Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и эпидемиологические аспекты заболеваемости туберкулезом населения крупного промышленного города

¡Та правах рукописи

- ~ и.. '.--с

САБАЕВ А ФАРИДА НЯЗИФОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.07-гигиена 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -1999

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Научные руководители - Доктор медицинских наук,

профессор В.Е. Григорьев Доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Даутов Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор В.Г. Ковязин Доктор медицинских наук, профессор С.С. Першин Ведущее учреждение - Нижегородское НИИ гигиены и профпа-

тологии

Защита состоится 1999 г. в£_ часов на заседании дис-

сертационного совета К.084.29.01 Казанского государственного медицинского университета (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б».

Автореферат диссертации разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.М.Н., профессор А.Б. Галлямов

$>н(х)0 2б -виеч¡о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В конце XX столетня туберкулез остается одной из актуальных проблем в мире, представляя серьезную опасность для здоровья населения. (A.A. Приймак, 1996; М.В. Шилова, 1996; А.Г. Хоменко, 1997; Enarson D., 1979; Mohle-Boetani J.C., Miller В., Halpern М„ et al„ 1995; Starke J.R., 1995).

Несмотря на общие тенденции в развитии туберкулезной инфекции, отмечается значительная дифференциация ее распространения в административных территориях, среди различных групп населения (В.А. Аренский, 1992; A.B. Васильев,1994 и др.). Риск заболевания туберкулезом проявляется неодинаково среди различных групп населения. Механизмы причинно- следственных связей заболеваемости с ведущими факторами, определяющими риск заражения до настоящего времени не раскрыты до конца ( Г.Н. Калмыкова, 1993).

Госсанэпиднадзор РФ отмечает, что на заболеваемость туберкулезом в определенной степени влияет и экологический фактор, в связи, с чем необходимо проводить многофакторный анализ с учетом социальных, экологических, профессиональных, медицинских и других факторов. Это позволит выбирать правильную стратегию и тактику борьбы с данной нозологической формой заболеваемости.

Проблема туберкулеза в полной мере актуальна и для города Казани. В изменившихся социально-экономических условиях жизни населения крупного промышленного города до настоящего времени не изучены особенности распространения туберкулезной инфекции, медико-социальная структура больных туберкулезом, особенности развития очагов, качество противоэпидемических и профилактических мероприятий проводимых в них; особенности влияния вышеуказанных факторов на заболеваемость туберкулезом, с учетом экологического.

Цель исследования - Изучение гигиенических и эпидемиологических особенностей заболеваемости туберкулезом населения крупного промышленного города, разработка и внедренне комплекса дополнительных профилакти-

ческих мероприятий, направленных на совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора за туберкулезом.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику загрязнения окружающей среды на исследуемых территориях г. Казани.

2. Изучить влияние загрязнения атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом населения.

3. Выявить особенности эпидемического процесса туберкулеза в 90-е годы в г. Казани.

4. Оценить долю влияния различных факторов социальной среды на уровень заболеваемости населения туберкулезом.

5. Разработать рекомендации гигиенического и эпидемиологического характера по профилактике туберкулеза.

Научная новизна в практическая ценность работы. Впервые, с помощью многофакторного анализа.выявлены основные факторы риска, влияющие на уровень и структуру заболеваемости туберкулезом в городе Казани. Многофакторный анализ проводился на основании данных, полученных в ходе социологических исследований среди больных туберкулезом, путем анкетирования (346 анкет).

Выявлена связь между загрязнением окружающей среды и заболеваемостью туберкулезом населения. Установлено, что одним из причинных факторов повышения заболеваемости туберкулезом является влияние вредных факторов окружающей среды.

Впервые использована ГИС - технология для визуализации данных при оценке влияния экологического фактора (загрязнения атмосферного воздуха) на заболеваемость туберкулезом на территории города Казани,

На основании проведенных исследований выявлены основные закономерности эпидемического процесса и разработаны дополнительные меры профилактики туберкулеза среди населения.

Разработано методическое пособие по использованию статистического

пакета STATISTICA 5.0 для медико-социальных исследований.

Предложены меры по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза без бацилловыделения.

Разработан научно обоснованный, дополнительный комплекс профилактических мер борьбы с туберкулезом среди населения г. Казани.

Внедрение по результатам исследования

Разработан дополнительный комплекс мероприятий, являющийся составной частью системы эпидемиологического надзора, действующего на территории РТ.

Материалы работы вошли в Республиканскую межведомственную программу "По борьбе и профилактике туберкулеза на 1996 - 2000 годы".

Результаты проведенных исследований стали основой приказа городского Управления здравоохранения и ЦГСЭН г. Казани №143/58 от 13 апреля 1998 г. "Об усилении противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза".

