Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка фактического питания шахтеров

На правах рукописи

ШИБАНОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ШАХТЁРОВ

14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кемерово - 2008

003454161

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Громов Константин Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Батурин Александр Константинович

доктор медицинских наук,

профессор Литвинцев Александр Николаевич

доктор медицинских наук Панков Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_»_2008 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.02 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава. Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор (5 Лемешевская Е.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приоритетным направлением гигиенической науки на современном этапе является изучение фактического питания отдельных групп населения, оценка причинно-следственных связей между питанием и состоянием здоровья, обоснование и реализация практических мероприятий по рационализации питания (Онищенко Г.Г., 2002; Тутельян В.А., 2003).

Поскольку именно с трудоспособным населением связан экономический подъём государства, то и решение вопросов сохранения здоровья работающих должно занимать особое место среди приоритетных направлений государственной политики в области здорового питания (Скельян H.A., 2003; Стародубов В.И., 2005). В связи с этим внедрение новых технологий в обеспечении профилактики возникновения и развития неблагоприятных изменений состояния здоровья шахтёров является социально-значимой и приоритетной задачей.

Проведение санитарно-технических мероприятий не всегда достаточно для оптимизации здоровья, профилактики производственно обусловленных заболеваний горнорабочих (Истомин A.B., 2007). В этой связи особо возрастает значение медико-профилактических мероприятий, среди которых важное место отводится питанию.

За последние 10 лет произошли существенные преобразования организационно-правовых форм угледобывающих предприятий на фоне резкого снижения объёмов работ и финансирования мероприятий по улучшению условий труда. В этой ситуации изучение фактического питания имеет многоцелевую направленность, большую социально-гигиеническую и экономическую значимость, так как в конечном итоге патология алиментарного происхождения способствует снижению работоспособности и продолжительности жизни человека (Бондарев, 1988). д

До сегодняшнего дня в Кузбассе не проводилась комплексная гигиеническая оценка питания шахтёров, включающая одномоментное изучение стереотипов пищевого поведения и факторов, влияющих на них; анализ химического состава и продуктового набора суточных рационов с разными формами организации питания; особенности отдельных показателей пищевого статуса. Результаты работы важны не только для здравоохранения, но и для органов исполнительной, законодательной власти региона, которые проводят в жизнь государственную политику в области здорового питания населения.

Таким образом, учитывая Концепцию Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015», исследования в этом направлении являются актуальными и имеют несомненную практическую значимость в Кузбассе.

Цель исследования: выявление основных закономерностей формирования структуры питания и пищевого поведения шахтёров Кузбасса для разработки научно обоснованной с гигиенических позиций системы мероприятий по их оптимизации.

Для реализации цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку стереотипов пищевого поведения шахтёров Кузбасса.

2. Изучить региональные особенности макроструктуры потребления пищевых продуктов шахтёрами Кузбасса и факторов, её определяющих.

3. Провести изучение и сравнительный анализ рационов организованного и неорганизованного фактического питания подземных рабочих.

4. Выявить ведущие алиментарные факторы риска развития заболеваний у шахтёров Кузбасса.

5. Установить причинно-следственные взаимосвязи фактического питания и отдельных показателей пищевого статуса угольщиков.

6. Разработать и внедрить перспективную модель оптимизации питания шахтёров Кузбасса.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

• впервые получена комплексная характеристика фактического питания шахтёров Кузбасса, включая оценку макроструктуры продуктового набора, химического состава суточного и подземного рационов, режимов питания, и факторов, их формирующих;

• показаны характер, региональные особенности формирования пищевого поведения и составляющих образа жизни работающих в подземных условиях на угольных шахтах;

• установлена распространенность алиментарных факторов риска неинфекционных заболеваний у горняков Кузбасса;

• впервые выявлены показатели адекватности питания подземных рабочих угольных предприятий Кузбасса, включая антропометрические показатели, распространенность, структуру витаминной и микроэлементной недостаточностей, установление групп риска нарушений иммунологического статуса;

• на основании установления причинно-следственных связей показана зависимость формирования показателей здоровья горняков от факторов питания и пищевого поведения;

• впервые разработана многоуровневая система профилактики алиментарных нарушений у шахтёров, включающая модели формирования компетентности пищевого поведения и оптимизации фактического питания.

Практическая значимость работы состоит в том, что установленные гигиенические характеристики питания шахтёров и выявленная роль факторов, влияющих на его составляющие, являются основанием для разработки стратегии региональной политики здорового питания в Кузбассе.

Подготовлены информационные материалы о состоянии фактического питания и особенностях пищевого поведения угольщиков. Обоснованы предложения по применению научных разработок в долгосрочных комплексных программах оздоровительных мероприятий на угольных

предприятиях, в целом, и оптимизации фактического питания, в частности.

Предложены научно обоснованные конкретные направления и модель оптимизации питания шахтёров Кузбасса, включая 3-х уровневую концепцию ответственности при её внедрении. Эти материалы и предложения используются при реализации российской программы «Здоровое питание - здоровье нации» в Кемеровской области, а также в работе Кузбасского центра оздоровительного питания.

Основные результаты исследований использованы при подготовке опубликованного методического руководства по оценке питания различных групп населения, разработанного с выделением регионального компонента, касающегося угольщиков.

Установлены методические подходы к изучению фактического питания различных групп населения в условиях экологического неблагополучия, характеризующиеся обязательным выделением и оценкой стереотипов пищевого поведения, а также наиболее значимых их составляющих.

Определена методология повышения информированности шахтёров в вопросах питания, включая приоритеты, последовательность и концептуальные подходы к проведению гигиенического обучения, воспитания, которые используются с целью предупреждения ущерба здоровью работающих в угольной отрасли. Это нашло своё отражение при разработке методических рекомендаций по осуществлению этого раздела работы.

При проведении воспитательной и образовательной деятельности по проблемам питания предложено использовать компетентностный подход. На основании этого разработана и внедрена многоуровневая образовательная программа формирования компетентности пищевого поведения. С учётом приоритетности, пластичности стереотипов пищевого поведения молодежи подготовлены наглядные материалы, пособие для проведения гигиенического обучения и воспитания этой возрастной группы как

приложение к образовательной программе. Для реализации многоуровневой образовательной программы формирования компетентности пищевого поведения подготовлено методическое пособие для учителей школ, лицеев и гимназий.

Совершенствованы методики немедикаментозного оздоровления и алиментарной профилактики ряда неинфекционных заболеваний, включающие, в первую очередь, мероприятия по оптимизации питания и пищевого поведения.

Результаты научных разработок использовались в средствах массовой информации в виде радио- и телепередач, публикаций в газетах при проведении гигиенического обучения и воспитания населения Кузбасса, осуществляемого с учётом региональной специфики по шахтерской тематике.

Материалы исследования используются в деятельности угольных предприятий, органов управления здравоохранением, образованием, Центров оздоровительного питания, учреждений Роспотребнадзора, лечебно-профилактических учреждений, в высших учебных заведениях при подготовке специалистов, научных сотрудников.

На основании положений диссертации разработаны следующие документы:

• Методические рекомендации МР 2.3.1. 0019-00 «Гигиеническая оценка фактического питания населения в условиях экологического неблагополучия», 2000. - 61 с. (Утв. Главным санитарным врачом Кемеровской области от 19.06. 2000 г.) внедрены в работу Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области (акт внедрения от 01.03.2006г.).

• Методические рекомендации «Гигиеническое обучение работников угольных предприятий вопросам рационального питания», 2006. - 22 с. (Утв. Директором Сибирского Федерального Центра оздоровительного питания от 03.03.2006 г.) внедрены в работе ОАО «СУЭК-Кузбасс» на шахтах

«Егозовская» (акт внедрения от 22.04.08г.) и «Красноярская» (акт внедрения от 22.04.08г.).

• Информационное письмо «Гигиеническая оценка организованного и неорганизованного подземного питания шахтёров Кузбасса», 2007. - 17 с. (Утв. Начальником департамента труда Кемеровской области от 02.11.2007 г.) внедрено в практическую деятельность филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае» в г. Заозёрный (акт внедрения от 3.04. 2008г.).

• Информационное письмо «Гигиеническая оценка особенностей пищевого поведения шахтёров Кузбасса», 2007. - 29 с. (Утв. Начальником департамента труда Кемеровской области от 02.11.2007 г.) внедрено в учебный процесс кафедры медико-профилактического дела последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» (акт внедрения от 5.02.08г.).

• Методическое руководство «Оценка питания различных групп населения», 2007. - 101 с. (УМО-578, 3.10.2007 г.), внедренное в учебный процесс на кафедре гигиены труда и гигиены питания ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» (акт внедрения от 5.02.08г.).

• Методические рекомендации «Немедикаментозная профилактика и лечение заболеваний», 2008. - 48 с. (Утв. Начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 14.01.08 г.).

