Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генитальный герпес и носительство антигенов главного комплекса гистосовместимости класса I

На правах рукописи

ЛУШКОВА Ирина Петровна

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС И НОСИТЕЛЬСТВО АНТИГЕНОВ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ КЛАССА I

14.00.01.- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

003068041

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии и отделении генетики ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, определение концентрации цитокинов в сыворотках пациенток проводилось на базе ГУ Научный центр Института иммунологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Марченко Лариса Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Орджоникидзе Нана Владимировна профессор

доктор медицинских наук, профессор Демидова Елена Михайловна Ведущая организация: РУДН

Защита состоится «_____»_2007 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета К.001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: Москва, ул. Акад. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «____»_2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Калинина Е.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

впг вирус простого герпеса

ВПГ1 вирус простого герпеса первого типа

ВПГ2 вирус простого герпеса второго типа

гг генитальный герпес

НЬА главный комплекс гистосовместимосга человека

АГ антиген

Я критерий относительного риска

ПЦР прямая полимеразная реакция

ишш инфекции передаваемые половым путем

17-ОП 17-оксипрогестерон

АКТГ адренокортикотропный гормон (кортикотропин)

ЛС лапароскопия

УЗИ ультразвуковое исследование

ИФН-а интерферон-альфа

ИФН-у интерферон-гамма

ИЛ1-Р интерлейкин-1 -бетта

ИЛ-10 интерлейкин-10

ИЛ-12 интерлейкин -12

ФНО-а фактор некроза опухолей - альфа

ЕК-клетки естественные киллерные клетки

Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Вирусные заболевания - важнейшая проблема современной медицины. Одним из наиболее распространенных возбудителей вирусных инфекций является вирус простого герпеса (Herpes simplex; ВПГ), занимающий второе место по заболеваемости после вируса гриппа. Эта инфекция не представляет непосредственной угрозы здоровью пациенток, но значительно снижает качество жизни и опосредованно негативно влияет на репродуктивную систему.

При типоспецифическом серотипировании населения показано, что 26% женщин старше 12 лет имеют антитела к ВПГ2 (ACOG Practice Bulletin., 2004). Заболеваемость ВПГ начала неуклонно расти с 1970-х годов. Ежегодно число первичных эпизодов ВПГ2 составляет 910 ООО (Armstrong GL., Schillinger J. et al., 2001).

В 2000 г. зарегистрировано 150 000 первичных эпизодов ГТ, обусловленных ВПГ2 (Centers for Disease Control and Prevention., 2003). Генитальная герпетическая инфекция в 80% случаев обусловлена ВПГ2, в 20% - ВПГ1. Классический ГГ можно распознать по типичным папулезным высыпаниям, но у большинства пациенток такая клиническая картина развивается только при первичном эпизоде заболевания. В 80 % случаев простой герпес имеет атипичное течение, или остается бессимптомным

Ряд исследователей считают, что у больных рецидивирующими герпесвирусными инфекциями имеется специфический иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующих вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и И системы HLA. Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к рецидивирующим герпесвирусным заболеваниям в связи с генетически наследуемыми особенностями эпитопов клеточных рецепторов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997).

Выявление HLA - антигенов - генетических маркеров предрасположенности к заболеваниям позволяет выделить группы повышенного риска заражения ГТ.

Разнообразие клинического течения ГГ от бессимптомного инфицирования до частых и тяжелых вспышек заболевания позволяет предположить, что вариант течения заболевания может быть обусловлен иммунологическими детерминантами, ассоциированными с экспрессией лейкоцитарных AT HLA. Проведенное в 1999 г. контролируемое проспективное исследование определило AT HLA класса I, частота выявления которых ассоциировалась с тяжестью и клиническими вариантами ГГ (Lekstrom-Himes JA. Hohman P. Warren T et al, 1999). Авторами было показано, что AT HLA-B27 и HLA-Cw2 ассоциируются с клинически выраженной формой инфекции ВПГ2. У серопозитивных по ВПГ2 больных в 3 раза чаще встречается АГ HLA CW4 в сравнении с серонегативными людьми; при симптомных формах инфекции ВПГ2 в 2 раза чаще встречаются гаплотипы АГ HLA A1-B8-DR2; бессимптомные формы инфекции ВПГ2 ассоциированы с гаплотипами АГ HLA B27-CW2. В ходе исследования выявлена достоверная связь гаплотипа B35-Cw4 с инфицированием ВПГ2. Так, данный гаплотип в 3 раза чаще встречался у больных инфекцией ВПГ2 в сравнении с неинфицированными людьми.

Все изложенное требует дальнейшего изучения этой инфекции. Необходимо рассмотреть клинико-иммунологические параллели между распределением гаплотипов HLA-аллелей класса I и различными серотипами инфекции ВПГ. Полученные данные расширят представления об иммунных дефектах, лежащих в основе активации ГГ, а также позволят оптимизировать терапию.

Цель работы

Используя клинико-анамнестические, вирусологические и генетические методы обследования у больных ГГ, выявить ассоциации HLA класса I с предрасположенностью к инфицированию различными серотипами ВПГ (ВПГ1 и ВПГ2) и особенностями функционирования репродуктивной системы, а также оценить различные методы терапии ГГ с учетом их влияния на иммунную систему у женщин вне беременности.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности течения ГГ и разработать прогностические критерии инфицирования определенным типом вируса.

2. Определить клиническую значимость различных серотипов ВПГ в развитии и течении ГГ.

3. Изучить распределение АГ НЬА класса I у больных с типичной формой ГТ.

