Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка здоровья населения в условиях микробиологического загрязнения городской среды

На правах рукописи

Аксютина Галина Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ

14.00.07 -Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва • 2004

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана и Центре Госсанэпиднадзора в г. Брянске.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Потапов

Анатолий Иванович Трухина

Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Сайфутдинов

Маламагомед Магомедович Маслова

Надежда Павловна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 24 » сентября 2004 года в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.107.01. при Федеральном научном центре гигиены имени Ф. Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан «_» августа 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе развития общества сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения Российской Федерации остается важной проблемой обеспечения национальной безопасности. Решение общегосударственной задачи сводится к улучшению социальных условий жизни населения, оздоровлению окружающей среды и достижению конечной цели — увеличению продолжительности жизни людей, их профессионального долголетия и дееспособности, снижению заболеваемости и смертности (Онищен-ко Г. Г., 2002). Этой проблеме посвящены работы ведущих отечественных гигиенистов (Потапов А. И. с соавт., 1991; Сидоренко Г. И., 1991; Гильденскиольд Р. С. с соавт., 1991; Новиков Ю. В., 1993; Беляев Е. Н., 1996; Рахманин Ю. А., 2002 и др.).

При разработке региональных профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья населения, первостепенное значение придается оценке безопасности питьевой воды и продуктов питания (ТрухинаГ. М., 1993; Тутельян В. А., 2001; Истомин А. В., 2001; Тула-кин А.В., 2002). В последние годы на потребительском рынке появился широкий ассортимент новых видов пищевой продукции, в том числе полученной из генетически модифицированных источников, с пролонгированным сроком годности, с нормируемым уровнем биотехнологической микрофлоры. В продуктах животноводства, используемых человеком в питании, обнаруживаются остаточные количества препаратов стимуляторов роста, антибиотиков, гормонов, применяемых для лечения животных и птицы. В этой связи изучение возможного их влияния на здоровье населения и научное обоснование прогноза риска остаются актуальными.

Интенсивное биологическое загрязнение поверхностных источников централизованного водоснабжения, усугубляемое недостаточной надежностью существующих систем и технологий водоподго-товки, неудовлетворительное состояние распределительных сетей централизованных водопроводов приводит к интенсивному вторичному микробному загрязнению питьевой воды и росту показателей заболеваемости населения.

В условиях неблагоприятного антропотехногенного воздействия наблюдаются территориальные нарушения микробиоценозов среды обитания и естественной микрофлоры биотопов человека. Изменение эволюционно сложившихся микробиоценозов пищеварительного тракта могут сопровождаться развитием разнообразных негативных последствий, как на уровне популяции: формирование антибиотикоустойчивых и атипичных в биологическом плане штаммов микроорганизмов, форми-

»ос национальная

библиотека ■

рование контингента лиц с повышенной чувствительностью к действию инфекционных агентов, так и на уровне организма, характеризующихся проявлением различных патологических процессов (Красноголо-вец В. Н., 1979; Грачева Н. М. с соавт., 1984; Коршунов В. Н., 1997).

В сложившейся обстановке поиск причин возникновения неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на популяционное здоровье на отдельных территориях России, является необходимым условием для разработки системы профилактических мер по оптимизации среды обитания и снижению риска заболеваний и целевых городских программ по обеспечению безопасности здоровья населения.

Исследования проводились в рамках отраслевой программы Минздрава России «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001—2005 гг.).

Цель работы. Гигиеническая оценка состояния здоровья населения в условиях микробиологического загрязнения среды обитания и научное обоснование профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости в городе.

Задачи исследования

1. Дать комплексную санитарно-гигиеническую оценку приоритетным факторам окружающей среды: питьевой воды, продуктов питания, почвы и показать степень их эпидемиологической опасности для здоровья населения.

2. Провести анализ многолетней заболеваемости острыми кишечными инфекциями и ВГА, выявить особенности и установить закономерности эпидемического процесса на территории г. Брянска.

3. Усовершенствовать методику и провести исследования по выявлению нарушений естественного микробиоценоза кишечника у детей и взрослого населения и обосновать группы риска заболеваемости.

4. Установить взаимосвязи факторов риска и заболеваемости населения на основе корреляционно-регрессионного анализа и дать прогнозную оценку развития заболеваемости в городе.

5. Обосновать комплекс гигиенических и оздоровительных мероприятий по предупреждению распространения заболеваемости и восстановлению естественной микрофлоры кишечника и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые на территориальном уровне проведены комплексные гигиенические исследования, позволившие выявить закономерности развития санитарно-эпидемиологической ситуации в городе и ведущие факторы среды обитания в формировании заболеваемости населения.

2. Определен реальный риск для здоровья населения питьевой воды и молочной продукции, связанный с превышением нормируемого уровня индикаторных микроорганизмов эпидемиологической безопасности, показателей порчи, несоблюдением требований внесения биотехнологической микрофлоры.

3. Усовершенствованы методические приемы выделения про-биотических микроорганизмов в пищевых продуктах с нормируемым уровнем биотехнологической микрофлоры и модифицирована методика определения наличия последовательности терминатора NOS для гигиенической оценки пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников.

4. Впервые для города Брянска научно обоснована степень изменения естественной микрофлоры кишечника у детского и взрослого населения, базирующаяся на изолированном и комбинированном нарушении анаэробных и аэробных микробных сообществ, определена взаимосвязь с заболеваемостью населения и сформированы группы риска для коррекции дисбиотических нарушений.

5. Оценена эффективность разработанных и внедренных профилактических и оздоровительных мероприятий по снижению заболеваемости населения.

Практическая значимость работы

Результаты исследований позволили выявить основные факторы среды обитания, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья населения города (заболеваемость, дисбиотические нарушения) и обосновать профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение риска заболеваемости.

По результатам работы подготовлен пакет территориальных законодательных, программных, распорядительных документов:

— Закон Брянской области: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (2000 г.);

- Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2000 году»;

- Постановление администрации Брянской области от 24.08.98 № 59 «Об упорядочении организации питания детей 1—2 годов жизни»;

- Постановление администрации г.Брянска от 17.04.98 г. № 260-Р «О мерах по обеспечению безопасности и порядке реализации скоропортящихся продуктов питания на рынках и мини-рынках города»;

- Распоряжение администрации г.Брянска от 31.09.99 г. №210-Р «О мерах по обеспечению безопасности при реализации скоропортящихся продуктов питания на рынках и мини- рынках города в весенне-летний период 1999 года»;

- Постановление Главного государственного санитарного врача по Брянской области от 08.12.99 г. № 9 «О совершенствовании системы контроля за реализацией сельскохозяйственной продукции и медицинских препаратов, полученных на основе генетически модифицированных источников»;

- Постановление Главного государственного санитарного врача по Брянской области от 03.08.2000 г. № 7 «О реализации на территории-области Концепции государственной политики в области здорового питания»;

- Городская целевая программа по организации на территории г. Брянска социально-гигиенического мониторинга на 2003—2005 гг. (Постановление №466 от 25.12.2002 г. Брянского городского Совета народных депутатов);

- Постановление администрации г. Брянска «О состоянии и мерах по улучшению водоснабжения г. Брянска» № 350 от 21.03 2000 г.

