Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Генетическим анализ предрасположенности к аденомам и раку толстой кишки

РГ6 ОД

- 8 ОКТ Р®й1ИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МВДИЦИНСКИХ НАУК

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК: 616.345-006.55+616.345-006.6]-056.7

БЕЛЕВ

Ннкоднм Фомич

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРВДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К АДЕНОМАМ И РАКУ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Специальность - 14.00.14 - онкология 03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиие ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Институте онкологии Молдовы в отделениях клинической онкогенетики (зав. Н.Ф. Белев) и проктологии (д.м.н. С .Д. Кощуг)

Научные 'консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Ф. Гарькавцева член-корреспондент AHM, профессор Г.А. Цыбыриэ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.С. Одарюк доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов доктор медицинских наук, профессор В.А. Слицын

Ведущее научное учреждение - Кафедра онкологии Российской Медицинской Академии постдипломного образования.

Защита диссертации состоится " и " ¡^ / сЛ с' >> ?\996 г

в_часов на заседании специалюнрованого совета по защите

докторских диссертаций (Д.001.17.01) при Онкологическом научном центре им. H.H. Блохмна РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, дом 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан " ^ ** iHsi-is' ^'х'л/? г 1996г.

Учений секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Ю.В. Шящкмн

s

ТЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И 'ГЕРМИНОП

к'ГК - аденома толстой кишки

)АТК - одиночные аденомы толстой кишки

ЛАТК • множественные аденомы толстой кишки

^А - семейный аденоматоз

ТК - рак толегой кишки

ТК(ОА) - рак толстой кишки на фоне аденомы

ТК+(ОА) - рак толегой кишки и сочетании с аденомой тою же или других тделон толстой кишки

ТК+(МА+Ад-з) - рак толстой кишки, развившийся на фоне множесчвенных

делом или аденоматоза толстой кишки

IHKP - наследственный неполинолшй колоректальный рак

1МРТК - иериично множественный рак толстой кишки

1МРТК+(ОА) - ПМРТ в сочетании с аденомой того же или друтх orjienoii

илегой кишки .

1МРТК+(МА+Ад-з) - ПМРТК, развившийся на фоне множественных аденом ли аденоматоза толстой кишки

IM3H - первично множественные злокачественные новообразования 1МЗН+(ОА) - ПМЗН в сочетании с аденомой того же или других отделов метой кишки

1МЗП+(МА+Ад-з) - ПМЗН, развившийся на фоне множесшениых аденом шш

цс!-оматоза толегой кишки

,ЗНО - другие злокачественные новообразования

ДНО - другие доброкачественные новообразования

IHKP - наследственный ненолинозный колоректальный рак

1ФЗ - мульгифакгориалыше заболевания.

1ГК - медико-генетическое консультирование

PC - регистр раковых семей

FP - альфа феюпрогени

ЕА - раконо эмбриональный ашшеи

1СА - мушшоиодобный пакош.Ш аштнен

о

А-125 - раковый ашигеи 125 А 19 9 - раковый аштнен 19 9

Аихшшиосш-Щюбдемы. Современные достижения клинической и молеку лярной генетики дают возможность изучения проблемы наследственной нрслрас положснности к онкологическим (или так называемым мультифакториалышм заболеваниям и пересмотра представления их этиопатогенеза.

Актуальность клинико-генетического изучения аденом и РТК, с точки зрсни. теоретических проблем клинической онкологии, диктуется необходимостью ре шения таких, все еще дискуссионных вопросов, как уточнение границ понят "нредрак-рак", определения места наблюдаемых клинических форм п нозологиче с кой классификации онкологических заболеваний. Эга область онкологии про должает оставаться предметом дискуссий, в ходе которых высказываются прям! противоположные точки зрения на генсз указанных заболеваний. Основным по ложепием клинической концепции, поддерживаемой большинством исследовате лей, являете*" постулат о их генетической общности. Однако, такое обосновали! может рассматриваться лишь в качестве априорного суждения и должно бып подтверждено фактическими аргументами, характеризующими систему генетиче ских факторов, обуславливающих наследственную прсдраположсиность и фено типические проявления заболеваний. В связи с этим поиск патогенетически: маркеров, которые могли бы служить достаточно строгими критериями разграни чения п пределах одного "нозологического спектра" самостоятельных клинико-ге нетических вариантов, рассматривается и настоящее время как важная научно практическая задача.

Несмотря на актуальность проблемы генетики предрака и РТК, до сих по[ нет четких представлений об их этиологической и генетической структуре. Ана лиз наследования АТК (исключая семейный адсноматоз) - как единой нозологической формы - и, тем более, отдельно одиночных и множественных аденом ж проводился. Целесообразность проведения такого исследования продиктован; необходимостью уточнения типа наследования изучаемых клинических фор* аденом, РТК и ПМЗН , возможного существования их патогенетических вариантов , так как существующие до настоящего времени представления о характер« наследования большинства из них базируется на интуитивных оценках.

Все это в значительной мере осложняет проведение медико-генетическогс консультирования (МГК) в наследственно отягощенных семьях. Селективный скрининг в этих семьях может, по-видимому, выявить предрасположенность * болезни или состояние, которое находится на грани здоровье-болезнь ("премор бил"). В таком случае открываются реальные возможности своевременного не

пользования патогенетически обоснованных профилактических мероприятий. О :вязи с этим, одним из наиболее перспективных направлений в онкологии в этом плане являются разработки новых подходов к МПС. Важным услопием совершенствования МГК членов семей больных с аденомами, РТК и ПМЗН являются регистры раковых семей - специализированные системы учета предопухоле-зой и опухолевой патологии среди родственников пробандов. Помимо решения (исто практических задач, подобные регистры создают возмож' >сть проведения научных исследований, включая изучение этиопатогсиеза этих заболеваний, и характеристику наследственных синдромов.

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения патогенетических закономерностей возникновения и разпитии алеиом РТК и ПМЛН п™-пст?п,!яетс.': очевидной. В рамках этой проблемы проведенное исследование имеет два важных аспекта. Первый аспект - оценка вклада наследственных факторов в предрасположенность к аденомам, РТК и ПМЗН и второй - выяснение их генетической общпости или гетерогенности.

Комплексный клипико-генетический подход к изучению наследственных :[к)рм аденом и РТК открывает широкие перспектиоы для разработки эффективной профилактики и патогенетического лечения онкологической патологии в наследственно отягощенных семьях.

Цс/шлиадачи_ исследования. Цель работы - изуч1пъ роль наследственных факторов в детерминации подверженности к гденомам, РТК и ПМЗН и на осно-вапми этих данных разработать принципы проспективного медико-генетического консульторования в системе диспансеризации больных и их родственников.

Для достижения основной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность ЛТК, РТК, ПМЗН и их клинических форм в популяции и на этой основе получить корректные оценки популяционных частот (распространенности) с учетом изменения риска в зависимости от возраста ("накопленный риск").

2. Изучить основные параметры семейного отягощения при аденомах, РТК и ПМЗН как в целом, так и дифференцированно - при различных их клинических вариантах.

3. Оценить долю генетических и средовых факторов в общую подверженное! ь РТК и ПМЗН с одной стороны и предопухолевой патологии (ЛТК) - с другой, с использованием гепетико-диспепсиониого анализа и пронести проверку нрелпо-

ложений генетической общности (или независимости) аденом, РТК и ПМЗН с использованием генетико-корреляционного анализа.

4. Характеристика прсморбида у родственников пробаидоо, предрасположенных к злокачественным ценообразованиям.

5. Поиск индивидуальных генетических детерминант (методом рестрикциои-ного полиморфизма длины фрагментов).

6. Изучение энзиматического метилирования ДНК клеток больных аденомами и РТК.

7. Разработка принципов медико-генетического консультирования (МГК) семей с аденомами, РТК и ПМЗН.

8. Создание регистра раковых семей (РРС), библиотеки ДНК и банка тканей онкологических больных и их родственников.

Научная новизна. В результате выполнения диссертационного исследования получен ряд 1ШПЫХ данных: На основе клинико-генетических исследований установлена мультифакгориальная природа АТК, РТК и ПМЗН, получены количественные оценки вклада генетических и средовых факторов л подверженность к данным заболеваниям. Впервые дано дифференцированное представление о степени и характере семейного отягощения при одиночных и множественных АТК, различных клинических формах РТК и ПМЗН, получены генетически информативные данные о его структуре при данной патологии, а также разработаны научно-обоснованные подходы к медико-генетическому консультированию семей больных. Сформулировано представление о прсморбидиом фоне у родственников пробацдов.

Показано, что при злокачественной трансформации тканей наблюдается редукция кластеров семейств теломерных и околотеломерных повторов ДНК. Выявлен полиморфизм 'внутренних семейств* теломерных повторов ДНК и мутации в некоторых из них. Обнаружено также, что при опухолевой трансформации наблюдается изменение в гипервариабелыюм локусе в опухолевой ткани, по сравнению с исследованными нормальными тканями.

Выявлены и охарактеризованы на уровне геномной ДНК шесть новых мутаций в hMSH2 и hMLHl генах при ННКРР. Анализ спектра мутаций опубликованных в литературе с включением результатов нашего исследования позволяет предположить, что CpG динуклеотиды являются "горячими точками" иуклеотид-ных замен в hMSH2 и hMLHl генах.

Разработан и внедрен в практику активно действующий РРС, позволяющий проводить сбор и анализ накопленной информации и являющийся базой для проведения различных научных исследований. Подготовлена компьютерная программа ведения базы данных регистра, позволяющая оптимизировать извлечение необходимой информации и анализ формально-генетических характеристик предрака и РТК.

В результате проведенных клинике-генетических исследований представлена система доказательств существования патогенетической общности АТК и РТК(ОА), РТК и ПМЗН, РТК и рака органов репродуктивной системы у женщин, а также возможной генетической гетерогенности РТК.

Практическая значимость работы. Диссертационная работа имеет научно-теоретический характер. Основные направления практического внедрения результатов настоящего исследования связаны с разработкой научно-обоснованных критериев МГК в семьях больных с аденомами, РТК и ПМЗН. Данные о структуре семейного накопления при данных заболеваниях могут быть использованы специалистами, работающими в области профилактики ЗНО (проктологами, гинекологами, маммологами, врачами медико-генетнческих консультаций), а в будущем, возможно, для разработки молекулярно-генетических тесгоз, применимых в выявлении лиц, предрасположенных к злокачественным новообразованиям, и для ранней диагностики последних.

Проведенные исследования позволяют унифицировать систему медико-гене-ти'.оского обследования лиц, имеющих высокий риск развития злокачественных новообразований, и создают реальные предпосылки для патогенетически обоснованной активной вторичной профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний в целом.

Данные РРС могут быть применены для выявления и диспансеризации семей с наследственной предрасположенностью к ЗНО и формирования ipynn риска. Регистр позволяет полностью автоматизировать работу с большим обьемом мно-гопарамстровой клннико-генетической информации, содержащейся в базе данных. Компьютерная npoi-рамма ведения базы данных РРС может быть испольто вана как0шгоматизированное рабочее место врача-генетика.

Созданный банк ДНК и 1каней онкобольных и их родственников может бы/ь использован для медико-генетических исследований на молекуляржмгнетиче ском уровне.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме "Системный патогенетический подход к профилактике, ранней диагностике и лечению гормонозависимых опухолей у жеищин" (г.Новгород, 1988); онкологической конференции "Актуальные проблемы онкологии" (г.Кишинев, 1990); международной конференции онкологов Молдова-Румыния (г.Кишинев, 1993); Международном конгрессе по иммуиорсабилитации (Догомыс - Россия, 1994); XVI Международном конгрессе по раку (г. Нью Дели - Индия, 1994); Первом (третьем) Российском съезде медицинских генетиков (г.Москва, 1994); 3* национальной конференции клинических лаборантов (Бухарест - Румыния, 199S), 9* научной конференции онкологов Молдовы (Кишинев - Молдова, 1995), 8* Европейской онкологической конференции (Париж - Франция,1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 работы.

0С1ШШ11 положения, выносимые на чяишту. •

1) Одиночные и множественные АТК, РТК и ПМЗН - заболевания мульти-факториальной природы, обусловленные аддитивным действием генетических и средовых факторов;

2) АТК в наследственно отягощенных семьях следует рассматривать как одну из стадий развития единого опухолевого процесса - РТК;

3) факторами, определяющими вероятность развития злокачественного новообразования у индивида, являются; наличие среди родственников первой и второй степени родства злокачественных Новообразований (аденом, РТК, ПМЗН и рака репродуктивных органов у женщин) и преморбидного фона.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит их введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и приложения. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 333 источника, из них 46 отечественных и 287 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала гснетико-эпидемиологического и клинико-генеалогического исследований. .

Исследование выполнено на материале РРС, созданный в виде реляционной базы данных и включающий сведения о 2320 семьях пробацдов с одиночными (230) и множественными (174) АТК, различными клиническими формами РТК (1458) и ПМЗН<407). В-качестве контроля использованы полученные скорреги-

рованные на возраст популяциоипые частоты изучаемых клинических форм аденом, РТК и ПМЗН. Частота АТК в популяции составила 4.7±1.4% (одиночных -6.3%, множественных -3.0%). Распространенность малипшзированных аденом составила 0.7%, РТК (0.17±0.07%), а ПМЗН(0.004±0.003%). Получены также оценки распространенности рака репродуктивных органов у женншн (РТМ -0.210.1%; РЯ - 0.08±0.1%; РШМ - 0.55Ю.1% и РМЖ -0.57±0.1%).

