Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гинекологические заболевания у ВИЧ-инфицированных больных

На правах рукописи

ГАФУРОВ Юсиф Тофикович

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.01 — Акушерство и гинекология 14.01.09 - Инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ЯКЗ 2015

005557228

Москва - 2014 год

005557228

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционной клинической больницы №2 Департамента здравоохранения города Москвы», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Сундуков Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, главный научный сотрудник отделения научно-организационного обеспечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Кира Евгений Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Беляева Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета.

Защита состоится «22» января 2015 г., в 14 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru Автореферат разослан "_"_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

Актуальность проблемы

После описания первых клинических наблюдений СПИДа в 1981 г., ВИЧ-инфекция была зарегистрирована почти во всех странах земного шара. Открытие ВИЧ как причины развития СПИДа произошло в 1983 г. С тех пор число людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, который вызывает СПИД, неуклонно растет как в России, так и за рубежом (Канестри В.Г. 2001, Кулбужева М.И. 2004.)- Если к концу 2009 года, насчитывалось приблизительно 33,3 миллионов человек, живущих с ВИЧ-инфекцией (Nicola Low et al. 2011), то сегодня по оценкам ВОЗ, количество больных превысило 40 миллионов.

В начале эпидемии ВИЧ-инфицированных мужчин было больше чем женщин, сейчас, во всем мире более половины всех взрослых, живущих с ВИЧ-инфекцией, женщины (UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2008, Nicola Low et al. 2011). Более того, доля женщин и девочек среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, продолжает расти (Сенаторова JI. В. 2007.).

Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных до 31 августа 2013 г., составило 771 527 человек. В течение первых восьми месяцев 2013 г. кумулятивное количество ВИЧ-инфицированных больных в Российской Федерации увеличилось на 7,1%.

Количество смертей среди инфицированных ВИЧ растет в абсолютных цифрах, но годовую летальность удалось стабилизировать на уровне около 3% в период с 2008 до 2012 г.

В 2013 г. в России наблюдалось ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции. Сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией и не снижающиеся темпы прироста новых случаев заражения, увеличивалось общее число и число смертей ВИЧ-инфицированных, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию.

Рост ВИЧ-инфицированных отмечен и в Москве, за 2013 год на 3325 человек. По состоянию на 31 декабря 2013 года в Москве зарегистрировано 73902 ВИЧ-инфицированных больных.

Однако не все так пессимистично. С развитием медицинской науки, и в первую очередь появлением антиретровирусной терапии произведен пересмотр

прежних взглядов и ВИЧ-инфекцию следует рассматривать не как фатальную патологию, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание (Покровский В.В. 2010, Либман Г. 2012).

С учетом успехов, достигнутых в обеспечении длительной выживаемости лиц с ВИЧ-инфекцией, становится актуальным повышение качества жизни этих пациентов, что среди прочего подразумевает возможность реализации у них репродуктивной функции. Следует отметить, что сегодня ВИЧ-инфекцией, в основном, поражены женщины вполне благополучные в социальном отношении, значимо ниже уровень наркоманок, проституток и прочих асоциальных элементов. Все больше женщин хотело бы иметь полноценную сексуальную жизнь, семью и детей, наслаждаться жизнью и получать рекомендации по лечению и предупреждению заболеваний женской половой сферы (БеЬШоапе М. Н. 2005, Бетрпш А. Е. е1 а1. 2004.). Вместе с тем, гинекологическая помощь ВИЧ-инфицированным больным оказывается в недостаточном объеме и нуждается в совершенствовании (К^ег О. а1. 2006).

Имеющиеся в литературе данные указывают на специфическое течение и ряд других особенностей гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациенток. Однако эти сообщения единичны, противоречивы, не системны и сегодня в мировой науке и практике не существует единых подходов к лечению гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных женщин.

Представляется актуальным выявить структуру, характер и степень выраженности нарушений репродуктивного здоровья у ВИЧ-инфицированных пациенток, вскрыть патогенетические, клинические и лабораторные особенности течения гинекологических заболеваний, разработать принципы диагностики, лечения ганекологических болезней и определить пути снижения акушерско-гинекологической заболеваемости у данной категории женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сохранение репродуктивного здоровья ВИЧ-инфицированных больных путем разработки алгоритма диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ структуры гинекологической заболеваемости при ВИЧ-инфекции в зависимости от стадии последней, сопутствующих заболеваний и возраста больных в период с 2006 по 2013 год.

2. Изучить социально-демографические характеристики ВИЧ-инфицированных больных, требующих гинекологической помощи.

3. Исследовать и вскрыть общие закономерности в показателях иммунного статуса, вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных больных с гинекологическими заболеваниями. Выявить особенности клинико-лабораторного течения наиболее распространенных гинекологических болезней и их осложнений у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от стадии болезни и сопутствующих заболеваний.

4. Оценить частоту встречаемости и роль ВПЧ в формировании заболеваний шейки матки и наружных половых органов у ВИЧ-инфицированных больных.

5. Доказать роль нарушения функции свертывающей системы крови, характерной для ВИЧ-инфекции в формировании гинекологической заболеваемости.

6. Сформулировать подходы к гормональной терапии гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных.

7. Исследовать клинико-лабораторные характеристики воспалительных заболеваний органов малого таза у ВИЧ-инфицированных больных и определить специфические особенности течения этих заболеваний.

8. Разработать показания для АРВТ в комплексе лечебных мероприятий для ВИЧ-инфицированных больных с некоторыми видами гинекологических заболеваний и проследить ближайшие и отдаленные исходы лечения.

9. Оптимизировать терапевтическую и хирургическую тактику лечения гинекологических больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний и разработать алгоритм диагностики, терапии и диспансерного наблюдения.

Научная новизна исследования

Данная работа открывает новое направление в акушерстве и гинекологии: изучение особенностей течения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных. Впервые, на большом количестве материала, проведен анализ социально-демографических, клинических, лабораторных и инструментальных результатов обследования ВИЧ-инфицированных больных с различными гинекологическими заболеваниями. Подчеркнута социальная значимость проблемы, базирующаяся на полученных данных о достаточном социальном благополучии исследуемого контингента больных, способном осуществлять профессиональную деятельность и быть экономически стабильными. В результате проведенного исследования появились достоверные сведения, уточняющие патогенез развития тех или иных гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациенток в зависимости от выраженности иммунодефицита. Выявлена закономерность, заключающаяся в том, что степень тяжести некоторых гинекологических заболеваний (CIN и рак шейки матки, дисфункциональные маточные кровотечения, осложненные формы сальпингоофоритов) ассоциирована с тяжестью ВИЧ-инфекции. Сформулированы принципы диагностики и лечения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных. Доказано, что применение АРВТ, сопровождающееся снижением вирусной нагрузки и восстановлением уровня CD4+ лимфоцитов значимо улучшает результаты лечения ряда гинекологических заболеваний.

Практическая значимость Результаты исследования вскрыли причины и механизмы развития заболеваний репродуктивной системы, наиболее часто встречающихся у ВИЧ-инфицированных больных. Указаны принципиальные отличия в клиническом течении, методах диагностики, принципах терапии ВИЧ-инфицированных пациенток при сравнении с ВИЧ-негативными. Подчеркнута значимая роль АРВТ в комплексе лечебных мероприятий, проводимых данной категории больных. Разработаны принципы гормонального лечения ряда гинекологических заболеваний, определена тактика ведения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, разработана тактика

б

ведения пациенток с рецидивирующими функциональными кистами яичников, что значительно снизило частоту и радикальность оперативных вмешательств.

Анализ полученных результатов позволил оптимизировать диагностику, терапию и тактику лечения наиболее распространенных гинекологических болезней и их осложнений у ВИЧ-инфицированных больных, что значительно улучшило показатели лечения и сократило сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицированные пациентки относятся к группе женщин активного репродуктивного возраста, желающие сохранить свое репродуктивное здоровье и, в подавляющем большинстве, иметь детей. Они составляют достаточно устойчивую социальную группу, имея образование и работу. Подавляющее большинство из них живут в семье, 64,8% способны воспитывать и полностью содержать своих детей. Основным путем заражения является гетеросексуальный (70,4%), у четверти женщин причиной ВИЧ-инфицирования явилось употребление наркотиков. У 44,3% больных выявлен хронический вирусный гепатит С.

2. Анализ качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным гинекологическими учреждениями выявил недостаток адекватной амбулаторно-поликлинической помощи, что выражалось в высокой частоте повторных госпитализаций, причем по тем заболеваниям, которые в общей практике лечатся амбулаторно.

3. Особенностями развития и течения CIN и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных больных является молодой возраст пациенток, развитие заболевания в среднем через 4 года от момента выявления ВИЧ-инфекции, манифестация болезни в период выраженного иммунодефицита, склонность к рецидивированию и утяжелению патологического процесса. Своевременное назначение АРВТ способствует увеличению длительности безрецидивного периода, профилактике заболеваний шейки матки и наружных половых органов или их тяжелых форм, что делает необходимым включение этой патологии в регистр обязательных для назначения АРВТ.

4. Иммунодефицит, характерный для ВИЧ-инфекции, обуславливает специфическое течение ряда гинекологических заболеваний. Коагулопатия лежит в основе аномальных маточных кровотечений и кровоизлияний в функциональные кисты яичников. Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются затяжным течением, и не подтверждаются лабораторными показателями. Недоучет указанных особенностей способствует рецидивированию процесса, частым повторным госпитализациям, выполнению радикальных хирургических операций, значительно снижающих репродуктивные возможности пациенток.

Использование в комплексном лечении АРВТ значительно оптимизирует результаты терапии, что обуславливает необходимость расширения показаний для назначения антиретровирусной терапии у гинекологических больных.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс Результаты исследования внедрены в работу и используются в практической деятельности Инфекционной Клинической больницы №2, Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения г. Москвы!

