Гигиенические аспекты профилактики туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции

Пузырева, Лариса Владимировна

Диссертации по медицине → Гигиена

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиенические аспекты профилактики туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пузырева, Лариса Владимировна Омск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Гигиенические аспекты профилактики туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции

На правах рукописи

Пузырева Лариса Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.02.01. - гигиена 14.01.16. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

1 7 МАЙ 2012

Омск-2012

005044022

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Гудинова Жанна Владимировна

доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна

Официальные оппоненты:

Сохошко Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор

кафедры гигиены с курсом питания человека ГБОУ ВПО «ОмГМА Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Омск) Сметанин Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Барнаул)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор - пОёг/П ^ В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что туберкулез является постоянной темой научных исследований и предметом профилактических программ (Хантаева Е.С. 2005, Самойлова А. Г., 2011; Сельцовский П. П., 2011 и др.), заболеваемость туберкулезом остается выше эпидемиологического порога в Сибирском Федеральном округе и в г. Омске (Пасечник O.A., 2004; Третьяков Г.В., 2008, Свистельник A.B., 2009). Особенно неблагоприятной является ситуация в очагах туберкулезной инфекции, где заболеваемость контактных лиц в десятки раз превышает заболеваемость территории (Далматов В.В., 2004; Касимцева О.В., 2007; Михайлова C.B., 2008; Рыбка Л. Н., 2011).

Имеются дефекты в проведении профилактической работы в очагах туберкулёза (Худушина Т.А., 2002; Казанцева Л.А., 2007; Касимцева О.В., 2007, Рыбка Л. Н., 2011), где наблюдается недостаточный уровень санитарно-гигиенической грамотности больных и совместно с ними проживающих лиц (Трифонова А.Ю., 2005; Капков Л.П., 2007; Овсянкина Е.С., 2009; Богородская Е. М„ 2010).

Значение социально-гигиенических факторов в развитии туберкулеза общепризнанно. Многочисленные исследования, постоянно проводимые в разных регионах страны, свидетельствуют об определяющем влиянии бытовых условий, характера труда, санитарного благоустройства, образа жизни, питания на распространенность туберкулеза (Фролова И.А., 2004; Мамаев И.А., 2005; Ондар Э.А., Рудко A.A., 2006). Из гигиенических факторов в научных трудах наибольшее внимание уделялось изучению влияния количества проживающих человек в семье на заболеваемость контактных лиц (Овчинникова Е.Л., 2003, Пасечник O.A., 2003, Фоминых О.М., 2004).

По мнению Л.Д Кардановой. (2006) для решения проблем профилактики туберкулеза важно изучение взаимосвязи медико-социального статуса и качества жизни больных в каждом отдельном случае и в разных социальных группах.

Следует предположить, что гигиенические факторы, ранее не вполне изученные, в том числе факторы среды и жилища, могут быть существенными факторами риска, определяющими уровень заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза. Это в свою очередь потребует разработки индивидуальных схем профилактики в очагах туберкулеза для конкретной территории.

Цель исследования: Выявить комплекс гигиенических и связанных с ними, медицинских, социальных, эпидемиологических факторов риска развития туберкулеза в очагах инфекции для совершенствования гигиенических основ профилактики туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Провести картографирование очагов туберкулезной инфекции на территории типичного района крупного города.

2. Провести гигиеническую оценку жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции.

3. Проанализировать заболеваемость контактных лиц и клиническую структуру заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции и выявить влияние гигиенических факторов на развитие заболевания у контактных лиц.

4. Оценить уровень санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами, выявить отношение больных к процессу лечения.

5. Разработать методические рекомендации для больных по индивидуальной профилактике туберкулеза в очагах с учетом гигиенических факторов среды и образа жизни; оценить их эффективность.

Научная новизна. В результате проведения картографирования очагов туберкулезной инфекции в типичном районе города Омска выделены две территории, обслуживаемые разными поликлиниками, где отмечены статистически значимые различия уровня заболеваемости населения и контактных лиц в очагах инфекции. Одним из факторов, определяющим высокий уровень заболеваемости, явился социальный.

Разработан методический подход по гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от разного социального статуса их семей (социально-сохранные, социально-дезадаптированные и социопатические). Выявлена взаимосвязь между клинической структурой форм туберкулеза у источников инфекции, заболеваемостью контактных лиц и гигиеническими факторами в очагах туберкулезной инфекции. Установлено влияние на структуру клинических форм туберкулеза и заболеваемость контактных лиц комплекса гигиенических факторов: нарушения параметров воздухообмена, освещения, развития дискомфортного микроклимата. Выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции в первую очередь влияет социальный статус очага, затем бактериовыделение источника инфекции и организация проветривания в жилой комнате, размер жилой площади на одного проживающего и в последнюю очередь продолжительность заболевания источника инфекции.

больных туберкулезом органов дыхания к процессу лечения в условиях специализированного стационара.

Практическая значимость. Полученные результаты являются основанием для оптимизации профилактической работы противотуберкулезной службы в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от гигиенических факторов жилища, социального статуса и уровня санитарной грамотности.

При работе в очагах туберкулезной инфекции (поквартирный обход) необходимо больше внимания уделять гигиеническим мероприятиям: эффективности проветривания, выделение больному отдельной жилой комнаты (не проходной) с наличием отдельного спального места (кроме дивана).

Разработана методика психогигиенического сопровождения процесса лечения больных туберкулезом, позволяющая повысить эффективность лечения больных и предотвратить появления новых случаев заболевания в очагах туберкулеза контактных лиц.

Результаты исследования внедрены в практику бюджетного учреждения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (БУЗОО «КПТД № 4») в виде методических рекомендаций (утверждено МЗ Омской области 19.01.2011 г.).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах гигиены с курсом гигиены детей и подростков и фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 12. 09. 11).

Положения, выносимые на защиту:

1. В типичном районе крупного города выявлена неоднородность заболеваемости туберкулезом населения и контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции. Уровень заболеваемости определялся комплексом эпидемиологических, социальных и гигиенических факторов.

2. На основании разработанного методического подхода к. гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от социального статуса семей, их составляющих, выявлен комплекс гигиенических факторов, оказывающих влияние на развитие туберкулеза у источника инфекции и контактных лиц: низкий коэффициент аэрации, низкие показатели коэффициента естественной освещенности, дискомфортный микроклимат.

3. Выявлены причины отсутствия мотивации больных к госпитализации, препятствующие полноценной изоляции больных. К ним относятся: социальная незащищенность, необходимость зарабатывать на жизнь и не удовлетворенность условиями пребывания в стационаре.

4. Внедрение разработанной методики психогигиенического сопровождения процесса лечения впервые выявленных больных туберкулезом позволило повысить эффективность лечения туберкулеза и предотвратить случаи заболевания контактных лиц в очагах.

Личный вклад автора. Совместно с научными руководителями были сформулированы цель, задачи, обоснована методика исследования, определены объем, объект, методы и дизайн исследования. Автор осуществила сбор первичной документации, лично провела исследования в очагах туберкулезной инфекции и в группах сравнения, сформировала электронные базы данных, провела статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику, учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1 - 3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с Международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 30 июня - 1 июля 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Человек и среда», посвященной 90-летию Омской школе гигиенистов (г. Омск, 12 - 13 октября 2011 г.); научно-практической конференции «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 14-15 ноября 2011 г.); Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 16- 18 ноября 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 10 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 194 страницах, иллюстрирована 71 таблицей, 12 рисунками. Библиографический указатель включает 273 источника, в том числе 71 публикацию зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектами исследования являлись больные активным туберкулезом органов дыхания, состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях, члены семей больных туберкулезом, а также квартиры, в которых они проживали; статистические отчетные формы учреждений противотуберкулезной службы г. Омска.

Для проведения картографирования очагов туберкулеза на территории типичного района г. Омска были использованы отчетные формы за период с

2005 по 2010 гг., а для изучения причин заболеваемости лиц, формирующих очаги туберкулезной инфекции, и лиц, контактирующих с ними, были изучены истории болезни, амбулаторные карты, карты эпидемиологического наблюдения за очагом туберкулезной инфекции, акты эпидемиологических расследований.

Для изучения гигиенических, медицинских и социальных факторов, способствующих развитию заболевания, проведено простое проспективное исследование в 105 очагах туберкулезной инфекции. При подборе очагов туберкулезной инфекции учитывался социальный статус семей, их составляющих. В результате в исследование вошли по 35 социально-сохранных, социально-дезадаптированных и социопатических очагов туберкулезной инфекции. В качестве контроля по методу копия-пара были отобраны 105 здоровых семей, проживающих на тех же терапевтических участках, что и семьи больных туберкулезом. Обязательным критерием участия в исследовании было наличие информированного согласия всех совершеннолетних членов семей на его проведение. Исследование проводилось в периоде 01.05.2010 г. по 01.09.2010 г.

Сбор материала осуществлялся с помощью метода эпидемиологического, гигиенического обследования очагов (подворовой обход семей, включенных в исследование) и метода санитарного описания. Оценка естественного воздухообмена проводилась путем расчета коэффициента аэрации, оценка освещения - на основании измерения коэффициента естественной освещенности прибором «Люксметр-яркомер» ТКА-ПКМ 02; искусственное освещение помещений - с помощью расчета удельной мощности, микроклимат - на основании замеров температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха с помощью измерителя параметров микроклимата «Метеоскоп» БВЕК 43 1110.06.; уровень шума в жилищах измерялся прибором «Шумомер интегрирующий-виброметр» ШИ-01В МГФК. 968620.110.

Для оценки уровня санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом и здоровых лиц, а также определения влияния социального статуса больных туберкулезом на их отношение к лечению проведено социологическое исследования у 200 пациентов, находившихся на лечении в стационаре БУЗОО «КПТД № 4».

Репрезентативность выборки была рассчитана по формуле (Плохинский Н. А., Шанин И. А., 1982 г.), n = t2/k2. В данной работе исследование проводилось у 210 семей. Статистический анализ проведен с применением методов описательной статистики, оценки значимости различий (критерии Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни, %2), кластерного и дисперсионного анализов. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Биостат, Statistica 6.0. Статистическая значимость

результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05 (Боровиков В. П., 2001; Реброва О.Ю., 2006; Гудинова Ж.В.. 2007, 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Картографирование очагов туберкулезной инфекции на территории района крупного промышленного центра. Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции представлена на рис. 1А. За исследуемый период заболеваемость контактных лиц претерпевала существенные колебания, однако постоянно в несколько раз превышала заболеваемость туберкулезом всего населения города.

В г. Омске имеется пять территориальных округов, в которых заболеваемость контактных лиц различна (рис. 1Б). Так, средняя заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции за период с 2006 по 2010 год наиболее высокой оказалась в Кировском (КАО) и Ленинском административных кругах (ЛАО), низкой - в Октябрьском округе (ОАО).

А. Б.

1200 1000

800

g 200

. &64r96

61^,82

2006 2007 2008 2009 2010

КАО ЦАО CAO ОАО ЛАО

Рисунок 1. - Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции: А. - в г. Омске за период 2006 - 2010 гг; Б. - в административных округах г. Омска, на 100 тыс. контактных лиц, среднее за период 2006 - 2010 гг.

Для дальнейшего исследования был выбран Советский административный округ (CAO) как типичный округ крупного города по ряду показателей, заболеваемости туберкулезом населения и контактных лиц в очагах инфекции. На территории CAO г. Омска население обслуживают пять городских поликлиник (ГП), что соответствует разделению на территориальные участки. Средний показатель заболеваемости за шесть лет наблюдения (20062010 гг.) на территории МСЧ № 7 составил 140,1±4,2; на территории ГП № 3 -127,1±5,1; ГП № 11 - 146,4±4,3; ГП № 6 - 134,3±5,3 иГП№4- 96,1±10,5 на 100 тыс. населения.

В ходе исследования выявлено наличие неблагополучной территории с наибольшим уровнем заболеваемости туберкулезом (146,4 ± 4,3 на 100 тыс. нас.), которая относилась к ГП № 11, (между ул. Заозерной, ул. Сергея Тюленина и Красноярским трактом), с численностью обслуживаемого

населения 54883 человек. Наиболее благополучная территория CAO с наименьшим уровнем заболеваемости туберкулезом, обслуживается ГП № 4 (96,0 ± 10,5 случаев на 100 тыс.), с населением 42071 человек (t = 11,3; р = 0,000) В данном исследовании территория с низким уровнем заболеваемости явилась группой сравнения.

При проведении оценки эффективности работы поликлиник по раннему выявлению туберкулеза были получены следующие данные. На территории обслуживания ГП № 11 охват флюорографией населения обслуживаемой территории составлял 67,4%, а на территории ГП № 4 - 94,7% от общей численности постоянно проживающего населения (х2 = 28,4; р = 0,000). Группы риска по развитию легочных форм туберкулеза обследуются методом бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) на обеих сравниваемых территориях. Количество выполненных бактериоскопических исследований в ГП № 11 в 2,5 раза превышает количество исследований, выполняемых ГП № 4. Однако выявляемость в среднем на территории ПК № 4 составляет 3,03 ± 1,5, а на территории ГП № 11 только 1,67 ± 0,29 на 1000 обследованных.

По данным диспансерного отделения № 1 БУЗОО «КПТД № 4» на неблагополучной территории в 2010 г. числилось 220 очагов туберкулеза, а на территории обслуживания ГП № 4 только 85 очагов. Проведен анализ клинической структуры форм туберкулеза на сравниваемых территориях. В районе обслуживания ГП № 4 чаще регистрировались пациенты с инфильтративным туберкулезом - 76,4%, против 66,3% на территории ГП № 11 (Х2 = 3,7; р = 0,05); реже с хроническими формами туберкулеза, такими как фиброзно-кавернозный - 7,0%, в сравнении с контрольной группой — 15,4% (х2 = 4,0; р = 0,04). На территории ГП № 4 среди впервые выявленных больных было меньше бактериовыделителей (41,1%) (х2= 4,7; р = 0,02), реже отмечалась множественная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам (5,8%) (х2 = 12,1; р = 0,000), реже туберкулез осложнялся распадом легочной ткани (34,1%) (х2= 8,18; р = 0,000). На территории ГП № 11 бактериовыделение было зарегистрировано у 55,9%, множественная лекарственная устойчивость у 21,3%, распад легочной ткани у 53,1%. Более благоприятная клиническая структура форм туберкулеза у пациентов, проживающих на территории обслуживания ГП № 4, являлась отражением качественно организованной работы по раннему выявлению туберкулеза врачами этой поликлиники.

Оценивая жилищные условия больных туберкулезом на исследуемых территориях, выявлено, что условия проживания отличались не значительно. На территории обслуживания ГП № 11, большинство семей 40,9% проживали в 2-комнатных благоустроенных квартирах (х2= 6,1; р = 0,13), с общей площадью

до 50 м2 - 35,4 (х2 = 3,8; р = 0,3), с жилой площадью до 40 м2 - 39,0%. Однако территории ГП № 4, в 3 раза больше семей проживало в 4-х комнатных квартирах (*2 = 13,9; р = 0,000).