Методы диетического анализа

Исследование проведено с использованием различных генетикоматематиче-ских методов, подробно изложение в диссертационной работе В.И. Трубникова (1992) "Прикладная математическая генетика психических болезней" и пакете программ "liiometrika".

Методы иммунологических и иммуногенстичсских исследований

При обследошнии болы(ых и их родственников использованы:

1. Панель спонтанных и нагрузочных тестов розеткообразования, позволяющих охарактеризовать состояние клеточного иммунитета и использованием метода в собственной модификации ("Способ ранней диагностики рака в аденоме толстой кишки". Решение о выдаче патента от 26.10.94 года). ,

2. Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови методом твердофазною иммуиофермеитного анализа с использованием наборов и аппаратов фирмы "ДИАплюс" (лаборатория иммунологии Республиканского медицинского диагностического центра).

3. Типирование антигенов HLA комплекса проводили в стандартном микро-лимфоцитотоксическом тесте (Tarasaki Р. et al.,1964) после выделения лимфоцитов в градиенте плотности урографина с использованием панели сывороток Санкт-петербургского Института гематологии и переливания крови, охватывающей 58 антигенов трех локусов А, В и С. При сопоставлении частоты встречаемости HLA-антигена в исследованных группах рассчитывали величину относительного риска (РР), отражающую риск развития заболевания у носителей антигена по сравнению с лицами, не несущими данный антиген.

4. Методы молекулярно-генетических исследований

Выделение ДНК из опухолевых и неизмененных тканей осуществляли фе-нолыю-дегергентным методом (Manialis Т. et ai.,1984). Для клонирования ДНК использовали штаммы Е. coli JM 109, С 600 и HB 101, цлазмнды рВК 322, pUC13, pUC18, pUCl9. Для фрагментации образцов ДНК использовали следую-

О

щие эидонуклеазы рестрикции: Sau3A, BamHI, Pstl, Tag!, HaeHI. Электрофоре-

тическое разделение рестрикционных 4>рагмснгов ДНК осуществляли в горизонтальных гелях 0.5-1.5% агарозы в трис-боратном буфере (ТВЕ) и переносили на нейлоновые мембраны ("Hybond", "Amersham", Великобритания) (Southern Е. et al.,1975).

В работе использованы следующие зонды: (TTAGGG)n, (TTCGGG)n, Red2 (гомолог участка env-гсна вируса HIV-I, полученный в лаборатории молекулярной генетики НЦПЗ РАМН).

ПЦР амплификация, очистка матрицы, сиквснирование и анализ полученных последовательностей выполнялись как описано у Bucrsledde J-M. et al.(!995).

Метилиронанис гена c-Ha-ras исследовали с помощ|>к> пары изошизомерои Hpall/Mspl и блот-гибридизации с участком, гомологичным вариабельному тан-демному понтору (VTR) 3' фланкирующей области гена c-Ha-ras.

5. Методы статистической обработай проводились с использованием программы Slatgraf 3.0 на IBM-совместимом персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии - проблеме предрака и РТК. Представлены результаты длительного исследования, охватившего 16 летний период, целью которого была оценка влияния генетических факторов на возникновение и развития аденом, РТК и ПМЗН и на этой основе приблизиться к пониманию патологических характеристик данных заболеваний. Исходя из этих положений были разработаны современные подходы клинико-генетичсских исследований в онко-проктологии, которые включали: 1) изучение на основе генетического анализа генетической гетерогенности аденом, РТК и ПМЗН; 2) изучение системы "предрак-рак" толстой кишки и взаимосвязи этих заболеваний с раком гормоно-зависимых органов; 3) оценха и конкретизация вклада отдельных факторов риск: в подверженность к аденомам и РТК на основе поиска высоко значимых ассоциаций данных заболеваний с генетическими и иммуиогенетическими маркерами; 4) создание на этой основе регистра наследственно отягощенных семей, разработка и систематизация критериев для идентификации наследственно обуслов ленных форм аденом и РТК; 5) разработку этапов MKT, включающего оценю генетического прогноза здоровья дли родственников из наследственно отягощен ных семей, отбор и клинико-генетический мониторинг, "групп риска (диспансерное наблюдение).

Изучение основных параметров семейного отягощения при аденомах, РТК и ПМЗН как в целом, так и дифференцированно - при различных клинических вариантах этих заболеваний - показало наличие достаточно высокого накопления Не только аденом и РТК, но и других злокачественных (преимущественно гор-мономиисимих органов) и доброкачественных новообразований (таб.1).

Среди родственников первой степени родства больных с ОАТК и МАТК накопление АТК отмечено у 5.9±0.6% и 3.7±0.5% соответственно, что, на первый взгляд, практически не превышает лопуляционной частоты (4 7±1.4%) (р>0.05). Наибольшая частота АТК выявлена у сибсов (сестер -7.1±1.4%, братьев -9.2±1.7%) и детей (дочерей -8.3±2.2%, сыновей -6.Ш.8%). В этих семьях наблюдается также накопление и различных злокачественных новообразований: РТК (3-4.1%), РТМ(0.4-3.0%), РМЖ(0.4-3.2%), РЯ(0.3-2.1%), ДЭНО(3.7-12.7%).

Накопление РТК у различных родственников первой степени родства пробандов с аденомами, РТК и ПМЗН неодинаково. Наибольшая частота РТК отмечена у родителей (матерей -5.9±0.7%, отцов -3.5±0.5%) и братьев (3.3±0.4%) пробандоо с РТК. Неоднородность показателей семейной агрегации РТК, но менее выраженная, выявляется также и в семьях пробандов с ПМРТ - у родителей

»

(матерей - 5.9±2.4%, отцов 3.5±1.8%), сибсов (сестер - 7.0±2.0%, братьев -б,8±2.0%) и детей (дочерей - 6.0*2.3%, сыновей - 9.8±2.8%).

В семьях больных ПМЗН(все) и ГШ РТК накопление РТК достаточно высоко во всех группах родственников и составляет 5.8±0.6% и 6.3±0.9%. Подобная же тенденция в отношении семейного накопления отмечается и для ПМЗН у пробелов с различными клиническими формами РТК от 0.3±0.05% - 1.5±0.9% при РТК до 2.4±1.6% при ПМЗН+(МА+Ад-з) (р<0.05). В то же время, в семьях пробандов с ОАТК и МАТК случаев ПМЗН не выявлено. Такая ситуация, возможно, обусловлена недостаточным числом наблюдений (популяционная частота ПМЗН составляет всего 0.004%), отсутствием достаточно полных сведений у пробандов о своих родственниках и наиболее вероятно - тем, что большая часть родственников не достигла еще "критического" возраста, когда могут развиться ПМЗН. Из представленных данных видно, что по мере нарастания выраженности патологии в толстой кишке у пробандов увеличивается и частота накопления РТК и ГоМЗН среди родственников. Так, если при ОАТК и МАТК частота РТК составила 2.2±0.4% и 2.9±0.5%, то в семьях больных РТК она увеличилась до 3.0±0.2%,

Таблица 1

Частота злокачественных и доброкачественных новообразований среди родственников первой степени родства пробандов с аденомами, раком толстой кишки и первично множественны I злокачественными новообразованиями

Клиническая форма у пробенда Всего Родственники первой степени ролства

Число пробой До» Число обсле довзн них Всею Больные (%)

РТК РТМ РШМ РЯ РМЖ РЖ пм зн дзно АТК ддно

ОАТК 230 1491 180(20.3) 2.2— 1.1" 0.2* 0.3 0.5 3.0— 3.7— 5.9 3.4

МАТК 174 1175 95(13.4) 2.9— 0.4 0.4 0.8 1.8— - 1.2* 3.7 2.2

АяеноматозТК 4 24 2(19.4) 9.4 10.0 - - - - - - -

Преиивазив-ный РТК 34 228 17(16.0) 5.3— 2.1* 3.2* 1.0 3.3- 31

Малипшзиро-ванные АТК 13 80 6(17.5) 2.9 2.9 11.6" . ■

РТК 1290 9730 744(18.9) 3.0*" 1.2— 0.3" 0.2 1.2— 2.4"" 0.3" 5.3— 1.0- 3.4

РТК(ОА) 64 467 42(22.5) 3.0— 0.5 0.5 - 1.0 4.0— 5.0" 4.9 3.5

РТК +(ОА) 79 358 50^21.6) З.Г" 1.7 - 0.4 . 2.2— 0.9- 7.3— 1.3 4.7

РТК+(МА+ Ая-з) 25 163 14(20.7) 2 9- 1.5 1.5 7.4" 1.5 5.9

пмртк 103 746 58(19.5) 6.3— 0.3 0.3 0.3 1.4" 1.7" 1.4— 3.7- 1.7- 2.4

ПМРТК+(ОА) 7 51 5(22.0) 17.3" - - - - - 4.7— - - -

ПМРТК+(МА+ Ад-з) 13 83 9(23.2) 8.9" 2.4 2.4 7.1 2.4

ПМЗН+(ОА) 19 132 14(24.3) 17.0" 1.8 . • - - - 1.8 1.8 - 1.8

пмзн+(ма+А до) 27 186 18(20.6) 8.0— 3.6* 1.2 4.2 2.4 1.2

ПМЗН(все) 238 1694 132(18.2) 5.8'" 0.6 0.7' 0.1 1.1* т д»»* 1.1— 2.4 1.6* 2.3

Популяция 0.17 0.2 0.55 0.08 0.57 0.11 0.004 4.69

Примечание: * - р<0.05 (по отношению к контролю) •• - р<0.01 •*• - р<0.001

ПМРТК -6.3±0.9%, а ПМЗН(все) и ПМРТ+(ОА) -5.8±0.6% и 17.3±5.2% соответственно, что значительно превышает популяционныс частоты (р<0.001).

У родственников пробандов заметна агрегация опухолей гормонозаоисимых органов: РТМ, РЯ, РМЖ. Наиболее ярко это выражено для РЯ и РТМ, частоты которых превышают таковые и популяции в 2-5 раз в семьях больных РТК, ОАТК и МАТК. Более низкий уровень накопления РТМ, РМЖ и РЯ в семьях больных с ПМРТК и ПМЗН(все) может быть объяснен тем, что в этих семьях накопление злокачественных новообразований происходит главным образом за счет органоснецифических опухолей - РТК и ПМЗН.- Важно отметить, что при этом накопление РШМ не превышает популяционной частоты за исключением группы пробандов с ПМЗН(исе) - 0.7±ft.2% (р<0.05).

Наряду со злокачественными новообразованиями о этих семьях отмечается накопление различной предонухалевой патологии (преимущественно миома тела матки, киста(ы) яичников, полип (оз) эндометрия, фибром атоз молочных желез, липома(ы) и другие. При этом во всех выделенных клинико-анатомических формах аденом, РТК. и ПМЗН частоты накопления доброкачественных новообразований репродуктивных органов оказались приблизительно одинаковыми и колебались в пределах 1.1%-2.8%. Наиболее выражена агрегация ДЦНО среди родст-сениикоц пробандов, пораженных РТК и АТК. Так, частота ДДНО среди родсгвенников первой степени родства пробандов с РТК+(МА+Ад-з) составила 5.9±1.8%, РТК - 3.4±0.5%, РТК(ОА) - 3.5±0.8%. В то же время процент накопления ДДНО в семьях пробандов с ПМРТК и ПМЗН(все) значительно ниже и составляет 2.4±0.6% и 2.410.4% соответственно. Среди родственников больных ОАТК и МАТК эти показатели составили так же как и при РТК и ПМЗН 3.4±0.5% и 2.2±0.4%.

Изучены показатели семейного отягощения в зависимости от распределения пробандов и их родственников по полу. Полученная картина распределения злокачественных и доброкачественных новообразований позволила выявить неоднородность показателей отягощения. В семьях больных РТК частота той же патологии среди родственников первой степени родства пробандов-мужчин и пробан-дов-женщин одинакова (3.0±0.2%), тогда как в семьях пробандов-мужчии с ПМРТК°и ПМЗН(все) его частота составила 8.3±1.2% и 6.5Ю.996, и превышает аналогичные показатели у пробандоп-женшин (2.7±1.0% и 5.2±0.7%) в 3(р<0.001) и 1.2(р>0.05) раза соответственно. Заметно выше накопление среди родственниц

пробандов-женшин злокачественных новообразований органов ренродук!миной систем и - РТМ, РЯ и РМЖ ио всех исследуемых группах. Учитывая это обстоятельство, нами специально была изучена частота этих форм рака у родственниц с тем, чтобы и последующем гснстико-корреляциошюм анализе выяснить, является ли проявление РТК и указанных злокачественных новообразований у женщин слсдсгвисм влияния общих генов или их детерминация происходит независимо друг от друга.

Результаты сравнительного анализа частоты аденом, РТК и ПМЗН среди родственников первой стспсни родства позволяет сделать достаточно определенный вывод оГ> относительной специфичности семейного фона для каждой группы пробандов. Так, при ОАТК и МАТК среди ро/(сгвсн пиков первой степени родства отмечаете наибольшее накопление аденом (5.9%±0.6 и 3.7±0.5%), а при РТК и ПМЗН частота аналогичной у пробандов патологии среди родственников составила 3.010.2% и 1.1±0.2% соответственно. Специфичность ссмсйпого <]мша находит свос дополнительное отражение и в семьях пробандов, пораженных другими клиническими формами РТК и ПМЗН, в которых превалирует накопление идентичной патологии. При этом, общей чертой является факт увеличения частоты повторных случаев преимущественно среди родителей и сибсов пробандов.

