Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гепатопротекторная и антиоксидантная терапия больных туберкулёзом легких с вирусным и лекарственным поражением печени

На правах рукописи

БЕЛЯНИНА Анна Владимировна

Гепатопротекторная и антиоксидантная терапия больных туберкулёзом легких с вирусным и лекарственным поражением печени

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

26 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484088

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор Лозовская Марина Эдуардовна

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская академия последипломного образования

Защита состоится 24 декабря 2009 года на заседании Диссертационного Совета Д. 208.086.01. в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 12 ноября 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Успенский Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последние двадцать лет отмечается рост заболеваемости туберкулёзом во всем мире, в том числе и в нашей стране. Общая численность больных туберкулёзом в мире составляет около 20 млн, ежегодно заболевает 8-9 млн и умирает 3 млн человек (Онищенко Г.Г., 2002, 2005; Шеремет A.B., 2005; Левашев Ю.Н., 2005, 2008; Бюллетень ВОЗ, 2007, 2008; Скач-кова Е.И., 2008).

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в России характеризуется не только значительным увеличением заболеваемости, но и заметным преобладанием наиболее тяжелых форм туберкулёза, а также увеличением числа больных с лекарственной устойчивостью МБТ к антибактериальным препаратам (Farmer P.E., 2000; Ивлева С.Р. и др., 2006; Трибунская О.В. и др., 2006; Мишин В.Ю. и др., 2003, 2006; Марьяндышев А.О., 2007; Баранов A.A., 2008; Левашев Ю.Н., 2008). Последнее является одной из наиболее серьезных проблем медицины не только в России, но и во всем мире (Dye С. 2000; Вартанян Ф.Е., 2002; Daniel Т.М., 2006; Ж. Ирагена, 2007).

Одним из важных аспектов в лечении туберкулёза является частое сочетание его с вирусными, лекарственными и алкогольными поражениями печени (Iravani X. M. et al., 2001; Мишин В.Ю., 1998, 2003, 2007; Вашакидзе Э. и др., 2001; Доронина Т.Д., 2003; Нечаев В.В. и др., 2003; Муромцева A.A., 2005; Рад-ченко В.Г., 2005; Тярасова К.Г., 2005).

Распоряжением Правительства Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006) была утверждена концепция Федеральной целевой программы « Предупреждение и борьба с социально - значимыми заболеваниями на 2007 -2011 гг», в которой важное место занимает туберкулёзная инфекция. Эффективность лечения больных туберкулёзом во многом зависит от переносимости противотуберкулёзных лекарственных препаратов, которые обладают гепато-токсичностью. Поэтому состояние печени играет важную роль для полноценного лечения больных туберкулёзом. Отсюда, поиск и применение гепатопротек-торных средств остается актуальной задачей фтизиатров и гепатологов (Виль-

дерман A.M., 1977, 1988; Муромцева A.A., 2005; Радченко В.Г., 2005; Мишин М.Ю., 2007; Васильева И.А., 2008).

Целью работы является повышение эффективности гепатопротекторной терапии у больных туберкулёзом легких с токсическим и вирусным поражением печени.

Основные задачи исследования:

1. Изучить клиничемкие и лабораторные показатели (исследование крови, мокроты) больных туберкулёзом легких в сочетании с токсическим и вирусным поражением печени.

2. Оценить гепатопротекторные свойства Бетуала и Циклоферона у больных туберкулёзом легких с впервые выявленным туберкулёзным процессом в легких, имеющих токсическое или вирусное поражение печени.

3. Определить гепатопротекторные свойства Бетуала у больных туберкулёзом легких с рецидивом специфического процесса в легких, имеющих токсическое или вирусное поражение печени.

4. Изучить показатели эндогенной интоксикации у больных туберкулёзом легких с поражением печени на фоне применения Бетуала и Циклоферона.

