Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническое обоснование совершенствования оценки качества питьевой воды в организации санитарного надзора за питьевым водоснабжением территории (на примере Нижегородской области)

На правах рукописи

/

005007087

Липшиц Дмитрий Александрович

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ В ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО НАДЗОРА ЗА ПИТЬЕВЫМ ВОДОСНАБЖЕНИЕМ ТЕРРИТОРИИ (НА ПРИМЕРЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.01 - Гигиена 14.02.03 ■ Общественное здоровье и здравоохранение

1 2 ЯНВ 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005007087

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук Федотова Ирина Викторовна; доктор медицинских наук, профессор Позднякова Марина Александровна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Пискарев Юрий Геннадьевич, ФКОУ ВПО «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород;

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Аль-бицкий Валерий Юрьевич, Учреждение РАМН «Научный центр здоровья детей РАМН», г. Москва.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва.

Защита диссертации состоится « ^ >>г /" 2012г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.04. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «

декабря 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, неблагоприятные условия окружающей среды обусловливают от 25 до 33% заболеваний, 7% из которых связано с плохим качеством питьевой воды. Качество питьевой воды является предметом постоянной и объективной оценки с целью своевременного выявления степени загрязнения воды, потребляемой населением, а также принятия мер по повышению ее качества в централизованных системах и децентрализованных источниках питьевого водоснабжения (Шур П.З., 2010).

Россия относится к наиболее водообеспеченным странам, в то же время около 70% рек и озер страны утратили свои качества как источники водоснабжения из-за загрязнения. Только в Нижегородской области (НО) 72% водных объектов содержат умеренно загрязненную, 21% - загрязненную, 7% - сильно загрязненную воду. В открытые водоемы г. Нижнего Новгорода ежегодно сбрасывается в среднем 70,6 тыс. тонн загрязняющих веществ (Грачева М.П. с соавт., 2010).

Следствием загрязнения водоисточников является низкое качество питьевой воды, поступающей потребителям из водопроводной сети и нецентрализованного водоснабжения (Черепов В.М. с соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2002; Тихомиров Ю.П. с соавт., 2006). Вопросы загрязнения водных объектов и его влияния на качество жизни населения рассматриваются в исследованиях многих ученых (Акимова Т.А., Колесников С/И., Коробкин В.И., Кузьмин А.П., Передельский JI.B., Приходченко O.E., Хаскин В.В. и др.).

В последние годы сложилось понимание, что традиционно используемая и законодательно закрепленная система контроля и надзора за качеством окружающей среды, с акцентом на установление и применение гигиенических нормативов, не может в полной мере гарантировать безопасность в отношении последствий для здоровья населения и правильное определение управленческих приоритетов, направленных на улучшение экологической ситуации, как в масштабах всей страны, так и в конкретной ситуации (Лагунов С.И., Корсак М.Н., 2000; Остроумов A.B., 2002; Сохошко И.А. с соавт., 2005).

Вопросам совершенствования информационно-аналитического обеспечения СГМ и организации санитарного надзора в целях сохранения и укрепления обще-

ственного здоровья посвящены научные работы Буренкова В.Н. (2010); Ерофеева Ю.В. (2007), Кудрина В.А.(2008). Прошедшая в 2010г. в г. Пермь крупная НПК с международным участием явилась в методологическом и организационном планах поворотным моментом в решении проблем изучения влияния факторов риска на здоровье населения, разработке математических методов анализа, информационно-аналитической и программной поддержки задач государственного санитарно-гигиенического надзора (Зайцева Н.В., 2010; Шур П.З., 2010; Ясницкий Г.П., 2010).

В «Концепции научного обеспечения деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015г.» значительное внимание уделяется совершенствованию научных основ санитарно-эпидемиологического надзора, внедрению в практику эффективных методов гигиенической оценки и управления риском влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье человека, использованию ГИС-технологий, разработке высокочувствительных методов обнаружения, идентификации и контроля загрязнителей окружающей и производственной среды, пищевых продуктов и т.п. Существенно расширяется сфера применения современных технологий предупреждения массовых неинфекционных заболеваний и оперативного реагирования на случаи нарушения прав потребителей, а также все более эффективным в задачах управления рисками становится применение современных информационно-аналитических средств, методов имитационного и ситуационного моделирования, комплексного анализа и прогноза ситуации.

Таким образом, руководство страны и отрасли обращает особое внимание на необходимость всемерно расширять и углублять методическую базу оценки риска для здоровья, в том числе в сопряжении с системой СГМ, обеспечивать научную разработку и широкое внедрение современных экспертно-аналитических, геоинформационных систем, методов и программных средств математического моделирования в практику деятельности органов и организаций Роспотребнадзо-ра.

Информационный поиск показал, что указанные методы и средства в данной предметной области используются в весьма ограниченном объеме, что нельзя

считать рациональным в ситуации, когда организация надзора и принятие управленческих решений по субъекту федерации в целом предполагает мониторирова-ние и оценку качества питьевой воды по различным видам загрязнения, на разных территориях - как за определенный период, так и за ряд периодов.

Между тем, проблема улучшения качества питьевой воды, несомненно, имеет важную социально-гигиеническую, медицинскую и экономическую значимость, обусловленную влиянием питьевого водоснабжения на все качество жизни населения и популяционное здоровье, а также значительными финансовыми бюджетными затратами на ее решение.

Все вышеперечисленные моменты определили цель настоящего исследования: разработать и внедрить в деятельность органов и учреждений Роспотреб-надзора субъекта РФ научно-обоснованный комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию надзора за питьевым водоснабжением региона в целях сохранения и укрепления общественного здоровья.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить факторы, формирующие условия водопользования в Нижегородской области, и риска для здоровья населения, связанного с загрязнением воды.

2. Дать характеристику заболеваемости населения базового региона острыми кишечными инфекциями различной этиологии, в т.ч. в зависимости от организации хозяйственно-питьевого водоснабжения.

3. Изучить состояние организации санитарного надзора за качеством питьевой воды в системе централизованного водоснабжения региона.

4. Определить корректность способов статистической обработки результатов анализов проб питьевой воды, применяемых в настоящее время при контроле ее качества.

5. Разработать инновационную математико-статистическую методику интегральной оценки качества питьевой воды. Разработать и зарегистрировать программный продукт по ее практическому внедрению.

6. Внедрить в деятельность надзорного органа субъекта РФ комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию контроля и надзора за питьевым водоснабжением территории, оценить эффективность предложенных инноваций.

