Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка химического техногенного воздействия на состояние костно-мышечной системы у детей в промышленных городах Пермской области

ВЕРИХОВ Борис Витальевич

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХИМИЧЕСКОГО ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ПРОМЫШЛЕННЫХ ГОРОДАХ ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00 07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Пермь • 2007

Работа выполнена в ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии»

Научный руководитель: чл -корр РАМН,

доктор медицинских паук, профессор Нина Владимировна Зайцева

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич Хорошавии Виктор Максимович Ухабов

Ведущая организация ГУ «Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им А Н Сысина РАМН»

Защита диссертации состоится 29 мая 2007 года в_час на заседании

Диссертационного совета Д 208 067 04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им академика Е.А Вагнера Росздрава по адресу 614000, г Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Елена Анатольевна Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации частота заболеваний костно-суставного аппарата возросла за последние пять лет на 21%, в том числе среди детей - на 22%, подростков - на 47%. По результатам Всероссийской диспансеризации детского населения (2002, 2005 гг) в структуре распространенности нарушений здоровья болезни костно-мышечной системы занимают первое место, что предопределяет прогностически неблагоприятные социально-экономические потери общества за счет более старших возрастных групп населения. Актуальность проблемы связана с неполной очевидностью непосредственных причин, способствующих устойчивому росту этого класса заболеваний у детей Вместе с тем, накоплены научные данные, свидетельствующие о том, что на территориях интенсивного промышленного освоения с высокой степенью техногенной химической нагрузки окружающей среды, острота этих проблем особенно высока (Ю А Рахманин 2002-2005, Г Г. Онищенко, 2006, А.И.Потапов, 2003, Б А Ревич, 1999; ЮП Гичев, 1998, ВМ Боев, 2002, А Г. Сетко, 2002)

Известно, что нарушение формирования костной массы в детском возрасте создает реальные предпосылки развития остеопороза у взрослых (Е.Е.Михайлов, 2001; ЛЯ Рожинская, 2001, JТ. Cassidy, 1999, EAFiona, 2002) Формирование пиковой костной массы является основным моментом возрастного развития скелета, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни Среди целого ряда причин формирования остеопенических состояний у детей наибольшее значение имеют генетические факторы, нарушения минерального и витаминного обменов, неполноценное питание, различные патологические процессы, сопровождающиеся нарушением продукции кальций-регулирующих и системных гормонов, усилением свободнорадикальных процессов и др

Особую роль играет поступление в организм ребенка токсических веществ промышленного происхождения (О.К Нетребенко, 2004, ЛЯ Рожинская, 2001, НВ Торопцова, 2005, J С Gallanger, 1990) К гигиенически значимым факторам, оказывающим влияние на развитие остеопенического синдрома, относят, прежде всего, избыточное поступление тяжелых металлов (Е Л Насонов, 1997, Б А Ревич, 1998, Л А Щеплягина, 2005) Конкурентно взаимодействуя с кальцием в костной ткани и разбалансируя витаминно-минеральный обмен, тяжелые металлы в ходе длительной кумуляции и метаболизма в организме ребенка приводят к деминерализации костной ткани (Б А Ревич, 1998, Б Л Ригглс, 2000, ЛЯ Рожинская, 2000, Л А Щеплягина, 2005) Спектр воздействий на молекулярном, тканевом, клеточном и системном уровнях во многом зависит от экспозиции токсического вещества, комбинации его с другими факторами, предшествующего состояния здоровья ребенка, его иммунологической реактивности, наличия генетически обусловленной чувствительности к влиянию ксенобиотиков (А А Ефимова, 1995, С Ю Каганов, 1996, В С Масюк, 2003) Вместе с тем, следует отметить, что до настоящего времени факторы риска развития костно-мышечной патологии у детей, проживающих на техногенно загрязненных территориях, остаются малоизученными, не исследованы механизмы влияния ксенобиотиков, распределенных в областях быстрого об-*

мена, на процессы костного метаболизма, недостаточно обоснованы, с научной точки зрения, возможности повышения эффективности системы социально-гигиенического мониторинга в обеспечении санитарно-гигиенической безопасности

Комплекс этих вопросов является весьма актуальным для Пермской области, где заболевания костно-мышечной системы уже в дошкольном возрасте становятся приоритетным видом патологии, занимая первое место среди всех патологических состояний у школьников и подростков За последние 10 лет по промышленным городам области на фоне удельного роста загрязнения объектов окружающей среды веществами 1-Ш классов опасности прирост заболеваемости детей болезнями костно-мышечной системы в среднем составил более 1200% Распространенность этой патологии до 1,5 раза превышает среднероссийский уровень Особую актуальность эти проблемы приобретают для городских поселений, составляющих промышленный каркас области, расположенных на крупнейших общероссийских трассах и характеризующихся устойчивым ростом промышленного производства и его диверсификацией К их числу относятся два металлургических центра - гг. Лысьва и Чусовой, интенсивное развитие которых определяет выраженный рост техногенной нагрузки на население

Таким образом, гигиеническая оценка особенностей формирования нарушений костно-мышечной системы у детей при воздействии комплекса техногенных химических факторов риска, исследование механизмов влияния токсикантной нагрузки на процессы ремоделирования костной ткани являются весьма актуальными

Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования

Цель исследования: выполнить комплексный гигиенический анализ воздействия химических техногенных факторов на состояние костно-мышечной системы у детей в промышленных городах Пермской области

Задачи исследования:

1 Дать гигиеническую характеристику техногенной нагрузки в регионе, определить проблемные территории и идентифицировать химические факторы риска

2 Оценить уровень и выполнить прогноз заболеваемости детей болезнями костно-мышечной системы в Пермской области и обосновать выбор территорий с высокой техногенной нагрузкой для углубленного исследования

3 Провести углубленное изучение состояния здоровья и особенностей патоморфоза костно-мышечной системы у детей на территориях с высокой химической нагрузкой

4 Определить спектр и уровень контаминации биосред (кровь, моча) и дисбаланса эссенциальных микроэлементов у детей в условиях воздействия химических техногенных факторов.

5 Дать характеристику межсистемных вероятностных взаимосвязей маркеров костного метаболизма и других клинико-лабораторных показателей у детей с биомаркерами техногенной химической нагрузки

6 Разработать рекомендации по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга условий и факторов риска формирования костно-мышечной патологии у детей

Научная новизна • впервые в рамках пространственно-временной модели выявлены территории с высокой техногенной нагрузкой и неблагоприятным прогнозом роста костно-мышечной патологии у детей,

• установлены приоритетные химические факторы риска и источники их формирования,

• показано, что техногенное химическое загрязнение среды обитания с преимущественно аэрогенным воздействием обуславливает широкий спектр костно-суставных дисфункций у детей, развивающихся на фоне неспецифических дезадаптивных нарушений,

• определено, что основными контаминантами биосред (область быстрого обмена) являются соединения тяжелых металлов, органические ароматические и кислородсодержащие соединения, повышенные уровни которых связаны с дисбалансом эссенциальных микроэлементов,

• установлено, что системное влияние контаминации биосред у детей на процессы остеосинтеза и резорбции происходит с вовлечением основных звеньев минерального, пигментного, белкового и углеводного обменов

Практическая значимость и внедрение результатов работы

В условиях комплексной химической нагрузки на среду обитания создаются прогностически неблагоприятные условия формирования и роста наиболее массовой патологии детского возраста - болезней костно-мышечной системы С учетом отдаленных последствий создаются серьезные предпосылки потерь здоровья населения в более зрелом возрасте, что необходимо учитывать при организации системы социально-гигиенического мониторинга и медико-профилактических мероприятий

Материалы исследований внедрены в практику при разработке и реализации.