- Решение Лабораторного совета Брянской области №3 от 2002 г. «Об унификации микробиологических исследований на дисбактериоз».

Положения, выносимые на защиту

1. Территориальные особенности формирования факторов среды обитания (питьевой воды, продуктов питания, почвы), закономерности их изменения, определяющие санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое неблагополучие.

2. Причинно-следственные зависимости показателей микробиологического загрязнения окружающей среды с уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А, как критерий, обосновывающий пути разработки профилактических мероприятий.

3 . Частота и степень нарушения естественного микробиоценоза кишечника у детского и взрослого городского населения, характер которых представляет значительную опасность для здоровья населения и определяет необходимость коррекции нарушений с использованием профилактических продуктов и биологических добавок к пище.

4. Алгоритм системы управления санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуацией в городе: Эффективность проведенных мероприятий и прогнозные оценки.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана 6 июля 2004 года.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,- обсуждения результатов исследований, выводов, указателя литературы, включающего 138 работ отечественных и 24 работы зарубежных авторов, иллюстрирована 21 таблицей и 24 рисунками, содержит 9 приложений.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гигиенические исследования объектов окружающей среды и изучение здоровья населения проводилось в г. Брянске.

Для решения поставленных задач применен комплекс современных гигиенических, санитарно-химических, микробиологических, пара-зитологических, медико-биологических исследований. Предметом исследования явились параметры качества продовольственного сырья, пищевых продуктов, питьевой воды, почвы, показатели здоровья и состояние естественной микрофлоры кишечника детского и взрослого населения (табл. 1).

Таблица 1,

Основные направления, объекты и объем исследований

Направления исследований Объекты и методы исследований Объем проведенных исследований

Гигиеническая оценка факторов среды обитания Продовольственное сырье и пищевые продукты по показателям, в т. ч: микробиологическим санитарно-химическим радиологическим медико-биологическим 13451 7336 2584 236

Вода питьевая по показателям, в т. ч: санитарно-химическим бактериологическим радиологическим 3685 14340 516.

Почва по показателям, в т. ч.: бактериологическим паразитологическим 86 916

2. Анализ заболеваемости населения (1999—2003 гг.) Государственная статистическая отчетность по формам № 2, №12 2467886242 случаев

3. Изучение состояния микробиоценоза кишечника Микробиологический анализ на дисбактериоз. 18265 определений

4. Оценка причинно- следственных связей в системе «факторы среды — здоровье населения». - анализ взаимосвязей показателей приоритетных факторов окружающей среды и заболеваемости детского и взрослого населения; -изменений в количественном и качественном соотношении микрофлоры кишечника и показателями заболеваемости населения.

5. Прогноз уровня заболеваемости детского и взрослого населения -обоснование приоритетных направлений в решении гигиенических проблем и медико-профилактических задач по снижению опасности воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения; - разработка предложений по обеспечению гигиенической безопасности среды обитания и снижению заболеваемости населения.

Заболеваемость населения изучалась за последние 5 лет ( 1999— 2003 годы) по форме статистической отчетности № 12 « Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Гигиеническая безопасность пищевых продуктов, питьевой воды и почвы осуществлялась в соответствии с действующими СанПиНами и МУ. Изучение структуры питания населения проводилось методом балансовых расчетов.

Для исследования продуктов переработки сои, кукурузы, мясных и соевых продуктов на наличие трансгенной ДНК использовались скри-нинговые методы выявления регуляторных последовательностей промотора 35S и терминатора NOS, с помощью полимеразной цепной реакции.

Определение последовательности промотора 35S осуществлялось с помощью тест-системы «ПЛАНТ-СКРИН» с дополнительным набором для идентификации в соевом сырье и продуктах переработки участка ДНК генетически модифицированной сои линии 40-3-2.

В процессе накопления результатов по гигиенической оценке пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, нами предложена и используется в работе методика определения наличия последовательности терминатора NOS. Модификация метода основана на выборе стандартных реагентов для выделения ДНК (ДНК-сорб-ПЛАНТ), реагентов для ПЦР-анализа «Ампли Сенс-200-1» и праймеров на терминатор NOS, что позволило упростить этап выделения ДНК, приготовление реакционной смеси, повысить четкость учета специфических полос амплификационной ДНК, сократить время проведения исследования.

Регистрация результатов амплификации осуществлялась с применением видеосистемы с цифровой видеокамерой «Биотест-1». В качестве примера приведены результаты амплификации 9 образцов пищевых продуктов (рис. 1).

В 4 их них обнаружена ДНК сои, последовательность нуклеоти-дов 35S, последовательность терминатора NOS (рис. 2 слева), свидетельствующие о присутствии трансгенной ДНК. Последующая идентификация последовательности ДНК показала, что все эти 4 вида продуктов имели специфические полосы амплифицированной ДНК модифицированной сои линии 40-3-2, разрешенной для реализации. Определение молочнокислых микроорганизмов в пищевых продуктах проводилось согласно МУК 4.2.577-96 «Методы микробиологического контроля продуктов детского, лечебного питания и их компонентов», МУК 4.2.999-00 «Определение количества бифидобактерий в кисломолочных продуктах», ГОСТ Р 51331—99 «Продукты молочные. Йогурты. Общие технические условия».

Для определения количества бифидобактерий дополнительно применялась более простая в приготовлении и стандартизованная среда «Бифидум», выпускаемая ГУП «Оболенский биотехнологический центр. Для сравнительной эффективности сред «Кукурузно-лактозной» и «Бифидум» были проведены одномоментные посевы чистых культур и проб кисломолочных продуктов в двух повторностях и созданы микроаэрофильные условия (инкубация в течение 72 ч в инкубаторе ( Jouan, Франция) при температуре 35° С в атмосфере с 5 %

Результаты исследований показали, что среда «Бифидум» не отличалась по чувствительности, скорости роста, проценту извлекаемо-сти бифидобактерий (102%,) и биологическим свойствам от «Кукурузно-лактозной» среды.

При определении молочнокислых микроорганизмов использовалась питательная среда «MRS», приготовленную по ГОСТ Р 51331-99. Одновременно апробировались «MRS-Agan> индийской компании (HiMedia) и «Лактобакагар», выпускаемый ГУП «Оболенский биотехнологический центр». Посевы на этих средах в двух повторностях инкубировали в течение 48 часов в инкубаторе (IGO 150 Jouan, Франция) при температуре 35° С в атмосфере с 5% СО2. Сравнительная оценка питательных сред не выявила различий в чувствительности и скорости роста лактобактерий. Процент извлекаемое™ на «MRS»-arape индийской компании (HiMedia) и «Лактобакагаре» составил 105 %.