Материалы работы используются для практических занятий и лекций на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 13 в изданиях допущенных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Подготовлены методические рекомендации «Диагностика и лечение гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных».

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на VI международном конгрессе по репродуктивной медицине 17-20 января 2012 года в Москве, IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 26-28 марта 2012 года).

Апробация работы состоялась' на заседании Ученого совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (18 марта 2014 года).

Личное участие автора в полученных результатах Лично автором проведено обследование и лечение больных, вошедших в исследование. Систематизированы литературные данные, изучена медицинская документация. Автором лично проведена статистическая обработка данных и на основании анализа полученных итогов сформулированы и опубликованы результаты изыскания.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 215 страницах компьютерного текста, содержит 33 таблицы, 6 рисунков. Библио1рафический указатель включает в себя 307 источника, из них 23 отечественных и 284 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование проведено на территории г. Москвы за период с 2006 по 2013 год. Исследование носит характер проспективного, оценивающего состояние репродуктивного здоровья ВИЧ-инфицированных пациенток с установлением частоты встречаемости и структуры гинекологических заболеваний, особенностей социально-демографического статуса, клинико-лабораторных характеристик больных, выяснения взаимосвязи между уровнем вирусной нагрузки, иммунологическими параметрами, стадией заболевания, вариантом течения ВИЧ-инфекции, сопутствующим наличием хронического вирусного гепатита С и особенностями течения гинекологических заболеваний.

Характеристика больных В исследование включено 1245 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на лечении в хирургическом боксированном отделении ИКБ №2 с 2006 по 2013 год.

Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возраст больных Абс. число %

До 20 лет 26 2,1

21-30 722 58,0

31-40 413 33,2

Старше 40 лет 84 6,7

Всего 1245 100

Распределение больных по стадиям заболевания представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по стадиям заболевания.

Как видно из представленных данных, основная часть женщин были молодого возраста — 21-30 лет и имели 3 (субклиническую) стадию заболевания, перспективную для выживания и сохранения репродуктивного здоровья.

Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией до 3 лет установлена у 290 (23,3%), от 3 до 6 лет-у 331 (26,6%), от7до 10лет-у362 (29,1%), более 10 лет-у 262 (21,0%) больных соответственно. Приведенные данные указывают на длительное существование ВИЧ-инфекции (более 7 лет) более чем у половины

женщин, что еще раз подтверждает тезис о том, что ВИЧ-инфекция на сегодняшний день является хроническим контролируемым заболеванием.

У 552 больных (44,3%) наряду с ВИЧ инфекцией выявлен хронический вирусный гепатит С, что еще раз подтверждает имеющиеся в литературе сведения о частом сочетании гемоконтактных инфекций.

Анализ анамнестических и клинико-лабораторных характеристик пациенток позволил сформировать группы исследования:

I группа - заболевания шейки матки, наружных половых органов и влагалища - 527 больных;

II группа - заболевания тела матки и эндометрия - 280 больных;

III группа - воспалительные заболевания органов малого таза - 208 больных;

IV группа - доброкачественные новообразования яичников - 120 больных;

V группа - острые хирургические заболевания органов малого таза - 135 больных.

Разделение больных на группы' было проведено по диагнозу при госпитализации. Мы сочли возможным включить пациенток в ту или иную группу по превалирующему для госпитализации фактору, хотя сочетание тех или , иных клинических проявлений может быть у больных разных групп.

Методы исследования

Всем пациенткам проводили общеклиническое исследование с оценкой жалоб, анамнеза болезни и жизни. При изучении анамнеза учитывали возраст, особенности менструальной и генеративной функций.

Физикальный осмотр проводили в объеме, регламентируемого клиникой. Гинекологический осмотр включал осмотр наружных половых органов и перианальной области, осмотр в зеркалах, двуручное влагалищное исследование, ректальное исследование, кольпоскопию, микроскопию влагалищного отделяемого, цитологическое исследование (РАР-тест), ПЦР диагностику отделяемого из цервикального канала на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и определение генотипа вируса папилломы человека.

Осмотр инфекциониста с рекомендациями по дообследованию и лекарственному Сопровождению больной, в частности показаний к антиретровирусной терапии.

Лабораторные исследования наряду с общепринятыми включали:

• количество CD4 лимфоцитов и отношение CD4/CD8;

• уровень РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка);

• определение резистентности вируса к препаратам антиретровирусной терапии;

• исследование уровней гормонов в плазме крови.

Для изучения социального портрета ВИЧ-инфицированных женщин была разработана анкета, отражающая уровень образования, трудовой анамнез, уровень доходов, семейный анамнез, вредные привычки, инфекционный анамнез, характер менструальной функции, сексуальный, акушерско-гинекологический анамнез, анамнез данного заболевания, возможности наблюдения и амбулаторного лечения у гинеколога и инфекциониста на постгоспитальном этапе.

Статистическая обработка полученных данных была произведена с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 17,0 и программы Microsoft Excel 2007. Для характеристики результатов исследования использовались методы описательной статистики: средние величины, стандартное отклонение. Сравнение средних величин выполнялось путем анализа с применением критерия Стьюдента. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическими методами с использованием теста Колмогорова-Смирнова для двух несвязанных групп. Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двустороннего точного критерия Фишера или %2 для несвязанных групп. Статистически значимыми считали различия р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика исследуемых больных

Анализ работы гинекологических коек хирургического отделения показал, что динамика поступления гинекологических больных в стационар имеет

12

устойчивую тенденцию к росту, также имеется устойчивая тенденция к увеличению количества выполненных гинекологических операций. Тем не менее, среди исследуемой группы больных первую позицию заняли заболевания шейки матки и наружных половых органов, которые в общей гинекологической практике лечатся амбулаторно. Более того, состав госпитализированных пациенток по нозологическим группам не изменился за исследуемый период времени.

Из общего числа больных, вошедших в исследование, 797 пациентки (64%) поступили на гинекологическую койку ИКБ №2 в первый раз, а 448 (36%) отметили, что данная госпитализация повторная, причем 311 (25%) больных были госпитализированы повторно по поводу того же заболевания.

Структура повторной госпитализации ВИЧ-инфицированньгх больных представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура причин повторной госпитализации ВИЧ-инфицированных больных.

Анализируя статистику повторно госпитализированных женщин, выявлено, что чаще всего причинами повторной госпитализации на гинекологическую койку были заболевания шейки матки, маточные кровотечения, кондиломы наружных половых органов и влагалища, то есть те заболевания, которые в общей гинекологической практике лечатся амбулаторно.

внематочная беременность бесплодие

абсцесс бартолиниевой железы аднекснт кондиломы НПО маточные кровотечения патология шейки матки

О 20 40 60 80 100 120

Проведенный анализ указывает на отсутствие полноценного специализированного амбулаторно-поликлинического ведения ВИЧ-инфицированных больных после выписи из стационара, что и являлось, по нашему мнению, причиной повторных госпитализаций.

Социально-демографическая характеристика ВИЧ-инфицированных

больных

Для изучения социального портрета ВИЧ-инфицированных женщин была разработана анкета, отражающая уровень социальной адаптации пациенток.

Было проведено изучение социально-демографических характеристик 500 ВИЧ-инфицированных больных, находившихся на лечении с 2011 по 2013 год.

Количество больных в возрасте моложе 21 года составило 1,2 %, от 21 до 30 лет - 44,9%, от 31 до 40 лет 46,0%, старше 40 лет - 7,9% соответственно. При сравнении полученных при анкетировании результатов с данными предыдущих лет оказалось, что в последние годы уменьшилось число больных в возрасте от 21 до 30 лет (за все годы - 58,0%), и за счет этого увеличилась доля больных более старшего возраста от 31 до 40 лет (за все годы - 33,2%) и старше 41 года (за все годы - 6,7%).

При этом в 1,5 раза увеличилось число больных, имеющих длительность заболевания от 7 до 10 лет и более 10 лет (28,2% и 22% соответственно). Представленные данные свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и, следовательно, длительности проживания с заболеванием ВИЧ-инфицированных больных, что, в свою очередь, подтверждает эффективность АРВТ.

Подавляющее число больных - 471 (94,2%) находились под наблюдением инфекциониста и только 29 (5,8%) не наблюдались в специализированных учреждениях. Из числа тех, кто находился под наблюдением, 215 пациенток (45,6%) получали АРВТ.

При попытке выяснить путь заражения получили следующие данные: 352 (70,4%) больных заразились ВИЧ-инфекцией половым путем, у 134 (26,8%) имел место внутривенный путь заражения при употреблении наркотиков, 4 (0,8%)

утверждали, что заразились при трансфузии крови и 10 (2%) затруднились с ответом.

Вопреки существующему в обществе негативному мнению о ВИЧ-инфицированных больных, среди обследованных 42,8% имели высшее и неполное высшее образование (33,6% и 9,2% соответственно), 55% - среднее и лишь у 2,2% больных имелось начальное образование.

Только 26 больных (5,2%) признались, что живут в одиночестве. 94,8% опрошенных жили в семье.

Из числа опрошенных пациенток оказалось, что 369 женщин (73,8%) работают, однако 48 из них признались, что их работа носит периодический характер. Из оставшейся части лишь 33 пациенток (6,6%) заявили, что не хотят работать, а 6 (1,2%) проходили обучение, 62 (12,4%) находились в декретном отпуске, 30 (6%) - имели инвалидность.

324 (64,8%) пациентки утверждают, что полностью способны содержать себя и детей, 143 женщины (28,6%) находятся на иждивении мужа или родителей (17,2% и 11,4% соответственно), 27 (5,4%) получают пособие от государства, а 6 (1,2%) имеют доход за счет сдачи квартиры.

182 (36,4%) пациентки признались, что употребляли наркотики, остальные 63,6% категорически отрицают прием наркотических веществ.