- Областной целевой программы «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 годы», раздел «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения» (утв. Решением Законодательного Собрания Пермской области № 1639-263 от 12 07 01),

- Указа Губернатора Пермского края № 71 от 28 апреля 2006 года «Об использовании методологии оценки риска в Пермском крае»;

- Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 1 от 07 марта 2007 года «Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитных зон»;

- Методических рекомендаций по проведению программ лечебно-профилактических мероприятий на период до расселения жителей из санитарно-защитных зон промышленных предприятий (2007 г);

- Краевого проекта «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007 г)

Материалы проведенных исследований используются при организации системы социально-гигиенического мониторинга в Восточном территориаль-

ном отделе (гг Лысьва, Чусовой) Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения № 08/3271 от 02 04 07), при планировании природоохранных мероприятий в рамках деятельности Управления по охране окружающей среды Министерства градостроительства и развития инфраструктуры Пермского края (акт внедрения № 141 от 03 04 07) Материалы исследований используются в учебном процессе при преподавании гигиенических дисциплин на медико-профилактическом факультете ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера» Росздрава (акт внедрения № 10/504 от 05 04 07), в практике деятельности Пермского краевого научно-исследовательского клинического института детской экопатологии Основные положения, выносимые на защиту

1 Техногенное загрязнение среды обитания, преимущественно аэрогенного характера, формирует высокие уровни контаминации внутренних сред организма и дисбаланс эссенциальных микроэлементов, что способствует формированию устойчивых тенденций роста патологии костно-мышечной системы у детей

2 У детей, постоянно проживающих на техногенно-загрязненных территориях и относящихся к контингенту риска контаминации биосред, патомор-фоз костно-мышечной системы проявляется во множественности костно-суставных дисфункций и нарушений метаболизма костной ткани на фоне деза-даптивных изменений процессов поддержания гомеостаза

3 Региональные системы социально-гигиенического мониторинга, базирующиеся на учете особенностей формирования нарушений здоровья под воздействием техногенного химического загрязнения среды обитания и оптимизированные по критериям риска, являются эффективной организационно-функциональной моделью обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Пермского краевого научно-исследовательского клинического института детской экопатологии 16 марта 2007 г

Результаты исследования доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье» (Пенза, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Научные и прикладные аспекты обеспечения экологической безопасности населения» (Пермь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эко-лого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» (Сочи, 2006), Коллегии территориального управления Роспотребнадзора по Пермскому краю 16 02.07 (Пермь), семинарах-совещаниях для практического здравоохранения (Пермь, 2003, Губаха, 2004, Кизел - Чусовой, 2005, Березники, 2006)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых изданиях

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 52 рисунка Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка ис-

пользованных источников, включающего 139 отечественных и 74 зарубежных источника, приложения, включающего 15 таблиц и 4 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, клинико-анамнестических (анкетирование), клинических, иммунологических, биохимических, химико-аналитических методов, функциональных и инструментальных исследований, математическое моделирование, элементы системного анализа и расчет рисков

Объектом настоящего исследования являлись дети, проживающие в условиях хронической техногенной химической нагрузки (на примере городов Пермской области Лысьва и Чусовой) и, сравнительно, в условиях относительно благоприятной санитарно-гигиенической ситуации

Предметом исследований являлись параметры качества среды обитания, уровня и характера контаминации биосред, социально-экономические условия развития детей, особенности антропо-физиологических и клинико-лабораторных показателей и их межсистемные патогенетически значимые взаимосвязи Оценка состояния здоровья детей проводилась параллельно с выполнением традиционных и специальных лабораторных методов исследования, использованием методов функциональной диагностики Направления, количественная характеристика объектов, материалы, методы и объемы исследования представлены в табл 1

Сбор информации для изучения здоровья населения и объектов среды обитания осуществлялся в соответствии с методическими рекомендациями Гос-комсанэпиднадзора РФ «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» (№ 01-19/12-17 от 26 02 96)

Гигиеническая оценка техногенной нагрузки на среду обитания населения Пермской области проведена на основе динамического (1996-2005 гг) и сравнительного (2005 г) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников по статистическим параметрам Госкомстата (2 ТП - воздух), ежегодных томов «Атмосфера Предельно допустимые выбросы вредных веществ» или томов ПДВ отдельных предприятий Основная информация об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты была обобщена в соответствии с СанПиН 2 1.5.980-00 и СП 2 15 1059-01 и документацией Роспотребнадзора по Пермской области, согласно МУК 2 1 4 682-97, использованы материалы Росгидромета

Углубленные натурные исследования качества атмосферного воздуха проведены на примере репрезентативных техногенно нагруженных территорий, имеющих неблагоприятную динамику по санитарно-гигиеническим показателям и заболеваемости детского населения болезнями костно-мышечной системы - гг Чусовой и Лысьва. Натурные исследования атмосферного воздуха проведены в соответствии с ГОСТом 17 2 3 01-86 и РД 52 04 186-89 с определением частоты проб и кратности превышения ПДК (ГН 2 1 6 695-98)

Таблица 1

Направления, материалы и методы исследований

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Комплексная сравнительная гигиеническая оценка ситуации Анализ динамики и прогноз показателей популяционных уровней заболеваемости детей болезнями кост-но-мышечной системы Атмосферный воздух, питьевая вода, почвы, состав и объем промышленных выбросов и их источники, здоровье детского населения региона Базы данных Госкомстата формы 12, 30 здрав, Госсанэпиднадзора, Роспотребнад-зора, Росгидромета Натурные и расчетные исследования Санитарно-гигиеническая оценка территорий в пространственно-временном аспекте, ранжирование Химико-аналитическое исследование атмосферного воздуха, воды, почвы на репрезентативных территориях Медико-демографический и эпидемиологический анализ, прогноз заболеваемости 34 159 ед инф 12 городов, 2 -углубленно,16 районов, данные 5 стац постов наблюдения, 14 информационных баз данных по заболеваемости детей за 1999-2005 гг

Углубленная оценка состояния здоровья детей, выявление клинических и клинико-лабораторных особенностей (антропо-физиологического развития, им-муноаллерголо-гического статуса, метаболизма, состояния костной массы, уровня резорбции и ремодели-рования костной ткани) Дети 7-14 лет, биосреды (кровь, моча, костная ткань) Клииико-лабораторные общеклинические (общий анализ крови, мочи), биохимические (биохимический спектр крови по 25 позициям, в т ч Са, Р, Ре, АОА, МДА), имму-ноаллергологические (^Е, IgA, 1ёО, 1ёМ, фагоцитарная активность нейтрофилов), иммуноферментные (ТТГ, Т3, Т4, Т« своб, ЛГ, ФСГ, кортизол, >1-остеокальцин, С-концевые телопептиды, костный изофермент щелочной фосфатазы и тартрат-резистентная кислая фос-фатаза с использованием монокло-нальных антител) Морфологические (плантограмма, остеоденситочетрия) Функциональные ЭКГ, показатели кривой "поток-объем" (ФЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС75, МОС!0, МОС„, СОС23 75, СОС75 85) Анкетирование по 146 позициям 135 детей-из промышленных городов, 100-из районов сравнения, 12 760 клинико-лабораторных определений, 235 ед денси-тометрических измерений, 200 ед исследований ФВД, 350 ЭКГ, 235 планто-гра мм, 350 анкет (131600 ед инф )

Сравнительная оценка контами-нантной нагрузки биосред и дисбаланса микроэлементов у детей Дети 7-14 лет (биосреды - моча, кровь) Химико-аналитическое исследование биосред по 7 металлам и 4 органическим ароматическим и кислородсодержащим соединениям 235 детей, в том числе 135 детей с загрязненных территорий, 100 детей с условно чистых территорий, 4700 элементо-определений

Системный анализ взаимосвязей на базе математического моделирования Данные маркеров костного метаболизма, кли-нико-лабораторные показатели, результаты химико-аналитического исследования биосред Математическое моделирование межсистемных взаимосвязей Всего моделей 352, из них достоверных 99

Расчеты рассеивания загрязняющих веществ в атмосфере проведены для условий г Чусовой в программном продукте «Эколог-про» версии 2 25 Картографическую визуализацию осуществляли на векторной карте г Чусовой (масштаб 1.2000) в программном продукте Arc Veiw версии 3.0

Углубленная гигиеническая оценка уровня загрязнения почв и питьевых вод ванадием и хромом проведена на примере г. Чусового методом атомно-абсорбционной спектрометрии по РД 52.24.377-95 в соответствии с «Методическим рекомендациями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» № 51174-90 и МУ 2.1 7.730-99 «Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест» ГН 2 1 7 020-94

Заболеваемость детского населения на региональном и территориальном уровнях оценивали по данным государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений- "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения" (форма 12-здрав ) Оценку заболеваемости населения за 10-летний период (1994-2005 гг.) (территориальную, динамическую, прогнозную) осуществляли с помощью методов статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием Углубленное специализированное исследование состояния здоровья детей осуществлено в отношении двух выборок основная группа - 135 детей в возрасте 7-14 лет, проживающих в городах Чусовой и Лысьва, и группа сравнения -100 детей в возрасте 7-14 лет, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия Для проведения обследования ребенка, унификации данных и последующего математического анализа разработана индивидуальная карта соматического статуса Карта включала результаты анкетирования, стандартного общесоматического обследования ребенка педиатром, специализированного (эндокринологом, неврологом, врачом ЛФК, вертеброло-гом, отолярингологом, гастроэнтерологом, кардиологом), расширенной оценки антропометрических показателей, расчетов индексов гармоничности развития, адаптационного потенциала, плантограммы, инструментальных методов исследования остеоденситометрии, осмотра глазного дна, электрокардиографии, спирографии Клинико-лабораторная диагностика выполнена с помощью гематологического "PS-5" (Венгрия), автоматического биохимического "Skreen Master" (США) и иммуноферментного "Stat Fax-2600" (США) анализаторов Исследование и оценку прооксидантно-антиоксидантного равновесия в организме осуществляли на основании определения общей антиоксидантной активности и содержания малонового диальдегида в плазме крови (И Д Стальная, 1977) Исследование гормонального профиля предусматривало определение содержания Т4 свободного и тиреотропного гормонов, кортизола, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона методом ИФА с использованием наборов фирмы "Хема-Медика" (Москва) Состояние гуморального иммунитета оценивалось на основании определения содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G (г/дм3) методом иммунодиффузии по G Mancini et al. (1965) О функционировании системы не-