В группе родственников шорой степени родства также превалирует накопление РТК, РТМ, РМЖ и ДЗНО. Отсутствие накопления АТК среди родственников торой степени родства может быть связано, скорее всего, с меньшей их доступностью для обследования и отсутствием достаточно полной информации об этой ¡руппс родственников при сборе генеалогических данных (наличие злокачественного процесса у родственника, как правило, запоминается больше, чем выявление какого-то другого доброкачественного новообразования).

Из представленных выше данных видно, что если накопление ряда злокачественных новообразований в семьях превышает нопуляционные частоты в несколько раз (в частности РТК в 12 - 17 раз, РТМ - в 2 - 5.5 раза, РЯ - в 4 - 5 раз и ДЗНО - » 1.3 раза, то частота адспом превышает таковую в популяции незначительно и составила 5.9±0.6% (р>0.05) у родственников первой степени родста для пробандов с ОА ТК и 3.7±0.5% - у родственников с МА ТК. Эти показатели расходятся с данными, полученными эмпирическим путем при скрининге родственников в наследственно отягощенных или так называемых "раковых семьях", в которых частот активно выявленных АТК в 3.7 раза выше, чем в популяции. Такая мпуация может быть объяснена, с одной стороны, пеловыявлепием аде-

ном у родственников при клиннко-генеалогическом исследовании, а с другой -преимущественным их накоплением в наследственно отягощенных семьях. Для проверки лого предположения была изучена частота накопления ЛТК в лих семьях. Действительно, в этой ситуации наряду с вполне естественным увеличением частоты различных злокачественных новообразований, о которых речь ниш ' выше (РТК, РГМ, РМЖ, ДЗНО), отмечено и увеличение АТК более чем в 2 раза в семьях пробанлов РТК и РТК+(ОА) и в 1.6 раза - среди родственников больных РТК(ОА). Важно отметить, что накопление АТК, по-нериых, наиболее выражено в семьях пробандов, у которых РТК развился на. фоне аденомы или сочетался с ней. Это дает основание предположить, что аденомы, выявленные у родственников пробандов, в семьях которых отсутствует накопление как аденом, так и ДЗНО, не связаны с наследственной предрасположенностью и являются "спорадическими". Во-вторых, преимущественное накопление АТК отмечено у ниц молодого возраста (сибсов и детей), которые еще не достигли того критического возраста, в котором наиболее часто наблюдается РТК. В третьих, ие исключено, что отсутствие явного накопления АТК в этих семьях обусловлено скорее |!сс|ч> тем, что часть АТК у родственников малигнизировалась и это трактовалось уже как новая нозология. Об этом может свидетельствовать частота РТК в семьях больных с АТК, превышающую таковую в популяции в 13 раз (р<0.001). Следовательно, накопление как злокачественных новообразований, гак и АТК в :емьих пробандов с различными клиническими формами РТК и ПМЗН происходит, главным образом, в наследственно отягощенных семьях.

Таким образом, пол ученные данные по частоте накопления злокачественных новообразований по различным категориям родственников позволяют сделать тостаточно определенные выводы, во-первых, об относительной специфичности хмейного фона (накопления однотипных патологий) для каждой группы про-5андов, а во-вторых - по мере нарастания пролиферативных процессов и тяжести штологии нарастает частота злокачественных новообразований. Формально, с -енетической точки зрения, такое распределение повторных случаев заболевания :реди родителей и сибсов характерно в большей степени для аугосомно-домн-шптного типа наследования признаков. Однако само по себе накопление попарных случаев аденом, РТК и ПМЗН среди родственников может отражать и лияние ю.ких-то общих систематических факторов (единый характер питания, общий дом"). Тем самым вопрос о сравнительном клннико-генетическом анали-е групп пробандов с различными клиническими формами аденом, РТК и

ПМЗН приобретают особую актуальность как и теоретическом отношении (с позиции различных концепций о типах наследования), так и в чисто практическом плане в связи с задачей обоснования медико-генетического прогноза в семьях пробандов.

Несмотря па то, что клииико-генеалогический метод не дает возможности четко огдиф<|)срснцироиать действие наследственных и средопых факторов, он убедительно показывает, что в семьях больных с различными клиническими формами аденом, РТК и ПМЗН идет накопление больных с идентичными патологиями. Предварительно можно было предполагать, что накопление идентичны) заболеваний и изученных группах семей пробандов с различными клиническими формами аденом, РТК и ПМЗН является истинным наследственным отигошени-см, которое отражает наследование в этих семьях неблагоприятных генетически) факторов. Ь.юлне понятно, что такое заключение может рассматриваться лишь I качество априорного суждения и должно быть подтверждено фактическими аргу ментами, характеризующими систему теистических факторов, под контролем ко торых находятся клинические параметры. В то же время наблюдаемые клиниче скис различия между различными выделенными формами АТК, РТК и ПМЗ} явтшись основанием для предположения о возможном существовании и гепсти ческих различий между ними. Это диктовало необходимость дальнейшего их ис следования с целью установления типа наследования, а также возможной их гс нетической общности или, наоборот, гетерогенности.

С целью проверки предположений о возможной моногенной дегерминаци аденом, РТК и ПМЗН был проведен сегрегационный анализ. Полученные оцеп ки сегрегационных частот оказались весьма далекими от ожидаемых для простс го мендслевского наследования. В частности, сегрегационные частоты варьирс вали от 0.3±0.1% для РТК(ОА) и РТК (МА+Ад-з) до 3.0±2.8% - дл ПМРТ(МА+Ад-з). Когда же форма заболевания совпадала у сибсов и одного и родителей, сегрегационная частота также оказалась довольно низкой - 0.6±0.69 Это послужило основанием для проверки мультифакториалыюй модели наслед( вания, более адекватной и с точки зрения предположений о структуре гспетич< ской гетерогенности аденом, РТК и ПМЗН на основе генетических корреляцп между отдельными клиническими формами. Для этой цели, на первом этапе, и пользовался дисперсионный подход.

Доля аддитивной генетической дисперсии для одиночных и мпожсственш АТК составила 12 и 14%, а для РТК, развившегося не па фоне аденом, - 43%.

тоже время для нрсинпазивного РТК в аденоме ("Cr ln situ" и "focal carcinoma") и РТК рашишиегося на фоне аденом (суммарно), она оказалась достаточно высокой - 93% и 81% соответственно (таб.2). Достаточно высоким оказался и вклад наследственных факторов в возникновение ПМЗН - 89%. Сталь низкие коэффициенты наследуемости, полученные для одиночных и множественных ЛТК, возможно, связаны с недовыяняенисм аденом у родственников пробандов. В связи с этим для получения более корректной оценки наследуемости аденом она была вычислена повторно, а за нопуляционную частшу принята таковая, полученная при скрининге родственников пробандов, которая бол?е точно отражает распространенность аденом в популяции. Полученная оценка наследуемости ЛТК составила 74%.

При этом вклад случайных средовых факторов для одиночных и множественных АТК составляет - 26%. Jhxxr же показатель для малигнизированных АТК, РТК на фоне аденом и ЛМЗН варьировал от 7 до 29%. Необходимо также отметить, что в патогенезе РТК, не развившегося на фоне предшествующих аденом, вносят вклад систематические средовые факторы (16%) и материнский эффект (12%).

Используя эти данные, на втором этапе были вычислены параметры моногенной модели в предположении неполной пенетрантности гомо- и гетерозигот. Полученные результаты показывают, что хотя формально наследование аденом, РТК и ПМЗН может быть описано квазидоминантным типом наследования, т.е. частичным проявлением гетерозигот, пенетратности очень низкие: от 3.2 до 29% днь гомозигот и от 2.0 до 14.4% для гетерозигот, что ставит под сомнение предположение о моногенном типе наследования.

Следовательно, можно считать, что предрасположенность к аденомам, РТК и ПМЗН наследуется полигенно, а взаимодействие генетических и средовых факторов играет важную роль в их возникновении и развитии. При этом важно отметить, что соотношения параметров, обуславливающих возникновение доброкачественных (аденом) и злокачественных новообразований (РТК, ПМЗН) различны.

Таким образом, можно вполне определенно считать, что рассматриваемые клиничсфсио формы аденом, РТК. и ПМЗН характеризуются достаточно специфической структурой подверженности, т.е. специфическим соотношением гено-гипических и средовых компонент подверженности, офажаюшим патогеиетиче

Таблица 2

Компоненты фенотипической дисперсии по подверженности к проявлению ОА ТК, МА ТК, преинвазивного и раннего РТК, РТК, ПМЗН(без ПМ РТК). Квазинепрерывная и альтерна чвная модели.

Клинически форма заболевания Квазинепрерывная модель Альтернативная модель

Доля адлитив ной генетической диспер-сии Вклад систематических средовых факторов Вклад материнского эффекта Вклад случай-ных факторов Доля аддив-ной генетической дисперсии Вклад материнского эффекта Вклад случайных факторов

ОА ТК 12.1 ± 8.6 - 5.5 ± 4.4 82.4+ 9.7 1.7 ± 1.7 2.0 ± 1.4 96.3 ± ХЗ .

МА ТК 14.4 ± 15.5 - 3.0 ± 9.2 82.6+18.1 1.7 ± 2.3 0.3 ± 1.4 98.0 ±2.7

Преинвазивный РТК 92.7 ± 13.6 7.3± 13.6 14.4 ± 5.1 85.6 ±5.1

Ранний РТК' 81.7 ± 13.1 - - 18.3±13.1 9.9 ± 3.7 - 90.1 ± 3.7

РТК 43.3 ± 7.3 16.1 ± гб 11.7 ± 3.3 29.0± 8.4 5.1 + 0.4 94.9 ± 0.4

ПМЗН(6ез ПМРТК) 89.5 ± 7.5 - - 10.4± 7.5 1.6 ± 81.6 - 98.4 ± 81.6

Примечание: Доля доминантной генетической дисперсии равна нулю. *- суммарно преинвазивный РТК и малигнизированные АТК

ские различия между ними. Однако, устапоиленный на основе генетико-дисперснонного анализа факт генетических (патогенетических) различий между аденомами, РТК и ПМЗН сам но себе еще не является достаточным, чтобы утверждать полную нозологическую самостоятельность каждой из рассматриваемых клинических форм. Клинический полиморфизм аденом, ГТК и ПМЗН, продолжающиеся споры о их возможной генетической гетерогенности, делают важным изучение указанных патологий с целью установления степени различий отдельных клинических форм, а также выделенных иоэологий. Наряд., с клиническими и генетическими рааличиямй, о которых говорилось выше, может иметь место большая или меньшая их генетическая общность.

Для подтверждения (или исключения) этого предположения были вычислены кц>рьлмиии между иими. Результаты генетико-корреляциоиного анализа показали достаточно высокую корреляцию между одиночными и множественными аденомами толстой кишки 0.53±0.2, РТК и АТК • 0.7±0.4, РТК и РТК(ОА) - 0.87Ю.15, РТК и ПМЗН - 0.99±0.09, ПМРТК и ПМЗН - 0.97±0.08, хотч каждая из этих клинических форм имеет, вероятно, характерные именно для нее системы детерминации. Полученные данные указывают на то, что доля общих генов детерминирующих подверженность к проявлению одиночных и множественных АТК равна 53%. При этом гипотеза единой подверженности не могла быть полностью отвергнута (х1.22.19). В связи с этим проверялись гипотезы, что одна из них является генетически более отягощенной по отношению к другой. При этом оказалось, что гипотезу "узкой" формы для МАТК также нельзя было отвергнуть (х'.5.33), т.е. МАТК являются наследственно более отягощенными но подверженности. С генетической точки зрения эта клиническая форма аденом, является более гомозиготной, относительно ОАТК, которая представлена большим числом гетерозигст. Иными словами, это означает, что рассматриваемые клинические формы имеют общую генетическую систему детерминации и их различия обусловлены влиянием средовых факторов.

Анализ пары клинических форм "РТК - РТК(ОА)" показал наличие достаточно высокой корреляции - доля общих генов подверженности к проявлению данных клинических форм составляет 87% . Однако проверка гипотезы едино» подверженности позволила установить, что эти формы не могут рассматриваться как проявление единой генетической общности и являются генетически гетерогенными заболеваниями, подверженности которых высоко коррелируют. Анало-

гичпыс данные получены при сравнении другой пары клинический форм "РТК -ПМЗН" (доля общих генов подверженности к их проявлению равна 99%).

Наличие достаточно высокой генетической корреляции между ЛТК и РТА(ОА) может служнгъ основанием для рассмотрения АТК как одной из стадий многоступенчатого опухолевого процесса. При этом родственники больных РТК и ПМЗН, у которых были выявлены аденомы, надо полагать, представляют собой группу наиболее высокого онкологического риска, что подтверждается результатами скрининга в этих семьях и длительного наблюдения за родственниками с АТК, у которых они не были удалены по различным причинам. Следовательно рак толстой кишки не является единым генетически однородным заболеванием и включает, по крайней мере, две отдельные нозологические форм и, различающиеся по этиопатогенезу. 13 пределах общей подверженности к проявлению рака - четой кишки, РТК(ОА) может рассматриваться как относительно самостоятельная в генетическом отношении клиническая форма заболевания. Последнее обстоятельство позволяет объяснить вполне реальную возможность развития РТК dc novo, т.е. в результате соматической мутации. Такая интерпретация полученных данных соответствует современному представлению о генетической гетерогенности РТК, в рамках которой выделяют различные клинические варианты (клинический полиморфизм).