5. Установить влияние Бетуала и Циклоферона на антиоксидантную систему больных туберкулёзом легких с вирусным и токсическим поражением печени.

Научная новизна работы. В работе впервые получены сведения о положительном влиянии Бетуала на клинические и лабораторные показатели при туберкулезе легких в сочетании с токсическим и вирусным поражением печени. При этом определено дозозависимое влияние Бетуала на функцию печени.

Установлен положительный клинический эффект применения Бетуала в комплексном лечении больных с рецидивом туберкулезного процесса, имеющих токсическое и вирусное поражение печени.

В работе впервые изучено влияние Бетуала и Циклоферона на эндогенную интоксикацию и антиоксидантную систему при туберкулезе легких с по-

ражением печени. Установлен преимущественный гепатопротекторный эффект Циклоферона и антиоксидантный - Бетуала.

Практическая значимость. Гепатопротекторный препарат Бетуал обладает выраженным антиоксидантным действием и поэтому может быть рекомендован к практическому применению. В сравнении с Циклофероном, его применение предпочтительно больным с токсическим (лекарственным) поражением печени, в отличие от Циклоферона, обладающим выраженным дезин-токсикационным действием у больных с вирусным поражением печени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Туберкулезный процесс в легких и противотуберкулёзная терапия приводит к значительным изменениям в функциональном состоянии печени, к увеличению эндогенной интоксикации организма и к понижению антиокси-дантных резервов.

2. Препараты Бетуал и Циклоферон, обладающие гепатопротекторным, антиоксидантным эффектом, могут быть использованы в терапии больных туберкулезом легких с поражением печени, как с целью снижения интоксикационных проявлений, так и для нормализации неспецифической резистентности организма.

3. Сравнительная оценка клинических и лабораторных показателей, уровня эндогенной интоксикации и антиоксидантного статуса позволяет использовать наиболее эффективные режимы гепатопротекторного лечения больных туберкулёзом с вирусным и токсическим поражением печени.

Реализация результатов работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику Городского противотуберкулёзного диспансера г. Санкт-Петербурга и туберкулёзную больницу №7 г. Пушкина, а также в учебный процесс кафедр внутренних болезней и фтизиопульмонологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК (2006, 2008). Основные положения работы представлялись на научно - практических конференциях «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), «Актуальные проблемы туберкулёза» (Москва, 2006), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), конференции «Социально - значимые инфекции» (СПб, 2007), «Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций» (СПб, 2008).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 167 стр машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (221 отечественных и 54 иностранных источников), иллюстрирована 36 таблицами, 25 рисунками.

Содержание работы: Материалы и методы исследования

Обследовано 114 больных туберкулёзом органов дыхания, имеющих вирусные или лекарственные (токсические) поражения печени. Подбор больных проводился методом случайной выборки. Исходно больные были разделены на две группы.

Первую группу составили 74 пациента с впервые выявленным активным туберкулёзом органов дыхания. Средний возраст больных 36,2 ±2,14 лет, из них 65% составили мужчины и 35% женщины. Различий между группами по формам туберкулёза не было. Преобладал в основном инфильтративный (52%) и диссеминированный (25%) туберкулёз легких. Исходно больных первой группы разделили на три подгруппы. Так, основную подгруппу (ОПГ1) составили 30 больных, которым на фоне обычной противотуберкулёзной терапии (ПТТ) назначался Бетуал в лечебной дозе 1,8 г действующего вещества. В подгруппу сравнения (ПГС1) включены 24 пациента с туберкулёзом легких и сопутствующим диагнозом - токсический или лекарственный гепатит на фоне

химиотерапии и хронический вирусный гепатит. Больным ПГС1 на фоне химиотерапии назначался препарат Циклоферон по схеме. В контрольную подгруппу (КПП) вошли 20 больных с туберкулёзом легких, имеющих токсическое или вирусное поражение печени, которые не получали исследуемые препараты.