специфической защиты судили по показателям фагоцитарной активности ней-трофилов по методу Дугласа (1983) Степень сенсибилизации организма оценивали по уровню общего иммуноглобулина класса Е методом ИФА с использованием тест-системы «Вектор-Бест» (Новосибирск) Исследование функции внешнего дыхания выполнено спирографическим тестом с форсированным выдохом на спирографе "Schiller SP-10" с определением объемно-скоростных параметров бронхиальной проходимости

Оценка состояния костной ткани проводилась на остеодснситометре DTX-100 методом количественной рентгеновской абсорбциометрии в периферических отделах лучевой и локтевой кости Показатели, определяющие минерализацию, представляли в виде абсолютных (минеральное содержание кости в граммах в исследуемом дистальном отделе предплечья и минеральная плотность кости в г/см3 в дистальном участке) и относительных величин, выраженных в процентах Относительные показатели позволяли сравнить полученные результаты со среднетеоретическими нормами определенного возраста (Z-шкала) Оценку степени минерализации кости детей разных возрастов проводили по результатам показателей минерального состава кости и дистальной зоны предплечья Z-шкалы Показатели выше 90% определены как нормальная минерализация костной ткани, от 80% до 90% - остеопения I степени, от 70% до 80% - остеопения II степени, 70% и ниже - остеопения III степени Показатели костного метаболизма определяли методом моноклональных антител с использованием наборов «Elisa Kit» Дания (N-остеокальцин и C-N концевые телопептиды), «ВАР» США (костный изофермент щелочной фосфатазы), «BioVendor» Чехия (тартрат-резистентная фосфатаза).

Химико-аналитические исследования включали определение содержания 11 химических компонентов в биологических средах (крови, моче) с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, жидкостной и газовой хроматографии Исследования крови на содержание металлов (свинца, ванадия, хрома, никеля, марганца, меди, магния) выполнены на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer 3110 с использованием в качестве окислителя аце-тилено-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации, согласно методическим указаниям МУК 44 763-99-4 1 799-99 МЗ РФ. Определение токсических органических соединений в крови (бензол, толуол, формальдегид, ацетальдегид) выполнено в соответствии с методическими указаниями «Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах», утвержденными Минздравом РФ 06 09.99 г № 763-994 1 779-99 В качестве сравнения использованы показатели содержания конта-минантов и микроэлементов в крови 150 практически здоровых детей условно чистых территорий области без объектов промышленного производства

Для выявления причинно-следственных связей в нарушении формирования костной системы у детей проводилась разработка математических моделей и многоступенчатое вычисление показателя отношения шансов Для выявления наличия и патогенетического характера связей активности маркеров костного метаболизма с клинико-лабораторными показателями и параметрами контаминации биосред проведено статистическое моделирование на базе построения

моделей логистической регрессии с использованием стандартных (SAS V 6 04, STATGRAF и др ) и специально разработанных программных продуктов. Математическую обработку осуществляли с помощью параметрических методов вариационной статистики Проведены расчеты вероятности изменения исследуемых показателей, включая кластерный анализ, анализ временных рядов, множественный корреляционно-регрессионный анализ, факторный анализ Проводилась оценка относительного риска, этиологической доли (Э.М. Денисов, 2002), пропорции риска и отношения шансов, осуществлялся расчет атрибутивного риска Проверка статистических гипотез относительно параметров моделей проводилась с использованием критериев Стьюдента и Фишера Различия считали статистически значимыми при р<0,05 В ходе исследований обработана информация объемом около 1 млн единиц

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая характеристика техногенной нагрузки. Пермская область является одним из наиболее индустриализованных и стабильно развивающихся регионов России, территория которого охватывает 160,2 тыс км2 На начало 2005 года население области составляло 2,74 млн человек Промышленность имеет многопрофильный характер (более 12 видов), в настоящее время действует более 500 крупных и средних предприятий Макроструктура промышленного потенциала области определяется предприятиями добывающего и перерабатывающего профиля и представлена топливно-энергетическим (36%), химическим и нефтехимическим (16%), металлургическим (11%), лесопромышленным и целлюлозно-бумажным комплексами

Стабильное функционирование промышленных предприятий обуславливает и серьезные гигиенические проблемы на территории региона В соответствии с данными государственной статистики по Пермской области, в течение 2005 года число источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферу возросло на 3,8% и составило 27,7 тыс. единиц, в том числе в 12 городах сосредоточено более 40% стационарных источников выбросов около 500 загрязняющих веществ суммарной массой 454,8 тыс т Анализ динамики выбросов за последние пять лет свидетельствует о снижении их массы в 1,35 раза (на 158,8 тыс т), прежде всего, за счет общераспространенных загрязняющих веществ (оксида углерода, метана, пыли, диоксида азота, диоксида серы и др ) Вместе с тем, в структуре выбросов, особенно по территориям интенсивного промышленного освоения, отмечен постоянный рост доли валового выброса веществ I и II классов опасности, способных к накоплению в объектах окружающей среды и биологических средах человека (соединения тяжелых металлов, ароматические производные бензола, кислородсодержащие соединения и др ) Уровень загрязнения атмосферы в 7 городах региона оценен как высокий и средний (Р=5,3-11,2)

По данным Роспотребнадзора по Пермскому краю, на территории насчитывается 1166 источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения В 2005 году в водные объекты Пермской области поступило 1334,1 тыс т загрязняющих веществ, при этом продолжилась тенденция роста валового сброса загрязняющих веществ при уменьшении объемов сброса сточных вод

Вследствие низкого качества воды природных водоисточников, неудовлетворительного состояния водопроводных сетей и сооружений водоподготовки, качество питьевых вод в крупнейших городах области остается проблемным Количество нестандартных проб воды, не соответствующих требованиям санитарных норм, составляет по отдельным городам до 80-90%

Продолжает оставаться приоритетной проблема образования, использования, обезвреживания и захоронения отходов, образующихся в процессе разработки калийных месторождений (64,9%), деятельности предприятий по добыче и обогащению других полезных ископаемых (22%) и объектов сельского хозяйства (3,8%) В целом санитарное состояние почв по микробиологическому и химическому загрязнению остается неудовлетворительным, особенно на территориях жилой застройки

Кластеризация и ранжирование территорий области по комплексу параметров выявили два промышленных города с наиболее острыми текущими и неблагоприятными прогнозными тенденциями роста техногенной нагрузки и уровня заболеваемости детского населения - гг. Чусовой и Лысьва, которые были включены в дальнейшие углубленные исследования как репрезентативные

Город Чусовой расположен на востоке Пермской области Общая площадь - около 58 км2, численность населения на 1 января 2006 г — 74,5 тыс чел Валовый выброс загрязняющих веществ (более 70 наименований) в атмосферу от стационарных источников промышленных предприятий Чусового в 2005 году составил 24,7 тыс т В связи с интенсивным ростом производства Чусовой занял 6 место среди всех административных территорий Пермской области по суммарному валовому выбросу загрязняющих веществ в атмосферный воздух, 1 место - по выбросам ванадия пятиокиси, марганца и его соединений, оксида железа, оксида магния, кальция оксида, кальция карбоната, пыли неорганической, III место - по выбросам цинка оксида, ксилола, этилбензола Доля Чусового в загрязнении воздуха Пермской области высокотоксичными соединениями в последнее время неуклонно растет Техногенная нагрузка по ряду тяжелых металлов (ванадия пятиокись, марганец и др ) составляет до 0,19 т/год на 1 км2 и до 0,62 кг/год/чел Источником выбросов основной массы (98,5%) загрязняющих веществ в атмосферный воздух г Чусовой является крупнейшее градообразующее предприятие - ОАО «Чусовской металлургический завод» (ЧМЗ)

Результаты собственных расчетных исследований, направленных на оценку качества атмосферного воздуха, показали, что к настоящему моменту санитарно-гигиеническая ситуация не является благополучной Так, в зонах выбросов стационарных предприятий г. Чусовой, в том числе ОАО «ЧМЗ», формируются участки селитебной территории, на которых кратность превышения ПДКмр по пятиокиси ванадия, хрому, кадмию, пыли, никелю, марганцу составляет 1,1-3,5 раза Результаты натурных исследований атмосферного воздуха г Чусовой за 2003-2004 гг. свидетельствуют о сохранении неблагоприятных тенденций по диоксиду серы, формальдегиду, свинцу, пятиокиси ванадия, по которым ПДКмр исс превышены в 12,3% проб до 3-5 раз (рис 1)

а) хром б) марганец

Рис. 1. Концентрация загрязняют их веществ в атмосферном воздухе г. Чусовой по результатам натурных исследований (примеры зонирования)

Источником водопользования населения г. Чусовой являются реки Чусовая и Усьва. По данным Роспотребнадзора по Пермскому краю качество воды реки не отвечает нормативам, предъявляемым к водным объектам хозяйственно-питьевого и санитарно-бытового водопользования, В 2004-2005 гг. в отдельных пробах отмечались концентрации выше ПДК от 2 до 14 раз по меди, марганцу, железу, хрому, нефтепродуктам. За последние три года увеличилось загрязнение реки Усьва нитритами, кальцием, магнием и соединениями меди, кратность превышения ПДК составила до 3,5 раз. В Чусовскую городскую систему водоснабжения поступает вода из шести водозаборов. Вода, прошедшая предварительную подготовку и поступающая в разводящую сеть, по микробиологическому составу в ряде проб (8,7%) не соответствует СанПиН 2.1.4.559-96 «Питьевая вода». Анализ содержания химических компонентов позволил выявить наличие в питьевой воде ванадия (0,00055-0,005 мг/дм3), хрома (0,0008-0,0093 мг/дм3), марганца (0,01-0,03 мг/дм3), молибдена (0,003 мг/дм3) и других компонентов, концентрации которых ни в одной из исследованных проб не превышали ПДК.

