Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оптимизация процесса обучения студентов медицинского вуза

На правах рукописи

МЕЛИХОВА ЕКАТЕРИНА ПЕТРОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 3 ЛЕН 2010

Москва-2010

004618806

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор биологических наук Федорова Наталия Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Попов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Клепиков Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Пономаренко Игорь Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «28» декабря 2010 года в 1200 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Автореферат разослан «26» ноября 2010 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сохранение и укрепление здоровья подростков и молодежи является важной проблемой, определяющей будущий трудовой потенциал страны (Онищенко Г.Г., 2003-2004; Кучма В.Р., 2004).

Весомое влияние на здоровье подростков и молодежи оказывает учебная деятельность (ее характер, интенсивность и организация). В образовательном учреждении у студентов проходит значительная часть активного времени суток. В то же время, среда высших учебных заведений представляет собой сложный комплекс физических, химических, биологических факторов, а также факторов, формирующих образ жизни студента: режим дня, питание, двигательная активность и другие.

Изучение проблем, связанных с организацией учебного процесса в высшей школе, находится в центре внимания ученых на протяжении многих десятилетий, работы которых затрагивают различные стороны жизни студентов (Миннибаев Т.Ш., 1989; Пономаренко И.И, 1990; Соколова Н.В. и др., 2001; С.И. Картышева, 2005; Губина О.И., 2007). Особенностью подготовки специалистов в ВУЗах является большой о&ьем теоретического курса, многопредметность с преобладанием специальных дисциплин высокой степени сложности, значительная аудиторная и внеаудиторная учебная нагрузка, что определяет высокое нервно-эмоциональное напряжение и связанный с ним комплекс функциональных нарушений.

Учебный процесс в медицинском ВУЗе, в отличие от обучения в ВУЗах другого профиля, имеет ряд особенностей, формирующих свою специфику негативных факторов: напряжение, связанное с отрицательными ассоциациями в больничной среде (сопереживание пациентам и их близким), физические и умственные нагрузки, значительные временные затраты на переезды, воздействие внутрибольничных факторов, которые могут неблагоприятно влиять на состояние здоровья. В этой связи его гигиенической оценке посвящен целый ряд исследований, в том числе по обоснованию гигиенической модели суточного бюджета времени студентов, разработке скрининг-тестов для прогнозирования различных заболеваний, оптимальных функциональных размеров аудиторной мебели (Миннибаев Т.Ш., 1989); гигиенической оценке учебного процесса студентов младших курсов (Аветисян З.Е., 2005); подходам к коррекции образа жизни и фактического питания (Исютина-Федоткова Т.С., 2007); изучению состояния здоровья студентов (Нефедовская Т.В., 2007) и др.

Вместе с тем, комплексный подход, включающий гигиеническую оценку факторов среды обитания, режима и условий обучения, мониторинг качества жизни, учет региональных особенностей и современных социально-экономических условий жизни, не получил достаточного развития, что и определило актуальность настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель исследования: научное обоснование комплекса мероприятий по гигиенической оптимизации условий и режима обучения, направленных на укрепление здоровья студентов медицинского ВУЗа.

Задачи исследования:

1. Изучить гигиенические особенности формирования факторов окружающей среды в районе расположения медицинского ВУЗа

2. Дать гигиеническую оценку условиям и режиму обучения студентов, выявить приоритетные факторы риска нарушения их здоровья.

3. Провести биомониторинговые исследования по определению уровней экскреции формальдегида у студентов, как индикатора возможного риска повышенной экспозиции.

4. Проанализировать отдельные составляющие качества жизни: образ жизни, состояние фактического питания, распространенность вредных привычек у студентов в динамике обучения за пятилетний период (от 1 до 5 курса).

5. Определить региональные особенности формирования функционального состояния организма и здоровья студентов медицинского ВУЗа в динамике процесса обучения во взаимосвязи с условиями, режимом обучения, показателями качества жизни.

6. Научно обосновать комплекс мероприятий по гигиенической оптимизации условий и режима обучения, профилактике заболеваемости, повышению качества жизни студентов медицинского ВУЗа. Выполнить оценку эффективности реализованных мероприятий.

Научная новизна работы

На основе комплексной гигиенической оценки среды обитания и учебного процесса в медицинском ВУЗе определены приоритетные неблагоприятные факторы, представляющие риск для здоровья студентов.

Установлены особенности загрязнения воздушной среды учебных лабораторий, в которых применяется формалин, Подтверждена значимость

специфического вредного химического фактора для студентов медицинских ВУЗов - формальдегида. Выявлена взаимосвязь уровня формальдегида в воздухе учебных лабораторий и величины его экскреции с мочой (г=0,98), свидетельствующая в формировании повышенного риска хронической экспозиции.

Определены региональные особенности формирования функционального состояния организма и здоровья студентов медицинского ВУЗа, изменяющиеся в динамике обучения и свидетельствующие о максимальной напряженности адаптационных процессов у студентов 1-го курса. Болезнями риска для студентов-медиков являются болезни глаза и его придаточного аппарата и заболевания органов пищеварения.

Получены новые данные о состоянии фактического питания, которое характеризуется недостаточной калорийностью и несбалансированностью суточных рационов по основным нутриентам, низкой кратностью приема пищи, дефицитом поступления в организм витаминов (С, А, ниацина, фолата), что является фактором риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, и, в первую очередь, заболеваний органов пищеварения.