При распределении очагов туберкулеза на исследуемых территориях по социальному статусу были получены следующие данные: на территории обслуживания ГП № 11 социально-сохранных очагов было 9,5%, социально-дезадаптированных — 48,1%, а социопатических - 42,2%; на территории сравнения очаги туберкулеза по социальному статусу распределены как 62,3%, 24,7%, и 12,9% соответственно (%2 = 94,0; р = 0,000). Таким образом, на неблагополучной территории социопатических очагов туберкулезной инфекции было в 3 раза больше, чем на территории сравнения. В результате отсутствия достоверно значимых различий при оценке гигиенических факторов в очагах туберкулеза, исследование было продолжено в 105 очагах в сравнении с семьями, где нет больных туберкулезом.

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции. При анализе гигиенических факторов риска развития туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции установлено, что возможность сквозного проветривания в очагах туберкулеза наблюдалась у 39,0%, углового — 11,4%, одностороннего - 49,5%, а в здоровых семьях возможность сквозного проветривания встречалась - у 60,0%, 7,6% и 32,4% соответственно (х2 = 9,2; р = 0,01). Проветривание в обеих группах было ежедневно, независимо от погоды.

Коэффициент аэрации в очагах туберкулеза был менее гигиенической нормы (1/50) у 67,6%, а в группе сравнения у 38,1% КА был более 1/30 (%2 = 21,3; р = 0,000). Вытяжки присутствовали во всех квартирах (р > 0,05).

В ходе оценки естественного освещения прибором «Люксметр-яркомер» ТКА-ПКМ 02 были получены следующие результаты: в очагах туберкулеза КЕО в комнатах, где жили больные туберкулезом, у 65,7% был менее 0,5%, а в группе сравнения у 61,9% более 0,5%, что соответствует нормам СанПиН 2.1.2.2645-10 (х2= 16,0; р = 0,000).

В ходе оценки светового коэффициента и коэффициента заглубления статистически значимых различий между группами не установлено.

При оценке микроклимата в очагах туберкулеза были выявлены худшие по сравнению с группой контроля показатели. Так, в очагах средняя температура воздуха была 24° С, колебания от 19 до 30° С (и = 3843,0 р = 0,000). Влажность воздуха была в пределах 20 - 85%, средний показатель - 60% (и = 3450,0 р = 0,000). Скорость движения воздуха регистрировалась от 0,02 до 0,27 м/с, средняя скорость в жилых комнатах больных туберкулезом легких была 0,2 м/с (и = 4971,5 р = 0,2). В группе контроля средняя температура была 23° С; средняя влажность воздуха — 45%, скорость движения воздуха

зарегистрирована по значениям границ статистической нормы (Р25-Р75) от 0,15 до 0,2 м/с, средняя — 0,2 м/с .

При оценке микроклимата по степени влияния на тепловой баланс человека были получены следующие результаты. В очагах туберкулеза у 42,8% микроклимат был нагревающий, у 28,6% - охлаждающий и у 28,6% комфортный, а в группе сравнения нагревающий только у 26,6%, охлаждающий - 20,0%, комфортный у 53,3% семей (х2 = 13,4; р = 0,001).

При произведении замеров уровня шума в жилых комнатах был установлен более высокий уровень шума в очагах туберкулезной инфекции. Так, среднее значение эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции было 38 дБА, в группе контроля - 32 дБА (U = 3779,0 р = 0,000). Уровень максимального шума в очагах туберкулеза колебался от 22 до 98 дБА при среднем значении 48 дБА, в группе контроля — от 22 до 80 дБА при среднем 39 дБА (U = 3654,0 р = 0,000).

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от социального статуса. При оценке воздухообмена в различающихся по социальному статусу очагах туберкулеза выявлено следующее. Коэффициент аэрации ниже 1/50 был зарегистрирован в социально-сохранных очагах у 37,1% (х2 = 1,7; р = 0,4), в социально-дезадаптированных очагах у 71,4% (х2 = 11,8; р = 0,03), в социопатических очагах у 94,2% случаев, в соответствии с группой сравнения 22,8%, 31,4% и 54,2% (х2 = 15,3; р = 0,000).

При оценке освещения жилищ, несмотря на то, что световой коэффициент во всех обследованных подгруппах соответствовал норме (1/10 и более), в очагах всех трех социальных подгрупп выявлены более низкие показатели освещенности естественным светом. Так, в социально-сохранных очагах в комнате больного туберкулезом КЕО ниже нормируемого был зарегистрирован в 60,0% случаев, в то время как в здоровых семьях — только в 34,2% (х2 = 3,6; р = 0,05). С той же частотой регистрировался низкий КЕО в социально-дезадаптированных очагах ("/2 = 2,8; р = 0,09). В социопатических очагах неудовлетворительная освещенность естественным светом составила 77,1%, а в группе сравнения - 42,8% (х2 = 7,2; р = 0,007). КЕО ниже 0,5% был зарегистрирован во всех очагах туберкулеза независимо от их социального статуса (Н =17,93, р = 0,003) (рис. 2А.).

Худшие показатели освещенности естественным светом отмечались по результатам расчетов коэффициента заглубления (КЗ > 'Л) только в социопатических очагах - в 74,2%, а в группе сравнения — у 48,5% семей (х2 = 4,9; р = 0,02).

При оценке микроклимата в жилых помещениях социально-сохранных очагов установлено, что температура воздуха в большинстве случаев была допустимой для теплого времени года: от 20 до 28°С. Чаще, чем в контрольных

подгруппах, регистрировалась температура воздуха выше допустимой: в каждом пятом социально-дезадаптированном (х2 = 7,8; р = 0,02) и в каждом третьем социопатическом (х2 = 6,3; р = 0,04) очаге туберкулеза (рис. 2Б).

В.

Б.

• ■ Средний | 125%-75% Мт-Мах

Г.

т.

т^У+т

□

_ Средний

1~~1 25%-75Ч _ Мш-Мах

_ » Средкий І ' I 259^-75 >4 Мт-Мах

Рисунок 2. — Результаты сравнительной оценки КЕО (А.), температуры воздуха (Б.), влажности воздуха (В.) и скорости движения воздуха (Г.) в жилых комнатах подгруппах наблюдения.

Обозначения на рисунке: 1 - очаг социально-сохранный, 2 — семья социально-сохранная, 3 — очаг социально-дезадаптированный, 4 - семья социально-дезадаптированная, 5 — очаг социопатический, 6 — семья социопатическая.

Повышенная влажность воздуха (более 65%) в социально-сохранных очагах наблюдалась в 34,2% против 8,5 % в здоровых семьях (х2 = 5,4; р = 0,02), в социально-дезадаптированных в 45,7% против 17,1% (х2 = 5,3; р = 0,02), в социопатических очагах в 34,2% против 11,4 % (х2 = 3,9; р = 0,04) (рис. 2В). Скорость движения воздуха в жилых комнатах больных туберкулезом в социально-дезадаптированных (х2- 10,0; р = 0,000) и в социопатических очагах (X2 = 8,2; р = 0,01) чаще, чем в жилых помещениях группы сравнения, была ниже нормируемого значения (0,3 м/с). В группе контроля в социально-сохранных и социально-дезадаптированных семьях подвижность воздуха в 65,7% составляла 0,2-0,3 м/с, а в социопатических семьях - в 45,7% (рис. 2Г).

Температура воздуха в жилых комнатах у больных туберкулезом была выше, чем в группе сравнения по социальному статусу (Н = 22,62; р = 0,000), влажность воздуха с наиболее высокими средними показателями (по медиане) отмечена в социально - дезадаптированных очагах (Н = 29,419; р = 0,000), наименьшая скорость движения воздуха наблюдалась в социально-дезадаптированных очагах туберкулезной инфекции (Н = 26,669; р = 0,000).

Санитарное обследование жилых помещений всех подгрупп подтвердило наличие непостоянного шума различной интенсивности. На рисунке 3 отражены результаты сравнительной оценки эквивалентного (Н = 20,47; р = 0,01) и максимального уровня (Н = 23,84; р = 0,002) шума в группах наблюдения. В социально-сохранной подгруппе уровень эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции колебался от 22 до 68 дБА, среднее значение по медиане 35 дБа, тогда как в группе сравнения колебания были ниже и среднее значение - 30 дБА. Уровень максимального шума в очагах наблюдался при среднем значении 43 дБА в сравнении со здоровыми семьями 38 дБА.

Б.

_ Средний

| 125%-75У. Мш-Мах

Рисунок 3. - Результаты сравнительной оценки эквивалентного (А) и

максимального (Б) уровня шума в группах наблюдения.

Обозначения на рисунке: 1 - очаг социально-сохранный, 2 — семья

социально-сохранная, 3 - очаг социально-дезадаптированный, 4 — семья

социально-дезадаптированная, 5 - очаг социопатический, 6 - семья

социопатическая.

Более чем в половине социально-дезадаптированных очагов и в третьей части жилых помещений аналогичной подгруппы сравнения эквивалентные уровни звука превышали нормативные (%2 = 4,8; р = 0,02), превышение максимальных уровней звука наблюдалось в 40,0% и 14,3% квартир соответственно (х2 = 4,6; р = 0,03). Уровень эквивалентного шума колебался от, 23 до 78 дБА, а максимального шума - от 27 до 93 дБА. В жилых помещениях социопатических очагов по сравнению со здоровыми семьями отмечались в большем проценте случаев превышения эквивалентных (х2 = 4,7; р = 0,03) и максимальных уровней звука {£ = 3,9; р = 0,04). Так колебания эквивалентных

уровней шума были от 18 до 72 дБ А, среднее значение 45 дБ А, при рекомендуемых гигиенических нормах не более 40 дБА; уровень максимального шума от 23 до 80 дБа, среднее - 55 дБА, что соответствует верхней границе нормы (рис. 3).Таким образом, в очагах туберкулеза уровни эквивалентного и максимального шумов был выше, чем в подгруппах сравнения.

Анализ заболеваемости контактных лиц и клинических форм туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции. При анализе клинической структуры форм туберкулеза в очагах в зависимости от социального статуса, установлено, что в социально-сохранных очагах туберкулеза преобладали лица с инфильтративным туберкулезом легких 68,5%, с распадом легочной ткани у 60,0%, с бактериовыделением у 54,2% (таб. 1).

Таблица 1. - Число случаев туберкулеза с различными клиническими

признаками у пациентов в подгруппах сравнения

Признак Число случаев в очагах туберкулеза х2 Р

Социаль но-сох- ранных социальн о-дезада-птиров. социопатических

Клиническая < юрма туберкулеза:

Очаговый туберкулез легких 1 2 0 - -

Инфильтративный туберкулез легких 24 29 8 27,1 0,00

Фибрезно-кавернозный туберкулез легких 6 3 25 28,2 0,00

Туберкулома 1 1 0 - -

Диссеминированный туберкулез легких 2 0 2 - -

Внелегочный туберкулез 1 0 0 - _

Наличие распада в легочной ткани у больного:

Есть 21 22 33 12,6 0,00

Нет 14 13 2

Наличие бактериовыделения у больного:

Есть 19 19 32 14,4 0,00

Нет 16 16 з

Наличие множественной лекарственной устойчивости у больного:

Есть 11 5 25 25,2 0,00

Нет 24 30 10

В социально-дезадаптированных очагах инфильтративный туберкулез легких наблюдался у 82,8%, с бактериовыделением у 54,2% и наличием распада в легочной ткани у 62,8%. В социопатических очагах туберкулеза у больных

были хронические формы туберкулеза с распространенным процессом. Чаще встречался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (% = 43,9; р = 0,000), с бактериовыделением (х2 = 14,4; р = 0,000) и наличием множественной лекарственной устойчивости (х2 = 25,2; р = 0,000). Следовательно, в социопатических очагах туберкулеза преобладали больные, находившиеся под наблюдением по 1 группе эпидемической опасности, то есть это наиболее неблагополучные очаги по вероятности заболеваемости контактных лиц.

В дальнейшем было проведена классификация очагов туберкулеза по ряду информативных признаков методом кластерного анализа (рис.4). Все очаги туберкулеза в количестве 105 были разделены на 2 класса. В первый класс вошло 59 очагов, а во второй 46 очагов туберкулезной инфекции. По социальному статусу распределение произошло следующим образом. Первый класс преимущественно составили социопатические очаги, а второй класс — очаги социально-сохранные.

Как видно из рисунка 4, в первый класс вошли очаги туберкулеза, где проживали длительно болеющие пациенты (F=23,7, р=0,000) с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (F=51,8, р=0,000) и массивным бактериовыделением (F=23,9, р=0,000). В этих очагах наблюдалась высокая заболеваемость контактных лиц (F=32,l, р=0,000), так из 59 очагов заболеваемость контактных была в 31 очаге, что составило 52,5%.

1,0 0,8 0.6 0,4 0,2 0.0 -0.2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0

Рисунок 4. — Результат изучения очагов туберкулезной инфекции с помощью кластерного анализа.

Обозначения на рисунке: Дз. - диагноз, МБТ - микобактерии туберкулеза, длит. заб. - длительность заболевания, заб. конт. — заболеваемость контактных лиц, размер площ. — размер жилой площади на одного проживающего.

Размер жилой площади на одного проживающего был низким (F=15,6, р=0,000), так же отмечены низкие показатели KA (F=27,l, р=0,000) и статистически не значимый низкий уровень КЕО (F=3,54, р=0,06). В период проведения исследования в данной группе были зарегистрированы высокая

МБТ Заб. конт. КА Температура Скорость Шум макс.

температура воздуха (Р=22,6, р=0,000), высокая влажность (Р=14,6, р=0,000), и низкая скорость движения воздуха (Р=3,9, р=0,05) в жилых комнатах больных туберкулезом. В данных очагах микроклимат был дискомфортный, по типу нагревающего. Наблюдались высокие показатели шума в жилых комнатах больных туберкулезом, однако данные статистически не достоверны.

Второй класс составили недавно болеющие пациенты с очаговым и инфильтративным туберкулезом органов дыхания, без бактериовыделения. Заболеваемость контактных лиц в данном классе очагов была низкой, из 49 очагов заболеваемость наблюдалась в трех (6,5%). Размер жилой площади на одного проживающего был достаточным. В очагах были высокие показатели КА и КЕО. Микроклимат для больных туберкулезом в данной группе был комфортным. Уровень эквивалентного и максимального шумов был ниже, чем в первом классе. Следовательно, очаги, включенные во 2 класс, находились в более комфортных гигиенических условиях проживания, что повлияло на низкую заболеваемость контактных лиц.

Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован дисперсионный анализ. Выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции оказывали влияние следующие факторы: в первую очередь социальный статус очага (Р = 11,94; р = 0,000), затем степень бактериовыделения источника инфекции (Р = 11,47; р = 0,001), коэффициент аэрации в жилых комнатах больных туберкулезом (Р = 6,08; р = 0,015), размер жилой площади на одного проживающего в квартире (Р = 4,59; р = 0,034), и в последнюю очередь продолжительность заболевания больного туберкулезом органов дыхания (Р = 2,97; р = 0,000). Проводилась оценка степени влияния на заболеваемость контактных лиц и других гигиенических факторов: КЕО (Р = 1,36; р = 0,24), температуры (Р = 1,84; р = 0,17), влажности (Б = 1,25; р = 0,21) и скорости движения воздуха (Б = 0,55; р = 0,45),эквивалентный уровень (Б = 0,86; р = 0,66) и максимальный уровень шума (Б = 0,74; р = 0,84).

Оценка уровня санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами. При оценке санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами, были получены следующие результаты. Лица, включенные в исследование, в целом были удовлетворительно информированы по вопросам туберкулеза. Среди здоровых лиц 7,5% считают, что туберкулез легко излечим, среди больных - 49,0% (%2 = 85,4; р = 0,000), что может создать определенные трудности в формировании у них приверженности к длительному лечению. Практически половина (49,5%) здоровых лиц не знали ничего о лекарственно устойчивом туберкулезе, а среди пациентов - только 23,0% О/2 = 31,2; р = 0,000). Как больные (91,5%), так и здоровые лица (58,0%) считали, что информацию о

туберкулезе, как инфекционном заболевании, должны донести до них медицинские работники - врачи.

При изучении отношения пациента к своему заболеванию и к себе были получены следующие ответы. На вопрос: «По какой причине вы бы прервали лечение в стационаре?», были получены следующие ответы: считают себя здоровыми — 22,5%; предпочитают вернуться к привычному образу жизни — 13,5%, вынуждены зарабатывать на жизнь (нет больничного листа) - 37,0%, не удовлетворены условиями пребывания в стационаре - 12,0%. Не было причин для прерывания стационарного лечения у 14,5% больных туберкулезом. Каждый третий опрошенный (28,5%) был недоволен большим количеством соседей по палате, плохое питание отметили 2,0%, а плохое лечение только 0,5% больных. Условия стационара устраивали 11,5% пациентов, отказались отвечать - 17,0% включенных в исследование.

Болезнь изменила образ жизни больных туберкулезом. Изменение социального статуса в связи с заболеванием отметили 73% опрошенных. Из них: потеряли работу в связи с туберкулезом 20,5%; стали инвалидами по туберкулезу — 10,5%; ухудшилось отношения в семье у 7,0%, изменение социального положения отметили 19,0% опрошенных. При желании пациент мог детализировать свой ответ, уточнить некоторые важные, с его точки зрения, подробности. Так, некоторые респонденты указывали, что в стационар не ходят родственники у 6,0%, а 6,5% больных стыдятся своего заболевания и скрывают, что находятся на лечении.

Оценка эффективности внедрения методических рекомендации для больных туберкулезом. Целью разработки методических рекомендаций для больных туберкулезом «Твой путь к исцелению» были распространение знаний о методах и способах ведения здорового образа жизни для человека, выздоравливающего от туберкулеза. В рекомендациях приведен комплекс дыхательных упражнений, психогигиенических советов, уделялось внимание вопросам питания.

В группу исследования было набрано 30 больных, находившихся на лечении в условиях стационара в БУЗОО «КПТД № 4». Группу контроля составили пациенты, также в количестве 30 человек, не получавших методические рекомендации.

У всех больных был инфильтративный туберкулез легких, с распадом и бактериовыделением, больных с множественной лекарственной устойчивостью было одинаковое количество в обеих группах и составило 16,6%. Все пациенты получали стандартный курс химиотерапии. На второй неделе госпитализации были розданы методические рекомендации, через 3 недели после нахождения в стационаре начиналось проведение занятий дыхательной гимнастикой с инструктором ЛФК (срок 3 и более месяцев). Также проводились беседы с

психотерапевтом, на которых пациент избавлялся от своих страхов и сомнений по поводу выздоровления, и определял дальнейший образ жизни. Лечащий врач дополнительно беседовал с больными 2 раза в неделю.

В основной группе достоверно чаще достигалось прекращение бактериовыделения - 76,6% (х2 = 3,59; р = 0,05), закрытие полостей распада -66,6% (х2 = 4,34; р = 0,03), против группы сравнения 53,3% и 40,0% соответственно. У 66,6% больных прекращение бактериовыделения было подтверждено бактериологическим методом посева мокроты на МБТ, а в группе сравнения только у 30,3% (%2 = 4,67; р = 0,03). Прекращения бактериовыделения в основной группе было зарегистрировано у 63,3% пациентов через 3 месяца от начало лечения в стационаре, против 20,0% (%2 = 7,7; р = 0,006). Закрытие полостей распада наблюдалось в сроке от 3 до 5 месяцев нахождения в стационаре у 46,6%, против 10,0% (х = 4,0; р = 0,04). В группе сравнения прекращение бактериовыделения у большинства пациентов, было достигнут, только после четвертого месяца интенсивного лечения, а закрытие полостей распада только через пять месяцев лечения. Сократились сроки пребывания в стационаре. В основной группе у 33,3% больных лечение завершилось в срок до 6 месяцев, в группе сравнения 20,0% лечились до 8 месяцев, 26,7% даже до 10 месяцев (х2 = 15,8; р = 0,001)

ВЫВОДЫ:

1. В типичном районе города были выделены две территории, обслуживаемые разными поликлиниками, с различающимся уровнем заболеваемости туберкулезом (I = 11,3; р = 0,000) и заболеваемости контактных лиц (х2 = 21,9; р = 0,000). Одним из факторов, определяющим высокий уровень заболеваемости контактных, явился социальный.

2. По данным гигиенического исследования в очагах туберкулезной инфекции установлены худшие условия проживания, чем в контрольной группе. Выявлено наличие низкого коэффициента аэрации (67,6%±7,2), коэффициента естественной освещенности (65,7%±23,3), дискомфортный микроклимат (71,4%±8,6) и высокие уровни эквивалентного (45,7%±6,3) и максимального (37,1%±19,0) шумов.

3. Тяжесть клинических проявлений туберкулеза находится в зависимости от социальных особенностей очага: так в социопатических очагах проживали больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом и множественной лекарственной устойчивостью. Заболеваемость контактных лиц, также, оказалась наиболее высокой в социопатических очагах инфекции. На заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах выявлено влияние следующих факторов: социального статуса очагов, степени бактериовыделения источника инфекции, коэффициента аэрации в жилых

комнатах, размера жилой площади на одного проживающего в квартире и продолжительности заболевания больного туберкулезом органов дыхания.

4. Больные туберкулезом и здоровые лица были удовлетворительно информированы по вопросам туберкулеза и проявляли заинтересованность в получении дополнительной информации об этом инфекционном заболевании от медицинских работников. Наибольший процент (85,5%±9,6) больных не желают лечиться в стационаре из-за необходимости зарабатывать.

5. В результате занятий по разработанным методическим рекомендациям у больных туберкулезом органов дыхания чаще достигалось абациллирование - 76,6%±11,3 (х2 = 3,59; р = 0,05) и закрытие полостей распада - 66,6% ± 7,07 (х2 = 4,34; р = 0,03) и повлияло на сокращение сроков нахождения в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Органам законодательной и исполнительной власти:

• внести положение, позволяющее надежно изолировать больного туберкулезом от окружающих его здоровых лиц, а также принудительное лечение в случае нарушения режима;

• внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению, включающий: материальное стимулирование больных из групп риска по уклонению от лечения; психологическую и юридическую помощь; санитарно-просветительскую работу.

2). Противотуберкулезной службе:

• усовершенствовать классификацию очагов туберкулезной инфекции в приказе № 109 от 21.03.03. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и ведущим признаком должен быть социальный статус семьи больного туберкулезом.

• профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции на территории города проводить дифференцированно, а именно, в зависимости от особенности территории и социального статуса очага и в первую очередь в социопатических очагах;

• при посещении очагов туберкулезной инфекции медицинскими работниками (врач-фтизиатр, медицинская сестра, врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога) необходимо эффективнее использовать гигиеническое воспитание, как пациентов, так и их ближайшего окружения.

• учитывая повышение эффективности лечения пациентов необходимо проводить индивидуальные и групповые занятия психогигиены по разработанным методическим рекомендациям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дыхательная гимнастика в комплексном лечении больных с впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких / A.B. Мордык, О.Г. Иванова, Н.С. Брюханова, Л.В. Пузырева, А.Э. Потиевский // Врач. - 2010. - № 4 - С. 60-63.

2. Оценка возможностей питания больного туберкулезом на амбулаторном этапе лечения / Ж.В. Гудинова, A.B. Мордык, Л.В. Пузырева, И.И. Николаева // Сибирский медицинский журнал. -2011. -Х° 3. - С 105-108.

3. Гигиеническое воспитание населения как основная часть профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом / Г.Е. Гапоненко, Ж.В. Гудинова, A.B. Мордык, Л.В. Пузырева И Туберкулез и болезни легких. -2011. -№ 7. - С. 17-21.

4. Заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции по г. Омску за период 2005 - 2010 года / Л.В. Пузырева, A.B. Мордык, М.П. Татаринцева, C.B. Ситникова // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. -С. 127-128.

5. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 1991 по 2009 год / Л.В. Пузырева, A.B. Мордык, М.П. Татаринцева, Г.Е. Гапоненко, С.Н. Руднева // Туберкулез и болезни легких - 2011. - № 8. - С. 23-26.

6. Территориальные различия заболеваемости туберкулезом, в пределах одного округа крупного промышленного центра Западной Сибири / Л.В. Пузырева, И.И. Николаева, О.С. Юрьева, И.В. Литвинова, Н.В. Толкачева, Л.А. Нагибина, Т.А. Козлова // Сибирское медицинское обозрение. — 2011. — № 6. -С 44-47.

7. Гигиеническое исследование очагов туберкулезной инфекции / A.B. Мордык, М.А. Плеханова, Л.В. Пузырева, Т.Г. Подкопаева // Дальневосточный Журнал инфекционной патологии. -2011. -№ 19. — С. 7177.

8. Эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза органов дыхания в Омской области / О.Г. Иванова, A.B. Мордык, Л.В. Пузырева, М.П. Татаринцева, Н.В. Михеева, С.Н. Руднева, Т.Н. Казарикова, Т.Л. Батищева // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№4-С. 148-151.

9. Пузырева Л.В. Влияние дезинфекции на заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции / Л.В. Пузырева, A.B. Мордык, O.A. Пасечник // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра. - 2011. - № 2 (78) - С. 163-167.

10. Пузырева Л.В. Влияние гигиенических факторов на заболеваемость туберкулезом (обзор литературы) / Л.В. Пузырева, Г.Е. Гапоненко, Ж.В. Гудинова // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза : материалы

всероссийской конф., Омск, 16-18 ноября 2011г. ; под. ред. С.А. Маврина, A.B. Мордык, М.А. Плехановой. - Омск, 2011 - С. 197-211.

11. Пузырева JI.B. Исследование очагов туберкулезной инфекции в типичном районе г. Омска (тезисы) / J1.B. Пузырева // Материалы Всероссийской научной школы «Превентивная медицина: вызовы XXI века», Омск, 14-15 ноября 2011 г.-Омск.-2011.-С. 136-138.

12. Оценка влияния гигиенических и социальных факторов на возникновение и исход туберкулеза / Л.В. Пузырева, И.И. Николаева, В.В. Леонтьев, Е.М. Шестак, О.Ю. Анфилофьева // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. -№ 1-С. 52-55.

Список сокращений

БУЗОО «КПТД № 4» - Бюджетное учреждение Омской области «Клинический

противотуберкулезный диспансер № 4»

КАО - Кировский административный округ

ЦАО - Центральный административный округ

ЛАО - Ленинский административный округ

ОАО - Октябрьский административный округ

САО - Советский административный округ

ГП № 11 - городская поликлиника № 11

ГП № 4 - городская поликлиника № 4

МСЧ № 7 - медицинская санитарная часть № 7

ГП № 3 - городская поликлиника № 3

ГП № 6 - городская поликлиника № 6

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

КА - коэффициент аэрации

КЕО — коэффициент естественной освещенности

СанПиН - санитарные правила и нормы

КЗ - коэффициент заглубления

р — уровень значимости

U - критерий Манна - Уитни

Н - критерий Краскела — Уоллеса

дБА - децибел

МБТ — микобактерии туберкулеза

На правах рукописи

Пузырева Лариса Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.02.01 - гигиена 14.01.16 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 02.05.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

Оглавление диссертации Пузырева, Лариса Владимировна :: 2012 :: Омск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РАСПРОСТРАНИЛ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА (обзор литературы.

1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу.

1. 2. Заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции.

1.3. Изучение влияния гигиенических факторов на заболеваемость туберкулезом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КАРТОГРАФИРОВАНИЯ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СОВЕТСКОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО

ОКРУГА Г. ОМСКА.

1. Оценка заболеваемости кантатных лиц в очагах туберкулезной. инфекции в г. Омске.

3. 2. Заболеваемость кантатных лиц в очагах туберкулезной инфекции на территории

CAO г. Омска.

3.3. Сравнительная оценка очагов туберкулезной инфекции на сравниваемых территориях CAO г. Омска.

ГЛАВА 4. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ИНФЕКЦИИ.

4. 1. Гигиеническое исследование очагов туберкулезной инфекции.

4. 2. Субъективная оценка жильцов.

ГЛАВА 5. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ИНФЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА.

ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В

ОЧАГАХ ИНФЕКЦИИ.

6.1. Клинические признаки у больных туберкулезом в очагах. туберкулезной инфекции.

6. 2. Кластерный и дисперсионный анализ.

ГЛАВА 7. САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

7.1. Социальный статус респондентов.

7. 2. Санитарно - гигиеническая грамотность респондентов.

7. 3. Отношение больных туберкулезом к лечению в стационаре.

7. 4. Изменения социального статуса у больных туберкулезом органов дыхания.

ГЛАВА 8. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ДЛЯ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ:.

Введение диссертации по теме "Гигиена", Пузырева, Лариса Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что туберкулез является постоянной темой научных исследований и предметом профилактических программ [54, 161, 184], заболеваемость туберкулезом остается выше эпидемиологического порога в Сибирском Федеральном округе и в г. Омске [55, 178, 186,]. Особенно неблагоприятной является ситуация в очагах туберкулезной инфекции, где заболеваемость контактных лиц в десятки раз превышает заболеваемость на территории [57, 81, 122, 127, 153].

Имеются дефекты в проведении профилактической работы в очагах туберкулёза [76, 81, 90, 153, 190], где наблюдается недостаточный уровень санитарно-гигиенической грамотности больных и совместно с ними проживающих лиц [19, 130, 200].

Значение социально-гигиенических факторов в развитии туберкулеза общепризнанно. Многочисленные исследования, постоянно проводимые в разных регионах страны, свидетельствуют об определяющем влиянии бытовых условий, характера труда, санитарного благоустройства, образа жизни, питания на распространенность туберкулеза [116, 131, 132, 182]. Из гигиенических факторов в научных трудах наибольшее внимание уделялось изучению влияния количества проживающих человек в семье на заболеваемость контактных лиц [139, 181, 185, 186].

