Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка состояния здоровья врачей терапевтического профиля

На правах рукописи

14

ПРОНИНА Наталья Николаевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВРАЧЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 яен т

Волгоград -у-) ^ ;

2008 Г//-;,.

003454214

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Квасов Алексей Романович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сливина Людмила Петровна Доктор медицинских наук, профессор Полякова Альбина Николаевна

Ведущая организация:

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится « 17 » декабря 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.00306 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, Площадь Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_ № » КояЪрЯ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совету д. соц. н., к.м.н., доцент - М.Д. Ковалева

Актуальность темы. В последние десятилетия переход страны на рыночные отношения, нарастание социального напряжения в обществе, резкое уменьшение финансирования здравоохранения и снижение жизненного уровня медицинских работников негативно влияли на их здоровье и профессиональную заболеваемость (М.Г. Сорокина, 2006). Между тем, качество оказания медицинской помощи населению во многом зависит от состояния здоровья самих медиков, и это учитывается современной политикой государства в области развития здравоохранения (A.B. Иванов, O.E. Петручук, 2005).

В 2006 г. в системе Минздравсоцразвития трудилось 607,7 тыс. врачей; средний возраст кадрового персонала составляет 41 год (Ю.В. Михайлова с со-авт., 2008). Центральное звено первичной медико-санитарной помощи - это участковые врачи-терапевты, с которыми наиболее часто встречаются пациенты: в 2004 г. их было 27,8 тыс., по данным В.О. Щепина, И А. Купеевой (2007). В структуре врачебных специальностей врачи терапевтического профиля идут на 2-ом месте (17,6-19,2%) - следом за врачами специализированного профиля (28,1%) (A.B. Иванов, O.E. Петручук, 2005).

Отдельные исследования показывают (Ю.Ю. Горблянский, 2003; М.Г. Сорокина, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007), что практически все медицинские работники (а около 80% их составляют женщины) предъявляют жалобы психосоматического характера, а многие из них (до 75%) страдают хроническими заболеваниями этой природы (B.C. Васюкова с соавт., 1985). Механизмы их возникновения обусловлены тем, что работа врача характеризуется постоянным присутствием существенной эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в общении с пациентом (Ю.Ю. Горблянский, 2003; Р.Г. Нафиков с соавт., 2005), и это общение занимает большую часть времени в производственной деятельности врача (П.Н. Морозов, 2004). Психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом, определяют высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у врача производственного стресса, проявлением которого считают синдром профессионального (эмоционального) выгорания (В.Т. Кайбышев, 2007). Однако, несмотря на многочисленность врачей терапевтического профиля и изученность содержания и режима их работы (С.А. Ефименко, 2004; М.Г. Овчинникова, 2005; Б.А. Войце-хович с соавт., 2006; JI.C. Агаларова, 2006, 2007), гигиеническая оценка их психоэмоционального состояния в комплексе с другими показателями здоровья и во взаимосвязи с психологическими аспектами профессиональной деятельности до настоящего времени не проводилась.

Вместе с тем на здоровье и самочувствие врачей влияют не только профессиональные психологические факторы риска, но и другие (социально-бытовые, алиментарные и поведенческие) факторы, приобретающие социально-психологическую окраску из-за заметного социального расслоения общества (С.К. Цгоева, 2004; Т.М. Максимова, 2005). Все это требует комплексного подхода к исследованию и оценке состояния здоровья врачей.

Научный интерес также представляют типологические особенности личности врачей-терапевтов, которые могут способствовать эффективной профессиональной адаптации специалиста без ухудшения его состояния здоровья

(И.М. Владимирова, Б.В. Овчинников, 1994; Ф.К. Хетагурова, 1998; A.B. Моц-кус, 2005; Ю.Г. Ильченко, 2006; Т. Carskadon, 1977; В.М. Thorne et al., 1987). Некоторые авторы (Д. Кейрси, 1989) считают связь основных типологических свойств и качеств личности с показателями здоровья эндогенно детерминированной. Поэтому исследование подобных связей важно для выявления и обоснования гигиенически и профессионально значимых психологических качеств современного врача, учет которых способствовал бы сохранению его высокой работоспособности, здоровья и самочувствия (Н.Ф. Измеров, 2006).

Все это и определило научную новизну и актуальность темы исследования.

Цель работы - дать гигиеническую оценку состоянию психического и соматического здоровья медицинских работников (на примере врачей-терапевтов), выявить факторы риска их здоровью и разработать гигиенические рекомендации по его охране и укреплению.

Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:

- дать гигиеническую характеристику рабочей нагрузке врачей-терапевтов с точки зрения действия на них «человеческого фактора»;

- изучить социальные и семейно-бытовые условия проживания терапевтов и оценить их значение как факторов риска здоровью;

- дать гигиеническую оценку психическому и соматическому здоровью женщин-терапевтов;

- определить психоэмоциональный статус терапевтов поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

- определить типологические особенности личности терапевтов поликлинических и стационарных ЛПУ и выявить их связь с показателями здоровья;

- разработать гигиенические рекомендации по охране и укреплению здоровья врачей-терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые дана гигиеническая оценка влияния «человеческого фактора» на психоэмоциональное состояние женщины-терапевта. Установлено, что фактор общения с больным является ведущим фактором риска здоровья терапевта (особенно в стационарах) и интенсивность его воздействия зависит от количества больных, принимаемых за час работы; научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов.

Отмечено, что увеличение времени на обслуживание и контакт с больным повышает риск ухудшения психоэмоционального состояния врачей стационаров, тогда как для врачей поликлиник увеличение времени для обслуживания пациентов снижает риск психосоматических и психовегетативных нарушений.

Впервые состояние здоровья врачей-терапевтов рассмотрено в аспекте типологических свойств их личности. Установлено, что наличие в психологическом портрете женщины-терапевта одновременно типологических характеристик «сенсора» и «логика» является фактором, способствующим ее профессиональной и психологической адаптации, продлевающим производственную активность и снижающим риск возрастного ухудшения психоэмоционального состояния; наиболее подходит профессии врача-терапевта психологический портрет ISTJ-типа «Опекун».

Впервые дана гигиеническая оценка рациону и режиму питания женщин-терапевтов в семье и на рабочем месте; установлена несбалансированность и нерациональность питания терапевтов в семьях и на работе и подтверждено наличие корреляционных взаимосвязей нарушений питания с заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Дана сравнительная гигиеническая оценка физического (соматического) и психического здоровья женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках и стационарах, выявлены возрастные особенности изменений в их показателях.

Практическая ценность работы заключается в том, что выявлены гигиенически значимые факторы рабочей нагрузки, а также семейно-бытового и социально-психологического характера, учет которых будет способствовать охране труда и здоровья терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Разработаны гигиенические рекомендации по улучшению условий труда, питания, медицинского обслуживания и психологического сопровождения врачей терапевтического профиля, работающих в поликлинических отделениях и лечебных стационарах. Результаты исследования были учтены при подготовке управленческих решений руководством областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону (акт внедрения: № 412/1 от 28 03.2008 г.).

Выявлены типологические характеристики личности («сенсора» и «логика»), которые следует учитывать в профориентационной работе с абитуриентами на этапе поступления в вуз и врачами на этапах специализации и переподготовки специалистов в качестве критерия профпригодности и профотбора

Материалы работы были учтены при подготовке «Методических рекомендаций по оформлению медицинской карты стационарного больного» (Ростов-на-Дону, 2008).

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры гигиены, на Итоговых научных конференциях Ростовского государственного медицинского Университета (г. Ростов-на-Дону, апрель 2007 г. и апрель 2008 г.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областной больницы № 2 (октябрь 2007 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 работа опубликована в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (включающего 203 источника, в том числе 39 иностранных), 4 приложений, гигиенических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

Организация, объемы и методы исследования.

Научной базой проведения исследований была кафедра гигиены Ростовского государственного медицинского университета. Базами проведения натурных исследований стали учреждения здравоохранения г. Ростова-на-Дону: ГУЗ областная больница № 2, МЛПУЗ городская больница № 8, МЛПУЗ поликлиники №№ 1, 4, 6, 8, 11, 14, кардиологическое отделение РОКБ. Все выбранные объекты относились ко 2-ой группе санэпидблагополучия.

Учитывая преимущественно женский состав врачей терапевтического профиля (до 80% списочного состава), основным объектом исследования были женщины-терапевты, работающие в поликлиниках и стационарах города. Основным методом обследования было анонимное и добровольное участие врачей в опросе с помощью единого комплекта анкет.

Кроме этого на базе МЛПУЗ поликлиники № 1 и ГУЗ Областная больница № 2 проводились специальные физиологические инструментальные обследования врачей терапевтического профиля, архивные разработки карт диспансерных наблюдений и листков нетрудоспособности медицинских работников.

Поскольку подобные исследования в отношении женщин-врачей еще не проводились, их показатели производственной (часовой) нагрузки, условий проживания, питания, состояния здоровья и психоэмоционального самочувствия сравнивались с аналогичными данными женщин-учителей того же возраста, также проживающих и работающих в г. Ростове-на-Дону. Обе профессиональные группы относятся к сфере обслуживания населения и работают в сфере отношений «Человек-Человек», т.е. среди факторов риска их труда ведущим является «человеческий фактор». С этой целью нами использовалась электронная база данных (с разрешения автора) обследования женщин-учителей, выполненных в 2005-2006 гг. Ю.Г. Ильченко с помощью аналогичных методик.

Кроме того, сравнивались показатели условий труда и проживания, состояния здоровья и самочувствия у врачей-терапевтов, работающих в стационарах, и врачей-терапевтов, работающих в поликлиниках. Поскольку в ходе первичного анализа выявились различия в возрастной структуре врачей этих групп (среди обследованных терапевтов в стационарах практически не оказалось врачей старше 50 лет), группа поликлинических терапевтов была разделена на врачей 1-2-й возрастной группы (до 50 лет) и коллег старше 50 лет (3-я возрастная группа). Это позволило в анализе сравнивать между собой показатели терапевтов-сверстниц (1-2-й ВГ), работающих в стационарах и поликлиниках, а также сравнивать показатели факторов риска и состояния здоровья терапевтов поликлиник разных возрастов.

Общий объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Для изучения профессиональной (производственной) деятельности врачей-терапевтов нами был разработан специальный опросник, включавший вопросы объема дневной, недельной и месячной почасовой нагрузки и структуры рабочего времени врача, вопросы о количестве больных, принятых (курировавшихся, пролеченных) врачом за прошедший месяц работы, а также виды дополнительного труда врачей. Для изучения вопросов организации и режима труда врачей на рабочем месте была разработана анкета, включавшая также вопросы о режиме питания врачей на работе и дома, видах отдыха, отношении к спорту.

Семейно-бытовые условия проживания женщин-терапевтов исследовались с помощью варианта опросника из рекомендаций «Методика изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей» (М., 1999), модифицированного О.Л. Максимовым для исследования условий и образа жизни взрослых членов семьи.

Таблица 1

Объем и методы исследований

№ № п/п Методы исследования Всего терапевтов В том числе терапевты

поликлиник стационаров

1. Всего обследовалось 212 152 60

2. 2.1. 2.2. Изучение характера производственной деятельности (по анкетам 1-2) (показателей) 212 6996 152 5016 60 1980

3. 3.1. 3.2. Изучение условий проживания, питания и вредных привычек (анкет/чел.) (показателей) 202 11110 144 7920 58 3190

4. 4.1. 4.2. Оценка индивидуального здоровья (по Г.Л. Апанасенко, 2004) по 5 индексам: Всего человек Расчет относительных показателей, оценка в баллах (всего показателей) 202 1933

5. Анализ заболеваемости с ВУТ за 20032007 гг. (листков учета) 362

6. Исследование патологической пораженное™ (по картам диспансеризации) 200

7. Количественная оценка психического и соматического нездоровья (по Г.А. Гончаровой с соавт., 1997) (анкет/чел.) (показателей) 206 3296 152 2432 54 864

8. Сокращенный многофакторный опросник личности (тест СМОЛ) (анкет/чел.) (показателей) 194 2910 144 2160 50 350

9. Оценка синдрома эмоционального выгорания (по В.В. Бойко) (анкет/чел.) (показателей) 182 2912 134 2144 48 768

10. Оценка социальной фрустрации (по Л.И. Вассерману) (анкет/чел.) (показателей) 196 4900 142 3550 54 1350

11. Определение психологического портрета (по Д. Кейрси) (анкет/чел.) (показателей) 186 1302 136 952 50 350

12. Анализ коэффициентов корреляции (по Пирсону) (всего коэффициентов) 6000

В анкете представлены вопросы о коммунально-бытовых условиях проживания, уровне официальных доходов, количественный состав продуктовых наборов, выраженность вредных привычек (прием алкоголя и курение).

Полученные данные сравнивали с показателями доходов и уровня жизни населения России в 2006 г. (по В.Н. Бобкову с соавт., 2006), с нормами потребления продуктов питания в рамках потребительской корзины (по 201-ФЗ от 20.11.1999 с изменениями, внесенными Федеральными законами от 13.07.2001 №97-ФЗ, от 31.12.2002 № 194-ФЗ, от 28.07.2004 №82-ФЗ).

Исследование состояния здоровья женщин-терапевтов (без учета места работы) включало изучение и оценку их физического (соматического) здоровья по методике Г.Л. Апанасенко (2004). При этом у обследуемых врачей измерялись показатели длины (в см) и массы тела (МТ, в кг), жизненной емкости легких (ЖЕЛ - сухим спирометром, в мл), мышечной силы кисти ведущей руки (в кгс), а также в покое частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и артериальное давление (АДс-систолическое и АДд-диастолическое, в мм рт. ст.) методом тонометрии (с помощью полуавтоматического тонометра, электронного измерителя артериального давления; модель UA 604, изготовитель - фирма A&D Medical, Япония, 2005). Кроме этого обследуемым предлагалось выполнить непредельную функциональную пробу (20 приседаний за 30 с), после которой измеряли время восстановления ЧСС (в мин.). На основе полученных данных рассчитывались такие показатели, как индексы массы тела, функциональных возможностей дыхательной, мышечной и сердечно-сосудистой системы в покое, а также индекс адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Каждый из индексов оценивался в баллах (по Г.Л Апанасенко, 2004), и по их сумме давали общую оценку уровня здоровья.