Это позволило нам рекомендовать Лабораторному совету Брянской области внедрение среды «Бифидум», «MRS-Agar» индийской компании (HiMedia) и «Лактобакагар», выпускаемый ГУП «Оболенский биотехнологический центр», в работу бактериологических лабораторий при исследовании качества кисломолочных продуктов.

Полученные материалы исследований, взаимосвязь изменений факторов среды обитания и микрофлоры кишечника с заболеваемостью населения обрабатывались статистическими и математическими методами с использованием современных информационных технологий.

Оценку заболеваемости кишечных инфекций проводили путем расчета показателя непосредственного эпидемиологического риска

(Егорова И. П. и Марченко Б. И, 1999), прогноз уровня заболеваемости — на основе прямолинейных и полиномиальных регрессионных моделей.

Вклад автора в проведение исследований составил 80 %. Формирование базы данных, анализ информации и обобщение материала по изучаемой проблеме выполнены лично автором в полном объеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Город Брянск является крупным промышленным центром одной из урбанизированных территорий Центрального района, который не входит в зону радиоактивного загрязнения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Территория города Брянска составляет 18643 га и разделена на 4 района (Бежицкий, Советский, Володарский, Фокинскийи) и 3 поселка городского типа (Белые Берега, Радица Крыловка, Большое Полпино). Численность населения города — 446,7 тыс. человек.

Анализ санитарно-гигиенической ситуации в г. Брянске показал, что пищевые продукты, питьевая вода, почва имеют эпидемиологическую опасность для населения.

По результатам изучения структуры питания установлено, что в течение последних лет в г. Брянске наблюдался дефицит потребления от физиологической нормы биологически ценных продуктов питания -мяса и мясопродуктов (на 32,3 %), молока и молочных продуктов (на 49,9 %), рыбы и рыбопродуктов (25 %), овощей и бахчевых (на 40,5 %), при одновременном избыточном потреблении хлебопродуктов (на 9 %), картофеля (41,9 %) и масла растительного и других жиров (на 66,7 %).

Среднемноголетние данные по качеству и безопасности продуктов питания в г. Брянске свидетельствовали: о увеличении в последние годы количества неудовлетворительных проб по микробиологическим показателям молочных продуктов с 5,9 % в 1999 г. до 19,2 % в 2003 г., продуктов детского питания с 4,8% до 11,1%; снижении уровня неудовлетворительных проб мясных продуктов с 12,2% до 3,4%, кондитерских изделий с 11,3% до 7,7%, безалкогольных напитков с 11,5%до 8,9%(рис.3).

Рис. 3. Динамика качества пищевых продуктов по микробиологическим показателям (% не отвечающих проб)

В 2003 году процент проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, молочных продуктов превышал в 2,1 раза, безалкогольных напитков в 2,6 раза по сравнению со среднероссийскими показателями.

Кисломолочная продукция не отвечала гигиеническим нормативам по превышению содержания дрожжевых и плесневых грибов в 31,8% пробах творожных изделий со сроками годности более 72 часов, 30,2% пробах сливочного масла, 14,3% пробах кефира.

Исследования профилактических продуктов, обогащенных биотехнологической микрофлорой показали, что в 42,9 % проб биокефира количество бифидобактерий содержалось ниже нормируемого уровня, в 30,2% пробах йогурта и в 14,2% пробах биолакта не обнаруживалось нормируемого уровня ацидофильной микрофлоры.

Анализ результатов исследований в динамике по годам показал, что имелось достоверное увеличение в 1,6 раза процента нестандартных проб, отобранных на предприятиях молочной промышленности и в

3,3 раза в торговой сети. Так, в 2003 г. 40,2 % проб молочной продукции, не отвечающей нормативам по микробиологическим показателям, были отобраны из торговой сети, 5,9 % проб — на предприятии ОАО «Брянский молочный комбинат» (рис. 4).

45

40,2

40

35 32,6 29,9

30 У* 24,1

25 -

20 - 13,9/ /

15 • 10,4

10 ■ 3,8 6,7/ 3,3 \ 5,9

5

1

1999 2000 2001 2002 2003

* Предприятия А Торговая сеть

Рис. 4. Показатели качества молочных продуктов (% проб, не отвечающих нормативам по микробиологическим показателям)

Это связано с удлинением сроков хранения продукции, расширением ассортимента кисломолочной продукции с нормируемым уровнем биотехнологической микрофлоры и превышением норматива по показателям порчи при оценке безопасности молока и молочных продуктов.

Несмотря на то, что в целом по городу была отмечена тенденция снижения неудовлетворительных проб безалкогольных напитков, однако при. анализе продукции, отобранной- на предприятии ОАО «Брянскпиво» было выявлено достоверное увеличение количества проб, не отвечающих по микробиологическим показателям с 7,7% в 1999 г. до 15,7 % в 2003 г. ^ = 2,7; р = 0,005), преимущественно за счет плесневых и дрожжевых грибов в пастеризованном пиве.

Улучшилось качество пищевых продуктов, отобранных в детских дошкольных учреждениях, школах и на предприятиях общественного питания, количество неудовлетворительных проб по микробиологических показателям снизилось в 1,5 раза, 1,7 раза, 1,3 раза соответственно.

Продукты переработки сои, кукурузы, мясные продукты, исследованные на наличие трансгенной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции, показали, что рекомбинантная ДНК обнаружена в 40,7 % пробах (промотор 35S и терминатор NOS), причем в мясных полуфабрикатах в 24,1 % пробах, в колбасных изделиях в 51,1 % пробах, а в сои в 48,7 % проб. Все продукты, в которых обнаружена трансгенная ДНК, содержали в качестве компонентов генетически. модифицированную сою линии 40-3-2, устойчивую к глифосату, фирмы «Монсанто» (США) и разрешенную к применению на территории Российской Федерации. Полученные результаты включены в информационный банк данных для последующей оценки возможных проявлений незаданных эффектов генетической модификации и риска для здоровья человека пищевой продукции из генетически модифицированных источников.

Микробиологический контроль за остаточным содержанием антибиотиков в продуктах питания, при применении их для лечения и профилактики заболеваний животных и птицы, показал, что в среднем за 5 лет превышение допустимых уровней остаточных количеств антибиотиков тетрациклиновой группы обнаружены в 17,3% проб мяса и мясных продуктов, 5% птицы и птицеводческих продуктов, в 15,7% молока и молочных продуктов. В 2003 г. наблюдалось снижение остаточных количеств антибиотиков в 2,8 раза в мясных продуктах и увеличение содержания их в молочных продуктах и птицеводческой продукции.