• Методическое пособие «Питание и здоровье», 2007. — 87 е., внедренное в работу Кузбасского Центра оздоровительного питания (акт внедрения от 14.05.2008 г.).

• Разработанная многоуровневая образовательная программа «Формирование компетентности пищевого поведения человека» внедрена в работу Центра Медицинской профилактики (акт внедрения от 1.12.07г.), в образовательный и воспитательный процесс в Кузбасском государственном техническом университете для студентов, обучающихся по горным

специальностям (акт внедрения от 1.10.07г.), Иркутском филиале Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (акт внедрения от 22.11.2007 г.).

Теоретическое значение работы состоит в дополнении концепции оптимального питания угольщиков с учетом роли стереотипов пищевого поведения и региональных особенностей его формирования; в раскрытии роли алиментарных факторов в формировании заболеваемости шахтёров Кузбасса; в дальнейшем развитии методологии гигиенического обучения и воспитания горняков вопросам оптимального питания. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стереотипы пищевого поведения шахтёров являются нерациональными и не способствуют достаточному поступлению нутриентов с рационами питания.

2. Макроструктура потребления пищевых продуктов с отклонениями от физиологических норм, фактический химический состав суточных рационов питания не обеспечивают эффективную алиментарную защиту организма шахтёров от неблагоприятных факторов производственной среды.

3. Пищевой статус шахтёров определяет профиль при формировании соматической патологии.

4. Система профилактических мероприятий по оптимизации питания подземных рабочих угольных шахт позволит эффективно влиять на сохранение и укрепление их здоровья.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена» и кафедр гигиенического профиля ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Международных научно-практических конференциях (Тверь, 2006; Пенза, 2006, 2007; Кемерово, 2007); Всероссийских конференциях с международным участием (Новокузнецк, 2005, 2006, 2007, 2008; Красноярск,

2007); Всероссийских конференциях (Москва, 2003; Омск, 2004; Пенза 2005, 2006, 2007; Тула, 2006; Новосибирск, 2006), 1-м Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва,

2006); Международном форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах «Оптимальное питание - здоровье нации» (Москва, 2005), «Питание и здоровье» (Москва,

2007); выездном заседании Научного совета по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Кемерово, 2006; 2008); Межрегиональных и региональных научно-практических конференциях (Кемерово, 2005; Кемерово, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в т. ч. 9 в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 методических рекомендаций, 2 информационных письма, 1 методическое пособие, 1 методическое руководство и 1 многоуровневая образовательная программа.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы, разработки программы исследования и плана его проведения, самостоятельном сборе информации о питании и заболеваемости шахтёров, проведении анкетированного опроса при изучении пищевого поведения, антропометрических исследований, осмотра на наличие признаков пищевой неадекватности, расчетах и оценке показателен фактического питания, пищевого статуса. Автором лично проведена статистическая обработка и концептуальный анализ результатов исследования, разработка, внедрение в практику информационных и методических документов. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования составляет более 95%.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя цитируемой литературы, приложений. Работа изложена на 273 страницах, включает библиографический список из 327 источников (в т. ч. 62 зарубежных), имеет 46 рисунков и 55 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проведен аналитический обзор данных отечественной и зарубежной литературы по гигиеническим, медико-социальным аспектам фактического питания угольщиков.

Во второй главе описаны организация, программа, материалы и методы исследования.

Первый этап посвящен изучению особенностей пищевого поведения, образа жизни угольщиков и факторов, их определяющих. На втором этапе выполнялась гигиеническая оценка фактического питания шахтёров. На третьем этапе ставилась задача установления причинно-следственных связей между показателями здоровья и питанием. Четвёртый этап исследования был направлен на разработку мероприятий по оптимизации питания шахтёров.

Объектом нашего исследования были подземные рабочие и ИТР в возрасте 30-49 лет (68%), моложе 30 лет (9%) и старше 50 лет (23%). Подземный стаж обследованных составил: менее 5 лет - 20%, 5-10 лет - 24%, 11-15 лет - 22%, 16-20 лет - 14%, более 20 лет - 20%. Все обследованные относились к IV (190 человек) и V группам интенсивности труда (310 человек).

Изучаемыми явлениями стали фактическое питание, пищевое поведение и пищевой статус горняков Кузбасса.

Исследования выполнены в городе Березовский Кемеровской области на шахтах «Первомайская» и «Березовская», которые являются типичными для региона по горно-геологическим условиям залегания пластов, маркам добываемого угля, способам отработки, техническому оснащению, формам организации труда, а также занимаются разработкой одного и того же угольного поля с разных сторон. На обеих указанных шахтах организованное подземное питание шахтёров отсутствует. Организованное подземное питание изучалось на шахте «Распадская» в городе Междуреченске Кемеровской области.

Основные источники и объём информации представлены в табл. 1. Таблица 1 — Виды и объём проведенных исследований

Виды исследований Число обследованных или определений

Анкетированный опрос по изучению фактического питания и пищевого поведения шахтёров 500 анкет

Расчет химического состава рационов организованного подземного питания по меню-раскладкам 188 рационов

Оценка рационов неорганизованного подземного питания 500 рационов

Клинический осмотр на наличие признаков витаминной и микроэлементной недостаточности 500 человек

Установление группы риска по иммунологической недостаточности 500 человек

Антропометрические исследования 500 человек

Общий анализ крови 220 анализов

Исследование слюны (опытная и контрольная группы) По 100 анализов

Определение АД, пульсометрия, расчет индексов здоровья 500 человек

Определение состава тела 500 человек

Изучение ЗВУТ 4843 круглогодично работающих

Изучение общей и алиментарно зависимой заболеваемости по данным медосмотра 500 работающих

При изучении пищевого поведения и макроструктуры потребления пищевых продуктов проводился анкетированный опрос. Анкеты специально разработаны нами для этих целей. Изучение имело выборочный характер с соблюдением репрезентативности. Для определения репрезентативности выборки использовалась общепринятая методика (Мерков A.M.. Поляков Л.Е., 1974). Выборка проводилась методом направленного отбора. Обязательным условием было добровольное согласие респондента отвечать на вопросы, поставленные в анкете. Обследовались только работающие под землёй, имеющие возраст не моложе 20 лет и подземный стаж не менее 2 лет.

Продуктовый набор суточных рационов питания оценивался в соответствии с разработанными Институтом питания АМН РФ рекомендуемыми нормами потребления пищевых продуктов, Частота и структура потребления отдельных групп продуктов питания сравнивались с существующими рекомендациями ВОЗ для взрослого трудоспособного населения (ВОЗ, 1993).

При изучении суточных рационов и неорганизованного подземного питания нами использован метод 24-часового суточного воспроизведения (Батурин А.К., 1997). Организованное подземное питание оценивалось с использованием метода анализа меню-раскладок. Расчёт нутриентного состава выполнен с учётом возможных потерь при кулинарной обработке. Оценка осуществлялась по основным показателям, регламентированным действующими «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (Утв. МЗ СССР № 5786-91 от 28.05.91 г.) и «Рекомендуемыми уровнями потребления пищевых и биологически активных веществ» (Методика № МР 2.3.1. 1915 - 04).

Изучение пищевого поведения шахтёров предусматривало оценку информированности в вопросах питания, режима питания, особенностей выбора продуктов, наличия приёма пищи под землёй, добавления поваренной соли в готовую пищу, частоты потребления алкогольных напитков и витаминно-минеральных комплексов.

При оценке пищевого статуса фиксировались наличие клинических признаков витаминов А, С и группы В, а также кальция, фосфора, магния, железа, йода, фтора, меди, калия.

В работе использованы определения рекомендуемой массы тела (,Рекомендуемая МТ - (рост - 100) ± 10%), индекса массы тела {ИМТ = МТ (кг) / рост2 (м)), состава тела по формулам Ватсона: (Масса тела=тощая масса тела+жировой компонент; Тощая масса тела=Тотальный объем воды/0,73; Тотальный объем воды=2,447 - 0,0951бвозраст + 0,1074-рост + 0,3362-вес).

Оценка ИМТ шахтёров проводилась в соответствии со следующими критериями: ИМТ менее 18,5 кг/м2 - дефицит массы тела; ИМТ 18,5-24,4 кг/м2 - норма; ИМТ 24,5-29,9 кг/м2 - избыточная масса тела; ИМТ более 30 кг/м2-ожирение (Барановский, 2006).

Для установления групп людей, угрожаемых по развитию иммунопатологических состояний, использовался метод установления группы риска по иммунодефициту (Хаитов A.A., 2000). К первой группе риска по иммунологической недостаточности относились обследуемые с хроническими рецидивирующими, часто повторяющимися и непрерывно текущими инфекциями. Ко второй группе риска относились обследуемые с заболеваний с ведущим аллергическим синдромом, аутоиммунными заболеваниями. К третьей группе риска относились обследуемые с политопностью поражений, с затяжным течением болезни, а также при условии сочетания нескольких признаков.