Кроме того, по формулам рассчитывались значения (по А М. Вейну с соавт., 1991) вегетативного индекса Кердо и минутного объема крови (МОК - непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера), характеризовавшие вегетативную регуляцию сердечного ритма терапевтов в момент обследования.

В качестве донозологических признаков соматического нездоровья у женщин-терапевтов исследовалась распространенность и выраженность проявлений дисфункции органов дыхания, кроветворения и кровообращения, пищеварительной, мочеполовой и иммунной системы и отдельных симптомов других соматических заболеваний. Каждый симптом количественно оценивался в баллах по частоте и силе проявлений в ходе анонимного анкетирования с помощью модифицированного тест-опросника Г.А. Гончаровой с соавт. (1997).

Кроме того, тест-опросник, модифицированный О.Л. Максимовым в форме анкеты 3, включал также вопросы о некоторых морфофункциональных показателях организма, о частоте заболеваний за прошедший год, о наличии каких-либо хронических заболеваний или функциональных отклонений. Учитывая анонимность анкетирования, это позволяло дополнить результаты анонимных физиологических исследований и получить анамнестические сведения о патологической пораженности (ПП) врачей. Вопросы о наличии хронических заболеваний и отклонений включены были и в текст анкеты 4. В дальнейшем были проведены выборочные архивные исследования 200 карт диспансерных наблю-

дений женщин-терапевтов с регистрацией установленных диагнозов хронических заболеваний и функциональных отклонений, а также результатов ЭКГ-исследований. Анализ всех этих данных с исключением дублирующих сведений позволил дать более полную характеристику ГШ женщин-терапевтов.

Данные о временной утрате трудоспособности (ВУТ) нами изучались по листкам нетрудоспособности медицинского персонала ГУЗ областной больницы № 2 за 2003-07 гг. Исследовалась динамика основных показателей заболеваемости с (ЗВУТ), ее структура и распространенность отдельных нозологии.

Уровень психического нездоровья количественно оценивался по тест-опроснику Г.А. Гончаровой с соавт. (1997), выявляющему симптоматику (и измеряющий ее по степени выраженности) 6 синдромов психического нездоровья: астенического, невротического, истероподобного, психастенического, па-тохарактерологического и церебрастенического. Сумма баллов по 6 синдромам позволяла суммарно оценить уровень психического нездоровья терапевтов.

Для характеристики выраженности психологических (характерологических) свойств женщин-терапевтов применяли сокращенный многофакторный опросник свойств личности (CMOJI) - краткий стандартизированный адаптированный вариант американского теста MMPI (по П.И. Сидорову, A.B. Парняко-ву, 2000), рекомендованный для проведения массовых скриннинговых исследований. Тест содержит 71 вопрос, ответы респондентов оцениваются сначала в «первичных» баллах, а затем по специальной шкале переводятся в «итоговые» Т-баллы. Анализ результатов (по 3 вспомогательным и 8 базовым шкалам) оценивает выраженность ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, параной-яльности, психастении, аутизма и маниакальности у респондента и наличие акцентуаций (при выраженности свойств личности от 70 Т-баллов и более)

Проводилась диагностика уровня эмоционального выгорания по методу В В. Бойко (по Л.Д. Столяренко, 1999), позволяющая оценить (в условных баллах) 12 симптомов «выгорания», выраженность фаз формирования хронического эмоционального стресса и по сумме выраженности трех фаз определить общий уровень эмоционального выгорания у женщин-терапевтов.

В ходе исследования определялся уровень неудовлетворенности (фрустри-рованности) врачей основными аспектами профессиональной деятельности с помощью опросника Л.И. Вассермана в модификации В В. Бойко (по Л Д. Столяренко, 1999). Тест включает 20 вопросов, выявляющих отношение субъекта к профессиональной деятельности, к своим близким, к своему положению в обществе и к отдельным общественным институтам, к своему образу жизни в целом. Ответы оценивались по 5 градациям в баллах от 0 до 4. На наш взгляд, степень фрустрированности врачей аспектами профессиональной деятельности, косвенно отражала субъективную оценку ими производственного стресса.

Исследовались типологические свойства личности женщин-терапевтов для поиска возможных эндогенно обусловленных факторов адаптации к деятельности врача, способствующих сохранению его здоровья. В литературе взаимосвязь типологических особенностей с выбором профессии нашла свое отражение в названиях 16 психологических портретов И. Майерс-К. Бриггс, каждый из которых интегрирует свойства личности по 4 парным характери-

стикам: экстраверсии (Е) или интроверсии (I), здравомыслию (S) или интуиции (N), размышлению (Т) или переживанию (F), рассудительности (J) или импульсивности (Р). Для определения психологического портрета и типа темперамента в комплект материалов для анонимного анкетирования был включен классический опросник Д. Кейрси на 70 вопросов (по Б.В. Овчинникову с со-авт., 2003). По частоте встречаемости типологических факторов формировался условный психологический портрет и тип темперамента женщины-терапевта.

Для интегральной оценки показателей здоровья, психоэмоционального и функционального состояния организма, нами использовался метод представления сравниваемых разнородных показателей в виде нормированных показателей (НП) нездоровья. Нормирующими показателями выступали среднеарифметические величины анализируемых параметров, полученных для всего контингента обследованных, включая данные, как врачей, так и учителей (вместе они рассматривались как среднепопуляционные показатели). Для наглядности значения НП рассчитывались в условных единицах (усл. ед.), причем нормирующий показатель равнялся 100 усл. ед.; значения нормированных показателей нездоровья более 100 усл. ед. расценивались как неблагоприятные, а значения НП менее 100 усл.ед. - напротив, как относительно благополучные.

Сам показатель (НП) имеет некоторую аналогию с широко известными показателями наглядности и с нормированными интенсивными показателями (НИП), предложенными E.H. Шиганом (1977) и разрабатываемыми Б.И. Марченко (1997). Однако использование подобных относительных показателей для комплексной оценки нескольких разнородных показателей было предложено на кафедре гигиены Ростовского государственного медицинского университета O.JI. Максимовым, и этот подход подтвердил свою результативность в работах P.O. Темирлиевой (1999), А В. Степаненко (2002), Ю.Г. Ильченко (2006).

Так как в группах сравнения было, как правило, больше 30 человек, для анализа и представления результатов чаще всего применялись методы описательной вариационной статистики. Достоверность между группами сравнения оценивалась по критерию t Стьюдента, а в ряде случаев - по непараметрическому критерию «Хи-квадрат» (Б.И. Марченко, 1997). В работе применялся корреляционный анализ; обработка данных проводилась по программе Statistica 6.0.

Результаты исследований. Средний возраст женщин-врачей и женщин-учителей, достоверно не различался - 44,2 и 43,8 года соответственно, не различались они и по структуре возрастных групп. Врачи поликлиник были несколько старше коллег из стационаров: среди них было 36,8% врачей старше 50 лет (их выделили в 3-ю возрастную группу - 3 ВГ), а среди терапевтов стационаров таких было только 6,7%.

Большинство (51,8%) терапевтов в стационарах имели стаж от 10 до 20 лет работы, и почти не было лиц со стажем работы больше 30 лет. У терапевтов поликлиник больше всего (33,3%) врачей было со стажем работы до 10 лет, со стажем 10-20 лет - не более 25,0%, зато было 12,5% терапевтов со стажем работы больше 30 лет. Такие особенности в структуре стажевых групп терапевтов типичны для сегодняшней России (Ю.Н. Филиппов с соавт., 2004) и объясняются большей привлекательностью работы в поликлинике для молодых и по-

жилых врачей из-за дотаций к зарплате.

В среднем реальная продолжительность рабочего дня женщин-терапевтов составляла 9,5 часа - на 20,5% больше официальной смены. «Переработка» у врачей поликлиник составила в среднем 1,7 часа, а у врачей стационаров - 1,2 часа, и потому средняя продолжительность реального времени работы у терапевтов в поликлинике была 9,7 часа против 9,0 часа у их коллег из стационаров.

Несмотря на существенную переработку рабочего времени, 34,4% опрошенных терапевтов работают еще и дополнительно (у педагогов «прирабатывали» лишь 22,1%), причем в их числе 24 % работают дополнительно свыше 24 часов в неделю (без заметных различий у врачей поликлиник и стационаров)

В среднем общая продолжительность рабочей недели (включая дополнительный труд) у врачей-терапевтов составляла 45,0 часов (у учителей - только 34,6 часа). Большинство (65,6%) врачей-терапевтов работают от 37 до 48 часов в неделю, не менее 25% врачей - более 48 часов в неделю. В целом терапевты проводят в условиях производственных отношений «Человек-Человек» на 30% больше времени, чем учителя, «человеческий фактор» оказывает на врачей более существенное воздействие, и они чаще, чем учителя, жалуются на высокое нервно-психическое напряжение (71,6% против 50,0% у педагогов).

Частота приема больных (как показатель интенсивности «человеческого фактора») составила 3,2 человека в течение 1 часа работы (в среднем на общение непосредственно с 1 пациентом затрачивается 11,5 минут), 22,8 человека в день и 486,2 пациентов в месяц; у терапевтов в стационарах и в поликлиниках эти показатели практически не различались. Однако с интенсивностью в пределах доверительного (±95%) интервала средней частоты почасового приема больных (от 2,6 до 3,8 пациента в час) работу вели лишь 30% терапевтов; с интенсивностью от 2,5 и менее больных в час работали 52% врачей, а принимали более 3,8 пациентов в час - лишь 18% всех опрошенных. Терапевты поликлиник 1-2-й ВГ каждому из своих пациентов уделяют в среднем по 9,6 мин , врачи стационаров - по 12,1 мин., а больше всех времени (в среднем по 12,8 минут на пациента) уделяли больным поликлинические терапевты 3-й ВГ.

Большая длительность общения с больными, находящимися в более тяжелом состоянии, объясняет, почему терапевты в стационарах достоверно чаще своих коллег из поликлиник жаловались на высокое нервно-психическое напряжение - 82,6% против 67,2%. А вот врачи поликлиник 3-й ВГ реже своих молодых коллег упоминали об этом факторе (52,9% против 73,2%).

По содержанию своего труда на общение и работу с больным терапевты затрачивают 48,2% своего времени; еще 40,0% времени тратится на оформление различной документации, 9,2% - на общение с коллегами и 3,1% - на прочие нужды. По характеру рабочей позы 61,4% своего рабочего времени терапевты проводят, сидя за столом (работая с документацией или за компьютером), 9,7% времени врачи-терапевты работают стоя и 29,4% - в движении. При этом 22,6% времени врачи передвигаются пешком, 2,0% - в транспорте учреждения и 4,8% - в городском или личном транспорте. Почти втрое больше рабочего времени, чем поликлинические врачи, терапевты стационаров проводят стоя (во время обходов, при проведении обследований или консультации боль-

ных), зато терапевты поликлиник больше времени проводят в движении - «на вызовах», в 84,8% случаев добираясь до больного исключительно пешком.

Лишь единицы врачей-терапевтов (3,8%) имели официальные производственные перерывы, длительность которых не превышала 20-40 минут. Практически нет врачей (лишь 0,5%), выполняющих на работе производственную гимнастику: нет перерывов, очень плотный режим работы. Поэтому 92,7% терапевтов (даже 100% терапевтов в поликлиниках) считают необходимым наличие на работе официальных перерывов, а также функционирование центров по-слетрудовой реабилитации и психологической разгрузки для врачей.

Результаты анкетирования женщин-терапевтов свидетельствуют о том, что среднедушевой официальный денежный доход (СДЦ) в их семьях в 1,7 раза больше, чем в семьях учителей (5327,2 руб. против 3166,1 руб.), но, несмотря на это, 95-98% семей обследованных терапевтов имели СДЦ ниже среднего по РФ (по данным В.Н. Бобкова с соавт., 2006). Среднедушевые траты на питание у врачей-терапевтов тоже были несколько выше, чем в семьях учителей, но в обеих группах эти траты составляли не менее 58,1-61,7% от СДЦ. Семьи терапевтов с СДЦ ниже прожиточного минимума, т.е. бедные, составили 32,9% опрошенных (среди учителей - 42,9%). В семьях терапевтов из поликлиник и из стационаров средние значения СДЦ были сопоставимы, но среди последних «бедными» были 50% семей, а у терапевтов поликлиник - 27,9%.

«Среднестатистические» семьи женщин-терапевтов состоят из 3 человек с 1 ребенком. Замужние женщины-врачи составляли в среднем 69,3% опрошенных, незамужними были 30,7% врачей У 31,6% врачей детей нет, 1 ребенок отмечен в семьях 47,0% опрошенных терапевтов, по 2 ребенка - в семьях 20,4% обследованных, по 3 и более детей в семьях наблюдалось лишь в 1,0% случаев.

Большинство врачей (74,6%) (как и учителей - 77,7%) проживают в отдельных квартирах, 17,3% «врачебных» семей живут в частном доме, остальные 8,1% врачей снимают жилье, проживают в комнатах коммунальных квартир и в общежитиях. Наименее комфортно живут терапевты из поликлиник: у них в 64,6% случаев (против 46,2% - у врачей стационаров), средняя жилплощадь была меньше 18 кв. м (гигиенического норматива).

В образе жизни у большинства (72,2%) у врачей лидировали пассивные виды отдыха: просмотр теле- и видеопрограмм, чтение книг и прослушивание музыки. Пешие прогулки упомянули лишь 29,4% врачей (и чаще упоминали -терапевты из стационаров); 27,8% активно «отдыхают» на приусадебных участках и еще 22,2% - на природе, «отдыхают» с ЭВМ - 11,7%. Спортом не занимаются 65,9% врачей (среди врачей поликлиник таких заметно больше).