4. Рассмотреть взаимосвязь распределения АГ НЬА класса I и инфицирования различными серотипами ВПГ.

5. С учетом выявленный ассоциаций АГ НЬА системы изучить наиболее значимые | особенности функционирования репродуктивной системы у больных с типичной формой ГГ.

6. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки различных видов терапии обосновать оптимальное лечение ГГ у женщин вне беременности.

Научная новизна

В работе представлен системный подход к изучению генитального герпеса, поддерживающий гипотезу о связи генов НЬА системы с патобиологией вируса и особенностями клинического течения инфекции.

При типичной форме ГГ у каждой 2-й больной в половых путях обнаруживался только ВПГ2, ВПГ1 была инфицирована каждая 4-я больная. Доказана связь между реинфицированием больных и тяжелым течением инфекции.

Выявлены положительные ассоциации определенных антигенов НЬА класса I с инфицированием ГГ. Установлен высокий риск развития типичной формы ГГ у носителей АГ НЬА В16, В35,В41, С\\'4 (11=2,04-3,78).

Детальное изучение распределения АГ НЬА класса I с учетом инфицирования пациенток ВПГ1 и/или ВПГ2 выявило преобладание АГ НЬА В35 (33,7%) Больные, Инфицированные только ВПГ2, в 6 раз чаще были носительницами этого антигена. Среди носительниц НЬА В35 с лабораторно подтвержденным дефицитом 21-гидроксилазы не было инфицированных ВПГ1, что подтверждает генетическую предрасположенность к заражению определенным типом ГГ.

У 62,1% носительниц АГ НЬА В35 выявлен дефицит 21-гидроксилазы. В 3,1 раза чаще у них отмечалась олигоменорея, в 1,7 раз и 3,2 раза чаще возникали самопроизвольные выкидыши и

неразвивающиеся беременности в I триместре по сравнению с обследованными нами больными ГГ в общем.

Представлена сравнительная оценка клинической эффективности монотерапии аналогом нуклеозида в превентивном режиме и терапии с использованием отечественного иммуномодулятора галавит. Уточнен механизм лечебного действия и подтверждена роль провоспалительных цитокинов в формировании ремиссии через 3 месяца на фоне терапии галавитом.

Практическая значимость

Подтверждена генетическая детерминированность заражения вирусом герпеса определенного типа, ее связь с особенностями функционирования репродуктивной системы, а также выявлена генетическая взаимосвязь ГГ с надпочечниковой гиперандрогенией, являющейся одной из причин ранних потерь беременности.

На основании эпидемиологического скрининга с учетом выявления в слизи цервикального канала ВПГ с помощью типоспецифической ДНК реакции показано, что тяжелая типичная форма ГТ в 73,3% случаев была обусловлена инфицированием ВПГ2 или реинфекцией (контаминация ВПГ1 и ВПГ2).

Разработаны наиболее значимые прогностические критерии заражения ВПГ1 и ВПГ2.

Больные, инфицированные ВПГ2 и являющиеся носителями АГ НЬА В35, составляют группу риска по привычному невынашиванию беременности. Показана целесообразность монотерапии аналогами нуклеозидов в превентивном режиме и отечественным иммуномодулятором галавит в качестве терапии ГТ.

Апробация работы

Работа обсуждена на апробационной комиссии ГУ НЦАГ и П РАМН 23.10.06 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Фенотипирование больных по НЬА класса I, наряду с традиционно используемыми методами комплексного обследования при типичной форме ГТ внедрено в клиническую практику отделения

гинекологической эндокринологии ГУ НЦГА и П РАМН. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологии

Структура и объём диссерта

Диссертация состоит из характеристики материалов и мет отражающих результаты собствен полученных результатов, выводов, практических списка использованной литературы, изложена на

[ЩИ

введения, обзора литературы, вдов исследования, четырех глав, пых исследований, и обсуждения рекомендаций, 157 страницах

компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 268 источников (82 на русском и 216 на иностранных языках).

Работа выполнена в ГУ НЦАГ и П РАМН ( дир.- акад. РАМН проф. В.И. Кулаков) на базе отделений гинекологической эндокринологии (рук. - докг. мед. наук проф. В.П. Сметник), отделения генетики (рук. - докт. мед. наук проф В.А. Бахарев ), лаборатории клинической эндокринологии (рук. - докт. мед. наук проф. Н.Д. Фанченко), лаборатории функциональной диагностики (рук. - докт. мед. наук проф. В Н. Демидов), а также на базе отделения иммунодиагностики и иммунокоррекции (рук. - докт. мед. наук проф. Б.В. Пинегин) ГУ Научный центр Института иммунологии, (дир. докт. мед. наук проф. Р. М.Хаитов)

Положения, вы

1. Генитальная герпетическая

качества жизни больных способ процессов и эндометриоидных течение симптомного герпеса персистенцией второго типа реинфекцией. К факторам прог клинического варианта течения до 24 лет, 6 и более половы перенесенной хламидийной инфе: также носительство антигена HLA

2.Тяжелое течение ГТ детерминированным низким контро, внедрение вируса, который ассоци:

носимые на защиту

инфекция наряду со снижением лъует развитию воспалительных поражений гениталий. Тяжелое в 73,3% случаев обусловлено вируса и/или перенесенной нозирования развития данного шевания относятся возраст от 17 х партнеров, высокий процент кции (у каждой третей больной), а В35.