Результаты натурных исследований почв показали, что уровень их загрязнения ванадием составлял в селитебной части города 33,7 мг/кг, в зоне заводоуправления и прилегающих территорий - 450,0-515,0 мг/кг (3,43 ПДК). В среднем по городу ПДК ванадия в почвах превышена в 1,46 раза.

Лысьва - административный центр района, расположенного на юго-востоке Пермской области, на западном склоне Уральских гор. Численность населения города Лысьва составляет 75 тыс. человек. Массовый выброс загрязняющих веществ в атмосферу ог стационарных источников промышленных предприятий Лысьвы в 2005 году составил 13,4 тыс. тонн. Город занял в 2005 году первые ранговые места по Пермской области по объемам выбросов фтористых соединений, меди оксида, стирола, этилбензола, никеля оксида, хрома шести валентного, анилина. В 2005 г., по сравнению с 2001 г., от 2,5 до 15 раз увеличилась масса выбросов меди оксида, никеля оксида, никеля металлического, стирола, азота диоксида, углерода оксида. Приоритетными предприятиями, загрязняющими атмосферный воздух Лысьвы, являлись ОАО «АК

Лысьвенский металлургический завод» (20,4%) и его дочерние предприятия (36,4%) Выбросы автотранспорта в г. Лысьва в 2005 году составили 28% от общего выброса загрязняющих веществ (включая промышленные предприятия)

Результаты собственных натурных исследований качества атмосферы (2004 г) показали сохранение неблагоприятных тенденций Обнаружены превышения ПДКМр по оксиду углерода до 1,9 раза, диоксиду азота - до 4,8 раза, фенолу - до 2,6 раза, фториду водорода - до 1,5 раза, формальдегиду - до 2,7 раза Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в г. Лысьва наблюдался по ароматическим углеводородам В летние месяцы зарегистрировано 15%, в осенне-зимний период - 20% проб с превышением ПДКмр этилбензола В осенний период 2004 г. в атмосферном воздухе зарегистрировано превышение ПДКмр до 23 раз этилбензола, до 1,5 раза - ксилолов и толуола Среднегодовые концентрации (мг/м3) в атмосферном воздухе составили марганца и его соединений - 0,0009±0,0001, никеля - 0,0005±0,00007, свинца - 0,0003±0,00001, оксида хрома - 0,0007±0,00009, бензола - 0,05±0,009, толуола - 0,01±0,002, о-, м-, п-ксилолов - 0,15±0,01, формальдегида - 0,002±0,0007

Источником питьевого водоснабжения населения г Лысьва являются глу-бокозалегающие артезианские воды, качество которых в целом соответствует гигиеническим стандартам питьевой воды.

В разрезе поставленных в работе задач выполнена гигиеническая оценка территорий сравнения, в качестве которых выбраны наименее проблемные с точки зрения санитарно-эпидемиологического благополучия - Сивинский и Частинский районы, представленные поселками городского типа Санитарно-гигиеническую обстановку на этих территориях по качеству атмосферного воздуха, условиям и качеству водоснабжения населения можно считать удовлетворительной

Гигиеническая оценка особенностей заболеваемости детей болезнями костно-мышечной системы. Анализ статистических данных свидетельствует о существенном росте заболеваемости детей и подростков Пермской области болезнями костно-мышечной системы В 1992 году показатель заболеваемости составлял 8,5%о и в общей структуре болезни костно-мышечной системы занимали 13 место, к 2005 году заболеваемость достигла 102,1 %о и занимала уже 7 место среди 19 классов болезней В целом, заболеваемость за 13 лет возросла на 1205,3%, в то время как обеспеченность детского населения врачебными кадрами изменилась незначительно с 4,9 врача на 10 000 населения в 1992 г до 5,1 - в 2004 г Наибольшие темпы роста (147%) отмечались в 1995 г на промыш-ленно развитых территориях В г Чусовой показатель заболеваемости был максимальным и в 2005 г. составил 277,6%о, в то время как в районе сравнения (пос Частые) был минимальным - 6,9%о Расчет прогнозных показателей на 2008 год показал (рис 2), что в г Чусовой ожидаемый уровень заболеваемости может существенно превысить среднеобластной (138,4%о) и достигнуть 381,9%о, а в районе сравнения будет оставаться минимальным - 11,6%о

Прогноз 381,9±92,5

Прогноз 138,4±15,4

— - Пф^емят е«л*лпь — - -р, Чктпютй -Плрь ЕШ ийлсопк

Рис. 2. Уровень и прогноз заболеваемости детского населения болезнями костно-мышечной системы в Пермской области и гго территориям сравнения

В структуре врожденной дошкольной инвалидности заболевания кистно-мышечиой системы занимают пятое место (9,8%), приобретенной - первое, составляя 14,6%. В 2005 году в Пермской области на диспансерном учете по поводу болезней костно-мышечной системы состояло 23,13%о детей. По результатам Всероссийской диспансеризации 2005 г. на 80% территорий Пермской области показатели распространенности до 9,9 раза превышают показатели заболеваемости. Наиболее высокий уровень распространенности болезней костно-мышечной системы среди городских детей (253,9%о) зарегистрирован в г. Чусовой (401,59 %о), в то время как в районах сравнения - 68,4%о (пос. Частые) и 181,2%о (пос. Сива). Максимальный уровень распространенности болезней костно-мышечной системы установлен в возрасте 7- [ 7 лет (1038,7%о), а минимальный характерен для детей в возрасте до 3 лет (399%о). В общей структуре распространенности болезней в возрасте от 0 до 17 лет костно-мышечная патология занимает первое место (19,48%). Доминирующими являются варусно-вальгусная деформация нижних конечностей, кифозы, лордозы и сколиозы, па долю которых приходится от 76% до 96% всех случаев костно-мышечной патологии. Наиболее часто вальгусная деформация нижних конечностей регистрируется в Чусовом (0,84%о, среднеобластной показатель 0,18%о), кифозы и лордозы - в Лысьве (95,55%д). Различные виды деформации грудной клетки достаточно часто диагностируются в Чусовом (7,85!&>). Кластерный анализ патологии костно-мышечной системы у детей и подростков (деформации нижних конечностей, кифозы, сколиозы, нарушения осанки, деформации грудной клетки) показал, что частота деформаций нижних конечностей взаимосвязана с дорсопатиями, а распространенность деформаций грудной клетки — с распространенностью сколиозов.

В настоящее время в Пермской области имеются лишь отдельные несистематизированные исследования остеопенических состояний у детей. Нарушение плотности костной ткани установлено у детей, проживающих на территориях 9 промышленных городов из 12 и 7 из 28 незагрязненных территорий. Распространенность различных форм остеопенических состояний детей промышленных городов в 2,4 раза превышает аналогичный показатель детей относительно чистых территорий, а диагноз «нарушение структуры и плотности кости» ста-

вится им в 4,1 раза чаще Анализ результатов денситометрических исследований, проведенных более чем у 2000 детей и подростков в центре остеодеясито-метрии Пермской области, выявил у каждого второго обследованного дефицит накопления костной массы разной степени выраженности Наиболее часто ос-теопенический синдром регистрировался у детей техногенпо нагруженных территорий, в том числе г Чусовой (51,38% всех обследованных)

Анализ частоты переломов у детей с 2002 по 2004 гг. показал, что их уровень составлял 96,03±8,17%о, при этом на 41,7% городских территорий он существенно выше (среднегородской показатель - 101,15±9,2396о) Максимальный показатель переломов зарегистрирован в Лысьве (175,25±12,34%о), а в Чусовом он составлял 116,21±19,42%о На территориях сравнения частота переломов не превышала среднеобластные показатели, составляя 54,49±16,08%о Самые низкие показатели частоты переломов отмечены в Частинском (28,78%о) и Сивин-ском (37,67%о) районах В гг. Лысьва и Чусовой регистрировались максимальные показатели переломов верхних конечностей (22,24%о и 14,04%о соответственно), дистальных отделов нижних конечностей (22,22%о и 5,24%о), переломы позвоночника (2,84%о и 1,56%о), максимальные показатели переломов бедра (0,52%о), костей свода черепа и лицевой части (2,32%о) - в г Лысьва

Состояние здоровья и особенности патоморфоза костно-мышечной системы у детей, проживающих в условиях высокой химической нагрузки, по результатам углубленных исследований.