Вторую группу составили 40 больных с рецидивом туберкулёзного процесса в легких, которые также имели вирусное или токсическое поражение печени. Среди обследованных пациентов по половому составу наблюдалось 32 мужчин (80,0 %) и 8 женщин (20,0 %). Средний возраст составил 39,57 ± 1,6 лет. Вторая группа была поделена на две подгруппы. Так, основную подгруппу (ОПГ2) составили 14 больных, имеющих токсическое и вирусное поражение печени, которым на фоне обычной противотуберкулёзной терапии назначался Бетуал. В контрольную подгруппу (КПГ2) входило 26 пациентов, которые получали стандартную противотуберкулёзную терапию. Преобладал в основном инфильтративный (42,5%) и диссеминированный (32,5%) туберкулёз легких.

Сравнительный анализ клинических проявлений заболевания легких и печени проводился на протяжении шести месяцев. Использовали инструментальные исследования, такие как рентгенодиагностика легких и эхолокация печени (УЗИ), исходно и на фоне лечения.

Лабораторные показатели, такие как АлАТ и АсАТ, исследовали ежемесячно, как на фоне применения гепатопротекторных средств, так и значительно позднее, определяя их эффект последействия.

Кроме общепринятого клинико - рентгенологического и лабораторного обследования, для изучения адаптивных возможностей больных туберкулёзом и влияния применяемых лекарственных средств на их адаптационные функции проведены исследования уровня эндогенной интоксикации (ЭИ) и антиокси-дантного статуса (АОС).

Эндогенная интоксикация больных туберкулёзом легких анализировалась спектрофотометрическим методом по уровню веществ низкой и средней моле-

кулярной массы (ВНиСММ) в плазме крови и на эритроцитах по методике проф. М.Я. Малаховой.

Антиоксидантный статус оценивали по двум методикам проф. Соколовского В.В.: анализ восстановленных и окисленных форм в аскорбатной и тиол-дисульфидной системах крови.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПК типа IBM с помощью пакета программ Excel 2000. При оценке достоверности различий средних величин использовали t - критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости 95% (р<0,05), а также применяли непараметрический метод с использованием U - критерия Вилкоксона - Манна - Уитни.

Результаты собственных исследований

Динамические наблюдения за больными осуществлялись в течение нескольких месяцев, практически, на протяжении всего основного курса противотуберкулёзной терапии (6-8 месяцев). Динамика общих и локальных симптомов проявления болезни была более значимой у больных, получающих Бетуал и Циклоферон. По ряду симптомов получены достоверные различия.

Клинические проявления туберкулёза наиболее динамичны в первые два месяца лечения, поэтому сравнение групп по клиническим параметрам осуществлялось в первые два месяца (8 недель).

Исследования легких рентгенологическим методом и печени ультразвуковым выявили положительную динамику изменений в обеих группах, но статистически достоверных различий по этим показателям получено не было.

В лабораторной диагностике по параметрам активности АлАТ и АсАТ получены достоверные различия между больными рассматриваемых групп.

Установлено, что исходно у всех обследованных больных эти показатели превышали нормативный уровень. Однако, на фоне комплексной терапии с использованием Циклоферона и Бетуала было доказано их гепатопротекторное действие. Влияние Циклоферона у больных на снижение цитолиза гепатоцитов проявляется уже к концу первого месяца лечения и сохраняется достоверным

на протяжении всего периода наблюдения. При этом установлено, что «профилактическая» доза Бетуала практически не оказывает нормализующего влияния на функцию печени, в то время как «лечебная» доза Бетуала оказала существенное влияние на цитолиз (рис. 1), причем на активность АсАТ оказывает наибольшее влияние, которое проявляется уже к концу 1 мес применения «лечебной» дозы Бетуала. Необходимо отметить значительный эффект последействия, когда снижение активности АлАТ и АсАТ оказалось более достоверным к концу 3 и 4 месяцев комплексной терапии.

