Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генетические детерминанты гинекологических и маммологических заболеваний женщин репродуктивного возраста

на правах рукописи

ПОЛИНА МИРОСЛАВА ЛЕОНИДОВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ И МАММОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003166202

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор И.М. Орднянц

Официальные оппоненты:

Академик РАН и РАМН,

доктор биологических наук, профессор,

Декан факультета фундаментальной

медицины МГУ им М В Ломоносова В. А. Ткячук

Старший научный сотрудник, Зав отделением репродукции клиники планирования семьи ММАим ИМ Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский медико-стомологический университет

Защита диссертации состоится "_"_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "_" 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Тенденции последних лет связывают наблюдающееся в большинстве индустриально развитых стран мира ухудшение репродуктивного здоровья с загрязнением окружающей среды (Colborn Т, 1996) Этот факт не является исключением и для России, поскольку в сложившихся социально -экономических условиях комплексное воздействие факторов урбанизации и неблагоприятной экологической обстановки приобретает едва ли не ведущую роль в генезе большинства гормонозависимых опухолей (Баранов В.С, Айламазян Э К, 2007; Mukherjee S , Koner В С, Ray S et ai, 2006) Согласно исследованиям ряда авторов, частота сочетанной патологии молочных желез и гениталий достигает 76 - 97,8% (Иванова ТН, 2001, Радзинский ВЕ, Ордиянц И М, 2003, Хасханова JIX, 2003, Зубкин В И, 2004)

Эти факты указывают не только на взаимообусловленность гиперпластических процессов матки и молочных желез, приводящих к преждевременной утрате репродуктивной функции, увеличению числа оперативных вмешательств, но и на необходимость пристального внимания к данному контингенту в связи с повышенным риском малигнизации Тенденция к неуклонному росту гиперпластических процессов органов репродуктивной системы, как и низкая эффективность методов диагностики этих нозологий на ранних стадиях развития, актуализируют необходимость расширения представлений об эпидемиологии и этиологии пролиферативных процессов в матке и молочных железах с учетом молекулярно-биологических открытий последнего десятилетия

Сформировавшееся в последние годы представление о мулътифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы предполагает аддитивное участие эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого заболевания (Адамян J1В, Спицын В А Андреева Е Н, 1999, Баранов В С и соавт, 2004)

Наследственный полиморфизм человека составляет одну из причин предрасположенности к формированию, прогрессмрованию или стабилизации заболевания, при этом каждой патологии свойственна своя генная сеть Генная сеть пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы многообразна и включает в себя, помимо прочих, гены детоксикации и гены межклеточных взаимодействий Основанием для выяснения роли полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков, регулируемых факторами внешней среды, в генезе пролиферативных заболеваний матки и молочных желез, является установленная зависимость нормального функционирования репродуктивной системы от сложной экологической обстановки (Баранов В С, Айламазян Э К, 2007)

Анализ генетических полиморфизмов, кодирующие ода оименные ферменты обезвреживания чужеродных соединений, обуслог ивающих высокую чувствительность репродуктивной ¡системы к э хопол оотантам, крайне актуален в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды Согласно мнению IH Keith (1997), А И Никитина (2006), репротоксические эффекты ксенобиотиков реализуются через инициацию патологической пролиферации в органах репродуктивной системы на основании конкурентного связывания с рецепторами половых стероидом При этом ряд исследователей указывает на значимую роль в генезе гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы оксидативного стресса, являющегося следствием индуцированного ксенобиотиками дисбаланса между антиоксидантной и монооксигеназмой системами организма (Кулинский В И, 1999, Баранов В С, 2000)

Исследования последних лет связывают развитие пролиферативных заболеваний матки и молочных желез с нарушением процессов агюптоза, точнее, с изменением его генетической регуляции на уровне интегринов -клеточных молекул, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов До настоящего времени остается неясным, почему, при прочих равных условиях, у одних женщин с гиперпластическими процессами матки (ГПМ) развиваются заболевания молочных желез, а у других нет?

Несмотря на имеющиеся сведения о генетической детерминированности. гиперпластических процессом женского репродуктивного тракта, их малочисленность и противоречивость в отношении участия как генов детоксикации, так и гена межклеточных взаимодействий в формировании этой патологии не позволяют сформировать комплексного представления об этой проблеме

Между тем, есть основание полагать, что выявление генетических предикторов доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) и ГПМ позволит использовать их в качестве диагностических тесто» не только на ранних стадиях развития заболеваний, но и на доклиническом этапе, а также разработать научно обоснованную терапию и профилактику пролиферативных процессов органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин с гинекологическими заболеваниями и доброкачественными дисплазиями молочных желез на основании определения клинической информативности их генетических детерминант

Задачи исследования: - выявить структуру и частоту мультифакгорных заболеваний (ГПМ и ДДМЖ) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития,

- установить генетический риск развития гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов предрасположенности,

определить характер сочетанного полиморфизма генов предрасположенности к гинекологическим заболеваниям и ДДМЖ у женщин репродуктивного возраста,

- разработать и внедрить комплекс мероприятий для прогнозирования и оптимизации диспансеризации женщин с учетом генетических предикторов ГПМ и ДДМЖ

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических и наследственных факторов в генезе различных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ Впервые проведен анализ полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (антиоксидантной защиты) у женщин с пролиферативными заболеваниями органов репродуктивной системы. Показано, что полиморфизм генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и гена межклеточных взаимодействий определяет особенности клинических проявлений патогенетически самостоятельных нозологических форм ДДМЖ и гиперпластических заболеваний матки (аденомиоз).

Впервые проведен анализ сочетаний функционально неблагоприятных генотипов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, влияющих на сочетанное и изолированное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных желез На основании полученных клинико-анамнестических и генетических исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и развития пролиферативных заболеваний магки и молочных желез

Практическая значимость работы.

Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами матки и молочных желез, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, исследование и генетической предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий

Использование генетических маркеров предрасположенности для совершенствования стратегии ведения такого контингента больных является сменой концептуального подхода в диагностике пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и

личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос регистрации 01 9 70 007346, шифр темы 317712

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007)

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).

Положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с гиперпластическими заболеваниями матки риск развития локализованных форм ДДМЖ определяют эндокринно-метаболические нарушения (наследственная предрасположенность, длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации, альгоменорея, предменструальный синдром (ПМС) с мастодинией, самопроизвольное прерывание беременности, патологические параметры лактации (гало - и агалактия наряду с длительным (более года) периодом вскармливания, серозные маститы), заболевания щитовидной железы и гепато-билиарного тракта, ожирение) Для развития диффузных форм ДДМЖ значимыми являются неоднократные внутриматочные вмешательства, многочисленные аборты и сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий

2 Выявленная четкая ассоциация функционально неполноценных генотипов генов I и II фаз детоксикации с развитием ДДМЖ подтверждает неблагоприятную роль экотоксикантов в генезе этой мультифакториальной патологии

Генетическая неоднородность различных форм ДДМЖ строго векгоризирована и характеризуется преимущественным накоплением у женщин с локализованными формами ДДМЖ функционально активного аллеля гена I фазы (CYP 1А1), а у больных с диффузной мастопатией -функционально ослабленных аллельных вариантов гена II фазы детоксикации GSTP1 Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии

3 Сочетаиное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных желез определяется специфичностью генных взаимодействий в системе детоксикации и межклеточных контактов Ассоциация различных комбинаций генов предрасположенности свидетельствует о наличии специфического для каждого клинико-патогенетического варианта ДДМЖ (диффузных или локализованных форм) сочетания генотипов Высокая частота встречаемости сочетания генотипов TT/D/AA при различных формах ДДМЖ у больных с миомой матки, а также при изолированных фиброаденомах свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний

4 Определение аллельного состава генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий может быть использовано для прогнозирования характера гиперпластического процесса в женской репродуктивной системе - локального или системного

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков Указатель литературы включает 248 работ, из них 130 на русском и 118 — на иностранном языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент и методы исследования.