Для оценки популяционного уровня здоровья шахтёров нами использовался метод расчета индексов здоровья (Апанасенко Г.Л., 2006). Расчет индексов здоровья выполнялся по формуле: И3= (ЧСС АД а1ст)' 100, где ЧСС - частота сердечных сокращений. Уровень здоровья оценивался как: низкий (при ИЗ > 111)', ниже среднего (при И3= 95-110)-, средний (при ИЗ- 85-94); выше среднего (при ИЗ- 70-84); высокий (при ИЗ < 69).

Активность супероксидцисмутазы (СОД) и каталазы в смешанной слюне определяли хемолюминесцентным методом. (Переслегина И.А., 1989; Чевари С., 1991).

Разработка заболеваемости с ВУТ проводилась за 3 года (2002-2004г.г.) в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра.

Все материалы исследований подвергались статистической обработке с использованием методов параметрической (Гланц С., 1999), факторного, кластерного и корреляционно-регрессионного анализов (Боровиков В.П., 1998, 2001). Обработка выполнена на ПЭВМ типа IBM PC с использованием лицензионного пакета прикладных программ «Statistica 6,0» и «EXCEL».

В третьей главе работы представлена гигиеническая оценка стереотипов пищевого поведения шахтёров Кузбасса. Установлено, что 29% респондентов не имеют достаточного количества материальных средств для организации полноценного питания. При этом средние затраты на питание у большинства были в пределах 51-70% от совокупного дохода семьи (34,0±3,6%). Считают достаточным для себя потребление всех видов продуктов питания только 11±4% шахтёров. Мясные продукты ежедневно потребляют 85% шахтёров, молочные - 32%, рыбу - 2%, яйца - 12%, фрукты -11%, крупы - 12%. Определяющими выбор факторами являются стоимость (26,0±3,8%) и собственные вкусовые привязанности (35,2±3,7%).

Результаты исследований выявили низкую информированность шахтеров в вопросах питания (табл. 2).

Таблица 2 - Информированность шахтёров в вопросах питания

Критерии субъективной оценки информированности в вопросе питания Всего шахтёров: Процент в зависимости от возраста:

абсолютное относительное, % 20-29 лет п=73 30-49 лет п=352 старше 50 лет п=75

Да, я достаточно знаю Нет, я мало знаю об этом Я не знаю об этом ничего 110 185 205 22,1±4,0 37,0±3,5 40,9±3,4 7,3±2,0 29,3±2,4 63,4±4,6 27,4±3,2* 50,7±2,7* 21,7±3,0* 48,6±3,5* 40,5±2,6* 10,9±2,2*

* - различия с группой 20-29 лет статистически достоверны (р <0,05

С вероятностью безошибочного прогноза (Р) больше 99% установлена прямая и сильная корреляционная связь между информированностью в вопросах питания и возрастом, подземным стажем работы, образованием.

Таким образом, можно заключить, что в построении пищевого поведения подавляющего большинства шахтёров Кузбасса на фоне ограниченных материальных возможностей остаются не реализованными

главные компоненты здорового питания: оптимальный ассортимент потребляемых пищевых продуктов и достаточный уровень образования в вопросах питания.

В результате проведенного анализа по степени распространенности все пищевые нарушения, выделенные в сложившихся стереотипах поведения обследованных шахтёров, нами разделены на три группы. К наиболее распространенным (50,8-85,4%) относятся: предпочтительный выбор пшеничного хлеба из муки высшего сорта; выбор продуктов, ориентируясь на стоимость, рекламу, вкусовую привязанность; отказ от применения витаминно-минеральных комплексов; недостаточная кратность потребления рыбы, морепродуктов, фруктов и ягод; избыточное потребление яиц, сливочного и растительного масел.

При изучении особенностей режима питания шахтёров нами определено, что недостаточную кратность приёмов пищи имеют 57% работающих в шахте (рис. 1).

37%

■ принимают пищу 1-2 раза в день ■ принимают пищу 2-3 раза в день принимают пищу 3-4 раза в день более 4 раз в сутки

Рис. 1 Распределение шахтёров в зависимости от кратности приёмов пищи

С помощью факторного анализа определены и ранжированы факторы, определяющие кратность приёмов пищи у шахтёров. Наибольшие доли вкладов (6,6-17,0%) имеют возраст, информированность в вопросах питания, семейное положение, состояние здоровья, образование.

Выявлено нерациональное распределение калорийности по приёмам пищи при всех вариантах кратности питания. Отмечено, что максимум энергии при любой кратности поступает во вторую половину дня независимо от числа приёмов пищи.

Другой особенностью пищевого поведения шахтёров Кузбасса является частый отказ от приёма пищи под землёй (рис. 2).

21%

И берут еду в шахту ежесменно Я берут еду в шахту периодически □ никогда не берут еду в шахту

Рис. 2 Распределение шахтеров по частоте потребления пищи под землёй

С помощью метода распознавания образов были ранжированы по значимости факторы, определяющие отказ от приёма пищи под землей. К определяющим можно отнести образование (весовой индекс (ВИ) 9,5), возраст, смену работы, кратность приёмов пищи (ВИ 2,1-2,2), достаточность материальных средств, ИМТ, подземный стаж, наличие хронических заболеваний, информированность в вопросах питания (ВИ 1,1-1,5).

Для подавляющего большинства горняков характерны не только нерациональные стереотипы пищевого поведения, но и целый ряд вредных привычек, входящих в состав характеристик образа жизни. К ним относятся значительная распространенность курения (62,5±3,0%) и потребления алкогольных напитков (82,0±2,0%), предпочтительный выбор при потреблении крепких алкогольных напитков и высокие ударные дозы приёма (3-55%), отказ от применения витаминно-минеральных комплексов для коррекции своего пищевого рациона (66%), низкая физическая

активность в быту (77%), дополнительное внесение поваренной соли в готовую пищу (23%).

В четвёртой главе даётся гигиеническая характеристика и оценка рационов питания шахтёров Кузбасса. Макроструктура потребления пищевых продуктов характеризуется незначительным снижением потребления мясо- и рыбопродуктов, яиц (85,5-92,4%), выраженным дефицитом молочных продуктов, овощей и фруктов (74,8-81,6%) и избыточным поступлением жировых продуктов, картофеля и хлебобулочных изделий (115,8-189,5%).

Нерациональную структуру потребления продуктов питания с отклонениями, как в сторону избытка, так и в сторону недостатка имеют подавляющее большинство шахтёров. Это создает предпосылки для недостаточного поступления целого ряда нутриентов. Выявлены существенные популяционные риски дефицита кальция - 30%, витамина А -98%, а также незначительные риски недостатка (менее 3%) витаминов РР, С, Вь В2) общего белка, магния, железа, <о-3- и со-6-жирных кислот.

При оценке состояния питания по профилю потребления веществ выявлено, что существенный вклад в энергетическую ценность суточных рационов вносят жировые, мясные, зерновые продукты и картофель (12,224,1%). Основными источниками белка для подземных рабочих являются мясные, зерновые продукты, овощи и картофель (20,9-41,4%). Поступление жира происходит в основном с жировыми и мясными (26,8-47,6%) продуктами. Главными источниками углеводов стали зерновые продукты, сахар и кондитерские изделия, картофель, овощи (14,3-36,7%). Очень незначительна роль фруктов (1,1%), которые дают пектины и клетчатку, обеспечивающие абсорбцию токсичных веществ, поступающих в организм различными путями. Выявлен низкий вклад фруктов (1,0%) в поступление калия и молочных продуктов (31,4%) в поступление кальция.

Анализ профиля поступления основных пищевых и биологически активных веществ позволяет сделать вывод о невозможности реальных

суточных рационов питания шахтёров выполнять в полном объеме функцию алиментарной защиты организма от воздействия неблагоприятных факторов шахтовой среды.

Проведена оценка количественной и качественной сторон суточных рационов питания подземных рабочих (табл. 3).

Таблица 3 - Содержание основных пищевых веществ в суточных рационах

Показатели Единицы Норма Фактическое содержание

измерения М± т

IV группа V группа IV группа V группа

Белки г/сутки 96 108 110,7±1,2 111,0±1,1

Жиры г/сутки 113 128 151,5±1,4* 132,1±2,1*

Углеводы г/сутки 499 566 347,4±3,0* 327,7±4,1*

Б: Ж: У - 1: 1,2:5,2 1: 1,2:5,2 1: 1,4: 3,1 1: 1,2:3

*- различия статистически достоверны (р <0,01)

Содержание белка в рационе практически соответствовало норме в обеих группах. Поступление жира превышало нормируемое на 3,2-34,1%. Среднее количество углеводов было также ниже рекомендуемого уровня на 30,4-42,1% в обеих группах. Поступление белков, жиров и углеводов не сбалансировано. Содержание общих жиров и углеводов у представителей IV группы интенсивности труда превышает аналогичные показатели представителей V группы, что не соответствует потребностям по уровню профессиональной физической активности.

