Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии

ЯРМОЛИНСКАЯ Мария Игоревна

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ: ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

2 2 ОНТ щп

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Orra СевероЗападного отделения РАМН

науки РФ,

Айламазян Эдуард Карпович Сельков Сергей Алексеевич

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслужешшй деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Репина Маргарита Александровна Берлев Игорь Викторович Тотолян Арег Артемович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «/¥ »¿/О-*^^ 2009 г. в ^ часов на

7

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга СЗО РАМН. Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Генитальный эндометриоз — широко распространенное заболевание у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Существуют единичные сообщения, что данная патология встречается и в подростковом возрасте [Баскаков В.П., 2002]. Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12-60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [Айламазян Э.К., 1997; Баскаков В.П., 2002; Адамян J1.B., 2006]. Установить истинную частоту «юношеского эндометриоза» намного сложнее, чем у женщин репродуктивного возраста, у которых лапароскопическое обследование проводится не только в связи с клиническими проявлениями эндометриоза, но и с бесплодием. Среди юных пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% [Goldstein D.P. et al, 1980; Vercellini P. et al., 1989; Laufer M.R., 2003]. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [Баскаков В.П., 2002]. Малоизученным и спорным является также вопрос о проявлениях генитального эндометриоза в лостменопаузе. Существуют данные о возникновении рецидива эндометриоза на фоне монотерапии эстрогенами, а также о возможности его возникновения в постменопаузе de novo [Taylor A.A. et al., 2005].

Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные наружному генитальному эндометриозу (НГЭ), однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой

иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания [Баранов B.C., 2000; Bischoff F., 2004; Falconer H. et al., 2007].

Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы [Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [Evers J., 1999; Punevska М. et al., 2004].

Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представление об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации [Bartosik D. et al., 1986; Groothuis P.G. et al., 1999]. Ретроградная диссеминация клеток эндометрия продемонстрирована во множестве клинических исследований [Halme J. et al., 1984; Vercellini P. et al., 1997]. Тем не менее, этот процесс является физиологическим и происходит у всех женщин вне зависимости от наличия эндометриоза [Kruitwagen R.F. et al, 1991]. Однако, описано выявление эндометриоза у девочек, вступивших в стадию полового созревания, в период от телархе до наступления менархе, что свидетельствует в пользу эмбриональной теории развития заболевания [Batt R.E., 2003; Marsh Е.Е., 2005].

Предполагается, что у здоровых женщин клетки эндометрия не выживают при их эктопической локализации вследствие процесса запрограммированной гибели клеток и влияния микроокружения. В то же время, при сниженном апоптозе, такие клетки могут выживать и имплантироваться, что ведет к развитию эндометриоза [Gebel Н.М. et al., 1998; Meresman G.F. et al, 2000]. Было доказано,

что процессы апоптоза в клетках эндометрия больных эндометриозом при их эутопической локализации ниже, чем в контрольной группе, и еще сильнее снижены в эктопических очагах [ОпкпузЫ й а1., 1998; ОеЬе1 Н.М. е! а1., 1998]. Клетки эндометрия больных эндометриозом обладают повышенной пролиферативной активностью и усиленной. способностью к имплантации и выживанию при эктопической их локализации. Нарушенная чувствительность ткани эндометрия к спонтанному апоптозу приводит к аномальной имплантации и росту эндометрия в эктопических очагах. Большое значение может иметь и снижение ингибирующего потенциала микроокружения брюшины, в частности, неспособность клеток, обладающих цитотоксическими свойствами, к элиминации эктопически расположенного эндометрия.

Понимание важной роли иммунной системы в развитии эндометриоза наметило новые пути изучения патогенеза заболевания и новые подходы к лечению больных.

Весьма актуальным представляется изучение возможностей селективной стимуляции защитных функций мононуклеарных фагоцитов и цитотоксических лимфоцитов с использованием активирующих цитокинов и их ансамблей. Поэтому, дальнейшее изучение патогенеза эндометриоза является необходимым условием для разработки эффективных методов терапии этого заболевания. Наружный генитальный эндометриоз не относится к классическим онкологическим заболеваниям, но представляет собой весьма удобную модель для изучения нарушений иммунитета при патологическом разрастании тканей, особенно эктопически расположенных. Важная роль иммунитета в контроле пролиферации и дифференцировки клеток является одной из основных догм фундаментальной иммунологии. Это позволяет рассматривать неопластические процессы как результат "поломки" надзорных функций иммунной системы. Такие представления дают возможность не только улучшения диагностики, но и развития методов терапии, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы, определяющих противоопухолевый иммунитет. В этом плане наибольший интерес представляет оценка следующих параметров:

1) контроль пролиферации и локализации клеток; 2) участие в механизмах неоангиогенеза; 3) регуляция процессов апоптоза. Известно, что основную роль в реализации надзорных функций иммунной системы играют три компонента — цитотоксические лимфоциты, интерфероны и макрофаги. Однако, несмотря на несомненную важность определения системных изменений иммунитета, можно предполагать, что основное значение имеет местное взаимодействие компонентов иммунной системы и патологически измененных клеток. Именно в очаге локализации эндометриоидных гетеротопий происходят те драматические события, которые определяют пути развития заболевания - или в сторону его прогрессирования или в направлении ремиссии (лизирования имплантов).

Несомненно, что для выяснения патогенеза эндометриоза необходимо изучать молекулярные и клеточные механизмы, ответственные за рост и развитие эндометриоидных клеток в перитонеальной полости.

Целью исследования явилось изучение роли гормональных, иммунологических и генетических факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза у женщин в ювенильном, репродуктивном и пре- и постменопаузальном периодах и разработка оптимальных методов диагностики и лечения заболевания.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности клинического течения различных форм наружного генитального эндометриоза (НГЭ) в ювенильном, репродуктивном и пери- и постменопаузальном периодах.

2. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с эндометриозом в различных возрастных группах.

3. Определить роль отдельных компонентов иммунной системы, включая лимфоидные клетки, макрофаги и их секреторные продукты, в патогенезе НГЭ.

4. Изучить патоморфологические особенности эндометриоидных гетеротопий у больных НГЭ, а также экспрессию ангиогенных ростовых факторов УЕСБ и

bFGF в ткани эндометриоидных гетеротопий.

5. Охарактеризовать течение беременности у женщин с НГЭ, определить состояние компонентов иммунной системы при беременности. Установить частоту НГЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности.

6. Определить роль аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты II фазы детоксикации (NAT2, GSTM1, GSTT1, mEPHXl, CYP19, а также цитокинов {1L4 и IL4R, RANTES, TNF-a) при НГЭ, оценить их прогностическую ценность в развитии эндометриоза, степени распространенности заболевания и эффективности терапии.

7. Разработать показания для различных видов гормональной и иммуномодулирующей терапии генитального эндометриоза в ювенильном, репродуктивном, перименопаузальном возрасте и сравнить эффективность различных методов комбинированного лечения НГЭ.

8. Определить клинико-лабораторные критерии контроля эффективности проводимой терапии, возникновения рецидива заболевания (разработанные при сопоставлении системных и местных факторов иммунной системы в периферической крови и перитонеальной жидкости).

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые последовательно охарактеризованы особенности течения НГЭ в различных возрастных периодах, проведена оценка гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников от подросткового периода до постменопаузы у больных НГЭ. Установлено, что метод оценки пролиферативного потенциала перитонеальной жидкости может применяться для решения диагностических задач, выбора и оценки эффективности проводимой терапии. Впервые проведено изучение цитокинов, относящихся к ТЫ и Th2 типам иммунного ответа у женщин с НГЭ, и обнаружены корреляции между их содержанием в периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ). Произведена оценка локальной секреции цитокинов, таких как хемокины, ангиогенные и ростовые факторы в перитонеальной жидкости больных НГЭ и

супернатантах, полученных при органотипическом культивировании элдометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия. Прослежены изменения цитотоксической активности МК-клсток, показателей интерферонового статуса, провоспалительных цитокинов периферической крови в динамике на фоне комбинированной послеоперационной терапии у пациенток с НГЭ в зависимости от степени распространенности заболевания. Впервые оценены результаты применения различных схем комбинированной гормональной и иммуномодулирующей терапии НГЭ и определена их эффективность относительно частоты наступления беременности и рецидивов возникновения заболевания.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость проведения иммуномодулирующей терапии под строгим контролем за состоянием конкретных параметров иммунной системы. Выявлена связь риска развития генитального эндометриоза, увеличения степени тяжести заболевания и эффективности медикаментозной терапии с особенностями генетического полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, СУР 19, цитокинов (1Ь4, 1Ь4Я, ТМЕ-а, КАИТЕБ), Впервые обнаружена корреляция между особенностями полиморфизма генов цитокинов и результатами иммунологического исследования. Разработаны алгоритмы обследования больных НГЭ в различных возрастных группах для выбора оптимальной тактики ведения. Впервые произведена интегральная оценка сочетания генетических, иммунологических и гормональных факторов в патогенезе и особенностях клинических проявлений заболевания.

Практическая значимость работы

Впервые разработаны лабораторные критерии для назначения иммуномодулирующей терапии при НГЭ (определение показателей интерферонового статуса, цитотоксической активности ИК-клеток, интерлейкинов 4, 6, 10). На основании проведенного исследования антипролиферативных компонентов иммунной системы и цитокинов у больных с генитальным эндометриозом разработаны и применены различные схемы патогенетически

обоснованной терапии с использованием индукторов интерферонов и генноинженерных интерферонов, рекомбинантного IL-2 и противовоспалительного иммуномодулятора из группы гидрофтолатов. При сниженной цитотоксической активности NK-клеток и сохраненной способности лейкоцитов периферической крови к продукции IFN-аф доказана целесообразность назначения индукторов интерферона. У пациенток с отсутствием потенциальной способности лейкоцитов к секреции IFN-аф обосновано проведение заместительной интерферонотерапии. Контрольные лапароскопии и чревосечения, позволяющие оценить эффективность проведенного лечения иммуномодуляторами (в качестве монотерапии или в сочетании с гормональными препаратами), свидетельствуют о том, что данные иммунологического обследования объективно отражают результаты проведенной терапии. Снижение цитотоксической активности NK-клеток и способности к продукции интерферонов а/|3 и у могут свидетельствовать о наличии рецидива заболевания. Показано, что найденные корреляции между содержанием цитокинов в периферической крови и перитонеалыюй жидкости могут служить достоверными показателями эффективности проводимой медикаментозной терапии, что позволяет избежать дополнительных инвазивных вмешательств. Определена эффективность применения фитоэстрогенов при купировании побочных эффектов, вызванных применением агонистов ГнРГ, а также указаны критерии назначения «add back» терапии. Разработаны алгоритмы назначения гормональной заместительной терапии у больных НГЭ в пери- и постменопаузе, позволяющие избежать рецидива заболевания. На основании результатов гормонального, иммунологического и генетического обследований подтверждена необходимость индивидуального назначения сочетанной медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрасте НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание

эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе.

2. Изменения в иммунной системе при НГЭ характеризуются:

- нарушениями антипролиферативных компонентов иммунной системы (снижением цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости и снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции ИФН-a/ß и ИФН-у).

- повышением количества перитонеальных макрофагов, а также секретируемых ими провоспалительных цитокинов и хемокинов, как в перитонеальной жидкости, так и в эндометриоидных имплантах, что свидетельствует о важной роли воспалительной реакции в генезе генитального эндометриоза.

иммунным ответом преимущественно по Th2 типу, особенно выраженным при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что характеризует неэффективность воспалительной реакции при данном заболевании.

высоким ангиогенным потенциалом перитонеальной жидкости, проявляющимся в усилении пролиферативной активности эндотелиальных клеток и повышением ангиогенных факторов роста, которые способствуют развитию эндометриоидных имплантов.

3. Риск развития генитального эндометриоза, увеличение степени тяжести заболевания и эффективность медикаментозной терапии коррелируют с особенностями полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, гена ароматазы CYP19 и цитокинов:

- «медленный» аллель гена микросомальной эпоксидгидролазы mEPHXl в гомо- или гетерозиготном состоянии, «нулевой» генотип по гену GSTT1, носительство аллеля -590С гена IL4, генотип 1902*А/А по гену рецептора интерлейкина 4 (IL4R), аллель -308А гена TNF-а в гомо- или гетерозиготном состоянии и генотип -403*A/G гена RANTES ассоциированы с повышенным риском развития генитального эндометриоза.

- наличие сочетанного генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 + NAT2 S/S, а также аллель -590С по гену IL4 увеличивают риск развития более тяжелых степеней НГЭ.

- наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19, медленной формы mEPHXl и гомозиготность по «нулевому» аллелю GSTM1 (0/0) коррелируют с низкой эффективностью медикаментозной терапии. Сочетание двух «неблагоприятных» генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии.

4. Наиболее эффективным методом медикаментозной терапии НГЭ, при котором отмечается наибольшая частота наступления беременности, является комбинированное назначение аГнРГ с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами, а также сочетание аГнРГ с рекомбинантным IL-2, характеризующимся наименьшей частотой рецидивов заболевания. Целесообразно назначение медикаментозной терапии НГЭ с учетом состояния иммунной системы и особенностей генетического полиморфизма.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены на заседании гинекологического отдела Медицинского Университета, Маастрихт, Нидерланды, 1995; на 5-ой Балтийской Конференции по акушерству и гинекологии, Мальмо, 1995; на 6-ой Балтийской Конференции, Киль, 1997; на XXV научной сессии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, 1996; на научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 1997; на совместной научной конференции президиума РАМН и Ученого Совета НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, посвященной 200-летию со дня основания НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, 1997; на П1 и IV Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство", 1996, 1997; на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону, 1998; на 1-ой Французско-Российской конференции по акушерству и гинекологии, Санкт-Петербург, 1997; на 2-ом Российском съезде мед. генетиков, Курск, 2000; на 2-ом съезде ВОГИС, Санкт-Петербург, 2000; на заседании Ассоциации акушеров-

гинекологов Санкт-Петербурга, посвященном 30-летию лаборатории иммунологи НИИАГ им. Д.О. Отга РАМН, 200 i; на научно-практической конференции «Дн: иммунологии в Санкт-Петербурге», 2002, 2006; на Конгрессе «Мать и дитя>; Москва, 2002; на межрегиональной научно-практической конференци: «Эндометриоидная болезнь» — проблема XXI века», посвященной памяти npo<J В.П. Баскакова, Санкт-Петербург, 2002; на VIII Всероссийском научном Форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» «Молекулярные основ! иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», 2004; на Перво! международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006; н научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологи: у взрослых и детей», Санкт-Петербург, 2006; на городских конференциях дл врачей 2001-2009; на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москвг 2007; на ежегодных конференциях, посвященных «Актуальным вопросам гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-Западного федерального округа, Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009; на Балтийском Форуме п современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2008; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, 2008; на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2008; на XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2009.

Разработанные методы обследования пациенток с НГЭ и схемы комплексной терапии наружного генитального эндометриоза внедрены в практику отделения гинекологической эндокринологии, отделения оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, поликлинического отделения, лаборатории иммунологии и лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отга СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, в работу гинекологических отделений городской больницы №26 Санкт-Петербурга и СПбГУЗ «Городская Мариинская больница».

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 21 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста, иллюстрирована 86 таблицами и 78 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 390 наименований, из них 36 работ принадлежит отечественным авторам и 354 — зарубежным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на отделении гинекологической эндокринологии, отделении оперативной гинекологии, в лабораториях иммунологии, эндокринологии и пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, а также на базах детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова Санкт-Петербурга (отделение детской и подростковой гинекологии) и городской больницы № 26 (отделение оперативной гинекологии). При выполнении данной работы было обследовано 2484 женщины с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Диагноз у всех больных был установлен на основании интраоперационного обследования (лапароскопии или чревосечения), а также подтвержден результатами гистологического обследования. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского общества фертильности (Л-АРБ). Изучаемые группы: 28 девушек-подростков, 1732 женщины в репродуктивном периоде, 724 женщины старшей возрастной группы, из них 428 больных - в пременопаузальном возрасте, 296 пациенток - в постменопаузе.

Гормональные методы обследования: определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови, пролактина, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проводилось

иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов (руководитель отдела эндокринологии репродукции - з.д.н. РФ., проф. В.В. Потин).

Иммунологические методы исследования: определение цитотоксического индекса NK-клеток в периферической крови и перитоне&чьной жидкости оценивали в цитотоксическом тесте (Manaseki S., Searle R., 1989), где в качестве мишеней использовали клетки человеческой эритромиелоидной линии К-562, содержащие уридин, меченый тритием. Оценку показателей интерферонового статуса в периферической крови (ПК) проводили биологическим методом, где в качестве тест-культуры использовали линейные клетки карциномы легких L-41, чувствительные к вирусу везикулярного стоматита. Индукцию интерферона-а/р лейкоцитами периферической крови проводили вирусом болезни Ньюкасл, продукцию у-интерферона индуцировали фитогемагглютинином или стафилококковым энтеротоксином. Проведено изучение популяционного состава лимфоцитов ПК и ПЖ, цитокинов в ПК, ПЖ и супернатантах, полученных при органотипическом культивировании эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия. Определены уровни IL-ip, IL-2, IFN-y, TNF-a, IL-4, IL-6, IL-10, хемокинов IL-8, RANTES, MCP-1, MIG, IP-10, факторов роста VEGF, bFGF, инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), TGFp. Продукцию цитокинов определяли с помощью метода проточной цитофлуориметрии с использованием тест-систем BD Cytometric Bead Array (BD, США) и проточного цитофлюориметра FACStrack (BD, США). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитофлуориметрии с помощью набора моноклональных антител «Simultest», BD Bioscience. Органотипическое культивирование эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия проводили по методике Hirata J. (1994) с нашими модификациями. Оценку пролиферативной активности эндотелиальных клеток под влиянием ПЖ больных НГЭ проводили методом, основанным на анализе клеточного цикла с использованием проточной цитометрии. Определение уровня СА 125 в сыворотке крови и супернатантах эндометриоидных гетеротопий проводили с помощью стандартного иммуноферментного анализа (руководитель лаборатории иммунологии - проф. С. А. Сельков).

Генетические методы исследования: анализ генетического полиморфизма генов II фазы детоксикации (NAT2 (ариламин-К-ацетилтрансфераза, С481Т, G590A, G857A - S аллели), GSTM1 (Del) (глутатион-Б-трансфераза класса М), GSTT1 (Del), (глутатион-5-трансфераза класса Т), mEPHXl (микросомальная эпоксидгидролаза), (Tyrll3His, Hisl39Arg), гена ароматазы CYP19 (ТТТА)п повтор и del(TCT)), цитокинов (IL4 (-590Т/С) и IL4R (G1902A), RANTES (-403A/G), TNF-a (-308A/G) выполнен методом полимеразной цепной реакции (руководитель лаборатории пренатальной диагностики - член-кор. РАМН, з.д.н. РФ, проф. В.С.Баранов).

Гистологические методы исследования (руководитель лаборатории патоморфологии - з.д.н. РФ, проф. И.М. Кветной): проведено морфологическое изучение эндометрия, эндометриоидных гетеротопий, оценка экспрессии ангиогенных ростовых факторов VEGF и bFGF в ткани эндометриоидных гетеротопий (иммуногистохимический анализ проводили с использованием моноклональных мышиных антител к bFGF (1:50, Novocastra) и VEGF (1:20, BD Biosciences Pharmingen). Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на ЭВМ с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования Клиническая характеристика больных НГЭ в различных возрастных

группах

Средний возраст подростков составил 16,2±1,2 лет и варьировал от 15 до 17 лет: 21,4% были в возрасте 15 лет, 32,1%- 16 лет, 46,4% - 17 лет. Отмечена высокая частота соматической патологии у девушек с эндометриозом: заболевания ЖКТ наблюдались у 53,6±9,4%, хронические заболевания JIOP-органов - у 42,9±9,4%, у 35,7±9,1% девушек - частые ОРВИ в анамнезе, у 39,3±9,2% -

отягощенный аллергологический анамнез, что может свидетельствовать о дефектах иммунной системы у данной группы больных. Анализ менструального цикла подростков с НГЭ показал, что для 64,3=9,1% девушек характерен регулярный менструальный цикл, у 25,0±8,2% отмечена пройоменорея, относящаяся к достоверным факторам риска НГЭ. Альгоменорея наблюдалась у подавляющего большинства девушек с НГЭ (92,9±4,9%), причем выраженный болевой синдром в первые дни менструации отмечали 75% пациенток, периодически болезненные менструации - у 17,9% подростков. Диагноз НГЭ в 52,7% случаев был установлен уже через 3-4 года после менархе. Выявлены следующие особенности клинического течения НГЭ у подростков: жалобы на абдоминальный болевой синдром, не связанный с менструальным циклом, предъявляли 89,3% девушек, не выявлено связи между тяжестью болевого синдрома, степенью распространенности заболевания и локализацией эндометриоидных гетеротопий. Подавляющее большинство лапароскопии (78,6±7,8%) у подростков было выполнено в экстренном порядке. Согласно классификации Я-АРБ, I степень НГЭ была установлена у подавляющего большинства подростков (57,1 ±9,4%), II степень - у 17,9±7,2%, 1П степень - у 3,6±5,9%, IV степень зафиксирована у 21,4±7,8% девушек. Преобладание у подростков НГЭ I степени предполагает, что ранняя диагностика и своевременная терапия заболевания у юных пациенток могут снизить темп дальнейшего прогрессирования процесса. В 78,6±7,8% случаев преобладали красные эндомегриоидные гетеротопии, что обуславливает целесообразность и высокую эффективность применения НПВС, т.к. красные эндометриоидные гетеротопии выделяют наибольшее количество простагландинов.

О том, что эндометриоз является прогрессирующим заболеванием, свидетельствует увеличение степени распространенности НГЭ в репродуктивном возрасте, коррелирующее с увеличением возраста больных. Мажущие кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 66,3% больных с НГЭ. Отмечено достоверное возрастание болезненности и обильности менструальных выделений по мере прогрессирования заболевания, достигающие

наиболее высоких значений при III степени НГЭ. 72,9% женщин с НГЭ в репродуктивном возрасте обследовались по поводу бесплодия, выявлено преобладание пациенток с первичным бесплодием по отношению к вторичному (62,3% и 37,7% соответственно). В нашей выборке наиболее характерна длительность как первичного, так и вторичного бесплодия от 4 до 6 лет, что показывает необходимость направления на лапароскопию в более ранние сроки. Наиболее часто НГЭ сочетается с воспалительными заболеваниями придатков матки (23%) и миомой матки (21%), в 19,2% - с аденомиозом, подтвержденным на основании гистероскопии. Для подавляющего большинства женщин с НГЭ, страдающих бесплодием, характерным является двухсторонняя проходимость маточных труб (от 88,8±2,6% до 95,2±0,9% в зависимости от степени распространенности эндометриоза). Отмечено, что климактерический синдром тяжелой и средней степени выраженности достоверно чаще встречается в группе больных НГЭ в пременопаузе (15,7±2,8% и 49,7±3,9%) по сравнению с пациентками без НГЭ (8,4±2,4% и 35,9±4,2% соответственно, р<0,05).

Результаты гормонального обследования

Отмечено достоверное повышение уровня эстрадиола у подростков с эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению со здоровыми девушками (278,4±29,3 пмоль/л и 186,3±24,6 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин репродуктивного возраста (у больных НГЭ 522,7±41,8 пмоль/л и 396,1±44,2 пмоль/л в контроле, р<0,01), у женщин с НГЭ с регулярным менструальным циклом в пременопаузальном периоде (509,6±41,3 пмоль/л и 416,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). Недостаточность яичников отмечалась у подавляющего числа подростков (88,9%), из них у 61,1±11,4% девушек выявлена ановуляция, у 27,8±10,6% девушек - лютеиновая недостаточность. Полноценный овуляторный менструальный цикл отмечен лишь у 11,1±7,4% подростков с НГЭ. У женщин с НГЭ репродуктивного возраста в 50,4% случаев отмечается нормогонадотропная овариальная недостаточность (из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% -

ановуляцией), у 49,6% женщин наблюдается полноценный овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном участии половых стероидов в развитии НГЭ и важности гормональной коррекции этих нарушений. Отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных НГЭ в репродуктивном периоде (594,2±63,1 мМЕ/л) по сравнению с контролем (367,5±48,6 мМЕ/л, р<0,01), а также у женщин с НГЭ в пременопаузальном периоде (644,3±62,4 мМЕ/л и 465,5±48,6 мМЕ/л соответственно, р<0,01). Значительный интерес представляет изучение уровней прогестерона и эстрадиола в перитонеальной жидкости (ПЖ) больных НГЭ и их сравнение с показателями периферической крови (табл.1).