По мнению Л.Д. Кардановой (2006) для решения проблем профилактики туберкулеза важно изучение взаимосвязи медико-социального статуса и качества жизни больных в каждом отдельном случае и в разных социальных группах. [79].

Цель исследования: Выявить комплекс гигиенических и связанных с ними, медицинских, социальных, эпидемиологических факторов риска развития туберкулеза в очагах инфекции для усовершенствования гигиенических основ профилактики туберкулеза.

Задачи исследования:

2. Провести гигиеническую оценку жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции.

Разработан методический подход по гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от разного социального статуса их семей (социально-сохранные, социально-дезадаптированные и социопатиче-ские). Выявлена взаимосвязь между клинической структурой форм туберкулеза у источников инфекции, заболеваемостью контактных лиц и гигиеническими факторами в очагах туберкулезной инфекции. Установлено влияние на структуру клинических форм туберкулеза и заболеваемость контактных лиц комплекса гигиенических факторов: нарушения параметров воздухообмена, освещения, развития дискомфортного микроклимата. Выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции в первую очередь влияет социальный статус очага, затем бактериовыделение источника инфекции и организация проветривания в жилой комнате, размер жилой площади на одного проживающего и в последнюю очередь продолжительность заболевания источника инфекции.

Выявлены причины низкой комплаентности больных туберкулезом, что в свою очередь не давало возможность добиться высоких результатов лечения, и препятствовало полноценной изоляции больного. Проведен анализ отношения больных туберкулезом органов дыхания к процессу лечения в условиях специализированного стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. В типичном районе крупного города выявлена неоднородность заболеваемости населения туберкулезом: территории с достоверно различающимся уровнем заболеваемости населения и контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции, обслуживаемые разными поликлиниками. Уровень заболеваемости определялся комплексом эпидемиологических, социальных и гигиенических факторов.

2. На основании разработанного методического подхода к гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от социального статуса семей, их составляющих, выявлен комплекс гигиенических факторов, оказывающих влияние на развитие туберкулеза у источника инфекции и контактных лиц: низкий коэффициент аэрации, низкие показатели коэффициента естественной освещенности, дискомфортный микроклимат.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на IX съезд фтизиатров России (г. Москва, 1-3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 30 июня - 1 июля 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Человек и среда», посвященной 90-летию Омской школе гигиенистов (г. Омск, 12-13 октября 2011 г.); научно-практической конференции «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 14 - 15 ноября 2011 г.); Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 16-18 ноября 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 10 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гигиенические аспекты профилактики туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции"

ВЫВОДЫ

1. В типичном районе города были выделены две территории, обслуживаемые разными поликлиниками, с различающимся уровнем заболеваемости туберкулезом (1 = 11,3; р = 0,000) и заболеваемости контактных лиц (% =

21,9; р = 0,000). Одним из факторов, определяющим высокий уровень заболеваемости контактных, явился социальный.

5. В результате занятий по разработанным методическим рекомендациям у больных туберкулезом органов дыхания чаще достигалось абациллирова-ние - 76,6%±11,3 (х2 = 3,59; р = 0,05) и закрытие полостей распада - 66,6% ± 7,07 (х2 = 4,34; р = 0,03) и повлияло на сокращение сроков нахождения в стационаре.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Органам законодательной и исполнительной власти: внести положение, позволяющее надежно изолировать больного туберкулезом от окружающих его здоровых лиц, а также принудительное лечение в случае нарушения режима; внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению, включающий: материальное стимулирование больных из групп риска по уклонению от лечения; психологическую и юридическую помощь; санитарно-просветительскую работу. Противотуберкулезной службе: усовершенствовать классификацию очагов туберкулезной инфекции в приказе № 109 от 21.03.03. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»,и ведущим признаком должен быть социальный статус семьи больного туберкулезом; профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции на территории города проводить дифференцированно, а именно, в зависимости от особенности территории и социального статуса очага и в первую очередь в социопатических очагах; при посещении очагов туберкулезной инфекции медицинскими работниками (врач-фтизиатр, медицинская сестра, врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога) необходимо эффективнее использовать гигиеническое воспитание, как пациентов, так и их ближайшего окружения; учитывая повышение эффективности лечения пациентов необходимо проводить индивидуальные и групповые занятия психогигиены по разработанным методическим рекомендациям.

ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу является тревожной в связи с наличием значительного резервуара туберкулезной инфекции; увеличением случаев заражения людей, проживающих в очагах туберкулеза. Наиболее важным критерием эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является отсутствие вторичной заболеваемости [17, 82]. Так, несмотря на наличие четких инструкций по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза в городе Омске рост заболеваемости лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, выше, чем заболеваемость населения на этой же территории [10, 57, 104].

Показатель заболеваемости туберкулезом контактных лиц в 2005 г. в г. Омске составлял 355,7 на 100 тыс. населения. В последующем данный показатель несколько снизился и составил 223,1 на 100 тыс. населения. С 2007 г. по

2009 г. показатель заболеваемости лиц, совместно проживающих с больными туберкулезом, стал увеличиваться. В 2008 г. этот показатель составил 686,5 на 100 тысяч контактов по г. Омску, темп роста 43,9%. В 2009 г. показатель заболеваемости составил 991,2 на 100 тысяч контактов по г. Омску, темп роста заболеваемости в очагах туберкулеза составил 44,3%, от предыдущего года. В

2010 году данный показатель снизился на 53,6% и составил 460 на 100 тыс. населения. Однако эпидемиологическая ситуация продолжает оставаться напряженной. Таким образом, наименьший уровень заболеваемости контактных лиц в г. Омске за прошедшие пять лет был зарегистрирован в 2006 г.

Советский административный округ (CAO) нами был выбран как типичный округ крупного промышленного центра по ряду показателей, общей заболеваемости туберкулезом населения округа и заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза.

На территории CAO население обслуживают пять городских поликлиник (ГП), что соответствует разделению на территориальные участки. Средний показатель заболеваемости за шесть лет наблюдения (2006-2010 гг.) на территории МСЧ № 7 составил 140,1; на территории ГП № 3 - 127,1; ГП № 11 - 146,4; ГП № 6 - 134,3 и ГП № 4 - 96,1 на 100 тыс. населения.

В результате полученных данных выявлено наличие территории с наибольшим уровнем первичной заболеваемости (146,3 ± 4,3 на 100 тыс. населения), которая относилась к ГП № 11, расположена между ул. Заозерной, ул. Сергея Тюленина и Красноярским трактом, с численностью обслуживаемого населения 54883 человек. Выявлена территория округа с наименьшим уровнем заболеваемости туберкулезом, обслуживаемая ГП № 4 (96,0 ± 10,5 случаев на 100 тыс.), с населением 42071 человек (г = 11,3; р = 0,000). В данном исследовании территория с низким уровнем заболеваемости явилась группой сравнения.

При проведении оценки эффективности работы поликлиник по раннему выявлению туберкулеза были получены следующие данные. На территории обслуживания ПК № 11 охват флюорографией населения обслуживаемой территории составлял 67,4%, а на территории ПК № 4 - 94,7% от общей численности постоянно проживающего населения (% = 28,4; р = 0,000). Группы риска по развитию легочных форм туберкулеза обследуются методом бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) на обеих сравниваемых территориях. Количество выполненных бактериоскопических исследований в ПК № 11 в 2,5 раза превышает количество исследований, выполняемых ГП № 4. Однако выявляемость в среднем на территории ПК № 4 составляет 3,03 ± 1,5, а на территории ПК № 11 только 1,67 ± 0,29 на 1000 обследованных.

В районе обслуживания ГП № 4 чаще регистрировались пациенты с ин-фильтративным туберкулезом - 76,4%, против 66,3% на территории ГП № 11 (%2 = 3,7; р = 0,05); реже с хроническими формами туберкулеза, такими как фиброзно-кавернозный - 7,0%, в сравнении с контрольной группой - 15,4% (% = 4,0; р = 0,04). На территории ГП № 4 среди впервые выявленных больных было меньше бактериовыделителей (41,1%) (% = 4,7; р = 0,02), реже отмечалась множественная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам (5,

8%) (х = 12Д; р = 0,000), реже туберкулез осложнялся распадом легочной ткани (34,1%) (х = 8,18; р = 0,000). На территории ГП № 11 бактериовыделение было зарегистрировано у 55,9%, множественная лекарственная устойчивость у 21,3%о, распад легочной ткани у 53,1%. Более благоприятная клиническая структура форм туберкулеза у пациентов, проживающих на территории обслуживания ГП № 4, являлась отражением качественно организованной работы по раннему выявлению туберкулеза врачами этой поликлиники.

Учитывая количество контактных лиц, состоящих на учете в БУЗОО «КПТД № 4» (1091) в 2010 г., и данные по семейным контактам с больными туберкулезом, рассчитана заболеваемость контактных лиц на данных территориях. На территории обслуживания ГП № 11 показатель заболеваемость контактных лиц составил 2841,0, а на территории ГП № 4 - 549,0 на 100 тыс. человек, состоявших на учете по контакту.

Оценивая жилищные условия больных туберкулезом на исследуемых территориях, выявлено, что условия проживания отличались незначительно. На территории обслуживания ГП № 11, большинство семей 40,9%> проживали в 2комнатных благоустроенных квартирах (х = 6,1; р = 0,13), с общей площадью

2 2 2 до 50 м - 35,4 (х = 3,8; р = 0,3), с жилой площадью до 40 м - 39,0%. Однако на территории ГП № 4, в 3 раза больше семей проживало в 4-х комнатных квартирах (х2= 13,9; р = 0,000).

При изучении социального портрета семей больных туберкулезом выявлено, что отсутствие постоянной работы, наличие вредных привычек, судимость чаще встречались у заболевших туберкулезом на неблагополучной в эпидемиологическом плане территории. Следовательно, на территории обслуживания ГП № 11 социально-сохранных очагов было 9,5%, социально-дезадаптированных - 48,1%), а социопатических - 42,2%; на территории сравнения очаги туберкулеза по социальному статусу распределены как 62,3%),

24,7%, и 12,9% соответственно (х, = 94,0; р = 0,000). Таким образом, на неблагополучной территории социопатических очагов туберкулезной инфекции было в 3 раза больше, чем на территории сравнения. В результате отсутствия достоверно значимых различий при оценке гигиенических факторов в очагах туберкулеза, исследование было продолжено в 105 очагах в сравнении с семьями, где нет больных туберкулезом.

Семьи, в которых проживают больные туберкулёзом, относятся к группе риска по развитию заболевания контактных лиц. Так, в последние годы регистрируется рост туберкулеза среди обеспеченной части населения. В результате картографирования очагов туберкулеза на территории района г. Омска отмечено увеличение их количества в зоне многоэтажного благоустроенного жилья на окраине города, в то время как предполагался рост туберкулеза в частном секторе. Это обстоятельство способствовало продолжению исследования жилищных условий очагов туберкулезной инфекции.

Для гигиенического исследования жилищ были набраны очаги туберкулеза в количестве 105 с учетом социального статуса: социально-сохранные, социально-дезадаптированные и социопатические. Группа контроля набиралась по типу «копия - пара» из семей, где не было лиц больных туберкулезом (105 семей). Далее, после проведения запланированного исследования, мы решили объединить все очаги туберкулеза и группу сравнения по социальному статусу, для выявления общих неблагоприятных гигиенических факторов в жилищах.

При оценке воздухообмена в очагах туберкулеза выявлено, что возможность сквозного проветривания в очагах туберкулеза наблюдалась у 39,0%, углового - 11,4%, одностороннего - 49,5%, а в здоровых семьях возможность сквозного проветривания встречалась - у 60,0%, 7,6% и 32,4% соответственно (X2 = 9,2; р = 0,01). Частота проветривания в обеих группах была ежедневно, не зависимо от погоды (% - 4,4; р = 0,2)

Коэффициент аэрации в очагах туберкулеза у 67,6% был менее 1/50, что ниже гигиенической нормы, а в группе сравнения у 38,1% КА был более 1/30 21,3; р = 0,000). Вытяжки присутствовали во всех квартирах (р > 0,05).

Отсутствие статистически значимых различий в организации естественного освещения между группами установлено в ходе оценки светового коэффициента и коэффициента заглубления.

Перед проведением исследования предполагалась связь заболеваемости туберкулезом контактных лиц со степенью инсоляции в жилой комнате пациента, поэтому анкета включала оценку ориентации окон по сторонам света. При анализе полученных данных выявлено, что неблагоприятная ориентация окон (на север, северо-запад и северо-восток) встречалась у небольшого процента квартир: в очагах туберкулеза - 7,5%), в группе сравнения - 10,4%) (% — 5,6; р = 0,17). Следовательно, в данном исследовании влияние инсоляции на заболеваемость туберкулезом не выявлено.

К числу наиболее важных факторов, определяющих комфорт в жилище, принадлежит микроклимату. Влияние на человека тех или иных микроклиматических факторов создает различные условия для теплообмена организма со средой и обеспечивает определенное функциональное состояние, которое называется тепловым. Тепловое состояние влияет на все физиологические системы организма и определяет функциональные возможности человека, его здоровье [50]. Это делает актуальным наше исследование по изучению параметров микроклимата в жилых помещениях больных туберкулезом.

В очагах туберкулеза были выявлены худшие показатели по сравнению с группой сравнения. Так, в очагах средняя температура воздуха была 24° С, колебания температуры наблюдались от 19 до 30° С (И = 3843,0 р = 0,000). Влажность воздуха была в пределах 20 - 85%, средний показатель - 60% (и = 3450,0 р = 0,000). Скорость движения воздуха регистрировалась от 0,02 до 0,27 м/с, средняя скорость в жилых комнатах больных туберкулезом легких была 0,2 м/с и = 4971,5 р = 0,2). В группе сравнения средняя температура была 23° С; средняя влажность воздуха - 45%, скорость движения воздуха зарегистрирована по значениям границ статистической нормы (Р25-Р75) от 0,15 до 0,2 м/с, средняя -0,2 м/с .

При оценке микроклимата по степени влияния на тепловой баланс человека были получены следующие результаты. В очагах туберкулеза у 42,8% микроклимат был нагревающий, у 28,6% - охлаждающий и у 28,6%> комфортный, а в группе сравнения нагревающий только у 26,6%, охлаждающий - 20,0%, комфортный у 53,3% семей (%= 13,4; р = 0,001).

При произведении замеров уровня шума в жилых комнатах был установлен более высокий уровень шума в очагах туберкулезной инфекции. Так, среднее значение эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции было 38 дБА, в группе контроля - 32 дБА (И = 3779,0 р = 0,000). Уровень максимального шума в очагах туберкулеза колебался от 22 до 98 дБ А при среднем значении 48 дБА, в группе контроля - от 22 до 80 дБА при среднем 39 дБА (и = 3654,0 р = 0,000). Возможно, это связано с отсутствием во многих очагах пластиковых стеклопакетов, которые в свою очередь выполняют функцию звуко и шумоизо-ляции.

