Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка состояния здоровья и среды обитания детского населения малых городов Нижнего Поволжья

На правах рукописи

СТЕПАНЕНКО Андрей Владимирович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ МАЛЫХ ГОРОДОВ НИЖНЕГО ПОВОЛЖЬЯ

14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Квасов А.Р.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Дронов И.С.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Квартовкина Л.К. доктор медицинских наук, Бугаева Т.К.

Ведущая организация -

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « м » , (СО/т>гО.- 2002 г. в час. на заседа-

нии диссертационного совета Д ¿08.082.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер.,

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

29)

Автореферат разослан «

!- 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Н.Я. Корганов

Актуальность темы. Выявлению различных факторов риска здоровью детского населения посвящены исследования Г.И. Сидоренко, E.H. Кутепова, 1997; Ю.П. Лисицына, 1998; В.Р. Кучмы с соавт., 1999; A.A. Баранова, 2001 и др. Авторы выделяют факторы медико-биологической природы (Т.П. Васильева с соавт., 1999; И.П. Флянку, 1999; К.Ю. Целыковская, 2000 и др.), микросоциальной среды (С.А. Михайлова, 1998; В.В. Васильев, 1999; P.O. Темирлиева, 2000), факторы школьного обучения (В.Г. Маймулов с соавт., 1997; Г.В. Карпущенко, 1999; В.Р. Кучма, М.И. Степанова, 2001 и др.), факторы эколого-гигиенического характера (А.Г. Сухарев с соавт., 1996; В.Н. Дунаев с соавт., 1999; В.И. Белявская с соавт., 1999; Л.П. Сливина, 2001; А.Л. Касаткина, Л.К. Квартовкина, 2001 и др.). Нередко эти факторы связаны между собой: например, уровень здоровья матери во время течения беременности и родов является результатом влияния социально-гигиенических, профессиональных, экзогенных экологических факторов (С.Н. Вахрамеева, 1997; С.Е. Лебедькова с соавт., 1998; Г.Г. Онищенко, 1999; О.В. Сивочапова, 2000; М.В. Андреева с соавт., 2001 и др.).

Следует отметить, что основные исследования в этом направлении проводились в крупных промышленных центрах (H.H. Абазилова, Н.П. Сетко, 1998; Л.П. Сливина, 1998, 1999, 2000; О.В. Мойсеюк, 1999; З.Д. Макогонова, 2000; О.И. Янушанец, 2000; и др.), а воздействию факторов окружающей среды на отдельные возрастные группы в условиях малого города уделяется мало внимания (Г.И. Сидоренко, E.H. Кутепов, 1994; В.В. Полянский, 2000).

Между тем для сел и малых городов, составляющих в России большинство населенных пунктов, значимость экологического фактора относительно невелика, и основное население может не испытывать значимой антропотех-ногенной нагрузки. Поэтому такие населенные пункты могут служить естественным «контролем» и «экологическим стандартом» при проведении сравнительных исследований о влиянии эколого-гигиенических факторов на здоровье населения в условиях естественного гигиенического эксперимента. Однако для методологической отработки критериев «экологического стандарта» необходимо проведение медико-экологических исследований в малых городах с разным уровнем антропотехногенной нагрузки.

Вместе с тем организация санитарно-эпидемиологического контроля в малых городах за состоянием окружающей природной среды количественно и качественно отличается от мониторинга крупного промышленного города; здесь, как правило, ниже и уровень медицинского обслуживания населения (И.В. Водопьянова с соавт., 1998; О.Л. Максимов с соавт., 1999; Т.М. Максимова, 2000; В.В. Деларю, 2001). Поэтому особое внимание следует уделять исследованию донозологических показателей здоровья детей младшего

школьного возраста, которые рассматриваются как «маркерный» контингент, обладающий повышенной чувствительностью к биологическим, микросоциальным и средовым факторам риска (Г.И. Сидоренко, E.H. Кутепов, 1997; С.Е. Лебедькова с соавт., 1998; P.O. Темирлиева, 1999; З.Д. Макогонова, 2000).

Одновременно подобные исследования могли бы способствовать решению проблемных вопросов СГМ, таких как организация учета состояния здоровья детского населения и установление зависимости возникновения доно-зологических нарушений и функциональных отклонений, у детей в связи с влиянием факторов окружающей среды (E.H. Беляев с соавт., 2000; Г.Г. Онищенко с соавт., 2001-а; М.В. Фокин, 2001 и др.). Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной нами темы.

Цель работы: дать гигиеническую оценку состояния здоровья и среды обитания детей, проживающих' в малых городах нижнего Поволжья, для обоснования профилактических мероприятий по улучшению санэпидблаго-получия детского населения и оптимизации социально-гигиенического мониторинга этих территорий на уровне районных центров Госсанэпиднадзора.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- охарактеризовать уровни антропотехногенной нагрузки и качества жизни в целом населения, проживающего в малых городах нижнего Поволжья;

- выявить медико-биологические и социальные факторы риска здоровью детей, проживающих в малых городах с разным уровнем качества жизни;

- проанализировать показатели заболеваемости детского и взрослого населения 4-х городов за 1996-2000 гг.;

- дать количественную оценку состояния здоровья (по комплексу донозоло-гических показателей) детей 9-11 лет, проживающих в малых городах нижнего Поволжья;

- обосновать профилактические мероприятия по укреплению здоровья и оптимизации санэпидблагополучия детского населения в малых городах нижнего Поволжья;

- разработать рекомендации для учреждений госсанэпидслужбы первичного звена по совершенствованию механизмов социально-гигиенического мониторинга.

Научная новизна работы. Дана комплексная гигиеническая характеристика санэпидблагополучия детского населения, проживающего в малых городах нижнего Поволжья, с учетом состояния здоровья, городской среды обитания, микросоциальных условий проживания в семьях и медико-биологических факторов риска. Установлено, что именно последние оказывают наибольшее влияние на формирование и уровень состояния здоровья

детей 9-11 лет, что требует учета этих факторов при проведении выборочных исследований детских контингентов для решения задач социально-гигиенического мониторинга.

Использована методика нормированных показателей для количественной сравнительной оценки уровня неблагополучия или нездоровья обследуемых контингентов, а также комплексной гигиенической оценки показателей санэпидблагополучия различных популяционных групп и территорий.

Практическая значимость работы. Установлено, что существующая материально-техническая база ЦГСЭН в малых городах - административных центрах районов нижнего Поволжья - недостаточно готова к выполнению задач социально-гигиенического мониторинга, что требует серьезных административно- управленческих решений по расширению их возможностей.

Разработаны предложения по совершенствованию структуры и содержания «Медико-экологического паспорта территории (города, района)», что будет способствовать оптимизации ведения социально-гигиенического мониторинга на административных территориях Волгоградской области.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались по ходу выполнения работы на кафедрах общей гигиены и гашены Ростовского государственного медицинского университета, на 54-й Итоговой конференции студентов, молодых ученых и специалистов (г. Ростов-на-Дону, 2000) и на Научно-практической конференции, посвященной 25-летию РГНИИГЭС (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 271 источника, в том числе 22 иностранных автора. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 28 таблицами и 7 приложениями.

Организация работы и методы исследования. Основные направления исследований касались изучения двух компонент, определяющих санэпидб-лагополучие детского населения - условий жизнедеятельности и состояния здоровья детей; одновременно оценивались возможности ЦГСЭН малых городов для решения задач социально-гигиенического мониторинга и была сделана попытка оценить г. Ленинск в качестве эталона экологически чистого (для региона нижнего Поволжья) малого города.

Города сравнения с разными уровнями антропотехногенной нагрузки -гг. Знаменск и Красный Яр Астраханской области, г. Светлый Яр Волгоградской области. Город Знаменск (бывш. Капустин Яр) располагается рядом с

территорией военных полигонов, где длительное время испытывапась военная техника, а в конце 1980-х - начале 1990-х годов проводились известные работы по ликвидации ракетной техники. Население Красного Яра подвержено риску воздействия повышенной антропотехногенной нагрузки из-за развертывания производственных мощностей предприятий нефтегазохими-ческой промышленности. Светлый Яр близок по расположению к промышленной зоне г. Волгограда, на его собственной территории находятся предприятия топливно-энергетического комплекса. Во всех четырех городах, в ходе генерализованных обследований, проводились однотипные исследования с помощью унифицированных методик. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

В основу данных об антропотехногенной нагрузке в городах наблюдения были положены материалы медико-экологических паспортов этих территорий, составленные нами с помощью специалистов местных ЦГСЭН по формату «Медико-экологического паспорта города (района)» (разработан И.А. Левашовой, A.A. Адельшиной и утвержден Главным государственным санитарным врачом в Волгоградской области к.м.н. А.Н. Жуковым).

Структура медико-экологического паспорта позволяет дать характеристику основным медико-демографическим, социально-экономическим Н социально-гигиеническим условиям проживания населения, а также включает данные (за последние 3 года - 1998-2000) об уровне загрязнений атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, продовольственного сырья, на основе которых рассчитывались среднегодовые показатели для общей характеристики антропотехногенной нагрузки в районах сравнения.

С целью сопоставления данных заболеваемости (для выявления возможных причинно-следственных связей) делалась выкопировка показателей общей заболеваемости (по основным классам болезней) взрослого и детского населения из отчетных форм №12-Л У (ф. 12) гг. Ленинск, Светлый Яр (Волгоградская область), Знаменск и Красный Яр (Астраханская область) за период 1996-2000 гг. На основе полученных данных рассчитывались интенсивные среднегодовые показатели (М ± ш) на 1000 населения, среднегодовой тренд (в %), структура заболеваемости по основным классам заболеваний (Г.Ф. Лакин, 1990; Б.И. Марченко, 1997).

Проводились углубленные исследования распространенности у детей донозологических признаков нездоровья. Объектом изучения были дети младшего школьного возраста (9-11 лет), обучавшиеся в 3-4-ых классах средних общеобразовательных школ гг. Ленинск, Знаменск, Красный Яр, Светлый Яр (все 10 школ, в которых проводились исследования, специалистами районных ЦГСЭН отнесены ко И-ой группе санэпидблагополучия).