При анализе вклада основных пищевых веществ в суммарную энергоёмкость суточных рационов питания шахтёров установлено несоответствие фактического распределения рекомендуемому по всем показателям. Доля углеводов снижена на 15,5%, а доля белков и жиров оказалась выше на 3,4% и 12,1% соответственно. Изучение энергоёмкости суточных рационов в зависимости от смены работы шахтёров выявило, что

калорийность в пределах нормы отмечается при работе во 2-ю смену, а в выходной день, в 1-ю и в 3-ю смену ниже нормируемого уровня на 6,5 -42,2%.

С помощью кластерного анализа проведена оценка степени схожести и подобия групп шахтёров, работающих в разные смены, по 4 показателям пищевой ценности суточных рационов питания, включая энергетическую ценность и поступление белков, жиров и углеводов (рис.3).

500 ----i -----

I 450 х

Р 400

& 350 --

ш

о 300

! 250 __

го --

5 200

150 ------

Var5 Var2 Var4 Var3 Varl

Рис. 3 Кластер подобия шахтёров, работающих в разные смены, по 4 показателям пищевой ценности суточных рационов питания

По указанным признакам можно выделить 2 кластера. Первый кластер образуют поступление пищевых веществ и энергии, соответствующее гигиеническим нормам (var 5), и аналогичные показатели у работающих во 2-ю смену (var 2). Об этом свидетельствует установленное наименьшее кластерное расстояние (216,4). Все остальные группы образуют второй кластер. Это работающие в 1-ю (var 1) и 3-ю смены (var 3) и группа шахтёров, обследованных в выходной день (var 4). Наибольшее расхождение с рекомендуемым потребление белков, жиров, углеводов и калорий имеют группы работающих в 1-ю и 3-ю (ночную) смены.

Анализ распределения горняков в зависимости от количества потребляемых с пищей нутриентов выявил, что выше нормируемого потребляют белки, жиры, углеводы 8,1-71,4 % обследованных. Недостаточное потребление установлено в 23,1- 91,4% случаев.

С помощью факторного анализа установлено, что ведущими причинами дефицита энергии в суточных рационах питания шахтёров являются возраст, состояние здоровья и информированность в вопросах питания. Влияние этих факторов статистически значимо (табл.4).

Таблица 4 - Сочетания факторов, разнонаправлено влияющих на энергетическую ценность суточных рационов питания шахтёров

Показатели Доли влияния факто ров в процентах:

Кратность приёмов пищи Смена Семейное Информированность в вопросах питания Достаточность материальных средств Состояние здоровья Возраст Всего

Дефицит энергии Избыток энергии 10,4 17,3 6,2 10,7 5,4 8,1 11,0 11,4 7,2 11,1 16,0 11,5 20,9 9,7 77,1 79,8

Оценка биологической полноценности суточных рационов питания показала, что содержание витаминов в рационах колебалось в пределах 1390% от нормируемого количества, большинства минеральных веществ — 1373%.

Плотность содержания белков и жира на каждую 1 ООО ккал превышает рекомендуемую на 30% и 40% соответственно. При этом плотность углеводов оказалась снижена на 20%. Анализ плотности содержания витаминов в шахтёрских суточных рационах питания выявил, что значительно ниже рекомендуемого уровня содержание витаминов (20-40% от потребности) и хрома, селена (30-40%).

Обобщая изложенное, можно заключить, что фактическая плотность шахтёрских рационов значительно отличается от рекомендуемой. Это говорит о том, что даже если увеличить количество потребляемой пищи и привести его в соответствие с энергетическими потребностями, при таком

продуктовом наборе будет невозможно достичь сбалансированности и оптимального поступления биологически активных веществ.

При оценке рационов организованного подземного питания установлено, что только 13% из них соответствовало гигиеническим рекомендациям по энергетической ёмкости. Калорийность составляла 6291889 ккал. Рационы несбалансированны по содержанию нутриентов. Содержание углеводов оказалось ниже нормируемого на 10%, белков и жиров превышало на 53,7% и 143% соответственно. Поступление минеральных веществ характеризовалось дефицитом (38,2-85,7%) и дисбалансом. Содержание витаминов А, В2, В6 и С ниже рекомендуемого на 18,0-95,0%.

При изучении рационов неорганизованного подземного питания выявлено, что работающие чаще всего берут в шахту пшеничный хлеб (97% опрошенных), жировые продукты, включая колбасы (17-46%), а также лук и чеснок (80%), разнообразные кондитерские изделия (92%). Из напитков подавляющее большинство использует воду, 7% шахтеров чай или кофе, а молодые шахтёры часто берут под землю сладкие или минеральные газированные напитки.

Таким образом, количественная и качественная стороны построения рационов подземного питания не соответствуют действующим гигиеническим рекомендациям и нормам. Отмечена высокая частота использования жировых продуктов при выраженном дефиците продуктов-витаминоносителей и источников минеральных веществ. Это свидетельствует о нерациональном подборе пищевых продуктов, используемых для изготовления пайков для шахтёров.

Пятая глава диссертации посвящена гигиенической оценке пищевого статуса и раскрывает причинно-следственные связи между показателями здоровья и фактического питания угольщиков.

Анализ массо-ростовых показателей позволил установить, что 55% горняков имеют нормальный индекс массы тела (в пределах от 18,5 до 24,5 кг/м2) (рис. 4).

9% 1%

□ ИМТ 24,5-29,9 кг/м2 СЗИМТ более 30,0 кг/м2 Рис. 4 Распространенность различных ИМТ у шахтёров

С помощью кластерного анализа изучена степень схожести и подобия различных профессиональных групп шахтёров по массо-ростовым показателям (рис. 5).

0.22 |-. -----

0,20 1 0,18

I 0,16

| 0,14

а>

0 0,12

1 0.10 ■

га ■

5 о,ов

0,06 | '-.

0,04 ---1-'---

6 5 4 3 2 1

Рис. 5 Кластер подобия различных профессиональных групп шахтёров по массо-ростовым показателям (1 - ГРОЗ, 2 - горнорабочие, 3 - проходчики , 4 - электрослесари, 5 - ИТР подземные, 6 - МГВМ, машинисты электровозов, мастера - взрывники).

В результате анализа по степени схожести и подобия по ИМТ выделено 3 кластера. В первую группу вошли проходчики, электрослесари и подземные ИТР, которые по массо-ростовым показателям обладают наибольшим подобием. Кластерные расстояния были в пределах 0,06-0,064.

Второй кластер составили ГРОЗ и горнорабочие (0,07). Наименьшим сходством с остальными группами имеют МГВМ, машинисты электровозов и мастера-взрывники. Это можно объяснить сниженными по сравнению с другими группами энергозатратами и более выраженными отклонениями в химическом составе суточных рационов питания.

Сравнительная оценка динамики веса шахтёров за последние 6 месяцев позволяет сделать вывод, что принцип энергетической адекватности питания чаще не соблюдается представителями IV группы интенсивности труда. Об этом свидетельствует наличие динамики веса у 49,8% представителей этой группы. Аналогичный показатель у представителей V группы составил 39,0%. Однако снижение веса вследствие недостаточного поступления калорий и основных нутриентов более характерно для угольщиков V группы (17,3%), которая имеет более высокие энергозатраты. Увеличение веса чаще наблюдалось у представителей IV группы интенсивности труда (39,3%).

Таким образом, наличие статистически достоверных различий в динамике веса указанных групп (р <0,001) говорит о том, что неадекватное потребностям поступление пищевых веществ и энергии с суточным рационом питания наиболее характерно для шахтёров V группы.

При оценке состава тела шахтёров установлено, что с возрастом увеличивается жировой компонент (табл. 5).

Таблица 5 - Оценка состава тела шахтёров

Возрастная Состав тела, кг:

группа Тощая масса тела, Жировой компонент, Тотальный объём

М±ш М± m воды, М ± ш

До 29 лет 33,3 ± 3,5 30,5 ±4,0 24,3 ± 2,5

п=73 человека

30-49 лет 34,8 ±1,3 44,3 ± 1,7* 25,3 ±1,1

п=352 человека

Более 50 лет 33,9 ± 4,5 45,7 ±4,8* 24,7 ±3,3

п=75 человека

* - различия с группой 20-29 лет статистически достоверны (р <0,05)

Количество жировой ткани в организме шахтёров старше 30 лет превышает нормальные показатели, что свидетельствует о несбалансированности и энергетической неадекватности рационов их питания.

Показано, что ряд характеристик пищевого поведения шахтёров, включая кратность приёмов пищи, отказ потребления пищи в шахте, использование витаминно-минеральных комплексов и информированность в вопросах питания, участвуют в формировании структуры массо-ростовых показателей.

Исследование структуры уровней индексов здоровья среди шахтёров Кузбасса показало, низкий уровень установлен у 30% обследуемых (рис.6).