обусловлено генетически лем качества иммунного ответа на ирован с носительством антигенов

НЬА В16, НЬА В35, НЬА В41, НЬА Cw4. Представленность у каждой 3-й больной фенотипа НЬА В35 наряду с другими причинами объясняет высокий процент привычного невынашивания беременности у больных с хронической герпетической инфекцией.

3.Оптимальной патогенетической терапией тяжелых форм ГГ у женщин вне беременности является управляемая блокада репродукции вируса путем монотерапии аналогами нуклеозидов в превентивном режиме. Отечественный противовоспалительный и иммуномодулирующий препарат галавит, опосредованно воздействующий на активацию КК-клеток, способствует отсроченному повышению качества жизни и продлению периода ремиссии.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе работы проведено клинико-эпидемиологическое и иммуногенетическое обследование 86 женщин с типичной формой ГГ и с периодичностью обострений от нескольких дней до 6 нед (тяжелое течение). Средний возраст пациенток составил 33 ±0,9 года.

Критерии включения'.

- возраст от 18 до 45 лет;

- обнаружение типоспецифической герпесвирусной ДНК (ВПГ1 и ВПГ2)

в соскобе из цервикального канала методом ПЦР.

Критерии исключения:

- беременные или женщины, кормящие грудью;

- нарушение функции почек, что устанавливалось при уровне креатинина более 1,5 мг/дл (133 мкмоль) или вычисленном клиренсе креатинина менее 30 мл/мин;

нарушение функции печени при уровне аланинаминотрансферазы, более чем в 3 раза превышающем норму;

- известная резистентность или гиперчувствительность к валацикловиру или другим препаратам, применяемым в исследовании;

- синдром мальабсорбции;

- непереносимость лактозы;

женщин, у которых

- иммуносупрессивная терапия.

С помощью типоспецифической ДНК, на основании выявления 1 и/или 2 типов ВПГ в материале, полученном из половых путей, все пациентки были распределены в 3 группы.

- в 1-ю группу вошли 23 (26,7%) женщины, у которых в половых путях выявлен только ВПГ!

- во 2-ю группу - 18 обнаруживалась комбинация ВПГ1 к:

- в 3-ю группу 45 (52,3%) ж; ВПГ2.

Группы контроля:

- для сравнения распределения HLA- антигенов у больных типичной формой ГТ мы использовали базу данных В.В. Яздовского и соавт. (Яздовский В.В., Воронш A.B., Алексеев Л.П., 1998) исследовавших генетический профиль русской популяции (п=150);

- для оценки уровней цитокинов применения плацебо, обследовано отношению к вирусу герпеса.

Пациенток обследовали с ист информативных современных ме данных проводился с помощью сп которые содержали вопросы, о соц: вредных привычках, методах кон половой жизни, эпизодах лабиаль ГТ, длительности и тяжести ГГ, в ГГ. Уточняли локальные прояв; продромальных явлений, провоцирующие рецидивы.

Тяжесть ГГ определяли с уч продолжительности ремиссий предложенной В.Н. Гребенюком ( ДНК ВПГ1 и ВПГ2 в исс методом ПЦР с использование «Литех» (Москва).

НЬА фенотипирование пр периферической крови с испольЗ'

(20,9%) ВПГ2;

нщин, инфицированных только

в процессе лечения галавитом и 10 женщин серонегативных по

шьзованием комплекса наиболее тадов. Сбор анамнестических ециально разработанных анкет, иальном статусе, образовании, трацепции, ИППП в анамнезе, ного герпеса, возрасте начала озможных причинах рецидивов ения инфекции, длительность факторы наиболее часто

етом числа рецидивов в год и согласно классификации, 983 г).

тедуемом материале выявляли м наборов реагентов фирмы

оизводилось на лимфоцитах ованием стандартного метода

«комплементзависимой цитотоксичности», разработанного П. Терасаки и соавт. (1955 г).

Уровни 17-ОП и кортизола определяли в крови радиоиммунологическим методом. За нормативные показатели приняты результаты, полученные в лаборатории эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Функцию надпочечников исследовали с помощью простой пробы с АКТГ в модификации, предложенной лабораторией медицинской генетики ГУ НЦАГ и П РАМН. В качестве АКТГ использовался препарат синактен-депо в дозе 1 мг/мл, длительность действия которого составляла 36 ч; пик действия наступал через 9 ч после введения. Изучали динамику уровней 17-ОП и кортизола до и на фоне пробы с АКТГ. Полученные данные просчитывали с использованием функции (Б) по формуле, разработанной И.Г. Дзенис: В =0,052«Х(1) + 0,005*Х(2) - 0,018»Х(3), где Х(1) - уровень 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ;

Х(2) - отношение базального уровня кортизола к базальному уровню 17-ОП;

Х(3) - отношение уровня кортизола к уровню 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ.

При значении коэффициента Д, большем или равным 0,069, пациентка считалась носительницей гена недостаточности 21-гидроксилазы, т. е. гиперандрогения обусловлена избыточной продукцией или нарушением метаболизма андрогенов в надпочечниках.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполняли с помощью аппаратов «А1ока 880-2000» (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц.

ЛС была выполнена по показаниям пациенткам с помощью аппаратуры фирмы «БЮгг» (Германия) по общепринятой методике. По показаниям при ЛС производили эндокоагуляцию очагов эндометриоза, разделение спаек, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию.

Концентрацию цитокинов ИФН-гамма, ИФН-альфа, ФНО-альфа, ИЛ 1-бета, ИЛ 10, ИЛ 12, в сыворотке определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью

коммерческих наборов ООО «Цито Biosciences Pharmingen (USA) в прилагающимися к наборам.