Таблица 1

Объем исследований

№ п/п Наименование методик и показателей Ленинск Зна-меиск Кр. Яр Св. Яр Всего

1. Анализ материалов «Медико-экологических паспортов» (за 1998-2000IT.) + + + + 4

1.1. В том числе показателей: медико-демографических 35 35 35 21 126

1.2. социально-экономических 8 5 8 8 29

1.3. лабораторных (всего) из них: по качеству атмосферного воздуха по качеству питьевой воды по состоянию почвы по продуктам питания 7294 496 2689 237 3872 14009 2643 11366 11318 327 755 637 9599 20126 2398 6262 557 10909 52747 3221 12349 1431 35746

2. Анализ общей заболеваемости детского населения (ф. 12 за 1996-2000 гг.) 5 5 3 5 18

3. Анализ общей заболеваемости взрослого населения (ф. 12 за 1996-2000 гг.) 5 5 3 5 18

4. Выявление выраженности симптомов нездоровья у детей по тесту Г.А. Гончаровой (анкета 1) 151 168 145 130 594

5. Оценка физического развития школьников 9-11 лет (чел.) 113 158 124 111 506

6. Исследование выраженности ОВД у школьников по тесту A.M. Вейна (анкета 3) 151 168 145 130 594

7. Исследование уровня напряженности вегетативной регуляции CP (по КИГ) у школьников (чел.) 131 102 114 119 466

8. Исследование MAP у школьников (чел.) 183 116 215 108 622

9. Исследование кишечного дисбиоза у школьников 42 42 - 33 117

10. Исследование адаптационных реакций по лейкоцитарной формуле у школьников (чел.) 39 21 - - 60

11. Анкетные исследования в семьях обследованных детей (анкета 2) Количество семей (анкет) Количество показателей 151 24160 168 26880 145 23200 130 20800 594 95040

12. Анкетное исследование психологических типов личности по тесту СМОЛ (родители) (анкета 4) 123 154 130 130 537

13. Исследование выраженности СВД у родителей по тесту A.M. Вейна (анкета 3) 123 154 130 130 537

14. Расчет относительных величин НПН 40 38 40 40 158

15. Анализ коэффициентов корреляции (по методу Пирсона) 4000

Всего в каждом городе генерализованным методом случайной выборки обследовалось 150-160 детей по одинаковому набору методик.

Для количественной оценки уровня здоровья детей нами применялся анкетный опросник Г.А. Гончаровой с соавт. (1997), модифицированный на кафедре гигиены РГМУ асс. О.Л. Максимовым (анкета 1).

С помощью данной анкеты определялись количественно (в виде интегрального коэффициента - ИК) проявления астенического, невротического, истероподобного, психастенического, патохарактерологического и церебра-стенического синдромов, а также выраженность дисфункции JIOP-органов, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и иммунной систем, общая частота заболеваний в году и наличие у детей хронических заболеваний и функциональных отклонений, известных родителям. Дополнением к изучению состояния здоровья детей (и их родителей) использовалась экспресс-диагностика состояния вегетативного гомеостаза по анкете А.М. Вейна (1991) (анкета 3), поскольку наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) ожидалось по данным литературы (О.И. Янушанец, 2000; А.Х. Абушахмано-ва, 2001), как одно из первичных проявлений воздействия экзогенных факторов на организм.

С целью подтверждения результатов анкетных исследований распространенности симптоматики СВД у детей применялся метод кардиоинтерва-лографии (КИТ), позволяющий оценить по методу P.M. Баевского с соавт. (1984) напряженность вегетативной регуляции сердечного ритма (CP).

Исследования учащихся 3-4-х классов проводились во время генерализованных обследований портативным прибором «МИР-21Е», позволяющим в полуавтоматическом режиме получать 12 показателей, характеризующих напряженность вегетативной регуляции сердечного ритма, и в том числе, уровень стресса по четырехбалльной шкале: 0 - норма, 1 - напряжение, 2 - перенапряжение, 3 - истощение механизмов вегетативной регуляции СР.

С целью поиска донозологических признаков, характеризующих риск репродуктивному здоровью популяции, проводилось исследование распространенности у младших школьников малых аномалий развития (MAP) по унифицированной методике и единому перечню MAP, составленному врачом РГМУ H.A. Фоминой-Чертоусовой; обследование проводилось врачом-невропатоло-гом ЦРБ г. Ленинска Л.Ю. Меньших. По количеству выявленных стигм группы обследованных разделялись на детей с низким уровнем стигматизации (от 1 до 5 стигм), со средним уровнем (от 6 до 9 стигм) и высоким уровнем стигматизации (10 и более MAP) (по С.Б. Хацкелю, 1994).

Кроме выше указанных методик для дополнительной характеристики состояния здоровья детей сравниваемых городов применялись микробиоло-

гические и гематологические методы исследования. Это позволило апробировать возможность использования доступных для сельских ЦГСЭН и ЦРБ методик для донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья обследуемых детских контингентов.

Микробиологические исследования по диагностике кишечного дисбиоза проводились сотрудниками лаборатории ЦГСЭН Ленинского района в соответствии с методическими рекомендациями «Микробиологическая диагностика и лечение кишечного дисбиоза» Л.И. Васильевой с соавт. (1996); диагностику дисбактериоза проводили при консультативной помощи проф. Л.Н. Терновской.

В качестве доступного (для сельских лабораторий при ЦРБ/ЦГСЭН) метода рассматривалась оценка лейкоцитарной формулы для диагностики типа адаптационных реакций (АР), открытые Л.Х. Гаркави с соавт. (1991): реакции тренировки (РТ), реакции спокойной адаптации (РСА), реакции повышенной активации (РПА), реакции переактивации (ППА) и стресс-реакции (С). При этом руководствовались методическими указаниями «Дифференциальная диагностика неспецифических адаптационных реакций организма и ее использование для гигиенической регламентации химических факторов окружающей среды» (Т.В. Жукова с соавт, 1999).

Проводились скрининговые исследования физического развития обследуемых школьников: измерялись по унифицированной методике длина и масса тела с последующей оценкой их по «Стандартам для оценки физического развития детей и подростков (7-17 лет) г. Волгограда» (2000).

Руководствуясь методическими рекомендациями и анкетой «Методика изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», разработанной кафедрой гигиены детей и подростков ММА им. Сеченова (М., 1999), совместно со специалистами кафедры гигиены РГМУ был разработан модифицированный вариант анкеты для изучения условий жизни детей в семьях (анкета 2). Анкета имеет, помимо паспортной части, три основных раздела: раздел (А) - «Особенности периода беременности, родов и первого года жизни», раздел (В) - «Условия жизни ребенка в семье», раздел (С) - «Здоровье родителей и вредные привычки в семье».

Для изучения влияния психического статуса взрослых на формирование жалоб психосоматического характера у детей, в обследуемых семьях проводилось анкетное исследование (анкета 4) типологических черт личности родителей (матери или отца) с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) (по П.И. Сидорову, A.B. Парня-кову, 2000). Этот стандартизированный вариант теста MMPI позволяет охарактеризовать профиль личности обследуемого по 3 оценочным и 8 базовым

шкалам, выявляя близость личностных характеристик обследуемых к симптоматике ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойи, психастении, аутизма и гипомании.

Статистическая обработка и анализ данных проводились по общепринятым методикам с расчетом среднеарифметических значений и определением частотных и структурных характеристик; достоверность между группами сравнения оценивалась по критерию t - Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990). При анализе заболеваемости применялись элементы регрессионного анализа для расчета тренда (Б.И. Марченко, 1997) с помощью научного калькулятора CITIZEN SRP-145. В работе также применялись элементы корреляционного и факторного анализа, выполняемого по программе Statistica for Windows, Release 4.3-B (1993) (по В.П. Боровикову, И.П. Боровикову, 1997).

Также рассчитывались специальные относительные величины - нормированные показатели неблагополучия (для оценки факторов риска) и нормированные показатели нездоровья (для оценки различных показателей здоровья) - НПН. Для расчета НПН фактическое значение анализируемого показателя сравнивалось с нормативным («среднерайонным» - среднеарифметическим значением для четырех городов) и выражалось в условных процентах. Если увеличение показателя (например, уровня болезненности) оценивалось неблагоприятно, то формула расчета НПН имела вид (1); если неблагоприятным расценивалось его уменьшение (например, уровень среднедушевого дохода или удельной жилплощади), то расчет велся по формуле 2.

1) НПН = Ф/Nx 100%; 2) НПН = N/Фх 100%; где НПН - интересующий нас нормированный показатель, Ф - его фактическое значение, N - его «среднерайонный» норматив.

В результате подобного расчета увеличение значения НГ1Н всегда расценивалось как неблагоприятное явление, поэтому значения НПН для разнородных показателей могли сопоставляться для комплексного логического анализа.

Результаты исследований. Анализ медико-экологических паспортов четырех городов сравнения позволил оценить медико-демографическую ситуацию, социально-экономический статус населения и санитарно-эпидемиологическую характеристику среды обитания в этих населенных пунктах. Весь этот комплекс показателей, по-нашему мнению, во многом определяет понятие «качество жизни населения». По материалам медико-экологических паспортов наиболее неблагополучной оценивается медико-демографическая ситуация в Ленинске и Светлом Яре Волгоградской области: низким показателям рождаемости (9-9,2 на 1000) сопутствуют высокие показатели смертности (13,8-15 на 1000), в том числе - младенческой смертности (MC), уро-

вень которой наиболее высок в Светлом Яре (24,4 на 1000 родившихся). В результате самой благоприятной оказалась оценка медико-демографической ситуации в Знаменске и Красном Яре (Астраханской области), наиболее неблагополучной - в городах Волгоградской области - Светлом Яре и особенно в Ленинске (все анализируемые показатели представлены в виде ранговых значений НПН в обзорной таблице 2).

Представление и анализ показателей социальной обеспеченности и материального благополучия населения, видимо, методически не отработаны, а специалисты ЦГСЭН и административных учреждений на местах недостаточно компетентны в их учете. Например, согласно «официальным данным» в Светлоярском районе удельная жилая площадь на человека увеличилась за год на 25% (с 15,3 м2 в 1999 г. до 19,1 м2 в 2000 г.) при одновременном увеличении лиц с доходами ниже прожиточного минимума в 1,8 раза - с 31,5% до 57,8%. Отметим также, что «официальные» данные о среднедушевом доходе и удельной жилплощади существенно превышают аналогичные показатели, полученные в ходе собственных выборочных обследований населения сравниваемых городов.

В качестве основного критерия анализа «макропоказателей» - мы выбрали соотношение уровней среднедушевого дохода и прожиточного минимума в городах наблюдения, т.е. - «покупательской способности» среднедушевых доходов населения. Самое высокое соотношение оказалось в Красном Яре - 1,92, а самое низкое - в Светлом Яре (0,83). Это во многом предопределило итоговую оценку социально-экономического статуса населения: лучшие значения НПН - в гг. Красный Яр и Знаменск, худшие - в гт. Ленинск и Светлый Яр.

