Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические аспекты йоддефицитных заболеваний населения Томской обл.

На правах рукописи

Елизарова Альбина Тахировна

Гигиенические аспекты йоддефицитных заболеваний населения Томской области

14.00.07 - гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -2005

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г. Томск)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Волкотруб Людмила Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сохошко Игорь Александрович;

кандидат медицинских наук Колбенев Юрий Николаевич Ведущая организация: Федеральный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (г. Москва). Защита диссертации состоится «15» марта 2005 г. в 13.00 час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «31» января 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.065.03, доцент

Готвальд Р.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Дефицит йода и йоддефицитяые заболевания (ИДЗ) в последние годы приобрели острую социальную значимость и стали одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения. Более 2 миллиардов жителей Земли испытывают дефицит поступления йода в организм; 1,5 миллиарда имеют риск развития ЙДЗ; у 655 миллионов людей в мире диагностирован эндемический зоб (ЭЗ); 43 миллиона имеют нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита (Фадеев В.В., 1999; Delange F., 2000; Г. А. Герасимов с соавт., 2002).

Распространенность ЙДЗ связана не только с низким содержанием йода в объектах внешней среды, но и с дисбалансом некоторых микроэлементов (меди, цинка, кобальта, железа, марганца, фтора, кальция, селена), витаминов А, С и группы В, с недостатком в пищевом рационе продуктов животного происхождения, в частности, содержащих аминокислоту тирозин, а также радиационным и техногенным загрязнением, длительными психоэмоциональными нагрузками.

Применение йодной профилактики в течение 40 лет в республиках бывшего СССР позволило резко сократить заболеваемость зобом, но в результате прекращения профилактических мероприятий в годы перестройки отметился резкий рост заболеваемости ЭЗ, особенно у детей, в связи с чем Правительством нашей страны в 1999 году утвержден ряд регламентирующих документов, касающихся данной проблемы.

Среди большого количества исследований, посвященных массовой профилактике ЭЗ, крайне малочисленны публикации, освещающие дифференцированные подходы к профилактике ЭЗ в различных группах (здоровые, беременные, подростки и т.д.) с учетом региональных особенностей. В РФ есть территории, на которых данная проблема существует, но до конца не изучена. В их число входит и Томская область.

Цель исследования - изучить влияние содержания йода и других микроэлементов в объектах окружающей среды Томской области на формирование йодде-фицитных заболеваний населения и разработать программу первичной профилактики эндемического зоба.

Задачи исследования:

1. Определить содержание йода и других микроэлементов, влияющих на обмен йода в организме, в пробах почвы, воды, местных продуктов питания.

2. Дать гигиеническую оценку сбалансированности пищевого рациона и режима питания детей в организованном коллективе.

3. На основе клинико-статистических данных изучить распространенность и структуру йоддефицитных заболеваний детей Томской области и дать оценку тяжести зобной эндемии.

4. Определить обеспеченность йодом организма детей Томской области.

5. Провести анализ причин формирования зобной эндемии в Томской области и научно обосновать комплексную программу ее профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Томская область является биогеохимической провинцией по эндемическому зобу, что обусловлено геохимическими особенностями почв (слабокислая почва, низкий процент гумуса).

2. Эндемический зоб в Томской области - микроэлементозное заболевание, в развитии которого наряду с относительным дефицитом йода в окружающей среде (вода, почва) и местных продуктах питания имеет значение дисбаланс ряда микроэлементов (высокое содержание молибдена и меди, низкое содержание цинка).

3. Мероприятия по первичной профилактике эндемического зоба должны иметь комплексный характер и учитывать природные (климат) и социальные (питание) особенности региона.

Научная новизна. Впервые в Томской области проведено комплексное исследование факторов внешней среды, оказывающих влияние на формирование йоддефицитных заболеваний, а также выявлены ведущие факторы развития зоба. Дана гигиеническая оценка геохимических показателей и микроэлементного состава почв Томской области, а также проведено количественное определение йода в почвах и растениях Томской области. Научно доказано, что Томская область является биогеохимической провинцией по эндемическому зобу, который является микроэлементозом смешанного характера, так как наряду с дефицитом йода в окружающей среде имеет значение содержание цинка, молибдена, марганца, меди. Установлено, что гамма-фон почв и удельная активность радионуклидов техногенного происхождения в почвах и растениях Томской области не оказывают существенного влияния на развитие зобной эндемии. Несбалан-

сированность рациона питания детей по содержанию белков животного происхождения, витаминов и микроэлементов является фактором риска развития ЭЗ. Установлено, что широкое распространение ЭЗ среди детей и подростков области сочетается с легкой степенью дефицита йода в организме, определенного по уровню йодурии, что свидетельствует о влиянии на развитие ЭЗ комплекса других факторов.