Научная новизна. Проведенным исследованием впервые:

- дана обобщенная характеристика условий формирования неблагоприятного санитарно-гигиенического состояния водных объектов НО и особенностям риска, связанного с качественным и количественным составом поллютантов в питьевой воде;

- исследована динамика уровней и структуры заболеваемости населения базового региона ОКИ различной этиологии за пятилетний период. Проведена оценка взаимосвязи заболеваемости ОКИ и организации хозяйственно-питьевого водоснабжения населения;

- установлено, что применяемые в настоящее время в системе санитарно-гигиенического контроля качества питьевой воды методы статистической обработки результатов проб являются некорректными по целому ряду признаков и, следовательно, не позволяют получить достоверные данные для дальнейшей оценки и прогноза риска, принятия верных управленческих решений; а, следовательно, не способствуют сохранению и укреплению общественного здоровья;

- на основе последовательной перегруппировки первичных статистических данных с целью формирования качественно однородных совокупностей по проценту нестандартных проб питьевой воды, расчета типичных групповых средних разработана эффективная универсальная математико-статистическая методика обобщающей оценки качества питьевой воды по различным показателям загрязнения с применением методологии математического моделирования;

- доказано, что предложенная методика при использовании ее в рамках авторского программного продукта обладает целым рядом важнейших характеристик, обуславливающих ее универсальность и практическую значимость: возможностью проводить анализ проб питьевой воды в статике и динамике; дифферен-цированностью для территорий, однородных и не однородных по уровню качества воды. Кроме того, она позволяет выявлять тенденции изменения качества пить-

евой воды территории и строить прогнозы; оперативно определять индикативные показатели для каждого из районов и принимать верное управленческое решение по профилактике специфической заболеваемости населения;

- разработан и внедрен в деятельность органов и учреждений Роспотребнад-зора субъекта РФ научно-обоснованный комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование контроля и надзора за питьевым водоснабжением территории, доказавший медико-социальную и экономическую эффективность в эксперименте.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что практическое внедрение научно-обоснованной с гигиенических позиций инновационной математико-статистической методики оценки качества проб питьевой воды (в рамках программного продукта), выполненное с помощью комплекса организационно-методических мероприятий, позволяет добиться совершенствования санитарного надзора за питьевым водоснабжением территории, способствует улучшению качества потребляемой воды, снижению специфической заболеваемости в популяции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нижегородская область характеризуется значительным количеством промышленных, сельскохозяйственных и жилищно-коммунальных объектов, сбросы которых формируют количественный и качественный состав загрязнений источников водоснабжения, что в дальнейшем негативно влияет на качество питьевой воды и уровень заболеваемости населения, связанный с водным фактором.

2. Система контроля оценки качества питьевой воды на территориях, включающих районы со значительными отличиями в условиях и качестве питьевого водоснабжения, ввиду некорректности применяемых в настоящее время приемов и средств статистической обработки результатов проб нуждается во внедрении современных автоматизированных информационно-аналитических обобщающих методик.

3. Разработанная математико-статистическая методика интегральной оценки качества питьевой воды (на программном носителе) является универсальным инструментом СГМ, позволяющим Управлению Роспотребнадзора субъекта РФ

оперативно реагировать на изменение качества питьевого водоснабжения разнородных территорий и применять дифференцированный подход к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению общественного здоровья.

Личный вклад автора

Автор принял непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая формирование направлений и программы работы, в подборе методических приемов, организации и проведении исследований, сборе первичного материала, статистической обработке, обобщении, анализе результатов и литературных данных, обосновании выводов и практических рекомендаций, внедрении разработанной методики в практику санитарного надзора.

Апробация результатов исследования

Материалы, получившие развитие в настоящей диссертации, а также ее результаты, были доложены и обсуждены на следующих НПК: международных научно-промышленных форумах «Великие реки» (ежегодно с 2003 по 2011гг.); X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007г.); 2-ой Всероссийской НПК «Окружающая среда и здоровье населения», посвященной 75-летию КГМУ, Курск, 2010г.; 2-ой международной НПК «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения в РФ», Новосибирск, 2010г.; Юбилейной НПК молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2010г.; Юбилейной НПК с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», 2011г.; 12-м международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи», Н.Новгород, 2011г.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования были внедрены в практическую деятельность: Отдела надзора за состоянием среды обитания и условиями проживания Управления Роспотребнадзора по НО (Акт внедрения №104-17021 от 20.11.2011); Территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по НО

(Приказ руководителя Управления №24-0 от 17.03.2010; Методические письма Управления Роспотребнадзора по НО - «О совершенствовании надзора за хозяйственно-питьевым водоснабжением населения НО» от 24.02.2011г. № 04-15013 и «О внедрении и использовании методики интегральной оценки качества питьевой воды в системе мониторинга» от 08.11.2011г. № 04-15894). Материалы работы использовались при составлении областного Плана мероприятий по обеспечению чистой питьевой водой образовательных и иных социально-значимых бюджетных учреждений НО (Акт внедрения №319-04-6090 от29.11.2011г.); в разработке Областной целевой программы «Чистая вода в НО на 2012-2017 годы» (Акт внедрения №317-01-10348/11 от30.11.2011); при разработке методических рекомендаций «Принципы и программное обеспечение оценки качества питьевой воды в системе санитарного надзора за питьевым водоснабжением населенных мест» (направлены в Управление научного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности ФС Роспотребнадзора 29.11.2011). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах: профилактической медицины ФПКВ; гигиены труда и коммунальной гигиены; общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Мин-здравсоцразвития России» (Акты внедрения имеются).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников (162 отечественных и 35 зарубежных авторов) и приложений. Работа изложена на _ страницах, иллюстрирована 34 рисунками, содержит _ таблиц.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, в т.ч. 4 -в журналах перечня ВАК и 1 монография.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах гигиены труда и коммунальной гигиены; а также профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоц-развития России». В качестве базового региона для проведения настоящего ис-

следования была выбрана Нижегородская область - крупнейший субъект РФ с доминирующим промышленным производством и большим количеством источников загрязнения воды. Поверхностные водные ресурсы НО сформированы Горьковским и Чебоксарским водохранилищами и более, чем 9-ю тысячами рек и ручьев общей протяженностью 25993км, в т.ч. такими крупными, как Волга и Ока.

Таблица 1

Этапы, объемы и методы исследования_

Этапы программы Методы наблюдения и сбора информации Объекты и объемы наблюдения

1. Исследование рисков здоровью населения Нижегородской области, связанных с санитарно-гигиеническими условиями питьевого водопользования. 2. Изучение показателей частоты и структуры заболеваемости населения НО ОКИ с водным путем передачи. Сплошное динамическое наблюдение. Выкопировка данных о заболеваемости населения и качестве проб воды в специально разработанные авторские таблицы, с применением ЭВМ (формат Excel). Корреляционный анализ. Отчетно-статистические информационно-аналитические материалы по НО (всего 80 шт.). Экстренные извещения с случае инфекционного заболевания - 57292 шт. (за период с 2006 по 2010гг.)

3. Изучение организации санитарного надзора и системы санитарного контроля качества питьевого водоснабжения в базовом регионе, их оценка. Изучение действующей нормативной базы. Выкопировка данных качества проб воды в специально разработанные авторские таблицы, с применением ЭВМ (формат Excel). Сплошное динамическое наблюдение. Авторская статистическая методика оценки корректности используемых показателей. Действующее санитарное законодательство в части надзора и контроля за качеством питьевого водоснабжения территории. Протоколы лабораторных исследований качества воды - 89156шт. (за период с 2006 по 2010гг.).

4. Разработка инновационной математико-статистической методики интегральной оценки качества питьевой воды с использованием ЭВМ. 5. Государственная регистрация программы для ЭВМ (Авторское свидетельство № 201161168 от 05.08.2011). Изучение характера распределения первичных данных о качестве питьевой воды. Методика последовательной перегруппировки данных и формирование однородных совокупностей по доле нестандартных проб. Сплошное динамическое наблюдение с применением ЭВМ. Авторские таблицы формата Excel, полученные на предыдущем этапе за период 2008-2010гг.

6. Внедрение в деятельность органов и учреждений Роспотребнадзора по Нижегородской области организационно-методического комплекса мер по совершенствованию надзора за питьевым водоснабжением базового региона. Оценка эффективности предложенных инноваций. Составление, утверждение и издание необходимых нормативно-распорядительных документов. Организационный эксперимент. Сплошное динамическое наблюдение с применением ЭВМ в течение 10 месяцев 2011г. Разработка комплексных целевых программ регионального уровня. Протоколы лабораторных исследований качества воды - 5112шт. Экстренные извещения о случае инфекционного заболевания - 4020шт. Ежемесячные формы №1 федерального государственного наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» - 10шт.