427 (85,4%) больных отмечают регулярный менструальный цикл, у 65 (13%) отмечались различного рода нарушения менструального цикла. Лишь 8 женщин (1,6%) использовали комбинированные оральные контрацептивы.

Анализ состояния гинекологического здоровья пациенток показал, что только 16% женщин не имели каких-либо гинекологических заболеваний в прошлом, у 40% больных в анамнезе были воспалительные заболевания женских половых органов, у 20 % - заболевания шейки матки, у 15% - доброкачественные новообразования, у 14% - кровотечения из половых путей, у 6% - кондиломы наружных половых органов, у 5% - бесплодие, у 4% — острые хирургические заболевания, потребовавшие оперативного вмешательства.

39% пациенток признались, что начали половую жизнь ранее 16 лет. У 380 (76%) больных имеется постоянный половой партнер, еще 24 (4,8%) признались,

15

что практикуют случайные половые связи, а 96 пациенток (19,2%) не живут половой жизнью.

Из живущих половой жизнью только 206 (51%) пользуются презервативом, 6 (1,5%) практикуют прерванный половой акт, а остальные 192 (47,5%) к сожалению, вообще не используют методы контрацепции.

Подавляющее число больных 467 (93,4%) находились под наблюдением гинеколога, в том числе 354 (70,8%) наблюдались в женской консультации по месту жительства и 103 (20,6%) в ведомственной или частной поликлиниках. Только 43 женщины (8,6%) по различным причинам не имели возможности амбулаторного сопровождения гинекологом.

У 312 (62,4%) из опрошенных в анамнезе были роды. 330 (66%) больных положительно относились к беременности и в будущем планировали роды. Из остальных 170 (34%) больных - 29 (5,8%) женщин имели трех и более детей, 25 (5%) не могли иметь детей по состоянию здоровья или по возрасту, и лишь 116 (23,2%) отрицательно относились к деторождению.

Таким образом, только две трети больных оказались на гинекологической койке впервые, прослеживается тенденция увеличения среднего возраста ВИЧ-инфицированных больных, которым потребовалась гинекологическая помощь.

Оценка социального статуса пациенток показала, что основная масса их относится к социально устойчивой и социально активной категории населения. Более чем две трети больных отмечают в качестве заражения половой путь, и только четверть признались, что заразились благодаря приему наркотиков. В то же время в употреблении наркотиков сознались более трети больных. При анализе несоответствия двух последних показателей оказалось, что некоторая часть больных начала прием наркотиков после получения положительного результата крови на ВИЧ. В тоже время две трети обследованных больных категорически отрицают употребление каких бы то ни было психоактивных веществ.

Следовательно, несмотря на негативный образ ВИЧ-инфицированных больных, сложившийся у обывателя, подавляющее число женщин оказалось достаточно благополучными в социальном и экономическом плане. Около двух

16

третей больных в анамнезе имели роды, еще больше положительно относились к беременности и в будущем планировали роды, что делает проблему сохранения и восстановления их гинекологического и репродуктивного здоровья актуальной в медицинском и социальном плане.

Заболевания шейки матки и наружных половых органов

В исследование было включено 375 ВИЧ-инфицированных больных с заболеваниями шейки матки, в том числе с CIN - 105, раком шейки матки - 40, хроническим цервицитом - 87, эктропионом - 74, эктопией цилиндрического эпителия - 23, лейкоплакией шейки матки - 23, папилломой шейки матки - 19, полипом цервикального канала - 9, лимфомой шейки матки - 1.

При бактериологическом исследовании отделяемого из половых путей и цервикального канала нормальный биоценоз влагалища не выявлен ни у одной больной, у подавляющего числа женщин (93%) выявляли сочетание инфекций. Учитывая преимущественно половой путь заражения можно предположить, что передача ВИЧ-инфекции происходит совместно или на фоне других инфекций, также передаваемых половым путем. Несомненным лидером среди инфекционных агентов явился вирус папилломы человека, который диагностирован у 87% обследованных больных. Принимая во внимание то, что на фоне ВИЧ-инфекции патогенность ВПЧ возрастает, мы выяснили, какие именно типы ВПЧ присущи ВИЧ-инфицированным женщинам.

Опираясь на бесспорные данные об участии ВПЧ в формировании CIN, а затем и рака шейки матки, 100 больных с различными заболеваниями шейки матки были обследованы на наличие вируса папилломы человека при помощи полимеразно-цепной реакции.

Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска был диагностирован у всех пациенток с CIN II-III, и у 70% с другой патологией (лейкоплакия, хронический цервицит, эктропион).

В большинстве наблюдений при исследовании выделяли вирус высокого онкогенного риска, в частности 16 тип в 83%, 18 тип в 40% случаев. Причем, у 50 больных с верифицированным диагнозом CIN П-III в 100% случаев выявлен

вирус высокого онкогенного риска 16 типа: у 24 - только 16 тип, у 11 — 16 и 18 тип, у 11 - 16,18,36,45 тип, у 4 - 16 и 52 тип.

Из 50 больных с другими заболеваниями шейки матки (хронический цервицит, эктропион, лейкоплакия), у 13 вирус папилломы не обнаружен. Из остальных 37 больных, 16 тип выявлен у 17; 16 и 18 тип у 5; 16, 18, 36, 45 тип у 13; 6 и 11тип у 1; 31 и 33 тип у 1 больной соответственно.

Следовательно, вирус папилломы человека высокого онкогенного риска, в частности 16 типа, явился основным этиологическим фактором в развитии CIN II-III, а затем и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных больных. Кроме того, у 70% женщин с «банальными» заболеваниями шейки матки выявлен ВПЧ, что заставляет считать ВИЧ-инфицированных пациенток угрожаемыми по развитию тяжелых заболеваний, и делает необходимым их диспансерное наблюдение.

Кольпоскопическое исследование выполнено 353 пациенткам. Только у 11% больных (п=39) кольпоскопическую картину можно было отнести к норме, а более чем у половины (п=184) была выявлена атипическая зона трансформации. Чаще всего в описательной части кольпоскопического заключения фигурирует сочетание таких терминов как грубая мозаика по типу «булыжной мостовой», открытые железы с ороговением, ацето-белый эпителий.

У 14 пациенток заключение звучало как подозрение на инвазивную карциному. В картине наряду с сочетанием мозаики, пунктуации, ацето-белого эпителия присутствовало описание атипических сосудов. Впоследствии у этих больных был гистологически верифицирован рак шейки матки.

При изучении результатов цитологического скрининга была установлена гипердиагностика CIN (более половины обследованных больных имели цитологическую картину CIN), что обусловило необходимость в госпитализации даже той категории больных, которая лечится амбулаторно в лечебных учреждениях общей сети.

В подавляющем случае диагноз направления для госпитализации звучал как дисплазия шейки матки, что потребовало выполнения всем пациенткам биопсии шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала, и по показаниям гистероскопию и выскабливания стенок полости матки. После

18

выполнения биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала у большинства больных: 201 (53,6%) диагностировали эктропион, хронический цервицит, лейкоплакию и эктопию цилиндрического эпителия. Следовательно, на уровне амбулаторного обследования в условиях женских консультаций имеет место гипердиагностика степени выраженности патологических изменений шейки матки, что, скорее всего, связано с желанием врача «избавиться» от пациентки, поместив ее в стационар.

Второй по рангу результат соответствовал воспалительной картине цитологического мазка. В описательной части цитограммы этих больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и кокков. Этот факт еще раз подтверждает результаты, полученные при бактериологическом исследовании: гетеросексуальный путь заражения ВИЧ-инфекцией происходит совместно или на фоне других инфекций, также передаваемых половым путем.

Тем не менее, доля больных с верифицированной CIN от общего количества пациенток с патологией шейки матки достаточно впечатляет, и составила более четверти: 105 (28,0%). Среди этой группы больных CIN I выявлена у 23 (6,1%), CIN П у 41 (10,9%), CIN Ш у 41 (10,9%) пациенток соответственно. Приведенные результаты указывают на наличие более тяжелых форм CIN у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с популяционными уровнями.

Более удручающая картина была обнаружена с показателями заболеваемости раком шейки матки. Мы выявили долю в 10,7% от общего числа больных, обратившихся за помощью по поводу заболеваний шейки матки. Из 40 пациенток у 28 диагностирован инвазивный рак шейки матки и у 12 -преинвазивный.

Для того чтобы оценить степень влияния ВИЧ-инфекции на развитие патологических процессов в шейке матки, мы сравнили группу из 82 пациенток с CIN П-Ш с группой из 115 больных, сопоставимых по возрасту и длительностью заболевания с другими заболеваниями шейки матки (эктропион, хронический цервицит, лейкоплакия) и группой из 40 больных раком шейки матки.

Результаты сравнения приведены в табл. 2

Таблица 2.

Клинико-лабораторные показатели больных с заболеваниями шейки матки

Клинико-лабораторные показатели Эктропион, хронический' цервицит, лейкоплакия шейки матки (п=115) CIN II-III (n=82) Рак шейки матки (п=40) а) рак in sity - 12, б) инвазивн - 28

1 2 3

Возраст (лет) 29,3+0,91 29,7+0,68 33,18+0,78

р2, рл < 0,05

Стадия (%)

З(субклиническая) 86,09+3,23 78,05+4,57 40,0+7,75

4(вторичных заболеваний) 13,91+3,23 ■ 21,95+4,57 60,0+7,75

р\ р', pJ < 0,05

Длительность ВИЧ-инфекции (лет) 4,77+0,9 4,07+0,5 4,1+0,9; 5,0+0,9

СД4+ лимфоциты (клеток/мкл) 415,3+22,95 356,6+15,83 249,3+13,8 а) 329,7±18,65, б) 168,2+13,94

р1, р2, рл, р4 < 0,05

Вирусная нагрузка 4,54+1,28 5,25+1,94 4,82+1,15

Получают АРВТ (%) 47,0+4,65 62,2+5,35 70,0+7,24

р1, pJ < 0,05

Достоверность различий: р1 - между 1 и 2 группами, рг - между 2 и 3 группами, р - между 1 и 3 группами, р4 - внутри группы 3.