Особенностью водоснабжения г. Брянска является использование двух видов источников: подземных артезианских скважин и поверхностного источника (р. Десна) — Бордовичского водозабора.

По микробиологическим показателям качество артезианских вод достоверно улучшилось, количество проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, снизилось с 11,6% в 2000 г. до 1,9% в 2003 г., что связано с принятием профилактических мер по защищенности источников от загрязнения.

Качество речной воды на Бордовичском водозаборе характеризовалось высоким уровнем микробного загрязнения, показатели которых за последние пять лет регистрировались в пределах 23,1— 26,7 %. Среднегодовые значения процента нестандартных проб исходной воды имели тенденцию к увеличению. Нестандартные пробы речной воды формировались за счет превышения нормативов по общим и термотолерантным колиформным бактериям и колифагам.

Питьевая вода разводящей сети не соответствовала гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям: превышению по колифагам (среднемноголетний показатель 3,1 %) и общим коли-формным бактериям (2,5 %) и санитарно-химическим параметрам (рис.

5). Вода содержала железо в высокой концентрации (доЗ ПДК), а питьевая вода Володарского района, источником которого является только артезианская скважина, имела посторонний запах, повышенную цветность и превышение величины жесткости в 2 раза. Питьевая вода не соответствовала параметрам физиологической полноценности по содержанию фтора.

Наши исследования последних лет подтвердили ранее полученные результаты (Леденев Ю. А., 2002) и показали, что существующие системы хозяйственно-питьевого водоснабжения не обеспечивают безопасное питьевое водопользование населения. Степень неблагополучия питьевой воды высокая (< 3). Лимитирующим признаком вредности является эпидемиологический и санитарно-токсикологический. Комплексный показатель суммарного неблагополучия питьевого водопользования крайне высокий и равен 3,9 ^ обобщенный), что связано в основном с недостаточной санитарной надежностью водоисточников ^2=1,6), качеством воды водоисточников (\Уз +W4.=1,95) и низкой надежностью системы транспортировки воды (\У5=03), приводящие к неудовлетворительному качеству питьевой воды в разводящей сети.

Рис. 5. Результаты лабораторных исследований воды в разводящей сети (% проб, не отвечающих нормативам)

Несмотря на то, что показатели качества питьевой воды в 2003 г. по сравнению с 1999 г. улучшились по санитарно-химическим в 1,6 раза и микробиологическим показателям в 4,0 раза, однако продолжают ос-

таваться высокими и регистрироваться на уровне 31,3 % и 4,9 % нестандартных проб соответственно.

Почва на территории детских учреждений г. Брянска характеризуется высоким уровнем загрязненности микроорганизмами и гельминтами, что создает условия для повышенного риска заражения людей и животных.

Основываясь на литературных данных о неблагоприятном влиянии факторов среды обитания на состояние естественной микрофлоры человека, нами проведены исследования и выявлены различные отклонения в составе нормальной микрофлоры кишечника у 43,2 % городского населения (рис. 6).

Рис. 6 Результаты микробиологического исследования на дисбактериоз по возрастам

Незначительные изменения в аэробной части микробиоценоза, касающиеся уменьшения или увеличения кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и повышение уровня условно-патогенной микрофлоры, наблюдались в 13,9 % у взрослых и 7,8 % — у детей (первая степень дисбактериоза — компенсированная).

Более глубокие изменения, проявляющиеся в снижении количества основных представителей анаэробной флоры (лакто- и бифидобак-терий) и повышении уровня условно-патогенной микрофлоры, наблюдались у детей и взрослых в 60,5—65,4 % случаев (вторая степень — субкомпенсированная форма дисбактериоза).

Значительные нарушения аутофлоры кишечника, характеризующиеся снижением количества облигатных анаэробов, резким качественным и количественным изменением кишечной палочки и соотношений аэробной микрофлоры, обнаружены в 18—22,8 % случаев у детей и 15,3 % у взрослых (третья степень дисбактериоза).

Результаты исследования микроэкологичесого дисбаланса кишечника показали увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов от 10,5 % у детей до года до 17,1 % у взрослых, дефицит бифидобактерий от 9,1 % у детей до года до 16,5 % у взрослых, тенденцию снижения лактобактерий с 57,8 % у детей до года до 43,3 % у взрослых. Значительные изменения в микробиоценозе кишечника — дефицит бифидобактерий на фоне сниженного количества лактобакте-рий кишечника с возрастом уменьшались с 22,2 % у детей до года до 15,3 % у взрослых. Наибольший процент бисбиотических нарушений кишечника отмечен среди детей до 6 лет.

Территориальных различий в изменении микрофлоры кишечника среди детей и взрослых не выявлено, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии общих факторов на качественные и количественные изменения состава микрофлоры, выходящие за пределы физиологической нормы.

Динамика отклонений в микрофлоре кишечника по годам показала, что у детей и взрослых прослеживается рост наиболее глубоких нарушений естественной микрофлоры кишечника, проявляющихся дефицитом бифидобактерий и лактобактерий.

Отмечена высокая корреляционная связь между снижением количества лактобактерий и аллергическим ринитом у детей (г = 0,91 при t = 3,91), болезнями органов дыхания (г = 0,85 при t = 2,77), новообразованиями (г = 0,81 при t = 2,4); у взрослых — между снижением количества бифидобактерий в микробиоценозе кишечника и болезнями органов пищеварения (г = 0,94 при t = 4,7). Снижение лактобактерий и бифидобактерий взаимосвязано у детей и взрослых с болезнями эндокринной системы (г = 0,86 при t = 2,92), у детей с болезнями крови (г = 0,88 при t = 3,18), болезнями органов пищеварения (г = 0,85 при t = 2,78), мочеполовой системы (г = 0,82 при t = 3,35).

Дети и взрослые, имеющие дисбиотические реакции кишечника, отнесены нами в группу риска и определены для дальнейшего диспансерного наблюдения. Население со второй и третьей степенью дис-бактериоза рекомендовано для коррекции микрофлоры и лечения.

Анализ заболеваемости населения г. Брянска показал ее ежегодный рост на 4,5 % у взрослых и 4,6 % у детей. Структура общей заболеваемости детей имеет принципиальные отличия от общей заболеваемости взрослых. Обращает на себя внимание значительный удельный вес патологии органов дыхания у детей — 61,2 % (для взрослых 23,1 %).

Достаточно высокий и примерно одинаковый удельный вес у детей и взрослых составляют болезни органов пищеварения (4,6 % и 5,5 % соответственно), инфекционные заболевания (4,8% и 1,4%), болезни кожи и подкожной клетчатки (3,1 % и 2,3% соответственно), болезни нервной системы (3,3 % и 3,3 %). Для взрослого населения характерны высокий удельный вес болезней системы кровообращения (13,8%) эндокринной и мочеполовой систем (4,5 %).

