Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов

На правах рукописи

СОПРУН Лидия Александровна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550327

3 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург 2014

005550327

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Мироненко Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Карелин Александр Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены с экологией государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И.П.Павлова,

Меркушев Игорь Александрович - доктор медицинских наук, доцент, главный консультант председателя постоянной комиссии по экологии и природопользованию Законодательного Собрания Санкт-Петербурга.

Ведущее учреждение: Федеральное бюджетное учреждение науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья»

Защита состоится «18» сентября2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.szgmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

Мироненко Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Федеральный закон №89- ФЗ «Об отходах производства и потребления» и санитарное законодательство вводят классификацию отходов в зависимости от факторов опасности - инфекционные, токсичные и радиоактивные, все 3 группы факторов присутствуют в составе отходов ЛПУ. С 1999 г в ЛПУ России происходило становление системы раздельного сбора медицинских отходов по классам с выделением инфекционного фактора риска - отходов классов Б и В, на тот момент подвергающихся исключительно химической дезинфекции на месте их образования, не гарантирующей экологическую и эпидемиологическую безопасность, подвергая медицинский персонал негативному воздействию химического фактора на здоровье, связанному со значительным объемом дезинфекционных мероприятий [Опарин П.С.2001г, Щербо А.П. 2003г..; Мироненко О.В. 2003г., 2011г., 2013г.].

Внедрение рекомендованного ВОЗ и российским законодательством метода термического обеззараживания этих потоков происходило крайне медленно и к 2007 г. на территории России действовали только 214 установок термического обеззараживания. [Онищенко Г.Г. и Рахманинов Ю.А., 2007 г.]

С 2011 г новое российское санитарное законодательство нацеливает ЛПУ России внедрять термическое обеззараживание отходов класса Б и В централизованным и децентрализованным способами [СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» п. 5.З., 5.9, 5.12], однако, до сих пор отсутствуют единые, научно обоснованные гигиенические и эпидемиологические подходы к оценке и выбору оптимального метода обеззараживания отходов класса Б и В в зависимости от профиля лечебно-профилактического учреждения, обуславливающего физико-химические, фракционные свойства отходов, и организации системы в регионе на основе их медико-географических особенностей, что и определило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной научной литературе имеются публикации, в которых представлены результаты микробиологических и токсикологических исследований медицинских отходов классов Б, В и Г, оценена степень их безопасности для человека и окружающей среды после применения разных технологий по обезвреживанию, отличающихся как принципом, так и механизмом действия [Прюсс А., Тоуненд В.К. 1998г.; Опарин П.С. 2002 г.; Русаков Н.В. 2002г.; Мироненко О.В. 2012г.]

В своих публикациях авторы уделяют внимание гигиенической и эпидемиологической оценке технологий с химическим и физическим механизмом дезинфекционного действия, были разработаны ориентировочные нормативы образования отходов классов Б и В в конце 90-х годов, была сформулирована и обоснована классификация медицинских отходов, ещё до выхода в свет первых санитарных правил по обращению с медицинскими отходами 1999 года. [Опарин П.С. 2001 г Русаков Н.В. 2002 г., Рахманин Ю.А. 2002г, Селезнев В.Г., Мироненко О.В., Щербо А.П. 1998 г.]. Дровниной С.П. в 2001 году был впервые

определен уровень травматизации медицинского персонала при обращении с больничными отходами. Что касается зарубежных источников литературы, то на сегодняшний день на первый план выходят проблемы связанные со сжиганием медицинских отходов и влиянием диоксинов, окислов хлора и фтора на окружающую среду. [Breathnach AS, Cubbon MD, Karunaharan RN, Pope CF, Planche TD. 2012; Gautam V, Thapar R, Sharma M. 2012 Oct 6; Hossain MS, San-thanam A, Nik Norulaini NA, Omar AK. 2011 Apr;31(4); Oliveira EA, Nogueira NG, Innocentini MD, Pisani R Jr. 2010 Nov;30(ll)]. Таким образом, основное внимание ученых было направлено на изучение микробиологических и токсикологических характеристик медицинских отходов, их фракционного состава, определены нормативы их образования для различных типов ЛПУ, имеются отдельные исследования по оценке технологий термического обеззараживания, заболеваемости персонала ЛПУ, применяющих химическую дезинфекцию отходов.

Несмотря на наличие значительного блока информации об исследованиях больничных отходов в доступной литературе, действующей российской законодательной базой отдается приоритет внедрению термических методов обеззараживания в ЛПУ и регионах [СанПиН 2.1.7.2790-10 п.2.2, п. 4.10, п.5.4, п. 5.9, п.5.10, п.10.1, п.10.2].

В литературных источниках последнего десятилетия отсутствует информация об единых эколого-гигиенических, экономических и эпидемиологических подходах к оценке и выбору оптимального метода обеззараживания отходов класса Б и В для медицинских организаций различного профиля, не разработаны алгоритмы к созданию систем управления медицинскими отходами в регионе в зависимости от медико-географических особенностей. Все вышеизложенное определило необходимость и актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - гигиеническая и санитарно-эпидемиологическая оценка методов обезвреживания медицинских отходов классов Б и В различного принципа действия с целью обоснования возможности их эффективного приме непия в профильных медицинских организациях, а также применение полученных и обоснованных данных для организации систем управления отходами медицинских учреждений на основе ГИС-технологий в регионе (на примере Ленинградской области и города Санкт-Петербурга)

Задачи исследования:

1. Определение качественного и количественного состава отходов медицинских организаций различного профиля на современном этапе.

2. Эколого-гигиеническая и эпидемиологическая оценка технологий обезвреживания отходов с различным принципом действия (микроволновое излучение, температурное воздействие, воздействие пара под давлением, химическая дезинфекция).

