Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-организационное обоснование основных направлений совершенствования акушерско-гинекологической службы Дальневосточной железной дороги ОАО "РЖД" в период социально-экономических реформ

На правах рукописи

ПУШКАРЬ Валентина Александровна

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГИ ОАО «РЖД» В ПЕРИОД СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, доцент

Дьяченко Владимир Гаврилович

Пестрикова Татьяна Юрьевна

Шевченко Александр Васильевич

Пригорнев Владимир Борисович

Ведущее учреждение:

Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004г. в «_» часов на

заседании Диссертационного Совета К 208. 026. 01 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л. В. Солохина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения России имеют особую значимость для государства (Шарапова О.В., 2004, Кулаков И.В., 2002), в том числе для Дальневосточного федерального округа (ДВФО) - суперрегиона, обладающего высоким потенциалом развития для промышленности и транспорта, располагающего значительными минерально-сырьевыми ресурсами, занимающего важное стратегическое положение в Азиатско-Тихоокеанском регионе (АТР), где Дальневосточная железная дорога (ДВЖД) является основной транспортной артерией и источником экономического развития ДВФО в будущем.

Акционирование предприятий ДВЖД, формирование Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД»), определило новые задачи для менеджмента Службы медицинского обеспечения ДВЖД, потребовав не только модернизации управления производством медицинских услуг с точки зрения цены и качества, но и повышения их эффективности, где немаловажное значение имеют вопросы медицинского обслуживания работающих женщин, так как именно их здоровье определяет состояние будущих трудовых ресурсов железнодорожного транспорта.

Модернизация технологий перевозки грузов, рост интенсивности движения транспорта предъявляют повышенные требования к здоровью работающих, в том числе женщин. В связи с этим повышается актуальность изучения влияния производственных и социально-экономических факторов на генеративную функцию различных профессиональных групп работниц дороги и прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья женщин-железнодорожниц для планирования мероприятий как медико-биологической, так и социально-экономической направленности. Проведение исследований, направленных на совершенствование комплекса медико-профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий женщинам, работающим |

порте, представляет в настоящее время научный и практический интерес, и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка основных направлений совершенствования работы акушерско-гинекологической службы Дальневосточной железной дороги в период социально-экономических реформ.

Задачи исследования:

1. изучить состояние здоровья работниц железнодорожного транспорта в зависимости от факторов риска, социально-экономического положения их семей;

2. проанализировать структуру, показатели работы акушерс-ко-гинекологической службы дороги, доступность и качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в ЛПУ ДВЖД;

3. научно обосновать и разработать концепцию охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях реформирования железнодорожного транспорта проведено комплексное социально-гигиеническое исследование репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги. Изучены и проанализированы репродуктивные потери, проведены анализ гинекологической заболеваемости, оценка качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Изучена взаимосвязь гинекологической и соматической патологий в зависимости от производственных и социально-гигиенических факторов риска в разных профессиональных группах женщин-железнодорожниц. Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.

Практическая значимость

Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин, реализация которой позволит повысить доступность и качество оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам ДВЖД, улучшить их репродуктивное здоровье, повысить реп-

родуктивные мотивации, способствуя росту рождаемости, формированию будущих трудовых ресурсов железнодорожников.

Результаты исследования явились основой для формирования комплексной программы развития акушерско-гинекологичес-кой службы ДВЖД на период 2005-2010 гг.

Внедрение результатов исследования

По результатам проведенного исследования разработана и внедрена в практику программа охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД на 2005-2010 гг.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации изложены на Дальневосточной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже XXI века» (Владивосток, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины наДальнем Востоке» (Владивосток, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД» (Комсомольск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 11 статей.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние репродуктивного здоровья работниц железнодорожного транспорта зависит от производственных факторов риска и социально-экономического положения их семей.

2. Системный анализ деятельности акушерско-гинекологи-ческой службы ДВЖД свидетельствует о необходимости ее совершенствования для обеспечения качества и доступности медицинской помощи, оказываемой женщинам-железнодорожницам.

3. Научное обоснование и разработка концепции, оптимально отвечающей задачам охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 267 источников: 169 отечественных и 98 зарубежных, приложений. Текст диссертации изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами, 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформированы задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежных и отечественных источников литературы по репродуктивным процессам в мире, представлен аналитический материал влияния производственных и социальных факторов на репродуктивное здоровье женщин, описаны модели работы акушерско-гинеколо-гических служб.

Вторая глава раскрывает программу, материалы и методы исследовании, освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании.

В соответствии с программой, исследование выполнялось по комплексной методике: для сбора данных по изучаемым вопросам использовались первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, анализы годовых статистических отчетов ЛПУ дороги за период 1990-2003 гг., протоколы экспертных оценок качества медицинской помощи в ЛПУ ДВЖД; данные выкопировки 1522 медицинских карт амбулаторного больного и индивидуальных карт беременных, 1350 специально разработанных анкет для социологического исследования (рис. 1).

Рис. 1. Программа исследования

Гигиеническая характеристика условий труда работниц предприятий ДВЖД составлена на основании данных отдела охраны труда ДВЖД по анализу отчетных форм 1-Т, отражающих перечни вредных факторов производства. Проводилась оценка «Карт аттестации рабочих мест» и протоколов ЦГСЭН о проведенных 12941 санитарно-химических и инструментальных методах исследования рабочих зон предприятий ДВЖД. Использовались данные социально-гигиенического паспорта ДВЖД за 2000-2004 гг.

Для изучения воздействия неблагоприятных факторов труда на здоровье женщин, работницы ведущих предприятий дороги были разделены на шесть профессиональных групп.