Методами опроса и санитарного описания выяснялись особенности образа жизни и обустройства в очагах туберкулеза и в группе сравнения. В жилых комнатах, как в очагах туберкулеза, так и в группе здоровых семей, почти всегда были мягкая мебель и ковры (% = 0,8; р = 0,3). Рекомендованное сотрудниками фтизиатрической службы в целях предотвращения распространения ми-кобактерий туберкулеза применение чехлов на мягкой мебели не было отмечено ни в одном очаге туберкулеза. Не соблюдались и другие важнейшие в плане профилактики туберкулеза у контактных лиц советы. Так, больные туберкулезом в очагах спали совместно с кем-то из родственников (мужа и жены) в 44,7% случая (х = 2,4; р = 0,1). В 57,1% случаев больные туберкулезом спали на диванах, которые невозможно качественно продезинфицировать, = Ю,8; Р = 0,004).

Чистка ковров в квартирах больных туберкулезом и здоровых лиц осуществлялась с помощью пылесоса во всех исследуемых группах, при этом в 24,8% случаев в очагах туберкулеза использовался веник (х = 6,4; р = 0,01). Влажный способ для уборки ковров и мягкой мебели не использовался ни в одном случае.

В комнате больного туберкулезом в 46,7% пол был представлен окра 2 шенным деревом (%"= 16,8; р = 0,000), в котором имелись щели 52,4% (% = 13,4; р = 0,000), что является неблагоприятным моментом в проведении качественной дезинфекции.

При проведении сравнительной оценки в очагах туберкулеза и контрольными подгруппами в зависимости от социального статуса, было выявлено, что с ухудшением уровня социального статуса наблюдались худшие показатели исследуемых факторов. Так, в наиболее благополучных очагах, социально-сохранных, из исследуемых гигиенических факторов выявлено наличие влажности воздуха более 65% в 34,2% (х = 5,4; р = 0,02). В социально - дезадаптированных очагах, чаще, чем в группе сравнения, были зарегистрированы низкий КА в 71,4%) (%2 = 11,8; р = 0,03), высокая температура (%2 = 7,8; р = 0,02) и влажность более 65% в 45,7% (х = 5,3; р = 0,02) при скорости движения воздуха ниже 0,3 м/с, в 31,4% (% = 10,0; р = 0,000), а также высокие эквивалентные

2 2 (X - 4,8; р = 0,02) и максимальные(х = 4,6; р = 0,03) уровни шумов. В социопатических очагах наблюдались низкий КА в

94,2% случаев (%- 15,3; р = 0,000), низкий КЕО 77,1 % (%2 = 7,2; р = 0,007), КЗ > 1/2 в 74,2% семей, где проживают больные туберкулезом (% = 4,9; р = 0,02), микроклимат по типу нагревающего в

2 2 77,1%) (х - 5,9; р = 0,05) и высокие уровни шума (эквивалентный (х = 4,7; р =

-у

0,03) и максимальный (х = 3,9; р = 0,04).

Тяжесть клинических проявлений туберкулеза находится в зависимости от социальных особенностей очага: так в социопатических очагах проживали больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом (х = 43,9; р = 0,000) и множественной лекарственной устойчивостью (х = 25,2; р = 0,000), что представляет наибольшую опасность для окружающих.

В дальнейшем была проведена классификация очагов туберкулеза по ряду информативных признаков методом кластерного анализа в программе Statistica 6.0 (русифицированная версия), с помощью которого выявлена группа очагов с неблагоприятными гигиеническими факторами, влияющими на заболеваемость контактных лиц. В данную группу вошли социопатические очаги (57,1%), с длительно болеющие пациенты (F=23,7, р=0,000) с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (F=51,8, р=0,000) и массивным бактериовы-делением (F=23,9, р=0,000). В этих очагах наблюдалась высокая заболеваемость контактных лиц (F=32,l, р=0,000), так из 59 очагов заболеваемость контактных была в 31 очаге, что составило 52,5%», и только в 28 очагах не было зарегистрировано заболеваемости контактных лиц (47,4%).

Размер жилой площади на одного проживающего был низким (F=15,6, р=0,000), также отмечены низкие показатели КА (F=27,l, р=0,000) и статистически не достоверный низкий уровень КЕО (F=3,54, р=0,06). В период проведения исследования в данной группе были зарегистрированы высокая температура воздуха (F=22,6, р=0,000), высокая влажность (F=14,6, р=0,000), и низкая скорость движения воздуха (F=3,9, р=0,05) в жилых комнатах больных туберкулезом. В данных очагах микроклимат был дискомфортный, по типу перегревающего. Наблюдались высокие показатели шума в жилых комнатах больных туберкулезом.

Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии друг с другом, посредством F - критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов. Так, выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции оказывали влияние следующие факторы: в первую очередь социальный статус очага (F = 11,94; р = 0,000), затем степень бактериовы-деления источника инфекции (F = 11,47; р = 0,001), коэффициент аэрации в жилых комнатах больных туберкулезом (F = 6,08; р = 0,015), размер жилой площади на одного проживающего в квартире (F = 4,59; р = 0,034), и в последнюю очередь продолжительность заболевания больного туберкулезом органов дыхания (Р = 2,97; р = 0,000). Проводилась оценка степени влияния на заболеваемость контактных лиц и других гигиенических факторов: КЕО (Б = 1,36; р = 0,24), температуры (Б = 1,84; р = 0,17), влажности (Б = 1,25; р = 0,21) и скорости движения воздуха (Б = 0,55; р = 0,45),эквивалентный уровень (Б = 0,86; р = 0,66) и максимальный уровень шума (Б = 0,74; р = 0,84).

Раннее было сказано о получении достоверности результатов при оценке КЕО и уровней эквивалентных и максимальных шумов в очагах туберкулеза по сравнению с группой здоровых семей, однако с помощью дисперсионного анализа выявлено, что данные факторы не влияют на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции.

Туберкулезом заболевают различные слои населения, поэтому получение информации по данному заболеванию в доступной форме в настоящее время является очень актуальным и должно занимать ведущее место среди других профилактических мероприятий в эпидемиологически неблагополучных регионах. В данной работе показана заболеваемость не только у социально незащищенных слоев населения, но и у социально-сохранных семей. В настоящее время все чаще туберкулезом заболевают лица с достаточно высоким уровнем материального положения, которым противотуберкулезная служба не уделяет достаточного внимания. Вся работа направлена на социально неблагополучные слои населения (лица БОМЖ, мигранты, неработающие, алкоголики, наркоманы).

По мнению Е. М. Богородской (2009) на эффективность лечения больных туберкулезом легких отрицательно влияют две основные причины. Первая из них - социальная, в виде уклонения больных от лечения. На эту причину приходится 41% неблагоприятных исходов. Вторая причина - биологическая. Это множественная устойчивость возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам [19]. Нами были получены следующие результаты. Большинство больных туберкулезом (85,5%>) хотели прервать лечение в стационаре в виду той или иной причины, из них 37,0%) - из-за необходимости зарабатывать.

По этой причине пациенты устраиваются на неофициальное место работы (обивщик мебели, грузчик в продуктовом магазине, швея-закройщик, водитель маршрутного такси и т.д.), где не требуется наличие санитарной книжки. В последнее время распространены случаи подделки сан. книжек, с которыми пациенты работают в структуре детства (нянечка в детском саду), родовспоможения (гладильщица белья в родильном доме), пищевой промышленности (продавец, кондитер).

Совместно с научными руководителями были разработаны методические рекомендации для больных туберкулезом «Твой путь к исцелению». В рекомендациях был указан комплекс дыхательных упражнений, советы психиатра, уделялось внимание вопросам питания. В исследовании принимало участие 30 пациентов и столько же в группе сравнения.

В результате сочетания антибактериальной химиотерапией с дыхательной гимнастикой, беседами с психиатром и лечащим врачом в контрольной группе было достигнуто прекращение бактериовыделения у 76,6%, а закрытие полостей распада у 66,6% впервые выявленных больных туберкулезом. У 66,6% больных прекращение бактериовыделения было подтверждено бактериологическим методом посева мокроты на МБТ. В группе сравнения прекращение бактериовыделения наблюдалось у 53,3% (% = 3,59; р = 0,05), зарегистрированл ное методом посева мокроты только у 330,0% (% = 4,67; р = 0,03), а закрытие полостей распада только у 40,0% больных (% = 4,34; р = 0,03).

Наибольший процент прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом органов дыхания в контрольной группе был зарегистрирован через 3 месяца от начало лечения в стационаре (% = 7,7; р = 0,006). Закрытие полостей распада наблюдалось в сроке от 3 до 5 месяцев нахождения в стационаре. В группе сравнения прекращение бактериовыделения у большинства пациентов, было достигнут только после четвертого месяца интенсивного лечения, а закрытие полостей распада только через пять месяцев лечения в стационаре.

Следовательно, сроки достижения эффекта в лечении отразились на сроках пребывания в стационаре. Так в контрольной группе у 33,3% больных лечение в стационаре завершилось в срок до 6 месяцев, в группе сравнения 20,0% л лечились до 8 месяцев, 26,7% даже до 10 месяцев в стационаре (% = 15,8; р = 0,001). У лиц, находившихся на лечении в стационаре более 12 месяцев, эффекта от лечения не достигнуто в обеих группах.

Учитывая полученные результаты, данные методические рекомендации были внедрены в работу БУЗОО «КПТД № 4».

Таким образом, в результате картографирования очагов туберкулеза в типичном районе г. Омска была выделена наиболее неблагополучная территория по уровню первичной заболеваемости туберкулезом органов дыхания и заболеваемости контактных лиц в очагах инфекции. Полученные данные необходимы для оптимизации профилактических действий противотуберкулезной службы на определенной территории с целью локализации инфекции.

Поведенное исследование позволило нам установить связь заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции с социальными, клиническими, эпидемиологическими и гигиеническими (что, является новизной данного исследования) факторами. Установлено: что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулеза в первую очередь влияет социальный статус очагов, затем степень бактериовыделения источника инфекции, коэффициент аэрации в жилых комнатах больных туберкулезом, размер жилой площади на одного проживающего в квартире и в последнюю очередь продолжительность заболевания больного туберкулезом органов дыхания.

Впервые проведен анализ отношения больных туберкулезом органов дыхания к процессу лечения в условиях специализированного стационара. Находясь в стационаре в течение длительного времени, пациенты остро нуждались во внимании медицинского персонала, при этом их не устраивало большое количество людей в палате. Около одной трети пациентов понимали, что лечение туберкулеза будет происходить длительно, предположительно в течение года. Большая часть больных доверяли своему лечащему врачу, считая, что излечение заболевания зависит не от них самих, а только от лечащего врача. Из видов социальной помощи при длительном нахождении в стационаре, более 50,0% опрошенных лиц назвали получение денежных средств. Также востребованы советы психолога и юриста у 15,5% и 5,0%> больных соответственно.

Выявлены причины отсутствия комплаентности к условиям лечения в стационаре у больных туберкулезом органов дыхания, и, как следствие, не соблюдения принципа изоляции больных туберкулезом органов дыхания. Наибольший процент пациентов отказываются от лечения в стационаре из-за материальных трудностей в семье, а следовательно, необходимости зарабатывать (т.к. не имеют временного листа нетрудоспособности).

Социальная изоляция и социальные последствия заболевания характерны почти для всех больных туберкулезом легких: ухудшение отношения окружающих и родственников, условий труда, изменение семейного положения, нарушение из-за болезни жизненных планов.

На сегодняшний день не существует эффективной системы борьбы с туберкулезом, которая могла бы позволить осуществлять адекватный контроль эпидемического процесса и обеспечить улучшение ситуации. Изменения, происходящие в социальной сфере, привели к снижению уровня жизни широких слоев населения, отразились на отношении общества к проблеме туберкулеза и способствовали прогрессированию эпидемии туберкулеза. Туберкулезом стали заболевать разные слои населения, в том числе и социально сохранные. С каждым годом этот показатель продолжает расти. Современные медицинские и информационные технологии не достаточно используются в противотуберкулезной деятельности. Получение информации о туберкулезе в доступной форме в настоящее время является очень актуальным и должно занимать ведущее место среди других профилактических мероприятий в эпидемиологически неблагополучных регионах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пузырева, Лариса Владимировна

1. Авалиани С. Л. Теоретические и методические основы гигиенической оценки реальной нагрузки воздействия химических факторов окружающей среды на организм: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Л. Авалиани. -Москва, 1995.-48 с.

2. Авдеева Т. Г. Структура туберкулеза у подростков в регионе с неблагоприятной эпидемической ситуацией / Т.Г. Авдеева, Е.Е. Рашкевич, Т.В. Мякишева // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 4. - С. 15-16.

3. Агаджанян Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье: учеб. пособие / H.A. Агаджанян, P.M. Баевский, А.Г. Берсенева. Изд-во РУДН, 2006. -284 с. 1.

4. Адаптация, реактивность организма и их влияние на исход экссудативно-го плеврита / В.И. Трофимов и др. // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 4.-С. 31-34. 2.

5. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова. -ГЕОТАР-Медиа, 2007. 268 с.

6. Аксенова В.А. Туберкулез у лиц подросткового возраста / В.А. Аксенова, Л.В. Мохирева, Н.В. Келасова // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 11.-С. 24-29.

7. Аксенова В.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в России / В.А. Аксенова, Н.И. Клевно, Т.А. Севастьянова // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 4. - С. 22-23.

8. Аксенова К.И. Эпидемиология и профилактика туберкулеза у сотрудников следственных изоляторов / К.И. Аксенова, В.Ю. Мишин, С. Н. Мазуров // Туберкулез и болезни легких. 2010. - № 10. - С. 21-25.

9. Аксютина Л.П. Влияние источников инфекции из эпидемических очагов на заболеваемость туберкулезом у детей / Л. П. Аксютина // Сибирское медицинское обозрение . 2011. - № 6. - С. 54-56.

10. Акугинова З.Д. Особенности туберкулеза в биогеохимических субрегионах биосферы Чувашской Республики / 3. Д. Акугинова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2003. -№ 11.-С. 9-13.

11. Алексеева Т. В. Новые подходы к современному выявлению рецидивов туберкулеза органов дыхания / Т. В. Алексеева, Л. П. Бирюкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 2. - С. 14-16.

12. Антонова Н. В. Научно организационные основы построения системы мониторинга туберкулеза (социально-гигиеническое исследование): дис. . канд. мед. наук / Н. В. Антонова. Москва, 2007. - 160 с.

13. Ашман А. А. Болезни нервной регуляции. Синдром вегетативной дистонии: учеб. пособие / А. А. Ашман., И. С. Повереннова. Самара : Перспектива, 2003. - 47 с.

14. Баласанянц Г. С. Характеристика современных эпидемических очагов туберкулёза / Г. С. Баласанянц, С. В. Федоров, Н. А. Скрынник // Туберкулёз сегодня : Материалы VI11 российского съезда фтизиатров : сб. тезисов.-М., 2007.-С. 5.