3. Обоснование гигиенических и противоэпидемических подходов к организации системы обращения с отходами, алгоритма действий при выборе технологий в зависимости от типа медицинской организации

4. Разработка гигиенических подходов к организации систем управления отходами медицинских учреждений (централизованные, децентрализованные, региональные системы) в том числе на основе ГИС-технологий

5. Оценка и прогнозирование заболеваемости медицинского персонала, занятого в различных системах обращения с отходами медицинских учреждений

6. Апробация и внедрение комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в медицинских организациях с разными системами управления отходами

Научная новизна. Получены новые научные данные, характеризующие качественный и количественный составы больничных отходов медицинских организаций различного профиля в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Разработан алгоритм действий при выборе метода обезвреживания в зависимости от профиля лечебно-профилактического учреждения, дана гигиеническая и экономическая оценка основным технологиям термического обеззараживания, обоснованы подходы к системе регионального управления отходами классов Б и В на основе картографирования и ГИС-технологий. Произведена оценка заболеваемости и прогнозирование риска здоровью медицинского персонала, занятого в разных системах обращения с медицинскими отходами и определено негативное влияние химического фактора при проведении дезинфекционных мероприятий при наиболее распространенных системах обращения с медицинскими отходами.

Разработан комплекс профилактических мероприятий в медицинских организациях и обоснована эпидемиологически безопасная система при обращении с отходами классов Б и В в регионе.

Теоретическая и практическая значимость. Дана комплексная гигиеническая характеристика условий труда медицинского персонала, применена методология оценки риска здоровью медицинского персонала, занятого при различных системах обращения с медицинскими отходами. Определен современный количественный и фракционный состав медицинских отходов, откорректированы ориентировочные нормативы образования отходов класса Б и В для лечебно-профилактических учреждений с учетом их профиля.

Впервые разработан алгоритм действий по оценке и подбору технологий обезвреживания отходов класса Б и В по гигиеническим и технологическим показателям для лечебно-профилактических учреждений. В результате комплексных исследований и применения геоинформационных систем обосновано применение метода картографирования и ГИС-технологий в качестве методов моделирования централизованных и децентрализованных систем управления медицинскими отходами классов Б и В на уровне субъекта Российской Феде рации. На основе результатов комплексных исследований разработаны методические рекомендации по организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при обращении с медицинскими отходами.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования использованы при создании методических документов различного уровня.

1. Региональный уровень:

Методические рекомендации «Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в стоматологический практике - требования современной нормативной базы» утверждены первым зам. председателя комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 05.05.2012 года и руководство для врачей «Организация санитарно-противоэпидемического режима в клинико- диагностических лабораториях». СПб, 2010 год.

2. Деятельность Федеральной службы защиты прав потребителя и благополучия человека в виде информационных писем:

- Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу,

- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области,

- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ленинградской области,

3. Педагогический процесс высших учебных заведений медицинского профиля в рамках лекций, практических занятий по больничной гигиене и обращению с медицинскими отходами:

на кафедре коммунальной гигиены государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации для студентов 4 и 6 курса, интернатуры и ординатуры лечебного, медико-профилактического факультетов;

на кафедре организации здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного университета для студентов 3 курса лечебного и стоматологического факультетов,

на кафедре «Гигиена и медицинская экология» государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северного государственного медицинского университета для студентов 3-6 курса медико-профилактического факультета.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.

Методология и методы исследования. На основе специально разработанной программы исследования в работе использована методология санитарно-гигиенической и эколого-эпидемиологической оценки уровня обеззараживания медицинских отходов классов Б и В при применении различных технологий. Методология исследования базировалась на определении степени обезвреживания медицинских отходов классов Б и В при воздействии

химической и термической дезинфекции, а также на определении уровня заболеваемости медицинского персонала, занятого в системе обращения с медицинскими отходами.

Для реализации поставленных задач применялись санитарно гигиенические, санитарно - химические, санитарно - микробиологические, эпидемиологические и статистические методы исследования, указанные в соответствующих нормативно-методических документах (СанПиН, СП, МУ, МР), а также был использован метод картографирования с применением геоинформационных систем для наглядной иллюстрации организации централизованной или децентрализованной систем управления медицинскими отходами в регионе и ведения единой базы данных. Все результаты исследования обрабатывались с использованием современных статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественный и качественный состав отходов и медико-географические особенности в регионе определяют выбор технологии термического обеззараживания для создания эпидемически и экологически безопасной системы обращения с отходами, как в отдельно взятом ЛПУ, так и в регионе в целом.

2. Применение системы обращения с медицинскими отходами, основанной на термическом обеззараживании, и комплекса профилактических мероприятий на уровне ЛПУ обеспечивает высокоэффективную санацию инфицированных отходов, оптимизацию внутрибольничной среды, снижение риска воздействия на здоровье персонала химического фактора от объема дезинфекционных мероприятий и травматизации от манипуляций с острыми предметами.

3. Обеспечение оптимального в медико-экологическом плане функционирования системы обращения с отходами ЛПУ на основе термического обеззараживания, как в масштабе учреждения, так и региона предполагает внедрение единой, согласованной стратегии управления, системы учетно-отчетной документации со стороны административных структур и органов надзора.

Степень достоверности и апробация результатов исследования:

Степень достоверности определяется базой данных, включенных в статистический анализ измерений физических и химических показателей производственной среды; микробиологических исследований проб воздуха, проб медицинских отходов классов Б и В после применения различных методов обезвреживания; токсикологическими исследованиями и составила 1747 обработанных единиц информации. Изучение здоровья медицинского персонала, составляющего 624 человека и занятого в различных системах обращения с медицинскими отходами (по 312 человек занятых при обращении химическим и термическим обезвреживанием медицинских отходов), проведено с использованием хронометражных исследований, а прогнозирование уровня ожидаемого увеличения заболеваемости выполнено с использованием методики количественной оценки риска Минздрава России.

