Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и социальные аспекты в системе сохранения здоровья населения г. Москвы

и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ ИМ. Ф.Ф. ЭРИСМАНА

на правах рукопи-

СТУПАКОВ Игорь Николаевич

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В СИСТЕМЕ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

14.00.07 Гигиена

14.00.33 Социальная гигиена, экономика и управление здравоохранения АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва 1997 г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, Московском городском Фонде обязательного медицинского страхования.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.И. Потапов доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН И.Н. Денисов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор P.C. Пыьденскиольд Доктор медицинских наук E.H. Беляев Доктор медицинских наук A.JI. Линденбратен

Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической значимости диссертации -Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_ 1997 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 084.05.01 по защите докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (141000, Московская область, г.Мытищи, ул. Семашко д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана

Автореферат в виде научного доклада разослан«_»_ 1997 года

Ученый секретарь Специализированного Диссертационного Совета, профессор

A.A. Комарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сложившаяся в нашей стране система здравоохранения по ряду причин не в состоянии обеспечить необходимый уровень медицинского обслуживания и гарантии сохранения здоровья населения.

Важнейшими причинами бедственного положения в здравоохранении являются остаточный принцип финансирования при его уменьшении в жестких рамках распределения средств, высокая стоимость содержания системы медицинской помощи, отсутствие стимулов к труду у медицинских работников, низкая оплата труда и уравнительный принцип распределения (Гришин В.В., 1996г.)

Социально-экономический кризис в стране усугубил негативные процессы в здравоохранении и остро поставил вопрос о необходимости его реформирования, в первую очередь системы финансирования путем перехода к принципам медицинского страхования (Черепов В.М., 1995г., Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., 1995г., Ройтман М.П., 1996г., Царегородцев А.Д., 1996г.)

С принятием Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» начато активное реформирование здравоохранения, создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), состоящая из 88 территориальных фондов ОМС и свыше 480 страховых медицинских организаций.

Реформа осуществлялась с учетом опьгга европейских стран (Великобритания, Голландия, Германия, Испания и др.), однако в отличие от них в России оказывалась поддержка в первую очередь государственным медицинским учреждениям с жестким разделением страхования работающих и неработающих граждан (Царегородцев АД., 1996г.)

Опубликованные работы по анализу и обобщению отечественного и мирового опыта реформирования здравоохранения в последние годы и разработке предложений по внедрению медицинского страхования в России немногочисленны (Щепин О.П., 1992г., Индсйкин E.H. и др. 1992г., Миронов A.A. и др., 1994г. Стародубов В.И., 1994г., Кучеренко В.З., 1995г., Семенов В.Ю., 1996г.), однако, опыт показывает, что в настоящее время в системе обязательного медицинского страхования России больше нерешенных проблем, чем достижений.

Отсутствует концепция реформирования здравоохранения, не отработана эффективная система взаимодействия отдельных субъектов страхования, способов оплаты медицинской помощи и формирования дохода медицинского работника. Существенным недостатком здравоохранения являются серьезные проблемы с финансированием в целом.

Недостатками следует считать также отсутствие критериев и приоритетов страхового финансирования лечебно-профилактических учреждений с учетом региональных особенностей, медико-демографической и эколого-гигиенической ситуации.

Следует подчеркнуть объективные трудности реального учета особенностей взаимодействия системы «окружающая среда - здоровье человека» в связи с многообразием качественного и количественного воздействия широкого спектра факторов химической, физической и биологической природы, способных вызвать существенные изменения в организме.

Важным в плане раскрытия всего многообразия рассматриваемой проблемы является необходимость дифференцированного подхода с позиций обязательного медицинского страхования к целевому финансированию мероприятий по профилактике экологически обусловленных заболеваний, а также реабилитации рабочих, занятых на производствах с неблагоприятными условиями труда.

В настоящее время имеются многочисленные данные о зависимости состояния здоровья населения от степени загрязнения среды обитания человека (Беляев E.H., 1991г., Шицкова А.П., Потапов А.И., 1991г., Измеров Н.Ф. и др., 1992г., Сидоренко Г.И., Новиков Ю.В., Потапов А.И., 1993г., Гилвденскольд P.C., 1993-1995гг. и другие).

Поэтому, важной задачей здравоохранения в условиях становления системы обязательного медицинского страхования является определение организационно-финансовых приоритетов в ее деятельности, основанных на оценке изменений здоровья населения под влиянием факторов среды обитания с целью его управления в современных условиях.

Актуальным представляется выбор научно обоснованной стратегии и тактики реализации медико-демографических и социально-гигиенических принципов функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Естественно, что основой решения этих проблем является научная концепция реализации механизма обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на базе поэтапного перехода к смешанной системе финансирования.

Методологическую основу определения приоритетов страхового финансирования лечебно-профилактической деятельности составляет медико-демографическое и санитарно-гигиеническое ранжирование административных территорий г. Москвы.

Важное место занимает разработка прогнозов динамики здоровья населения г. Москвы в условиях обязательного медицинского страхования, а также методологии определения и анализа наиболее неблагоприятных в экологическом отношении округов, с низкими

показателями здоровья населения и принятия решений организационного и финансового характера.

Решение перечисленных вопросов определило актуальность выполнения, а также цели и задачи настоящей работы.

Цель работы: Научное обоснование путей совершенствования системы сохранения здоровья населения г. Москвы на основе реализации социально-гигиенических принципов в системе обязательного медицинского страхования.

Задачи:

1. Разработка научной концепции поэтапного развития обязательного медицинского страхования в г. Москве.

2. Проведение медико-демографического и эколого-гигиени-ческого ранжирования территории г. Москвы как основы конкретных ранговых мероприятий в кредитно-инвестици-онной политике обязательного медицинского страхования.

3. Определение приоритетов стратегии и тактики введения обязательного медицинского страхования в г. Москве.

4. Анализ результативности функционирования системы обязательного медицинского страхования.

5. Разработка прогнозов и рекомендаций по укреплению здоровья населения на основе совершенствования системы ОМС в г. Москве.

6. Разработка и внедрение пакета научно-методических документов и регламентов по введению и реализации системы ОМС в г. Москве.

Научная новизна:

❖ системный подход к анализу закономерностей формирования здоровья населения г. Москвы в условиях неблагоприятной экологической ситуации выявил приоритетность страхового финансирования мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия города;

❖ разработаны концептуальные подходы к повышению эффективности системы обязательного медицинского страхования на основе совершенствования кредитной политики Фонда ОМС с учетом медико-демографических и социально-гигиенических особенностей территорий округов г. Москвы;

<> проведена оценка закономерностей изменения здоровья населения г. Москвы. Составлен научный прогноз динамики показателей здоровья населения и демографической ситуации;

♦ разработана и научно обоснована стратегия развития ОМС в г. Москве, реализуемая в законодательно-правовых, научно-методических и организационно-управленческих актах и документах.

Практическая значимость.

Впервые на основании проведенных исследований разработаны законодательно-правовые и нормативно-методические документы, регламентирующие осуществление перехода здравоохранения в г. Москве к новой системе финансирования, сочетающей государственную и страховую модели. Предложены конкретные направления организационно-экономического развития системы обязательного медицинского страхования в г. Москве в переходный период и пути реорганизации и совершенствования обязательного медицинского страхования в г. Москве в 1996- 1997гг. и на последующие годы.

Отмечены положительные сдвиги в медико-демографических показателях населения г. Москвы, в значительной мере связанные с реализацией принципов организационного развития ОМС в переходный период. Отмечен рост коечного фонда в системе ОМС в городских больницах для детского и взрослого населения.

Практически число лечебно-профилактических учреждений, не вошедших в систему составляет только 36,5% (данные 1995 года).

Положения, выносимые на защиту.

1. Неизбежность перехода к ОМС обусловлена формированием новых экономических отношений в государстве, в частности в здравоохранении и является важнейшим звеном в системе мероприятий, направленных на поддержание должного уровня финансового обеспечения медицинских работников и оказания качественной и доступной помощи населению.

2. Эффективность обязательного медицинского страхования в обеспечении качественной медицинской помощи населению в значительной мере зависит от перехода от персонального стоимостного учета затрат на каждого пациента и фактических расходов на лечебно-профилактические учреждения к подушевым нормативам финансирования через страховые медицинские организации.

3. Неблагоприятное состояние окружающей среды в урбанизированных городах, рост экологически зависимых заболеваний населения обуславливают приоритетность первичной профилактики и необходимость целевого финансирования санитарно-эпидемиологических мероприятий и мероприятий по формированию здорового образа жизни.

4. Стадия определения приоритетов, на основе учета, обобщения и анализа причинно-следственных связей требует активного участия Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в рациональном распределении финансовых потоков на лечебные, профилактические и санитарно-эпидемиологические цели.

5. Целевое финансирование из фондов ОМС мероприятий по первичной профилактике должно базироваться на результатах динамического анализа изменений техногенной нагрузки по административным округам города и состояния здоровья населения как критериев эффективности реализации системы ОМС по профилактике экологически обусловленных заболеваний.

6. Одним из направлений развития ОМС является рациональная кредитно-инвестиционная деятельность по укреплению материальной базы прежде всего лицензированных и сертифицированных учреждений, включая центры санитарно-эпидемиологического надзора.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены на VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей, на секции Ученого Совета (1996г.). Результаты исследований опубликованы в 18 научных работах, в том числе в 4 сборниках и 1 монографии.

Внедрение результатов исследований в практику.

1. Материалы исследования вошли в ряд нормативных документов Правительства г. Москвы и Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования, регулирующих деятельность системы ОМС в г. Москве.

2. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на курсах повышения квалификации специалистов системы ОМС и организаторов здравоохранения.

Документы:

1. Постановление Правительства Москвы №606 от 29.06.93г. «О порядке введения в Москве Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»».

2. Положение о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования - приложение №1 к Постановлению Правительства Москвы от 26.06.93г. №606.

3. Московские городские программы обязательного медицинского страхования на 1994г., 1995г., 1996г. - приложение к Постановлению Правительства Москвы № 1152 от 14.12.93г., №984 от 01.11.94г. №97 от 31.01.95г.

4. Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1993-1994гг., на 1995г., на 1996г. - приложение к Постановлению Правительства Москвы.

5. Положение о постоянно действующей Кредитной комиссии МГФОМС - утверждено Правлением МГФОМС от 21.04.94г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

РАЗДЕЛ 1. СОЦИАЛ-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ

Основные принципы профилактики неинфекционных и инфекционных заболеваний в таких крупных мегаполисах как Москва имеют ряд особенностей, и, в первую очередь, за счет влияния на здоровье москвичей факторов окружающей среды. В данной работе основное внимание уделено состоянию окружающей среды в г.Москве, и прежде всего атмосферного воздуха значение которой в формировании здоровья населения в последние годы приобретает все более выраженный характер.

САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА

Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха в Москве, как и во многих других городах, являются предприятия энергетики, химической промышленности и автомобильный транспорт, доля которых составляет 90,4% в общем количестве вредных веществ, выбрасываемых в атмосферу. Из них на долю автотранспорта в Москве приходится 74% всех выбросов в атмосферу (586 тыс. т)1.

Приоритетными ингредиентами, содержание которых в атмосферном воздухе превышают предельно допустимые величины, являются оксиды азота и углерода, органические соединения. Так, средняя за 1995г. концентрация диоксида азота по городу превышает ПДК в 2,5 раза, в районах интенсивного движения транспорта -в 4 раза. Максимальное превышение ПДК отмечено в центре города - в 9,9 раза. (рис. 1)

Приведенные характеристики распространения зон загрязнения атмосферного воздуха оксидами азота также наглядно показывают, что для такого промышленно и транспортно насыщенного города каким является Москва, четко выделить контрастные по степени техногенной нагрузки территории весьма затруднительно т.к. фоновый уровень загрязнения воздушной среды имеет не столь существенные различия, тем более, если провести сопоставление не по максимальным, а по осредненным по времени концентрациям.

Средняя годовая концентрация формальдегида достигает до 7 ПДК среднесуточной с наибольшим значением в летний период.

' Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1995г.», М., 1996г.

Рис. 1. Схема распространения зон загрязнения атмосферного воздуха оксидами азота (по данным ИГКЭ РАН).

Максимальные разовые концентрации пыли, диоксида серы, сероводорода, оксида углерода, фенола, сажи, аммиака, ксилола, толуола значительно превышали допустимые нормативы.

Следует подчеркнуть, что источниками загрязнения атмосферного воздуха являются промышленные зоны отдельных округов и крупные транспортные магистрали.

Наиболее мощный промышленный комплекс, насчитывающий свыше 200 предприятий, расположен в Юго-Восточном округе (ЮВАО), такие как «ЗИЛ», «Москвич», «Серп и Молот», Подшипниковый и Шинный заводы, Люблинский литейно-механический завод и другие. Объединенные в 9 промзон они занимают 30% территорий всего округа, на котором проживает 22% населения.

Экологическая обстановка в Восточном округе (BAO) оценивается как неблагоприятная за счет наличия 538 промышленных предприятий, которые определяют 37% всех источников атмосферных загрязнений. Зонами риска в этом округе являются муниципальные районы «Соколиная гора», «Хапиловка», «Ивановское», «Метрогородок».

В Центральном административном округе (ЦАО) расположено 330 промышленных предприятий, суммарный выброс от которых в атмосферу составляет ежегодно 15 тыс. тонн загрязняющих веществ 150 наименований. Отмечено превышение содержания в воздухе соединений серы до 3,5 ПДК, ацетона, щгаюгексанона и формальдегида до 2 ПДК. Достаточно сказать, что фоновые загрязнения диоксида азота и оксида углерода составляют 2,0-2,5 ПДК.

Большое число промышленных объектов насчитывается в Северо-Восточном округе (СВАО) (1200), которые определяют 36% всех источников атмосферных загрязнений. В промышленных зонах «Медведково», «Алтуфьево», «Бескудниково» содержание в воздухе диоксида азота, пыли, углеводородов достигает 1,5-3,7 ПДК.