Анализ данных медико-экологических паспортов свидетельствует о существенных различиях в характеристиках среды обитания в городах сравнения. Прежде всего, отметим отсутствие данных в ЦГСЭН г. Знаменска о характере атмосферных и почвенных загрязнителей (а также о характере химических загрязнителей воды и почвы в гг. Красный Яр и Светлый Яр), что не позволяет оценить их вклад в санэпидблагополучие (неблагополучие) населения. Различен и объем выполняемых исследований по городам наблюдения: в 4,8-7,3 раза при исследовании атмосферных загрязнений (2398 проб в Светлом Яре против 327 - в Красном Яре, 496 - в Ленинске), в 8,3 раза при исследовании питьевой воды (в Светлом Яре - 6262 пробы, а в Красном Яре - 755), в 2,7 раза при исследовании почвы (в Красном Яре - 637 определений против 237 в Ленинске) и в 2,8 раза при исследовании продуктов питания (9559 проб в Светлом Яре против 3367 проб в Ленинске). При этом количество «химических» и «биологических» (микробиологических, паразитоло-

Таблица 2

Ранговый анализ значений НПН по состоянию среды обитания, микросоциальным условиям проживания детей в семьях, медико-биологическим факторам риска и состоянию здоровья детей в малых городах нижнего Поволжья (обзорная таблица результатов исследования)

№ п/п Наименование НПН (по предыдущим главам) Ленинск Знаменск Красный Яр Светлый Яр Номера позиций сходных НПН

3.1. НПН по качеству жизни населения

1. ... по уровню рождаемости 4 2 1 3 8, И, 16(10)

2. ... по уровню обшей смертности 4 1 2 3 (12)

3. ... по уровню младенческой смертности 3 1 2 4 20

4. ... по медико-демографическим показателям 4 1 2 3

5. ...по социально-экономическому статусу населения 3 2 1 4 17,18,34

6. ... (итоговый) по средовым факторам 4 2 3 1

7. ...по качеству продуктов питания 1 3 2 4 14,21,29,31 (13)

8. ...по химическому фактору 4 2 1 3 1, 16, 11

9. ...по биологическому фактору 4 3 2 1

10. ... (итоговый) по СЭБ районов 4 3 1 2 (1,8, 11, 16)

11. ... (итоговый) по качеству жизни 4 2 1 3 1,8, 16(10)

3.2. НПН по условиям проживания детей в семьях

12. ...по социально-экономическому статусу семьи 4 1 3 • 2 (2)

13. ...по качеству семейного района 1 2 3 4 22,23, 32,35

14. ...по профвредностям у родителей 1 3 2 4 21,29.31

15. ...по потреблению табачных изделий 2 3 4 1 26

16. ...по потреблению алкоголя 4 2 1 3 1,8, И (10)

17. ... (итоговый) по микросоциальным условиям 3 2 1 4 5, 18,34

18. ...по субъективной оценке семейного благополучия 3 2 1 4 5, 17, 34

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6 7

4.1. НПН по состоянию здоровья детского населения (школьников)

19. ...по уровню общей заболеваемости 1 3 4 2 28 (24)

20. ...по уровню физического развитая 3 1 2 4 3

21. ... по ИК нездоровья 1 3 2 4 7, 14, 29, 31 (22, 23)

22. ...по патологической поражекности и болезненности детей-школьников 1 2 3 4 23, 32, 35

23. ... по выраженности СВД (дети) 1 2 3 4 22. 32, 35

24. ...по уровню стресса (по КИГ) 1 2 4 3 25,30(19)

25. ... (итоговый) по состоянию здоровья детского населения 1 2 4 3 24,30

4.2. НПН по медико-биологическим факторам риска

26. ... по уровню болезненности взрослых 2 3 4 1 15

27. ...по патологической пораженности родителей 2 3 1 4 (5)

28. ... по психическому статусу (по СМОЛ) 1 3 4 2 19

29. ... по выраженности СВД (родители) 1 3 2 . 4 14,21,31

30. ... (итоговый) по психовегетативному статусу родителей 1 2 4 3 24, 25

31. ... по уровню репродуктивного здоровья 1 3 2 4 14,21,29

32. ... по числу осложнений беременности и родов 1 2 3 4 13,22, 23, 35

33. ... по ранним особенностям жизни 2 1 4 3

34. ... по болезненности на 1-ом году жизни 3 2 1 4 5, 17, 18

35. ... (итоговый) по медико-биологическим факторам риска 1 2 3 4 13,22,23

гических) показателей в гг. Ленинск и Светлый Яр соотносятся как 1:1, тогда как в Красном Яре - 1:1,3, а в Знаменске - 1,6:1. Несопоставимы и номенклатуры исследуемых показателей: несмотря на введенные документы, регламентирующие перечень определяемых в лабораториях разного уровня показателей, в реальности эти исследования оказываются невыполнимыми. Поскольку это отмечено во всех четырех городах сравнения (принадлежащих и Волгоградской и Астраханской областям), можно констатировать нерешенность местными учреждениями ГСЭН всех уровней задач 1-го этапа организации СГМ, и, соответственно, их неготовность к введению 11-го этапа СГМ.

В целом же среда обитания по общему количеству «нестандартных» проб оказалась самой неблагоприятной в г. Ленинск 7,9%, далее следуют данные гг. Знаменск (4,5%), Светлый Яр (3,8%); наиболее благополучным были показатели среды обитания в г. Красный Яр - 3,5%.

Оценивая в комплексе качество жизни в четырех городах по медико-демографическим и социально-экономическим показателям и санитарно-гигиеническому состоянию среды обитания, установлено, что наиболее неблагополучны условия проживания населения в городах Ленинск и Светлый Яр, самые благоприятные условия - в городах Красный Яр и Знаменск.

Собственные исследования микросоциальных условий проживания детей в семьях (включавших оценку среднедушевого дохода, удельной жилплощади и занятости матери, уровня коммунальных удобств, количество профвредностей у родителей и злоупотребление ими алкоголем и табакокурением, а также семейного рациона) подтвердили их взаимосвязь с «макропоказателями» социально-экономического статуса населения: наименьшими (т.е. более благоприятными) оказались значения НПН по городам Астраханской области, а наиболее высокими - по городам Волгоградской области с наихудшими значениями г. Светлый Яр.

В семьях детей 9-11 лет анкетирование выявило существенный дефицит семейных рационов в сравнении с физиологическими нормативами для этой возрастной группы, особенно по потреблению мясных и рыбных продуктов, молока, овощей и фруктов; эти потери в питании восполняются повышенным потреблением круп и макаронных изделий. В среднем потребление в семьях белка животного происхождения (составлявшее лишь 56,7-63,3% от возрастного норматива) было наибольшим в г. Ленинск, а наименьшим - в г. Светлый Яр. С вредными факторами труда родители чаще контактировали в Светлом Яре, реже всего - в Ленинске, где был самый низкий социально-экономический статус семьи и наиболее выражен алкоголизм родителей.

В целом оценка микросоциальных условий проживания детей в семьях

оказалась самой благоприятной в Красном Яре. Интересно, что субъективная оценка степени семейного неблагополучия совпала с итоговой оценкой микросоциальных факторов риска здоровью детей, явившейся интегральной (усредненной) оценкой 10 различных показателей. Это подтверждает важность учета субъективных оценок того или иного фактора (даже комплекса факторов) при проведении массовых скрининговых обследований населения во время гигиенической диагностики среды обитания (О.П. Попова, 2000).

Результаты анализа данных ф. 12-ЛУ (таблица 3) выявили самые худшие показатели болезненности (в том числе и по классам «экологически обусловленных» заболеваний) среди детского населения г. Красный Яр, самые благополучные - у детей г. Ленинск.

По сравнению с г. Ленинск уровень болезненности детей г. Красный Яр был выше в 2,6 раза, уровень инфекционно-паразитарных заболеваний - в 8,1 раза, новообразований - в 7,1 раза, болезней эндокринной системы - в 7,5 раза, крови и кроветворных органов - в 1,7 раза, нервной системы и органов чувств - в 3,4 раза, органов кровообращения - в 11,8 раза, органов пищеварения - в 3,9 раза, кожи и подкожной клетчатки - в 1,9 раза, костно-мышечной системы - в 16,7 раза, врожденных пороков развития - в 9,3 раза.

На 2-ом месте в структуре общей заболеваемости по Красному Яру -инфекционно-иаразитарные болезни, что не характерно для остальных городов сравнения и в целом для городского детского населения России. При анализе динамики были отмечены «пиковые» или «критические» значения показателей болезненности детского населения малых городов в 1998 г., что мы объясняем влиянием кризисной ситуации в экономике России в этом году. В городах Ленинск, Знаменск и Светлый Яр отмечены среднегодовые тренды роста уровней болезненности детского населения, в том числе рост инфекционно-паразитарной патологии, новообразований, нервной системы (в Ленинске и Знаменске), болезней органов пищеварения (особенно в Знамен-ске и Светлом Яре), врожденных аномалий (в Знаменске и Светлом Яре).

Донозологические показатели здоровья детей 9-11 лет отличаются от ранговых оценок показателей общей болезненности. Так, среди оценок физического развития детей (по стандартам г. Волгограда) часто встречаются градации дефицита массы тела I-II степени, причем у детей Волгоградской области этот показатель хуже, чем у их сверстников из городов Астраханской области. Этот факт коррелирует с результатами анализа социально-экономического статуса населения и микросоциальными условиями жизни детей в семьях. Больший процент избытка массы у детей г. Красный Яр может свидетельствовать о сдвиге в сторону трофотропных процессов в их организме, как результате влияния хронического стресса в регионе (E.H. Не-

Таблица 3

Среднегодовые показатели общей заболеваемости (болезненности) детского населения _в сравниваемых городах за 1996-2000 гг. (на 1000 детей)__

Л п/п Наименование классов болезней Ленинск Знаменск Красный Яр Светлый Яр

Среднегодовой уровень М ± ш Тренд (± %) Среднегодовой уровень М±ш Тренд (±%) Среднегодовой уровень М±ш Тренд (± %)* Среднегодовой уровень М±ш Тренд (± %)

1. Всего случаев болезни: 891,2 ±4,5 3,1 1271 ±5,4 14,8 2317,5 + 12,2 -10,8 1203,1 ±6,0 7,5

2. в том числе: Инфекционные и паразитарные б-ни 52,3 ± 1,1 4,8 149,6+1,9 16,1 419,1+5,2 -27,1 152,1 ± 1,8 9,6

3. Новообразования 1,5 + 0,2 13,3 0,9 ±0.1 6,7 10,7 + 0,8 0 0,7 + 0,1 15,7

4. Болезни эндокринной системы и т.п. 6.5 ± 0.4 6,5 2,0 ±0.2 0 48,9 ± 1,8 14,5 10,4 ±0,5 1,7

5. Болезни крови и кроветворных органов 28,4 ± 0,8 -7,9 7,6 ± 0,4 5,3 46,9 ± 1,7 -9,7 31,9 ±0,9 7,4

6. Психические расстройства 30,3 ± 0,9 -2,6 10,8 ±0,5 -9,7 12,5 ±1,1 1,6 31,5 ±0,9 -3,1

7. Болезни нервной системы и органов чувств 66,5 ± 1,3 7,3 150,6 ±1,9 27,2 224,5 ± 3,8 3,6 42,0 ±1,1 0,2

8. Болезни системы кровообращения 1,0 ±0,2 3,0 11,0 + 0,5 16,0 11,8 ±0,9 22,5 2,1+0.2 «

9. Болезни органов дыхания 473,8 ± 3,4 3,6 728,7 ± 4,1 17,6 792,1 ±7,1 -8,0 685,5 ±4,0 1,0

10. Болезни органов пищеварения 54,1 ± 1,2 4,6 35,3 ± 0,9 15,4 209,3 ± 3,7 17,6 56,8 ±1,2 37,6

И. Болезни мочеполовой системы 43,6 ± 1,0 1,0 16,2 ± 0,6 3,1 52,2 ±1,8 13,7 30,5 ± 0,9 20,3

12. Болезни кожи и подкожной клетчатки 62,1 ± 1,4 -0,3 53,5 ±1,1 11,5 115,1 ±2,7 -8,8 59,6 ±1,2 4,5

13. Болезни костно-мышечной системы 7,7 ±0,4 12,5 7,7 ± 0,4 -0,3 128,5 ±3,4 -14,4 4,3 ± 0,3 ~

14. Врожденные аномалии (пороки развития) 7,4 ± 0,4 1.8 12,7 ±0,5 10,0 68,7 ±2,1 -37,4 2,2 ± 0,2 26,8

15. Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 13,0 ±0,6 0 8,6 ± 0,4 9,8 28,1 ±1,6 2,8 ± 0.2 -

16. Травмы и отравления 34,1 ±0,9 1,9 38,5 ± 0,9 -20,5 67,0 ±2,1 -7,5 34.3 ± 0.9 -3,8

Примечание: * - тренд по этому столбцу определялся за период 1998-2000 гг.

