Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая диагностика и региональная модель мониторинга врожденных пороков развития

На правах рукописи

Бачина Анна Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ МОНИТОРИНГА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

14.02.01-Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566638

Кемерово — 2015

005566638

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коськина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Турбинский Виктор Владиславович — доктор медицинских наук, Федеральное бюджетное учреждение науки «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, директор института

Олещенко Анатолий Михайлович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела экологии человека

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » ^2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208)035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, www.kemsma.ru

Автореферат разослан « » «-^-МЗ^уУхд__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Врожденные пороки развития представляют одну из актуальных проблем здравоохранения и государства в целом, так как занимают значительный удельный вес в структуре причин младенческой смертности, детской инвалидности и относятся к числу наиболее серьезных отклонений в состоянии здоровья детей [Бочков Н.П., 1996; Баранов А.А., 2009; Черных A.M., 2012]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно рождается более трех миллионов детей с врожденной патологией, из которых 270 тысяч обусловливают перинатальную смертность [Демикова Н.С., 2012].

Правительством Российской Федерации уделяется большое внимание решению проблемы сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения, снижения младенческой смертности, улучшения демографической ситуации: разработаны программы «Дети России», «Развитие здравоохранения», Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года.

Главной проблемой демографического развития Кемеровской области с позиции обеспечения экономической безопасности является депопуляция -суженный характер воспроизводства, систематическое уменьшение абсолютной численности населения. За период с 2005 по 2012 годы она сократилась на 103 тысячи человек или на 4% [Ушакова Г.А., 2010].

По совокупности имеющихся природных ресурсов Кемеровская область занимает ведущее место в Западной Сибири. На территории региона сконцентрированы крупные предприятия угольной, металлургической, химической и других отраслей промышленности, выбросы которых являются мощными источниками загрязнения окружающей среды и повышают риск возникновения заболеваний [Михайлуц А.П., Зайцев В.И., 2001; Суржиков В.Д.,2013].

ВОЗ относит пороки развития к индикаторной патологии, отражающей высокую степень зависимости от уровня загрязнения окружающей среды [Ревич Б.А., 2007]. В Кемеровской области частота врожденной патологии в 1,6 раза выше среднего показателя по России и составляет 1,8%. Одной из эффективных мер профилактики ВПР может явиться региональный

мониторинг, который обеспечит контроль частоты их возникновения, выявление причин и условий распространения, разработку и внедрение целенаправленных управленческих решений, снижение показателей младенческой смертности.

Степень разработанности темы исследования

Проведенными исследованиями показана важная роль эколого-гигиенических, медико-биологических и медико-социальных факторов, обусловливающих частоту ВПР [Андреева М.В., 2013; Дегтярев Ю.Г., 2014; Попкова J1.B., 2004]. Дана оценка влияния на распространенность этой патологии уровня оказания медицинской помощи, новых технологий диагностики и лечения [Михайлуц O.A., 1999; Суханова Л.П., 2009; Новиков, П.В., 2013; Баранов B.C., 2013]. Показано значение мониторинга ВПР для адекватной профилактики их возникновения и предотвращения рождения детей с врожденной патологией [Минайчева Л.И., 2007; Белова, Н.В., 2008; Зинченко P.A., 2009; Кобринский Б.А., 2010].

С позиций регионального мониторинга, установление причинно-следственных связей между уровнем техногенной нагрузки на окружающую среду и частотой ВПР в Кузбассе не проводилось.

Остаются недостаточно разработанными вопросы организации и формирования регионального регистра ВПР, алгоритма сбора и анализа информации, выбора приоритетных показателей и факторов мониторинга для выявления неблагополучных территорий, групп и факторов риска, необходимых для целевого планирования и оптимизации профилактических мероприятий.

Указанный комплекс нерешенных проблем определил актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать организационно-методические принципы региональной модели мониторинга врожденных пороков развития на основе гигиенической диагностики закономерностей их формирования для определения профилактических мероприятий по сохранению здоровья новорожденных.

Задачи исследования

1. Дать комплексную гигиеническую оценку состояния среды обитания на административных территориях Кузбасса с применением современных ГИС — технологий.

2. Определить значение врожденных пороков развития у новорожденных в медико -демографической ситуации с позиций оценки их динамики, частоты и структуры на административных территориях Кемеровской области.

3. Установить причинно-следственные связи и определить факторы риска формирования врожденных пороков развития в зависимости от антропотехногенной нагрузки на окружающую среду.

4. Разработать и научно обосновать информативные критерии и приоритетные показатели организации и ведения регионального мониторинга врожденных пороков развития на основе использования современных технологий Госсанэпиднадзора для принятия эффективных управленческих решений.