Для лечения 80 пациенток подгруппы методом случайного п

- в 1-й подгруппе больные п мг/в сут в непрерывном режиме на

- во 2-й подгруппе боль^ иммуномодулятор галавит внутри г ежедневно, затем 15 инъекций инъекций;

в 3-й подгруппе бот отношению к галавиту. Внутримы: ежедневно, затем 15 инъекций инъекций.

Для оценки эффективности число рецидивов ГГ на фоне лечс: рецидива от начала лечения, я; рецидивов, частота возникновение фоне терапии, длительность ремии Срок наблюдения 6 мес от начала

г;>

кин» (Санкт-Петербург) и BD соответствии с протоколами,

были распределены в три о|дбора.

элучали валтрекс per os по 500 протяжении 3 мес; ые получали отечественный мышечно первые 5 дней по 0,1 по 0,1 г через день. Курс 20

ьные получали плацебо по шечно первые 5 дней по 0,1 г о 0,1 г через день. Курс 20

лечения использовали общее ния, время появления первого родолжительность и тяжесть :я продромальных явлений на сии после окончания лечения.

лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено клинико-лабораторн о типичной формой ГГ (средний возрас При распределении всех обе возрасту в процентном исчислении 25-34 лет - 50 (58,1%). Все женщин^ в Москве и Московской области

аинки

преооладали славяне: русские, укр;

При изучении преморбидногс женщин с типичной формой ГГ обр инфекционный индекс (4,5±0,17). популяционные значения - менее инфекционных заболеваний выявлен; этих больных ветряной оспы - в ср 15,1%, возбудителями которых яв Негревушске.

е обследование 86 пациенток с гг 33±0,9 года).

ледованных нами женщин по ГГ чаще определялся у женщин проживали - преимущественно Среди обследованных больных , белоруски, фона у обследованных нами :щал на себя внимание высокий что достоверно превышает 3. При анализе перенесенных а высокая частота в анамнезе у еднем в 46,5% и herpes zoster -ются представители семейства

¡ля:

При анализе структуры соматических заболеваний отмечена высокая частота хронического цистита (48,8%), мочекаменной болезни (11,6%), а также стойких дизурических расстройств (10%).

Анализ структуры перенесенных половых инфекций показал, что ГТ наиболее часто сочетался с хламидийной инфекцией, вирусом папилломы человека (ВПЧ), уреаплазмой, цитомегаловирусом (ЦМВ) (31,4; 30,2; 40,7; 25,6% соответственно). В 48,8% случая ГТ встречался на фоне рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и в 19,8% случая - на фоне бактериального вагиноза. В связи с высокой частотой микст-инфекций становиться очевидным вклад вируса герпеса в генез хронических воспалительных процессов органов малого таза. Хронический эндометрит обнаружен у 15,1%, эктопия шейки матки - у каждой 3-й обследованной (33,7%). С помощью УЗИ и лапароскопического исследования, проводимого по показаниям, мы подтвердили наличие наружного и внутреннего эндометриоза у 43% женщин.

Анализ функционирования репродуктивной системы и подсчет перинатальных показателей у всех обследованных нами больных свидетельствует о значительной частоте встречаемости самопроизвольного прерывания беременности в I триместре - (21,4%) у больных с ГТ, при этом в 8,9% случаев беременности диагностировалась неразвивающаяся беременность.

ПЦР с проведением ДНК типоспецифического анализа позволили нам выявить ряд клинико-эпидемиологических особенностей характерных для больных с ГГ с учетом их инфицирования ВПГ1 или ВПГ2.

Так, у каждой 2-й пациентки в половых путях обнаруживался только ВПГ2 (52,3%). Контаминация ВПГ1 и ВПГ2 выявлялась в 21% случаев, что указывало на перенесенную реинфекцию. Работы, проведенные Wald А. доказывают возможность вторичного инфицирования одного и того же анатомического участка новым типом ВПГ, в то время как реинфекция тем же типом ВПГ происходит крайне редко (Corey L., 1997). ВПГ1 был выявлен в 27% случаев. Результатами проведенного нами анкетирования больных ГТ мы подтверждаем возможность заражения ВПГ1 орогенитальным путем. Так использование орогенитальных контактов отметали 70% женщин с ВПГ1 в сравнении с 31% женщин, с ВПГ2. Обращает на себя внимание, что женщины, инфицированные ВПГ1, достоверно

реже болели И! 11111. Хламидийная инфекция встречалась у 8,7%

больных инфицированных ВГТГ1,

что было достоверно реже по

сравнению с женщинами, инфицированными ВПГ2 и комбинацией ВПГ1 и ВПГ2 (35,6 и 50% соответственно).

Согласно полученным нами данным у инфицированных только ВПГ1 было в 3 раза меньше половых партнеров (3,8±0,4), чем у инфицированных ВПГ2 и комбинацией ВПГ1 и ВПГ2 (9,7±0,5 и 9,2±0,8 соответственно). Каядая 2-я больная (43,5%), инфицированная ВПГ1, состояла в устойчивой половой связи в течение 10 лет и более (табл. 1,2).

Таблица 1

Число половых партнеров у обследованных женщин

Число половых партнеров 1-я группа (п=23) 2-я группа (п=18) 3-я группа (п=45)

абс. % £ 16с. % абс. %

1 2 8,2 ( 0,0 0 0,0

от 2 до 5 16 69,6** 16,7 6 13,3

от 6 до 10 5 21,7* 0 55,6 23 51Д

больше 10 0 0,0 27,8 16 35,6**

* р<0,05 по группам. ** р<0,001 по группам.