Практическая значимость. Материалы исследования положены в основу практических рекомендаций регионального уровня внедрения «Первичная профилактика эндемического зоба в Томской области», предназначенных для санитарных врачей, врачей-педиатров, эндокринологов (утверждены Главным государственным санитарным врачом Томской области Н.С.Зинченко и начальником департамента здравоохранения Томской области А.Т.Адамяном). Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры гигиены СибГМУ (акт внедрения от 20.12.2004 г.). Создана программа для персонального компьютера, позволяющая в автоматическом режиме производить расчет количественного и качественного состава пищевых рационов и давать комплексную гигиеническую оценку питания детей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: городской конференции молодых ученых и специалистов «Региональные проблемы экологии и природопользования» (Томск, 1999); II и ]У Международном симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 2000; 2004); Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000); I Международной научно-практической конференции (Северск-Томск, 2001); заседании проблемной комиссии Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск) «Адаптация, экология, здоровье и реабилитация» (Томск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. В них изложены материал и основные результаты работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 226 наименований (206 отечественных и 20 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 31 рисунком. Материалы диссертации получены, обработаны и проанализированы лично автором. Работа выполнена в соответ-

ствии с планом научных работ Сибирского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 01.2.00 101704. Материалы и методы исследования. Гигиеническая характеристика почв по содержанию гумуса, кислотности, микроэлементного состава сельскохозяйственных угодий ряда хозяйств Томской области дана на основании материалов, предоставленных Государственной станцией агрохимической службы «Томская».

Определение содержания гумуса и кислотности почвы проведено согласно ГОСТ 26483-85 «Почвы. Приготовление солевой вытяжки и определение ее рН по методу ЦИНАО», использовался иономер «АНИОН 410». Градация районов по уровню содержания гумуса и кислотности представлена в виде картограмм.

Количественное определение подвижных форм микроэлементов осуществлялось спектральным методом (спектрофотометр модели «Квант»), проведено картографирование районов области по содержанию микроэлементов (низкое, среднее и высокое). Концентрации йода в почве и растениях определялись автором диссертации арбитражным титриметрическим методом.

Гигиеническая оценка содержания микроэлементов в почве проведена путем сопоставления их фактического содержания с соответствующими ПДК подвижных форм элементов. Для характеристики радиоактивности почвы и растений определен гамма-фон и долгоживущие радионуклиды техногенного происхождения - стронций-90 и цезий-137. Отбор проб почвы проведен в соответствии с «Методическими указаниями по проведению комплексного агрохимического обследования почв сельскохозяйственных угодий», 1994. Гамма-фон исследовали на уровне 1м над почвой с помощью широкодиапазонного дозиметра ДРГ 01т1. Содержание стронция-90 в почве и растениях определяли радиохимическим методом, цезия-137 - методом сцинтиляционной гамма-спектрометрии.

Гигиеническая оценка удельной активности стронция-90 и цезия-137 в растениях проведена путем сравнения фактической удельной активности этих элементов с ПДК этих веществ в зерновых продуктах (СанПиН 2.3.2. 1078-01. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. М.: Минздрав России. - 2002). Построены картограммы удельной активности стронция и цезия в почве и растениях районов Томской области.

Изучение фактического питания детей организованного коллектива (детский дом №9) проведено статистическим методом - по таблицам содержания основ-

ных пищевых веществ и энергии в продуктах питания подсчитывалось содержание в рационах питания детей питательных веществ и калорийности. Проанализировано 82 суточных рациона. Гигиеническая оценка проводилась путем сопоставления фактического потребления пищевых веществ детьми разных половозрастных групп с нормами физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии.

Заболеваемость детского населения Томской области тиреоидной патологией изучалась по материалам обследований, предоставленным Томским областным эндокринологическим диспансером. Градация тиреоидной патологии по нозологическим формам осуществлялась согласно МКБ-10. Были вычислены и оценены интенсивные (количество заболевших на 100 человек) и структурные (возраст больных, степень тяжести, удельный вес каждой нозологической формы) показатели в период с 1996 по 2000 гг.

Тяжесть зобной эндемии оценивали, используя индекс Ленца-Бауэра, учитывающий соотношение болеющих мужчин и женщин. При оценке напряженности зобной эндемии использовали коэффициент М.Г. Коломийцевой - отношение процента начальных форм зоба к зобам тяжелой степени.

Определение обеспеченности организма детей йодом проведено, согласно современным рекомендациям ВОЗ, методом йодурии. Обследовано 397 детей в возрасте 10-12 лет из 7 районов области. Концентрацию йода в пробах определяли потенциометрическим методом с использованием ионселективного электрода на иодид ионы. Проведен расчет структурных показателей - медианы и моды, а также распределение уровня йодурии по степеням тяжести. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Статистическая обработка результатов проведена методами параметрической и непараметрической статистики с использованием корреляционного и регрессионного анализов. В работе были использованы методы доказательной медицины: оценена чувствительность критерия, вычислены величины статистически значимого эффекта (р) и доверительного интервала. Обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием программ MS Excel, Sta-tistica 6.0.