I группа - работницы Дирекции по обслуживанию пассажиров (проводники).

II группа - работницы диспетчерско-операторской службы, станционные работницы, работницы группы пути.

Ш группа - работницы энергоснабжения, дистанции сигнализации и связи.

IV группа - работницы инженерно-управленческого аппарата.

V группа - работницы шпалопропиточного завода.

VI контрольная группа - работницы предприятий вспомогательных видов деятельности (дистанции гражданских сооружений, педагоги, служащие).

Экстрагенитальная патология была изучена по годовым статистическим отчетам цеховых терапевтов за 1990-2003 гг., отчетам по заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), по годовым отчетам ЛПУ ДВЖД за 1990-2003 гг., по данным выкопи-ровок из медицинских карт амбулаторного больного и индивидуальных карт беременных, результатов социологического исследования.

Гинекологическая заболеваемость изучалась по данным профилактических осмотров работниц, по их обращаемости в ЛПУ ДВЖД, а также по данным социологического исследования женщин-железнодорожниц.

В соответствии с программой исследования с помощью методик социологического исследования изучалось социально-экономическое положение семей работниц дороги, влияющее на их репродуктивное здоровье. Качество и доступность медицинской помощи изучалось с помощью методик, позволяющих оценивать результаты: медицинские, социальные, экономические (Щепин О.П. ссоавт., 1992, 1994).

Конечным этапом исследования явилась разработка основных направлений концепции охраны репродуктивного здоровья женщин - работниц ДВЖД ОАО «РЖД» на период 2005-2010 гг., с

реформированием существующей модели акушерско-гинекологи-ческого обслуживания этой категории персонала дороги.

Обработка собранного материала проводилась на персональном компьютере при помощи пакета «Statistica» и «MS EXCEL».

Третья глава посвящена комплексной социально-гигиенической характеристике репродуктивного здоровья работниц железнодорожного транспорта.

Гинекологическая заболеваемость в ЛПУ ДВЖД не превышает показатели по России, Дальневосточному федеральному округу, Хабаровскому краю (рис. 2), что объясняется изначально высоким уровнем здоровья женщин при приеме их на работу на предприятия железнодорожного транспорта, регламентированного ведомственными приказами.

Рис. 2. Показатели гинекологической заболеваемости

на 100000 женщин фертильного возраста в 2003 г.

Первое ранговое место в структуре гинекологической заболеваемости занимают воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО), второе и третье - миомы матки и мастопатии, четвертое - расстройства менструальной функции (НОМЦ). Наибольшая распространенность ВЗПО отмечается у работниц II, III, V групп, что объясняется отрицательным влиянием производственных факторов на репродуктивное здоровье работниц.

У работниц I, II, III, групп «основных» профессий (работающих в сменном режиме, в состоянии хронического стресса) -миомы матки, мастопатии, нарушения менструального цикла встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин контрольной группы (табл.1).

Таблица 1

Показатели частоты (Р±ш) накопленной гинекологической заболеваемости среди работниц предприятий дороги (на 100 человек)

I группа п=372 II группа п=301 III группа п=342 IV группа п=124 V группа п=66 VI группа п=317 Всего 1522 Ранг

взпо 18±1,4 фф 21,5*1,5 ффф 18,1±1,4 ффф 11,3*1,6 24,2*2,3 фф 12,3±1,3 фф 17,8 1

Миома матки 12,6±1,3 ффф 13,9±1,4 *** 14±1,3 ффф 13*1,7 фф 7,6*1,8 фф 6*1,1 фф 12 2

Мастопатия 14,7±1,3 фф 12±1,3 14,3±1,3 фф 14*1,7 *+ 6*1,7 фф 4,7±1,2 фф 11,6 3

НОМЦ 7±,1,1 ффф 8,9±1,2 ффф 7*1,1 ффф 8, 9*1,6 фф 7,2±1,8 фф 2,2±1,6 фф 7 4

Патология яичников 6±1,0 фф б,3±1,1 фф 7,8*1,0 *** 4*1,0 6±1,7 фф 2,4*1,0 ффф 6 5

Всего 69 65,8 68,4 58 63,6 27,6 59,5

Достоверность различий показателей с контрольной группой, **р<0,05, ***р<0,001

Аналогичные показатели получены при изучении накопленной экстрагенитальной патологии.

Наибольший уровень экстрагенитальной патологии - в тех же профессиональных группах (табл. 2).

Среди работниц II, III, V групп высока "также доля гнойничковых поражений кожи, воспалительных заболеваний глаз и лор-органов, свидетельствующих о некомпетентности иммунной системы в данных профессиональных группах работниц, обусловленных воздействием неблагоприятных профессиональных факторов, в сравнении с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели частоты (Р±т) накопленной экстрагенитальной патологии среди работниц ДВЖД (на 100 человек)

МКБ X Классы заболеваний I группа п=372 II группа п=301 III группа 11=342 IV группа п=124 V группа п=66 VI группа п=317 Всего п= 1522 Ранг

} 00-99 Болезни органов дыхания 4Ы,б *** 38*1,6 ** 38*1,6 ** 17*1,8 44*1,4 • • 30*1,2 ффф 35,5 1

I 00-99 Болезни системы кровообращения 26*1,5 *** 29*1,6 ффф 26*1,5 25*1,9 фф 10*1,9 *• 19*1,6 24 2

О 00-99 Болезни опорно-двигательного аппарата 28*1,5 27*1,6 фф 14*1,4 фф 12±1,7 фф 11*,1,9 фф 20*2,2 ффф 20,9 3