Продолжительность св обследование

Таблица 2 язи с половым партнером у IX женщин.

Продолжительность связи с половым партнером, годы 1-я гру) (п=23) та 2-я группа (п= 18) 3-я группа (п=45)

абс. % абс. % абс. %

до 1 1 4,3 6 33,3 14 31,1

от 2 до 5 4 17,4 А 8 44,4 18 40

от 6 до 10 8 34, Я 4 22,2 6 13,3

более 10 10 43,5 ** 0 0,0 7 15,5

* р<0,05 по группам.

* *р<0,001 по группам.

и

Изучение повозрастной зависимости заражения ГГ показало, что 47,8% инфицированных ВПГ1 заболели в возрасте от 25 до 34 лет, а инфицированные ВПГ2 и контаминацией ВПГ1 и ВПГ2 - в возрасте от 17 до 24 лет (61,1 и 66,7% соответственно).

При оценке степени тяжести течения заболевания по группам нами не было выявлено зависимости между частотой рецидивов и типом выявляемого вируса или сочетанием типов вируса. Частота рецидивов ГГ в год составила в 1-й группе 6,3± 0,5, во 2-й группе -9,7±0,6, в 3-й группе - 7,8±1,2 (р<0,05).

Вирусы герпеса в процессе эволюции выработали механизмы, приводящие к модификации эффективности иммунного ответа у инфицированных. Как известно, генетический контроль качества иммунного ответа осуществляется генами главного комплекса гистосовместимости.

Нами были проанализированы результаты частоты встречаемости антигенов HLA у больных с типичной формой ГГ.

Выявлены положительные ассоциации между типичной формой ГГ и носительством АГ HLA В16, В35, В41, Cw4. Их частота составила 16,3; 33,7; 7; 37,2% соответственно. Для определения ассоциативных связей между антигеном и ГГ использовали критерий относительного риска (Woolf В., 1955). R составил от 2,04 до 3,78, следовательно, носительство данных антигенов предполагает высокий риск инфицирования ВПГ (табл. 3).

Таблица 3

Распределение отдельных НЬА антигенов у 86 больных ГГ и в популяционной группе контроля (п=150)

HLA- Частота Частота

антиген антигена антигена в

в основной группе X2 Р R

группе, % контроля, %

В16 16,3* 8,3 3,86 0,05 2,16

В35 33,7* 20,0 5,4 0,01 2,04

В41 7,0* 2,0 3,85 0,05 3,78

Cw4 37,2* 22,7 5,7 0,01 2,02

*р<0,05 по группам

АГ НЬА В35 вошли больные, бинацией ВПГ1 и ВПГ2 (62,1 и фицированные только ВПГ1

состояния надпочечников всем В35 проводили пробу с АКТГ. 0,5) ±0,18, но у 62,1% женщин вил 1,08±0,11 (Ш0,069), что этих больных гиперандрогению

Особое внимание обращает на себя то, что в нашей работе, как и в некоторых международных исследованиях, у каждой 3-й больной с типичной формой ГГ встречался АГ HLA В35 (33,7%), который является маркером недостаточности связи, с этим такие больные были выделены в отдельную группу для проведения углубленного обследования. Важно отметить, что в основном в группу носительниц инфицированные только ВПГ2 и ко\ 27,6% женщин соответственно), встречались крайне редко (10,3 %).

Для оценки функционального женщинам - носительницам АГ HU Коэффициент D в среднем составил 1 коэффициент D в среднем cocí соответственно подтверждает у надпочечникового генеза, и только в 37,9% случаев его значения были равны -0,75±0,17 (ГКО,069), что указывает на отсутствие надпочечниковой гиперандрогении. Клинически надпочечниковая гиперандрогения у 75% носительниц АГ HLA В35 подтверждалась показателем гирсутного числа Ferriman и Gallwey (1961 г), которое было равно 13,1±0,46 балла. Ни одна пациентка с дефицитом фермента 21-гидроксилазы не была инфицирована ВПГ1. Среди больных со стертой формой надпочечниковой гиперандрогенией были больные, инфицированные тола .ко ВПГ2 и комбинацией ВПГ1 и ВПГ2 (66,7 и 33,3% соответственно). Полученные данные еще раз подтверждают, что тяжесть ГГ обусловлена иммунологическими особенностями хозяина (носительсгвом определенных АГ HLA), генетической предрасположенностью к заражению вирусом герпеса определенного типа, что в конечном итоге приводит к тяжелым нарушениям в репродуктивной системе с исходом в привычное невынашивание беременности. Tais, больные с подтвержденной надпочечниковой гиперандрогенией и типичной формой ГГ имели пролонгированные циклы - продолжительность цикла составила 59,5±6,2 дня.

Особое внимание обращают на себя результаты анализа исходов беременности у больных носительниц АГ HLA В35 с надпочечниковой гиперандрогенией. Так, из 19 беременностей каждая 2-я закончилась самопроизвольным выкидышем в I триместре

(52,6%), в 36,8% у этих больных в I триместре была диагностирована неразвивающаяся беременность, что статистически превышало показатели среди всех обследованных нами женщин с ГТ, носительниц АГ НЬА В35 и носительниц АГ НЬА В35 без надпочечниковой гиперандрогении (11,6; 24,1 и 0% соответственно) (табл.4).