Исследования проводились на следующих базах: ФГБУЗ «Санкт-Петербургская дезинфекционная станция»; ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербурге» в Кировском Красносельском, Петродворцовом районах и городе Ломоносове; ФГУН «Института Токсикологии»; ФМБА №38 России; ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» в Выборгском и Калининском районах.

Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (05.03.2014г.).

Дизайн исследования, сроки наблюдения, статистическая обработка полученных результатов соответствует требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования.

Основные положения диссертации представлены и доложены на следующих конференциях: 3 съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2010 года), доклад: «Медицинские отходы в стоматологии»; X научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» в 2011 году (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011года), доклад: «Гигиенические особенности труда стоматологов»; ХХХХ1У научная конференция Хлопинские чтения в 2011 году (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2011 года): «Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения» в 2011 году (Санкт-Петербург, 11 мая 2011 года), доклад: «Современные подходы к обеззараживанию жидких органических отходов лечебных учреждений» и «Экологические требования к системе управления отходами ЛПУ»; научно-практическая конференция молодых учёных в Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного образования «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» в 2011 году (Санкт-Петербург, 24 мая 2011 года) доклад: «Эффективность обеззараживания пакетов «Oops-bag»; Семинар для госпитальных эпидемиологов, главных, старших медицинских сестер учреждений стоматологического профиля «Обеспечение эпидемиологической безопасности лечебного процесса в учреждении стоматологического профиля» в 2013 году, (Санкт-Петербург, 28 октября - 01 ноября 2013 года) доклад: «Требования санитарного законодательства к организации санитарно-противоэпидеми-ческого режима в стоматологических организациях»; Международная конференция «Экология большого города» в 2013 году, (Санкт-Петербург, 2023 марта 2013 года) доклад «Применение ГИС-технологий в системе управления медицинскими отходами». Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры коммунальной гигиены (протокол заседания от 07.02.2014 года) и на заседании научной проблемной комиссии «Гигиена,

медицина труда, общественное здоровье и здравоохранение» (протокол заседания от 11.02.2014 года) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Проведен сбор и анализ научной литературы и действующих нормативно-правовых документов в области как санитарного, так и природоохранного законодательства, регламентирующих вопросы обращения с медицинскими отходами классов Б и В. Самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования, внедрение их в практику. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, в обработке полученных результатов - 100%.

Публикации: Основные результаты исследования отражены в 12 опубликованных работах, в том числе в рецензируемых изданиях - 3 статьи, методических рекомендациях - 1, монография -1.

Структура диссертации: Работа изложена на 160 листах машинописного текста, в соответствии с логикой цели и задачи исследования состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 рисунками, 24 таблицами. Список литературы включает в себя 139 источников, из них 45 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы на основе наиболее значимых литературных данных и законодательных актов, сформированы цель, задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы, а также современная нормативно-правовая документация в сфере организации системы обращения с медицинскими отходами классов Б и В. Отмечено, что не смотря на развитие нормативно-правовой базы в Российской Федерации, остается не решенным вопрос обоснования выбора технологии для обеззараживания медицинских отходов в зависимости от вида деятельности ЛПУ, отсутствуют алгоритмы выбора технологий, экономическое обоснование выбора той или иной технологии, а также крайне скудно представлена информация об организации системы обращения с медицинскими отходами, обладающими разными физико-химическими, морфологическими свойствами, не обоснованы региональные подходы в зависимости от их медико-географических особенностей.

Во второй главе «Методика, материалы и методы исследования» изложены программа, методы и объемы исследования, дано описание соответствующих баз исследования.

Объектами исследования являются технологии по обеззараживанию медицинских отходов классов Б и В: микроволновое излучение (Медистер-160,

Стериус), воздействие температуры и пара под давлением (автоклавирование «Балтнер-20, 50»), низкотемпературное воздействие с мелкодисперсным измельчением («Ньюстер-10»), химическое обеззараживание («Классическая химическая дезинфекция», химическое воздействие с измельчением «Стеримед -1», озоновое воздействие «1ЛЗМ-01», технология для обеззараживания жидких отходов «Оорз-Ь৻), а также системы обращения с медицинскими отходами в регионе (картографирование и ГИС-технологии). Исследования проводились на базе городских бюджетных ЛПУ: туберкулёзной больницы и диспансера СПб ГБУЗ, многопрофильных стационаров, стоматологических поликлиник, амбулаторно-поликлинических отделений, а также частных клиник СПб, ЦРБ Ленинградской области. Предмет исследования: методы обезвреживания медицинских отходов классов Б и В, региональные системы.

Методы исследования. Исследование основывалось на принципах системного подхода и проводилось в несколько этапов: программа, методы исследования, объекты и объёмы исследования представлены в таблице №1. На заключительном этапе исследования был проведен анализ полученной информации путём оценки, сравнения, сопоставления данных, характеризующих объекты исследования. Конечным результатом анализа полученных данных стало обоснование выбора технологий обезвреживания медицинских отходов классов Б и В с учётом эколого-гигиенической, эпидемиологической и экономической оценки, что способствует быстрому принятию управленческих решений в сфере организации здравоохранения, а использованные геоинформационные системы могут быть применены в качестве метода моделирования системы управления медицинскими отходами классов Б и В во всех регионах Российской Федерации. В рамках оценки архитектурно - планировочных решений изучению подлежало инженерно-техническое обеспечение и площади помещений временного хранения медицинских отходов и участки термического обеззараживания отходов, согласно СанПиН 2.1.7.2790-10 и СанПиН 2.1.3.2630-10, в производственных помещениях (на участках по обеззараживанию медицинских отходов и в санитарных комнатах, где применялся метод химической дезинфекции), на рабочих местах оценивались такие гигиенические факторы как: параметры микроклимата (температура, давление, скорость движения воздуха, влажность), шум, вибрация, ЭМИ ПЭВМ (всего 24 показателя).