Программа данного исследования охватывала пятилетний период наблюдения (с 2006 по октябрь 2011гг.) и состояла из последовательных этапов, соответствующих задачам работы. Содержание каждого из этапов, методы наблюдения и сбора информации, перечень и объемы первичной учетной документации представлены в табл. 1.

Для оценки взаимосвязи между загрязнением питьевой воды по СХ и МБ показателям на разных этапах водопользования, обеспеченности исследуемых источников водоснабжения организованными ЗСО и заболеваемостью населения ОКИ применялся корреляционный анализ.

Для разработки инновационной методики были осуществлены математические расчеты различных статистических критериев, с исчислением показателей разнообразия долей НПСХ и НПМБ: размах вариации; квартальный размах (квартальное отклонение); среднее линейное отклонение; среднее квадратическое отклонение; коэффициент осцилляции; относительное линейное отклонение; относительное квартальное отклонение; коэффициент вариации. Затем было применено имитационное и математическое моделирование для разработки интегральной оценки качества питьевой воды на основе исчисления средних величин, включающего ряд этапов с построением равноинтервального ряда распределения методом Стерджесса, гистограмм и полигонов распределения, а также расчетом абсолютных и относительных показателей ассиметрии.

С целью изучения качества питьевой воды в динамике (за ряд последовательных периодов) были проанализированы последовательности долей (%) НПСХ и НПМБ, расположенные в хронологическом порядке. Для оценки скорости и интенсивности изменения показателей была использована система абсолютных и относительных аналитических, а также средних показателей динамических рядов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследование показало, что объемы химического загрязнения Волги и других водоемов НО составляют по таким показателям как аммонийный азот, жиры (масла), железо сотни тысяч тонн/год. В водоисточниках НО присутствовали также сульфаты, хлориды, взвешенные вещества, нефтепродукты, медь, цинк, никель, хром, в количествах, представляющих опасность для здоровья насе-

ления. Результаты ретроспективных исследований многолетней динамики химического загрязнения питьевой воды г.Н.Новгорода представлены в табл. 2. Были установлены причины указанных загрязнений, это: сбросы в водоемы неочищенных сточных вод промышленных предприятий; смыв пестицидов, минеральных и органических удобрений; газодымовые выбросы; утечки нефти и нефтепродуктов. Отмечалась существенная положительная динамика в отношении загрязнения питьевой воды свинцом, мышьяком, кадмием, железом, нефтепродуктами, фтором. В то же время, возросло загрязнение алюминием, на прежнем уровне определялись формальдегид и У-ГХЦГ.

Таблица 2

Динамика максимальных показателей величины химических веществ _в питьевой воде в г. Нижнем Новгороде (мг/л)_

Вещество Годы наблюдения |

200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0

Свинец 0,00 8 0,00 6 0,07 н/о н/о н/о

Мышьяк 0,01 1 0,01 1 0,01 4 н/о н/о н/о

Кадмий 0,00 1 0,00 1 н/о н/о н/о н/о

Железо 0,29 7 0,19 0 0,25 5 0,14 8 0,19 2 0,21 0

Нефтепродукты 0,25 7 0,32 7 0,02 5 0,01 8 0,03 1 0,02 2

Алюминий 0,25 0 0,25 3 0,56 7 0,30 0 0,47 5 0,81 7

Фтор 0,40 7 0,30 5 0,30 3 0,19 8 0,07 2 0,11 8

У-ГХЦГ 0,00 1 0,00 1 0,00 1 0,00 1 0,00 1 0,00 1

Формальдегид 0,02 3 0,01 8 0,03 8 0,02 0 0,03 2 0,02 4

Риск для здоровья населения представляло также вторичное микробное загрязнение питьевой воды в разводящей сети, уровень которого по наиболее вероятному числу бактерий в 100мл воды (НВЧ) в отдельные годы превышал 2 единицы в 0,4% проб. Анализ показал, что причинами тому являлись: ветхое состояние водоразводящей сети и выявленные случаи непроведения дезинфекции участков сети после аварийных и ремонтных работ.

В ходе аналитической работы, были установлены следующие основные проблемы, требующие безотлагательного решения для обеспечения надлежащего

качества питьевого водоснабжения населения НО: организация ЗСО источников водоснабжения, прекращение сбросов неочищенных сточных вод в зонах санитарной охраны водозаборов города; строительство дополнительных ступеней очистки и обеззараживания питьевой воды на водоочистных сооружениях; своевременная замена водопроводных сетей, выявление аварий на водопроводных и канализационных сетях, своевременная их ликвидация; организация работ по дезинфекции водопроводных сетей после аварийных ситуаций и нестандартных результатов проб воды по бактериологическим показателям и в плановом порядке; закольцовка тупиковых участков водопроводных сетей; строительство недостающих современных водопроводов, с последующим выведением из системы питьевого водоснабжения «старых» водопроводных станций; введение в эксплуатацию дополнительных канализационных коллекторов (с привязкой конкретных мероприятий к зафиксированным случаям некачественного водоснабжения).

Одной из задач исследования было изучение уровней и структуры заболеваемости населения НО ОКИ с водным путем передачи, как индикаторного критерия рисков общественному здоровью (согласно рекомендациям ВОЗ). Было установлено, что в НО в 2010г. частота ОКИ установленной и неустановленной этиологии составила 447,0 на 100 тыс. населения, что на 22% выше показателей 2009г., р<0,05. На фоне снижения количества случаев дизентерии и сальмонеллё-за, возрос уровень заболеваемости ОКИ вирусной и неустановленной этиологии. В структуре ОКИ в 2010г. значительно увеличилась доля инфекций неустановленной этиологии (до 62,6%, р<0,05) на фоне снижения доли заболеваемости дизентерией, сальмонеллёзом и ОКИ установленной этиологии. ОКИ неустановленной этиологии в целом по области регистрировались реже, чем по РФ, р<0,05. Их доля в общем числе ОКИ также была существенно ниже, чем в по РФ. Среди населения г.Н.Новгорода отмечался рост доли ОКИ неустановленной этиологии с 63,6% в 2009г. до 72,7% в 2010г., что достоверно выше, чем в среднем по области.

Для оценки заболеваемости ОКИ в зависимости от организации хозяйственно-питьевого водоснабжения территорий (наличия или отсутствия ЗСО) были использованы данные СГМ качества водоснабжения в динамике на разных этапах водопользования. В ходе корреляционного анализа была выявлена прямая силь-

ная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,8-0,9; р<0,05) между уровнем заболеваемости ОКИ и организацией ЗСО водоисточников (рис.). Кроме того, было установлено, что достоверно большая доля НПМБ регистрировалась в водоисточниках, не имевших организованных ЗСО. Была также обнаружена несогласованность данных между значениями показателей ОКИ и МБ показателями мониторинга источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, что свидетельствовало о недостатках системы контроля качества воды. Это подчеркивало важность выбора корректных методов статистической обработки результатов исследования, как одного из инструментов СГМ, для прогноза риска для популяцион-ного здоровья.