Причинно-следственная связь прослеживалась между фактором питания (количеством нестандартных проб молочных продуктов) и общей заболеваемостью детей (г = 0,86 при \ = 2,92), гастритами и дуоденитами (г = 0,92 при \ = 4,08), аллергическими ринитами (г = 0,91 при \ = 3,84), болезнями органов пищеварения (г = 0,83 при \ = 2,57); у детей и взрослых — болезнями кожи и подкожной клетчатки (г = 0.89 при \ = 3,35) и мочеполовой системы (г = 0,99 при \ =12,12).

Анализ инфекционной заболеваемости за последние 5 лет свидетельствовал о сохранении в г. Брянске напряженной эпидемической обстановки с тенденцией к увеличению заболеваемости кишечными инфекциями. Среднемноголетние показатели заболеваемости превышали показатели по Брянской области и РФ по ротавирусной инфекции, дизентерии, сальмонеллезу, вирусному гепатиту А (рис. 7). С 1999 г. в городе наблюдается увеличение заболеваемости дизентерией Флекснера.

Рис. 7. Инфекционная заболеваемость в г. Брянске

Показатель непосредственного эпидемиологического риска, ^ "О определен как очень высокий для вирусного гепатита А (10,7), кишечных инфекций установленной этиологии (4,7), дизентерии (3,8); высокий риск — для ротавирусных инфекций (2,4); умеренный — для сальмонеллеза (0,2).

Выявлена достоверная взаимосвязь водного и пищевого факторов в формировании показателей кишечной инфекции: между величиной нестандартных проб питьевой воды по микробиологическим показателям и уровнем ротавирусной инфекции у детей и взрослых (г = 0,91 при t = 3,91) дизентерией Флекснера (г = 0,81 при t = 2,4); между количеством проб мясной продукции, не отвечающих гигиеническим нормативам и острыми кишечными инфекциями у детей 0—14 лет (г = 0,99 при t= 12,12) и взрослых (г = 0,91 при X = 3,91), сальмонеллезом у детей (г = 0,98 при X = 8,49), молочной продукцией и сальмонеллезом у взрослых (г = 0,95 при X = 5,20); молочной продукцией и заболеваемостью дизентерией Зонне у взрослых (г = 0,99 при Х= 12,12), кондитерскими изделиями и дизентерией Зонне у детей (г = 0,95 при X = 5,20).

На основании полученных данных нами разработан алгоритм системы управления гигиенической и эпидемиологической ситуацией в условиях городской среды, основанный на интегральной оценке информационной базы данных параметров среды обитания и здоровья населения, выявлении причинно-следственных связей, разработке профилактических и оздоровительных мероприятий и расчете прогноза по состоянию среды и здоровью населения (рис. 8). Важным звеном алгоритма системы является контроль мероприятий и оценка их эффективности.

Практическим результатом проведенных работ по улучшению условий водоснабжения, явилось улучшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости дизентерией Флекснера (снижение в 1,9 раза), ВГА (снижение в 2,6 раза) в г.Брянске. Дано гигиеническое обоснование для реализации последующих мероприятий, направленных на стабилизацию и снижение заболеваемости кишечными инфекциями.

Эффективным путем коррекции питания является обогащение традиционных пищевых продуктов пробиотическими микроорганизмами, создание новых оригинальных форм продуктов питания, доступных к регулярному использованию широкими слоями городского населения. Для коррекции дисбиотических нарушений кишечника второй и третьей степени применялся комплекс молочнокислых микроорганизмов «Ацидобак». После проведенного курса у детей и взрослых в анализах наблюдалось отсутствие плазмокоагулирующего стафилококка, дрожжевых грибов рода Candida, клостридий, условно--патогенных микроорганизмов и заселение лактобактерий до 108 КОЕ в 1 г. При применении «Бифидобак» в течение одного месяца приживаемость бифидо-бактерий составила 92 %.

По прогнозным оценкам на 2004 г. ожидается снижение кишечных инфекций установленной этиологии на 8,6%, дизентерии на 66,5%, сальмонеллеза на 42,5% и рост заболеваемости вирусным гепатитом А на 56,6%.

Результаты полученных исследований легли в основу городских целевых программ, направленных на обеспечение санэпидблагополучия населения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный санитарно-микробиологический подход к оценке факторов среды обитания в г. Брянске свидетельствовал о потенциальной и реальной эпидемиологической опасности питьевой воды, пищевых продуктов и почвы для здоровья населения, характеризующейся превышением удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям: в 1,7 раза по питьевой воде (12,9% проб), в 2,1 раза по молочным продуктам (19,2%), в 2,6 раза по безалкогольным напиткам (8,9 %), в 3,3 раза по почве (57,1%) в сравнении со средними показателями по Российской Федерации.

2. Показан высокий эпидемиологический риск заболеваемости вирусным гепатитом A (Wpi- 10,7), кишечными инфекциями установленной этиологии (Wpi - 4,7), дизентерией (Wpi - 3,8); низкий риск — сальмонеллезной инфекцией (Wpi - 0,2). Достоверно высокая взаимосвязь водного и пищевого факторов прослеживалась в формировании показателей кишечной инфекции: между показателями бактериального загрязнения проб питьевой воды и уровнем заболеваемости ротавирус-

ной инфекцией, дизентерией Флекснера у детей и взрослых; между количеством проб мясной продукции, не отвечающих гигиеническим нормативам, и уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями; микробной контаминацией молочной продукции, кондитерских изделий и заболеваемостью дизентерией Зонне.

3. Установлено, что пищевая продукция не отвечала гигиеническим нормативам по содержанию дрожжевых и плесневых грибов в кисломолочных продуктах (14,3—31,8% проб), остаточных количеств антибиотиков в мясных (17,3 %) и молочных продуктах (15,7%). Про-биотические продукты не содержали нормируемого уровня биотехнологической (кисломолочной) микрофлоры в 42,9 % проб биокефира, 30,2 % йогурта и 14,2 % биолакта. Соя, полученная из генетически модифицированных источников, содержалась в 51,1 % проб колбасных изделий, 24,1 % проб мясных полуфабрикатов.

4. Определена причинно-следственная зависимость между количеством нестандартных по микробиологическим показателям проб молочных продуктов и уровнем заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения, мочеполовой системы и общей заболеваемостью детского и взрослого населения (г = 0,89—0,99 при X = 3,35—12,12).