Таблица 4

Сравнение исходов беременности у 86 больных типичной формой ГГ с учетом НЬА генотипа и подтвержденного дефицита 21 -

гидроксилазы

сходы еменносги

Больные с типичной формой ГГ

абс. %

Носительни цы АГ НЬА В35 (п=29)

абс.

%

Носительницы АГ НЬА В35 без надпочечниковой гиперандрогении (недостаточности 21 -гидроксилазы нет) (п=11)

абс.

%

Носительницы АГ НЬА В35 с надпочечниково! гиперандрогение й

(недостаточносп 21-гидроксилазы («=18)

абс.

%

Всего менностей

112

100

29

100

10

100

19

100

сственныи аборт

32

28,6

10,3

20

5,3

временные роды

46

41,1

20,7

40*

10,5

роизвольныи кидыш в I иместре

24

21,4

13

44,8

30

10

52,6*

вивающаяся еменность

10 8,9

24,1

0,0

36,8*

р<0,05 по группам

При проведении различных видов терапии клинический эффект считали положительным при достижении стойкой ремиссии или двукратном уменьшении частоты рецидивов ГГ.

:чения на 89,4% <0,08±0,01 и соответственно). Значительное

В 1-й подгруппе (валтрекс в превентивном режиме) стойкая ремиссия была у 75% женщин, редкие; и клинически легкие рецидивы ГГ отмечались у 25%. Частота клинических рецидивов снизилась по сравнению с частотой до начала лр 0,758±0,05 в месяц на 1 больную укорочение рецидивов ГГ было отмечено уже в первые 2 мес. терапии валтрексом. За период наблюдения в течение 6 мес. в 1,5 раза уменьшилась продолжительность лечгных рецидивов до 3,8±0,48 дня по сравнению с нелечеными рецидивами (5,9±0,5 дня). Общее число продром на фоне терапии достоверно уменьшилось на 41,8% по сравнению с периодом до начала лечения - 0,337±0,02 продромов в месяц и 0,196±0,09 в месяц на [ больную. Если до терапии валтрексом соотношение частоты продром/рецидив составляло в среднем 0,51, то на фоне лечения этот показатель увеличился до 2,45. Дальнейшее динамическое наблюдение за этой подгруппой больных в течение 3 мес. после отмены валтрекса показало, что время от начала терапии валтрексом до первого рецидива в среднем по подгруппе составило 143,7±13,1 дня, что в 5,4 раза превышает межрецидивный период до лечения нам удалось уменьшить частоту рещфавов ГГ в 5,4 раза.

Во 2-й подгруппе (галавит) эффект был достигнут только через 3 этом стойкая ремиссия отмечалась клинических рецидивов снизилась на до начала лечения (0,597 ±0,04 и 0,7 соответственно) (р<0,05).

Время от начала терапии до развития рецидива ГГ в среднем составило 34,6±6,2 дня, что достовер 1-й подгруппе. Полученные данные терапии галавитом межрецидивный чем на фоне приема валтрекса. Подобные соотношения наблюдались на протяжении первых 3 мес. наблюдения от начала лечения. Уже с 1-го месяца приема галавита мы отметили значительное укорочение самого рецидива ГГ. Леченые рецидивы были в 1,5 раза короче, чем до лечения (3,4±0,4 и 5,1±0,4 дня соответственно) (р<0,05).

Частота продромов на фоне герапии в среднем составляла 0,14±0,08 в месяц на 1 больную. Сс отношение продром/рецидив на фоне терапии галавитом увеличилось до 1,01, что достоверно

(26,5±5,3 дня). Таким образом,

максимальный положительный мес. после начала терапии. При у 84,2% женщин. Частота 25,2% по сравнению с частотой 98 ±0,02 в месяц на 1 больную

но отличалось от показателей в :видетельствуют о том, что при период был в 4,2 раза короче,

отличалось от соотношения до терапии - 0,45 (р<0,05). Ремиссия на протяжении 3 мес. после отмены терапии во 2-й подгруппе в среднем продлилась 97,8±8,9 дня, т. е. была в 2 раза длиннее, чем до терапии (47,3±5,3 дня).

В 3-й подгруппе (плацебо) положительный клинический эффект не наблюдался ни у одной больной. Ремиссии после окончания приема плацебо продлилась в среднем 29,7±5,9 дня, что также достоверно отличалось от длительности ремиссии во 2-й подгруппе (Р<0,05).

Для уточнения механизма лечебного эффекта галавита мы провели комплексную оценку уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с типичной формой ГТ до, и после лечения галавитом и в подгруппе плацебо. Выявлен ряд особенностей в исходном состоянии цитокинового профиля у больных 2-й и 3-й подгрупп (материал для анализа брали без учета в какой фазе воспалительного процесса находятся больные - в ремиссии или в периоде обострения).

Исходный уровень ИФН-а был в пределах нормы у 95% обследованных женщин и только у 5% больных наблюдалось резкое повышение концентрации данного цитокина. Исходный уровень ИФН-у был в 9,8 раза выше во 2-й подгруппе ив 11,5 раза в 3-й подгруппе (137,0±53,5 пг/мл и 160,2±83,7 пг/мл соответственно), чем в контрольной группе (13,9±0,7 пг/мл) (р<0,05). Уровень ИЛ-12 был в пределах нормы у 95% женщин, у 5% женщин отмечалось снижение его концентрации. В среднем исходный уровень ИЛ-12 составил 930,2±93,1 пг/мл во 2-й подгруппе и 1034,9±77,8 пг/мл в 3-й подгруппе, что статистически не отличалось от показателей в контрольной группе (1103,1±53,7 пг/мл) (р>0,05). Концентрация ФНО-а в среднем по подгруппам определялась на очень низком уровне как во 2-й подгруппе (1,02±1,02 пг/мл), так ив 3-й подгруппе (0,0±0,0 пг/мл) и статистически отличалась от показателя в группе контроля (53,3±13,5 пг/мл) (р<0,05). Выявлено значительное повышение исходной концентрации ИЛ-1-(3 в сравнении с группой контроля (6,4±0,05 пг/мл) - в 11,7 раза во 2-й подгруппе и в 8,3 раза в 3-й подгруппе (74,7±22,6 и 53,3±17,9 пг/мл соответственно) (р<0,05). Исходная концентрация ИЛ-10 была выше, чем в контрольной группе (8,3±0,04 пг/мл), в 1,9 раза во 2-й подгруппе и в 2,5 раза в