Важно отметить, что влияние Циклоферона сравнимо с влиянием Бетуала в «лечебной» дозе (1,8 г действующего вещества).

250

5 ш 200

5

н < 150 —ОПГА

< ОПГБ

01 X (0 К 100 ----- ^♦^ПГС! КПР1]

а аз 50

О

Исх 1 2 месяцы 3 4

Рис. 1. Активность АлАТ в крови больных впервые выявленным туберкулёзом легких основной подгруппы (ОПГА «профилактическая» доза и ОПГБ «лечебная» доза), подгруппы сравнения (ПГС1) и контрольной подгруппы (КПП) при поступлении в стационар и на фоне лечения (МЕ/л)

Исследуя лабораторные показатели больных второй группы с рецидивом туберкулёза легких, такие как АлАТ и АсАТ, также установлено положительное влияние Бетуала на активность этих ферментов.

При поступлении в клинику исходная активность АлАТ и АсАТ превышала нормативные показатели более, чем у половины больных и средние показатели оказались выше нормативных.

Средний показатель активности АлАТ в основной подгруппе больных, имеющих рецидив туберкулёзного процесса (ОПГ2), на фоне применения Бе-

туала уже к концу 4 недели снизился на 31,8%, а к концу срока наблюдения на 48,2% по сравнению с исходными данными (р< 0,001). В контрольной подгруппе (КПГ2), напротив, наблюдалось нарастание активности АлАТ на 23,8% (с 57,48 ± 5,81 МЕ/л до 71,05 ± 5,64 МЕ/л).

Эндогенная интоксикация больных туберкулёзом легких анализировалась по уровню ВНиСММ в плазме крови и на эритроцитах, по коэффициенту распределения ВНиСММ между плазмой и эритроцитами, а также по величине ка-таболического пула ВНиСММ в процентах от общего количества ВНиСММ в плазме крови.

Уже при поступлении в стационар у обследованных больных туберкулёзом отмечены особенности эндогенной интоксикации в зависимости от этиологии поражения печени. У больных с впервые выявленным туберкулёзом легких и с токсическим гепатитом уровень ВНиСММ в плазме в 2 раза превышал содержание этих веществ, чем у здоровых лиц, на эритроцитах он был выше только на 8,8%, чем у здоровых лиц. У больных туберкулёзом с вирусными гепатитами количество ВНиСММ на эритроцитах также выше и этот факт объясняется способностью эритроцитов к адсорбции значительного количества ВНиСММ. Величина катаболического пула ВНиСММ в плазме крови больных впервые выявленным туберкулёзом легких значительно выше (28%), чем у здоровых лиц (12 -15%).

При рецидиве туберкулёзного процесса в легких содержание ВНиСММ снижено как в плазме, так и на эритроцитах. Необходимо отметить, что у таких больных при обострении туберкулёзного процесса и при токсическом или вирусном поражении печени доля катаболического пула ВНиСММ в плазме возрастает до 25%. Таким образом, только по конфигурации спектрограммы плазмы крови и эритроцитов больных туберкулёзом, а также по её количественным характеристикам можно судить о степени активности туберкулёзного процесса и характере поражения печени.

В процессе лечения противотуберкулёзными препаратами (КПП) у больных впервые выявленным туберкулёзом легких как в сочетании с токсическим,

так и с вирусным гепатитом определено достоверное (р<0,001) увеличение уровня ВНиСММ в плазме крови. Увеличение количества ВНиСММ на эритроцитах было незначительным, всего на 3,2% у больных с токсическим гепатитом и на 3,9% у больных с вирусным гепатитом.

У больных основной подгруппы (ОПГ1) с впервые выявленным туберкулёзом легких на фоне применения Бетуала определено снижение уровня ВНиСММ в плазме при токсическом поражении печени, в то время как количество ВНиСММ на эритроцитах оставалось без изменений. При этом у больных туберкулёзом с ХВГ на фоне ПТТ с Бетуалом количество ВНиСММ на эритроцитах уменьшилось на 7,9%.

