Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гепоэз и гемостаз при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии

^Аасса Л1VII Гё, лшиее-« 15 ,77, ¿?сУ ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР )/ - /¿ / 0

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА 9

И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ /!/^

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи АСЛАМАЗОВА Екатерина Багратовна

УДК 616.411-089.197.5-092.9

ГЕМОПОЭЗ И ГЕМОСТАЗ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в НИИ гематологии и переливания крови им. академика Г. М. Мухадзе Министерства здравоохранения ГССР и Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Л. Г. Ковалева,

академик АМН СССР В. И. Бураковский,

доктор медицинских наук, профессор В. П. Балуда.

Ведущая организация — Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови МЗ РСФСР.

Защита состоится « . . . »...... 1990 г.

в «... » час. на заседании специализированного совета Д 074.08.01 при Всесоюзном ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологическом научном центре Министерства здравоохранения СССР (125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного гематологического научного центра.

Автореферат разослан « . . . »..... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Л. А. Жеребцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И БОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром портальной гипертензиа.ылду ¡ложных патогенетических взаимоотношений органов и систем.участв^; дас в его развитии,является одной из актуальных проблем еовремышо.! ¡едивдны.Сложность изменений,происходящих в организме при этой сна роме,определяет неэффективность ряда применяемых способов лечения.

Несмотря на то .что оператлвное лечение заболевания шеет иного--етнш историю,ни один из предложенных методов не удовлетворяет линицистов.так как не избавляет больных от грозных осложнений -ромбозов и геморрагии (Б.В.Петровский и соавт.,1968; Л.А.Зндэр, 368,1977; А.Г.Данаханян,1968; И.И.11!афер,1968; А.К.Ерилишнцев.ГЭЬг}. 383; С.А.Боровков,1969,1984; М.Д.Пациора и соавт.,1971,1971,1973, Э75,1979,1981,1983,1984,1984; К.Н.Цацаниди,1971; К.Н.Цдцанида и оавт. ,1975,1975;Pierce ot al. ,1977; Danhi et al. ,1977;Bel-et al,I980; Bismuth et al. ,1980; Burlui et al. ,1980; John -ii et al,I98I; и др.).

Использование в последние десятилетия современных морфологичес-ос методов исследований позволило с новой точки зрения оценить ад хирургических вмешательств,производимых у больных портальной шертензией.в частности спленэкгогаш (Ю.А.Ершов,1968; В.Г.Аколян, )70,В.Г.Акопян и соавт.,1975,1984,1984; Ю.А.Ершов и соавт.,1977^ 184; М.Д.Пациора и соавт.,1981,1984; М.Ф.Татадав,1981 и др.).

Поскольку гематологическая симптоматика является одной из веду-ас в клинической картине синдрома,то предметом изучения ряда ис-[едований явилась морфологическая картина костного мозга по дан-ш миелограмм и трепанобиопсий (Е.Н.Гласно,1979; М.В.Богволишви-,1980). Однако простой подсчет миелограмм без выведения индексов зревания .клеток эритропоэза.лейкопоэза и тромбоцитопоэза не ыо-т дать достаточно полного представления о выходе зрелых форм ирг

шных клеток из костного мозга в кровеносное русло,что очень важно шля изучения патогенетических механизмов гиперспленизма, возникающего у больных с портальной гипертензией.

До настоящего времени состояние костномозгового кроветворения при любой патологии оценивали на основании лейкозритробластического соотношения,индекса'созревания клеток нейтрофильного ряда и эритро-бластов - эритрокариобластов (И.А.Кассире кий,Г.А.Алексеев,19?0; А.И.Воробьев,1985).Что хе касается индекса созревания клеток мега-гсариоцитарного ростка,го он не был изучен,несмотря на то,что имеет первостепенное значение в процессе тромбоцитопоэза.

Нарушения в системе гемостаза у данного контингента больных описаны А.К.Ераыишанцевым (1968);Л.А.Эндером и О.Н.Колоссом (1968), М.С.Муганлинским (1971),П.М.Альпериныы и соавт.(19У5); Г.Н.Андреевым (1978,1982) и др. Авторы изучали коагулирующую систему у больных в связи со спленэктомией или другими оперативными вмешательствами.Однако данных об изменениях в гемопоэзе и коагулирующей системе после перемещения селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с перевозкой селезеночной артерии и ллгированием вен пищевода и желудка в литературе мы не венчали.

Цель работы. Установить особенности геыопоэза и гемостаза до и после хирургического лечения больных при синдроме портальной гипер-тензии для определения четких показаний к различным видам оперативного вмешательства и оценки их эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить гемопоэз с выведением лейкозритробластического соотношения, индексов созревания эритрокариобластов,клеток нейтрофильного и мегакариоцитарного рядов у больных с вне- и внутрипеченочной формой портальной гипертензии до и после спленэктомии.забршинного перемещения селезенки в сочетании с перевязкой селезеночной артерии, спленоренального анастомоза с перевязкой и без перевязки селезеночной артерии,с установлением влияния этих операций на кроветворение.

2. Исследовать системы гемостаза у больных с вне- и внутрипеченоч ной формой портальной гипертензии до и после оперативных вмешательст

3. Исследовать биохимический'анализ крови больных с синдромом портальной гипертензии до и после разных видов операции.

4. Определить наиболее характерные' изменения гемопооза и гемостаза, состояния сосудов органов портальной системы и пищевода,а также шяплешю объективных критериев оценки <1-орм портальной пшертен-

5. Выявить характерные гистологические и гксгохашчб<;&аз особы»-си неоднозначных изменений в селезенке и печени (по даниш бисл I в некоторых иммунологических показателей оодержаана сазиачни-рлций Т-лимфощтов и В-лимфоцитов в периферической для

:Ш1 форы портальной гипертензии.

з. Изучить в сравнительном аспекте гемоиоэз и гемовтай/соетсйы.б гдов органов портальной системы и пищевода у болышх портальной зртензией до и после различных видов оперативного лечения а ои-злить рациональную хирургическую тактику в каждом конкретной ел* в зависимости от степени выраженности гиперсплониэла» ■

I. Установить в эксперименте а кдишш» в условиях иербнощення ззенки срохш развития но на дополнительных коллитераЛой и их зние на кроветворение.

3. Выявить в эксперименте (методой бйологмчаского тестирования) абоцитопоэтическув активность юлашы кроме болышх портальной зртензией,до и после операции забршишгого Перемещении селезен-1 так&е больных тромбопдтопанулбскйЙ иураурой ^контрольная грун-

ручная новизну. Настоящая работа является одним аз пёршх обоб-дах исследований в области изучения эффективности хнрургическо-хечения синдрома портальной гипертензии с учетом показателей ге->эза и гемостаза отдаленного периода после операции.

г болышх портальной гипертензией впервые изучены показатели гв-и мнелограмм и свертывающей системы,а также влияние на них знэктомии и органосохранящих операций - забршинного перемещенил ззенки и спленоронального анастомоза в двух модификациях (с пс;-¡зкой селезеночной артерии и без нее).Установлено значение сох]**-" вд селезенки и возможность нормализации ее функций посредством гшения внутриорганного кровообращения,благодаря развитию новых штералей,идущих забрюшшшо в систе1лу непарной вены,снижающих галыме давление и устраняющих гастроэзофагальные кровотечения. ,в своп очередь,положительно ыи.;от на процессы кроветворения,в юности,на созреьаниа нейтрофилы. л-о.эритроидного' п мегакариоци-юго задов.

Сроме того,установлено.что улучшение кровотоку в системе ворот-шш нологйтолыю сказывается и на состоянии основных кешюнен-

юв свертывания крови - плазменных,тромбоцитарных и сосудистых фа* торов.

Впервые у больных портальной гипертензией выведен ранее неизвес ный индекс созревания клеток мегакариоцитарного ряда,являющийся четвертым в числе щц'ексов,характеризующих костномозговое кровотвс ре нив в отиошешш иегакариотромбоцитопоэза (авторское сввдетельст-во Й 1105190,1983 г.).£иявлена правая корреляция между величиной указанного индекса я числом тромбоцитов в периферической крови.

Впервые доказана возможность прогнозирования по индексу созрева ния клеток ыегакариоцитарного ряда результатов четырех видов опера ций (авторское свидетельство # 1199237,1984 г.).

У больных портальной гипертензией обнаружено преобладание актм торов тромбоцитопозза над его ингибиторами как в плазме периферической, так я в плазме крови из селезеночной вены.Это говорит в пол зу сохранения селезенки,тогда> как при тромбоцитопенической пурпуре в тех ке образцах плазмы крови наблюдается обратная картина и спле эктомия здесь является оправданной и необходимой.

Установлено,что забридшшое перемещение декаплулированной селезенки у больных портальной гипертензией приводит к обогащению кров тромбоцитопоэгинами.при этом тромбозов и геморрагий не наблюдалось что говорит о сохранении селезенки.

Гистологическим и гистохимическим изучением биопсии печени и селезенки впервые выявлены особенности морфологических изменений при внутри- и шецеченочном портальном блоке.

При внепеченочной форме наиболккие морфологические изменения наблюдаются в сеЛезенке: развиваются склеротические изменения, сопровождаемые исчезновением лимфоидных и макрофагальных элементов, ответственных за иммунные реакции, тогда как в печени сохранена нормальная морфологическая структура. При отом, в периферической крови имеется значительное снижение содержания Т-об- •

,Т~активных лимфоцитов и В-лимфоцитов.Яри шутрипеченочной фор-портального блока,напротив,выявляются некроз ткани почени,усиление дисциркуляции во всех сосудистых системах печени,распрост-явдэеоя по всей паренхиме органа-на уровне микроциркуляторного яа.,Эго, естественно,препятствует нормальной циркуляции всех клеток ви.что ведет к отклонениям в гемопоээе и,в ряде случаев,к умень-ию содержания некоторых факторов свертывающей системы крови (про -мбин,фибриноген).В селезенке же происходит активация регионов, втственннх за иммунитет.При этом в периферической крови имеется ашение как общей популяции,гак и активной фракции Т-лимфоцитов, изменения'процента В-лямфОДИтов. После удаления селезенки .при их формах портальной гшертензии,происходит снижение содержания занных Т-лимфоцитов,без изменения процента В-лимфоцитов.Таким азом,нарушение 1фоветворвой деятельности костного мозга усугуб-гся патологическими процессами в печени и селезенке.Участив в этной реагадаи организма на форму портальной гипертензия принша-не только эритро-,грануло-,но и тромбоцитопоэв.а тайке лимфо-з и моноцитомакрофагальная сиотема.Эго еще раз доказывает ивотъ-эмую функциональную взаимосвязь печени,селезенки и костного моз-

Вскрыты патогенетические механизмы развития тромбозов и геморра-у больных с синдромом портальной гипертенаии.При этом усталю-э,что в кх генезе главная роль принадлежит глубоким поврездени-зосудистых стенок органов портальной системы и пищевода.

[. Определены и патогенетически обоснованы показания и противо-1зшшя к отдельным видам хирург: ческого вмешательства в зависите от степени выраженности гиперспленизма. 2. При умеренном гиперспленизме наиболее эффективной признана рация.перемещения селезенки в забршенное пространство Б сочета-

пш с перевязкой сеяв зет ЧйО-Й артерии и лигировайием сосудов пище т^ла и желудка независима от фо£зслы портальной гйпертензии к налич «оцита.

3. Установлено,что сплевдигомия должна выполняться при резко пнражешом гиперсплвиизгге и по жизненным показаниям - на высоте к мтечения.