Таблица 1

Содержание прогестерона и эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ и женщин контрольной группы с 19 по 22 день менструального цикла

Группы Материал Эстрадиол (пмоль/л), М±т Прогестерон (нмоль/л), М±т

Больные НГЭ с овуляторным циклом (п--12) Перитонеальная жидкость 4230,4±302,5** 179,6123,1"

Периферическая кровь 588,7±46,7* 45,3±3,4"

Больные НГЭ с недостаточностью яичников(п=15) Перитонеальная жидкость 2764,2±258,4*** 102,9±18,4***

Периферическая кровь 468,2±39,6 13,2±5,б"'

Контрольная группа (п=9) Перитонеальная жидкость 1280,8±69,4 195,2±14,9

Периферическая кровь 524,2±42,4 54,6±3,8

* р< 0,05 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточностью яичников;

** р< 0,01 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточность яичников и контрольной группы;

*** р< 0,01 по сравнению со значениями контрольной группы;

" р< 0,01 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточностью

яичников

При анализе уровня эстрадиола в ПЖ больных НГЭ как с овуляторным менструальным циклом, так и с недостаточностью яичников в лютеиновую фазу

менструального цикла было обнаружено его достоверное и многократное повышение относительно значений контроля. Уровень прогестерона в ПЖ больных НГЭ с овуляторным циклом был сходен со значениями в группе контроля и достоверно снижен у женщин с НГЭ с недостаточностью яичников (р<0,01). Значения эстрадиола и прогестерона в ПЖ больных НГЭ и женщин из группы контроля многократно превышали значения в ПК. Это подтверждает представление о местной гормональной регуляции пролиферативных процессов.

Изменения компонентов иммунной системы при НГЭ

Отмечены изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы у больных НГЭ. Обнаружено достоверное снижение цитотоксической активности №С-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости (при НГЭ I ст. - 35,1±1,2%, при II ст. - 32,4±1,3%, при III ст. - 29,3±1,2%, при IV ст. -24,3±0,9%), отрицательно коррелирующее со степенью распространенности заболевания (г =-0,46; р<0,01). При анализе показателей интерферонового (1Ш) статуса у больных НГЭ обнаружено повышение уровня общего сывороточного интерферона (26,9±2,2 МЕ/мл) по сравнению с контрольной группой (8,3±1,7 МЕ/мл, р<0,05), отмечено достоверное снижение способности лейкоцитов ПК к продукции 1Ш-сс/р и 1Ш-у, наиболее выраженное при НГЭ IV степени (способность к продукции ШЫ-а/р при НГЭ составила 84,2±7,8 МЕ/мл и 288,3±18,7 МЕ/мл в контроле, р<0,001; способность к секреции №N-7 21,3±1,6 МЕ/мл и 172(6±8,6 МЕ/мл соответственно, р<0,001). У больных НГЭ в ПЖ достоверно увеличено количество перитонеальных макрофагов (1,7±0,3х109/л) по сравнению с контрольной группой (0,7±0,2х109/л, р<0,01). При НГЭ содержание Т-хелперов в ПЖ достоверно снижено по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно, р<0,01), содержание цитотоксических Т-лимфоцитов у больных эндометриозом достоверно выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4-4,6% соответственно, р<0,05), значения иммунориуляторного индекса при НГЭ ниже, чем в контроле (0,37±0,07 и 0,62±0,11 соответственно,

р<0,01).

В ПЖ больных НГЭ отмечено достоверное повышение содержания цитокинов по сравнению с контрольной группой: содержание 1Ь-1р повышено в 3,5 раза, ЮТ-а - в 7,5 раз, 1Ь-2 - в 1,4 раза, ГЬ-4 - в 2,7 раза, 1Ь-6 - в 10,7 раза, 1Ь-8 - в 2,5 раза и 1Ь-10 - в 7,3 раза соответственно (табл. 2). У больных НГЭ в ПЖ обнаружена взаимосвязь между содержанием 1Ш-у и ТМГ-а (коэффициент корреляции 0,89), между уровнем ШЫ-у и 1Ь-2 (коэффициент корреляции 0,87; р<0,01), между 1ЕЫ-у и 1Г-4 (коэффициент корреляции 0,91; р<0,01). При НГЭ отмечено достоверное повышение в ПЖ и ПК содержания 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-10 по сравнению с контролем и группой сравнения (женщины без эндометриоза с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в стадии ремиссии), особенно выраженное при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом (р<0,01). Средняя интенсивность флуоресценции (СИФ) 1Ь-10 при сочетании НГЭ с аденомиозом составила 16,27±0,53 и 6,81±0,34 в группе контроля, СИФ 1Ь-6 - 41,80±1,83 и 20,54±1,02 соответственно, СИФ 1Ь-4 -9,63±0,35 и 5,02±0,34 соответственно, р<0,01).

Таблица 2

Уровень цитокинов, определяемых в перитонеальной жидкости, у больных НГЭ и в контрольной группе

~ ——Группы Цитокинь1,М±т~~~~~-~~-_^ Больные НГЭ (т=173) Контрольная группа (п=31)

1Ь-1(3, пкг/мл 349,7±39,7** 99,6±17,5

ТИР-а, пкг/мл 85,3±11,2* 11,4±2,9

1Ь-2, пкг/мл 13,4 ±1,7*** 9,7 ±0,9

1Ь-6, пкг/мл, 532,4±109,4** 49,5±9,4

1Ь-8, пкг/мл 214,5±17,6* 87,3±10,4

1Ь-4, пкг/мл 31,8±6,7** 11,6±1,2

1Ь-10, пкг/мл 463,2±98,8 63,7±11,4

*р<0,0001, * *р<0,01, * * *р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при

культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, коррелирующие с возрастанием степени распространенности заболевания, были определены для 1Ь-6 и ГЬ-8 (табл. 3,4).

Таблица 3

Показатели секреции интерлейкинов эндометриоидными гетеротопиями в зависимости от степени распространенности заболевания

Цитокины, пкг/мг ткани НГЭ 1-й степени (п=54) М±т НГЭ Ш-1У степени (п=36) М±т

1ЫР 2,3±1,2** 7,8±1,9

11.-2 1,9±0,9** 9,3±1,3

1Ь-8 441,3±64,8* 2356,2±177,6

ШР-а 2,1±0,б 2,8±0,8

1Ь-6 189,3±19,7** 834,2±108,4

* р<0,001, ** р<0,01 различия между группами больных НГЭ.

Таблица 4

Уровень секреции интерлейкинов тканью эутопического эндометрия у больных НГЭ и в контрольной группе

Цитокины, пкг/мг ткани НГЭ 1-П степени п=54 (М±ш) НГЭ ПНУ степени п=36 (М±ш) Контроль п=29 (М±т)

1Ь-1Р 3,9±0,8** 6,4±1,1* 2,9±0,7

1Ь-2 5,5±2,1** 17,4±2,9* 0,7±0,4

1Ь-8 1838,4±297,2** 2789±322,6* 1241,6±236,1

ТОТ-а 6,7±1,9 7,3±2,1 2,3±0,9

1Ь-6 224,8±86,5* 579,7±173,5* 168,6±47,3

* р<0,01 по сравнению с контрольной группой,

** р<0,05 различия между группами больных НГЭ.

Установлено, что ПЖ больных НГЭ обладает высокой ангиогенной активностью по сравнению с ПЖ здоровых женщин (п=13). ПЖ больных НГЭ (п=16) достоверно увеличивала процент эндотелиальных клеток (ЭК), вышедших из фазы СПБ клеточного цикла в фазу МЮ2 (р<0,01), что свидетельствует об усилении их митотической активности. Отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных хемокинов в ПЖ больных НГЭ по сравнению с

контролем (МСР-1 (моноцитарный хемотаксический белок) 612,2^53,4 пкг/мл и 142,2±12,1 пкг/мл соответственно, р<0,001; МЮ (у-интерферон индуцируемый монокин) 2274,1±246,3 пкг/мл и 1094,2±117,6 пкг/мл соответственно, р<0,001; ПАКТЕ 5 (хемокин, регулирующий активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток) 11,3±2,2 мкг/мл и 4,2±0,9 мкг/мл соответственно, р<0,01; 1Ъ-8 214,5±17,6 и 87,3±10,4 соответственно, р<0,001). В ПЖ при НГЭ обнаружено достоверное повышение уровня антиангиогенного хемокина (интерферон-индуцибельный белок) 1Р-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания (7932,6±1051,8 пкг/мл при НГЭ и 3124,5±296,2 пкг/мл в контроле, р<0,01). Вероятно, антиангиогенные эффекты 1Р-10 и МЮ являются факторами стабилизации сосудистой сети. Определено, что концентрации МЮ, КАЭТЕЗ и 1Р-10 в ПЖ женщин с НГЭ достоверно выше, чем в эндометриоидных гетеротопиях (р<0,01). В ПЖ больных НГЭ повышено содержание следующих ростовых факторов: УБвР (фактор роста эндотелия сосудов) 897,3±144,11 пкг/мл и 213,9±12,7 в контроле, р<0,001; инсулиноподобного фактора роста (ЮР-1) 6897,4 пкг/мл и 4537,2 пкг/мл соответственно, р<0,01; ангиогенина 24376,2±1207,1 пкг/мл и 8739,8±658,9 пкг/мл соответственно, р<0,001. Отмечено достоверное повышение уровня ангиогенина (30196,2± 1874,6 пкг/мл) и УЕОР (1713,5±286,3 пкг/мл) в супернатантах эндометриоидных гетеротопий по сравнению со значениями в ПЖ (р<0,001). Иммуногистохимический анализ экспрессии УЕОР и ЬРвР (основной фактор роста фибробластов) в 37 «красных» очагах эндометриоза показал, что указанные факторы экспрессируются неодинаково. Процент площади, занимаемой УБвР-позитивными клетками в ткани гетеротопии (7,9±0,35) в 2 раза превышает таковой в сравнении с ЬРОР-позитивными клетками (4,38±0,5, р<0,01). При этом УЕСР в ткани гетеротопий располагался диффузно и фиксировался в клетках эндотелия сосудов, железистого эпителия, плоского эпителия брюшины, а также в мононуклеарных лимфоцитах и макрофагах. Характер расположения ЬРСР был более локальным и определялись точечные реакции в эндотелии сосудов, макрофагах и фибробластах.

Особый интерес представляют результаты обследования беременных с НГЭ. Привычное невынашивание беременности отмечено у 23,6% женщин с эндометриозом. На основании результатов лапароскопического обследования и гистологического подтверждения НГЭ I степени был диагностирован у 40,5% женщин с привычным невынашиванием беременности, НГЭ II степени - у 42,9%, НГЭ III степени - у 5,9% больных, НГЭ IV степени - у 10,7% пациенток с НГЭ. У 22,6% больных с привычным невынашиванием беременности НГЭ сочетался с аденомиозом. Прерывание в первом триместре беременности характерно для 97,2% женщин с эндометриозом с привычным невынашиванием. У женщин с НГЭ с явлениями угрозы прерывания беременности в первом триместре в ПК отмечено повышение уровня ЮТ-у по сравнению со здоровыми беременными без угрозы прерывания беременности (11,2±0,41 пкг/мл 6,42±0,34 пкг/мл соответственно, р<0,01); ЮТ-а (6,38±0,34 пкг/мл и 2,45±0,28 пкг/мл соответственно, р<0,01); 1Ь-2 (4,97±0,31 пкг/мл и 1,93±0,22 пкг/мл соответственно, р<0,01). При физиологически протекающей беременности отмечается достоверное повышение уровня 1Ь-4 до 5,92±0,39 пкг/мл по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре (3,31±0,24 пкг/мл, р<0,01) и 1Ь-10 (7,95±0,51пкг/мл и 6,01±0,39 пкг/мл соответственно, р<0,05).