15. Беляев Е. Н. Оценка риска влияния факторов среды обитания, как составная часть деятельности госсанэпидслужбы / Е. Н. Беляев, В. И. Чибураев, М. В. Фокин // Гигиена и санитария. 2002. № 6. - С. 7-11.

16. Беляков В. Д. Эпидемиология : учебник / В. Д. Беляков, Р. X. Яфаев. М.: медицина, 1989. - 416 с.

17. Богданова Е. В. Сложности диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у ребенка раннего возраста / Е. В. Богданова, О. К. Киселевич, Л. Ф. Мухамедшина // Проб. Туберкулеза. 2006. - № 1. - С. 58-61.

18. Богородская Е. М. Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом: автореф. дис. . док. мед. наук / Е. М. Богородская. -Москва, 2009. 47 с.

19. Болотских В. В. Об информативности профилактической флюорографии / В. В. Болотских, В. Б. Лебедев // Большой целевой журнал о туберкулезу. -2000.-№9.-С. 19-22.

20. Большаков А. М. Гигиеническая оценка результатов программы «Чистый воздух» / А. М. Большаков, В. Н. Осипова, О. Ю. Филимонова // Гигиена и санитария. 2002. - № 3. - С. 23-25.

21. Браженко Н. А. Фтизиопульмонология / Н. А. Браженко, О. Н. Браженко. М. : «Академия», 2006. - 302 с.

22. Бубочкин Б. П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Б. П. Бубочкин, В. Л. Коваленко, П. Н. Новоселов // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 3. - С. 12-15.

23. Васильева Л. С. Адаптационные реакции организма у больных туберкулезом легких и пкти их коррекции / Л. С. Васильева, Т. П. Филиппова, А. В. Кочкин // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 4. - С. 81-82.

24. Васильев Н. А. Экология и заболевания дыхательных путей / Н. А. Васильев, Н. Д. Медуницына // Туберкулез и экология. 1995. - № 3 - С. 2122.

25. Вахмистрова А. В. Гигиеническая оценка комплексного влияния факторов среды обитания на физиологический статус и качество жизни сельских подростков : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А. В. Вахмистрова. -Оренбург, 2009. 45 с.

26. Вельтищев Ю. Е. Экологически детерминированная, патология детского возраста / Ю. Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. № 2. - С. 5-12.

27. Верещагин Н. Н. Научные основы оценки риска здоровью населения и факторов среды обитания на урбанизированных и сельских территориях : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Н. Н. Верещагин. Оренбург, 2006. - 45 с.

28. Верзилина И. Н. Воздействие антропогенных атмосферных загрязнений на частоту врожденных аномалий развития / И. Н. Верзилина, Н. М. Агарков, М. И. Чурносов // Гигиена и санитария. 2008. - № 2. - С. 1720.

29. Винник Л. А. Влияние экологических факторов на эпидемиологию туберкулеза в Астраханской области / Л. А. Винник, Е. Н. Стрельцова // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 5. - С. 35-37.

30. Волкова К. И. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ / СПИДа и наркомании / К. И. Волкова, А. Н. Кокосов, Н. А. Браженко // Проблемы туберкулеза. 2001.-№2.-С. 61-65.

31. Вопросы архитектурной акустики, защиты от шума в акустической экологии: сб. науч. тр. / под ред. Л. И. Макриненко. М.: НИИСФ, 1989. -208 с.

32. Высоцкая О. В. Эколого-гигиеническая оценка гиперчувствительности организма детей к биологическим факторам жилой среды: автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Высоцкая Москва, 2007. - 21 с.

33. Гаврилова Е. С. Гигиеническая оценка и оптимизация алиментарного статуса при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний :автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. С. Гаврилова. Москва, 2004. - 23 с. 38.

34. Гигиенические аспекты охраны окружающей среды. Часть 2. Шум. М.: Медицина, 1992. - 115 с.

35. Гильденскиольд С. Р. Основы гигиенической оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения промышленного города: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С. Р. Гильденскиольд. Москва, 1996. - 46 с.

36. Глумная Т.В. Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом: дис.док. мед. наук / Т.В. Глумная.- Москва,2008. 44с.

37. Голубев И. Р. О мониторинге «здоровье окружающая среда» / И. Р. Голубев // Гигиена и санитария. - 2001. - № 4. - С. 66-68.

38. Голубева Т. М. Распространенность туберкулезной инфекции меры по ее снижению в сельской местности Северо-запада России: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Т. М. Голубева. СПб., 1993. - 48 с.

39. Голубева И. В. Преемственность лечения больных туберкулезом мигрантов / И. В. Голебева, Н. А. Скрынник // туберкулез и болезни легких. -2011. -№4.-С. 105-106.

40. Градостроительные меры борьбы с шумом / Г. Л. Осипов и др.. М.: Стройиздат, 1975. -215 с.

41. Гращенкова О. В. Совершенствование эпидемиологического анализа при туберкулезной инфекции / О. В. Гращенкова, А. В. Васильев //Проблемы туберкулёза. 2000. - № 6. - С. 33-36.

42. Григорьева Е. А. Исходы лечения впервые выявленных больных инфиль-тративным туберкулезом легких, прогнозирование степени риска рецидива / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Туберкулез и болезни легких. -2009.-№9-С. 16-19.

43. Гримсруд Д. Т. Борьба с загрязнением воздуха в жилых зданиях средствами вентиляции: летучие органические вещества и радон / Д. Т. Гримсруд, Д. Е. Хэдлиш // Труды А8 Ш1АЕ. 1999. - с. 14.

44. Грудзинский М. М. Отопительно-вентиляционные системы зданий повышенной этажности / М. М. Грудзинский, В. И. Ливчак, М. Я. Поз. М.: Стройиздат, 1982.-256с.

45. Губернский Ю. Д. Жилище для человека / Ю. Д. Губернский, В. К. Лиц-кевич. М. : Стройиздат, 1991. - 227 с.

46. Губернский Ю. Д. Экология и гигиена жилой среды : для специалистов Роспотребнадзора: учеб. пособие / Ю. Д. Губернский, С. И. Иванов, Ю. А. Рахманин. - М. : ГЕОТОР-Медиа, 2008. - 208 с.

47. Даутов Ф. Ф. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на аллергическую заболеваемость детей в крупном промышленном городе / Ф. Ф. Даутов, Р. Ф. Хакимова, Н. 3. Юсупова // Гигиена и санитария. 2007. -№2.-С. 10-12.

48. Даутов Ф. Ф. Репродуктивное здоровье женщин на территориях города с разным уровнем антропогенной нагрузки / Ф. Ф. Даутов, Л. М. Тухватул-лина, Е. Н. Черепанова // Гигиена и санитария. 2009. - № 1. - С. 17-20.

49. Девятков М. Ю. Значение специфической профилактики в развитии эпидемического процесса туберкулеза на территории Пермского края / М. Ю. Девятков, Л. А. Фокина, И. В. Фельдблюм // Пермский мед журнал. -2008.- № 3. С. 102-106.

50. Девятков М. Ю. Использование эпидемиологического надзора за туберкулезом для оптимизации противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Ю. Девятков. -Москва, 1999.-23 с.

51. Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Новосибирской области / И. И. Баранов и др. // Современная фтизиатрия и проблемы туберкулёза : материалы науч. практич. конф.: сб. докл. -Томск, 1999. 5 с.

52. Дмитриев Д. А. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на частоту мертворождений в промышленном городе / Д. А. Дмитриев // Гигиена и санитария. 2000. - № 5. - С. 7-9.

53. Доманова Ю. А. Экологическая оценка состояния внутриквартирной акустической среды обитания человека в многоэтажных домах : на примере г. Омска: дис. . канд. биол. наук / Ю. А. Доманова Омск, - 2009 - 158 с.

54. Ерохин В. В. Пунга В. В., Капков Л. П. Мониторинг выявления и лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких / В. В. Ерохин, В. В. Пунга, Л. П. Капков // Вестник РАМН. 2010. - № 2. - С. 17-25.

55. Желнова Д. А. Анализ первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей в туберкулезных очагах / Д. А. Желнова, Р. X. Фаты-хова // Проблемы туберкулеза. 1996. - № 4. - С. 6-7.

56. Жук Н. А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом / Н. А. Жук // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 34-39.

57. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика / Е. М. Белиловский и др. // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 7. - С. 4-11.

58. Заборов В. И. Звукоизоляция в жилых и общественных зданиях / В. И. Заборов, Э. М. Лалаев, В. Н. Никольский. М.: Стройиздат, 1979. - 254 с.

59. Захаров А. В. Шумы NON GRATA. СНиП о планировочных и конструктивных мерах борьбы с шумами / А. В. Захаров // Новый дом. 2001. - № 6.-С. 56-57.

60. Защита от шума в градостроительстве. Справочник проектировщика / Г. Я. Осипов и др. ; под ред. Г. Л. Осипова. М.: Стройиздат, 1993. - 96 с.

61. Здания жилые и общественные. Параметры микроклимата в помещениях : ГОСТ 30494-96. М.: Госстрой России, ГУПЦПП, 1999. - 10 с.

62. Здания жилые многоквартирные : СНиП 31-01-2003. M : ФГУПЦНС, 2003 . - 25 с.

63. Золотарева Л. В. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях : эпидемиология и профилактика : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Л. В. Золотарева. -М., 2008.-43 с.

64. Иванов А. В. Пути улучшения условий водоснабжения населения крупного города / А. В. Иванов, H. X. Давлетова // Гигиена и санитария. 2008. -№5.-С. 29-31.

65. Иванова С. В. Влияние химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух городов, на репродуктивное здоровье (обзор) / С. В. Иванова // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. - С. 10-14.

66. Из истории борьбы с туберкулезом в г. Омске и Омской области / Г. В, Третьяков и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. Омск, 2003. - С. 3-7.

67. Измеров Н. Ф. Актуальные проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в РФ / Н. Ф. Измеров, Г. И. Тихонова // ВРАМН, 2010. № 9.-С. 3-9.

68. Иконина И. В. Результаты внедрения ежегодного флюорографического обследования населения старше 15 лет в Воронежской области / И. В. Иконина, С. В. Корниенко // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 4.- С.166-167.

69. Казанцева JT. А. Туберкулез как одна из приоритетных методико-социальных проблем здоровья населения крупного промышленного города: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI. А. Казанцева Москва, 2005. - 47 с.

70. Карагодина И. JI. Борьба с шумом в городах / И. JI. Карагодина, Г. J1. Осипов, И. А. Шишкин. М.: Медицина, 1972. - 160 с.

71. Карачунский М. А. Туберкулез сегодня / М. А. Карачунский. М. : Ка-рон-Пресс., 2008. - С. 10-23.

72. Карданова J1. Д. Медико-социальные аспекты качества жизни больных туберкулезом легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / JI. Д. Карданова.- Москва, 2006. 24 с.

73. Карпов А. В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза / А. В.Карпов // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 8. - С.3-5.

74. Касимцева О. В. Оценка эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции, где проживают дети и подростки / О. В. Касимцева // Проблемы туберкулеза. 2008. - № 10. - С. 32-35.

75. Клименко Е. П. Эпидемиологический анализ / Е. П. Клименко, В. Ф. Попов, Г. П. Степанов. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1983. -192 с.

76. Клинико-рентгенологическая характеристика впервые выявленных больных туберкулезом / К.С. Мухаммедов и др. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007.-С. 178. 79.

77. Ковальчук И. Ю. Гигиеническая оценка атмосферного воздуха и здоровья населения пригородных районов промышленного центра (г. Рязани): дис. . канд. мед. наук / И. Ю. Ковальчук Москва, 2009. - 221 с.

78. Колычев Н. М. Биология коринобактерий : монография / Н. М. Колычев, М. В. Заболотных ; Ом. гос. аграр. ун-т. Омск : Изд-во ФГОУ ВПО Ом-ГАУ, 2008.- 100 с.

79. Коммунальная гигиена /. Е И Гончарук. и др. ; под редакцией Е. И. Гончарука. Киев.: Здоровье, 2006. - 792 с.

80. Комплексное исследование здоровья населения и среды обитания на региональном уровне / И. А. Сохошко и др. // Омский научный вестник. -2006.-№3.-С. 216-219.

81. Константинова В. Е. Исследование систем естественной вытяжной вентиляции в многоэтажных зданиях / В. Е.Константинова, К. С. Светлов // Водоснабжение и санитарная техника. 1965. - № 6. - с. 10-15.

82. Корецкая Н. М. Изменения биологических свойств возбудителя при ин-фильтративном туберкулезе легких / Н. М. Корецкая, А. А. Чушкина // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 9. - С. 33-38.

83. Корецкая Н. М. Туберкулез и факторы риска его развития у детей города Красноярска / Н. М. Корецкая, И. А. Большакова, О. В. Загорулько // Сибирское медицинское обозрение. 2011. - № 6. - С. 64-66.

84. Корецкая Н. М. Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае / Н. М. Корецкая // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. - № 2(78). - С. 134-137.

85. Корецкая Н. М. Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае / Н. М. Корецкая. Красноярск: Изд-во «Поликом», 2003. - 250 с.

86. Кочев А. Г. Микроклимат православных храмов: автореф. дис. . д-ра. техн. наук / А. Г. Кочев Нижний Новгород, 2006. - 47 с.

87. Кронфельд, Я. Г. Принципы устройства систем отопления, вентиляции, кондиционирования воздуха, тепло- и холодоснабжения в зданиях культовой архитектуры / Я. Г. Кронфельд // АВОК. 2000 № 1.- С. 7-19.

88. Крылова Т. А. Разработка инженерных методов расчета естественной конвекции в замкнутых объемах на основе энергетического подхода :дис. . канд. техн. наук / Т. А. Крылова. Москва, 1986. - 216 с.

89. Кувшинов Ю. Я. Круглогодичный тепловой режим зданий и расход энергии системами кондиционирования микроклимата : дис. . канд. техн. наук / Ю. Я. Кувшинов. Москва, 1973. - 175 с.

90. Кузнецова JI. Ю. Гигиеническое и клинико-иммунологическое изучение и оценка влияния жилищных условий на здоровье детей раннего возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / J1. Ю. Кузнецова. Оренбург, 2005. - 22 с.

91. Кузьмичев А. В. Основы мониторинга воздушного бассейна застроенных территорий в условиях децентрализации систем теплоснабжения: дис. . канд. техн. наук / А. В. Кузьмичев. Волгоград, 2005. - 129 с.

92. Кучеров A. J1. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом / A. JT. Кучеров, Е. Ю. Ильичева // Российский медицинский журнал. 2009. - № 4. - С. 19-22.

93. Кучма В. Р. Состояние и прогноз здоровья школьников (Итоги 40-летнего наблюдения) / В. Р. Кучма, J1. М. Сухарева // Российский педиатрический журнал,- 2007. -№ 1.-С. 53-58.

94. Кучма В. Р. Физическое развитие московских и киевских школьников / В. Р. Кучма, Н. А. Скоблина, А. Г. Платонова // Гигиена и санитария. 2011. - № 1. - С. 75-78.

95. Лаорионов Ю. К. Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Ю. К. Jla-орионов. Москва, 2008. - 47 с.