Контингент исследования составили 120 женщин в возрасте от 18 до 49 лет, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской клинической больницы №12 и обратившихся в маммологический кабинет поликлиники №121 за консультативной и лечебной помощью за период с 2005 по 2007 год

Критерием включения на I этапе исследования являлось наличие ГПМ, верифицированных эхографически (миома матки), гистероскопически и/или гистологически (аденомиоз и его сочетание с миомой матки). ГПМ были обнаружены у 98 женщин, 22 оказались здоровы

На II этапе маммологического скрининга, которому подверглись все пациентки, наличие доброкачественных гиперпластических изменений в молочных железах подтверждалось инструментальными методами исследования (ультразвуковое, маммография), локализованные формы ДДМЖ (фиброаденомы и узловая мастопатия) требовали дополнительной цитологической и гистологической верификации

В зависимости от результатов маммологического скрининга все 98 женщин с ГПМ были распределены в следующие группы I группу составили 30 женщин с локализованными формами ДДМЖ, II группу - 33 женщины с

s

диффузными формами ДДМЖ, III группу - 35 пациенток, у которых заболевания молочных желез выявлены не были

У 7 пациенток из числа гинекологически здоровых на этапе маммологического обследования были выявлены фиброаденомы, что явилось основанием для включения их в IV группу исследуемых. Контрольную V группу составили 15 женщин из контингента гинекологически и маммологически здоровых

Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете -опроснику, содержащей 98 пунктов.

Клинические методы исследования включали общий осмотр по органам и системам, анализ гинекологического и маммологического статуса

Нами был проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий, ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез, гистероскопию, рентгеномаммографическое исследование, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой матки с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба.

Обследование молочных желез пациенток до 35 лет начиналось с сонографического исследования, проводимого на 6-12 день менструального цикла Для оценки состояния молочных желез использовался ультразвуковой аппарат Philips Sono Diagnost 360 с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц Определяли наличие патологических образований, их размеры, эхогенность, ширину млечных протоков, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных, шейных), их размеры, локализацию

Рентгеномаммографическое исследование проводилось на 6-12-й день менструального цикла на аппарате «Mammo Diagnost UC» (Германия) фирмы «Philips» в прямой и косой проекциях Всем больным моложе 35 лет рентгенологическое исследование молочных желез проводилось строго по показаниям

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Aloka SSD - 1400 с использованием конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 МГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 МГц - при трансвагинальном сканировании

Гистероскопическое исследование проводилось по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы Richard Wolf GMBH модель 4200 LP Kmttlingen (Германия) - оптоволоконная технология с диаметром тубуса 7 мм. Визуализация осуществлялась на мониторе фирмы SONY (Япония)

Гистоморфологический метод применен в 100% исследований операционного материала при удалении участка молочной железы во время резекции, а также при удалении матки, яичников и труб

Полиморфизм генов CYP 1А1 (A2455G), GSTP1(A313G, C34ÎT), GP-Illa (ЬеиЗЗРго) исследовали методом ПДРФ-анализа (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов) (120 исследований)

Исследование генетических полиморфизмов выполнено на базе ЗАО «ПИНИИ» г Москвы («Постгеномные и нанотехнологические инновации», CJSC "PYNNY")

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistxca v 6 0 и программы Microsoft Office Excel 2003

При сравнении независимых групп по бинарным признакам с целью определения достоверности различий использовали точный критерий Fisher ("Fisher exact р"), для ранговых признаков - критерий Mann-Whitney (U-критерий)

При сравнении частот генотипов использовали стандартный критерий X2 Силу ассоциации маркеров с риском развития репродуктивной патологии оценивали в значениях показателя отношения шансов (odds ratio, OR) Различия считали достоверными при р<0,05

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, Академиком МАЫ ВШ, профессором В Е Радзинским (клиническая база -гинекологическое отделение ГКБ №12 г Москвы)

Результаты исследования и их обсуждение.

Вследствие единого гинекологического и маммологического скрининга было установлено, что локализованные формы ДДМЖ встречались у каждой третьей пациентки с миомой матки (36,4%) и у каждой четвертой с аденомиозом и его сочетанием с миомой матки (в среднем, 27,6%) Диффузная мастопатия была выявлена у каждой третьей пациентки с ГПМ (в среднем, 33,8%).

Рентгенологическое и сонографическое исследование при ДДМЖ показало, что патологическая перестройка молочных желез при миоме матки была представлена у каждой четвертой изменениями как фиброзного, так и смешанного характера, у каждой третьей - аденозом Частота гиперплазии железистого компонента у пациенток с диффузной мастопатией и аденомиозом превосходила таковую у пациенток с сочетанной патологией миометрия практически в полтора раза, что оказалось сопоставимо с данными Т.Н Ивановой (2001)

Согласно результатам цитологического исследования материала, полученного при пункционной биопсии, Д ДМЖ с пролиферацией эпителия у пациенток с аденомиозом встречалась в три раза чаще (75,0%), чем ДДМЖ без пролиферации (25,0%), которая была характерна более чем для половины женщин с сочетанной патологией миометрия - (60,0%) У пациенток с ФА пролиферативные изменения в образованиях были выявлены лишь у трети (28,6%) Результаты цитологического исследования были подтверждены гистологическим заключением в 94,6%

Если при аденомиозе и его сочетании с миомой матки локализованные формы в большинстве случаев оказались представлены узловыми вариантами ДДМЖ с характерной морфологической картиной склерозирующего аденоза

и, в раде случаев, резкой гиперплазией долькового и протокового эпителия, то при миоме матки у 2/3 пациенток были обнаружены фиброаденомы Они же были выявлены на этапе маммологического скрининга и у 7 женщин из 22

Таким образом, вследствие единого гинекологического и маммологического скрининга нами была выявлена значительная частота ДДМЖ при ГПМ - 64,3%, что подтверждает существование тесной взаимосвязи между этими органами - мишенями

Анализ возрастного ценза обследованных показал, что средний возраст женщин с ФА оказался в 1,5 раза моложе, чем пациенток с ГПМ и различными формами Д ЦМЖ. Средний возраст женщин в контроле составил 30 лет Пик развития диффузной мастопатии в нашем исследовании приходился на возраст 45 лет, что согласуется с данными Е Ф Кира с соавт (2000) Вместе с тем, формирование локализованных форм ДДМЖ в 36 - 45 лет позволяет думать о более ражем снижении адаптационных ресурсов организма наряду с возрастанием чувствительности эндокринной системы к различным повреждающим воздействиям

Высокая частота суммарной наследственной отягощенности была выявлена у каждой женщины с локализованными формами ДДМЖ (96,7%) Каждая вторая пациентка из этой группы имела ближайших родственниц с ДДМЖ (46,7%) Рак молочных желез преобладал в анамнезе у родственниц женщин с локализованными формами ДДМЖ, а онкологические заболевания других органов - у родственниц пациенток с диффузной мастопатией Анамнез каждой третьей пациентки с ГПМ был отягощен по наличию у родственниц миомы матки, аденомиоза или их сочетания