Результаты генетического обследования больных НГЭ Определено, что риск развития НГЭ ассоциирован с особенностями генетического полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, гена ароматазы СУР 19 и генов цитокиновой сети. Согласно коэффициенту соотношения шансов (ОЯ) низкая ферментативная активность микросомальной эпоксидгидролазы, обусловленная полиморфизмом гена тЕРНХ7, вдвое увеличивает риск развития НГЭ (011 =2,06; С1:95% 1,16 - 3,68). Носительство генотипа СБТП 0/0 увеличивает риск развития заболевания в 2,3 раза (011 =2,34; С1:95% 1,22 - 4,48). При наличии аллеля - 590С гена 114 риск развития НГЭ возрастает в 3 раза (011=3,05; С1: 95% 1,05 - 8,83). Гомозиготность по

редкому аллелю полиморфизма G1902A гена рецептора интерлейкина 4 (IL4R) увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз (OR=16,51; CI: 95% 3,57 - 76,41). Носительство аллеля -308А гена TNF-a, в гомо- или гетерозиготном состоянии, повышает риск развития НГЭ в 7,5 раз (OR=7,48; CI: 95% 3,29 - 16,98). Наличие генотипа A/G по гену RANTES увеличивает риск развития эндометриоза в 2,5 раза (OR=2,47; С1:95% 1,38 - 4,42). Обнаружена корреляция между особенностями полиморфизма генов цитокинов и результатами иммунологических исследований данных цитокинов. Согласно коэффициенту соотношения шансов носительство сочетанных генотипов GSTM1 0/0+GSTT1 0/0, GSTT1 0/0+NAT2 S/S или mEPHXl S+GSTM1 0/0 увеличивает риск развития НГЭ (OR=4.99; С1:95% 1.81 - 13.76; OR=3,74; CI: 95% 1,63 - 8,59; OR=2,24; CI: 95% 1,06 - 4,71 соответственно). При носительстве сочетанных генотипов GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 + NAT2 S/S, mEPHXl S + GSTT1 0/0 + GSTM1 0/0, GSTT1 0/0 + mEPHXl S + NAT2 S/S или GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 + mEPHXl S+NAT2 S/S риск развития эндометриоза увеличивается (OR=10,61; CI:95% 1,99 - 56,61; OR=4,36; CI:95% 1,58 - 17,97; OR=6,2; CI:95% 1,01 - 38.13; OR=6.2; CI:95% 1,01 - 38,13 соответственно). Носительство сочетанного генотипа GSTM1 0/0+GSTTl 0/0 и GSTT1 0/0+NAT2 S/S достоверно увеличивает риск развития более тяжелых степеней НГЭ (OR=6,8; С1:95% 2,35 - 19,77 и OR=4,86; С1:95% 1,73 - 13,64 соответственно). Частота носительства аллеля -590С по гену IL4 у больных с III-IV степенью НГЭ достоверно отличалась от контрольной группы (58,8% и 31,9% соответственно, %2=4,23; р=0,04).

Оценка эффективности медикаментозной терапии

Результаты оценки эффективности иммуномодулирующей терапии показали, что у больных НГЭ применение индуктора интерферона акридонового ряда приводит к достоверному повышению цитотоксической активности 1МК-клеток (при I ст. - до 48,1±1,5%, при II ст. - до 46,3±1,4%, при 1П ст. - до 47,7±1,5%, при IV ст. - до 51,2±1,6% (р<0,01 для всех групп)) и возрастанию способности лейкоцитов ПК к продукции 1Ш-сс/(3 и ГОЧ-у. Коэффициент

стимуляции (КСт), отражающий прирост способности лимфоидных клеток к продукции IFN, был наибольшим при НГЭ I и II ст. для IFN-a/ß (256,2±21,7% и 89,2±6,8% соответственно) и при III и IV ст. заболевания для ИФН-у (47,6±4,2% и 396,5±33,2% соответственно). Аналогичные изменения получены относительно применения рекомбинантного IL-2, однако, коэффициент стимуляции был наибольшим для IFN-a/ß и IFN-y при распространенных формах эндометриоза (КСт. для IFN-a/ß при III ст. 26,3±3,8%, при IV ст. - 52,4±1,7%; КСт. для IFN-y при III ст. 87,4±29,1%, при IV ст. -1 !4,8±39,4%, р<0,05).

Определено, что сочетанное применение агонистов ГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов приводит к достоверному снижению уровня TNF-а на 11 %, IL-2 на 22%, IFN-y на 18%, IL-6 на 13%, IL-4 на 18%, IL-10 на 22%. После монотерапии аГнРГ отмечено снижение уровня IL-2 на 10%, IFN-y на 6%, 1Ь-6на11%, 1Ь-4наЗ%, IL-10 на 16% и повышение уровня TNF-a на 4%.

Частота наступления беременности в течение 3-х лет после проведения хирургического лечения в группе больных НГЭ, получавших аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами, составила 70,4%, при применении аГнРГ - 63,6%, при сочетании аГнРГ с рекомбинантным IL-2 - 48,4%, в группе больных, не применявших гормональную терапию - 26,1%. Частота рецидивов НГЭ в группе больных, получивших лечение аГнРГ в сочетании с рекомбинантным IL-2, составила 30,6%, при назначении аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией - 43,7%, при применении аГнРГ - 56%, в группе больных, не использовавших гормональную терапию - 78,3%.

Выявлена связь особенностей полиморфизма изученных генов с эффективностью и резистентностью к медикаментозной терапии. Носительство сочетанного генотипа GSTT10/0+NAT2S/S или mEPHXlS+GSTM10/0 увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой терапии (OR=3.7; С1:95% 1.22-11.15 и OR=3.14; С1:95% 1.02-9.7, соответственно). При наличии генотипа (ТТТА)7(ТГГА)] ] CYP19 риск резистентности к медикаментозному лечению

возрастает в 4 раза (СЖ=4,34; С1:95% 1,79- 10,55), при сочетанием генотипе ОвТШ 0/0 + (ТТТА)7/(ТТТА)[ 1 - повышается в 6,6 раз (011=6.56; С1:95% 1.7224.98). Определено, что генотип (ТТТА),,/(ТТТА) п СУР 19 является благоприятным для эффективного медикаментозного лечения НГЭ (011=0,21; С1:95% 0,72-0,06). также как наличие «быстрой» формы тЕРНХ1 (ОЯ=0,33; С1:95% 0,87-0,13) и функционально активного генотипа по гену С57М/ (011=0,49; С1:95% 1,02-0,24).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о несомненной взаимосвязи гормональных, иммунологических и генетических факторов в патогенезе генитального эндометриоза, особенностях течения заболевания и показывают, что для выбора патогенетически обоснованной терапии Необходима интегральная оценка вышеперечисленных факторов. Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к диагностике, прогнозированию и назначению рациональной, максимально индивидуализированной терапии, приводящей к значительному снижению числа рецидивов заболевания, а также реализации репродуктивных планов больных НГЭ.

ВЫВОДЫ

1. Среди девочек-подростков в возрасте от 15 до 17 лет лапароскопическим методом наружный генитальный эндометриоз выявляется в 3,1% случаев, из них у 78,6% больных лапароскопия выполняется в экстренном порядке. У девочек-подростков основными клиническими проявлениями эндометриоза являются: альгоменорея (92,9%) и абдоминальный болевой синдром, не связанный с менструальным циклом (89,3%).

2. НГЭ у 11,1% девочек-подростков выявляется на фоне полноценного овуляторного цикла, у 61,1% - имеется ановуляция, у 27,8% - лютеиновая недостаточность. При этом содержание эстрадиола в крови в фолликулярную фазу менструального цикла достоверно повышено по сравнению с его уровнем в контрольной группе.

3. У женщин репродуктивного возраста с НГЭ в 50,4% случаев

отмечается нормогонадотропная овариальная недостаточность (из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% - ановуляцией), у 49,6% женщин наблюдается полноценный овуляторный менструальный цикл.

4. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрастах НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе. В репродуктивном и пременопаузальном периодах наблюдается гиперпролактинемия.

5. Привычное невынашивание беременности отмечено у 23,6% женщин с НГЭ. При эндоскопическом обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, НГЭ был основной причиной в 79,2% случаях, причем у 83,4% 1-П степени распространенности. Прерывание в первом триместре беременности характерно для 97,2% женщин с НГЭ с привычным невынашиванием.

6. В пременопаузальном возрасте климактерический синдром тяжелой и средней степени выраженности достоверно чаще встречается в группе больных с НГЭ (15,7% и 49,7%) по сравнению с пациентками без НГЭ (8,4% и 35,9% соответственно). Это является результатом предшествующих многочисленных оперативных вмешательств и длительной антиэстрогенной терапии.

7. У женщин с НГЭ с явлениями угрозы прерывания беременности в первом триместре в периферической крови характерно повышение уровней ЮТ-у в 1,7 раза, ЮТ-а и 1Ь-2 в 2,6 раза по сравнению со здоровыми беременными без угрозы прерывания беременности. При физиологически протекающей беременности уровень 1Ь-4 повышен в 1,8 раза, 1Ь-10 - в 1,3 раза по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре. Это свидетельствует о преобладании иммунного ответа по ТЫ типу у беременных с НГЭ по сравнению с физиологически протекающей беременностью, при которой преобладает ТЪ2 тип иммунного ответа.

8. Изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы при НГЭ характеризуются снижением цитотоксической активности ЫК-клеток в

периферической крови и перитонеалыюй жидкости, коррелирующим со степенью распространенности заболевания, а также снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции 1Ш-а/(3 и 1Ш-у, наиболее выраженном при НГЭ IV степени заболевания (способность к продукции ШМ-а/р была ниже на 71,4%, способность к секреции ШЫ-у -на 87,7% меньше, чем в контрольной группе).

9. У больных НГЭ в перитонеальной жидкости увеличено количество перитонеальных макрофагов в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об усилении воспалительной реакции. При НГЭ содержание Т-хелперов в перитонеальной жидкости снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно), содержание цитотоксических Т-лимфоцитов у больных эндометриозом в 1,2 раза выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4±4,6% соответственно), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ в 1,7 раза ниже, чем в контроле. Возрастание количества цитотоксических лимфоцитов является компенсаторной реакцией на усиление пролиферативных процессов.

10. В перитонеалыюй жидкости больных НГЭ содержание 1Ь-1Р в, 3,5 раза выше, чем в контрольной группе, 1Ь-2 в 1,4 раза, ТЫР-а в 7,5 раз, 1Ь-4 в 2,7 раза, 1Ь-6 в 10,7 раза, 1Ь-8в2,5раза и 1Ь-10 в 7,3 раза соответственно. Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, были получены для 1Ь-6 и 1Ь-8, что свидетельствует о том, что в основе генитального эндометриоза лежит воспалительная реакция. При НГЭ наблюдается иммунный ответ по ТЪ2 типу, который характеризуется повышением в перитонеальной жидкости и периферической крови 1Ь-4 на 60% и 84% соответственно по сравнению с контролем, 11-6 на 96% и 71%, 1Ь-10 на 128% и 42%, особенно выраженным при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что свидетельствует о неэффективности воспалительной реакции при данном заболевании.

11. Системная воспалительная реакция при НГЭ характеризуется достоверным повышением содержания провоспалительных хемокинов в

перитонеальной жидкости (МСР-1 в 4,3 раза по сравнению с контролем, MIG в 2,1 раза, RANTES в 2,7 раз, IL-8 в 2,5 раза), которое отражает возможность привлечения иммунокомпетентных и других клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий.

12. Перитонеальная жидкость больных НГЭ обладает высоким ангиогеппым потенциалом, проявляющимся в усилении пролифсративной активности эндотелиальных клеток, что может способствовать дальнейшему развитию и росту эндометриальных очагов. При НГЭ повышено содержание VEGF, IGF-1 и ангиогенина в перитонеальной жидкости и супернатантах эндометриоидных гетеротопий. Морфологический и иммуногистохимический анализ «красных» эндометриоидных гетеротопий показал преимущественное системное действие VEGF и локальное действие bFGF на процессы ангиогенеза при эндометриозе. НГЭ характеризуется повышением в 2,5 раза в перитонеальной жидкости антиангиогенного хемокина IP-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания.

13. Установлена ассоциация полиморфизма генов микросомальной эпоксидгидролазы mEPHXl (Tyrll3His, Hisl39Arg) и GSTT1 с НГЭ. «Медленный» аллель гена mEPHXl вдвое увеличивает вероятность генитального эндометриоза, а при генотипе GST1 0/0 риск его развития возрастает в 2,3 раза.

14. При наличии аллеля С гена 1L4 риск развития эндометриоза возрастает в 3 раза, причем частота носительства аллеля С по гену IL4 достоверно выше у больных НГЭ тяжелой степени. Гомозиготность по редкому аллелю полиморфизма G1902A гена рецептора интерлейкина 4 (ПАК) увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз. Носительство аллеля -308А гена TNFa, в гомо- или гетерозиготном состоянии повышает риск развития НГЭ в 7,5 раз. Наличие генотипа A/G гена RANTES (G-403A) увеличивает риск развития эндометриоза в 2,5 раза.

15. Наиболее четкая ассоциация с эндометриозом получена в отношении неблагоприятных сочетанных генотипов по генам системы детоксикации. Так, сочетание GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 увеличивает риск развития НГЭ почти в 5, а

генотип GSTM1 0/0+GSTT1 0/0+NAT2 S/S - в 10 раз. Носительство сочетанного генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 + NAT2 S/S увеличивает риск развития более тяжелых степеней заболевания.

16. Наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19 (D аллель), «медленной» формы mEPHXl (S и vS фенотип) и гомозиготность по «нулевому» аллелю GSTM1 (0/0) предполагает неэффективность медикаментозной (гормональной) терапии. Сочетание двух «неблагоприятных» генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии. Наиболее неблагоприятным вариантом является генотип GSTM10/0 + (ТТТА)7 /(TTTA)i ]СКР/9 при котором резистентность к медикаментозному лечению повышается почти в 7 раз. Генотип (ТТТА)п/(ТТТА)п CYP19 «быстрая форма» mEPHXl (F фенотип), а так же «+» генотип GSTM1 являются благоприятными прогностическими признаками для эффективного медикаментозного лечения НГЭ.

17. Наибольшая частота наступления беременности в течение 3-лет после проведения хирургического лечения отмечена в группе больных НГЭ, получавших аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (70,4%), а также аГнРГ (63,6%). Частота рецидивов НГЭ была наименьшей в группе больных, получивших лечение аГнРГ в сочетании с рекомбинантным IL-2 (30,6%), а также аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (43,7%). Для больных, не получавших гормональную терапию после хирургического лечения, характерна наименьшая частота наступления беременности (26,1%) и наибольшее число рецидивов НГЭ (78,3%).

18. После лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза у 42,9% женщин с овариальной недостаточностью происходит восстановление овуляторного менструального цикла, однако, без гормональной терапии через 11,5 года у 56,3% больных НГЭ вновь отмечается овариальная недостаточность. Полученные результаты свидетельствуют о необходимом, но временном хирургическом воздействии на эндометриоидные гетеротопии и показывают

целесообразность обязательного применения гормональной терапии в комплексном лечении НГЭ.

19. У больных НГЭ применение как индуктора интерферона, так и рекомбинантного 1Ь-2 приводит к достоверному повышению цитотоксической активности Ж-клеток и возрастанию способности лейкоцитов периферической крови к продукции 1Н\т-а/р и НТ^-у. Сочетанное применение агонистов ГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов при НГЭ характеризуется более выраженным снижением противовоспалительных цитокинов в периферической крови, чем монотерапия аГнРГ. На фоне назначения аГнРГ характерно снижение уровня 1Ш-у на 6%, 1Ь-2 - на 10%, 1Ь-6 - на 11% и возрастание ЮТ-а на 4%, при комплексном применении аГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором содержание 1БЫ-у снижается на 18%, ЮТ-а - на 14%, 1Ь-2 - на 22% и 1Ь-6 - на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие НГЭ в ювенильном возрасте определяет необходимость раннего выявления заболевания и более широкого внедрения в практику лапароскопического обследования у подростков с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными средствами.

2. В группу, нуждающуюся в дифференциальной диагностике НГЭ с другой гинекологической патологией, целесообразно включать девушек-подростков с наличием абдоминального болевого синдрома, альгоменореей, диспареунией, жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, часто обращающихся за медицинской помощью и не получающих достаточного эффекта от проводимой терапии.

3. Современный подход к лечению эндометриоза в подростковом периоде должен быть комплексным - комбинация хирургического органосохраняющего лечения, направленного на максимальное удаление очагов эндометриоза, с

гормональной терапией. Выбор гормональной терапии у подростков должен быть строго индивидуальным. Оптимальным в ювенильном периоде является применение низкодозированных гормональных контрацептивов, в том числе, в так называемом, «продленном режиме», позволяющим уменьшить число менструальных реакций, и выраженность болевого синдрома.

4. В связи с более высокой чувствительностью девушек к побочным эффектам гормональной терапии, подробное консультирование перед назначением терапии является необходимым и важным элементом повышения приемлемости терапии. В связи с высокой частотой отказов от продолжения приема гормональных препаратов необходимо проводить подробное консультирование с родителями, акцентируя внимание на том, что отсутствие терапии может в будущем приводить к рецидивированию заболевания и бесплодию.

5. Целесообразно проводить обследование для исключения диагноза НГЭ у пациенток с лактореей, которая не может быть объяснена предшествующей беременностью, абсолютной гиперпролактинемией или приемом препаратов, влияющих на дофамин.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности, особенно при прерывании беременности в первом триместре, необходимо проведение диагностической лапаро- и гистероскопии для уточнения состояния внутренних половых органов и исключения НГЭ.

7. Больные с НГЭ в анамнезе после родоразрешения нуждаются в дальнейшем проведении противорецидивной терапии, в связи с тем, что результаты лапароскопий, выполненных при беременности, и интраоперационный осмотр во время операции кесарева сечения показывают, что беременность не сопровождается полным регрессом эндометриоидных очагов.

8. Для определения эффективности терапии целесообразно проводить определение содержания цитокинов 1Ь-10, 1Ь-6 и 1Ь-4 в периферической крови больных НГЭ. На основании динамических изменений данных показателей на фоне проводимого лечения можно судить об изменениях в перитонеальной жидкости, не прибегая к инвазивному лапароскопическому вмешательству.

9. У пациенток в пери- и постменопаузе в составе ГЗТ целесообразно применять только ультранизкие дозы эстрогенов для исключения рецидива НГЭ. Больным, нуждающимся в назначении ГЗТ и радикально прооперированным (экстирпация матки с придатками) по поводу распространенного эндометриоза, в течение двух лет после операции не рекомендуется монотерапия эстрогенами, так как она может активизировать рост не удаленных эндометриоидных очагов. Таким женщинам после операции целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

10. Женщинам в пери- и постменопаузе при сочетании НГЭ с аденомиозом, в качестве ГЗТ целесообразно рекомендовать применение эстрогенов трансдермально и левоноргестрела внутриматочно. Это является эффективным и безопасным методом лечения климактерического синдрома у данной группы больных. Доза эстрогенов и режим их применения на фоне левоноргестрел-выделяющей ВМС определяются особенностями течения эндометриоза и динамикой клинических проявлений климактерического синдрома.

11. Тестирование полиморфизма генов системы детоксикации (mEPHXl, GSTM1, GSTT1, NAT2), а так же генов рецептора IL 4 (IL4R) и TNF-а в семьях высокого риска позволяет провести досимптоматическое выявление женщин с наследственной предрасположенностью к этому тяжелому заболеванию. Тестирование генов системы детоксикации mEPHXl, а также CYP19 у больных НГЭ целесообразно для определения прогноза течения заболевания и оптимизации выбора тактики лечения.

12. Предварительное генетическое тестирование и выявление генов, ассоциированных с развитием генитального эндометриоза, являющегося одной из ведущих причин бесплодия, позволит врачу в более ранние сроки рекомендовать проведение лапароскопического обследования.

13. Результаты генетического тестирования и определение прогноза, тяжести заболевания и эффективности гормональной терапии, могут служить основанием для выбора наиболее эффективных и длительных схем гормональной

терапии (например, 6- месячный курс лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона на фоне иммуномодуляторов с последующей постановкой внутриматочной левоноргестрелвыделяющей системы «Мирена» (при отсутствии ближайших репродуктивных планов) или длительное назначением монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в «продленном режиме».

14. У пациенток с выявленной предрасположенностью к развитию тяжелых форм генитального эндометриоза необходимо проводить длительную «противорецидивную» терапию генитального эндометриоза, а при подозрении на рецидив заболевания (особенно у женщин с генетическим риском низкой эффективности медикаментозной терапии) рекомендовать проведение повторной лапароскопии. После реализации репродуктивных планов пациенткам с эндометриозом, особенно женщинам с выявленной генетической предрасположенностью к развитию тяжелых форм заболевания, учитывая рецидивирующий характер данной патологии, необходимо рекомендовать использование длительного (многолетнего) курса гормональной терапии с минимальным числом менструально-подобных реакций.

15. Тестирование генетической предрасположенности к эндометриоз показано девушкам - подросткам с дисменореей, абдоминальным болевы синдромом, пациенткам с бесплодием, женщинам, имеющим анамнестически указания на наличие генитального эндометриоза у родственников 1 лини Тестирование генетической предрасположенности к эффективности проводимог медикаментозного лечения и тяжести проявлений заболевания целесообразк рекомендовать пациенткам с выявленным эндометриозом для выбора схем терапи и их длительности.

16. У женщин с НГЭ, планирующих беременность, наиболее целесообразг после проведения лапароскопии назначение аГнРГ в сочетании с индукторак интерферона или генноинженерными интерферонами. У больных НГЭ, I планирующих беременность, в качестве иммуномодулирующей тераш целесообразно использовать рекомбинантный интерлейкин 2.

17. Женщинам с проявлениями «нейро-вегетативного синдрома», вызванного применением агонистов ГнРГ, целесообразно назначать комбинированные гомеопатические препараты, которые в большинстве случаев вызывают уменьшение степени тяжести симптомов. У больных с отсутствием эффекта от фитоэстрогенов и сохраняющимися проявлениями гипоэстрогенемии тяжелой степени, назначается «add back» терапия (монофазный комбинированный (эстроген-прогестагенный) режим ЗГТ с минимальной дозой эстрогенного компонента, которая эффективно купирует проявления медикаментозного «нейро-вегетативного синдрома».

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айламазян, Э.К. Генитальный эндометриоз: новые подходы к терапии: руководство для врачей / Айламазян Э.К., Сельков С.А., Ярмолинская М.И. -СПб., 1997. - 25с.

2. Айламазян, Э.К. Значение иммуноориентированной терапии в реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом / Айламазян Э.К., Ярмолинская М.И., Сельков С.А. // Вестник восстановительной медицины. - 2007. -№3 (21). - С.4-8.

3. Айламазян, Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Айламазян Э.К., Сельков С.А., Ярмолинская М.И. //Новости фармакотерапии. - 1997. -№ 3-4. - С.93-97.

4. Влияние препарата «Галавит» на характер иммунного ответа у больных наружным генитальным эндометриозом / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Селютин A.B. [и др.] // Актуальн. проблемы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин: материалы науч.-практич. конф., посвящ. 70-летию 9-го родильного дома СПб. - СПб.,2008. - С.126-128.

5. Генетические факторы предрасположенности к терапии эндометриоза / Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Швед Н.Ю., Ярмолинская М.И. [и др.] // Генетика. -1999.-Т.35, №2. - С.243-248.

6. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическо руководство для врачей / Айламазян Э.К. [и др.]. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. 448с.

7. Гормональная и иммуноориентированная терапия генитальног эндометриоза: пособие для врачей / Корсак B.C., Тарасова М.А., Сельков С.А Ярмолинская М.И. [и др.]. - СПб.: Изд-во H-JI, 2002.-21 с.

8. Изучение роли дитокинов в патогенезе эндометриоза и выбор иммунокорригирующей терапии / Сельков С.А., Крамарева H.JL, Ярмолинска М.И. [и др.] //Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4, №2. - С.278-279.

9. Иммуномодуляторы в комплексной терапии наружного генитальног эндометриоза / Ярмолинская М.И., Сельков С.А., Григорьева В.В. [и др.] Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивног здоровья женщин: II съезд акушеров-гинекологов Северного Кавказа: сб. научны трудов. - Ростов н/Д, 1998. - С.242.

10. Использование препаратов «Циклоферон» и «Реаферон» для леченг наружного генитального эндометриоза / Сельков С.А., Ярмолинская М.й Григорьева В.В. [и др.] // Terra medica nova. -1998. - № 10. - С.36-37.

11. Наружный генитальный эндометриоз в ювенильном перио; /Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Кохреидзе H.A. [и др.] // Ж. акуш. и же: болезн. - 2007. - T.LVI, вып. 3. - С.56-64.

12. Новые подходы к выбору гормональной и иммуномодулирующе терапии наружного генитального эндометриоза / Ярмолинская М.И., Четвертко] М.Г., Волчек И.В. [и др.] // Актуальные вопросы урологии и гинекологии взрослых и детей: материалы научно-практической конференции. - СПб.: Тер] Медика, 2006.-С.101-103.

13. Определение наследственной предрасположенности к некоторк частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивно: здоровья: метод, реком. / Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Ярмолинская М.И. [и др - СПб., 2009. - 68с.

14. Особенности иммунного ответа Thl/Th2 при наружном генитальнс

эндометриозе / Ярмолинская М.И., Селютин A.B., Денисова В.М. [и др.] // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. -С.154-155.

15. Особенности клинического течения наружного генитального эндометриоза в подростковом периоде / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Высочина Д.А. [и др.] // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М, 2007. - С.585-586.

16. Патогенетическое обоснование применения иммуномодулятора «Галавит» в терапии наружного генитального эндометриоза / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Селютин A.B. [и др.] // Ж. Российского общества акушеров-гинекологов. - 2008. - №4 . - С.29-30.