4. Спленоренальный анастомоз с перевязкой и,особенно,без пере-гшзки селезеночной артерии оказался не эффективным методом леченл гак как в отдаленном периоде не улучшает функцию печени и селезенки,не устраняет гастроэзофагалыше фдебэктаэии и развитие энцефаш патш.не избавляет больных от тромбозов и геморрагий.не нормализу< костномозговое кровотворение.

5. Широко рекомевдуем в практике здравоохранения применение ра: ботанного нами ранее неизвестного индекса созревания клеток мегакг риоцитарного ряда,являющегося четвертым в числе индексов созреваю ростков костного мозга в диагностике всех заболеваний,сопровождающихся гиперспленизмом,необходимо для определения его полного функг овального состояния и оценки эффективности всех 4-х видов операции больных портальной гипертензией.

Такие широко рекомендуем для диагностики внутри- и внепеченоч-ного портального блока гистологические и гистохимические исследова шш биопсии селезенки и печени на уровне ыикроциркуляторного русла и сопоставление полученных данных исследования периферической кров Т-общкх,Т~активных лимфоцитов и Б-лимфоцитов.

НА. ЗЩ'И.УУ_ шносятоя следующие основние положения:

1. Показатели костномозгового кроветворения у больных портально гипертензией имеют первостепенное значение в шборе оптимального вида хирургического лечения и прогнозирования его эффективности.

2. Индекс созревания клеток мегакардиоцнтарного ряда является объективным критерием,характеризующим функциональпое состояние етс:

«

1Г0 мозга в отношении мегакариоци топоэза,а также эффективность ьи I оперативного вмешательства.

3. Операция забрющинного перемещения декапсулированной селезенки сочетании с перевязкой селезеночной артерии и лигированием вен щевода и желудка при умерено выраженном гиперспленизме является .тогенетически обоснованной у больных портальной гипертензией.неза-:симо от ее формы и наличия асцита.Эта операция приводит к устранило гиперспленизма.что подтверадается нормализацией изученных пока-телей гемопоэза и гемостаза,а также уменьшением явлений сивдрома ртальной гипертензии.

4. Спленэк1омию следует производить больным только при резко виденном гиперспленизме и на высоте профузного кровотечения (по зненным показаниям).Необходимо стремиться сохранить для организма пан и нормализовать его функции,так как селезенка осуществляет реляцию и контроль костномозгового кроветворения,играет важную роль иммунной системе.

5. Выбор вида операции необходим с учетом степени выраженности лерспленизма,иначе удаление селезенки может привести к развитию ■.пленической тромбоцитемии или резкой активации свертывающей сас-ш крови с.развитием послеоперационного тромбоза сосудов порталь-1Й системы.

6. При прртальной.гипертензии селезенка сохраняет способност^в 1лыпей степени нарабатывать активаторы громбоцитопо а за,чем его ин-гбиторы, "И при забршинном перемещении селезенки приводит к обо-ццению крови тромбоцитопоэтинами,подтверждая необходимость сохра-¡ния селезенки.

7. Синдром портальной гипертензии обычно не сопровождается глу-ишми расстройствами в гемокоагуляции.До операции у больных вне-внутрипеченочной формами незначительные изменения в системе гемо-■аза связаны со снижением протромбинового индекса и умеренной

тромйоцитопенией.В раннем послеоперационном периоде (через 2-3 су ток).независимо от формы портальной гипертензии и ища оперативно вмешательства(Наблюдается гиперкоагуляцая,обусловленная повышение общей свертывающей активности крови,гилерфибриногенемией.угнетени фибринолиза и гипертромбоцитозом.Эти коагуляционные изменения нор, лиэуются в течение года после операции и сохраняются на этом уров в течение всего периода наблюдения (3-4 года).Это позволяет счита что гемокоагуляционные сдвиги не являются ведущей причиной генеза геморрагай.Главная прмина тромбозов игеморрагий при портальной гипертензии - глубокие морфологические изменения стенок и архитектоники сосудов органов портальной системы и пищевода.

8. Наличие на уровне микроциркуляторного русла различных измене ннй в морфологической структуре печени и селезенки при внутри- и внепеченочном блоке портальной гипертензии отражается на содержали различных популяций Т-лиыфоцитов и В-лимфоцитов в периферической крови.

Публикашщ. Основные положения диссертации отражены в 31 опубли кованном труде.двух изобретениях и трех методических рекомендациях

Внедрение р практику. Полученные результаты нашли практическое применение во Всесоюзном научном центре хирургии АДН СССР,в Институте хирургии им.А.В.Вишневского,в Центральном НИИ гематологии и переливания крови МЗ СССР,в НИИ гематологии и переливания крови им.Р.О.Еоляна Армянской ССР,в Азербайджанском государственном институте усовершенствования врачей им.А.Алиева ЫЗ СССР,в НИИ гематологии и переливания крови им. акад.Г.Юухадзе МЗ ГССР.в республиканской ортопедохирургнческой больнице восстановительного лечения с ожоговым центром МЗ ПЗСР.ь Онкологическом научном центре МЗ ГССР, в республиканской детской больнице МЗ ГССР, Тбилисской железнодорожной клинической больнице мм. -акад.И.К.Шшия.

Объем к структура работы. Работа основывается па данных клшшчес

.лабораторных и специальных исследований,проведенных у 133 сньи. -портальной гяпвртензией.Хирургические аспекты работы связаны о ультатами оперативного лечения 133 больных портальной птертен--й и 35 больных язвенной болезнью желудка и .12-перстной кшки.на ншшхся на обследовании и лечении в хирургическом отделении ИШ атологии и переливания крови им.акад.Г.М.Мухадзе МЗ ГССР (зав. еленлем проф.А.М.Бетанели) и во Всесоюзном научном центре хирур АМН СССР (зав.отделением проф.М.Д.Падиора) .Для экспериментальна* ледоваяий использованы 18 беспородных собак и 180 мышей линии 7.Работа выполнялась в экспериментальном отделении НИИ гематоло-и первливйния крови им.акад.Г.М.Мухатадзе (зав.лабораторией р.А.И.Абесадзе) и патофизиологической лаборатории (рук.акад. .Федоров) Всесоюзного центрального НШ гематологии и переливания зи.

1иссергация состоит из введения,4-х глав.заключения,выводов и стических рекомендаций.В каждой глава дается обзор литературы по гздаемому вопросу и анализируются результаты собственных иссле-ший,приводятся краткие резюме.Материалы диссертации изложены страницах машинописи.Работа иллюстрирована 38 рисунками и ■аблицами. Список литературы содержит 304 отечественных и 123 за-|ясных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 'J

[3 133 больных 66 были с внутрипеченочной.б? с внепеченочной фор-заболевания.По полу больные распределялись следующим образом: i мужчин - с внутрипеченочной и 41,0 % - с внепеченочной фор-заболезания,женщины соответственно 47 % и 58,2 ^.Преобладающее о больных приходятся на возраст до 40 лег (63 %), причем как внутртеченочной, так и внепеченочной форме болезни, т.е. за -ваняе наиболее часто наблюдалось в молодом и наиболее трудоспо-

1 собном возрасте.У всех бальных изучен гемопоэз и гемостаз; до и в разные сроки после операции«Явления (умеренного) гиперспленизма ох мечены в 50 резко выраженного - в 50 % случаев.Явления гиперспл низма набладались с одинаковой частотой у больных обеих групп портальной гипертензии'. Распределение больных по данному признаку проводилось в целях наиболее дефференцированного выбора вида операгив ного вмешательства.Для уточнения диагноза и выбора планируемого оп ративного вмешательства у всех больных рентгенологически и эндоско' пически изучали пищевод и желудок для выявления варикозных вен,про водили спленопортогрефию или целиакографию, спленоманометрию и рео-гепатографию.В различные сроки после операции у 40 больных проводи' лись рентгенологические и вазографические исследования.

Обращала на себя внимание большая частота (78 %) сочетающегося варикоза вен пищевода и желудка при внепеченочной форме.В 13 случаях среди больных этой формой наблюдалось изолированное расширение вен желудка; у всех больных отмечена окклюзия селезеночной вены. Для внутрипеченочной формы более характерно изолированное расширение вен пищевода.Из числа больных,у которых наблвдалось варикозное расширение вен,в 80 % случаев отмечались неоднократные гастроэзофа-галыше профузные кровотечения,чаще наблюдаемые наш у больных вне-печеночной формой портальной гипертензии (Ю % против 40 % внутри-печеночной) .У 88 больных (82 %) обнажен варикоз вен пищевода и желудка различной локализации.Наиболее часто (66 %) отмечены варй-V козно расширенны? вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка одновременно,в 13 % случаев - изолированное варикозное расширение вен толСко кардиального отдела желудка.

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии в 51 % случае! набладался асцит.Из 67 больных внепеченочной формой портальной гипертензии асцит наблюдался в 31 % случаев.Следует отметить,что у больных внутрипеченочной формой заболевания асцит был более стойким

больных не с шеиеченочной формой он был транзиторный.как нринл ),возникая после массивных кровотечений на варшсозно расширенных ш пищевода.

С целью уточнения локализации блока портальной системы наш при лилась сшшнопортография.Исследование проводилось по методике, шсашшй М.Д.Иациорой и В.А.Обуховым (1958).

Одномоментная сшюнопортография произведена 40 больным норталь )й гипергензией.Учитывая,что спленопортография довольно тяжело не ¡носится больными и в ряде случаев нв ыоает быть использована ■цэоко применяли целиакографию,которая,как известно.констатирует зменения в архитектонике ветвей чревной артерии,косвешю свидетель рв^я об изменениях кровообращения в портальной системе и в систе-ах с нею связашшх (В.А.ЖураДЭВЗ).

Цедиакографическое исследование проведено по общепринятой мето-;шэ у 50 больных.

На основшшн вазографических исследований у 90 болышх до опера ,-ш и 40 больных в различные сроки после операции установлено,что, зсмотря на многообразие вариантов сосудистой патологии,отражамцих. зменешш архитектоники сосудов портальной системы,данные порто-рамм и целиакограмм позволяют выявить основной признак - редукцию эрталыюго и артериального кровообращения печени.когда воротная и элезеночкая вены резко расширены, и деформированы,а печеночная ; зрия представлена суженным сосудом.

Для ьнутрипеченочной формы портальной гинертензии характерно езкое обеднение сосудистого рисунка печени.При внепеченочной фора выявлена непроходимость селезеночной вены,сужение воротной вены .вследствие этого.редукция портал лого кровообращения печени.

Спленотонометрия произведена всем больным во время операции,до после перевязки селезеночной артерии.У всех больных портальной ипьртензней отмечено повышенное внутриселезеночное давление,кото-

рое колебалось в пределах от 240 до 620 мм вод.ст.

Как уже было сказано,болыше,в зависимости от степени выраженное ти гиперспленизма,били распределены по двум основным группам.В труп пе с умеренной степенью гилерспленизма выполнялись органосохраняю-щнв операции: забрюшенное перемещение декапсулированной селезенки в сочетании с церевязкой селезеночной артерии (25 больных); сплено-ренальный анастомоз (CPA) с перевязкой (12 больных) и без перевязки (21 больной) селезеночной артерии.Больным о резко выраженным гилер-спленизмом производилась только сплензктомия в сочетании- с оператих ным вмешательством,в основном,на сосудах пищевода и желудка.

При получении информации о функциональном состоянии печени использовались рутинные биохимические тесты; для гистологических и гистохимических исследований печени и селезенки производилась ин-траоперационная биопсия этих органов.

Так как желудок,кроме пищеварительной функции принимает участие в кроветворении в эритропоэзе нами выполнено сравнительное, изучение (контрольная группа) состояния периферической крови в различные сроки после частичной резекции желудка по поводу язвенной болезни и состава периферической крови у больных.перенесших операцию перемещения селезенки в забркшенное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии при сивдроме портальной гилертензии.