На основе результатов исследования предложена методическая схема поиска причинно-следственных связей в системе «факторы учебного процесса в медицинском ВУЗе - состояние здоровья студентов».

Научно обоснована региональная модель здоровьесберегающей технологии обучения студентов медицинского ВУЗа, направленная на улучшение качества жизни и профилактику заболеваемости.

Практическая значимость работы

Материалы выполненного исследования вошли в Пособие для врачей «Методологические подходы к оценке вероятности риска здоровью в различных возрастных группах населения» (утв. Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол №6 от 02.11.2010 г.), а также «Санитарно-технический паспорт Воронежской государственной медицинской академии» (2010 г.).

Результаты исследования использованы в Управлении Роспотребнадзора по Воронежской области при подготовке и реализации: региональной целевой программы «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга в Воронежской области (соцгигмониторинг)» (приказ главного врача ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» № 174-П от 28.02.2008 г.); региональной программы «Формирование здорового образа жизни у населения Воронежской области» (Утв. Приказом руководителя

Управления Роспотребнадзора по Воронежской области от 20.03.2009 №138); плана мероприятий по формированию здорового образа жизни у населения Воронежской области (Утв. Приказом главного врача ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» №182-П от 02.03.2009 г.).

Разработанная система мероприятий по профилактике заболеваемости студентов внедрена в практику работы МУЗ ГО г. Воронеж Городская поликлиника №15 (Студенческая).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту:

- Гигиеническое неблагополучие факторов окружающий и учебной среды, обусловленное постоянным воздействием комплекса неблагоприятных антропотехногенных факторов, несбалансированность фактического питания, специфика процесса обучения оказывают негативное влияние на состояние здоровья студентов медицинского ВУЗа.

- Алгоритм выявления приоритетных негативных факторов учебной среды, влияющих на состояние здоровья, включает оценку условий и режимов обучения, анализ динамики умственной работоспособности, состояния сердечно-сосудистой системы, психо-эмоционального статуса, мониторинг качества жизни.

- Региональный комплекс профилактических и гигиенических мероприятий, направленных на оптимизацию процесса обучения студентов, сохранение и укрепление их здоровья.

Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» 14 сентября 2010 года.

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и кафедры общей гигиены (Воронеж, 2008); IV межрегиональной научно-практической конференции - Город и экология (Воронеж, 2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России (Казань, 2009); конференции «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения» (Тула, 2009), конференции «Проблемы и перспективы

экологической безопасности» (Воронеж, 2010), всероссийской научно-практической конференции «Новой школе - здоровые дети» (Воронеж, 2010).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 190 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения материала, выводов и списка литературы, включающего 153 работы отечественных и 25 работ зарубежных авторов. Диссертация содержит 49 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками, имеет 5 приложений.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России, в которой обучаются более 5000 студентов. В структуре академии 7 факультетов, 2 учебно-образовательных института, 3 НИИ, 1 центрально-научно-исследовательская лаборатория (ЦНИЛ), 2 собственные клиники: стоматологическая и детская.

Объектами исследования являлись состояние окружающей среды в районе расположения здания медицинской академии (атмосферный воздух, питьевая вода, почва), условия (качество воздуха учебных помещений, параметры микроклимата: температура, влажность, ионизация воздуха; характеристика световой среды) и режим (расписание, виды учебной нагрузки) обучения, показатели качества жизни студентов (состояние здоровья, фактическое питание, условия проживания, взаимоотношения в коллективе, образ жизни, распространенность вредных привычек и др.).

Для решения поставленных задач применен комплекс современных лабораторных, гигиенических, статистических, социологических и психологических методов.

Основной изучаемый контингент включал 300 студентов, обучающихся на 1, 3 и 5 курсах лечебного факультета. Возраст студентов на момент исследования был от 17 до 25 лет.

Основные направления, объекты и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные направления, объекты и объем исследований

Направление исследований Объекты, методы исследований и показатели Объем исследований

1. Оценка санитарно-гигиенической ситуации на территории ВУЗа и в городском районе его расположения - качество атмосферного воздуха (средние и максимальные концентрации по 7 приоритетным загрязнителям атмосферного воздуха: пыль, диоксиды серы и азота, оксид углерода, фенол, формальдегид, меди оксид); - качество питьевой воды (концентрации по 5 показателям: железо, марганец, нитраты, нитриты, жесткость) - уровень загрязнения почвы (средние и максимальные концентрации по 8 ингредиентам: медь, цинк, свинец, марганец, кадмий, никель, бенз(а)пирен, мышьяк). Фондовые данные системы социально-гигиенического мониторинга ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» за 2005-2009 гг.

2. Оценка условий обучения Показатели качества воздушной среды учебных помещений по б веществам (аммиак, фенол, формальдегид, оксид углерода, озон, этанол). Микроклимат учебных аудиторий: - температура, - влажность, - ионизация воздуха Показатели световой среды: коэффициент естественного освещения; абсолютная освещенность рабочей поверхности, удельная мощность светового потока. По данным лабораторного контроля ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области». 36 определений каждого из веществ до и после занятий. По 100 измерений 3 аудитории

3. Оценка режима обучения Анализ расписания и учебной нагрузки Студенты 1, 3 и 5 курсов лечебного факультета

4. Оценка качества жизни Гигиеническая оценка фактического питания Анкетно-опросный метод по 5-ти блокам (всего 118 вопросов) Анкетно-опросный метод. Оценка потребительской корзины, структуры суточных рационов, химического состава рационов Опрос 300 студентов 1, 3, 5 курсов Опрос 300 студентов 1, 3, 5 курса (в течение недели)

5 .Биомониторинговые исследования Определение формальдегида в моче как индикатора его экспозиции из воздуха учебных помещений Определение часовой экскреции аскорбиновой кислоты с мочой как индикатора витаминной обеспеченности 1 курс (38 студентов), 3 курс (42 студента), 5 курс (36 студентов) Осенний, весенний периоды 1 курс (38 студентов), 3 курс (42 студента), 5 курс (36 студентов).