Среди женщин-терапевтов вредные привычки были распространены не больше, чем среди женщин-учителей. Всего курили 13,0% врачей (но среди врачей стационаров курили 28%, а среди коллег из поликлиник - 7,5%); совсем не курили терапевты 3-й ВГ. Среди женщин-терапевтов 50,0% опрошенных вообще не принимали алкоголя; при этом «совсем не пьющими» были 52,4% врачей поликлиник и лишь 21,7% врачей стационаров; среди терапевтов 3-й ВГ «вообще не пьющих» было 77,3%. Большая распространенность вредных привычек среди терапевтов стационаров расценивались как косвенный признак бо-

лее выраженной профессиональной и личностной дезадаптации этих врачей.

Установлено, что питание в семьях врачей и учителей практически не различалось, и это подтверждает их принадлежность к одному социальному слою. Оказалось, что ниже норм продуктового набора прожиточного минимума по величине среднедушевого потребления (СДП) мяса и рыбы потребляли 69,2% семей врачей-терапевтов, картофеля - 91,2% семей, других овощей - 86,8%, хлебных продуктов - 85,7%, молочных продуктов - 60,4%, сахара и кондитерских изделий и яиц - 56,0%, фруктов и ягод - 27,5%, всех жиров - 34,1% семей терапевтов. Это указывает на несбалансированность питания в семьях врачей.

Отмечены более высокие уровни СДП жиров и «легких» углеводов в семьях врачей 3-й ВГ, по сравнению с их коллегами 1-2-й ВГ, что следует рассматривать как алиментарные факторы риска здоровью «пожилых» терапевтов.

В среднем только 52,0% женщин-терапевтов принимают пищу три и более раз в день, 41,3% врачей - 2 раза и еще 6,7% терапевтов - лишь один раз в день. Наиболее частым по числу упоминаний (98,6%) и главным (по количеству блюд) приемом пищи у терапевтов является ужин. Несколько чаще принимают пищу врачи стационаров (особенно в рабочие часы). Но в целом этот режим питания врачей является нерациональным, особенно - у терапевтов поликлиник.

Отсутствие в повседневном меню каких-либо салатов у 69% врачей, мо-лочно-творожных продуктов (у 50%), булок и выпечки (у 36%), чая, кофе и соков - у 28% терапевтов, свидетельствует о бедности их домашнего меню.

На работе «первые» (жидкие) и/или «вторые» горячие блюда получают только врачи стационаров - соответственно 10,4% и/или 18,8%, среди поликлинических терапевтов таких нет вообще. При приеме пищи на работе хлебобулочные изделия являются «ведущим блюдом» у 49,6% терапевтов поликлиник и 45,8% врачей стационаров, но последние еще достоверно чаще, чем их коллеги в поликлиниках, принимают на работе чай, кофе и соки, кондитерские изделия и шоколад, домашние бутерброды, молочно-творожные блюда, салаты и фрукты. Вообще не питаются на работе 11,3% терапевтов поликлиник и 6,2% в стационарах, а получить полноценный прием горячей пищи на работе сейчас могут не более 5% женщин-терапевтов, и это - врачи стационаров.

Между тем необходимость приема пищи на работе признают практически все (98%) опрошенные терапевты: около 70% из них желают получать комплексные обеды или выбирать 1 -2-е горячие блюда, и еще не менее 20% врачей считают необходимым обеспечить им лечебное питание на работе.

Сравнение индексов физического здоровья по методу Г.Л. Апанасенко (2004) не выявило заметных различий между женщинами-терапевтами и женщинами-учителями одного возраста. Косвенно это свидетельствует о том, что различия в профессиональной деятельности, образе жизни, социальном статусе и уровне питания врачей и учителей не столь существенны, чтобы сказаться на относительно инертных показателях физического развития.

Так, у терапевтов и учителей практически не различались доли лиц со средними, выше средних и (особенно) высокими (42,6% и 43,1%) значениями индекса массы тела (ИМТ). Индексы функциональных возможностей дыхательной и мышечной системы у врачей-терапевтов были более благоприятны-

ми, но индексы функционирования сердечно-сосудистой системы у врачей и учителей в покое существенно не различались, хотя среднее время восстановления ЧСС после стандартной нагрузки у женщин-терапевтов было достоверно меньше, чем у их сверстниц-учителей. В целом же большинство (86,9%) женщин-терапевтов в поликлиниках и стационарах имели пониженный уровень индивидуального здоровья, причем у 63,6% всех врачей он был «низкий».

С возрастом у женщин-терапевтов достоверно увеличиваются средние значения ИМТ и доли лиц с «высокими» значениями ИМТ (с 21,2% до 74,2%) С возрастом у врачей также ухудшаются индексы функционального состояния дыхательной, мышечной и сердечно-сосудистой системы. Так, от 1-й ВГ к 3-й ВГ достоверно увеличивались средние величины их артериального давления (как систолического - со 113,7 до 136,7 мм рт. ст., так и диастолического - с 73,0 до 84,1 мм рт. ст.), индекса Робинсона (с 83,7 до 102,1 усл.ед.) и удлинялось время восстановления ЧСС после нагрузки (с 3,4 до 7,0 мин.). С возрастом достоверно снижались значения индекса Кердо (с -1,5 до -15,2 усл. ед.), что отражает усиление роли парасимпатических влияний на вегетативную регуляцию органов кровообращения и свидетельствует об истощении ее механизмов.

Поэтому с возрастом врачей последовательно и достоверно увеличиваются доли «низких» уровней здоровья - с 40,5% у врачей 1-й ВГ, до 62,0% у врачей 2-й ВГ и 96,3% их коллег из 3-й ВГ. Все это указывает на неэффективность существующих профилактических мероприятий для женщин-терапевтов.

Средний уровень заболеваемости с ВУТ у женщин-медработников областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону за 2003-07 гг. (без разделения работающих по специальностям) был в 6-8 раз ниже среднероссийских показателей (Г.М. Вялкова, 2001; A.B. Иванов, O.E. Петручук, 2005) и вдвое выше, чем у их коллег-мужчин, по числу случаев (12,3 против 5,6 на 100 работающих) и по числу дней нетрудоспособности (169,0 против 73,7 на 100 работающих) По сравнению с коллегами-мужчинами, у женщин-медработников в 2,5 раза чаще регистрировались случаи ЗВУТ органов дыхания (ОРЗ/ОРВИ, грипп, бронхиты) и почти в 2 раза больше - дни ВУТ по поводу этих заболеваний. Также у женщин-медработников была более высокой, чем у коллег-мужчин, ЗВУТ болезнями органов слуха и зрения, костно-мышечной системы (остеохондрозами), болезнями мочеполовой системы, травмами и хирургическими заболеваниями.

В структуре случаев ЗВУТ у женщин-медработников 1-е место (34,4%) занимали болезни органов дыхания, 2-е место (18,6%) - по числу случаев ЗВУТ (и даже 1-е - по числу дней нетрудоспособности) занимали травмы (конечностей), а 3-е место (8,4%) - болезни нервной системы (невриты, радикулиты, нарушения мозгового кровообращения и т. п.). Болезни женской половой сферы занимали 4-е место (7,4%), на 5-м месте (6,7%) были болезни опорно-двигательного аппарата (обострения остеохондроза, артриты).

За период 2003-07 гг. у женщин-медработников наблюдался рост показателей с ВУТ, причем наибольшим был прирост этих показателей в последние два года - 2006-2007 гг. Наиболее неблагоприятными были тенденции роста показателей ЗВУТ среди заболеваний органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, зрения, травм и хирургических заболеваний (со средне-

годовыми трендами показателей от +6,0% до +37,8%).

Анализ патологической пораженности (ПП), проводившийся по результатам анонимного анкетирования, показал, что у женщин-терапевтов достоверно меньше хронических заболеваний и функциональных отклонений, чем у женщин-учителей (лишь 189,6 против 284,8 случаев на 100 обследованных). Болезни опорно-двигательного аппарата занимали у терапевтов первое место (19,9%), на 2-м месте (18,9%) - болезни органов пищеварения, на 3-м месте (17,9%) - нарушения в системе кровообращения, на 4-м месте - болезни органов дыхания (15,4%), на 5-м (9,7%) - болезни мочеполовой системы.

Различия в распространенности и структуре ПП врачей-терапевтов и учителей мы объясняем низким качеством проведения медосмотров среди врачей, а также низкой обращаемостью самих врачей за медпомощью, их само- и взаимолечением. Исследование также выявило существенные различия в показателях ПП, полученных с применением анамнестического метода (путем анонимного опроса) и с помощью «сплошной» диспансеризации медработников. Существенность расхождений в показателях ПП и заболеваемости обследуемых, полученных разными методами, подтверждает необходимость совершенствования медобслуживания и повышения качества диспансеризации самих врачей.

Анализ результатов донозологической оценки соматического нездоровья женщин-терапевтов указал на меньшую выраженность у них синдромов дисфункции соматических систем в сравнении с женщинами-учителями, что соответствовало различиям между их показателями патологической пораженности.

Уровень ПП терапевтов 1-2-й ВГ в поликлиниках был выше почти в 1,5 раза, чем у коллег из стационаров - 172,3 против 114,5 на 100 опрошенных. Терапевты поликлиник чаще жаловались на затрудненное носовое дыхание, на боли в пояснице и в нижней части живота, на кариес и боли в животе до еды, на тошноту, отрыжку и изжогу, а у врачей стационаров были сильнее выражены симптомы аллергических реакций.

У поликлинических терапевтов 3-й ВГ, несмотря на более высокий уровень их ПП (239,3 против 172,3 случаев на 100 врачей 1-2-й ВГ), общая выраженность неспецифической соматической симптоматики заметно снижена. Зато у них сильнее, чем у молодых коллег, проявлялись симптомы уже сформировавшихся «возрастных» хронических заболеваний' жалобы на одышку, повышенное артериальное давление, кератиты, снижение зрения и слуха.

Психоэмоциональный статус женщин-терапевтов исследовался несколькими методиками, и результаты этих исследований были не вполне однозначными. Так, результаты самооценки выраженности основных синдромов психического нездоровья (по тесту Г.А. Гончаровой с соавт., 1997) у женщин-терапевтов показали, что их психическое здоровье несколько лучше, чем у педагогов, поскольку у врачей меньше выражены признаки невротического, исте-роподобного, психастенического и церебрастенического синдромов.

Однако, результаты обследования женщин-терапевтов по тесту СМОЛ свидетельствовали, что именно у них достоверно сильнее, чем у женщин-учителей, выражены психологические свойства личности, и особенно - признаки аггравации, истерии, паранойи и психастения. Среди терапевтов достоверно

чаще встречаются лица с акцентуациями психологических черт (23,7% против 16,2% у педагогов). Чаще всего у терапевтов встречались акцентуации по шкалам истерии (12,4%), паранойи (7,2%), ипохондрии и депрессии (по 6,2%).

Общий уровень эмоционального выгорания (по тесту В.В. Бойко) у женщин-терапевтов был достоверно выше, чем у женщин-учителей: 121,4 против 93,3 баллов в целом и в отдельности - по 7 из 12 симптомов. Достоверно сильнее у врачей были выражены такие симптомы как «переживание психотравми-рующих обстоятельств», «загнанность в клетку», «неадекватное эмоциональное реагирование», «редукция профессиональных обязанностей», «эмоциональный дефицит», «эмоциональная отстраненность» и «личностная отстраненность (деперсонализация)», а также все три фазы («напряжения», «резистенции» и «истощения») эмоционального выгорания.

В целом у 45,0% врачей-терапевтов сформировался низкий уровень эмоционального выгорания, у 37,4% - средний уровень и у 17,6% - высокий уровень эмоционального выгорания. Среди врачей вдвое чаще (38,5% против 19,3% у педагогов) встречались лица со сформированными фазами эмоционального выгорания, причем фаза истощения эмоционального реагирования была сформирована у 14,3% терапевтов (и только у 2,8% женщин-учителей).

Особую тревогу вызывает распространенность симптома «редукции профессиональных обязанностей», уже сложившегося у 39,6% терапевтов, отражающего неполноту выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

Средний индекс общей фрустрированности женщин-врачей практически не отличается от показателя общей фрустрированности женщин-учителей -1,49 против 1,52 баллов соответственно. Ведущими причинами фрустрации у женщин-терапевтов (также как и у педагогов) является неудовлетворенность материальным положением, неудовлетворенность обстановкой в обществе и... неудовлетворенность уровнем и качеством медицинского обслуживания. Вместе с тем у врачей достоверно сильнее, чем у педагогов, выражена фрустрация содержанием и условиями выполнения профессиональной деятельности.

Поэтому, хотя итоговые НП комплексной оценки состояния здоровья женщин-терапевтов и женщин-учителей были очень близки (99,1 и 101,3 соответственно) и достоверно не различались, итоговый нормированный показатель (НП) психоэмоционального статуса у врачей был несколько выше (102,0 против 98,8 усл.ед.). Это свидетельствуют о том, что психоэмоциональное состояние врачей требует большего (по сравнению с педагогами) внимания и профессионального сопровождения со стороны психологов и психотерапевтов.

Достоверных различий в показателях психического нездоровья по тесту Г.А. Гончаровой у терапевтов в поликлиниках и в стационарах не выявлялось. По тесту СМОЛ у терапевтов поликлиник сильнее проявлялась аггравации, а среди врачей стационаров чаще встречались акцентуации депрессии и истерии.

Терапевты в стационарах в большей степени подвержены синдрому эмоционального выгорания, чем их коллеги в поликлиниках: среди них чаще встречались лица со средними (45,8%) и высокими (29,2%) уровнями эмоционального выгорания (у терапевтов поликлиник - 36,4% и 18,1% соответственно). У врачей стационаров сильнее выражены симптомы «переживания психо-

травмирующих обстоятельств», «тревоги и депрессии» (что хорошо согласуется с повышенной частотой у них акцентуаций по шкале депрессии теста СМОЛ), а также симптомы «расширения сферы экономизации эмоций», «неадекватного избирательного реагирования», «редукции профессиональных обязанностей», и «психосоматических и психовегетативных нарушений».