Выявленная нами высокая частота наследственного «груза» в отношении доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин с локализованными формами ДДМЖ соответствует утверждениям ряда авторов о семейной преемственности эндокринной дисфункции и значительной чувствительности репродуктивной системы как к экзогенным, так и эндогенным воздействиям (Хурасев Б.Ф, 1998, Сидоренко Л Н, 2007)

Анализ характеристик менструального цикла показал, что большинство женщин с локализованными формами ДДМЖ (80,0%) указывали на обильные и длительные менструации, две трети страдали альгоменореей, а у каждой третьей (33,3%) имело место длительное (более года) становление цикла (р<0,05) Эти данные позволяют предположить изначально существующую дисфункцию в системе регуляции репродуктивной системы и указывают на необходимость обследования этого контингента еще в пубертате Пациентки с локализованными формами ДДМЖ в 1,5 раза чаще женщин с диффузной мастопатией отмечали наличие симптомов ПМС (нагрубание, чувство тяжести, боли в молочных железах) (р<0,05)

Наибольшей популярностью среди обследуемого контингента пользовалась внутриматочная контрацепция (ВМК). если среди женщин с ГПМ и локализованными формами ДДМЖ таковую использовала практически каждая вторая, то среди пациенток с ГПМ и интактными

молочными железами - лишь каждая пятая (р<0,05) Эти данные позволяют согласиться с высказываниями ряда авторов об опосредованном неблагоприятном воздействии ВМК на молочные железы На факт нерационального контрацептивного поведения пациенток с локализованными формами ДДМЖ также указывает низкая приверженность к гормональной контрацепции Комбинированные оральные контрацептивы потребляли четверть женщин контрольной группы, 6,2% в среднем всех пациенток с ГПМ и ни одна из женщин с фиброаденомой

При анализе генеративной функции было выявлено, что наличие двух родов в анамнезе имело место у каждой третьей пациентки с локализованными формами ДДМЖ и каждой второй с диффузной мастопатией, фиброаденомами Эти данные указывают на отсутствие прямой зависимости между низким числом беременностей, завершившихся родами, и развитием патологии молочных желез, приводимой в исследованиях ряда авторов (Тагиева Т Т, 2005, Сидоренко Л Н, 2007)

Многократное прерывание беременности (3 и более аборта) достоверно чаще производилось каждой третьей пациенткой с диффузной мастопатией (33,3%) Самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки было указано каждой пятой пациенткой с локализованными формами ДДМЖ

Несмотря на тот факт, что грудное вскармливание практиковали большинство женщин исследуемых групп, параметры лактационной функции и осложнения послеродового периода в группах оказались различны Кратковременный характер лактации (до трех месяцев) отмечали четверть пациенток с различными формами мастопатии и практически каждая восьмая пациентка с ГПМ Частота лактостаза у пациенток с диффузной мастопатией в три раза превосходила таковую у женщин с изолированными ГПМ

Среди пациенток с локализованными формами ДДМЖ длительную (более года) лактацию и наличие в анамнезе серозного мастита указывала каждая третья

Экстрагенитальная патология является существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития гиперпластических заболеваний матки и ДДМЖ Частота таковой у пациенток с различными формами мастопатии и изолированными ГПМ оказалась крайне высокой, составив, в среднем, 92,8%

Заболевания гепато-бияиарного тракта (холецистит, желчно - каменная болезнь, гепатит) достоверно преобладали у женщин с локализованными формами ДДМЖ (70,0%), как и заболевания органов пищеварения (60,0%), болезни щитовидной железы (70,0%) (р<0,05) Наличие железодефицитной анемии отмечала практически каждая вторая женщина с изолированными ГПМ (42,9%) и каждая пятая (в среднем, 22,3%) при различных формах ДДМЖ

Избыточная масса тела у женщин с локализованными формами ДДМЖ и ГПМ встречалась чаще, чем в остальных группах Причем пациентки с миомой матки в сочетании с аденомиозом и указанной формой ДДМЖ достоверно чаще имели лишний вес в сравнении с контингентом с

изолированными ТОМ (р<0,05) Из всех пациенток с аденомиозом нормальная масса тела наблюдалась только у женщин с диффузной мастопатией

Таким образом, принимая во внимание факт сочетания гиперпластических процессов матки и локализованных форм ДДМЖ, возможно предполагать идентичность факторов риска для указанных состояний, как и единство механизмов развития патологических изменений в этих органах - мишенях Факторами риска развития локализованных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ являются, наследственная предрасположенность, длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации, альгоменорея, ПМС с мастодинией, самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки, патологические параметры лактации (гипо- и агалактия наряду с длительным периодом вскармливания (более года), серозные маститы), заболевания щитовидной железы, ожирение, патология гепато-билиарного тракта Вероятно, формирование указанной сочетанной гиперпластической патологии матки и молочных желез является закономерным следствием неблагоприятного эндокринно - метаболического фона, как исходно существующего, так и приобретенного.

Как перенесенные, так и сопутствующие гинекологические заболевания являются одними из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход гиперпластических заболеваний матки и Д Д МЖ

Пациечтки с диффузной мастопатией в два раза чаще женщин с локализованными формами ДДМЖ указывали на перенесенные воспалительные заболевания гениталий (60,6% против 33,3%, соответственно) (р<0,05) Частота повторных раздельных диагностических выскабливаний слизистой матки оказалась наибольшей именно у женщин этой группы и в четыре раза превышала показатели в группе пациенток с изолированными ГПМ (24,2% и 5,7%) (р<0,05) Реакцию молочных желез на повторные травматические повреждения матки также можно считать закономерной, поскольку многие исследования указывают на синергичность изменений в гормонзависимых органах - мишенях ввиду общности их патогенеза (Бурдина JIМ, 1998, Свдорова И С с соавт., 2000)

Таким образом, в генезе диффузной мастопатии при ее сочетании с ГПМ оказались значимыми многочисленные аборты, неоднократные инвазивные внутриматочные вмешательства, а также сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий

Достоверное преобладание гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), как и наибольшая частота оперативных вмешательств на органах малого таза (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, консервативная миомэктомия, аднексэктомия, резекция яичников) были выявлены у пациенток с изолированными ГПМ - 80,0% Так, если в группе женщин с изолированными ГПМ оперативное лечение практически у каждой второй (42,9%) было сопряжено с резекцией яичников, удалением

придатков с одной или обеих сторон, при локализованных формах ДДМЖ этот факт имел место лишь у каждой пятой (20,0%), при диффузной мастопатии - у каждой четвертой (24,2%) В этом аспекте полученные данные согласуются с работой JI X Хасхановой (2003), в которой показано, что удаление яичников следует рассматривать как превентивный, в плане возникновения рецидивов локализованных форм ДДМЖ, фактор

Утверждения о мультифакториальности ГПМ и ДДМЖ предполагают не только изолированный анализ клинико — анамнестических данных, но и оценку вовлеченности в формирование предрасположенности к указанным пролиферативным заболеваниям генетических полиморфизмов Помимо аддитивного влияния многих генов, в качестве факторов, к которым чувствительна женская репродуктивная система, называют ксенобиотики (чужеродные организму соединения, поступающие в организм из внешней среды)