удахин, 1995; З.Д. Макогонова, 2000); в г. Красный Яр высокий уровень стресса выявлен и при исследовании сердечного ритма по методике P.M. Баевского с соавт. (1984).

Показатели выраженности симптоматик (ИК) психического и соматического нездоровья у детей, выявленные по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) хорошо коррелируют с неспецифической резистентностью детей (частотой заболеваний в году) и наличием у них хронических заболеваний, а также с выраженностью симптоматики СВД (по тесту A.M. Вейна). Близки к ним результаты оценки напряженности вегетативной регуляции сердечного ритма, полученные в ходе инструментально-физиологического обследования детей 9-11 лет методом кардиоинтервалографии. В последнем случае распределение детей по уровням стресса (по P.M. Баевскому с соавт., 1984) приближалось к рангам НПН по общей заболеваемости. Все это подтверждает предположение Г.И. Сидоренко, E.II. Кутепова (1994) о взаимосвязи этих до-нозологических показателей и их значимости в гигиенической диагностике среды обитания.

В отношении других донозологических показателей, приходится констатировать, что, несмотря на их информативную значимость и кажущуюся простоту методов исследования MAP, кишечного дисбиоза и распространенности адаптационных реакции (АР), они, по разным, причинам оказались невостребованными в нашем анализе. Если от анализа MAP мы отказались из-за сомнений в корректности результатов (разные специалисты дали разные результаты частоты MAP на одном и том же контингенте), то набор достаточных объемов исследований по кишечному дисбиозу и АР был обусловлен низкими производственными мощностями лабораторий местных ЦГСЭН для проведения репрезентативных срезовых исследований.

Итоговая оценка неблагополучия четырех сравниваемых городов по состоянию здоровья детей выделила как наиболее неблагоприятную величину НПН детей г. Красный Яр; наиболее благоприятная оценка - у детского населения г. Ленинск. При этом соотношение итоговых НПН по заболеваемости оказалось прямо противоположным показателям качества жизни и состояния среды обитания в этих городах. Выявлены аналогии в соотношении рангов детской и взрослой болезненности в городах наблюдения и (также как и у детей) несоответствия с уровнями выявленной в ходе анкетирования патологической пораженности родителей. Последняя коррелирует со всеми показателями ИК по психической и соматической синдроматике у детей, с частотой их заболеваний в году и наличием у них хронических заболеваний и отклонений. Именно эти показатели формируют главный фактор риска здоровью детей (по результатам факторного анализа), что, в известной мере, подтвер-

ждается данными литературы (А.Ф. Перевезенцева, 1995; Л.В. Александрова, 1999; М.В. Дударева, 2000; O.E. Коновалов с соавт., 2000 и др.). Интересно, что ранги НПН по уровню патологической пораженности и болезненности родителей близки соотношениям НПН по «макроэкономическим» и микросоциальным показателям жизни населения в городах наблюдения, а также уровню субъективных оценок семейного благополучия и болезненности детей на 1-ом году жизни.

Достаточно близок показателям патологической пораженности родителей уровень распространенности среди них СВД; кстати, уровень СВД у родителей также коррелирует с выраженностью СВД у детей и тоже является элементом главного фактора риска.

Показатели психического типа личности родителей, выявленные в ходе анкетирования по тесту СМОЛ коррелируют с показателями рангов НПН по общей заболеваемости детского населения в малых городах. Однако более объяснима их взаимосвязь со временем начала произнесения слогов и слов детьми на 1-ом году жизни, выявленная в ходе факторного анализа, что свидетельствует о взаимообусловленности психического развития ребенка и состояния психики родителей (Г.В. Козловская, 1995; Д.Н. Исаев, 2000; Н. Jak-lewicz, 1988 и др.).

Показатели репродуктивного здоровья родителей, в т.ч. осложнения беременности и родов, взаимосвязаны с патологической пораженностью родителей, с вредными факторами труда матери и ее вредными привычками (курением чаще всего), что хорошо согласуется с данными литературы (Г.Е. Ле-бедькова с соавт., 1988; Г.И. Сидоренко, E.H. Кутепов, 1997; И.П. Флянку, 1999; В.И. Орлов с соавт., 2000; В.Н. Чернышов с соавт., 2000 и др.).

В итоге интегральные (усредненные) значения НПН по всему комплексу медико-биологических факторов риска оказались наихудшими в Светлом Яре, а наиболее благоприятными - в Ленинске, приближаясь по соотношению рангов НПН к итоговой оценке состояния здоровья детского населения в сравниваемых городах. Все это свидетельствует о гигиенической значимости медико-биологических факторов как факторов риска здоровью детского населения, которую нельзя не учитывать в организации и проведении СГМ, где ведущим критерием качества среды обитания (и соответственно, санитарно-эпидемиологического благополучия территории) выбраны показатели состояния здоровья детского населения.

Таким образом, в ходе гигиенической оценки состояния здоровья детского населения, проживающего в малых городах нижнего Поволжья, была установлена его преимущественная взаимосвязь с факторами медико-биологического характера, а также с отдельными показателями микросоци-

альных условий проживания детей в семьях (зачастую не исследуемых в ходе выполнения общей программы СГМ).

Вместе с тем, не выявлено видимых взаимосвязей между показателями заболеваемости взрослого и детского населения с одной стороны и показателями санэпидблагополучия среды обитания и качества жизни - с другой стороны, что является основной задачей СГМ. Этому способствуют неполнота данных о состоянии среды обитания по городам сравнения, неоднозначность самих показателей, представляемых по схеме «медико-экологического паспорта территории (города, района)», а также несопоставимость данных по «экологически обусловленной» патологии по годам наблюдения (1996-2000) и инфекционно-паразитарной заболеваемости (из-за различий в номенклатуре учитываемых нозологии). Все это выявило недостаточную информативность предложенной схемы «медико-экологического паспорта» и обосновало необходимость внесения предложений по оптимизации последнего.

Наши исследования показывают неготовность материально-технической базы районных ЦГСЭН и их лабораторий к проведению репрезентативных объемов исследований в рамках СГМ, а также недостаточную подготовленность медицинского персонала ЦРБ к участию в подобных исследованиях.

Анализ уже имевшихся данных о состоянии среды обитания в четырех сравниваемых малых городах нижнего Поволжья выявил относительное неблагополучие именно города Ленинск, что ставит под сомнение его использование в СГМ по Волгоградской области в качестве эталона «экологически чистого» города. Комплексная оценка всех проанализированных показателей санэпидблагополучия, качества жизни и состояния здоровья населения в формате интегральных значений НПН (рисунок 1) выявила самые неблагоприятные показатели гг. Светлый Яр, Ленинск и Красный Яр; более благоприятными оказались условия проживания в г. Знаменск, и в настоящий момент нельзя признать его территорию экологически неблагополучной. Проведенный анализ также установил возможность влияния на показатели заболеваемости фактора урбанизации даже на уровне «малых городов», что делает актуальной гигиеническую проблему обоснования критериев подбора населенных пунктов для проведения сравнительных исследований и апробации показателей и технологий СГМ.

Ленинск

Условные обозначения:

Знаменск

Красный Яр

Светлый Яр

- НПН по качеству жизни среды обитания

- НПН по микросоциальным условиям проживания в семьях

- НПН по показателям состояния здоровья детей

- НПН по медико-биологическим факторам риска

- интегральные значения НПН санэпидблагополучия детского населения

Рисунок 1. Интегральные значения нормированных показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия детского населения в малых городах нижнего Поволжья

Выводы:

1. Комплексная гигиеническая оценка показателей состояния здоровья, качества жизни и среды обитания, микросоциальных условий проживания в семьях и медико-биологических факторов риска выявила, что из четырех малых городов нижнего Поволжья наилучшим является уровень санитарно-эпидемиологического благополучия детей, проживающих в г. Знаменск; 2-ое место занимает показатель санэпидблагополучия детей из г. Красный Яр, 3-е место - у детей г. Ленинск и 4-ое - самый низкий уровень санэпидблагополучия - у детей из г. Светлый Яр Волгоградской области.

2. Анализ общей заболеваемости и комплекса донозологических показателей здоровья (физического развития, распространенности и степени выраженности синдромов психического и соматического нездоровья, наличия синдрома вегетативной дистонии и степени напряжения адаптационных механизмов - уровня стресса по P.M. Баевскому) позволяет считать наихудшим состояние здоровья детей в г. Красный Яр, а наилучшим - состояние здоровья детей в г. Ленинск; состояние здоровья детей в гг. Знаменск и Светлый Яр занимают соответственно 2-ое и 3-е места.

3. Среднегодовые уровни общей заболеваемости детского населения в г. Красный Яр превышали таковые по гг. Знаменск и Светлый Яр в 1,8 раза, а по г. Ленинск - в 2,6 раза; На 2-ом месте после болезней органов дыхания в г. Красный Яр стоят инфекционные и паразитарные заболевания, на 3-ем - болезни нервной системы. Среди детского населения г. Красный Яр отмечены высокие уровни таких «экологически обусловленных» патологий как болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, новообразований и врожденных аномалий, а также болезней нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы.

4. Комплексная оценка качества жизни населения четырех малых городов нижнего Поволжья по показателям загрязнения среды обитания (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и продуктов питания), социально-экономического статуса и медико-демографической ситуации позволяет считать наиболее неблагоприятными условиями проживания детского населения в г. Ленинск, что ставит под сомнение обоснованность использования этого города как «эталона экологически чистой территории» при проведении СГМ в Волгоградской области. Наиболее благополучными выглядят результаты аналогичной оценки по г. Красный Яр, далее следуют гг. Знаменск и Светлый Яр.

5. Гигиеническая характеристика микросоциальных условий проживания детей включавшая анализ социально-экономического статуса и характера питания семьи, особенностей профанамнеза и вредных привычек родителей,

совпала с субъективной оценкой степени семейного благополучия и оказалась самой неблагоприятной в семьях г. Светлый Яр; самыми благоприятными признаны микросоциальные условия в семьях г. Красный Яр, далее следуют результаты анализа по гг. Знаменск и Ленинск.

6. Оценка медико-биологических факторов риска здоровью детей (по уровню общей заболеваемости взрослого населения, патологической пора-женности, психовегетативного статуса и репродуктивного здоровья родителей и болезненности детей на 1-ом году жизни) выявила наивысшую степень неблагополучия детей по этому комплексу показателей в г. Светлый Яр; наиболее благополучными оказались данные детей в гг. Ленинск, Знаменск и Красный Яр.

7. Корреляционным и факторным анализом установлена тесная связь показателей состояния здоровья детей 9-11 лет на момент обследования с уровнем патологической пораженности их родителей, что делает необходимым учет этого фактора при проведении выборочных генерализованных исследований здоровья детских контингентов в рамках задач СГМ.