5. У 43,2 % городского населения выявлены микроэкологические дисбалансы флоры кишечника различной степени: дисбиотические реакции (компенсированная степень) у 7,8 % детей и 13,9 % у взрослых; нарушения. инфраструктурных, отношений микрофлоры с преимущественным дефицитом лактобактерий и увеличением условно-патогенной микрофлоры у 60,5—65,4 % детей и взрослых (субкомпенсирован-ная степень); ассоциативными нарушениями анаэробного и аэробного состава аутофлоры кишечника (декомпенсированная степень). Наиболее значительные нарушения состава микрофлоры кишечника отмечены у детей до 6 лет (22,8 %).

6. Установлена высокая степень зависимости между снижением количества лактобактерий и аллергическим ринитом у детей, болезнями органов дыхания; бифидобактерий и болезнями органов пищеварения у взрослых; лактобактерий и бифидобактерий и болезнями эндокринной системы, болезнями органов пищеварения, мочеполовой системы болезнями крови у детей (г = 0,81—0,94 при X = 2,77—4,70).

7. Обосновано применение комплекса молочнокислых микроорганизмов «Ацидобак» и бифидобактерий «Бифидобак» для коррекции нарушений микробиоценозов кишечника, обеспечивающего заселение лактобактерий до 108К0Е/г в течение месяца и приживаемость бифи-добактерий до 92 %.

8. Разработан алгоритм системы управления гигиенической и эпидемической ситуацией в условиях городской среды, основанный на

интегральной оценке рисков заболевания населения, находящегося в неблагоприятной среде обитания, выявлении причинно-следственных связей, прогнозе ситуации и оценке результативности внедрения профилактических и оздоровительных мероприятий.

9. Эффективность проведенных мероприятий, подтверждена улучшением качества питьевой воды по санитарно-химическим (с 48,9 % в 1999 г. до 31,3 % в 2003 г.) и микробиологическим показателям (с 19,6 % в 1999 г. до 4,9% в 2003 г.) и снижением заболеваемости населения г. Брянска острыми кишечными инфекциями, обусловленными водным фактором (дизентерией Флекснера в 1,9 раза, вирусным гепатитом А — в 2,6 раза).

Благоприятный прогноз по кишечным инфекциям и вирусному гепатиту А возможен при дальнейшей реализации этапов гигиенических мероприятий, предусмотренных территориальными целевыми программами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аксютина Г. В., Филин В. И. Лекарственная резистентность шигелл и сальмонелл // Вопросы обеспечения. санэпидблагополучия населения в центральных регионах России/ Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана.— Вып. 6.— Воронеж, 2002.— С. 696—697.

2. Аксютина Г. В., Семенова О.Л. Антибиотикочувствитель-ность штаммов уринокультур, выделенных от детей в г. Брянске // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения / Материалы шестой Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Государственной сани-тарно-эпи-демиологической службы Российской Федерации.— Рязань, 2002.—С. 149.

3. Аксютина Г. В., Леденев Ю. А., Исаков О. А. Гигиенический мониторинг продовольственного сырья и пищевых продуктов, полученных из генетически модифицированных источников // Региональные гигиенические проблемы и стратегии охраны здоровья населения / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.— Вып. 10.— Москва, 2004.— С. 462—464.

4. Аксютина Г. В., Трухина Г. М. Генодиагностика инфекций, передающихся половым путем // Благополучная среда обитания — залог здоровья населения / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана.— Вып. 12.— Воронеж, 2004.— С. 639—642.

ЛР№ 021232 от 23.06.97 г.

Подписано в печать 16.08.04 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5

Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России 117105, Москва, Варшавское шоссе, д. 19а

Ризограф Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России

- 1 567e

На современном этапе развития общества сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения Российской Федерации остается важной проблемой обеспечения национальной безопасности. Человечество во все большей степени испытывает последствия своей деятельности, причем за некоторые из них оно расплачивается своим здоровьем.

Резолюции европейских конференций министров здравоохранения и министров окружающей среды (Франкфрукт - на Майне, 1989; Хельсинки, 1994; Лондон, 1999) предусматривают комплексное решение вопросов охраны окружающей среды и здоровья населения, подчеркивают приоритет действий по предупреждению влияния вредных факторов окружающей среды на здоровье населения в качестве неотъемлемого условия устойчивого развития общества. Охрана окружающей среды и здоровья населения - задача, в решении которой системообразующим компонентом является обеспечение благополучия человека. Смысл общегосударственной задачи улучшения социальных условий жизни населения и оздоровления окружающей среды заключается в достижении конечной цели - в увеличении продолжительности жизни людей, их профессионального долголетия и дееспособности, снижении заболеваемости и смертности (Г.Г. Онищенко, 2002).

На решение комплексной проблемы « Здоровье - Окружающая среда» направлены Федеральные законы: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О качестве и безопасности пищевых продуктов от 10.08.1998г. № 917», «Об охране окружающей среды», «О техническом регулировании от 29.12.2002 г. №184»; Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г»; Федеральные и региональные программы по обеспечению санэпидблагополучия и экологической безопасности.

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999 г.) определил социально-гигиенический мониторинг как « государственную систему наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализ, оценку и прогноз, а также определение причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и среды обитания».

В научно-методическое обоснование системы социально-гигиенического мониторинга существенный вклад внесли работы отечественных гигиенистов-ученых и практиков санитарно-эпидемиологической службы: (А.И. Потапов с соавт., 1991; Г.И. Сидоренко, 1991; P.C. Гильден-скиольд с соавт., 1991; Г.М. Трухина, 1993; Р.В. Борисенкова, 1993; Ю.В. Новиков, 1993; E.H. Беляев, 1996; Б.И. Никонов, 1996; М.И. Чубирко 1997; В.В. Губернаторова, 1998).

Результаты эпидемиологических наблюдений и статистических исследований последних двух-трех десятилетий свидетельствует о резком замедлении прогресса в увеличении продолжительности жизни населения индустриально развитых стран Европы и значительном увеличении случаев таких заболеваний, которые 30-40 лет назад встречались гораздо реже, чем в настоящее время. К ним относятся сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, онкологические заболевания, болезни обмена веществ, поражающие не только все большее число людей трудоспособного возраста, нанося государствам огромный экономический ущерб, но и совсем молодым. Признаки атеросклеротического поражения сосудов стали выявляться даже у детей младшего школьного возраста. Широкое распространение получили избыточная масса тела, диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, язвенные поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, нарушения функции тонкого и толстого кишечника и др.( В.А. Тутельян, Б.П. Суханов, А.Н. Австриевских, В.М. По-зняковский, 1999).

Обеспечение гигиенической безопасности населения является важной социальной и медицинской задачей, решение которой невозможно без учета степени суммарного санитарно-эпидемиологического и эколого-гигиенического неблагополучия. При этом планирование профилактических и оздоровительных мероприятий необходимо проводить на основе объективных критериев оценки, учитывающих выраженность не только антропогенных, но и природных факторов (A.B. Тулакин, В.И. Евдокимов, 2004).

Нарушением пищевого статуса следует объяснять наличие в популяции большого числа лиц, с одной стороны, с избыточной массой тела и ожирением-ведущим фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет; с другой—со сниженной иммунореактивностью и резистентностью к радиации и контаминантам химической природы. (А.В.Истомин, 2000, О.И. Румянцева, В.А. Тутельян, 2000). Распространенность ИБС и избыточная масса тела, достоверно коррелируют с высоким содержанием в пище животных жиров, холестерина пищи, рафинированного сахара и недостаточным потреблением растительных жиров, аскорбиновой кислоты (M.Pouliop, I.Dospes, 1992).

Недостаточность эссенциальных нутриентов, как показано отечественными и зарубежными исследователями, оказывает влияние на все звенья иммунного ответа (Ф.В. Петров, Р.М). Хаитов и др., 1994).

Современная гигиена питания - многопрофильная бурно развивающаяся отрасль, отличительной чертой которой является исключительный динамизм и частая смена приоритетов. Такими приоритетами на сегодняшний день являются: создание и развитие нового для нас направления-эпидемиологии питания, изучение состояния фактического питания различных групп детского и взрослого населения, оценка пищевого статуса и его влияние на состояние здоровья, обоснование и реализация практических мероприятий по рационализации питания. Во-вторых, обеспечение качества продовольственного сырья и пищевых продуктов, т.е. гарантированная безопасность, высокая пищевая и биологическая ценность (В.А. Ту-тельян, 2002).

К основным гигиеническим проблемам водопользования населения относится интенсивное биологическое загрязнение поверхностных источников централизованного водоснабжения, усугубляемое недостаточной надежностью существующих систем и технологий водоподготовки. Неудовлетворительное состояние распределительных сетей централизованных водопроводов приводит к интенсивному вторичному микробному загрязнению питьевой воды (E.H. Беляев, 1992,1996; Г.Г. Онищен-ко, 1996,1997; Г.М. Трухина, 1996,2004 и другие).

В сложившихся условиях особую актуальность приобретают дальнейшее совершенствование санитарно-микробиологического мониторинга водных объектов и питьевой воды, представляющего собой одно из направлений системы социально-гигиенического мониторинга, и развитие нормативной базы водно-санитарного законодательства.

Питьевая вода должна соответствовать нормативам качества питьевой воды, которое обеспечивается выбором источников питьевого водоснабжения в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения; организацией и обеспечением охраны источников питьевого водоснабжения населения и систем питьевого водоснабжения от загрязнения; реализацией мероприятий по поддержанию источников питьевого водоснабжения в состоянии, пригодном для их использования в целях питьевого водоснабжения населения; применением соответствующих технологий подготовки питьевой воды и выполнения требований, предъявляемых к технической эксплуатации систем питьевого водоснабжения; применения в системах питьевого водоснабжения оборудования, устройств, материалов и реагентов, отвечающих требованиям санитарно-эпидемиологической безопасности для человека; осуществлением государственного контроля за соблюдением требований к качеству питьевой воды, к системам питьевого водоснабжения; разработкой и выполнением программ производственного контроля при эксплуатации систем питьевого водоснабжения.

Проблема дисбиоза продолжает оставаться актуальной, поскольку в настоящее время в состоянии дисбактериоза находится подавляющее большинство населения планеты.

В отечественной и зарубежной литературе в последние годы находит все большее распространение понятие «дисбиоз», под которым понимают не только количественные и качественные нарушения в составе различных микроэкосистем человека, но и нарушения функции составных частей и механизмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания (Коршунов В.М. и др., 1997). Микробная флора открытых полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека, является одним из факторов естественной резистентности. Микробы кишечника представляют доминирующий в количественном и качественном отношениях компонент нормальной микрофлоры человека.

Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление энтерокиназы и щелочной фос-фатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.

В сложившейся обстановке поиск причин и неблагоприятных факторов оказывающих влияние на популяционное здоровье на отдельных территориях России является необходимым условием для обоснования целенаправленных профилактических мероприятий по снижению риска инфицирования и нарушения естественных микробиоценозов.

Исследование проводилось в рамках отраслевой программы Минздрава России «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Целью настоящих исследований является гигиеническая оценка состояния здоровья населения в условиях микробиологического загрязнения среды обитания и научное обоснование профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости в городе.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную санитарно-гигиеническую оценку приоритетным факторам окружающей среды: питьевой воды, продуктов питания, почвы и показать степень их эпидемиологической опасности для здоровья населения.

2. Провести анализ многолетней заболеваемости острыми кишечными инфекциями и ВГА, выявить особенности и установить закономерности эпидемического процесса на территории г. Брянска.

3. Усовершенствовать методику и провести исследования по выявлению нарушений естественного микробиоценоза кишечника у детей с учетом возрастных групп и взрослого населения и обосновать группы риска заболеваемости.

4. Установить взаимосвязи факторов риска и заболеваемости населения на основе корреляционно-регрессионного анализа и дать прогнозную оценку развития заболеваемости в городе.

5. Обосновать комплекс гигиенических и оздоровительных мероприятий по предупреждению распространения заболеваемости и восстановлению естественной микрофлоры кишечника и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые на территориальном уровне проведены комплексные гигиенические исследования, позволившие выявить закономерности развития санитарно-эпидемиологической ситуации в городе и ведущие факторы среды обитания в формировании заболеваемости населения.

2. Определен реальный риск для здоровья населения питьевой воды и молочной продукции, связанный с превышением нормируемого уровня индикаторных микроорганизмов эпидемиологической безопасности, показателей порчи, несоблюдением требований внесения биотехнологической микрофлоры.

3. Усовершенствованы методические приемы выделение про-биотических микроорганизмов в пищевых продуктах с нормируемым уровнем биотехнологической микрофлоры, модифицирована методика определения наличия последовательности терминатора NOS для гигиенической оценки пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников.

4. Впервые для города Брянска научно обоснована степень изменения естественной микрофлоры кишечника у детского и взрослого населения, базирующаяся на изолированном и комбинированном нарушении анаэробных и аэробных микробных сообществ, определена взаимосвязь с заболеваемостью населения и сформированы группы риска для коррекции дисбиотических нарушений.

5. Оценена эффективность разработанных и внедренных профилактических и оздоровительных мероприятий по снижению заболеваемости населения.

Практическая значимость работы.

Результаты исследований позволили выявить основные факторы среды обитания, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья населения города (заболеваемость, дисбиотические нарушения) и обосновать профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижения риска заболеваемости.

По результатам работы подготовлен пакет территориальных законодательных, программных, распорядительных документов:

1. Закон Брянской области: « О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (2000 г.);

2. Государственного доклада « О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2000 году»;

3. Постановление администрации Брянской области от 24.08.98 № 59 «Об упорядочении организации питания детей 1-2 годов жизни»;

4. Постановление администрации г. Брянска от 17.04.98 г № 260-Р «О мерах по обеспечению безопасности и порядке реализации скоропортящихся продуктов питания на рынках и мини-рынках города»;

5. Распоряжение администрации г. Брянска от 31.09.99 г. № 210- Р «О мерах по обеспечению безопасности при реализации скоропортящихся продуктов питания на рынках и мини- рынках города в весенне-летний период 1999 года»;

6. Постановление Главного государственного врача по Брянской области от 08.12.99 г. № 9 «О совершенствовании системы контроля за реализацией сельскохозяйственной продукции и медицинских препаратов, полученных на основе генетически модифицированных источников»;

7. Постановление Главного государственного врача по Брянской области от 03.08.2000 г. № 7 «О реализации на территории области Концепции государственной политики в области здорового питания»;

8. Городская целевая программа по организации на территории г. Брянска социально-гигиенического мониторинга на 2003-2005 г. (Постановление № 466 от 25.12.2002 г. Брянского городского Совета народных депутатов);

9. Постановление администрации г. Брянска « О состоянии и мерах по улучшению водоснабжения г. Брянска» №350 от 21.03 2000 г.;

10. Решение лабораторного Совета Брянской области № 3 от 2002 г. «Об унификации микробиологического исследования на дисбактериоз».

Положения, выносимые на защиту:

1. Территориальные особенности формирования факторов среды обитания (питьевой воды, продуктов питания, почвы), закономерности их изменения, определяющие санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое неблагополучие.

2. Причинно-следственные зависимости показателей микробиологического загрязнения окружающей среды обитания с уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А, как критерий, обосновывающий пути разработки профилактических мероприятий.

3. Частота и степень нарушения естественного микробиоценоза кишечника у детского и взрослого городского населения, характер которых представляет значительную опасность для здоровья населения и определяет необходимость коррекции нарушений с использованием профилактических продуктов и биологических добавок к пище.

4. Алгоритм системы управления санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуацией в городе. Эффективность проведенных мероприятий и прогнозные оценки.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 июля 2004 года.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, указателя литературы, включающего 138 работ отечественных и 24 работы зарубежных авторов, иллюстрирована 21 таблицей и 24 рисунками, содержит 9 приложений.

Выводы

1. Комплексный санитарно - микробиологический подход к оценке факторов среды обитания в г. Брянске свидетельствовал о потенциальной и реальной эпидемиологической опасности питьевой воды, пищевых продуктов и почвы для здоровья населения, характеризующейся превышением удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям: в 1,7 раза по питьевой воде (12,9% проб), в 2,1 раза по молочным продуктам (19,2%), в 2,6 раза по безалкогольным напиткам (8,9%), в 3,3 раза по почве (57,1%) в сравнении со средними показателями по Российской Федерации.

2. Показан очень высокий эпидемиологический риск по вирусным гепатитам A (Wpi - 10,7) , кишечными инфекциями установленной этиологии (Wpi -4,7), дизентерией (Wpi -3,8); низкий риск -сальмонеллезной инфекцией (Wpi - 0,2). Достоверно высокая взаимосвязь водного и пищевого факторов прослеживалась в формировании показателей кишечной инфекции: между показателями бактериального загрязнения проб питьевой воды и уровнем заболеваемости ротавирусной инфекцией, дизентерией Флекснера у детей и взрослых; между количеством проб мясной продукции, не отвечающих гигиеническим нормативам, и уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями; микробной контаминацией молочной продукции, кондитерских изделий и заболеваемостью дизентерией Зонне.

3. Установлено, что пищевая продукция не отвечала гигиеническим нормативам по превышению содержания дрожжевых и плесневых грибов в кисломолочных продуктах (14,3-31,8% проб), остаточных количеств антибиотиков в мясных (17,3%) и молочных продуктах (15,7%). Пробиотические продукты не содержали нормируемого уровня биотехнологической (кисломолочной) микрофлоры в 42,9% проб биокефира, 30,2% йогурта и 14,2% биолакта. Соя, полученная из генетически модифицированных источников, содержалась в 51,1% проб колбасных изделий, 24,1% проб мясных полуфабрикатов.

4. Определена причинно-следственнвая связь между количеством нестандартных проб по микробиологическим показателям молочных продуктов и уровнем заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения, мочеполовой системы (г=0.8-0,99 при 1=3,35-12,12).

5. У 43,2% городского населения выявлены микроэкологические дисбалансы флоры кишечника различной степени: дисбиотические реакции (компенсированная степень) у 7,8% детей и 13,9% взрослых; нарушения инфраструктурных отношений микрофлоры с преимущественным дефицитом лактобактерий и увеличением условно-патогенной микрофлоры у 60,5-65,4% детей и взрослых (субкомпенсированная степень); ассоциативными нарушениями анаэробного и аэробного состава аутофлоры кишечника (декомпенсированная степень). Наиболее значительные нарушения состава микрофлоры кишечника отмечены среди детей до 6 лет(22,8%).

6. Установлена высокая степень зависимости между снижением количества лактобактерий и аллергическим ринитом у детей, болезнями органов дыхания; бифидобактерий и болезнями органов пищеварения у взрослых; лактобактерий и бифидобактерий и болезнями эндокринной системы, болезнями органов пищеварения, мочеполовой системы, болезнями крови у детей (г=0,81-0,94 при 1=2,77-4,70).

7. Обосновано применение комплекса молочнокислых микроорганизмов «Ацидобак» и бифидобактерий «Бифидобак» для коррекции нарушений микробиоценозов кишечника, обеспечивающего о заселение лактобактерий до 10 КОЕ/г в течение месяца и приживаемость бифидобактерий до 92%.

8. Разработан алгоритм системы управления гигиенической и эпидемической ситуацией в условиях городской среды, основанный на интегральной оценке рисков заболевания населения, находящегося в неблагоприятной среде обитания, выявлении причинно-следственных связей, прогнозе ситуации и оценке результативности внедрения профилактических и оздоровительных мероприятий.

9. Эффективность проведенных мероприятий подтверждена улучшением качества питьевой воды по санитарно-химическим показателям (с 48,9% в 1999 г. до 31,3% в 2003 г.) и микробиологическим показателям (с 19,6% в 1999 г. до 4,9% в 2003 г.), и снижением заболеваемости населения г. Брянска острыми кишечными инфекциями, обусловленными водным фактором (дизентерией Флекснера в 1,9 раза, вирусным гепатитом А - в 2,6 раза).

Благоприятный прогноз по кишечным инфекциям и вирусному гепатиту А возможен при дальнейшей реализации этапов гигиенических мероприятий, предусмотренных территориальными целевыми программами.