Среди терапевтов поликлиник чаще встречались лица, фрустрированные своими взаимоотношениями с администрацией на работе, содержанием работы и условиями профессиональной деятельности; они также больше фрустрирова-ны обстановкой в обществе и уровнем медицинского обслуживания. А вот врачи стационаров в большей степени недовольны своим образованием (и значит -выбором профессии), а также образом жизни в целом.

Большая выраженность психологических свойств личности (особенно депрессии), симптомов и фаз эмоционального выгорания и больший негативизм к своему образованию указывают на большую психоэмоциональную дезадаптацию женщин-терапевтов, работающих в стационарах, хотя итоговые НП психоэмоционального статуса врачей поликлиник и стационаров не различалось.

В целом же терапевты-сверстницы поликлиник и стационаров достоверно различались лишь по величине НП соматического статуса (в основном из-за исходных различий в уровне ПП), а общая оценка состояния здоровья (по НП) терапевтов поликлиник и стационаров 1-2-й ВГ достоверно не различалась

«Пожилые» поликлинические врачи демонстрировали менее выраженные симптомы психического нездоровья (по тесту Г.А. Гончаровой), чем «молодые» коллеги, особенно - по проявлениям истероподобного, психастенического и па-тохарактерологического синдромов. Правда, данные теста СМОЛ свидетельствовали, что у терапевтов 3-й ВГ выраженность основных свойств личности усилилась (по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и аутизма - достоверно), и возросла доля лиц с акцентуациями черт личности - с 15% в 12-й ВГ до 44% в 3-й ВГ. Кроме того, старшие коллеги были менее искренними по «шкале лжи» и среди них вдвое чаще встречались лица с акцентуациями по шкале Р - шкале достоверности. Это может объяснять «более благополучные», чем у их коллег 1-2-й ВГ, показатели психического нездоровья у врачей 3-й ВГ по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) - вопреки результатам теста СМОЛ, выявившего «возрастное» усиление характерологических свойств личности.

У врачей поликлиник 3-й ВГ почти все симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания (91,5 против 126,1 баллов) выражены достоверно слабее, чем у их коллег 1-2-й ВГ. Терапевты 3-й ВГ выражали меньшую, чем врачи 1-2-й ВГ, неудовлетворенность своими взаимоотношениями с коллегами по работе, с администрацией и с пациентами, а также меньшую фрустрирован-ность содержанием и условиями своей работы. Таким образом, наряду с более благополучными показателями психического нездоровья и эмоционального выгорания, у врачей 3-й ВГ были и более низкие показатели социальной фрустри-рованности, что отражает большую профессиональную и социальную адапти-рованность терапевтов 3-й ВГ в сравнении с коллегами 1-2-й ВГ.

Все это и объясняет относительно более благоприятное итоговое значение НП психоэмоционального состояния (89,9 против 105,9 усл. ед.) женщин-

терапевтов 3-й ВГ. При этом, несмотря на существенные различия в уровне ПП, у врачей 3-й ВГ среднее значение НП их соматического нездоровья практически не отличалось от аналогичного показателя «молодых» коллег (105,3 против 106,0). В итоге НП комплексной оценки состояния здоровья врачей 3-й ВГ оказался более благополучным, чем у врачей 1-2-й ВГ (97,6 против 105,9) - в основном за счет более благоприятных оценок их психоэмоционального статуса.

Мы предположили, что относительное благополучие показателей психического здоровья и самочувствия у врачей 3-й ВГ могло быть обусловлено не только их меньшей искренностью, но и тем, что «естественный» профессиональный отбор оставил на рабочих местах среди них больше лиц, лучше психологически адаптированных к действию профессиональных факторов.

Оказалось, что по типологическим свойствам личности (по тесту Д. Кейр-си) среди поликлинических терапевтов 3-й ВГ больше интровертов (52,2%), а среди врачей 1-2-й ВГ больше эктравертов - 61,4-68,0%. Доля «сенсоров» у врачей 3-й ВГ - 91,3% (это достоверно больше, чем среди молодых коллег -72,7-76,0%). «Логики» превалируют над «эмоционалами» (52,2% против 47,8%, а не наоборот, как в 1-2-й ВГ); «тактики» тоже составляют большинство -87,0%. Превалирующие типологические характеристики приближают психологический портрет «среднего» врача 3-й ВГ к портрету «интроверта-сенсора-логика-персивера» - ТЭП «Опекун» (хотя доля именно «Опекунов» составляла лишь 30,4%). Среди терапевтов 3-й ВГ больше всего (82,7%) лиц с темпераментом Б.1-типа («традиционалистов»), склонных к реалистичному и практичному восприятию жизни, уделяющих больше внимания деталям и фактам.

Таблица 2

Нормированные показатели состояния здоровья и самочувствия

женщин-терапевтов с разными типологическими характеристиками

БТ-1 (п=62) вТ-О (п=124)

№ Наименование показателя М + ш М + ш

п/п (Р ± тр%) (Р ± тр%)

1 Возраст (лет) 45,2±1,4 42,5±1,0

2 Стаж (лет) 18,1±1,3 15,7±1,0

3. НП психического нездоровья 85,0±7,3 97,3±4,7

4 НП выраженности черт личности 97,7±2,1 104,5±1,3 *

5 НП эмоционального выгорания 104,0±6,7 118,7±5,1

6 НП социальной фрустрации 89,7±3,9 103,1±2,6 *

7 НП соматического нездоровья 89,1±7,1 95,1±5,1

8. НП патологической пораженности 117,3±11,7 105,5±9,5

9. НП обострений хронических заболеваний 98,8±7,9 102,5±6,9

10 НП частоты острых заболеваний 106,6±9,4 100,5±5,2

11. НП психоэмоционального статуса 93,7±3,7 105,9±2,5 *

12 НП соматического статуса 103,4±6,9 100,9±5,3

13 НП состояния здоровья в целом 98,5±4,5 103,4±3,4

* - статистически достоверные отличия между терапевтами БТ-1 и БТ-О ( р<0,05)

Поскольку наиболее существенными в психологических портретах врачей 1-2-й и 3-й ВГ были различия в распространенности характеристик «сенсоров»

и «логиков», мы рассмотрели их одновременное наличие (8Т-1) у врачей как фактор, способствующий профадаптации врача-терапевта (таблица 2)

Оказалось, что при одинаковом (в среднем) возрасте, стаже, «часовой» нагрузке и интенсивности приема врачи 8Т-1 достоверно большую долю своего времени посвящают работе-общению с больным. Врачи ЭТ-1 не реже остальных терапевтов указывают на фактор нервно-эмоционального напряжения в своей работе, но при этом у них достоверно меньше проявлялись симптомы ис-тероподобного и церебрастенического синдромов, меньше были выражены признаки депрессии, истерия, психастении и аутизма, а также симптомы и фазы эмоционального выгорания (в том числе - симптом «психовегетативных и психосоматических нарушений»). При практически одинаковых нагрузках врачи БТ-1 меньше фрустрированы аспектами своей профессиональной деятельности, а уровень своей профессиональной подготовки оценивают достоверно выше, чем остальные врачи. Наконец, при одинаковых с другими коллегами доходах врачи 8Т-1 испытывают достоверно меньшую фрустрацию социальными аспектами своей жизнедеятельности, что свидетельствует о большей адаптированно-сти их к профессиональным и социальным факторам жизни.

Это позволяет считать одновременное наличие психологических характеристик Б-«сенсора» и Т-«логика» у врача-терапевта фактором, способствующим его профессиональной адаптации и сохранению его психического самочувствия и здоровья. Это также позволяет рекомендовать учитывать наличие БТ-характеристик в профориентационной работе и при профотборе для профессии врача-терапевта в качестве психологического критерия профпригодности.

Таблица 3

Нормированные показатели состояния здоровья и самочувствия

женщин-терапевтов с разной интенсивностью приема пациентов

Т-1 Т-2 Т-3

№ Менее 2,6 2,6-3,8 Свыше 3,8

№ п/п Наименование показателя чел/час чел/час Чел/час

М ± m М±ш М±т

(Р ± шр%) (Р ± тр%) (Р ± тр%)

1. Возраст (лет) 44,4±1,0 46,8±1,7 45,3±2,1

2 Стаж (лет) 17,8±1,0 20,4±1,8 19,6±1,8

3. НП психического нездоровья 82,3±5,2 98,6±6,7 118,2±8,1*

4 НП выраженности черт личности 104,1±1,5 101,4±2,0 108,6±4,1

5 НП эмоционального выгорания 105,8±5,6 114,1 ±8,4 131,7±10,2 *

6 НП социальной фрустрации 94,8±4,0 101,3±4,3 108,3±5,5

7. НП соматического нездоровья 82,6±6,5 105,9±7,0* 136,0±12,5*«

8 НП патологической пораженности 94,1±9,5 134,2±13,1* 164,6±21,0 *

9 НП обострений хронич заболеваний 83,2±6,0 107,7±9,5* 135,7±2),4 *

10 НП частоты острых заболеваний 88,6±5,2 106,2±8,2* 126,4±21,2 *

П. НП психоэмоционального статуса 96,7±3,1 103,8±4,1 116,9±4,7 *•

12 НП соматического статуса 87,1±5,5 114,3±6,6* 142,5±14,2*»

13. НП состояния здоровья в целом 91,9±3,6 109,1±4,5* 129,7±8,6 *•

* - статистически достоверные отличия по сравнению с терапевтами Т-1 (р<0,05)

• - статистически достоверные отличия по сравнению с терапевтами Т-2 (р<0,05)

Исследуя роль «человеческого фактора» в работе врача, мы весь контингент обследованных врачей разделили по плотности приема (принятых или пролеченных) больных в час на 3 группы: с интенсивностью приема до 2,5 больных в час (Т-1), со средней частотой почасового приема (от 2,6 до 3,8 пациента в час - Т-2) и более 3,8 пациентов в час (группа Т-3; таблица 3).

Анализ показателей здоровья женщин-терапевтов с разной интенсивностью приема больных выявил наиболее благоприятные показатели соматического здоровья (наименьшие уровни патологической пораженности и частоты заболеваний в году, а также наименьшую выраженность жалоб на дисфункцию основных соматических систем) и психического самочувствия (наименьшую выраженность синдромов психического нездоровья, ипохондрии и депрессии, эмоционального выгорания и социальной фрустрации) у врачей со средней частотой приема пациентов не более 2 человек в час. Наихудшие показатели здоровья отмечались среди врачей с частотой приема более 3,8 пациентов в час. Группа врачей, принимавших больных со средней частотой приема 3,2 пациента в час, имела по большинству показателей здоровья промежуточные значения (в том числе по НП), и многие из них достоверно отличались в худшую сторону от показателей здоровья врачей с частотой приема 2 пациента в час.

Следует отметить, что при этом во всех трех сравниваемых группах средний возраст, стаж работы и продолжительность работы в часах (в день, неделю и месяц) у женщин-терапевтов достоверно не различались. Характерно, что врачи, принимавшие в среднем 2 пациентов в час и дольше остальных общавшиеся с каждым из них (по 14,4 мин.), имели достоверно наименьшие уровни фрустрации взаимоотношениями с пациентами и другими аспектами профессиональной деятельности, у них меньше всего были выражены признаки «редукции профессиональных обязанностей», «психовегетативных и психосоматических нарушений» и истощения эмоционального реагирования, и они наиболее высоко оценивали свою профессиональную подготовку.

Данные корреляционного анализа подтвердили наличие прямой связи между показателями здоровья и психоэмоционального самочувствия женщин-терапевтов и интенсивностью приема ими пациентов. Связанный с предыдущим показатель продолжительности контакта (общения, работы) с больным выявил обратную связь с показателями психического и соматического нездоровья у поликлинических терапевтов и прямую связь с показателями соматического нездоровья у врачей стационаров. Это подтверждает наличие принципиальных различий в характере общения врачей поликлиник и стационаров с пациентами и влияние продолжительности этого общения на здоровье врачей.

Еще одним важным фактором, больше влияющим на соматическое здоровье женщин-терапевтов, стал фактор несбалансированного и нерационального питания врачей, ухудшающегося с их возрастом. Парадоксально, но у большинства врачей, призванных быть примером для больных и проводниками здорового образа жизни и рационального питания, основным приемом пищи является ужин. У врачей нет перерывов на обед и нет условий приема горячей пищи на работе, особенно в поликлиниках. Члены их семей и они сами испытывают дефициты в основных продуктах питания - даже в рамках продовольственного

набора прожиточного минимума. С возрастом врачи увеличивают потребление жиров (включая маргарины), а также легких углеводов (сахара, кондитерских изделий) и холестеринсодержащих продуктов, и такие изменения в питании происходят на фоне возрастного же роста патологической пораженности пищеварительной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и эндокринной систем. При этом между указанными выше признаками нарушения питания и выраженностью дисфункции основных систем (и, прежде всего - сердечно-сосудистой) установлены достоверные корреляционные связи. На фоне высокой ответственности, повышенной продолжительности и эмоциональной напряженности (формирующих состояние хронического эмоционального стресса, психовегетативные и психосоматические нарушения), гиподинамии, вынужденной позы и отсутствия регламентированных перерывов в труде терапевтов, их несбалансированное и нерациональное питание становится одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии. Интересно, что этот фактор мало освещается в гигиенической литературе, посвященной изучению здоровья медиков, и вообще не обсуждается организаторами здравоохранения. А между тем отношение к этим вопросам отражает наличие серьезной проблемы в Российском здравоохранении, которая заключается в неэффективности существующей системы гигиенического воспитания медицинского персонала всех уровней. Это требует внесения серьезных изменений в вопросы переподготовки и повышения квалификации врачебных кадров всех уровней и специальностей и, конечно, результативных экономических и управленческих решений.