Достаточно высокое накопление рака репродуктивных органов у женщин в семьях пробандов побудило нас вычислить минимальные оценки генетической корреляции между подвсржеииосгями к аденомам, РТК, ПМЗН и раком тела матки, молочной железы и яичников. Установлено, что доля общих генетических факторов детерминирующих их развитие достаточно высокая. Наиболее выражено это для аденом и РТМ (97%), аденом и РЯ(52%), РТК и РТМ (58%), РТК(ОА) и РМЖ(45%). Что касается ПМЗН, то доля общих генетических факторов колеблется от 16% для РЯ до 24% - для. РТМ и РМЖ.

Учитывая, что АТК, по мнению большинства исследователей, являются субстратом развития РТК, представлялось важным с теоретической и практической точек зрения проведение сопоставительного анализа системы "адснома-рак" толстой кишки. Такой подход, правомерность которого давно обсуждается в специальной литературе, позволяет,на наш взгляд, судить о геиетико-эпидемиологичс ских особенностях изучаемых форм патологии, о наличии или отсутствии общю закономерностей в совместной и частой агрегации адеиом, РТК и ПМЗН е семьях, о повторном риске этих заболеваний. Система "адсиома-рак" толстое

кишки наиболее четко прослеживается у больных, у которых были выявлены ЛТК и и последующем у них развился РТК на фоне аденомы или ПМРТК. Эти данные могуг служить указанием на единый этиопатогенез аденом и РТК и правомочность системы "аденома-рак" толстой кишки. Тот факт, что в наследственно отягощенных семьях у 60% больных РТК может развиться синхронный или метахрошшй рак на фоне оставленных по различным причинам или вновь появившихся аденом, свидетельствует также о том, что АТК в этих случаях следует рассматривать как стадию оДного из вариантов туморогенеза, а РТК(ОА) - как вариант наследственного РТК. Это впечатление вполне согласуется с мнением некоторых авторов, предлагающих рассматривать сочетание рака и аденомы как один из видов полинеоплазии толстой кишки (Линченко И.Ф. с соавт.,1990; Dov/ür.s 1С. el ¿u.,:?ü5}. «ío с друпш стороны, полученные нами результаты не позволяют рассматривать процесс возникновения аденомы и дальнейших ее изменений в сторону малигиизации как на единый предопределенный процесс.

Полученные в ходе нашего исследования данные подтверждают, что возможны два пуги возникновения и развитая РТК: туморогенез может идти постадийно (ог аденомы с различной степенью диенлазии эпителия к раку "In sitú" и "focal carcinoma" вплоть до развития карциномы), но возможен и другой путь - возникновение РТК de novo без промежуточной доброкачественной пролиферации, когда рак развивается в результате возникшей соматической мутации.

Применение клинико-гепеалогического, генетико-эпидемиологнческого и по-пуляционно статистического методов для изучения этиологии аденом, РТК и ПМЗН, давшее много ценных данных, оказывается все же недостаточным. U процесс уточнения патогенетической связи аденом и РТК вносят свой вклад иммунологические и иммуногенетичсские исследования.

Иммунологическое обследование родственников больных РТК и ПМЗН показало, что семьях отягощенных злокачественными опухолями, АТК возникают на фоне предшествующего иммунодефицита. Появление в аденомах фокусов малигиизации сопровождается регистрацией сывороточных блокирующих факторов, экранирующих клеточные рецепторы. Блок-факторы представляют собой суб-станшшр чувствительные к действию протенназ, содержат у больных РТК в 65% случаен в своем составе опухолеассоциированные антигены, обладают способностью освобождать рецепторы и переходтггь в жидкую среду, сохраняя способное!ь

о

к повторным контактам с репешорным аппаратом как аую-, чак и гомочпшчнт лимфоцитов.

В настоящем исследовании представлены результаты иммунофермеитного анализа(ИФА) в определении пяти опухолевых маркеров: АФП, CEA, MCA, СА-19-9 и СА-125. Определение уровня опухолеассоциированных антигенов проводили в следующих группах: больные РТК(120), малигнизированными АТК(20), с АТК(ЮО) и здоровые родственники больных РТК (54).

Исследование показало, что у больных с АТК выявляются содружественные реакции маркеров CEA, MCA, СА-19-9 и СА 125, недостигающие, в основном, дискриминантного уровня независимо от степени дисплазии, кроме муципопо-добного ракового антигена МСА, что можно объяснить преобладанием в структуре аденом железистого компонента и усилением слизеобразования,

При малигпизацш! АТК происходит скачкообразное увеличение содержания антигенов, главным образом, за счет специфических для РТК CEA и СА-125 при сохранении содружественных реакций МСА и СА-125. В дальнейшем, в процессе опухолевой i >грсссии , нарастания массы опухоли и инвазии в сосуды в сыворотке крови закономерно выявляются высокие уровни специфических антигенов. Корреляция уровня антигенов в опухоли и сыворогкс крови отмечена всего в 67% случаев, что подтверждает роль дополнительных условий для выявления опухолеассоциированных антигенов в крови.

Безусловно, применение метода ИФА в скрининге раковых семей с обязательным использованием панели маркеров способствует выявлению лиц с про-лиферативными процессами о толстой кишке или бессимптомными опухолями. Вместе с тем, гетерогенность Опухолей в отношении экспрессии антигенов и необходимость ряда условий для попадания маркеров в кровь случат причиной большого индивидуального разброса показателей и снижают ценность этого метода как самостоятельного диагностического в более широких исследованиях, не связанных с группами риска. Следует подчеркнуть, что сам по себе факт превышения показателей границ нормальных колебаний не может являться диагностическим признаком. В этом можно убедиться, оценив размах показателей содержания специфических маркеров при преинвазивном РТК, развившемся на фоне аденомы и РТК. Основное применение опухолевых маркеров - индивидуальный мониторинг.

Полученные результаты позволили заключить, во-первых, эффект сывороточной блокады выявляется уже на стадии рака in situ (focal carcinoma) и, во-вторых, независимо от семейного анамнеза.

Если в предрасположенности к ЛТК, их появлении и развитии на этом фоне РТК мо!уг И1рать роль предшествующие и силу генетических или средовых причин нарушения иммунитета, то с появлением фокусов малигниэацни динамика иммунологических показателей отражает развивающиеся взаимоотношения организма, его иммунокомпетентных систем и опухоли в процессе опухолевой прогрессии.

Определение сывороточной блокады рецепторов Т-розеткоо€разующих клеток у больных с АТК может сложить, по нашему мнению, дополнительным лепсо осуществимым методом своевременно ориентирующим морфологов и клиницистов в отношении возможной малигнизации аденом. Весьма актуальным оказывается использование этого метода при множественном и диффузном аденомато-

ш тппгто« к!!!1;ке, ;;;;;; и^ХмОмит исущесшигь .морфоло-

гическое исследование всех образований, а также в мониторинге больных после эндоскопической электроэксцизии аденом.

Вместе с тем, остается не совсем ясным, являются ли иммунологические нарушения следствием уже существующих пролнферативиых заболеваний или предшествуют им, отражая более глубокие, конституциональные, генетически обусловленные причины.

В этой связи мы сочли необходимым провести в семьях больных аденомами, РТК и ПМЗН наряду с иммунологическим иммуногеиетическое исследование, учшывая роль антигенов НЬА комплекса в иммунных реакциях и тем самым - в во», лриимчивосш к заболеваниям. Скорее всего, в предрасположенности к той или иной патологии и реализации этой предрасположенности играют роль не только конкретные антигены, но и их сочетания в фенотипе, а в семейном накоплении заболеваний - в не меньшей степени • особенности их наследования. При этом специфика проявления предрасположенности к болезни и клиническое течение зависит от того, кто был носителем патологического гаш - отец или мать.

У онкологических больных нарастает число неполных фенотипов, что може! быть связано либо с повышением частоты гомозиют, либо антигенов, ассоциированных с опухолью или натолошческими процессами, ее сопровождающими, о

но не определяющихся с помощью стандартных панелей сывороток.

Анализ распределения НЬА апгитюв показал, что в изученных семьях наблюдается большая по срапнето'м с контролем частота НЬА А10 (37.2%), при этом больные РТК были постелями янтшена АК) в 45.5% (в кшироле -13 7%),

больные с аденомами - о 53.3% случаен, а частота пстрсчаемости А9 у больных с АТК практически не отличалась от контроля (22.2% и 23.9% соотиетстисш'.о), а при РТК почти вдвое возрастала - 40.9%. У практически здоровых на момент обследования членов онкологически отягощенных семей также выявлена заметная частота антигенов А9(ЗЗ.Э%), А10(37.2%), В7(33.3%), В18(24.3%).

Представление о силе ассоциации антигенов Н1А с патологией позволяет получила показатель относительного риска (КЯ). Превышение дискриминантного уровня рекуррентного риска (2.0) развития РТК отмечено для носителей прежде всего А10(КЯ=5.3), в меньшей степени - А9(КК=2.2), В13(КК=4.5), В18 (Ш<=2.7), Относительный риск возникновения аденом также высок для членов семей - носителей А10(КК=8.0), при этом присутствие НЬА А9 снижает КЯ до 0.9 для аденом, но не дня РТК.

Вполне ь':роятно, что в семьях, отягощенных РТК, носители Н1А А10 представляют собой основную группу, из которой рекрутируются больные аденомами, наиболее склонными к малигнизации. В то же время существует реальная возможность участия других Н1А антигенов в реализации предрасположенности к РТК, как связанного, так и не связаного с предшествующей АТК. Для ответа на этот вопрос необходим детальный анализ сочетаний антигенов в фенотипе больных анализируемых групп для выявления НЬА пи 1 лож нов, реализующих или снижающих подверженность к заболеванию.

Представляет интерес, что в исследованных семьях установлено большое число неполных по локусам А и В фенотипов (50.7% против 17.2% в контроле) характерных не только для больных РТК, но и для их родственников. Это обстоятельство может быть только частично связано с гомози гол юстыо. Не исключено также, что снижение активности антигенных детерминант есть результат патологических процессов, обуславливающих развитие опухали. Действительно, постановка микролимфоцитотокеического теста в модифицированных условиях позволяет уточнить Н1-А фенотип у 30% обследованных бальных до лечения, а повторное исследование, после радикального удаления опухоли, дополнительно выявляет антигены у 10% бальных РТК.

Не менее интересно установленное нами нарушение нормального наследования НЬА-аптигенов в 6 из 18 обследованных семей, которое выражалось в увеличении числа Н1А идентичных братьев и сестер, а также родственников, наследующих преимущественно один из родительских гашюгипов. Более того, в 4 и: 18 семей выявлены 6 пар родшелн-детн с полным совпадением НЬА-фенотнпа

что связано, надо полагать, с родственными браками, нередкими в сельской ме етности.

Таким образом, нммунотенетические семейные исследования при РТК подтверждают существование условий для накопления факторов, способствующих реализации наследственной предрасположенности к заболеванию: нарушение нормального наследования антигенов НЬА-комнлекса, неполный ША-фенотип как результат гомозиготностн, выпадения антигенов или сниж/ння экспрессии антигенных детерминант, повышение частоты положительно ассоциированных со злокачественными опухолями антигенов, иммунодефицит.

Выявляемые характерные иммунологические, иммуноферментные и иммуно-генетические нарушения у родственников РТК и ПМЗН могут быть расценены как преморбилные (преморбидный фон), который характеризуется в разной степени выраженным угнетением клеточного иммунитета, повышением уровня циркулирующих опухолеассоциированных антигенов, склонностью к пролифератив-ным процессам в толстой кишке, матке, молочной железе. Поскольку премор-бидные изменения поддаются количественной характеристике, в сочетании с данными клинического обследования они представляют дополнительные возможности для индивидуального мониторинга больных АТК и членов онкологи чески отягощенных семей.

С целью поиска устойчивых генетических маркеров наследственной предрасположенности к РТК и малигнизации АТК исследовали дайну теломерных и окочотеломерных повторов ДНК, полученной из опухолей, 1« метастазов, нормальной слизистой и регионарных лимфоузлов толстой кишки (таб. 3).

Длина теломерных концевых повторов (ТТАСОО)п варьировала у разных индивидов как среди образцов нормальной, гак и среди препаратов трансформированной ткани. При этом в большинстве случаев (77%) наблюдалась редукция теломерных повторов, по сравнению с опухолью. При гибридизации с кшдим (ТТСООО)п исчезает большая часть средне- и высокомолекулярных зон, харак терпых для (ТТАООО)п, в частности зона в области ЗкЬ и триплет в облает 1.5кЬ, но появляются новые зоны, распределение которых не изменяется от ин днвида к индивиду. Однако, несмотря па очевидное различие в распределении Дискретных зон, распределение "смиров" в точности воспроизводи! таковое для (ТТАООО),,. Тканеспенифических различий п распределении дискретных зон птя юида (ТТССЮО), также не ипПпопалось, хот смешение *сми|>а" было анати

Таблица .-'

Длина теломерных и окал отелом ерных участков ДНК в тканях бальных аденомами, раком толстой кишки и первично множественными злокачественными новообразованиями

Ткань Тело мера 1 (TTAGGG)n (%) - тамера 2 (TTCGGG)n (%\

10-15М) 4-9.9кЬ <4М> <2Jcb 10-15И) 4-9.9kb <4И> <2kb

Рак толстое кишки 36.9±7.1 47.8±7.4 15.2±5.3 8.7±4.1 31.6±7J' 26.317.1 4X118.0 36.817.8

(17)— (22) (7) (4) (12) (10) (16) (14)

Нормальная слизистая 27.3±6.7 59.1±7.4 13.645.2 ХЗ±Х2 26.3±7.1 44.7±8.1 28.917.3 28.917.3

(12) (26) (6) (1) (10) (17) (11) (П)

Аденома толстой кишки 21.4111.4 50.0±6.2 28.Ш2.5 7.7±7.1 18.211X2 63.6115.2 18.2112.2

(суммарно) (3) (7) (4) (I) (2) (7) , (2)

Лленома толстой кишки 25.0116.4 6X5H8J 1X5 1X5 100.0 - -

("семейный") (2) (5) (1) (1) (5)

Аденома толстой кишки 25.0 25.0 50.0±28.9 25.0 25.0 50.0 25.0 -

("несемейный") (1) (1) (2) (1) (1) (2) (1)

Лимфоузел 58.3114.9" 33.3±14.2 8.318.3 - 38.5114.0 23.111X2 38.5114.0 23.ШХ2

(7) (4) (1) (5) (3) (5) (3)

Метастаз 80.0±20.0 20.0±20.0 - 50.0 50.0 -

(4) <1) (1) (1)

Рак толстой кишки 41.7110.3 45.8±10.4 1X516.9 4.2±4.2 21.119.6 47.4111.5 31.6110.9 26.3110.4

("несемейный") (Ю) (И) (3) (1) (4) (9) (6) (5)

Нормальная слизистая 38.1±10.8 28.6±10.1 ЗЗЛ10.5 4.814.8 45.4И0.9 50.0110.9 4.514.5 2X719.1

("несемейный") (8) (6) (7) (1) (10) (11) (1) (5)

Рак толстой кишки 28.6110.0 47.6±11.1 23.8±9.0 38.1110.8 27.8110.9 22.2110.1 50.0111.9

("семейный") (6) (10) (5) (8) (5) (4) (9)

Нормальная слизистая 40.0±11.0 50.0±5.1 10.0±6.5 33.3111.4 27.8110.9 38.9111.8 -

("семейный") (8) (Ю) (2) (6) (5) (7)

ПМЗН" 54.5110.9 2X719.1 22.719.1 - - 33.3111.4 16.719.0 50.011X1

(12) (5) (5) (6) (3) (9)

ПМЗН"' 28.6112.5 57.1ИЗЛ 14.3±9.7 - 23.111X2 38.5114.0 38.5114.0 30.8113.3

(4) (8) (2) Р> (5) (5) (4)

Примечание: *- В одном случае длина теломеры составила 16 кЬ (в регионарном лимфоузле был метастаз рака). ** - Исследовали длину теломер только в опухоли (ях) толстой кишки. *** - Длина теломер в нормальной слизистой толстой кишки. **** - В скобках указано абсолютное число исследований.

гично смешениям для образцов с (ТТЛООО), и случае трансформированных тканей ж) сравнению с нормальной слизистой, но только менее выражено.

Появление, наряду со "смиром", дискретных рестрнкнионных фрагментов отражает .очевидно, характер распределения теломерных участков ДНК в геноме. Так, наряду с протяженными участками тандемных повторов теломерных последовательностей, дающих собственно "смир" при гидролизе, это могут быть отдельные участки, фланкированные другими последовательностями, не имеющими гомологии с (ТТАСОО)п и (ТТСООО)п. При гидролизе подобных фрагментов мелкощепяшнми рестриктазами мо|ут получался дискретные зоны. При этом, сравнивая количество дискретных рестрнкнионных фрагментов для обоих семейств зондов, можно предположить, что "внутренние -ластеры" этих семейств ¡¡о-разному 0})|<1!Ж-101ШМЫ в геноме. (ТТАООи)п имеет, по-видимому, большую распространенность и его распределение по хромосоме гораздо более "| етсроген-но", чем повторов (ТТСООО)п.

Анализ рестрикциоиного полиморфизма показал, 'по редукция теломерных и окололомерных областей была выражена сильнее в опухолях но сравнению с нормальной тканью и аденомами. При этом в аденомах эти участки были короче, а в метастазах, наоборот, длиннее, Чем в нормальных тканях. Был обнаружен также полиморфизм "внутренних семейств" теломерных повгороп и мутации в них.

Исследование полиморфизма'длин теломерных повторов (ТТАОСЮ)п у больных из наследственно тягощенных и неотягощенпых семей показало, что их деградация в опухолях и нормальной слизистой толпой кишки более выражена, если в семье, кроме пробанда, были случаи злокачественных новообразований среди родственников Первой степени родства. Аналогичная картина наблюдалась при сравнении длин теломерных пойтороп у больных с ПМЗН. Так, в 10(71.4%) из 14 опухолей толпой кишки; полученных от 8 больных с ПМЗН, длина теломерных повгороп была Меньше ЮкЪ. И тоже время, в исследованных 9 опухолях толстой кишки у 7 больных с ПМЗН из наследственно неотягощенпых семей таковых было только 4(44.4%).

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что при РТК в опухолях происходит редукция конпевых теломерных И окологеломерпых повторов. Сходные данные, но с другими рестрнктазами, бйли получены N.0. На.чИе с соаш-. (1990). Степень редукции теломерных и околятеломерных участков не носит некоего универсального характера, а наоборот отражает иплипилоспешГфич-

носгь модификаций ДНК в норме и патологии. Наблюдаемую в большинстве случаев меиее выраженную подвижность (модификацию) теломсрных и околоте-ломерных повторов ДНК метастазов РТК по сравнению с нормальной слизистой можно объяснить, по-видимому, увеличением теломеразной активности в метастатических клетках по сравнению с опухолью и нормальной слизистой толстой кишки. Это весьма вероятно, поскольку в условиях усиленного селективного давления со сгороны окружающих тканей и иммунной системы только наиболее устойчивые клоны опухолевых клеток способны давать метастазы, т.е. расти в гетерогенном окружении. Очевидно, усиленная теломеразная активность может хотя бы частично обеспечивать подобную устойчивость.

Появление фрагментов de novo может отражать мутационные процессы, происходящие в изучаемой ткани. И хотя все мугации были выявлены только в трансформированной ткани, неясно, в какой степени наличие подобных мугаций отражаег глубину процесса малигнизации. Так или иначе, опухолевая трансформация затрагивает в ряде случаев участки хромосом, расположенные вне основного кластера теломсрных повторов, внося дополнительную нестабильность в геном. Является ли это закономерным процессом в онкогенезе вообще,' и в. канцерогенезе толстой кишки и частности, и каков его механизм предстоит выяснить в дальнейших исследованиях. Результаты, проведенного исследования позволяют'

надеяться, что геломерные зонды могут быть весьма информативными при изу-

1

чении процесса злокачественной трансформации и наследственной предрасположенности при РТК и ПМЗН.

Количество мутаций, выявляемое зондом Red2,. незначительно и составили всего 1%. Этому есть два возможных объяснения: а) либо количество мутаций в исследованной ДНК действительно невелико; б) либо имеющиеся мутации не определяются зондом Red2. Какое из этих объяснений соответствует действительности, выяснится после гибридизации тех же препаратов ДНК с другими ги-первариабельцыми зондами, либо после их полного геномного секвенировання. Однако, учитывая высокий уровень гетерозигошосги Ked2 и высокую репрезен-шгивноегь этой последовательности в геноме, представляется более вероятным, что количество мугаций, приводящее к злокачественной трансформации, оказывается меньшим, чем прсдпшшЛиюсь. В противном случае такой высоко гетерозиготный маркер как Kcd2 позволил бы легко обнаружить имеющиеся мугаций. Поскильку же в дсйстншелыюсти этого не наблюдалось, поиск мугаций, приводящих к злокачественной трансформации в толстой кишке с помощью этого

зонда представляется весьма проблематичным. 1) связи с этим возникла необходимость использовать новые зонды для возможного получения устойчивых генетических маркеров малигнизации слизистой толстой кишки и наследственной предрасположенности к раку.

С этой целью проведено исследование характера метилирования ДНК нормальных и опухолевых тканей (17 случаев), регионарных лимфоузлов (5), АТК (6) у больных РТК и ДНК лейкоцитов кропи (26) их родственников. Это представлялось весьма целесообразным, так как процесс метилирования может быть одним из ключевых моментов в регуляции экспрессии генов злокачественных опухолей.

Визуальный анализ образующихся наборов НраН-фрчмснтов позволяет сделать два основных вывода: 1) степень метилирования Hpall/Mso сайтов в непосредственной близости от VTR-области примерно одинакова для исследованных нормальных и опухолевых клеток; 2) частичное недомстилирование Hpall/Msp сайтов затрагивает оба аллсля c-Ha-ras гена примерно в одинаковой степени. Добавим также, что ни в одном из исследованных случаев мы не наблюдали каких-либо структурных перестроек в VTR-области c-Ha-ras гена или изменений в степени его гетерозиготное™ при сравнении опухолевых и нормальных клеток.

Исследовали также мутации в HMSH2 и hMLHl генах в 11 семьях, семь из которых соответствовали амстердамским критериям ННКРР, а в 4 семьях наблюдалось накопление РТК и эндометрия в нескольких поколениях, но они не удовлетворяли полному набору строгих критериев классификации.

Выявлены 6 различных новых мутаций генов hMSH2 и hMLHl, ответственных за контроль ошибок репарации ДНК: 4 в hMSH2 и 2 в hMLHl. Примечательно, что 3 из обнаруженных нами мутаций представляют собой замену одной пары основания в динуклеотиде CpG. Анализ спектра мутаций опубликованных в литературе с иключешгем результатов нашего исследования позволяет предположить, что CpG динуклеотиды являются "горячими точками" нуклеотидпых замен в hMSH2 и hMLHl генах. Ни одна из шести мутаций ранее не была описана, хотя сходные мутации были выявлены в других семьях с ННКРР (Liu В. et al.,1994; Buerstedde J-M. el al.,1995; Han H-J. et at.,1995; Wijnen J. et al.,1995).

Частоты мутаций, выявленных в российских и молдавских семьях сходны с

1 т

таковыми в группе 10 швейцарских семей (Buerstedde J-M. et al-.,1995), показавшие, что при сиквснировании hMSH2 и hMLHl генов выявлены мутяци}!, по крайней мерс, у половины семей с ННКРР.

зи

Аденомы толстой кишки также демонстрируют нестабильность микросатсл-литных локусов, но и меньшей степени по сравнению с опухолями, Это обстоятельство служит дополнительным подтверждением того, что а ряде случаев аденома предшествует раку.

Рак эндометрия и желудка наблюдали в семьях с мутациями в hMSH2 или hMLHI генах. Это свидетельствут о том, что опухали лих органов могут быть вызваны дефектами в любом из этих генов. Пять опухолей (три рака молочной железы, один рак легкого и 1 лимфосаркома) разнились в органах, которые не являются мишенями дня опухолей ННКРР, Эти опухоли Moiyr встречаться как случайное совладение или представлять менее частый и до сих пор незамеченные проявления ННКРР. Имеете с тем нельзя исключить, что сущеетуют другие локу-сы, мутации которых могут также иызывать предрасположенность к РТК. Если в опухолях этих больных обнаружится нестабильность микросателлитов, то , возможно существуют другие гены, ответственные за RER+ фенотип опухолевой клетки. Понимание полного спектра мутаций, характерных для ННКРР будет зависеть от всестороннего анализа большого числа семей методами, позволяющими выявить значительную часть огромного числа мутаций.

Таким образом, дополнительно к опубликованным 33 мутациям в пределах hMSH2 и hMLHl генов, выявлены 6 новых мутаций при ННКР, которые охарактеризованы на уровне геномной ДНК. Сходные с выше представленными мутациями в CpG динукдеотидах наблюдали во многих других генах и следует полагать, что они связаны со спонтанным дезаминированием 5-метилцитозинового основания (Cooper D.N. et al.,1990; Sommer S.S.,1992). Установление факта наличия мутации открывает новые возможности для выявления носителей среди родственников бальных, что должно Привести к улучшению медико-генетического консультирования и селективного скрининга носителей дефектного гена и недалеком будущем. Тем не менее поиск мутаций затруднен возможным вовлечением множества, генов и гетерозигошоегью мутаций. Есть надежда, vio установление более точного спектра мутаций приведет к разработке более легко выполнимых и менее дорогах скринииговых тестов. Необходимы усилия по созданию надежных н эффективных критериев, позволяющие выявлять потенциально больных из осей группы повышеш,ого риска при МГК.