14% 1%

22%

33%

Я низкий уровень ( более 110) В уровень ниже среднего (95-110)

□ средний уровень (85-94) □ уровень выше среднего (70-84)

В высокий уровень (менее 69)

Рис. 6 Структура уровней индексов здоровья среди шахтёров Кузбасса

Анализ распространенности различных уровней индексов здоровья у шахтёров Кузбасса с учётом различных факторов выявил, что ИЗ ниже среднего уровня наиболее распространен среди горняков старше 50 лет (69,2%) со стажем работы под землёй больше 10 лет (66,2%). Установлена тенденция увеличения числа лиц с ИЗ ниже среднего уровня с увеличением возраста и стажа подземной работы.

Клинический осмотр на наличие признаков витаминной недостаточности выявил, что 85% горняков имеют те или иные признаки витаминной недостаточности. Показано, что недостаточность витаминов С,

А и группы В статистически достоверно чаще регистрируется среди лиц с недостаточной кратностью приёмов пищи и с наличием хронических заболеваний (65,7%-79,1%). Выявлены возрастные особенности в структуре клинических проявлений витаминной недостаточности. Для старшей возрастной группы характерен гиповитаминоз витаминов А (40%) и С (47%), а для средней возрастной группы недостаточность витаминов группы В (47%). Анализ структуры витаминной недостаточности в разных группах интенсивности труда позволил установить, что у представителей IV группы чаще регистрируется недостаточность аскорбиновой кислоты (р<0,05), у горняков V группы интенсивности труда - гиповитаминоз витаминов группы В (р<0,05).

Установлено, что с увеличением возраста доля лиц с признаками микроэлементной недостаточности статистически достоверно возрастает с 33% до 61% (р <0,01). Распространенность микроэлементной недостаточности среди шахтёров V группы интенсивности труда статистически достоверно выше, чем у представителей IV группы (р <0,05). Сниженный уровень содержания гемоглобина в периферической крови наблюдался у 17,0-47,3% подземных рабочих, чаще всего в возрасте до 29 лет (р <0,05).

Выраженность нутриентной недостаточности оценивалась также по состоянию иммунной системы. Показано, что чаще всего иммунодефицит отсутствует у горняков в возрасте 30-49 лет (37,4%) со стажем подземной работы более 10 лет (40,0%), имеющих достаточное количество материальных средств для организации полноценного питания (37,8%), средне-техническое образование (40,6%), не информированных в вопросах питания (38,7%), с достаточной кратностью приёмов пищи (37,2%) и обязательным приёмом пищи под землей (37,1%), некурящих (40,0%) и не потребляющих алкогольные напитки (55,6%).

Выявлены средняя по силе обратная зависимость между выявлением иммунологической недостаточности и количеством поступающего с

рационом питания витамина А (гху=-0,57, р<0,05), а также сильная прямая связь между степенью и глубиной иммунодефицита и обеспеченностью витамином Е (гху=0,7, р<0,05). Кроме того, к важным факторам, определяющим наличие иммунологической недостаточности относятся состояние здоровья и кратность приёмов пищи.

При анализе ЗВУТ установлено следующее. Во-первых, в зависимости от уровня ЗВУТ по числу случаев первые четыре места одинаково занимают болезни костно-мышечной системы, органов дыхания, пищеварения, кожи и подкожной клетчатки на шахтах с организованным и неорганизованным подземным питанием. Во-вторых, установлено, что уровень заболеваемости выше у работающих в шахте с организованным подземным питанием только по 2 анализируемым позициям: болезни костно-мышечной системы и болезни кожи, подкожной клетчатки. Частота и структура заболеваемости с ВУТ статистически достоверно различаются (р<0,001) на шахтах с различными формами организации подземного питания. При отсутствии организованного подземного питания отмечен более высокий уровень заболеваемости прежде всего по алиментарно зависимым заболеваниям. В-третьих, анализируя уровни ЗВУТ на шахтах с организованным и неорганизованным подземным питанием по числу дней нетрудоспособности на 100 круглогодично работающих, установлены достоверные различия только по группам болезней костно-мышечной системы, кожи и подкожной клетчатки, системы кровообращения, нервной системы. Наибольшие уровни по дням нетрудоспособность на 100 работающих выявлено на шахтах с организованным питанием по болезням дыхательной, кровообращения и мочеполовой систем, а с неорганизованным питанием - по болезням дыхательной, костно-мышечной и эндокринной систем.

Таким образом, выявленные достоверные различия в частоте регистрации заболеваний различной этиологии на шахтах с различными типами организации подземного питания доказывают влияние фактора питания на формирующуюся на шахте заболеваемость.

При оценке заболеваемости по результатам медосмотра установлено, что распространенность хронических заболеваний составила 48,0±3,2% от общего числа обследованных. Наибольший удельный вес в структуре хронической заболеваемости имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы (32%). Значительное место занимают заболевания опорно-двигательного аппарата (21%). Удельный вес остальных заболеваний (сердечно-сосудистой, мочеполовой и эндокринной систем, кожи, органов чувств) в совокупности составляет 15%. На долю алиментарно зависимых заболеваний у шахтёров Кузбасса приходится 38% от общего числа зарегистрированных хронических заболеваний.

Проведенный сравнительный анализ факторов, формирующих наличие хронических заболеваний у шахтёров, показал, что к определяющим относятся принадлежность к определенной возрастной группе (ВИ=26,8), информированность в вопросах питания (ВИ=6,2), частота приёма алкогольных напитков (ВИ=3,0). Далее факторы расположились в следующем порядке: подземный стаж, приём витаминно-минеральных комплексов, образование, кратность приёмов пищи, достаточность материальных средств на организацию полноценного питания, отказ от приёма пищи под землей и курение (ВИ=1,1-2,4).

Установлено, что статистически достоверно чаще среди имеющих хронические заболевания выявляются недостаточная кратность приёмов пищи (менее 3-х раз в день), ограничение потребления отдельных продуктов питания, предпочтительный выбор крепких алкогольных напитков, недостаточное потребление мясных и молочных продуктов, избыточное потребление сахара и кондитерских изделий.

Следовательно, выполненные исследования доказывают, что определенные виды нарушений пищевого поведения оказывают влияние на распространенность хронических заболеваний среди угольщиков (табл. 6).

Таблица 6 - Сравнительный анализ распространенности среди шахтёров регистрируемых нарушений пищевого поведения в группах условно здоровых и имеющих хронические заболевания

Процент регистрируемых

нарушений у лиц:

Виды нарушений Условно Больных Р

пищевого поведения здоровых хроническими

п=254 заболеваниями

п=246

Недостаточная кратность приёмов

пищи (менее 3-х раз в день) 38,8 61,2 <0,05

Ограничение потребления отдельных

продуктов питания 38,0 62,0 <0,05

Предпочтительный выбор крепких

алкогольных напитков 45,9 54,1 <0,05

Недостаточная кратность

потребления мясопродуктов 5,5 94,5 <0,001

Недостаточная кратность

потребления молочных продуктов 45,8 54,2 <0,05

Потребление в шахте газированных

напитков 61,9 38,1 <0,05

Выбор продуктов, ориентируясь на

стоимость, рекламу, вкусовую

привязанность 54,8 45,2 <0,05

Избыточное потребление сливочного

и растительного масел 53,1 46,9 <0,05

Избыточное потребление сахара и

кондитерских изделий 46,0 54,0 <0,05

При исследовании структуры заболеваемости хроническими заболеваниями среди шахтёров с различными видами нарушений пищевого поведения установлены типичные для различных групп заболеваний. Для горняков с заболеваниями дыхательной системы наиболее характерны недостаточная кратность приёмов пищи и отказ от завтрака до работы, потребление в шахте газированных напитков, выбор продуктов, ориентируясь на стоимость, рекламу, вкусовую привязанность, приём алкогольных напитков 1 раз в неделю и чаще, недостаточное потребление

фруктов, ягод, избыточное потребление яиц (33,3-45,2%).При заболеваниях желудочно-кишечного тракта чаще всего выявлялись недостаточная кратность потребления мясо- и рыбопродуктов, фруктов, соков, ягод, ограничение потребления отдельных продуктов питания, предпочтительный выбор пшеничного хлеба из муки высшего сорта, потребление в шахте газированных напитков, приём алкогольных напитков чаще 1 раза в неделю с предпочтением крепких алкогольных напитков (30,4-57,1%). Установлено, что при заболеваниях опорно-двигательного аппарата чаще других регистрировались выбор продуктов, ориентируясь на стоимость, рекламу, вкусовую привязанность, дополнительное внесение поваренной соли в готовую пищу, отказ от применения витаминно-минеральных комплексов, избыточное потребление сливочного и растительного масел, сахара и кондитерских изделий (26,1-31,0%). Для страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее значимыми были недостаточные потребление мясопродуктов и кратность приёмов пищи (менее 3-х раз в день), отказ от приёма пищи под землей на фоне избытка сахара и кондитерских изделий (7,3-14,3%). У лиц с заболеваниями мочеполовой системы самыми распространенными были потребление в шахте газированных напитков, недостаточное потребление молочных продуктов, приём алкогольных напитков 1 раз в неделю и чаще, ограничение потребления отдельных продуктов питания (4,5-12,2%). Недостаточная кратность потребления мясопродуктов, дополнительное внесение поваренной соли в готовую пищу, избыточное потребление сахара и кондитерских изделий - значимые виды нарушений пищевого поведения при заболеваниях кожи (7,3-14,3%).Свой вклад при формировании заболеваний эндокринной системы вносят отказ от приёма пищи под землей (6,2%), ограничение потребления отдельных продуктов питания (4,5%).