Помимо этого для сохранения психического здоровья и самочувствия женщин-терапевтов определяются несколько направлений оздоровительных мероприятий. Во-первых, это оздоровление условий и режима труда, и прежде всего - уменьшение интенсивности воздействия «человеческого фактора» за счет снижения плотности приема пациентов до 2-х человек в час; сюда же можно отнести организацию официальных производственных перерывов на обед и устройство кабинетов психологической разгрузки и послетрудовой реабилитации. Во-вторых, это учет типологических характеристик личности будущих врачей, среди которых существенным является наличие качеств «сенсора» и «логика»; эти качества следует учитывать при профориентационной работе с абитуриентами и молодыми врачами, используя для их выявления опросник Д. Кейрси. В-третьих, это организация квалифицированного психологического и психотерапевтического сопровождения работающих врачей (не только терапевтов) для раннего выявления симптомов эмоционального выгорания и своевременной коррекции психологической дезадаптации. В-четвертых, это совершенствование (повышение качества за счет унификации, стандартизации и объективизации методов исследования и выявления нарушений и учета результатов) медицинской диспансеризации и осмотров медицинских работников. Наконец, учитывая основные причины социальной фрустрированности женщин-терапевтов, усугубляющих формирование у них эмоционального стресса, важнейшим направлением должна стать социальная поддержка труда и здоровья медицинских работников, которая должна быть осознана, как государственная проблема, и решаться на всех уровнях управления здравоохранением.

ВЫВОДЫ

1. Существующие условия труда и отдыха, организация питания и медицинского обслуживания, а также низкая заработная плата врачей-терапевтов не обеспечивают сохранения их психического и соматического здоровья, способствуют уходу наиболее опытных работников из стационаров ЛПУ и формированию у врачей синдрома эмоционального выгорания с сопутствующей ему редукцией профессиональных обязанностей.

2. Показатели соматического здоровья женщин-терапевтов сопоставимы с показателями здоровья женщин-учителей; вместе с тем из-за большей напряженности труда у терапевтов (особенно работающих в стационарах) менее благоприятны показатели их психического здоровья. С возрастом у терапевтов, работающих в поликлиниках, ухудшаются показатели соматического здоровья, но улучшаются некоторые показатели психического самочувствия.

3. Труд терапевтов характеризуется сидячей малоподвижной работой с высоким нервно-психическим напряжением, высокой рабочей плотностью и отсутствием производственных перерывов. В среднем реальная продолжительность рабочего дня терапевтов составляла 9,5 часа (у терапевтов в поликлинике - 9,7 часа, в стационарах - 9,0 часов) - это на 20,5% больше официальной смены; недельная производственная нагрузка врача-терапевта, включая дополнительные виды труда, в среднем составляла 45,0 часов.

4. Ведущим фактором риска в работе терапевтов является общение с больным человеком, и от его интенсивности зависят показатели психического и соматического здоровья врачей, особенно работающих в стационарах ЛПУ. Научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов.

5. Установлено, что 32,9% семей женщин-терапевтов имеют среднедушевой доход ниже прожиточного минимума и 58,1% его тратится на питание, которое является несбалансированным и в большинстве семей - нерациональным, с возрастом врачей наблюдается избыточное потребление в их семьях жиров и легких углеводов, которое прямо коррелирует с наличием у женщин-терапевтов хронических заболеваний органов кровообращения. Горячее питание на работе для терапевтов поликлиник и стационаров вообще не предусмотрено.

6. Выявлен низкий уровень физического здоровья у большинства (63,6%) обследованных женщин-терапевтов; с возрастом все индексы их физического здоровья ухудшаются, и доля лиц с низким уровнем здоровья увеличивается с 40,5% до 96,3%. При этом спортом самостоятельно занимаются не более 34,1%, но около 70% врачей предпочитают пассивные виды отдыха.

7. Анализ показателей ЗВУТ у женщин - медицинских работников - в 2003-2007 гг. выявил тенденцию к росту, особенно - заболеваний органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, зрения, травм и хирургических заболеваний (со среднегодовыми трендами показателей от +6,0% до +37,8%). В структуре ЗВУТ ведущие места занимали болезни органов дыхания, травмы, болезни нервной системы и патология женской половой сферы.

8. В показателях патологической пораженности женщин-терапевтов «ли-

дируют» заболевания опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, кровообращения, дыхательной и мочеполовой системы. При этом существенно разнились результаты анонимного опроса и данные выборочного анализа карт диспансерного обследования женщин-терапевтов, что свидетельствует о необходимости серьезного улучшения качества проведения медосмотров и диспансеризации медицинских работников.

9 В психологическом профиле терапевтов более выраженными, чем у женщин-учителей, являются признаки ипохондрии, истерии, аггравации, паранойи и психастении, а также сильнее проявляются признаки эмоционального выгорания, что свидетельствует о большей напряженности труда врачей-терапевтов.

10. Установлено, что наличие в психологическом портрете женщины-терапевта одновременно типологических характеристик «сенсора» и «логика» является фактором, способствующим ее профессиональной и психологической адаптации, продлевающим производственную активность и снижающим риск возрастного ухудшения психоэмоционального состояния. Наиболее подходит профессии врача-терапевта психологический портрет ISTJ-типа «Опекун»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пронина H.H. Особенности состояния здоровья врачей терапевтических специальностей // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина. - 2007. - № 6. - С. 371-374.

2. Пронина H.H. Гигиеническая характеристика питания медицинских работников // Рациональное и лечебное питание на современном этапе. Материалы II научно-практической конференции ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 54-56.

3. Уджуху М., Пронина Н Н. Гигиеническое значение психологического типа для сохранения здоровья медицинских работников // 61-я Итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 63.

4. Пронина H.H. Гигиеническая характеристика патологической поражен-ности медицинских работников // Юбилейный сборник научных статей, посвященный 50-летию Областной больницы № 2. - Ростов-на-Дону: «Эверест», 2007. - С. 29-32.

5. Пронина H.H., Квасов А.Р. Гигиеническая оценка питания и состояния здоровья медицинских работников // Юбилейный сборник научных статей, посвященный 50-летию Областной больницы № 2. - Ростов-на-Дону: «Эверест», 2007.-С. 32-35.

6. Пронина H.H., Квасов А.Р. Гигиеническая оценка психоэмоционального статуса врачей терапевтических специальностей // Состояние биосферы и здоровье людей. Сборник статей VII Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2007.-С. 149-152.

7. Пронина H.H. Гигиеническая характеристика соматического (физического) здоровья медицинских работников // Состояние биосферы и здоровье людей. Сборник статей VII Международной научно-практической конферен-

ции. - Пенза, 2007. - С. 152-155.

8. Пронина Н Н., Квасов А.Р., Степаненко А.Ф., Максимов О.Л. Гигиеническое значение психологических характеристик личности медицинских работников // Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения. Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисма-на. Вып. 19. - Липецк, 2007. - С. 229-232.

9. Пронина H.H. Характеристика психического самочувствия и здоровья медицинских работников // Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения. Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 19. - Липецк, 2007. - С. 233-236.

10. Уджуху М., Пронина H.H. Гигиеническое оценка питания врачей-терапевтов // 62-я Итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2007.-С. 43.

11. Чернышев В.Н., Пакус И.О., Пахарин В.И., Сафроненко В.Г., Дома-шенко H.H., Лукьянова H.H., Пронина H.H., Кудинов O.A. Методические рекомендации по оформлению медицинской карты стационарного больного. Под ред. В.Н. Чернышова. - Ростов-на-Дону, 2008. - 54 с.

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ №1001 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88

Численность врачей всех специальностей в стране в 2004 г. составляла 607,1 тыс. человек, а общая численность среднего медицинского персонала — 1367,6 тыс. человек; при этом укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами и средними медработниками составляет 93-96 % от их потребностей (В.О. Щепин, И.А. Купеева, 2007). Большую часть медицинских работников (около 80%) составляют женщины, и именно среди них чаще всего отмечаются случаи профессиональных заболеваний (особенно среди медицинских сестер). Так, за период 1993-2005 гг. уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников вырос в 2-2,5 раза - как в абсолютных, так и в относительных показателях (Е.С. Почтарева с соавт., 2007).

Общеизвестно влияние врача на пациента и его ближайшее окружение на всех этапах контакта с ними (А.В. Решетников, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007), при этом сами врачи могут стать фактором риска ухудшения здоровья их пациентов или окружающих.

В литературе последнего времени появились работы, детально описывающие производственные факторы, содержание и режим труда медицинских работников (Н.Ф. Измеров, 2005; М.В. Бектасова с соавт., 2006; O.K. Кравченко, 2007), а также его роль в формировании у пациентов и окружающих здорового образа жизни (А.В. Решетников, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007). Многие из гигиенических и социально-гигиенических работ последнего времени (Е.В. Ластова, О.В. Шакшуева, 1999; М.А. Авота с соавт., 2002; М.Я. Бакес соавт., 2002; Г.Х. Мустафина с соавт., 2005; А.С. Нехорошев, Н.Б. Данилов, 2006 и пр.) освещали факторы риска и состояние здоровья достаточно узких групп медицинских работников (врачей-хирургов, онкологов, рентгенологов и радиологов, стоматологов, фтизиатров, инфекционистов, фармацевтов).

Вместе с тем, центральное звено первичной медико-санитарной помощи — это участковые врачи-терапевты, с которыми наиболее часто встречаются пациенты: в 2004 г. их было 27,8 тыс., по данным В.О. Щепина, И.А. Купеевой (2007). Однако, несмотря на многочисленность этой профессиональной группы медицинских работников и изученность содержания и режима их работы (С.А.

Ефименко, 2004; А.С. Нехорошей с соавт., 2004; М.Г. Овчинникова, 2005; Б.А. Войцехович с соавт., 2006; JLC. Агаларова, 2006, 2007), гигиеническая оценка их психоэмоционального состояния в комплексе с другими показателями здоровья до настоящего времени не проводилась. Между тем, отдельные исследования показывают (Ю.Ю. Горблянский, 2003; В.Т. Кайбышев, 2006), что практически все медицинские работники предъявляют жалобы психосоматического характера, а многие из них (до 75%) страдают хроническими заболеваниями этой природы (B.C. Васюкова с соавт., 1985).

Работа врача характеризуется постоянным присутствием существенной эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в характере профессии подавляющего большинства медицинских работников (Ю.Ю. Горблянский, 2003; Р.Г. Нафиков с соавт., 2005). Основным объектом труда медицинского работника является человек - пациент, и общение с ним составляет большую часть времени в производственной деятельности врача (П.Н. Морозов, 2004). Психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом (в условиях российского здравоохранения усугубленные социально-экономическими, техническими, медико-деонтологическими и другими причинами), определяют высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у любого работника производственного стресса (О.И. Юшкова с соавт., 2001; А.А. Тарасова, Н.С. Соркина, 2003; L. Rosenstock, М. Cullen, 1999).

Проявлениями производственного стресса и профессиональной дезадаптации называют синдром профессионального (эмоционального) выгорания (В.Е. Орел, 2001; А.Д Донника, JI.M. Медведева, 2006; К. de Vries, 1999), которое становятся фактором риска здоровья не только самого врача, но и объекта его труда - пациента (В.Т. Кайбышев, 2007). Производственный стресс, в свою очередь, способствуют формированию (особенно у женщин) психосоматических заболеваний, в том числе - конверсионного типа (А.Б. Смулевич, 1984; В.Д. Тополянский, М.В. Струковская, 1986; Н. Schepank, 1987). Поэтому женщины-врачи, испытывающие высокие эмоциональные перегрузки, являются контингентом повышенного риска развития психосоматической патологии.

Кроме того, на самих врачей влияют не только профессиональные факторы риска, но и целый ряд семейно-бытовых и социальных факторов, роль которых усиливается из-за заметного социального расслоения общества (С.К. Цгое-ва, 2004; Т.М. Максимова, 2005 и др.). Поэтому изучение состояния здоровья врачей является многоаспектной проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению.

Учитывая все выше изложенное, можно сделать вывод, что психолого-гигиеническая составляющая в деятельности врача-терапевта является ведущим и наименее изученным в настоящее время производственным фактором риска его здоровья и самочувствия, привлекающий особое внимание гигиенистов.

Кроме того, научный интерес представляет установление типологических особенностей личности врачей-терапевтов, которые могли бы способствовать эффективной профессиональной адаптации молодого специалиста без риска ухудшения его состояния здоровья (И.М. Владимирова, Б.В. Овчинников, 1994; К.В. Павлов, 1997; Ф.К. Хетагурова, 1998; З.Е. Аветисян, 2005; Т. Carskadon, 1977; В.М. Thome et al., 1987). Исследование подобных особенностей является условием адекватной профессиональной адаптации любого специалиста при условии сохранения здоровья (Ю.И. Александров, 2003; Н.Ф. Измеров, 2006).

Все эти положения и определяют, научную новизну и актуальность выбранной темы исследования.

Цель работы - дать гигиеническую оценку состоянию психического и соматического здоровья врачей терапевтического профиля, выявить факторы риска их здоровью и разработать гигиенические рекомендации по его охране и укреплению.

Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:

- дать гигиеническую характеристику рабочей нагрузке врачей-терапевтов с точки зрения действия на них «человеческого фактора»;

- изучить социальные и семейно-бытовые условия проживания терапевтов и оценить их значение как факторов риска здоровью;

- дать гигиеническую оценку психическому и соматическому здоровью женщин-терапевтов;

- определить психоэмоциональный статус терапевтов поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

- определить типологические особенности личности терапевтов поликлинических и стационарных ЛПУ и выявить их связь с показателями здоровья;

- разработать гигиенические рекомендации по охране и укреплению здоровья врачей-терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые дана гигиеническая оценка влияния «человеческого фактора» на психоэмоциональное состояние женщины-терапевта. Установлено, что фактор общения с больным является ведущим фактором риска здоровья терапевта (особенно в стационарах) и интенсивность его воздействия зависит от количества больных, принимаемых за час работы; научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов.