Направление исследований Объекты, методы исследований и показатели Объем исследований

6. Оценка состояния здоровья Заболеваемость студентов по данным обращаемости за медицинской помощью (Форма №12) (на 1000 студентов) Оценка состояния здоровья по данным анкетирования Оценка умственной работоспособности (корректурные таблицы Анфимова) Показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, величина среднего динамического давления, ударного объема) Оценка уровня ситуативной тревожности (Тест Спилберга-Ханина) В целом по ВУЗам г. Воронежа, по ВГМА им. гг.НН. Бурденко за 20052009 300 студентов 1,3,5 курсов В течение учебного дня, недели, семестра у студентов 1 (п=9б), 3 (п =95) и 5 курсов (п =99) Студенты 1 (п=44), 3 (п=48) и 5 (п=36) курсов В течение семестра студенты 1 (п=96), 3 (п =95) и 5 курсов (п =99)

Характеристика санитарно-гигиенической ситуации на территории Центрального района г. Воронежа, в котором расположено здание Воронежской государственной медицинской академии, выполнена по фондовым данным системы социально-гигиенического мониторинга Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» за 2005-2009 гг. Оценка загрязнения воздуха учебных помещений проведена по данным лабораторных исследований испытательного лабораторного центра ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» за 2007-2009 годы.

Установленные концентрации сравнивались с гигиеническими нормативами ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации веществ в воздухе рабочей зоны» и ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Интегральная оценка качества атмосферного воздуха проведена с использованием показателя загрязнения атмосферы (Кнозд.), рассчитанного по формуле К. А. Буштуевой.

Определение параметров микроклимата (температуры и влажности воздуха) выполнено в холодный (декабрь) и теплый (май) периоды года в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Количество аэроионов подсчитывало» при помощи счетчика аэроионов «Сапфир-Зк».

Оценка режима обучения состояла в анализе недельного расписания занятий для 1, 3 и 5 курсов.

Изучение состояния здоровья студентов включало оценку уровня заболеваемости по данным обращаемости в Студенческую поликлинику г. Воронежа за медицинской помощью с использованием статистической отчетной формы №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» по классам болезней и отдельным нозологическим формам за 2005-2009 гг., а также с помощью выборки данных из медицинских карточек лечебного факультета от даты поступления в ВУЗ (постановки на учет в поликлинику -сентябрь 2004 г.) до 6 курса (2009/2010 учебный год).

Субъективная оценка состояния здоровья выполнена по данным анкетирования студентов 1, 3 и 5 курсов (23 вопроса).

Оценка умственной работоспособности студентов проводилась с помощью корректурных таблиц В.Я. Анфимова в разработке М.В. Антроповой (1974).

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в динамике процесса обучения (1, 3, 5 курсы) включала измерение в покое основных показателей гемодинамики: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) с расчетом средне-динамического давления (СДЦ), ударного объема (УО) (Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы / Под ред. Т.С. Виноградовой, 1986).

Для оценки психического состояния студентов (1,3, 5 курсы) использована шкала ситуативной тревожности по Ч.Д. Спилбергеру (1971) в модификации Ю.Л.Ханина (1977) (тест Спилбергера-Ханина).

Методы биомониторинга применены для определения формальдегида в моче как индикатора его экспозиции из воздуха учебных помещений, а также при оценке витаминного обмена на примере экскреции аскорбиновой кислоты с часовой мочой.

Определение формальдегида в моче проводили с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в соответствии с МУК 4.1.1769-93. Пробы мочи отбирались на утро следующего дня после занятий.

Исследование миллиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой проведено в динамике осеннего и весеннего семестров (всего 116

студентов 1, 3 и 5 курсов) по методу Тильманса (Методы оценки и контроля витаминной обеспеченности /Под ред. В.Б. Спиричева, М., 1984).

Качество жизни оценивалось по анкете-опроснику, содержащей 118 вопросов, касающихся оценок уровня жизни, удовлетворенности учебой в ВУЗе, условий проживания, отношений в коллективе, состояния здоровья и самочувствия, характера семейных отношений, состояния фактического питания, отношений к некоторым вредным привычками (курение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ).

Сбор данных о фактическом питании осуществлялся анкетно-опросным методом 24-часового (суточного) воспроизведения (Мартинчик А.Н. и др., 2000). Оценка пищевой и энергетической ценности рационов проводилась по основным показателям в соответствии с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (М., 1991) и Методическими рекомендациями «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» (М., 2004).

Для обработки показателей применены параметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования с использованием компьютерного программного обеспечения Microsoft Excel-2007 для Windows ХР.