Следовательно, исследования установили наличие зависимости структуры и частоты заболеваемости от типа питания и пищевого поведения подземных рабочих. Это является доказательством того, что особенности

питания и пищевой статус шахтёров участвуют в определенной степени в формировании профиля соматической патологии.

В шестой главе обоснованы основные направления оптимизации питания шахтёров Кузбасса.

В основе построения модели оптимизации питания шахтёров должны лежать выявленные в ходе исследований ряд особенностей пищевого поведения и фактического питания. Приоритетным направлением должно быть повышение информированности угольщиков в вопросах питания. Цель обучения шахтёров - формирование компетентности пищевого поведения на основе освоения соответствующих компетенций, что позволяет иметь индивидууму в перспективе оптимальное питание, обеспечивающее сохранение и укрепление здоровья, достаточную алиментарную защиту организма от воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов.

Следующим обязательным этапом, вытекающим из предыдущего, является нормализация режима питания с обязательным включением завтрака до работы и приёма пищи под землёй. Далее должна следовать оптимизация рационов питания с целью обеспечения достаточного поступления витаминов и минеральных веществ. Для рационализации макроструктуры потребления пищевых продуктов шахтёрами необходимы увеличение кратности потребления овощей, фруктов, мясных, молочных и рыбных продуктов при одновременном отказе от избыточного потребления яиц, сахара и кондитерских изделий, сливочного и растительного масел, внесения дополнительного количества поваренной соли в готовую пищу. Значимым этапом оптимизации питания должно быть применение витаминно-минеральных комплексов, функциональных и обогащенных продуктов питания.

Учитывая изложенное, нами предложена модель оптимизации питания угольщиков Кузбасса, разработанную на основе сложившихся стереотипов пищевого поведения и выявленных нарушений (рис. 7).

Предлагается концепция 3-х уровневой ответственности за внедрение мероприятий по оптимизации питания угольщиков.

К персональному уровню относятся мероприятия, касающиеся повышения образовательных и квалификационных характеристик самого работника, а также гигиенических знаний, формирующих психологию здоровья и здоровый образ жизни.

Работодатель должен отвечать за следующие мероприятия: подготовка руководящего звена шахты по вопросам обеспечения оптимального питания работников; решение вопросов о выделении средств для организации оптимального питания; обеспечение организованным подземным питанием; принятие мер по внедрению мероприятий алиментарной профилактики общих и профессионально обусловленных заболеваний; обеспечение работников достоверной информацией о возможных неблагоприятных последствиях работы в шахте и необходимых профилактических мероприятиях с обязательным акцентом на факторе алиментарной защиты.

На государственном уровне должно обеспечиваться проведение в жизнь следующих мероприятий: разработка отраслевой программы для угольщиков по улучшению условий труда и быта с обязательным включением вопросов питания; создание эффективных механизмов заинтересованности работодателей в обеспечении шахтёров подземным питанием; разработка научного и методического сопровождения мероприятий по оптимизации питания шахтёров; принятие законодательных актов и механизмов их реализации, касающихся оптимизации питания угольщиков в системе оздоровительных мероприятий; совершенствование государственного надзора за выполнением законодательства в сфере обеспечения работников угледобывающих предприятий оптимальным для здоровья питанием; обеспечение взаимодействия угледобывающих компаний, научно-исследовательских учреждений, ЛПУ по вопросам внедрения мероприятий по оптимизации питания.

1 -й этап - внедрение образовательной программы

2-й этап - рационализация питания подземных рабочих

Изменение потребления белка

Изменение потребления жира

Обеспечение достаточного поступления полноценного по аминокислотному составу белка

Увеличение в

рационе НЖК, со-ЖК и снижение потребления насыщенных ЖК

Увеличение потребления мясных и молочных продуктов, рыбы и морепродуктов, бобовых

Ограничение сливочного масла, сала, колбас, жирной мясной гастрономии и увеличение жирных сортов рыбы

Изменение потребления углеводов

Увеличение потребления неперевари-ваемых сложных углеводов

Увеличение потребления

овощей и фруктов, ягод и цельно-зерновых продуктов

Изменение потребления витаминов

Увеличение потребления витаминов А, С,группы В,Е, Н, В, холина

Увеличение потребления субпродуктов овощей, фруктов, ягод, цельнозерно-вых продуктов

Изменение потребления минеральных веществ

Увеличение потребления Са, Сг, Си, 2п, Бе, I

Увеличение потребления молочных, мясных, зерновых продуктов, рыбы,

Рис. 7 Модель оптимизации питания угольщиков Кузбасса

ВЫВОДЫ

1. Стереотипы пищевого поведения шахтёров определяются недостаточной информированностью в вопросах питания (59,1-87,9%) и характеризуются комплексом неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются неадекватный режим питания (67,0%); отказ от приёма пищи под землёй (21,0%); нерациональный продуктовый набор, используемый для

формирования суточных .и подземных рационов питания (10,0-63,1%); недостаточные для обеспечения полноценного питания доходы и покупательная способность (29,0%); вредные привычки (9,0-80,8%).

2. Наибольший удельный вес (50,8-85,4%) в характеристике распространенных нарушений пищевого поведения имеют предпочтительный выбор пшеничного хлеба из муки высшего сорта и крепких алкогольных напитков; выбор продуктов, ориентируясь на стоимость, рекламу, вкусовую привязанность; отказ от применения витаминно-минеральных комплексов; недостаточное потребление рыбопродуктов, фруктов и избыточное потребление яиц, жировых продуктов.

3. Нерациональная макроструктура продуктового набора, выражающаяся в недостаточном поступлении (на уровне 18,6-85,55%) молочных продуктов, овощей, фруктов, ягод, яиц на избыточной частоты использования сахара, кондитерских изделий приводит к низкой плотности суточных шахтёрских рационов по содержанию биологически активных нутриентов и формированию рисков неадекватного их поступления (30,0-98,0%).

4. Сложившийся профиль поступления нутриентов свидетельствует о невозможности реальных суточных рационов питания шахтёров выполнять в полном объеме функцию алиментарной защиты организма от воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.

5. Построение рационов организованного подземного питания на основе стоимостного принципа приводит к тому, что 87% реализуемых пайков имеют отклонения по поступлению энергии и нутриентов, к существенной неравномерности рационов по химическому составу, дисбалансу в поступлении пищевых и биологически активных веществ, а также дефициту ряда витаминов и минеральных веществ (18,0-95,0%). Для неорганизованного подземного питания типичным является нерациональный выбор пищевых продуктов, проявляющийся высокой частотой использования

и преобладанием жировых продуктов при выраженном дефиците продуктов-витаминоносителей и источников минеральных веществ.

6. В формировании структуры антропометрических показателей шахтёров участвует ряд поведенческих характеристик, включая кратность приёмов пищи, отказ потребления пищи в шахте, использование витаминно-минеральных комплексов и информированность в вопросах питания. Отклонения по массо-ростовым показателям имеют 45,0% горняков.

7. К числу значимых алиментарных факторов, влияющих на показатели здоровья и структуру заболеваемости угольщиков, относятся недостаточная кратность приёмов пищи (68,4%), отказ от приёма пищи под землёй (72,0%), а также форма организации подземного питания на шахте, недостаточное содержание в суточных и подземных рационах питания витаминов, микроэлементов в сочетании с неблагоприятными факторами производственной среды.

8. Для шахтёров Кузбасса характерна значительная распространенность недостаточного пищевого статуса (33,0-85,0%), формирующаяся под воздействием комплекса факторов, к которым относятся неполноценный разбалансированный рацион питания; кратность приёмов пищи, наличие хронических заболеваний, принадлежность к крайним возрастным группам, отсутствие достаточного количества материальных средств организации полноценного питания.