Научная новизна

Научно обоснована и разработана модель регионального мониторинга ВПР в Кемеровской области, базирующаяся на сформированных организационно-методических принципах и едином алгоритме ведения регионального регистра врожденной патологии.

Впервые проведен многолетий анализ динамики и определены показатели популяционной частоты и структуры ВПР у новорожденных всех административных территорий Кузбасса в зависимости от техногенной нагрузки на окружающую среду.

Впервые на региональном уровне Кузбасса сформированы приоритетные показатели идентификации опасности, критерии ведения мониторинга и установления причинно-следственных связей в системе «среда обитания -врожденная патология».

Впервые определены региональные факторы, территории и группы риска развития врожденной патологии на основе использования ГИС - технологий и методологии оценки риска с учетом медико-демографической ситуации.

Показана эффективность регионального мониторинга ВПР, позволяющего формировать объективную информацию, территориальные и региональные регистры для оценки и прогноза процессов, принятия

целенаправленных управленческих решений, профилактики врожденной патологии, снижения младенческой смертности и улучшения демографической ситуации.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведённого исследования получены новые данные о региональных закономерностях формирования ВПР в зависимости от техногешюй нагрузки на окружающую среду.

Разработаны новые организационно-методические принципы, алгоритм единой системы мониторинга и регистрации ВПР, механизм межведомственного взаимодействия, обеспечивающие формирование территориальных баз данных, возможность их динамического анализа и прогноза частоты врожденной патологии на региональном уровне.

Результаты исследования внедрены в деятельность Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области в части усовершенствования системы социально-гигиенического мониторинга, позволившего проводить идентификацию опасности и оценку риска развития ВПР, анализ причинно-следственных связей, санитарно-эпидемиологических ситуаций, оптимизировать Госсанэпиднадзор (акт внедрения от 14 октября 2014 года); ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области» (акт внедрения от 14 октября 2014 года); используются в подготовке специалистов на кафедрах медико-профилактического профиля ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (акт внедрения от 16 сентября 2014 г.).

Материалы диссертации использованы при разработке:

- долгосрочной целевой программы «Экология и природные ресурсы Кемеровской области на 2008—2013 годы» (распоряжение губернатора Кемеровской области от 18.05.2007 М98-рг.);

- государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Кемеровской области» (2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.);

- информационно-аналитических обзоров «Оценка влияния факторов среды обитания на здоровье населения в Кемеровской области» (2008, 2009, 2010,2011,2012,2013 гг.);

- методических рекомендаций «Ведение социально-гигиенического мониторинга по разделу «коммунальная гигиена» в субъекте Российской

Федерации», утв. руководителем ТУ Роспотребнадзора по Кемеровской области 09.06.2006 № 2321-1-СГМ;

- методических рекомендаций «Ведение социально-гигиенического мониторинга по разделу «гигиена питания», утв. руководителем ТУ Роспотребнадзора по Кемеровской области 10.07.2006 № 2909-1-СГМ (акт внедрения от 22.02.2007);

- методических рекомендаций «Выбор приоритетных показателей при организации мониторинга за уровнем загрязнения атмосферного воздуха», используемых в деятельности федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области.

Методология и методы исследования

С позиций системного подхода выполнено комплексное гигиеническое исследование, научное обоснование и разработка содержания и структуры регионального мониторинга врожденной патологии на основе изучения закономерностей ее формирования в крупном промышленном регионе. Использованы методы: санитарно-гигиенический, аналитический, монографический, статистический математического моделирования, графический.

Положения, выносимые на защиту

1. Гигиеническая диагностика врожденных пороков развития должна предусматривать оценку региональной комплексной антропотехногенной нагрузки, идентификацию приоритетных отраслей промышленности, химических веществ, уровней воздействия.

2. Единый алгоритм формирования регионального регистра ВПР предполагает применение математического моделирования и ГИС-технологий, которые позволяют определить информативные критерии для выявления факторов, территорий и групп высокого риска врожденной патологии.

3. Региональная модель мониторинга врожденных пороков развития обеспечивает выявление закономерностей их формирования, установление причинно-следственных связей, прогнозирование процессов и управление санитарно-эпидемиологической ситуацией.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточные периоды, объемы, представительная база

данных. Использованы современные технологии Госсанэпиднадзора, методы математического анализа, моделирования санитарно-гигиенических ситуаций, статистической обработки с применением программы БТАПЭНСА версии 6.0, непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью» (Пермь, 2013); Всероссийских научно-практических интернет - конференциях «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене» (2012, 2013, 2014); региональной научно-практической конференции «Вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Сибирского федерального округа» (Красноярск, 2014); общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014).