Вклад автора в организацию и проведение исследований - 80%, в анализ и обобщение результатов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выполненные исследования показали, что санитарно-гигиеническая обстановка в районе расположения Воронежской государственной медицинской академии (главный корпус) по ряду показателей является неудовлетворительной. Превышения среднесуточных ПДК от 1,1 до 2,9 раз периодически регистрируются по диоксиду азота, взвешенным веществам, фенолу, оксиду меди, диоксиду серы, формальдегиду. До 5,6% проб атмосферного воздуха не соответствуют гигиеническим нормативам. Комплексный показатель техногенной нагрузки на атмосферный воздух (Кетм), рассчитанный по средним значениям концентраций семи приоритетных загрязнителей, составляет от 1,1 до 1,4 единиц (рис. 1).

В питьевой воде из разводящей сети отмечается повышенное содержание железа (до 2,1 ПДК) и марганца (до 1,5 ПДК).

В 2009 году удельный вес проб почвы, отобранных на территории Центрального района города, не отвечающих гигиеническим нормативам по санигарно-химическим показателям составил 5,2% (в 2008 году - 11,4%), в т.ч.

почвы селитебной зоны - 4,6% (в 2008 году - 8,5%). Однако превышений содержания загрязняющих веществ в почве вблизи и на территории ВУЗа не зарегистрировано. В целом данные, характеризующие уровень техногенной нагрузки, согласуются с результатами региональных исследований (Чубирко М.И., Пичужкина Н.И, 2007; Мамчик Н.П., Колнет И.В., 2008).

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0.4 0,2 0

многолетний

Рис. 1. Комплексный показатель техногенной нагрузки на атмосферный воздух в Центральном районе г. Воронежа (Катм)

При характеристике факторов риска, связанных с условиями обучения, следует отметить, что студенты в учебных помещениях проводят от 6 до 10 часов.

Оценка качества воздушной среды в аудиториях лекционного типа показала, что ее состояние по химическому загрязнению является удовлетворительным. Во многом это связано с достаточно высоким воздухообменом.

В структуре химического загрязнения воздуха учебных лабораторий (лаборатории кафедр органической химии, анатомии, патофизиологии, судебной медицины и др.) преобладает формальдегид, концентрации которого к концу занятий в среднем в 1,48 раз превышают ПДКрз (0,5 мг/м3).

Содержание аммиака, фенола, оксида углерода, озона, этанола до и после занятий не превышает ПДКР 3, тем не менее, уровень суммарного загрязнения к концу занятий возрастает в 1,8 раз (с 0,817 до 1,509) (табл. 2).

Во всех рассматриваемых учебных лабораториях имеются занятия в контакте с формалином, что делает актуальным более детальное изучение вопроса воздействия формальдегида на организм с использованием методов биомониторинга.

Таблица 2

Содержание химических веществ в воздухе учебных лабораториях ВША им. H.H. Бурденко

Вещество ПДК* мг/м" Среднее арифметическое значение максимально разовых концентраций, мг/м3 Кратность превышения ПДК

До занятий После занятий До занятий После занятий

Аммиак 20 0,07728 0,0865536 0,004 0.004

Фенол 0,5 0,00045 0,000504 0,005 0,005

Формальдегид 0,5 0,1305 0,7402 0,261 1.480

Оксэд углерода 3 1,1868 1,329216 0,396 0,443

Озон 0,1 0,03128 0,0350336 0,313 0,350

Этанол 5 1,3524 ¡,514688 0.270 0,303

Показатель суммарного загрязнения воздушной среды 0,817 1,509

* ПДК в соответствии с ГН 2.2.5,1513-03 «Предельно допустимые концентрации веществ в воздухе рабочей зоны ».

Данные методы все чаще используются в практике исследований, как более адекватно отражающие уровень поступления химических веществ в организм, и в большей степени, характеризующие индивидуальную реакцию организма на воздействие внешней среды (Зайцева Н.В., Уланова Т.С., и др. 2002; Тараненко Н.А., Ефимова Н.В., 2007),

К числу таких занятий относятся лабораторко-практические занятия по дисциплинам: нормальная анатомия, органическая химия (1 курс), патологическая анатомия, патологическая физиология, фармакология (3 курс), судебная медицина (5 курс), которые занимают от 16,7 до 33,3% в общей аудиторной учебной нагрузке. Таким образом, вероятное время экспозиции (воздействия) еженедельно составляет от 6 до 12 часов, при наибольшей нагрузке на 3 курсе.

Установлено, что уровни экскреции формальдегида с мочой выше у студентов, подвергающихся его большей экспозиции (табл. 3). Среднегрупповые показатели по всем курсам соответствовали диапазону физиологического содержания формальдегида в биологической среде.

Таблица 3

Среднегрупповое содержание формальдегида в моче студентов, нмоль/дм3

Ингредиент Средние значения (М+т) и максимальные уровни (тах)

1 курс п=38 3 курс п=42 5 курс п=3б

формальдегид, ямодь/дм3 127,5±6,9 (157,3)" 144,7±8,2 * (169,6) 106,! ±4.2 (110,9)

- в скобках указаны максимальные значения в группе обследуемых.

Достоверные различия средних показателей (р=0,05, Трасч=3,57>Ттабл.==1,96) получены для концентрации формальдегида в моче у студентов 3 курса по отношению как к студентам 1-го, так и 5-го курсов. Выявлена прямая сильная корреляционная взаимосвязь (г=0,98) содержания формальдегида в моче студентов и его концентрации в воздухе учебных помещений.