В ходе исследования установлено, что дети изученных групп достоверно не отличались (р>0,05) по времени проживания на территории, доношенности, весо-ростовым показателям при рождении, оценке по шкале Апгар, а также по потреблению кальция с пищей, которое соответствовало физиологической возрастной потребности Физическая активность детей обеих групп примерно одинакова, что обусловлено в основной группе занятиями в спортивных секциях, а в группе сравнения - активными играми на свежем воздухе

В то же время дети основной группы чаще проживали в условиях воздействия интенсивного движения автотранспорта и вблизи крупных промышленных предприятий.

Диагноз рахита детям основной выборки устанавливался в 2,6 раза чаще, чем в группе сравнения (16% и 6,1% соответственно, р<0,001) На первом году жизни острыми респираторными инфекциями дети основной группы болели в 2,6 раза чаще, чем дети группы сравнения (р<0,001), при одинаковом исполнении графика профилактических прививок (р>0,05) Частота сенсибилизации детей основной группы была выше, положительные результаты пробы Манту фиксировались в 38,9% случаев, среди детей группы сравнения - в 11,1% (Р=0,05)

2/3 детей группы сравнения имели гармоничное (87,8%) мезосоматическое (81,2%) развитие, дисгармоничное и резко дисгармоничное отмечено у 8,3% и 3,9% соответственно, при этом макросоматотип имели 9,8%, а микросоматотип - 9,0% Среди детей основной группы гармоничное развитие отмечалось существенно реже - в 63,8% случаев (р<0,001), дисгармоничное - встречалось у каждого третьего ребенка (30,6%), а резко дисгармоничное - у 5,6%

Мезосоматотип имели только 57,6%, макросоматотип отмечен у каждого четвертого (27,2%), микросоматотип - у 15,2%. Индекс массы тела детей основной группы (17,47±0,75) был чуть ниже (р>0,05) группы сравнения (18,65±1,03) и находился на нижней границе физиологической нормы (18,5-24,9) Детей с массой тела и ростовыми показателями, соответствующими возрастной норме, в обеих группах зарегистрировано одинаковое количество (63,3% и 67,6% соответственно, р>0,05), однако дефицит массы тела чаще встречался в основной выборке (16,3% против 5,9%, р<0,0001) Дети с избыточной массой тела одинаково часто встречались в обеих группах 26,5% - в группе сравнения и 20,4% - в основной группе (р>0,05)

В ходе специализированного обследования установлено, что в основной выборке патология позвоночника и ребер встречалась у 85,2% детей (табл. 2), стопы - у 31,2%, суставов и связочного аппарата - у 21,4% У детей группы сравнения патология позвоночника и ребер диагностирована в 53,1% случаев, стопы - в 13,7%, суставов и связочного аппарата - в 4,6% Во всех случаях частота встречаемости различных видов патологии костно-мышечного аппарата у детей группы сравнения была достоверно ниже (р<0,001) У детей основной группы диагноз «дефект осанки» устанавливался в 4,6 раза реже, чем у детей районов сравнения, однако более глубокая патология - сколиоз - регистрировалась в 2,4 раза чаще Выраженность сколиоза у детей основной группы, как правило, достигала 2-3 степени, в то время как в группе сравнения преимущественно имела первую.

Таблица 2

Частота патологии костно-мышечной системы у детей

Виды патологии Основная группа детей,% Группа сравнения, % Относительный риск Этиологическая доля, %

Паточогия позвоночника и ребер Кифоз 11,5 6,8 1,62 38,3

Сколиоз 50,8* 21,3 2,38 58,2

Остеохондропатия Позвоночника 8,2 0,0 >1,0 -

Деформация грудной клетки 9,8 2,3 4,26 76,6

Дефект осанки 4,9 22,7* 0 -

Всего 85,2* 53,1 1,6 37,6

Патология стопы Продольное плоскостопие 6,6 0,0 >1,0 -

Поперечное плоскостопие 14,8 4,6 3,2 68,9

Продольно-поперечное плоскостопие 9,8 9,1 1,08 7,0

Всего 31,2* 13,7 2,24 55,6

Патология связочно-суставного аппарата Вальгусная установка коленных суставов 11,5 4,6 2,5 60,0

Вальгусная установка локтевых суставов 3,3 0,0 >1,0 -

Синдром гипермобильности суставов 6,6 0,0 >1,0 -

Всего 21,4» 4,6 4,6 79,5

* - р < 0,05

Исследование плантограммы выявило большую частоту (52,3%) плоскостопия у детей основной группы, достигающую статистически значимых величин при исследовании правой стопы (р<0,05) У детей группы сравнения

патология связочно-суставного аппарата встречалась в 4,7 раза реже, чем в основной группе, и была обусловлена только вальгусной установкой коленных суставов, в то время как в основной выборке она включала дополнительно синдром гипермобильности суставов и вальгусную установку локтевых суставов Относительный риск различных видов патологии костно-мышечной системы у детей основной группы составил 1,6-4,6 при экологической детерминированности от 38,3% до 76,6%

У детей основной выборки по данным остеоденситометрии диагноз остео-пении ставился в среднем в 3,5 раза чаще, чем у детей группы сравнения (р=0,0001), у каждого пятого ребенка диагностировалась вторая степень остео-пенического синдрома, в то время как в группе сравнения такая глубина процесса была исключением Дефицит костной массы у детей основной группы составлял 24%, в то время как в группе сравнения - 13% (р<0,05) Эндокринная патология (70,5% - в основной, 59,6% - в группе сравнения, р=0,3) и синдром вегето-сосудистой дистонии (69,2% - в основной и 70,5% - в группе сравнения, р=0,09) с близкой частотой регистрировалась у детей сравниваемых групп, в то время как неврозоподобный синдром в 2,4 раза чаще встречался у детей основной выборки При оценке адаптационных способностей установлено, что индекс Кердо у детей основной группы был статистически достоверно выше, чем в группе сравнения (0,24±0,06% против 0,19±0,0б%, р=0,0003). Аналогичные результаты выявлены при оценке коэффициента Квааса (основная выборка -26,61±9,27 ед /мм рт ст, группа сравнения - 22,99±3,11 ед /мм рт ст , р=0,01) Электрокардиографическое обследование выявило дисметаболические нарушения в миокарде, миграцию водителя ритма по предсердиям и нарушения внут-рижелудочковой проводимости у 23,1% детей основной группы и у 15,9% группы сравнения (р=0,4) При оценке данных спирограммы у детей обеих групп не установлено статистически значимых отличий в абсолютных и относительных показателях жизненной емкости легких, однако жизненный индекс детей основной группы был достоверно выше аналогичного показателя у детей группы сравнения (р<0,05)

Исследование особенностей клинико-лабораторных данных позволило выявить, что большинство показателей общего анализа крови группы сравнения не имели статистически значимых различий с физиологической нормой У детей основной группы практически все показатели красной крови были статистически значимо ниже физиологической нормы (абсолютное содержание эритроцитов - р<0,01; гемоглобин - р<0,01; цветной показатель - р<0,05), что свидетельствует о наличии у детей гипохромной апемии В то же время уровень содержания лейкоцитов превышал физиологическую норму и уровень группы сравнения (р<0,01), а в периферическом русле определялись базофилы и анизо-цитоз (р<0,01 относительно нормы) Показатели лейкоцитарной формулы не имели значимых различий между собой и не отличались от физиологической нормы, однако величина относительного риска лимфоцитоза у детей основной группы составила 2,25, моноцитоза - 1,11 Результаты общего анализа мочи свидетельствовали о наличии у детей основной группы проявлений малого мочевого синдрома (протеинурия, микрогематурия, бактериурия, содержание в

осадке мочи грибков, спущенного почечного и плоского эпителия, слизи и солей мочевой кислоты) Эти показатели имели достоверно более высокие значения относительно физиологической нормы и группы сравнения (р<0,05-0,001)