Разработана памятка "Что надо знать о туберкулезе" (для больных и членов их семей), при участии специалистов ГСМО "Фтизиатрия" города Казани (1998 г.).

Внедрено методическое пособие "Факторный анализ данных с использованием интегрированной системы STATISTICA 5.0." для анализа социологических исследований.

Работа выполнена в соответствии с планом научно — исследовательских работ КГМА.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии с профильными кафедрами Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) научных конференция* молодых ученых КГМА (Казань, 1995, 1996, 1997 гг.); 2) научно- практической конференции Поволжского региона (Казань, 1995); 3) научно - практической конференции "Актуальные экологические

проблемы РТ" (Казань, 1995); 4) республиканской научно - практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" (Казань, 1996); 5) региональной конференции "Окружающая среда и здоровье" (Казань, 1996); 6) юбилейной научно - практической конференции, посвященной 75 - летаю кафедры организации здравоохранения КГМА (Казань, 1996); 7) IV конгрессе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов республики Молдова (Кишинев, 1997); 8) второй международной конференции, посвященной 75 - летию института им. Пастера(Санкт-Петербург, 1998).

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлен комплекс факторов, влияющий на уровень заболеваемости тубекулезом в крупном промышленном городе. Одним из причинных факторов повышения заболеваемости туберкулезом на экологически напряженных территориях является длительное- влияние на организм комплекса вредных веществ, загрязняющих атмосферный воздух.

2. Изменившиеся социально-экономические условия оказали негативное воздействие на интенсивность эпидемического процесса туберкулеза (заболеваемость, распространенность и смертность).

3. Детей из очагов б актерно выделения и очагов активного туберкулеза с не установленным бактериовыделением необходимо относить в группу высокого риска заболевания туберкулезом. Потенциальную эпидемиологическую опасность для детей представляет проживание с ними лиц первой (ВК-) группы диспансерного учета.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 14 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 150 страницах текста, иллюстрированы 8 рисунками и 61 таблицей. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав обсуждения результатов собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций списка Литературы, включающего 239 источников, из них 174 работ отечественных и 65 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ДТатерналы и методы

В настоящей работе приведены материалы изучения гигиенических и эпидемиологических особенностей заболеваемости туберкулезом в г. Казани, за период с 1986 по 1997 годы.

Основными методами исследования явились эпидемиологический, санитарно-гигиенический, статистический, бактериологический методы.

При анализе были использованы материалы собственных наблюдений, а также данные Центра Госсанэпиднадзора города Казани, городского специализированного медицинского объединения (ГСМО) "Фтизиатрия". Углубленному изучению были подвергнуты данные годовых отчетов (ф. 2, 8, 33), экстренные извещения (ф.№-58/у), 675 амбулаторных карт, больных (ф. № 25). По этим данным изучались: многолетняя динамика заболеваемости, болезненности, ба-циллярности, смертности, уровень и структура указанной патологии, особенности ее распространения среди различных социальных групп населения.

Для гигиенической оценки состояния окружающей среды и влияния на заболеваемость туберкулезом были использованы данные Министерства охраны окружающей среды и природных ресурсов, санитарных лабораторий предприятий и ЦГСЭН. Были проанализированы результаты исследования почвы, электромагнитных полей, шумовой режим на изучаемых территориях, данные по водоснабжению и состоянию атмосферного воздуха.

При выборе участков для наблюдения и установления неблагоприятного воздействия загрязнений атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом, были учтены международные требования: репрезентативность изучаемого участка, достаточный объем выборки, При формировании групп взяты лица, проживающие на данной территории не менее 3-х лет и не работающие на производстве с вредными условиями труда в возрасте от 15 лет и старше.

Проведен анализ заболеваемости туберкулезом населения города в разрезе районов за период с 1986 по 1997 годы. Впервые дан углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости по микроучасткам города.

Обследование с инструментальными методами забора материалов прове-

дено в 63 очагах туберкулеза, клинико-социалышй и эпидемиологический скрининг 346 больных туберкулезом, с применением анкет, специально разработанных нами.

Эпидемиологическое обследование очагов включало в себя: опрос больного и общавшихся, осмотр с учетом соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, лабораторных методов исследования на МБТ и вторичную микрофлору из объектов внешней среды.

Для проведения социологического опроса, была разработана анкета, в которую были включены 7 основных комплексов факторов, предположительно влияющих на заболеваемость туберкулезом: биологический, социально-бытовой, миграционный, производственный, экологический, социально-психологический (поведенческий), фактор медицинского обслуживания и состояния здоровья.

Смывы для выделения МБТ брались по следующей методике: ватно-марлевым тампоном, увлажненным 5% раствором фосфорнокислого натрия трехзамещенного с объектов внешней среды, предметов домашнего обихода; для определения вторичной микрофлоры использовали изотонический раствор хлорида натрия. Всего было взято 397 смывов и 64 пробы воздуха. Забор проб воздуха проводился аппаратом Кротова на чашки Петри со средой Левенштей-на -Йенсена.

Посев на среды, окраска по Цилю - Нильсену и микроскопия мазков проводились совместно с бактериологической лабораторией ГСМО "Фтизиатрия" по общепринятым методикам.

Наблюдаемые группы при изучении очагов и при проведении социологических исследований формировались Методом случайной выборки с обязательным выделением равнозначной "опытной" и "контрольной" групп.

При статистическом анализе были использованы традиционные методы статистической обработки по методикам, предлагаемым Б.С. Бессмертным и М.Н. Ткачевой (1961), A.M. Мерковым и Л.Е. Поляковым (1974), Т.Ю. Каспа-ровой и Е.Н. Шиганом (1983) и новые способы обработки и оценки эпидемиологических показателей с обработкой результатов исследования с помощью

стандартных пакетов прикладных программ, таких как "Excel" 7.0, "Statistica 5.0".

При анализе территориального распределения заболеваемости туберкулезом в г. Казани за 1995-1997 гг. использовались данные уровня официально зарегистрированной заболеваемости, метод картографирования промышленных предприятий и крупных магистралей на примере одного из промышленно развитых районов города. Картографирование проводилось с использованием ГИС-технологий (геоинформационные системы).

Результаты исследования Гигиеническая характеристика загрязнения изучаемых территорий

Казань — крупный промышленный центр. На территории города функционируют более 133 предприятий. Значительная часть источников вредных выбросов размещена на территории города без соблюдения санитарно-защитного разрыва.

Атмосферный воздух города загрязняется в основном тремя видами источников: выбросами химических и нефтехимических производств, продуктами неполного сгорания топлива на ТЭЦ, в промышленных и коммунальных котельных, отработавшими газами автотранспорта.

Исследования показали, что в структуре диффузного загрязнения атмосферы города Казани приоритетными примесями являются оксид углерода (41,9%), диоксид серы (17,4%), диоксид азота (14,8%), пыль (12,.3%) и другие вредные вещества (углеводороды, аммиак, сероводород и пр.) -13,6%.

С целью определения влияния загрязнения атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом в ходе эпидемиологического анализа был выбран Приволжский район, где ситуация по туберкулезу была близка к ситуации в целом по городу.

На территории Приволжского района сконцентрированы крупные промышленные предприятия, такие как: НПО "Вакууммаш", ПО "Теплоконтроль", ПО "Радиоприбор", Валяльно-войлочный комбинат, завод СК им. Кирова, ПО

'Татмебельбкт", Казанский медикоинструменгалышй завод, ПО "Казнефтепродукт", АО "Красный Восток", АО "Нэфис", АО "Кварт". Атмосферный воздух центральной части Приволжского района загрязняется серной кислотой, ксилолом, толуолом, диоксидом серы, оксидом углерода, оксидами азота, формальдегидом, сажей, бензином, этилацетатом, сероводородом, ацетоном, аммиаком, акролеином.

Обнаружение высоких концентраций ингредиентов обусловлено не только загрязнением воздуха промышленными предприятиями, но и расположением на этой территории крупных автомагистралей и большой интенсивностью автотранспортного движения. Кроме того, накоплению выбросов автотранспорта способствует рельеф местности (район расположен на территории самой низкой отметки города) и планировка улиц (недостаточная ширина).

На двух из четырех выделенных нами, микроучастках района сконцентрировано 12 промышленных предприятий, на 9 (75%) из которых не организованы СЗЗ, на территории 7 (58,3%) проживает население, таких как: НПО "Вакууммаш", ПО "Радиоприбор", УЭ 148/2, Валяльно-войлочный комбинат, СК им. Кирова, ПО "Татмебельбыт", АО "Нэфис", АО "Кварт", ПО "Казнефтепродукт". На территории района воздух загрязнен в различной степени: суммарная кратность превышения ПДК колеблется от 13,3 до 18,9, показатель Р от 6,1 до 10,8.

Наименьшее загрязнение наблюдается в юго-восточной части города (восточная часть Приволжского района). Эта территория (контрольный район) является перспективной для жилищного строительства. Определение наименьших концентраций вредных веществ на территории этого микроучастка объясняется размещением его на значительном удалении от главных магистралей в глубине района и отсутствием промышленных источников выбросов на близком расстоянии.

Изучаемые территории (контрольная и исследуемые) по качеству питьевой воды, уровню шума и электромагнитного излучения, содерх<анию тяжелых металлов в почве, социально-гигиеническим уровням не отличаются. Сравниваемые территории отличаются только по степени загрязнения атмосферного

воздуха вредными веществами, что позволило провести исследования по оценке корреляционной связи между заболеваемостью туберкулезом и загрязнением воздушного бассейна вредными веществами.

Особенности эпидемического пропесса туберкулеза в г. Казани

093<Н9!>7 ГГ.)

В целом по городу Казани показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, а именно заболеваемость, в том числе бациллярными формами туберкулеза, болезненность и общая бациллярность имели умеренную тенденцию к росту. Темпы среднего прироста составили 3,46%, 3,04%, 1,98%, 1,95% соответственно. Показатели смертности н детской заболеваемости, наиболее показательно и достоверно отражающие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, имели выраженную тенденцию к росту с темпами среднего прироста 6,1% и 5,8%.

Рост заболеваемости туберкулезом начался с 1991 года, когда темп прироста показателя составил 9,89%, максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1996 году (75,3%ооо) (рис.1).

Рост заболеваемости сопровождался изменениями, отражающими явления социально - экономической нестабильности в стране и проявившимися, как в профессиональной структуре заболевших, так и в структуре клинических диагнозов.

Наибольший удельный вес среди заболевших туберкулезом занимали лица рабочих специальностей - 41,3%, не работающие - 25,2%. В период подъема заболеваемости в структуре заболевших вырос удельный вес неработающего населения до 52,2%.

Среди больных туберкулезом преобладали мужчины (77,8%). Установлено было, что группами риска являются мужчины 30-39 лет (49,4%ооо), 40-49 лет (72,1%ооо), на долю да!шых возрастных групп приходится 56,1% заболевших; женщины 20-29 лет(13,1'%ооо), 30-39 лет (10,3%ооо), их доля составила 46%. Среди детей наиболее поражаемыми были дошкольники (59,4%), с самым высоким показателем заболеваемости в возрастной группе 3-6 лет

(10,3%ооо). в периоды подъема заболеваемости дополнительно присоединились мужчины 20-29 лет (с 22,6 до 33,8%ооо), 50-59 лет (с 45,.3 до 69,5%ооо).

Анализ структуры заболеваемости выявил наиболее распространенные клинические формы. Ведущим'(до 90,8%) был туберкулез легочной локализации - инфильтративиые формы туберкулеза легких занимали первое место с удельным весом 72,4%. Среди внелегочной локализации - туберкулез мочецо-ловых органов составил 49,5%, костей и суставов 21,3%. У детей превалировал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (63,3%).

Показатель первичной инфицированнности среди детей за анализируемый период вырос в 4 раза с 0,5% в 1986 году до 1,9% в 1997 году, общая ин-фицированность с 7,5% до 17,6%. Наиболее значительным рост инфицированное™ (в 6 раз) был в возрастной группе 0-3 года, 3-6 лет в 3,6 раз.

Анализ ведущих методов, активного выявления туберкулеза и оценка их эффективности выявили, что наиболее распространенным методом выявления туберкулеза у взрослых является флюорографическое обследование, у детей туберкулинодиагностика. За анализируемый период выявляемость при ПФО составила 0,67 на 1000 населения. Изучение уровня корреляционных отношений между охватом населения ПФО и выявляемостью показало прямую сильной степени корреляционную связь между ними (0,96+0,02). Наиболее высокие показатели выявляемое™ были у контингента - не осмотренные 2 года и более (7,34 на Ю00), за ними следовали сотрудники ЛГГУ (0,81 на 1000).

Метод обследования мокроты по Цилю-Нильсену в условиях ЛПУ активно внедряется с 1996 года, выявляемость составила 0.6 на 1000 в 1997 году.

Рост показателей болезненности и бациллярности с 1991 года в г. Казани совпал с ростом заболеваемости. Рост контингента больных обусловили: показатель рецидивов, имевший за анализируемый период тенденцию к росту с 8,3%ооо в 1986 до 16,4%ооо в 1997 году; снижение показателя абациллирова-ния среди больных с 38,9% в 1986 году до 30,4% в 1997 году, удельного веса больных, переведенных в неактивную форму туберкулеза с 28,4% в 1986 г. до 23,8% в 1997 году.

1986 1987 1988 1989 1990 1 991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Годы

Ряд 1- показатели заболеваемости туберкулезом на 100 ООО населения, ряд 2 - прямолинейная тенденция, ряд 3 - криволинейная тенденция, ряд 4 - цикличность.

Рис.1. Многолетняя динамика заболеваемости туберкулезом с 1986 по 1997 гг. по городу Казани

Показатель смертности от туберкулеза имел выраженную тенденцию к росту. Преобладающей возрастной группой среди умерших были лица 50-59 лет (29,4%ооо), 40-49 лет (28,0%ооо). На долю активной части населения от 30 до 59 лет приходится 80,4% умерших от туберкулеза; 91,9% среди всех умерших - лица мужского пола. Основным диагнозом, явившимся причиной смерти ; от туберкулеза, был фиброзно-кавернозный туберкулез (71,3%). До 9,6% умерло на первом году после установления диагноза, из них 3,1% диагноз туберкулеза был выставлен после смерти.

Изучение величины связей между показателем заболеваемости как общей, так и детской и другими показателями выявил значительной степени зависимость от величины резервуара туберкулезной инфекции, определяемой показателями болезненности и бациллярности, показателями рецидивов. Обратная сильной степени корреляционная связь установлена между показателями болезненности, общей бациллярности и абациллированием больных. Смертность от туберкулеза имеет прямую сильную достоверную связь с бацил-лярностью, заболеваемостью бациллярными формами туберкулеза, деструктивными формами туберкулеза и рецидивами.

Проведенный анализ основных показателей в разрезе районов и микроучастков города, подтвердил неравномерность распределения заболеваемости, выявил районы и микроучастки, имеющие достоверно более высокие показатели по сравнению со средне городскими - Вахитовский, Советский, Кировский, Авиастроительные районы, территории обслуживания поликлиник № 3, 9, 15, 6, 7, 1, 7,19, 10, больниц № 8, 12.

На более чем 50% микроучастков заболеваемость превышала среднегородской показатель, на 9,5% - ниже городского и на 38,1% - на уровне городского.

Изучение повторной заболеваемости в очагах туберкулеза позволило установить, что заболеваемость детей из очагов была выше в 43,3 раза, первичная инфицированность оказалась выше, чем среди всего детского населения в 7,6 раза, общая - от 2,7 до 4 раз в очагах ВК- и ВК+ соответственно, тем самым подтверждая эпидемиологическую опасность общения как в очагах ВК+, так и

ВК-. Анализ причин заболевания в очагах выявил, что основными после главной причины - общения с больным, являются: социальный фактор - 40% детей были из асоциальных семей, нарушение курса химиопрофилактики в 26,6% случаев, таков же удельный вес нарушений по изоляции из очага. Следующим фактором явился возраст ребенка, либо ранний, либо подростковый (6,6%), 10% детей были не вакцинированы в связи с медицинскими противопоказаниями.

С целью оценки качества проводимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, были обследованы 63 очага туберкулеза различной степени благоустройства, где проживали как бациллярные (49 очагов) так и не бациллярные больные (24 очага).

В очагах были отобраны 64 пробы воздуха, 397 смывов на вторичную микрофлору и микобактерии туберкулеза. В результате были высеяны микобак-терии туберкулеза из 12 очагов (18,8%). Распределились они равномерно по степени эпидопасности - треть 1 и 2 групп, треть 3 группы и треть, в которых проживали больные, считающиеся не бациллярными. У 25% больных были деструктивные формы туберкулеза. Характерным было то, что высев туберкулезной палочки всегда сопровождался высевом вторичной микрофлоры, как в благоустроенных, так и неблагоустроенных очагах. В большинстве очагов (75%) проживали больные туберкулезом мужчины; в 50% очагов больные могли указать па контакт с туберкулезным больным, в половине из них он был семейным. Давность заболевания в 75% случаев составляла до 1 года.

Полученные результаты по заболеваемости общавшихся и данные лабораторных исследований в очагах туберкулеза позволили рекомендовать дополнительный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Характеристика факторов, формирующих уровень заболеваемости туберкулезом

С целью определения факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом, нами был проведен многофакторный анализ данных, полученных в ходе проведенных социологических исследований среди 346 больных туберкулезом

путем анкетирования.

Для проведения многофакторного анализа, нами был использован статистический пакет STATIST1CA 5.0, была разработана технология использования данного пакета для медико-социальных исследований и создано методическое пособие для врачей, используемое в учебном процессе КГМА.

В ходе данной работы была подтверждена гипотеза о наличии комплекса факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом, выявленные факторы ранжированы по степени их значимости на изучаемых территориях. На основании результатов составлен «портрет» среднестатистического больного туберкулезом. Еще раз подтверждено, что в ситуации социально-экономической нестабильности туберкулез продолжает оставаться заболеванием социально обусловленным. Оценка влияния экологического фактора (загрязнения атмо-. сферного воздуха) подтвердила данный факт на территориях с напряженной экологической ситуацией. Данный фактор, влияющий на заболеваемость, следовал после социальных факторов, фактора состояния здоровья, опережая даже социально-психологический фактор (поведенческий), заняв 3,4,5 в зависимости от экологического состояния -территории. Первое место занял социально-бытовой фактор. Здесь преобладали параметры доход и общение с туберкулезным больным. Второе место занял производственный фактор (распределение параметров место работы и профессиональные вредности было почти одинаковым), среди профессиональных вредностей преобладали физические факторы — низкие температуры, запыленность. На третьем месте фактор состояние здоровья (сопутствующие хронические заболевания, среди которых превалируют хронические неспецифические заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта). Четвертое место занял экологический фактор (загрязнение атмосферного воздуха), здесь преобладал параметр, названный нами - адрес, который отражал экологическую ситуацию по данным, полученным в Центрах Госсанэпиднадзора. Социально-психологический (поведенческий) фактор занял последнее место, в котором преобладал параметр вредные привычки (ку-рение+алкоголизм). Таким образом «портрет» больного туберкулезом выглядит следующим: чаще мужчина 30-49 лет с низкими доходами, имевший в какой-то

период своей жизни общение с туберкулезным больным, не работающий, имевший ранее контакт с профессиональными вредностями; с сопутствующими хроническими заболеваниями (чаще всего хронические неспецифические заболевания органов дыхания и болезни желудочно-кишечного тракта), длительно проживающий на данной территории, которая часто не благополучна экологически, страдающий вредными привычками (чаще всего курение + алкоголизм).

Результаты изучения связи между уровнем заболеваемости туберкулезом и загрязнением окружающей среды

Была проанализирована заболеваемость по микроучасткам, выявлены территории с различными - высокими и на уровне городских показателей заболеваемости туберкулезом. По данным ЦГСЭН и санитарных лабораторий предприятий изучены уровни загрязнения атмосферного воздуха.

Корреляционный анализ установил, что на территории изучаемого микроучастка выявлена прямая корреляционная связь между показателями заболеваемости и загрязнением атмосферного воздуха. В районе размещения СК им. Кирова установлена прямая сильной степени корреляционная связь с содержанием соляной кислоты (0,9±0,08)); АО "Нэфис" прямая сильной степени связь с акролеином (0,98±0,2). В районе влияния выбросов ПО "Вакууммаш" прямая умеренная связь с содержанием ксилола (0,64±0,2), толуола (0,68±0,2) и сильная - ацетона (0,7±0,2).

Таким образом, установлена сильной и умеренной степени корреляционная связь между заболеваемостью туберкулезом и содержанием в атмосферном воздухе на изучаемых территориях: соляной кислоты, ацетона, акролеина, ксилола, толуола.

Полученные данные подтверждают гипотезу о наличии корреляционных связей между заболеваемостью туберкулезом на изучаемых территориях и загрязнением атмосферного воздуха рядом вредных веществ. Следовательно, при планировании и проведении профилактических мероприятий при туберкулезе необходимо учитывать данный фактор риска.

1 - Казнефтепродукт

2 -Татмебель

3 - СтройМедСервис

4 - Валяльно-Войлочный

5 - КВАРТ

Б - СК Кирова

7 - АО Нефис

8 - ПО Красный Восток

9 - АО Вакууммаш

10- ПО Теплоконтроль

11- ПО Радиоприбор

12-У-2 148\2

НАРИМАНОВА-

ГЛ

Рис. 2

Карта зависимости уровня заболеваемости туберкулезом от техногенной нагрузки изучаемого района (ГИС - технология)

ОРЕНБУРГСКИЙ ТРАКТ

Акролеин

О

Толуол О

Ксилол 6

Соляная кислота

И

Ацетон £

Промышленные предприяти

Показатели заболеваемости (из 1000 человек!

13 107.8 С 102.6 68.6 ......

Впервые на территории города была сделана попытка использования ГИС — технологии в эпидемиологическом анализе, в изучении заболеваемости туберкулезом с учетом экологического фона по месту проживания. Система позволяет визуализировать полученные результаты, путем послойного наложе-■ ння на карту данных по заболеваемости по микроучасткам, расположению: промышленных предприятий и основным веществам, выбрасываемым в атмосферный воздух данными предприятиями. В результате нами получена карта изучаемого района, которая наглядно подтвердила выдвинутую нами гипотезу о влиянии экологического состояния атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом (рис.2).

. ВЫВОДЫ

1. Санитарно-гигиеническое состояние территорий входит в число значимых факторов, формирующих уровень заболеваемости туберкулезом. Загрязнения атмосферного воздуха вредными веществами — выбросами промышленных предприятий являются объективными маркерами санитарно-гигиенического неблагополучия и фактором риска для заболеваемости туберкулезом. Имеется прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости туберкулезом и степенью загрязнения атмосферного воздуха акролеином, ацетоном, соляной кислотой, толуолом, ксилолом.

2. Заболеваемость туберкулезом в силу значительной социально-гигиенической детерминированности должна быть включена в перечень показателей состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга крупного промышленного города.

3. Туберкулез остается социально обусловленным заболеванием. Кроме контакта с больным туберкулезом, на уровень заболеваемости значимое влияние оказывают такие "классические" социально-гигиенические факторы как безработица, бедность, плохие жилищные условия, длительный контакт в прошлом с профессиональными вредностями. По степени значимости комплексы факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом, распределяются следующим образом: социально-бытовой, производственный, состояние здоровья,

экологический и миграционный.

4. Эпидемический процесс в изменившихся социально-экономических условиях характеризуется (данные по г. Казани, 1986-1997 г.г.) - значимым ростом показателей заболеваемости (с 38,2 до 62,6 на 100 ООО населения) и болезненности (с 163,3 до 268,0 %ооо); заметным увеличением общей бацилляр-ности (с 58,8 до 103,4%ооо); почти трехкратным увеличением доли инфицированных детей (с 7,5 до 17,6 %); чрезвычайным ростом показателя смертности населения от туберкулеза (с 3,5 до 13,3%ооо).

5. В структуре заболеваемости туберкулезом среди населения существенно превалировали мужчины (77,8%); возрастными группами риска являлись мужчины 40-49 лет (72,1%ооо), женщины - 20-29 лет (13,1%ооо), дети - 3-6 лет (10,3%ооо); прослеживается тенденция к росту заболеваемости деструктивными формами туберкулеза (с 11,3 до 17,2%ооо); превалирующими формами туберкулеза являются: при легочной локализации - инфильтративный туберкулез легких (72,4%), внелегочной — туберкулез мочеполовых органов (49,5%), костей и суставов (21,3%), а среди детей — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (63,3%).

6. Наиболее поражаемыми группами в очагах туберкулеза являются дети и подростки (показатели заболеваемости 416,0 и 781,1%ооо соответственно). По сравнению со всем детским населением заболеваемость детей в очагах эы-ше в 43,3 раза. Ведущими причинами заболеваемости в очагах являлись: социальный фактор, нарушения в проведении курсов химиопрофилактики, вакци-нопрофилактики, противоэпидемического режима. Инфицированность детей в очагах показала высокую эпидемическую опасность общения как в очагах ВК+, так и в очагах ВК-, где первичная инфицированность оказалась выше, чем среди всего детского населения в 7,6 раза, общая — в 2,7 и 4 раза в очагах ВК — и ВК+ соответственно (р<0,01 ).

7. Использование Геоинформационной системы (ГИС) на базе пакета Map Info 5.0 для визуализации данных по заболеваемости на микроучастках,

экологической обстановки и пространственного геопозицирования промышленных предприятий, показало информативность ГИС — технологии. Полученная карта подтвердила зависимость уровня заболеваемости туберкулезом от техногенной нагрузки по микроучасткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по туберкулезу среди населения необходимо учитывать экологический фактор.

2. На территориях экологического риска должны проводиться исследования по изучению связи между содержанием вредных веществ в атмосферном воздухе и заболеваемостью туберкулезом населения.

3. Необходимо внедрить инженерные мероприятия, уменьшающие выделения вредных веществ в атмосферу, решить вопросы по организации и благоустройству санитарно-защитных зон.

4. Для своевременного выявления глубинных, не лежащих на поверхности механизмов развития эпидемического процесса и принятия эффективных управленческих решений, следует использовать ГИС-технологии в мониторинге инфекционных заболеваний (в частности туберкулеза).

5. Больных активной формой туберкулеза ВК- рекомендуется включать в 3 группу эпидемиологической опасности с проведением комплекса профилактических мероприятий (как в очаге, так и в отношении общавшихся).

6. При взятии на диспансерный учет вновь выявленного больного оценивать каждый очаг как эпидемиологически опасный с проведением в нем всех мероприятий по обследованию окружения заболевшего по семейному, родственному и квартирному общению, с последующим определением группы эпи-допасности;

7. Следует проводить ежегодную заключительную дезинфекцию по месту жительства больного с деструкциями легочной ткани независимо от бацил-ловыделения;

8. Рекомендуется использовать лабораторный метод исследования смывов и воздуха в очагах на МВТ и вторичную микрофлору, в следующих случаях:

- при оценке группы эпидзначимости очага впервые выявленных больных с деструкциями легочной ткани без подтверждения бацилловыделения;

- при пересмотре степени эпидопасности очага;

- для контроля за качеством проведения текущей дезинфекции в очагах, где в связи с отказом не была проведена заключительная или плановая дезинфекция.

9. Необходимо активно внедрять метод обследования мазков мокроты по Цилю - Нильсену в ЛГГУ города с целью активного выявления бациллярных больных туберкулезом.

Ю.Рекомендовать к использованию методическое пособие по 8ТАТ15Т1СА 5.0 (статистический программный продукт) в медицинской практике и научных исследованиях, а также в учебном процессе для многофакторного анализа.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Сабаева Ф.Н. К вопросу о заболеваемости населения туберкулезом // Тезисы докладов научной конференции молодых ученых.- Казань,- 1995. -С.70-71.

2. Сабаева Ф.Н., Рябова Г.Н. Демографическо-эпидемиологические наблюдения за социально-дезадаптированными группами населения II Тезисы докладов научно-практической конференции Поволжского региона.- Казань,-1995.-С.96.

3. Сабаева Ф.Н. Заболеваемость населения туберкулезом на экологически напряженных территориях крупного города // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные экологические проблемы РТ".- Казань.-1995.-С.248.

4. Сабаева Ф.Н., Казаков И.М., Ахметова С.М. Некоторые эпидемиологи-

ческие особенности туберкулеза среди населения г. Казани // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения". Казань.- 1996, ч.2.- С.146-148.

5. Сабаева Ф.Н., Галеев М.Т. Применение ГИС-технологий и электронных таблиц в эпидемиологическом анализе заболеваемости туберкулезом // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. Казань,-КГМА. 1996.-С.62.

6. Сабаева Ф.Н., Сабаев И.А., Серебряков A.B., Соколов В.И. Концепция применения информационных технологий для анализа состояния окружающей среды и здоровью населения РТ И Региональная научная конференция "Окружающая среда и здоровье". Тезисы докладов.- Казань.- 1996.-С.99.

7 Сабаева Ф.Н., Сабаев И.А., Хромова Л.И. К вопросу о выявлении основных факторов передачи туберкулеза среди населения г. Казани II Региональная научная конференция "Окружающая среда и здоровье". Тезисы докладов,-Казань.- 1996.-С.100.

8. Сабаева Ф.Н., Соколов В.А., Серебряков A.B., Сабаев И.А. Использование ГИС-технологий для оценки влияния загрязнений окружающей среды на качество жизни населения РТ // Региональная научная конференция "Окружающая среда и здоровье". Тезисы докладов.-'Казань.- 1996.-С.109.

9. Сабаева Ф.Н., Горловская Э.В., Сафиуллина Г.Н. К вопросу о заболеваемости туберкулезом населения РТ /У Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры организации здравоохранения КГМА. Казань.- 1996.-С.152.

10. Сабаева Ф.Н., Галеев М.Т., Сабаев И.А. Использование в системе эпидемиологического надзора за туберкулезом электронных таблиц // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры организации здравоохранения КГМА. Казань.- 1996.- С. 153

11.Сабаева Ф.Н., Зайнутдинова Н.Ф., Казаков И.М. О заболеваемости туберкулезом населения города Казани // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМА. Казань,- 1997,- С.84

12. Сабаева Ф.Н., Сабаев И.А. Analiza, morbiditatii prin tuberculoza cu

utilizarea tehnologiei G. I. S. Si tabelelor electronice // Тезисы докладов "Congsul IV aligievistilor, epidemiologilor, microbiologilor si parazitologilor clin república Moldova" (11-12 сентября 1997), Кишинев.

13. Григорьев B.E., Садеков Ф.Ф., Мамкеев Э.Х., Хромова Л.И., Трифонов В.А., Гасилнн В.В., Сабаева Ф.Н., Зайнутдинова Н.Ф. Контрольные вопросы по общей и частной эпидемиологии для сертификационно-аггестационного цикла. Учебное пособие.- Казань.- 1997.-71 с.

14. Сабаева Ф.Н., Зайнутдинова Н.Ф. Некоторые аспекты организации противоэпидемической работы в очагах туберкулеза // Материалы второй международной конференции, посвященной 75-летию института им. Пастера, Санкт-Петербург.- 1998,-С.29.

Список сокращений

ГИС - геоинформационные системы.

ГСМО - городское специализированное медицинское объединение.

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения.

МВТ - микобактерии туберкулеза.

ПФО - профилактическое флюорографическое обследование.

ЦГСЭН - центр Госсанэпиднадзора.