3-й подгруппе (15,8±8,3 и 20.7±15,8 пг/мл соответственно). Такие средние показатели были получены за счет резко повышенной концентрации ИЛ-10 у 20% женщин, у остальных 80% женщин концентрация данного цитокина была в пределах нормы и не отличалась от показателей в контрольной группе (табл.5,6).

После терапии галавитом у пациенток 2-й подгруппы наблюдалось статистически достоверное повышение концентрации ИЛ-12 в 1,2 раза (1150,3± 71,2 пг/мл), что статистически отличалось от показателей до проведения терапии (930,2±93,1 пг/мл) (р=0,001), но все показатели оказались в пределах доверительного интервала и статистически не отличались от показателей в контрольной группе (1103,1±53,7 пг/мл). Также наблюдалось статистически достоверное повышение концентрации ИЛ-1-Р в сыворотке крови у пациенток с типичной формой ГГ после лечения галавитом, хотя в среднем по группе концентрация данного цитокина в 14,9 раз превышала показатели в контрольной группе. После лечения, концентрация ИЛ-1-Р не только не имела тенденции к понижению, но и повысилась с 74,7±22,6 до 95,6±35,5 пг/мл (табл.5).

Таблица 5

Концентрация цитокинов в сыворотки крови у больных ГГ до и после терапии галавитом

Показатели концентрации цитокинов в пг/мл 2-я подгруппа 1 п=19) Контрольная группа (п=10)

до после

ИФН-а 1,02±1,02 0,94±0,94 6,6±0,03

ИФН-у 137,0±53,5* 123,6±45,6* 13,9±0,7

ИЛ-12 930,2±93,1 1150,3±71,2* 1103,1±53,7

ФНО-а 1,02±1,02* 0,94±0,94* 53,3±13,5

ИЛ-1-Р 74,7±22,б* 95,6±35,5*й 6,4±0,05

ИЛ-10 15,8±8,3* 12,7±6,8* 8,3±0,04

* р<0,05 по сравнению с контрольной группой

* р<0,05 по сравнению с результатами до лечения внутри группы

После применения плацебо отмечено достоверных измене!

пациенток 3-й подгруппы не показателей цитокинового

профиля, т. е. после приема плацебо сохранялись нарушения цитокинового профиля, выявленные до лечения (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация цитокинов в сыворотки крови у больных ГГ до и после применения плацебо

Показатели в пг/мл III подгруппа (п=21) Контрольная группа (п=10)

до после

ИФН-а 8,2±6,9 8,8±7,2 6,6±0,03

ИФН-у 160,2±83,7* 182,2±85,6* 13,9±0,7

ИЛ-12 1034,9±77,8 1072,1±74,4 1103,1±53,7

ФИО-а 0,0* 0,0* 53,3±13,5

ИЛ-1-р 53,3±17,9* 56,02±16,7* 6,4±0,05

ИЛ10 20,7±15,8* 19,2 ±15,4* 8,3±0,04

*р<0,05 по сравнению с контрольной группой

р<0,05 по сравнению с результатами до лечения внутри группы

Противовирусную активность галовита можно объяснить его способностью усиливать синтез цитокина, регулирующего цитолитическую активность естественных киллерных клеток и Т-лимфоцитов. Кроме того, ИЛ-12 усиливает экспрессию на клетках антигенов гистосовместимости, Таким образом, галавит при ГГ оказывает опосредованное воздействие на активацию ЕК-клеток через повышение концентрации ИЛ-12. Активность ЕК-клеток, по данным ряда авторов, увеличивается в 20-100 раз в присутствии адекватного количества ИЛ-12, что имеет важное клиническое значение при вирусных инфекциях.

Таким образом, можно сделать вывод, что тяжесть, полиморфизм ГГ и исходы беременностей не только обусловлены вирулентностью вирусов и исходным иммунным статусом пациентов, но и напрямую зависят от перенесенной реинфекции, носительства вируса определенного генотипа и антигенных вариантов класса I гистосовместимости, среди которых наиболее неблагоприятным, с нашей точки зрения, является НЬА В35.

выводы

1. Тяжелый симптомный ГГ Обусловлен преимущественным инфицированием больных ВПГ2 (52%). ВПГ1 или его сочетание с ВПГ2, свидетельствующее о перенесенной реинфекции, выявляется с одинаковой частотой (27 и 21% соответственно).

2. У больных тяжелым ГТ наиболее часто встречаются упорно рецидивирующие циститы и кандидозные вульвовагиншы (48,8%), перенесенная хламидкйная, паппиломовирусная и

цитомегаловирусная инфекции в

анамнезе (31,4; 30,2; 25,6%

соответственно). Среди гинекологических заболеваний преобладает

наружно-внутреннии эндометриоз и 33,3% соответственно).