Результаты биохимического анализа крови у детей сопоставляемых групп показали, что активность белково-синтетических процессов не имела статистически значимых различий, что свидетельствует о равнозначных по напряженности процессах синтеза и распада белка и близости состояния водного баланса у детей, проживающих в различных условиях техногенной нагрузки Активность АЛТ в основной группе и группе сравнения не имела значимых различий (р=0,32) и укладывалась в интервал физиологической нормы, активность ACT в основной группе была достоверно выше показателя выборки сравнения (р=0,04), хотя и не превышала в обоих случаях физиологическую норму Показатели пигментного обмена, глюкозы и общего холестерина в обеих группах не отличались статистически как между собой, так и от показателей нормы, что свидетельствует о гомеостазе пигментного, углеводного и жирового обменов у детей обеих групп Содержание мочевины в основной группе было достоверно ниже показателя в группе сравнения (р=0,002), но оставалось в пределах физиологической нормы Более низкий уровень мочевины в основной группе позволил высказать предположение о снижении скорости метаболизма низкомолекулярных азотистых соединений и, как следствие, замедлении синтеза мочевины на уровне печени У детей основной выборки имела место тенденция к более высоким значениям активности щелочной фосфатазы средний показатель в основной группе в 1,1 раза выше аналогичного в группе сравнения, что можно рассматривать, при отсутствии гепато-билиарной патологии, как показатель дискоординации процессов резорбции и ресинтеза костной ткани

У детей основной группы установлена достоверно более высокая антиок-сидантная активность плазмы относительно как нормы (р<0,01), так и группы сравнения (относительный риск - 2,22, р<0,02) Содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче детей основной группы на 33% ниже, чем в группе сравнения (р<0,01) Синтез копропорфирина у детей основной группы осуществлялся на более низком уровне относительно показателя группы сравнения (р<0,01)

Исследование иммунограммы показало достоверное снижение (р<0,05) у детей основной выборки функциональной активности Т-лимфоцитарного звена иммунного ответа на фоне значимой активации пролиферативных процессов иммунокомпетентных клеток Сопоставительный анализ иммунограмм детей показал, что в основной группе имело место достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов, абсолютного фагоцитоза, процента фагоцитоза, содержания IgG на фоне повышения в периферическом русле относительного и абсолютного количества нулевых лимфоцитов (р<0,05-0,01) Относительный риск снижения концентрации IgM у детей основной группы составил 3,43 (р=0,01), абсолютного лимфоцитоза - 2,25 (р<0,02)

Учитывая выявленные различия антропометрических и физиологических данных у детей основной группы и группы сравнения, проведено исследование гормонального статуса детей В обеих группах среднегрупповые показатели практически всех изученных гормонов находились в пределах физиологической возрастной нормы и не имели статистически значимых различий между собой В то же время в группе сравнения содержание Т4 свободного у 90% детей находилось в пределах нормы, а у 10% - превышало ее В группе наблюдения физиологический уровнь Т4 установлен только у 79% обследованных, а у 21% имело место его снижение, и вероятность нарушений синтеза Т4 у детей группы наблюдения составила 0,21 У детей основной группы в 60% случаев уровень ТТГ соответствовал норме, в 40% - был повышен В группе сравнения уровень ТТГ соответствовал норме у 95% детей, у 5% - был выше Вероятность повышения уровня ТТГ для основной группы составляла 0,4 и была в 8 раз выше, чем в группе сравнения (р<0,05-0,01)

Исходя из цели и задач настоящего исследования, у всех детей проведено изучение маркеров, отражающих процессы метаболизма костной ткани. Результаты проведенных исследований позволили установить определенные закономерности и выявить различия в процессах резорбции и ремоделирования костной ткани у детей, проживающих в различных условиях техногенной нагрузки (табл 3). При сравнении показателей, отражающих процессы ремоделирования .костной ткани, установлено, что в основной группе активность костного изофермента щелочной фосфатазы статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). Идентичное соотношение среднегрупповых показателей в основной группе и группе сравнения установлено и по уровню К-остеокальцина (р=0,03) Сопоставление показателей, отражающих процессы снижения костной плотности, показало, что в основной группе содержание С-концевых телопептидов статистически достоверно выше (р=0,03) группы сравнения Аналогичное соотношение между группами установлено и по активности тартрат-резистентной кислой фосфатазы (р=0,02)

Таблица 3

Уровень маркеров резорбции и ремоделирования костной ткани в крови

детей, проживающих в различных условиях техногенной нагрузки

Показатель Основная группа (М±ш) Группа сравнения (М±ш) Относительный риск Этиологическая доля в изменении маркера, %

повышения понижения повышение понижение

Костный изофермент щелочной фосфатазы, Ед/л 90,66± 9,36* 122,16± 13,84 0,05 1,41* - 29,1

М-остеокальцин, нг/мл 9,41±0,71* 10,49±0,67 0,10 2,00* - 50,0

С-концевые телопептиды, нг/мл 2,88±0,35* 2,3б±0,35 3,11* 0,68 67,9 -

1 артрат-резистентная кислая фосфатаза, Ед/л 6,68±0,63* 5,59±0,66 1,96* 0,35 49,0 -

Примечание * р<0,01-6,05 относительно группы сравнения

Углубленный анализ индивидуальных значений маркеров метаболизма костной ткани позволил рассчитать уровень относительного риска негативных тенденций изучаемых показателей в опытной группе относительно группы

сравнения (табл 3) В основной группе 61% детей имели активность костного изофермента щелочной фосфатазы ниже физиологически допустимой, относительный риск снижения этого фермента в основной выборке составил 1,41 (р=0,001). Показатель М-остеокальцина ниже физиологических значений в основной группе имели 33% детей, при этом относительный риск снижения этого костного белка в основной группе составил 2,0 (р<0,03) Содержание С-концевых телопептидов выше допустимых значений в основной группе имели 47% детей (р<0,01), относительный риск составил 3,11 (р<0,05) Активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы выше физиологически допустимой в основной группе имели 53% обследованных детей (р<0,05), относительный риск составил 1,96 (р=0,01) Анализ содержания в крови показателей, отражающих состояние процессов метаболизма костной ткани, позволил предположить большую активность процессов резорбции и замедление процессов ремоделирования костной ткани у детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения, в сравнении с аналогичными процессами у детей относительно благополучных территорий Этиологическая доля нарушения уровня маркеров резорбции и ремоделирования костной ткани у детей основной группы составила в среднем 49,0%

Характеристика контаминации биосред и дисбаланса эссеициальных микроэлементов у детей в условиях высокой химической нагрузки. При сопоставлении результатов исследования контаминации биосред детей (крови и мочи) установлено, что показатели основной группы практически по всем исследованным ингредиентам были статистически достоверно выше группы сравнения (табл 4) Уровень ванадия в крови детей основной выборки значимо выше не только референтного уровня, но и регионального фона (р<0,01), в то время как в группе сравнения он не отличался от регионального фона (р>0,05) и не имел статистически значимых отличий от референтного предела (р=0,4) В среднем уровень содержания ванадия в крови детей основной группы в 8 раз превышал уровень группы сравнения (р<0,001) Содержание марганца в крови детей основной группы было выше референтного предела (р<0,01) и имело достоверные различия с уровнем регионального фона (р<0,05) У детей группы сравнения содержание марганца не имело значимых различий с референтным уровнем (р=0,12) и не отличалось от регионального фона (р>0,05) В среднем уровень марганца у детей основной группы в 2,5 раза выше показателя группы сравнения (р<0,001) Уровень никеля у детей основной группы существенно превышал референтный предел (р<0,01) и до 2,5 раз - значения группы сравнения (р<0,05) Содержание хрома у детей основной группы было выше референтных значений (р<0,01), регионального фона (р<0,01) и до 2 раз - группы сравнения (р<0,001)

Учитывая цель настоящего исследования и важную роль свинца в кальциевом обмене, особый интерес представляло изучение содержание свинца в крови обследуемых детей В ходе исследования установлено, что содержание свинца у детей основной группы составляло 0,134±0,001 мг/дм3, что достоверно выше референтного уровня (0,1 мг/дм3; р<0,01) У детей группы сравнения содержание свинца в крови существенно ниже (0,078±0,002 мг/дм3) В среднем у детей

основной группы уровень свинца в крови в 1,7 раза выше, чем у детей относительно благополучных районов (р<0,001)

Таблица 4

Содержание основных контаминантов и эссенциальных микроэлементов в крови детей, проживающих в различных условиях техногенной нагрузки

Показатель Основная группа (М±ш) Группа сравнения (М±ш) Фоновый уровень (М-Ьт) Референтный предел (Н Тиц, 2003) Р1 р2 рЗ р4 Р5

Контаминанты, мг/ди' (цельная кровь)

Ванадий 0,006± 0,0003 0,0008± 0,0001 0,0005± 0,0001 0,000060,0009 <0,01 0,4 <0,01 >0,05 <0,001

Марганец 0,023± 0,0005 0,009± 0,002 0,019± 0,008 0,0109± 0,0006 <0,01 0,12 <0,05 >0,05 <0,001

Никель 0,38±0,19 0,14±0,09 0,23±0,02 0,08-0,12 <0,01 0,15 <0,05 >0,05 <0,05

Свинец 0,134± 0,001 0,078± 0,002 0,1 0,012 0,1 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001