Таблица 1

Объем выполненных исследований

Показатель Количество иссле-

дований

Исследование почвы из 9 районов

Томской области

геохимические 772

показатели:

гумус 100

кислотность 100

молибден 110

медь 130

марганец 130

цинк 130

йод 72

радиологические 300

показатели:

гамма-фон 100

стронций-90 100

цезий-137 100

Исследование растений (зерновые),

отобранных в 9 районах Томской об-

ласти

стронций-90 85

цезий-137 85

йод 72

Изучение фактического питания детей

Кол-во меню- 82

раскладок:

весна 20

лето 20

осень 20

зима 22

количество ис- 71

ходных продук-

тов

кол-во блюд 106

Изучение распространенности тирео-

идной патологии

кол-во обследо- 10053

ванных:

дети 3051

подростки 4747

взрослые 2255

кол-во обследо-

ванных детей на

заболеваемость: 4716

йодурию: 397

Результаты собственных исследований. Почвенный покров Томской области достаточно разнообразен. Здесь распространены почвы восьми основных типов, но преобладающими являются: 1 - подзолистые; 2 - подзолисто-болотные; 3 - серые лесные. Они характеризуются повышенной кислотностью и обеднены гумусом, что способствует слабому удержанию подвижных форм йода в почве.

Оценка содержания в почвах гумуса (органических веществ) и кислотности (рН) показала, что имеются районы с высокой, повышенной и средней степенью содержания гумуса; кислотность в среднем по области находится на уровне 5,36 ± 0,40 (слабокислая почва). Согласно группировке почв по содержанию подвижных форм микроэлементов (разработка кафедры химии почв МГУ им. М.В. Ломоносова, 1996), (табл. 2) в почвах большинства районов Томской области содержатся высокие концентрации молибдена (0,35 ± 0,10 мг/кг) и меди (7,53 ± 0,40 мг/кг), но среднее содержание марганца (36,0 ± 3,8 мг/кг), отмечается низкая концентрация пинка (1,65 ± 0,20 мг/кг).

Таблица 2

Группировка почв по содержанию подвижных форм микроэлементов (мг/кг)

Хим. эле- низкое Среднее высокое ПДК, мг/кг

мент

Молибден не более 0,1 0,11 - 0,22 более 0,22 -

Медь не более 1,5 1,6-3,3 более 3,3 3,0

Цинк не более 2,0 2,1-5,0 более 5,0 23,0

Марганец не более 30 31-70 более 70 400,0

Корреляционный анализ показал, что высокое содержание молибдена в почвах сочетается с высоким содержанием меди (г= + 0,4; р= 0,006) и низким уровнем марганца. Во всех районах Томской области отмечено превышение концентрации меди в почвах в 2,8 раза относительно ПДК. Вероятно, медь следует рассматривать как тяжелый металл-загрязнитель, а не микроэлемент (рис. 1).

По результатам регрессионного анализа выяснилось, что наибольшее влияние на развитие ЭЗ в Шегарском районе оказывают содержащийся в почве молибден (доля влияния 36%, при уровне значимости р= 0,20), медь (37%, р= 0,20) и цинк (42%, р=0,16). В Асиновском и Зырянском районах велика доля влияния марганца - 73%, р= 0,07 и 53% (р=0,2), в Чаинском - молибдена - 58%, р= 0,08. На фоне других районов в Бакчарском, Кожевниковском и Первомайском районах микроэлементный состав почв имеет малую долю влияния на заболеваемость ЭЗ. Медь как микроэлемент практически не оказывает влияния на ЭЗ в Первомайском, Томском и Чаинском районах, цинк - в Томском, марганец - в Чаинском, йод - в Кожевниковском районах.

¿Я*КояяяятвсаЛ нпошеиганй

.Еиларсш* \Лзырянсгай

фактическое содержание

- - -ПДК

Рис. 1. Содержание меди (мг/кг) в почвах районов Томской области по сравнению с ПДК

Одной из ключевых задач нашего исследования было определение содержания йода в объектах окружающей среды - почве и растениях Томской области. В результате проведенных исследований было установлено, что среднее содержание йода в почвах Томской области находится на уровне 0,71 ± 0,20 мг/кг с колебаниями от 0,30 до 1,28 мг/кг, что сопоставимо с аналогичным показателям по Кемеровской, Омской, Саратовской областям, Алтайскому краю.

Сравнение содержания йода в почвах Томской области с его кларком в литосфере, составляющем 2,8-5 мг/кг, показало, что концентрация йода в почвах области ниже кларка в 4-7 раз и это является доказательством того, что Томская область - биогеохимическая провинция по ЭЗ.

По содержанию йода в почвах были выделены районы с низким (0,3-0,5 мг/кг), средним (0,51-0,9 мг/кг) и высоким (0,91 мг/кг и выше) содержанием йода (рис.2). В районе с минимальным содержанием йода в почве (Первомайский) отмечена обратная зависимость между содержанием в почве йода и заболеваемостью ЭЗ - г = - 0,8; (р=0Д). В других районах области с низким содержанием йода в почве имела место высокая заболеваемость ЭЗ (г = - 0,5; р=0,3). В районах с высоким содержанием йода в почве выявлено наибольшее влияние на развитие ЭЗ других факторов: гамма-фона почв (г= + 0,7), высокого содержания меди (г= + 0,8) и кислой почвы (г= + 0,7) - в Бакчарском районе, низкого содержания молибдена и цинка (г= - 0,6) в Кривошеинском районе. Среднее содержание йода в растениях Томской области (зерновые продукты) составило 2,42 ± 0,6 мг/кг, что сопостави-

мо с этими показателями в других регионах России, эндемичных по зобу. Повышенное содержание йода в растениях по сравнению с почвой связано с тем, что растения способны аккумулировать некоторые химические вещества, в том числе и подвижные формы йода из почвы.