Апробация диссертации состоялась на совместном совещании кафедр медико-профилактического профиля ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работы, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени, 3 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав — обзор литературы, описание программы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения и заключения; содержит выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 21 таблицами. Библиографический указатель содержит 233 литературных источников, из них 123 отечественных и 110 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Разработка дизайна и программы исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, сбор материала, систематизация и анализ, статистическая обработка полученных результатов, разработка и научное обоснование организационно-методических принципов создания единого алгоритма и модели регионального мониторинга ВПР в Кемеровской области, апробация на конференциях, написание научных статей, автореферата и диссертации выполнены автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проведено в Кемеровской области - крупном индустриальном регионе Западной Сибири с развитой угольной, химической, металлургической промышленностью, теплоэнергетикой, на 34 административных территориях Кузбасса — 16 городских округов и 18 муниципальных районов.

В первой главе приводится обзор результатов исследований отечественных и зарубежных авторов по гигиенической диагностике среды обитания и закономерностей формирования ВПР. В обзоре обобщен опыт ведения регионального мониторинга в субъектах Российской Федерации. Анализ работ позволил установить проблемные вопросы, показал необходимость совершенствования методических подходов мониторинга ВПР на региональном уровне, позволил обосновать цель и задачи исследования.

Во второй главе представлены программа, план, материалы, методы и объем исследований, которые были определены в соответствии с поставленными целью и задачами диссертационной работы (рисунок 1).

В качестве изучаемого явления рассмотрены гигиенические, клинико-эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты врожденных пороков развития у детей, формирующиеся при воздействии техногенного загрязнения окружающей природной среды.

Объектом изучения являлись новорожденные всех административных территорий Кемеровской области, у которых были зарегистрированы врожденные пороки и аномалии развития.

Организационный

(подготовительный) . , этап

• формирование рабочей гипотезы, цели и задач исследования;

• определение объекта, объема исследования, единицы наблюдения;

• выбор методов исследования, способов обработки результата;

• формирование плана проведения научно-исследовательской работы.

Сбор материала , , исследования

• выкогшровк;. данных из первичной документации;

• сбор данных о новорожденных

• формирование базы данных детей с ВПР

» сбор информации, характеризующей качество объектов окружающей среды

• сбор информации составе выбросов промышленных предприятий и их количестве

• источники информации:

— данные официальной статистики,

— первичная документация

Щ/ Обработка материала . . исследования

сс===

" • расчет абсолютных, относительных и средних величин;

• графическое изображение;

• оценка достоверности

• различий изучаемых признаков с использованием непараметрических критериев.

• формирование таблиц;

• вычисление статистических показателей;

• группировка территорий с помощью

кластерного анализа

Рисунок 1 - Программа и план исследования

/ Анализ результатов исследования

установление причинно-следственных связей между показателями, факторами и и особенностями заболеваемости детей ВПР на основе ситуационного и логического анализа, определение тенденций и закономерностей показателей заболеваемости детей ВПР в динамике за 2004-2012 годы, определение приоритетных факторов контроля

Разработка модели ^ мониторинга_

• разработка и внедрение алгоритма ведения сбора и информации, выбора приоритетных показателей и факторов мониторинга формирования регионального регистра •обоснование модели региональной модели мониторинга ВПР » разработка схемы межведомственного взаимодействия при организации мониторинга ВПР

Исследование проведено методом основного массива, выборочная совокупность составила 6813 новорожденных с ВПР. за период 2000 - 2012 годы. В процессе реализации этапов исследования формировалась электронная база данных и региональные регистры ВПР.

Анализ частоты и структуры ВПР проводился по классам болезней (МКБ-10) и 19 модельным формам пороков, согласно перечню Международного (Европейского) регистра ВПР - EUROCAT.

Для оценки уровней загрязнения окружающей природной среды и его влияния на формирование ВПР определена комплексная антропотехногенная нагрузка на объекты среды обитания. Проанализированы 391912 проб атмосферного воздуха; 35980 проб почвы; 40430 проб питьевой воды. Комплексная эколого-гигиеничёская оценка факторов среды обитания (атмосферный воздух населенных мест, питьевая вода, почва, продукты питания) проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Унифицированные методы сбора, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 26 февраля 1996 г. № 01-19/12-17), ретроспективно с 2004 по 2012 годы.

Статистическая обработка предусматривала определение относительных показателей, среднеарифметических показателей, ошибку средней величины, анализ динамических рядов по относительным величинам: средний цепной темп прироста (снижения), тенденция и проводилась в электронных таблицах Microsoft Ехсе12010, Statistica 6.0. (лицензия № BXXR006B092218FAN11). Соответствие распределения полученных данных (критерии нормальности) оценивалось с помощью критерия Колмагорова - Смирнова. Статистическая значимость различий независимых групп определялась по критерию Манна-Уитни (для 2-х групп), Крускала - Уоллиса (для нескольких групп). Связь признаков оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена.

При анализе медико-демографических и социально экономических показателей применен метод персентилей. В целях визуального представления применен метод картографического анализа с расчётом сигмальных отклонений. Выявление связей и зависимостей выполнено с применением корреляционно-регрессионного анализа, кластерного анализа, метода наименьших квадратов и метода прогнозирования риска формирования ВПР в

условиях техногенного загрязнения окружающей среды (Методические рекомендации МР 2.4.8.002-04 «Методы прогнозирования риска формирования врожденных пороков развития в условиях техногенного загрязнения окружающей среды», г. Кемерово, 2004; Утверждены Главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области 10.02.2004).

В третьей главе приводится гигиеническая оценка загрязнения окружающей среды административных территорий Кемеровской области, которая позволила определить общие закономерности его формирования, идентифицировать приоритетные химические вещества, ранжировать территории по уровням загрязнения.

За исследуемый период объем валового выброса в атмосферный воздух в целом по области сократился на 11,25% и составлял 1360,4 тонн в год. Было установлено, что более 30,0% выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на территории Кемеровской области обладают гонадотоксическим, мутагенным, эмбриотокСическим и тератогенным эффектами и повышают риск формирования врожденной патологии.

Приоритетными загрязнителями, обусловливающими частоту определения проб атмосферного воздуха, превышающих максимально разовую ПДК, являлись взвешенные вещества, оксида углерод, диоксида азот, дигидросульфид, углерод черный (сажа), бенз(а)пирен, гидрохлорид, фенол и формальдегид. Наиболее часто пробы, превышающие ПДК м.р. от 2 до 5 раз, регистрировались в промышленных городах - Новокузнецк, Кемерово, Прокопьевск, Белово, Мыски, Киселёвск, и Ленинск-Кузнецкий.

Анализ суммарного загрязнения атмосферного воздуха городов Кемеровской области показал, что стабильно очень высоким уровнем характеризовался г. Новокузнецк с ИЗА 21,27 - 35,78. Большая часть городов имела высокий (ИЗА 7,00 - 14,99) и повышенный (ИЗА 5,00 - 6,99) уровни загрязнения. При этом,' в связи у уменьшением объемов выброса, в городах Кемерово, Прокопьевск, Мариинск ИЗА в динамике снизился, что позволило исключить их из категории с очень высоким уровнем загрязнения. Наряду с этим, в городах Белово, Березовский установлено увеличение с низкого уровня загрязнения по ИЗА 3,60 - 4,07 до высокого ИЗА 7,80 - 8,68.

Ежегодно промышленными предприятиями и хозяйственными объектами в реки области сбрасывалось более 687,82 млн. куб. метров сточных вод.

Основными по объему сбросов загрязняющими химическими веществами являлись, сульфаты, хлориды, нитраты, взвешенные вещества, азот аммонийный, фосфаты, фтор, кремний, нитриты, железо. Как следствие, 28,0 -39,0% проб воды источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения не соответствовали гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям.

В питьевой воде среднегодовые концентрации веществ 1 и 2 класса опасности с однонаправленным механизмом токсического действия, нормируемым по санитарно-токсикологическому показателю вредности -мышьяк, ртуть, бенз(а)пирен, бензол, хлороформ, свинец, никель, бор, кадмий, хром в основном не превышали ПДК. Установлено превышение допустимой 1 с учетом аддитивного действия хлороформа и мышьяка в питьевой воде в г. Тайга, бора — пгт. Крапивинский

Гигиеническая оценка качества питьевой воды по химическому составу позволила ранжировать территории по величине суммарного загрязнения. Из 34 городов и районов Кемеровской области - в 17 суммарное загрязнение оценивалась как очень высокое и высокое и составляло по показателю К воды до 10,43 в Промышленновском районе.

Оценка химического загрязнения почвы показала, что ежегодно 10,0% проб не соответствовали гигиеническим нормативам, в основном, по содержанию химических веществ органического происхождения -нефтепродуктов, формальдегида. Наиболее загрязнена почва на территориях санитарно-защитных зон промышленных предприятий - до 15,3% нестандартных проб, животноводческих комплексов — 18,0%.

Результаты оценки суммарного загрязнения почвы химическими веществами позволили ранжировать административные территории области по уровням - низкий, средний, выше среднего, высокий. Установлено, что 7 территорий Кузбасса, составлявших 20,6%, имели высокий уровень загрязнения почвы: К почвы 4,6 - 4,7 в Новокузнецке и Новокузнецком районе, 8,5 - в Кемерово, 4,8 - Кемеровском районе, 5,0 - Тисульском районе.

Удельный вес проб пищевых продуктов, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям в Кемеровской области составлял до 6,9%, превышая показатели РФ в 2 и более раз. Они могли

содержать химических вещества, обладавшие тератогенным, мутагенным и змбриотоксическим действием - бенз(а)пирен, тяжелые металлы.

По результатам ранжирования с использованием геоинформационных технологий установлено, что 23,5% административных территорий Кузбасса по величине комплексной антропотехногенной нагрузки (КН) оценивались как «очень высокая» при КН 4,5 - 12,4. В городах Белово, Кемерово, Киселевск, Ленинсе-Кузнецкий, Мыски, Новокузнецк, Прокопьевск и Мариинском районе определяющим фактором КН стало загрязнение атмосферного воздуха — 49,3 -88,8%, в большинстве районов — качество питьевой воды — 48,4 - 96,3%, в Тисульском и Таштагольском районах — загрязнение почвы - 47,3 - 74,3.

Четвертая глава посвящена гигиенической диагностике врожденных пороков развития у детей, родившихся в Кузбассе.

Важнейшей проблемой социально-экономического развития Кемеровской области является снижение младенческой смертности, как одного из ведущих демографических показателей. В структуре младенческой смертности ВПР составляли 25,6 % и стабильно занимали второе ранговое место после отдельных состояний возникших в перинатальном периоде - 56,2 %.

Установлено, что доля встречаемости врожденных пороков и аномалий развития среди новорожденных в Кемеровской области составляет в 5,3 %, то есть на уровне Российских показателей. За исследуемый период частота ВПР увеличилась в 2 раза - с 65,8 случаев в 2005 году до 134,2 случаев на 1000 детей первого года жизни в 2012 году. Среднегодовой показатель составлял 113,03 случая на 1000 детей первого года жизни.

По административным территориям Кемеровской области значительный темп роста наблюдается в городах: Анжеро-Судженск — в 5,3 раза, Березовский - в 3,5 раза, Кемерово — в 2,5 раза, Киселевск - в 3,2 раза, Ленинск-Кузнецкий -в 5,6 раза, Мыски - в 3,4 раза, Осинники - в 3 раза; в районах: Беловский — в 7,9 раза, Гурьевский -в 5 раз, Кемеровский - в 5 раз, Ленинске-Кузнецкий — в 5,9 раза, Мариинский - в 6,9 раза, Новокузнецкий - в 4,7 раза, Топкинский - в 4,1 раза, Тяжинский - в 10 раз, Яшкинский - в 3 раза.

В соответствии с МКБ X установлено, что большая часть пороков относилась к врожденным аномалиям системы кровообращения и составляла 40,2 %. Далее, в порядке убывания ранга находились врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы - 26,2 %, врожденные аномалии

половых органов - 10,9 %, врожденные аномалии мочевыделительной системы - 4,9 %, расщелина губы и неба - 3,8 %, другие врожденные аномалии - 3,5 %, другие врожденные аномалии органов пищеварения - 2,9 %, врожденные аномалии развития нервной системы - 2,5 %, хромосомные нарушения - 2,4 %, врожденные аномалии глаза, уха, лица и шеи - 2,3 %, врожденные аномалии органов дыхания — 0,4 %.

В структуре нозологических форм, так называемых «модельных пороков» развития у детей по Кемеровской области, доминирующим пороком являлись врожденные пороки сердца и составляли 39,98 %, на втором месте находились редукционные пороки конечности -27,54%, на третьем-гипоспадия: 9,19%.

Кластерным анализом по совокупности и спектру встречаемости приоритетных нозологических форм ВПР сформировано 5 групп из 34 административных территорий. Определяющими факторами являлись - доля встречаемости у детей на отдельной административной территории врожденных аномалий и деформаций костно-мышечной системы и аномалий системы кровообращения (р=0,0000001) (рисунок 2).

Ward's method Euclidean distances

J'o'o'o'o'o'o'o'o'o'o'° o'° o'o'° ою

o'o'o'Uo'o'o'o'o'o100^00

Рисунок 2 - Кластер подобия административных территорий Кемеровской области по совокупности показателей частоты ВПР.

Наиболее схожи между собой по исследуемому признаку группы 1 и 2 (расстояние 13 единиц), группы 3 и 4 (12единиц).

Выявлено, что административные территории с высокой распространенность ВПР, на 60,8 % совпадают с территориями, имевшими «высокий» и «очень высокий» уровни комплексной антропотехногенной нагрузки на окружающую среду.

В питой главе представлено научное обоснование региональной модели мониторинга врожденных пороков развития, которая должна базироваться на установлении причинно-следственных связей между распространенностью, структурой врожденной патологии и состоянием окружающей среды административных территорий Кузбасса.

На основании корреляционного анализа установлены: статистически значимая умеренная прямая корреляционная зависимость (коэффициент Пирсона 0,41 при р=0,00037) между частотой ВПР и средней массой выбросов промышленных токсикантов по административным территориям; от массы выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух предприятиями по добыче топливно-энергетических полезных ископаемых (г = 0,89; р = 0,0068 и г = 0,964; р = 0,00045); прямая сильная связь между уровнем ВПР и суммарным объёмом выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников (г = 0,89; р = 0,00681), в том числе с выбросами газообразных и жидких веществ (г = 0,89; р = 0,0068), углеводородов (г = 0,96; р=0,0005), метана (г = 0,96; р = 0,00045), ксилола (г= 0,77; р = 0,00018), толуола (г= 0,76; р --= 0,00215) и сажи (г= 0,88 ; р = 0,00037)

Установлена умеренная прямая зависимость частоты ВПР у детей первого года жизни и выбросами промышленными предприятиями: бутилацетата (г= 0,72, при р=0,0246), дихлорэтана (г= 0,66, при р=0,0034), диоксида марганца (г= 0,49, при р=0,0116), диоксида серы (г= 0,49, при р=0,0076), стирола (г= 0,66, при р=0,0287), уксусной кислоты (г= 0,69, при р=О,0О56), хлора (г= 0,43, при р=0,0023), хрома (г= 0,4, при р=0,0324), углеводородов (г= 0,45, при р=0,0034), этилацетата (г= 0,38, при р=0,0041).

Наиболее сильная корреляционная зависимость частоты врожденных пороков развития от техногенной нагрузки выявлена в г. Кемерово (г= 0,86, р=0,0024).

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения КО заполнение и передача извещений на новорожденных

Детские поликлиники, стационары

______к......

I

Роддома

4

I

Прозектуры

I

Медико-генетическая консультация ГБУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница"

Формирование региональной базы данных новорожденных

Выявление состояния «тревоги»

Качественный анализ частоты ВГТР е динамике и пространстве.

Выявление трендов и кластеров

Оценка работы региональных программ по профилактике ВПР

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

х

Разработка региональных программ по профилактике ВПР

Филиалы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области»

^ Проведение исследований качества атмосферного воздуха, воды, почвы, продуктов питания на административных территориях;

Формирование электронных баз регионального информационного фонда (РИФ) СГМ

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области»

Установление взаимосвязи

между частотой ВПР в исследуемой популяции и факторами окружающей среды

I

Управление Роспотрсбнадзора по Кемеровской области

^ Выбор приоритетов контроля в условиях риск-ориентированного надзора; ■У Инициирование принятия региональных программ по профилактике ВНР;

Утверждение и контроль за реализацией программ по профилактике ВПР

Рисунок 3 - Модель регионального мониторинга врожденных пороков развития в Кузбассе

Разработка региональной модели мониторинга ВПР базировалась на следующих принципах: государственный характер, структурирование по уровням (региональный, муниципальный), этапность ведения, унифицированность информационной платформы, рациональность; стандартизация терминологии, показателей, методик; структурирование показателей, комплексирование с другими системами мониторинга с целью эффективного использования информации и исключения дублирования; преемственность, доступность, внутриведомственная комплексность, межведомственное взаимодействие, действенность и эффективность. Адресность мониторинга обеспечивалась целевым использованием результатов для оздоровления среды обитания, обоснования приоритетных направлений и программ профилактики врожденной патологии.

Обеспечение деятельности системы социально-гигиенического мониторинга предусматривало информационное, нормативно-правовое, научное, материально-техническое, кадровое и организационное сопровождение (рисунок 3).

Для сбора, обработки и анализа информации разработан алгоритм межведомственного взаимодействия ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», Управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, медико-генетической консультации ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница», родильных домов, детских поликлиник и больниц, прозектуры. Алгоритм взаимодействия предусматривал формирование нескольких информационных блоков каждым из участников процесса: блок по сбору первичной информации, блок по формированию базы данных, блок анализа результатов исследований, блок принятия управленческих решений.

Разработанная на основе гигиенической диагностики региональная модель мониторинга ВПР представляет собой многофункциональную информационно-аналитическую систему, предусматривает муниципальный и региональный уровни, обеспечивает идентификацию опасности и выявление приоритетных показателей, моделирование причинно-следственных связей между частотой ВПР и химической контаминацией окружающей среды, прогнозирование риска, ранжирование с использованием ГИС - технологий и кластеризацию территорий, управление санитарно-эпйдемиологической ситуацией.

ВЫВОДЫ

1. Техногенная нагрузка химическими веществами на окружающую среду Кемеровской области создается предприятиями угольной, химической, металлургической промышленности и теплоэнергетики. Более 30,0% выбросов обладают гонадотоксическим, мутагенным, эмбриотоксическим и тератогенным эффектами и повышают риск формирования врожденной патологии. Вклад в возникновение ВПР до 26,43% обусловлен приоритетными химическими веществами, загрязняющими атмосферный воздух и превышающими ПДКсс: бен(а)пирен - до 4,9 раза, азот(1У)оксид - 2,2 раза, формальдегид - до 2,5 раза, взвешенные вещества —до 1,9 раза.

2. Ранжирование административных территорий Кузбасса по величине комплексной антропотехногенной нагрузки с использованием геоинформационных технологий показало, что 23,5% из них имели «очень высокий» уровень при показателе КН 4,5 - 12,4. В городах Белово, Кемерово, Киселевск, Ленинск-Кузнецкий, Мыски, Новокузнецк, Прокопьевск и Мариинском районе определяющим фактором КН стало загрязнение атмосферного воздуха - 49,3 - 88,8%, в большинстве районов - качество питьевой воды - 48,4 - 96,3%, в Тисульском и Таштагольском районах -загрязнение почвы - 47,3 - 74,3%.

3. На территории области наблюдается стабильный рост частоты ВПР, которая с 2005 года увеличилась в 2 раза - с 65,8 до 134,2 случаев на 1000 детей первого года жизни. Среднегодовой показатель распространенности ВПР за исследуемый период составлял 113,03 случая на 1000 детей первого года жизни. В структуре младенческой смертности ВПР стабильно занимали второе место-25,6%.

4. В структуре врожденной патологии ведущее место занимали ВПР системы кровообращения - 40,2%, из них врожденные пороки сердца составляли 39,98%. Далее в порядке убывания ранга находились врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы — 26,2%, врожденные аномалии половых органов - 10,9 %.

В структуре «модельных пороков» у детей по Кемеровской области доминирующими являлись врожденные пороки сердца - 39,98%, редукционные пороки конечности - 27,54%, гипоспадия - 9,19%.

5. Темпы роста, частота заболеваемости и структура ВПР имели существенные различия на административных территориях и зависели от ряда эколого-гигиенических, медико-биологических и социально-экономических факторов. Наиболее сильная корреляционная связь частоты ВПР и уровня антропотехногенной нагрузки выявлена в г. Кемерово (г= 0,86, р=0,0024). Учитывая степень химической контаминации объектов окружающей среды и доказанную прямую, сильную по степени значимости причинно-следственную связь с частотой ВПР, можно предположить, что данный фактор является одним из ведущих в риске возникновения ВПР.

6. Разработанная на основе гигиенической диагностики региональная модель мониторинга ВПР должна представлять многофункциональную информационно-аналитическую систему, предусматривать муниципальный и региональный уровни, обеспечивать идентификацию опасности и выявление приоритетных показателей, моделирование причинно-следственных связей между частотой ВПР и химической контаминацией окружающей среды, прогнозирование риска, ранжирование с использованием ГИС — технологий и кластеризацию территорий, управление санитарно-эпидемиологической ситуацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональный мониторинг ВПР должен осуществляться на основе гигиенической диагностики закономерностей формирования врожденной патологии в условиях антропотехногенного загрязнения и предусматривать установление причинно-следственных связей и зависимостей, математического моделирования и прогнозирования на принципах доказательности и межведомственного взаимодействия.

2. Совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга в части сбора, анализа, оценки и прогноза состояние среды обитания и частоты ВПР для формирования регионального регистра ВПР.

3. Результаты мониторинга ВПР следует использовать для разработки и оценки эффективности профилактических программ регионального уровня по улучшению эколого-гигиенической ситуации в Кузбассе и снижению риска формирования ВПР с учетом выявленных причинно-следственных связей и зависимостей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Бачина, А. В. Мониторинг за врожденными пороками развития у детей как индикативный показатель внешнесредового влияния на здоровье населения Кемеровской области / А. В. Бачина, К. Г. Громов, Л. А. Глебова // Здоровье населения и среда обитания. — 2013. — № 7 (244). - С. 17-19.

2. Здоровье детского населения г. Прокопьевска в связи с экологическими проблемами / Л. А. Глебова, А. В. Бачина, Е. В. Коськина, O.A. Образцова // Медицина в Кузбассе. - 2013. - Т. XII, № 3. - С. 35-37.

3. Сравнительная характеристика встречаемости различных врожденных пороков развития плода с позиции оценки экологической опасности в крупном промышленном центре / А. В. Шаболдин, Л. А. Глебова, А. В. Бачина и др. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2014. - № 4 (59). - С. 19-24.

4. Эколого-гигиенические аспекты формирования врожденных пороков развития в Кузбассе / А. В. Бачина, Е. В. Коськина, Л. А. Глебова, и др. // Мать и дитя в Кузбассе. -2015.-№ 1.-С. 48-52.

Публикации в журналах и материалах конференций

5. Бачина, A.B. Мониторинг врожденных пороков развития новорожденных в Кемеровской области / A.B. Бачина, Л.А. Глебова, Т.В. Сумина // Тез. докл. Материалы совещания по вопросам ведения социально-гигиенического мониторинга в Сибирском и Уральском Федеральных округах Российской Федерации. - Барнаул, 2008 - С. 293-298.

6. Оценка риска для здоровья населения от химического загрязнения атмосферного воздуха выбросами ЗАО «Салаирский химический комбинат» / А. В. Бачина, Л. А. Глебова, Е. В. Коськина, Ю. С. Чухров И Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья населения Кузбасса : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 90-летию создания государственной, санитарно-эпидемиологической службы России. - Кемерово, 2012.-С. 79-81.

7. Оценка риска здоровья населения Кузбасса в промышленных центрах Кузбасса / Л. А. Глебова, Е. В. Коськина, А. В. Бачина, Ю. С. Чухров // Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. -Москва, 2012. - Т. I. - С. 383-386.

8. Глебова, JI.A. Интегральная оценка качества питьевой воды но показателям химической безвредности в крупных индустриальных городах Кузбасса / Е.В. Коськина, A.B. Бачина, А.Н. Лукьянова // Всероссийская научно-практическая интернет-конференция «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене», 2012 сайт: http://fcrisk.ru/forums/forum/l 10/.

9. Бачина, A.B. Оценка риска для здоровья населения от химического загрязнения атмосферного воздуха выбросами ЗАО «Салаирский химический комбинат» / A.B. Бачина, Л.А. Глебова, Е.В. Коськина, A.B. Лукьянова // Всероссийская научно-практическая интернет-конференция «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене», 2012 сайт: http://fcnsk.ru/forutns/forum/131/.

10. Бачина, A.B. Мониторинг за индикативным показателем внешнесредового влияния на здоровье населения Кемеровской области / A.B. Бачина, К.Г. Громов, Л.А. Глебова // Всероссийской научно-практической интернет- конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения, 2013». http://fcrisk.ru/forums/forum/206/.

11. Глебова, Л.А. Актуальные эколого-гигиенические проблемы Кемеровской области / Л.А. Глебова, A.B. Бачина, Е.В. Коськина // Всероссийская научно-практическая интернет-конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения, 2013», сайт: http://fcrisk.ru/forums/forum/209/.

12. Оценка аэрогенного риска для здоровья населения крупного металлургического центра Кузбасса при организации производства ферросиликомарганца / Л. А. Глебова, А. В. Бачина, Е. В. Коськина, A.B. Лукьянова // Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью : материалы Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2013. - С. 145-149.

13. Эколого-гигиенические проблемы Кемеровской области / Е. С. Парамонова, Е. В. Коськина, Л. А. Глебова, А. В. Бачина, О.В. Хорольская // Экологические проблемы современности и экология человека: Научно-практический конфесс - Москва, 2013. —С. 104-110.

14. Глебова, JI.A. Приоритетные направления социально-гигиенического мониторинга в Кемеровской области / JI.A. Глебова, A.B. Бачина, Е.В. Косысина //Основные проблемы охраны окружающей среды и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Сибирском федеральном округе, перспективы их решения: материалы межрегиональной научно-практической конференции под ред. Главного государственного санитарного врата РФ, академика РАМН, профессора, д-ра мед. наук Г.Г. Онищенко. - Горно-Алтайск, 2013. - С. 124-127.

Методические рекомендации

15. Ведение социально-гигиенического мониторинга по разделу «коммунальная гигиена» в субъекте Российской Федерации: метод, рекомендации / Е. В. Коськина, Л. А. Глебова, А. В. Бачина и др. - Кемерово: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», 2013. — 36 с.

16. Ведение социально-гигиенического мониторинга по разделу «гигиена питания: метод, рекомендации / Ю. С. Чухров, Л. А. Глебова, А. В. Бачина и др. - Кемерово: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», 2013. — 36 с.

17. Выбор приоритетных показателей при организации мониторинга за уровнем загрязнения атмосферного воздуха: метод, рекомендации / Е. В. Коськина, Л. А. Глебова, А. В. Бачина и др. - Кемерово: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», 2013. — 36 с.

Подписано в печать 16.03.2015. Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №063. ООО «Фирма ПОЛИГРАФ». 650000, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, 11, офис 614. тел.: 8 (384-2) 34-95-65; e-mail: 349565@mail.ni.