96. Лебедева Л. В., Шилова М.В. Туберкулез у подростков в России // Л. В. Лебедева, М. В. Шилова // Российский педиатрический журнал. — 2010. — № 3. С. 4 -11.

97. Левашев Ю. Н. Динамика развития эпидемической ситуации с туберкулезом на территориях Северо-Западного федерального округа РФ в 20012006 гг. / Ю. Н. Левашев, А. В. Шеремет, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза. 2008. - № 12. - С. 3-5.

98. Ливчак И. Ф. Вентиляция многоэтажных жилых зданий / И. Ф. Ливчак, А Л. Наумов. М.: АВОК-ПРЕСС, 2005. - 136 с.

99. Ливчак И. Ф. О совершенствовании развития техники климатизации, вентиляции и теплоснабжения в современных экономических условиях России // Монтажные и специальные работы в строительстве. 1998. - № 5. -с. 10-13

100. Ливчак И. Ф. Развитие теплоснабжения, климатизации в России за 100 последних лет / И. Ф. Ливчак, Ю. Я. Кувшинов. М. : ассоциации строит, вузов, 2004. - 149 с.

101. Литвинова Н. А. Разработка методов оптимизации воздушного режима зданий в зависимости от степени загрязненности наружного воздуха: дис. . канд. тех. наук / Н. А. Литвинова Тюмень, 2008. - 182 с.

102. Лыков А. В. Тепломассообмен: справочник / A.B. Лыков. М.: Высш. школа, 1982.-480 с.

103. Лысенко А. П. Особенности антигенного состава измененных форм ми-кобактерий туберкулеза / А. П. Лысенко, И. Н. Архипов, А. П. Лемиш // Туберкулез и болезни легких. 2010. - 10. - С.54-59.

104. Любкина Н. И. К вопросу эффективности дезинфекционных мероприятий при туберкулезе / Н. И. Любкина // VI Всероссийский съезд фтизиатров : тез. докл. Кемерово, 1987. - С. 63-64.

105. Малявина Е. Г. Воздушный режим высотного жилого здания в течение года / Е. Г. Малявина // Вентиляция, отопление, кондиционирование.2004. -№ 8.-С. 6-12.

106. Малявина Е. Г. Теплопотери здания : справочное пособие / Е. Г. Малявина. Москва : «АВОК-ПРЕС», 2007. - 265 с.

107. Мамаев А. А. Влияние экологических факторов на распространение туберкулёза: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А. А. Мамаев ; НИИ фтизио-пульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и Дагест. гос. мед. акад. М.,2005.-41 с.

108. Марзеев А. Н. Коммунальная гигиена / А. Н. Марзеев, В. М. Жаботин-ский. -М. : Медицина, 1979 г. 573 с.

109. Me дико социальные факторы риска, сопряженные с множественно - лекарственным туберкулезом легких / О. В. Филинюк и др.. // Проблемы туберкулеза. - 2011. - № 5. - С. 200-201.

110. Мейбалиев М. Т. Состояние здоровья детей промышленных городов в связи с загрязнением атмосферного воздуха / М. Т. Мейбалиев // Гигиена и санитария. 2008. - № 2. - С. 31-34.

111. Миронов С. П. Государственный служащий: профессиональное здоровье и долголетие / С. П. Миронов, А, Т. Арутюнов, П. С. Турзин. М., 2006. -352 с.

112. Митинская J1. А. Иммунопатогенетические механизмы действия вакцины БЦЖ и БЦЖ-М / J1. А. Митинская // Проблемы туберкулеза. 2003. - № З.-С. 22-23.

113. Михайлова Jl. А. Гигиенический анализ влияния качества городской среды : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. А. Михайлова. Иркутск, 2009. -23 с.

114. Мишин, В. Ю. Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания взрослых в учреждениях общей лечебной сети / В. Ю. Мишин // Справ, поликлин, врача. 2008. - N 4. - С. 4-8.

115. Мишин В. Ю. Фтизиопульмонология : учебник / В. Ю. Мишин, Ю. Г. Григорьев, А. В. Митронин. М. : ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 504 с.

116. Моисеева О. В. Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий: автореф. дис. . канд. мед. наук. / О. В. Моисеева. -Екатеринбург, 2007. 25 с.

117. Нечаев В. И. Новое определение очага туберкулёзной инфекции / В. И. Нечаев, А. В. Хованов, А. А. Миляев // Российское респираторное общество. 15 Национальный конгресс : сб. тезисов. М., 2005. - 180 с.

118. Нечаев В. И. Эпидемическая опасность территориальных очагов туберкулёзной инфекции / В. И. Нечаев, А. В. Хованов, А. А. Миляев // Российское респираторное общество. 15 Национальный конгресс : сб. тезисов. -М., 2005.- 181 с.

119. Овсянкина Е. С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам / Е. С. Овсянкина // Туберкулез и болезни легких. -2009.-№ 1. С.3-4.

120. Ондар Э А Клинико-социальные аспекты туберкулеза легких у коренного населения Республики Тыва / Э. А. Ондар и др. // Проблемы туберкулеза.-2006.-№ 1.-С 45-48.

121. Ондар Э. А. Туберкулез в Республике Тыва: эпидемиология, клинико-социальные особенности и генетические основы подверженности : авто-реф. Дис. . д-ра. мед. наук / Э. А. Ондар. Новосибирск, 2007. - 47 с.

122. Онищенко Г. Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2008. - № 2. - С.4-14.

123. Онищенко Г. Г. Стратегия обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях социально-экологического развития Российской Федерации на период до 2010 года / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2002. - № 2. - С. 3-14.

124. Онищенко Г.Г. Эпидемическая ситуация в Российской федерации и меры по ее стабилизации / Г.Г. Онищенко // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 11.-С. 7.

125. Основные статистические материалы «Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в 2007-2008 гг.» М., 2009. - 52 с.

126. Паролина Л. Е. Приверженность к лечению впервые выявленных больных лекарственно-устойчивы туберкулезом / Л. Е. Паролина, О. Н. Барин-бойм, Н. П. Докторова // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5. - С. 100-101.

127. Патоморфоз инфильтративного туберкулеза легких: клинические аспекты /В.А. Черкасов и др. // Пробл. туберкулеза. 2002.- №4. - С.16-19.

128. Перельман М.И. Передовая статья / М.И. Перельман // Пробл. туберкулеза. 2001.-№ 4. - С. 3.

129. Перельман М. И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение Федеральной программы борьбы с ним / М. И. Перельман // Пробл. туберкулеза.-2001.-№ 8.-С. 3-5.

130. Перспективы развития противотуберкулезной помощи населению Сибири / В. А. Краснов и др. // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 3-6.

131. Поддубная JI. В. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков / JI. В. Поддубная, И. Ю. Егошина // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5. - С. 114-115.

132. Потапов А. И. Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности / А. И. Потапов, И. JI. Винокуров, Р. С. Гильденскиольд. М.: «Ин-фра-М», 2006.- 304 с.

133. Приймак А. А. Размышления о туберкулезе / А. А. Приймак // Пульмонология. 2005. - № 5. - С. 35-38.

134. Пунга В. В. Итоги реализации проекта займа МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа», компонент «Туберкулез» / В. В. Пунга, JI. И. Русакова, В. В. Ерохин // Туберкулез и болезни легких. -2010.-№3.-С. 10-17.

135. Пяткина Е. С. Влияние урбоэкологических факторов на развитие туберкулёзной инфекции у детей и подростков в условиях промышленно развитого центра : автореф. дис.канд. мед. наук / Е. С. Пяткина. Саратов.-2001 -25 с.

136. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. М. : Ме-диасфера, 2006. - 312 с.

137. Ревякина О. В. Динамика эпидемического туберкулёзного процесса в районах Новосибирской области : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Ревякина Новосибирск, 2005. - 19 с.

138. Романова Е. А. Гигиеническое обоснование системы профилактики расстройства сна у трудоспособного населения : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / Е. А. Романова. Мытищи, 2008. - 47 с.

139. Руководство по тропическим болезням / под ред. А. Я. Лысенко. 4-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1983. - 510 с.

140. Рыбка Л. Н. Очаги туберкулезной инфекции и их влияние на заболеваемость туберкулезом в г. Москве / Л. Н. Рыбка, А. В. Горбунов // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5. - С. 141.

141. Савельев С. Н. Интенсификация процесса окисления углеводородов кислородом воздуха и озоно-воздушной смесью при очистке сточных вод / С. Н. Савельев, Р. Н. Зиятдинов, С. В. Фридланд // Безопасность жизнидея-тельности. 2008. - № 11. - С. 35-40.

142. Сайфуллоев Ф. Ф. Влияние социально-гигиенических факторов на состояние здоровья городского населения в новых экономических условиях: дис. . канд мед. наук / Ф. Ф. Сайфуллоев. Душанбе, 2003. - 152 с.

143. Самусевич Л. И. Организация противоэпидемических мероприятий в окружении больных активным туберкулёзом лёгких с неустановленным бактериовыделением / Л. И. Самусевич // Проблемы туберкулёза. 1995. -№ 3. - С. 2-4.

144. Санитарно-эпидемиологические требования к жилым зданиям и помещениям : СанПиН 2.1.2.1002-00.-М.:Гострой России, 2001. 12 с. 14.

145. Сахелашвили, М. И. Структура и течение химиорезистентного туберкулёза у детей и подростков/ М. И. Сахелашвили, Т. М. Балита // Туберкулез и болезни легких. 2010. - № 8. - С. 33-36.

146. Сельцовский П. П. Анализ особенностей эпидемической ситуации по туберкулезу и системы защиты населения от туберкулеза в г. Москве / П. П. Сельцовский, JT. Н. Рыбка, Е. Я. Кочеткова // Туберкулез и болезни легких. 2011.-№ 3. - С. 11-16.

147. Сельцовский П. П. Социальные аспекты ситуации по туберкулёзу / П. П. Сельцовский, В. И. Литвинов ; М., 2004. 215 с.

148. Сизенко О. А. Совершенствование методики расчета систем естественной вентиляции жилых зданий с теплыми чердаками: дис. . канд. техн. наук / О. А. Сизенко Воронеж, 2010.- 152 с.

149. Сиренко И. А. Влияние туберкулезной инфекции на психологический статус детей / И. А. Сиренко, В. В. Рыбалка // Туберкулез и болезни легких.-2010.-№ 1.-С. 59-63.

150. Статистические материалы «Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в 2008-2009 гг.» М., 2010. - С. 15-17.

151. Скачкова Е.И. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни / Е.И. Скачкова, М.Г. Шестаков, С.Ю. Темирджанова // Туберкулез и болезни легких. 2009. - № 7. - С. 4-8.

152. Склюев C.B. Комплексное лечение больных прогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких с применением метода клапаннойбронхоблокации / C.B. Склюев, Д.В. Краснов, Т.А. Колпакова // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5. - С. 161.

153. Старо дубов В.И. Сохранение здоровья работающего населения одна из важнейших задач здравоохранения / В.И. Старо дубов // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 1. - С. 1-8.

154. Стародубов В.И. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению РФ / В.И. Стародубов,

155. B.О. Флек. -М.: Менеджер здравоохранения, 2007. 198 с.

156. Степанов Г.А. Осложнения от прививки БЦЖ у детей \ Г.А. Степанов // туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5 - С. 173-174.

157. Степанова Е. А. Оценка внутрижилищной акустической среды обитания человека : на примере урбоэкосистемы города Омска: дис. . канд. биол. наук / Е. А. Степанова Омск, - 2004 - 192 с.

158. Суржиков Д. В. Гигиеническая оценка риска нарушения здоровья населения промышленного города от воздействия факторов окружающей среды / Д. В. Суржиков, В. Д. Суржиков // Гигиена и санитария. 2007. - № 5.1. C. 32-34.

159. Суркова Л. К. Остро прогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности / Л. К. Суркова, М. И. Дюсь-микеева // Проблемы туберкулеза. 2003. -№3. - С. 33-36.

160. Сычева Л. П. Цитогенетический статус детей, проживающих вблизи целлюлозно-бумажного комбината / Л. П. Сычева, С. И. Иванов, М. А. Коваленко // Гигиена и санитария. 2010. - № 3. - С. 7-10.

161. Табунщиков Ю. А. Проблемы высотных зданий / Ю. А. Табунщиков // АВОК. 2002. - № 1. - с. 5-9.

162. Талаев М. И. Загрязнение атмосферного воздуха и рак легкого / М. И. Та-лаев, И. В. Бачев, Е. А. Сидоров // Экология и здоровье человека : сборник научных трудов. Иваново, 1995. - С. 42 - 44.

163. Туберкулез у детей и подростков: Учебное пособие / под ред. В. А. Аксеновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 272 с.

164. Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации / Коллектив авторов. Москва, 2007. - 126 с.

165. Тырылгин М. А. Проблемы охраны здоровья населения крайнего Севера.- Новосибирск: Наука. 2008. - С. 30.

166. Филипсон О. Н. Туберкулёз у социально-дезадаптивных лиц (клинико-эпидемиологическое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Н. Филипсон. Иркутск, 1999. - 24 с.

167. Фоминых О. М. Современные медико социальные аспекты туберкулеза органов дыхания в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири : дис. . канд. мед. наук / О. М. Фоминых. - Омск, 2004. - 171 с.

168. Фролова И. А. Влияние социальных факторов на уровень смертности больных туберкулезом : автореф. дис. . канд. мед. наук. / И. А. Фролова. -Москва. -2004. -21 с.

169. Халафян, A. A. STASTICA 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник / А. А. Халяфян. М.: ООО "Бином-Пресс", 2007. - 512 с.

170. Хантаева Н. С. Медико организационные подходы к раннему выявлению туберкулёза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. С. Хантаева. -Хабаровск, 2005. - 22 с.

171. Характеристика эпидемических очагов туберкулёза и совершенствование диспансерного наблюдения за детьми и подростками из окружения больных туберкулёзом / JI. И. Котова и др. // Проблемы туберкулёза. 1998.- № 4. С. 5-7.

172. Хоменко А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции / А. Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза. 1997. № 6. - С. 9-11.

173. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра //Пробл. туб. 1997. -№6. -С.9-11.

174. Хрулёва Т. С. Резервуар туберкулёзной инфекции / Т. С. Хрулёва // Проблемы туберкулёза. 2001. - № 6. - С. 11-14.

175. Худушина Т. А. Некоторые аспекты работы ПТД в сложившейся социально-экономической ситуации / Т. А. Худушина, Е. П. Волошина, М. Г. Маслакова // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 8-10.

176. Чандишвили Р. И. Анализ догоспитальных дефектов противотуберкулезной работы и работа по их профилактике в окружном военном госпитале / Р. И. Чандишвили, Р. Д. Мучаидзе, В. У. Большакова // Туберкулез и болезни легких. 2011. - № 5. - С.220-221.

177. Чеботарева А. А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения. / А. А. Чеботарева // Туберкулез и болезни легких. 2008. - Т. 1. - С. 3-6.