Медико-генетическому консультированию подлежат, в первую очередь, родственники пробандои из наследственно отягощенных семей, в которых можно нредпилшагь синдром семейного рака. Таких семей » нашем исследовании ока-

залось 279(12%). Эмпирический риск заболеть РТК или ПМЗН в этих семьях составляет а среднем 11% и 9% соответственно, что превышает аналогичные показатели в семьях пробандои с "спорадическим" РТК в 3-8 раз и в 64-600 раз выше, чем в популяции. Следует также иметь в виду тот факт, что среди "спорадических" случаев РТК и ПМЗН имеется 1.5% пробандов, среди родственников которых в последующем выявляются повторные случаи данной патологии. В связи с этим, мы считаем, что МГК подлежат все родственники больных аденомами, РТК и ПМЗН, независимо от результатов оииико-гснеалогичсского обследования.

На сегодняшний день число признаков генетически детерминированных опухолей толстой кишки ограничено. Поэтому необходимы усилия по созданию па-

м Vп 1 пчтл 1 (.-л птопптлшиу ч11.тч гг. 1-т'.^ (Золь

ных из всей группы повышенного риска.

Важным аспектом п оценке риска развития РТК у родственников больных является анализ родословной. Генеалогические данные, т.е. "семейная история"* должны включать, но возможности, полные сведения о всех родственниках первой и второй степени родства и включать не менее 3 поколений. При этом важно обращать внимание на локализацию опухоли, возраст заболевания и смерти, наличие ПМЗН. Все это необходимо и для того , что уточнить нет ли в исследуемой сем1.с какого-то из известных наследственных синдромов.

Используя разработанные таблицы повторного возникновения злокачественных новообразований среди родственников пробандов, была проведена ретроспективная оценка возможности и эффективности их использования для МГК семей больных РТК и ПМЗН. Повторный риск возникновения РТК, ПМЗН или другого злокачественного новообразования определялся у родственников, у которых была выявлена различная патология, в зависимости от онкологического статуса у профайла и характера семейного накопления, а также практически здоровых лиц. Величины повторного риска сильно варьировали в зависимости от семейной ситуации - наличия или отсутствия случаен семейного накопления ЗНО. Повторные риски по таблицам были определены и для обследованных родственником, у которых были выявлены алепомы, РТК'и ПМЗН, В этих случаях величины повторного риска довольно сильно варьировали: от 2% до 33% при наличии АТК, ог 11% до 33% - РТК и от 2% до 31% - у ЛТщ без патологии. Так, например, повторный риск возможности развития ЗНО для сибсоп в семьях пробандов, в которых уже имелись случаи РТК, варьировал от 15% до 30%, а риск

возникновения РТК - «г 4% до 17% для детей и от 12% до 19% - для сибсов. Приблизительно таких же величин достигли повторные риски дня детей и сибсов пробаидов с ПМЗН.

Таким образом, ретроспективная оценка таблиц рекуррентного риска возникновения как злокачественных новообразований (включая ПМЗН), так и РТК показала, что величины повторных рисков возникновения злокачественных опухолей для родственников с выявленной патологией и здоровых сильно варьируют (в зависимости от характера семейного накопления онкологической патологии) и практически не различаются. Следовательно таблицы повторною риска могут быть использованы при МГК самостоятельно с определенной долей условности. Ценность их применения возрастает в сочетании с рядом других параметров (уровнем РОК, опухолеассоциированных антигенов, гаплотипа Н1А антигенов, индекса блокады).

Проведенное нами исследование позволило выработать следующие критерии повышенного риска развития злокачественных опухолей в семьЯх больных аденомами, РТК и ПМЗН:

- наличие в семье двух и более случаев РТК или злокачественных опухолей других локализаций;

- наличие в семье ПМЗН;

- рекуррентный риск более 10%;

- наличие преморбидпого фона, характеризующегося иммунодефицитом но клеточному типу, повышением частоты положительно ассоциированных с раком (А10, А9) и аденомами (А10) толстой кишки антигенов НЬА и повышенным содержанием в сыворотке крови опухолевых маркеров;

- наличие у консультируемого фоновых и предонухолевых процессов: АТК, гиперпластических процессов эндометрия, дисгормональных пролиферативных процессов молочных желез, опухолевых образований яичников и др. Уточненные критерии риска позволили оценить эффективность разработанной нами ранее скрининг профаммы и системы диспансерного наблюдения в наследственно .отягощенных семьях больных РГК и ПМЗН. Среди обследованных по скрининг программе родаАшшков первой степени родства частота ЗНО со ставила 6.2% (таб. 4). РТК выявлен у 14(3.8%) родственников, в том числе у 4-х -малигнизированные аденомы, у 2 - в 1 стадии и у остальных были 3 и 4

Таблица 5

Результаты обследовшия родстсснников первой и второй степени родспа пробандов

Родственники Число обследованных Число выявлен ных больных Выявленная патология (%)

ЧТК РЖ пмзн дзно РМЖ РТМ Миом матхи Киста яичника Полип (озикдо метркя ддно>

Мать 10 6(600) 2(20.0)' 2(20.0) - . - 1(10.0} 1(10.0) - - 1(10.0)

Отец 1 1 1 - - -

Сестра 63 23(36.5) 8(12.7) 5(7.9)' - - 4(6.3) 1(1 6} 1 3(4.8) 10(15.9)

Брат 34 20(58.8) 13(38 2) 4(11.8) •(2.9) - - - - 2(5.9)

Дочь 189 53(28.0) 18(9.5)* 1(0.5) 2(1.1) 1(0.5)! 1(0.5) 2(1.1) 10(5.3) 5(2.6) 4(2.1) 28(14.8)

Сын 75 18(24.0) 12(16 0) 2(2.7) - 1(1 3)* - - - 5(6.7)

Род-ки I ст. род-вз 372 118(31.7) 54(14.5) 14(3.8) * 3<0.8) 2(0.5) 2(0.5) 2(0.5) 15(5.7) 6(2.3) 7(2.7) 46(12.4)'

Род-ки Л ст. рол-ва • 24 8(3.3) 3(12.5) 2(8.3) 1(4.2)' 2(8.3\

Контроль «7) (0.17) (0.004) (0.57; , (0.2)

Примечание: ' - в скобках указаны прс ;снты

2 - рак двенадцатиперстной кишки

5 - включены все доброкачественные новообразования (суммарно)

* - рак тощей кишки

5 - в том числе 1 случай неспецифического язвенного колита

4 - метастаз перстневидноклеточного рака в левый яичник без вы тленного первичного очага ' - в том числе 1 случай микросферошггарной анемии

* - р<0.05 (по отношению к контролю) *•- р<0.01

стадии заболевания. Наиболее высокий процент РТК выявлен у родителей (18.2%) и сибсов пробандов (9.3%). Частота активно выявленного РТК среди обследованных детей пробандов составила 1.1%. ЛТК выявлены у 54(14.5%) обследованных родственников (одиночные у 47(12.6%) и множественные - у 7(1.9%)), что превышает популяциоппые частоты в 3.9 и 1.3 раза соответственно. Аналогичная ситуация распределения частот выявленных АТК среди родственников первой степени родства наблюдается и в данном случае: у родителей -27.3%, сибсов - 21.6%, детей - И.4%. ДЗНО выявлены у 5(1.3%) родственников: РМЖ - у 2(0.8%), РТМ - также у 2(0.8%) родственниц (процент исчислялся из числа обследованных женищн). ПМЗН иыявлены у 3(0.8%). Различные ДДНО выявлены у 46(12.4%), в том числе: нолипоз зндомория - у 7(2.7%), миома тела матки - у 25(9.5%), киста яичников - у 9(3.4%), эндомстриоз - у 1(0.4%), полип шейки матки - у 1 и др.. Среди родственников второй степени родства частота ЗНО составила 12.5%. Среди них значительную долю составляют ПМЗН(8.3%), АТК(12.5%) и ДЦНО(4.2%). Столь высокий процент активного выявления ПМЗН среди родственников второй степени родства обусловлен тем, что обследованию были подвергнуты родственники больнчх из наследственно отягощенных семей, главным образом с синдромами Lynch 1-U и Гарднера.

В наследственно отягощенных семьях, в которых среди родственников первой степени родства, кроме пробанда, есть 2 и более случаев ЗНО, но их пока нельзя огнести ни к одному из описанных синдромов, частота выявления различной пред- и опухолевой патологии достаточно высока - 44.8%. Таких семей в нашем регистре оказалось - 74. Среди родственников первой степени родства в этих семьях РТК выявлен у 11(10.3%), ПМЗН - у 3(2.8%), РТМ, РМЖ и ДЗНО по 1(0.9%) случаю. АТК были выявлены у 19(17.7%), в том числе ОАТК у 15(14.0%), МАТК - у 4(3.7%), что превышает, нопуляционные частоты для аденом толстой кишки в 3.8, РТК в 60, ПМЗН в 700, РТМ - в 4.5 и РМЖ - в 1.6 раза.

Среди 278 обследованных родственников из 163 наследственно пеотягощен-них семей различная патология выявлена у 78(28.0%). Преимущественно это были АТК(13.3%) и ДДНО(12.6%). Доля злокачественных новообразований среди родственников первой степени родства составила 2.3%: РТК - 3(1.1%), ПМЗН -1(0.38%), РТМ - 1 и РМЖ - 1..,

Наиболее высок процент выявления ЗНО в семьях с синдромами Lynch I и П. У 11(64.7%) из 17 обследованных родственников первой степени родства выявлена различная патология, в том числе РТК - у 6(35.3%), ПМЗН - у 1(5.9%),

АТК - у 3(17.6%) и ДЦНО - у I. Высокий процент выявления ЗНО среди родственников в наследственно отягощенных семьях диктует необходимость проведения скрининга в них с целью выявления ранних форм рака и его вторичной профилактики.

Следовательно, частота выявленной патологии среди родственников больных различными клиническими <)юрмами РТК и ПМЗН значительно превышает таковую в популяции - а именно: среди родственников t степени родсгва аденомы выявлены в 3 раза чаще, РМЖ - в 1.4; РТМ - » 4 раза; РТК в 22 и ПМЗН - в 200 раз чаше.

Число выявленных случаев злокачественных новообразований (включая РТК) мог бы бить значительно нише, если бы все родственники первой степени родства были подвергнуты обследованию после установления диагноза у пробанда. А именно, дополнительно могли быть выявлены еще 31 случай злокачественных опухолей: РТК - у 25, ПМЗН - у 3 и ДЗНО - у 3.

Несмотря на то, что мысль о возможности первичной профилактики рака толстой кишки и ПМЗН весьма притягательна, но из-за неполной ясности этио-патогенеза, отсутствия надежных генетических маркеров наследственной предрасположенности к ним, добиться ее в настоящее время невозможно. В отличие от этого, вторичная профилактика злокачественных новообразований п этих семьях - вполне реальная цель, достижение которой видится в скрининге родственников больных и активной динамической диспансеризации лиц с высоким риском.

Таким образом, полученные в ходе исследования дзпные позволили уточнить и рекомендовать алгоритм обследования (скрининга) родственников больных аденомами, РТК и ПМЗН. На первом этапе скрининга клиническому и лабораторному обследонаник» Пидасжа! ссе родственники первой степени родсгва про-бандов. При этом надо учесть, что поскольку в семьях повышена частота рака тела матки, молочной железы и яичников, скринингу должны подлежать и семьи пробандоп-жеищин больных раком репродуктивных органов. Поэтому у родственниц больных необходимо обследовать не только толстую Кишку, по и органы гениталий и молочных желез.

При обследовании родственников проводится oi%>p лиц в четыре группы и лечение выявленной патологии (второй этап): первая группа - липа с выявленными злокачсствкснными новообразованиями, включая РТК; нторзя груши - с выявленной прелопухолевой, опухолевой и фоновой патологией; третья группа -

с наличием преморбидного фона, но бсэ определяемой при обследовании патологии; четвертая группа - "практически здоровые" липа.

На третьем, заключительном этане, формируется регистр раковых семей и затем осуществляется активное диспансерное наблюдение в выделенных группах в зависимости от возраста и в соответствии с уровнем риска.

В первой îpyiuie проводится лечение выявленной патологии, а в последующем контрольное обследование проводится и зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса. Ежегодный мониторинг в этой группе осуществляется для вторичной профилактики новых злокачественных опухолей. Во второй группе так же осуществляется лечение выявленной патологии. Обследование проводится один раз в 2-3 года до 40 лет, и в последующем ежегодно. И, наконец, в третьей и четвертой ipynnax диспансерному наблюдению подлежат только лица старше 40 лет, у которых рекуррентный риск больше 10%. Обследование проводится I раз в S лег.

Система диспансеризации мобильна, так как и процессе динамического наблюдения степень риска развития злокачественного новообразования у родственников пробаидов может меняться с получением новых генеалогических данных или при выявлении у них новой патологии.

Применение разработанной нами программы скрининга среди родственников (особенно в наследственно отягощенных семьях) создаст реальные возможности вторичной профилактики РГК, ДЗНО и раннего их выявления в этих семьях. Создание автоматизированного РРС позволяет значительно повысить эффективность профилактики ЗНО за счет своевременного выявления ссмей, члены которых нуждаются в обследовании.