Хром 0,03 9± 0,004 0,021± 0,005 0,02 6± 0,0008 0,007-0,028 <0,01 0,9 <0,01 <0,05 <0,001

Бензол 0,004± 0,0004 0,0 0,0 0,0 - - - ■ -

Толуол 0,0003± 0,00005 0,0 0,0 0,0 - - - - -

Формальдегид 0,024± 0,0007 0,0056± 0,0004 0,0053± 0,0003 - - ■ <0,001 0,5 <0,001

Ацеталь-дегид 0,03 5± 0,01 0,0093± 0,0001 0,003± 0,0001 - - - <0,01 >0,5 <0,001

Эссенциальные микроэлементы, ммоль/дм'' (сыворотка крови)

Медь, мг/дм3 0,69±0,И 1,05+0,17 1,06±0,03 0,9-1,5 <0,01 >0,05 <0,001 0,95 0,01

Железо 17,3±1,52 18,67±1,19 6,6-28,3 >0,05 >0,05 - - >0,05

Кальций 2,2510,06 2,34±0,09 ■ 2,02-2,6 >0,05 >0,05 - - >0,05

Фосфор 1,63±0,1 1,37±0,14 - 1,3-2,26 >0,05 >0,05 - - <0,01

Магний, мг/дм3 39,4±2,16 35,2±2,37 33,2±2,87 37,0-47,0 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01

Примечание р1 - достоверность различий основной группы и референтного предела, р2 - достоверность различий группы сравнения и референтного предела, рЗ - достоверность различий основной группы и фонового уровня, р4 - достоверность различий группы сравнения и фонового уровня, р5 - достоверность различий основной группы и группы сравнения

В ходе исследования установлено, что содержание ароматических углеводородов (бензола и толуола) в основной группе выше фонового/референтного и группы сравнения (р<0,01-0,001) В группе сравнения бензол и толуол у детей в крови не определялись (р<0,001) Уровень формальдегида и ацетальдегида в основной группе превышал фоновый (р<0,001-0,01) В целом, уровень этих контаминантов в крови детей основной группы был до 4 раз выше группы сравнения (р<0,01). У детей основной группы, относительно группы сравнения, в моче определялись достоверно более высокие концентрации магния, никеля, бензола, толуола и формальдегида (р<0,05-0,001), а содержание марганца, свинца, хрома не имело значимых отличий Можно предполагать, что сниженный почечный клиренс марганца, никеля и свинца является дополнительным фактором формирования в кровеносном русле повышенных концентраций этих металлов.

В связи с особой ролью кальция и фосфора в формировании остеопениче-ского синдрома проведено целенаправленное исследование состояния фосфор-но-кальциевого обмена у детей основной группы и группы сравнения (табл. 4) В 97% случаев в группе сравнения уровень кальция в сыворотке крови находился в пределах физиологической нормы или чуть выше и только у 3% — сни-

жен У детей основной группы в 33% случаев уровень кальция был ниже нормы, а относительный риск регистрации его низких значений в сыворотке крови в 1,24 раза выше, чем в группе сравнения (р=0,03) В основной группе в 90% случаев содержание фосфора находилось на верхней границе нормы или выше ее и достоверно превышало показатель группы сравнения (р<0,01), относительный риск высоких значений фосфора составлял 4,8 (р<0,03) Содержание магния у детей основной группы было в 1,12 раза выше группы сравнения (р<0,01) и регионального фона (р<0,001) У детей группы сравнения содержание магния в крови не отличалось от референтного предела и регионального фона Содержание железа в сыворотке крови у детей сравниваемых групп не имело статистически значимых отличий ни между собой (р=0,16), ни с показателем физиологической нормы (р=0,27) Содержание меди у детей основной группы было ниже регионального фона (р<0,001), референтного предела (р<0,01) и в 1,5 раза ниже группы сравнения (р=0,01) Полученные результаты полностью совпадают с данными ранее проведенных в регионе исследований, в ходе которых было установлено, что у населения, проживающего на территориях с высоким уровнем антропогенного загрязнения, наблюдается существенный дефицит эссенциальных микроэлементов, связанный с заместительным или антагонистическим характером кинетических процессов эссенциальных элементов и металлов ксенобиального ряда

Характеристика межсистемных вероятностных взаимосвязей маркеров костного метаболизма и других клинико-лабораторных показателей у детей с биомаркерами техногенной нагрузки. В результате проведенного исследования установлена, детерминирована и ранжирована по тесноте прямая статистическая связь изменения активности маркеров синтеза костной ткани с повышенным содержанием в крови токсикантов Так, снижение содержания М-остеокальцина и активности костного изофермента щелочной фосфатазы выявлено в связи с содержанием в крови у детей ацетальдегида, формальдегида, свинца, хрома, марганца, ванадия (табл 5)

Таблица 5

Параметры моделей зависимости активности маркеров костного метаболизма от содержания токсикантов в крови обследуемых детей (р<0,01-0,05)

Маркер остеогенеза Параметры воздействия Параметры эффекта неблагоприятного воздействия

токсикант кратность превышения фона, раз Во в2 О АИ, % Р Рг %

И-остео-кальцин ацетальдег ид 1,15 1,8±0,03 41,6±4,9 0,50 22,4 0,42 0,69 15,0

формальдегид 4,30 1,2±0,01 11,3±2,8 0,29 4,0 0,28

свинец 1,06 2,04±0,15 7,2±2,8 0,13 4,4 0,26

Костный изофермент щелочной фосфатазы формальдегид 4,30 0,63±0,01 14,8±1,2 0,32 6,6 0,43 0,95 5,0

хром 1,50 0,96±0,02 27,2-15,5 0,25 8,2 0,53

ацетальдегид 1,15 0,71±0,01 14,1±1,9 0,22 10,0 0,45

марганец 1,23 0,88±0,03 19,7±4,9 0,15 1,9 0,40

С- концевые телопептиды ванадий 1,39 2,5Н0,<}9 602,4±10,8 0,79 23,0 0,79 0,86 53,0

ацетальдегид 1,15 11,№0,01 13,2±1,8 0,23 7,1 0,33

Установлено, что вероятность негативных изменений активности маркеров костного метаболизма при одновременном воздействии ряда контаминантов

(Р£) составляет от 0,69 до 0,95, атрибутивный риск суммарного воздействия контаминантов биосред (АЯг) - от 5,0 до 53,0%, коэффициент детерминации (О) - от 0,13 до 0,79, что свидетельствует о существенности выявленных нарушений, возникающих при токсикантной нагрузке биосред, до 2 раз превышающей фоновую

Последующий анализ вероятностных моделей позволил расшифровать некоторые звенья патогенетических нарушений метаболизма костной ткани, обусловленных не только прямым контаминантным воздействием, но и широким спектром опосредованных системных негативных процессов, в реализации которых участвуют исследуемые соединения Так, под воздействием свинца отмечается формирование гемолитических процессов, нарушение пигментного обмена и связанного с ними синтетического звена костного метаболизма (0=0,5-0,8) При воздействии хрома формируется вторичный иммунодефицит и страдает синтетическое звено костного метаболизма (0=0,4-0,7) Содержание в крови детей ванадия связано с развитием механизмов активации иммунного ответа, сенсибилизации, антиоксидантной защиты, нарушениями белкового и углеводного обменов, при этом наблюдалось наличие сопряженности нарушения процессов как синтеза, так и резорбции костной ткани (0=0,6—0,8) С механизмами иммунного ответа и сенсибилизации тесно связано нарушение процессов резорбции костной ткани при наличии в крови детей никеля (0=0,4-0,6) Реакции неспецифической защиты, иммунного ответа, нарушения минерального, пигментного, белкового, углеводного и гормонального обменов являются предпосылками нарушения как синтеза, так и резорбции костной ткани при воздействии марганца (0=0,7-0,85) По близким механизмам происходят процессы нарушения метаболизма костной ткани под влиянием ацетальдегида (0=0,7) Оба звена метаболизма костной ткани при воздействии формальдегида нарушены на фоне активации процессов сенсибилизации, иммунного и неспецифического звена защиты, развития цитолитического синдрома, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов и гормонального дисбаланса (0=0,75—0,83). Выявленные закономерности проявляются при наличии токсикантов в крови на уровне, превышающем в 1,1-4,3 раза фоновые значения (р<0,05-0,01) (рис. 3)

Полученные данные необходимо учитывать при обосновании выбора приоритетных контролируемых элементов в объектах среды обитания и анализе причинно-следственных связей в системе социально-гигиенического мониторинга Стандартный учет химических факторов риска, основанный на общих рекомендациях, не соответствует современным научным требованиям и не позволяет осуществлять эффективные управленческие решения, направленные на снижение техногенной нагрузки и профилактику дальнейшего роста костно-мышечной патологии у детей В этом плане необходимо совершенствование методических подходов к гигиенической оценке среды обитания и здоровья населения с использованием элементов системного и кластерного анализа, химико-аналитического исследования не только объектов внешней среды, но и внутренних сред и соответствующих ответов организма на их контаминацию

Р=0 79 СН,СНО 0-0 23

С'Концевые тгдопептиды

Тартрат-резистентная кислая фосфатаза

Гуморальный иммунитет

(№ 1гЛ,1вМ)

НСНО !вЕ 1ЕМ (0=0 30) Уа Мп 1оМ (О-О 20) N1 18С(0-0 63)

1вА(0=0 32)

Неспеиифнческая резистентность и •нтвоксида итная зашита (фагоцитоз, эозинофнлия, АОА, МДА)

НСНО Мп фагоцитоз (0=0 33) V»

эозинофклня (Р-0 32)

НСНО СН3СНО Мп фагоцитоз (О-О 27)

Адаптаиионно-тиреонлиая активность

(т.)