178. Черкасский Б. JI. Эпидемиологический диагноз / Б. JI. Черксский. JI. : Медицина, 1990. - 208 с.

179. Чернышев JI. Н. Энергосбережение в ЖКХ: Учебно-практическое пособие / JI. Н. Чернышев, JI. В. Примак. М. : Академический Проект; Аль-маматер, 2011. - 622 с.

180. Чужова H. М. Политика борьбы с туберкулезом в России / H. М. Чужова // Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. - № 8. - С. 9-11.

181. Шелейховский Г. В. Задымление городов / Г. В. Шелейховский. М.: Министерство коммунального хозяйства РСФСР, 1949. - 120 с.

182. Шерман М. Качество воздуха в жилых зданиях / М. Шерман // АВОК. -1999. -№ 5. -С. 1-15.

183. Шилова М. В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М. В. Шилова, Т. С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. -2005. -№ 3. С. 3-11.

184. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2007 году: монография / М. В. Шилова М.: «Дыхание и здоровье», 2008 г. - 152 с.

185. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. / М. В. Шилова // Туберкулез и болезни органов дыхания. 2010. - № 5. - С. 14-21.

186. Шляхов Э. Н. Экологические аспекты эпидемиологии : руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: Вопросы общей эпидемиологии / Э. Н. Шляхов, В. Ю. Литвинов. М.: Медицина, 1993. - Т1. - С. 37-57.

187. Юкелис Л. И. Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких / Л. И. Юкелис, П. В. Садиков, Л. В. Евфимьевский // РМЖ. -2002.-№ 16.-С. 10-14.

188. Akhtar S. A chain-binomial model for intra-household spread of Mycobacterium tuberculosis in a low socio-economic setting in Pakistan / S. Akhtar, Т. E. Carpenter, S. K. Rathi // Epidemiology and Infection. 2007. - Vol. 135, № 1. -P. 27-33.

189. Aloisi F. Lymphoid neogenesis in chronic inflammatory diseases / F. Aloisi, R. Pujol-Borrell // Nature Rev. Immunol. 2006. - Vol. 6. - P. 205- 217.

190. Anjay M. A. Tuberculous meningitis: more evidence for protective effect of BCG / M. A. Anjay, P. Anoop // Arch. Dis. Child. 2007. - Vol. 92, № 3. - P. 277-277.

191. Bacille-Calmette-Guerin vaccination and the development of allergic disease in children: a randomized, prospective, single-blind study / T. J. Steenhuis et al. // Clin. Exp. Allergy. 2009. - T. 38, № 1. - P. 79-85.

192. Bacillus Calmette-Guerin-pulsed dendritic cells stimulate natural killer T cells and gammadelta T cells / M. Naoe et al. // Int. J. Urol. 2007. - Vol. 14, № 6.-P. 532-538.

193. Billy C. BCG vaccine and place of tuberculin skin test in 2006 / C. Billy, D. Levy-Bruhl // Rev. Med. Interne. 2007. - Vol. 28. - № 3. - P. 151-160.

194. Boorman G. A. Drinking water disinfection byproducts: Review and approach to toxicity evaluation / G. A. Boorman, V. Dellarco // Environ. Health Per-spect.- 1999.-Vol. 107. Suppl. l.-P. 207-217.

195. Brandau S. Role of Granulocytes Following Intravesical BCG Profilaxis / S. Brandau, H. Sutmann // Eur. Urol. 2007. - Vol. 51. - P. 1589-1599.

196. Cantwell M. F. Impact of HIV on tuberculosis in sub-Saharan Africa: a regional perspective / M. F. Cantwell, N. J. Binkin // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997. -Vol. 1, № 3. - P. 205-214.

197. Climate change and human health impacts in the United States: an update on the results of the U. S. national assessment / K. L. Ebi et al. // Environ. Health Perspect. 2006. - Vol. 114, № 9. - P. 1318-1324.

198. Climate conditions and physical activity in the United States / R. M. Merrill et al. // Am. J. Health Behav. 2005. - Vol. 29, № 4. - P. 371-381.

199. Coker R. Lessons from New York's tuberculosis epidemic / R. Coker // The Brit. Med. J. 1998. - Vol. 317. - P. 616-620.

200. Comparison of an interferon- gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV- infected individuals / A. F. Luetkemeyer et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2007. - Vol. 175, № 7. - P. 737-742.

201. Comparison of two interferon-gamma assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts / S. M. Arend et al. // Am J. Respir. Crit. Care. Med. 2007. - Vol. 175, № 6. - P. 618-627.

202. Comstock O.W. Epidemiology of tuberculosis / O.W. Comstock // Amer. Rev. resp. dis. 1992.-V. 3, №1.-P. 125-128.

203. Dannenberg A. M. Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis / A. M. Dannenberg // Rev. Infect. Dis. 1989. -V. 11, № 2. - P. 369-378.

204. Delbridge L. M. Innate recognition of intracellular bacteria / L. M. Delbridge, M. X. O'Riordan // Curr. Opin. Immunol. 2007. - Vol. 19, № 1. - P. 10-16.

205. Devi, N. P. Climatic variables and malaria incidence in Dehradun, Uttaranchal, India / N. P. Devi, R. K. Jauhari // J. Vector Borne Dis. 2006. - Vol. 43, № 1. -P. 21-28.

206. El-Zein, A. On the association between high temperature and mortality in warm climates / A. El-Zein, M. Tewtel-Salem // Sci. Total Environ. 2005. -Vol. 343, № l.-P. 273-275.

207. Embleton F. W. Sound propagation Outdoors. Improved prediction Shemes for the 80's ./ F. W. Embleton // Noise Control Engineering.- 1982. № 18. - P. -30-39.

208. Estimating the coverage of a targeted mobile tuberculosis screening programme among illicit drug users and homeless persons with truncated models / N. A. Van Hest et al. // Epidemiology and Infection. 2008. - Vol. 136, № 5. -P. 628-635.

209. Evaluation of BCG administration as an adjuvant to specific immunotherapy in asthmatic children with mite allergy / A. Cohon et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. - Vol. 120, № i. p. 210-213.

210. Fanger, P. Ole. Quality of internal air In the XXI-st century: In search of perfection / P.Ole. Fanger // Indoor Air. 2000. № 2. - P. 14-16.

211. Fattorini L. Strategies for the development of new tuberculosis vaccines / L. Fattorini // Minerva Med. 2007. - Vol. 98, № 2. - P. 109-119.

212. Gerold G. What role of Toll-like receptors in bacterial infection / G. Gerold, A. Zychlinsky, J. L. de Diego // Semin. Immunol. 2007. - Vol. 19, № 1. - P. 4147.

213. Global climate change and health: recent findings and future steps / R. S. Kovats, A. Haines // CMAJ. 2005. - Vol. 172, № 4. - P. 501-502.

214. Global tuberculosis control : WHO report 2010 Электронный ресурс. -2010. Режим доступа: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069 eng. pdf.

215. Haile M. Weather patterns, food security and humanitarian response in sub-Saharan Africa / M. Haile // Philos. Trans. R Soc. Lond. B Biol. Sci. 2005. -Vol. 360, № 1463.-P. 2169-2182.

216. Houston S. Tuberculosis in refugees and displaced persons / S. Houston // The International journal of tuberculosis and lung diseases. -1998. -№ 9 (suppl. 1). P. 94-97.

217. Hussey G. Childhood tuberculosis: old and new vaccines / G. Hussey, T. Hawkridge, W. Hanekom // Paediatr. Respir. Rev. 2007. - Vol. 8, № 2. - P. 148-154.

218. Impact of conflict on infant immunisation coverage in Afghanistan: a countrywide study 2000-2003 / T. Mashal et al. // International J. of Health Geographies. 2007. - Vol. 6, № 23. - P. 1-9.

219. Impact of immigration and HIV infection on tuberculosis incidence in an area of low tuberculosis prevalence /1. Baussano et al. // Epidemiology and Infection. 2006. - Vol. 134, № 6. - P. 1353 -1359.

220. Ingo J. Recent transmission of tuberculosis in the general population of Madrid / J. Ingo, F. Chaves, A. Arce // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3, № 9 (suppl. 1).-P. 15-19.

221. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis / A. K. Detjen et al. // Clin. Infect. Dis. 2007. - Vol. 45, №3,-P. 322-328.

222. Intracellular signaling cascades regulating innate immune responses to mycobacteria: branching out from Toll-like receptors / E. K. Jo et al. // Cell Microbiol. 2007. - Vol. 9, № 5. - P. 1087-1098.

223. Iseman M. Leap-frogging technology into next country better diagnostic testes for tuberculosis / M. Iseman // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1998. - Vol. 2, № 10.-P. 777-782.

224. Kakorina Y.P. Global tuberculosis control surveillance, planning, financing, Europe, Russian Federation/ Y.P. Kakorina, M.I. Perelman, E.M. Bogo-rodskaya // WHO Report 2007, WHO/HTM/TB/2007.376. - P. 221-234.

225. Kunzli N. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a European assessment / N. Kunzli // The Lancet. Vol. 356, September 2000. -P. 795-801.

226. Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tool to tack an old enemy / A. Lalvani // Chest. 2007. - Vol. 131, № 6. - P. 18981906

227. Latent tuberculosis diagnosis in children using the Quantiferon-TB Gold InTube test / J. Lighter et al. // Pediatrics. 2009. - Vol. 123. - P. 30-37.

228. Lesley R. Insights into early mycobacterial pathogenesis from the zebra fish / R. Lesley, L. Ramakrishnan // Curr. Opin. Microbiol. 2008. - Vol. 11, № 3. -P. 277-283.

229. Lifson A. R. Two-step tuberculin skin testing of injection drug users recruited from community-based settings / A. R. Lifson // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -1997. Vol. 1, № 2. - P. 128-134.

230. Lighter Jennifer. Diagnosing childhood tuberculosis: traditional and innovative modalities / Jennifer Lighter, Mona Rigaua // Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2009. - Vol. 39 - P. 61 - 88.

231. Molecular epidemiology of tuberculosis after declining incidence, New York City, 2001-2003 / C. R. Driver et al. // Epidemiology and Infection. 2007. -Vol. 135, №4.-P. 634-643.

232. Murray C. J. L. Expanding the WHO tuberculosis control strategy: thinking the role of active case-finding / C. J. L. Murray, J. A. Sulomon // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1998.-Vol. 2, №9.-P. 9-15.

233. Mycobacterial lipomannan induces granuloma macrophage fusion via a TLR2-dependent, ADAM9- and beta 1 integrin-mediated pathway / M. P. Puissegur et al. // J. Immunol. 2007. - Vol. 78, № 5. - p. 3161 -3169.

234. Mycobacterium tuberculosis DNA detection in soluble fraction of urine from pulmonary tuberculosis patients / A. Cannas et al. // Int. .J Tuberc. Lung Dis. -2008.-Vol. 12, №2.-P. 146-151.

235. National assessment of human health effects of climate change in Portugal: approach and key findings / E. Casimiro et al. // Environ. Health Perspect. -2006.-Vol. 114, № 12.-P. 1950-1956.

236. Newton S. Paediatric tuberculosis / S. Newton // Lancet Infect. Dis. 2008. -Vol. 8.-P. 498-510.

237. Oppenheim J. Cytokine Reference / J. Oppenheim, M. Feldman. London: Academic Press, 2000. - 201 p.

238. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis / R. Diel et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2008. - Vol. 177, № 10.-P. 1164-1170.

239. Prolonged in-hospital exposure to an infant with active pulmonary tuberculosis / M. L. Ciofi Degli Atti et al. // Epidemiology and Infection. 2011. - Vol. 139.-№ l.-P. 139-142.

240. Pulickal A. S. Comparison of the prevalence of tuberculosis infection in BCG vaccinated versus nonvaccinated school age children / A. S. Pulickal, G. V. Fernandez // Indian Pediatr. 2007. - Vol. 44, № 5. - P. 344-347.

241. Reichman L. B. Tuberculosis elimination what to stop us? / L. B. Reichman // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 1997. - Vol. 1, № 1. - P. 3-11. 245

242. Rekha B. Childhood tuberculosis global epidemiology and the impact of HIV / B. Rekha, S. Swaminathan // Paediatr. Respir. Rev. - 2007. - Vol. 8, № 2. -P. 99-106.

243. Roca B. Presentation and outcome of tuberculous meningitis in adults in the province of Castellon, Spain: a retrospective study / B. Roca, N. Tornador, E. Tornador // Epidemiology and Infection. 2008. - Vol. 136, № 11. - P. 14551462.

244. Roth A. Molecular diagnosis of tuberculosis: currant clinical validily and future perspectives/ A. Roth, T. Shaberg, H. Mauch // European espiratory Journal. 1997. -№ 8. - P. 1877-1891.

245. Schlegel J. Epidemiologic der Tuberculose / J. Schlegel, Ch. Ferlinz, R.Ferlinz //Internist. 1995.-Vol. 36, № 10.-P. 951-956.

246. Sen K. Global health status: twosteps forward, one back / K. Sen, R. Bonita // Lancet. 2000. Vol. 35, № 6. - P. 577-582.

247. Sharma N. The Making of the Citizen Self and Citizen Other: Canada's NonImmigrant Employment Authorization Programme / N. Sharma // Globalization and its Discontents. New York, 2002.-Vol. 1, № 1.-P. 12-18.

248. Shoberg T. Epidemiology of tuberculosis in Europe: still a matter of deep concern / T. Shoberg // European Respiratory Journal.-1996. Vol.9. - P.866-867. 251

249. Slutsker L. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis among persons with AIDS in the United States / L. Slutsker, K. G. Castro, J. W. Ward // Clin. Infect. Dis.- 1993.-Vol. 16, №4.-P. 513-518.

250. Teixeira H. Immunological diagnosis of tuberculosis: problems and strategies for success / H. Teixeira, C. Abramo, M. E. Munk // J. Bras. Pneumol. 2007. -Vol. 33, №3.-P. 323-334.

251. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? / P. Andersen et al.//Trends Mol. Med. 2007. - Vol. 13, №5.-P. 175-182.

252. Utility of interferon-gamma ELISPOT assay responses in highly tuberculosis-exposed patients with advanced HIV infection in South Africa / S. D. Lawn et al. // BMC Infect. Dis. 2007. - Vol. 7. - P. 99.

253. Wartime migrations and the incidence of tuberculosis in Zagreb region. Croatia / M. Pavlovic et al. // Eur. Respir. J 1998. - Vol. 12, № 6. - P. 1380-1383.

254. Watson В. К. Managing respiratory effects of air pollution / В. K. Watson, V. Sheppeard // Aust. Fam. Physician, 2005. V.34, №12. - P. 1033 - 1036.

255. Weiderpass E. Occurrence, trends and environmental etiology of pancreatic cancer / E. Weiderpass, T. Partanen, A. Ojajarvi // Scand. J. Work, Environ and Health, 1998. Vol. 24, № 3. - P. 165-174.

256. Winneke G. Endpoints of developmental neuro toxicology in environmentally exposed children. / G. Winneke // Toxicology Letters, 1999 Vol. 2 - P. 127136.