N 00-99 Болезни мочеполовой системы 19±1,5 ффф 21*1,5 **ф 18±1,4 ффф 14±1,7 фф 17*2,1 фф 7*1,2 ффф 15,3 4

К 00-93 Болезни органов пищеварения 9,4±1,2 фф 10,9*1,3 *ф 8,7*1, фф 8*1,5 ф* 10,6*1,9 фф 4,7*1,2 фф 8,5 5

в 004 Патология лор - органов 7*1.1 9,9*1,3 • фф 7±1,1 фф 5*1,4 фф 13,6*2,0 фф 6,4*1,0 ««» 7,6 6

1 02.8.0 Воспалительные болезни кожи 4*1,0 *** 6±1,1 ффф 7,8±1,2 ффф 4*1,3 фф 10,6*1,9 ** 0,6*0,9 »»* 4,9 7

Достоверность различий показателей с контрольной группой, **р<0,01, ***р<0,001

Исследования социального статуса работниц дороги показали, что наибольшее число неполных семей - в I и II группах работниц (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные данные частоты неполных семей работниц ДВЖД

Женщины I группа п =372 II группа п=301 III группа п=342 IV группа п=124 V группа п = 66 VI группа п =317

1350 М±т (%) М* т (%) М* ш (%) М* ш(%) М* ш(%) М* т(%)

В разводе 17,2*1,5" 10,1*1,3 ** 8,0*1,7 *** 9,8*1,3 *** 2,1*1,0** 5,2*1,0**

Вдовы 9,7*1,4*** 5,6*1,2 *** 4,0* 1,3** 5,1*1,1 " 1,0*1,1 ** 2,1*0,8**

Матери-одиночки 11,5*1,4*** 4,3*0,9*** 6,9*1,1 *** 7,5* 1,2** 0,7*1,1 ** 3,4*1,0**

Достоверность различий показателей с контрольной группой: **р<0,05, ***р< 0,001

По данным социологического исследования 4,5 % женщин-проводников имеют на попечении, кроме детей, престарелых родителей.

Анализ репродуктивных потерь в ЛПУ дороги показал, что основными причинами их являются аборты, частота которых в ЛПУ дороги за 12 лет снизилась в 2,6 раза и составляет 46 на 1000 женщин фертильного возраста (в РФ - 42,9; ДВФО - 56,2). Следует отметить рост в 6 раз за тот же период времени показателя охвата женщин дороги гормональной контрацепцией за счет приобретения препаратов на средства отрасли.

Наибольшее число абортов проводится в профессиональных группах работниц, где высока доля женщин фертильного возраста: во второй (18,5±1,4%) и в контрольной (24,8±1,6%).

Показатели перинатальной смертности у женщин, работающих на ДВЖД (2,9%о), на протяжении последних 10 лет в несколько раз ниже, чем по России и ДВФО.

Важнейшим критерием эффективности работы акушерско-гинекологической службы является показатель материнской смертности, уровень которого колебался от 50,92 в 1994 г. до 49,49 в 2003 г. на 100000 живорожденных (РФ - 32,0; ДВФО - 45,5), что связано с несовершенством существующей модели акушерско-ги-некологической службы ДВЖД, низкой обеспеченностью врачами-гинекологами и акушерами ЛПУ дороги, оттоком квалифицированных специалистов из учреждений первичной медико-санитарной помощи, потерявших интерес к достижению высоких конечных результатов при заработной плате в 3-4 раза ниже среднего заработка ведущих железнодорожных специальностей.

В четвертой главе раскрываются результаты экспертизы качества медицинских услуг женщинам в ЛПУ ДВЖД.

В соответствии с программой исследования проведено изучение качества исполнения, качество соответствия, а также мониторинг соотношения нормативных и фактических затрат при оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на предприятиях ДВЖД.

Для оценки качества соответствия - экспертизы степени соответствия лечения пациенток принятым стандартам, проведена

экспертная оценка 482 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Для проведения мониторинга соотношения нормативных и фактических затрат использованы экспертные оценки соотношения нормативных сроков лечения, принятых в ЛПУ ДВЖД и фактических, связанных с осложнениями в результате отклонений от стандартов лечения. Параллельно изучались модели конечных результатов работы подразделений акушерско-гинекологической службы ЛПУ ДВЖД, материалы комиссионных разборов случаев материнской и перинатальной смертности, случаев выхода работниц дороги на инвалидность, летальных исходов лечения при оказании медицинской помощи женщинам ДВЖД.

По данным социологического опроса, большинство женщин (67,3%) положительно оценивают качество медицинской помощи в ЛПУ дороги, 13% недовольны организацией приемов врачей, каждая десятая женщина (9,1 %) работой регистратуры, 5,4% - работой диагностических служб. Основные дефекты обеспечения качества медицинской помощи, по мнению 32,7% опрошенных, концентрируется в амбулаторно-поликлинических учреждениях и являются отражением дефектов управления подразделениями ЛПУ, 3% - грубостью персонала (табл. 4).

Таблица 4

Анализ экспертных заключений по законченным случаям оказания акушерско-гинекологической помощи ЛПУ ДВЖД

Направление дефектов ненадлежащего исполнения качества медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД В амбулаторно-поликлинических подразделениях

Жалобы и заявления пациенток на ненадлежащее оказание услуг (в том числе в прокуратуру) 0,7%

Недовольство работой регистратур 9,1%

Отсутствие приемов врача гинеколога в вечерние часы 6,5%

Отсутствие самозаписи на прием 6,5%

Грубость и непрофессионализм врачей акушеров-гинекологов 3%

Нежелание лечиться в ЛПУ ДВЖД 2%

Неудовлетворительная работа диагностических служб 5.4%

ВСЕГО 32,7%

Выявлены нарушения стандартов структуры ЛПУ: несоответствие СНиПам основных фондов ЛПУ, стандартам ресурсного обеспечения: укомплектованности сертифицированными кадрами врачей, акушерок, медсестер, медицинским оборудованием по перечням и нормативному финансированию, расчетам смет ЛПУ; тем не менее более 90% опрошенных женщин отдали предпочтение ведомственным ЛПУ.