га озо о» ж вл-ом ■-ОМя*

Рис. 2. Содержание йода в почвах Томской области (мг/кг)

И -1А и

т >1 « ■ л»

Рис. 3. Содержание йода в растениях Томской области (мг/кг) При оценке радиологических показателей было обнаружено, что уровень радиационного фона почвы и удельная активность стронция-90 и цезия-137 в почвах находились в пределах допустимых значений и концентраций (табл. 3)

Таблица 3

Гамма-фон и удельная активность стронция-90 и цезия-137 в почвах Томской области, (М±т)

Район Гамма-фон, мкР/час Стронций-90, Бк/кг Цезий-137, Бк/кг

Асиновский 12,5± 1,1 2,1 ±0,3 5,6 ± 1,2

Бакчарский 13,4 + 1,3* 2,6 ±0,5 5,5 ±0,4

Зырянский 11,3 ±1,3* 2,1 ±0,2 5,7 ±1,2

Кожевниковский 11,8 ±0,9 2,1 ±0,7 5,0 ±0,7

Кривошеинский 13,2 ±0,7* 2,5 ±0,6 5,5 ± 1,5

Первомайский 11,8 ±1,1 2,4 ±0,1 5,4 ±0,7

Томский 11,6 ±0,4 2,0 ± 0,2 6,5 ±0,9*

Чаинский 11,6 ±1,0 2,3 ±0,2 5,7 ±1,1

Шегарский 12,3 ± 1,0 2,6 ±0,9 4,8 ±0,7*

Среднее по р-нам 12,2 ±0,5 2,3 ±0,1 5,5 ±0,3

* - Р<0,05 в сравнении со средним значением по районам

Удельная активность стронция-90 в районах существенно не различалась, цезия-137 - была достоверно выше среднего по области в Томском районе.

Удельная активность техногенного стронция в растениях Томской области в 8 раз ниже допустимой для зерновых продуктов, цезия-137 - в 7-10 раз соответственно. Регрессионный анализ не выявил существенного влияния этих показателей на развитие ЭЗ.

Однако следует заметить, что в некоторых районах области определенная доля влияния радионуклидов на заболеваемость ЭЗ все же существует. В Бакчарском и Чаинском районах повышенный радиационный фон почвы по сравнению с другими районами области имел долю влияния 55% и 53% соответственно. Доля влияния стронция-90 в Шегарском районе составила 73%, что обусловлено повышенным содержанием его в почвах - 2,6 Бк/кг.

Анализируя влияние радиологических показателей на заболеваемость детей ЭЗ, можно сказать следующее: в Бакчарском, Кривошеинском и Чаинском районах доля влияния гамма-фона на заболеваемость высока; несмотря на то, что удельная активность стронция-90 в почве находится в пределах допустимых значений, его влияние в Томском и Шегарском районах составляет 81% и 73% соответственно; влияние цезия-137 прослеживается в Шегарском районе - 64%.

При гигиенической оценке сбалансированности пищевого рациона детей были выявлены существенные нарушения, способствующие развитию ЭЗ: 1- повышенное содержание белков растительного происхождения (от 118 до 150% относительно нормы); 2- сниженное количество белков животного происхождения (5456% относительно суточной нормы); 3- повышенное количество жиров и углеводов (104-132 и 112-142% соответственно); 4- недостаток витаминов А (50-71,4% от физиологической нормы), В6 (77,5-96,8% относительно нормы) и С (60% от суточной нормы) в весенний сезон; 5- недостаток йода и селена (58-76% и 36,6-85% соответственно); 6- в рационе у мальчиков 11-17 лет в детском доме обнаружен недостаток цинка (86% суточной нормы); 7- аминокислотный состав белков рационов характеризовался недостатком изолейцина, валина, фенилаланина, тирозина.

В весенний сезон наблюдалось минимальное поступление пиридоксина, аскорбиновой кислоты, йода, цинка, молибдена, железа, селена. Режим питания характеризовался несбалансированностью. На ужин детьми в детском доме потреблялось в 2 раза больше продуктов, чем рекомендовано нормами питания.

Таким образом, несбалансированное питание детей по йоду, селену, цинку, белкам животного происхождения является фактором риска развития ЭЗ. При исследовании заболеваемости ЭЗ было выявлено, что в детском доме №9 г.Томска 47,5% детей имеют увеличенную щитовидную железу (тяжелая степень йоддефи-цита). Индекс Ленца-Бауэра и коэффициент М.Г. Коломийцевой свидетельствовали не только о тяжелой степени заболеваемости, но и о сглаживании половых различий среди обследуемых, преобладании начальных форм зоба над более тяжелыми. Эти показатели тяжести заболеваемости результат нарушения структуры питания, что может являться причиной развития ЭЗ.