Проведен анализ гемограмм 35 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки до операции и в динамике на протяжении от I до 4 лет и более после операции.У IV больных портальной гипертензией (II с внутрипеченочной формой и 6 с внепечоночной) изучены некоторые иммунологические показатели - общая популяция и активная фракция Т-лимфоцитов,а также наличие В-лимфоцитою в периферической кро ви до и после операции сплеиэктомши

Материалом для исследования слукшпг лнф'оциш периферической крови.Кровь брали из локтевой ш ю c6iowe 5 i.imj п npoctepRtt с; го-

риноы (25 ед/мл).Лимфоциты выделяли из генерализированной крови нтрвфугированием в градиенте плотности фиколл-верографии. Т-лим£оциты (E-PQK) выявляли методом спонтанного розегкообразо-ния с помощью несенсибилизированных эритроцитов барана ( Gondai ,

72); активную фракцшо Т-лимфоцитов (Еа-РОК) - по методу ( Wybran ,

73); а В-лшфщиты (ЕАС-РОК) - способом иммунного розеткообразо-НИЯ ( Bianco ,1970).

Фагоцитарная активность нейрофилов определялась методой Е. А. Коса1 М.И.Стенко (1968).Контрольную группу составили 90 здоровых лиц оноров) в возрасте от 18 до 60 лет.

Состояние Гемостаза оценивалось по общепринятым показателям коа-лограмм.

С целью изучения влияния операций с сохранением селезенки на про творение нами проведены эксперименты на 18 собаках. Макро-,микроморфологнчески и с помощью рентгеновазографии в экс • рименте установлено,что для развития новых ирригационных механиз-

в в селезенке (в условиях перемещения) вполне достаточно 34 дня.

-е

казаво гакае.что усиленное кровоснабжение селезенки способствует 1вличению площади венозного кровотока,впечет за собой понижение влешш в портальной системе и оказывает благотворное влияние на ютномозговое кроветворение.Также впервые установлено,что в ыега--1риоцитограмме здоровых"беспородных собак среди клеточных элемса1->в преобладали зрелые формы клеток мегакариоцигарного ряда.Функ-[опальная активность их проявлялась в отшнуровке тромбоцитов от од-)й трети мегакариоцитов,остальные две трети находились в подготовишь^ ой стадии заполнения цитоплазмы азурофильной грануляцией.Коли-5ство тромбоцитов находилось в прямой зависимости от степени созре-шия мегакариопдтов.

Изучениём влияния омэнтоспленопейсии и вентроспленофиксации на роветворение установлено,что у всех собак при изучении костного

"озга эритробластический телекс составил 0,84.Б периферической кров

то

число эритроцитов составило б среднем 6.10 /л (с колебаниями •г;,8!5ЛОВ/л - 6,53.1012/л,гемоглобин 130-164 г/л) .Лейкобластический чндэкс в костном мозге составил 2,16.Индекс созревания нейтрофилов постиг 0,48,чему соответствовало увеличение процентного содержания нейтрофилов в периферической крови - 79,1±0,84.У отдельных собак при наличии непрофильного лейкоцитоза наблвдалось омоложение элементов нейтрофального ряда костного мозга,что может быть объяснено влиянием самой операции.Со стороны эритробластических и лейкобласти ческих элементов ни в костном мозге,ни на периферии особых изменена не отмечено.Наблюдаемое в послеоперационном периоде увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов постепенно нормализовалось.

Уровень гемоглобина у всех собак оставался постоянным.

В костном мозге в мегакариоцитограмме наблвдалось уменьшение незрелых клеток - мегакариобластов и промегакариоцитов с 44 до 14 %, тогда как число зрелых клеток - мегакариоцитов в среднем возрасло с 50,67 до 76,0; инвалютивные формы уменьшились,а число свободных ядер увеличилось,что указывает на ускорение процесса созревания кле ток мегакариоцитарного ряда.Таким образом,установлено,что в условиях усиленной васкуляризации селезенки в эксперименте количество мегакариоцитов с азурофильной зернистостью составило 30,6*0,7 одновременно вдвое увеличилось количество мегакариоцитов с ошнуровкой. тромбоцитов (69,4*0,8 %) ,что соответственно увеличило и количество тромбоцитов в периферической крови во все сроки наблюдений (от I до 6 мес.)

Изучение тромбоцитопоэтической активности плазмы крови больных с синдромом портальной гипертензии и тромбоцитопенической пурпурой проведено на 180 мышах линии СС^у методом биологического тестирования.Эти опыты убедили нас в сохранении тромбоцитопоэтинов в нерифе-

рической крови и в значительно большем содержании их в плазме крови, взятой из селезеночной вены у больных портальной гипертензией во время операции,в отличие от преобладания тромбоцитопенина у больных тромбоцитопенической пурпурой плазмы крови в тех же образцах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение синдрома портальной гипергензии является основным в комплексе мероприятий,направленных на ликвидацию этого синдрома,имеющего сложный многоплановый патогенез.

Наибольшее распространение получили сшюнэктомия и операции по созданию сосудистых анастомозов.Выполнялись операции с целью снизить давление в портальном бассейне и улучшить функшго данной систолы. Спленэктомия производилась довольно часто,так как у некоторых Зольных был достигнут эффект.

• Однако развитие в ряде случаев аспленической трсмбоцитемин.тром-Зогеморрагических осложнений и обнаружение в селезенке гуморальных зтимуляторов тромбоштопоэза заставило хирургов пересмотреть свое отношение к сшшнэктомии и сузить круг показаний к ней.Одновременно пли поиски новых операций,позволяющих сохранить орган и создать дополнительные пути оттока крови из портального русла.Такой операцией явилось забрюшинное перемещение селозонки в сочетании о перевязкой селезеночной' артерии.В эксперименте - Е.Б.Аслаыаэова,1968,19г9; в клинике-М.Д.Пациора и соавт.,1972;Е.Б.Асдамазова и соавг.,1974, 1977,1983;Д.В.Усов и соавт.,1976; В.Г.Акопли и соавт.,1984 и др. Что тсается показаний к той или иной операции и патогенетического ее )боснования,то это оказалось возможным только на основании установ-1енЕЛ механизма 1Шрушений кроветворения,проявляющихся вдтопенияш, зтепени изменений сосудистых стенок и функционального состояния органов брюшной полости и пищевода

Исходя из вышеизложенного,основной задачей наших исследований

явилось изучение особенностей гемопоэза и гемостаза при портальн гипертенэии у 133 больных и сравнительная оценка результатов раз личных методов оперативного вмешательства,главным образом,по сте ни уменьшения одного из ведущих синдромов портальной гипертензии синдрома гиперспленизма.В 96 % наблюдений основным заболеванием лллся цирроз печени как исход инфекционного гепатита.

Проведена оценка результатов спленэктомии (58 случаев),забрш кого перемещения селезенки в сочетании с перевязкой селезеночной артерии (25 случаев),спленоренального анастомаза с перевязкой се, зеночной артерии и без нее (соответственно,12 и 21 случай).Все о рации сочетались с лигированием вен пищевода и желудка,а в ряде чаев с гастротомией.

ЕЬбор оптимального оперативного вмешательства основывался на i щем состоянии больного и всех клинкко-лабораторных данных,которые привели' нас к необходимости учета степени выраженности гиперспле] ма.Обнаружено,что практическую значимость имеет разделение гипер-спленизма на умеренный и резко выраженный.Наряду с этим были изу тГгистологические и гистохишгГёские изменения биопсии печени и селезенки у больных портальной гипертензией,а также некоторые иммунологические показатели в периферической крови.

Как уже упоминал ось, влияние операции переме&1енкя селезенки на мопоэз.а также сроки образования новых сосудистых межорганных koj тералей изучалось нами в условиях эксперимента на собаках,а затег клинике.Кроме того,в эксперименте на мышах методом биологическоп тестирования исследовалась тромбоцитопоэтическая активность илазй как периферической крови больных портальной гипертензией.так и к] ви,взятой из вены селезенки во время операции.С целью контроля ш раллельно были проведены такие же опыты на мышах с плазмой крови, больных тромбоцитопенической пурпурой.

. Результаты проведенного исследования показали,что при порталы

ртензии отмечается нарушение в эритроидноы,лейкоцитарном и трон тарном звеньях гемопоэза (табл.1).

есомненно.что состояние эригропоэза в значительной степени за-т от измененной секреторной функции желудка,состояния печени и зенки,особенно при нарушении кровоснабжения этих органов.Помимо .костному мозгу предъявляются требования усиленного зритропоэза ловиях развития геморрагического диатеза,свойственного порталь-гипертензии.

всех обследованных наш больных с портальной гипертензией в или иной степени выявлено нарушение функции печени.В большей ени оно б!1ло выражено при внутрипеченочной форме (цирроз печени) этом гемопозтическая активность костного мозга в отношении кле-эритрокариобластического ростка была сохранена,что подтвервда-

почти нормальной величиной лейкоэритробластического соотноше-(2,46).У некоторых больных после профузных кровотечений соотно-е между элементами лейко- и зритропоэза менялось за счет уси-ой регенерации клеток эритробластического ряда,г.е.в условиях рома портальной гипертензии не только сохранена нормальная кле-ость костного мозга в отношении лейко- эритробластического рост о,кроме того,костный мозг был в состоянии реагировать на стрес-е ситуации и отвечать усиленной регенерацией эритроидннх клеВ то не время в периферической крови у большинства больных б:.' шжеио количество эритроцитов и содержание в них гемоглобина Л.2).По нашим данным это объясняется задержкой созревания эла-ов эритробластического ростка,о чем свидетельствует низкий ин-: созревания (0,61) зритробластов.

[арушение созревания на фоне но; сальной клеточности костного 'а характерно для гиперспленизма пр! сочетанлом поражении пече-:елезешш н всех сосудов портальной системы.

I настоящее время особое внимание уделяется лимфоцитам и моноид-

ТАБЛ. I

ШкнзнтЕла кров em в ope н и s костного тзгй а больных с ааидротм

710Р!ЛЙЛЬИ0й ГаПЕРЕПЕНЗии. ДО а ПОСЛЕ OHEPñUUU

0 Л Е f Й ц и и

NN ля ШКйЗйТЕМи СТД-TUCT. ПОКЙ-ЭД7Е- ли СплЕнэктомия ПЕРЕМЕЩЕНА СЕЛЕЗВИКй 53Я-БРЮШиННСЕ ТФОС-7РДНСТВ0 С ПЕРЕ BS3K0ÎJ СЕЛЕЗЕНОЧНОй ДРТЕШ. ЙЯЛОШЕНиЕ СПЛЕ-НОРЕНЛЛЬН. ЙНЯ-С10Н03Д БЕЗ ПЕРЕ ВЯЗ KU СЕЛЕ-3EH04H0Û ДРГЕ-PUU. НйЛОШИиЕ СПЛЕ НОРЕНЙЛЬН. ДНР-СТОМОЗД СПЕРЕ-ВЯЗКОй СЕЛЕ-ЗЕНОЧНОЦ ДР7Е-puu.

МО ОЛЕ-ряции ПОСЛЕ ОПЕРДЦ. ДО ОПЕ- рдции ПОСЛЕ ОПЕРДЦ. ДО ОПЕ- pnuua ПОСЛЕ ОПЕРДЦ. ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРДЦ.

/ AEÙKO- ЭР и TPÛ-БШТиЧЕСКОЕ СООТНОШЕНЧЕ . Ntm Р + 2,46 ~0,08 i,83*0,04 <0,001 + 2,37 -0,17 3,35+11,1 <0,001 + W - 0,17 (,8Щ15 <0,02 + 2,88 '0,12 2,23 tO,12 <0,01

2 l/НДЕГС СОЗРЕВ fi HU9 НЕйТРОФиЛ. Htm Р '0,06 0,6-0,02 <0,00-1 + 0,80 ~0,03 0,6$Щ02 <0,4-1 +0,90 -0,06 0,53t0ßi <0,01 + 0,86 -0,01 0,53t0,03 <0,001

3 ЭР11ТР0БЛДС711-4ECKUÙ иНДЕКС Mtm Р +о,ы - 0,03 0,15Ц01 <0,001 + 0,63 ~0,03 o,g;-qs2 <0,001 J,во -0,04 0,6Ш,03 <0,2 + 0,64 'Û,0t 0,73Щ04 <0,2

i индт созревдд KÁEWK tlEíAKAPUO-№№.PW{KHP) Mtm Р J.86 "0,03 7,73¿0¿i <0,001 + <,80 - 0,06 <0,001 + № - 0,04 2,08+0,1 <0,1 +W ~0,03 4,6?0,22 <0,031

S Тромбоциты (10%) M¿m Р .тз 1 m <0.001 +ÍSS.9 i з,? si&wi+'SM <0.001 8,4 l5Sfit3 > С, S +156,к Г С? №Jt1,& <0,004

Примемте : р -достоверность ршичия с данными ло оязрдиш

ТАВА . 2

ЫЗМЕНЕНИЕ ПЕРПРЕРиЧЕСКОй КРОВИ У больных С СИНДРОМОМ портдпьной ГиЛсРШЕНзиа до а после опЕРйцаа

NN т т10ка-ЗАТЕЛО ГЕМОГРАММ Ста-тист. ПОКАЗА! ЕЛи Спл Еизктомия • п = 58 I ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СЕЛЕ-ЗЕННи В ЗАБРШШи-ННОЕ ПРО СТРАН а ВО С ПЕРЕВЯЗКОЦ СЕЛЕ ЗЕНОЧНОй ЙР1ЕРии п--35 НАЛОЖЕНиЕ СТТЛЕНО-РЕНАЛЬН. АНАСТОМОЗА 6ЕЗ ПЕРЕВЯЗНО СЕ ЛЕЗ Е НО ЧН011 АРТЕРии П=31 НАЛОЖЕНиЕ С/ТАЕНО РЕНАЛЬН. АНАСТОМОЗА С ПЕРЕВЯЗ-НОО СЕЛЕЗЕНОЧШ АРТЕРОи П-12

ДО ОПЕ рлцаи ПОСЛЕ ОПЕРА Ц и и до опе РАЦии ПОСЛЕ 071Е- ряции ДО ОПЕ РШО ПОСЛЕ ОПЕРАЦии ЛО ОПЕ рац(л) ПОСЛЕ ОПЕРАЦии

ближ\отАЛ- Б Л и Ж. \ОТДАЛ. б ЛОЖ. ОТДАЛ. 8 Ли )гс. ОТДАЛ.

1 Гемоглобин (г/л) м±т Р 102,0 ±2,0 118 ±1,8 <0,001 113-4,8 <0,001 34,0 ±5,8 117±4,3 <0,01 123 ±1,3 <0,001 103,0 ±2,8 ИЗ±2,8 <0,02 112±2,8 <0,05 103,0 ±3,8 ИЗ ±2,5 <0,05 И5±2,5 <0,02.

2 Эритроцит ы(ю /а тт Р 3,2 ±0,07 3£Щ06 <0,001 3,1*0,07 <0,001 3,4 ±0,09 \6±0,07 <0,1 4,5*0/0 <0,001 з,з ±0,0В 3,7±0 08 <0,001 3,5Щ01 <0,05 3,4 ±0,11 зрорз <0,2 3,6*0,2 <0,5

3 АЕОЩО ты(ю3/л) Ют Р . 3,8 ±0,44 з*з±о<зз "0,001 £Щ31 <0,001 3,8 ±0,11 4,5±0,5 <0,5 8,8±о,зз <0,001 4,0 ±0,30 5,7-8,28 <0,1 4,5±0,41 >0,5 4,5 -0,89 4,8±0,78 >0,5 5,0±0,9 >0,5

4 Тромбо-щы{ш% М±т Р 146,3 523,8*13 <0,001 Щ3:7,5 <0,001 138,3 +-3,7 т±7,1 <0,00-1 <0,001 150,8 *8,4 181,4±4,7 <0,01 156,6 ±3 >0,5 156,4 ±6,7 06}±5Я <0,05 134М8 <0,001

5 соз (мм/щ М±т Р и ш 13*1,3 >0,5 12 ±1,0 <0,5 17,0 *3,08 19±2,4 >0,5 3± 1,24 <0,02 11,0 ±1,3 11+0,8 >0,0 №¿0,8 <0,5 НО ±2,3 12 ±1,4 >0,5 те,7 <0,5

ИРЦМЕЧДНПЕ: Р-ЛОСШОВЕРНОСШЬ РЯЗМЧОЯ СДЛННЫМЦ ДО йПЕРЯйОП.

там,.участвующим в иммунологических процессах. '

Результаты проведенного нами морфологического изучения печени и селезенки представляют особый интерес,также как и определение содержания в периферической крови Г- и В-лимфоцигов.Показано,что при вне-печеночной форме портальной гипертензии наибольшие морфологические изменения наблюдаются в селезенке - развиваются склеротические изменения ,сопровождаемые регрессией ишунокомпетентных регионов,т.е. исчезновением лимфоидных и макрофагальных элементов при сохранении морфологической структуры ткани печени.В периферической крови имеется значительное снижение процента Т-общих,Т-активннх и В-лиыфоцитов.

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии установлено, что некроз печеночных клеток сопровождается появлением новых гепато-цитов.Йараллельно в селезенке происходит активация регионов.ответственных за иммунитет.

В периферической крови отмечается повышение как общей популяции, так и активной фракции Т-лимфоцитов,без изменений со стороны В-лим-фоцитов.

Все сказанное свидетельствует о различии патогенеза внутрипеченочной и внепеченочной форм портальной гипертензии.

После удаления селезенки при обеих формах портальной гипертензии в периферической крови происходит снижение процентного содержания как Т-общих,так и Т-активных лимфоцитов.Процент В-лимфоцитов не ме-• няется,оставаясь в пределах нормы.

Таким образом,изменения,развивающиеся в костном мозге,усугубляются патологическими процессами в печени и селезенке.Это подтверждает тот факт,что' не только эритролозз.гранулоцитопоэз и тромбоцито-поэз.но и лимфоцитопоэз и моноцито-макрофагальная система принимают участие в ответной реакции организма на ту или иную форму портальной гипертензии.Это еще раз доказывает взаимосвязь печени.селезенки и костного мозга со всеми тканями организма.

Состояние эритропозза у больных с портальной гипертензией после различных операций неравнозначно.

После сшшнэкгошш сохраняются изменения в стенках кровеносных юсудов портальной системы и ингредиентах свертывающей системы,зависящие от нарушения кровообращения в печени.Именно эти изменения в зтенках кровеносных сосудов в основном способствует профузиому. кро-эотеченшо.Этим и объясняется выраженная анемия и тенденция к пошше-то индекса созревания эритробластов у большинства больных спустя 3-4 года после операции.Очевидно,после удаления селезенки нельзя жидать не только значительного улучшения функции печени,но и кост-¿ого мозга,который при данной патологии сохраняет способность отвечать на кроволотерю усиленной регенерацией эритробластических элементов.Этим и объясняется выявленное нами отставание лойкоэритроблас-гического соотношения.В генезе возникновения анемии,помимо нарушения зозревания элементов эритрокариобластического ростка,первостепенное значение имеют изменения сосудистой стенки в органах портальной системы и пищевода,сопровождающиеся кровотечениями.часто профузными.

После операции перемещения селезенки отмечена постепенная нормализация индекса созревания эритробластов.Анемия не наблюдалась ни в одном случае.

Операщя наложения спленоренального анастомоза с перевязкой и, особенно,без перевязки селезеночной артерии на приводила к нормализация индекса созревания эритробластов и мегакариоцитов.Они значительно отставали от нормы (эритробласты - 0,69, мегакариоциты - 2,08). В отдаленные сроки наблюдения после операции в ряде случаев отмечалась гипохромная анемия.

Таким образом,из произведенных газного вида операций,только перемещение селезенки оказало положительное влияние на эритропоэз.Считаем,что это обусловлено улучшением функция желудка,печени и селезенки в результате разштия дополнительных коллатералей и разгрузки

портальной системы.

У больных с синдромом портальной гипертензии в гемограммах с наибольшим постоянством наблвдалась лейкопения.

До настоящего времени отсутствует единый взгляд на патогенез лейкопении при данном заболевании .хотя изучению механизмов,ответственных за ее развитие при спленомегалиях портального генеза,посвящено большое количество как клинических,гак и экспериментальных исследований .

У больных портальной гипергензией,находившихся под нашим наблюдением,количество лейкоцитов в периферической крови в большинстве случаев в среднем было значительно нике нормы.Причем в группе боль- • них с резко выраженным пшерспленизмом количество лейкоцитов колебалось от 1,2 до 3,0.10®/л.Такая лейкопения имела место в 50 % случаев. В группе больных с умеренно выраженным гиперспленизмом.в среднем количество лейкоцитов было выше,а значительная лейкопения (2,2-

Q

2,8.10 /л) имела место только у единичных больных.

Установлена зависимость лейкопении от формы заболевания: более выраженное,по сравнению с внепеченочной формой.снижение числа лейкоцитов в периферической крови у больных внутрипеченочной формой.

Лейкопения в периферической крови соответствовала степени нарушения созревания нейтрофилов в костном мозге.Наряду с почти нормальными показателями лейко- эригробластического соотношения (2.46),свидетельствующего о сохранении пролифоративной активности костного мозга у всех больных,независимо от формы заболевания.индекс созревания нейтрофилов был понижен;у больных с умеренным гипорспленизмом он составил 0,80-0,90; с резко Еыракошшм - 1,16.Отставание в созревании клеток нейтрофилъного ряда отмочено и на периферии в гэдо сдвига лейкоцитарной формулы плево.

На основании полученных данных считаем,что нарушение созревания клеток нейтрофильного ряда в костном мозге является оиз основ-

них патогенетических звеньев в развитии лейкопении при гиперсплениз-ме.Подобной точки зрения придерживаются И.А.Кассирскпй и Г.А.Алексеев (19?0).Л.И.Воробьев (1985).Однако В.А.Алмазов и соавт.(1981) приписывают селезенке главную роль в разрушений форменных элементов крови,в их задержке и удалении из циркуляции.

Результаты специальных исследований,проведенных ВгиЪакгг.Лоавоп (1978).свидетельствуют об усилении депонирующей функции увеличенной селезенки.Это проявляется увеличением пула гранулоцитов в селезенке и наличием положительной корреляции между объемом маргинального пула и размерами селезенки,а также меньшим,по сравнению с селезеночной артерией,количеством гранулоцитов в крови селезеночной вены.

Одним из фактов,свидетельствующих в пользу периферического механизма гиперспленизма,является четкий гематологический эффект у больных циррозом печени со сплеиомегалией и пакцитопенией после эмболи-зации селезеночной артерии желатиновой губкой (Рарасшаггои сь аХ. 1976).

Следовательно,полученные к настоящему времени фактические данные свидетельствуют и о периферическом генезе лейкопении при спленоме-галии (В.А.Алмазов с соавт. ,1981).

Указанные представления вполне согласуются с нашими данными о сохранении пролиферативной активности костного мозга при синдроме аортальной гипертензии с гиперспленизмом разной степени выраженности.Действительно,у нашх больных лейкоэритробластическое соотношение в среднем равно 2,46,что соответствует норме'Лто же касается индекса гозревания нейтрофилов.то значительно ниже нормы он только у больных з резко выраженным гиперспленизмом.Таким образом,полученные данные не согласуются с предположением о тормозящем влиянии селезенки на дролиферативную активность костного мозга.Но низкий индекс созревают нейтрофилов свидетельствует об отрицательном влиянии патологически измененной селезенки и печени на процесс созревания нейтрофи-

лов.Очевидно,б патогенезе лейкопении при портальной гипертензии,» ряду с периферическим нарушением клеток конгестивной селезенкой,и редаленная роль принадлежит и нарушению созревания клеток в kocthi мозге.Необходимо отметить также,что у наших больных большему увел] чению размеров селезенки соответствовала большая степень выражена ти лейкопении.

Несмотря на то,что в развитии лейкопении при внутрипеченочной форме портальной гипертензии решающая роль принадлежит спленомега-лии,при циррозе печени как исходе хронического вирусного гепатита нельзя исключить возможность непосредственного миелотоксического действия вируса на печень.Этим мы объясняем большую степень лейкопении у больных внутрипеченочной формой портальной гипертензии,по сравнению с больными внепеченочной формой.

Установлено,что удаление селезенки сопровождалось увеличением : личесгва лейкоцитов как в ближайшем,так и в отдаленном послеоперационном периодах.Только у одного больного через 3-4 года после on рации сохранилась лейкопения (3,1.10^/л).Несмотря на то,что индек созревания нейтрофилов в костном мозге нормализовался,в 37 % случ. ев в периферической крови отмечен нейтрофильный сдвиг влево.Таким образом,спленэктомия не приводила к полной нормализации лейкопоэз;

Наиболее благоприятные показатели получены у больных после one рации перемещения селезенки в забрюшинное пространство.Послеопера ционный. лейкоцитоз не достигал уровня,свойственного сплонэктомиро ванным больным,но количество лейкоцитов оставалось стабильным до конца периода наблюдения.Лейкопения не отмечена ни в одном случае Индекс созреванья нейтроф;:глов нормализовался - 0,б5.Нейтрофильннй сдвиг влево отмечен в 16 % случаев (против 37 % у сплеиэктоыирова ных больных).Таким образом,развитие дополнительных коллатералей л вело к улучшению внутриорганного кровообращения и функционального ^пгкпття селезенки и печени.Улучшение внутриорганного кровообраш

я,очевидно,положительно повлияло и в плане уменьшения внутрис&ю-ночного распада лейкоцитов. После операции наложения сгленоренального анастомоза как в соче-нии с перевязкой селезеночной артерии,так и без нее лейкопоэз ос-вался нарушенным.Индекс созревания нейтрофилов повысился (0,53 ютив 0,90),что говорит о потенции костного мозга к активации лей-поэза.Кроме того,у значительного числа больных отмечен сдвиг форды влево.

На основании полученных данных считаем,что выполнение операции ' леноренального анастомоза,особенно без перевязки селезеночной ар-рии,не привбдит к улучшению внутриорганного кровообращения и функ-онального состояния кроветворных органов.Кроме того,в организме тается патологически измененный орган,в котором разрушаются фор-тные элементы крови.

Влияние селезенки на тромбоцитопоэз в настоящее время ни у кого I вызывает сомнения.Доказательством участия селезенки в регуляции такариоцитарно-тромбоцитарного аппарата является изменение коли-:ства и функции тромбоцитов после спленэктомии.

После удаления нормальной селезенки,в условиях экснеримента.ко-гчество тромбоцитов увеличилось со второго же дня и в течение пер->й недели повысилось на 60 Максимальное повышение (90-IS0 %) от-¡чалось в течение второй недели после one рации, затем число троцг;о-itöb постепенно понижалось,однако даже к концу второго месяца пре-плало фоновые показатели та 34 % (Г.Г.Иосава,1973).

Динамика тромбоцитоза после удаления патологически измененной тезенки в условиях портальной гипертензии иная.Превде всего,она ¡ложнялась наличием изменений со "торонн печени и стенок сосудов органах портальной системы.

В блккайшем послеоперационном периоде,т.е.в течение первой и горой недели после операции,количество тромбоцитов резко возраста-

ло (529,8-13,0.10 /л) (табл.2).Значительное увеличение числа тромбоцитов в периферической крови,по сравнению с исходным уровнем,отмечалось у спленэктомированных больных и через 3-4 года после операции (276 ^23,0 ЛО^/л) .У отдельных больных их количество достига-9

ло 432,0.10 /л.Очевидно,в условиях патологии организм не в состоянии компенсировать потерю органа,контролирующего тромбоцитопоэз.

Известно также (в условиях эксперимента),что после спленэктомии, наряду с троыбоцитозом,понижается функциональная активность тромбоцитов: адгезивная способность,индекс агрегации,средняя длительность жизни тромбоцитов.О неполноценности тромбоцитов у спленэктомированных животных свидетельствовали и особенности метаболизма кровяных пластинок - уменьшение количества фосфато-,гликоген- и лшшдпологгл-тельных тромбоцитов (Л.И.Геллер,1964; Г.Г.Иосава,1973; А.И.Абесадзе и соавт.,1981; КооЬ]ап Л.II., -)9в2 ,et а1.)

Таким образом.участие селезенки в регуляции тромбоцитопоэза заключается и в регуляции обмена веществ в тромбоцитах до выхода их в циркуляцию,что способствует завершению цикла их функционального созревания.

У больных портальной гипертензией через 3-4 года после удаления селезенки,несмотря на повышение числа тромбоцитов в периферической крови,отмечались геморрагии,что,наряду с другими факторами (изменение стенок сосудов в органах портальной системы и пищевода).может свидетельствовать о функциональной неполноценности тромбоцитов.

После органосохраняющей операции перемещения селезенки уне через

1-2 недели после операции отыечало'сь заметное увеличение числа тромбоцитов (303,0-/,1.10®/'л) .В конце периода наблюдения (через

2-3 года) число их снизилось до 226,8±4,4.109/л,оставаясь далее в пределах нормы.Эти данные еще раз подтверждают роль селезенки 1;ак органа,контролирую^го ■ тромбоцитопоэз.После этоГ: операдаг.,благодаря развитию коллатерале^.функиул селозоаш постепенно нор'.'.ализоьа-

ась,одновременно возрастало число тромбоцитов на периферии.Сохра-ение селезенки,контролирующей функцию костного мозга,имеет важное начение в купировании тромбоцитопении без фазы тромбоцитоза.Под-вервдегаем сказанного является отсутствие геморрагии в группе боль-ах,подвергнутых операции перемещения селезенки.

В эксперименте (А.И.Лбесадзо и соавт.,1981) показано,что в слож-эй системе регуляции тромбоцитопоэза селезенке принадлежит роль эгулятора раннего этапа тромбоцитопоэза - мегакариоцитопоэза.Полу-энные данные пооле спленэктошш позволили авторам высказать предложение о том,что нормальная селезенка способствует пролиферации сдерживает дифференциацию мегакариоцитов и их предшественников. 11ами проведено не только изучение в динамике мегакардиоцитограм-I у больных портальной гипертензией.но и впервые выведен индекс ззревания клеток мегакариоцитарного ряда.

Большинство авторов считает,что гиперспленизм - это цитопения ;риферической крови при нормальной клегочности костного мозга.У ¡ех обследуемых нами больных портальной гипертензией,независимо от ?епени выраженности пшерсплениэма,отмечалось увеличение количест-1 мегакариобластов.Считаем,что количественное увеличение клеток-зедшественников мегакариоцитов является относительным и обусловде-) нарушением процесса их созревания.Количество зрелых форм - мега-фиоцитов при этом было уменьшено,т.е.отмечалось нарушение соотносил по степени созревания в клетках мегакариоцитарного ряда.

В сложной цепи тромбоцитопоэза патологически измененная селезен-. нарушает процесс созревания клеток мегакариоцитарного ряда на .нних его этапах,что подтверждается низким индексом их созревания

Любое оперативное вмешательство,производимое у больных порталь-й гипертензией,направлено на снижение портального.давления и сня-е птерспленизма.

Б этом аспекта наиболее изученной является операция спленэктомии и наложения разновидных анастомозов. Однако до сих пор не было изу чено влияние этих операций и перемещения селезенки на мегакариоцито поэз в условиях данной патологии.

Введение наш индекса созревания клеток мегакариоцитарного ряда (КМР) показало его повышение,по сравнению с исходным уровнем,как после спленэктомии,так и после других видов произведенных операции.

После спленэктомии и после перемещения селезенки индекс созревания значительно повысился,соответственно,до 7,7 и 11,1.Соответственно нормализовалось количество тромбоцитов на периферии Iтабл.1).

Повышение индекса созревания ШР после спленэктомии мы объясняем удалением из организма патологически измененного органа,источника патологических "импульсов",нарушающих процесс физиологического кроветворения в костном мозге.

Одновременно удаление такого важного органа - регулятора кроветворения, каким является селезенка - привело к "наводнению" организма, очевидно "неполноценными" в функциональном отношении тромбоцитами. Последнее обстоятельство,наряду с другими факторами,как мы полагаем, способствовало развитию тромбогеморрагических осложнений.

После перемещения селозенки,индекс созревания КМР достигал 11,1. Одновременно на периферии количество тромбоцитов повышалось.но не развивался тромбоцитоз.как это имело место у большинства бодышх после спленэктомии.Считаем,что в результате указанной операции развитие дополнительных ксялатералей не только способствовало "разгрузке" портальной системы и,тем самым снижению портального давления, но, что более важно,привело к нормализации внутрипортального кровообращения, и улучшению функционального состоянии не только се-леаошси.но и печени,а также костного мозга.Па целиаграмме через 1,5 месяца после операции забрюшенного перемещения декапсулирошнной селезенки была Евдна богатая сеть вно»ь образованных коллатералей,

которые вдут забрюшинно в систему непарной вены,снижал портальное давление и устраняя гастроэзофагалыше кровотечения.

Таким образом,селезенка играет роль физиологического регулятора костномозгового кровотворения.о чем свидетельствует высокий индекс созревания ШР.

После этой операции ни в одном случае не наблюдалось осложнений в виде тромбозов и геморрагии,что,по-нашему мнению,является главным критерием целесообразности органосохраняющей операции - перемещения селезенки.

Следовательно,можно сделать заключение о целесообразности сохранения селезенки,так как она,вероятно,не только задерживает выход кроветворных элементов из костного мозга,но и коррелирует костномозговое кроветворение.

В груше больных после выполнения спленоренального анастомоза в сочетании с перевязкой селезеночной артерии индекс созревания ИМР увеличился более чем вдвое (4,6) и количество тромбоцитов на периферии достигало нормальных цифр.Очевидно.после данной операции,несмотря на снижение давления в портальной системе.функция селезенки и других органов улучшилась незначительно.

Наименее благоприятными были результаты у больных после спленоренального анасюмоза без перевязки селезеночной аргерии.Ивдекс созревания КМР практически не изменялся и в периферической крови оставалась тромбоцитопения.Как видно,величина индекса созревания КМР корродируется числом тромбоцитов в периферической крови.

По нашим данным.отшнуровка тромбоцитов зависит от степени созревания мегакариоцита.в том числе поязлешш азурофильной зернистости в его протоплазме,и определенного состояния его оболочки.

У всех изученных нами болышх с портальной гипертензией,независимо от формы заболевания,в мегакариоцитограмме число инволютивных форм превышало норму почте вдвое.

По нашим и литературным данным,увеличение количества недеятелз ных мегакариоцитов я&чяется результатом нарушения их созревания.

Как уже упоминалось,у изученных наш больных с портальной rime тензкей функция печени в той или иной степени была нарушена из-зе цирроза или застоя крови в портальной системе при внепеченочной cj ма блока.

Из всех произведенных операции в наиболее благоприятных условв печень оказалась после операции перемещения селезенки в забрюшищ] пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.Одновр менно количество инволютивных форм в мегакариоцптограмме снизил ос до 2,4 после спленэктомми этот показатель составлял 5,77 '^.По ле обеих операций значительно увеличилось число тромбоцитов на пе риферии.Наименее благоприятными оказались операции наложения спле норенального анастомоза в сочетании с перевязкой селезеночной арг pira и особенно боз нее.После последней операции количество инволю тивных. форм в мегакариоцптограмме даже увеличилось.

Одним из основных симптомов повышенного давления в системе вор ной вены у больных портальной гипертензией является варикозное ра ширение вон пищевода и кардиального отдела желудка.При сравнитель анализе локализации варикоза в зависимости от формы портальной ги тензни обращала на себя внимание большая частота (78 %) сочетанно варико.за вен пищевода и желудка при внепеченочной блоке.Изолирова ное расширение вен желудка было в 13 % случаев.У всех этих больны; .отмечена окклюзия селезеночной вены.Для внугрипеченочной формы бо. характерно изолированное расширение вен пищевода.Аналогичные дани приводятся- в литературе (Д.М.Гроздов,М.Д.Пациора,1962; А.К.Ерамиш. цев,1968,1983; М.Д.Пациора и соавт.,1971,1979,1984; К.Н.Цацшшди и соавт.,1975,1975; Е.Б.Асламазова и соавт.,1977,1984).Из числа больных,у которых наблюдалось варикозное расширение вен,в 80 % сл; чаев отмечались неоднократные внезапные гастроэзофагальные профуз-

1в кровотечения,которые имели место в любой стадии развития пор-шьной гинертензии.

Следует отметить,что у больных при внутрипечегочном блоке асцит [л более стойким,а внепеченочном - транзиторнмй,возникая,как пра-[ло,после массивных кровотечений из варикозно расширенных вен пище-да.Кроме того,у этого контингента больных корреляция анемии и ги-■протеинемии приводила к удовлетворительным результата.В других

случаях,когда асцит развивался в результате глубоких структурных функциональных изменений паренхимы печени, ".онсервагииюе лечение азывалось неэффективным,и таким больным необходимо предпринимать ерацаи декомпрессии портальной системы.

С целью уточнения блока проводились этнографические исследова-я,которые-позволили установить основной признак - редукцию портоль-го и артериального кровоснабжения печени,когда воротная и селезе-чная вены резко расширена и деформированы,печеночная артерия эдставаена суженным сосудом,вследствие чего наблюдается резкое эднение артериального рисунка печеш и усиление артериального кро-гока по чревному стволу селезеночной и левой желудочной артерии, з способствует повышению портального давления и гастроэзофагаль-с кровотечений.Учитывая,что спленопортография довольно тяжело пезо сигся больными и в ряде случаев не может быть использована,ш зоко применили целиакографию,которая,как известно,констатирует зенения в архитектонике ветвей чревной артерии,косвенно свидетель-зуя об изменениях кровообращения в портальной системе и органах гаю связанных (В.А.1ура,1983).

Таим образом установлено,что при синдроме портальной гилертон-! резко изменяется кровообращение в селезенко,печени и желудке -|ргалах,"»0ВД1х непосредственную связь с костномозговым кров-л'во-аем.Пзучешш влияния на кроветворение при патологических состоя-х селезенки.печени и гхлудка посвшдеш работа В.Д.Кикнадзе ■

Е.Н.Глазко (1979) .Ввиду этого представлялось целесообразным сопоставление результатов оперативных вмешательств на этих органах.

По нашим данным,частичная резекция желудка при язвенной болезни желудка и 12-пэрстной кишки сопровождается лишь небольшими изменениями состава периферической крови в ближайшие недели послеоперационного периода.Полагаем,что оставшаяся здоровая часть келудка обеспечивает в дальнейшем секреторную его способность и у многих больных нарушения кроветворения не возникают.

Как наш ужа отмечалось,при гилерспленизме любого генеза в костном мозге может быть достаточное или даке повышенное количество ме-гакариобластов,однако в периферической крови наблюдается,как правши тромбоцнтопения разной степени.В сложном механизме тромбопитопоэза в условиях патологии особая роль принадлежит нарушению гуморальной регуляции патологически измененной селезенкой (Н.А.Федоров и соавт. 1971).В этой связи нами была изучена в эксперименте роль тромбоцитопоэтинов' в реализации выхода тромбоцитов на периферию.

Методом биологического тестирования на мышах нами"установлена определенная роль селезенки в нарушении кровотворения- эритропоэза, лейкопоэза и особенно тромбоцатопоэза при гилерспленизме у больных портальной гипертензией и тробмоцнтопвничеекой пурпурной (контрольная группа).

Удалось показать,что при портальной гшшртензии в селезенке выработка тромбоцитопоэтинов превышает продукцию тромбоцитопенитов в плазме периферической крова и,особенно,в плазме крови,взятой из селезеночной вены.

Это еще раз свидетельствует о главной роли селезенки в выработке тромбоцитопоэтинов - активаторов тромбоцитопоэза в костном мозге и подтверждает необходимость сохранения этого органа-

В противоположность этому,при тромбоцитопенической пурпуре' содержание' ингибиторов грочбоивтодоэза выше как в плазме периферической

крови,так и в плазме крови из селезеночной вены.При этом пролиферация мегакариобластов не страдает,а на периферии наблюдается резчай-шая тромбоцитопення.В этом случае показана спленэктомия.По мнению В.П.Комиссаренко (1963) тромбоцитопешш является результатом усиленного разрушения тромбоцитов тромбоцитопенинами.

По нашим данным.операция забрюшинного перемещения селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии снижает дакление в портальной системе постепенно,но стабильно,нормализуя кровоснабжение как внутриселезеночное.так и всех органов воротной системы и снимая синдром портальной гипертензии.Благоприятное влияние на кроветворение 'выражается и в нореализации содержания гуморальных факторов в селезенке,необходимых для тромбоцитопоэза в костном мозге.

Таким образом,при портальной гипертензии патологическое влияние селезенки на гемопоэз сопровождается превышением в селезеночной вене активаторов,а не ингибиторов.тромбоцитопоэза - в отличие от идиоматической тромбоцитопенической пурпуры.при которой в селезеночной зене обнаруживается обилие ингибиторов тромбоцитопоэза при наличии з периферической крови глубокой громбоцитопении,устраняемой у многих больных спленэктомией.

Что касается конкретно изменений в печени,то перестройка ее ткани сарактерна для даутрипеченочной формы портальной гипертензии,т.е.для юрталышх циррозов печени.Анализ результатов проведенных нами гис-:ологических исследований дает основание полагать,что в механизме [вменений,возникающих в свертывающей системе крови при циррозах пе~ .ени,имеют значение и дксциркуляторныв процессы,прогрессирующие в :ш.;ой печени.Общеизвестно,что возникающие в печени дистрофия,некро-иоз,некроз всех составных элементов ткани печени сопровождаются ре-енерацией как гепатоцитов.так и ткани стенок сосудов,а также стреми ргана.Эти процессы завершаются образованием ложна долек,ложных елчных протоков и разрастанием фиброзной соединительной ткани »ожлУ

лозашми дольками,в интиме и толще стенок сосудов,а таксе вокруг ни Последнее,в свою очередь,вызывает сужение просвета капилляров во всей сосудистой системе печени,и.следовательно,распространение пов рездения по всей паренхиме органа.Отмеченная поступательная дисцир куляция на уровне микроциркуляторного русла,естественно,преплтству от портальной циркуляции клеток крови,в том числе и тромбоцитов,чт ^¡ечет за собой вторичные изменения не только свортывающей системы крови,но также и гемопоэза.Мы далеки от мысли считать вышеописанно морфологическое проявление вкутрипеченочной гемодисциркуляции естественной причиной изменения свертывающей системы крови при циррозах печени,т.е.при болозни,нарушающей весь гомеокинез организма. Но игнорирование истинного положения гемоциркуляции в печени,предшествующего нарущешш свертывающей системы крови,означало бы недооценку роли печени в поддержании гомеокиноза организма.

Таким образом,изучение данных литературы и анализ результатов собственных исследований,проведенных в условиях спленэктомии и ор-ганосохрашшцкх операций у больных портальной гипертензией,позволяют заключить следующее.Гиперспленизм при портальной гипертензии -это сохранение пролиферации кроветворными клетками костного мозга, благодаря наличию в плазме крови активаторов кроветворения,и нарушение созревания клеток кроветворения из-за влияния не только патологически измененной селезенки,но и других органов портальной системы. Следствием этих сло;кных взаимоотношений является цитопения в периферической крови.Нарушения в системе гемостаза у больных циррозом нечони описали Л.А.Шарова (1962); А.К.Ерашшанцев (1968); Я.А. Эццер и соав'т.(1969) ; М.С.Муганлиская (1971); Е.Б.Аслаыаэова и со-авт.(1974,1975) ; П.М.Альперин и соавт.( 1975) ; Г.И.Андреев (1978, 1982); В.П.Балуда и соавт.(1987).

На основании показателей коагулограмы,исследованных до операций и в различные сроки после ш.х,установлены незначительные Йзыенения

свертывании крови.Так,при вне- и внутрипеченочном блоке до опера-га имеет место снижение протромбиновогс индекса,тромбоцитопешш >дко достигает критического уровня (менее 50,0Л09/л),что позволяет [итать гемокоагудяционные сдвиги неглубокими не играющими веду-|й роли в генезе тромбозов и геморрагий (табл.3,4,5). В раннем послеоперационном периоде (через 2-3 суток).независимо формы портальной гипертензии и вида оперативного вкншательства, блюдается гкперкоагуляция,обусловленная повышением оощей сворты-ющей активности крови, гиперф.чбрикогенсмией,угнетением фибрннолиэа гапертромбоцктозом.Эти гемокоагуляциошше изменения нормализуются течение года после операции и сохраняются на этом уровне в течение его перчода наблюдения (3-4 года).

Итак,подводя итог нашим исследованиям,еще раз мскно подчеркнуть, :> при гистологическом и гистохимическом изучении биопсийного ма-гаала печени и селесенки установлены, факты и закономерности морфо-гических изменений этих органов при вне- и внутгяпечешчных фор: портальной гипертензии.Поступательная дисцпркулядая в печени и ¡езенке на уровне микроцдркуляторного русла препятствует нормаль-[ циркуляции клеток крови,усугубляя нарушения гемопоэза и гемоста-и приводит к исчезновению лгалфоидных а макрофагалышх элементов, дктельному снижению содержания в периферической крови Т-общих, ктивных и В-лимфоцитов,указывает на функциональную взаимосвязь ени,селезенки и костного мозга.

При умеренной выраженности люерспленизма показана и патогенотд-

N

ш обоснована операция перемещения декапсулированной селезенки в рюшинное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной арии и лигированием вен пищевода и желудка шш в ряде случаев гаст-ишей,независимо от локализации портального блока и наличия асци-/охранение селезенки и восстановление ее функции,а также нормали-га кровообращения во всей воротной системе необходимы и для дру-

Таблица 3

Результаты статистической обработки данных состояния свертывающей системы крови у больных после спленэктомии при внепеченочной форме портальной гипертензии (п=29)

Показатели : Статист.: д0 После операции

гемостаза : тели ". операции : через : 2-4 дня : через : I год : через : 1,5 года : через : 2 года : через : 3-4 года

Звеня свер- 12,52+0,54 6,02+0,42 12,30+0,61 13,57+0,41 13,48+0,48 13,68+0,36

тывания крови (.мин.) ¿■'о ^0,001 <0,001 >0,5 ^0,1 <0,2 >0,5 >0,2 >0,5 <0,05 <0,02

Ьвемя ре- пг 163,5+6,79 170,8+7,3 163.4+5,06 172,4+5,20 189,8+8,39 198,1+6,43

кальцифика-1:ии плазмы (сек.) рт л. р2 р3 >0.5 >0,5 >-0,5 >0,5 <0,1 < 0,05 >0,5 <0,001 <0,001

Толерант- М+ гд. о, 12-й),41 2.80+0,14 4,57+0,43 6,19+0,35 5,90+0,29 6,8+0,45

ность плазмы к гепарину (мин.) t Рт -¿10,001 <0,001 •<0,01 >0,5 <0,1

Рг» <0.001 <0,01 <0,001 <0,001

р3 <0,001

Потребление М+^п 36,06+0,87 51,41+2,05 51,62+1,62 49,14+1,62 47,59+1,39 46,76+1,29

протромбина з сыворотке (сек.) рт 13 ^0,001 >0,5 -10.001 >0,5 ^.0,001 >0,5 <0,001 >0,05 <0,001

М) 'I Р2 рз >0,5 >0,2 > и,о >0,5 >и,й >0,5 ^0,5 >0,5 >0,5

Количество фибриногена (г/л) М+1Н Р1 Р2 Р3 3,4+0,16 5,5+0,22 -¿0,001 4,1+0,23 «¿0,001 -СО,01 3,2+0,14 <0,01 >0,5 3,3+0,15 ^0,5 >0,5 3,8+0,13 <¿.0,05 < 0,02 С 0,2

Фибринолити-ческая активность кпови (час.) М+;т1 Р1 Р2 Р3 4,46+0,35 10,71+0,68 <¿0,001 4,77+0,31 -с 0,001 >0,5 7,59+0,46 0,001 <. 0,001- 7,51+0,54 >0,5 С 0,001 7,68+0,46 >-0,5 ^0,001 0,001

Примечание: Р| - достоверность различия с данными предыдущего срока наблюдения;

- досто&эрность различия с данными до операции;

- достоверность различия между показателями I года и 3-4 лет после операции.

Таблица 4

Результаты статистической обработки данных состояния свертывающей системы крови у больных после спленэктомии при внутрипеченочной форме портальной гипертенэии (п = 25)

Показатели свертывания :"ели До После операции

операции : через : 2-3 дня через : I год : через :1,5 года : через : 2 года : через : 3-4 года

Время свер- М+ fa тывания кро- р БИ (мин.) I Р2 рз 15,0+0,44 7,29+0,44 <0,001 14,22+0,48 <o7ooi <0,2 11,27+0,56 < oTooi С 0,01 12,10+0,66 ^0,5 <0,01 12,07+0,63 >0,5 <0,001 < 0,01

Время ре- М+ ПЬ кальцифика- □ пии плазмы I Ссек.) ?2 165,7+6,72 171,7+0,46 ^0,5 175,7+6,28 >-0,5 >0,5 182,4+5,44 ^0Т5 >0,5 178,8+5,53 >0,5 <0,2 • 182,7+4,08 >0,5 < 0,05 >-0,5

Толерант- Ы+ Щ. ность плаз- р мы к гепа- I рлну (мин.) Р2 рз 5,29+0,23 3,45+р,19 <0,001 3,57+0,16 >0,05 <0,001 5,08+0,33 <0,001 >0,5 4,95+6,28 >0,5 >0,5 4,75+р,23 >0,5 С 0,2 <0,001

Потребле- М+ fji ние протром-р бина в сыво- I ротке (сек.)Р2 Р3 33,55+0,93 53,86+1,83 С 0,001 55,75+1,99 >е~5 <10,001 ' 50,90+1,95 <.0,2 С 0,001 48,65+1,80 >0,5 <0,001 47,28+1,26 >07о <0,001 < 0,001

1

Р2 рз >0,5 >о.ь >0,5 >0,й <0,05

Количество М+ \тц 2,3+0,07 4.0+0,14 3,5+0,14 2,3+0,07 2,3+0,07 2,6+0,13

фибриноге- р <0,001 <0,02 < 0,001 >0,5 < 0,05

} Р2 <0,001 >и,о >0,5- < 0,05

рз < 0,001

$ибринолити-М+ /п, ческая ак- р тивность I (час.) рз 4,26+0,25 9,09+0,84 <0,001 6,21+0,42 <0,001 <0,001 5,71+0,48 >0,5 <0,001 5,65+0,43 >0,5 <0,001 5,05+0,42 >0,5 >0,1 <0,05

Примечание: Р^ - достоверность различия с данными предыдущего орока наблюдения;. ?2 - достоверность различия с данными до операции;

Р3 - достоверность различия между показателями I гсда и 3-4 лет после операции

Таблипа £

Результаты статистической обработки данных состояния свертывающей системы крови после операции перемещения селезенки в забршинное пространство с перевязкой селезеночной ' артерии у больных портальной гипертензией (п = 25)

Показатели гемостаза :Статист: : показа-*: До :тели : операции После операций •

: -через : 2-3 дня : через : X год : через : 1,5 года : через : 2 года : черев : 3-4 годе

Время свертывания крови (иин.) Ц±Л Рт ' X Ро ' Г3 13,ал, 5 6,8+0,4 ^ 0,001 12,8+0,6 ■ С 0,001 ■ >0,5 12,5+0,6 >0,5 >0,2 12,2+0.5 . > 0,5 ^ 0,01 12,4+0,5 >0,5 < 0,05 > 0,5

Бремя рекаль-Ы+щ цификации плазмы (сек.) 150,4+4,9 154,8+6,0 >0,0 158,2+5,3 >оТ5 >0,5 154,2+4,6 >0,5 >0,5 158,6*5,6 >оТ5 >0,5 172,6+5,9 «£.0,1 <£0,01 <0,05

Толерантность плазмы к гепарину (мтш.) * Ц+ГУЪ р7 А р2 Р3 4,8+0,3 2,6+0.17 •<-0,001 4,3+0,3 <Г0.001 >0,5 5,0+0,3 >0,1 >0.5 о,5+р,32 >0,5 >0,1 5,6+0,3 >0,5 С0,1 -¿0,01

Потребление протромбина в сыворотке М+ьг о 31,7+0,8 35,9+1,0 >0,5 ■40,1+0.9 >0,5 39,3+0,7 >0,5 40,4+0,7 >0,5 41,1+0,6 >0,5

Р2 рз -¿10,001 СО,001 <0,001 -¿0,001 -¿0,02

Количество М+т ^и^риногена р~ Г Л> Р2 рз 2,6+0,17 4,5+0,14 -¿.0,001 2,6*0,11 -2*0,001 >0,5 3,1+0,2 СО,05 С0.1 2,6+0,19 >0,5 >0,5 2,9+0,14 >0,5 -¿0,2 -¿0,2

Фибринолити- М+П\-ческая актив-р ность (час.) I Р2 рз 3,4+0,2 7,7+0,6 <0,001 3 у &4"0 у 2 <0,001 >0,5 4,б^),2 СО, 02 <0,01 3,7+0,2 <0,05 >0,5 3,7+0,2 >0,5 >0,5 >0,5

Примечание: Р^ - достоверность различия с данными предыдущего срока наблюдения; ?2 - достоверность различия с данными до операции;

?3 - достоверность различия между показателями I года и 3-4 лет после операции.

¡•ах органов,участвующих в кроветворении (желудок и печвщ,) с целью восстановления нейрогуморальных взаимосвязей главных кроветворных органов с костным мозгом.После такой операции образуются новые со-■удислые коллатерали,которые идут забрюшинно в систему непарной ве-:! ¡благодаря чему снижается портальное давление и улучшается крово-1\*.;ащение и кровоснабжение органов портальной системы и пищевода, и ¡иализуется их функция,а также восстанавливается гемопоэз и гемо-егиа.что в конечном итоге предотвращает грозные осложнения у больнш (тромбозы и геморрагии).

Таким образом,наш многолетние исследования свидетельствуют о сложных патогенетических взаимоотношениях органов и систем при портальной гипертензия,когда для выбора метода хирургического теша-а'&льсгва большое значение предается степени выраженности гииьрспле-назиа и нарушениям костноиозгового кроветворения

В Ы В О Д и

1. Синдром портальной гипертензии ввиду слокшк патогенетических взаимоотношений органов,участвующих в его развитии (печень,желудок, селезенка,костный ыозг) и распространенности процесса с вовлечением сосудистой и кроветворной системы яваяехся одной из актуальных проблем медицины.

2. Портальная гипертензия,как правило,сопровождается хшерспле-низмом - умеренной или резко выраженной степеш.Одним из звеньев его развития является задержка созревания клаток костномозгового кроветворения.При умеренном гинерешшшзые наступает торможение созревания оритрокармобластов и ыегакарйицш'ОБ,а при резко выраженном - еще и задержка созревания кпэток нейтрофшц,ногс ряда.

3. Вцбор метода оперативного вмешательства при портальной гшшр-аензий следуе* производить с ^четом степени выраженности гипорспле-нй5Ш по показателям геыограш»,киелограши с ышщваибм икиекса

оэрввания клеток костного мозга мегакариоцитарного ряда.

При умеренном гиаерсплвнизме из органосохранявдих операций (отсут -гвие тромбозов и геморрагий) более эффективно и патогенетически 5основано перемещение селезенки в забрюшинное' пространство (в со-зтании с перевязкой селезеночной артерии,лигированием вен пищевода желудка),приводящее к образованию новых сосудистых коллатералей, юсобствующих улучшению функции печени,селезенки 'и нормализующих »стномозговое кроветворение.

Наложение спленоренального анастомоза в сочетании с перевязкой лезеночной артерии и,особенно,без нее в отдаленном.периоде не при-дат к нормализации функции органов портальной системы,пищевода и 1ОВОТВОрения,не устраняет ¡возникновения повторных гастроэзофагаль-х. профузшх кровотечений Больным с резко выраженным гиперспленизмоы или на высоте профуз-го кровотечения показана только спленэктомия.При выборе веда опе-ции недоучет этого положения приводит к тяжелому осложнению - ас-енической тромбоцитемии или к тромбозу сосудов портальной системы.

4. В генезе анемии при портальной гипертензш,помимо нарушения зревания эригрокариобластов,первостепенное значение занимаю® кро-гечения из варикозно расширенных вен шпцевода и желудка, обусловите изменениями стеной сосудов в органах портальной системы г цевода.

5. В эксперименте и клинике установлено,что усиление кровоснабже-I селезенки за счет образования новых коллатералей приводит х носе нию давления в портальной системе,нормализации функции печени, акже костного мозга.

6. Обнаружено,что при портальной гипертензш с умеренным гипер-ленизмом патологичоски измененная селезенка вырабатывает в боль-м количестве тромбоцмопозтины - активаторы тромбоцитопозза; это зывает на нецол(!Со(.'бр^з:юсть сплензктомш в таких ситуациях.

'/. Синдром аортальной гипертензии не сопровождается глубокими расстройствами в гемокоагуляцяи - до операции у больных вне- и щут-рипеченочной формами незначительные изменения в системе гемостаза связаны со снижением прогромбинового индекса и умеренной громбоциго-..анией,которые не играют ведущей роли в генезе тромбозов и геморра-в раннем послеоперационном периоде (через 2-3 суток) независи-

от форш портальной гипертензии и вида оперативного вмешагельсг-ьи наблвдается гиперкоагуляцая,обусловленная повышением общей свертывающей активности крови,гиперфибриногенемией,угнетением фибрнно-лиза и гшертромбоцитозоы.эти гемокоагуляционные изменения нормализуются в течение года после операции и сохраняются на этом уровне ь течете длительного периода (3-4 года).

8. Установлены закономерности морфологических изменений печени

а селезенки при вне- и вяутрипеченочной формах портальной гшертен-аш.Поступательная днсциркуляция в печет и селезенке на уровне мик-роидркуляторного русла препятствует нормальной циркуляции клеток крови,усугубляя нарушения геыопоэза,приводит к исчезновению лимфоид-1шх и ыакрофагальных элементов и значительному снижению в периферической крови Т-общих а Т-акгивных лимфоцитов,без изменения содер-кания В-лимфоцитов .указывая на неотъемлемую функциональную взаимосвязь печени,селезенки и костного мозга,

9. Определение ивдексов созревания костного мозга,в том числе и мегакариоци гарно го ряда,необходимо для выбора оптимального хирургического лечения и прогнозирования его эффективности и может быть использовано для диагностики заболеваний,сопровождающихся нарушением гемолоэза.

ШСШЩШИ В ПРАКТИКУ

I. Необходимо комплексное обслодоачние больных синдромом порталь-исй гипертензии.

2. Следует определять состояние деятельности костного мозга*, его клеточный состав.установление лейкоэритрокариобластического соотно-¡гения.миелограмм и ыедулограым с выведением ивдекса созревания зриг-рокариобластов.нейтрофилов и клеток м е гакари о ци т а рш г о ростка.

3. Для установления ранее неизвестного индекса созревания кле-сок мегакариоцитарного ряда в тех не мазках костного мозга (не ме~ iee 5 мазков) необходим подсчет парциальной мегакариоцитограммы. !умма зрелых клеток мегакариоцитов шесте о мегамегакариоцдтами де-штся на сумму незрелых клеток (мегакариобласты и промегакариоциты)

А =. А_ .

де А -индекс созревания JSMP;

Kj -количество мегакариоцитов и метамегакариоцитов (зрелые); Kg -количество мегакариобластов (незрелые); Kg -количество промегакариоцитов (незрелые).

4. В миелограмме необходимо определить степень выраженности гшер-ыенизма - умеренная или резко выраженная,в зависимости от формы >ртальной гипертензии. .

5. Выбор вида операции обязателен с'учетом степени выраженности лерспленизма: так при умеренной степени рекомендуем органосохра-

жщи9 операции,при- резко выраженной - только сплензктомия по низ-«

нным показаниям.Нарушения вышеизложенного положения приводят к озным осложнениям - аспленической тромбоцигемии или тромбозу сооу-в' портальной системы.

6. Перемещеше селезенки в забрюшшное пространство выполняется Золышх независимо от форты портальной гипертензии и наличия ас-га при умеренно выраиенном гиперспленизме в сочетания с перввяз-

i селезеночной артерш! и лигированием вен пищевода и желудка.Через > месяца после перемещения селезешш рекомендуем повторную ангио-:фию - цаликографию - с целью констатации факта вновь образованных

сосудистых коллатералей, которые идут забршинно в систему непарной вены и приводят к снижению портального давления,устраняя опасность гастроазофагальных кровотечений.Необходимо отметитъ.что усиленное кровоснабжение селезенки приводит к нормализации функции печени и костного мозга.

7. Изучение биопсийного материала селезешш и печени необходимо проводить на уровне микроциркуляторного русла для диагностики вне-в внутрипеченочного блока портальной гипертензии.С той же целью об, за тел ьн о исследование периферической крови на содержание Т-общих, Т-активных и В-лимфоцитов.

Список работ автора,опубликованных по теме диссертации

1. Асламазова Е.Б. Изменения кроветворения при ометоспленопексш и вентроспленофиксации.-Пробл.гематол.и перелив.крови,й 9,Медицина М.,1968,с.37-40.

2. Асламазова Е.Б., Влияние оргакосохравявдих операций селезенки на кровотворную систецу.Материал.научн.-практ.конф.работы службы крови.и гематол. РСФСР,Киров,ишь 1969,с.276-277.

3. Асламазова Е.Б. Функциональные и структурные изменения в системе кроветворения в условиях оментоспленопексии я вентроспленофиксации в вксперименте.Программа и тезисы научн.сессии,посвящ.20-летию со дня смерти акад.Г.М.Мухадзе,8.Х.,Тбилиси,1968,с.27-28.

4. Асламазова Е.Б. Гемопоэз в условиях усиленной васкуляризацки селезенки (в. эксперименте).Программа и тезисы XXI научной сессии, Тбилиси,1970,26-27 марта,с.49.

5. Асламазова Е.Б. К вопросу об органосохраняющей операции селезенки в эксперименте.Эксперимент.хирургия и анестезиология,№ 5,Медицина, М. ,1969,с.48-50.

6. Асламазова Е.Б. Значение искусственной васкуляризацки селезен ки при некоторых заболеваниях гепатолиенальной си стены. Мате р. XXIII

науч.сессии,посвящен.50-летию Сов.Грузии и созд.Компартии Грузии, Тбилиси,21-24 сентября,1971,0.331-332.

7. Асламазова Е.Б. Изменения в системе кровотворешш в условиях операции оменофиксацют в эксперименте.Тезисы науч.раб.Ара.ССР,НИИ гематол.и перелив.крови им.проф. Р^О.Еоляна,Ереван,1972,с.55-56.

8. Асламазова Е.Б.,Шольц Н.Ф. Некоторые показатели свертывающей системы крови у больных с синдромом портальной пш'ертензии после спленэктомш и оргаяосохраняющих операций.Ж.Проблемы гематол.и перел-крови ,!>(.,№ 5,1974,с.31-33.'

9. Асламазова Е.Б..Зеленкина Л.Б. Влияние некоторых оперативных вмешательств на показатели гемограммы у больных с синдромом порталь-вой гипертензии.Ж.Хирургия,II,1974,П.

Ш. Асламазова Е.Б..Намятйшева A.M. Тромбоцаголоэтическая актив-яосгь плазмы крови больных с синдромом портальной гипертензш до и после операции,с сохранением селезенки.Матер.ХХУП науч.сессии Груз. ■Ш гематол.и перелив.крови им.акад.Г.М.Мухадзе,Тбилиси,15-16 октября 1975,с,414.

И. Асламазова Е.Б.,Шольц Н.Ф. Изменения в свертывающей системе сроки в отдаленный период после спленэктомия и одерацнй,с сохранением селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии.Магер. йУИ научн. сессии Груз.НИИ гематол.и перелив.крови им.акад.Г.М.Му-;адзе,Тбилиси,15-18 октября В?5 ,с.415-416.

12. Асламазова Е.Б..Строгною. Е.В..Даананян В.Л. К вопросу о патогенезе цирроза печени.Терап.архта^йзчатн. 9 ,М. ,1975, • .30-34.

13. Асламазова Е.Б. .Наыятышева ÁM,J%33ziim В.Ж. Изучение тром-лишоцоэтипескоЗ активности плазмы крове ара портальной гипертензии ö а после органосохраняющих операций на садаасш».1.Эксперимент.

анестез.3 .Медицина,!/!. ,1975 ,c.37-3S,

14» Асламазова Е.Б.,Шольц Н.ф. Состояние свертывающей система

крови у больных с синдромом портальной гипертензии после спленэкто-мии и операциях с сохранением селе эенки.Актуал ьн.вопр.п ат ол.гипе-толиенальн.сист.и гемостаза.Сб.науч.трудов,Баку,1975,с.65-66.

15. Асламазова Е.Б. Созревание клеток мегакариоцитарного ряда в костном мозге у больных с синдромом гипертензии,подвергнутых оперативному лечению.Пробл.гемат.и перед.крови,№ II,Медицина,М,,1976,

с.33-34.

16. Асламазова Е.Б..Семенская Е.М. .Гонджилашвили Г.В..Муджири М. Иаменение периферической крови после резекции жалудка при язвенной болезни и органосохранятщих операциях у больных с синдромом порталь ной гипертензии.Сб.науч.тр.НИИ гематол.и перел.крови им.акад.Г.М. Мухадзе.т.ХГ.Тбилиси,1976,с.258-263.

17. Асламазова Е.Б..Семенская Е.Ы. Гемопоэв после операции при портальной гипертензии.Хирургия,№ 3,Медицина,М.,1977,0.58-63.

. 18. Асламазова. Е.Б..Наыятышева А.М.,Цепа Л.С. Сравнительная оцен ка тромбоцитопоэтической активности плазмы крови у больных портальной гипертензии и у больных болезнью Варльгофа.Пробл.гемат.и перел. крови,» 6,Медицина,М.Д978,с.35-37.

19. Асламазова Е.Б. Морфологические и функциональные свойства клеток мегакариоцитарного ряда.Пробл.гематол.,№ 4,Медицина,М.,1978, с.56-57.

. 20.'Асламазова Е.Б.,Цепа Л.С..Намятышева А.М. Влияние некоторых оперативных вмешательств при болезни Веряьгофа на гуморальный фактор регуляции тромбоцитопоэза.1-й Всеооюз.съезд гематол.и трансфизи ол.,М.,Тезисы докладов,22-26 октября 1979,Баку,с.335,

21. Асламазова Е.Б..Гондкилашвили Г.В. Эффективность саленакто-ыии при некотоЕых хирургических заболеваниях и заболеваниях системы крови.Сб.пробл.гемат.и перел.крови,г.18,Тбилиси,1980,с.9?.

22. Асламазова Е.Б. Тактика хирургического лечения профузных кровотечений у болышх с синдромом портальной гклергензии.Сй.Х

съезда хирург.Закавказья,ч.П.Баку,1982,с.21-24.

23. Асламазова Е.Б. .Гонджилашвили Г.В. Хирургическое лечение про-фузных кровотечений различной этиологии из желудочно-кишечного тракта.Сб.Х съезда хирург.Закавказья,ч.П.Баку,1982,с.58-60.

24. Асламазова Е.Б. Способ диагностики тромбоцитопении при портальной гипертензии. Авт. свид. AS 1Ю5190.НШ гемат.и перед.крови

f

им.акад.Г.М.Мухадзе и Всес.научн.центра хирургии АМН СССР,1983.

25. Асламазова Е.Б. Особенности троыбоцигопоэза в случаях портальной гипертензии и болезни Верльгофа.1-й Республ.съезд гемат.и гранофуз.Грузии (22-24 октября 1983,Талана).Тезисы,изд. Ганатлеба, Гбшшси, 1983, с. 21-23.

26. Асламазова В.Б..Намятышева A.M.,Цепа Л.С. Изучение тромбоцито-юэтической активности плазмы крови больных болезнью Верльгофа до

i после спленэктомии.Меди.реферат.журнал,разд.ХУШ,№ 3,публ.235,1983, з.б.

27. Асламазова Е.Б. Хирургическое лечение больных портальной ги-1ертензией.Метод.рекоменд.,Тбилиси,23 ноября 1983.

28. Асламазова Е.Б. .Бетанелли,Гонджилашвили Г.В. Сравнительная :арактеристика различных видов оперативных вмешательств у больных с .индроыоы портальной гипертензии.В кн.Совреы.аспехты кдин.гематол. и шотерап. НИИ гемат.и перелив.крови им.акад. Г. М.Мухадзе,Тбилиси, 984,с.19-26.

29. Асламазова Е.Б. Способ диагностики тромбоцитопении при пор-альной гипертензии.Метод.рекоменд.,март 1984¡Тбилиси.

30. Асламазова Е.Б. Способ прогнозирования результатов операции а селезенке у больных с синдромом портальной гипертензии.Изобраг. вт.свид.К II99237,M.,I июня 1984.

31. Асламазова Е.Б. Способ прогнозирования результатов операции i селезенке у больных с синдромом портальной гипертензии.Метод, жоманд..Тбилиси,1988.