Значительно насыщенные промышленные зоны имеются в Северном административном округе (CAO) (Ховрино, Войковский, Дегунино, Головинский).

В представленных нами кратких санитарно-гигиенических характеристиках отдельных административных округах Москвы как источников формирования промышленной составляющей многокомпонентного техногенного загрязнения атмосферы по материалам городского Центра СЭН имеет место трудно сопоставимая неоднородность исходных показателей - проценты, количество источников, объемы выбросов и т.д.

В этой связи целесообразно провести сравнение различных оценочных составляющих, приведенных к фактическим уровням загрязнения атмосферного воздуха по округам (рис. 2).

ЦАО САО СВАО ОАО КЭвАО ЮАО ЮЗЛО ЗЛО СЗАО

Рис. 2. Сопоставление показателей техногенного загрязнения атмосферного воздуха и промышленного насыщения территории г. Москвы по административным округам.

На рисунке наглядно отражено известное положение о том, что степень промышленного загрязнения атмосферного воздуха не находится в прямой зависимости от числа предприятий и количества источников. Единственно надежным и объективным показателем санитарного состояния атмосферы жилого района является установленное измерениями содержание вредного вещества, группы веществ в воздухе или расчетное определение концентрации примесей по действующей методике ОНД - 86 и компьютерным программам на ее основе.

Особо неблагоприятная экологическая обстановка отмечается в Зеленоградском административном округе. Исследования Всероссийского научного центра медицинских катастроф «Защита» (1995г.) и НЦ «Экономическая токсикология» показали, что во всех пробах атмосферного воздуха обнаружено более 100 соединений, принадлежащих к галогеносодержащим веществам, ароматическим, предельным и непредельным углеводородам, а также метан и ацетон.

Большинство из этих веществ в том числе хлорированные углеводороды относятся к 1-3 классам опасности.

Вывод о сложившейся крайне неблагоприятной эколого-гигае-нической обстановке в Зеленоградском административном округе -в зоне в целом слабо насыщенном промышленными предприятиями относительно других округов может быть обусловлен тем, что именно в этом округе были проведены широкомасштабные гигиенические научные исследования, позволившие выявить вещества-загрязнители атмосферного воздуха, которые не определялись по другим территориям Москвы. Отсюда, можно предположить, что при более правильной организации социально-гигиенического мониторинга реальная санитарная обстановка по загрязнению воздушного бассейна города может оказаться более негативной.

В ходе проводимой в Москве в 1995г. операции «Чистый воздух» выявлено, что число проб воздуха с превышенным ПДК вредных веществ вдоль магистралей составило почти 30%.

По данным лабораторных исследований Московского ЦГСЭН (1995п), проведенных на семи ведущих автомагистралях ЗАО в зонах жилой застройки, число проб воздуха выше ПДК выросло с 20,4% в 1992г. до 48% в 1995г. Состояние атмосферного воздуха на Кутузовском проспекте стабильно не отвечает санитарно-гигиеническим требованиям по большинству исследуемых ингредиентов: фенолу (3,5 ПДК); формальдегиду (1,2 ПДК); углеводородам (до 7 ПДК); окиси углерода (164 ПДК); взвешенным веществам (1,4 ПДК). В районе Можайского шоссе отмечается ухудшение качества воздуха по содержанию в нем фенола (3,5 ПДК), окислов азота (2 ПДК) и взвешенных веществ (1,2 ПДК).

На автомагистралях Алтуфьевское и Ярославское шоссе в атмосферном воздухе отмечается превышение ПДК по пыли в 1,1-4 раза; по диоксиду азота - в 1,1-6,9; оксиду углерода - в 1,1-4,5; фенолу и формальдегиду - до 2,5 раз; по суммарным углеводородам -в 1,1-1,9 раза.

Материалы исследований дают основание провести предварительное типирование по санитарно-гигиеническим показателям состояния атмосферного воздуха административных округов г. Москвы.

При суммарной оценке данных всех стационарных и подвижных источников загрязнения атмосферного воздуха в порядке рангового гигиенического типирования с определенной долей условности можно выделить четыре наиболее неблагополучных округа. Это в порядке убывания Центральный (ЦАО), Южный (ЮАО), Северный (CAO) и Юго-Восточный (ЮВАО) административный округа. Относительно спокойная ситуация с загрязнением атмосферного воздуха складывается в Юго-Западном (ЮЗАО), Северо-Западном (СЗАО), и Зеленограде.

Центром Госсанэпиднадзора в Москве и областным центром ГСЭН за 1996 год выполнено 19 160 анализов атмосферного воздуха из них с превышением ПДК - 1 528 анализов.

1. ЦАО - 866 анализов из них с превышением ПДК - 275 (СО в 1,5-3 раза, N02 в 1,1-1,6 раза, фенол в 1,4-2 раза, формальдегид в 1,9 раза).

2. CAO - 1297 анализов из них с превышением ПДК - 89 (СО в 1,3 раза, N02 в 2 раза, углеводороды в 1,5 раза).

3. СВАО - 1285 анализов их них с превышением ПДК - 219 (N02 в 2 раза, СО в 1,5 раза, взвешенные вещества в 1,3 раза).

4. BAO - 1789 анализов из них с превышением ПДК - 113 (СО в 1,1-3 раза, N02 в 1,5 раза, фенол в 1,5 раза, углеводороды в 2 раза, взвешенные вещества в 1,3 раза).

5. ЮВАО - 5039 анализов из них с превышением ПДК - 218 (СО в 1,3-3 раза, N02 в 1,7 раза, взвешенные вещества в 1,5 раза).

6. ЮАО - 3565 анализов из них с превышением ПДК - 300 (СО в 1,2 раза, N02 в 1,1 раза, аммиак в 1,6-3 раза).

7. ЮЗАО - 1469 анализов из них с превышением ПДК - 54 (СО в 2 раза, фенол в 1,2 раза, формальдегид в 1,1 раза).

8. ЗАО - 1461 анализ из них с превышением ПДК - 92 (СО в 1,1 раза, N02 в 1,5 раза, фенол в 1,5 раза, углеводороды в 1,5 раза, взвешенные вещества в 1,3 раза).

9. СЗАО - 472 анализа из них с превышением ПДК - 46 (СО в 3 раза, N02 в 1,12 раза, взвешенные вещества в 1,1 раза).

Ю.Зеленоград - 313 анализов из них с превышением ПДК - 34 (формальдегид, соляная кислота).

САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ И ОХРАНА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОДОЕМОВ И ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

Основными источниками загрязнения реки Москва и ее притоков в пределах города являются недостаточно очищенные сточные канализационные воды, стоки от промышленных предприятий и поверхностный сток с территории города.

Проведенные по согласованию с санэпидслужбой природоохранные мероприятия позволили во многих случаях улучшить качество стоков, сбрасываемых в городской водосток и открытые водоемы.

Так, в Западном АО (ЗАО) в 1995г. в 90% (1992г. - 75%) отобранных проб содержание нефтепродуктов не превышает 1,0 мг/дм куб.; проб в пределах ПДК - 51% (1992г. - 38%). Однако подобная ситуация имеет место не везде. В СЗАО, например, 25% исследованных проб сточной воды не соответствовали санитарно-гигиеническим требованиям (1994по - 30%).

Состояние воды притоков реки Москвы несколько хуже. Содержание нефтепродуктов в реке Сетунь составляет

0,4-0,7 мг/дм куб.; в предыдущие годы - 0,6-1,5 мг/дм куб. Количество взвешенных веществ в реке Котловка в пределах от 52,0 до 76,5 мг/дм куб.

На состояние водоемов отрицательно влияние оказывает и отсутствие очистных сооружений на стоках ливневых, талых и поли-вомоечных вод с поверхностей автомагистралей, жилой территории и внутриквартальных проездов, поэтому в городе в последнее время ускоренными темпами ведется строительство и реконструкция очистных сооружений: так, например, в СВАО проведена реконструкция очистных сооружений ливнестоков на 5 объектах.

Результаты динамического наблюдения за качеством воды источников питьевого водоснабжения свидетельствуют об улучшении их состояния, стабилизации воды по органолептическим показате-

лям, неорганическим компонентам и показателям санитарно-эпидемиологической безопасности.

Однако, на сегодняшний день существуют проблемы, связанные с появлением ряда полупродуктов в связи с введением дезинфицирующих реагентов при водоподготовке (хлорорганические соединения), а также проблемы потенциального риска передачи с водой бактериальных, вирусных, протозоальных заболеваний, влияния на здоровье таких загрязнителей, как диоксины.

САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧВЫ

Объективным косвенным показателем стабильности техногенной нагрузки на территорию и соответственно на население является характеристика санитарного состояния почвы.

Уровни обнаруженного при лабораторном контроле содержания некоторых тяжелых металлов в почве представлены на рис. 3.

При этом следует подчеркнуть, что по максимальным концентрациям отдельных металлов установлены существенно большие значения загрязнения. Так, в ЮВАО содержание в почвах цинка, меди, хрома и свинца достигало 3,5- 4,5 ПДК, в ЗАО - 2,5- 9,0 ПДК, BAO и ЦАО - 2,0- 2,5 ПДК.

Таким образом, даже без выведения средне относительного показателя содержания металлов в почве административных округов г. Москвы можно считать, что определенная нами выше их гигиеническая градация по степени техногенной нагрузки приблизительно совпадает и по данному показателю.

□ Медь В Цинк □Хром ВСвинец

Рис. 3. Содержание тяжелых металлов в почве г. Москвы.

УСЛОВИЯ ТРУДА И ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ

В целом по городу условия труда работающих остаются неудовлетворительными. В 1995г. отмечается рост числа объектов, на которых выявлены нарушения санитарных норм и правил до 82,6% (объекты 2 и 3 группы).

Как показывают исследования, общее число объектов, на которых выявлены неблагоприятные условия труда, практически не зависит от форм собственности и составляет:

♦ на государственных объектах - 83%;

♦ с частной собственностью - 82%;

♦ с другими видами собственности - 83,5%.

Вместе с тем, число работающих в неудовлетворительных условиях труда в 1995г. резко сократилось в связи с временным или постоянным прекращением работы предприятий, в том числе крупный (ЗИЛ, АО «Москвич», др.). На ряде объектов число рабочих дней составило от 40 до 60 в течение года.

Общее число работающих во вредных и опасных условиях труда составило 307 330 человек (15%) от общего числа работающих (в 1994г. - 44%).

Наиболее неблагоприятные условия труда продолжают оставаться на предприятиях автомобильной промышленности («Москвич», ЗИЛ, СВАРЗ и др.), машиностроения (завод «Серп и Молот», «Станколит», «Московский подшипник» и др.), нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, стройиндустрии, авиационной промышленности.

Наибольший удельный вес работающих, занятых в неблагоприятных условиях труда, приходится на производственные процессы, связанные с сочетанным действием фактором - 24,9% от числа работающих в неблагоприятных условиях труда. В основном это строительные рабочие, работники предприятий химической, нефтехимической, нефтеперерабатывающей промышленности. В условиях воздействия повышенных уровней физических факторов работают 11,5% (1,8% от общей численности) на предприятиях легкой промышленности, авиа-, машиностроения и др.

Несмотря на проведение в течение ряда лет работы по улучшению условий труда в одних из самых опасных производств - литейном и гальваническом, а также в связи с использованием свинца и его соединений (ЦАО, ВАО, ЮВАО и СЗАО) на рабочих местах в литейном производстве отмечаются превышения ПДК пыли в 20 и более раз, предельно допустимых уровней шума на 15-20 дБА.

Общее число случаев профессиональных заболеваний, зарегистрированных в 1995г. составляет 291 (в 1994г. - 335). Это самое низ-

кое число случаев с 1986г., которое однако не отражает истинного состояния профзаболеваемости.

На первом месте, как и в 1993-1994гг., регистрируются заболевания инфекционной этиологии - 84 случая - 28,4%.

На втором месте - заболевания органов дыхания - 56 случаев -19,2%.

Впервые за последние 10 лет снизилось количество случаев заболеваний с тяжелой легочной патологией:

❖ силикоз, силикотуберкулез, пневмокониоз -11 случ. - 8%

❖ пылевые бронхиты -20 случ. -14%

❖ бронхиальная астма, астмоидные бронхиты-36 случ. - 26%

Снижение случаев тяжелой легочной патологии можно объяснить сокращением объемов литья на предприятиях металлургической промышленности до 70%, а также сокрытием случаев профессиональных заболеваний.

Третье место в структуре профзаболеваний занимают кохлеар-ные невриты - 56 случаев - 19,2% и вибрационная болезнь - 6,9%. Случаи с временной нетрудоспособностью составили 82,8%, без утраты - 14,4%, со смертельным исходом - 2,8%.

Число случаев профзаболеваний, зарегистрированных у женщин составило 122 (41,9%), в 1994г. - 131 (38,8%). Приведенные показатели не отличаются от обычной годовой динамики предыдущих лет.

Наибольшее число профзаболеваний зарегистрировано на предприятиях автомобильной промышленности, пищевой, строительной индустрии, черной и цветной металлургии, авиационной промышленности (указано с учетом ранжирования отраслей).

Таким образом, представленные материалы свидетельствуют о серьезном неблагополучии в условиях труда и показателях здоровья рабочих промышленных предприятий. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия и спад производства отмечается выраженное превышение уровней факторов производственной среды рекомендуемых гигиеническими нормативами. Это прежде всего относится к наиболее опасным производствам - литейные и гальванические цеха, цеха горячего типографского набора и другие. Не случайно, что в структуре профессиональных заболеваний преобладают заболевания органов дыхания (пневмокониозы, пылевые и астмоидные бронхиты). Практически на всех крупных предприятиях машиностроения регистрируются коклеарные невриты, занимающие третье и четвертое место.

Как следует из представленных данных наибольшее число производств с вредными и опасными условиями труда концентрируются в ЮВАО и ЦАО («ЗИЛ», «Москвич», «Московский подшипник», завод «Серп и Молот» и др.). Это дает основание считать указанные административные округа наиболее значимыми по неблагоприят-

ным условиям труда и состоянию профессиональной заболеваемости и отдать им I и II ранговые места соответственно.

ПИТАНИЕ И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

Сложившаяся в г. Москве ситуация указывает на то, что несмотря на уменьшение числа случаев несоответствия пищевых продуктов, используемых населением, санитарных требованиям по химическим и бактериологическим показателям сохраняется опасность возникновения алиментарно-зависимых заболеваний, а также возникновения пищевых отравлений и вспышек острых кишечных инфекций.

Основными причинами неудовлетворительного качества продукции являются: слабая материально-техническая база многих предприятий пищевой промышленности и торговли, крайне низкий уровень санитарной культуры и производственной дисциплины, использование некачественного сырья и компонентов. На многих предприятиях имеют место грубые нарушения технологии производства и приготовления пищи, правил и условий хранения.

Возросло число юридических и физических лиц, вовлеченных в незаконную предпринимательскую деятельность, связанную с производством и реализацией фальсифицированной продукции и, прежде всего, алкогольных напитков.

Серьезной проблемой стало поступление все возрастающего количества продуктов питания из-за рубежа в т.ч. по линии гуманитарной помощи, не отвечающего национальным требованиям безопасности для человека, употребление которых создает угрозу отравлений и заболеваний людей.

Сложившаяся ситуация с дефицитом и качеством питания особенно для малоимущих групп населения определяет возникновение алиментарно-зависимых заболеваний, а также возникновение пищевых отравлений и вспышек острых кишечных инфекций.

В 1995г. не было зарегистрировано пищевых отравлений, связанных с предприятиями пищевой промышленности, продовольственной торговли, общественного питания.

Вместе с тем, имеют место отдельные случаи пищевых отравлений (ботулизм), отмечается рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями и дизентерией на 11% и 13,7% соответственно.

Увеличение лабораторных исследований в 1995г. (на 25,1%) позволил четко установить по результатам бактериологических анализов и по химическим показателям отмечается снижение числа нестандартных проб, что свидетельствует об уменьшении степени контаминации продуктов питания ксенобиотиками и снижении риска возникновения алиментарно зависимых заболеваний.

УСЛОВИЯ ВОСПИТАНИЯ И ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Санитарно-эпидемиологическое благополучие детских учреждений г. Москвы и условия обучения детей и подростков в целом оцениваются как благоприятные (таблицы 1, 2).

Таблица 1

Распределение объектов по уровням санитарно-гигиенического состояния в целом по г. Москве

I группа II группа III группа

1994г. 1995г. 1994г. 1995г. 1994г. 1995г.

1838 1808 3194 3597 693 528

32% 30% 56% 61% 12% 9%

Наиболее высокий процент объектов, относящихся III группе отмечается в Восточном округе - 12,1, в Южном -13,4, в Центральном -10,4.

Таблица 2

Распределение отдельных детских и подростковых учреждений по группам санитарно-гигиенического состояния (в %)

Наименование учреждения I группа II группа III группа

1994г. 1995г. 1994г. 1995г. 1994г. 1995г.

школы 31 32 59 59 10 9

школы-интернаты 22 24 54 66 24 10

ДДУ 35 33 53 58 12 9

ПТУ 18 64 18

ЛОУ 34 28 54 63 12 9

Из таблицы 2 видно, что к наиболее неблагополучным объектам относятся профтехучилища. За 1995 год удалось достигнуть существенного улучшения условий воспитания и обучения в школах-интернатах, число школ, не отвечающих гигиеническим требованиям уменьшилось с 24% до 10%.

Вместе с тем, данные лабораторного контроля показывают о значительном числе случаев неудовлетворительного санитарного состояния детских учреждений: уровни освещенности в 21% измерений не отвечали санитарным нормам, уровни шума - в 27% и по содержанию вредных химических веществ (ртуть, продукты, деструкции полимеров) - в 26,6%.

На фоне общего падения уровня здоровья населения показатели здоровья детей до 14 лет за последние 3 года продолжает ухудшаться, при этом наиболее высокие уровни отмечаются по болезням органов дыхания, нервной системы и органов чувств, болезней органов пищеварения и костно-мышечной системы, инфекционным и паразитарным заболеваниям.

Выросло число заболеваний, связанных с неблагоприятными санитарными условиями школьной среды и процесса обучения.

Наиболее высокие показатели нарушений остроты зрения у детей до 14 лет в ЮЗАО и ЮАО; нарушений осанки - в ЮАО и СЗАО; сколиоза - в ЮВАО, BAO, CAO, ЮАО и в г. Калининграде.

Особенно четко проявляются нарушения здоровья в группе школьников в конце первого года обучения по сравнению с группой детей перед поступлением в школу:

♦ нарушения остроты зрения в BAO, ЗАО, ЦАО в 1,4 раза, в СЗАО и ЮЗАО - в 1,2 раза;

♦ нарушения осанки в BAO в 2,4 раза, ЮЗАО, ЮВАО и в г. Зеленограде - в 1,2 раза;

♦ сколиоз в г. Зеленограде в 2,6 раза, BAO - в 2,4 раза, в ЗАО -в 2 раза, ЮЗАО и ЮАО - в 1,5 раза.

В г. Зеленограде отмечается высокий уровень заболеваемости детей в детских дошкольных учреждениях по всем нозологическим формам заболеваний, особенно по острым респираторным заболеваниям и гриппу.

Таким образом, наиболее неблагоприятные санитарно-гигиенические условия в детских и школьных учреждениях отмечаются в BAO, ЮВАО и CAO. Болезни детей и подростков, связанных с неблагоприятными условиями обучения - снижение остроты зрения, нарушения осанки, сколиоз, также отмечаются наиболее часто в этих административных округах.

Риск возникновения заболеваний,связанных с неблагоприятными санитарными условиями школьной среды и условий обучения, а также экологически обусловленной патологии по этим округам подтверждается и данными о состоянии здоровья детей первого года обучения в школе - первые места занимают BAO, ЮВАО и г. Зеленоград, что дает основание считать достоверной эту ранговую зависимость.

Подводя итог анализу данных, характеризующих состояние среды обитания человека в 1995г. следует сделать вывод о напряженном положении с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия г. Москвы. Реальная угроза здоровью человека факторов среды обитания в последние годы возросла.

По-прежнему одним из наиболее мощных факторов воздействия на среду обитания, несмотря на спад промышленного производства, остаются значительные объемы выброса вредных веществ в атмосферу, сточных вод в открытые водоемы, накопление токсичных отходов.

Сложная ситуация складывается с причинами ухудшения состояния здоровья трудоспособной части населения. Ослабление социальной защищенности работающих в условиях экономической перестройки, пренебрежение работодателей своими обязанностями по охране и улучшению условий труда приводит к приостановлению работ по реконструкции и техническому перевооружению предприятий, внедрению новых технологий, механизации и автоматизации производственных процессов.

Это не создает условий для конкретного перелома в улучшении здоровья работающих, снижении смертности в трудоспособном возрасте. Одной из важнейших причин этого является отсутствие экономически эффективного законодательного

механизма повышения заинтересованности работодателя в улучшении охраны труда работающих, особенно на «малых» и

частных предприятиях. Свертывание работы цеховой службы не создает условий для проведения полноценных и эффективных периодических осмотров трудящихся.

Ряд проблем возникает в связи с обеспечением полноценного питания населения, особенно детского. Нарастающий дефицит потребления наиболее биологически ценных пищевых белковых продуктов (мяса, рыбы) создает условия для возникновения алиментарно-зависимых заболеваний, а также пищевых отравлений и вспышек кишечных инфекций. К этому следует добавить острейший дефицит витаминов в продуктах питания.

Принимаемые меры по реализации мероприятий по нормализации условий воспитания и образования детей и подростков недостаточны, поэтому условия и режим этого процесса продолжают оставаться неудовлетворительными.

Несмотря на значительные усилия эпидемиологической службы города по решению важнейших задач по стабилизации санитарно-эпидемиологической обстановки она по-прежнему остается напряженной.

Проведенное гигиеническое ранжирование территорий г. Москвы (административные округа) по показателям загрязнения атмосферного воздуха и общей санитарно-экологической обстановке

позволили четыре первых ранговых места по степени риска отдать ЦАО, ЮАО, CAD, ЮВАО. Как известно, источниками загрязнения объектов окружающей среды, атмосферного воздуха, воды водоемов и почвы являются промышленные предприятия, основные конгломераты которых также территориально тяготеют к данным округам. При этом по степени опасности загрязнения почвы первые четыре места занимают ЮВАО, ЦАО, BAO и ЗАО. По степени неблагополучия условий труда и состоянию профессиональной заболеваемости округа располагаются в следующем порядке: ЦАО, ЮВАО, BAO.

Определенные коррективы в общую санитарно-гигиеническую картину по округам вносят данные о санитарном состоянии детских и школьных учреждений. По частоте неблагоприятных санитарно-гигиенических условий воспитания и обучения, а также по показателям нарушения здоровья школьников (близорукость, нарушение осанки, сколиоз) выделяются три административных округа: BAO, ЮВАО и CAO, а также г. Зеленоград, где отмечаются наиболее высокие уровни нарушения осанки и проявлений сколиоза.

Подытоживая, следует констатировать, что осуществляя предварительное санитарно-гигиеническое ранжирование мы исходили из принципа значимости таких факторов как превышение допустимых гигиенических уровней факторов окружающей, производственной и школьной среды и степень их вредности и опасности для здоровья, наличие крупных концентрированных промышленных зон и автотранспортных магистралей, а также частота повторяемости округов по отдельным показателям.

В результате, предварительное комплексное гигиеническое ранжирование округов г. Москвы выглядит следующим образом:

I место - Юго-Восточный административный округ;

II место - Центральный административный округ;

III место - Восточный административный округ;

IV место - Северный административный округ.

РАЗДЕЛ 2. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ МВДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В Г.МОСКВЕ

В 1990-1995 гг.

В современных условиях важнейшими факторами, формирующими здоровье населения г. Москвы, являются: социальная напряженность, создающая стрессогенные ситуации, трудовые проблемы и бытовая неустроенность, а также состояние окружающей среды. Эта напряженность создает трудности в сохранении здоровья населения и поддержании благоприятной санэпидобстановки. Нами была пред-

принята попытка выявления роли неблагоприятного влияния окружающей среды г. Москвы в нарушении показателей здоровья населения, выражающееся прежде всего в увеличении заболеваемости.

Анализ медико-демографической ситуации в г. Москве свидетельствует о ее ухудшении: численность населения города уменьшается. Долговременные негативные тенденции падения рождаемости и роста смертности населения, характерные для Российской Федерации в целом, в г. Москве проявились раньше и носят более выраженный характер. Так, если в России процесс естественной убыли населения начался в 1992 году и составил в 1994 году минус 6,1 на 1 ООО населения, то в г. Москве он наблюдается с 1989 года и в 1994 году естественная убыль составила минус 10,0 на 1 ООО населения (рис. 4-6).

о

S

л 6

ñ

Рис. 4. Естественный прирост (убыль) населения России и г. Москвы.

В 1995л в г. Москве отмечался высокий уровень смертности - 1688,3 на 100 ООО населения. Как и в предшествующие годы 85% общей смертности формируют три класса болезней: сердца и сосудов -56,1%, новообразования - 15,4%, травмы и несчастные случаи -13,6%.

При анализе стандартизованных по возрасту показателей смертности населения г. Москвы по округам наиболее высокий уровень общей смертности отмечался в ЮВАО, BAO и ЮАО (таблица 3 рис. 7).

1988

1989

1990

1991

годы

1992

1993

1994

Россия Мосхяа

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 _годы_

Рис. S. Рожцаемость и смертность населения России.

1987 1988 1969 1990 1991 1992 1993 1994

гады

■ Рождаемость •"«-» Смертность

Рис. 6. Рождаемость и смертность населения г. Москвы.

От болезней сердца и сосудов москвичи чаще всего умирали в ЮВАО, BAO, а также в СВАО и CAO. Наиболее высокая смертность от злокачественных новообразований была в Зеленограде,

CBAO, BAO и ЮАО. Смертность от травм и несчастных случаев наиболее высока среди жителей ЮВАО, СЗАО и BAO.

Таблица 3

Дннамика смертности от основных причин по округам г. Москвы за 1993-1994 гг. (стандартизованные показатели на 100000 населения)

Округа Все причины Болезни сердца Злокач. Новообр. Травмы и отравл.

1993 1994 1993 1994 1993 1994 1993 1994

Центральный 1339 1295 726 586 218 178 178 172

Северный 1390 1438 677 922 211 212 181 194

Сев.-Восточ. 1345 1505 840 836 196 246 194 192

Восточный 1428 1552 791 902 236 237 172 199

Юго-Восточ. 1794 1701 1010 998 235 206 211 212

Южный 1459 1541 748 913 237 234 188 192

Юго-Запад. 1276 1338 663 736 232 217 163 179

Западный 1305 1325 1054 793 214 203 160 165

Северо-Зап. 1390 1405 578 529 262 213 177 205

Зеленоград 1083 1355 368 501 192 327 183 203

Москва 1648 1655 934 988 266 260 212 235

Таким образом, в числе округов, имеющих наивысшие показатели смертности чаще всего встречаются Юго-Восточный, Восточный, Северо-Восточный и Южный округа, что в известной мере согласуется с приведенной ранее ранжированной гигиенической обстановкой по административным округам г. Москвы.

Чрезвычайно неблагоприятным прогностическим обстоятельством является резкий рост смертности трудоспособного населения в последние годы: с 1990 по 1994гг. показатель вырос в 2 раза с 452,6 до 925,9 на 100 000 населения соответствующего возраста (рис. 8). В 1996г. процент умерших этой категории составил 30, причем подавляющее большинство (81%) составляют мужчины.

В течение рассматриваемого пятилетия в наибольшей мере возросла смертность от травм и несчастных случаев -в 2,7 раза (с 110,3 до 300,2), от болезней сердца и сосудов -в 1,9 раза (с 156,8 до 295,3).

Таким образом, анализ демографических показателей и состояния здоровья населения г. Москвы свидетельствует об их ухудшении. Выраженное снижение показателя рождаемости населения г. Москвы и рост смертности приобрело устойчивый характер в период снижения жизненного уровня населения и ухудшения социальных условий, напряженной экологической ситуации, неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки. В известной мере, Рис. 7. Смертность населения от всех причин преслеживается определенная по округам и г. Москве за 1994 г. (стандартизо-ранговая зависимость между ванные показатели на 100 тыс. населения), санитарно-гигиенической обстановкой и смертностью населения в административных округах восточного сектора г. Москвы (рис. 8).

«КЬ'............................................{■.....................л.....................у......................*•'

1УУО 1УЯ 1УУ2 1993 1УУ«

годы

Рис. 8. Динамика смертности трудоспособного населения в г. Москве за 1990-1994

2223 ««л-»»»

ЩЩ я»п-н1Ы>

I."."Ч тм-ти'

111111 «ШИПИ [ | 1ММ1 ■««.»»

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

Оценивая здоровье населения г. Москвы по показателям неинфекционной заболеваемости, следует отметить на протяжении последних пяти лет (1991-1995 гг.) тенденцию к росту уровней общей заболеваемости, которые у всех групп населения выше, чем в среднем по Российской Федерации на 14-27% (по данным за 1993 г.).

Наиболее высокие уровни общей заболеваемости детского населения и подростков отмечается в ЦАО, BAO и ЮАО, взрослого -в ЮЗАО и СЗАО. Особое место занимает заболеваемость в г. Зеленограде, которая по своим уровням превышает все остальные административные округа г. Москвы (рис. 9,10,11).

Москва Зеленоград Центральный Восточный Южный Северо-Западный Северо-Восточный Северный Юго-Западный Западный Юго-Восточный

2(26.0

2000

2500

500 1000 1500 Показатель на 1000

Рис. 9. Общая заболеваемость детского населения в округах г. Москвы в 1995 г.

Весомым подтверждением неблагоприятной ситуации в целом по г. Москве являются высокие уровни заболеваемости населения болезнями органов дыхания (рис. 12), которые занимают в структуре общей заболеваемости детей в 1994г. - 56,6%, подростков - 40%, взрослых - 21%.

Чаще, чем в других округах, заболевания органов дыхания среди детей регистрируются в ЮАО, BAO и Зеленоградском округах; среди подростков и взрослых - в ЮЗАО, ЮАО, СЗАО и BAO (рис. 13,14,15).

Неблагополучие здоровья населения в г. Москве связано с высокой распространенностью болезней системы кровообращения среди

Зеленоград Юго-Западный Вмгачпык ЦеатралшыЖ Ceicpe-Западныб

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Показатель на 1000

Рис.10. Общая заболеваемость подростков в округах г. Москвы в 1995 г.

Москва Юго-Западный Северо-Западный Зеленоград Северо-Восточный Центральный Восточный Западный Юго-Восточный Южный Северный

О 200 400 600 800 1000 1200 1400 Показатель на 1000

Рис. И. Общая заболеваемость взрослого населения в округах г, Москвы в 1995 г.

Л[329.2

а §

о с

1.195.0.-

1072.6

891.6

'1997.0..

.....д|%е>&

>37.д «8.2 >уг»

Дети Подростки Взрослые

1991 1992 1993 1994 1995 Гады

Рис. 12. Заболеваемость населения г. Москвы болезнями органов дыхания.

§1195.0

Ш7В.0

^/////////////////////////////////Л

[128.0

М*скм Зелгясград Южны! Воствы! Спсрвы! Се>ер*-В«сг»чяи1 С««<р*-3ап*ани1 Запдага! Юг»-Э<1мдам1

Центральный

Юп-'В*сг*чвиШ

1000 1200 1400 Показатель на 1000

Рис. 13. Заболеваемость детского населения болезнями органов дыхания в округах г. Москвы в 1995 г.

Мкш ЮгкЗиидш! Южный Bwmaui Се»ер»-3*и«дни* Западны! Зеленоград Юг»-Восточный Центральный Сеаервый С«ер»-Восточны»

200 300 400 500 Показатель на 1000

Рис. 14. Заболеваемость подростков болезнями органов дыхания в округах г. Москвы в 1995 г.

Москва Юго-Западный Зеленоград Северо-Западный Северо-Восточный Южный Восточный Западный Северный Центральный Юго-Восточный

100 150 200

Показатель на 1000

Рис. 15. Заболеваемость взрослого населения болезнями органов дыхания в округах г. Москвы в 1995 г.

взрослых, превышающей среднероссийский уровень на 70% (220,0 против 125,4 на 1 000 населения). В период 1991-1994гг. в 1,5-2,0 раза увеличилась частота заболеваний, являющихся основной причиной смертности от сердечно-сосудистой патологии - ишемической болезни сердца, стенокардии, цереброваскулярных заболеваний. К территориям с высокими уровнями относятся ЮЗАО и СЗАО (рис. 16).

Москва Юго-Западный Северо-Западный Восточный Центральный Северо-Восточный Северный Западный Южный Юго-Восточный Зеленоград

шшаиЁяшнш^

100 150 Показатель на 1000

250

Рис. 16. Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения в округах г. Москвы в 1995 г.

Среди всех групп населения отмечается рост болезней нервной системы и органов чувств (рис. 17), бронхиальной астмы (рис. 18), органов пищеварения и мочеполовой системы; у детей на 56%

230-

170

50-

I

/ео.в

229.0

212.8

190.5 192.8

¿С

икш А

НШЗШ

| :/: ^гД

3 ип-/ ('■............

.119.2

24.0

131.0

1991

1992

1993 Годы

1994

1996

у Подростки Дети Взрослые

Рис. 17. Заболеваемость населения г. Москвы болезнями нервной системы и органов чувств.

л

5

ю и

£

У Подростки Дети Взрослые

Рис. 18. Заболеваемость населения г. Москвы бронхиальной астмой.

увеличилась заболеваемость язвой желудка и 12-ти перстной кишки и на 60% - гастритами и дуоденитами (рис. 19); в 1994г. частота болезней мочеполовой системы выросла на 47% по сравнению с 1991г., в т.ч. заболеваний нефритом - почти в 2 раза.

Резко возросли уровни болезней эндокринной системы в 1995г. по сравнению с 1991г.; среди детей - в 2,2 раза, у подростков -

(Я »

1991 год 1992 год 1993 год 1994 год

Рис. 19. Болезни органов пищеварения у детей в г. Москве.

в 1,6 раза, у взрослых - в 1,3 раза (рис. 20). Особенно высокие уровни заболеваемости зарегистрированы у взрослых в BAO и СЗАО (рис. 21, 22), у подростков в BAO и ЮАО.

за зо

25

i 20

Я

2 15

о с

10 в

/

У У У

/ /\

/

/

.. 30.3 .

31.6

33.3

35.0

27.8

то

ш*

8.9

18.0

19.7

14.2

11.4

1991

19Э2

1993

Годы

19Э4

1995

Взрослые ^Подростки ¡^ Дети

Рис. 20. Заболеваемость населения г. Москвы болезнями эндокринной системы.

Москва Южный Зеленоград Северо-Западный Центральный Восточный Западный Юго-Восточный Северо-Восточный Юго-Западпый Северный

Показатель на 1000

Рис. 21. Заболеваемость взрослого населения болезнями эндокринной системы,расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета в округах г. Москвы в 1995 г.

Се>сро-В*л*«шый ЮП'Вфспчви! ЗаакДаи! Зеленоград

15 20

Показатель на 1000

Рис. 22. Заболеваемость подростков болезнями эндокринной системы в округах г. Москвы в 1995 г.

В 1995г. продолжался рост заболеваний крови среди детского населения города, при этом особенно железодефицитных анемий.

По сравнению с 1991г. заболеваемость увеличилась в 2 раза (6,8 и 3,6 на 1 ООО), при этом она в Зеленограде, ЮАО, ЦАО и СЗАО выше, чем в среднем по городу (рис. 23).

Москва Южный Зеленоград Северо-Западный Центральный Восточный Западный Юго-Восточный Северо-Восточный Юго-Западный Северный

0

2

3 4 5 6

Показатель на 1000

Рис. 23. Заболеваемость детей болезнями крови и кроветворных тканей в округах г. Москвы в 1995 г.

Онкологическая заболеваемость регистрируется на стабильно высоком уровне, показатель ее в последние годы составляет 310,0 на 100000 населения, что превышает средний показатель по России.

Анализ материалов о состоянии заболеваемости населения по обращаемости и с диагнозом, установленным впервые в жизни, проведенный по административным округам, выявил существенные негативные тенденции, которые свидетельствуют об ухудшении здоровья населения города.

В Центральном административном округе (ЦАО) в 1991-1995гг. наблюдается постепенный рост уровней как общей заболеваемости, так и с диагнозом, установленным впервые в жизни. Общая заболеваемость детей свыше среднемосковского и составляет в 1995г. 2174,0 на 1 000 населения (рис. 9).

В сравнении с 1991г. показатели заболеваемости детей в 1995г. болезнями нервной системы увеличились в 1,7 раза (рис. 24), респира-

Москва Зеленоград Центральный Восточный Юго-Западный Южный Северо-Западный Северо-Восточный Западный Северный Юго-Восточный

2.(

Рис. 24. Заболеваемость детского населения болезнями нервной системы и органов чувств в округах г. Москвы в 1995 г.

торными заболеваниями в т.ч. бронхиальной астмой в 1,5 раза и превышают таковые по другим округам, кроме Зеленограда (рис. 25).

В 1995г. отмечен рост распространенности среди детей болезней системы кровообращения с 9,6 до 15,0 на 1 000, крови - с 3,0 до 7,0; врожденных аномалий с 18,8 до 24,0.

12.0

Москва Зеленоград Центральный Северный Северо-Западный Северо-Восточный Южный Западный Юго-Западный Восточный Юго-Восточный

4 6 8

Показатель на 1000 детей Рис. 25. Заболеваемость детей бронхиальной астмой в округах г. Москвы в 1995 г.

Неблагополучие в состоянии здоровья подростков также в значительной мере связано с увеличением частоты заболеваний, причем распространенность бронхиальной астмы увеличилась на 30% и превышает среднемосковские показатели.

У взрослого населения Центрального административного округа в 1995г. отмечен рост в 2 раза первичной заболеваемости болезней нервной системы и органов чувств, болезней системы кровообращения, болезней мочеполовой системы. Увеличилась в 1,9 раза распространенность хронических респираторных заболеваний, особенно хронических бронхитов и пневмонии.

В Северном округе в 1995г. состояние здоровья населения по показателям и характеру общей и первичной заболеваемости характеризуется негативными тенденциями: отмечается рост общей заболеваемости и по отдельным классам болезней у детей, подростков и взрослых. Так, у детей в 1995г. по сравнению с 1991г. наблюдается увеличение в 2,3 раза заболеваний эндокринной системы; нервной системы и органов чувств - в 1,6 раза; особенно интенсивно увеличились заболевания костно-мышечной системы - в 4 раза; на 80% выросла частота хронических респираторных заболеваний и мочеполовой системы; врожденные пороки развития стали регистрироваться в 2 раза чаще.

У подростков в 1995г. увеличилась в 2 раза заболеваемость болезнями системы кровообращения с 10,5 до 20,8 на 1 000, отмечен рост

хронических фарингитов в 3 раза, бронхитов - на 50%, бронхиальной астмы - на 20%.

В Северо-Западном округе состояние здоровья населения характеризуется увеличением общей заболеваемости во всех возрастных группах по отношению к 1994г. В динамике за 1991-1995гг. общая заболеваемость взрослых и подростков в 1995г. увеличилась на 10%, у детей общая заболеваемость в 1995г. - ниже уровня 1991г. на 7%.

Отличительной особенностью в округе остается, как и в предшествующие годы, высокие уровни заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения, в основном, за счет ише-мической болезни сердца, стенокардии, цереброваскулярных заболеваний (рис.16).

Другой особенностью заболеваемости населения в округе является повышенная хроническая респираторная заболеваемость, которая в 1995г. увеличилась у всех групп населения, особенно среди взрослого населения (в 1,5 раза), в т.ч. хроническим бронхитом, уровень распространенности которого на 31% выше, чем в среднем по Москве (рис. 13, 14,15).

В 1995г. в округе увеличилась частота врожденных пороков развития у детей: 26,0 против 20,1 на 1 ООО в 1991г. и по уровням распространенности этого заболевания СЗАО стоит на 3-м месте после Зеленограда, BAO и СВАО.

Восточный округ города один из самых неблагополучных по заболеваемости населения.

В 1995г. изменения в здоровье населения округа характеризуется увеличением общей заболеваемости. В динамике за 1991-1995гг. у детского населения наблюдался интенсивный рост болезней эндокринной системы - в 2,5 раза, распространенность которых выше, чем в других округах (рис. 26);системы кровообращения - в 2,6 раза; хронической респираторной патологии и врожденных аномалий развития - в 1,6 раза.

Заболеваемость детей болезнями мочеполовой системы, органов пищеварения, эндокринной системы, а также распространенность врожденных пороков развития в 1995г. выше, чем в среднем по Москве, значительно увеличились заболевания крови: с 3,8 до 5,9 в 1994г. по сравнению с 1995г.

Выше среднемосковских уровней заболеваемости подростков болезнями эндокринной системы (рис. 22), системой кровообращения, хронической респираторной патологией.

У взрослого населения чаще, чем в других округах регистрируются болезни эндокринной системы (рис. 21), рост распространенности болезней системы кровообращения на 40%, по которым Восточный округ входит в число территорий с неблагоприятными показателями здоровья населения.

42.0

Москва Зеленоград Восточный Северо-Западный Южный Юго-Западный Западный Северный Центральный Северо-Восточный Юго-Восточный

' 15 20 25 30

Показатель на 1000

Рис. 26. Заболеваемость детского населения болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушения обмена веществ и иммунитета в округах г. Москвы в 1995 г.

В Северо-Восточном округе в период 1991-1995гг. у детей увеличилась распространенность заболеваний эндокринной системы - в 2,5 раза, системы кровообращения - в 2 раза, хронической респираторной патологии - в 1,3 раза, а также заболеваний органов пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки и врожденных пороков развития - в 1,5 раза.

Подростки в 1995г. стали чаще страдать заболеваниями нервной системы и органов чувств, особенно увеличилась первичная заболеваемость хроническим отитом - в 8 раз, системы кровообращения - в 1,7 раза

В Юго-Восточном округе в 1995г. общая заболеваемость детского населения в округе по сравнению с 1991г. практически не изменилась, лишь для отдельных классов болезней отмечается увеличение как частоты, так и первичной заболеваемости.

Неблагополучие в здоровье подростков связано с увеличением заболеваемости болезнями системы кровообращения, частота которых увеличилась в 1995г. в 2 раза; наблюдается увеличение распространенности на 50% бронхиальной астмы.

Подростки, проживающие в этом округе чаще, чем в других административных территориях столицы страдают болезнями нервной системы (рис. 27).

Взрослое население чаще, чем в 1991г. страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями нервной системы. В Западном

296.$

Москва Зеленоград Юго-Восточный Юго-Западный Центральный Северо-Западный Южный Северо-Восточный Восточный Северный

Западный_

100 150 200 Показатель на 1000

Рис. 27. Заболеваемость подростков болезнями нервной системы и органов чувств в округах г. Москвы в 1995 г.

округе динамика общей и первичной заболеваемости детей за 1991-1995гг. сохраняется практически без изменений, в то время как по отдельным классам болезней наблюдались существенные различия в уровнях частоты и впервые выявленных заболеваний.

Так, в 1995г. заболеваемость эндокринной системы увеличилась в 2,5 раза, болезней крови в 2 раза. Хронические респираторные заболевания стали регистрироваться в 2,3 раза чаще, чем в 1991г. в т.ч. бронхиальная астма - в 1,5раза.

Общая заболеваемость подростков также осталась на уровне 1991г. Вместе с тем, увеличилась заболеваемость болезнями крови в 2 раза, системы кровообращения с 11,0 до 19,5 на 1000, респираторной системы в 1,5 раза.

В 1991-1995гг. отмечены изменения в состоянии здоровья взрослого населения: болезни системы кровообращения стали регистрироваться в 1,5 раза чаще, в т.ч. увеличилось число заболеваний с диагнозом, установленные впервые; растет распространенность болезней эндокринной системы, бронхиальной астмы, отмечен рост болезней нервной системы и органов чувств, мочеполовой системы.

В Южном округе динамика общей заболеваемости детского населения в 1991-1995гг. характеризуется стабилизацией, однако в сравнении с 1994г. заболеваемость увеличилась на 15%. Неблагополучие связано с тем, что среди детей стали чаще регистрироваться

болезни крови: в 1995г. показатель выше, чем в среднем по Москве: 8,0 на 1 ООО, в Москве - 6,79 соответственно (рис. 23).

Заболеваемость эндокринной системы с диагнозом, установленным впервые в жизни в 1995г. превысила уровень 1991г. в 2,5 раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 1,7 раза, органов пищеварения и мочеполовой системы - в 1,4 раза. Врожденные аномалии у детей в 1995г. встречались в 1,8 раза, их распространенность близка к среднемосковским показателям.

Несмотря на то, что общая заболеваемость подростков увеличилась к 1995г. всего на 10%, болезни системы кровообращения, превышают среднемосковские уровни (рис. 28). Заболеваемость бронхиальной астмой увеличилась с 9,2 до 11,7, мочеполовой системы с 26,1 до 37,0, в 1,6 раза увеличилась распространенность болезней кожи и врожденные аномалии.

Юг*-3ападный Центральный Сежеро-Восточныв Восточный Юго-Восточный Сеаериьш Западный Сеаеро-Западни! Зеленоград

N \ > X >Ч\\ \ ч ч ччччччч \ чч> Ч Ч / ✓ ✓ ✓ ✓ г ✓ /» Ч\Ч\ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ\ЧЧЧ\ЧЛ ш

'Х'ч ЧЧЧ\ЧЧЧЧЧ\ ччччччччччч ч\чччч\ч-чч\ччч\чччччч ш

15 20 25 Показатель на 1000

болезнями системы

кровообращения

Рис.28. Заболеваемость подростков в округах г. Москвы в 1995 г.

В 1995г. общая заболеваемость взрослого населения не превышает уровень 1991г. Практически стабильными остаются уровни заболеваемости по большинству классов болезней, за исключением болезней системы кровообращения, распространенность которых увеличилась с 146,0 до 165,0 на 1000.

В Юго-Западном округе общая заболеваемость детей в 1995г. увеличилась по сравнению с 1991 -1994гг. в среднем на 10%. Особенно интенсивное увеличение зарегистрировано для болезней эндо-

кринной системы - в 2,7 раза, болезни крови и хроническая респираторная патология стали регистрироваться в 2 раза чаще, увеличилась распространенность бронхиальной астмы с 5,7 до 8,0. Заболеваемость органов пищеварения, мочеполовой системы, а также врожденными аномалиями у детей в 1995г. увеличилась в 1,5 раза в сравнении с 1991г. Частота врожденных пороков развития возросла с 14,5 в 1991г. до 22,0 на 1 ООО в 1995г.

Среди подростков общая заболеваемость в 1995г. увеличилась в 1,25 раза, уровни заболеваемости выше, чем в других округах регистрируются болезни органов дыхания (рис. 14). Среди этой возрастной группы в 2 раза чаще стали регистрироваться болезни эндокринной системы. Распространенность болезней системы кровообращения увеличилась в 2,5 раза, бронхиальной астмы с 8,4 до 13,0 на 1 ООО населения, врожденные аномалии с 7,0 до 12,0.

Общая заболеваемость взрослого населения в 1995г. близка к среднемосковскому уровню. Значительное увеличение наблюдалось для болезней крови, нервной системы и органов чувств -в 2 раза, эндокринной системы - в 1,4 раза. Особое неблагополучие в округе составляет чрезвычайно высокая распространенность болезней системы кровообращения, которая увеличилась в показателях на 1 000 населения с 189,0 в 1991г. до 249,5 в 1995г., в т.ч. увеличилась первичная заболеваемость - с 7,8 до 17,2 соответственно. Частота заболеваемости болезнями системы кровообращения выше, чем в среднем по Москве.

Выше среднемосковских уровней распространенность болезней органов дыхания, самый высокий уровень заболеваний нервной системы и органов чувств также регистрируется в ЮЗАО (рис. 29). Почти в 2 раза увеличилась заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы, болезнями органов пищеварения увеличилась с 88,4 до 132,0.

Зеленоградский округ, как уже указывалось, имеет сложную экологическую обстановку.

В динамике за 1991-1995гг. общая заболеваемость детей имеет устойчивый рост: 1953,8 на 1 000 в 1991г., 2426,0 в 1995г. При этом заболеваемость по отдельным классам болезней значительно увеличилась и превышает среднемосковские уровни, в т.ч. для болезней органов дыхания, эндокринной системы, крови и кроветворных тканей, органов пищеварения, костно-мышечной системы, врожденных пороков развития. Неблагополучие связано с ростом первичной заболеваемости практически по всем перечисленным классам болезней; не исключено, что это обстоятельство объясняется более высоким уровнем медицинского обслуживания населения г. Зеленограда.

Москва Юго-Западный Западный

Центральный Северо-Восточный Северо-Западный Восточный Северный Южный Юго-Восточный Зеленоград

60 80 100 120

Показатель на 1000

Рис. 29. Заболеваемость взрослого населения болезнями нервной системы и органов чувств в округах г. Москвы в 1995 г.

Наиболее интенсивное увеличение за этот период отмечено для болезней эндокринной системы: 12,6 и 40,5; распространенность болезней нервной системы и органов чувств составила 192,0 на 1000, что превышает показатели заболеваемости в других округах.

Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды в Зеленограде прослеживается особенно четко по изменениям в состоянии здоровья подростков, среди которых в 1995г. уровень общей заболеваемости с диагнозом, установленным впервые, увеличился в 2 раза, распространенность - в 1,7 раза в сравнении с 1991г, частота заболеваемости эндокринной системы в 2,7 раза; в 2,5 раза выросла распространенность язвы желудка и болезней мочеполовой системы.

Среди взрослого населения также прослеживается рост первичной и общей заболеваемости болезнями нервной системы, органов дыхания и пищеварения.

Особое неблагополучие в Зеленоградском округе связано с патологией мочевыводящей системы. Сравнительная оценка показателей заболеваемости различных групп населения болезнями мочеполовой системы показала, что более чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов являются дети, у которых первичная заболеваемость в 1995г. в т.ч. нефритом и неврозом увеличилась в 9 раз, инфекциями почек - в 1,6 раза. Распространенность заболеваемости выше, чем в других округах.

Среди взрослых рост первичной заболеваемости мочеполовой системы отмечен в 1,7 раза, камни почек в 1995г. стали обнаруживать в 2 раза чаще. Соответственно в 1,7 раза увеличился показатель распространенности этого класса заболеваний.

Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении заболеваемости населения бронхиальной астмой, при этом наиболее ранимыми оказались подростки и дети: распространенность заболеваемости подростков в 3 раза, детей в 2 раза выше, чем среди взрослых. Заболеваемость подростков бронхиальной астмой увеличилась в 1995г. до 7,6 на 1 ООО против 0,2 в 1991г. Этот уровень выше сред-немосковского в 2 раза, дети также чаще болеют в Зеленограде бронхиальной астмой, чем в других округах.

Таким образом, выявленные негативные тенденции изменения здоровья населения в Москве в целом, прослеживаются во всех административных округах.

Региональные особенности отражены при проведении анализа заболеваемости и сопоставления ее с возможным влиянием факторов среды обитания в каждом административном округе.

Имеющиеся материалы позволяют провести предварительное медико-демографическое ранжирование округов г. Москвы по показателям общей заболеваемости в целом и по отдельным нозологическим формам. При этом учитывалась весомость каждого показателя (ранговое место по стандартизованным величинам) и частота его встречаемости в отдельных нозологических формах.

Первое место занимает г. Зеленоград, где отмечаются наиболее высокие (выше среднемосковских) уровни заболеваемости практически по всем нозологическим формам.

Второе место занимает Юго-Западный административный округ. 1де наблюдаются высокие показатели заболеваемости органов дыхания у подростков, а также болезнями сердца и сосудов и нервной системы у взрослых.

Эколого-гигиеническая ситуация в Восточном округе не является критической. Тем не менее, по уровням и частоте заболеваний обнаруживаются высокие уровни аномалий развития у детей, а также эндокринной системы у детей и взрослых этому округу следует дать третье ранговое место.

Четвертое и пятое места занимают Центральный и Южный округа за счет высоких показателей заболеваемости острыми и хроническими респираторными болезнями и болезнями нервной системы у детей.

Таким образом, определены и ранжированы административные округа г. Москвы по степени их санитарно-гигиенического и медико-демографического неблагополучия, что создает основу для целенаправленных организационно-финансовых действий МГФОМС.

Речь идет о введении принципиально новых позиций в систему сохранения здоровья населения и разработке стратегии и тактики развития ОМС в г. Москве на современном этапе, на основе реализации мер первичной профилактики.

Поэтому, при формировании концепции развития обязательного медицинского страхования в Москве до 1997 г. и последующие годы нами разработаны и педложены основные ораганизационные принципы и методология определения наиболее неблагоприятных в экологическом и медико-демографическом отношении территорий, округов и объектов для установления размеров финансовых и материальных затрат , выделяемых целевым назначением для реализации санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий.

РАЗДЕЛ 3. КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В МОСКВЕ НА 1994-1995 гг. И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ГОДЫ

Для реализации задач, стоящих перед МГФОМС по введению системы обязательного медицинского страхования в г. Москве и дальнейшему ее совершенствованию, обоснована и разработана научная концепция, включающая в себя принципы организации деятельности медицинских учреждений в условиях перехода их к рыночной экономике.

Концепция развития ОМС населения Москвы в 1994-1995гг. является логическим продолжением и развитием предыдущей концепции введения ОМС в Москве в 1992-1993гг. Проект новой концепции разработан на период 1994-1995гг. и последующие годы в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93г. № 4943-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993г.» и Правительства Москвы от 14.12.93г. № 1152 «О мерах по охране здоровья населения Москвы на 1994-1995гг.»

Концепция развития ОМС исходит из неизбежности перехода на новую смешанную систему финансирования здравоохранения и ориентируется на плавный переход от финансирования по фактическим расходам лечебно-профилактических учреждений к подушевому финансированию застрахованных через страховые медицинские организации сертифицированных лечебно-профилактических учреждений. Концепция базируется на осуществлении преимущественного территориального принципа введения обязательного медицинского страхования в г. Москве и предусматривает реформирование Московского здравоохранения (изменение структуры и функций органов уп-

равления, перевод лечебно-профилактических учреждений в статус государственных (муниципальных) медицинских предприятий, включение ведомственных лечебных учреждений в систеу ОМС и др.), реформирование аптечной сети и создание вневедомственной системы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений.

Важнейшими позициями являются упорядочение финансового обеспечения системы ОМС, организация контроля за качеством медицинской помощи, создание собственного информационного обеспечения московской системы обязательного медицинского страхования.

Промежуточной целью является осуществление принципа персонального стоимостного учета затрат на каждого пациента (подушевые нормативы) вместо фактического (валового) расхода на оказание медицинской помощи.

Концепция определяет порядок взаимодействия между субъектами системы ОМС и порядок перевода медицинских учреждений на работу в условиях ОМС, основные принципы финансирования медицинских учреждений на начальном этапе введения ОМС, особенности информационного обеспечения ОМС в г. Москве и, наконец, основы организации медицинской помощи населению и принципы оценки ее качества.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ, СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Ограниченные финансовые возможности государства, вызванные общим замедлением роста производства при нарастании бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет общественных фондов потребления. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения с поиском новых, нетрадиционных источников развития отрасли.

Новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения, вводимая в России, предполагает осуществляться на трехсторонней основе: бюджетные ассигнования, целевые взносы в фонд медицинского страхования (через страховые компании) и оплату медицинских услуг минуя посредников (Куценко Г.И. и др., 1988г.. Лисицин Ю.П., Пыжев C.B., 1984г., Макарова Т.Н. и др., 1993г., Миронов А.А. и др., 1994г.).

Медицинское страхование (МС) гарантирует и делает доступным высококачественные медицинские услуги и помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. В этих условиях создается рыночная

среда для работы медиков, что в связи с мобилизацией дополнительных денежных ресурсов будет способствовать повышению качества медицинских услуг за счет более четкого контроля за эффективностью использования этих средств (Введенская H.H., 1987г., Лисицин Ю.П., 1994г., Лавант H.A., 1992г.).

Естественно, переоценивать значение системы медицинского страхования в улучшении здоровья населения не следует. Как известно, доля здравоохранения в формировании здоровья нации составляет 7-12%. Следовательно, возможности медиков влиять на заболеваемость часто ограничены и ожидать немедленных результатов от введения медицинского страхования не приходится. Однако, опыт развитых стран показывает, что эффективность системы медицинского страхования значительно увеличивается там, где медицина активно влияет на образ жизни людей и среду их обитания (Попик С .Я., 1996г.).

В наших исследованиях мы попытались связать проблему обязательного медицинского страхования с вопросами сохранения здоровья используя принцип и путь осознанного выбора и полной ответственности гражданина за себя, свое здоровье, за семью и т.д.

Вместе с этим, мы попытались выделить социально-гигиенические и медико-биологические приоритеты, принципиально определяющие деятельность обязательного медицинского страхования и пути решения сохранения и улучшения здоровья населения.

Среди главнейших принципов медицинского обслуживания при внедрении страхования важнейшим является оценка качества медицинской помощи.

В число мер по обеспечению качества медицинской помощи входит обязательный механизм лицензирования и аккредитации.

В настоящее время разработаны Российские Федеральные медицинские стандарты, которые служат основой для обеспечения необходимого гарантированного объема диагностических и лечебных процедур и содержат требования к результатам лечения и основой для разработки территориальных медико-экономических стандартов, в которых, однако, не отражена специфика здоровья населения, в связи с состоянием окружающей среды, климатогеографиче-ских особенностей и других факторов.

Внедрению MC мешают определенные трудности переходного периода. До сих пор нет достаточной научно обоснованной документации, регламентирующей объем медицинских услуг, оплату лечения страховыми организациями, правила перечисления денег. Неясно как будут строиться отношения с профессиональными медицинскими ассоциациями, с ЛПУ, как МСО будут строить работу в условиях отсутствия должной юридической базы для оценки работы врача и т.д., решения экологических проблем. Настоящим бичом

для медицинского страхования может стать проблема гипердиагностики и гиперлечения со стороны ЛПУ. По-видимому, введение обязательного медицинского страхования на первых порах не вызовет существенных изменений в организации медицинского обслуживания населения и улучшении качества медицинских услуг. Постепенно будут утверждены цены на медицинские услуги, федеральные и региональные стандарты.(Страдомская М.П., 1979г.)

Таким образом, на первом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

❖ отладить систему финансирования учреждений здравоохранения путем оплаты медицинских услуг по факту их оказания;

❖ освоить экономические методы управления медицинскими коллективами, обеспечивающими их эффективную деятельность в условиях конкуренции и формирования рынка медицинских услуг;

Ф осуществить структурную перестройку здравоохранения путем выделения независимого звена первичной медицинской помощи;

❖ создать правовую базу для контроля качества медицинской помощи;

❖ разработать критерии необходимой медицинской помощи с учетом гигиенического ранжирования территорий с определением неоднородности нормативного финансирования ЛПУ из фондов ОМС.

Для реализации системы нормативного финансирования здравоохранения необходимо:

❖ единая федеральная или региональная система медико-экономических стандартов;

❖ изменение статуса ЛПУ - самостоятельно хозяйствующих субъектов с правами некоммерческих организаций;

❖ реорганизация системы оказания медицинской помощи (отказ от закрепления пациента за поликлиникой и врачом);

❖ реорганизация системы оплаты труда в зависимости от объема и качества выполненной работы;

❖ реорганизация системы статистического учета;

❖ оценка эффективности мероприятий первичной профилактики.

Работа по реформированию здравоохранения города началась в

1990г. в постоянной комиссии по охране здоровья населения вновь избранного Моссовета. В процессе этой работы были подготовлены нормативные документы, определяющие направления преобразования лечебно-профилактической сети, системы управления здравоохранением, демонополизации аптечно-фармацевтической сети, создание базы для введения медицинского страхования.

При Моссовете и Правительстве Москвы совместным распоряжением в апреле 1992г. организована рабочая группа, основным направлением деятельности которой явилась разработка концепции структурной перестройки здравоохранения города, создание нормативной и организационно-методической базы для внедрения государственного медицинского страхования в Москве. Основным стратегическим документом для ввода Москвы в систему обязательного медицинского страхования явилась «Концепция введения обязательного медицинского страхования в Москве». Главным стержнем первой Концепции была необходимость создания Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования как основной государственной организационно-методической и финансовой структуры по введению обязательного медицинского страхования в Москве. В Концепции содержатся следующие принципы и методология определения приоритетов охраны здоровья населения при реформировании здравоохранения и введении обязательного медицинского страхования:

♦ преимущественно территориальный принцип введения обязательного медицинского страхования в г. Москве;

♦ реформирование Московского здравоохранения в условиях перехода крыночной экономике, реформирование аптечной сети;

♦ создание вневедомственной системы лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при Московской лицензионной палате;

♦ создание цивилизованного рынка медицинских и фармацевтических услуг;

♦ разделение бюджета здравоохранения на два потока:

1. финансовые средства системы здравоохранения (через Департамент здравоохранения города);

2. финансовые средства, перечисленные в МГФОМС в качестве взносов на неработающее население;

♦ создания специальных медицинских страховых организаций, работающих только по медицинскому страхованию (государственному и коммерческому);

♦ раздельное ведения баланса по государственному (обязательному) и коммерческому (добровольному) видам медицинского страхования;

♦ организация контроля за качеством медицинской помощи в системе ОМС;

♦ создание собственного информационного обеспечения московской системы обязательного медицинского страхования.

В развитие территориального принципа введения обязательного медицинского страхования в г. Москве необходимо отработать и создать механизм дифференцированного подхода к рациональному определению финансово-инвестиционных вложений в мероприятия по первичной профилактике и нормализации санитарно-гигиенической и медико-демографической обстановки в административных округах.

На первом этапе целесообразно выделение средств на меры первичной профилактики в г. Зеленограде, Юго-Восточном, Центральном и Северном административных округах.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННОГО И ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОМС В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД

В соответствии с Концепцией и Московской городской программой развития ОМС в г. Москве на 1994-1995 и 1996гг. выполнена значительная работа по расширению сети ЛПУ и других медицинских учреждений города. Уточнена схема организации финансовых и информационных потоков в системе обязательного медицинского страхования (рис. 30), которая четко показывает взаимоотношения различных учреждений в системе ОМС.

В 1994-1995гг. сеть лечебно-профилактических учреждений, финансируемых фондом, расширилась до 389, в начале 1996г. число превысило 600 медицинских учреждений.

Кроме того, 19 страховых компаний подготовили к работе в ОМС 45 ЛПУ ведомственного подчинения, в том числе 14 медицинских учреждений Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем, а также: 6 учреждений РАМН (институты неврологии, хирургии им. Вишневского, сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, нейрохирургии им. Бурденко, научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии).

Решение этих вопросов в рамках Московской городской программы ОМС позволило прежде всего расширить сеть ЛПУ и других медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Москвы. Практически число лечебно-профилактических учреждений, не вошедших в систему ОМС, составляло только 36,5% в 1995 году.

В учреждениях системы обеспечивается медико-профилактическая помощь всем основным группам взрослого и детского населения как амбулаторно-поликлиническая и стационарная, так и специализированная, оказываемая в отделениях многопрофильных городских больниц и кабинетах городских поликлиник.

Рис. 30. Организационно-финансовое построение системы ОМС в г. Москве.

Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается взрослому и детскому населению в полном объеме при острых и хронических заболеваниях и несчастных случаях, стоматологическая неотложная помощь. Кроме того, оказываются специализированные виды медицинской помощи в отделениях многопрофильных городских больниц и кабинетах городских поликлиник - эндокринологическая, онкологическая, гематологическая и другие.

В течение 1994-1995гг. отмечен рост коечного фонда в системе ОМС в городских больницах для взрослого населения по терапии, хирургии, неврологии и гинекологии, а также в городских больницах для взрослого и детского населения по онкологии, кардиологии, гинекологии и другим заболеваниям.

Следует подчеркнуть, что некоторые виды оказания медицинской помощи населению финансируются в рамках целевых программ «охрана здоровья матери и ребенка», «здоровье подростков» и «медицинская помощь при острозаразных и социально-значимых заболеваниях», что указывает на профилактическую направленность деятельности МГФОМС.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Законом о медицинском страховании определены права застрахованных на свободный выбор врача, медицинского учреждения и страховой организации. Осуществить предоставленный выбор удалось с введением в Москве ОМС благодаря единым принципам выдачи и обращения страховых полисов. С 1995г. начата выдача страховых полисов детям и на 1.05.96г. было выдано 1,2 млн. полисов, что составляет 72,7% от всех проживающих в Москве детей.

Иначе обстоит дело с созданием системы текущего контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи. Для решения этой проблемы при Правлении МГФОМС создана межведомственная Арбитражная экспертная комиссия.

В задачу комиссии входит рассмотрение и разрешение споров между субъектами обязательного медицинского страхования по взаимодействию в системе ОМС.

Комиссия имеет координационную и экспертную группы, осуществляющих всю необходимую организационную и текущую работу по оценке объемов и качества медицинской помощи при разрешении конфликтных ситуаций.

Экспертные группы состоят из независимых экспертов-юристов, получивших в установленном порядке лицензию на занятие экспертной деятельностью, внештатных независимых врачей-экспертов, прошедших специальную подготовку по оценке качества медицинской помощи, привлекаемых к работе на договорной основе.

Координационная группа проводит обобщение и анализ завершенных случаев экспертизы, готовит предложения по совершенствованию регламента проведения экспертизы, а также предложения и дополнения к изменению порядка финансирования комиссии и участвует в подготовке отчетов о результатах деятельности комиссии.

Что касается ответственности медицинских работников и СМО, то на современном этапе в центре внимания оказались обращения и жалобы застрахованных. Так, в страховых организациях созданы экспертные отделы, которые рассматривают поступающие от застрахованных жалобы и консультируют по вопросам медицинского

страхования. Кроме того, с экспертными отделами успешно взаимодействует круглосуточная справочно-информационная служба, куда можно обратиться за любой информацией по ОМС.

Улучшение качества медицинской помощи зависит от ответственности медицинского учреждения. В связи с этим разработана инструкция о применении экономических санкций (штрафов) за дефекты, установленные в соответствии с перечнем. В него вошли такие нарушения, как недостоверные объемы медицинских услуг, необоснованность госпитализации, несоответствие данных амбулаторных карт или карт стационарных больных предъявленным счетам, нецелесообразность выполнения лечебно-диагностических манипуляций конкретным пациентам или необоснованная длительность пребывания их в стационаре и некоторые другие.

Следует отметить значительный эффект от реализации дополнительного соглашения между фондом и СМО о формировании и совершенствовании системы контроля объемов и качества медицинской помощи. В зависимости от имеющихся дефектов счета-фактуры указанное соглашение предусматривает различные экономические санкции. Благодаря им с конца 1994г. наблюдается выраженная тенденция к снижению дефектов в объемах медицинских услуг, представляемых в счетах-фактурах.

Все вышеперечисленное позволило в значительной степени обеспечить права застрахованных на качественное медицинское обслуживание в московских поликлиниках и больницах. В то же время сдерживающим фактором защиты прав застрахованных служит отсутствие законодательного определения прав и обязанностей пациентов, а также механизмов их обеспечения.

В связи с внедрением в систему ОМС принципов реализации мер первичной профилактики деятельность органов и структур обязательного медицинского страхования в правовом отношении базируется на Законе РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», которым определяются права граждан на благоприятную среду обитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха, воспитания и обучения, питания, потребление или использование продукции народного хозяйства) факторы которой не должны оказывать опасное и вредное влияние на организм человека настоящего и будущих поколений.

Это право обеспечивается проведением комплекса мероприятий по предотвращению влияния на человека неблагоприятных факторов среды его обитания, выполнением организациями, предприятиями и гражданами требований санитарного законодательства.

В соответствии с Законом граждане имеют право на своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного

их здоровью в результате нарушения санитарных правил, повлекших за собой возникновение массовых инфекционных и (или) неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования получает достаточную законодательно-правовую основу для реализации финансового обеспечения мер первичной профилактики и дифференцированного подхода в осуществлении рациональной кредитно-инвестиционной политики с учетом санитарно-гигиенической обстановки в конкретных регионах.

КРЕДИТНАЯ ПОЛИТИКА МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1993-1995 гг.

При осуществлении кредитно-инвестиционной деятельности МГФОМС исходил из двух важнейших принципов:

1. В качестве кредитных и инвестиционных ресурсов использовались средства, полученные за счет дохода от размещения средств страхового резерва;

2. В качестве получателей кредитов (ссуд) выступали медицинские и фармацевтические учреждения и институты, страховые медицинские организации, а также предприятия, выпускающие медицинскую или фармацевтическую продукцию, используемую для лечения застрахованных.

В процессе работы стала очевидной необходимость создания постоянно действующей кредитной комиссии, которая создана решением Правления МГФОМС от 21 апреля 1994г. и в дальнейшем вся кредитно-инвестиционная деятельность МГФОМС проходила через решения кредитной комиссии.

За счет дохода, полученного от размещения средств страхового резерва Фонд осуществляет кредитную деятельность, финансирование разработок и внедрения современных технологий в медицине, благотворительную помощь.

МГФОМС осуществлял также кредитование отдельных медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, с целью улучшения их материально-технического оснащения.

Постоянный углубленный анализ кредитной политики показал необходимость создания по существующим заявкам общегородской инвестиционной Программы. Такая Программа на 1995г. была создана совместно с Департаментом здравоохранения и утверждена решением Правления № 2/21 от 06.04.95г.. Программа включает в себя три блока (рис. 31):

Направления инвестиционной деятельности Всего В том числе

1 кв. 2 кв. 3 кв. 4 кв.

Финансирование проектов, имеющих значение для развития системы здравоохранения г. Москвы 23% 8% 8% 7% -

Финансирование проектов, связанных с развитием материально-технической базы медицинских учреждений 46% 18% 18% 10% -

Кредитование инвестиционной деятельности страховых организаций 23% 8% 8% 7% -

Резерв МГФОМС 8%

Итого... 100%

Рис. 31. Инвестиционная программа Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

1 блок - заявки, имеющие общегородское значение или связан-

ные с развитием современных медицинских технологий, призванных в целом улучшить качество медицинского обслуживания в системе ОМС.

2 блок - заявки, связанные с развитием материально-техничес-

кой базы лечебных учреждений, работающих в системе ОМС.

3 блок - кредитные ресурсы для страховых медицинских орга-

низаций.

Начальная практика реализации функционирования МГФОМС показывает, что:

♦ проводимая кредитно-инвестиционная политика способствует укреплению системы ОМС, укреплению материально-технической базы лечебных учреждений, увеличению ассортимента лекарственных средств, развитию современных медицинских технологий и в конечном итоге к улучшению качества медицинского обслуживания застрахованных;

♦ в качестве кредитных и инвестиционных ресурсов целесообразно использовать только средства, полученные за счет доходов;

❖ для осуществления кредитной политики необходима постоянно действующая кредитная комиссия из представителей Правительства Москвы, Департамента здравоохранения, в том числе Правления МГФОМС, исполнительной дирекции МГФОМС, Московской ассоциации медицинских страховых организаций с включением в ее состав независимого Совета экспертов-специалистов по закупке медтехники и лекарств;

❖ правильность проведения кредитно-инвестиционной политики в Фонде во многом зависит от полноты банка данных по оснащенности каждого лечебно-профилактического учреждения всеми видами медицинской техники, а также по показателям качества окружающей среды и здоровья населения;

❖ кредитование медицинских объектов следует проводить через страховые медицинские организации, являющиеся гарантом целевого использования кредитов, а также их возврата и своевременной оплаты процентов;

❖ контроль за деятельностью комиссии должен осуществляться со стороны Правления и Исполнительной дирекции МГФОМС.

Подводя итог деятельности МГФОМС в 1993-1995гг. по формированию и развитию системы обязательного медицинского страхования следует подчеркнуть, что налажена система учета и контроля за полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов, создан механизм учета объемов медицинских услуг, во многом решены проблемы ценообразования, заложены основы защиты прав пациентов на качественное медицинское обслуживание. За истекший период принципы московской модели ОМС были апробированы, уточнены и вошли в повседневную практику врачей, организаторов здравоохранения, страховщиков.

Вместе с тем, по двум важнейшим направлениям внедрение системы было недостаточным. Это, во-первых, создание условий, обеспечивающих реальную заинтересованность страховых компаний прежде всего в максимальной защите прав застрахованных на качественную медицинскую помощь и лишь потом в «загрузке» сотрудничающих с ней медицинских учреждений; во-вторых, обеспечение наиболее эффективного использования средств ОМС, в том числе на проведение мероприятий первичной профилактики, с учетом объективно установленной различной антропотехногенной нагрузки и интегральной оценки состояния здоровья населения по административным округам в системе гигиенического ранжирования.

В этих условиях права пациентов обеспечивались не столько контролем со стороны страховщиков, сколько благодаря осуществлению врачами простого принципа: «больше пациентов, больше услуг - больше средств зарабатывает лечебное учреждение».

Однако, привлечение пациентов и, следовательно, прирост зарабатываемых средств достигался не только интенсификацией труда, повышением качества обслуживания, внедрением новых медицинских технологий, но и оказанием необоснованных завышенных услуг, злоупотреблением необязательной диагностикой, да и простыми приписками (что, к сожалению, также распространено).

При этом, поскольку объем средств на ведение дела, получаемых страховщиком, пропорционален оплаченным счетам за лечение, то последний в принципе не имеет серьезных экономических стимулов для активного контроля необходимости оказания тех или иных услуг, их качества, наличия приписок, борьбы за «обоснованные» тарифы и т.д. Следует также отметить, что изменения порядка оплаты медицинской помощи не сопровождались введением новых принципов оплаты труда медицинских работников.

Таким образом, московская модель обязательного медицинского страхования вплотную подошла к третьему этапу своего становления. Его отличительной особенностью является усиление связи «страховщик - застрахованный» при принципиальном изменении характера взаимодействий между страховщиком и ЛПУ, а также между страховщиком и фондом ОМС.

Можно указать два подхода, на основании которых должны быть осуществлены данные преобразования. Первый основан на повышении обоснованности применяемых тарифов, ужесточении контроля со стороны фонда за выполнением страховщиками своих обязанностей, введении для ЛПУ контрольных показателей финансирования, второй - создании стимулов к перераспределению средств между различными видами медицинской помощи с целью их более эффективного использования, с учетом тарификации по итогам гигиенической дифференциации территорий.

В связи с вышесказанным особенно актуальным становится использование механизма ограничения заинтересованности страховщиков в увеличении необоснованных объемов оплачиваемой ими медицинской помощи при одновременном создании в медучреждениях города стимулов к перераспределению средств между различными видами медицинской помощи с целью их более эффективного использования.

Следует отметить, что оба подхода совместимы, более того, второй из них может включать первый как свою составную часть.

Их совместная реализация требует внесения существенных корректив в систему организационно-финансового взаимодействия субъектов ОМС. В их числе:

1. Переход к использованию подушевого норматива как основного показателя, определяющего финансовое взаимодействие фонда и страховщиков;

2. Унификация систем учета объемов оказанной медицинской помощи и порядка финансовых расчетов в рамках медучреждений одного типа (прежде всего, полномасштабный переход к оплате по стандартам стационарного, а затем и амбу-латорно-поликлинического лечения);

3. Создание единого автоматизированного регистра застрахованных по г. Москве;

4. Создание регистра гигиенически ранжированных административных округов по показателям качества окружающей среды и отдельных групп населения, а также реестр аккредитованных и лицензированных ЛПУ и центров ГСЭН реально решающих вопросы оказания специализированной помощи и нормализации санитарно-гигиенической обстановки;

5. «Привязка» затрат на ведение дела страховщиками к экономии финансовых средств;

6. Отказ от жесткого закрепления ЛПУ за страховыми компаниями путем введения договоров на обслуживание конкретного контингента застрахованных и договоров страхования;

7. Создание на окружном уровне рационального механизма распределения сэкономленных средств между медучреждениями различного типа (поликлиники, стационары, ДКЦ, центры ГСЭН) в целях развития их материально-технической базы и стимулирования эффективно работающего персонала;

8. Введение односторонних индивидуальных и двухсторонних коллективных договоров страхования (соответственно, полис ОМС и Договор ОМС);

9. Создание механизма обоснованных дифференцированных субвенций страховщикам, позволяющего на практике отработать дифференцированные половозрастные подушевые нормативы.

Проведение вышеуказанных мероприятий будет значительно облегчено при создании объединенного расчетного центра (ОРЦ), учредителями которого должны стать МГФОМС, страховщики, работающие в системе ОМС, Центре «Мосмедлицензия», Московский ЦГСН возможно и другие организации, заинтересованные в дальнейшем развитии и совершенствовании системы ОМС в г. Москве.

Создание объединенного расчетного центра позволит облегчить развитие учетно-расчетных технологий в здравоохранении, снизить расходы на содержание инфраструктуры ОМС в целом.

Введение механизма взаиморасчетов между страховщиками ОМС будет значительно стимулировать заинтересованность страховых организаций в контроле качества медицинской помощи и в рациональном использовании денежных средств.

В настоящее время одним их главных объектов внимания страховых медицинских организаций в условиях мощного техногенного влияния на здоровье населения является учет и выделение необходимых объемов средств, направленных на улучшение эколого-гигиенической обстановки в г. Москве и сохранение здоровья населения.

РАЗДЕЛ 4. ПРОГНОЗ И НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г.МОСКВЕ

При оценке влияния факторов среды производится прежде всего учет данных об инфекционной и неинфекционной заболеваемости, физическом развитии и функциональном состоянии организма и др.

Однако результирующим, интегральным показателем состояния здоровья, учитывающим все факторы условий жизнедеятельности человека являются изменения медико-демографических параметров.

Наблюдаемые в последнее пятилетие в г.Москве неблагоприятные тенденции развития медико-демографической ситуации (падение рождаемости, рост смертности, сокращение численности населения) в 1995 году сменились некоторыми положительными сдвигами. Рождаемость возросла с 7,6 в 1994г. до 8,0 в 1995г., а смертность сократилась с 17,6 до 16,9 на 1 ООО населения соответственно. Показатель младенческой смертности составил 15,5 (в 1994г. - 17,4 на 1 ООО родившихся).

В то же время, несмотря на отмеченые положительные сдвиги по основным медико-демографическим показателям, процесс естественной убыли населения в г.Москве продолжается, а приведенные показатели по г.Москве хуже, чем в среднем по России (в 1995 г. в России рождаемость составляла 9,3, смертность - 14,9 на 1000 населения).

В связи с этим, значительный интерес представляет составленный нами по системе 81а1ех прогноз в отношении демографических показателей на 1996г. идо 2005г. (таблица 4 , рис. 32, 33).

Как видно из приведенных данных прогноз демографических показателей на 1996г. идо 2005г. по Москве неблагоприятен. Ожидается, что смертность населения еще более увеличится и достигает показателя на 1ООЮ от 17,52 до 19,07 в 2000г. Вместе с тем ожидается стабилизация рождаемости на достаточно невысоких цифрах: 9,3 - 9,6 на 1000 населения.

Ожидается стабилизация общей заболеваемости населения: детей - на уровне 1921-1967 случаев на 1 000 населения; взрослых - на уровне 1270-1299 случаев на 1 000 населения. Среди подростков ожидается увеличение показателей общей заболеваемости на уровне 1500 случаев на 1 000 населения.

Таблица 4

Рождаемость и общая смертность населения г. Москвы (1987-1995 гг. - фактические данные, 1996-2000 гг. - прогноз)

Годы Рождаемость на 1000 Смертность на 1000

1987 14,18 11,84

1988 13,12 12,01

1989 11,81 12,38

1990 10,50 12,77

1991 9,15 12,90

1992 7,69 13,67

1993 7,05 16,48

1994 7,63 17,55

1995 8,01 16,87

1996 8,94 17,52

1997 8,90 18,39

1998 9,39 17,85

1999 9,16 18,42

2000 9,64 19,07

Прогнозируемые уровни заболеваемости болезнями органов дыхания не будут иметь выраженной тенденции к увеличению. Однако следует обратить особое внимание на продолжающийся рост заболеваний бронхиальной астмой среди всех трех групп населения. По нашим прогнозам продолжается рост заболевания у детей и подростков болезнями крови (у детей до уровня 7,7-8,5 на 1 ООО населения, у подростков - 2,2-2,5 на 1 ООО населения); болезнями эндокринной системы (у детей до 23,1-26,0, у подростков - 26,5-28,8); болезнями органов пищеварения (у детей - 111,1-118,8, у подростков 124,6-133,6 на 1 ООО населения); значительно вырастут заболевания кожи, особенно у детей до 85,8-91,2 на 1 ООО населения.

.....-I.....-Г—I-1-■[.....1......1-1-Г.....-1......1.....1.....)......

1983 1981 1987 1689 1991 1913 199« 19В7 1990 2001 2003 2005 19М 198» 1998 1990 1992 19М 1990 1998 2000 2902 2004

—■да— Фактически Тренд (Лог) 1 Прогноз

Рис. 32. Смертность населения г. Москвы в 1983-1995 гг. и прогноз до 2005 г.

1081 10« 1905 190? 1909 2001 2003 200$

1990 1092 19М 1990 1098 2000 2002 2004

гсшы

— Фактически , ^ Тренд (Лог)

Лрогвоз

Рис. 33. Рождаемость в г. Москве в 1987-1995 гг. и прогноз до 2005 г.

Как было отмечено выше имеет место положительная динамика показателей некоторых инфекционных заболеваний, в том числе социально опасным: в 1995г. по сравнению с 1994г. отмечается снижение заболеваемости гонореей на 29%, хотя показатели заболеваемости на 100 ООО продолжают оставаться высокими.

58

С 1990г. в Москве отмечается снижение распространенности саль-монеллезом - показатель заболеваемости в 1995г. (35,3 на 100000 населения) самый низкий за последние 5 лет.

В 1995г. отмечается снижение распространенности дифтерии на 42,2% по сравнению с 1994г., хотя показатели заболеваемости сохраняются на стабильно высоком уровне.

Следует подчеркнуть, что отмеченные положительные сдвиги в значительной мере связаны с реализацией принципов организационного развития системы ОМС в переходный период. Выше уже указывалось на расширение сети ЛПУ и других медицинских учреждений в системе ОМС. Практически число лечебно-профилактических учреждений, не вошедших в систему, составляет только 28,6%. В течение 1954-1995г. отмечен рост коечного фонда в системе ОМС в городских больницах для детского и взрослого населения.

Определенную роль сыграла рациональная кредитно-инвесгици-онная политика МГФОМС. Средства, полученные за счет дохода от размещения средств страхового резерва, выделялись в виде кредитов для развития материально-технической базы медицинских учреждений, производство и закупку лекарственных препаратов для обеспечения потребностей лечебных учреждений и аптечной сети г. Москвы.

За счет средств, предназначенных на целевое субсидирование социальных программ охраны здоровья, была оказана помощь Московскому городскому центру санитарно-эпидемиологического надзора (700 млн. руб.) для организации противоэпидемических мероприятий, связанных с угрозой возникновения холеры.

Вместе с тем, несмотря на определенные сдвиги в медико-демографических и показателей заболеваемости неблагоприятная прогнозная ситуация показателей здоровья отдельных групп населения города Москвы требует продолжения реформирования здравоохранения и совершенствования деятельности системы ОМС.

Реформирование необходимо провести прежде всего в изменении и дифференциации налоговой системы ОМС за счет целевого налога, отчисляемого в фонд медицинского страхования за работающее население от предприятий, в первую очередь от приносящих наибольший ущерб окружающей среде, увеличив его с 3,6 до 6-7% от фонда оплаты труда. Соответственно должны быть вдвое увеличены платежи из бюджета в фонды медицинского страхования на неработающее население.

Дальнейшее развитие и укрепление системы медицинского страхования наряду с целевым, стабильным финансированием отрасли, обеспечит наличие государственной гарантии (конвертируемый страховой полис на всей территории РФ) гражданам на бесплатную для потребителя, высококвалифицированную медицинскую помощь.

Кроме того, будет обеспечено реальное право пациента выбирать лечебное учреждение и лечащего врача.

В этой связи необходимо решение трех принципиальных вопросов по изменению ныне действующей московской системы обязательного медицинского страхования.

Во-первых, перейти к расчетам между фондом и страховыми организациями на основе подушевых нормативов, а не фактических расходов. Такая мера заставит страховщиков более тщательно контролировать расход средств, заинтересует в первую очередь в количестве застрахованных, которых они смогут «завоевать» лишь доказав способность защищать права пациентов.

Во-вторых, в соответствии с правом пациента выбирать лечебное учреждение отказаться от взаимного закрепления страховых компаний и лечебно-профилактических учреждений, в результате чего это обеспечит развитие конкуренции.

В-третьих, учитывая налаженную систему учета объемов медицинской помощи, реестр застрахованных и гигиенически ранжированных территорий, порядок взаиморасчетов и др. необходим переход к учету показателей качества среды обитания и здоровья населения в формировании кредитно-инвестиционной деятельности МГФОМС.

С этой целью необходимо:

♦ уточнение рекомендуемой схемы гигиенического ранжирования административных округов г. Москвы по эколого-ги-гиеническим и медико-демографическим показателям в динамике за ряд лет и учетом прогнозных данных;

♦ определение наиболее неблагоприятных в экологическом отношении административных округов с целью разработки неотложных мер по ограничению влияния на состояние здоровья населения вредных факторов среды обитания;

♦ проведение дифференцированного анализа наиболее неблагоприятных показателей уровней здоровья населения по данным общей и инфекционной заболеваемости по административным округам, муниципальным районам на основе принятой системы их ранжирования;

♦ уточнение порядка установления размера финансовых и материальных затрат, выделяемых целевым назначением конкретным административным округам, исходя из необходимости проведения крупных социально-экономических, проектно-конструкторских и организационных медико-профилактических и реабилитационных мероприятий;

♦ отработка системы учета эффективности и качества проводимых комплексных мероприятий по оптимизации среды обитания и здоровья населения в соответствии с установлен-

ными стандартами качества окружающей среды и оказания медицинской помощи;

♦ обобщение материалов по положительной динамике здоровья населения по отдельным административным округам, лечебно-профилактическим учреждениям и группам учреждений.

Приоритетными направлениями финансовой деятельности МГФОМС могут быть: обеспечение мероприятий по устранению или ограничению неблагоприятного действия промышленных предприятий на окружающую среду и здоровье населения путем их реконструкции и модернизации, выводу из наиболее неблагополучных по здоровью муниципальных районов.

В основу формирования пакета дифференцированных мероприятий в системе «окружающая среда - здоровье населения» в зависимости от степени техногенной нагрузки и здоровья москвичей каждого округа при дальнейшем совершенствовании правовой и управленческой деятельности ОМС могут быть положены следующие основные принципы:

♦ признание необходимым проведение обязательной диспансеризации отдельных групп населения в согласованные сроки в зависимости от гигиенического ранга административного округа. В первую очередь это относится к территориям с повышенной техногенной нагрузкой: ЮВАО, ЦАО, BAO, CAO, в которых в значительной степени выявляются экологически обусловленные заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем;

❖ восстановление и целевое финансирование системы реабилитационного обслуживания работающих в неблагоприятных условиях труда по типу профилактической цеховой службы в производственных медучреждениях (МСЧ), а также в специальных учреждениях здравоохранения;

^ формирование сети оздоровительных медучреждений - профилактических реабилитационных центров, особенно для детских контингентов, проживающих в условиях повышенной загрязненности окружающей среды. Это относится приоритетно к Центральному административному округу, муниципальным районам «Тверское», «Таганское», «Мещанское», а также районы «Измайлово», «Соколиная гора» (ЮЗАО), тяготеющие к крупным промзонам и автомагистралям, где отмечаются высокие уровни респираторной заболеваемости и бронхиальной астмой.

❖ выделению групп риска из контингентов различных возрастов, проживающих в загрязненных районах, взятие на диспансерный учет и организация их профилактического обслуживания с льготным дотированием из фондов ОМС.

Особое место должно быть уделено целевому финансированию региональных социально-экономических программ и планов социального развития промышленных отраслей и предприятий. Важным представляется материально-техническое и финансовое обеспечение лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих промышленных рабочих и различные контингент населения.

Поэтому, помимо планового финансирования округов должно быть предусмотрено акцентированное распределение бюджетных средств в связи с высокими уровнями заболеваемости отдельными видами болезней (сердечно-сосудистые, онкологические и др.), неблагоприятной санэпидситуацией (эпидемии) и другие.

Несомненно, что совершенствование системы сохранения здоровья населения г. Москвы, рационального использования финансовых возможностей МГФОМС путем направленного воздействия на реализацию комплекса социально-гигиенических мер и, прежде всего улучшения качества среды обитания и медицинского обслуживания населения обуславливает необходимость организационно-структурной его перестройки.

Принципиальная схема реализации подходов к управлению медико-экологической ситуацией и здоровьем населения на основании учета причинно-следственных связей в концепциях: «здоровье населения - критерий состояния окружающей среды» и «обязательное медицинское страхование - система оптимизации здоровья населения» представлена на рис. 34.

ВЫВОДЫ

1. Неспособность здравоохранения в условиях рынка, острого бюджетного дефицита и сложной гигиенической и медико-демо-графичекой ситуации обеспечить сохранение должного уровня здоровья населения г. Москвы обусловило неизбежность перехода к обязательному медицинскому страхованию с выбором адекватной действующей модели.

2. Особенностью Московской модели обязательного медицинского страхования является четкая кредитная политика перехода от стихийного вкладывания средств в здравоохранение научно-обоснованным принципам оплаты медицинских услуг по факту их оказания а также целевого финансирования конкретных действий и мероприятий с учетом социально-гигиенических и медико-демографических особенностей административных территорий г. Москвы.

3. Разработана концепция развития ОМС, которая определяет преимущественно территориальный принцип ведения обязательного медицинского страхования в г. Москве, предусматривает ре-

Рис. 34. Принципиальная схема реализации подходов к управлению медико-экологической ситуацией и здоровьем населения.

формирование органов управления и учреждений здравоохранения, создание вневедомственной системы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, в том числе государственного санитарного надзора.

4. Предложены и апробированы принципы обеспечения прав застрахованных в соответствии с Законами о медицинском страховании и санитарно-эпидемиологическом благополучии населения,

которые гарантируют свободный выбор врача, медицинских учреждений и страховых обществ, а также возмещение ущерба здоровью, в результате нарушения санитарных норм и правил повлекших за собой возникновение заболеваний.

5. Впервые в системе обязательного медицинского страхования населения г. Москвы выделены и научно обоснованы приоритеты первичной профилактики экологически обусловленных заболеваний и необходимость целевого финансирования оздоровительных мероприятий с учетом конкретно сложившейся санитарно-гигиенической и медико-демографической обстановки по административным округам.

6. Санитарно-гигиеническое и медико-демографическое ранжирование показало, что наиболее неблагополучными административными округами в порядке убывания являются: I - г. Зеленоград, II - Юго-Западный и Юго-Восточный округа, III - Восточный округ, IV и V места занимают Центральный и Южный административный округа, что определяет приоритетность проведения, прежде всего, необходимых финансовых мероприятий с целью улучшения обстановки в данных округах.

7. Разработана принципиальная схема организационных основ реализации подходов к оценке и управлению медико-экологической ситуацией в административных округах г. Москвы и методология целевого финансирования наиболее неблагополучных территорий на основе социально-гигиенического ранжирования.

8. Научный прогноз динамики показателей здоровья населения и демографической ситуации в г. Москве остается неблагоприятным. Ожидаемый показатель смертности населения увеличится и достигнет к 2000 году 19,07 на 1 ООО населения. Вместе с тем ожидается стабилизация рождаемости на достаточно невысоких цифрах: 9,3-9,6 на 1 ООО населения. По прогнозам продолжится рост заболеваемости детей и подростков болезнями крови, органов пищеварения, кожи, что требует концентрированных усилий по совершенствованию профилактического обеспечения населения на базе санитарно-экологичес-ких принципов совершенствования системы ОМС.

9. Впервые на основании проведенных исследований разработаны законодательно-правовые и нормативно-методические документы, регламентирующие порядок перехода здравоохранения г. Москвы к новой системе финансирования с определением конкретных путей развития ОМС в переходный период, реорганизации и совершенствования ее в 1996-1997гг. и на последующие годы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ступаков И.Н. Знакомьтесь - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование, 1993, №5, стр. 19-22.

2. Ступаков И.Н. Не обещая чудес. Московский вестник, 1993, №7, стр. 1-2.

3. Ступаков И.Н. О концепции развития ОМС в г. Москве на 1994-1995гг. Медицинское страхование, 1993, №9, стр. 5-9.

4. Ступаков И.Н. В этот Фонд платит каждый. Дума, 1993, №15,стр. 31-32.

5. Ступаков И.Н. в соавт., Концепция развития ОМС в Москве на 1994-1995 гг.. В сборнике трудов Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования: Медицинское страхование в Московском регионе, 1994, стр. 108-111.

6. Ступаков И.Н. Представляем МГФОМС. Медицинское страхование, 1994, №9, стр.35-36.

7. Ступаков И.Н. в соавт. Методические указания по подготовке менеджеров для системы медицинского страхования, 1994, 16 стр.

8. Ступаков И.Н. в соавт., Кредитно-инвестиционная деятельность в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы. В сборнике трудов Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования: Медицинское страхование. Федеральный и территориальный уровень, 1995, стр. 170-173.

9. Ступаков И.Н. Прогноз и некоторые рекомендации по укреплению здоровья населения на основе совершенствования обязательного медицинского страхования в г. Москве. В сборнике материалов VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей, Москва, 1996, стр.71-74.

10. Ступаков И.Н., Моргунов Г.Н. Динамика экономического механизма обязательного медицинского страхования на примере г. Москвы. В сборнике материалов VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей, Москва, 1996, стр. 56-61.

11. Ступаков И.Н. Кредитно-инвестиционная политика Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования как средство укрепления материально-технической базы медицинских учреждений, опыт, проблемы, перспективы, Здравоохранение РФ, 1996, №1, стр. 11-14.

12. Ступаков И.Н. Обязательное медицинское страхование и здоровье населения (на примере г. Москвы). М.:НЦССХ,1996, 373 стр.

13. Ступаков И.Н. Здоровье населения как эколого-гигиеничес-кая проблема в условиях становления обязательного медицинского

страхования в г. Москве. В сб.: Актуальные проблемы профессио нальных заболеваний, 1997, стр. 99-103.

14. Ступаков И.Н. в соавт. Методические указания по подготов ке врачей-экспертов для Московской системы обязательного меди цинского страхования, 1997,26 стр.

15. Ступаков И.Н., Моргунов Г.Н. Возможности проведени профилактических мероприятий среди застрахованных в связи переходом Московской модели ОМС на подушевое финансирова ние. В сб.: Современные гигиенические проблемы охраны окружа ющей среды и здоровья населения в регионах России. Вороне» 1997, стр.31-34.

16. Ступаков И.Н. Научное обоснование необходимости привле чения средств обязательного медицинского страхования для пер вичной профилактики экологически обусловленных заболевани на примере г. Москвы . Там же, стр. 74-77.

17. Ступаков И.Н. в соавт. Методические указания по планирс ванию расходов на ведение дела страховых медицинских организс ций работающих с научными центрами РАМН. 1997, 22 стр.

18. Ступаков И.Н. в соавт. Методические указания по совершен ствованию практики оказания медицинских услуг гражданам в его циализированных лечебно-профилактических учреждениях Мое* вы в рамках добровольного медицинского страхования. 1997,18 ст]

19. Ступаков И.Н., Челидзе Н.П. К вопросу о дальнешш перспективах развития Московской модели обязательно1 медицинского страхования. Здравоохранение РФ, 1997, № 3, стр. 6-