9. Обоснована и внедрена научно обоснованная система мероприятий по оптимизации питания шахтёров, включающая в себя в качестве приоритетного этап гигиенического обучения и воспитания с целью формирования оптимального пищевого поведения, направленная на создание достаточной алиментарной защиты при работе в условиях воздействия комплекса неблагоприятных факторов производственной среды в угольной шахте.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке стратегии региональной политики здорового питания в Кузбассе необходимо использовать установленные гигиенические характеристики питания шахтёров и учитывать выявленную роль факторов, влияющих на формирование их макроструктуры потребления, стереотипов пищевого поведения. Решение проблемы микронутриентной недостаточности в популяции работающих на угледобывающих предприятиях, алиментарная профилактика нарушений и заболеваний, связанных с их нерациональным питанием и пищевым поведением, образование специалистов в области здорового питания должны стать основой данной стратегии.

2. В долгосрочных комплексных программах оздоровительных мероприятий на угольных предприятиях должен выделяться раздел, касающийся оптимизации питания и разработанный с учётом конкретной ситуации на данной шахте.

3. Оптимизация фактического питания шахтёров должна осуществляться комплексно при участии угольных компаний, органов здравоохранения и учреждений Роспотребнадзора. При этом необходимо учитывать наиболее значимые факторы: организационное совершенствование подземного питания; повышение эффективности гигиенического воспитания и обучения; совершенствование надзора за организованным подземным питанием; организация регионального мониторинга питания угольщиков; совершенствование информационного обеспечения специалистов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь шахтёрам, о связях показателей здоровья и фактического питания, пищевого поведения.

4. Для профилактики заболеваний, обусловленных метаболической дезадаптацией вследствие нерационального питания, важным является использование в рационах шахтёров функциональных, обогащенных и фортифицированных пищевых продуктов, а также применяемых курсами

витаминно-минеральных комплексов, содержащих антиоксиданты, соли кальция, йода, биофлаваноиды.

5. Точные сведения о пищевых предпочтениях и частоте потребления тех или иных продуктов питания, а также социально-экономические детерминанты пищевого поведения шахтёров должны учитываться при планировании, проведении и оценке результатов популяционных вмешательств в питание, направленных на его оптимизацию, улучшение показателей пищевого статуса и здоровья в целом указанной группы.

6. Ликвидация информационного дефицита, включая создание, внедрение образовательных программ и широкое привлечение средств массовой информации, должна стать приоритетным этапом при формировании у горняков навыков здорового питания. Целью данных мероприятий должны быть создание и поддержание стремления людей к позитивным изменениям в их образе жизни, а также пропаганда научно обоснованных методов алиментарной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Достоверная информация о рациональном питании и пищевом поведении должна способствовать формированию мотивации к здоровому образу жизни, умений по его ведению.

7. В тех случаях, когда работодатель не может в силу различных причин обеспечить соблюдение всех гигиенических нормативов на рабочем месте, он должен обеспечивать безопасность для здоровья при работе в подземных условиях, используя, наряду с другими, средства алиментарной защиты и профилактики. При этом работник должен получать необходимые сведения о правилах и подходах построения оптимального рациона питания.

8. Необходимо создание постоянно действующей системы гигиенического обучения и воспитания шахтёров, учитывающей возрастную и профессиональную специфику, особенности энергетической ценности и химического состава рационов, включая:

• Обучение вопросам питания учащихся учебно-курсовых комбинатов, профессионально-технических колледжей, студентов средних и высших

учебных заведений горного профиля при изучении основ промышленной санитарии и гигиены труда угольной отрасли;

• Обучение в процессе освоения правил техники безопасности и санитарного минимума на базе учебных пунктов и кабинетов охраны труда на угольных предприятиях;

• Индивидуальное и групповое гигиеническое обучение и воспитание, проводимое в рамках профилактической работы медицинским персоналом здравпунктов угольных предприятий, направленное на повышение информированности и уровня знаний горняков об оптимальном для них питании, особенностях индивидуального пищевого поведения для снижения неблагоприятных последствий воздействия производственной среды;

• Совершенствование профессиональной подготовки рабочих и инженерно-технических работников, медицинского персонала, занятого обслуживанием горняков, на курсах повышения производственной квалификации;

• Информационное воздействие с привлечением региональных средств массовой информации в виде радио- и телепередач, публикаций в газетах, журналах.

9. При осуществлении воспитательной и образовательной деятельности по проблемам питания должен использоваться компетентностный подход с активным внедрением многоуровневой образовательной программы формирования компетентности пищевого поведения. С учётом пластичности стереотипов пищевого поведения молодежи приоритетными группами при её внедрении должны стать учащиеся и студенты, получающие профессиональное горное образование.

10. Для совершенствования социально-гигиенического мониторинга по разделу фактического питания необходимо внедрить показатели факторов поведенческого характера, включая пищевое поведение, привычки и пристрастия, а также оценку обеспеченности биологически активными веществами и веществами, обладающими протекторными свойствами в

отношении ксенобиотиков, с которыми имеется контакт на рабочем месте шахтеров.

11. Совершенствование деятельности специалистов Роспотребнадзора при надзоре за организацией питания шахтёров должно быть направлено на повышение производственного контроля за качественным и количественным составом суточных и подземных рационов, ассортиментом используемых пищевых продуктов, системой выдачи и санитарно-гигиеническими условиями производства, за проведением анализа и оценки состояния здоровья горняков, включая показатели пищевого статуса, осуществляемых совместно медицинскими работниками, специалистами пунктов питания и администрацией угольных предприятий.

12. При оценке фактического питания горняков следует применять методические подходы, характеризующиеся обязательным выделением и оценкой стереотипов пищевого поведения, а также наиболее значимых их составляющих.

13. Необходимо ориентировать и мобилизовать первичное здравоохранение на выявление и снижение факторов риска неинфекционных заболеваний. В целях повышения качества и эффективности медицинской помощи шахтёрам, имеющим те или иные отклонения в состоянии здоровья, включая признаки витаминной и микроэлементной недостаточности, выявленные в ходе периодических осмотров, целесообразно уделять внимание анализу питания и давать индивидуальные рекомендации по его оптимизации.

14. Требуется усовершенствование системы обучения и переподготовки медицинских работников. При их обучении на курсах повышения квалификации значительное внимание должно уделяться вопросам оптимального питания работающего населения с обязательным выделением регионального компонента, касающегося угольщиков.

15. В деятельность здравпунктов шахт и лечебно-профилактических учреждений, оказывающих соответствующую медицинскую помощь работникам угледобывающей промышленности, необходимо активно

внедрять методики немедикаментозного оздоровления и алиментарной профилактики' неинфекционных заболеваний, включающие, в первую очередь, мероприятия по оптимизации питания и пищевого поведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Михайлуц, А.П. Гигиеническая оценка фактического питания населения в условиях экологического неблагополучия: Метод, рекомендации / А.П. Михайлуц, Н.Ю. Шибанова, Г.В. Жимкова. - Кемерово, 2000. - 61 с.

2. Шибанова, Н.Ю. Методические подходы к оптимизации питания шахтёров /Н.Ю. Шибанова// Оптимальное питание - здоровье нации: Мат. Всерос. конф. - М., 2003. - С. 173-174.

3. Шибанова, Н.Ю. Медико-гигиенические подходы к современным технологиям шахтового питания /Н.Ю. Шибанова, К.Г. Громов // Современные технологии пищевого производства: Мат. науч.-практ. конф. -Омск, 2004-С. 121-123.

4. Шибанова, Н.Ю. Факторы питания и некоторые показатели здоровья шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Оптимальное питание -здоровье нации: Мат. Всерос. конгресса. — М., 2005. - С. 290-291.

5. Шибанова, Н.Ю. Гигиеническая оценка стереотипов пищевого поведения шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова, К.Г. Громов // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №2. - С. 32-34.

6. Шибанова, Н.Ю. Питание - важный компонент здорового образа жизни горняков Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: Мат. Всерос. науч. - практ. конф. - Пенза, 2005. - С. 115-117.

7. Шибанова, Н.Ю. Сравнительная характеристика организованного и неорганизованного подземного питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: Мат. Межрегион.

науч. - практ. конф. с междунар. участием. - Новокузнецк, 2005. - С. 158160.

8. Громов, К.Г. Организационные, технологические и медико-биологические аспекты профилактики аварийных ситуаций на шахтах Кузбасса /К.Г. Громов, Н.Ю. Шибанова // Экологические проблемы современности: Сб. статей II Международной науч.-практ. конф. - Пенза, 2006.-С. 72-75.

9. Шибанова, Н.Ю. Методические аспекты организации гигиенического воспитания и обучения работников угольных предприятий вопросам питания /Н.Ю. Шибанова// Экологические проблемы современности: Сб. статей II Международной науч.-практ. конф. - Пенза, 2006.-С. 70-72.

Ю.Шибанова, Н.Ю. Гигиеническое обучение шахтёров основам здорового питания. /Н.Ю. Шибанова // Естествознание и гуманизм: Сб. статей. - Т. 3. - № 2. - Томск, 2006. - С. 99-100.

П.Шибанова, Н.Ю., Громов К.Г Некоторые особенности образа жизни шахтёров Кузбасса/Н.Ю. Шибанова// Валеология. - 2006. - №3.-С. 39-44.

12.Шибанова, Н.Ю. Результаты исследования пищевого поведения лиц молодого возраста /Н.Ю. Шибанова, О.П. Рынза // Сибирский медицинский журнал. - 2006. -Т. 62. - № 4. - С. 68-70

13.Шибанова, Н.Ю. Гигиеническая оценка рационов организованного подземного питания шахтёров шахты «Распадская» (г. Междуреченск) / Н,Ю. Шибанова // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: Мат. XLI науч.-практ. конф. с международным участием. — Новокузнецк, 2006. -С. 184.

14.Шибанова, Н.Ю. Концептуальные подходы к проведению гигиенического обучения работников угольных предприятий вопросам питания /Н.Ю. Шибанова// Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: Мат. XLI науч.-практ. конф. с международным участием. -Новокузнецк, 2006. - С. 185.

15.Шибанова, Н.Ю. Пищевое поведение шахтёров Кузбасса как фактор риска профессиональных и соматических заболеваний /Н.Ю. Шибанова // Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения: Мат. I Всерос. конф. «». - Новосибирск, 2006. - С. 64-66.

16.Рынза, О.П. Особенности обучения различных групп населения Кузбасса в области здорового питания /О.П. Рынза, Н.Ю. Шибанова// Сб. мат. V Всерос. универститетская науч.-практ конф. по медицине. - Тула, 2006.-С. 211-213.

17.Шибанова, Н. Ю. Обеспечение полноценного питания шахтёров Кузбасса как социально значимая региональная проблема /Н. Ю. Шибанова // Человек, питание, здоровье: Мат. Междунар. конф. - Тверь, 2006. - С. 307308.

18.Шибанова, Н.Ю. Проблема дефицита макро- и микронутриентов в питании шахтёров Кузбасса, пути её коррекции /Н.Ю. Шибанова// Диетология: проблемы и горизонты: Мат. I Всерос. съезда диетологов и нутрициологов. - М., 2006. - С. 129.

19.Шибанова, Н.Ю. О некоторых особенностях пищевого поведения шахтёров Кузбасса в современных социально-экономических условиях / Н.Ю. Шибанова// Естествознание и гуманизм: Сб. научных работ. - Т. 3. — № 3.-Томск, 2006.-С. 99-100.

20.Шибанова, Н.Ю. Образовательная программа обучения шахтёров основам здорового питания /Н.Ю. Шибанова// Диетология: проблемы и горизонты: Мат. I Всерос. съезда диетологов и нутрициологов. - М., 2006. — С. 129.

21.Шибанова, Н.Ю. Гигиеническое обучение работников угольных предприятий вопросам рационального питания: Метод, рекомендации /Н.Ю. Шибанова, К.Г. Громов, С.И. Хорунжина. - Кемерово, 2006. - 22 с.

22.Шибанова, Н.Ю. Значение питания для сохранения здоровья шахтёров /Н.Ю. Шибанова// Роль социальных, медико-биологических и

гигиенических факторов в формировании здоровья населения: Сб. статей IV Всерос. науч. -практ. конф. -Пенза, 2006. - С. 91-93.

23.Шибанова, Н.Ю. Связь знания с потребностями в оптимальном для здоровья питании у работающих в угольной промышленности Кузбасса / Н.Ю. Шибанова // Социально-экономическое развитие общества: система образования и экономика знаний: Сб. статей IV Междунар. науч. - практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 74-76.

24.Шибанова, Н.Ю. Анализ показателей физического развития шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова // Социально-экономическое развитие общества: система образования и экономика знаний: Сб. статей IV Междунар. науч. - практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 72-74 .

25.Шибанова, Н.Ю. Актуальные проблемы обеспечения полноценности подземного питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2. - С. 193-195.

26.Шибанова, Н.Ю. Особенности структуры питания шахтёров Кузбасса в современных социально-экономических условиях /Н.Ю. Шибанова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2. - С. 195197.

27.Шибанова, Н.Ю. Методические подходы к разработке региональных образовательных программ обучения основам питания различных групп населения / Н.Ю. Шибанова И Вопросы питания. - 2007. - № 3. - С.40-43.

28. Шибанова, Н.Ю. Информированность в вопросах питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Гигиенические, клинические и экспериментальные аспекты медицины труда: Мат. XLII науч. - практ. конф. с международным участием. - 4.1. - Новокузнецк, 2007. - С. 126-129.

29.Шибанова, Н.Ю. Направления оптимизации фактического питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Гигиенические, клинические и экспериментальные аспекты медицины труда: Мат. XLII науч. - практ. конф. с международным участием. - 4.1. - Новокузнецк, 2007. - С.129-134.

30.Хорунжина, С.И. Актуальные направления алиментарной профилактики заболеваний работников угольной промышленности /С.И. Хорунжина, Н.Ю. Шибанова, А.И. Фомин// Гигиенические, клинические и экспериментальные аспекты медицины труда: Мат. XLII науч. - практ. конф. с международным участием. - 4.1. - Новокузнецк, 2007. - С.118-121.

31.Шибанова, Н.Ю. Питание для здоровья /Н.Ю. Шибанова, С.И. Хорунжина // Как быть здоровым: Пособие для молодежи. - 4.1. - Кемерово, 2007. - 82 с.

32.Шибанова, Н.Ю. Алиментарные факторы риска в рационах питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: Сб. статей IV Всерос. науч. - практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 116117.

33.Шибанова, Н.Ю. Анализ основных источников поступления микронутриентов с пищей и показателей микронутриентоной обеспеченности шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Питание и здоровье семьи: Мат. Всерос. науч. - практ. конф. с международным участием -Красноярск, 2007. - С. 130-133 .

34. Шибанова, Н.Ю. Опыт разработки региональных образовательных программ по проблемам питания в Кузбассе /Н.Ю. Шибанова, С.И. Хорунжина// Питание и здоровье семьи: Мат. Всерос. науч. - практ. конф. с международным участием - Красноярск, 2007. - С. 133-135.

35. Шибанова, Н.Ю. О разработке модели алиментарной защиты в обеспечении безопасности угольщиков Кузбасса /Н.Ю. Шибанова //Безопасность в промышленности: Мат. VII Международной науч. - практ. конф - Т. 2. - Кемерово, 2007. - С. 303-305 .

36.Шибанова, Н.Ю. Схема оптимизации питания шахтёров Кузбасса / Н.Ю. Шибанова// Питание и здоровье: Мат. IX Всероссийского конгресса -М., 2007.-С. 99.

37.Шибанова, НЛО. Возрастные особенности питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Питание и здоровье: Мат. IX Всероссийского конгресса - М., 2007. - С. 99.

38.Шибанова, Н.Ю. Гигиенические проблемы питания шахтёров Кузбасса / Н.Ю. Шибанова // - Вопросы питания. - 2007. - Т.76. - № 5 . -С. 43-47.

39.Питание и здоровье: методическое пособие / С.И. Хорунжина, Н.Ю. Шибанова, JI.B, Пермякова и др. - Кемерово, 2007. - 80 с.

40.Шибанова, Н.Ю. Частота и структура алиментарных факторов риска неинфекционных соматических заболеваний у шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2008. - С. 230-232.

41.Шибанова, Н.Ю. Факторы риска витаминной, микроэлементной и иммунологической недостаточности у шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2008. - С. 228-230.

42.Шибанова, Н.Ю. Особенности пищевого поведения и показатели здоровья шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: Мат. XLIII науч.-практ. конф. с международным участием. - Новокузнецк, 2008. - С. 134-137.

43.Шибанова Н.Ю. Исследование особенностей питания шахтёров Кузбасса при оценке показателей здоровья /Н.Ю. Шибанова// Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С.201-203.

44.Давыдова, H.H. Особенности течения процессов утомления, межсменного восстановления и реабилитации у шахтёров Кузбасса /H.H. Давыдова, Н.Ю. Шибанова// Вестник восстановительной медицины, - 2008. -№ 2. - С. 40-44.

45.Шибанова, Н.Ю. Гигиеническая оценка фактического питания шахтёров Кузбасса /Н.Ю. Шибанова// Гигиена и санитария. - 2008. - № 3. — С.41-43.

46.Шибанова, Н.Ю. Современные проблемы организации питания шахтёров в Кузбассе /Н.Ю. Шибанова// Медицина труда и пром. экология. -2008. — №7. — С.44-48.

47.Шибанова, Н.Ю. Характеристика компонентов образа жизни шахтёров Кузбасса / Н.Ю. Шибанова, К.Г. Громов // Здоровая молодежь -сильный Кузбасс: Сб. статей Межрегиональной науч.-практ. конф. -Кемерово, 2008. - С. 196-200.

Подписано в печать 28.10 2008 Тираж 100 экз Заказ № 532 Печать ризографная Отпечатано в типографии ООО «Фирма Полиграф» 650099, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, 11-614