По данным областного эндокринологического диспансера, согласно отчетной формы №63 «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью», была проанализирована распространенность эндокринной патологии среди различных возрастных групп населения Томской области в период с 1996 по 2002 гг. (рис.4). За 4 года заболеваемость увеличилась на 15% (1996 год- 44%, 2000 год-59%).

10--

0 -I-

годы

Рис. 4. Динамика эндокринной патологии населения Томской области в период с 1996 по 2000 гг. Как видно на рис. 5, в структуре эндокринной патологии первое место (80%) по частоте встречаемости занимает диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, многоузловой зоб, связанный с йодной недостаточностью составляет 15%.

Многоузловой

Рис. 5. Структура заболеваний, связанных с микронутриентной недостаточностью в Томской области

Что касается возрастной структуры больных ЭЗ, то наибольший удельный вес приходится на детей и подростков в возрасте 10-14 лет (34,9%) и 15-19 лет (24,3%) (рис. 6).

Рис. 6. Частота встречаемости заболеваний, связанных с микронутриентной недостаточностью, среди различных возрастных групп населения Томской области

(на 1000 чел.)

При изучении распространенности эндемического зоба среди детей Томской области выяснилось, что из 4716 обследованных детей в возрасте от 7-19 лет увеличение щитовидной железы имеют 1935, что составляет 41,0%. Это свидетельствует о наличии в Томской области эндемии тяжелой степени по данному критерию. В районах области данный показатель варьирует от 20,1% до 76,8%. При расчете коэффициента М.Г. Коломийцевой получены следующие результаты: показатель варьирует от 9,6 до 78, что свидетельствует о слабой напряженности эндемии. В среднем по области он равен 22,3. Индекс Ленца-Бауэра свидетельствовал о тяжелой степени зобной эндемии (1:0,8-1:1,6). Критерии оценки тяжести зобной эндемии приведены в табл. 4.

Таблица 4

Тяжесть зобной эндемии в Томской области по различным критериям

Показатель Норма Фактически Степень

Частота зоба, % менее 5 41 тяжелая

Коэффициент М.Г. Коло-мийцевой, % более 2 22,3 легкая

Индекс Ленца-Бауэра 1:10 и более 1:0,8-1:1,6 тяжелая

Медиана йодурии, мкг/л 100-200 92 легкая

Обеспеченность организма йодом объективно определяется по экскреции его с мочой. В целом по области медиана йодурии составляет 92 мкг/л (84-98 мкг/л), что говорит о легкой степени йодного дефицита. Распределение показателей йодурии детей по степеням тяжести, согласно критериям ВОЗ, показало, что 34% обследованных экскретируют йод в норме (100-200 мкг/л), у большинства обследованных детей - (64%) имеется легкий дефицит йода (медиана йодурии 50-99 мкг/л), у 2% детей - дефицит йода средней степени тяжести (медиана йодурии 2049 мкг/л). Детей, экскретирующих йод <20 мкг/л (тяжелая степень йоддефицита) не выявлено. Результаты корреляционного анализа показали отсутствие связи между возрастом и показателями йодурии и между полом обследуемых и показателями йодурии. Следовательно, уровень йодурии не зависит от возрастных и половых признаков обследуемых детей.

При анализе половозрастной структуры обследуемых детей йодурия тяжелой степени среди мальчиков и девочек не выявлена. Средняя степень йодурии встречается в 1,9% случаев у женского и в 2,4% - у мужского пола. У большинства мальчиков и девочек регистрируется легкая степень йодурии - у 62,7% и 64% соответственно. Нормальное содержание йода в моче определялось у 35,4% девочек и 27,2% мальчиков.

При оценке заболеваемости ЭЗ в области была выявлена закономерность, еще раз подтверждающая роль других струмогенных факторов в развитии ЭЗ: при тяжелой степени распространенности зоба (41%) среди детей и подростков, экскреция йода с мочой была легкой степени (92 мкг/л).

Учитывая данную ситуацию, невозможно однозначно говорить о степени тяжести йоддефицита в области, так как, согласно рекомендациям ВОЗ, эпидемиологическую ситуацию в регионе по ЭЗ учитывают по двум признакам - распро-

16

сграненности зоба в популяции (методом пальпации и/или УЗИ) и концентрации йода в моче (йодурия). В Томской области легкий уровень йодурии сочетается с высоким уровнем распространенности зоба. Таким образом, проблема зобной эндемии в Томской области существует, о чем свидетельствуют вышеперечисленные факты.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что Томская область является биогеохимической провинцией по ЭЗ и зоб в данном регионе выступает как микро-элементозное заболевание смешанного генеза. Зобная эндемия в Томской области является проявлением геохимических и микроэлементных особенностей почв региона, а также существенную роль играет такой фактор, как питание.