При анализе 482 законченных случаев оказания акушерско-гинекологической помощи на соответствие стандартам технологий, выявлены варианты несоответствия, представленные в табл. 5.

Таблица 5

Анализ экспертных заключений по законченным случаям оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам дороги

Направление дефектов ненадлежащего исполнения качества медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД В амбулаторно-поликлинических подразделениях В стационарных подразделениях ЛПУ

М± т (%) М± т (%)

Дефекты диагностики 17,3+1,6 1,4±1,1

Дефекты лечения 7,6±1,3 0,7±1,1

Осложнения оперативных вмешательств 0,5±0,7 6,3±1,4

Негативные отдаленные последствия лечения 1,5±0,5 0,7±0,7

Всего отклонений 27,5±1,8 9,1 ±1,7

Значительные отклонения (27,5±1,8%) выявлены на уровне амбулаторно-поликлинических подразделений ПМСП: ФАПы, линейные и узловые больницы (р<0,01), где отмечаются дефекты рутинных методов обследования и недостаточный уровень подготовки врачей, акушеров и медицинских сестер.

Уровень отклонений в стационарных условиях (9,1±1,7) связан с осложнениями после абортов (4,2±1,1%) в виде остатков плодного яйца и (2,1 ±1,2%) в виде послеоперационных осложнений и т. п.

За нормативную длительность стационарного обслуживания женщин в ЛПУ ДВЖД была взята сложившаяся средняя длительность лечения (за последние пять лет) от 8 до 12 койко-дней. Законченные случаи госпитализации свыше 14 дней в гинекологи-

ческие стационары, формируют фактические затраты выше нормативных и связаны с ошибками диагностики, осложнениями лечения и отклонениями от принятых стандартов оказания медицинской помощи женщинам в ЛПУ ДВЖД (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ сверхнормативных затрат по законченным случаям госпитализации в гинекологические стационары ЛПУ ДВЖД

2000г. 2001г. 2002г. 2003г.

Число законченных случаев госпитализации в гинекологические стационары п=9867 п=9865 п=9841 п=10252

М±т(%) М±т(%) М±т(%) М±т(%)

Законченных случаев госпитализации более 14 дней 2,6±0,4 ** 3,0±0,1 2,0±0,3 *Ф* 1,4±0,3 ♦ *

Сверхнормативные затраты по законченным случаям госпитализации более 14 дней (руб.) 2032596 2412738 1536084 783558

Законченных случаев госпитализации более 30 дней 0,6±0,3 0,5±0,5 ** 0,1±0,1 ** 0

Сверхнормативные затраты по законченным случаям госпитализации более 30 дней (руб.) 62064 108612 62064 0

Итого: сверхнормативные затраты по случаям госпитализации (руб.) 2094660 2521350 1598148 783 558

** р< 0,01, ***р< 0,001

Случаи госпитализации с длительностью свыше 30 дней, связанны с комплексом причин: дефектами структуры в сочетании с дефектами организационных и медицинских технологий, которые формируют позднюю диагностику заболеваний у женщин на амбу-латорно-поликлиническом этапе, утяжеление и расширение объема терапевтических и оперативных вмешательств в специализированных гинекологических стационарах ДВЖД. Недостаточный уровень качественных показателей работы подразделений гинекологического профиля формирует значительный уровень сверхнормативных затрат, хотя в 2003 году по сравнению с предыдущими годами, число таких случаев было достоверно ниже (р<0,001).

Резервами повышения качества медицинской помощи (КМП) в ЛПУ ДВЖД являются не дополнительные финансовые влива-

ния, а создание новых экономических рычагов в стимулировании работы медицинского персонала, который должен уметь управлять не только потоками пациентов, но и ресурсами, от рационального использования которых, будет зависеть их заработная плата.

Изменение экономических условий существования железнодорожной медицины потребовали адаптации ее к работе в рыночных условиях: с 2001 года ЛПУ ДВЖД работают по договорам с предприятиями железнодорожного транспорта, выполняя ведомственный заказ - обеспечение медицинской части безопасности движения, включающего работу акушеров-гинекологов.

Разработанная нами схема контроля КМП (рис. 3), возложенного на рабочие группы экспертов (третий уровень контроля КМП), способствует непрерывному повышению качества медицинских услуг в ЛПУ ДВЖД, в котором заинтересованы все участники процесса от акушерки ФАПа до врача акушера-гинеколога Дорожной больницы, объединенные идеологией постоянного повышения КМП на своем рабочем месте, так как в основе его лежит процесс самоконтроля.

Рис. 3. Схема внутриведомственного контроля качества

акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД

Контроль КМП в ЛПУ ДВЖД осуществляется согласно этапов и принципа линейного обслуживания женщин через рабочие группы экспертов по качеству службы медицинского обеспечения дороги. Разработанная нами система внутриведомственного кон-

16

троля КМП позволяет выявить причинно-следственные связи между процессом оказания медицинских услуг женщинам-железнодорожницам и их результатами.