Средний возраст больных, у которых выявляли CIN II-III, составил 29,7+0,68 лет, а больных раком шейки матки 33,18+0,78 года. По данным литературы средний возраст больных, при котором в России диагностируют рак шейки матки - 53 года (Снигур Н.В., 2009). Следовательно, на фоне ВИЧ-инфекции рак шейки матки возникает значительно раньше, чем в популяции, а

20

возрастная разница между «банальными» заболеваниями шейки матки, CIN и раком шейки матки практически отсутствует, т.е. не существует периода развития тяжелого заболевания на фоне более легких. Выявленные факты еще раз подтверждают необходимость диспансерного наблюдения и лечения всех ВИЧ-инфицированных женщин, которых следует рассматривать как группу риска по развитию тяжелых заболеваний шейки матки.

Подтверждением высказанного мнения является и то, что длительность, прошедшая от постановки диагноза ВИЧ-инфекции до развития заболеваний шейки матки также практически не различалась, промежутки времени до выявления CIN П-III в среднем составили 4,07+0,5 лет, рака in sity 4,1+0,9 лет, инвазивного рака 5,0+0,9 лет.

Как видно из данных, представленных в таблице у больных с более «легкими» заболеваниями шейки матки (эктропион, хронический цервицит, лейкоплакия, эктопия цилиндрического эпителия) средний уровень CD4+ лимфоцитов был значимо выше по сравнению с группой больных с CIN П-Ш и раком шейки матки. Клинически в группе больных с CIN II-Ш и особенно раком шейки матки было значимо больше пациенток с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, что обуславливало необходимость назначения АРВТ.

При назначении АРВТ у больных с CIN и раком шейки матки не учитывали наличие и степень выраженности патологических процессов, назначение терапии базировалось на клинической картине инфекционного заболевания и иммунологических характеристиках больной.

В то же время, показатели вирусной нагрузки при раке шейки матки не выше, по сравнению с другими группами, что объясняется более высоким процентом женщин, получающих АРВТ.

Следовательно, полученные данные показали, что степень тяжести поражения шейки матки напрямую ассоциирована со степенью развития ВИЧ-инфекции, и зависит от уровня иммунного статуса.

Результаты исследования позволили сформировать принципиальное отличие тактики ведения ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих CIN I—II по сравнению с ВИЧ-негативными пациентками. А именно: всем больным с CIN I—II

21

была выполнена эксцизня шейки матки. Подобный радикальный подход обусловлен сниженным уровнем иммунного статуса, на фоне которого развивается CIN у ВИЧ-инфицированных пациенток. В общей сети лечебных учреждений принято наблюдение за больными с CIN I, так как доказана возможность элиминации вируса папилломы человека и спонтанного излечения данной категории больных. Подобная тактика считается нами не приемлемой.

Из 82 пациенток с CIN II-III 51 (62,2%) получала АРВТ. Терапия была назначена консилиумом врачей-инфекционистов на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции и лабораторных показателей. У 31 больной (37,8%) инфекционных показаний для назначения АРВТ не было.

Из 40 пациенток раком шейки матки, 70% больных (8 преинвазивным и 20 инвазивным раком шейки матки) получали АРВТ, а у 12 больных (30%) на момент выявления рака инфекционных показаний для назначения АРВТ не было. Инвазивный рак шейки матки явился проявлением СПИДа и потребовал назначения АРВТ.

Следовательно, назначение АРВТ пациенткам с тяжелыми заболеваниями шейки матки и даже с инвазивным раком, считающимся СПИД-индикаторным заболеванием, продолжало осуществляться только по инфекционным показаниям. Такая тактика, по нашему мнению, не является бесспорной, на что также указывает ряд специалистов (Paramsothy Р., Jamieson D.J., Heilig С.М. et al., 2009).

Для оценки роли АРВТ в лечении больных с CIN II-III 82 пациентки были разделены на две группы. Одну группу составили 51 пациентка, которые наряду с радикальным хирургическим лечением получали АРВТ, вторую - 31 больная, которые АРВТ не получали. Результаты оказались значимо отличимыми.

У 7 больных из 82 (8,6%) после радикального хирургического лечения CIN П-Ш был отмечен рецидив. Средний срок выявления рецидива 3,0 +.0,62 года, у 6 выявлены CIN П-III, у 1 - рак шейки матки.

При этом в группе больных, не получавших АРВТ, рецидив CIN отмечен у 4 пациенток, что составило 12,9+3,7%. На фоне применения АРВТ рецидив CIN отмечен у 3 пациенток, что составило 5,9+2,6%.

При использовании АРВТ средний уровень CD4+ лимфоцитов за 12 месяцев поднялся с 315,5±34,63 клеток/мкл, до 483,6+44,91 клеток/мкл.

Следовательно, применение АРВТ в комплексном лечении CIN П-III наряду с радикальным хирургическим лечением позволило значимо снизить рецидив заболевания.

Для изучения клинико-лабораторных особенностей заболеваний наружных половых органов в исследование включили 152 ВИЧ-инфицированных больных. Среди ВИЧ-инфицированных пациенток с заболеваниями наружных половых органов самой частой причиной обращения явилось наличие кондилом: 49,3 % больных. Многочисленными исследованиями показано, что кондиломы " наружных половых органов и влагалища являются еще одним проявлением поражения организма вирусом папилломы человека, чаще всего 6 и 11 типов.

В течение первого года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции кондиломы наружных половых органов и влагалища диагностировали у 30 (40%) больных. Средний промежуток времени, прошедший от постановки диагноза ВИЧ-инфекция до развития кондилом наружных половых органов и влагалища составил 4,38+0,47 лет.

При изучении показателей иммунитета оказалось, что на момент обращения к врачу по поводу кондиломатоза, уровень CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл определялся у 45 больных (60%), от 200 до 350 клеток/мкл у 15 (20%), от 350 до 500 клеток/мкл у 3 (4%), более 500 клеток/мкл у 12 больных (16%) соответственно. Вирусную нагрузку более 100000 копий /мл определяли у 37 больных (49,3%), от 60000 до 100000 копий /мл у 8 (10,7%), от 10000 до 60000 копий /мл у 21 (28%), менее 10000 копий /мл у 9 (12%) больных соответственно. Следовательно, у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных больных на момент развития кондилом наружных половых органов и влагалища отмечалось резкое угнетение иммунитета, что подтверждает данные литературы (Conley L.J, Ellerbrock T.V., Bush T.J. et al., 2002; Silverberg M.J., Ahdieh L., Muñoz A. et al., 2002).

Учитывая диагностированный иммунодефицит, в связи с необходимостью иммунной коррекции, наряду с хирургическим удалением кондилом, 61

23

пациентке консилиумом врачей-инфекционистов была назначена АРВТ. Среди больных с патологией наружных половых органов доля больных с кондиломами, потребовавшая назначения АРВТ составила 81,3%, что значительно превысила аналогичный показатель всей группы (55,3%).

Следовательно, у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных больных на момент развития кондилом наружных половых органов и влагалища отмечалось резкое угнетение иммунитета, потребовавшее назначение АРВТ, что еще раз подтверждает значение иммунодефицита в развитии заболеваний женской половой сферы вирусной этиологии.

Для оценки роли АРВТ в комплексе лечения кондилом наружных половых органов и влагалища проследили результаты лечения 75 больных, из которых 61 пациентке, наряду с хирургическим удалением кондилом назначили АРВТ. На фоне терапии показатели иммунитета значительно улучшились.

Показатели иммунного статуса до и после лечения у больных кондиломами наружных половых органов и влагалища представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Показатели иммунного статуса у больных кондиломами наружных половых органов и влагалища до начала и после окончания лечения

Показатели До лечения* После лечения*

Менее 200 клеток/мкл 45 (60%) 9 (12%)

от 200 до 350 клеток/мкл 15 (20%) 18(24%)

от 350 до 500 клеток/мкл 3 (4%) 23 (30,7%)

более 500 клеток/мкл 12 (16%) 25 (33,3%)

Средние 172,1+0,1 клеток/мкл* 392,24+0,04 клеток/мкл*

* - р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

Уровень вирусной нагрузки до и после лечения у больных кондиломами наружных половых органов и влагалища представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Уровень вирусной нагрузки у больных кондиломами наружных половых органов и влагалища до начала и после окончания лечения

Уровень вирусной нагрузки До лечения* После лечения*

Не определяется 0 61 (81,3%)

менее 10000 копий /мл, менее 41ц 9 (12%) 7(9,3%),

10000 до 60000 копий /мл, 4-4,78 ^ 21 (28%) 7(9,3%),

от 60000 до 100000 копий /мл, 4,78-5 8 (10,7%)

более 100000 копий /мл, 5 ^ 37 (49,3%)

* — р < 0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

На представленных таблицах наглядно показано, как на фоне АРВТ улучшаются показатели иммунитета у группы исследуемых больных.

Рецидив в течение 2 лет наблюдения диагностирован у 4 пациенток (5,3%), причем средний уровень CD4+ лимфоцитов у этих больных составил 169,5+37,18 клеток/мкл, тогда как частота рецидивов кондилом при отсутствии антиретровирусной терапии составила 60%.

Аномальные маточные кровотечения

В исследование включили 191 ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся в стационар с жалобами на наличие кровяных выделения из половых путей.

Рост, вес, объем подкожной жировой клетчатки не отличались от среднепопуляционных. У 172 больных (90%) отмечен регулярный менструальный цикл.

Интенсивность кровяных выделений была оценена как умеренная или обильная. Все больные были госпитализированы в неотложном порядке в хирургическое отделение.

Большая часть больных, 108 (56,5%), начало заболевания (появление кровяных выделений) связывали с началом очередной менструации.