Исследование показателей трудового процесса медицинского персонала. Оценка показателей тяжести и напряженности труда проводилась в соответствии с требованиями руководства Р 2.2.2006-05, утв. 01.11.2005 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Метод измерения: хронометражные наблюдения за тяжестью и напряженностью труда младшего и среднего медицинского персонала занятого обращением с медицинскими отходами классов Б и В на рабочих местах. За время исследований было проведено 64,7 часов хронометражных исследований. Микробиологические исследования медицинских отходов классов Б и В после термического и

химического обеззараживания проводились на базе аккредитованных испытательных центров.

С целью определения эффективности дезинфекции методов термического обеззараживания в отношении отходов классов Б и В оценивались показатели: количество мезофильных аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (КМАФАнМ), общее микробное число (ОМЧ), патогенная флора, дрожжи, плесень, клостридии, Ps. Aeruginosa, В. cereus, Candida albicans, S.aureus, Klebsiella pneumonia, бактерии группы кишечной палочки (БГКП) -данные показатели были исследованы с помощью посевов на селективные питательные среды MP №Ф Ц/4022 от 24.12.2004; определение ДНК вируса гепатита В, ДНК микобактерий туберкулеза - данные показатели исследовались с помощью метода ПЦР - диагностики АмплиСенсНВУ-БЕР и АмплиСенсМБТ - Eph соответственно; антигена вируса гепатита А - методом иммуноферметного анализа (ИФА) ВГА Антиген; полиовирусы, неполиомиелитные энтеровирусы исследовались цитологическими методом на основании МУК 4.2.2410-08. С целью обоснования региональных систем послойно наносилась информация о медицинских организациях, количестве отходов классов Б и В, данные о наличии технологий термического обезвреживания на электронные карты районов, регионов для дальнейшего применения ГИС-технологий, разработки и обоснования концепции управления отходами от медицинских организаций.

Обработка результатов, полученных на разных этапах исследований, включала: ретроспективный анализ, группировку по признакам, построение аналитических таблиц, графический метод; расчет относительных величин (экстенсивных, интенсивных, показателей наглядности); расчет средних величин, показателей динамики (абсолютный прирост, темп прироста и роста); корреляционный анализ, методы оценки достоверности результатов по критериям Стьюдента, Пирсона, Фишера.

В качестве аналитических средств использовались программные продукты корпорации "Microsoft" Windows-2000 хр professional с пакетами Exel-2000, Access-2000. Для определения достоверности различия результатов применялись значения критерия Стьюдента. Для выявления связей между показателями осуществлялся корреляционный анализ, и вычислялось среднее квадратичное отклонение. Для анализа самих показателей вычислялась: медиана, среднее арифметическое значение, мода. Общий объём исследований представлен в таблице № 1. Таблица 1 - Общий объем исследований

Объекты исследования Базы исследования Методы исследования Объёмы иссле-ний

1ехнол пгт.тгг Микроволновое излучение «Медистер-160», «Стериус» туберкулёзная больница, много профильн Санитарно-эпидемиологические исследования 311

Базы Объёмы

Объекты исследования Методы исследования иссле-

исследования ний

Воздействие ый стационар, медицинских отходов

температуры и стоматологичес классов Б и В, 56

пара под «Балтнер- кие воздуха, ЛПУ

давлением 20, 50» поликлиники,

(автоклавирова- частные Вирусологические 3

ние) клиники, ЦРБ района исследования отходов Санитарно-

Ленинградской токсикологические 35

области, исследования отходов,

амбулаторно- определение класса 146

поликлиническ опасности

ое отделение Исследование загрязнения воздуха помещений ЛПУ

Низкотемперату- Микробиологические 60

рное воздействие «Ньюстер-10» исследования

с мелкодисперс- эффективности

ным технологий

измельчением обеззараживания Санитарно-химические исследования выбросов технологий обеззараживания: исследование сточной воды и воздуха рабочей зоны

Санитарно-

«Классичес бактериологические

кая исследования отходов 98

Химическое после химической

обеззараживание химическая дезинфекц ия» дезинфекции Изучение и оценка 489

состояния здоровья медперсонала

Хим. Санитарно- 310

воздействи эпидемиологические

е с исследования

измельчени медицинских отходов

ем классов Б и В, воздуха,

(Стеримед) ЛПУ 46

Озоновая Вирусологические

дезинфекц исследования отходов 2

ия (ШМ - Санитарно-

01) токсикологические

Метод исследования отходов,

обезврежив определение класса

ания опасности 15

жидких Исследование загрязнения

органическ воздуха помещений ЛПУ

Объекты исследования Базы исследования Методы исследования Объёмы и селений

Микробиологические 50

исследования

эффективности

технологий

обеззараживания Санитарно-химические 30

исследования выбросов

их отходов технологий

(«Oops- обеззараживания:

bag») исследование сточной воды и воздуха рабочей зоны

Микробиологические

исследования

эффективности 78

технологий

обеззараживания

ГИС- Картографирование и

технологии ЛПУ Ленинградской области и ЛПУ СПб применение ГИС-технологий для создания

системы Создание систем обращения с мед. отходами Картографирование централизованной и децентрализованной региональных систем обращения с медицинскими отходами Б и В класса 18

Третья глава посвящена определению современного количественного и фракционного состава медицинских отходов классов Б и В, оценке динамических изменений этих показателей в зависимости от материально-технических возможностей ЛПУ и роста объемов медицинской помощи населению с 1998 г. по 2013 г., а также коррекции нормативов образования отходов от медицинских учреждений различного профиля на современном этапе по сравнению с концом 90-х годов. В соответствии с поставленными задачами был установлен рост общего объема отходов классов Б и В в Санкт-Петербурге более чем на 24% с 4027 тонн в год (отходы класса Б и В в общем потоке составляли в среднем 12%+ 0,9) до 6144 тонн в год, что соответствует 19,7%+1,5 от всего потока отходов ЛПУ, уровень полимерных материалов в их составе возрос с 6%+0,12 до 32,4%+ 3,7, перевязочного материала - с 19,2 % +2,3 до 21,8% +2,5, увеличение фракции перевязочного материала, бумаги, смет с территории, строительный материал, пищевые отходы. Все эти изменения имеют сильную корреляционную связь с состоянием материально-технического оснащения ЛПУ. (коэффициент Спирмена rs = 0,236)

Выявленные изменения количественного и фракционного состава отходов обозначили необходимость коррекции, утвержденных в 2001 г.