8. Анализ материалов «медико-экологических паспортов» 4-х городов выявил необходимость оптимизации его структуры и содержания, а также неготовность материально-технической базы лабораторий и специалистов ЦГСЭН и ЦРБ (Сельских районов) Волгоградской и Астраханской областей к организации и проведению исследований в соответствии с задачами СГМ.

Перечень опубликованных работ:

1. Факторы риска здоровью школьников (И.С. Дронов, В.В. Горфинкель, О.Л. Максимов) - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РГНИИГЭС «Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий». — М., 2001. - С. 90-92.

2. Обоснование методики экспресс-оценки эффективности деятельности центров Госсанэпиднадзора в современных условиях (Н.Г. Ковалев, О.Л. Максимов, С.Ю. Соловьева, Н.П. Шаркунов) - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РГНИИГЭС «Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий». - М., 2001. - С. 113115.

3. Гигиеническая оценка взаимосвязи микросоциальных условий проживания детей в семье с показателями их нездоровья (О.Л. Максимов, В.В. Горфинкель, В.В. Щекина) - // Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века». - М., 2001. - том 2. - С. 309-311.

4. Методические подходы к оценке риска здоровью подростка (К.С. Жижин,

Н.П. Шаркунов, H.A. Егорова) - // Юбилейная науч.-практ. конф. посвященная 100-летию И.П. Павлова «Окружающая среда и здоровье». - С/П., 2001.-С. 124-125.

5. Особенности общей заболеваемости детского населения малых городов России - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РГНИИГЭС «Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий».-М., 2001.-С. 115-116.

6. Гигиеническая оценка питания населения малых городов Поволжья - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РГНИИГЭС «Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий». -М., 2001.-С. 116-117.

Объем 1,0 п.л. Формат 60 х 84 /16. | Печать офсетная. Бумага офсетная. ■ Закат № 31. Тираж 100 эп. , Отпечатано в КМЦ "'Колибри". Б. Садовая, 79 ;

Большинство работ последнего времени посвящены исследованию влияния различных факторов риска на состояние здоровья детского населения (Б.И. Марченко, 1996; В.Р. Кучма с соавт., 1999; Ю.А. Рахманин, 2001 и др.). Среди них выделяются факторы медико-биологической природы (Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, 1997; Ю.П. Лисицын, 1998; Т.П. Васильева с соавт., 1999; И.П. Флянку, 1999; О.В. Сивочалова, 2000 и др.), микросоциальной среды (B.C. Луч-кевич, 1996; М.М. Балыгин, 1998; С.А. Михайлова, 1998; P.O. Темирлиева, 2000; А.А. Баранов, 2001), факторы школьного обучения (В.Ф. Базарный, 1996; Г.А. Гончарова, 1997; В.Г. Маймулов с соавт., 1997; Е.Е. Чепурных, 1998; Г.В. Карпущенко, 1999 и др.), факторы эколого-гигиенического характера (А.Г. Сухарев с соавт., 1996; Е.Г. Карпова с соавт., 1998; И.Л. Карпенко с соавт., 1998; В.Н. Дунаев с соавт., 1999; В.И. Белявская с соавт., 1999 и др.).

Нередко эти факторы неразрывно связаны между собой. Например, уровень здоровья матери во время течения беременности и родов является результатом влияния экзогенных экологических, профессиональных, социально-гигиенических факторов (С.Н. Вахрамеева, 1997; С.Е. Лебедькова с соавт., 1998; Г.Г. Онищенко, 1999 и др.).

В «Основном законе (Конституции) Российской Федерации» (1993 г.), «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999 г.) определено, что граждане Российской Федерации имеют право на благоприятную среду обитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха), факторы которой не должны оказывать опасного и вредного влияния на организм человека настоящего и будущего поколений.

Санитарно-гигиеническая и экологическая обстановка регионов - качественный состав атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы в населенных местах, характер питания населения и качество продуктов, социально-бытовые условия проживания, уровень медико-санитарного обслуживания населения - зачастую не обеспечивают необходимых гарантий здоровья гражданам. Несмотря на общий спад промышленного производства в целом по стране и кризисные явления в экономике, после 1998 г. отмечается определенный подъем производственных мощностей в различных отраслях хозяйствования, что создает реальную угрозу ухудшения санэпидблагополучия детского населения в местах проживания. Однако основные исследования в этом направлении проводились в крупных промышленных центрах (Н.Н. Абазилова, Н.П. Сетко, 1998; В.Н. Дунаев с соавт., 1998; Л.П. Сливина, 1998, 1999, 2000; И.П. Флянку, 1999; О.В. Мойсеюк, 1999; З.Д. Макогонова, 2000; О.И. Яну шанец, 2000 и др.)

Для сел и малых городов, составляющих в России большинство селитебных территорий, значимость экологического фактора относительно невелика. Именно поэтому подобные населенные пункты могут быть выбраны естественным «контролем» и «экологическим стандартом» для проведения исследований о влиянии эколого-гигиенических факторов на здоровье населения в условиях естественного гигиенического эксперимента. Однако, для методологической отработки критериев «экологического стандарта» необходимо проведение исследований по выявлению действия эколого-гигиенических факторов на состояние здоровья населения в малых городах с разным уровнем антропогенной нагрузки.

В малых городах при высокой концентрации промышленных предприятий на небольших территориях, с интенсивным движением автотранспорта, высоким процентом жилой застройки, расположенной нередко в зонах влияния промышленных предприятий, вопросы воздействия факторов окружающей среды приобретают особое значение с точки зрения профилактической медицины. При этом следует добавить, что организация государственного контроля за состоянием окружающей природной среды не имеет масштаба крупного промышленного города, хотя воздействие этих факторов осуществляется с такой же напряженностью и постоянством. Несмотря на большое число работ, посвященных взаимоотношениям в системе «здоровье населения - окружающая среда», до сих пор мало внимания уделяется воздействию факторов окружающей среды на отдельные возрастные группы в условиях малого города (Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, 1994).

Необходимо отметить, что в малых городах, как правило, ниже уровень медицинского обслуживания населения, слабее материально-техническая база медобеспечения, что затрудняет качество анализа медицинских данных о заболеваемости населения (И.В. Водопьянова с соавт., 1998; O.J1. Максимов с со-авт., 1999; P.O. Темирлиева, 1999; Т.М. Максимова, 2000 и др.). Вот почему особое внимание следует уделить исследованию донозологических показателей здоровья детей младшего школьного возраста. Это тот «маркерный» контингент, который обладает повышенной чувствительностью к биологическим, микросоциальным и средовым факторам риска и может служить базовой моделью для обоснования и отработки системы оздоровления детского населения в целом (Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, 1997; С.Е. Лебедькова с соавт., 1998; Е.В. Пономарева с соавт., 1998; З.Д. Макогонова, 2000). Одновременно подобные исследования могли бы способствовать решению проблемных вопросов СГМ, таких как организация учета состояния здоровья детского населения и установление зависимости возникновения донозологических нарушений и функциональных отклонений у детей в связи с влиянием факторов окружающей среды (Е.Н. Беляев с соавт., 2000; Г.Г. Онищенко с соавт., 2001-а; М.В. Фокин, 2001 и др.). Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы.

Цель работы: дать гигиеническую оценку состоянию здоровья и среде обитания детей, проживающих в малых городах нижнего Поволжья, для обоснования профилактических мероприятий по улучшению санэпидблагополучия детского населения и оптимизации социально-гигиенического мониторинга на этих территориях на уровне районных центров Госсанэпиднадзора.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- охарактеризовать уровни антропотехногенной нагрузки и качества жизни в целом населения, проживающего в малых городах нижнего Поволжья;

- выявить медико-биологические и социальные факторы риска здоровью детей, проживающих в малых городах с разным уровнем качества жизни;

- проанализировать показатели заболеваемости детского и взрослого населения 4-х городов за 1996-2000 гг.;

- дать количественную оценку состояния здоровья (по комплексу донозоло-гических показателей) детей 9-11 лет проживающих в малых городах нижнего Поволжья;

- обосновать профилактические мероприятия по укреплению здоровья и оптимизации санэпидблагополучия детского населения в малых городах нижнего Поволжья;

- разработать рекомендации для учреждений госсанэпидслужбы первичного звена по совершенствованию механизмов социально-гигиенического мониторинга.

Научная новизна работы. Дана комплексная гигиеническая характеристика санэпидблагополучия детского населения, проживающего в малых городах Поволжья, с учетом состояния здоровья и городской среды обитания, микросоциальных условий проживания в семьях и медико-биологических факторов риска. Установлено, что именно последние оказывают наибольшее влияние на формирование и уровень состояния здоровья детей 9-11 лет, что требует учета этих факторов при проведении выборочных исследований детских континген-тов при решении задач социально-гигиенического мониторинга.

Использована методика нормированных показателей для сравнительной оценки уровня неблагополучия (нездоровья) обследуемых контингентов, а также комплексной гигиенической оценки разнородных показателей санэпидблагополучия различных популяционных групп и территорий.

Практическая значимость работы. Установлено, что существующая материально-техническая база ЦГСЭН в малых городах - административных центрах районов нижнего Поволжья - недостаточно готова к выполнению задач социально-гигиенического мониторинга, что требует серьезных административно-управленческих решений по расширению их возможностей.

Разработаны предложения по совершенствованию структуры и содержания «Медико-экологического паспорта территории (города, района)», что будет способствовать оптимизации ведения социально-гигиенического мониторинга на административных территориях Волгоградской области.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались по ходу выполнения работы на кафедре общей гигиены и гигиены Ростовского государственного медицинского университета, на 54-й Итоговой конференции студентов, молодых ученых и специалистов (г. Ростов-на-Дону, 2000) и на Научно-практической конференции посвященной 25-летию РГНИИГЭС (2001).

Выводы:

1. Комплексная гигиеническая оценка показателей состояния здоровья, качества жизни и среды обитания, микросоциальных условий проживания в семьях и медико-биологических факторов риска выявила, что из четырех малых городов нижнего Поволжья наилучшим является уровень санитарно-эпидемиологи-ческого благополучия детей, проживающих в г. Знаменск; 2-ое место занимает показатель санэпидблагополучия детей из г. Красный Яр, 3-е место - у детей г. Ленинск и 4-ое - самый низкий уровень санэпидблагополучия - у детей из г. Светлый Яр Волгоградском области.

2. Анализ общей заболеваемости и комплекса донозологических показателей здоровья (физического развития, распространенности и степени выраженности синдромов психического и соматического нездоровья, наличия синдрома вегетативной дистонии и степени напряжения адаптационных механизмов - уровня стресса по P.M. Баевскому) позволяет считать наихудшим состояние здоровья детей в г. Красный Яр, а наилучшим - состояние здоровья детей в г. Ленинск; состояние здоровья детей в гг. Знаменск и Светлый Яр занимают соответственно 2-ое и 3-е места.

3. Среднегодовые уровни общей заболеваемости детского населения в г. Красный Яр превышали таковые по гг. Знаменск и Светлый Яр в 1,8 раза, а по г. Ленинск - в 2,6 раза; на 2-ом месте после болезней органов дыхания в г. Красный Яр стоят инфекционные и паразитарные заболевания, на 3-ем - болезни нервной системы. Среди детского населения г. Красный Яр отмечены высокие уровни таких «экологически обусловленных» патологий как болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, новообразований и врожденных аномалий, а также болезней нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы.