В организме, в частности в печени, формальдегид окисляется в муравьиную кислоту, одновременно образуя метиловый спирт, избирательно поражающий зрительные органы и сетчатку глаз, в этой связи повышенные концентрации формальдегида в воздушной среде являются дополнительным фактором риска формирования и развития офтальмологической патологии, проблема которой актуальны для Воронежской области (Коновалова A.B., 2007).

Многочисленные исследования гигиенистов (Попов C.B., 1997; Куприянова Э.В. и др., 2004; Кучма В.Р. и др., 2004; Румянцев Г.И., 2005; Зорина И.Г., 2006; Арсланова Л.Ф., 2007 и др.) доказывают наличие тесной связи между микроклиматом в жилище, на рабочем месте и состоянием здоровья людей, их работоспособностью.

Результаты проведенных исследований показателей микроклимата в учебных аудиториях свидетельствуют об их несоответствии гигиеническим нормам, как в холодное, так и в теплое время года.

К концу занятия в аудитории снижается количество отрицательных аэроионов в среднем от 130 до 110 в 1 см3 (рис. 2), что ниже минимально необходимого количества (600/см3) и далеко от оптимального значения (3000-5000/см3).

ионы + ионы - ионы + ионы

декабрь май

Рис 2. Концентрация аэроионов до и после проведения занятий в разные

периоды года

Установлено, что в холодный период года относительная влажность в аудиториях выше верхнего допустимого предела (60%) на 11-31%. В теплый период года относительная влажность находится в пределах нормы, однако температура к концу учебного занятия достигает верхней границы нормы.

Абсолютная освещенность рабочей поверхности в учебных комнатах и лекционных аудиториях составляет диапазон 200-250 лк. Кроме того, обращает на себя внимание частое использование мультимедийных проекторов при чтении лекций, применение которых требует затемнения аудитории, но не снимает необходимости конспектирования студентами иллюстрационных учебных материалов в условиях недостаточной освещенности, составляющей от 80 до 160 лк (при норме 300-500 лк).

В результате гигиенической оценки фактического питания студентов-медиков установлено, что энергетическая ценность среднесуточных рационов питания ниже физиологической потребности в энергии в среднем на 16,7% у девушек и 12,7% у юношей.

Выявлено недостаточное потребление основных пищевых веществ, дефицит белка отмечается у 62% девушек и 47,5% юношей, общих жиров у 23,3% девушек и 20% юношей. Соотношение БЖУ, составляющее 1:1,1:4,9 (норма 1:1:4) у девушек и 1:1,2:5,1 (норма 1:1:4,3) у юношей, характеризует углеводную направленность питания. У студентов преобладает низкая кратность приема пищи (1-2 раза в день питаются 39,5% студентов 1-го курса и 52% студентов 5-го курса).

Анализ структуры питания студентов по потреблению основных пищевых продуктов, содержащих белок животного происхождения, показал низкое потребление яиц (26,4-52,3% от рекомендуемых размеров потребления), мяса и мясопродуктов (72,5-87,0%), рыбы и рыбопродуктов (28,5-36,9%). В продуктовых наборах установлен дефицит овощей, фруктов и ягод (до 54%).

Только 34% студентов 1 курса и 22% студентов 5-го курса ежедневно включают в свой рацион фрукты и овощи - основные поставщики водорастворимых витаминов. Дефицит содержания отдельных витаминов составляет: А - 63,2-75,3% (от физиологической нормы); С - 43,0-89,1%; фолиевая кислота - 47,4-80,0%; ниацин - 75,3 -87,9%.

С целью более детальной оценки витаминного обмена, принимая во внимание тот факт, что погрешность показателя по анкетным данным 24-часого воспроизведения питания может быть связана не только с ошибками указания массы потребляемых продуктов, но и с тем, что до 80% студентов (5 курс) применяют витаминные препараты и препараты, содержащие микроэлементы,

нами проведено выборочное исследование на основе методов биомониторинга по изучению часовой экскреции аскорбиновой кислоты с мочой, по величине которой можно судить о витаминной обеспеченности.

Установлено, что наименьшее миллиграмм-часовое выделение аскорбиновой кислоты с мочой, близкое к нижней границе физиологической нормы, характерно для студентов 3 курса в весенний период (0,63±0,06 мг/ч).

Для студентов 5 курса выявлена достаточная стабильность данного показателя, поскольку отсутствуют достоверные различия среднегрупповых значений между осенним (0,85±0,05 мг/ч) и весенним (0,83±0,04 мг/ч) периодами. Это согласуется с результатами субъективной оценки на основе данных анкетирования, свидетельствующими о том, что §0% студентов 5-го курса применяют витаминные препараты, в то время как на 1-м и 3-м курсах их доля составляет 28% и 35%, соответственно.

При гигиеническом анализе времени занятости теоретическими, практическими занятиями и физкультурой от 1 к 5 курсу выявлено изменение соотношения этих ввдов учебных нагрузок: происходит увеличение доли практических занятий с 61 % на 1 курсе до 71 % на 5 курсе с возрастанием нервно-эмоциональной напряженности трудового процесса, связанной с вовлечением в практику клинических дисциплин (рис. 3).

1 п%

«1%

>

п%

Е к>*ре ? курс 5 куря

¡ЕЗтеа^тачасаше загнутая ^виумй) кулытфа О политические мтитая 1

Рис, 3 , Соотношение видев учебной вшгруз« от 1 до § курса, в %.

Показано, что при составлении расписания занятий не учитывается кривая работоспособности студентов всех курсов в течение дня, недели, семестра.