Полагают, что репротоксические эффекты ксенобиотиков возможны за счет конкурентного связывания с рецепторами половых стероидов, что дает основание считать их эндокринными «нарушителями» с гормоноподобными свойствами (эстрогенными и антиандрогенными)

Структурное сходство с эстрогенами позволяет ксенобиотикам изменять активность различных ферментов - цитохромов 1А1 и 1В1 и индуцировать образование катехолэстрогенов - 2-гидроксиэстрона -антимитогена и 1 ба-гидроксиэстрона - агониста эстрогена с "агрессивными свойствами" Вариант гидроксилирования эстрогенов генетически предопределен Следствием мутации в гене CYP 1А1 является избыточная пролиферативная активность

Кроме того, дефект ферментов системы детоксикации, CYP 1А1 и GSTP1, кодируемых одноименными генами, влечет за собой сниженную инактивацию токсических метаболитов, итогом которой является оксидативный стресс

Перспективность анализа аллельной принадлежности по гену GP Ша обусловлена предположением, что при ДДМЖ, как и при гиперпластических заболеваниях матки имеет место аналогичная, генетическая обусловленная картина угнетения апоптоза и активации клеточной пролиферации В качестве генетических регуляторов апоптоза рассматривают интегрины - молекулы, играющие ключевую роль в межклеточных контактах и процессах инвазии на клеточном уровне, роль которых в сигнальных пролиферативных каскадах указывается в исследованиях последних лет (Киселев В И , 2005)

Нами были изучены полиморфизмы генов детоксикации (CYP 1А1, GSTP1) и гена межклеточных взаимодействий - GP-IIIa

Ген-гликопротеид GPIIla локализован в длинном плече 17 хромосомы, имеет 14 экзонов, разделенных интронами, и представлен двумя аллельными формами PLAI и PLAII

Среднепопуляционная частота носительства аллеля PL-All гена GP-111а, составляет 14,5%. Исследование женщин контрольной группы показало, что частота встречаемости аллеля PL-AII была сопоставима с данными для Московского мегаполиса (26,7 и 23,3%, соответственно).

Пациентки с локализованными формами ДДМЖ и аденомиозом оказались гомозиготами по аллелю PL-AI гена GP-lIIa (100,0%), что значимо отличается от среднепопуляционной частоты встречаемости данного генотипа (85,5%), так и от данных в контрольной группе (73,3%) (р<0,05).

У женщин с диффузной мастопатией и аденомиозом достоверно преобладал генотип AI AI I и по сравнению с популяцией (14,5%) (р<0,05), и с контрольной группой (26,7%) (р=0,015; OR=9,7) (рис.1).

Локализованные формы ДДМЖ:

1 - миома матки,

2 - миома матки в сочетании с аденомиозом,

3 -аденомиоз Дифф/зные формы ДДМЖ

4 - миома матки,

5 - миома матки в сочетании с аденомиозом, 6- аденомиоз ГПМ без ДДМЖ

7 - миома матки,

8 - миома матки в сочетании с аденомиозом, 9- аденомиоз

10 - Фиброаденома

11 - Контроль

Рис. I. Распределение частот генотипов гена GP-IIIa в группах женщин в зависимости от нозологических формы заболевания.

Таким образом, достоверными отличиями женщин с локализованными формами ДДМЖ и аденомиозом является носительство аллеля PL-AI гена GP-IIIa. Шансы развития диффузной мастопатии у женщин с аденомиозом в присутствии генотипа AI АН практически в 10 раз выше, чем при другом генотипе reHaGP-Hla.

Следовательно, формирование различных форм ДДМЖ определяется аллельной принадлежностью гена GP-IIIa и объясняет различную способность очагов эндометриоза к инфильтративному росту, генерализации и рецидивированию.

Среднепопуляционная частота носительства аллелей гена CYP 1А1. согласно приводимым в литературе данным, составляет: для аллеля АА -91,3%, AG - 8,0%, GG - 0,7% (Masson L.F. et al, 2005).

Практически каждая вторая пациентка с локализованными формами ДДМЖ и ГПМ оказалась носительницей мутантного аллеля AG гена CYP

1А1 (43,3%), что достоверно выше среднепопуляционных данных (р<0,05) и показателя в контрольной группе (6,7%) (р=0,02; СЖ=7,5) (рис.2).

1 2 3 4 5 О АА Я AG □ GG

1 - ГПМ и локализованные формы ДДМЖ

2 - ГПМ и диффузные формы ДДМЖ

3 - ГПМ без ДДМЖ

4 - Фиброаденома

5 - Контроль

Рис. 2. Распределение частот генотипов гена CYP 1А1 в исследуемых группах.

Локализованные формы ДДМЖ определялись при наличии в генотипе гетерозиготной мутации AG гена CYP 1А1 у 62,5% женщин с аденомиозом (р=0,007; OR=15,2) и у 80,0% женщин с сочетанной патологией миометрия (р=0,000; OR=32,3).

Эти результаты позволяют утверждать, что шансы развития локализованных форм ДДМЖ у женщин с аденомиозом и его сочетанием с миомой матки в присутствии указанного функционально неполноценного генотипа гена CYP 1А1 возрастают многократно и подчеркивают гормонозависимый характер развития этих заболеваний.

Согласно литературным данным, частоты аллелей в гене GSTP1 для московской популяции практически сопоставимы с данными для европеоидной расы: А - 66,2%, В - 26,2%, С - 7,7% (Бескоровайная Т.С., 2005).

При условном объединении вариантов мутантных аллелей А/В, А/С, В/В и В/С гена GSTP1, кодирующих ферменты с пониженной активностью как GSTP1 D, у пациенток с сочетанием ГПМ и ДДМЖ было выявлено статистически значимое повышение частоты генотипа GSTP1 D в сравнении с женщинами с изолированными ГПМ и группой контроля (р<0,05).

При диффузной мастопатии и ГПМ (миоме матки, аденомиозе, сочетании миомы матки с аденомиозом) частота встречаемости генотипа GSTP1 D составила 87,9% (р=0.0003: OR=12,5), а при локализованных формах ДДМЖ и ГПМ (миоме матки и аденомиозе) - 70,0% (р=0,011; OR=4,3) и (рис.3).

Анализ частоты функционально ослабленных аллелей в зависимости от конкретного ГПМ показал, что у женщин с диффузной мастопатией и аденомиозом преобладал аллель А/В гена GSTP1 (р=0,045; OR=6,2), тогда

как у каждой второй женщины с локализованными формами ДДМЖ и аденомиозом достоверно чаще встречался генотип А/С гена С8ТР1 (р=0,038; ОЯ=9,7).

1 2 3 4 5 □ АА И D

1 - ГПМ и локализованные формы ДДМЖ

2 - ГПМ и диффузные формы ДДМЖ

3 - ГПМ без ДДМЖ

4 - Фиброаденома

5 - Контроль

Рис. 3. Распределение частот генотипов гена GSTP1 в исследуемых группах.

Таким образом, достоверными отличиями женщин с локализованными формами ДДМЖ и аденомиозом являлись:

- наличие в генотипе мутантного аллеля AG гена 1 фазы (CYP 1А1);

- 100% отсутствие аллеля PL-All reHaGP-IIIa;

- носительство аллеля А/С гена GSTP1.