17. Поиск ассоциации полиморфизма генов IL-4 и IL4R с эндометриозом / Козловская М.А., Демин Г.С., Ярмолинская М.И. [и др.] // Медицинская генетика. - 2007. - Т.6, №4(58). - С.48-51.

18. Ретроспективный анализ особенностей клинического течения генитального эндометриоза у подростков / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Кохреидзе H.A. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2007. - Т. LVTI, спец. вып. -С.133-134.

19. Роль иммунного ответа ТН1/ТН2 у больных с наружным генитальным эндометриозом / Ярмолинская М.И., Селютин A.B., Денисова В.М. [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т.2, (11), №2. -3. - С.302.

20. Роль полиморфизма гена микросомальной эпоксидгидролазы (шЕРНХ I) в патогенезе и лечении наружного генитального эндометриоза / Швед Н.Ю., Ярмолинская М.И, Иващенко Т.Э. [и др.] // Медицинская генетика. - 2007. - Т.6, №4,(58).-С.42-47.

21. Роль цитокинов при наружном генитальном эндометриозе: иммунологические и генетические аспекты / Айламазян Э.К., Ярмолинская М.И., Швед Н.Ю. [и др.]. // Вестник Рос. BMA. - 2009. - №2(26). - С. 16-22.

22. Сельков, С.А. Локальная секреция цитокинов у больных наружным генитальным эндометриозом / Сельков С.А., Крамарева Н.Л., Павлов О.В.,

Ярмолинская М.И. // Ж. Акуш. и жен. болезн. - 2002. - T.LI, вып.З. - С.57-62.

23. Сельков, С.А. Использование «Циклоферона» в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза» (применение интерферонов и их индукторов): метод, реком. / Сельков С.А., Ярмолинская М.И. - СПб., 2004. - 40с.

24. Система интерферонов и цитотоксических клеток в регуляции пролиферативных процессов при эндометриозе / Ярмолинская М.И., Григорьев

B.В., Аникин В.Б. [и др.] // Медицинская иммунология. - 2004. - Т.6, №3-5. ■

C.394.

25. Системный и локальный уровни регуляции иммунопатогенетически процессов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом / Сельков С.А Ярмолинская М.И., Павлов О.В. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2005. - Т. LIV вып. 1. - С.20-28.

26. Содержание ангиогенных и провоспалительных факторов перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом эндометриоидных гетеротопиях / Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Ярмолинска М.И. [и др.] // Медицинская иммунология. - 2009. - T.l 1, №4-5. - С.409.

27. Содержание фактора роста эндотелия сосудов и ангиогенина перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом Соколов Д.И., Кондратьева П.Г, Ярмолинская М.И. [и др.] // Первы международный конгресс по репродуктивной медицине. - М.: Медиа Сфера, 200< -С.87-88.

28. Содержание хемокинов и провоспалительных цитокинов перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Селютин A.B., Ярмолинская М.И. [и др.] Медицинская иммунология. - 2006. - Т.8, №2-3. - С.311.

29. Содержание хемокинов и цитокинов в перитонеальной жидкост больных наружным генитальным эндометриозом различной степени тяжести Соколов Д.И., Кондратьева П.Г, Ярмолинская М.И. [и др.] // Медицинск! иммунология. - 2007. - Том 9, №1. - С.85-90.

30. Состояние антипролиферативных механизмов иммунной системы nj

наружном генитальном эндометриозе / Сельков С.А., Ярмолинская М.И., Григорьева В.В. [и др.] // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. -№3. - С. 40-43.

31. Тарасова, М.А. Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузе: методическое пособие для врачей / Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. - СПб.: Издательство H-JI,2006. - 42с.

32. Участие факторов ангиогенеза в развитии наружного генитального эндометриоза / Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Колобов A.B., Кветной И.М., Ярмолинская М.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2007. -T.LVI , вып. 3. -С.70-74.

33. Ярмолинская, М.И. Гормональная заместительная терапия у женщин с постовариоэктомическим синдромом и абляцией эндометрия / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2005. -T.LIV, вып. 4. - С.31-34.

34. Ярмолинская, М.И. Гормональная заместительная терапия с внутриматочным применением левоноргестрела у женщин с генитальным эндометриозом / Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Высочина Д.А. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2008. - T.LVII, вып. 2. - С.17-23.

35. Ярмолинская, М.И. Иммунокорригирующая терапия наружного генитального эндометриоза: методическое пособие для врачей / Ярмолинская М.И., Сельков С.А. - СПб, 2007. - 36с.

36. Ярмолинская, М.И. Комбинированные гормональные препараты в лечении генитального эндометриоза / Ярмолинская М.И. // Terra medica nova. -2008. -№5(55).-С.31-34.

37. Ярмолинская, М.И. Современные подходы к комплексной терапии наружного генитального эндометриоза / Ярмолинская М.И., Рулев В.В. // Доктор РУ. - 2008. - № 6. - С.32-36.

38. Ярмолинская, М.И. Цитокиновый профиль перитонеальной жидкости и периферической крови больных с наружным генитальным эндометриозом / Ярмолинская М.И. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2008. - T.LVII, вып. 3. - С30-34.

39. Ярмолинская, М.И. Эффективность «Климактоплана Н» в

купировании «медикаментозных нейро-вегетативных проявлений» у женщин с тенитальным эндометриозом / Ярмолинская М.И. // Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении: материалы XIX науч.-практич. конф. - М., 2009. - С.78-79.

40. Feasible predictive genetic test for the treatment efficiency response in endometriosis patients / Baranov V., Ivaschenko Т., Schwed N., Aseev M., Jarmolinskaya M. [et al.] // BIMG. - 1999. - Vol. 2, N 2. - P.29-34.

41. Genetic factors in predisposition and treatment of endometriosis / Baranov V., Ivaschenko Т., Shwed N., Yarmolinskaya M. [et al.] // Le Rencontre Franco-Russe de Gynecologie Obstetrique. - St.-Petersbourg, 1998.

42. Polymorphisms of cytokine genes are associated with endometriosis Kozlovskaya M.A., Demin G.S., Shved N.Y., Yarmolinskaya M.I. [et al.]. // European J. of Human Genetics. - 2009 - Vol. 17, Suppl. 2. - P.217.

43. Prevalence of gluthation- S-transferase Ml deletion alleles in endometriosis patients and its involvement in efficiency of immunomodulating therapy/ Ivaschenko Т., Shwed N., Yarmolinskaya M. [et al.] // European J. of Human Genetics. - 1998. - Vol.6, Suppl. 1.-P.117.

44. Yarmolinskaya, M.I. Endometriosis is connected with macrophages activation / Yarmolinskaya M.I., Selutin A.V. Selkov S.A. // V-th Baltic Conference о Obstetrics and Gynecology and the 94-th meeting of the society of southern Swedis gynecologists: Abstract. - Malmo, 1995. -P.141.

45. Yarmolinskaya, M.I. New approaches to immunomodulating therapy i patients with pelvic endometriosis / Yarmolinskaya M.I., Selkov S.A., Grigorijeva V.V. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 1999. - спец.вып. - Р.170. - (VII Baltic Sea Congr. On Obstetrics Gynecol. Bookofabstr.)

46. Yarmolynskaya, M.I. Effective using immunodulators in the treatment с genital endometriosis / Yarmolynskaya M.I., Grigorijeva V.V., Kovalenko A.L. // Vl-th Baltic Sea Conference on Obstetrics and Gynecology. - Kiel, 1997. - P.159.

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "ЭлекСис" Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д.10. Формат 60x84 1/16. Тираж 150 экз.

Актуальность проблемы

Генитальный эндометриоз - широко распространенное заболевание у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Существуют единичные сообщения, что данная патология встречается и в подростковом возрасте [5]. Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12-60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [2, 3,5]. Установить истинную частоту «юношеского эндометриоза» намного сложнее, чем у женщин репродуктивного возраста, у которых лапароскопическое обследование проводится не только в связи с клиническими проявлениями эндометриоза, но и с бесплодием. Среди юных пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% [175, 235; 237]. Эндометриоз является одной- из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [5]. Малоизученным и спорным является также вопрос о проявлениях генитального эндометриоза в постменопаузе. Существуют данные о возникновении рецидива эндометриоза на фоне монотерапии эстрогенами, а также о возможности его возникновения влостменопаузе de novo [349].

Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные1 наружному генитальному эндометриозу. (НГЭ), однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания [9; 88,161].

Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы [1, 2]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [154, 176].

Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представление об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации [44, 83]. Ретроградная диссеминация клеток эндометрия продемонстрирована- во множестве клинических исследований [315, 382]. Тем не менее, этот процесс является физиологическим и происходит у всех женщин вне зависимости от наличия эндометриоза [133]. Однако, описано выявление эндометриоза у девочек, вступивших в стадию полового созревания, в период от телархе до наступления менархе, что свидетельствует в пользу эмбриональной теории развития заболевания [84, 256].

Предполагается, что у здоровых женщин клетки эндометрия^ не выживают при их эктопической локализации вследствие процесса запрограммированной гибели клеток, и влияния* микроокружения. В то же время, при сниженном апоптозе, такие, клетки могут выживать и имплантироваться, что ведет к развитию эндометриоза- [60, 332]. Было доказано, что процессы апоптоза в клетках эндометрия больных эндометриозом при их эутопической локализации ниже, чем в контрольной группе, и еще сильнее снижены в эктопических очагах [118, 332]. Клетки эндометрия больных эндометриозом обладают повышенной пролиферативной активностью и усиленной способностью к имплантации и выживанию при эктопической их локализации. Нарушенная чувствительность ткани эндометрия к спонтанному апоптозу приводит к аномальной имплантации и росту эндометрия в эктопических очагах. Большое значение может иметь и снижение ингибирующего потенциала микроокружения брюшины, в частности, неспособность клеток, обладающих цитотоксическими свойствами, к элиминации эктопически расположенного эндометрия.

Понимание важной роли иммунной системы в развитии эндометриоза наметило новые пути изучения патогенеза заболевания и новые подходы к лечению больных.

Весьма актуальным представляется изучение возможностей селективной стимуляции защитных функций мононуклеарных фагоцитов и цитотоксических лимфоцитов с использованием, активирующих цитокинов и их ансамблей. Поэтому, дальнейшее изучение патогенеза эндометриоза является необходимым условием для разработки эффективных методов терапии этого заболевания. Наружный генитальный эндометриоз не относится к классическим онкологическим заболеваниям, но представляет собой весьма удобную модель для изучения нарушений иммунитета при патологическом разрастании тканей, особенно эктопически расположенных. Важная роль иммунитета в контроле пролиферации и дифференцировки клеток является одной из основных догм фундаментальной иммунологии. Это позволяет рассматривать неопластические процессы как результат "поломки" надзорных функций, иммунной системы. Такие представления дают возможность не только улучшения диагностики, но и развития методов терапии, связанных с изменениями функций- различных компонентов иммунной системы, определяющих противоопухолевый иммунитет. В этом плане наибольший интерес представляет оценка следующих параметров: 1) контроль пролиферации и локализации клеток; 2) участие в механизмах неоангиогенеза; 3) регуляция процессов апоптоза. Известно, что основную роль в реализации надзорных функций иммунной системы играют три компонента - цитотоксические лимфоциты, интерфероны и макрофаги. Однако, несмотря на несомненную важность определения системных изменений иммунитета, можно предполагать, что основное значение имеет местное взаимодействие компонентов иммунной системы и патологически измененных клеток. Именно в очаге локализации эндометриоидных гетеротопий происходят те драматические события, которые определяют пути развития заболевания — или в сторону его прогрессирования или в направлении ремиссии (визирования имплантов).

Несомненно, что для выяснения патогенеза эндометриоза необходимо изучать молекулярные и клеточные механизмы, ответственные за рост и развитие эндометриоидных клеток в перитонеальной полости.

Целью исследования явилось изучение роли гормональных, иммунологических и генетических факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза у женщин в ювенильном, репродуктивном и пре- и постменопаузальном периодах и,разработка оптимальных методов диагностики и лечения заболевания.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности клинического течения различных форм наружного генитального эндометриоза (НГЭ) в ювенильном, репродуктивном и пери- и постменопаузальном периодах.

2. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников-у женщин с эндометриозом в, различных возрастных группах.

3. Определить роль отдельных компонентов иммунной системы, включая лимфоидные клетки, макрофаги и их секреторные продукты, в патогенезе НГЭ.

4. Изучить патоморфологические особенности эндометриоидных гетеротопий у больных НГЭ, а также экспрессию ангиогенных ростовых факторов УЕвР и ЬБОБ в ткани эндометриоидных гетеротопий.

5. Охарактеризовать течение беременности у женщин с НГЭ, определить состояние компонентов иммунной системы при беременности. Установить частоту НГЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности.

6. Определить роль аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты II фазы детоксикации (ШТ2, 05777, тЕРНХ1, СУР 19, а также цитокинов {114 и 1Ь4Я, ЮШТЕБ, ТЫР-а) при НГЭ, оценить их прогностическую ценность в развитии эндометриоза, степени распространенности заболевания и эффективности терапии.

7. Разработать показания для различных видов гормональной и иммуномодулирующей терапии генитального эндометриоза в ювенильном, репродуктивном, перименопаузальном возрасте и сравнить эффективность различных методов комбинированного лечения НГЭ.

8. Определить, клинико-лабораторные критерии контроля эффективности проводимой терапии, возникновения рецидива заболевания (разработанные при*, сопоставлении системных и местных факторов иммунной системы в периферической крови и перитонеальной жидкости).

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые последовательно охарактеризованы особенности течения НГЭ в различных возрастных периодах, проведена оценка гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников от подросткового периода до постменопаузы у больных НГЭ. Установлено, что метод оценки пролиферативного потенциала перитонеальной жидкости может применяться для решения, диагностических задач, выбора и* оценки эффективности проводимой терапии. Впервые проведено изучение*цитокинов, относящихся к ТЫ и ТЬ2 типам иммунного ответа у женщин с НГЭ, и обнаружены корреляции между их содержанием в периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ). Произведена оценка локальной секреции цитокинов, таких как хемокины, ангиогенные и ростовые факторы в перитонеальной жидкости больных НГЭ и супернатантах, полученных при органотипическом культивировании эндометриоидных гетеротопий и эутопического эндометрия. Прослежены изменения цитотоксической активности ТЧК-клеток, показателей интерферонового статуса, провоспалительных цитокинов периферической крови в динамике на фоне комбинированной послеоперационной терапии у пациенток с НГЭ в зависимости от степени распространенности заболевания. Впервые оценены результаты применения различных схем комбинированной гормональной и иммуномодулирующей терапии НГЭ и определена их эффективность относительно частоты наступления беременности и рецидивов возникновения заболевания.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость проведения иммуномодулирующей терапии под строгим контролем за состоянием конкретных параметров иммунной системы. Выявлена связь риска, развития- генитального эндометриоза, увеличения степени тяжести заболевания и эффективности медикаментозной терапии с особенностями генетического полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, СУР 19, цитокинов (1Ь4, 1Ь4Я, ТЫЕ-а, КАШЕЗ). Впервые обнаружена корреляция между особенностями полиморфизма генов цитокинов и результатами иммунологического исследования. Разработаны алгоритмы обследования больных НГЭ в различных возрастных группах для выбора оптимальной тактики ведения. Впервые произведена интегральная оценка сочетания генетических, иммунологических и гормональных факторов в патогенезе и особенностях клинических проявлений заболевания.

Практическая значимость работы

Впервые разработаны лабораторные критерии для назначения иммуномодулирующей терапии при НГЭ (определение показателей интерферонового статуса, цитотоксической активности NK-клеток, интерлейкинов 4, 6, 10). На основании проведенного исследования антипролиферативных компонентов иммунной системы и цитокинов у больных с генитальным эндометриозом разработаны и применены различные схемы патогенетически обоснованной терапии с использованием индукторов интерферонов и генноинженерных интерферонов, рекомбинантного IL-2 и противовоспалительного иммуномодулятора из группы гидрофтолатов. При сниженной цитотоксической активности NK-клеток и сохраненной способности лейкоцитов периферической крови к продукции IFN-a/p доказана целесообразность назначения индукторов интерферона. У пациенток с отсутствием потенциальной способности лейкоцитов к секреции IFN-осф обосновано проведение заместительной интерферонотерапии. Контрольные лапароскопии и чревосечения, позволяющие оценить эффективность проведенного лечения иммуномодуляторами (в качестве монотерапии или в сочетании с гормональными препаратами), свидетельствуют о том, что данные иммунологического обследования объективно отражают результаты проведенной терапии. Снижение цитотоксической активности NK-клеток и способности к продукции интерферонов a/р и у могут свидетельствовать о наличии рецидива заболевания. Показано, что найденные корреляции между содержанием цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости могут служить достоверными показателями эффективности проводимой медикаментозной терапии, что позволяет избежать дополнительных инвазивных вмешательств. Определена эффективность применения фитоэстрогенов при купировании побочных эффектов, вызванных применением агонистов ГнРГ, а также указаны критерии назначения «add back» терапии. Разработаны алгоритмы^ назначения гормональной заместительной терапии у больных НГЭ в пери- и постменопаузе, позволяющие избежать рецидива заболевания. На основании результатов гормонального, иммунологического и генетического обследований подтверждена необходимость индивидуального назначения сочетанной медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрасте НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе.

2. Изменения в иммунной системе при НГЭ характеризуются:

- нарушениями антипролиферативных компонентов иммунной системы (снижением цитотоксической активности МС-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости и снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции ИФН-а/|3 и ИФН-у).

- повышением количества перитонеальных макрофагов, а также секретируемых ими провоспалительных цитокинов и хемокинов, как в перитонеальной жидкости, так и в эндометриоидных имплантах, что свидетельствует о важной роли воспалительной реакции в генезе генитального эндометриоза.

- иммунным ответом преимущественно по ТЪ2 типу, особенно выраженным при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что характеризует неэффективность воспалительной реакции при данном заболевании.

- высоким ангиогенным потенциалом перитонеальной жидкости, проявляющимся в усилении пролиферативной активности эндотелиальных клеток и повышением ангиогенных факторов ростам которые способствуют развитию эндометриоидных имплантов.

3. Риск развития генитального эндометриоза, увеличение степени тяжести заболевания и эффективность медикаментозной терапии коррелируют с особенностями полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, гена ароматазы CYP 19 и цитокинов:

- «медленный» аллель гена микросомальной эпоксидгидролазы mEPHXl в гомо- или гетерозиготном состоянии, «нулевой» генотип по гену GSTT1, носительство аллеля -590С гена IL4, генотип 1902*А/А по гену рецептора интерлейкина 4 (.IL4R), аллель -308А гена TNF-a в гомо- или гетерозиготном состоянии и генотип -403*A/G гена RANTES ассоциированы с повышенным риском развития генитального эндометриоза.

- наличие сочетанного генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 + NAT2 S/S, а также аллель -590С по гену IL4 увеличивают риск развития более тяжелых степеней НГЭ.

- наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19, медленной формы mEPHXl и гомозиготность по «нулевому» аллелю GSTM1 (0/0) коррелируют с низкой эффективностью медикаментозной терапии. Сочетание двух «неблагоприятных» генотипов: по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии.

4. Наиболее эффективным методом медикаментозной терапии НГЭ, при котором отмечается наибольшая частота наступления беременности, является комбинированное назначение аГнРГ с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами, а также сочетание аГнРГ с рекомбинантным IL-2, характеризующимся наименьшей частотой рецидивов заболевания. Целесообразно назначение медикаментозной^ терапии НГЭ с учетом состояния иммунной системы и особенностей генетического полиморфизма:

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены на заседании гинекологического отдела Медицинского Университета, Маастрихт, Нидерланды, 1995; на 5-ой Балтийской Конференции по акушерству и гинекологии, Мальмо, 1995; на 6-ой

Балтийской Конференции, Киль, 1997; на XXV научной сессии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, 1996; на научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 1997; на совместной научной конференции президиума РАМН и Ученого Совета НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, посвященной 200-летию со дня основания НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, 1997; на III и IV Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство", 1996, 1997; на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону, 1998; на 1-ой Французско-Российской конференции по акушерству и гинекологии, Санкт-Петербург, 1997; на 2-ом Российском съезде мед. генетиков, Курск, 2000; на 2-ом съезде ВОГИС, Санкт-Петербург, 2000; на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга, посвященном 30-летию лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, 2001; на научно-практической конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2002, 2006; на Конгрессе «Мать и дитя», Москва, 2002; на межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь» — проблема XXI века», посвященной памяти проф. В.П. Баскакова, Санкт-Петербург, 2002; на VIII Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», 2004; на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии, у взрослых и детей», Санкт-Петербург, 2006; на городских конференциях для врачей 2001— 2009; на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2007; на ежегодных конференциях, посвященных «Актуальным вопросам гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-Западного федерального округа, Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009; на Балтийском Форуме по современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2008; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, 2008; на 3-й

Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2008; на XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2009.

Разработанные методы обследования пациенток с НГЭ и схемы комплексной терапии наружного генитального эндометриоза внедрены в практику отделения гинекологической эндокринологии, отделения оперативной гинекологии НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, поликлинического отделения, лаборатории иммунологии и лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад.И.П. Павлова, в работу гинекологических отделений городской больницы №26 Санкт-Петербурга и СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница».

По теме диссертации опубликована 60 научных работ, в том числе 21 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста, иллюстрирована 86 таблицами и 78 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 390 наименований, из них 36 работ принадлежит отечественным авторам и 354 — зарубежным.

выводы

1. Среди девочек-подростков в возрасте от 15 до 17 лет лапароскопическим методом наружный генитальный эндометриоз выявляется в 3,1% случаев, из них у 78,6% больных лапароскопия выполняется в экстренном порядке. У девочек-подростков основными клиническими проявлениями эндометриоза являются: альгоменорея (92,9%) и абдоминальный болевой синдром, не связанный с менструальным циклом (89,3%).

2. НГЭ у 11,1% девочек-подростков выявляется на фоне полноценного овуляторного цикла, у 61,1% — имеется ановуляция, у 27,8% - лютеиновая недостаточность. При этом содержание эстрадиола в крови в фолликулярную фазу менструального цикла достоверно повышено по сравнению с его уровнем в контрольной группе.

3. У женщин репродуктивного возраста с НГЭ в 50,4% случаев отмечается нормогонадотропная овариальная недостаточность (из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% - ановуляцией), у 49,6% женщин наблюдается полноценный овуляторный менструальный цикл.

4. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрастах НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе. В репродуктивном и пременопаузальном периодах наблюдается гиперпролактинемия.

5. Привычное невынашивание беременности отмечено у 23,6% женщин с НГЭ. При эндоскопическом обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, НГЭ* был основной причиной в 79,2% случаях, причем- у 83,4% 1-11 степени распространенности. Прерывание в первом триместре- беременности характерно для 97,2% женщин с НГЭ с привычным невынашиванием.

6. В пременопаузальном возрасте климактерический синдром тяжелой и средней степени выраженности достоверно чаще встречается в группе больных с НГЭ (15,7% и 49,7%) по сравнению с пациентками без НГЭ (8,4% и 35,9% соответственно). Это является результатом предшествующих многочисленных оперативных вмешательств и длительной антиэстрогенной терапии.

7. У женщин с НГЭ с явлениями угрозы прерывания беременности в первом триместре в периферической крови характерно повышение уровней ЮТ-у в 1,7 раза, ТОТ-а и 1Ь-2 в 2,6 раза по сравнению со здоровыми беременными без угрозы прерывания беременности. При физиологически протекающей беременности уровень 1Ь-4 повышен в 1,8 раза, 1Ь-10 - в 1,3 раза по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре. Это свидетельствует о преобладании иммунного ответа по ТЫ типу у беременных с НГЭ по сравнению с физиологически протекающей беременностью, при которой преобладает ТЬ2 тип иммунного ответа.

8. Изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы при НГЭ характеризуются снижением цитотоксической активности ТчПЕС-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости, коррелирующим со степенью распространенности заболевания, а также снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции ШЫ-ос/р и №N-7, наиболее выраженном при НГЭ IV степени заболевания (способность к продукции 1К1чГ-а/р была ниже на 71,4%, способность к секреции ШМ-у - на 87,7% меньше, чем в контрольной группе).

9.' У 'больных НГЭ в перитонеальной-жидкости увеличено количество перитонеальных макрофагов в 2,4 раза по сравнению'с контрольной группой, что свидетельствует об усилении воспалительной реакции. При НГЭ содержание Т-хелперов в перитонеальной жидкости снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно), содержание цитотоксических Т-лимфоцитов у больных эндометриозом в 1,2 раза выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4±4,6% соответственно), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ в 1,7 раза ниже, чем в контроле. Возрастание количества цитотоксических лимфоцитов является компенсаторной реакцией на усиление пролиферативных процессов.