4. Комплексная оценка качества жизни населения четырех малых городов нижнего Поволжья по показателям загрязнения среды обитания (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и продуктов питания), социально-экономического статуса и медико-демографической ситуации позволяет считать наиболее неблагоприятными условиями проживания детского населения в г. Ленинск, что ставит под сомнение обоснованность использования этого города как «эталона экологически чистой территории» при проведении СГМ в Волгоградской области. Наиболее благополучными выглядят результаты аналогичной оценки по г. Красный Яр, далее следуют гг. Знаменск и Светлый Яр.

5. Гигиеническая характеристика микросоциальных условий проживания детей включавшая анализ социально-экономического статуса и характера питания семьи, особенностей профанамнеза и вредных привычек родителей, совпала с субъективной оценкой степени семейного благополучия и оказалась самой неблагоприятной в семьях г. Светлый Яр; самыми благоприятными признаны микросоциальные условия в семьях г. Красный Яр, далее следуют результаты анализа по гг. Знаменск и Ленинск.

6. Оценка медико-биологических факторов риска здоровью детей (по уровню общей заболеваемости взрослого населения, патологической пораженности, психовегетативного статуса и репродуктивного здоровья родителей и болезненности детей на 1-ом году жизни) выявила наивысшую степень неблагополучия детей по этому комплексу показателей в г. Светлый Яр; наиболее благополучными оказались данные детей в гг. Ленинск, Знаменск и Красный Яр.

7. Корреляционным и факторным анализом установлена тесная связь показателей состояния здоровья детей 9-11 лет на момент обследования с уровнем патологической пораженности их родителей, что делает необходимым учет этого фактора при проведении выборочных генерализованных исследований здоровья детских контингентов в рамках задач СГМ.

8. Анализ материалов «медико-экологических паспортов» 4-х городов выявил необходимость оптимизации его структуры и содержания, а также неготовность материально-технической базы лабораторий и специалистов

ЦГСЭН и ЦРБ (сельских районов) Волгоградской и Астраханской областей организации и проведению исследований в соответствии с задачами СГМ.

Заключение

Санитарно-гигиеническая и экологическая обстановка регионов — качественный состав атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы населенных мест, характер питания населения и качество продуктов и продовольственного сырья, социально-бытовые условия проживания и уровень медико-санитарного обслуживания населения - зачастую не обеспечивает необходимых гарантий благополучия гражданам России, особенно ее подрастающему поколению (В.В. Полянский, 2000; Т.А. Коновалова с соавт., 2001; Г.Г. Онищенко, 2001 и др.). Масштабы антропогенного воздействия на окружающую среду достаточно велики, и оно может оказаться мощным фактором в формировании здоровья населения, оказывая прямое и опосредованное влияние на репродуктивную функцию и естественное воспроизводство населения, на заболеваемость и патологическую пораженность, в первую очередь, сенситивных групп населения - детей и подростков, женщин и пожилых людей. Однако, несмотря на большое число работ, посвященных взаимоотношениям в системе «здоровье населения - окружающая среда», до сих пор мало внимания уделялось гигиенической оценке воздействия факторов окружающей среды на различные группы населения в условиях малого города.

Механизмом изучения взаимосвязей здоровья населения с факторами окружающей среды стала система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), внедрение которой проходит И-ой этап своей реализации в рамках государственной санитарно-эпидемиологической службы (Г.Г. Онищенко с соавт., 2001-6). Вместе с тем, несмотря на обилие работ, посвященных успехам практической ГСЭС в системе СГМ, внедрение последней порождает много нерешенных проблем, в том числе, научно-теоретического и практического характера.

Так, анализ литературы выявил нерешенность вопросов выбора показателей состояния среды обитания, из всего обилия факторов риска, иерархическое значение которых меняется от возраста, пола, показателей здоровья и других характеристик наблюдаемых популяционных групп. Открытыми остаются вопросы обоснования и выбора показателей здоровья детского населения, в том числе выявляющих на донозологическом уровне предпатологические состояния. Нет до сих пор унифицированных, научно обоснованных методик сбора, обработки и анализа данных по проблематике СГМ, что затрудняет сопоставление и анализ литературных данных и, в конечном итоге, заставляет сомневаться в эффективности и результативности действующей системы СГМ. Не случайно, и руководители ГСЭС России признают трудности с внедрением системы СГМ (даже ее 1-го этапа) во многих регионах России, в том числе - в Волгоградской области (Г.Г. Онищенко с соавт., 2001-6). На наш взгляд (и это подтвердили результаты нашего исследования), большую роль в трудностях внедрения и реализации СГМ играют низкая материально-техническая база и недостаточная квалификация и подготовленность кадров территориальных ЦГСЭН, а также необоснованная поспешность во внедрении неапробированных показателей и методик, что приводит к повышению субъективизма в оценке результатов СГМ и их сомнительности с научной точки зрения.

Мы также не считаем нашу работу полностью свободной от недостатков, хотя в основе исследования был положен анализ различных показателей среды обитания и состояния здоровья детского населения, полученных как по «официальным каналам» - из отчетных материалов в ЦГСЭН и лечебно-профилактических учреж 1сний, гак и в ходе собственных унифицированных генерализованных обследований одинаковых по возрастно-половому составу и репрезентативности контингентов детей и членов их семей, проживающих в малых городах нижнего Поволжья.

В результате анализа данных медико-экологических паспортов наиболее неблагополучной оценивается медико-демографическая ситуация в гг. Ленинске и Светлый Яр Волгоградской области: низким показателям рождаемости сопутствуют высокие показатели смертности, в том числе - младенческой смертности, уровень которой наиболее высок в Светлом Яре. Однако, даже при оценке медико-демографической ситуации проявляется важная методическая проблема выбоpa нормативных («стандартных» или «эталонных») показателей для сравнительной гигиенической оценки особенностей демографической ситуации в городах наблюдения. Мы оценивали их в ориентировочных величинах НПН по отношению к среднерайонным показателям. В литературе приводятся con jc-тавления со среднероссийскими показателями. На наш взгляд, уже в показателях медико-демографической ситуации, как и в показателях заболеваемости взрослого и детского населения, отражается степень урбанизации сравниваемых населенных пунктов. Например, рождаемость во многом определяется притоком молодого трудоспособного населения в более крупные города (в поисках занятости и решения своих социально-экономических проблем), что приводит к повышению уровня рождаемости. Вместе с тем относительно уменьшается доля пожилого населения, что снижает относительные показатели общей смертности. Параллельно с концентрацией населения в крупных городах увеличиваются объемы медицинской помощи, численность медицинских работников и техническое оснащение медицинских учреждений, что соответственно, влечет за собой повышение качества диагностики и рост показателей заболеваемости населения. Этим, на наш взгляд, объясняются противоположные соотношения рангов НПН по уровням болезненности детского и взрослого населения с одной стороны и демографической ситуации в городах наблюдения - с другой. Подобная взаимосвязь с численностью населения отмечена при анализе аналогичных (в том числе и демографических) показателей в малых городах Карачаево-Черкессии P.O. Темирлиевой (1999) и в Ставропольском крае Н.Г. Ковалевым (2000).

Вместе с тем концентрация производства в более крупных населенных пунктах сама по себе может быть негативным фактором для здоровья населения как источник загрязнения среды обитания (З.Д. Макогонова, 2000), являясь в то же время базовой детерминантой общего социально-экономического статуса населения. Этим объясняется определенная близость между соотношением значений НПН по медико-демографической ситуации и социально-экономическому статусу населения в городах сравнения.

На результатах анализа медико-демографических показателей для оценки качества жизни населения позитивно сказалось бы рассмотрение таких показателей, как средняя продолжительность жизни населения сравниваемых городов, доля детей, родившихся с массой тела менее 2500 г (оба эти показателя «заявлены» в структуре медико-экологических паспортов), вторичное соотношение полов среди новорожденных и структура младенческой смертности. Отсутствие (или неполнота) данных по первым двум показателям отражает неподготовленность специалистов по учету и расчету этих показателей на местах. «Незаявленность» двух других показателей (особенно по структуре МС), на наш взгляд, является упущением составителей формы паспорта.

Взаимосвязь «макропоказателей» социально-экономического статуса населения с результатами собственных исследований микросоциальных условий проживания ребенка в семьях, с субъективной оценкой семейного благополучия и болезненности детей на 1-ом году жизни (в определенной мере сюда можно добавить и соотношение показателей физического развития детей, и уровней патологической пораженности родителей) - все это подтверждает роль социального фактора (и различных его аспектов) в формировании здоровья населения. Ранее при анализе показателей вторичного соотношения полов, а также различных показателей заболеваемости детского населения, отмечалась возможная роль кризисных явлений 1998 г. в России в формировании «пиковых» значений тгих показателей.

Вместе с тем формирование и анализ показателей социальной обеспеченности и материального благополучия населения, видимо, методически не отработаны, а специалисты ЦГСЭН и административных учреждений на местах не обладают достаточной компетентностью их учета. Только этим можно объяснить расхождения при повторном обращении к официальным данным о среднедушевом доходе на человека по Светлому Яру в 6 раз - с 4932 до 792 руб. (при среднем прожиточном минимуме в 953 руб. и расходах на образование в 720 руб. на человека). В том же Светлоярском районе удельная жилая площадь на жителя увеличилась за год на 25% (с 15,3 м2 в 1999 г. до 19,1 м2 в 2000 г.) при одновременном увеличении лиц с доходами ниже прожиточного минимума в 1,8 раза - с 31,5% до 57,8%. Отметим также, что данные о среднедушевом доходе и удельной жилплощади, полученные по официальным каналам, существенно превышают аналогичные показатели, полученные в ходе собственных выборочных обследований населения сравниваемых городов. Учитывая инфляционные процессы, в анализе этих материалов трудно использовать среднегодовые показатели и показатели тренда, а для представления так называемых показателей «реальных» доходов и т.п. (например, коэффициента Джини или индекса развития человеческого потенциала - по Ю.Е. Федорову, 1999) необходимо владеть унифицированной методикой их расчета. Значим опять же аспект «урбанизированности» и «региональности» для оценки среднедушевых доходов, прожиточного минимума и стоимости потребительской корзины - они будут различны в городах с разной концентрацией населения, промышленности и капитала. Поэтому мы выбрали в качестве основного элемента анализа «макропоказателей» - соотношение уровней среднедушевого дохода и прожиточного минимума в городах наблюдения (т.е. - «покупательской способности» среднедушевых доходов населения). Добавим, что мы ограничились выбором этого показателя еще и из-за неполноты данных о минимальной продуктовой корзине, удельной жилплощади, доле лиц с доходами ниже прожиточного минимума и т.п. по городам сравнения, что не позволило применить их для комплексной оценки социально-экономического статуса населения.

Составной частью оценки социально-экономического статуса и важным аспектом, имеющим гигиеническое значение, могли бы стать «макропоказатели» потребления продуктов питания (на 1 человека); однако кроме Ленинска ути показатели нигде не учитывались. Важное социально-гигиеническое значение имеет анализ среднедушевого потребления табачных изделий и алкогольной продукции, но эти разделы также не отражены в медико-экологических паспортах наблюдавшихся городов (здесь, вероятно, возможно уменьшить число показателей ликеро-водочной продукции), оставив лишь результаты пересчета ее суммарного потребления на массу спирта или условные алкогольные единицы - по А.Г. Калинину с соавт., 1999.