Подводя общий итог настоящего исследования, можно заключить, что:

1. в семьях больных аденомами, РТК и ПМЗН отмечено накопление как идентичных, так и ДЗНО;

2. на основе проведенных сегрегационного, гснетико-дисперсионного и гене-тико-корреляционного анализов установлено, что рассматриваемые клинико-апатомические формы аденом, РТК и ПМЗН являются мультифакториальными заболеваниями и характеризуются' специфическим соотношением генотипичсских и средовых компонент подверженности, отражающим патогенетические различия между ними;

3. аденомы, РТК и ПМЗН отличается выраженным клиническим полиморфизмом по срокам манифестации заболевания, экспрессии фенотипических признаков, степени и характеру иммунологических расстройств;

4. в наследственно отягощенных РТК семьях АТК следует рассматривать как стадию единого опухолевого процесса, а РТК(ОА) - как вариант РТК. При этом возникновение и развитие РТК идет ностадийно ("аденома-рак");

5. рак толстой кишки не является единым теистически однородным заболеванием и включает, по крайней мере, две отдельные нозологические формы, различающиеся по этионатогенезу. В этом контексте РТК(ОА) следует рассматривать как самостоятельную в теистическом отношении клиническую форму заболевания;

6. среди родственников больных РТК и ПМЗН с большой частотой (в среднем у 30-35%) выявляется нреморбидный фон, который характеризуется в разной степени выраженным угнетением клеточного иммунитета, повышением уровня-циркулирующих опухолсассоциированных антигенов, склонностью к нролифера-тнвпым процессам в толстой кишке, матке, молочной железе, что создаст реальные предпосылки для раннего выявления пред- и опухолевой патологии и формирования групп риска;

7. риск заболеть злокачественным новообразованием выше для родственников пробандов, у которых РТК разбился па фоне аденомы и с ПМЗН, хотя нельзя исключить, что в |рунпе пробандов с "спорадическим" РТК имеются больные (по крайней мере 1.5%) из наследственно отгощенных семей;

8. установление факта наличия мутаций в генах ЬМЯГ2 и ЬМЬН1, отвечающих за контроль ошибок репарации ДНК, открывает новые возможности для вылнлеиия носителей среди родственников больных, что должно привести к улучшению МГК и селективного скрининга носителей дефектного гена н недалеком будущем. Широкие возможности для получения устойчивых теистических маркеров наследственной предрасположенности к раку открывает применение других новых зондов с использованием созданного нами банка тканей и ДНК больных и их родственников.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-гснсалогическис исследования 2320 больных аденомами, РТК и ПМЗН показали заметное накопление и этих семьях не только аналогичных форм патологий, но и других злокачественных новообразований:

а) частота аденом толстой кишки среди родственников первой степени родства пробандов с АТК составила 5.9% дли ОАТК и 3.7% - для МАТК. Она наиболее выражена среди сибсов (братьев - 9.2%, сестер -7.1%) и детей (дочерей -8.3% и сыновей -6.1%);

б) накопление среди родственников первой степени родства щюбандон с различными клиническими формами АТК, РТК и ПМЗН рака толстой кишки (3.04.1%), РТМ (0.4-3.0%), РМЖ (0.4-3.2%), РЯ (0.3-2.1%) и ДЗНО (3.7-12.7%) превышает понуляционные частоты в 12-17, 2-2.5, 4-5 и 1.3 раза соответственно.

2. В пределах клинического спектра от аденом до ПМЗН частота повторных случаев РТК (2-6%), ПМЗН (0.3-1.4%) и ДЗНО( 1.2-7.3%) среди родственников первой степени родства нарастает.

3. Наиболее адекватной для описания системы подверженности к АТК, РТК и ПМЗН оказывается мульти<|>акториальная модель наследования, в рамках которой обнаружены специфические для отдельных клинических форм соотношения между компонентами подверженности:

а) доля аддитивной генетической компоненты для АТК составила 63.2% и 81.7% - для ранних форм РТК, развившихся на фоне аденом;

б) вклад генетических факторов в подверженность к РТК составил 43,3%, а к ПМЗН - 89.5%.

4. Выявлена достаточно высокая корреляция между одиночными и множественными АТК (0.53*0.2), АТК и РТК (0.7±0.4), РТК и РТК(ОА) - (0.87±0.15), РТК и ПМЗН - 0.99±0.09%. При этом установлено, что:

а) АТК (особенно в наследственно отягощенных семьях) следует рассматривать как одну из стадий опухолевого процесса данной локализации;

б) РТК(ОА) - один из вариантов развития РТК;

в) минимальные оценки генетической корреляции между подверженностями к аденомам, РТК и раку репродуктивных органов у женщин (РТМ,РМЖ, РЯ) составили: для аденом и РТМ (97%), аденом и РЯ(52%), РТК и РТМ (58%), РТК(ОА) и РМЖ(45%), а для Л МЗН доля общих генетических факторов колеблется ш 16% для РЯ до 24% - для РТМ и РМЖ.

5. У родственник«)» нерпой степени родства в семьях больных РТК и ПМ311 вмяннен нреморбидный ||)он, характеризующийся: иммунодефицитом по клеточному типу, повышенным уровнем циркулирующих опухолсассоциированнмх антигенов (МСА и СА-125), склонностью к проли<|>сра'гинным процессам в толстой кишке, матке, молочной железе. 1) семьях, отягощенных злокачественными опухолями, АТК чаще возникают на <|н)ие предсущесгвующего наследственно обу-сломленного иммунодефицита. Появление а(|и|>екта блокады поверхностных рецепторов Т-лимфоцитон может служить одним из доклинических признаков ма-лигнизации аденом.

6. Выявлен ряд условий, способствующих реализации наследственной предрасположенности к указанным заболеваниям и повышение частоты HLA антигенов, положительно ассоциированных как с РТК, так и с АТК и нарушение их нормального наследования. Огносизельный риск заболевания РТК родственников больных наиболее высок для носителей антигенов HLA- Al0(5.3), U 13(4.5),* В14(6.6); АТК- АЮ(7.Я) и Ш8(2.2).

7. Молекулярио-генстичеекис исследования выявили:

а) в процессе развития опухоли происходит редукция тсломерных и околоте-ломерных участков по сравнению с нормальными тканями, причем их деградация выражена сильнее в опухолях но сравнению с нормальной тканью и аденомами. При этом в аденомах эти участки были короче, а в метастазах, наоборот, длиннее, чем в нормальных тканях;

б) полиморфизм "внутренних семейств" тсломерных .юиторов и мутации в них;

в) количество мутаций в опухолях больных РТК, выявляемое зондом Red2 незначительное (1%), что требует дальнейшего cío изучения с целью оценки пригодности использования этого зонда в подобного рода исследований;

г) степень метилирования Hpail/Mspl сайтов в непосредственной близости от VTR-области примерно одинакова для исследованных нормальных и опухолевых клеток. При этом пи в одном из исследованных случаев не наблюдали каких-либо структурных перестроек в VTR-обласгях c-Ha-ras тепа или изменений в степени его гетерози гот ости;

д) CpG линуклеотиды в HMSH2 hMLHI генах - "горячие точки" для мутаций, ответственных за наследственную предрасположенность к колорекгалыюму раку.

8. Основными критериями отбор3 лиц с повышенным риском развития злокачественных новообразований среди родственников больных с аденомами, РТК и ПМЗН являются:

-наличие в семье двух и более случаен РТК или злокачественных опухолей других локализаций;

- наличие в семье ПМЗН;

• рекуррентный риск более 10%;

- наличие нреморбидного фона.

9. Разработана программа скриниига родственников больных аденомами,

РТК

и ПМЗН:

1-й этап - обследование родственников первой степени родства иробандои;

2-й этап - оггёор лиц в |рунны риска и лечение выявленной патологии;

3-й этан - формирование регистра раковых семей и осуществление активного диспансерного наблюдения за выделенными группами в соответствии с категорией риска.

10. Разработан и внедрен в практику пшшфуикциональный регистр раковых семей. Компьютерная программа пользования регистром дает возможность проведения как научного анализа, так и оперативной работы с базой данных при осуществлении медико-генетическою консультирования.

Выражаю сердечную благодарность научным консультантам диссертационной работы: зав. лабораторией клинической онкогенстнки ОНЦ РАМН, д.м.п., профессору Гарькавцевой Р.Ф., д.м.н., член-корреспонденту AHM, профессору Цыбырнэ Г.А. за постоянное внимание к работе и ценные советы при обсуждении результатов. Приношу глубокую благодарность ст.н.с., отделения клинической онкогенетики Самотыя Е.Е. за помощь в проведении иммунологических и нммуногенетических исследований, д.м.н. Трубникову В.И. за помощь в компьютерной обработке проведенных исследований, к.б.н. Рогасоу Е.И., Моляке Ю.К. и аспиранту МГУ Алябову Ю.А. за помощь в проведении мояекулярно-

гепетических исследований.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Заболеваемость раком прямой кишки в Молдавской ССР и се прогнозиро-1а11ие//Злраиоохрапенис.- 1982 - №2,- С.23-24. (Соавт. Кошу г С.Д., Завтур Л.В.).

2. Сочетание синхронного первично множественного рака толстой кишки и >ака 12-ти перстной кишки //Вопр. оикол..-1983.-№1.- С.58-59. (Соавт. Кошуг 1Д., Яко|шева Н.И.. Колодько В.В.).

3. Организация своевременной диагностики рака толстой кишки //Метод, ре-имен. КИШИИСИ.-1982.- 14с. (Соавт. Кошуг С.Д, Мопул Ф.А., Колодько В.В.).

4. Формирование "групп риска" среди родственников больных раком толстой зннки //Тез. докл.- 7-я Рссм>-0. науч. конф. онкологов. Кишинев.-1983.- С.9-11. Coairr. Кошуг С.Д., Самотыя Е.Е.).

5. Эндоскопическая диагностика аденом прямой и оболочной кишок //Тез шуч. практ. конф. Тула,-1983.- С.85-86. (Соавт. Кошуг С.Д., Яковлева Н И., Слсчков Г.Н., Арсений А.К.).

6. Результаты применения кожных реакций гиисрчупспшгельиостн замедлен-юго типа у онкологических больных //Здрашюохранспнс.-1982.-М.- С.36-38. Coairr. Самотыя Е.Е.,Анисимова Л.А., Кошуг С.Д., Цигану В.М.) •

7. Выявление лиц, предрасположенных к злокачественным новообразованиям семьях больных раком толстой кишки //Сб. "Диагностика и лечение онкологи-сских заболеваний".Ки1НШ1с«.-1984.-С.75-77.(Соа1!Т.Само'1ЫЯ Е.Е., Мырза М.Г.).

8. Модификация механических устройств отечественных эндоскопов: сигмои-о-, колоио-, гастроскопа с волоконной оптикой. Рац. нредл. N>123 trr 28 марта 981г. (Соавт. Кощуг С.Д.).

9. Способ раннего выявлении пред- и опухолевых заболева ний в семьях ольных раком толстой кишки. Рац. №150 ог 20.04.83г. (Coairr. Самотыя Е.Е. :ошуг СЛ.).

10. Заболеваемость раком толстой кишки в Молдавской ССР и ее прогнози-ование //Вопр. опкол..-T.XXXI, Ns6.-C.86-90. (Соавт. Хонелидзе Г.Б Кошуг

:.Д.>.

11. Медико-генетические подходы к выявлению лиц, с повышен ным риском озникновения рака толстой кишки // Тез. докл.- 7-й съезд онкологов Украинкой ССР. Сим<]»ср<111оль.-1985.- С.752-753. (Соавт. КЛцуг С.Д. Самотыя Е.Е.).

12. Диспансеризация лиц с генетической подверженностью злокачественным [ухолям в семьях больных раком толстой кишки //Всесоюз. -конф. "Хирур-ческая реабилитация больных оперированных на толстой кишке, вопросы дис-

пансеризации". Донецк.- 1985.- С.27-28. (Соавг. Кощуг С.Д.,Самшыя Е.Е., Гарькавцева Р.Ф).

13. Прогноз заболеваемости раком толстой кишки населении Молдавской ССР на 2000 год //Здравоохр..-1986.-№4.-С. II-12. (Соавг. Хонелидзс Г.Б., Кощуг С .Д.).

14. Медико-генегичсскыс подходы к выявлению лиц, предрасположенных к злокачественным опухолям в семьях больных раком толстой кишки //Метод, рекомендации. Кишинев,- 1986.-7с. (Соавг. Самогыи ЕЕ., Кощуг С .Д.).

15. К вопросу о иыяилениилиц с теистической нодвержетшоегью раку толстой кишки //Тех докл.-2-й съезд сельских ирачей Молд. ССР "Актуальные проблемы сельского здравоохранения'*. Кишинев.-1986.-Ч.2.-С.92. (Соавт. Кощуг С.Д., Самотыя Е.Е., Бреништср И., Година М.В.).

16. Скринииг-про1рамма выявления лиц с высоким онкологическим риском //Тез. докл.-4-й Всссоюз. съезд онкологов. Ленинград.-1986.-С.71. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф., Самшыя Е Е., Кощуг С.Д.).

17. Состояние и перспективы медико-генетического консультирования //Вест АМН СССР.-1986,- №9.-С.ЗЭ-39. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф., Сотникова E.H., Казубская Т.П., Лиснянский И.Е.).

18. Клинико-генетические исследования рака толстой кишки. Сообщение I Распространенность, семейное накопление и сегрегационный анализ //Гене тика,-1986.-Т.21 ,№9.-С.2347-2354. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф., СаМотыя Е.Е., Труб пиков В.И., Гинднлис В.М.).

19. Юшнико-генстические иеследошшия рака толстой кишки. Сообщение II Генетический анализ предрасположения к раку толстой кишки //Генетика.-1986. T.22,Na 10.-С.2512-2518. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф., Самотыя Е.Е., Трубников В.И. Гинднлис В.М.).