3. К факторам риска зараж

эктопия шейки матки (43,1 и

:ния ВПГ2 герпеса относятся возраст от 17 до 24 лет, 6 половых партнеров и более, частая их смена (у каждой третей больной половая св перенесенной хламидийной инфекции антигена НЬА В35 (33,7 %).

4. У больных, инфицировЕ нных приходится на возраст от 25 до 34 составляет от 2 до 5. В устойчивых половых связях (более 10 лет) они значительно чаще используют орогенитальные контакты. В сравнении с инфицированными ВПГ2 они носительницами антигена НЬА В 35.

5. Больным с тяжелым .. ______________ _______________

антигенов НЬА В16, НЬА В35, НЬА В41, НЬА С*у4. Критерий относительного риска составил 2,16; 2,04; 3,78; 2,02 соответственно. Наиболее часто выявляются антигены НЬА С\у4 и НЬА В35 - в 37,2 и 33,7% случаев соответственно.

6. У 62,1% носительниц антигена НЬА В35 выявлен дефицит 21-гидроксилазы (0=1,08±0,11), при этом ни у одной больной,

язь до 1 года), высокий процент (31,4%), носительство

ВПГ1, пик заражения лет, число половых партнеров

в 6 раз реже являются

ГТ свойственно носительство

выявлено

надпочечниковои

ГТ каждая 3-я беременность

инфицированной ВПГ1, не гиперандрогении.

7. У больных тяжелым заканчивалась самопроизвольным выкидышем в I триместре. Одной из причин привычного невынашиваь ия беременности у этих больных может быть частое носительство антигена НЬА В35. При дефиците 21-гидроксилазы самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся

беременности встречаются в 2,5 и 4 раза чаще по сравнению с обследованными нами больными ГТ в целом.

8. С 1-го мес. лечения аналогами нуклеозидов в превентивном режиме число рецидивов заболевания снизилось на 89,4%. Только через 3 мес. терапии с использованием галавита, в отличие от аналогов нуклеозидов, был достигнут максимальный положительный

клинический эффект.

9. В первые 3 мес. наблюдения после лечения галавитом частота клинических рецидивов снизилась всего на 25,2 %, и только с 3-го по 6-й месяц число рецидивов ГГ снизилось на 80,2%. Трехмесячный курс монотерапии аналогами нуклеозидов и использование противовоспалительного иммуномодулятора галавита курсом 20 инъекций способствовали удлинению межрецидивного периода на протяжении 6 мес. наблюдения в 5,4 и 3,5 раза соответственно. После применения плацебо частота рецидивов не изменилась.

10. Механизм лечебного действия галавита обусловлен повышением концентрации ИЛ-12 в 1,2 раза, что опосредованно через активацию естественных киллеров способствует активации противовирусной резистентности при тяжелом течении ГТ.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ГТ помимо комплексно-необходимо проведение

ПРАКТИЧЕСКИЕ

1. Женщинам, страдающим лабораторного обследования типоспецифического анализа герпесвирусной ДНК (ВПГ1 и ВПГ2) в половом тракте методом ПЦР, также этим больным рекомендуется проведение НЬА фенотипировашв: для выявления носительства определенных антигенов НЬА класса I. АГ НЬА В16, НЬА В35, НЬА В41, НЬА С\у4 - являются маркерами тяжелого течения ГТ.

2. Обнаружение у больных ГТ лМГ НЬА В35 требует проведения синакгеновой пробы. Выявление дефицита 21-гидроксилазы свидетельствует о стертой форме назпочечниковой гиперандрогении и определяет необходимость, гомимо противогерпетического лечения, назначение дексаметазона по 14 таб 2 раза в сутки, что является реальной профилактикой привычного невынашивания беременности у этого контингента больных.

3. Для быстрого восстановления качества жизни больных с тяжелым ГТ необходимо назначение аналогов нуклеозидов в превентивном режиме. Использование отечественного иммуномодулятора галавит, способствует отсроченному развитию стойкой ремиссии и снижению частоты рецидивов ГТ в 3,5 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. HLA антигены I класса как маркеры врожденной дисфункции коры надпочечников и предрасположенности к ВПГ-2 инфекции / JI.A. Марченко, И.П. Лушкова, A.B. Шуршалина // Программа и сборник тезисов Российского конгресса по гинекологической эндокринологии и менопаузе. - М., 2004. - С.23.

2. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №3(6). - С.39.

3. Лечение больных с рецидивирующим генитальным герпесом / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова, A.B. Шуршалина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - №6. -С.90.

4. Дифференцированная тактика ведения больных с генитальным герпесом / Л.А.Марченко, И.П. Лушкова // Гинекология. - 2005. - №3. - С. 159.

5. Новая тактика ведения больных с хронической рецидивирующей формой генитального герпеса / Л.А.Марченко, И.П. Лушкова // Проблемы репродукции. - 2005. - №3. - С.44.

6. HLA антигены I класса как маркеры врожденной дисфункции коры надпочечников и предрасположенности к различным серотипам ВПГ инфекции / И.П. Лушкова, Л.А.Марченко // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М, 2006. - С.445.

7. Генитальный герпес: новые грани проблемы / Л.А.Марченко, И.П. Лушкова // Проблемы репродукции. - 2006. -№3. - С.15.

8. Особенности клинических проявлений генитального герпеса / (Л.А.Марченко, И.П. Лушкова) // Гинекология. Экстравыпуск. - 2006.- С.9.