Отмечено, что увеличение времени на обслуживание и контакт с больным повышает риск ухудшения психоэмоционального состояния врачей стационаров, тогда как для врачей поликлиник увеличение времени для обслуживания пациентов снижает риск психосоматических и психовегетативных'.нарушений.

Впервые состояние здоровья врачей-терапевтов рассмотрено в аспекте типологических свойств их личности. Установлено, что наличие в психологическом портрете женщины-терапевта одновременно типологических характеристик «сенсора» и «логика» является фактором, способствующим ее профессиональной и психологической адаптации, продлевающим производственную активность и снижающим риск возрастного ухудшения психоэмоционального состояния; наиболее подходит профессии врача-терапевта психологический портрет ISTJ-типа «Опекун».

Впервые дана гигиеническая оценка рациону и режиму питания женщин-терапевтов в семье и на рабочем месте; установлена несбалансированность и нерациональность питания терапевтов в семьях и на работе и подтверждено наличие корреляционных взаимосвязей нарушений питания с заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Дана сравнительная гигиеническая оценка физического (соматического) и психического здоровья женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках и стационарах, выявлены возрастные особенности изменений в их показателях.

Практическая ценность работы заключается в том, что выявлены гигиенически значимые факторы рабочей нагрузки, а также семейно-бытового и социально-психологического характера, учет которых будет способствовать охране труда и здоровья терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Разработаны гигиенические рекомендации по улучшению условий труда, питания, медицинского обслуживания и психологического сопровождения врачей терапевтического профиля, работающих в поликлинических отделениях и лечебных стационарах. Результаты исследования были учтены при подготовке управленческих решений руководством областной больницы № 2 г. Ростова-па-Дону (акт внедрения: исх. № 412/1 от 23.03.2008 г.).

Выявлены типологические характеристики личности («сенсора» и «логика»), которые следует учитывать в профориентационной работе с абитуриентами на этапе поступления в вуз и врачами на этапах специализации и переподготовки специалистов в качестве критерия профпригодности и профотбора.

Материалы работы были учтены при подготовке «Методических рекомендаций по оформлению медицинской карты стационарного больного» (Ростов-на-Дону, 2008).

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры гигиены, на Итоговых научных конференциях Ростовского государственного медицинского Университета (г. Ростов-на-Дону, апрель 2007 г. и апрель 2008 г.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областной больницы № 2 (октябрь 2007 г.).

155 ВЫВОДЫ

1. Существующие оплата, условия и организация труда, питания, медицинского обслуживания и отдыха врачей-терапевтов не обеспечивают сохранения их психического и соматического здоровья, способствуют уходу наиболее опытных работников из стационаров ЛПУ и формированию у врачей синдрома эмоционального выгорания с сопутствующей ему редукцией профессиональных обязанностей.

2. Показатели соматического здоровья женщин-терапевтов сопоставимы с показателями здоровья женщин-учителей; но вместе с тем из-за большего воздействия на них «человеческого фактора» у терапевтов (особенно работающих в стационарах) менее благоприятны показатели психоэмоционального состояния организма. С возрастом у женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках, ухудшаются показатели соматического здоровья, но улучшаются некоторые показатели психического самочувствия - из-за «естественного» профессионального отбора.

3. Труд терапевтов характеризуется сидячей малоподвижной работой с высоким нервно-психическим напряжением, высокой рабочей плотностью и отсутствием производственных перерывов. В среднем реальная продолжительность рабочего дня терапевтов составляет 9,5 часа (у терапевтов в поликлинике — 9,7 часа, в стационарах — 9,0 часов), что на 20,5% больше официальной смены. Недельная производственная нагрузка врача-терапевта, включая дополнительные виды труда, в среднем составляет 45,0 часов.

4. Ведущим фактором риска в работе терапевта является общение с больным человеком и от его интенсивности зависят показатели психического и соматического здоровья врача-терапевта. Научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов. В большей степени подвержены неблагоприятному воздействию этого фактора на психоэмоциональное состояние терапевты, работающие в стационарах ЛПУ.

5. Более 30% семей женщин-терапевтов имеют среднедушевой доход ниже прожиточного минимума и 58,1% его тратится на питание, которое является несбалансированным и в большинстве семей — нерациональным. С возрастом врачей увеличивается потребление в их семьях жиров и легких углеводов, что прямо коррелирует с наличием у женщин-терапевтов хронических заболеваний органов кровообращения. Горячее питание на работе для терапевтов поликлиник и стационаров не предусмотрено.

6. Женщины — терапевты имеют низкий уровень физического здоровья (63,6%). С возрастом все показатели физического здоровья ухудшаются, а доля лиц с низким уровнем здоровья увеличивается более чем в 2 раза. При этом 70% врачей предпочитают пассивные виды отдыха.

7. В структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности ведущее место занимают болезни органов дыхания, нервной и сердечнососудистой систем.

8. В психологическом профиле терапевтов более выраженными, чем у женщин-учителей, являются признаки ипохондрии, истерии, аггравации, паранойи и психастении. Кроме того, у женщин-терапевтов достоверно сильнее проявляются симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания, чем у женщин-учителей, а также они в большей мере неудовлетворены аспектами своей профессиональной деятельности.

9. Наиболее адаптированными к труду врача - терапевта являются женщины, в психологическом портрете которых сочетаются типологические характеристики «сенсора» и «логика».

157

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема изучения и гигиенической оценки состояния здоровья медицинских работников в последние годы вызывает пристальный интерес гигиенистов и организаторов здравоохранения (Г.М. Вялкова, 2001; А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005; Н.Ф. Измеров, 2005; Е.В. Земцов, С.А. Асиновская, 2005а; М.В. Бектасова с соавт., 2006; М.Г. Сорокина, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007). При этом, несмотря на выявленные факторы производственной среды и определение классов вредности, тяжести и напряженности труда врачей, мало изученными остаются взаимосвязи показателей здоровья врачей с трудно измеряемыми стрессогенными факторами их профессии — с нервно-эмоциональными нагрузками. Однако многое свидетельствует о подверженности врачей процессам личностной дезадаптации, которые чаще встречаются в стационарах ЛПУ — в том числе у врачей-терапевтов, работающих в «относительно спокойных и комфортных условиях» На наш взгляд, в литературе по гигиене труда врача пока недостаточно освещен «человеческий фактор», обусловленный работой и общением с больным человеком, и определяющий во многом напряженность их труда. Недостаточно изученными являются и вопросы питания врачей, и мало работ посвящено факторам, повышающим психологическую устойчивость врача-терапевта, работающего в ЛПУ. Все эти вопросы определили актуальность нашей работы.

Для выделения факторов риска сравнивались показатели здоровья, производственной нагрузки, условий жизни и питания терапевтов и учителей, тоже ежедневно сталкивающихся в работе с «человеческим фактором».

Средний возраст женщин-врачей и женщин-учителей, достоверно не различался, не различались они и по структуре возрастных групп и потому «возрастной» аспект не мог сказываться на различиях в их показателях здоровья. Однако вместе с несколько меньшим стажем работы врачей меньшей была и продолжительность воздействия на них всех производственных факторов.

Врачи поликлиник были несколько старше коллег из стационаров: среди них было около 36,8% врачей старше 50 лет (они выделены нами в 3-ю возрастную группу — 3 ВГ), а среди терапевтов стационаров таких было только 6,7%.

Большинство (51,8%>) терапевтов в стационарах имели стаж от 10 до 20 лет работы, и почти не было лиц со стажем работы больше 30 лет. Среди терапевтов поликлиник со стажем 10-20 лет работы было не более 25,0%, зато было 12,5%) врачей со стажем работы больше 30 лет. И подобные особенности в структуре стажевых групп терапевтов типичны для сегодняшней России (Ю.Н. Филиппов с соавт., 2004).

Производственная нагрузка и занятость (в часах) врачей-терапевтов была больше, чем у учителей, хотя последние в среднем занимали на 0,25 ставки больше, чем врачи. В среднем реальная продолжительность рабочего дня составляла 9,5 часа - на 20,5% больше официальной смены. «Переработка» у врачей поликлиник составила в среднем 1,7 часа, а у врачей стационаров - 1,2 часа, и потому средняя продолжительность реального времени работы у терапевтов в поликлинике была 9,7 часа против 9,0 часа у их коллег из стационаров.

Несмотря на существенную переработку рабочего времени, 34,4% опрошенных терапевтов работают еще и дополнительно (у педагогов «прирабатывали» лишь 22,1%), причем в их числе 24 % работают дополнительно свыше 24 часов в неделю (без заметных различий у врачей поликлиник и стационаров).

В среднем общая продолжительность рабочей недели (включая дополнительный труд) у врачей-терапевтов составляла 45,0 часов (у учителей - только 34,6 часа), но не менее 25% врачей работают более 48 часов в неделю. Таким образом, с учетом объемов и характера дополнительных видов труда (чаще всего по специальности), терапевты проводят в условиях производственных отношений «Человек-Человек» на 30% больше времени, чем учителя, т.е. «человеческий фактор» оказывает на женщин-терапевтов более существенное воздействие. Не случайно женщины-терапевты чаще, чем учителя, жаловались на высокое нервно-психическое напряжение (71,6% против 50,0% у педагогов).

Частота приема больных (как показатель интенсивности действующего на врачей «человеческого фактора» и напряженности их труда) составила 3,2 человека в течение 1 часа работы (с затратами на общение непосредственно с пациентом в среднем 11,5 минут), 22,8 человека в день и 486,2 пациентов в месяц.

Эти показатели практически не различались у врачей стационаров и поликлиник, но с интенсивностью почасового приема больных от 2,6 до 3,8 пациента в час работу вели лишь 30% терапевтов; от 2,5 и менее больных в час — 52% врачей и более 3,8 пациентов в час — лишь 18% из всех опрошенных.

Средняя рабочая» неделя врачей в стационарах длится 51,2 часа против 42,6 часа у коллег из поликлиник. Врачи поликлиник 1-2-й ВГ каждому из своих пациентов уделяют времени меньше, чем врачи стационаров - в среднем по 9,6 мин. против 12,1 мин. соответственно, но больше всех времени (в среднем 12,8 минут на пациента) уделяют больным поликлинические терапевты 3-й ВГ.

Из-за большей длительности общения с больными, находящимися в более тяжелом состоянии, терапевты в стационарах достоверно чаще своих коллег-сверстниц из поликлиник жаловались на высокое нервно-психическое напряжение — 82,6% против 67,2%, а реже всех своих молодых коллег его упоминали врачи поликлиник 3-й ВГ (52,9% против 73,2%).

По содержанию своего труда на общение pi работу с больным терапевты затрачивают 48,2% своего времени; еще 40,0% времени тратится на оформление различной документации, 9,2% - на общение с коллегами и 3,1% — на прочие нужды. По характеру рабочей позы 61,4% своего рабочего времени терапевты проводят, сидя за столом (работая с документацией или за компьютером), 9,7% времени врачи-терапевты работают стоя и 29,4% - в движении. При этом 22,6% времени врачи передвигаются пешком, 2,0% - в транспорте учреждения и 4,8% - в городском или личном транспорте. Почти втрое больше рабочего времени, чем поликлинические врачи, терапевты стационаров проводят стоя (во время обходов, при проведении обследований или консультации больных), зато терапевты поликлиник больше времени проводят в движении — «на вызовах», в 84,8% случаев добираясь до больного исключительно пешком.

Лишь единицы врачей-терапевтов (3,8%) имели официальные производственные перерывы, длительность которых не превышала 20-40 минут. Практически нет врачей (лишь 0,5%), выполняющих на работе производственную гимнастику. Такая организация труда не позволяет, не только осуществить прием пищи, но и сделать физиологически необходимую паузу («передышку») в работе, усиливая напряженность труда врачей. Это объясняет, почему 92,7% из них (100% терапевтов поликлиник) считают необходимым наличие на работе официальных перерывов, а также функционирование для врачей центров по-слетрудовой реабилитации и психологической разгрузки, уже описанных в литературе (Г.И. Куценко с соавт., 1985; Е.С. Трегубова с соавт., 2001).

Учитывая все выше изложенное, мы считаем, что нервно-эмоциональные нагрузки в деятельности врача-терапевта (и особенно - врача стационара) являются ведущим производственным фактором риска его здоровью и психическому самочувствию и вместе с тем — наименее изученными в настоящее время.

Данные о материальном положении врачей-терапевтов свидетельствуют о том, что среднедушевой официальный денежный доход (СДД) в их семьях в 1,7 раза больше, чем в семьях учителей (5327,2 руб. против 3166,1 руб.). Однако, несмотря на это, 95-98% семей обследованных терапевтов имеют СДД ниже уровня СДД в РФ - 11894 руб. (по данным В.Н. Бобкова с соавт., 2006).

Среднедушевые траты на питание у врачей-терапевтов, ввиду разницы в уровне СДД, были несколько выше, чем в семьях учителей (2447,1 руб. против 1909,0 руб.), но в обеих группах эти траты составляли от 58%) до 62% от СДД. Семьи терапевтов с СДД ниже прожиточного минимума, т.е. бедные, составили 32,9% опрошенных (среди учителей - 42,9%). В семьях терапевтов из поликлиник и из стационаров средние значения СДД были сопоставимы, но среди последних «бедными» были 50% семей, а у терапевтов поликлиник - 27,9% (что объясняется дотациями к оплате их труда). Уровень СДД в семьях врачей 3-й ВГ был достоверно выше, чем у их коллег 1 -2-й ВГ — это также объясняется более высокими зарплатами «пожилых» врачей; больше у них и траты на питание.