■ 0.8 • 0.8 • 0,9 ■ 0,9 А " " 1

• 0,3

2 4 6 Д-0,3 ДО, 4 е

дэ 6 Д0в Д°® ♦ -0> ♦ .0,8 ♦ -0,3 ♦ -0,8 ♦ -0.8 |

районы области

« ОКИ и неорганизованные зоны санитарной охраны водоисточников

■ ОКИ и нестандартные пробы воды по микробиологическим показателям

^ ОКИ и нестандартные

пробы воды по санитарно-химическим показателям

Рис. Коэффициенты корреляции уровня ОКИ и показателей организации и контроля питьевого водоснабжения

Проведенный анализ соответствия организации осуществляемого Управлением контроля и надзора за питьевым водоснабжением НО, нормам и требованиям действующего законодательства, показал, что отбор проб воды, проведение анализов и их полноценность, а также надзор за ЗСО водоисточников осуществлялся в полном соответствии с нормативными документами. Управлением проводилась постоянная работа по снижению сбросов неочищенных (недоочищенных) сточных вод на рельеф местности и в водоемы. По предписаниям Управления, органами власти различных уровней, соответствующими организациями и учрежде-

ниями разрабатывались проекты нормативов допустимых сбросов и организации производственного лабораторного контроля качества воды водоисточников в местах сброса. Как следствие этой работы, регистрировалась положительная динамика доли НП за период с 2007г. по 2010г. Качество воды источников, используемых для хозяйственно-питьевого водоснабжения в 2010г. характеризовалось следующими показателями: доля НПСХ составила в НО 26,4% (23,7%), по г.Н.Новгороду - 17,3% (8,3%), НПМЕ - по НО - 10,2% (8,1%), по г.Н.Новгороду -24,5% (16,4%; р<0,05 во всех случаях).

Организационная модель мониторинга водных объектов в НО представлена модулями, характеризующими состояние, качество вод, степень их истощения и загрязнения, наличие в водах компонентов, антропогенного характера, составляющих риск здоровью населения. Качество воды определяется путем расчета относительных величин структуры (доли загрязняющих веществ, % НП) за определенный период времени. Как показал анализ базы данных СГМ основным критерием оценки качества воды НО являлся средний % НП, исчисляемый в целом по области. Исходной для расчета информацией выступали данные о доле НПСХ и НПМБ районов и городов. Средняя величина, согласно теории статистики, дает обобщающую характеристику статистической совокупности (субъекта РФ), между тем, как % НП каждого района НО значительно отличались друг от друга. В этом случае, средняя величина не может являться надежной характеристикой совокупности в целом. Отсюда было очень важно дать оценку типичности среднего показателя для всех районов и городов НО.

Как показали проведенные расчеты, существует большая вариабельность % НП районов НО от исчисленных областных средних по СХ (22,9 %) и МБ показателям (8,9 %). Аналогичная ситуация наблюдалась при изучении воды других источников питьевого водоснабжения. Наибольшее значение показателя вариации наблюдалось для НПМБ: в источниках питьевого водоснабжения - 95%, водопроводной сети - 93%. Следовательно, расчеты средних % НП в целом по НО не могли считаться корректными. Было установлено, что формирование интегрированной базы данных СГМ сопровождалось перегруженностью требуемых критериев, что вело к большим затратам при сборе, анализе и статистической обработке. Бы-

ла определена статистическая недостоверность применявшегося метода исчисления средних показателей, зачастую приводившая к некорректным выводам. Перечисленные факты свидетельствовали о необходимости разработки и внедрения современной методологии контроля качества воды, основанной на обобщении неоднородных статистических совокупностей, направленной на обеспечение статистической достоверности и, таким образом, на совершенствование надзора за питьевым водоснабжением и СГМ, в целях обеспечения оперативной оценки ситуации и принятия соответствующих управленческих решений для сохранения и укрепления популяционного здоровья.

Для решения этой задачи было предложено исходную, неоднородную по качеству воды, совокупность районов НО разделить на качественно однородные совокупности с близкими значениями % НП и вычислить типичные средние для каждой из них (равноинтервального ряда распределения). Следующий шаг - выявление характера распределения статистических данных о качестве питьевой воды районов, показателей ассиметрии и выявление симметричности распределения показателей признака. Это было необходимо сделать для формирования однородных групп районов на основе перегруппировки первичных данных для типичной обобщающей характеристики качества воды, потребляемой населением. Типичность исчисленных групповых средних подтверждалась средними квадратиче-скими отклонениями и коэффициентами вариации. Для обобщающей характеристики конкретных районов использовалась матрица, по строкам которой фиксировались районы НО, а по столбцам - групповые типичные средние % НП. Такая матрица вхождения отдельных районов в однородные группы по качеству питьевой воды наглядно позволила отразить качество питьевой воды всех районов НО по всем показателям.

Следует отметить, что разработанная методика является универсальной. Ее можно применить для оценки качества питьевой воды, поступающей не только из сети, но из других источников питьевого водоснабжения как для субъекта РФ, так и для отдельного региона, округа, другой территории, характеризуемой большой вариабельностью качества питьевой воды. Существует возможность определять качество питьевой воды не только в статике, но и в динамике, т.е. во все

временные периоды. Используя расчет средних темпов роста % НП по отдельным районам, производилась их дифференциация на группы с положительной (неизменной, при среднем темпе роста< 1) и отрицательной динамикой качества воды (при среднем темпе роста > 1).

Проведенные статистические расчеты легли в основу авторской программы для ЭВМ «Методика интегральной оценки качества питьевой воды в системе мониторинга санитарного надзора за питьевым водоснабжением населенных мест» (Программа), позволившая автоматизировать аналитический процесс.

В течение 10 месяцев 2011г. (с января по октябрь включительно) Программа прошла апробацию в рамках организационного эксперимента, целью которого было определение медико-социальной и экономической эффективности предложенной инновационной технологи при ее внедрении в деятельность Управления. При непосредственном участии автора были разработаны и утверждены соответствующие нормативно-распорядительные документы на уровне субъекта РФ, проведено методическое обучение специалистов профильного отдела Управления работе с Программой. Кроме внедрения на учрежденческом уровне, предложения по практическому использованию Программы в деятельности органов исполнительной власти НО были направлены в соответствующие министерства и департаменты Администрации НО, где нашли свое применение при разработке комплексных целевых программ, в частности: областного Плана мероприятий по обеспечению чистой питьевой водой образовательных и иных социально-значимых бюджетных учреждений НО; Областной целевой программы «Чистая вода в Нижегородской области на 2012-2017 годы». Были составлены методические рекомендации «Принципы и программное обеспечение оценки качества питьевой воды в системе санитарного надзора за питьевым водоснабжением населенных мест» (направлены в ФС Роспотребнадзора, г.Москва, для определения возможностей федерального внедрения).

Оценка медико-социального и экономического эффекта от внедрения предложенных инноваций проводилась за 10 мес. 2011г. в сравнении с этим же периодом 2010г. Определенные с помощью Программы для каждого района НО целевые (индикативные) показатели помогли Управлению, при выдаче соответствую-

щих предписаний и составлении планов мероприятий и программ, верно определить приоритетные направления деятельности районных администраций, служб, ведомств и организаций, осуществляющих эксплуатацию водопроводных сооружений и сетей.

Достигнутый медицинский эффект выразился в достоверном снижении уровня заболеваемости населения НО ОКИ установленной этиологии с водным путем передачи (с 120,9 до 89,6 на 1200тыс.; р<0,005) и одновременном снижении % НПМБ питьевой воды (с 4,5% до 3,7%). Наиболее выраженным было снижение по Княгининскому р-ну - с 175,4 до 67,12 на 100 тыс., р<0,005, Володарскому р-ну - в 3,2 раза (р<0,001). Заметное снижение регистрировалось по заболеваниям: дизентерия (в Городецком р-не - в 3,1 раза, в Павловском р-не - в 2,9 раза; р<0,001 во всех случаях); ВГА (с 3,4 на 100 тыс. до 2,5; р<0,05), ОКИ ротавирус-ной этиологии (с 63,9 на 100 тыс. до 48,2; р<0,05) и ОКИ, вызванных вирусом Норфолк (с 11,2 на 100 тыс. до 2,6 соответственно; р<0,001).

Условный экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб) от снижения данного вида заболеваемости рассчитывался в соответствии с рекомендациями лаборатории эпидемиологического анализа ЦНИИ эпидемиологии МЗиСР РФ. Он составил в целом по НО: М * N = 1033 случаев х 20800 руб. = 21486,4 тыс. рублей, где: М - абсолютное снижение числа случаев ОКИ установленной этиологии, N - стоимость 1 случая ОКИ установленной этиологии.

Использование Программы в системе СГМ оказалось экономически целесообразным, так как не потребовало дополнительных финансовых затрат по ее внедрению, все работы проводились в рамках утвержденных должностных обязанностей специалистов соответствующих подразделений Управления. Были существенно (в 5-6 раз) снижены затраты рабочего времени на составление аналитических справок и повышена достоверность статистического анализа, учитывая автоматическую обработку данных. Ожидаемый социальный эффект обусловлен тем, что улучшение питьевого водоснабжения позитивно влияет на качество жизни населения и уровень общественного здоровья.

Таким образом, автором был предпринят комплекс эффективных организационно-методических мер по внедрению материалов проведенного научного исследования в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Крупные промышленные предприятия, объекты сельского хозяйства Нижегородской области, а также жилищно-коммунальный комплекс оказывают отрицательное воздействие на окружающую среду, являясь факторами формирования качественного и количественного состава загрязнений питьевой воды. На фоне снижения ее загрязнения свинцом, мышьяком, кадмием, железом, нефтепродуктами и фтором, за исследуемый период существенно возросло загрязнение алюминием (с 0,250 до 0,817 мг/л, р<0,001). Уровень вторичного бактериального загрязнения по наиболее вероятному числу бактерий в 100мл воды в отдельные годы превышал 2 единицы в 0,4 % проб питьевой воды в разводящих сетях.

2. Несмотря на существенно более низкие, нежели в целом по России, уровни заболеваемости острыми кишечными инфекциями различной этиологии населения Нижегородской области, за пятилетний период наблюдения была зарегистрирована отчетливая тенденция повышения данного коэффициента до 447,0 на 100 тыс. чел. в 2010г., прежде всего, за счет ОКИ неустановленной этиологии (до 62,6% к общему числу) - на фоне снижения долей заболеваемости дизентерией, сальмонеллёзом и острыми кишечными инфекциями установленной этиологии. Доля вспышечной заболеваемости в 2010г. также выросла по сравнению с 2009г. (2% против 1,4%; р<0,05).

3. Установленная исследованием прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,8-0,9 при р<0,05) между уровнем заболеваемости ОКИ и организацией зон санитарной охраны источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, позволила причислить последнюю к индикаторным показателям заболеваемости населения, связанной с водным фактором передачи. Достоверно более высокая доля проб воды, нестандартных по микробиологическим показателям, обнаруживалась в водоисточниках, не имевших организованных зон санитарной охраны.

3. Организация надзора за питьевым водоснабжением в Нижегородской области осуществляется в полном соответствии с требованиями санитарного зако-

нодательства, в системе которого статистическая оценка состояния питьевой воды выступает одним из важнейших инструментов социально-гигиенического мониторинга, направленного на снижение вредного воздействия антропогенных факторов на водные объекты, питьевую воду и популяционное здоровье.

4. Анализ информативности и корректности существующей системы контроля качества питьевой воды показал ее чрезмерную загруженность частными показателями физико-химического состава и бактериологического обсеменения, а также недостоверность статистической обработки результатов лабораторного контроля, что не всегда позволяло дать адекватную оценку рискам для здоровья населения районов области, отличающихся разнородным характером загрязнения питьевой воды.

5. Разработанную универсальную инновационную математико-статистическую методику интегральной оценки качества питьевой воды на программном носителе, основанную на формировании качественно однородных совокупностей районов субъекта РФ по доле нестандартных проб и расчете типичных групповых средних, следует широко внедрять для совершенствования информационно-аналитического обеспечения социально-гигиенического мониторинга. Применение данной методики позволяет Управлению Роспотребнадзора субъекта РФ оперативно определять индикативные показатели качества питьевого водоснабжения различных территорий и в последующем вести разработку целевых программ по сохранению и укреплению общественного здоровья.

6. Комплекс организационно-методических мер по практическому внедрению методики интегральной оценки качества питьевой воды в деятельность органов и учреждений Роспотребнадзора субъекта РФ, в части системы контроля и надзора за питьевым водоснабжением, прошел практическую апробацию на территориальном уровне и доказал эффективность в эксперименте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов и учреждений Роспотребнадзора субъектов РФ рекомендуется:

• к широкому практическому использованию как в надзорной практике, а также в системе СГМ, инновационная математико-статистическая методика оценки проб питьевой воды на программном носителе;

• использовать полученный в ходе проведения настоящего исследования позитивный опыт по внедрению комплекса организационно-методических мер, направленных на совершенствование оценки и повышение качества питьевого водоснабжения территории;

• рассмотреть возможность практического применения разработанной инновационной методики для оценки индикаторных показателей других факторов среды обитания человека, таких как почва и атмосферный воздух.

2. Руководителям администраций регионального и муниципального уровней, а также служб, организаций и учреждений, осуществляющих деятельность в сфере обеспечения населения питьевой водой, рекомендуется учитывать результаты оценки и прогнозные показатели, полученные с помощью инновационной методики, при разработке мероприятий (комплексных программ) по улучшению качества питьевого водоснабжения населения, как отдельных районов, так и субъектов РФ в целом.

3. Специалистам профильных структурных подразделений правлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и их территориальных отделов по субъектам РФ, а также ФБУЗ «ЦГиЭ» и их филиалов в субъектах РФ, занимающихся вопросами обеспечения санэпидбезопасности питьевого водоснабжения территорий, рекомендуется ознакомление с инновационной математико-статистической методикой, прохождение соответствующего обучения работе с методикой на программном носителе и последующее ее использование в рамках существующих должностных инструкций.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;

ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации; ЗСО - зоны санитарной охраны; МБ - микробиологические показатели НО - Нижегородская область; НП - нестандартные пробы НПК - научно-практическая конференция;

НПМБ - нестандартные пробы по микробиологическим показателям; НПСХ - нестандартные пробы по санитарно-химическим показателям; ОКИ - острые кишечные инфекции;

Роспотребнадзор, Служба - Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

Управление - Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области; ФБУЗ ЦГиЭ НО - Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области»; РФ - Российская Федерация; СХ- санитарно-химические показатели; СГМ - социально-гигиенический мониторинг; ФПКВ - факультет повышения квалификации врачей; % НП - доля проб воды, не соответствующих гигиеническим нормативам в

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коли-фаги - косвенные показатели вирусного загрязнения питьевой воды, оценка риска здоровью / Организация работы ЦГСЭН по изучению состояния здоровья населения и реализации первого этапа социально-гигиенического мониторинга: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санитарно-эпидемиологической службы Приморья / под ред. профессорами. Фокина. - Владивосток, 1999. - С. 87-91. - (Соавт.: A.C. Белкин, A.B. Киселев, С.Н. Алейник, Т.Г. Макарова, Д.А. Липшиц).

2. Оценка риска здоровью населения по содержанию коли-фагов в питьевой воде / Нижегородский медицинский журнал № 3 / Нижний Новгород, 1999. - С. 71-74. - (Соавт.: Т.Г. Макарова, Д.А. Липшиц, Т.В. Романова, A.C. Белкин, A.B. Киселев, С.Н. Алейник).

3. Опыт мониторинга здоровья детей и подростков в связи с влиянием факторов окружающей среды / Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России / под ред. E.H. Беляева - Москва, 2003 № 9: Редакция «ЗНи-СО». - С. 8-13. - (Соавт.: Ю.П. Тихомирова, М.П. Грачева, A.B. Литовская, H.A. Матвеева, Т.В. Бадеева, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Л.В. Суворова, Е.В. Погодина, Д.А. Липшиц).

4. Актуальные вопросы водоснабжения Нижнего Новгорода / Международный научно-промышленный форум «Великие реки 2003». Генеральные доклады, тезисы докладов. Н. Новгород: Нижегород. гос. архит. - строит, ун-т, 2003. -С.270-272. - (Соавт.: Т.Г. Макарова, Д.А. Липшиц, Т.В. Бадеева).

5. Загрязнение окружающей среды как риск развития стоматологической патологии у детей и подростков / Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 14. / под ред. Академика РАМН, профессора, Заслуженного деятеля науки РФ А.И. Потапова. - Нижний Новгород, 2004. - С. 348-350. - (Соавт.: М.П. Грачева, Т.В. Бадеева, Е.С. Богомолова, С.Ю. Косюга, О.С. Киселева, Д.А. Липшиц).

6. Общие аспекты качества водоснабжения в г. Н. Новгороде и Нижегородской области. Итоги 2005 года и задачи на 2006 год / Международный научно-промышленный форум «Великие реки - 2006». Генеральные доклады. Тезисы докладов. Н. Новгород: Нижегород. гос. архит. - строит, ун-т, 2006. - С. 406-407.

- (Соавт.: Е.Ю. Петров, Д.А. Липшиц, Л.Б. Марахова, Ю.А. Никитина, И.Г. Ка-рачкин).

7. Проблемы водоснабжения сельских населенных мест и пути их решения / Материалы X всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей / под ред. Академика РАМН профессора Г.Г. Онищенко, Академика РАМН профессора А.И. Потапова - Москва- 2007. - С. 380-382. - (Соавт.: Е.Ю. Петров, Д.А. Липшиц, Н.Г. Порошин).

8. Социально-гигиенические и санитарно-эпидемиологические проблемы водоснабжения сельских населенных мест Нижегородской области и возможные пути их решения / Международный научно-промышленный форум «Великие реки

- 2007». Труды конгресса. Н.Новгород: Нижегород. гос. архит. - строит, ун-т, 2007. - С. 419-421,- (Соавт.: Е.Ю. Петров, Д.А. Липшиц, Н.Г. Порошин).

9. Основные направления в организации надзора за качеством воды водных объектов и водоснабжением в г. Нижнем Новгороде и Нижегородской области. Итоги 2006 года и задачи на 2007 год / Международный научно-промышленный форум «Великие реки - 2007». Труды конгресса. Н.Новгород: Нижегород. гос. архит. - строит, ун-т, 2007. - С. 423-424.- (Соавт.: Е.Ю. Петров, Д.А. Липшиц, Л.Б. Марахова, Ю.А. Никитина).

10. Основные направления в организации надзора за качеством воды водных объектов и водоснабжением в г. Нижнем Новгороде и Нижегородской области. Итоги 2007 года и задачи на 2008 год / Международный научно-промышленный форум «Великие реки - 2008». Труды конгресса. Н.Новгород: Нижегород. гос. архит. - строит, ун-т, 2009. - С. 508-510.- (Соавт.: Е.Ю. Петров, Д.А. Липшиц, Л.Б. Марахова, Ю.А. Никитина).

11; К вопросу об использовании обобщающих показателей при оценке качества питьевой воды / Сборник трудов II Всероссийской научно-практической дистанционной интернет-конференции «Окружающая среда и здоровье населения»

посвященной 75-летию КГМУ/ под ред., профессора А.М. Черных - Курск: КГМУ, 2010. - 5с., ksmumpf.ru (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц).

12. О внедрении новой методики в систему оценки качества питьевой воды территории (по данным Нижегородской области) / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения в Российской Федерации: Материалы II Международной научно-практической конференции. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2010. - С. 487489. - (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц).

13. Научное обоснование совершенствования системы надзора за качеством питьевой воды территории / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. - С. 23-25. - (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц).

14. Статистический подход к гигиенической оценке качества питьевого водоснабжения территории в динамике / Российский медико-биологический вестник им. Академика И.П. Павлова № 2. - Рязань, 2011. - С. 65-69. - (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц, Т.А. Королева).

15. Инновационная статистическая методика оценки качества питьевого водоснабжения как инструмент системы управления рисками здоровью населения / Медицинский альманах № 3. - Нижний Новгород, 2011. - С. 3739. - (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц, Т.А. Королева).

16. Мониторинг качества питьевой воды на основе применения инновационной методике / Аюуальные проблемы управления здоровьем населения. Сб. науч. трудов с междунар. участием. - Выпуск IV, г.Нижний Новгород / Под общей ред. проф. И.А. Камаева. - Нижний Новгород, 2011. - С. 129-130 Д.А. Липшиц).

17. Инновационные подходы к оценке качества питьевой воды в организации санитарного надзора за питьевым водоснабжением территории / Монография. - Нижний Новгород, изд-во «Дятловы горы», 2011. - 174 с. - (Соавт.: М.А. Позднякова, И.В. Федотова, Д.А. Липшиц.)

Отпечатано в типографии «АПрппЬ. 6-3-57, Россия, г. Н.Новгород, пер. Светлогорский, 13 Тел.:(831)2915200 Тираж ЮОэкз.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неблагоприятные условия окружающей среды обусловливают от 25 до 33% заболеваний, 7% из которых связано с неудовлетворительным качеством питьевой воды. Качество питьевой воды является предметом постоянной и объективной оценки с целью своевременного выявления степени загрязнения воды, потребляемой населением, а также принятия мер по повышению качества воды в централизованных системах и децентрализованных источниках питьевого водоснабжения [157].

Россия относится к наиболее водообеспеченным странам, в то же время из-за загрязнения около 70% рек и озер страны утратили свои качества как источники водоснабжения. Только в Нижегородской области (далее - НО) 72% водных объектов содержат умеренно загрязненную, 21% - загрязненную, 7% -сильно загрязненную воду. В открытые водоемы г. Нижнего Новгорода ежегодно сбрасывается в среднем 70,6 тыс. тонн загрязняющих веществ [91].

Загрязнение водоемов имеет следствием низкое качество питьевой воды, поступающей потребителям из водопроводной сети и источников децентрализованного водоснабжения. Особенно актуальным является вопрос обеспечения качественной питьевой водой сельского населения: 60% источников нецентрализованного водоснабжения (колодцев, родников) не соответствует санитарным требованиям [81, 97,125].

Вопросы загрязнения водных объектов и его влияния на качество жизни населения рассматриваются в исследованиях многих ученых (Акимова Т.А., Колесников С.И., Коробкин В.И., Кузьмин А.П., Передельский JI.B., Приход-ченко O.E., Хаскин В.В. и др.).

В последние годы сложилось понимание, что традиционно использующаяся и законодательно закрепленная система контроля и надзора с акцентом на установление и применение гигиенических нормативов для управления качеством окружающей среды не может в полной мере гарантировать безопасность в отношении последствий для здоровья населения и правильное определение управленческих приоритетов, направленных на улучшение экологической ситуации как в масштабах всей страны, так и в конкретной ситуации [13, 71,86,102,104,105,117,173].

Прошедшая в 2010г. в Перми крупная НПК с международным участием явилась в методологическом и организационном планах поворотным моментом в решении проблем изучения влияния факторов риска на здоровье населения, разработке математических методов анализа, информационно-аналитической и программной поддержки задач санитарно-гигиенического надзора [48,136, 151, 158].

В «Концепции научного обеспечения деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015 года» значительное внимание уделяется совершенствованию научных основ санитарно-эпидемиологического надзора, внедрению в практику эффективных методов гигиенической оценки и управления риском влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье человека, использованию ГИС-технологий, разработке высокочувствительных методов обнаружения, идентификации и контроля загрязнителей окружающей и производственной среды, пищевых продуктов и т.п. [19, 86, 157]. Существенно расширяется сфера применения современных технологий предупреждения массовых неинфекционных заболеваний и оперативного реагирования на случаи нарушения прав потребителей, а также все более эффективным в задачах управления рисками становится применение современных информационно-аналитических средств, методов имитационного и ситуационного моделирования, комплексного анализа и прогноза ситуации.

Как видим, руководство страны и отрасли обращает особое внимание на необходимость всемерно расширять и углублять методическую базу оценки риска для здоровья, в том числе в сопряжении с системой социально-гигиенического мониторинга (далее - СГМ), обеспечивать научную разработку и широкое внедрение современных экспертно-аналитических, геоинформационных систем, методов и программных средств математического моделирования в практику деятельности органов и организаций Роспотребнадзора.

Организация санитарно-эпидемиологического надзора базируется на данных СГМ. Инструментарием последнего являются методы сбора данных, анализа и их последующей оценки.

Изучение применяемых в настоящее время в системе СГМ методов оценки качества питьевой воды свидетельствует, что полученные с их помощью обобщающие данные не всегда корректны, если речь идет о больших разнородных территориях с разным уровнем качества воды. Между тем, именно методы математико-статистического моделирования позволяют дать детальную характеристику разнородным совокупностям как составляющим единое целое, позволяют перейти к прогнозированию ситуации на основе выявления общих тенденций.

Информационный поиск показал, что указанные методы в данной предметной области используются в весьма ограниченном объеме, что нельзя считать рациональным в ситуации, когда организация надзора и принятие управленческих решений по субъекту федерации в целом предполагает мониториро-вание и оценку качества питьевой воды по различным видам загрязнения, на разных территориях - как за определенный период, так и за ряд периодов.

Между тем, проблема улучшения качества питьевой воды, несомненно, имеет важную социально-гигиеническую, медицинскую и экономическую значимость, обусловленную влиянием питьевого водоснабжения на качество жизни населения и популяционное здоровье, а также значительными финансовыми затратами, необходимыми для ее решения.

Все вышеперечисленные моменты определили цель настоящего исследования: разработать и внедрить в деятельность органов и учреждений Управления Роспотребнадзора субъекта РФ научно-обоснованный комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию надзора за питьевым водоснабжением региона в целях сохранения и укрепления общественного здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, формирующие условия водопользования в Нижегородской области, и риска для здоровья населения, связанного с загрязнением воды.

2. Дать характеристику заболеваемости населения базового региона острыми кишечными инфекциями различной этиологии, в т.ч. в зависимости от организации хозяйственно-питьевого водоснабжения.

3. Изучить состояние организации санитарного надзора за качеством питьевой воды в системе централизованного водоснабжения региона.

4. Определить корректность способов статистической обработки результатов анализов проб питьевой воды, применяемых в настоящее время при контроле ее качества.

5. Разработать инновационную математико-статистическую методику интегральной оценки качества питьевой воды. Разработать и зарегистрировать программный продукт по ее практическому внедрению.

6. Внедрить в деятельность надзорного органа субъекта РФ комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию контроля и надзора за питьевым водоснабжением территории, оценить эффективность предложенных инноваций.

Научная новизна. Проведенным исследованием впервые:

- дана обобщенная характеристика условий формирования неблагоприятного санитарно-гигиенического состояния водных объектов НО и особенностям риска, связанного с качественным и количественным составом поллютантов в питьевой воде;

- исследована динамика уровней и структуры заболеваемости населения базового региона ОКИ различной этиологии за пятилетний период. Проведена оценка взаимосвязи заболеваемости ОКИ и организации хозяйственно-питьевого водоснабжения населения;

- установлено, что применяемые в настоящее время в системе санитарно-гигиенического контроля качества питьевой воды методы статистической обработки результатов проб являются некорректными по целому ряду признаков и, следовательно, не позволяют получить достоверные данные для дальнейшей оценки и прогноза риска, принятия верных управленческих решений; а, следовательно, не способствуют сохранению и укреплению общественного здоровья;

- на основе последовательной перегруппировки первичных статистических данных с целью формирования качественно однородных совокупностей по проценту нестандартных проб питьевой воды, расчета типичных групповых средних разработана эффективная универсальная математико-статистическая методика обобщающей оценки качества питьевой воды по различным показателям загрязнения с применением методологии математического моделирования;

- доказано, что предложенная методика при использовании ее в рамках авторского программного продукта обладает целым рядом важнейших характеристик, обуславливающих ее универсальность и практическую значимость: возможностью проводить анализ проб питьевой воды в статике и динамике; дифференцированностью для территорий, однородных и не однородных по уровню качества воды. Кроме того, она позволяет выявлять тенденции изменения качества питьевой воды территории и строить прогнозы; оперативно определять индикативные показатели для каждого из районов и принимать верное управленческое решение по профилактике специфической заболеваемости населения;

- разработан и внедрен в деятельность органов и учреждений Роспотреб-надзора субъекта РФ научно-обоснованный комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на совершенствование контроля и надзора за питьевым водоснабжением территории, доказавший медико-социальную и экономическую эффективность в эксперименте.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что практическое внедрение научно-обоснованной с гигиенических позиций инновационной математико-статистической методики оценки качества проб питьевой воды (в рамках программного продукта), выполненное с помощью комплекса организационно-методических мероприятий, позволяет добиться совершенствования санитарного надзора за питьевым водоснабжением территории, способствует улучшению качества потребляемой воды, снижению специфической заболеваемости в популяции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нижегородская область характеризуется значительным количеством промышленных, сельскохозяйственных и жилищно-коммунальных объектов, выбросы которых формируют количественный и качественный состав загрязнений источников водоснабжения, что в дальнейшем негативно влияет на качество питьевой воды и уровень заболеваемости населения, связанный с водным фактором.

2. Система контроля оценки качества питьевой воды на территориях, включающих районы со значительными отличиями в условиях и качестве питьевого водоснабжения, нуждается во внедрении современных автоматизированных информационно-аналитических обобщающих методик, ввиду некорректности применяемых в настоящее время приемов и средств статистической обработки результатов проб.

3. Разработанная математико-статистическая методика интегральной оценки качества питьевой воды (на программном носителе) является универсальным инструментом СГМ, позволяющим Управлению Роспотребнадзора субъекта РФ оперативно реагировать на изменение качества питьевого водоснабжения разнородных территорий и применять дифференцированный подход к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению общественного здоровья.

Личный вклад автора

Автор принял непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая формирование направлений и программы работы, в подборе методических приемов, организации и проведении исследований, сборе первичного материала, статистической обработке, обобщении, анализе результатов и литературных данных, обосновании выводов и практических рекомендаций, внедрении разработанной методики в практику санитарного надзора.

Апробация результатов исследования

Материалы, получившие развитие в настоящей диссертации, а также ее результаты, были доложены и обсуждены на следующих НПК: международных научно-промышленных форумах «Великие реки» (ежегодно с 2003 по 2011гг.); X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007г.); 2-ой Всероссийской НПК «Окружающая среда и здоровье населения», посвященной 75-летию КГМУ, Курск, 2010г.; 2-ой международной НПК «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения в РФ», Новосибирск, 2010г.; Юбилейной НПК молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2010г.; Юбилейной НПК с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», 2011г.; 12-м международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи», Н.Новгород, 2011г.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования были внедрены в практическую деятельность: Отдела надзора за состоянием среды обитания и условиями проживания Управления Роспотребнадзора по НО (Акт внедрения №104-17021 от 20.11.2011); Территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по НО (Приказ руководителя Управления №24-о от 17.03.2010; Методические письма Управления Роспотребнадзора по НО - «О совершенствовании надзора за хозяйственно-питьевым водоснабжением населения НО» от 24.02.2011г. № 0415013 и «О внедрении и использовании методики интегральной оценки качества питьевой воды в системе мониторинга» от 08.11.2011г. № 04-15894). Материалы работы использовались при составлении областного Плана мероприятий по обеспечению чистой питьевой водой образовательных и иных социальнозначимых бюджетных учреждений НО (Акт внедрения №319-04-6090 от29.11.2011г.); в разработке Областной целевой программы «Чистая вода в НО на 2012-2017 годы» (Акт внедрения №317-01-10348/11 от30.11.2011); при разработке методических рекомендаций «Принципы и программное обеспечение оценки качества питьевой воды в системе санитарного надзора за питьевым водоснабжением населенных мест» (направлены в Управление научного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности ФС Роспотребнадзора 29.11.2011). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах: профилактической медицины ФПКВ; гигиены труда и коммунальной гигиены; общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (Акты внедрения имеются).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников (162 отечественных и 35 зарубежных авторов) и приложений. Работа изл(ш1та%аЛ"\ "таблиц'}

158 Выводы

1. Крупные промышленные предприятия, объекты сельского хозяйства Нижегородской области, а также жилищно-коммунальный комплекс оказывают отрицательное воздействие на окружающую среду, являясь факторами формирования качественного и количественного состава загрязнений питьевой воды. На фоне снижения ее загрязнения свинцом, мышьяком, кадмием, железом, нефтепродуктами и фтором, за исследуемый период существенно возросло загрязнение алюминием (с 0,250 до 0,817 мг/л, р<0,001). Уровень вторичного бактериального загрязнения по наиболее вероятному числу бактерий в 100мл воды в отдельные годы превышал 2 единицы в 0,4% проб питьевой воды в разводящих сетях.

2. Несмотря на существенно более низкие, нежели в целом по России, уровни заболеваемости острыми кишечными инфекциями населения Нижегородской области, за пятилетний период наблюдения была зарегистрирована отчетливая тенденция повышения данного коэффициента до 447,0 на 100 тыс. чел. в 2010г., прежде всего, за счет ОКИ неустановленной этиологии (до 62,6% к общему числу) - на фоне снижения долей заболеваемости дизентерией, саль-монеллёзом и острыми кишечными инфекциями установленной этиологии. Доля вспышечной заболеваемости в 2010г. также выросла по сравнению с 2009г. (2% против 1,4%; р<0,05).

3. Установленная исследованием прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,8-0,9 при р<0,05) между уровнем заболеваемости ОКИ и организацией зон санитарной охраны источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, позволила причислить последнюю к индикаторным показателям заболеваемости населения, связанной с водным фактором передачи. Достоверно более высокая доля проб воды, нестандартных по микробиологическим показателям, обнаруживалась в водоисточниках, не имевших организованных зон санитарной охраны.

3. Организация надзора за питьевым водоснабжением в Нижегородской области осуществляется в полном соответствии с требованиями санитарного законодательства, в системе которого статистическая оценка состояния питьевой воды выступает одним из важнейших инструментов социально-гигиенического мониторинга, направленного на снижение вредного воздействия антропогенных факторов на водные объекты, питьевую воду и популя-ционное здоровье.

4. Анализ информативности и корректности существующей системы контроля качества питьевой воды показал ее чрезмерную загруженность частными показателями физико-химического состава и бактериологического обсеменения, а также недостоверность статистической обработки результатов лабораторного контроля, что не всегда позволяло дать адекватную оценку рискам для здоровья населения районов области, отличающихся разнородным характером загрязнения питьевой воды.

5. Разработанную универсальную инновационную математико-статистическую методику интегральной оценки качества питьевой воды на программном носителе, основанную на формировании качественно однородных совокупностей районов субъекта РФ по доле нестандартных проб и расчете типичных групповых средних, следует широко внедрять для совершенствования информационно-аналитического обеспечения социально-гигиенического мониторинга. Применение данной методики позволяет Управлению Роспотребнадзора субъекта РФ оперативно определять индикативные показатели качества питьевого водоснабжения различных территорий и в последующем вести разработку целевых программ по сохранению и укреплению общественного здоровья.

6. Комплекс организационно-методических мер по практическому внедрению методики интегральной оценки качества питьевой воды в деятельность органов и учреждений Роспотребнадзора субъекта РФ, в части системы контроля и надзора за питьевым водоснабжением, прошел практическую апробацию на территориальном уровне и доказал эффективность в эксперименте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов и учреждений Управлений Роспотребнадзора субъектов РФ рекомендуется:

• к широкому практическому использованию как в надзорной практике, а также в системе СГМ, инновационная математико-статистическая методика оценки проб питьевой воды на программном носителе;

• использовать полученный в ходе проведения настоящего исследования позитивный опыт по внедрению комплекса организационно-методических мер, направленных на совершенствование качества питьевого водоснабжения территории;

• рассмотреть возможность практического применения разработанной инновационной методики для оценки индикаторных показателей других факторов среды обитания человека, таких как почва и атмосферный воздух.

2. Руководителям администраций регионального и муниципального уровней, а также служб, организаций и учреждений, осуществляющих деятельность в сфере обеспечения населения питьевой водой, рекомендуется учитывать результаты оценки и прогнозные показатели, полученные с помощью инновационной методики, при разработке мероприятий (комплексных программ) по улучшению качества питьевого водоснабжения населения, как отдельных районов, так и субъектов РФ в целом.

3. Специалистам профильных структурных подразделений отделов Управлений Роспотребнадзора субъектов РФ и их территориальных отделов по субъектам РФ, а также ФБУЗ «ЦГиЭ» и их филиалов в субъектах РФ, занимающихся вопросами обеспечения санэпидбезопасности питьевого водоснабжения территорий, рекомендуется ознакомление с инновационной математико-статистической методикой, прохождение соответствующего обучения работе с методикой на программном носителе и последующее ее использование в рамках существующих должностных инструкций.