В случаях сочетания локализованных форм ДДМЖ с аденомиозом и миомой матки было характерно наличие в генотипе мутантного аллеля AG гена 1 фазы (CYP 1А1).

В то же время для пациенток с диффузной мастопатией и аденомиозом отличительной особенностью являлось носительство аллеля А/В гена GSTP1.

Достоверными отличиями женщин с диффузными формами ДДМЖ и различными вариантами ГПМ (миомой матки, аденомиозом, сочетанной патологией миометрия) являлось наличие в генотипе функционально ослабленного аллеля D reHaGSTPl.

Таким образом, ассоциация функционально неполноценных генотипов генов I и II фаз детоксикации с развитием ДДМЖ подтверждает неблагоприятную роль экотоксикантов в генезе этой мультифакториальной патологии.

При изучении сочетаний аллельных вариантов различных генов, вовлеченных в развитие каждой конкретной патологии (генных сетей), для обозначения аллелей гена GP Illa была использована номенклатура, где,

аллель PL-AI соответствует обозначению Т-аллель, PL-AIJ - С-аллель, гетерозигота PL-AIAII - ТС (полиморфизм Ile462Val Т>С)

Риск развития локализованных .форм ДЦМЖ у пациенток с аденомиозом достоверно возрастал при наличии в геноме сразу двух гетерозиготных мутантных аллелей генов системы детоксикадии -комбинации TT/D/AG у 62,5% женщин (р=0,009, OR=15,2), что практически в девять раз больше по сравнению с контролем (6,7%)

При сочетанной патологии миометрия каждая вторая пациентка, в генотипе которой присутствовал аддитивный эффект двух функционально неполноценных генотипов в комбинации TT/AA/AG, имела риск развития локализованных форм ДЦМЖ (50,0%) (р=0,005, OR=31,0), причем в контрольной группе сочетания этих генотипов выявлено не было

Достоверными отличиями женщин с локализованными формами Д ЦМЖ и ГПМ являлись-

-при аденомиозе - генотипическая комбинация TT/D/AG, где аллель D гена GSTP! представлен полиморфизмом А/С - вариант TT/AC/AG, -при сочетании аденомиоза с миомой матки - TT/AA/AG, -при миоме матки - ТТ/АС/АА, где А/С - функционально ослабленный аллель гена GSTP1

Риск развития диффузной мастопатии был обусловлен присутствием генотипической комбинации TT/D/AA у 81,8% женщин с сочетанной патологией миометрия (р=0,0002, OR=36,7) и 63,6% женщин с миомой матки, однако шансы формирования данной формы ДЦМЖ по сравнению с предшествующей группой оказались практически в два раза меньше (р=0,003; OR=16,l)

Вероятность развития диффузной мастопатии у женщин с аденомиозом (63,6%) достоверно возрастала в присутствии сочетания генотипов TC/D/AA у каждой второй, что в десять раз чаще по сравнению с контрольной группой (6,7%) (р=0,043, OR=6,0)

Следует отметить, что при локализованных формах ДЦМЖ и ГПМ (миоме матки, аденомиозе) функционально ослабленный аллель D гена GSTP1 был представлен генотипом А/С - комбинации ТТ/АС/АА (41,7%) (OR=22,7) и TT/AC/AG (37,5%) (OR=19,7), а при диффузной мастопатии и аденомиозе - генотипом А/В - вариант ТС/АВ/АА (63,6%) (OR= 9,0).

Достоверными отличиями женщин с диффузными формами ДЦМЖ при ГПМ являлись"

- при миоме матки, при сочетании миомы матки с аденомиозом -генотипическая комбинация ГТ/D/AA,

- при аденомиозе - сочетание генотипов TC/D/AA, где аллель D гена GSTP1 представлен генотипом А/В (комбинация ТС/ АВ/АА)

Таким образом, для прогнозирования развития ГПМ и ДЦМЖ более информативен сочетанный анализ полиморфизмов генов системы детоксикадии и гена межклеточных взаимодействий

Согласно результатам нашего исследования, все пациентки с миомой матки, аденомиозом оказались гомозиготами по аллелю PL-AI гена GP-IIIa

(100,0%), что значимо отличается от среднепопуляционной частоты встречаемости данного генотипа (85,5%), так и от данных в контрольной группе (73,3%) (р<0,05)

Среди пациенток с сочетанной патологией миометрия и интактными молочными железами каждая вторая являлась носителем аллеля PL-AII (57,1%), что достоверно выше среднепопуляционных данных (14,5%) (р<0,05) Следовательно, при сочетанной патологии миометрия носительство аллеля PL-AII снижает риск развития заболеваний молочных желез в 4 раза Риск развития сочетанной патологии миометрия у женщин с интактными молочными железами обусловливает генотипическая комбинация ТС/АА/АА (42,9%) (OR-7,4)

Достоверным отличием женщин с ТОМ без ДДМЖ (с миомой матки, аденомиозом) являлось наличие в генотипе аллеля PL-AI

При сочетанной патологии миометрия отличительными особенностями женщин оказались

- носительство аллеля PL-AII,

- генотипическая комбинация ТС/АА/АА

Все пациентки с фиброаденомами оказались гомозиготами по аллелю PL-AI гена GP-IIIa (100,0%), что значимо отличается как от среднепопуляционной частоты встречаемости данного генотипа (85,5%), так и от данных в контрольной группе (73,3%) (р<0,05)

Шансы развития фиброаденом в присутствии генотипической комбинации TT/D/AA возрастают в двенадцать раз (р=0,021, OR=12,4)

В случаях сочетания миомы матки с различными формами ДДМЖ, а также изолированных фиброаденом повышенный риск развития обусловлен комбинацией генотипов TT/D/AA, что свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний

Результатом окончательного анализа полученных данных стала разработка алгоритма доклинической диагностики ГПМ и ДДМЖ (рис 4), согласно которому генетическое тестирование по генам CYP 1А1, GSTP1, GP-IIIa рекомендовано женщинам с клинюсо-анамнестическими факторами риска, выявляемыми вследствие единого гинекологического или маммологического скрининга

Таким образом, при наличии повышенного генетического риска развития ГПМ и ДДМЖ (табл 1) проводится комплекс фундаментальных методов диагностики, таких, как сонографическое исследование органов малого таза и молочных желез, маммография, на основании результатов которых осуществляется прогнозирование, выбор тактики ведения данного контингента женщин

С Гинеколог ) ( Маммолог)

Клинико-анамнестические факторы риска

нет

и есть

Генетическое тестирование

ОР Ша[РГ-А1,РЬА1АП], ОБТРЦО], СУР 1А1[АО]

вР Ша[РЬАИАН], ОБТР! [АА], СУР 1А1[АА]

Предрасположенность высокая

Предрасположенность низкая

( Маммография (по показаниям), ) (эхография, цитол. исследование)

Гистероскопия

РДВ

РМЖ

Локал. форма )

, ддмж !

Диф. форма , ДДМЖ

Хирург, лечение

ТФД, гормональное исследование

V__,__

Патоген, лечение

''"Печение ' ■ у у онколога)

Наблюдение у гинеколога и маммолога 1 раз в 6 месяцев

Осмотр 1 раз в год

Рис. 4. Алгоритм обследования больных с подозрением на ГПМ и ДДМЖ.

ВЫВОДЫ

1 Частота ДДМЖ у больных с гиперпластическими заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, сочетанная патологии миометрия) составляет 64,3% При миоме матки локализованные формы ДДМЖ встречаются в 36,4%, при аденомиозе - в 26,7%, при сочеталной патологии миометрия - в 28,6%

2 Гиперпластические заболевания матки и молочных желез являются мультифакторной патологией

Факторами риска развития локализованных форм ДЦМ1Ж у женщин с ГПМ являются нарушения эндокринно-метаболического характера (наследственная предрасположенность, длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации, альгоменорея, ПМС с мастодинией, самопроизвольно« прерывание беременности в ранние сроки, патологические параметры лактации (гипо- и агалактия наряду с длительным периодом вскармливания (более года), серозные маститы), заболевания щитовидной железы и гешто-билиарного тракта, ожирение)

Вероятность развития диффузных форм ДДМЖ при ГГ1М определяют инвазивные внутриматочные вмешательства, многочислеотше аборты и сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий

3 Полиморфизм генов предрасположенности к ГГОИ11 и различным формам ДДМЖ характеризуется значительным аялельным раз нообразием

Наличие в генотипе женщин с ГПМ функционально ослабленного аллеля D гена GSTP1 является генетическим фактором риска развития как локализованных форм ДДМЖ (OR=4,3), так и диффузных (OR=13,4)

Носительство мутангного аллеля AG гена CYP 1А1 мовышает риск развития локализованных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ в 7,5 раз (OR=7,5)

4 Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии носительство аллеля PL-AI ассоциировано с риском развития как изолированного аденомиоза, так и его сочетания с ло шипованными формами ДДМЖ в 100% Наличие в генотипе женщин с аденомиозом аллеля PL-Ali повышает вероятность развития диффузной мастопатии в 10 раз (OR=9,7) При сочетанной патологии миометрия! носительство аллеля PL-AII снижает риск развития заболеваний молочных желез в 4 раза

Гомозиготный по аллелю PL-AI генотип гена GP-Ша является генетическим фактором риска развития миомы матки и фиброаденом (100,0%).

5 Сочетанный анализ полиморфизмов генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий является более информативным тестом для прогнозирования развития гиперпластических заболеваний матки и молочных желез

Факторами риска развития локализованных форм ДДМЖ являются комбинация генотипов при аденомиозе - ТТ/О/АО (62,5%) ((Ж=15,2), при сочетании аденомиоза с миомой матки - ТТ/АА/АО (50,0%) (ОИ=31,0)

Повышенный риск развития диффузных форм ДДМЖ при сочетанной патологии миометрия ассоциирован с комбинацией генотипов ТТ/О/АА (81,8%) (ОЯ=36,8), при аденомиозе - ТС/Е>/АА (63,6%) (011=6,0)

Комбинация генотипов ТТ/О/АА повышает риск развития изолированных фиброаденом, а также миомы матки у больных с различными формами ДДМЖ, что свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний

6 Комплекс клинико — анамнестических исследований, дополненный тестированием генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, может быть использован для прогнозирования, доклинической диагностики гиперпластических процессов матки и молочных желез и определения патогенетически обоснованной тактики лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Совершенствование мероприятий по профилактике возникновения и развития ДДМЖ у больных репродуктивного возраста с ГПМ предполагает выделение групп повышенного риска на основании изучения клинико-анамнестических факторов риска и генотипирования полиморфных вариантов генов CYP 1А1, GSTP1 и GP-IIIa, а также их сочетаний.

Этапность и системность диагностических мероприятий

1 Выявление клинико - анамнестических факторов риска является первым этапом обследования женщин репродуктивного возраста у гинеколога и маммолога

2 При наличии клинико - анамнестических факторов риска проводится тестирование женщин на наличие функционально неблагоприятных генотипов генов I и II фаз детоксикации и гена межклеточных взаимодействий (табл 1)

- генетически благоприятные комбинации (генотипы CYP 1А1 [АА], GSTP1 [АА] и GP-IIIa [PL-All]) указывают на возможность наблюдения женщин в рамках диспансерного - раз в год

- выявление рисковых генотипических комбинаций (генотипы CYP 1А1 [AG], GSTP1 [D] и GP-IlIa [PL-AI, PLAIAII]) предполагает углубленное комплексное обследование женщин маммологом и гинекологом

3 Для пациентов с генетически рисковыми комбинациями по разработанному алгоритму параллельно с маммологическим обследованием (эхография, женщинам старше 35 лет и при подозрении на узловое образование выполняется рентгенмаммография, по показаниям пункционная биопсия с цитологическим исследованием биопгага), обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста

4. Выбор патогенетической терапии ДДМЖ должен быть продиктован не только характером изменений в молочных железах (для локализованных форм - обязательна тотальная биопсия, для диффузных форм - терапия в соответствии с тестами функциональной диагностики и гормонального профиля), но и выявленной гиперпластической патологией матки

5 Пациентки после хирургического лечения ГПМ и/или локализованных форм ДДМЖ, как и пациентки с диффузной мастопатией, с неоперированными ГПМ подлежат контрольному наблюдению 1 раз в 6 месяцев

Таблица 1

Фрагмент генетического паспорта репродуктивной системы женщин

Риск возникновения и развития гиперпластических заболеваний матки и

молочных желез

Заболевания Гены СЖ Сочетания генов с®.

Яокализ формы ДДМЖ + ГПМ миома матки С8ТР1О 8,0 ТТ/АС/АА 22,7

миома матки в сочетании с аденомиозом СУР 1А1[АС] 32,9 ТТ/АА/АО 31,0

аденомиоз вР-ПТа [РЬА1] СУР 1А1[АО] ОЗТРЦАС] 15,2 9,7 ТТ/АС/АО 19,7

Диффуз. формы дцмжн- ГПМ миома матки С8ТР1 ГО], 13,4 ТТЛЭ/АА 16,1

миома матки в сочетании с аденомиозом 08ТР1 [Г>] 7,3 ТТЛЗ/АА 36,7

аденомиоз 08ТР1 [АВ] ОР-Ша [РЬАЬАЩ 6,2 9,7 ТС/АВ/АА 9,0

ГПМ без ддмж миома матки йР-Ша [РЬА1] - -

миома матки в сочетании с аденомиозом ОР-Ша [РЬА1АП] ТС/АА/АА 7,4

аденомиоз ОР-Ша [РЬАЦ - -

Фиброаденомы вР-Ша [РЬАЦ ТТЮ/АА 12,4

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ордиянц ИМ, Полина МЛ, Мусаева КМ, Ангархаева АБ, Бородкина Ю А Дифференцированный подход к лечению гинекологических заболеваний и доброкачественных дисплазий молочных желез И Материалы научно-практической конференции «Преждевременные роды Недоношенный ребенок» - Ростов - на - Дону, 2007 27 апреля - С 28-29

2 Полина М Л, Ордиянц И М, Масленникова М Н Профилактика рецидивов дисплазий молочных желез у женщин репродуктивного возраста после хирургического лечения гинекологических заболеваний //Журн Вестник Российского университета дружбы народов - М, 2007 - №5 - С 240246

3 Полина М Л, Черкасов Е Ю Оптимизация диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями //Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Тезисы докладов -М,16-20 апреля 2007 - С 180.

4 Полина М Л., Чакчурина И А, Косолапова И П Репродуктивное здоровье женщин с ДДМЖ после оперативного лечения хирургических заболеваний //Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Тезисы докладов -ML, 16-20 апреля 2007 -С 180

«Генетические детерминанты гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста».

Полина Мирослава Леонидовна (Россия).

Работа посвящена определению роли и прогностической значимости генетических факторов в генезе гиперпластических процессов матки и ДДМЖ у женщин репродуктивного возраста

Выявлена распространенность и структура ДДМЖ у женщин с ГПМ Установлена ассоциация функционально неполноценных генотипов системы детоксикации с развитием различных форм ДДМЖ у больных с ГПМ Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии Сочетанный анализ полиморфизмов генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий является более информативным тестом для прогнозирования развития различных вариантов гиперпластических процессов матки и молочных желез

Комплекс клинике - анамнестических исследований, дополненный тестированием генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, может быть использован для выделения групп риска по развитию гиперпластических процессов матки и молочных желез, доклинической диагностики этих заболеваний и определения патогенетически обоснованной тактики лечения

«Genetic determinants of gynecological and mammological diseases in the female of reproductive age».

Polina Miroslava Leonidovna (Russia)

The thesis evaluates the role and prognostic significance of genetic factors in the pathogenesis of uterus hyperplastic diseases and dyshormonal mammary displasias at women of reproductive age

Prevalence and structure of dyshormonal mammary displasias at women with uterus hyperplastic diseases is revealed

Hhe association of functionally defective genotypes of system detoxification with development of various forms of dyshormonal mammary displasias m patients with uterus hyperplastic diseases is established.

The allelic belonging to gene GP-IIIa determines a pathogenetic variant of adenomyosis and is combined with mammary diseases

Combinations of genotypes of the increased risk of development of uterus hyperplastic diseases and dyshormonal mammary displasias and also their combinations are revealed

The combined analysis of allele polymorphisms genes of system detoxification and a gene of intercellular interactions is more informative test for forecasting development of various variants of hyperplastic processes of a uterus and mammary

The complex of clinicai-anamnestic researches, combined with testing of genes of system detoxification and a gene of intercellular interactions, can be used for identifying groups of risk on development of hyperplastic processes of a uterus and mammary, preclinical diagnostics of these diseases and determination of pathogenetically based treatment tactics

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 15.02.08 Объем 1,5 п.л Формат 60x90/16. Тираж 100 экз Заказ № 04/03-6Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы. Тенденции последних лет связывают наблюдающееся в большинстве индустриально развитых стран мира ухудшение репродуктивного здоровья с загрязнением окружающей среды. Этот факт не является исключением и для России, поскольку в сложившихся социально - экономических условиях комплексное воздействие факторов урбанизации и неблагоприятной экологической обстановки приобретает едва ли не ведущую роль в генезе большинства гормонозависимых опухолей (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2007; Mukherjee S., Koner B.C., Ray S. et al, 2006) [10, 215]. Согласно исследованиям ряда авторов, частота сочетанной патологии молочных желез и гениталий достигает 76 - 97,8% (Иванова Т.Н., 2001; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Хасханова Л.Х., 2003; Зубкин В.И., 2004) [44, 84, 115, 43].

Эти факты указывают не только на взаимообусловленность гиперпластических процессов матки и молочных желез, приводящих к преждевременной утрате репродуктивной функции, увеличению числа оперативных вмешательств, но и на необходимость пристального внимания к данному контингенту в связи с повышенным риском малигнизации. Тенденция к неуклонному росту гиперпластических процессов органов репродуктивной системы, как и низкая эффективность методов диагностики этих нозологий на ранних стадиях развития^ актуализируют необходимость расширения представлений об эпидемиологии и этиологии пролиферативных процессов в матке и молочных железах с учетом молекулярно-биологических открытий последнего десятилетия.

Сформировавшееся в последние годы представление о мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы предполагает аддитивное участие эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого заболевания (Адамян JI.B., Спицын В.А. Андреева Е.Н., 1999; Баранов B.C. и соавт., 2004) [1, 8].

Наследственный полиморфизм человека составляет одну из причин предрасположенности к формированию, прогрессированию или стабилизации заболевания, при этом каждой патологии свойственна своя генная сеть. Генная сеть пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы многообразна и включает в себя, помимо прочих, гены детоксикации и гены межклеточных взаимодействий. Основанием для выяснения роли полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков, регулируемых факторами внешней среды в генезе пролиферативных заболеваний матки и молочных желез, является установленная зависимость нормального функционирования репродуктивной системы от сложной экологической обстановки (Баранов B.C., Айламазян Э.К., 2007) [10].

В условиях антропогенного загрязнения среды обитания перспективным направлением медицины становится поиск молекулярных предикторов гиперпластических процессов органов репродуктивной системы - генетических полиморфизмов ферментов обезвреживания чужеродных соединений, обусловливающих высокую чувствительность репродуктивной системы к экополлютантам. Согласно мнению I.H. Keith (1997) [190], А.И.Никитина (2006) [71], репротоксические .эффекты ксенобиотиков реализуются через инициацию патологической пролиферации в органах репродуктивной системы на основании конкурентного связывания с рецепторами половых стероидов. При этом ряд исследователей указывает на значимую роль в генезе гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы оксидативного стресса, являющегося следствием индуцированного ксенобиотиками дисбаланса между антиоксидантной и монооксигеназной системами организма (Кулинский В.И., 1999; Баранов B.C., 2001) [58, 6].

Исследования последних лет связывают развитие пролиферативных заболеваний матки и молочных желез с нарушением процессов апоптоза, точнее, с изменением его генетической регуляции на уровне интегринов -клеточных молекул, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов. До настоящего времени остается неясным, почему, при прочих равных условиях, у одних женщин с гиперпластическими процессами матки (ГПМ) развиваются заболевания молочных желез, а у других нет?

Несмотря на имеющиеся сведения о генетической детерминированности гиперпластических процессов женского репродуктивного тракта, их малочисленность и противоречивость в отношении участия как генов детоксикации, так и гена межклеточных взаимодействий в формировании этой патологии не позволяют получить комплексного представления об этой проблеме. Между тем, есть основание полагать, что выявление генетических предикторов доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) и ГПМ позволит использовать их в V качестве диагностических тестов не только на ранних стадиях- развития заболеваний, но и на доклиническом этапе, а также разработать научно обоснованную терапию и профилактику пролиферативных процессов органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить репродуктивное здоровье женщин с гинекологическими заболеваниями и доброкачественными дисплазиями молочных желез на основании определения клинической информативности их генетических детерминант. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить структуру и частоту мультифакторных заболеваний (ГПМ и ДДМЖ) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.

2. Установить генетический риск развития гинекологических и маммологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов предрасположенности.

3. Определить характер сочетанного полиморфизма генов предрасположенности к гинекологическим заболеваниям и ДДМЖ у женщин репродуктивного возраста.

4. Разработать и внедрить комплекс мероприятий для прогнозирования и оптимизации диспансеризации женщин с учетом генетических предикторов ГПМ и ДДМЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических и наследственных факторов в генезе различных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ. Впервые проведен анализ полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (антиоксидантной защиты) у женщин с пролиферативными заболеваниями органов репродуктивной системы. Показано, что полиморфизм генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и гена межклеточных взаимодействий определяет особенности клинических проявлений патогенетически самостоятельных нозологических форм ДДМЖ и гиперпластических заболеваний матки (аденомиоз).