Выводы

1. Геохимические особенности почв Томской области (слабокислая почва, низкий процент гумуса) способствуют низкому содержанию йода в почвах и растениях, создавая «плацдарм» для развития эндемического зоба.

2. Почвы исследуемых районов характеризуются специфичным микроэлементным составом (высокое содержание молибдена и меди, низкое содержание цинка), что является неблагоприятным фактором, имеющим значение в развитии ЭЗ в области.

3. Содержание йода в почвах Томской области находится на уровне средних значений, что сопоставимо с показателями в других регионах России, эндемичных по зобу. Сравнение с кларком йода в литосфере позволяет говорить о дефиците йода в почве и, соответственно, о Томской области как о биогеохимической провинции по эндемическому зобу.

4. Гамма-фон почв, удельная активность техногенного стронция и цезия в почвах и растениях находятся в пределах фоновых значений и ПДУ, существенного значения в развитии зоба в области не имеют.

5. Суточная потребность детей в йоде за счет пищевых веществ рационов удовлетворялась на 60% относительно нормы, в белках животного происхождения - в среднем на 50%, при этом отмечался недостаток аминокислоты тирозина - субстрата для синтеза тиреоидных гормонов.

6. В структуре тиреоидной патологии первое место занимает эндемический зоб (80%), наибольшее количество которого наблюдается у подростков 10-14 лет (34,9%) и 15-19 лет (24,3%). Среди обследованных отмечается значительное преобладание начальных форм зоба над более тяжелыми.

7. Уровень медианы йодурии у 64% обследованных детей свидетельствовал о легком дефиците йода в организме, детей с тяжелой степенью йоддефицита по данному критерию не выявлено.

Практические рекомендации по профилактике ЭЗ среди населения в Томской области

• ввоз на территорию области йодированной соли в достаточном количестве и хорошего качества, включая отдаленные районы, желательно в миниупаковках;

• обеспечение детских дошкольных учреждений и детских образовательных учреждений йодированной солью;

• использование йодированной соли в местной пищевой промышленности и обогащение йодом продуктов питания (хлебобулочные изделия, минеральная вода);

• снижение налогов для предприятий пищевой промышленности, производящие йодированные продукты;

• усиление контроля за ввозом йодированной соли на территорию области;

• обеспечение беременных и кормящих женщин, детей и подростков профилактическими йодсодержащими препаратами («Йодомарин», «Калия иодид») в сочетании с препаратами, содержащими витамины (А, С, группа В) и микроэлементы (цинк, марганец, селен);

• проведение разъяснительной работы среди населения в виде лекций, газетных публикаций, выступлений по радио и телевидению, выпуск листовок, памяток о последствиях дефицита йода и других микроэлементов, о струмогенности некоторых лекарственных средств и растений.

Публикации по теме диссертации

1. Ягудина, А.Т. Гигиенические аспекты йоддефицитных состояний населения Томской области / А.Т. Ягудина // Региональные проблемы экологии и природопользования : материалы городской конференции молодых ученых и специалистов. - Томск. - 1999. - С. 118 - 119.

2. Андропова, Т.В. Проблемы и перспективы профилактики йодной недостаточности / Т.В. Андропова, А.Т. Ягудина // Контроль и реабилитация окружающей среды : материалы П Международного симпозиума. - Томск. - 2000. - С. 184 -185.

3. Гигиенические аспекты йоддефицитных заболеваний / Л.П. Волкотруб, Н.Р. Караваев, Н.С. Зинченко, А.Т. Ягудина // Гигиена и санитария. - 2000. - №3. - С. 28-31.

4. Ягудина, А.Т. Содержание микроэлементов в почвах районов Томской области / А.Т. Ягудина // Науки о человеке : сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск. - 2000. - С. 177 -178.

5. Смирнова, Э.Р. Распространенность и профилактика эндемического зоба за рубежом / Э.Р. Смирнова, АХ Ягудина // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России. - Липецк. - 2001. - вып. 2. -Ч.1.- С.241-242.

6. Ягудина, А.Т. Гигиеническая оценка рационов питания детей с использованием автоматизированного рабочего места врача-диетолога / АТ. Ягудина // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней и 100-летию со дня рождения проф. Б.М Шер-шевского : сборник статей. - Томск. - 2001. - С. 184 -189.

7. Ягудина, А.Т. Радиационный фон сельхозугодий районов Томской области / А.Т. Ягудина // I Международная научно-практическая конференция : сборник статей. - Северск - Томск. - 2001. - С. 178.

8. Елизарова, А.Т. Фактическое питание детей, проживающих в детском доме / А.Т. Елизарова, Л.П. Волкотруб // Вопросы питания. - 2002. - т. 71. - №5. - С. 7 -10.

9. Елизарова, А.Т. Роль природных факторов в развитии эндемического зоба в Томской области / А. Т. Елизарова // Контроль и реабилитация окружающей среды : материалы 1У Международного симпозиума. - Томск. - 2004. - С. 159 -161.

Елизарова Альбина Тахировна

Гигиенические аспекты йодзефицитных заболеваний населения Томской области

14.00.07 -гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2005

Отпечатано в ООО "Графика" г. Томск, ул. Беленца, 17 тел.: (382-2) 52-65-15 заказ № 180 от 26.01.2005 г. Тираж 100 экз

" ft í ,1

> t ■; •4 *i i í1 J*k И

y

3 /

1 6 ФРВ 1 Л S

Актуальность темы. Дефицит йода и связанные с ним йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) в последние годы приобрели острую социальную значимость и стали одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения. Они относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных болезней человека. На сегодняшний день более 2 миллиардов жителей Земли испытывают дефицит йода. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 1,5 миллиарда жителей Земли имеют риск развития ЙДЗ; у 655 миллионов людей в мире диагностирован эндемический зоб (ЭЗ); 43 миллиона имеют нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита (Фадеев В.В., 1999; Delange F., 2000; Г. А. Герасимов с со-авт., 2002).

Нехватка йода и других биогенных микроэлементов влияет на состояние здоровья населения. Недостаточное поступление йода в организм приводит к рождению умственно отсталых детей, нарушению репродуктивной функции, бесплодию, самопроизвольным выкидышам, дисфункции и раку щитовидной железы (М.В.Велданова, 2000; Н.Ю.Свириденко, 2001; В.Н.Латыпова, 2003).

Правительство нашей страны всерьез обеспокоено данной проблемой и в 1999 году выходит ряд регламентирующих документов, касающихся данной проблемы:

• Постановление Правительства РФ от 5.10.99 г. №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»;

• Приказ МЗ РФ от 14.12.99 г. №444 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов»;

• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 28.12.99 г. №17 «О преодолении дефицита микронутриентов»;

Распространенность ЙДЗ связана не только с низким содержанием йода в объектах внешней среды, но и с дисбалансом некоторых микроэлементов (меди, цинка, кобальта, железа, марганца, фтора, кальция, селена) и витаминов А, Си группы В, а также радиационным и техногенным загрязнением, длительными психо-эмоциональными нагрузками.

Кроме того, йоддефицитные заболевания развиваются при недостатке в пищевом рационе продуктов животного происхождения, в частности, содержащих аминокислоту тирозин.

Несмотря на то, что в последнее время появилось огромное количество работ, посвященных проблеме эндемического зоба, имеется еще много нерешенных вопросов. При проведении профилактических мероприятий обязательно следует учитывать региональный аспект, возраст и функциональное состояние организма, дифференцированно проводить оздоровительные мероприятия.

Опубликовано много работ, которые посвящены массовой профилактике эндемического зоба, но крайне малочисленны публикации, освещающие дифференцированные подходы профилактики в различных группах (здоровые, беременные, подростки и т.д.). В РФ есть территории, на которых данная проблема существует, но до конца не изучена. В их число входит и Томская область.

Цель исследования - изучить влияние содержания йода и других микроэлементов в объектах окружающей среды Томской области на формирование йоддефицитных заболеваний населения и разработать программу первичной профилактики эндемического зоба.

Задачи исследования:

1. Определить содержание йода и других микроэлементов, влияющих на обмен йода в организме, в пробах почвы, воды, местных продуктов питания.

2. Дать гигиеническую оценку сбалансированности пищевого рациона и режима питания детей в организованном коллективе.

3. На основе клинико-статистических данных изучить распространенность и структуру йоддефицитных заболеваний детей Томской области и дать оценку тяжести зобной эндемии.

4. Определить обеспеченность йодом организма детей Томской области.

5. Провести анализ причин формирования зобной эндемии в Томской области и научно обосновать комплексную программу ее профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Томская область является биогеохимической провинцией по эндемическому зобу, что обусловлено геохимическими особенностями почв (слабокислая почва, низкий процент гумуса).

2. Эндемический зоб в Томской области - микроэлементозное заболевание, в развитии которого наряду с относительным дефицитом йода в окружающей среде (вода, почва) и местных продуктах питания имеет значение дисбаланс ряда микроэлементов (высокое содержание молибдена и меди, низкое содержание цинка).

3. Мероприятия по первичной профилактике эндемического зоба должны иметь комплексный характер и учитывать природные (климат) и социальные (питание) особенности региона.

Научная новизна. Впервые в Томской области проведено комплексное исследование факторов внешней среды, оказывающих влияние на формирование йод дефицитных заболеваний, а также выявлены ведущие факторы развития зоба.

Дана гигиеническая оценка геохимических показателей и микроэлементного состава почв Томской области, а также проведено количественное определение йода в почвах и растениях Томской области.

Научно доказано, что Томская область является биогеохимической провинцией по эндемическому зобу, который является микроэлементозом смешанного характера, так как наряду с дефицитом йода в окружающей среде имеет значение содержание цинка, молибдена, марганца, меди. Установлено, что гамма-фон почв и удельная активность радионуклидов техногенного происхождения в почвах и растениях Томской области не оказывают существенного влияния на развитие зобной эндемии.

Несбалансированность рациона питания детей по содержанию белков животного происхождения, витаминов и микроэлементов является фактором риска развития ЭЗ. Установлено, что широкое распространение ЭЗ среди детей и подростков области сочетается с легкой степенью дефицита йода в организме, определенного по уровню йодурии, что свидетельствует о влиянии на развитие ЭЗ комплекса других факторов.

Практическая значимость - материалы исследования положены в основу практических рекомендаций «Первичная профилактика эндемического зоба в Томской области», предназначенных для санитарных врачей, врачей-педиатров, эндокринологов (утверждены Главным государственным санитарным врачом Томской области Н.С. Зинченко и начальником Департамента здравоохранения Томской области А.Т. Адамяном).

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры гигиены СибГМУ и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами всех факультетов при изучении курса гигиены (акт внедрения от 20.12.2004 г.).

Создана программа для персонального компьютера, позволяющая в автоматическом режиме производить расчет количественного и качественного состава пищевых рационов и давать комплексную гигиеническую оценку питания детей.

Выводы

1. Геохимические особенности почв Томской области (слабокислая почва, низкий процент гумуса) способствуют низкому содержанию йода в почвах и растениях, создавая «плацдарм» для развития эндемического зоба.

2. Почвы исследуемых районов характеризуются специфичным микроэлементным составом (высокое содержание молибдена и меди, низкое содержание цинка), что является неблагоприятным фактором, имеющим значение в развитии ЭЗ в области.

3. Содержание йода в почвах Томской области находится на уровне средних значений, что сопоставимо с показателями в других регионах России, эндемичных по зобу. Сравнение с кларком йода в литосфере позволяет говорить о дефиците йода в почве и, соответственно, о Томской области как о биогеохимической провинции по эндемическому зобу.

4. Гамма-фон почв, удельная активность техногенного стронция и цезия в почвах и растениях находятся в пределах фоновых значений и ПДУ, существенного значения в развитии зоба в области не имеет.

5. Суточная потребность детей в йоде за счет пищевых веществ рационов удовлетворялась на 60% относительно нормы, в белках животного происхождения - в среднем на 50%, при этом отмечался недостаток аминокислоты тирозина - субстрата для синтеза тиреоидных гормонов.

6. В структуре тиреоидной патологии первое место занимает эндемический зоб (80%), наибольшая частота которого наблюдается у подростков 10-14 лет (34,9%) и 15-19 лет (24,3%). Среди обследованных отмечается значительное преобладание начальных форм зоба над более тяжелыми.

7. Уровень медианы йодурии у 64% обследованных детей свидетельствовал о легком дефиците йода в организме, детей с тяжелой степенью йоддефи-цита по данному критерию не выявлено.

Практические рекомендации по профилактике ЭЗ среди населения в Томской области

1. Законодательные

Необходимо выполнение следующих Постановлений и программ:

• Постановление Правительства РФ от 5.10.99 г. №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»;

• Приказ МЗ РФ от 14.12.99 г. №444 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов»;

• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 28.12.99 г. №17 «О преодолении дефицита микронутриентов»;

• Постановление Главы администрации Томской области от 25.12.98 г. №460 «О профилактике ЙДС среди населения Томской области»

• Областная целевая программа «Здоровье населения Сибири. Профилактика ЙДС», 1999 г.

2. Массовая профилактика ЭЗ:

• ввоз на территорию области йодированной соли в достаточном количестве и хорошего качества, включая отдаленные районы, желательно в миниу-паковках;

• обеспечение ДДУ и ДОУ йодированной солью;

• контроль сроков хранения и реализации соли;

• использование йодированной соли в пищевой промышленности и обогащение йодом продуктов питания (хлебобулочные изделия, минеральная вода);

• снижение налогов для предприятий пищевой промышленности, производящих йодированные продукты;

• усиление контроля за ввозом йодированной соли на территорию области;

Ответственные: управление потребительского рынка администрации Томской области; ЦСЭН по Томской области.

3. Групповая профилактика ЭЗ:

• обеспечение беременных и кормящих женщин, детей и подростков профилактическими йодсодержащими препаратами («Йодомарин», «Калия иодид») в сочетании с препаратами, содержащими цинк, марганец, селен;

Ответственные: врачи-эндокринологи, врачи-гинекологи, врачи-педиатры; областное аптекоуправление.

4.Санитарно-просветительная работа:

• проведение разъяснительной работы среди населения в виде лекций, газетных публикаций, выступлений по радио и телевидению, выпуск листовок, памяток о последствиях дефицита йода и других микроэлементов, о струмогенности некоторых лекарственных средств и растений;

Ответственные: врачи ЦСЭН областного, городского, районных уровней; врачи общей лечебной сети, педиатры, гинекологи.

5. Контроль тиреоидной патологии:

• динамическое исследование экскреции йода с мочой (йодурия);

• обеспечение органов здравоохранения средствами диагностики, лечения и профилактики ЭЗ;

Ответственные: областной эндокринологический диспансер.

- I .1 *■