Особое значение имеют, безусловно, показатели качества среды обитания в городах наблюдения. На наш взгляд, они должны стать ведущими материалами медико-экологических паспортов, составляемых территориальными ЦГСЭН. Между тем анализ представленных данных свидетельствует о существенных различиях в характеристиках среды обитания в городах сравнения. Прежде всего, отметим отсутствие данных в ЦГСЭН г. Знаменска о характере атмосферных и почвенных загрязнителей (а также о характере загрязнителей питьевой воды и почвы в гг. Красный Яр и Светлый Яр), что не позволяет оценить их вклад в сан-эпидблагополучие (неблагополучие) населения. Подобное отсутствие данных, прежде всего, свидетельствует о низкой материально-технической базе лабораторий ЦГСЭН в городах наблюдения, что затрудняет какое-либо сопоставление и анализ объективных показателей качества среды обитания. С этим же аспектом связан объем выполняемых исследований: он различается по городам наблюдения в 4,8-7,3 раза при исследовании атмосферных загрязнений, в 8,3 раза при исследовании питьевой воды, в 2,7 раза при исследовании почвы и в 2,8 раза при исследовании продуктов питания. При этом, объем проб и их соотношение могут значительно меняться в зависимости от природы исследуемого фактора: например, соотношение «химических» и «биологических» (микробиологических, паразитологических) исследований в гг. Ленинске и Светлый Яр соотносятся как 1:1, тогда как в г. Красный Яр - 1:1,3, а в г. Знаменске - 1,6:1. Интересно, что в г. Знаменске 87% исследований «химического» фактора проведено при исследовании продуктов и продовольственного сырья, причем в паспорте большинство этих «санитарно-химических» определений произведено . органолептически. В Светлом Яре 69% санитарно-химических исследований также определяют качество пищевых продуктов, причем, номенклатура исследований }десь неизмеримо шире, чем санитарно-химическое исследование атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы. В связи с этим проявляется значимость третьего аспекта проблемы анализа лабораторных данных: сопоставимость номенклатуры исследуемых показателей. Практика показывает, что, несмотря на введенные документы, регламентирующие перечень определяемых в лабораториях разного уровня показателей, в реальности эти исследования оказываются невыполнимыми. Поскольку это отмечено во всех четырех городах сравнения (принадлежащих и Волгоградской и Астраханской областям), можно констатировать нерешенность местными учреждениями ГСЭН всех уровней задач 1-го этапа организации СГМ, и, соответственно, их неготовность к введению II-го этапа СГМ.

На наш взгляд, неинформативность проанализированных нами данных лабораторных исследований, их низкая значимость (в настоящее время в подобном объеме и номенклатуре) для оценки санэпидблагополучия территории и целей СГМ подтверждается обратной связью величин НПН по среде обитания со значениями НПН по показателям здоровья детского населения, что противоречит логике научного мышления и теоретическим основам СГМ. Это значит, что в настоящем виде результаты лабораторных исследований не отражают полно и объективно состояние среды обитания, и не могут однозначно использоваться для анализа взаимосвязей факторов среды обитания и состояния здоровья населения. Кстати, в работе Н.Г. Ковалева (2000) уже отмечалось значение лабораторной базы для осуществления целей СГМ и было показано противоречие, существующее между результатами лабораторных исследований, характеризующих качество среды обитания, и показателями состояния здоровья детского и взрослого населения.

Значимость расширения лабораторной базы ЦГСЭН важна для повышения объективности информации о среде обитания и снижения роли субъективного фактора в деятельности санитарного врача, зачастую ограничиваемого лишь де-онтологическими принципами. К сожалению, нередки случаи прямого занижения «неблагополучных» показателей, сокрытия нарушений санитарных нормативов или их «разбавления» за счет приписок преувеличенных объемов исследований. В итоге при внешнем «благополучии» среды обитания, например, в г. Красный Яр оказывается необъяснимым рост экологически обусловленной патологии: болезней крови и кроветворных органов, эндокринной системы и расстройств питания, нервной системы, кожи и подкожной клетчатки и т.п., а также показателей общей и инфекционно-паразитарной заболеваемости и противоположные соотношения подобных показателей в Ленинске - самом «неблагополучном» городе по качеству жизни населения и состоянию среды обитания.

Тем не менее, анализируя предоставленные материалы и результаты «объективного лабораторного контроля» среды обитания в городах наблюдения, приходится констатировать, что наиболее неблагоприятной оказалась оценка качества жизни для населения города г. Ленинска: здесь хуже всего медико-демографическая ситуация, на предпоследнем месте Ленинск по социально-экономическим показателям, а также по числу определений качества средовых факторов, отклоняющихся от санитарных нормативов. Самым благополучным по качеству жизни населения выглядит итоговый НПН г. Красный Яр; за ним следуют города Знаменск и Светлый Яр.

Собственные исследования микросоциальных условий проживания детей в семьях подтвердили взаимосвязь этого комплекса факторов (и отдельных его составляющих) как с «макропоказателями» социально-экономического статуса населения, так и с различными показателями состояния здоровья детского и взрослого населения.

Например, фактор питания, оцениваемый по количеству животного белка, потребляемого детьми в семейных рационах, оказался взаимосвязанным с уровнем частоты заболеваний обследованных детей, наличием у них СВД, количеством осложнений течения беременности у их матерей и итоговым показателем медико-биологических факторов риска; так оказалось, что уровень потребления мяса и рыбы чаще достоверно коррелирует обратной связью с количеством жалоб на здоровье и выраженностью синдромов психического и соматического нездоровья.

Результаты анкетирования в семьях детей 9-11 лет выявили существенное отставание семейных рационов от рекомендуемых нормативов для этой возрастной группы, особенно по потреблению мясных и рыбных продуктов, молока, овощей и фруктов. В среднем расчетное потребление детьми малых городов Поволжья белка животного происхождения (взятого нами в качестве основного критерия оценки питания) в семейном рационе составляет лишь 56,7-63,3% от возрастного норматив. Недостаток в питании продуктов животного происхождения семьи пытаются компенсировать существенно повышенным потреблением круп и макаронных изделий.

Количество вредных факторов труда в профанамнезе родителей (особенно матери) прямо коррелирует с симптоматикой психического нездоровья и частотой аллергических реакций, а также с наличием у родителей СВД и нарушениями репродуктивного здоровья. Интерес представляет специфическое выделение в особую группу (методом PC) таких факторов труда родителей как электромагнитные и ионизирующие излучения и химические вещества - вероятно, из-за специфичности их роли в опосредованном или отдаленном воздействии на репродуктивное здоровье родителей.

Потребление в семьях табака (особенно матерью) также сказывается на частоте истероподобных и психастенических жалоб у детей и острой заболеваемости в году; этот показатель на уровне городов имеет такое же распределение НПН, как и показатели болезненности взрослого населения.

С неблагополучием по алкоголизму (в основном отцов) прямо связаны показатели дисфункции соматических систем (по гесгу Г .А. Гончаровой) и наличия хронической патологии у детей. Алкоголизм выступает как отдельный фактор риска в результатах факторного анализа и он совпадает с характеристикой общего неблагополучия населения малых городов по качеству жизни (НПН по «макропоказателям»). В факторном анализе с уровнем алкоголизма (отцов) проявляется связь общей субъективной оценки родителями степени неблагополучия семьи.

Вообще субъективная оценка степени семейного неблагополучия совпала с итоговой оценкой микросоциальных факторов риска здоровью детей, явившейся интегральной (усредненной) оценкой 10 различных показателей. Это подтверждает важность учета субъективных оценок того или иного фактора (или даже комплекса факторов) при проведении массовых скрининговых обследований населения во время гигиенической диагностики среды обитания (С.А. Ананьин, 1995; Л.В. Александрова, 1999; О.П. Попова, 2000).

Итоговая оценка микросоциальных условий проживания детей в семьях близка оценке качества жизни населения малых городов по «макропоказателям»: наименьшими (т.е. более благоприятными) оказались значения НПН по городам Астраханской области, а наиболее высокими - по городам Волгоградской области, особенно по Светлому Яру.

Среди показателей здоровья, безусловно, особое место занимают показатели заболеваемости детского населения. К сожалению, недостаточность (и даже отсутствие) данных о состоянии среды обитания (в частности по уровню антропотехногенной нагрузки) не позволили провести исследования взаимосвязи болезненности детей по отдельным классам заболеваний, а также отдельным «экологически обусловленным» нозологиям, выделенным в медико-экологических паспортах городов. Поэтому мы не можем подтвердить, например, экологическую обусловленность колебаний в болезнях системы кровообращения и мочеполовых органов в г. Ленинске. Еще труднее оценивать эколого-гигиеничес-кие взаимосвязи показателей болезненности детского населения по динамике патологии нервной системы, крови и кроветворных органов, эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ: переход на МКБ-10 в 1999 г. существенно изменил эти классы болезней по составу нозологических единиц, что делает несопоставимыми итоговые данные по этим классам болезней в 19992000 гг. с данными 1996-1998 гг. Выделение же отдельных нозологических единиц как «маркерных» экологически обусловленных патологий должно каждый раз обосновываться и доказываться статистически. Например, при предварительном анализе динамики болезней органов дыхания у детей г. Ленинска, мы обратили внимание на рост бронхиальной астмы и пневмоний при снижении хронического бронхита и общего уровня указанной патологии с 1997 по 2000 гг.; на наш взгляд, рост пневмоний и бронхиальной астмы может быть обусловлен неэффективностью лечебной помощи детям при простудных заболеваниях, в результате чего «острая» патология усугубляется (до пневмонии) и переходит в хроническую с нарастанием инфекционно-аллергического компонента (до бронхиальной астмы). Это значит, что даже такие «известные» экологически обусловленные заболевания нельзя рассматривать в отрыве от остальных показателей здоровья и других (неэкологических) «возмущающих» факторов, роль которых в уровне той или иной патологии может быть существенно больше, чем значимость экологических факторов. Выше при анализе собственных данных и данных литературы (Н.Г. Ковалев, 2000; В.В. Деларю, 2001; Р.П. Шаркунов с соавт., 2001 и др.) уже упоминалось о значении факторов урбанизации и качества медобслуживания в показателях уровня заболеваемости. Учитывая изменение содержания некоторых важных классов болезней при переходе на МКБ-10 и необходимость выделения среди них для целей СГМ «маркерных» экологически зависимых нозологий, мы предлагаем выделить из потенциальных нозологий лишь те, которые «перешли» из МКБ-9 в МКБ-10 без изменений, с тем, чтобы сохранить преемственность в анализе эколого-гигиенических взаимосвязей заболеваемости детского населения и его среды обитания.

Что касается инфекционной заболеваемости (являющейся важнейшим элементом СГМ), то, на наш взгляд, она должна быть представлена в медико-экологическом паспорте полностью, т.е. в формате перечня инфекционных болезней (65 позиций), публикуемых бюллетенями Федерального ЦГСЭН (ЗНи-СО). Это исключит «вольный» перечень нозологии и сделает сопоставимыми результаты по различным территориям.