Впервые проведен анализ сочетаний функционально неблагоприятных генотипов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, влияющих на сочетанное и изолированное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных желез. На основании полученных клинико-анамнестических и генетических исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и развития пролиферативных заболеваний матки и молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами матки и молочных желез, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, исследование и генетической предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Использование генетических маркеров предрасположенности для совершенствования стратегии ведения такого контингента больных является сменой концептуального подхода в диагностике пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наряду с гиперпластическими заболеваниями матки риск развития локализованных форм ДДМЖ определяют эндокринно-метаболические нарушения (наследственная предрасположенность, длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации, альгоменорея, самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки, патологические параметры лактации (гипо - и агалактия наряду с длительным (более года) периодом вскармливания, серозные маститы), заболевания щитовидной железы и гепато-билиарного тракта, ожирение). Для развития диффузных форм ДДМЖ значимыми являются неоднократные внутриматочные вмешательства, многочисленные аборты и сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий.

2. Выявленная четкая ассоциация функционально неполноценных генотипов генов I и II фаз детоксикации с развитием ДДМЖ подтверждает неблагоприятную роль экотоксикантов в генезе этой мультифакториальной патологии.

Генетическая неоднородность различных форм ДДМЖ строго векторизирована и характеризуется преимущественным накоплением у женщин с локализованными формами ДДМЖ функционально активного аллеля гена I фазы» (CYP 1А1), а у больных с диффузной- мастопатией — функционально ослабленных аллельных вариантов гена II фазы детоксикации GSTP1. Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии.

3. Сочетанное развитие гиперпластических заболеваний матки и молочных желез определяется специфичностью генных взаимодействий в системе детоксикации и межклеточных контактов. Ассоциация различных комбинаций генов предрасположенности свидетельствует о наличии специфического для каждого клинико-патогенетического варианта ДДМЖ (диффузных или локализованных форм) сочетания генотипов. Высокая частота встречаемости сочетания генотипов TT/D/AA при различных формах

ДДМЖ у больных с миомой матки, а также при изолированных фиброаденомах свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний.

4. Определение аллельного состава генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий может быть использовано для прогнозирования характера гиперпластического процесса в женской репродуктивной системе — локального или системного.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 248 работ, из них 130 на русском и 118 — на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1.Частота ДДМЖ у больных с гиперпластическими заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, сочетанная патология миометрия) составляет 64,3%. При миоме матки локализованные формы ДДМЖ встречаются в 36,4%, при аденомиозе — в 26,7%), при сочетанной патологии миометрия — в 28,6%.

2. Гиперпластические заболевания матки и молочных желез являются мультифакторной патологией.

Факторами риска развития локализованных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ являются нарушения эндокринно-метаболического характера наследственная предрасположенность, длительное становление менструального цикла (более года), длительные и обильные менструации, альгоменорея, ПМС с мастодинией, самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки, патологические параметры лактации (гипо- и агалактия наряду с длительным периодом вскармливания (более года), серозные маститы), заболевания щитовидной железы и гепато-билиарного S тракта, ожирение).

Вероятность развития диффузных форм ДДМЖ при ГПМ определяют ятрогенные воздействия: инвазивные внутриматочные вмешательства, многочисленные аборты и сопряженные с ними воспалительные заболевания гениталий.

3. Полиморфизм генов предрасположенности к ГПМ и различным формам ДДМЖ характеризуется значительным аллельным разнообразием.

Наличие в генотипе женщин с ГПМ функционально ослабленного аллеля D гена GSTP1 является генетическим фактором риска развития как локализованных форм ДДМЖ (OR=4,3), так и диффузных (OR=13,4).

Носительство мутантного аллеля AG гена CYP 1А1 повышает риск развития локализованных форм ДДМЖ у женщин с ГПМ в 7,5 раз (OR=7,5).

4. Аллельная принадлежность по гену GP-IIIa определяет клинико-патогенетический вариант аденомиоза и сочетанной с ним патологии: носительство аллеля PL-AI ассоциировано с риском развития как изолированного аденомиоза, так и его сочетания с локализованными формами ДДМЖ в 100%. Наличие в генотипе женщин с аденомиозом аллеля PL-AII повышает вероятность развития диффузной мастопатии в 10 раз (OR=9,7). При сочетанной патологии миометрия носительство аллеля PL-AII снижает риск развития заболеваний молочных желез в 4 раза.

Гомозиготный по аллелю PL-AI генотип гена GP-IIIa является генетическим фактором риска развития миомы матки и фиброаденом (100,0%).

5. Сочетанный анализ полиморфизмов генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий является более информативным тестом для прогнозирования развития гиперпластических заболеваний матки и молочных желез.

Факторами риска развития локализованных форм ДДМЖ являются комбинация генотипов: при аденомиозе - TT/D/AG (62,5%) (OR=15,2), при сочетании аденомиоза с миомой матки - TT/AA/AG (50,0%) (OR=31,0).

Повышенный риск развития диффузных форм ДДМЖ при сочетанной патологии миометрия ассоциирован с комбинацией генотипов TT/D/AA (81,8%) (OR=36,8), при аденомиозе - TC/D/AA (63,6%) (СЖ=6,0).

Комбинация генотипов TT/D/AA повышает риск развития изолированных фиброаденом, а также миомы матки у больных с различными формами ДДМЖ, что свидетельствует о сходстве патогенеза указанных заболеваний.

6. Комплекс клинико - анамнестических исследований, дополненный тестированием генов системы детоксикации и гена межклеточных взаимодействий, может быть использован для прогнозирования, доклинической диагностики гиперпластических процессов матки и молочных желез и определения патогенетически обоснованной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Совершенствование мероприятий по профилактике возникновения и развития ДДМЖ у больных репродуктивного возраста с ГПМ предполагает выделение групп повышенного риска на основании изучения клинико-анамнестических факторов риска и генотипирования полиморфных вариантов генов CYP1 Al, GSTP1 и GP-IIIa, а также их сочетаний.

Этапность и системность мероприятий диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико - анамнестических факторов ■ риска является первым этапом обследования женщин репродуктивного возраста у гинеколога и маммолога.

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска проводится тестирование женщин на наличие функционально неблагоприятных генотипов генов I и II фаз детоксикации и гена межклеточных взаимодействий (табл.29).

- генетически благоприятные комбинации (генотипы CYP 1А1 [АА] , GSTP1 [АА] и GP-IIIa [PL-АН]) указывают на возможность наблюдения женщин в рамках диспансерного - раз в год.

- выявление рисковых генотипических комбинаций (генотипы. CYP 1А1 [AG], GSTP1 [D] и GP Ilia [PL-AI, PLAIAII]) предполагает углубленное комплексное обследование женщин маммологом и гинекологом.,

3. Для пациентов с генетически рисковыми комбинациями по разработанному алгоритму параллельно с маммологическим обследованием (эхография, женщинам старше 35 лет и при подозрении на- узловое образование выполняется рентгенмаммография, по показаниям пункционная биопсия с цитологическим исследованием биоптата), обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста.

4. Выбор патогенетической терапии ДДМЖ должен быть продиктован не только характером изменений в молочных железах (для локализованных форм — обязательна тотальная биопсия, для диффузных форм - терапия в соответствии с тестами функциональной диагностики и гормонального профиля), но и выявленной гиперпластической патологией матки.

5. Пациентки после хирургического лечения ГПМ и/или локализованных форм ДДМЖ, как и пациентки с диффузной мастопатией, с неоперированными ГПМ подлежат контрольному наблюдению 1 раз в 6 месяцев.