У больных в подгруппе сравнения (ПГС1), получающих ПТТ и Циклофе-рон, эти изменения оказались более существенными. Так, у пациентов этой группы с токсическим гепатитом на фоне лечения количество ВНиСММ на эритроцитах уменьшилось на 4,7%, у больных с ХВГ оно снизилось на 9,3%. Показатели распределения ВНиСММ между плазмой и эритроцитами (рис. 2) указывают, что на фоне химиотерапии происходит нарастание количества ВНиСММ в плазме крови (КПП), в то время как у больных основной подгруппы (ОПП) и подгруппы сравнения (ПГС1) эти показатели уменьшаются за счет уменьшения ВНиСММ в плазме в большей степени, чем на эритроцитах. В контрольной подгруппе (КПП) после двух месяцев противотуберкулёзной терапии доля катаболического пула достоверно увеличилась (р<0,001). У больных основной подгруппы (ОПП) и подгруппы сравнения (ПГС1) после двух месяцев лечения наблюдалось достоверное (р < 0,001) уменьшение величины катаболического пула, причем в большей степени у больных ПГС1, инфицированных ВГ. Таким образом, у впервые выявленных больных с токсическим и вирусным поражением печени отмечен значительный эффект комплексного лечения с применением Бетуала, прежде всего уменьшающий эндогенную интоксикацию. Комплексное лечение с применением Циклоферона оказалось более эффективным в лечении больных с вирусным поражением печени. Это нашло подтверждение и в клинико - лабораторных показателях.

12

группы больных

[_|

Исходные данные □ После 2 мес лечения |

Рис. 2. Коэффициент распределения ВНиСММ между плазмой и эритроцитами в группах больных впервые выявленным туберкулёзом легких в основной подгруппе (ОПГ1), подгруппе сравнения (ПГС1) и контрольной подгруппе (КПП) с токсическим гепатитом на фоне лечения

Уровень эндогенной интоксикации (ЭИ) и динамика её показателей у больных с рецидивом туберкулёза оказались другими. Так, у этих больных ВНиСММ преимущественно располагаются на эритроцитах. В наших исследованиях выявлена важная особенность у больных туберкулёзом и вирусным гепатитом, у них со-I держание ВНиСММ в плазме больше, чем у больных туберкулёзом с токсическим

поражением печени. Установлено, что уровень ЭИ у больных КПГ2 на фоне лечения несколько нарастал за счет увеличения ВНиСММ в плазме с 12,7 ±0,7 у.е. до 15,1 ±2,1 у.е. (>18,9%) и на эритроцитах (>12%), в то время как у больных, получавших ГТТТ и Бетуал как в подгруппе с токсическим поражением печени, так и в подгруппе с вирусными гепатитами особых изменений не выявлено. Величина ка-таболического пула у больных КПГ2 достоверно увеличилась, особенно у больных с токсическим поражением печени. В основной подгруппе больных (ОПГ2) в подгруппе с токсическим поражением печени также достоверно (р<0,05) возрос уровень катаболического пула, но меньше, чем у больных в КПГ2. Таким образом, у больных с рецидивом туберкулёзного процесса в легких определялось положительное влияние комплексной терапии с Бетуалом на уровень эндогенной интоксика-

ции. Полученные нами данные согласуются с уже известным из литературы фактом, что ВНиСММ являются маркерами эндогенной интоксикации. В представленном исследовании установлена более выраженная динамичность показателей эндогенной интоксикации в сравнении с клиническим проявлением болезни и прежде всего интоксикационного синдрома. Отсюда, исследование эндогенной интоксикации может быть использовано в более ранней оценке эффективности как ПТТ, так и комплексной терапии с включением таких препаратов как Бетуал и Циклоферон.

Проведенные исследования антиоксидантной аскорбатной системы крови показали, что при поступлении в стационар больные с впервые выявленным туберкулёзом легких и токсическим поражением печени имели суммарное содержание аскорбиновой кислоты (АК) 23,1±1,6 мг/л (здоровые лица 25,4 ±2,5 мг/л). У больных туберкулёзом с вирусным поражением печени отмечено выраженное снижение уровня аскорбиновой кислоты (АК) в крови до 19,4 ± 2,1 мг/л (р < 0,05).

Содержание окисленной формы аскорбиновой кислоты у больных туберкулёзом с токсическим поражением печени оказалось сниженным на 24,7%, а у больных с вирусным гепатитом на 37,7%. Восстановленная форма аскорбиновой кислоты у больных туберкулёзом с токсическим поражением печени была снижена на 32,2%, у больных с вирусными гепатитами - на 35,6%. Окислительно-восстановительный потенциал аскорбатной системы крови больных туберкулёзом также был ниже уровня здоровых лиц. У больных туберкулёзом легких с поражением печени токсического и вирусного происхождения он составлял 0,59 ± 0,050, что ниже уровня этого показателя у здоровых лиц (0,65 ± 0,051) на 9,2%.

На фоне лечения противотуберкулёзными препаратами получено уменьшение окисленных и восстановленных форм аскорбиновой кислоты, в разной степени для больных с токсическим и вирусным поражением печени. Так, расчет окислительно - восстановительного потенциала аскорбатной системы у больных ОПГ1 показал, что ПТТ с применением Бетуала достоверно (р<0,05) нормализует этот показатель у больных с впервые выявленным туберкулёзом легких с токсическим поражением печени и в меньшей степени у больных туберкулёзом с вирусными гепатитами.

У больных подгруппы сравнения, использующих ПТТ и Циклоферон, анти-оксидантный эффект был незначительным. У больных с ХВГ при тенденции к увеличению окислительно - восстановительного потенциала его изменения были выражены в меньшей степени (на 15,4%), чем у больных с токсическим поражением печени (42,1 %).

У больных с рецидивом туберкулёза легких изначально зарегистрировали значительное накопление окисленных форм аскорбиновой кислоты. На фоне лечения у больных в ОПГ2 прослеживалась позитивная тенденция уменьшения окисленных форм и повышения восстановленных форм. Восстановительный потенциал аскорбатной системы повышался в большей степени у больных туберкулёзом легких в сочетании с токсическим гепатитом и в меньшей степени с вирусным гепатитом. Таким образом, у обследованных больных изначально имеет место недостаточность аскорбиновой кислоты, что приводит к нарушению её участия в обменных процессах. Отсюда, возможно, дополнительное применение аскорбиновой кислоты, но специальных исследований в этом направлении не проводилось.

При исследовании тиолдисульфидной антиоксидантной системы белковой части крови наибольшее значение в трактовке окислительно-восстановительного равновесия имеет величина тиолдисульфидного коэффициента (ТДК), то есть отношение восстановленных форм (БН-) тиоловых соединений к окисленным (-БЗ-). При поступлении в стационар у обследованных больных ТДК крови мало отличался от его уровня у здоровых лиц в связи с равномерным снижением как сульфгидрильных (БНб) так и дисульфидных (ББб) групп белковой части крови.

На фоне лечения у больных КПП ТДКб достоверно снизился до 2,5 ± 0,1 (р<0,001) за счет увеличения окисленных форм тиол - дисульфидной системы (увеличение -БЗ-групп).

У больных туберкулёзом на фоне применения Бетуала этот показатель увеличился с 2,4 ±0,3 до 3,6 ±0,4 (р<0,001), что свидетельствует о смещении окислительно-восстановительного равновесия в сторону увеличения восстанов-

ленных групп (БН-). Отмечено увеличение ТДКб и у больных туберкулёзом, у которых ПТТ проводилась с применением Циклоферона (ПГС1) до 3,5 ±0,4, (рис. 3).

ТДК (б) - тиолдисульфидный коэффициент белковый

5.5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0

1.5

До лечения

После лечения

О Меап □ ±БЕ ~Т~ ±1,96*ЗЕ

Рис. 3. Изменение тиолдисульфидного коэффициента в белковой фракции крови у больных с впервые выявленным туберкулёзом легких в процессе лечения (ОПГ1 и ПГС1).

Тиолдисульфидный коэффициент (ТДК-нб) в небелковой фракции крови также изменился у впервые выявленных больных туберкулёзом с токсическим гепатитом на фоне ПТТ с применением Бетуала. Исходный показатель ТДК-нб на фоне лечения у больных в ОПГ1 и ПГС1 достоверно (р<0,05) увеличился. Отсюда, судя по изменениям содержания БЫ- и ББ-групп, как белковой, так и небелковой фракции крови, на фоне применения Бетуала и Циклоферона, прежде всего, происходит снижение уровня окисленных -ББ-групп в крови, причем в большей степени это происходит в белковой фракция плазмы, то есть уменьшается степень пероксидации белковых молекул.

У больных с рецидивом туберкулёзного процесса в легких также как и у больных с впервые выявленным туберкулёзом определяли снижение содержания -5Н- и -ББ-групп в белковой части крови, в то время как в небелковой части их уровень сохранялся в пределах нормы. Применение Бетуала в комплексном лечении у этой группы больных приводит к уменьшению окисленных групп тиоловых (-ББ-) соединений, а поэтому к повышению ТДК.

Выводы:

1. Применение Бетуала в комплексном лечении больных, имеющих впервые выявленный туберкулёз легких и поражение печени, оказывает выраженный гепатопротекторный эффект в «лечебной» дозе препарата.

2. Использование Бетуала оказалось эффективным в гепатопротекторной терапии больных туберкулезом с рецидивом специфического заболевания легких.

3. Включение Бетуала и Циклоферона в комплексное лечение больных туберкулёзом легких с токсическим и вирусным поражением печени достоверно уменьшает уровень эндогенной интоксикации. При этом Циклоферон более эффективен у больных с вирусным поражением печени, Бетуал оказывает наибольший эффект у больных с токсическим (лекарственным) поражением печени.

4. Выявлено нормализующее влияние Бетуала на аскорбатную и тиолди-сульфидную систему крови, особенно у больных с токсическим поражением печени, а также установлено преобладание антиоксидантного эффекта Бетуала по сравнению с Циклофероном.

5. Исследование уровня эндогенной интоксикации и нарушения равновесия в окислительно-восстановительной системах крови может быть использовано в оценке эффективности патогенетического воздействия гепатопротектор-ных препаратов у больных туберкулёзом легких, а так же позволяет прогнозировать течение туберкулёзного процесса и гепатопатий.

Практические рекомендации:

1. Для повышения эффективности противотуберкулёзной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с токсическим, преимущественно лекарственным, поражением печени рекомендуется применение Бетуа-ла в дозе 1,8 г действующего вещества.

2. В комплексном лечении больных туберкулезом легких с вирусным поражением печени наиболее эффективным является Циклоферон, но сравним с Бетуалом в «лечебной» дозе.

3. Препараты Бетуал и Циклоферон, обладающие гепатопротекторным и антиоксидантным эффектом снижают токсемию и нормализуют окислительно -восстановительную систему крови.

4. Определение эндогенной интоксикации у больных туберкулезом легких с вирусным и токсическим поражением печени позволяет оценить выраженность специфического воспаления, а также прогнозировать эффективность комплексного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зайцева (Белянина) A.B. Характер эндогенной интоксикации у больных туберкулёзом легких/ A.B. Зайцева (Белянина), М.Ю. Попов, Д.С. Суханов//: Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова: Человек и его здоровье, СПб., 2005.-С. 94

2. Зайцева (Белянина)А.В. Особенности вирусных гепатитов у больных туберкулёзом, инфицированных ВИЧ /Н.В. Фоменкова, A.M. Пантелеев, A.B. Зайцева (Белянина), O.A. Кузьмин, И. Иола// Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова: Человек и его здоровье, СПб.- 2005,- С. 296

3. Белянина A.B. Некоторые особенности в диагностике туберкулёза / A.B. Белянина, А.К. Иванов, Г.А. Баскович// Материалы научной сессии («Ак-

туальные проблемы туберкулёза»), посвященные 85-летию ЦНИИ туберкулёза РАМН, Москва, 27 - 29 июня, 2006.- М., 2006.- С. 77 - 78.

4. Белянина A.B. Влияние Бетуала на эндогенную интоксикацию больных туберкулёзом легких /A.B. Белянина, И.В. Юрченко, A.A. Мурзина// Материалы научной сессии («Актуальные проблемы туберкулёза»), посвященные 85-летию ЦНИИ туберкулёза РАМН, Москва, 27 - 29 июня,

2006.- М„ 2006,- С. 76 - 77.

5. Зайцева (Белянина) A.B. Использование Циклоферона и интерферона человеческого гамма-препарата Ингарон в комплексном лечении больных туберкулёзом легких и ВИЧ-инфекцией / И. Йола, Т.В. Сологуб, А.К. Иванов, A.M. Пантелеев, A.B. Зайцева (Белянина) // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова,- 2006,- №3,- С. 150-154.

6. Белянина A.B. Применение Бетуала в комплексном лечении больных туберкулёзом и вирусными гепатитами/ A.B. Белянина, А.К. Иванов, И.В. Цветкова, Г.А. Баскович, Юрченко И.В. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2007.- М., 2007 - С. 491

7. Белянина A.B. Опыт использования Циклоферона в комплексном лечении больных туберкулёзом, ВИЧ и вирусными гепатитами /A.B. Белянина, A.M. Пантелеев, Г.А. Баскович, Д.С. Суханов// Материалы VIII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2007,- М., 2007,- С. 492

8. Белянина A.B. Вирусные гепатиты у больных туберкулёзом, инфицированных ВИЧ /Н.В. Фоменкова, A.B. Зайцева (Белянина), В.Г, Радченко, Е.К. Бенедиктова// Материалы конференции (социально значимые инфекции), посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб,

2007,- С. 33 -35.

9. Белянина A.B. Применение Бетуала в комплексном лечении больных туберкулёзом и вирусным гепатитом / A.B. Белянина, А.К. Иванов, Е.В. Цветкова, Г.А. Баскович, И.В. Юрченко// Материалы конференции (Социально значимые инфекции), посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова. СПб, 2007,- С. 59 - 60.

10. Белянина A.B. Эндогенная интоксикация у больных туберкулёзом легких и гепатитами/ A.B. Белянина, Е.В. Цветкова, А.К. Иванов, В.Г. Рад-ченко// Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова.- СПб, 2008,- №1.- С. 137 -141.

11. Белянина A.B. Эффективность гепатопротективной терапии больных туберкулёзом легких с вирусным и токсическим поражением печени/ A.B. Белянина, Е.В. Цветкова, М.Ю. Попов, А.К. Иванов, В.Г. Радченко// Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: Материалы Всерос. научно - практической конференции. 29 - 31 октября, 2008, Санкт-Петербург..- СПб: НИИФП, 2003,- С. 17-20.

12. Белянина A.B. Влияние гепатопротективных препаратов на аскорбатную систему у больных туберкулёзом/ A.B. Белянина, А.К. Иванов, В.Г. Радченко, Е.В. Цветкова// Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2009. - Приложение, ч. И, №1 (25). - С. 418.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 08.10.2009 г. Заказ № ¡580 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. усл. п. л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАЮ» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3