При обследовании у 102 больных (53,4%) выявлена анемия различной степени тяжести.

Результаты проведенных исследований позволили обнаружить органическую причину кровотечения у 44 больных. Ими явились: полипы эндометрия, в том числе, плацентарный после прерывания беременности у 15 (7,9%), железистый (железисто-фиброзный) - у 16 (8,4%), миома матки с деформацией полости - у 5 (2,6%), гиперплазия эндометрия - у 6 (3,1%). аденомиоз - у 2 (1%).

Однако нам не удалось прояснить причину кровотечения у большей части больных -77%, госпитализированных по поводу маточных кровотечений.

При обследовании этих пациенток не выявили отклонений в уровнях гормонов крови, подтвердили наличие овуляторного цикла и адекватную трансформацию эндометрия у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных больных с маточными кровотечениями, то есть, имели место кровотечения, не связанные с органическими изменениями органов репродуктивной системы или эндокринной дисфункцией.

Данный факт послужил обоснованием для детального исследования состояния свертывающей системы крови, исходя из предположения о возможно коагулопатическом генезе маточных кровотечений. Мы проанализировали показатели свертывающей системы крови у данной категории больных и выявили, что у 85 больных (57,8%) имела место тромбоцитопения (менее 100 тыс. в куб. мм.), а у 46 (31,3%) гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови, которая затрагивала все компоненты плазменного звена.

Среди 85 больных с тромбоцитопенией, потребовавших помощи в связи с маточным кровотечением, у 48 (56,5%) больных была 3 (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции, у 37 (43,5%) - стадия вторичных заболеваний: 4А - у 22 и 4 Б, В - у 15 пациенток соответственно. Средняя длительность от момента выявления ВИЧ-инфекции до развития тромбоцитопении составила 5,5+0,62 года.

Опираясь на данные литературы, свидетельствующие о том, чтс тромбоцитопения связана с отрицательной динамикой в течение ВИЧ-инфекции.

а использование АРВТ способно восстановить нормальный уровень тромбоцитов, мы оценили влияние АРВТ в комплексе лечебных мероприятий.

У 4 пациенток тромбоцитопения отмечалась на фоне применения АРВТ, и после проведенного обследования всем 4 больным схема АРВТ была изменена. 81 больной с тромбоцитопенией, явившейся причиной маточного кровотечения после проведенного обследования была назначена АРВТ.

На фоне проводимой АРВТ у подавляющего большинства больных, 79 (92,9%), произошел значимый рост уровня тромбоцитов крови, и как следствие, прекращение маточных кровотечений. Так, средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар в связи с маточным кровотечением составил 33,3+8,86 тыс. в куб. мм, а на фоне проводимой АРВТ в течение 3-24 месяцев поднялся до 185,8 + 15,65 тыс. в куб. мм.

Как правило, на фоне проведения АРВТ вначале происходило снижение вирусной нагрузки, рост уровня СБ4+ лимфоцитов, а затем рост уровня тромбоцитов крови.

Средний уровень С04+ лимфоцитов до начала АРВТ составлял 204,0+36,95 клеток/мкл, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы - 493,3+47,12 клеток/мкл.

Средний уровень вирусной нагрузки до начала АРВТ составлял 4,57+0,303 а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы - 0,91+0,393

У 15 больных для достижения эффекта наряду с АРВТ применяли иммуноглобулины в суммарной дозе 1 г на кг массы тела. Препараты вводили в течение 3-5 дней ежедневно или с интервалом в 1 день.

У 6 (7,1%) больных, несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, эффекта достичь не удалось. Средний уровень тромбоцитов до лечения составлял 75,0+13,11 тыс. в куб. мм., а на фоне проводимой терапии снизился до 51,88+9,84 тыс. в куб. мм. Средний уровень СБ4+ лимфоцитов у этих больных до начала терапии составлял 293,3+53,81 клеток/мкл, средний уровень вирусной нагрузки 5,15+0,493 и, несмотря на проводимое лечение, средний уровень С04+ лимфоцитов снизился до 191,3+43,35 клеток/мкл, средний уровень вирусной нагрузки снизился недостаточно, до 3,79+0,29 Подобная неудача объяснялась

27

различными причинами: продолжающееся употребление наркотических средств, прогрессирование ВИЧ-инфекции, резистентность к проводимой терапии.

При наличии обильных кровяных выделений из половых путей лечебная тактика включала в себя следующие этапы: гистероскопия и раздельное диагностического выскабливания цервикального канала и стенок полости матки, после чего была назначена консервативная терапия, включающая гемостатики, гормональные препараты. При наличии миомы матки больших размеров, субмукозных форм миомы, приводящих к анемизации больной, а также тяжелой стадий аденомиоза было проведено хирургическое лечение.

Вместе с тем, части больным, имеющим выраженную тромбоцитопению, хирургическое лечение на первом этапе было противопоказано из-за риска профузного кровотечения. В этих случаях начинали с консервативного лечения, в комплекс лечения включали различные группы гемостатических лекарственных средств, по показаниям проводили трансфузию свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, назначали гормональные препараты.

Тем не менее, общепринятые методы лечения зачастую не давали терапевтического эффекта, и у 51 % больных маточные кровотечения имели рецидивирующий характер. Комплексное лечение с применением АРВТ привело к клиническому купированию эпизодов маточных кровотечений у 92,9% больных, что сопровождалось значимым подъемом уровня тромбоцитов на фоне снижения вирусной нагрузки и восстановлению уровня СШ+ лимфоцитов.

Принципы гормонального лечения ВИЧ-инфицированных больных

В процессе проведения исследования сформировалась группа больных с различными гинекологическими заболеваниями, требующая применения гормональной терапии. Всего таких женщин оказалось 122. Это пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями (74 женщины), гиперпластическими процессами эндометрия (9), рецидивирующими функциональными кистами яичников (25), аденомиозом с клиническими проявления (2), сочетанием патологических состояний (12).

Следует сказать, что вопрос о принципах назначения гормонального лечения ВИЧ-инфицированным больным в литературе практически не освещен.

28

Имеются «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012» по использованию гормональной контрацепции у этого контингента больных. Результаты настоящего исследования показали, что лишь 1,6% женщин использовали гормональные препараты в качестве контрацептивов, и ни одна больная не получала гормонального лечения в связи с наличием гинекологических заболеваний.

Основополагающими факторами при выборе метода гормонального лечения явились: характер гинекологических заболеваний, наличие сопутствующего гепатита С, степень его активности и состояние гепатобилиарной системы, состояние свертывающей системы крови пациентки и лечение антиретровирусными препаратами.

При назначении гормональных препаратов были использованы рекомендации руководства ВОЗ по безопасному использованию контрацептивных средств женщинами с теми или иными особенностями и медицинскими состояниями. Значительной проблемой явились пациентки, имеющие наряду с ВИЧ-инфекцией, активную форму гепатита С. Таких больных в настоящем исследовании оказалось всего лишь 6 человек.

Симптоматика проявления активности хронического гепатита С часто не манифестна. Иногда заболевание проявляется астеническим синдромом, болями в правом подреберье, субиктеричностью склер и подтверждается в первую очередь наличием РНК HCV вируса, повышением активности трансаминаз (АЛТ, ACT) в крови.

Все 6 пациенток были госпитализированы на гинекологическую койку с дисфункциональным маточным кровотечением, обусловленным тромбоцитопенией. Назначение комбинированных оральных контрацептивов в этой ситуации противопоказано, вследствие возможного повреждающего действия на печень, а использование леваноргестрел-рилизинг системы у данных больных имело ограничения, так как дисфункциональные маточные кровотечения были обусловленные тромбоцитопенией. Введение левоноргестрел-рилизинг системы этим пациенткам могло бы привести к увеличению обильности и длительности маточных кровотечений. В этой связи пациенткам был назначен

29

препарат депо-провера однократно в дозе 150 мг в/м. В течение 3 месяцев больная находилась под тщательным контролем функции печени. Контрольное обследование показало выраженный терапевтический эффект - прекращение кровотечений, при УЗИ - тонкий эндометрий, при пайпель-биопсии - отсутствие патологических изменений.

У остальных 116 женщин в 55,2% (п=64) выявлено носительство хронического вирусного гепатита С. Пациентки были обследованы гепатологом и инфекционистом, при этом не выявлено нарушений структуры и функции печени и сделано заключение о возможности использования гормональных препаратов для лечения гинекологических заболеваний.

Другим моментом, который необходимо было учитывать при назначении гормонального лечения ВИЧ-инфицированным пациентам, является прием АРВТ.

Антиретровирусные препараты имеют способность либо увеличивать, либо уменьшать биодоступность стероидных гормонов, содержащихся в гормональных контрацептивах. Ограниченные данные свидетельствуют о возможности взаимодействия между многими антиретровирусными препаратами (особенно некоторыми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и усиленными ритонавиром ингибиторами протеазы) и гормональными контрацептивами. Данные взаимодействия могут влиять на безопасность и эффективность как гормональных контрацептивов, так и антиретровирусных препаратов. Если женщины, получающие антиретровирусную терапию, решают начать или продолжить прием гормональных контрацептивов, рекомендуется постоянное и правильное использование презервативов. Это делается как для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции, так и для компенсации возможного уменьшения эффективности гормональных контрацептивов.

Представленные сведения в большей степени отражают опасения специалистов о возможном снижении контрацептивного эффекта при использовании отдельных групп препаратов для АРВТ и не обладают достаточной степенью доказательности. В свою очередь нам не встретилось сведений о возможном снижении эффективности гормональных препаратов, назначенных в лечебных целях.

Среди исследуемой группы больных 71,3% принимали АРВТ. Мы сочли возможным пренебречь этим фактом и использовать гормональную терапию по гинекологическим показаниям. В этой связи, 68 пациенток с ДМК получали комбинированные оральные контрацептивы монофазного состава в непрерывном режиме в течение 3 месяцев.

Контрольное обследование пациенток продемонстрировало выраженный терапевтический эффект.

На фоне проводимого лечения у всех больных имел место значимый рост уровня тромбоцитов крови, и как следствие, прекращение маточных кровотечений. Так, средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар в связи с маточным кровотечением составил 42,2+9,53 тыс. в куб. мм, а на фоне проводимой АРВТ в течение 3-24 месяцев поднялся до 189,8+17,84 тыс. в куб. мм.

Средний уровень СБ4+ лимфоцитов до начала терапии составлял 232,0+39,84 клеток/мкл, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы средний уровень СВ4+ лимфоцитов составил 496,3+49,33 клеток/мкл.

Средний уровень вирусной нагрузки до начала АРВТ составлял 4,11+0,426 а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы средний уровень вирусной нагрузки составил 0,90+0,371 1§.

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы монофазного состава в непрерывном режиме были назначены 25 пациенткам с рецидивирующими функциональными кистами яичников в течение 6 месяцев с положительным терапевтическим эффектом.

Следующую группу пациенток составили 29 женщин, имеющих аденомиоз (п=2), аденомиоз в сочетании с миомой матки малых размеров (п=3), аденомиоз в сочетании с гиперплазией эндометрия (п=2), простую железистую гиперплазию и полип эндометрия (п=12), полип эндометрия и миому матки малых размеров (п=10).

Опираясь на данные литературы, свидетельствующие об эффективности внутриматочной терапевтической системы, высвобождающей левоноргестрел у женщин с указанными гинекологическими заболеваниями, пациенткам было

31

предложено введение рилизинг-системы. Мы установили ЛНГ-ВМС 7 ВИЧ-инфицированным больным с сочетанием аденомиоза, миомы матки малых размеров, гиперплазией эндометрия. Все 7 пациенток отмечали постоянного характера кровяные выделения от 2 до 4 месяцев, в связи с чем, от дальнейшего использования Мирены®, пришлось отказаться. Объяснением длительных метроррагий при использовании ЛНГ-ВМС у ВИЧ-инфицированных женщин может быть наличие у них изменений гемостаза, предрасполагающих к гипокоагуляции и коагулопатическим кровотечениям, усугубляющимися на фоне ВМС. Кроме того, распространена тенденция к формированию фолликулярных кист у молодых ВИЧ-инфицированных пациенток, что может усугубляться на фоне внутриматочной терапевтической системы, высвобождающей левоноргестрел. По-нашему мнению, эти факторы способствовали отказам больных от использования этого вида лечения.

Следовательно, предварительный опыт применения ЛНГ-ВМС для лечения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных оказался не вполне удачным, возможно, из-за маленькой группы исследования.

В любом случае, приемлемость этого вида лечения для ВИЧ-инфицированных больных требует дальнейшего изучения.

Остальным пациенткам (п=16) были назначены гормональные препараты: 10 - комбинированные оральные контрацептивы монофазного состава в непрерывном режиме в течение 3 месяцев; 6 - препараты прогестерона во II фазу менструального цикла в течение 3-6 месяцев.

Терапевтический эффект указанного лечения был положительным, что выражалось в купировании метроррагий, кровяной «мазни» до и после менструаций, болей внизу живота, исчезновением фолликулярных кист. При этом было зарегистрировано повышение уровня гемоглобина и тромбоцитов.

Интересной представлялась оценка иммунного статуса у женщин, принимающих гормональное лечение. При анализе уровня СБ4+ лимфоцитов до назначения гормонального лечения и через 6 месяцев после начала приема гормонов мы не выявили достоверной разницы между уровнем СБ4+

лимфоцитов, что позволило говорить об отсутствии иммунносупрессивного влияния гормональной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин.

Воспалительные заболевания органов малого таза

В исследование включили 208 ВИЧ-инфицированных больных. При изучении анамнеза выяснилось, что 43 (21,2%) пациентки были госпитализированы повторно по поводу обострения сальпингоофорита. Диагностика острого (обострения хронического) воспаления придатков матки, у пациенток, поступивших в отделение (п=203) базировалась на типичных клинических симптомах - боли внизу живота, бели, симптомы астенизации.

Характерным явилось то, что при выраженной клинической картине острого сальпингоофорита, лабораторные показатели крови не отражали наличие и степени выраженности воспалительного процесса. Изучая показатели крови, выявили, что, несмотря на наличие воспалительного процесса у 108 пациенток (51,9%) уровень лейкоцитов не превышал 6000 в мкл.

У 61 женщины (30,0%>) был диагностирован перитонит, у 43 из них -пельвиоперитонит и у 18 пациенток разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Несмотря на осложненное течение, распространение воспалительного процесса на брюшину у 18 больных (29,5%) уровень лейкоцитов крови был менее 6000 в мкл, причем лейкопения 2500 в мкл определялась у одной больной 25 лет с разрывом пиовара и разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

Мы оценили микроскопическую характеристику биоценоза влагалища у 150 больных с сальпингофоритом. При бактериологическом исследовании отделяемого из половых путей нормальный биоценоз влагалища не выявлен ни у одной больной. У 104 пациенток (69,3%) выявили кольпит, в том числе у 74 (49,3%) микотической этиологии.

84 больным выполнили исследование соскоба цервикального канала на наличие возбудителей Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis. У половины больных (48,8%) выявляли сочетание инфекций, у 39,3% больных возбудитель не выделен. У каждой третьей больной - 69 (33,2%) воспалительный процесс протекал на фоне нарушения менструального цикла по типу менометроррагий. При оценке причин нарушения овариально-

33

менструального цикла у 29 больных (42,0%) имело место снижение уровня тромбоцитов (менее 100000 в мкл), а у 19 (28,4%) гипофункция свертывающей системы крови, следовательно, более чем у половины больных причиной нарушения цикла явились изменения показателей крови, характерные для ВИЧ-инфекции.

Представлял интерес изучение иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных с не осложненным и осложненными формами течения воспалительного процесса органов малого таза.

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных

больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза

Характер воспалительного процесса Уровень С04+ (клеток/мкл) Вирусная нагрузка (1д)

1 4

Неосложненный сальпингоофорит (первичный) (п=56) 452,3+37,51 3,23+0,41

2 5

Неосложненный сальпингоофорит (рецидивирующий) (п=39) 274,6+31,46 4,61+0,31

3 6

Гнойное тубоовариальное образование (п=24) 268,2+26,54 4,73+0,21

р1,р',ра,р*<0,01

Достоверность различий: р1 между показателями 1 и 2, р2 между показателями 1 и 3, р3 между показателями 4 и 5, р4 между показателями 4 и б.

Как видно из представленных данных, рецидив воспалительного процесса придатков матки и развитие гнойных придатковых образований происходит на фоне значимого снижения иммунного статуса и высокого, на порядок, уровня вирусной нагрузки.

У 27 больных сальпингоофорит развился на фоне проводимой антиретровирусной терапии. Эта категория больных характеризовалась неосложненным течением воспалительного процесса, что заставило

предположить возможность позитивного влияния АРВТ на течение воспалительных процессов органов малого таза.

Исходя из выявленных особенностей, тактика лечения базировалась на следующих основных компонентах: антибактериальная терапия с использованием 2 антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, флуконазола; витаминов; антианемической терапии; гемостатической терапии; ФТЛ.

Объем оперативных вмешательств, выполненных по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, представлен на рис. 3.

Диагностическая лапароскопия, санация и дренирование малого таза -19 (44,2%)

Потеря репродуктивных органов - 24 (55,8%)

Тубэктомия - 6 (14^о Аднексэктомия - 7 (16,1 Сочетание тубэктомщу Потеря матки - 5 (11,

В сочетании с тубэктомдеб'и аднексэктомией - 3 (7%) Пангистерэктомия - 2 (4,6%).

Рис. 3. Объем оперативных вмешательств, выполненных по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза ВИЧ-инфицированным больным.

Как видно, из представленных данных у 55,8% больных, оперированных по поводу осложнений воспалительного процесса придатков матки, выполнена операция с потерей репродуктивного органа, в том числе у 11,6% была удалена матка. Как было отмечено выше, подобные осложнения возникли на фоне выраженного иммуннодефицитного состояния, характерного для ВИЧ-инфицированных больных.

Течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных имело некоторые особенности, в частности, у больных с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции на фоне оппортунистических заболеваний (туберкулез, лимфома), развивался синдром взаимного отягощения инфекций, и это выражалось в

35

удлинении послеоперационного периода, затягивании процессов репарации. У пациенток даже без оппортунистических инфекций, но имеющим иммунный статус менее 200 клеток/мкл отмечалось более тяжелое течение воспалительной реакции, частая изначальная резистентность к антибиотикам, что приводило к более длительному приему антибактериальных препаратов и частой смене антибиотиков, по сравнению с ВИЧ-негативными пациентками. В комплекс лечебных мероприятий данной категории больных включали антибиотики резерва (инванз 1 г в сутки, ванкомицин 2 г в сутки), иммуноглобулины (октагам, гамунекс, интратект) в течение 3-5 дней ежедневно или с интервалом в 1 день, методы экстракорпоральной детоксикации (PRISMA).

Полученные нами данные о том, что рецидивы воспалительных процессов придатков матки и развитие гнойных придатковых образований происходит на фоне значимого снижения иммунного статуса и высокого уровня вирусной нагрузки послужили показанием для назначения АРВТ в комплексном лечении. Мы проследили за уровнем CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки через 12-24 месяцев после лечения.

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза до и после проведенного лечения представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза до и после лечения

Характер воспалительного процесса Уровень CD4+ (клеток/мкл) Вирусная нагрузка (1е)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4

Неосложненный салыпгагоофорит (рецидивирующий) (п=39) 274,6+31,46 501,4+54,64 4,61+0,31 1,53+0,38

Гнойное тубоовариальное образование (п=24) 268,2+26,54 563,0+69,44 4,73+0,21 1,59+0,42

Р',Р*<0,01 тт„------------ ----------- "П -—-:-г-ч-

Достоверность различий: р1 между показателями 1 и 2, рг между показателями 3 и 4.

Как видно из представленных данных, включение в комплекс лечебных мероприятий больным с рецидивирующим сальпингоофоритом и гнойными придатковыми образованиями, АРВТ наряду с общепризнанными компонентами, значимо улучшает показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных. Клинически на фоне АРВТ мы добились 100% отсутствия рецидивов воспалительных процессов органов малого таза в течение 2 лет.

Таким образом, часто рецидивирующие сальпингоофориты (более 2 раз в год), осложненные формы (гнойные тубоовариальные образования) воспаления придатков матки, как правило, возникают на фоне глубокого иммунодефицита, и подобные состояния являются показанием для АРВТ, как компонента комплексного лечения.

Доброкачественные новообразования яичника

Более половины больных оперированных по поводу доброкачественных новообразований яичника (51,7%) подвергались оперативному вмешательству по поводу функциональных образований: киста желтого тела, фолликулярная киста. Наиболее частой причиной, потребовавшей неотложное оперативное вмешательство по поводу доброкачественных новообразований яичников ВИЧ-инфицированным больным, явилось кровоизлияние в полость функциональной кисты яичника. Объем операции выражался в цистэктомии, а у 9,7% больных была выполнена аднексэкгомия. Снижение, вплоть до полной потери репродуктивной функции, потребовало изучения механизмов этих ситуаций и совершенствования тактики ведения данной категории больных. В обычных лечебных учреждениях данную категорию больных наблюдают, назначают гормональное лечение и в итоге, через 2-3 месяца при контрольном ультразвуковом исследовании чаще всего констатируют исчезновение кисты яичника.

При анализе показателей свертывающей системы крови выявили, что у 52,6% пациенток диагностирована тромбоцитопения, а у 21,1% гипофункция свертывающей системы крови. Следовательно, нарушение коагуляционных свойств крови, характерное для ВИЧ-инфицированных больных, приводило к кровоизлиянию в полость кисты яичника, потребовавшее неотложной

37

хирургической помощи, что еще раз подчеркивает недостаточную квалификацию наблюдения и лечения больных.

После того, как наступило понимание патогенеза данного осложнения, объем оперативного вмешательства при отсутствии признаков нарушения целостности кисты и крови в брюшной полости стал ограничиваться диагностической лапароскопией, а в комплекс адъювантной терапии стали включать гемостатические препараты.

Дальнейшая тактика в отношении больных с функциональными кистами яичников выглядела следующим образом:

1. После выписки из стационара в течение 6 месяцев рекомендовали прием комбинированных оральных контрацептивов, дальнейшее использование гормональных препаратов определяли индивидуально, на амбулаторном этапе обследования больных.

2. При наличии тромбоцитопении назначали АРВТ.

3. На амбулаторном этапе наблюдение за этой категорией больных осуществляли совместно врачом-инфекционистом и акушер-гинекологом под динамическим наблюдением за уровнем тромбоцитов, коагулограммой, уровнем вирусной нагрузки РНК ВИЧ, иммунным статусом, сонографическим мониторингом.

Следовательно, настоящее исследование показало, что молодые ВИЧ-инфицированные пациентки имеют склонность к образованию персистирующих функциональных кист яичников, в которые, нередко происходит кровоизлияние и/или апоплексия яичника. Патогенетической основой для формирования этой патологии является тромбоцитопения и нарушение параметров свертывающей системы крови, присущие ВИЧ- инфекции. Указанные ситуации явились наиболее частой причиной госпитализации и экстренного оперативного вмешательства, заканчивающегося резким снижением или потерей репродуктивной функции. Применение ОК способно предотвратить хирургические вмешательства, а назначение АРВТ в комплексном лечении, за счет снижения вирусной нагрузки и повышения иммунного статуса, способно нормализовать показатели крови и, соответственно, функциональную деятельность яичников.

Характер заболевания

Шейка матки Кондиломы наружных половых органов Дисфункциональные маточные кровотечения Функциональные кисты яичников Воспалительные заболевания органов малого таза

Общепринятые методы диагностики: осмот р, исследование, крови, мочи, ЭКГ, ФЛГ, мазок, цитология, гепатиты, сифилис

Уровень гормонов крови, ли-пидный спектр,консультации врачей-специалистов Иссл. уровня CA 19-9.СА125, УЗИ+ЦДК, ЭГДС, колоноскопия

Дополнительные методы диагностики, включая иммунный статус, вирусную нагрузку

Кольпоскопия Обследование на ИППП втч. партнера) ПЦР на ВПЧ Кольпоскопия Обследование на ИППП ПЦР на ВПЧ и ВПГ Диагностика жслезодеф. анемии, иссл. сверт. сист. крови, гематолог Обследование на ИППП Бак. исследование на флору и чувств к а/б

ЛЕЧЕНИЕ (ОБЩЕПРИНЯТЫЕ МЕТОДЫ)

РДВ, биопсия, эксцизия Хирургическое иссечение кондилом РДВ, ГС, IG, гемостатики, препараты крови КОК на 2-3 мес., диагностическая лапароскопия Антибактериальное, противовоспалительное, ФТЛ, хирургическое лечение (по показаниям)

Показания к назначению АРВТ

Низкий уровень CD4+, ВПЧ 16 или 18 типа, 4 ст. ВИЧ-инфекции, Уровень вир. нагрузки более 100000 копий/мл, рецидив CIN Низкий уровень С04+, 4 ст. ВИЧ-инфекции, Уровень вир. нагрузки более 100000 копий/мл, рецидив кондилом Тромбоцитопсния Тромбоцитопения Часто-рецидивирующие и осложненные формы (гнойные тубоовариальные образования)

Амбулаторно-поликлиническое наблюдение

Кольпоскопия через 3 мес, цитология (через 3 мес, затем 2 раза в год), ПЦР ВПЧ. УЗИ через 3 месяца Консультация онколога (атипия в мазках). Каждые 3 месяца с параллельным исследованием крови на уровень вирусной нагрузки, иммунный статус. Совместно с инфекционистом наблюдение за показателями крови, вирусной нагрузки, иммунным статусом Совместно с инфекционистом наблюде-ние за показателями крови, вирусной наг-рузки, иммунным статусом, сонографический мониторинг Лечение должно бьггь продолжено в амбулаторных условиях, наблюдение совместно с инфекционистом, наблюдение за показателями крови, вирусной нагрузки и иммунным статусом.

u> to

Алгоритм диагностики и лечения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациенток

На основании проведенного исследования мы дополнили общепринятые методы диагностики и лечения различных гинекологических заболеваний для ВИЧ-инфицированных пациенток, сформулировав алгоритм диагностики и лечения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациенток.

ВЫВОДЫ

1. ВИЧ-инфицированные больные, в основном (58,0%), являются молодыми женщинами, имеющими (80,1%) 3 (субклиническую) стадию заболевания, практически у половины (44,3%) выявлен хронический вирусный гепатит С. Наиболее частыми причинами госпитализации больных на гинекологическую койку явились заболевания шейки матки, гнойно-воспалительные заболевания, маточные кровотечения. При этом 36% больных госпитализированы повторно, из них 25% по поводу того же заболевания.

2. ВИЧ-инфицированные пациентки в значительной части являются социально-адаптированными гражданами, имеющими образование, работу, семью. Основная масса относится к социально устойчивой и социально активной категории населения. Подавляющее большинство (94,8%) живут в семье, 42,8% имеют высшее и неполное высшее образование, более половины (55%) - среднее образование, три четверти (73,8%) работают, две трети (64,8%) полностью способны содержать себя и детей.

Основной путь инфицирования гетеросексуальный (70,4%), 94,2% состоят на учете у инфекциониста в учреждениях по профилактике и борьбе со СПИДом, 45,6%) получают антиретровирусную терапию, что делает их перспективными в плане стабилизации заболевания, продолжительности жизни, сохранения здоровья, в том числе и репродуктивного.

3. Степень тяжести гинекологических заболеваний (CIN и рак шейки матки, дисфункциональные маточные кровотечения, осложненные формы сальпингофоритов) ассоциирована с тяжестью ВИЧ-инфекции. В период выраженного иммунодефицита (снижение уровня CD4+ лимфоцитов ниже 200 в

40

мкл, повышение уровня вирусной нагрузки выше 100000 копий в мл, на фоне СПИД-индикаторных заболеваний) отмечается манифестация болезни, склонность к рецидивированию и утяжелению патологического процесса.

4. У больных ВИЧ-инфекцией чаще чем, в популяции выявляются CIN (28,0%), преимущественно CIN II-III и рак шейки матки (10,7%). Последний значительно «моложе», чем в популяции, причем, практически отсутствует возрастная разница между CIN и раком шейки матки, т.е. не существует периода развития тяжелого заболевания на фоне более легких. В структуре заболеваний наружных половых органов у 49,3% больных выявлены кондиломы, при этом 65,3% из них госпитализированы по поводу рецидивирования.

Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска 16 типа выявлен у 100%, 18 типа у 44% больных с CIN П-III, что позволяет считать ВПЧ этиологическим фактором развития заболевания шейки матки и наружных половых органов у ВИЧ-инфицированных больных.

5. У 77,0% больных, поступивших в стационар с маточным кровотечением, отсутствовали какие-либо органические изменения, то есть имело место дисфункциональное маточное кровотечение коагулопатического генеза. У 57,8% из этих больных была выявлена тромбоцитопения (менее 100 тыс. в куб. мм.), а у 31,3% гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови.

6. 9,8% ВИЧ-инфицированных пациенток имеют гормонально-зависимые гинекологические заболевания и нуждаются в назначении гормонального лечения. При подборе вида гормональной терапии следует учитывать характер гинекологических заболеваний, наличие и активность сопутствующего вирусного гепатита С, применение АРВТ, показатели свертывающей системы крови.

7. У больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза лабораторные показатели крови не отражают наличие и степень выраженности воспалительного процесса. При оценке микроскопической характеристики отделяемого из половых путей нормальный биоценоз влагалища не выявлен ни у одной больной. Результаты исследования на наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, выявили сочетание инфекций у половины больных (48,8%). Несвоевременная диагностика и лечение воспалительного процесса

41

приводила к хронизации или утяжелению заболевания с развитием пельвиоперитонитов и хирургическому лечению, заканчивающемуся подчас, потерей репродуктивных органов.

8. Применение АРВТ значительно улучшает клиническое течение и обеспечивает безрецидивный период после хирургического лечения кондилом у 94,7%, CIN П-Ш у 94,1% больных. У 92,7% больных с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне тромбоцитопении комплексное лечение с применением АРВТ привело к клиническому купированию эпизодов маточных кровотечений, сопровождавшемуся значимым подъемом уровня тромбоцитов на фоне снижения вирусной нагрузки и восстановлению уровня CD4+ лимфоцитов.

9. Разработанный алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных пациенток, имеющих различные гинекологические заболевания с учетом особенностей течения заболевания и стадии ВИЧ-инфекции, способствует сохранению репродуктивного здоровья молодых женщин, повышению качества их жизни, сокращению числа госпитализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять обязательную диспансеризацию ВИЧ-инфицированных женщин в условиях женской консультации или амбулаторно-поликлинической службы.

Ведение данной категории пациенток должно быть совместным с врачом-инфекционистом. Тактика лечения больных с 3 (субклинической) стадией ВИЧ-инфекции, уровнем CD4+ лимфоцитов более 350 клеток/мкл, уровнем вирусной нагрузки менее 100 ООО копий/мл практически не отличается от ВИЧ-негативных больных. У больных с низким иммунным статусом, высокой вирусной нагрузкой, в стадии вторичных заболеваний по показаниям требуется применение АРВТ. Лечение ВИЧ-инфицированных пациенток должно быть преемственным и продолжаться на амбулаторном этапе акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом. Динамическое наблюдение гинеколога осуществлять 1 раз в 3 месяца в течение 1 года после выписки из стационара, затем 1 раз в полгода.

2. Наряду с обязательным минимумом обследований гинекологических больных, предусмотренным стандартами, ВИЧ-инфицированные пациентки с различными гинекологическими заболеваниями требуют дообследования. В перечень последнего необходимо включить исследование уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ, иммунного статуса, состояния свертывающей системы крови, по показаниям: обследование на комплекс инфекций, передаваемых половым путем, контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на генотип вируса папилломы человека, бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, ПЦР с эрозивно-язвенных поверхностей на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, комплекс исследований для диагностики железодефицитной анемии, показатели свертывающей системы крови, консультацию гематолога.

3. ВИЧ-инфицированных пациенток следует расценивать как группу риска по развитию тяжелых заболеваний шейки матки, проводить диспансерное наблюдение с обязательным использованием кольпоскопических, цитологических, бактериологических и вирусологических методов исследования. При обнаружении CIN I обязательным является хирургическое лечение, назначение АРВТ следует осуществлять по иммунологическим показаниям. При наличии CIN II - III, кондилом наружных половых органов и влагалища наряду с общепринятым лечением необходимо назначать АРВТ.

4. Женщинам с дисфункциональными маточными кровотечениями следует исследовать состояние свертывающей системы крови, при наличии тромбоцитопении и нарушений системы гемостаза включать АРВТ в комплексную терапию.

5. Необходимо рекомендовать прием комбинированных оральных контрацептивов пациенткам с тенденцией к образованию функциональных кист яичников, с дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия, аденомиозом с клиническими проявлениями при отсутствии активной формы гепатита С.

6. Диагностировать воспалительные заболевания следует исходя из клинических симптомов (жалобы), результатов гинекологического осмотра, микробиологического исследования влагалищного содержимого, так как заболевание не сопровождается температурной реакцией и лейкоцитозом. Общепринятая антибактериальная терапия в условиях иммунодефицита часто не дает эффекта, в этой связи целесообразно в комплексном лечении использовать АРВТ.

7. Плановые оперативные вмешательства больным, имеющим низкий иммунный статус (менее 200 клеток/мкл) выполнять не следует. После операций, выполненных данной категории больных в неотложном порядке, в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить антибиотики резерва (инванз 1 г в сутки, ванкомицин 2 г в сутки), иммуноглобулины (октагам, гамунекс, интратект) в течение 3-5 дней ежедневно или с интервалом в 1 день, методы экстракорпоральной детоксикации (PRISMA).

8. Показаниями для назначения АРВТ гинекологическим больным являются:

A). В комплексе мероприятий наряду с радикальным хирургическим лечением больных с CIN II-III в случаях низкого уровня CD4+ лимфоцитов (менее 350 клеток/мкл), обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и/или 18 типа, наличия стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, уровня вирусной нагрузки более 100000 копий/мл, рецидива CIN после ранее проведенного оперативного вмешательства.

Б). Наряду с хирургическим удалением кондилом в случаях низкого уровня CD4+ лимфоцитов (менее 350 клеток/мкл), наличия стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, уровня вирусной нагрузки более 100000 копий/мл, рецидива кондиломатоза после ранее проведенного оперативного вмешательства.

B). Тромбоцитопения у ВИЧ-инфицированной пациентки, явившаяся причиной маточного кровотечения.

Г). Часто рецидивирующие (более 2 раз в год) и осложненные формы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Краснопольский В.И. Особенности течения некоторых гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациенток репродуктивного возраста / Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Гафуров Ю.Т., Сундуков A.B. // Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2012. - С. 13-14.

2. Гафуров Ю.Т. Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки / Гафуров Ю.Т., Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Сундуков A.B. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012. - Т. 12. - №2. - С. 65-68 (перечень ВАК РФ).

3. Гафуров Ю.Т. Клинико-лабораторные особенности у ВИЧ-инфицированных больных с заболеваниями наружных половых органов и влагалища / Гафуров Ю.Т., Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Сундуков A.B. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12. - №3. - С. 58-60 (перечень ВАК РФ).

4. Сундуков A.B. Патология наружных половых органов у ВИЧ-инфицированных больных / Сундуков A.B., Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A., Войновский Е.А. // Материалы IV Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2012. - С. 368.

5. Гафуров Ю.Т. Особенности патологии шейки матки у больных с ВИЧ-инфекцией / Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков A.B. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. - №1. - С. 17-22 (перечень ВАК РФ).

6. Краснопольская К.В. Место вспомогательных репродуктивных технологий в реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных лиц / Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Гафуров Ю.Т. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2013.-Т. 13.-№3.-С. 47-55 (перечень ВАК РФ).

7. Войновский Е.А. Клинико-лабораторные особенности ВИЧ-инфицированных больных с патологией шейки матки, наружных половых органов и влагалища / Войновский Е.А., Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A., Сундуков A.B. // Медицинский вестник МВД. - 2012. - №5. - С 57-60 (перечень ВАК РФ).

8. Сундуков A.B. Клинико-лабораторные особенности патологических состояний шейки матки, наружных половых органов и влагалища у ВИЧ-инфицированных больных / Сундуков A.B., Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - №4. - С. 27-30 (перечень ВАК РФ).

9. Гафуров Ю.Т. Роль антиретровирусной терапии в комплексном лечении гинекологической патологии у ВИЧ-инфицированных больных / Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A., Сундуков A.B., Назаренко Т.А. // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. - 2013. - №4 - С 32-35.

10. Гафуров Ю.Т. Клинико-патогенетические особенности маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных / Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков A.B. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2014. -№1. - С. 59-62 (перечень ВАК РФ).

11. Войновский Е.А. Патология матки и яичников у ВИЧ-инфицированных больных (клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения) / Войновский Е.А., Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A., Сундуков A.B. // Медицинский вестник МВД. - 2013. - №6. - С 56-59 (перечень ВАК РФ).

12. Войновский Е.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у ВИЧ-инфицированных больных (клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения) / Войновский Е.А., Гафуров Ю.Т., Евсюков O.A., Сундуков A.B., Филиппов П.Г. // Медицинский вестник МВД. - 2014. - №1. -С. 44-48 (перечень ВАК РФ).

13. Гафуров Ю.Т. Маточные кровотечения у ВИЧ-инфицированных: клинико-патогенетические особенности, принципы диагностики и лечения) / Гафуров Ю.Т., Назаренко Т.А., Сундуков A.B., Евсюков O.A., Филиппов П.Г. // Инфекционные болезни. - 2014. - Т. 12. - № 2. - С. 100-104 (перечень ВАК РФ).

14. Гафуров Ю.Т. Особенности заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных больных / Гафуров Ю.Т., Сундуков A.B., Евсюков O.A. // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2014. - №2. -С. 41-46.

15. Гафуров Ю.Т. Значение антиретровирусной терапии в лечении ВИЧ-инфицированных больных с гинекологическими заболеваниями / Гафуров Ю.Т., Сундуков A.B., Евсюков O.A. // Инфекционные болезни. - 2014. - Т. 12. - № 4. -С. 101-105 (перечень ВАК РФ).

16. Гафуров Ю.Т. Заболевания шейки матки у ВИЧ-инфицированных больных (клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения) / Гафуров Ю.Т., Сундуков A.B., Евсюков O.A. // Хирург. - 2014. - №9. - С. 30-39 (перечень ВАК РФ).

17. Гафуров Ю.Т. Клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у ВИЧ-инфицированных больных / Гафуров Ю.Т., Сундуков A.B. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2014. - № 6. - С. 80-85 (перечень ВАК РФ).

Заказ № 261. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru