Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические факторы риска здоровью медицинского персонала при работе с магнитно-резонансными томографами

На правах рукописи

МОКОЯН БЭЛЛА ОГАНЕЗОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗДОРОВЬЮ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРИ РАБОТЕ С МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫМИ ТОМОГРАФАМИ

14.02.01-Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

2 6 СЕН 2013

005533668

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Егорова Анна Михайловна Мамчик Николай Петрович

Официальные оппоненты:

Березняк Ирина Владиславовна - доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана»/НИИ гигиены, токсикологии пестицидов и химической безопасности, зав. отделом гигиены труда;

Пальцев Юрий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ медицины труда РАМН»/ лаборатория физических факторов, группа электромагнитных излучений, главный научный сотрудник.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится ^ октября 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Автореферат разослан / ? сентября 2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Измайлова Оксана Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Вопросы сохранения здоровья работающих являются приоритетным направлением государственной политики в области трудовых отношений и профилактики профессиональной заболеваемости (А.И. Потапов, В.Н. Ракитский, 2012); до 70% трудового населения России за 10 лет до пенсионного возраста имеют серьезную патологию (Н.Ф. Измеров, 2012).

Последние технологические инновации предусматривают использование магнитных полей, мощность которых в тысячи раз превосходит мощность магнитного поля Земли, применяемых в научных и медицинских лечебно-диагностических целях, например, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография основана на получении информации о распределении протонов (атомов водорода) на воздействие постоянного магнитного поля и пульсирующего магнитного поля одновременно с радиочастотным излучением. В настоящее время данный метод нашел широкое применение и используется при диагностике травм, заболеваний центральной нервной и сердечно-сосудистой систем; проводятся также специальные исследования по изучению перфузии и диффузии головного мозга, фармакологии парамагнетиков, нейрогенезу, а также магнитно-резонансная спектроскопия и другие исследования.

Существенным преимуществом данного метода является отсутствие ионизирующей радиации. Вместе с тем, при работе МРТ возможно возникновение ряда вредных и опасных факторов, что требует научного обоснования мер гигиенической безопасности.

Несмотря на то, что решению проблемы обеспечения гигиенической безопасности населению и работающим при воздействии электромагнитных полей посвящено большое число исследований (З.В. Гордон 1956; М.Н. Садчикова, 1973; Е.И. Смурова, 1966; Б.И.Давыдов, 1984, Д.В.Марков, 2008), данное направление не потеряло своей актуальности. В частности, в настоящее время стоит задача гармонизации гигиенических регламентов

электромагнитных полей (Ю.П. Пальцев, Л.В. Походзей, Н.Б. Рубцова, 2012).

Кроме того, в последние годы за рубежом наметилась тенденция к ужесточению ПДУ техногенных ЭМП, что обусловлено возможностью их канцерогенного действия. Решением Международного агентства по изучению рака (МАИР) магнитное поле промышленной частоты (50Гц) отнесено к категории «2Ь»-потенциальным канцерогенам по риску развития лейкозов у детей (Ю.П. Пальцев, Л.В. Походзей, Н.Б. Рубцова, 2013).

Переменные магнитные поля вызывают стимуляцию периферической нервной системы, боль, дискомфорт (М. Bencsik at al., 2007), радиочастотные электромагнитные поля могут вызвать нагрев тканей (A. Boss at al., 2007).

Имеются противоречивые данные о влиянии постоянного магнитного поля на организм. А.М. Вялов (1973) установил, что при действии магнитных полей на рабочих выявляются следующие синдромы: периферический вазовегетативный, астено-вегетативный и смешанный синдромы. Ряд авторов полагают, что постоянное магнитное поле не оказывает существенного влияния на здоровье (J Besson at al., 1984; I. Atkinson at al., 2007). Так, Donald W. Chakeres и соавт. (2003) установили, что постоянное магнитное поле до 8 Тл не влияет на когнитивную функцию.

Вместе с тем, условия труда медицинского персонала в кабинетах МРТ изучены недостаточно. Имеются лишь отдельные исследования В.Н. Никитина и соавт. (2005) в России, Э.К. Казей и соавт. (2012) в Белоруссии.

С этих позиций определяется актуальность комплексной гигиенической оценки условий труда медицинского персонала в кабинетах МРТ, с выявлением наиболее неблагополучных факторов рабочей среды, совершенствование гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению здоровья работающих.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данных исследований, выполненных в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015 гг.).

Цель работы: научное обоснование и разработка комплекса профилактических мероприятий для сохранения здоровья медицинского персонала при действии вредных производственных факторов в кабинетах МРТ.

Задачи исследования:

1. Гигиеническая оценка условий труда персонала при работе с МРТ (постоянное магнитное поле, электромагнитные поля, шум, микроклимат, освещенность, тяжесть и напряженность труда) с выявлением приоритетных факторов риска производственной среды.

2. Оценка экспозиции вредных производственных факторов для медицинского персонала кабинетов МРТ.

3. Изучение состояния здоровья медицинского персонала на основе методов функциональной диагностики и анкетирования, а также по данным периодических медицинских осмотров. Оценка профессионального риска для здоровья медицинского персонала кабинетов МРТ.

4. Разработка профилактических рекомендаций по обеспечению гигиенической безопасности медицинского персонала при работе с МРТ, определение их результативности.

Научная новизна исследований:

• Определены факторы риска производственной среды для здоровья медицинского персонала по данным комплексной гигиенической оценки условий труда медицинского персонала кабинетов МРТ с различными уровнями постоянных магнитных полей.

• Установлены особенности состояния здоровья медицинского персонала кабинетов МРТ.

• Научно обоснован комплекс профилактических мероприятий, направленных на обеспечение гигиенической безопасности рабочей среды, повышение адаптационных возможностей организма.

Практическая значимость.

Результаты исследований применены при разработке нормативных правовых документов, информационно-аналитических и методических материалов:

• Методические указания «Гигиеническая оценка размещения магнитно-резонансных томографов» (документ одобрен на Заседании Учёного Совета ФБУНФНЦГим. Ф.Ф.Эрисмана, протокол№ 7,21.10.2011 г).

• Рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала при работе с высокопольными магнитно-резонансными томографами (Москва, 2013).

• Рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала при работе с магнитно-резонансным томографом в Отделе лучевых методов диагностики НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва, 2013).

• Информационное письмо «Гигиена труда и профилактика неблагоприятного действия шума и электромагнитных полей на медперсонал кабинетов МРТ» (Воронеж, 2013).

• Информационное письмо «Профилактика неблагоприятного влияния факторов рабочей среды на функциональное состояние медперсонала кабинетов МРТ» (Воронеж, 2013).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 17.05.2013 г.) и в практической деятельности ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» (акт внедрения от 16.08.2013 г.), НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы (акт внедрения от 15.08.2013 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Гигиенические факторы риска производственной среды, оказывающие влияние на здоровье медицинского персонала в кабинетах МРТ: постоянное магнитное поле (ПМП) и шум выше ПДУ, повышенная напряженность и тяжесть труда, недостаточная естественная освещенность.

2. Особенности состояния здоровья медперсонала при работе с магнитно-резонансными томографами, проявляющиеся в снижении адаптационных резервов сердечно-сосудистой и нервной систем, напряжении зрительного анализатора.

3. Система профилактических мероприятий обеспечения гигиенической безопасности медицинского персонала, работающего в кабинетах МРТ.

Апробация материалов диссертации.

Апробация работы проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» 22 апреля 2013 г.

Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками" (Екатеринбург, 2011); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения» (г.Пермь, 2011); Всероссийской научно-практической on-line конференции молодых ученых «Охрана здоровья населения промышленных территорий» (г.Пермь, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (г. Санкт-Петербург, 2011), XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 148 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, списка литературы, включающего 184 работы: из них 100 отечественных и 84 зарубежных авторов, снабжена иллюстрационным и табличным материалом, включает 2 приложения.

Объекты, объем и методы исследования

В основу гигиенической оценки физических факторов кабинетов МРТ, положены собственные исследования, а также данные инструментальных замеров, полученные ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» на базе 20 кабинетов МРТ. Мощность постоянных магнитных полей томографов составляла от 0,3 (для исследования конечностей или отдельных участков тела) до 3 тесла (Тл).

Основные направления, объекты и объем исследований представлены таблице 1.

Гигиеническая оценка физических факторов проводилась в соответствии с требованиями действующих нормативных документов на поверенном оборудовании. Оценивались показатели электромагнитных полей радиочастот (ЭМП РЧ), электромагнитных полей промышленной частоты (ЭМП ПЧ), электромагнитных полей, создаваемых ПЭВМ, постоянных магнитных полей (ПМП), шума, параметры микроклимата и освещенности, тяжести и напряженности труда.

В ходе натурных исследований проводились хронометражные наблюдения и расчеты, определены структура рабочего дня и основные рабочие

операции персонала кабинетов МРТ.

Проведена оценка профессионального риска здоровью медперсонала в виде прогноза вероятности нарушений здоровья от действия вредных факторов условий труда по методике Н.Ф.Измерова, Э.И.Денисова (2011).

Были обследованы 120 медицинских работников: врачей и лаборантов (60 человек - медицинский персонал кабинетов МРТ и 60 человек - медицинские работники, не подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов кабинетов МРТ: терапевты, санитарные врачи, средний медицинский персонал). Возраст работников основной группы колебался от 25 до 54 лет (М±т 29,4±0,9). Стаж работы в данной профессии от 1 года до 7 лет (М±т 5,5±0,7).

По возрастным и профессиональным характеристикам достоверной разницы в основной и контрольной группе выявлено не было.

Оценка состояния здоровья проводилась по данным анкетирования и результатам периодических медицинских осмотров работников за 2008-2012 гг. по заключительным актам периодических медицинских осмотров. Были проанализированы карты учета профессиональных заболеваний (отравлений) медицинских работников за 2002-2012 гг.

Оценивалось влияние характера труда на функциональное состояние организма и здоровье персонала, работоспособность и утомление.

Для обработки количественных показателей, построения графиков и диаграмм в работе применено компьютерное программное обеспечение Microsoft Excel. Было проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (т), достоверность различий оценена с помощью критерия Стьюдента (t).

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 80%, в анализ и обобщение материалов -100%.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты исследований, показатели, методы Объем исследований

1.Гигиеническая оценка условий труда медперсонала кабинетов МРТ Измерение и оценка уровней электромагнитных полей (ЭМП), постоянного магнитного поля (ПМП), шума, параметров микроклимата, освещенности, тяжести и напряженности труда. Оценка индекса профессионального риска. 1440 измерений и оценок.

2. Оценка профессиограмм Данные хронометражных исследований. 120 медицинских работников: врачей-42; средний медицинский персонал- 78.

3.Оценка функционального состояния и здоровья медицинского персонала 3.1.Оценка состояния сосудистого тонуса и функционирования сердечнососудистой системы (уровень систолического и диастолического артериального давления, частота пульса, ударный и минутный объемы кровотока, адаптационный потенциал по A.M. Баевскому и А.П. Берсеновой, общее периферическое сопротивление). 3.2.Показатели функционирования центральной нервной (опросник «самочувствие, активность, настроение», тест Люшера) и вегетативной нервной системы (Индекс Кердо). 3.3. Определение устойчивости ясного видения по таблице. 3.4 Исследование способности человека к умственной работе в вынужденном темпе «численно-буквенные сочетания». 3.5. Оценка состояния здоровья по данным периодических медицинских осмотров за 2008-2012 гг.; анализ профессиональной заболеваемости за 2002-2012 гг. 120 медицинских работников: врачей-42; средний медицинский персонал -78. 120 медицинских работников: врачей-42; средний медицинский персонал-78.

4. Оценка эффективности профилактических мероприятий Исследование умственной работоспособности в вынужденном темпе «численно-буквенные сочетания» до и после применения комплекса профилактических мероприятий (планирование числа исследований, перерывы в работе и др.). 40 медицинских работников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Отделение (кабинет) МРТ представляет набор помещений, состоящий из диагностической, пультовой и технической комнат (Рис.1).

Рис.1. Схема кабинета МРТ

Основные рабочие места врача и среднего медперсонала находятся в пультовой и в диагностической комнате возле томографа. Наиболее неблагоприятные условия труда медперсонала с максимальной экспозицией 11,5 часа в смену наблюдаются в диагностической.

Генерирующие электроустановки и вентиляционное оборудование, установленные в технической комнате, являются источником постоянного шума в смежных помещениях: операторской и в диагностической комнатах.

Основные обязанности лаборанта: подбор магнитных катушек для сканирования и их установка, укладка пациента, контроль процедуры сканирования пациента. Основные обязанности врача: контроль безопасности процедуры и правильности укладки пациента, наблюдение за показателями

мониторов жизнеобеспечения, анализ изображений на экранах видеотерминалов. Медсестры и врачи-анестезиологи также находятся в диагностической комнате во время укладки и проведении анестезии тяжелобольным пациентам и подвергаются воздействию постоянного магнитного поля выше ПДУ. Во время проведения сканирования весь медперсонал находится в пультовой.

Ведущим вредным производственным фактором при работе магнитно-резонансных томографов является постоянное магнитное поле (ПМП).

Наиболее неблагоприятные условия труда медперсонала наблюдаются при подготовке пациента к обследованию в диагностической возле пульта управления (уровни магнитной индукции постоянного магнитного поля до 200300 мТл), при этом максимальное воздействие оказывается преимущественно на руки и верхнюю часть туловища на высоте 0,5-1 м.

Время воздействия постоянного магнитного поля на лаборанта составляет около 5-10 минут на одного пациента, при укладывании тяжелобольного пациента до 15-40 мин, за смену обычно составляет 60-90 минут. Время воздействия повышенных уровней ПМП на врача до 30 минут за смену при нахождении в диагностической комнате. Условия труда медперсонала по действию постоянных магнитных полей оцениваются как вредные 3 класс 1-2 степени.

Наиболее высокие уровни ПМП выявлены в диагностических помещениях кабинетов с магнитно-резонансными томографами с высокой (от 1,0 до 2,0 Тл) и сверхвысокой (>2 Тл) магнитной индукцией (Табл. 2). С удалением от магнита мощность магнитной индукции значительно уменьшается: на расстоянии 1 м у стола уже не более 30 мТл, а в. пультовой ниже ПДУ.

В диагностических комнатах отделений (кабинетов) магнитно-резонансных томографов мощностью менее 1 Тл значения магнитной индукции постоянного магнитного поля в диагностической также превышали ПДУ (до 150 мТл).

Таблица 2

Уровни магнитной индукции постоянного магнитного поля на рабочих местах медперсонала высокопольных магнитно-резонансных томографов

(min, max, M±m).

Место проведения измерений Уровни магнитной индукции постоянного магнитного поля. мТл

Высота от пола, м —> 0,5 1,0 1,7

Диагностическая 1. Рабочее место персонала у аппарата: укладка пациента (руки), 0,5 м от магнита 2. Напротив магнита, в торце стола 3. У аппарата анестезиолога 5. У полок, где хранятся катушки 30-130 (80±2,3) 10-45 (28±1,9) 10-143,0 (76,5±2,9) 10-25,0 (18±1,7) 16-300,0 (158±7,3) 16- 43,0 (30±3,3) 18-22,9 (20,1±1,3) 20-100,0 (60±1,8) 80-100 (90±4,4) 10-30 (20±1,4) 12-44 (30,0±1,2) 20-24,0 (22±2,1)

Пультовая Рабочее место персонала в пультовой Ниже ПДУ Ниже ПДУ Ниже ПДУ

ПДУ - 20 мТл (общее воздействие до 1 часа за смену), 30 мТл (локальное воздействие до 1 часа за смену). СанПиН 2.2.4.1191-03 «Электромагнитные поля в производственных условиях».

Другим существенным вредным производственным фактором является повышенный уровень шума, источником которого является вентиляционное оборудование и сам томограф при сканировании в результате движения градиентных магнитных катушек против лоренцевых сил. При проведении сканирования наблюдается значительное повышение уровня шума до 96-100 дБА в диагностической. Шум при сканировании носит характер непостоянного, широкополосного, прерывистого.

В пультовой во время проведения сканирования зафиксированы превышения допустимых уровней шума для медперсонала (врача и лаборанта) - эквивалентные уровни звука составили 54 и 58 дБ А, максимальные - до 82,1 дБА, что превышает ПДУ (Табл. 3). Условия труда медперсонала при воздействии шума оцениваются как вредные 3 класс 1 степени. Уровни шума на рабочих местах контрольной группы не превышали ПДУ и соответствовали классу 2 (допустимый).

Таблица 3

Эквивалентные уровни звука на рабочих местах медперсонала, дБА.

Рабочее место в Фактический ПДУ,дБА Превышение

пультовой результат, дБА ПДУ, дБА

Врач 54±5,5 50 4

Лаборант 58±3,5 55 3

Для получения изображения используются ЭМП радиочастотного диапазона 10-60 МГц, однако на большинстве рабочих мест во время сканирования пациента радиочастотные ЭМП не превышают ПДУ и составляют в среднем 5,5±0,5 мкВт/см2. Измерения электромагнитных полей промышленной частоты 50 Гц на большинстве рабочих местах не выявили превышений ПДУ.

Вместе с тем, в диагностической при проведении сканирования значения магнитной индукции переменного магнитного поля от градиентных магнитных катушек на частоте от 0,2 до 2000 Гц составили до 10 мТл, что требует дальнейшего изучения, т.к. до последнего времени в РФ не были установлены гигиенические нормативы для ряда частотных диапазонов и в настоящее время разработан проект СанПиН «Электрические и магнитные поля в диапазоне частот 1Гц-30кГц на рабочих местах».

Другими вредными производственными факторами являются работа в условиях недостаточной естественной освещенности при оценке МРТ-изображений, а также повышенные интеллектуальные нагрузки - эвристическая творческая деятельность, сенсорные нагрузки - наблюдение за экранами видеотерминалов при графическом типе отображения информации более 5-6 часов за смену, эмоциональные нагрузки - высокая степень ответственности. Напряженность труда врачей оценивается как вредный 3 класс 2 степени.

Работа лаборанта по напряженности труда оценивается как 3 класс 1 степени по эмоциональным и сенсорным нагрузкам: степень ответственности за результат, степень ответственности за безопасность пациентов, наблюдение за

экранами мониторов более 6 часов за смену.

Условия труда лаборанта по показателю тяжести труда оцениваются как вредные для лаборантов - женщин - класс условий труда 3.2, для лаборантов-мужчин - допустимые - класс условий труда 2; т.к. вес переносимых магнитных катушек составляет 18 кг, перемещение груза на расстояние от 1 до 5 м.

Исследования показали, что параметры микроклимата кабинетов МРТ соответствовали гигиеническим нормам: температура воздуха составляла 22-24°С, скорость движения воздуха до 0,15 м/сек., относительная влажность воздуха от 40 до 60%. Уровень искусственной освещенности на рабочих местах соответствует гигиеническим нормам (518±41 лк), в то же время наблюдается недостаточное естественное освещение на 25% рабочих мест (КЕО<0,5%), что определяется спецификой работы.

Условия труда врачей оцениваются как вредные 3 класс 1-2 степени, лаборантов - вредные 3 класс 2 степени (Табл. 4).

Таблица 4

Гигиеническая оценка условий труда медперсонала при работе с магнитно-резонансными томографами (Р 2.2.2006-05)

Факторы производственной среды Профессиональные группы

Врач Лаборант

Постоянное магнитное поле (ПМП) 3.1-3.2 3.2

Шум 3.1 3.1

Тяжесть труда 2 2-3.2

Напряженность труда 3.1-3.2 2-3.1

Световая среда 2-3.1 2-3.1

Электромагнитные поля радиочастот (ЭМП РЧ) 2 2

Электромагнитные поля промышленной частоты (ЭМППЧ) 2 2

Электромагнитные поля ПЭВМ 2 2

Общая оценка условий труда 3.1-3.2 3.2

Проведенное анкетирование показало наличие жалоб у медперсонала кабинетов МРТ, характерных для астенического синдрома, проявляющиеся достоверно чаще у медперсонала основной группы по сравнению с

контрольной (85% против 74,3%, р<0,05). Среди жалоб на состояние здоровья у работников основной группы по сравнению с контролем достоверно чаще встречались: аллергические реакции - 5,9% против 2,1%; нарушение сна -5,85% против 3,6%, шум в ушах 4,3% против 2,1% (р<0,05); жалобы на снижение остроты зрения в наблюдались в обеих группах (10,7% и 8,3%), в контрольной группе достоверно чаще встречались инфекционные заболевания (10,7% против 2,8%).

Были выявлены различия функциональных показателей гемодинамики у работников основной и контрольной групп в динамике смены. У медперсонала, работающего с МРТ, отмечалось достоверное увеличение систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) к концу рабочей смены. Уровни артериального давления у медперсонала контрольной группы не имели достоверных изменений в динамике смены (Табл.5).

Таблица 5

Средние показатели уровня артериального давления медицинского персонала основной и контрольной групп в динамике смены (M±m, min, max, мм.рт.ст.)

Параметр Время исследования

Начало работы Перед перерывом После перерыва В конце рабочего дня

САД, мм.рт.ст. в основной группе 114,1±0,5 113,9±0,6 111,3±1,5 117,1±0,93*

min 105 105 101 110

max 130 131 127 132

ДАД, мм.рт.ст. в основной группе 72,7±1,6 74±1,7 75,6±1,78 77,5±1,8*

min 66 69 71 72

max 91 93 92 96

САД, мм.рт.ст. в контрольной группе 118,8±1,9 117,1±1,8 119,5±1,9 120,8±1,6

min 114 115 117 116

max 130 127 118.1 125

ДАД, мм.рт.ст. в контрольной группе 71,5±1,5 70±1,5 71±1,55 73±1,65

min 55 65 69 66

max 85 81 78 82

•-различия достоверны

В течение рабочей смены были выявлены различия в частоте сердечных сокращений в основной группе. Так, отмечен достоверный рост ЧСС с 3-го часа рабочей смены у работников основной группы по сравнению с контролем: 11,1+2,\ против 72±0,9, в конце смены 89,9+2,1 против 75+0,9 (р<0,05).

Выявлены также достоверные различия среднегрупповых показателей минутного объема кровотока (МОК); составляющие в группах 4528,7±41,1 и 4385,99+50,4 мл/мин соответственно, при Трасч.=2,02>Ттабл.=1,96, р<0,05) и индекса функциональных изменений (ИФИ) (2,54±0,02 и 2,35+0,03 баллов соответственно, при Трасч =4,73>Ттабл=1,96, р<0,05 (Табл.6).

Таблица 6

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы медперсонала основной и контрольной групп

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

Минутный объем крови (МОК), мл/мин 3500-5500 4528+41,1* 4385,99+50,4

Индекс функциональных изменений (ИФИ) До 2,1 2,54+0,02* 2,35+0,03

*-различия достоверны

Уровень адаптационного потенциала с учетом индекса функциональных изменений (ИФИ) соответствовал состоянию «функционального напряжения» в обеих группах; в основной группе достоверно чаще, чем в контроле. Полученные данные свидетельствуют об имеющем место напряжении адаптационных процессов организма под воздействием факторов производственной среды, связанных с эксплуатацией томографов.

Оценка уровня функционирования системы кровообращения и адаптационного потенциала выявила, что у 3,84% персонала основной группы отмечен «срыв адаптации», в 34,6% «напряжение механизмов адаптации», у 61,53% работников основной группы установлена «удовлетворительная адаптация».

Выявлены изменения функционирования центральной нервной системы в

группе медицинского персонала, работающего с МРТ, в конце рабочей смены, подтверждаемые статистически достоверными различиями показателей, характеризующих самочувствие и активность, от показателей контрольной группы. Самочувствие персонала, работающего в кабинетах МРТ, к концу рабочей смены хуже, чем у медицинского персонала, работа которого не связана с методом МРТ (4,63±0,13 балла в опытной группе против 5,05±0,13 баллов в контрольной, при Трасч =2,31>Ттабл=1,96 и р<0,05); в конце рабочей смены отмечено более выраженное снижение активности персонала, работа которого связана с методом МРТ, по отношению к контрольной группе (4,43±0,13 балла в опытной группе против 4,96±0,14 баллов в контрольной, при Трасч=2,81>ТТабл.=1,96 и р<0,05).

При исследовании ЦНС с помощью методики «САН» и теста Люшера выявлены достоверные симптомы утомления. Так, проведенные исследования ЦНС, методикой «САН» показали, что у 73% результат ниже 4 баллов, т.е. персонал отмечает слабость к концу рабочего дня, сниженное настроение, ухудшение памяти, невозможность быстро переключаться с одних событий на другие.

При оценке цветового теста Люшера установлено, что у 12% респондентов из основной группы и 54% из контрольной группы индивидуальные потребности воспринимаются как удовлетворяемые; а 88% опрошенных основной и 46% контрольной имеют тревожность, неудовлетворенность.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы методикой расчета индекса Кердо было выявлено преобладание тормозных процессов преимущественно в основной группе по сравнению с контролем (55% против 51,7%; р<0,05).

Изучение устойчивости ясного видения показало, что через три часа работы у медперсонала основной группы по сравнению с контролем происходит более выраженное зрительное утомление. Так, снижение показателя в основной группе составило 3-5%, а к концу смены до 7%, а в контрольной 2% и 5 % соответственно.

Исследование работоспособности с помощью пробы «численно-буквенные сочетания» показало снижение коэффициента успешности с 0,7-0,8 до 0,58-0,55 в основной группе и с 0,8 до 0,65 в контроле, что свидетельствует о более выраженном утомлении работников основной группы.

Изучение профессионального риска по методике Н.Ф. Измерова и Э.И.Денисова (2011) показало, что индекс профессионального риска медперсонала кабинетов МРТ оценивается как 8,75 - «лица из группы риска нуждаются в дополнительной защите».

По данным анализа периодических медицинских осмотров установлено, что в структуре заболеваемости преобладали болезни глаз, однако достоверных различий в основной и контрольной группе не выявлено.

По данным анализа профессиональной заболеваемости медицинских работников, работающих с МРТ в последние 10 лет (2002-2012 гг.) случаев профессиональных заболеваний не зарегистрировано.

По результатам исследования разработана и внедрена система обеспечения гигиенической безопасности условий труда в кабинетах МРТ, основанная на алгоритмах количественного анализа воздействия факторов трудового процесса и методах оценки состояния здоровья медицинского персонала, включающая организационные, инженерно-технические и лечебно-профилактические мероприятия (Рис.2).

Мероприятия при проектировании кабинетов МРТ должны включать: выделение опасных зон - линия 5 Гаусс=0,0005 Тл, которые должны ограждаться и обозначаться соответствующими предупредительными знаками, экранирование диагностической клеткой Фарадея, металлодетекторы, определяющие наличие ферромагнитных предметов, дополнительные знаки опасности.

Организационные мероприятия включают: • ограничение времени нахождения медицинского персонала в диагностической; во время проведения исследования персонал должен находиться в пультовой, наблюдение за больным проводится

дистанционно;

• регламентирование количества исследований (рекомендуемое количество для высокопольных томографов 3-4 исследования за смену);

• работа по наблюдению за экранами видеотерминалов при графическом отображении информации не должна превышать 6 часов за смену; время регламентированных перерывов 90 мин (т.к. по виду трудовой деятельности медперсонал, обслуживающий МРТ, относится к группе В -творческая работа в режиме диалога с ПЭВМ - СанПиН 2.2.2./2.4.1340-03);

• обеспечение средствами индивидуальной защиты: наушники, беруши. Лечебно-профилактические мероприятия включают: предварительные и

периодические профилактические медосмотры. К работе в условиях воздействия ПМП от томографа и ЭМП от ПЭВМ не допускаются лица, не достигшие 18-летнего возраста, и женщины в состоянии беременности и кормления ребенка грудью.

Недостаточность естественной освещенности должна компенсироваться созданием благоприятных условий для искусственного освещения и профилактическим ультрафиолетовым облучением работающих.

Учитывая массу магнитных катушек (18 кг), перемещаемых вручную, рекомендуется принимать на должность лаборантов мужчин.

В целях уменьшения напряженности труда рекомендуется организация комнат психофизиологической разгрузки с возможностью прослушивания релаксирующей музыки.

Поэтапное внедрение комплекса профилактических мероприятий позволило снизить экспозицию вредных производственных факторов и улучшить условия труда и работоспособность медперсонала (коэффициент работоспособности по методике «численно-буквенные сочетания» в конце смены увеличился с низких показателей способности к работе в вынужденном темпе - ниже 0,57 до средних показателей 0,58-0,6).

МОДЕЛЬ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Гигиеническая оценка рабочей среды

измерение уровней ПМП, ЭМП, шума, микроклимата, освещенности, показателей тяжести и напряженности труда.

Организационные мероприятия:

1. Ограничение времени нахождения медперсонала в диагностической в момент сканирования.

2. Оптимизация режима работы

(продолжительность рабочей смены, перерывы, строгая регламентация количества исследований).

3. Рекомендуется прием на должность лаборантов лиц мужского пола.

Выявление приоритетных факторов риска

Оценка взаимосвязи

Инженерно-технические мероприятия:

1 .Проектирование кабинетов МРТ с выделением опасных зон.

2.Металлодетекторы, определяющие наличие ферромагнитных предметов.

3. Применение средств коллективной и индивидуальной защиты.

.А.

Оценка состояния здоровья медицинского персонала

функциональное состояние, данные

медосмотров, оценка риска здоровью.

Лечебно-профилактические мероприятия:

1. Предварительные и периодические медосмотры.

2. Профилактическое УФО работающих.

3. Наличие комнат психофизиологической разгрузки.

Ж

Оценка эффективности мероприятий

Рис.

2 Модель гигиенической безопасности труда в кабинетах МРТ

22

Выводы

1. Условия труда медицинского персонала, работающего в кабинетах магнитно-резонансной томографии, характеризуются комплексным воздействием факторов рабочего процесса: постоянное магнитное поле (ПМП) и шум выше ПДУ, повышенная напряженность и тяжесть труда, недостаточная естественная освещенность.

2. Наиболее неблагоприятные условия труда с максимальной экспозицией вредных производственных факторов 1-1,5 часа в смену наблюдаются в диагностической при подготовке пациента к обследованию. Уровни магнитной индукции в диагностической кабинетов МРТ существенно превышают ПДУ (максимальные уровни до 200-300 мТл). Максимальному воздействию подвергаются преимущественно руки и верхняя часть туловища на высоте 0,5-1 м. Время воздействия вредных производственных факторов составляет около 5-10 минут на одного пациента, при укладывании тяжелобольного пациента до 15-40 мин, за смену - 60 - 90 минут.

3. В пультовой во время проведения сканирования зафиксированы превышения ПДУ шума для медперсонала: эквивалентные уровни звука составляют 54 и 58 дБ А, максимальные - до 82,1 дБА. Условия труда врача оцениваются как вредные (класс 3.1-3.2), лаборанта как вредные (класс 3.2). Индекс профессионального риска медперсонала кабинетов МРТ оценивается как 8,75 - «лица из группы риска нуждаются в дополнительной защите».

4. Медперсонал основной группы достоверно чаще предъявлял жалобы на состояние здоровья по сравнению с контрольной группой (85% против 74,3%, р<0,05). У работников основной группы по сравнению с контролем достоверно чаще встречались: аллергические реакции; нарушение сна, шум в ушах (р<0,05). С помощью методов функциональной диагностики выявлены достоверные различия среднегрупповых показателей минутного объема кровотока (МОК) (составляющие в группах 4528,7±41,1 и 4385,99±50,4 мл/мин соответственно, при Трасч=2,02>ТТ2бЛ=1,96, р<0,05) и индекса функциональных изменений (ИФИ) (2,54±0,02 и 2,35±0,03 баллов соответственно, при Трасч=4,73>Ттабл=1,96, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об

имеющем место напряжении адаптационных процессов организма под воздействием факторов производственной среды, связанных с эксплуатацией томографов.

5. Выявлены изменения функционирования нервной системы в группе медицинского персонала, работающего с МРТ по сравнению с контролем, подтверждаемые статистически достоверными различиями показателей: самочувствие персонала (4,63±0,13 балла в основной группе против 5,05±0,13 баллов в контрольной, при Трасч=2,31>Ттабл=1,96 и р<0,05); активность персонала к концу рабочей смены (4,43±0,13 балла в основной группе против 4,96±0,14 баллов в контрольной, при Трасч=2,81>Ттабл.=1,96 и р<0,05); снижение коэффициента успешности при исследовании работоспособности с помощью пробы «численно-буквенные сочетания» (с 0,7-0,8 до 0,58-0,55 в основной группе против 0,65 в контроле); снижение показателя устойчивости ясного видения (через три часа работы на 3-5%, а к концу смены до 7% в основной группе против 2% и 5% соответственно в контроле). Оценка индекса Кердо показала преобладание тормозных процессов преимущественно в основной группе по сравнению с контролем (55,0% против 51,7%; р<0,05).

6. Разработана и внедрена система обеспечения гигиенической безопасности условий труда в кабинетах МРТ, основанная на результатах количественного анализа воздействия факторов трудового процесса и методах оценки состояния здоровья медицинского персонала, включающая организационные, инженерно-технические и лечебно-профилактические мероприятия. С учетом существующей ситуации необходимо ограничение времени нахождения медицинского персонала в диагностической; регламентирование количества исследований, перерывы в работе, использование СИЗ органов слуха. В связи с повышенной тяжестью труда на должность лаборанта рекомендуется принимать мужчин. Внедрение профилактических мер позволило снизить экспозицию вредных производственных факторов и улучшить условия труда и работоспособность медперсонала (коэффициент работоспособности по методике «численно-буквенные сочетания» увеличился с низких показателей способности к работе в вынужденном темпе - ниже 0,57 до средних показателей 0,58-0,60).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мокоян Б.О. Профилактические мероприятия по снижению риска развития профессиональной патологии медицинского персонала, работающего с магнитно-резонансными томографами // Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения/Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,- Пермь, 2011. - С. 241-243.

2. Мокоян Б.О. Факторы риска здоровью населения, работающего с магнитно-резонансными томографами, с разработкой мер обеспечения гигиенического благополучия // Охрана здоровья населения промышленных территорий /Всероссийская научно-практическая on-line конференция молодых ученых. Пермь, 2011,- Электронный адрес: fcrisk.ru/forums/node/86.

3. Мокоян Б.О. Факторы риска здоровью персонала при работе с медицинским оборудованием, генерирующим магнитные поля // Актуальные проблемы общей и военной гигиены/Материалы Всероссийской научно-практической конференции,-Санкг-Петербург, 2011.-С.97.

4. Мокоян Б.О. Гигиенические особенности труда медицинского персонала, работающего с магнитно-резонансными томографами // Медицина труда и промышленная экология.- 2012.-№3.- СЛ4-36.

5. Мамчик Н.П., Егорова A.M., Мокоян Б.О. Факторы риска развития сердечнососудистой патологии при работе с магнитно-резонансным томографом // Материалы 11 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей,- 2012,-Том 2.-С.529-531.

6. Мамчик Н.П., Егорова А.М., Мокоян Б.О. Гигиенические особенности труда медицинского персонала, работающего с магнитно-резонансными томографами, с выявлением факторов риска // Системный анализ и управление в биомедицинскнх системах. - 2012.-Том 11. - №1. - С. 75-77.

7. Стёпкин Ю.И., Егорова A.M., Мокоян Б.О., Середенко О.В. Комплексная гигиеническая оценка факторов риска развития патологии центральной нервной системы при работе в кабинетах магнитно-резонансной томографии с разработкой мер по обеспечению безопасности // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№4. URL:http/vvww.science-cducation.ru/110-10000 (дата публикации 30/08/2013).

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.08 2013. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 181.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@maul.ac.ru