Интересно, что средняя «желаемая» зарплата врачей-терапевтов (по их ответам) составляла около 23500 рублей (на декабрь 2006 г.), причем «желаемая» зарплата коллег-сверстников - врачей поликлиник и стационаров 1 -2-й ВГ - достоверно не различалась, а вот врачи 3-й ВГ «запрашивали» зарплату на 33% меньшую, чем их коллеги 1-2-й ВГ. Таким образом, при фактически одинаковых производственных нагрузках терапевты 3-й ВГ чувствовали себя более социально защищенными.

Замужние женщины-врачи составляли в среднем 69,3% опрошенных, незамужними были 30,7% врачей. «Среднестатистические» семьи женщин-терапевтов состоят из 3 человек с 1 ребенком; у 31,6% врачей детей нет, 1 ребенок — в семьях 47,0% опрошенных терапевтов, по 2 ребенка — в семьях 20,4% обследованных, по 3 и более детей в семьях наблюдалось лишь в 1,0% случаев.

Большинство врачей и учителей (до 75%) проживают в отдельных квартирах, но не менее 8% врачей снимают жилье, проживают в комнатах коммунальных квартир и в общежитиях. У терапевтов из поликлиник чаще, чем у врачей стационаров, средняя жилплощадь меньше гигиенического норматива.

В образе жизни у большинства (72%) врачей лидировали пассивные виды отдыха: просмотр теле- и видеопрограмм, чтение книг и прослушивание музыки. Спортом самостоятельно не занимаются 65,9% врачей, причем среди врачей поликлиник такие лица встречались чаще, чем среди терапевтов стационаров.

Вредные привычки (табакокурение и прием алкоголя) среди обследованных женщин-терапевтов были распространены не больше, чем среди женщин-учителей. Всего курили 13,0% врачей (28% среди врачей стационаров и 7,5% в поликлиниках); совсем не курили терапевты 3-й ВГ. Вообще не принимают алкоголя за неделю 50% женщин-терапевтов: таких было 21,7%) среди врачей стационаров, 52,4% среди врачей поликлиник 1-2-й ВГ и 77,3% — 3-й ВГ.

Большую распространенность и выраженность вредных привычек среди врачей стационаров мы рассматриваем как свидетельство более выраженной профессиональной и личностной дезадаптации в этой группе врачей.

Установлено, что питание в семьях врачей и учителей практически не различалось, и это подтверждает их принадлежность к одному социальному слою. Оказалось, что по величине среднедушевого потребления (СДП) ниже норм ПН ПМ потребляли мяса и рыбы 69,2% семей врачей-терапевтов, картофеля - 91,2% семей, других овощей — 86,8%, хлебных продуктов - 85,7%, молочных продуктов — 60,4%, сахара и кондитерских изделий и яиц - 56,0%, фруктов и ягод - 21,5%, всех жиров — 34,1% семей терапевтов. Все это указывает на несбалансированность питания в семьях опрошенных врачей по минимально необходимому продуктовому набору в РФ.

Уровень СДП основных продуктов питания в семьях терапевтов из поликлиник и стационаров сопоставим по многим позициям, но молочных продуктов и жиров больше потребляется в семьях врачей стационаров, а картофеля -в семьях поликлинических врачей. В семьях врачей 3-й ВГ больше, чем у их коллег 1-2-й ВГ, потребляли жиров и «легких» углеводов (за счет молочных продуктов, масла растительного и сала, хлебобулочных изделий и сахара), что следует рассматривать как алиментарные факторы риска их здоровью.

В среднем 52,0% женщин-терапевтов принимали пищу три и более раз в день, 41,3% врачей - 2 раза в день и 6,7% терапевтов питались лишь один раз в день. Наиболее частым по числу упоминаний (98,6%) и главным (по количеству блюд) приемом пищи у терапевтов является ужин, далее - завтрак и обед. В целом чаще принимали пищу врачи стационаров, в том в рабочие часы.

Среди опрошенных 42,9% врачей вообще не принимают первых (жидких) блюд, 13,6% - вторых горячих блюд, а 6,4% врачей-терапевтов вообще не употребляют ни тех, ни других в своем питании. Чаще всего (80% опрошенных) употребляют «первые» и/или «вторые» блюда в ужин, и такой режим питания врачей следует признать нерациональным, особенно — у врачей поликлиник. При этом в повседневном меню какие-либо салаты отсутствуют у 69% врачей, а молочно-творожные продукты - у 50%.

На работе «первые» и/или «вторые» горячие блюда получали только врачи стационаров - не более 18,8%; среди поликлинических терапевтов таких нет вообще. Основным блюдом (у 49,6% терапевтов поликлиник и 45,8% врачей стационаров) при приеме пищи на работе являются булки, бутерброды и выпечка, но 11,3% терапевтов в поликлиниках и 6,2% в стационарах вообще ничего не принимают на работе. В целом же получить полноценный прием горячей пищи в медицинских учреждениях сейчас могут не более 5% терапевтов, причем наименее рациональным следует признать питание врачей в поликлиниках. Кроме того, тот факт, что к «горячей пище» почти 50% опрошенных врачей относили чай, кофе и горячую выпечку, свидетельствует также о путанице основных понятий и терминов «рационального питания» среди самих врачей.

Между тем необходимость приема пищи на работе признают 98% опрошенные терапевтов, причем не менее 20% врачей считают необходимым обеспечить лечебное и профилактическое питание на работе. Все это не только подтверждает отмеченное в литературе наличие проблемы (О.Н. Морозов, Е.А. Кордюкова, 2005; Е.В. Земцов, С.А. Асиновская, 20056), но и свидетельствует о непонимании администрациями ЛПУ гигиенической значимости для здоровья медработников вопросов питания и нежелании их решать.

Гигиеническую значимость выявленных в исследовании факторов риска подтверждают результаты оценки показателей физического (соматического) и психического здоровья обследованных женщин-терапевтов.

Сравнение индексов физического здоровья (по Г.Л. Апанасенко, 2004) указывает на отсутствие заметных различий между женщинами-врачами и женщинами-учителями одного возраста, что подтверждает правомерность сравнения обеих групп как принадлежащих одному социальному слою.

Так, у терапевтов и учителей практически не различались доли лиц со средними, выше средних и высокими значениями индекса массы тела (ИМТ).

Индексы функциональных возможностей дыхательной и (в меньшей степени) мышечной системы имели у врачей-терапевтов достоверно более благоприятные значения, что, возможно, обусловлено их относительно большей мобильностью, связанной с их профессиональной деятельностью.

Показатели функционирования сердечно-сосудистой системы у врачей и учителей близки как по средним значениям индексов, так и по структурному распределению их по градациям и балльным оценкам Г.Л. Апанасенко (2004). Среднее время восстановления ЧСС после стандартной дозированной нагрузки непредельной мощности у женщин-терапевтов было достоверно меньше, чем у их сверстниц из группы учителей, но лишь у единиц из врачей среднее время восстановления ЧСС приближалось к физиологической норме (2-3 мин.).

В целом же подавляющая часть (86,9%) женщин-терапевтов в поликлиниках и стационарах имели пониженный уровень индивидуального здоровья, причем «низкий» уровень физического здоровья был у 63,6% всех врачей.

С возрастом женщин-терапевтов у них достоверно увеличиваются средние значения ИМТ за счет снижения доли лиц со средними значениями и увеличения доли лиц с высокими значениями ИМТ. С возрастом врачей у них также ухудшаются индексы функционального состояния дыхательной, мышечной систем и сердечно-сосудистой системы. С возрастом достоверно снижались значения индекса Кердо, что отражает усиление роли парасимпатической нервной системы в вегетативной регуляции органов кровообращения и свидетельствует об истощении механизмов центральной регуляции организма врачей.

Последовательное и достоверное увеличение с возрастом лиц с «низким» уровнем здоровья (с 40,5% до 96,3%) с заметным ухудшением всех показателей физического здоровья указывает на неэффективность существующих профилактических мероприятий для женщин-терапевтов; при этом различий между показателями врачей-сверстниц из стационаров и поликлиник не выявлялось.

Средний уровень заболеваемости с ВУТ за 2003-07 гг. у женщин-медработников (без разделения их по специальностям) из областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону был в 6-8 раз ниже среднероссийских показателей (Г.М. Вялкова, 2001; А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005) и вдвое выше, чем у их коллег-мужчин, по числу случаев, и по числу дней нетрудоспособности. По сравнению с коллегами-мужчинами, женщины-медработники в 2,5 раза чаще болели заболеваниями органов дыхания (ОРЗ/ОРВИ, грипп, бронхиты) и почти в 2 раза больше теряли дней ВУТ по поводу этих заболеваний. Также у женщин-медработников была более высокой, чем у мужчин-коллег, заболеваемость с ВУТ болезнями органов слуха и зрения, костно-мышечной системы, болезнями почек и мочевыводящих путей, травмами и хирургическими заболеваниями, что отмечали и другие авторы (Е.В. Земцов, С.А. Асиновская, 2005а).

В структуре случаев ЗВУТ у женщин-медработников 1-е место (34,4%) занимали болезни органов дыхания, 2-е место (18,6%) - по числу случаев ЗВУТ (и даже 1-е - по числу дней нетрудоспособности) занимали травмы (конечностей), а 3-е место (8,4%) - болезни нервной системы (невриты, радикулиты, нарушения мозгового кровообращения и т. п.). Болезни женской половой сферы занимали 4-е место (7,4%), на 5-м месте (6,7%) были болезни опорно-двигательного аппарата (обострения остеохондрозов, артриты).

За период 2003-07 гг. у женщин-медработников наблюдался рост показателей с ВУТ, причем наибольшим был прирост этих показателей в последние два года - 2006-2007 гг. Наиболее неблагоприятными были тенденции роста показателей ЗВУТ среди заболеваний органов пищеварения, кровообращения, костно-мышечной системы, зрения, травм и хирургических заболеваний (со среднегодовыми трендами показателей от +6,0% до +37,8%).

Анализ патологической пораженности (ПП), проводившийся по результатам анонимного анкетирования, показал, что у женщин-терапевтов достоверно меньше было хронических заболеваний и функциональных отклонений, чем у женщин-учителей. Первое место (19,9%) у врачей занимали болезни опорно-двигательного аппарата, 2-е место (18,9%) - болезни органов пищеварения, 3-е место (17,9%) - нарушения в системе кровообращения, 4-е место — болезни органов дыхания (15,4%), 5-е (9,7%) - болезни мочеполовой системы. Уровень ПП терапевтов 1 -2-й ВГ в поликлиниках был выше, чем у коллег из стационаров, но самым высоким был уровень 1111 у поликлинических терапевтов 3-й ВГ.

Различия в распространенности и структуре ПН врачей-терапевтов и учителей мы объясняем низким качеством проведения медосмотров среди врачей, а также низкой обращаемостью самих врачей за медпомощью, их само- и взаимолечением (Е.В. Ластова, О.В. Шакшуева, 1999; А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005; М.Г. Сорокина, 2006). Исследование также выявило существенные различия в показателях патологической пораженности, полученных с применением анамнестического метода (путем анонимного опроса) и с помощью «сплошной» диспансеризации медработников. Это подтверждает необходимость совершенствования медобслуживаиия и качества медосмотров при проведении диспансеризации самих врачей (В.О. Щепин, В.А. Медик, 2007).

Анализ результатов донозологической оценки соматического нездоровья женщин-терапевтов указал на меньшую выраженность у них синдромов дисфункции основных систем в сравнении с женщинами-учителями, что соответствовало различиям между их показателями патологической пораженности.

Психоэмоциональный статус женщин-терапевтов исследовался несколькими методиками, и результаты этих исследований были не вполне однозначными. Так, результаты самооценки выраженности основных синдромов психического нездоровья по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) показали, что у женщин-терапевтов психическое здоровье несколько лучше, чем у педагогов. Однако, результаты обследования женщин-терапевтов по тесту CMOJI свидетельствовали, что именно у них достоверно сильнее, чем у женщин-учителей, выражены психологические свойства личности, и особенно - признаки аггравации, истерии, паранойи и психастения. В психологическом профиле врачей наиболее выраженными были признаки ипохондрии и истерии, паранойяль-ность, психастения и депрессии. Среди терапевтов достоверно чаще встречались лица с акцентуациями психологических черт (23,7% против 16,2% у педагогов) и выше была средняя частота акцентуаций по основным шкалам (5,8% против 3,7% в группе учителей).

Общий уровень эмоционального выгорания (по тесту В.В. Бойко) у женщин-терапевтов был достоверно выше, чем у женщин-учителей: 121,4 против 93,3 баллов в целом и в отдельности — по 7 из 12 симптомов. Так, достоверно сильнее у врачей были выражены такие симптомы как «переживание психо-травмирующих обстоятельств» и «загнанность в клетку», «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» и «редукция профессиональных обязанностей», «эмоциональный дефицит», «эмоциональная отстраненность» и «личностная отстраненность (деперсонализация)». Эти различия определили достоверно большую выраженность всех трех фаз эмоционального выгорания -«напряжения», «резистенции» и «истощения» эмоционального реагирования.

В целом у 45,0% врачей-терапевтов сформировался низкий уровень эмоционального выгорания, у 37,4% - средний уровень и у 17,6% - высокий уровень эмоционального выгорания. Среди врачей вдвое чаще (38,5%) против 19,3% у педагогов) встречались лица со сформированными фазами эмоционального выгорания, причем среди них в 10 раз чаще встречались лица (у 6,6% против 0,6%), у которых проявились все 3 фазы эмоционального выгорания. Конечная фаза — истощения эмоционального реагирования — оказалась сформированной у 14,3% женщин-терапевтов и только у 2,8% женщин-учителей.

Особо отметим значимость симптома «редукции профессиональных обязанностей», уже сложившегося у 39,6% терапевтов. Распространенность этого симптома среди врачей имеет важное медико-социальное значение, поскольку отражает полноту выполнения ими своих профессиональных обязанностей.

Средний индекс общей фрустрированности женщин-врачей практически не отличается от показателя общей фрустрированности женщин-учителей, и ведущими причинами фрустрации у женщин-терапевтов (также как и у педагогов) является неудовлетворенность материальным положением, неудовлетворенность обстановкой в обществе и. неудовлетворенность уровнем и качеством медицинского обслуживания.

Вместе с тем у врачей достоверно сильнее, чем у педагогов, выражена фрустрация аспектами своей профессиональной деятельности, и особенно — содержанием и условиями выполнения профессиональной деятельности. В этом отражается негативное воздействие всего комплекса факторов производственной нагрузки терапевтов (в том числе и «человеческого фактора») на нервно-эмоциональное состояние женщин-врачей.

Вот почему, хотя у врачей несколько хуже был итоговый НП психоэмоционального статуса, а у педагогов — НП соматического статуса, итоговые НП комплексной оценки их состояния здоровья достоверно не различались.

Тем не менее, результаты исследований свидетельствуют о том, что психоэмоциональное состояние врачей требует большего (по сравнению с педагогами) внимания и профессионального сопровождения. Так, у терапевтов поликлиник сильнее проявлялась аггравации, а среди врачей стационаров чаще встречались акцентуации депрессии и истерии. Терапевты в стационарах в большей степени подвержены синдрому эмоционального выгорания, чем их коллеги в поликлиниках: среди них чаще встречались лица со средними и высокими уровнями эмоционального выгорания. У врачей стационаров сильнее были выражены симптомы «переживания психотравмирующих обстоятельств», «тревоги и депрессии» (что хорошо согласуется с данными теста CMOJI), а также симптомы «редукции профессиональных обязанностей» и «психосоматических и психовегетативных нарушений». Если среди терапевтов поликлиник чаще встречаются лица, фрустрированные своими взаимоотношениями с администрацией на работе, содержанием работы и условиями профессиональной деятельности, то врачи стационаров в большей степени недовольны своим образованием (и значит — выбором профессии), а также образом жизни в целом. Все это в целом указывает на большую психоэмоциональную дезадаптацию врачей-терапевтов, работающих в стационарах.

Более тяжелое течение заболеваний у их пациентов, меньшая вероятность их полного выздоровления, длительное общение с одними и теми же больными во время их лечения в стационаре с малозаметной динамикой их состояния -все эти «психотравмирующие обстоятельства» определяют формирование негативных реакций при общении врача с пациентами, вынуждают его прибегать к «экономизации эмоций», формируют у самого врача симптомы «тревоги и депрессии», и в конечном итоге - ведут к «редукции его профессиональных обязанностей» и развитию у него «психосоматических нарушений».

Большая ежедневная «текучесть» пациентов в поликлинике, большее разнообразие их случаев и вариативность исходов заболеваний и меньшая вовлеченность поликлинического врача-терапевта в общение с каждым отдельным пациентом формирует у него в качестве защитного механизма чувство эмоциональной отстраненности, более выраженное, чем у врачей стационаров.

В целом же терапевты-сверстницы поликлиник и стационаров достоверно различались лишь по величине НП соматического статуса (в основном из-за исходных различий в уровне патологической пораженности); итоговые НП психоэмоционального статуса врачей поликлиник и стационаров не различались. И общая оценка состояния здоровья терапевтов поликлиник и стационаров 1-2-й ВГ по среднему комплексному индексу НП тоже достоверно не различалась.

А вот «пожилые» врачи, имевшие больший стаж работы в поликлинике, демонстрировали менее выраженные симптомы психического нездоровья (по тесту Г.А. Гончаровой), чем их более молодые коллеги, особенно - по проявлениям истероподобного, психастенического и патохарактерологического синдромов. Правда, данные теста СМОЛ свидетельствовали, что у терапевтов 3-й ВГ выраженность основных свойств личности усилилась (по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и аутизма — достоверно), и втрое возросла доля лиц с акцентуациями черт личности. Кроме того, старшие коллеги были менее искренними по «шкале лжи» и среди них вдвое чаще встречались лица с акцентуациями по шкале F — шкале достоверности. Это может объяснять «более благополучные», чем у их коллег 1-2-й ВГ, показатели психического нездоровья у врачей 3-й ВГ по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) - вопреки результатам теста СМОЛ, выявившего «возрастное» усиление выраженности основных характерологических свойств личности.

Вместе с тем у врачей поликлиник 3-й ВГ практически все симптомы, фазы и общий уровень эмоционального выгорания были выражены достоверно слабее, чем у их коллег 1-2-й ВГ. Женщины-терапевты 3-й ВГ выразили в 1,5-2 раза меньшую, чем их коллеги 1-2-й ВГ, неудовлетворенность своими взаимоотношениями с коллегами по работе, с администрацией и с пациентами, а также меньшую фрустрированность содержанием и условиями своей работы. Таким образом, наряду с более благополучными показателями психического нездоровья и эмоционального выгорания, у врачей 3-й ВГ были и более низкие показатели социальной фрустрированности, что отражает их большую профессиональную и социальную адаптированность в сравнении с коллегами 1-2-й ВГ. •

Видимое благополучие» пожилых врачей объясняется в литературе (А.В. Решетников, 2002) как феномен «парадоксально здорового рабочего» в возрастных группах специалистов старше 55 лет. Мы объясняем этот феномен проявлением социальной адаптации женщин-врачей старших возрастов, у которых завершились собственные биологические «программы репродукции», отошли «на второй план» функции ухода за детьми и их обучения (в связи с их взрослением), определились жилищно-бытовые условия, сформировались устойчивые личностные и производственные отношения, которым сопутствуют солидный профессиональный опыт и стабильные относительно повышенные доходы (за счет надбавок за стаж, категорию, совместительство, пенсии и т.п.).

Все это и объясняет относительно более благоприятные значения НП психического нездоровья, эмоционального выгорания и социальной фрустрированности врачей 3-й ВГ, а также — итоговое значение НП их психоэмоционального состояния. В итоге НП комплексной оценки состояния здоровья врачей 3-й ВГ оказался даже более благополучным, чем у врачей 1-2-й ВГ.

Вместе с тем, относительное благополучие показателей психического здоровья и самочувствия у врачей 3-й ВГ могло быть обусловлено тем, что благодаря «естественному» профессиональному отбору на рабочих местах среди терапевтов 3-й ВГ осталось больше лиц, лучше психологически адаптированных к действию профессиональных факторов.

Оказалось, что по типологическим свойствам личности (по тесту Д. Кейрси) среди поликлинических терапевтов 3-й ВГ интровертов несколько больше, чем экстравертов, тогда как среди врачей 1-2-й ВГ больше экстравертов. Доля «сенсоров» у врачей 3-й ВГ была достоверно больше, чем среди молодых коллег, доля «логиков» превалировала над «эмоционалами» (а не наоборот, как в 12-й ВГ), и «тактики» были тоже в большинстве. Превалирующие типологические характеристики приближают психологический портрет «среднего» врача 3-й ВГ к портрету «интроверта-сенсора-логика-персивера» - ISTJ «Опекун» (хотя доля именно «Опекунов» составляла лишь 30,4%).

Поскольку наиболее существенными в психологических портретах врачей 1-2-й и 3-й ВГ были различия в распространенности характеристик «сенсоров» и «логиков», мы рассмотрели их одновременное наличие (ST-1) у врачей как благоприятный фактор, способствующий профадаптации врача-терапевта. Оказалось, что при одинаковом (в среднем) возрасте, стаже, «часовой» нагрузке и интенсивности приема врачи с характеристиками ST-1 достоверно большую долю своего времени посвящают работе-общению с больным. Врачи ST-1 не реже остальных терапевтов указывают на фактор нервно-эмоционального напряжения в своей работе, но при этом у них достоверно меньше проявлялись симптомы истероподобного и церебрастенического синдромов, меньше были выражены признаки депрессии, истерия, психастении и аутизма, а также симптомы и фазы эмоционального выгорания (в том числе — симптом «психовегетативных и психосоматических нарушений»). При практически одинаковых нагрузках врачи ST-1 меньше фрустрированы аспектами своей профессиональной деятельности, а уровень своей профессиональной подготовки оценивают достоверно выше, чем остальные врачи. Наконец, при одинаковых с другими коллегами доходах врачи ST-1 испытывают достоверно меньшую фрустрацию социальными аспектами своей жизнедеятельности, что свидетельствует о большей адаптированности их к профессиональным и социальным факторам жизни.

Это позволяет считать одновременное наличие психологических характеристик S-«ceHcopa» и Т-«логика» у врача-терапевта фактором, способствующим его профессиональной адаптации и сохранению его психического самочувствия и здоровья. Это также позволяет рекомендовать учитывать наличие ST-характеристик в профориентационной работе и при профотборе для профессии врача-терапевта в качестве психологического критерия профпригодности.

Исследуя роль «человеческого фактора» в работе врача, мы выделили показатель количества принятых и/или пролеченных больных в час, по которому весь контингент обследованных врачей был разделен на 3 группы напряженности труда: с интенсивностью приема до 2,5 больных/час, со средней частотой почасового приема от 2,6 до 3,8 пациента/час и более 3,8 пациентов/час.

Анализ показателей здоровья женщин-терапевтов с разной напряженностью труда выявил наиболее благоприятные показатели соматического здоровья (наименьшие уровни патологической пораженности, частоты заболеваний в году и наименьшая выраженность жалоб на дисфункцию основных соматических систем) и психического самочувствия (наименьшую выраженность синдромов психического нездоровья, ипохондрии и депрессии, эмоционального выгорания и социальной фрустрации) у врачей со средней частотой приема пациентов не более 2 человек в час. Наихудшие показатели здоровья отмечались среди врачей с частотой приема более 3,8 пациентов в час. Группа врачей, принимавших больных со средней частотой приема 3,2 пациента в час, имела по большинству показателей здоровья промежуточные значения (в том числе по НП), и многие из них достоверно отличались в худшую сторону от показателей здоровья врачей с частотой приема 2 пациента в час.

Следует отметить, что при этом во всех трех сравниваемых группах средний возраст, стаж работы и продолжительность работы в часах (в день, неделю и месяц) у женщин-терапевтов достоверно не различались. Характерно, что врачи, принимавшие в среднем 2 пациентов в час и дольше остальных общавшиеся с каждым из них (по 14,4 мин.), имели достоверно наименьшие уровни фрустрации взаимоотношениями с пациентами и другими аспектами профессиональной деятельности, у них меньше всего были выражены признаки «редукции профессиональных обязанностей», «психовегетативных и психосоматических нарушений» и истощения эмоционального реагирования, и они наиболее высоко оценивали свою профессиональную подготовку.

Данные корреляционного анализа подтвердили наличие прямой связи между показателями здоровья и психоэмоционального самочувствия женщин-терапевтов и интенсивностью приема ими пациентов. Связанный с предыдущим показатель продолжительности контакта (общения, работы) с больным выявил обратную связь с показателями психического и соматического нездоровья у поликлинических терапевтов и прямую связь с показателями соматического нездоровья у врачей стационаров. Это подтверждает наличие принципиальных различий в характере общения врачей поликлиник и стационаров с пациентами и влияние продолжительности этого общения на здоровье врачей.

Проведенные сравнительные исследования и выявленные прямые взаимосвязи показателей напряженности труда с выраженностью показателей нездоровья у терапевтов поликлиник и стационаров позволяют рекомендовать в качестве гигиенически обоснованной производственной нагрузки врачей-терапевтов, работающих в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях г. Ростова-на-Дону, прием не более 2-х пациентов в час и строить из этого расчета нормы дневной, недельной и месячной нагрузки на терапевтов поликлиник и стационаров. Конечно, при изменении технологии приема и обслуживания пациентов в поликлиниках и стационарах эти нормы могут быть пересмотрены - разумеется, при условии максимального сохранения соматического и психического здоровья врача.

Еще одним важным фактором, больше влияющим на соматическое здоровье женщин-терапевтов, стал фактор несбалансированного и нерационального питания врачей, ухудшающегося с их возрастом. При этом между выявленными признаками нарушения питания и выраженностью дисфункции основных систем (и прежде всего - сердечно-сосудистой) установлены достоверные корреляционные связи. На фоне высокой ответственности, повышенной продолжительности и эмоциональной напряженности труда (формирующих состояние хронического эмоционального стресса), гиподинамии, вынужденной позы и отсутствия регламентированных перерывов в труде терапевтов, их несбалансированное и нерациональное питание становится одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии. Интересно, что этот фактор мало освещается в гигиенической литературе, посвященной изучению здоровья медиков, и вообще не обсуждается организаторами здравоохранения. Это требует внесения серьезных изменений в вопросы гигиенического воспитания при переподготовке и повышении квалификации врачебных кадров всех уровней и специальностей и результативных экономических и управленческих решений.

Помимо этого для сохранения психического здоровья и самочувствия женщин-терапевтов необходимо, во-первых, оздоровление условий и режима труда, и прежде всего - уменьшение его напряженности за счет снижения плотности приема пациентов до 2-х человек в час; сюда следует отнести организацию официальных производственных перерывов на обед и устройство кабинетов психологической разгрузки и послетрудовой реабилитации. Во-вторых, это учет типологических характеристик личности будущих врачей, среди которых существенным является наличие качеств «сенсора» и «логика»; эти качества следует учитывать при профориентационной работе с абитуриентами и выпускниками, используя для их выявления опросник Д. Кейрси. В-третьих, это организация квалифицированного психологического и психотерапевтического сопровождения работающих врачей для раннего выявления симптомов эмоционального выгорания и своевременной коррекции психологической дезадаптации. В-четвертых, это совершенствование (повышение качества за счет стандартизации и объективизации методов исследования и учета результатов) медицинской диспансеризации и осмотров медицинских работников. Наконец, учитывая основные причины социальной фрустрированности женщин-терапевтов, усугубляющих формирование у них эмоционального стресса, важнейшим направлением должна стать социальная поддержка труда и здоровья медицинских работников, которая должна быть осознана, как государственная проблема, и решаться на всех уровнях управления здравоохранением.