Вот почему в настоящем исследовании нам показалось более надежным анализировать данные ф. 12-ЛУ, чем материалы медико-экологических паспортов территорий. Результаты анализа выявили самые высокие показатели болезненности (в том числе и по классам «экологически обусловленных» заболеваний) среди детского населения г. Красный Яр, а самые благополучные - среди детей г. Ленинска. При этом соотношение рангов НПН по заболеваемости оказалось противоположным показателям качества жизни и санэпидблагополучия среды обитания в городах наблюдения.

Сравнивая донозологические показатели здоровья у детей 9-11 лет, можно отметить их некоторые различия с соотношением ранговых оценок показателей общей заболеваемости. Больше всего отличаются результаты оценок физического развития детей по единым стандартам г. Волгограда (кстати, среди детей из малых городов нижнего Поволжья значительно чаще, по сравнению с г. Волгоградом, встречается дефицит массы 1-П степени): у детей Волгоградской области оно хуже, чем у их сверстников из городов Астраханской области. Это сближает оценки физического развития (и потому - сам показатель) с результатами анализа социально-экономического статуса населения и микросоциальными условиями жизни детей в семьях. Интересно, что большое число детей с избытком массы тела в г. Красный Яр может свидетельствовать о сдвиге в сторону трофо-тропных процессов в организме детей как результат влияния хронического стресса в регионе (Е.Н. Неудахин, 1995; З.Д. Макогонова, 2000). Кстати, в г. Красный Яр, признаки хронического стресса выявлены у детей при исследовании сердечного ритма по методике P.M. Баевского с соавт. (1984): отмечались явления гипер-симпатикотонин с признаками астенизации адаптационных механизмов, как раз характерные для территорий с повышенными загрязнениями (Т В. слизарова, 1997; О.И. Тупицын, 1996).

Показатели выраженности симптоматики психического и соматического нездоровья у детей (ИК), выявленные по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997), хорошо коррелируют с болезненностью детей в году и наличием у них хронических заболеваний, а также с выраженностью симптоматики СВД (по тесту A.M. Вейна с соавт., 1991). Достаточно близки к ним результаты оценки напряженности вегетативной регуляции сердечного ритма, полученные в ходе инструментально-физиологического обследования детей 9-11 лет методом кардиоинтервалографии. В последнем случае распределение детей по уровням стресса (по P.M. Баевскому с соавт., 1984) приближалось к рангам НПН по общей заболеваемости. Все это подтверждает предположение Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепова (1994) о взаимосвязи подобных донозологических показателей и их значимости в гигиенической диагностике среды обитания. Отметим, что видимое несоответствие («несовпадение») рангов заболеваемости и донозологических показателей необязательно является следствием артефактов исследования: скорее в результатах срезовых генерализованных обследований, проводимых по единым унифицированным методикам не проявляются различия в медицинском обслуживании детей этих городов. Здесь скорее могли бы проявиться различия общей (и в том числе медицинской) культуре населения - например, различия в уровне образованности родителей, однако ни корреляционный, ни факторный анализ не выявляет значимых коэффициентов связи между уровнем образования родителей и, например, выраженностью психической или соматической синдроматики по показателям ИК. Да и факторный анализ скорее увязывает образованность родителей с вредными привычками и уровнем среднедушевого дохода, практически не включив в эту же факторную гру.:пу ни одного показателя здоровья детей или взрослых. Вместе с тем появление в этой факторной группе переменной, отражающей субъективную оценку степени семейного благополучия, а также включение в нее уровня лжи (неискренности) при выполнении родителями теста СМОЛ в большей мере подтверждают роль образованности в характеристике социального статуса семьи, особенно его внешнего, «представительского» аспекта.

Что касается других донозологических показателей, то приходится констатировать, что, несмотря на информативную значимость и кажущуюся простоту методов исследования MAP, кишечного дисбиоза и распространенности адаптационных реакции (АР), они по разным причинам оказались невостребованными в нашем анализе. Использование их в гигиенической диагностике вполне оправдано с теоретической точки зрения, однако, на практике их применение обусловлено уровнем подготовленности специалистов по выявлению (диагностике) и учету этих показателей, а для определения кишечного (и носоглоточного) дисбиоза - еще и вложением дополнительных средств в материально-техническую базу лабораторий ЦГСЭН или ЦРБ. Если от анализа MAP мы отказались из-за сомнений в корректности результатов (разные специалисты дали разные результаты частоты MAP на одном и том же контингенте), то набор недостаточных объемов исследований по кишечному дисбиозу и АР был обусловлен низкими производственными мощностями лабораторий местных ЦГСЭН для проведения срезовых генерализованных исследований (известно, что симбиотические отношения макро- и микроорганизмов и уровень АР меняются по сезонам года, находятся в зависимости от тяжести перенесенных заболеваний и стадии выздоровления, от общего функционального состояния организма ребенка и т.п.). В связи с этим подобные диагностические исследования лучше проводить генерализованным методом и в репрезентативных по объему выборках (от 60 детей и выше). Нам не удалось это осуществить из-за малой мощности лабораторной базы Ленинской ЦРБ. Однако подобные проблемы можно решить при организации базовых ЦГСЭН для внедрения и апробации систематических исследований в рамках СГМ в Волгоградской области.

Итоговая оценка степени благополучия четырех сравниваемых городов по состоянию здоровья детей выделила как наиболее неблагоприятную величину НПН г. Красный Яр, а наиболее благоприятная оценка - по показателям г. Ленинска.

Исследование медико-биологических факторов риска здоровью детей сопутствовало изучению их состояния здоровья и образа жизни. Показатели общей заболеваемости взрослого населения, являющиеся, кстати, самостоятельным показателем при ведении СГМ на любой территории, также, как и показатели детской заболеваемости, не «совпадали» ни с какими показателями СЭБ территории или качества жизни; связь с уровнем потребления табачных изделий просматривается скорее как совпадение (хотя умозрительно можно рассуждать о косвенном отражении здесь различий в общей и санитарной культуре населения, уровне медобслуживания и т.п.). Важнее факт примерного соотношения рангов детской и взрослой болезненности в городах наблюдения, и также как и у детей - несоответствия с уровнями выявленной в ходе анкетирования патологической пораженности родителей. Последняя коррелирует со всеми показателями ИК по психической и соматической синдроматике у детей, с частотой их заболеваний в году и наличием у них хронических заболеваний и отклонений. Именно эти показатели формируют главный фактор риска здоровью детей по результатам факторного анализа, что в известной мере подтверждается данными литературы (А.Ф. Перевезенцева, 1995; J1.B. Александрова, 1999; М.В. Дударева, 2000; О.Е. Коновалов с соавт., 2000 и др.). Интересно, что ранги НПН по уровню патологической пораженности и болезненности родителей близки соотношениям НПН по «макроэкономическим» и микросоциальным показателям жизни населения в городах наблюдения, а также уровню субъективных оценок семейного благополучия и болезненности детей на 1-ом году жизни, что, на наш взгляд, не противоречит общей логике анализа.

Достаточно близок показателям патологической пораженности родителей уровень распространенности среди них СВД - синдрома вегетативной дисто-нии: это характерно при выявлении у родителей наличия хронического гастрита, язвенной болезни, гипертонической болезни, болезней щитовидной железы и т.п., к тому же их взаимосвязь подтверждается достоверной корреляцией. Кстати, уровень СВД у родителей также коррелирует с выраженностью СВД у детей и входит в тот же главный фактор риска, что и показатели патологической пораженности родителей.

Показатели психологического типа личности родителей, выявленные в ходе анкетирования по тесту СМОЛ коррелируют с показателями рангов НПН по общей заболеваемости детского населения в малых городах. Однако более объяснима их взаимосвязь с временем начала говорения детей на 1-ом году жизни, выявленная в ходе факторного анализа, что подтверждает значение психического здоровья родителей для психического развития ребенка (Г.В. Козловская,

1995; В.В. Васильев, 1999; А.А. Баранов, 2000; Д.Н. Исаев, 2000; Н. Jaklewicz, 1988 и др.).

Показатели репродуктивного здоровья родителей, осложнения беременности и родов взаимосвязаны с показатеем патологической пораженности родителей. Различные виды статистического анализа выявили их связь с вредными факторами труда матери и ее вредными привычками (курением чаще всего), что соответствует многочисленным данным литературы (Г.Е. Лебедькова с соавт., 1988; Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, 1997; И.П. Флянку, 1999; В.Н. Чернышеве соавт., 2000 и др.).

В итоге интегральные (усредненные) значения НПН по всему комплексу медико-биологических факторов риска оказались наихудшими в г. Светлый Яр, а наиболее благоприятными - в г. Ленинске, приближаясь по соотношению рангов НПН к итоговой оценке состояния здоровья детского населения. Все это свидетельствует о гигиенической значимости медико-биологических факторов как факторов риска здоровью детского населения, которую нельзя не учитывать в организации и проведении СГМ, где ведущим критерием качества среды обитания (и соответственно, санитарно-эпидемиологического благополучия территории) выбраны показатели состояния здоровья детского населения.

Таким образом, в ходе гигиенической оценки состояния здоровья детского населения, проживающего в малых городах нижнего Поволжья, была установлена его преимущественная взаимосвязь с факторами медико-биологического характера, а также с отдельными показателями микросоциальных условий проживания детей в семьях (зачастую не исследуемых в ходе выполнения общей программы СГМ). Не выявлено видимых взаимосвязей между показателями заболеваемости взрослого и детского населения, с одной стороны, и показателями санэпидблагополучия среды обитания и качества жизни - с другой стороны, что является основной задачей СГМ. Этому способствовали неполнота данных о состоянии среды обитания по городам сравнения, неоднозначность самих показателей, представляемых по схеме «медико-экологического паспорта территории (города, района)», а также несопоставимость данных по «экологически обусловленной» патологии по годам наблюдения (1996-2000) и инфекционно-параэитарной заболеваемости (из-за различий в номенклатуре учитываемых нозологий). Все это выявило недостаточную информативность предложенной схемы «медико-экологического паспорта» и обосновало необходимость внесения предложений по оптимизации последнего.

Анализ данных о состоянии среды обитания в четырех сравниваемых малых городах Поволжья выявил относительное неблагополучие именно города Ленинска, что ставит под сомнение его использование в СГМ по Волгоградской области в качестве эталона «экологически частого» города.

Комплексная оценка всех проанализированных показателей санэпидблагополучия, качества жизни и состояния здоровья населения в форме интегральных значений НПН выявила как самые неблагоприятные показатели Светлого Яра, за ними следуют данные Ленинска и Красного Яра; самыми благоприятными оказались условия проживания в г. Знаменске и поэтому на настоящий момент нельзя признать его территорию экологически неблагополучной. Проведенный анализ также установил возможность влияния на показатели заболеваемости фактора урбанизации даже на уровне «малых городов», что ставит гигиеническую проблему выбора критериев подбора населенных пунктов для проведения сравнительных исследований и апробации показателей и технологий СГМ. Наши исследования показывают также неготовность материально-технической базы районных ЦГСЭН и их лабораторий к проведению репрезентативных объемов исследований в рамках СГМ, а также недостаточную подготовленность медицинского персонала ЦРБ к участию в подобных исследованиях.