10. В перитонеальной жидкости больных НГЭ содержание 1Ь-1р в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе, БЬ-2 в 1,4 раза, Т№-а в 7,5 раз, 1Ъ-4 в 2,7 раза, 1Ь-6 в 10,7 раза, 1Ь-8 в 2,5 раза и 1Ь-10 в 7,3 раза соответственно. Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, были получены для 1Ь-6 и 1Ъ-8, что свидетельствует о том, что в основе генитального эндометриоза лежит воспалительная реакция. При НГЭ наблюдается иммунный ответ по ТИ2 типу, который характеризуется повышением^ в перитонеальной жидкости и периферической крови 1Ь-4 на 60% и 84% соответственно по сравнению с контролем, П>6 на 96% и 71%, 1Ь-10 на 128% и 42%, особенно выраженным при рецидивах заболевания и , сочетании НГЭ с аденомиозом, что свидетельствует о неэффективности воспалительной реакции при данном заболевании.

11. Системная воспалительная реакция при НГЭ характеризуется достоверным повышением содержания провоспалительных хемокинов в перитонеальной жидкости (МСР-1 в 4,3 раза по сравнению с контролем, МЮ в 2,1 раза, КАМТЕ8>в 2,7 раз, 1Ь-8 в 2,5 раза), которое отражает возможность привлечения иммунокомпетентных и других клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий.

12. Перитонеальная. жидкость больных НГЭ обладает высоким ангиогенным потенциалом, проявляющимся в усилении пролиферативной активности эндотелиальных клеток, что может способствовать дальнейшему развитию и росту эндометриальных очагов. При НГЭ повышено содержание

VEGF, IGF-1 и ангиогенина в перитонеальной жидкости и супернатантах эндометриоидных гетеротопий. Морфологический и иммуногистохимический анализ «красных» эндометриоидных гетеротопий показал преимущественное системное действии VEGF и локальное действие bFGF на процессы ангиогенеза при эндометриозе. НГЭ характеризуется повышением в 2,5 раза в перитонеальной жидкости антиангиогенного хемокина IP-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания.

13. Установлена ассоциация полиморфизма генов микросомальной эпоксидгидролазы mEPHXl (Tyrll3His, Hisl39Arg) и GSTT1 с НГЭ. «Медленный» аллель гена mEPHXl вдвое увеличивает вероятность генитального эндометриоза, а при генотипе GST1 0/0 риск его развития возрастает в 2,3 раза.

14. При наличии аллеля С гена IL4 риск развития эндометриоза возрастает в 3 раза, причем частота носительства аллеля С по гену IL4 достоверно выше у больных НГЭ тяжелой степени. Гомозиготность по редкому аллелю полиморфизма G1902A гена рецептора интерлейкина 4 (IL4R) увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз. Носительство аллеля -308А гена TNFa, в гомо- или гетерозиготном состоянии повышает риск развития НГЭ в 7,5 раз. Наличие генотипа A/G гена RANTES (G-403A) увеличивает риск развития эндометриоза в 2,5 раза.

15. Наиболее четкая ассоциация с эндометриозом получена в отношении неблагоприятных сочетанных генотипов по генам системы детоксикации. Так, сочетание GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 увеличивает риск развития НГЭ1ПОЧТИ в 5, а генотип GSTM1 0/0+GSTT1 0/0+NAT2 S/S - в 10 раз. Носительство* сочетанного генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 + NAT2 S/S увеличивает риск развития более тяжелых степеней заболевания.

16. Наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19 (D аллель), «медленной» формы mEPHXl (S и vS фенотип) и гомозиготность по нулевому» аллелю С75ТМ/ (0/0) предполагает неэффективность медикаментозной (гормональной) терапии. Сочетание двух неблагоприятных» генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии. Наиболее неблагоприятным вариантом является генотип С8ТМ1 0/0+ (ТТТА)7(ТТТА)1, СУР 19 при котором резистентность к медикаментозному лечению повышается почти в 7 раз. Генотип (ТТТА)„ (ТТТА)П СУР 19, «быстрая форма» тЕРНХ1 (Б фенотип), а так же «+» генотип С8ТМ1 являются благоприятными прогностическими признаками для эффективного медикаментозного лечения НГЭ.

17. Наибольшая частота наступления беременности в течение 3-лет после проведения хирургического лечения отмечена в группе больных НГЭ, получавших аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (70,4%); а также аГнРГ (63,6%). Частота рецидивов НГЭ' была наименьшей* в группе больных, получивших лечение аГнРГ в сочетании с рекомбинантным 1Ь-2 (30,6%), а также аГнРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (43,7%). Для больных, не получавших гормональную терапию после хирургического лечения, характерна наименьшая частота наступления беременности (26,1%) и наибольшее число рецидивов НГЭ (78,3%).

18. После лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза у 42,9% женщин с овариальной недостаточностью происходит восстановление овуляторного менструального цикла, однако, без гормональной терапии через 1-1,5 года у 56,3% больных НГЭ вновь отмечается овариальная недостаточность. Полученные результаты свидетельствуют о необходимом, но временном хирургическом воздействии на эндометриоидные гетеротопии и показывают целесообразность обязательного применения гормональной терапии в комплексном лечении НГЭ.

19. У больных НГЭ применение как индуктора интерферона, так и рекомбинантного 1Ь-2 приводит к достоверному повышению цитотоксической активности №£-клеток и возрастанию способности лейкоцитов периферической крови к продукции ШЧ-ос/р и ШИ-у. Сочетанное применение агонистов ГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов при НГЭ характеризуется более выраженным снижением противовоспалительных цитокинов в периферической крови, чем монотерапия аГнРГ. На фоне назначения аГнРГ характерно снижение уровня ПТЧ-у на 6%, 1Ь-2 - на 10%, 1Ь-6 - на 11% и возрастание ТОТ-а на 4%, при комплексном применении аГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором содержание ШТЧ-у снижается на 18%, ТМ^-а — на 14%, 1Ь-2 - на 22% и 1Ь-6 - на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие НГЭ в ювенильиом возрасте определяет необходимость раннего выявления заболевания и более широкого внедрения в практику лапароскопического обследования у подростков с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными средствами.

2. В группу, нуждающуюся в дифференциальной диагностике НГЭ с другой гинекологической патологией, целесообразно включать девушек-подростков с наличием абдоминального болевого синдрома, альгоменореей, диспареунией, жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, часто обращающихся за медицинской помощью и не получающих достаточного эффекта от проводимой терапии:

3. Современный' подход к лечению эндометриоза* в подростковом периоде должен быть комплексным - комбинация хирургического органосохраняющего лечения, направленного на максимальное удаление очагов эндометриоза, с гормональной терапией. Выбор гормональной терапии у подростков должен быть строго индивидуальным:. Оптимальным в ювенильном периоде является применение низкодозированных гормональных контрацептивов, в том числе, в так называемом, «продленном режиме», позволяющим уменьшить число - менструальных реакций, и выраженность болевого синдрома.

4. В связи с более высокой чувствительностью девушек к побочным эффектам гормональной терапии,, подробное1 консультирование перед назначением терапии.является необходимым и важным элементом повышения приемлемости терапии. В связи с высокой частотой отказов от продолжения-приема гормональных препаратов необходимо проводить подробное консультирование с родителями, акцентируя внимание на том, что отсутствие терапии может в будущем приводить к рецидивированию заболевания и бесплодию.

5. Целесообразно проводить обследование для исключения диагноза НГЭ у пациенток с лактореей, которая не может быть объяснена предшествующей беременностью, абсолютной гиперпролактинемией или приемом препаратов, влияющих на дофамин.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности, особенно при прерывании беременности в первом триместре, необходимо проведение диагностической лапаро- и гистероскопии для уточнения состояния внутренних половых органов и исключения НГЭ.

7. Больные с НГЭ в анамнезе после родоразрешения нуждаются в дальнейшем проведении противорецидивной терапии, в связи с тем, что результаты лапароскопий, выполненных при беременности, и интраоперационный осмотр во время операции кесарева сечения показывают, что беременность не сопровождается полным^ регрессом эндометриоидных очагов.

8. Для определения эффективности терапии» целесообразно проводить определение содержания цитокинов 1Ь-10, ГЬ-6 и 1Ь-4 в периферической крови больных НГЭ. На основании динамических изменений данных показателей на фоне проводимого лечения можно судить об изменениях в перитонеальной жидкости, не прибегая к инвазивному лапароскопическому вмешательству.

9. У пациенток в пери- и постменопаузе в составе ГЗТ целесообразно применять только* ультранизкие дозы эстрогенов для. исключения рецидива-НГЭ- Больным, нуждающимся1 в. назначении ГЗТ и радикально прооперированным (экстирпация матки с придатками) по поводу распространенного эндометриоза, в течение двух лет после операции не рекомендуется монотерапия эстрогенами, так как она может активизировать рост не удаленных эндометриоидных очагов. Таким женщинам после операции целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

10. Женщинам в пери- и постменопаузе при сочетании НГЭ с аденомиозом, в качестве ГЗТ целесообразно рекомендовать применение эстрогенов трансдермально и левоноргестрела внутриматочно. Это является эффективным и безопасным методом лечения климактерического синдрома у данной группы больных. Доза эстрогенов и режим их применения на фоне левоноргестрел-выделяющей ВМС определяются особенностями течения эндометриоза и динамикой клинических проявлений климактерического синдрома.

11. Тестирование полиморфизма генов системы детоксикации (mEPHXl, GSTM1, GSTT1, NAT2), а так же генов рецептора IL 4 (IL4R) и TNF-a в семьях высокого риска позволяет провести досимптоматическое выявление женщин с наследственной предрасположенностью к этому тяжелому заболеванию. Тестирование генов системы детоксикации mEPHXl, а также CYP19 у больных НГЭ целесообразно для определения прогноза течения заболевания и оптимизации выбора тактики лечения.

12. Предварительное генетическое тестирование и выявление генов, ассоциированных с развитием генитального эндометриоза, являющегося одной из ведущих причин бесплодия, позволит врачу в более ранние сроки рекомендовать проведение лапароскопического обследования.

13. Результаты генетического тестирования и определение прогноза, тяжести заболевания и эффективности гормональной терапии, могут служить основанием для выбора наиболее эффективных и длительных схем гормональной терапии (например, 6-месячный курс лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона на фоне иммуномодуляторов с последующей постановкой внутриматочной левоноргестрелвыделяющей системы «Мирена» (при отсутствии ближайших репродуктивных планов) или длительное назначением монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в «продленном режиме».

14. У пациенток с выявленной предрасположенностью к развитию тяжелых форм генитального эндометриоза необходимо проводить длительную «противорецидивную» терапию генитального эндометриоза, а при подозрении на рецидив заболевания (особенно у женщин с генетическим риском низкой эффективности медикаментозной терапии) рекомендовать проведение повторной лапароскопии. После реализации репродуктивных планов пациенткам с эндометриозом, особенно женщинам с выявленной генетической предрасположенностью к развитию тяжелых форм заболевания, учитывая рецидивирующий характер данной патологии, необходимо рекомендовать использование длительного (многолетнего) курса гормональной терапии с минимальным числом менструалыю-подобных реакций.

15. Тестирование генетической предрасположенности к эндометриозу показано девушкам - подросткам с дисменореей, абдоминальным болевым синдромом, пациенткам с бесплодием, женщинам, имеющим анамнестические указания на наличие генитального эндометриоза у родственников 1 линии. Тестирование генетической предрасположенности ' к эффективности проводимого медикаментозного лечения и тяжести проявлений заболевания, целесообразно рекомендовать пациенткам с выявленным эндометриозом для выбора схем терапии и их длительности.

16. У женщин с НГЭ, планирующих беременность, наиболее целесообразно после проведенияшапароскопии назначение аГнРГ в. сочетании с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами:- У больных НГЭ, не планирующих беременность, в. качестве иммуномодулирующей терапии целесообразно использовать рекомбинантный интерлейкин 2.

17. Женщинам с проявлениями «нейро-вегетативного синдрома», вызванного применением агонистов ГнРГ, целесообразно назначать комбинированные гомеопатические препараты, которые в большинстве случаев вызывают уменьшение степени тяжести симптомов. У больных с отсутствием эффекта от фитоэстрогенов и сохраняющимися проявлениями гипоэстрогенемии тяжелой степени, назначается «add back» терапия (монофазный комбинированный эстроген-прогестагенный) режим ЗГТ с минимальной дозой эстрогенного компонента, которая эффективно купирует проявления медикаментозного «нейро-вегетативного синдрома».