При современном подходе обеспечения КМП нами учитывались нужды, запросы и ожидания потребителей этих услуг. Конечные результаты работы по управлению качеством сближают интересы потребителей медицинских услуг (женщин, работающих на предприятиях ДВЖД) и производителей (врачей акушеров-гинекологов). Мониторинг лечения работающих женщин становится внутренним делом тех, кто осуществляет процесс лечения и знает его. Это специалисты лечебной сети: акушерки ФАПов и родильных стационаров, врачи акушеры-гинекологи ЛПУ ДВЖД. Нам представляется, что ключевым моментом повышения качества акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД является создание среды, способствующей конструктивному обмену между производителями медицинских услуг и потребителями.

Будущее ДВЖД определяется тем, насколько сегодня удастся разработать эффективную программу формирования трудового потенциала ДВЖД, которая базируется на научно-обоснованной концепции демографического развития и охраны репродуктивного здоровья семей железнодорожников. Необходимо отметить, что восполнение трудовых ресурсов из семей железнодорожников сегодня - сомнительно по ряду причин: низкие репродуктивные мотивации у работниц дороги, рост числа не полных семей, снижение доли женщин фертильного возраста на ДВЖД (25,3%).

Социально-экономические реформы на Дальнем Востоке, проводимые в течение последнего десятилетия, реформирование Министерства путей сообщения России в ОАО «РЖД» поставило перед службой медицинского обеспечения ДВЖД ряд новых задач, решение которых зависит о реформирования каждого направления деятельности службы. Исследование факторов, формирующих проблемы акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на ДВЖД позволило разделить их на две большие группы: внешние и внутренние (рис. 4).

Рис. 4. Диагностика проблем акушерско-гинекологической службы ДВЖД

К внешним факторам нами отнесены: низкая мотивация на сохранение репродуктивного здоровья у женщин ДВЖД, неблагоприятная производственная среда и др., к внутрисистемным факторам отнесены - несовершенство существующей модели акушерско-гинеколо-гической службы ДВЖД, отсутствие концепции охраны репродуктив-

ного здоровья женщин-железнодорожниц, и некоторые другие.

В пятой главе изложено обоснование основных направлений концепции охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД на период 2005-2010 гг. с созданием перспективной модели аку-шерско-гинекологической службы дороги (рис. 5).

Рис. 5. Стратегия развития акушерско-гинекологической службы ДВЖД

Цель Концепции - обоснование и разработка основных направлений оптимизации акушерско-гинекологической помощи Дальневосточной железной дороги ОАО «РЖД» в период социально-экономических реформ на ДВЖД.

Основные задачи Концепции

1. Обеспечение стратегии охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.

2. Разработка профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений репродуктивной системы у женщин дороги.

3. Сокращение сроков восстановления утраченного здоровья путем внедрения в медицинскую практику современных технологий профилактики, диагностики и лечения.

4. Реализация научно-исследовательских программ.

5. Интеграция с муниципальными органами здравоохранения, учеными ДВФО по программам охраны репродуктивного здоровья женщин.

6. Постоянное повышение квалификации специалистов аку-шерско-гинекологической службы ДВЖД ОАО «РЖД».

7. Медико-санитарное просвещение по вопросам охраны репродуктивного здоровья среди женщин дороги.

8. Создание атмосферы партнерства с руководством дороги и потребителями медицинских услуг акушерско-гинекологичес-кой службы для повышения КМП и социальной удовлетворенности им женщин ДВЖД.

Для реализации концепции разработана и реализуется модель акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на ДВЖД, в основу которой положены структурная, процессуальная и результирующая компоненты.

Реализация модели акушерско-гинекологической службы дороги направлена на обеспечение конституционного права работниц дороги на охрану их здоровья и осуществления главной функции - материнства.

В заключении обобщаются итоги проведенного исследования, позволяющие решить поставленные задачи и подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации системы медицинского обслуживания женщин.

Выводы

1. Изменения состояния репродуктивного здоровья женщин, работающих на ДВЖД, в последние годы характеризуется рядом неблагоприятных тенденций: ведущей патологией являются воспалительные заболевания половых органов (17,8%), миомы матки и мастопатии (11,5%), нарушения менструальной функции (7,2%), частота которых растет по мере увеличения стажа работы женщин на предприятиях ДВЖД.

2. Показатели экстрагенитальной и гинекологической патологии у работниц профессиональных групп, непосредственно обеспечивающих перевозки на ДВЖД, достоверно выше (в 2,5-3 раза), чем у работниц занятых во вспомогательных производствах. Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости различных групп работающих на ДВЖД, указывает на достоверно высокий (более чем в 2 раза) уровень гинекологической заболеваемости у женщин из неполных семей, где концентрируются низкодоходные группы работающих женщин.

3. Низкие репродуктивные мотивации отмечены в группах работниц, имеющих неблагоприятные жилищные условия. Наиболее сложный семейный статус (в разводе 17,2±1,5; вдовы 9,7±1,4; матери-одиночки 11,5±1,4) наблюдался в группе работниц Дирекции по обслуживанию пассажиров (проводницы), что сочеталось с высоким уровнем вредных привычек и высоким уровнем гинекологической заболеваемости (р<0,05).

4. Основные дефекты обеспечения КМП по мнению 32,7% опрошенных женщин-железнодорожниц концентрируются в ам-булаторно-поликлинических учреждениях ДВЖД и являются отражением дефектов управления (организации работы регистратур, диагностических служб, грубость персонала и т. п.). Достоверно более высокий уровень отклонений от стандартов оказания медицинской помощи (р<0,01) допущен медицинским персоналом ЛПУ ПМСП (ФАПы, линейные амбулатории, узловые поликлиники), где наблюдается дефицит рутинного медицинского оборудования, слабо развита или отсутствует диагностическая база, недостаточен уровень подготовки врачей, фельдшеров-акушерок, медицинских сестер. В ЛПУ ПМСП в 27,5% случаев наблюдались отри-

дательные результаты лечения, требующие коррекции в специализированных подразделениях медицинской службы ДВЖД.

5. Недостаточный уровень качественных показателей работы гинекологических отделений ЛПУ ДВЖД формирует значительный уровень сверхнормативных затрат, хотя в 2003 г. по сравнению с предыдущими годами, число таких случаев достоверно ниже(р<0,001).

6. Акционирование железнодорожного транспорта России, приоритет экономических механизмов в управлении, отодвигает на второй план вопросы охраны репродуктивного здоровья семей железнодорожников.

Анализ проблем репродукции женщин, работающих на ДВЖД, показал, что на фоне низкой рождаемости, значительного снижения репродуктивных мотиваций, роста неполных семей, изменения социального статуса работниц фертильного возраста, откладывание рождения первенца на 3-5 лет, прогнозировать восполнение трудовых ресурсов для ДВЖД из семей железнодорожников в ДВФО в настоящий момент не реально. Для решения проблем репродуктивного здоровья женщины необходима реализация концепции охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.

Предложения

1. Внедрить разработанную перспективную модель акушер-ско-гинекологической службы в практическую деятельность ЛПУ ДВЖД в рамках реализации программы охраны репродуктивного здоровья женщин железнодорожного транспорта ДВФО на период 2005-2010 гг.

2. Продолжить работу по стандартизации и координации деятельности различных подразделений акушерско-гинекологичес-кой службы ДВЖД ОАО «РЖД» с целью повышения качества и эффективности медицинской помощи женщинам ДВЖД.

3. Разработать и внедрить программу реализации организации среды, обеспечивающей КПМ и подготовки медицинского персонала для работы в условиях действия стандартов ИСО серии 9000, поддерживающего технологии непрерывного управления качеством (TQM) производимых услуг.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Пушкарь, В.А. Преимущества железнодорожной медицины в решении проблем снижения перинатальной смертности / В.А. Пушкарь, Л.В. Солохина// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века» - Владивосток, 2000. - С.84-85.

2. Пушкарь, В.А. Пути решения проблем сохранения репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги / В.А. Пушкарь, Л.В. Солохина // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке», Владивосток, 2001. -С. 116-118.

3. Распопова, А.А. Мероприятия по раннему выявлению рака яичников в ЛПУ Дальневосточной железной дороги / А.А. Распопова, В.А. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке», Владивосток, 2001. - С. 123-126.

4. Пушкарь, В.А. Гинекологическая заболеваемость на предприятиях Дальневосточной железной дороги /В.А. Пушкарь, Н.П. Бояркина, О.А. Яхина // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Хабаровск, 2003. - С.31-34.

5. Пушкарь, В.А. Принципы ранней диагностики рака яичников / В.А. Пушкарь, А.А. Распопова, В.П. Петренко // Материалы научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы». - Хабаровск, 2001.- С. 176-178.

6. Гробер, Л.С. Комплексная профилактика ранних и поздних осложнений мини-абортов/ Л.С. Гробер, Н.Ф. Иевлева, В.И. Антипенко, В.А. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2003-С. 71-73.

7. Пестрикова, Т.Ю. Аборт как фактор риска гинекологической заболеваемости / Т.Ю. Пестрикова, Т.А. Белоголова, В.А. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Но-

вые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2003. - С. 73-75.

8. Пушкарь, В.А. Перспективы развития онкогинекологичес-кой помощи на ДВЖД / В.А. Пушкарь, А.А Распопова, В.П. Петренко // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».- Хабаровск, 2003. - С. 73-75.

9. Дьяченко, В.Г. Качество и доступность медицинской помощи в службе охраны репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги / В.Г. Дьяченко, В.А. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2003. - С. 73-75.

10. Дьяченко, В.Г. Социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги / В.Г. Дьяченко, В.А. Пушкарь // Здравоохранение Дальнего Востока, - 2004, № 4,-С. 10-13.

11. Дьяченко, В.Г. Системный анализ качества медицинских услуг, оказываемых в лечебно-профилактических учреждениях Дальневосточной железной дороги / В.Г. Дьяченко, В.А. Пушкарь // «Дальневосточный медицинский журнал», - 2004 -№ 3-С. 17-20.

Отпечатано ООО «Дальневосточный «Гудок», (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 20.) Телефон 38-46-59. Подписанов печать22.11.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 297.

в 5 J 8

Здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, чем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал в целом (О.П. Щепин, B.C., 1994 ).

Демографическая ситуация в России сохраняет негативные тенденции. Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения России имеют особую значимость для государства (Шарапова О.В., 2004; Кулаков И.В., 2002).

В условиях нарастающего дефицита трудовых ресурсов, при реальной перспективе экономического развития региона, где сосредоточено более одной 1/3 запасов древесины и 40% запасов каменного угля, месторождений углеводородного сырья, полиметаллов - роль железнодорожного транспорта в решении экономических проблем региона возрастает ( Ишаев В.И., 1994).

Создание ОАО «РЖД» облегчило привлечение инвесторов, в том числе иностранных, к решению масштабных транспортных проектов на глобальном рынке транспортных услуг России, где особая роль отводится освоению территорий БАМа: разработке Чинейского железорудного месторождения, Эльгин-ского- коксующихся углей; крупнейшего в мире Удоканского месторождения медно-платиновых руд и других, освоение которых увеличит грузооборот по БАМу, будет способствовать подъему экономики не только Дальнего Востока, но и всей России (С.М.Бабаев, 2004).

С открытием движения по уникальному Северо- Муйскому тоннелю на западном участке БАМа, страна получила дополнительный выход к Тихому океану, теперь ДВЖД играет роль «второго трансконтинентального моста», соединяющего незамерзающие порты стран АТР с сетью железных дорог Западной Европы (Фадеев Г.Т., 2004).

ДВЖД является самым крупным предприятием в регионе по числу работников и финансовым оборотам, где в настоящее время происходят сложные социально-экономические преобразования, в связи с чем пересмотрены задачи железнодорожной медицины, главными из них являются: обеспечение безопасности движения поездов и санитарно-эпидемиологического благополучия на дороге; охрана здоровья железнодорожников, работающих в условиях интенсивных технологий на фоне высокой ответственности и психо - эмоциональных нагрузок (Фадеев Г.Т., 2004 ).

Сложившаяся на десятки лет система ведомственного здравоохранения, к началу 90-х годов XX века обслуживала более 4% населения ДВФО (с учетом прикрепленного населения, которое учитывалось при планировании ведомственной сети), ( Салатник ВМ., Солохина JI.B., 2000).

Ключевой проблемой ведомственного здравоохранения, с учетом отраслевых и региональных особенностей при переходе к рыночным отношениям, является способность ОАО РЖД обеспечить конституционное право работника железнодорожного транспорта на охрану его здоровья, « на получение гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества, приемлемой с экономической и социальной точек зрения » (Вялков А.И., 2003).

К 2010 году дорога будет испытывать дефицит трудовых ресурсов, особенно работников основных железнодорожных профессий (привлечение иностранной рабочей силы в ОАО РЖД невозможно с позиций безопасности ).

Существующие программы инвестиций ОАО «РЖД» направлены на главный фактор медицинского обеспечения и развития производства - работника, обеспечивающего перевозочный процесс (Фадеев Г.Т, 2004).

Вопросы охраны репродуктивного здоровья женщин и здоровья детей выведены на второй план, в то время как именно они формируют будущий трудовой потенциал железнодорожного транспорта. Известно, что молодые специалисты вышедшие из династий железнодорожников быстрее адаптируются на производстве, активнее включаются в технологические процессы. Возникает необходимость формирования будущих трудовых ресурсов из семей железнодорожников, что требует проведения взвешенной демографической политики, законодательных и экономических механизмов стимуляции рождаемости, поддержки семьи железнодорожника.

Реальные условия начала XXI века: увеличение протяженности дороги, кратный рост производительности труда, использование современных технологий - предъявляют новые требования к службе медицинского обеспечения ДВЖД ОАО «РЖД», где сегодня отсутствует научно-обоснованная организационная модель совершенствования акушерско-гинекологической службы дороги, требующая модернизации управления производством медицинских услуг с точки зрения цены и качества, повышения их эффективности.

Репродуктивное здоровье женщин-железнодорожниц следует рассматривать с точки зрения формирования трудового потенциала ДВЖД в будущем, что обуславливает необходимость изучения влияния производственных и социально-экономических факторов на генеративную функцию различных профессиональных групп работниц ДВЖД, осуществляющей более 70% всех грузоперевозок на Дальнем Востоке.

Важность прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья женщин-железнодорожниц для планирования мероприятий как медико-биологической, так и социально-экономической направленности - не вызывает сомнения. В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование комплекса медико - профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий женщинам- работницам железнодорожного транспорта, представляет в настоящее время научный и практический интерес и определяют актуальность настоящего исследования.

Требуется создание оптимальной модели акушерско-гинекологической службы дороги в интеграции с муниципальным здравоохранением, научным потенциалом округа - для формирования и внедрения эффективных методов управления и развития ведомственного здравоохранения, для решения не только производственных задач, но и главной функции женщины - материнства.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка основных направлений совершенствования работы акушерско-гинекологической службы Дальневосточной железной дороги ОАО «РЖД» в период социально - экономических реформ.

Задачи исследования:

1. изучить состояние здоровья работниц железнодорожного транспорта в зависимости от факторов риска, социально-экономического положения их семей;

2. проанализировать структуру, показатели работы акушерско-гинекологической службы дороги, доступность и качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в ЛПУ ДВЖД;

3. научно обосновать и разработать концепцию охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.

Научная новизна

Впервые в условиях реформирования железнодорожного транспорта проведено комплексное социально-гигиеническое исследование репродуктивного здоровья женщин Дальневосточной железной дороги. Изучены и проанализированы репродуктивные потери, проведена оценка качества оказания акушерско-гинекологической помощи, проведен анализ гинекологической заболеваемости. Изучена взаимосвязь гинекологической и соматической патологии в зависимости от производственных факторов в разных профессиональных группах женщин-железнодорожниц. Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.

Практическая значимость

Разработана концепция охраны репродуктивного здоровья женщин, реализация которой позволит повысить доступность и качество оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам ДВЖД, улучшить их репродуктивное здоровье, повысить репродуктивные мотивации, способствуя росту рождаемости, формированию будущих трудовых ресурсов железнодорожников.

Результаты исследования явились основой для формирования комплексной программы развития акушерско-гинекологической службы ДВЖД на период 2005-2010 гг.

Внедрение результатов исследования

По результатам проведенного исследования разработана и внедрена в практику программа охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД на 2005-2010 гг.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние репродуктивного здоровья работниц железнодорожного транспорта зависит от производственных факторов риска и социально-экономического положения их семей.

2. Системный анализ деятельности акушерско-гинекологической службы ДВЖД свидетельствует о необходимости ее совершенствования для обеспечения качества и доступности медицинской помощи, оказываемой женщинам-железнодорожницам.

3. Научное обоснование и разработка концепции, оптимально отвечающей задачам охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД в условиях реформирования железнодорожного транспорта.

Выводы

1. Изменения состояния репродуктивного здоровья женщин, работающих на ДВЖД, в последние годы характеризуется рядом неблагоприятных тенденций: ведущей патологией, являются воспалительные заболевания половых органов (17,8%), миомы матки и мастопатии (11,5%), нарушения менструальной функции (7,2%), частота которых растет по мере увеличения стажа работы женщин на предприятиях ДВЖД.

2. Показатели экстрагенитальной и гинекологической патологии у работниц профессиональных групп, непосредственно обеспечивающих перевозки на ДВЖД, с высокой степенью достоверности (в 2,5-3 раза) выше, чем у работниц занятых во вспомогательных производствах. Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости различных групп работающих на ДВЖД, указывает на достоверно высокий (более чем в 2 раза) уровень гинекологической заболеваемости у женщин из неполных семей, где концентрируются низко доходные группы работающих женщин.

3. Низкие репродуктивные мотивации отмечены в группах работниц, имеющих неблагоприятные жилищные условия. Наиболее сложный семейный статус (в разводе 17,2 ±1,5; вдовы 9,7±1,4; матери-одиночки (11,5±1,4) наблюдался в группе работниц Дирекции по обслуживанию пассажиров (проводницы), что сочеталось с высоким уровнем вредных привычек и высоким уровнем гинекологической заболеваемости (р<0,05).

4. Основные дефекты обеспечения КМП по мнению 32,7% опрошенных женщин-железнодорожниц концентрируются в амбулаторно-поликлинических учреждениях ДВЖД и являются отражением дефектов управления (организации работы регистратур, диагностических служб, грубость персонала и т. п.). Достоверно более высокий уровень отклонений от стандартов оказания медицинской помощи (р<0,01) допущен медицинским персоналом ЛПУ ПМСП (ФАПы, линейные амбулатории, узловые поликлиники), где наблюдается дефицит рутинного медицинского оборудования, слабо развита или отсутствует диагностическая база, недостаточен уровень подготовки врачей, фельдшеров-акушеров, медицинских сестер. В ЛПУ ПМСП в 27,5% случаев наблюдались отрицательные результаты лечения, требующие коррекции в специализированных подразделениях медицинской службы ДВЖД.

5. Недостаточный уровень качественных показателей работы гинекологических отделений ЛПУ ДВЖД формирует значительный уровень сверхнормативных затрат, хотя в 2003 г. по сравнению с предыдущими годами, число таких случаев достоверно ниже (р <0,001).

6. Акционирование железнодорожного транспорта России, приоритет экономических механизмов в управлении, отодвигает на второй план вопросы охраны репродуктивного здоровья железнодорожников.

Анализ проблем репродукции женщин, работающих на ДВЖД, показал, что на фоне низкой рождаемости, значительного снижения репродуктивных мотиваций, роста неполных семей, изменения социального статуса работниц фертильного возраста, откладывание рождения первенца на 3-5 лет, прогнозировать восполнение трудовых ресурсов для ДВЖД из семей железнодорожников в ДВФО в настоящий момент не реально.

Для решения проблем репродуктивного здоровья женщины необходима реализация разработанной концепции охраны репродуктивного здоровья женщин ДВЖД.

Практические рекомендации

1.Внедрить разработанную перспективную модель акушерско-гинекологической службы в практическую деятельность ЛПУ ДВЖД в рамках реализации программы охраны репродуктивного здоровья женщин железнодорожного транспорта ДВФО на период 2005-2010 гг.

2.Продолжить работы по стандартизации и координации деятельности различных подразделений акушерско-гинекологической службы ДВЖД ОАО «РЖД» с целью повышения качества и эффективности медицинской помощи женщинам ДВЖД.

3.Разработать и внедрить программу реализации организации среды, обеспечивающей КИМ и подготовки медицинского персонала для работы в условиях действия стандартов ИСО серии 9000, поддерживающего технологии непрерывного управления качеством (TQM) производимых услуг.

4. Для прогнозирования иммунопатологических состояний на индивидуальном и популяционном уровне, необходимо осуществлять донозологическую диагностику иммунонарушений на уровне иммунокомпрометированных лиц с последующим проведением персонифицированных иммунореабилитационных схем лечения работниц, занятых в профессиях со сменным характером работы, работающих в условиях повышенных профессиональных факторов риска: проводники, диспетчера, работницы службы пути и энергоснабжения, связисты, диспетчера.

Подобный подход даст экономшо затрат на лечение заболеваний (особенно онкологической группы) у работниц предприятий дороги.

5.Для снижения затрат на содержание завышенного коечного фонда гинекологических стационаров в ЛПУ дороги, необходимо провести их рациональную реорганизацию.

6.Ввести должности психологов, методистов по ЛФК в штатное расписание ведущих предприятий дороги, где работают женщины.

7.В ЛПУ дороги создать амбулаторно-стационарные модули с единым штатом медицинского персонала.

8.Организовать работу «лечебно - диагностической поликлиники на колесах» для обслуживания железнодорожников линии, членов из семей, территориального населения.

9. Ввести в штатное расписание ЛПУ ДВЖД должности специалистов по ме дико-социальной помощи.

10 Для улучшения качества ПМСП, подготовить для отдаленных ЛПУ врачей общей практики.

11 .Ежеквартально проводить социологические опросы пациентов на предмет выявления удовлетворенности их КМП, оказываемого в ЛПУ дороги.

12. На уровне руководства ДВЖД ОАО «РЖД», общественных организаций дороги, разработать программы социальной помощи низко доходным семьям работниц дороги.

129