ориентировочных нормативов образования отходов класса Б и для стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, которые составляют на современном этапе следующие величины:

—для стационарных лечебно-профилактических учреждений общего профиля - 68 кг (или 0,68 м3) на одну койку/год, что составляет 0,18 кг на одну койку/сутки,

—для амбулаторно-поликлинических учреждений - 0,02 кг (или 0,22 л) на одно посещение.

Одной из важнейших фракционных характеристик медицинских отходов являются медицинские полимеры, поэтому следующим этапом работы явилось изучение динамических изменений накопления фракции полимерных отходов в отходах классов Б в зависимости от вида медицинской помощи, где особый интерес представляла фракция ПВХ, как наиболее экологически опасная в случае применения технологии классического сжигания за счет образования супертоксикантов -фосгена, диоксинов, фурановых соединений (данные Н.А. Солдатенко, В.В. Карманова и др. «Гигиена и санитария, №1, 2013 г). Впервые нами было определено, что для коммерческих медицинских учреждений общее количество пластика в составе отходов класса Б составляет около 44,2%+0,5. Что касается многопрофильных учреждений, то доля полимерных отходов составляет от 22,20%+0,5. Для амбулаторно-поликлинических учреждений показатель общего количества полимерных отходов: от 12,5%+0,5. Для коммерческих медицинских учреждений количество ПВХ составляет — 6,11 %+0,5, для многопрофильных учреждений этот показатель равен: 4,05%+0,5; для амбулаторно-поликлинических учреждений количество ПВХ составляет: 0,8%+0,5.

Стоматологические организации можно выделить из состава ЛПУ, как основных поставщиков в составе отходов класса Б различных видов пластика, так в результате натурных исследований было впервые установлено: на стоматологический хирургический приём приходиться - общее количество пластика: 28,9%+0,5; ортопедический стоматологический приём - общее количество пластика: 14,2 %±0,5, на терапевтический приём - общее количество пластика: 24,73%+0,5. Что касается количества ПВХ в стоматологических организациях, то данный показатель составил следующие значения: стоматологический хирургический приём - 8,3%+0,5, ортопедический стоматологический приём- 4,06% +0,5 , терапевтический приём - 8,6% +0,5.

В четвертой главе представлены результаты эколого-гигиенической характеристики и оценки технологий химической и физической группы методов обезвреживания отходов классов Б и В

На основании анализа данных внедрения требований санитарного законодательства в ЛПУ впервые была получена информация о современном уровне травматизации медперсонала, занятого в системе обращения с медицинскими отходами. После применения обязательной системы герметичного сбора острых предметов» и запрета законодательством всех манипуляций со шприцами и системами для инфузионных растворов -

травматизация медперсонала при проведении операции «разборка шприцов и систем для внутривенных вливаний» снизилась с 22,8% до нуля, уменьшение травматизации при обращении с больничными отходами произошло с 10,5% до 4,9%, другие величины процентных отношений причин травматизации остались без изменений. Статистическая обработка проходила с использованием метода расчёта ^критерия Стьюдента, который составил I = 3,75.

Для реализации задач исследования были сформированы две группы ЛПУ: 1-использующая систему на основе химической дезинфекции отходов класса Б и 2-использующая систему на основе термического обеззараживания отходов. Для проведения оценки заболеваемости медицинского персонала, занятого в системе обращения с медицинскими отходами, была выполнена первым этапом оценка общей заболеваемости, заболеваемость болезнями органов дыхания, аллергическими заболеваниями. В результате выполненного анализа не удалось выявить достоверных корреляционных связей в обеих группах, поэтому была применена методология оценки риска с целью прогнозирования роста заболеваемости медицинского персонала, занятого в различных системах обращения с отходами.

Следующим этапом данного раздела исследования явилось выполнение лабораторных исследований воздуха рабочей зоны обеих групп ЛПУ, применяющих для общего объема дезинфекционных мероприятий хлорсодержащие препараты и отличающихся только видом системы дезинфекции отходов. В этих группах была дана оценка риска здоровью среднего медицинского персонала, занятого дезинфекционными мероприятиями, прогнозирование роста заболеваемости у медицинского персонала, занятого в системе обращения с медицинскими отходами при их химическом и термическом обеззараживании. С этой целью изучалось хронометражное время, затрачиваемое медицинским персоналом на тот или иной вид деятельности, общее время при осуществлении ежесуточных дезинфекционных мероприятий с применением технологии «классической» химической дезинфекции, составляет 154,5 ± 18,84 мин/смену, для медицинского персонала, использующего термическое обеззараживание, этот показатель равен 113,6 ± 17,37 мин/смену. На химическую дезинфекцию больничных отходов медперсонал затрачивает не менее 26,39 ± 6,74% рабочего времени.

Для количественной оценки ожидаемого увеличения заболеваемости была использована методика оценки риска МЗ РФ. Исходя из полученных данных, был сделан вывод о том, что применение хлорсодержащих дезинфицирующих средств на всех этапах дезинфекционных мероприятий может привести к росту общей заболеваемости персонала различных подразделений ЛПУ от 60,9% до 93,27%, на этапе химической дезинфекции медицинских отходов от 23,1% до 61,9%, что касается внедрения термического обеззараживания, то прогноз роста заболеваемости существенно снижается и составляет: от 23,9% до 43,8%. Наибольший риск увеличения заболеваемости у медицинских работников реанимационных и стоматологических отделений, что объясняется длительным

временем обращения с медицинскими отходами, большим количеством пациентов. Полученные данные представлены на рисунке №1.