Сравнительный анализ результатов психо-физиологических исследований, выполненный в динамике учебного дня, недели, семестра.

показал, что для студентов 1 курса характерна существенно меньшая скорость выполнения дозированной корректурной работы (530,4 ± 25,8 против 681,0 ± 83,1 просмотренных знаков у старшекурсников, р< 0,01), низкая ее точность (число стандартизированных ошибок 12,8 ± 9,4 против 7,4 ± 2,2 среди 5-го курса, р < 0,01).

Установлены различия функциональных показателей гемодинамики у студентов-медиков разных курсов обучения. У студентов 1 -го курса отмечены повышенные уровни САД (123,2±9,7 против 116.9±9,9 мм рт.ст. студентов 5 курса) и ДАД (67,2±5,8 против 63,4±5,9 мм рт.ст. студентов 3 курса). Среднединамическое давление (СДД) у студентов всех курсов находится приблизительно на одном уровне (87,7-88,57 мм рт.ст.). Среди первокурсников отмечено наибольшее число студентов, у которых САД превышает 130 мм рт.ст (20,4±2,3%), в то время как среди студентов 3 курса таковых выявлено 14,5±0,7%, среди старшекурсников - 5,5±0,3 %.

Для студентов, обучающихся на разных курсах, характерны свои особенности в психо-эмоциональной сфере: к концу семестра уровень умеренной тревожности студентов 1 курса повышается с 41,5±6,5 баллов в начале семестра до 44,9±6,8 баллов и граничит с показателем высокой тревожности (процесс адаптации); уровень тревожности студентов 3 курса снижается с 41,1±8,0 до 29,5±4,8 баллов (приобретена устойчивость к стрессовым ситуациям); уровень тревожности студентов 5 курса снижается с 48,2±6.0 до 46,7±7,8 баллов, но в течение семестра является наиболее высоким среди всех курсов (рис. 4).

начало сем-ра конец сем-ра

| В1 курс И 3 курс □ 5 курс"]

Рис. 4. Уровень ситуативной тревожности студентов в течение учебного семестра

Девушек с высокими значениями тревожности на протяжении всего рассматриваемого периода больше, а с низкими значениями - меньше, чем юношей. Высокий уровень тревожности в конце учебного семестра отмечен у 45,8 % девушек на 1 курсе и у 35 % на 5 курсе.

Высокое нервно-эмоциональное напряжение, уровень тревожности в совокупности с несбалансированным, нерациональным питанием может служить фактором риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, в частности болезней органов пищеварения, о чем свидетельствует их рост от 1-го к 6-му курсу на 20,9% (табл. 4).

Таблица 4

Заболеваемость студентов ВГМА им. H.H. Бурденко (число обращений в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболевания) (на 1000 студентов)

Класс болезней 2004/2005 уч. год 2005/2006 уч. год 2006/2007 уч. год 2007/2008 уч.год 2008/2009 уч. год 2009/2010 уч. год

1 курс 2 курс 3 курс 4 курс 5 курс 6 курс

Болезни органов дыхания 159,7 156,2 155,9 162,8 160,8 158,1

Болезни глаза и его придаточного аппарата 54,8 61,0 74,2 79,4 80,6 85,3

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 53,1 53,4 53,8 53,4 56,8 56,2

Болезни органов пищеварения 61,6 60,4 68,9 67,2 71,4 74,4

Болезни нервной системы 39,6 31,9 36,4 40,8 43,0 40,5

В структуре заболеваний органов пищеварения приоритетные места занимают гастрит и дуоденит (42,1%), болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (6,4 %), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (4,2%).

Первое ранговое место в структуре общей заболеваемости в течение всего рассматриваемого периода принадлежит заболеваниям органов дыхания.

Выявлена прямая достоверная зависимость между высокой тревожностью и заболеваниями органов пищеварения (г=0,9, р < 0,05), между загрязнением окружающей среды и болезнями органов дыхания (г=0,46, р < 0,05).

Ярко выражен рост числа обращений по поводу болезней глаза и его придаточного аппарата (темп прироста на 6 курсе по отношению к 1 курсу составляет 55,8%), в структуре которых лидирующие места занимают миопия (25,8%), астигматизм (6,3%), гиперметропия (3,1%). Нами выявлена

корреляционная зависимость средней силы между концентрацией формальдегида в воздухе и заболеваниями глаз (г=0,64, р<0,05).

Показатели общей заболеваемости студентов ВГМА им. H.H. Бурденко ниже, чем показатели заболеваемости по всем ВУЗам. Нормированный интенсивный показатель заболеваемости в различные годы составляет от 0,77 до 0,87.

Причем, рост заболеваемости студентов ВГМА им. H.H. Бурденко менее выражен, чем в целом по ВУЗам г. Воронежа. Прогнозные оценки уровней заболеваемости, рассчитанные методом аппроксимации по линейному тренду, на 2010 г. составят по ВУЗам - 865,7 случаев на 1000 студентов, по ВГМА им. H.H. Бурденко - 692,8 случаев на 1000 студентов (R2 0,97 и 0,91

Рис. 5. Динамика уровня заболеваемости студентов (по обращаемости)

(на 1000 студентов)

Количество студентов, не имеющих хронических заболеваний, снижается от 1-го к 5-му курсу с 65 на 45%.

В структуре хронической патологии преобладают заболевания органов пищеварения, доля которых возрастает от 1-го к 5-му курсу с 10 до 26%.