20. Клинико-генетические исследования рака толстой кишки. Сообщение II! Первично множественные злокачественные новообразования //Генетика.-1986. т.22,№12,- С.2847-2851. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф., Самотыя Е.Е., Трубнико В.И., Гиндилис В.М.).

21. Современные представления о роли генетических факторов в развит» рака толстой кишки. Обзор литературы. //Экспр. информ."Мед. генетика" Вып.2.- М-: 1987.-C.2-!. (Соавт. Гарькавцева Р.Ф.).

22. Способ определения лучевого повреждения опухоли прямой кишки при проведении коротких курсов интенсивной лучевой терапии //Рац. предложение № 299 ог 15 июня 1987г. (Соавт. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д., Клечков Т.Н., Колодько О.В., Яко1шева Н.И.).

23. Генетический анализ наследственного предрасположения при раке толстой кишки //Сб. иауч. трудов ВОНЦ АМН СССР.-Выи.4. под ред. А.А.Клименкова и В.И. Кпыша. М.: 1986.-С.94-100. (Соапт. Гарькавцева Р.Ф., Самотыя Е.Е.,

Трубников В.И.).

24. К вопросу о профилактике злокачественных новообразований п семьях больных первично множественными новообразованиями //Всесоюз. симпоз. "Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней". Вилынос.-1986.-С.13-14. (Соаит. Кощуг С.Д., Самотыя Е.Е.).

25. Радионуклсидное определение опухолеассоцииропаниых антигенов при. раке толстой кишки //8-я Рсснуб. науч. конф. рентгенологов и радиолого» Молд. ССР. Кишинев.-1988.-С.203-204. (Соавт. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д.,

Вознюк Е.И.).

26. Заболеваемость, возможные пути улучшения своевременного выявления и принципы радикального лечения рака прямой кишки //Сб. науч. трудов "Лечение и реабилитация онкологических больных". Кишицев,"Штиинца".-1988.-С.47-51. (Соаит. Кошуг С.Д., Колодько В.В., Самотыя Е.Е.).

27. Способ определения розсткообраэующих клеток //Рац. предл. № 330 от 19 апреля 1988г. (Соавт. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д.).

28. Частота рака репродуктивной системы у родственниц больных раком толстой кишки // Тез. докл. Всесоюз. симпоз. "Системный патогенетич. подход к профилактике, ранней д:!2Г!!осгаке и лечению гормонозависимых опухолей у женщин". Новгород,-1988.-С.9-10. (Соавт. Кощуг С.Д., Самотыя Е.Е., Шведова Л.А.).

29. Способ диагностики малишизировапных аденом толстой кишки //Ран, предл. № 55 от 21 марта 1989г. (Соавт. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д.).

30. Рак ободочной кишки //Метод, рекомендации для студентов 5-6 курса лечеб. факул. Кишинев.-1989.-С.36. (Соавт. ПавлюкВД.).

31. Иммунологический скрининг в семьях больных раком толстой кишки (РТК) //Тез. докл. 1-Й Всесоюз. иммунол. съезд. Сочи,-1989.-Т.2..-С. 113. (Сгапт. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д.). •

32. Анализ возможностей иммунологических исследований в онкопроктоло-гии //Тез. докл. 8-я Рсспуб. науч. конф. онколшов. Кишинев.-1989.-С. 131 -13 2. (Coaвт. Саматыя Е.Е., Кощуг С.Д.).

33. Вторичная профилактика рака толстой кишки//Тез. докл. 8-й съезд онкологов УССР. Донецк.-1990.- С.718-719. (Соавт. Кощуг СД., Яковлева Н.И., Брс-иишгер И.С., Саматыя Е Е., Глсзов С.Н., Алсйнои А.Н.).

34. Перстнсиидно-клеточный рак у ребенка //Вест. хир. им.Грекова.-1990.-т.4$,Ж1.-С.8б-87. (Соаш*. Кощуг CA, Колод|.ко B.D.. Яковлева И.И.).

33. Клинико-генегические аспекты рака толстой кишки /Дез. докл. 2-й Все-союз. съезд мед. генетиков. rAnMa-Aia.-1990-C.4S.

36. Генетические аспекты первично множественных злокачественных новообразований //Вест. ВОНЦ АМН CCCP.-1990.-Nj 1 .-С.28-31. <Соаот. Ссяьчук В.Ю., Казубская Т.П., Нефедов М.Д., Гарькавцева Р.Ф.).

37. Использование медико-генетических подходов в ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований //Тез. науч. коиф. "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы.". Лепишрад.-1991.-С.132. (Соаит. Самотыя Е.Е., Колодько В.В., Глезов С.Н., Мазурии ВЛ., Илиеш А.П., Алейнов А.Н.).

38. Способ выделения ДНК из клеток крови //Рац. предд. Ni 284 от 26.02.91г, (Соавт. Самотыя Е.Е., Алмбов ЮА).

' 39. Aipectele contcmporane tn coiuiilla|iile clmico-genetice ta domeniuT сапсегиЫ colorectal //Tízele rapoartcior conf. a 8-a oncologilor din Moldova "Probleme actúale ta oncolog¡e".Ch¡5¡nlu-1990.-P.7-«. (Samoffia E.E., Cojciug S.D., Colodico V.V., Kudina E.N., Pichut P.M.).

40. Principiile profiUxici, depistarca précoce ;i tratamentul chirurgical radical al cancerului rectal pe baza experientei de oncologic al Institutului de cercetirijtiincifico in medicina preventivi }i curitivi din R.S.S Moldova //Tezele npoartelor conf. a 8-a oncologilor din Moldova "Probleme actúale In oncologie".Chiji.niu -1990.- P.20-22. (Cojciug S. D . Colodico V.V.. Iacovleva N I . Clocicov ON. Brenifter I.§., Nanii LA.. Kirova A.N., Aleinov A.N.).

41. Scrining of colon cancer family members //Bienale European Asociaron cancer researché, Genuya, 3-6 november (Samotyia E.E., Koschug S.D.,

Garkavtseva R.F.).

42. DNA methylalion in tumor cells and blood leucocytes in colon cancer //1 Dvojnt konferacyon of american and european Assocyations of cancer researshe, Genuya,6-9 november 1991 (Samotyia E.E., Alyabov IuA.. Ashapkin V.V., Stachy A., Vanjushliv V.F.).

43. Гснетико-эпнлемиологич'хкис аспекты аденом и рака толстой кишки //Тез докл. 4-яВсссоюэ. науч. конф. "Экологич. генетика растений, животных и человека". Кишинев,-1991.- (Coatrr. Самотыя Е.Е., Кощуг С.Д., Яковлева Н.И., Колодько D.B.).

44. Genetic-epidemlological study of multiple primary malignant ncoplasms//The 8" International Symp. on Prevention and Detection of Cancer. Nice.-1993,-v. 17/lssue I. (Kazubskaya T.P., Sechuk V.lu., Garkavtseva R.F.).

4 J. Problem of colon and fecium cane« In Republic Moldova //Congresul al XVlll al Acade miei Romino-Americane de jtiinje |i Arte. Chi}inSu.-1993.-P.84. (Cojciug S.D., Run» P.M., Clecicov Ch.N., Brenijter l.§, Colodieo V.V., Alemov A.N.. Kirov AN).

46. Probleme de tratament In cancerul colorectal local avansat //Conf. Bilatelall de oncolooie. Moldova-Romania. Chijin8u.-1993.-Volum de resumat.-P.22-23. (Cojciug S.D., Rusu P.M., Clecicov Ch N., Brenijter 1.$ , Colodieo V.V., Aleinov A N.).

47. Роль |«нетических факторов в развитии рака толстой кишки //Тез. докл. Conf. Bilatelall de oncologie, Moldova-Romlnia. ChijinSu-1993-Volum de resumat.-P.8f. (Кощуг С.Д., Самспъ1я Е.Е., Колодько В.В.).

48. Современные подходы и перспективы медико-генетического консультирования в семьях больных раком толстой кишки // Тез. докл. МежГосуд. симпоз. "Современное'состояние проблем колорскгалыюго рака". Тверь.-1993.-C.I1-12. (Самотыя Е.Е., Гарькавцева Р.Ф., Колодько В.В., Кудина Н.Н. Обручков А.С.).

49. Способ усиления экспрессии антигенов 1 класса HLA на лимфоцитах крови //Рац. предл. № 40/94 от 15 марта 1994г. (Самотыя Е.Е.).

50. Maljgnant colonic adenomas. The slmpl method of diagnosis //Int. J. Immu-nol..-l994.-Suppl.Nl.-P.-305. (Samotyia E.E.).

51. Cancer families register(CFR) //XVI Intern. Cancer congres. New Delhi, In-dia.-1994. Abstract book-l oral and poster presentations - PSPR2-25. (Samotyia E.E., Tchybyrnn G.A.. Heikhman B.D.).

52. Genctico-Epltkmiological study some malignant tumours and formation of risk groups //XVi Intern. Cancer congTcs. New Delhi, Iridia.-I994. Abstract book-] oral and poster presentations - PSPR2-24. (Garkavtseva R. F., Akulenko L.V., Kharkevich G. Yu.).

53. Генетические основы этиологической гетерогенности онкологических заболеваний //Тез. докл. Первый(третий) российский сьетд медицинских •енетиков. -Москва,-1994 - Ч.Н.-С.164-165. (Казубская Т.П., Гарькавцева Р.Ф., 4сфсдов МЛ-, Акулснко Л.В., Харкевич Г.Ю., Сотникова Е.Н.). '

54. Полиморфизм "внутренних семейств" теломерных участков ДНК и модификация тсломерных и околотеломvpnux повторов в некоторых опухолях человека //Тез. докл. Псрвый(третий) российский съезд медицинских генетиков. Москва.-1994.-Ч.П.-С.219. (Алябов Ю.А., Самотыя Е.Е., Гарькавцева Р.Ф., Рогаев Е.И.).

55. Автоматизированный регистр раковых семей // Тез. докл. Первый(третий) российский съезд медицинских генетиков: Москва.-1994,- Ч.Н.-С.222-223. (Самотыя Е.Е., Гсйхман Б.Д., Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.С.).

56. Aspectele mcdico-genetice ale precancerului ;i cancerului colorectal //Curier medical.-1994,-N3-4.-P.17-19. (Samotiia E E., Kolodico V.V., Cojciug S.D., Glezov S.N., Stratili V.P., Kudin E.N., Iaskina V., lliej A.P.)

57. Медико-генетический подход к скринингу трупп риска в семьях больных раком толстой кишки //Веет. ОНЦ РАМН. Приложсние.-1994.-С.88-90. (Самотыя Е.Е., Гейхман БД, Казубская Т.П., Аля Сон ЮА., Кудина Е.Н., Гарькавцева Р.Ф.).

58. Способ диагностики малигнизации идеж \ш толстой кишки //Изобретение. Патент от 26.10.94г. (Самотыя Е.Е.).

59. Иммуногснетическос обоснование скрининговых исследований в раковых семьях //Сб. трудов. 9-я науч. конф. онкологов Молдовы. Кишинев.-1995.-С.51-57. (Самотыя Е.Е.).

60. Investigajiile imunologice in caracterizarea fondului premorbid in familiile bolnavilor cu cancerul colonului UK HI-a conf. Nationals de laborator clinic cu participarea international!. Bucure;ti(Rom&nia) . -1995. - VI .3. (.Samotiia E E., German N.G.).

61. Fenotipul HLA in familiilor cancerul colonului //A HI-a conf. Nationals de laborator clinic cu participarea international!. Bucure;ti(Rom&nia).-199S,-VI.4 (Samotiia E.E., Kalinins L A.)

62. Clinical polimorfism and genetical heterogeneity of colon cancer (CC) //The European J. of Cancer. Supplement 5.-V.30A(706). (Obruchcov A.S., Mazurin V.Ja., Kazubskaia T.P., Trubnlcov V.I., Garkavtscva R.F.).

63. CpG dinucleotides in the hMSH2 and hMLHl genes are hotsspots for HNPCC //Human. Genet, (in press) (Moliaka Yu.K., Chudlna A.P., Alday P., Bochkov N.P., Buerstedde J-M). °

64. New mutations in hMSH2 and hMLHl genes In Russian and Moldavian populations //European Society of Human Genetics. 28" Annual Meeting IIй1 -13" April 1996(in press) (Moliaka Yu.K., Cliudina A.P., Alday P., Bochkov N.P. Buetstedde J-M )

65. Структурно-функциональная организация гипервариабельных участков ДНК и метилирование индивидуальных генов при канцерогенезе у человека //I съезд онкологов стран СНГ. Москва.-1996 (в печати) (Соавт. Алябов Ю.А., Самотыя Б.Б., Ашапкин D.U., Гарькавцсва Р.Ф., Рогаев Е.И., Ванюшин В.Ф.).

66. Генетический анализ предрасположенности к аденомам и раку толстой кишки (РТК) //I съезд онкологов стран СНГ. Москва.-199б (в печати) (Соавт. Самотыя Е.Е., Алябов Ю.А., Трубников В.И., Мазурин В.Я., Халипли С.Д., Кудина E.H., Гарькавцева Р.Ф.).

67. Immunogcnetical Investigations in ramilla) colon cancer //5" International Expert Forum of Immunotherapy and Gene Therapy. Jerusalem, Israel, 1996 (In press)

¡4»,nr,tyi:> P P,v