■ Доля увеличения за&олеваемости на всех этапах дез.мер-тий при

хим.дез.отходов

■ Доля увеличения заболеваемости на этапе хим.

дезинфекции отходов

~ Доля увеличения заболеваемости на всех этапах дез. мер-ТИИ при физ. дез-отходов

-2 линейный фильтр (Доля увеличении заболеваемости на этапе хим. дезинфекции отходов)

Рисунок №1 - Прогноз общей заболеваемости персонала (доли единицы) при работе с хлорсодержащими дезинфектантами.

Очевидно, что внедрение термического метода обеззараживания отходов способно уменьшить контакт персонала с инфицированным материалом, снизить риск травматизации и воздействия химического фактора на здоровье персонала, однако, ЛПУ испытывают трудности выбора локальных установок и Администрации регионов при разработке целевых программ не владеют информацией об оптимальных решениях применения и выбора экологически и эпидемиологически эффективных технологий и разработке единой системы управления медицинскими отходами в регионе на основе применения централизованной или децентрализованной систем. В этой связи была дана эколого-гигиеническая оценка технологий, относящихся к различным принципам обеззараживания с целью обоснования возможности их локального применения в отдельно взятых, различных по мощности, виду оказываемой медицинской помощи ЛПУ, особенно это актуально для противотуберкулезных учреждений, вывоз отходов класса В с территории которых запрещен без термической обработки (оценке подлежали технологии с измельчением, прессованием и без них, три из них, относящиеся к химическому методу обеззараживания, четыре технологии термического обеззараживания: на основе автоклавирования, температуры, СВЧ-воздействия).

Для всех методов применялись впервые обоснованные, единые блоки лабораторных исследований, оценке подлежала экологическая и экономическая составляющая и особенности эксплуатационного и технологического режима, производительность. В результате исследования были получены результаты, которые позволили нам: 1-обосновать алгоритм оценки технологии обеззараживания отходов класса Б и В, 2- определить зону их возможного применения как для создания централизованной и децентрализованной систем

в регионе, так и выявить критерии их возможного применения в зависимости от мощности, типа ЛПУ, а именно качественного и количественного состава отходов класса Б и В. Экономический эффект системы обращения с больничными отходами при применении технологий термического обеззараживания с последующим вывозом составят от 31,85%+1,7 при применении технологии автоклавирования и до 45,29%+3,6 при использовании технологии низкотемпературного воздействия с мелкодисперсным измельчением.

В ЛПУ образуются отдельные фракции жидких отходов классов Б и В, санации которых сложно добиться применением основных физических методов обеззараживания, также с 2012 года был принят новый ФЗ - №416 «О водоснабжении и водоотведении», который согласно п. 10. вводит существенные ограничения на сброс необеззараженных сточных вод ЛПУ. В этой связи была выполнена гигиеническая оценка оригинальной технологии по обеззараживанию жидких отходов - «Oops bag», базирующаяся на основе полной изоляции и абсорбции отходов полимерным материалом (SAP-полимер), превращающим влагу в саморазлагаемый в окружающей среде гель одновременно с полным их обеззараживанием и с этой целью были проведены микробиологические исследования для оценки эффективности обеззараживания и установлен режим дезинфекции жидких отходов жизнедеятельности человека (тест - объекты: моча и фекалии) при применении образцов дезинфектанта «Деохлор», которые позволили установить, что представленные образцы дезинфицирующего средства «Деохлор» в количестве 4 г. и SAP -полимер - Юг в гигиенических пакетах «Oops-bag» обладают выраженной антимикробной активностью в отношении вегетативной грамотрицательной (E.coli) и грамположительной (S.aureus) микрофлоры, кислотоустойчивых (Mycobacterium), грибковых, дрожжеподобных (Candida albicans) микроорганизмов при обеззараживании мочи в объёме 200 мл при экспозиционной выдержке не менее 60 минут (эффективность обеззараживания 100%) и выраженной антимикробной активностью при обеззараживании фекалий - эмульсии в объёме 300 мл в отношении вегетативной грамотрицательной (E.coli) микроорганизмов при экспозиционной выдержке не менее 60 минут (эффективность обеззараживания 100%).

Исходя из данных региональных исследований 2012-2013 годов отходы классов Б и В ЛПУ СПб подвергаются: химической дезинфекции - 5204 т/год, термическому обеззараживанию на локальных установках - 571 т/год (Класс Б - 462 т/год, Класс В — 109 т/год), в двух центрах по сжиганию - 369 т/год класс Б, в 1 центре - 42 т/год, во втором - 327 т/год). Это составит в ЛПУ СПб 11,9%, приходящееся на химическое обеззараживание, и только 22,1% - на термическое. Полученные данные представлены на рисунке №2. В Ленинградской области (ЛО) функционирует лишь 3 установки термического обеззараживания, один район имеет централизованную систему на базе технологии Ньюстер-10.

—* маршрутизация медицинских отходов класса Б от Бюджетных учреждений —маршрутизация медицинских отходов класса Б от Коммерческих учреждений

Рисунок №2 - Характеристика системы обращения с медицинскими отходами в СПб

В 5 главе было дано эколого-гигиеническое обоснование применения децентрализованных и централизованных систем обезвреживания отходов класса Б и В в различных видах медицинских организаций и регионе в целом.

Для моделирования централизованных систем и картографирования регионов впервые были применены ГИС-технологии, когда в качестве примера централизованной системы был использован район Ленинградской области, децентрализованной системы - Санкт-Петербург. При этом послойно на карты были нанесены все ЛПУ (станции скорой медицинской помощи, ЛПУ, стоматологические учреждения, психиатрические организации, ФАП, дома сестринского ухода, амбулаторно-поликлинические учреждения), полигоны утилизации отходов, функционирующие установки и их производительность, определены количественные характеристика отходов классов Б и В по медико-административным зонам, вторым этапом на карте были показаны маршруты транспортировки медицинских отходов классов Б и В и выполнены гиперссылки с целью создания единой электронной базы ведения отчетно-учетной документации.

Сложившаяся централизованная система в районе ЛО на основе технологии низкотемпературного обеззараживания отходов (155 °С) с мелкодисперсным измельчением (Ньюстер-10 - производительность около 100 тыс. кг/год), размещена на базе ЦРБ. На слайде видны маршруты транспортировки медицинских отходов класса Б из всех ЛПУ в ЦРБ района, при этом время обслуживания составило от 60 минут до 300 минут без учета интенсивности движения на магистралях. Данная система может быть рекомендована для регионов с населением не более 150 тыс. человек. С целью оптимизации схемы была предложена новая модель более экономичной системы, направленная на уменьшение времени доставки, количества автомобилей, числа контейнеров, суть, которой сводится к выявлению оптимального маршрутного пути до второго центра термического обеззараживания района в городской больнице районного центра г. Любань, в этом случае время доставки уменьшилось и составило максимально 180 минут, экономические затраты на систему в целом уменьшились на 42%. Полученные данные представлены на рисунке №3.

Оценка децентрализованной системы на примере СПб была выполнена с послойным нанесением локальных действующих установок в ЛПУ (36 штук) и противотуберкулезных учреждениях (11 штук). В качестве центров обеззараживания задействованы две пиролитические сжигательные установки Пеннрам, которые принимают следующее количество отходов классов Б и В от ЛПУ СПб - 369 т/год. Время доставки до центров сжигания составляло более 6 часов без учета интенсивности движения. Обобщение опыта СПб при эксплуатации технологий сжигания позволило впервые в России сформулировать требования к пакету разрешительной документации и разработать алгоритм оценки внедрения технологий сжигания медицинских отходов в регионах (рисунок №4). Была оценена данная модель действующей

децентрализованной системы и выполнены корректирующие рекомендации на основе ГИС-технологий.

Количество отходов классов Б и В, нуждающихся в дополнительном термическом обеззараживании, составляет 5204 т/год, что требует размещения еще одной установки сжигания мощностью не менее 3000 тонн в год на юго-западе города, что позволяет сократить время доставки до 45 мин и полностью решить проблемы термического обеззараживания инфицированных отходов в городе.

Применение ГИС-технологий с помощью инструмента гиперссылок позволяет вести единую электронную базу учета образования и движения отходов, ведения документации, обмениваться информацией всем заинтересованным структурам, показать проектные решения размещения установки термического обеззараживания медицинских отходов.

Примечание

Оиенка прокдена да* "шальных* у сломи Ограничениями топоти «ихнчальни сяэростъ да» участи» дорог н дорога с односторонним движением. Загруженность дорог в явиснмости от времени суток, времени года, погодных условии я т.п. не учнтыилась.

Условные обозначения

Ф Станин« строй помошн

Лечебно-профилактическое учреждение © Стомзтатоппсси» кдинпи @ Психиатрически бодииша + Амбулатория, ФАП § До« сестринского > хвда ф Поликлиника + Ветеринарам клиника

| Установки упиниинн ® Полигоны захоронения ополов

Области обслуживания

(время указано для пути туда и обратно)

Рисунок №3. - Оценка времени доставки отходов ЛПУ района до установки утилизации медицинских отходов в ЦРБ и в городской больнице г.Любань

На основании комплексных исследований, проведенных при анализе различных систем и технологий по обезвреживанию медицинских отходов, разработаны алгоритмы выбора метода в зависимости от профиля ЛПУ, которые основываются на интеграции санитарно-гигиенических, медико-профилактических и организационных мер.

ВЫВОДЫ

1. Количественные характеристики и фракционный состав отходов классов Б и В свидетельствуют об их полиморфизме и достоверно (коэффициент Спир-мена г8 = 0.236) зависят от вида, объема медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских организаций. За период с 1998 по 2013 гг отмечен рост общего объема отходов классов Б и В в ЛПУ Санкт-Петербурга на 24% с 4027 тонн в год (отходы класса Б в общем потоке составляли в среднем 12%+ 0,9) до 6144 тонн в год (19,7%+1,5 отходов класса Б в общем потоке отходов ЛПУ), уровень полимерных материалов в их составе возрос с 6% ±0,12 до 32,4%+ 3,7, перевязочного материала - с 19,2 % +2,3 до 21,8% +2,5.

2. Общее количество пластика в составе отходов класса Б варьирует в зависимости от типа ЛПУ: в коммерческих медицинских учреждениях - 44,2%+ 0,5 (из них ПВХ - 6,11%+ 0,5), в многопрофильных стационарах - 22,20%+0,5 (из них ПВХ -4,05%+0,5), в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 12,5%+ 0,5 (из них ПВХ - 0,8%+ 0,5), в стоматологических организациях - на хирургическом приёме образуется 8,3%+ 0,5 ПВХ, на ортопедическом приёме - 4,06 + 0,5% ПВХ, на терапевтическом приёме - 8,6%+ 0,5.

3. Современный ориентировочный расчетный норматив образования отходов класса Б составил:

для стационарных лечебно-профилактических учреждений общего профиля - 68 кг (или 0,68 м3) на одну койку/год, что составляет 0,18 кг на одну койку/сутки; для амбулаторно-поликлинических учреждений - 0,02 кг (или 0,22л) на одно посещение.

4. При реализации комплекса мероприятий в системе обращения с медицинскими отходами класса Б и В, основанной на применении обязательной системы «герметичного сбора острых предметов» и запрета всех манипуляций при разборе изделий, участвующих в контакте с кровью, травматизация медперсонала снизилась с 22,8% до нуля, уменьшение травматизации персонала при обращении с больничными отходами произошло с 10,5% до 4,9% (^критерий Стьюдента - 3,75).

5. Применение термического обеззараживания отходов взамен химической дезинфекции - привело к снижению общего времени на дезинфекционные мероприятия с 154,5 ± 18,84 мин/смену до 113,6 ± 17,37 мин/смену, что в случае прогнозирования роста общей заболеваемости персонала, участвующего в этом виде работ, приведет к ее снижению от 60,9%- 93,27% в различных подразделениях до 23,9% - 43,8%.

6. Алгоритм гигиенической оценки и выбора технологии обеззараживания для отдельного ЛПУ зависит от мощности учреждения, вида медицинской помощи, фракционного состава образующихся при этом отходов, метода дезинфекции, эксплуатационных, экологических и экономических особенностей конкретной установки (экономический эффект термической дезинфекции может достигать 45,29% ±3,6).

7. В регионе для функционирования безопасной в экологическом и эпидемиологическом плане системы обращения с отходами классов Б и В должен применяться комплексный подход к созданию функциональной модели децентрализованной или централизованной системы с учетом региональных медико-географических данных на основе ГИС-технологий и единой электронной системы контроля и управления больничными отходами, что обеспечит оптимальную санитарную и экологическую обстановку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, руководителям лечебно-профилактических учреждений и других предприятий, занятых в структуре обращения с больничными отходами для управления системой обращения с медицинскими отходами необходимо совершенствовать комплекс санитарно-гигиенических, медико-профилактических и организационных мероприятий направленных на оптимизацию системы управления медицинскими отходами в субъектах Российской Федерации, а также создать единый портал управления медицинскими отходами, используя медико-географические данные региона.

2. Комитетам по Здравоохранению и Природопользованию использование единой функциональной модели децентрализованной или централизованной системы с учетом региональных медико-географических данных на основе ГИС-технологий и ведения в едином портале электронной системы отчетно-учетной документации в сфере управления больничными отходами будет способствовать быстрому и оперативному принятию управленческих решений.

3. Руководителям ЛПУ необходимо использовать разработанные алгоритмы и правила выбора того или иного вида метода обезвреживания медицинских отходов в зависимости от профиля, мощности ЛПУ, вида медицинской помощи, оказываемой населению, фракционного состава образующихся при этом отходов. Включать в программы индивидуального инструктажа работающих основных профессий вопросы о существующем риске нарушений состояния здоровья и мерах профилактики в зависимости от вида обезвреживания медицинских отходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сопрун Л.А. Медицинские отходы в стоматологии / Мироненко О.В., Шенгелия З.Н., Сопрун Л.А. // 3 съезд военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ: сборник тезисов. - СПб., 2010. - С.240-241.

2. Совершенствование учебного процесса путём создания высокотехнологичных специализированных циклов обучения / Мироненко О.В., Щербо А.П., Негриенко К.В., Сопрун Л.А. // 3 съезд военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ: сборник тезисов. - СПб., 2010. - С.32-33.

3. Санитарно-противоэпидемический режим в клинико-диагностических лабораториях: учебное пособие / Мироненко О.В., Козлов A.B., Рукавишникова С.А., Сельницева В.В., Сопрун Л.А. - СПб.: СПб МАПО, 2010. - 164 с.

4. Гигиеническое и клиническое обоснование формирования синдрома эмоционального выгорания у стоматологов / Мироненко О.В., Шенгелия З.Н., Ермолаева Л.А., Сопрун Л.А. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - СПб., 2011. - №4(36) - С. 140-142.

5. Современные подходы к обеззараживанию жидких органических отходов лечебных учреждений / Мироненко О.В., Котченко Р.Г., Веселова A.A., Л.А.Сопрун // Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения: Материалы XXXXIV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» / под ред. А.П.Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 198201.

6. Экологические требования к системе управления отходами ЛПУ /Мироненко О.В., Бормашов A.B., Шенгелия З.Н., Баклаева A.B., Сопрун Л.А. // Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения: Материалы XXXXIV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» / под ред. А.П.Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 201202.

7. Гигиеническое обоснование выбора технологии обезвреживания больничных отходов /Мироненко О.В., Бормашов A.B., Шенгелия З.Н., Сопрун Л.А.// Здоровье населения и среда обитания. - 2011. - №2. - С. 35-40.

8. Сопрун Л.А. Современные подходы к обеззараживанию жидких органических отходов лечебных учреждений / Сопрун Л.А. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых учёных.- СПб., 2011 - С.71-73.

9. Особенности дезинфекционной и стерилизационной обработки стоматологического инструментария / Мироненко О.В., Григорьев В.А., Мякишева С.Н., Сопрун Л.А. // Форум практикующих стоматологов. - 2012. -№ 4 (04) - С. 58-63.

10. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в стоматологической практике - требования современной нормативной базы: методические рекомендации / Мироненко О.В., Григорьев В.А., Колосовская E.H., Климов А.Г., Шенгелия З.Н., Сопрун Л.А. - СПб., 2012 - 28 с.

11. Применение ГИС-технологий для создания системы обращения с медицинскими отходами классов Б и В в Санкт-Петербурге / Мироненко О.В., Ломтев А.Ю., Озерова Е.М., Панькин A.B.., Сопрун Л.А.// Поликлиника. -2013,-№6.-С. 60-66.

12. Эколого-гигиенические предпосылки и инженерные подходы к управлению медицинскими отходами / Мироненко О.В., Щербо А.П., Сущий К.К., Козырин К.И., Сопрун Л.А. // Экология человека. - 2013.- №6. - С. 19-24.

Подписано в печать 22.05.2014 г. Заказ № 498 Формат бумаги 60*84/16. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России Отпечатано в типографии «Реноме», 192007, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д.40 www.renotnespb.ru renome@comlink.spb.ru