Установлены особенности образа жизни студентов, характеризующиеся возрастанием распространенности вредных привычек от 1 к 5 курсу - курения с 6 до 19%, употребления алкогольных напитков с 50 до 73%, употребления наркотических веществ (с 2 до 6%).

Проведенное исследование позволило разработать систему профилактических и оздоровительных мероприятий, которые легли в основу региональных целевых программ, плана мероприятий по формированию здорового образа жизни, направленных на оптимизацию окружающей, учебной среды и укрепление здоровья студентов.

Научно обоснована региональная модель здоровьесберегающей технологии обучения студентов медицинского ВУЗа, включающая комплекс санитарно-гигиенических; информационно-аналитических и медико-профилактических мероприятий (рис. 6).

В основу модели положены выявление и анализ причинно-следственных связей между состоянием здоровья студентов и воздействием комплекса приоритетных неблагоприятных факторов окружающий среды, условий и режима обучения, на модификацию которых направлены санитарно-технические и гигиенические мероприятия, в совокупности с мониторингом качества жизни, фактического питания.

В целях оптимизации фактического питания необходимо осуществление коррекции дефицита эссенциальных нутриентов, в том числе витаминов, микронутриентов; использование поливитаминных препаратов и биологически активных добавок к пщце, осуществление систематической санитарно-просветигельской работы среди студентов.

Эффективность реализованных мероприятий выразилась в улучшении некоторых показателей качества среды учебных помещений: освещенность, температурный и влажностный режим.

Нормализация и гигиенический контроль работы систем вентиляции привели к снижению числа неудовлетворительных проб воздушной среды учебных лабораторий в 1,8 раз.

При оптимизации процесса обучения, при условии уменьшения уровня ситуативной тревожности до 44 баллов (умеренная и низкая тревожность) расчетным путем показан прогноз снижения заболеваемости студентов по обращаемости медицинской помощью на 18%.

Гигиеническая оценка срезы обитания

Санитарно-гигиеническая оценка территории ВУЗа

Гигиеническая оценка условий и режима обучения

Оценка экспозиции (времени воздействия) того ли иного фактора

Санитарно-гигиенические

Обеспечение гигиенической безопасности среды обитания территории (санитарно-технические, технологические, градопланировочные, организационные)

Санитарно-гигиеническая

оптимизация условий обучения (микроклимат, освещенность, воздушная среда)

Санитарно-гигиеническая оптимизация режима обучения(расписание, самоподготовка, режим дня)

Оценка взаимосвязи, выявление приоритетных факторов риска для здоровья и

причин заболеваемости

Мероприятия

Оценка состояния здоровья студентов

Анализ уровня, структуры и динамики

заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью

Субъективная самооценка состояния здоровья по данным анкетного опроса

Оценка фактического питания

У^ Биомонигоринг ^

77

Информационно-аналитические

Региональные целевые программы, план мероприятий по формированию здорового образа жизни

Сбалансированное питание (эссенциальные нутриенты, витамины, микронутриенты; использование поливитаминных препаратов и БАД к пище)

Санитарно-просветительская работа среди студентов (отсутствие вредных привычек, физкультура, спорт и др.)

4-я-'

Медико-профилактические

Организация профилактических медицинских осмотров студентов с привлечением профильных медицинских специалистов.

Выявление заболевания на ранней стадии и своевременное лечение

ту

Оценка эффективности мероприятий

Рис. 6. Региональная модель здоровьесберегающей технологии обучения студентов медицинского ВУЗа.

ВЫВОДЫ

1. Установлено неблагополучие санитарно-гигиенической обстановки в районе расположения ВУЗа по раду показателей. До 5,6% проб атмосферного воздуха не соответствуют гигиеническим нормативам (превышения среднесуточных ПДК от 1,1 до 2,9 раз регистрируется по диоксиду азота, взвешенным веществам, фенолу, оксиду меди, диоксиду серы, формальдегиду). Комплексный показатель техногенной нагрузки на атмосферный воздух (Кат) равен 1,24. В питьевой воде из разводящей сети отмечается повышенное содержание железа (до 2,1 ПДК) и марганца (до 1,5 ПДК).

2. Показано, что в структуре химического загрязнения воздуха учебных помещений (лаборатории кафедр органической химии, анатомии, патофизиологии, судебной медицины и др.) преобладает формальдегид, концентрация которого к концу занятий в 1,48 раз превышает ПДКР.3. Уровень суммарного загрязнения воздушной среды к концу занятий возрастает в 1,8 раз.

Выявлена корреляционная взаимосвязь экскреции формальдегида с мочой с его концентрацией в воздухе учебных помещений (г=0,98), свидетельствующая о повышенном риске хронической экспозиции.

3. Констатированы неблагоприятные изменения параметров микроклимата в учебных помещениях в течение учебного дня: повышенная (до 31%) относительная влажность воздуха, дефицит отрицательных аэроинов (до 5 раз). Показано несоответствие гигиеническим нормам освещенности в учебных комнатах (ниже в среднем на 33%) и лекционных аудиториях (ниже на 17%).

4. Фактическое питание студентов характеризуется пониженной суточной энергетической ценностью в среднем на 14,3%, а также несбалансированностью состава и недостаточным потреблением основных пищевых веществ. Дефицит бежа отмечается у 62% студентов, жиров у 23,3%. Соотношение Б:Ж:У составляет 1:1,1:4,7. Отмечен дефицит поступления витаминов А (63,2-75,3%), ниацина (75,3-87,9%), фолата (47,4-80,0%), С (43,0-89,1%).