НСНО сн,сно

минеральный обмен (Г>-0 27)

Основные виды обмен» (минеральный, белковый, углеволный)

Пигментный обмен (11Ь, билнрубнн, копропорфнрнн)

НСНО V» Сг белковый обмен (О-О 29) СН,СНО Мл минеральный обмен (1>—0 64)

НСНО Мп билирубин (0-0 20) I

РЬ

билирубин (ЕМ)»)

Рис 3 Межсистемные связи маркеров костного метаболизма и других клинико-лабораторных показателей у детей с биомаркерами техногенной нагрузки

ВЫВОДЫ

1 В условиях значительной территориальной дифференциации экономического и социального развития Пермской области выделены города с преобладанием базовых отраслей тяжелой промышленности, находящихся в активном процессе диверсификации и формирующих особо неблагоприятные тенденции роста техногенной нагрузки на население - гг Чусовой и Лысьва Основными химическими факторами риска для здоровья являются компоненты эмиссий предприятий металлургического комплекса, создающие в атмосфере концентрации соединений ванадия, хрома+б, никеля, марганца, формальдегида, свинца, ароматических углеводородов, превышающих максимально разовые и среднесуточные ПДК до 3-5 раз, р>10,0

2 На территориях техногенной нагрузки текущий (>270,0%о) и прогнозируемый (>380,0%о) уровень заболеваемости детей болезнями костно-мышечной системы, степень распространенности этой патологии, дошкольной, врожденной и приобретенной инвалидности до 2,5 раз выше, чем на территориях относительного благополучия

3 Высокая химическая нагрузка формирует у детей существенный относительный риск повышения частоты патологии позвоночника и ребер (1,6-4,2), стопы (1,1-3,2), связочно-суставного аппарата (до 2,5), остеопениче-ского синдрома (до 3,5) с дефицитом костной массы до 24%, развивающейся на

фоне дезадаптационных нарушений со стороны эндокринной, сердечнососудистой, дыхательной, иммунной систем, антиоксидантной защиты, а также разбалансированности обменных процессов и костного метаболизма

4. Основными контаминантами биосред области быстрого обмена у детей в изученных условиях воздействия являются соединения тяжелых металлов (ванадия, марганца, свинца, никеля, хрома), органические ароматические (бензол, толуол) и кислородсодержащие (формальдегид, ацетальдегид) соединения в концентрациях, превышающих референтные и фоновые уровни до 8 раз (р<0,01-0,001) и создающих относительные риски (до 4,8) дисбаланса эссенци-альных микроэлементов (кальция, фосфора, железа и меди).

5 Риск нарушений костного метаболизма, лежащих в основе развития остеопенических состояний у детей, детерминируется прямым (АЯ^ -5,0-53,0%) и опосредованным воздействием тяжелых металлов и кислородсодержащих соединений на процессы остеосинтеза и резорбции костной ткани с вовлечением основных звеньев минерального (0=0,27-0,64), пигментного (0=0,2-0,55), белкового (0=0,29), углеводного (0=0,54) обменов, гуморального иммунитета (0=0,2-0,63), неспецифической резистентности (0=0,27-0,64) и адаптационно-тиреоидной активности (0=0,22-0,35)

6 С целью предотвращения текущих и отдаленных социально-экономических потерь, обусловленных патологией костно-мышечной системы у детей, система социально-гигиенического мониторинга должна быть адекватна факторам техногенного химического риска, включать элементы биомониторинга и оценку маркеров ремоделирования костной ткани у детей с персонифицированным учетом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях повышения эффективности социально-гигиенического мониторинга система контроля на изучаемых территориях должна включать определение в атмосферном воздухе среднесуточных и среднегодовых концентраций ванадия, хрома+ , марганца, никеля, бензола, толуола, формальдегида и аце-тальдегида

2 При разработке территориальных программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения предусматривать углубленные исследования контаминации внутренних сред организма указанными соединениями и показателей ремоделирования костной ткани у детей с персонифицированным учетом

3 В условиях многокомпонентного воздействия техногенных химических факторов перспективным является обоснование их региональных недействующих уровней содержания в биосредах и объектах окружающей среды

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Верихов Б В Состояние здоровья детского населения Пермской области по результатам Всеобщей диспансеризации / Б В Верихов, НВ Зайцева, ОЮ Устинова, В Б Алексеев II Окружающая среда и здоровье Сб статей III Всероссийской науч -практ конф - Пенза, 2006 - С 49-51

2 Верихов Б В Физическое развитие и заболеваемость детей Пермской области болезнями костно-мышечной системы I Б В Верихов, НВ Зайцева, ОЮ Устинова,

В Б Алексеев II Окружающая среда и здоровье Сб статей III Всероссийской науч -практ конф - Пенза, 2006 - С 52-55

3 Верихов Б В Гигиеническая характеристика химической техногенной нагрузки и медико-демографические процессы на территории Пермской области I Б В Верихов, О Ю Устинова, Н В Зайцева II Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта Мат Всероссийской науч -практ конф - Сочи, 2006 - С 20-25

4 Верихов Б В Костно-мышечная патология и остеопенический синдром у летей, проживающих в Пермской области / Б В Верихов II Научные и прикладные аспекты обеспечения экологической безопасности населения Мат Всероссийской науч -практ конф студентов, аспирантов и молодых ученых - Пермь, 2006 - С 41-52

5 Верихов Б В Санитарно-гигиенические и клинические особенности формирования остеопенического синдрома у детей, проживающих на территориях экологического риска / Б В Верихов И Научные и прикладные аспекты обеспечения экологической безопасности здравоохранения Мат Всероссийской науч -практ конф студентов, аспирантов и молодых ученых - Пермь, 2006 - С 52-65.

6 Верихов Б В Состояние костного метаболизма у детей с поливалентной контаминацией биосред IБ В Верихов, О Ю Устинова И Здоровье населения и среда обитания -2007 - № 2 - С 15-19

7 Верихов Б В Патогенетические связи маркеров костного метаболизма с клинико-лабораторными данными у детей, проживающих в условиях хронической низкодозо-вой токсикантной нагрузки I Б В Верихов II Здоровье населения и среда обитания -2007-Х» 2 -С 19-23

8 Верихов Б В Остеопенический синдром у детей промышленно развитых территорий I Б В Верихов, Н В Зайцева, О Ю Устинова Н Здоровье населения и среда обитания - 2007-№ 2 - С 23-27

9 Верихов Б В Остеопенический синдром у детей Пермской области // Б В Верихов, НВ Зайцева, ОЮ Устинова - Экология человека - 2007-№ 4 - С 32-35

10 Верихов Б В Эпидемиологические аспекты изучения костно-мышечной патологии у детей (на примере Пермской области) IIБ В Верихов, ОЮ Устинова, Н В Заще-ва - Гигиена и санитария - 2007 - № 3 - С 58-60

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АЛТ - апанинаминотрансфераза АОА - антиоксидантная активность ACT - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ ЛГ - лютеинизирующий гормон МДА - малоновый диальдегид МОС - минугная объемная скорость МСК - минеральное содержание кости МПК - минеральная плотность кости ОФВ - объем форсированного выдоха ПДК - предельно допустимая концентрация

ПОС - пиковая объмная скорость СОС - средняя объемная скорость ТТГ - тиреотропный гормон Т3 - тироксин

Т4 - трийодтиронин

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФИ - фагоцитарный индекс ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ФЧ - фагоцитарное число ЭКГ - электрокардиограмма ЛИ - атрибутивный риск А1?г - суммарный атрибутивный риск ^А - иммуноглобулин А ^Е - иммуноглобулин Е ^М - иммуноглобулин М - иммуноглобулин С Р - показатель загрязнения атмосферы р - вероятность отклонения параметра р£ - суммарная вероятность отклонения параметра Э- коэффициент детерминации

Подписано в печать 19 04 2007 Формат 60X90/16 Уел печ л 1,63 Бумага ВХИ Набор компьютерный Тираж 100 экз Заказ № 354/2007

Отпечатано с готового макета, подготовленного заказчиком в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105