5. Показатели общей заболеваемости студентов-медиков по данным обращаемости за медицинской помощью имеют достоверную тенденцию роста за 5-ти летний период и составляют 645,7 случаев на 1000 человек (Я2= 0,91). Прогнозная оценка уровня заболеваемости, рассчитанная методом аппроксимации по линейному тренду, на 2010 г. - 692,8 случаев на 1000 студентов. В динамике обучения от 1-го к 6-му курсу фиксируется рост болезней глаза и его придаточного аппарата на 55,8%, заболеваний органов пищеварения - на 20,9%.

6. Наибольшее напряжение адаптивных реакций организма в течение учебного года испытывают студенты 1-го курса. Об этом свидетельствует «высокий уровень» тревожности (в среднем 44,9 балла), что на 52,3% превышает показатель студентов других курсов; наличие нейроциркулярной дистонии по гипертензивному типу у каждого пятого первокурсника (20,4% против 5,5% на других курсах), снижение умственной работоспособности в среднем на 30% и устойчивости внимания на 42% (р < 0,05).

Установлена прямая достоверная зависимость между высокой тревожностью и заболеваниями органов пищеварения (г=0,9, р < 0,05), между загрязнением окружающей среды и болезнями органов дыхания (i=0,46, р < 0,05).

7. Научно обоснована региональная модель здоровьесберегающей технологии обучения студентов медицинского ВУЗа, базирующаяся на территориальных особенностях среды обитания и включающая комплекс санитарно-гигиенических, информационно-аналитических, а также медико-профилактических мероприятий. Эффективность внедренных мероприятий подтверждается снижением числа неудовлетворительных проб воздушной среды учебных помещений в 1,8 раз.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.). Оценка факторов микроклимата в помещении как одна из важнейших составляющих характеристики качества жизни студентов// Проблемы восстановительной медицины: сб. науч.-практ. работ. - Воронеж, 2008. - вып.7, Т. 2. - С. 71-73.

2. Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.). Изучение вопросов адаптации студентов медицинского ВУЗа к учебному процессу// Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 25-27 ноября 2008 г. - М.: ООО «Графикон», 2008. - С. 58-59.

3. Либина И.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.) Формирование здорового образа жизни студентов в процессе обучения// Город и экология: Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции. -Воронеж, 2008. - С. 185-186.

4. Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.), Губина О.И., Попов В.И. Характеристика некоторых аспектов профессиональной адаптации у студентов медицинского ВУЗа// Философские проблемы биологии и медицины. Сборник статей научной конференции. - Воронеж, 2009. -Выпуск5.-С. 61-62.

5. Фаустов A.C., Попов В.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.) и др. Гигиеническая оценка структуры и характера питания студентов медицинского ВУЗа// Материалы научно-практических мероприятий V

всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -Москва, 2009. - Том 1. - С.76-77.

6. Фаустов A.C., Попов В.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.) и др. Психо-гигиенические аспекты здоровья студентов// Профилактическая медицина в России: истоки и современность: сб. материалов Всерос. конф. с международным участием. - Казань, 2009. - Т.2. - С. 87-88.

7. Дьяченкова О.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.). Влияние воздушной среды на состояние здоровья населения г. Воронежа// Экологические проблемы окружающей среды, пути и методы их решения: Доклады всероссийской студенческой научно-технической конференции. -Тула: Изд-во «Инновационные технологии», 2009. - С.33-35.

8. Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.)., Попов В.И. Оценка влияния микроклимата помещений на состояние работоспособности студентов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -Москва, 2009. - Т.8, №4 - С. 951-954.

9. Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.). Гигиеническая оценка состояния проблемы здоровья студентов медицинского ВУЗа // Журнал теоретической и практической медицины. - Москва, 2009. - том 7, № 3. - С. 408^409.

10. Пичужкина Н.М., Попов В.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.). Результаты социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья детей и подростков Воронежской области// Журнал теоретической и практической медицины - Москва, 2009. - том 7, № 4. - С. 444-447.

11.Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.), Губина О.И. Здоровье студентов медицинского высшего учебного заведения по данным субъективной оценки// Журнал теоретической и практической медицины. - Москва, 2009. -том7,№4,-С. 473-474.

12.Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.), Попов В.И. Оценка ситуативной тревожности у студентов при обучении в медицинском ВУЗе// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в ЧС. - Санкт-Петербург, 2009. - № 5 - С. 61-64.

13.Либина И.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.), Губина О.И. Гигиеническая оценка влияния физических факторов внешней среды на здоровье студентов// Проблемы и перспективы экологической безопасности: материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции, 20 мая 2010 г. - Воронеж, 2010. - С. 276-279.

Н.Фаустов A.C., Попов В.И., Толоконникова Е.П. (Мелихова Е.П.) и др. Роль эмоций в формировании экзаменационного стресса у студентов медицинского вуза// Философские проблемы биологии и медицины. Сборник статей научной конференции. - Воронеж, 2010. - Выпуск 6. - С. 8889.

15. Мелихова Е.П., Либина И.И., Губина О Л, и др. Особенности оценки здоровья студентов при обучении в медицинском ВУЗе// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2010 . - Т.9, №4-С. 850-853.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета

Подписано в печать 22.11.2010. Формат 60><90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №459.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru