Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Гендерные различия в развитии субклинического атеросклероза при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения

МЯСОЕДОВА ВЕРОНИКА АЛЕКСАНДРОВНА

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В РАЗВИТИИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.03.03 - Патологическая физиология 14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4854139

1 7 ОЕБ 2011

Москва-2011

4854139

Работа выполнена в лаборатории клинической патологии мотонейрона и лаборатории клеточных механизмов атерогенеза Учреждения Российской АМН Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Научный руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Меркулова Дина Мироновна доктор медицинских наук Собенин Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Путилина Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна

Ведущее учреждение: Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Автореферат разослан 201(Уг.

Защита диссертации состоится «ьЯ^^ ¿<?<? 2011 года в » часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.003.01 при УРАМН НИИ общей патологии и патофизиологии Российской АМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Л.Н. Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атеросклероз на сегодняшний день является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины, и его клинические проявления, такие как инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [AHA, 2002]. Атеросклероз - это заболевание, которое характеризуется развитием дегенеративных изменений в стенках крупных артерий с последующей окклюзией просвета сосудов и ограничением кровоснабжения жизненно важных органов, таких, как сердце, головной мозг, почки. Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений. Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеротических поражений сосудов приближается к 100% [Berenson G.S. et al., 1998; McGill H.C. et al., 2002; Tuzcu E.M. et al., 2001].

Атеросклероз человека определенно ассоциирован с полом. Так, у мужчин атеросклероз возникает достаточно рано: уже в 30-летнем возрасте у каждого третьего имеются атеросклеротические поражения крупных артерий, а к 50 годам распространенность атеросклероза достигает 100%. Напротив, женщины молодого и зрелого возраста при сохраненной эндокринной функции не имеют признаков атеросклеротических поражений; при наступлении менопаузы риск развития атеросклероза резко возрастает. Считают, что ключевую роль в антиатеросклеротической защите играют женские половые гормоны, прежде всего, эстрогены. Существовало эпидемиологически обоснованное представление, что применение женских половых гормонов в период угасания эндокринной активности яичников способно предотвращать развитие атеросклероза у женщин. В проспективных клинических исследованиях было установлено, что применение заместительной гормональной терапии способствует замедлению прогрессирования атеросклероза на его ранних доклинических стадиях. Однако результаты последних крупнейших зарубежных исследований (WHI - "Women Health Initiative" и HERS - "Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study") показали, что заместительная гормональная терапия не снижает риск сердечнососудистых заболеваний, а в некоторых группах женщин даже повышает его [Howard G. Et al., 1993]. Подобный диссонанс обусловлен рядом причин. В аспекте фундаментальных исследований недостаточно изучен механизм атеропротективного действия эстрогенов, в частности, влияние гормонов на ключевые проявления атерогенеза на молекулярно-клеточном уровне -липоидоз, пролиферативную и синтетическую активность, а также на атерогенные свойства липопротеидов низкой плотности. Мало изучены

морфологические различия интимы артерий мужчин и женщин. В аспекте изучения динамики развития субклинического атеросклероза, в настоящее время активно проводится большое количество клинических исследований с использованием такого суррогатного маркера, как толщина интимо-медиального слоя. Но при этом не изучена сравнительная динамика прогрессирования атеросклероза в зависимости от пола, а существующие данные о различной выраженности атеросклеротических поражений у мужчин и женщин основаны на одномоментных эпидемиологических и патологоанатомических исследованиях. Наконец, не изучена связь между выраженностью ранних поражений и клиническими проявлениями атеросклероза, в частности, с симптомами хронической недостаточности мозгового кровообращения, а также различия в выраженности ранних клинических проявлениях атеросклероза у мужчин и женщин.

Цель исследования: изучение молекулярно-клеточных и клинико-неврологических различий в развитии атеросклероза у мужчин и женщин, связанных с гормональной регуляцией процессов атерогенеза.

Задачи исследования:

1. Изучить программирующий эффект половых гормонов, для чего провести сравнительное исследование способности мужских и женских моноцитов и макрофагов накапливать холестерин под воздействием атерогенных ЛПНП.

2. Изучить регуляторный эффект мужских и женских половых гормонов, для чего провести исследование способности эстрадиола, тестостерона и дигидротестостерона непосредственно влиять на накопление холнстерина в культивируемых клетках, индуцированное атерогенными ЛПНП.

3. Изучить влияние половых гормонов на механизм внутриклеточного накопления холестерина, для чего исследовать способность половых гормонов влиять на клеточный фагоцитоз.

4. Изучить состояние сосудистой стенки на морфологических препаратах от мужчин и женщин.

5. Изучить половые различия естественного течения бессимптомного атеросклероза в сонных артериях, для чего:

- провести кросс-секционное исследование толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин в различных возрастных группах;

- провести проспективное изучение динамики изменений толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин.

6. Изучить клиническую значимость ультразвуковых показателей естественного течения субклинического атеросклероза в отношении проявлений ранней неврологической симптоматики недостаточности мозгового кровообращения у мужчин и женщин.

Научная новизна. Впервые был оценен программирующий эффект влияния половых гормонов на процессы накопления холестерина в

культивируемых моноцитах и макрофагах. Впервые было установлено, что существует регуляторный эффект половых гормонов на модели накопления холестерина, индуцированного ЛПНП, и показано влияние половых гормонов на процессы накопления холестерина в культивируемых моноцитах и макрофагах. Изучено влияние половых гормонов на фагоцитарную активность клеток. Установлено, что скорость увеличения ТИМ (толщина интимы-медии) в сосудистой стенке связана с возрастом нелинейным образом, и при этом существуют возрастные периоды у мужчин и у женщин с неравномерной скоростью развития атеросклероза. Максимальная скорость прогрессирования атеросклероза у мужчин отмечается в возрасте от 50 до 62 лет, а у женщин - от 58 до 70 лет. При этом впервые было установлено, что в период максимально высокой скорости изменения ТИМ, последняя значительно выше у женщин, чем у мужчин. Впервые была выявлена корреляционная зависимость между прямыми показателями атеросклероза и изменениями в неврологическом статусе.

Теоретическая и практическая значимость. Изучено влияние половых гормонов на процессы внутриклеточного накопления холестерина. Показано, что эстрадиол и дигидротестостерон подавляют накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских клетках. Изучена взаимосвязь морфометрических характеристик артериальной стенки на аутопсийном материале мужчин и женщин и прижизненных характеристик сосудистой стенки с использованием ультразвука высокого разрешения. Проведено углубленное изучение тендерных различий в выраженности атеросклероза и скорости его прогрессирования. Выявлена взаимосвязь с ранними атеросклеротическими поражениями сосудистой стенки и слабо выраженной неврологической симптоматикой. Благодаря использованию ультразвуковой диагностики каротидного атеросклероза, были определены возрастные интервалы у мужчин и женщин, в которых усиливается прогрессирование атеросклероза. Следовательно, меры по активной профилактике атеросклероза должны предприниматься именно в эти периоды. В работе получено обоснование использования ультразвуковой диагностики атеросклероза сонных артерий в доклиническую фазу для идентификации пациентов с высоким риском развития клинических проявлений атеросклероза, в частности хронического и острого нарушения мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Половые гормоны оказывают регуляторное, но не программирующее действие на процессы накопления внутриклеточного холестерина в культивируемых моноцитах и макрофагах.

2. Скорость увеличения ТИМ нелинейно связана с возрастом: существуют возрастные периоды с меньшей или большей активностью атеросклеротического процесса, которые у мужчин и женщин не совпадают.

3. У женщин в возрасте старше 58 лет скорость прогрессирования ТИМ становится выше, чем у мужчин, что объясняет нивелирование различий в выраженности атеросклеротических поражений у мужчин и женщин старше 70 лет.

4. ТИМ общих сонных артерий является информативным фенотипическим маркером ранней неврологической симптоматики нарушения мозгового кровообращения.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на 75-м Конгрессе европейского атеросклеротического общества (Прага, 2005); 13-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); 14-м Международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, 2006); 77-м Конгрессе европейского атеросклеротического общества (Стамбул, 2008); 15-м Международном симпозиуме по атеросклерозу (Бостон, 2009); 78-м Конгрессе европейского атеросклеротического общества (Гамбург, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в центральных академических, медицинских и международных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, практических рекомендаций, выводов и списка цитированной литературы. Работа содержит 21 таблицу, проиллюстрирована 10 рисунками. Библиография включает 131 ссылку на работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение моноцитов проводили из крови здоровых мужчин и женщин в возрасте от 25 до 45 лет методом градиентного центрифугирования, и культивировали до их созревания в макрофаги [Adams D.O., 1979].

В экспериментах по изучению программирующего эффекта половых гормонов клетки инкубировали в присутствии атерогенных ЛПНП, выделенных из крови больных ИБС методом ультрацентрифугирования. Время инкубации с моноцитами составила 3 часа, с макрофагами 24 часа.

В экспериментах по изучению регуляторного эффекта половых гормонов, дополнительно в культуральную среду, в качестве модуляторов атерогенного эффекта ЛПНП, вносили половые гормоны (эстрадиол, тестостерон или дигидротестостерон), в концентрациях от Ю"10 до 10"7М. По окончании инкубации содержание холестерина в контрольных и опытных культурах клеток определяли ферментативным методом с помощью коммерческих китов "Monotest" (Boehringer Mannheim GmbH, Германия).

Для оценки фагоцитарной активности клеток в культуральную среду в качестве объектов фагоцитоза и имитаторов агрегатов ЛПНП добавляли латексные шары. По окончанию экспериментов проводили подсчет шаров

следующим образом: было посчитано общее количество клеток, количество клеток с включениями, количество клеток без включений, а также общее количество шаров в полях зрения.

Для морфометрической оценки состояния сосудистой стенки использовали аутопсийный материал грудной части аорты, коронарной артерии и сонной артерии от внезапно скончавшихся 13 мужчин и 7 женщин. В работе использовали вертикальные срезы непораженных участков артерии. Измеряли толщину протеогликанового, мышечно-эластического, интимального и медиального слоев, а также интимо-медиального слоя.

В кросс-секционном исследовании различий в показателе толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин приняли участие 1268 человек, 846 женщин и 422 мужчин, средний возраст которых составил 62 года.

В проспективном исследовании динамики изменений толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин приняли участие 309 человек, 220 женщин и 99 мужчин, средний возраст которых составил 63 года. Длительность наблюдения составила 16 месяцев.

В клиническом исследовании значимости ультразвуковых показателей естественного течения субклинического атеросклероза в отношении проявления ранней неврологической симптоматики было включено 225 человек, 142 женщины и 83 мужчины, средний возраст которых составил 64 года.

В исследования включали условно здоровых лиц, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, а также других хронических заболеваний, требующих постоянного приема вазоактивных, мочегонных, липидснижающих или антидиабетических препаратов.

Прямые количественные характеристики каротидного атеросклероза получали методом ультразвукового сканирования сонных артерий в режиме высокого разрешения с последующим измерением комплекса ТИМ (толщины интимы медии).

Оценку сердечно сосудистых рисков проводили с использованием модели Вейбулла и модели пропорциональных рисков Кокса. Содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови определяли ферментативным методом.

Неврологический статус оценивали по 4-бальной системе (0 баллов — отсутствие неврологического симптома, 3 балла — максимальная выраженность неврологического симптома). Для последующего анализа использовали интегральный показатель неврологического статуса, представляющий собой сумму баллов. При оценке неврологической симптоматики учитывали субъективные жалобы участников исследования на головные боли, головокружение, инсомнии и мнестические нарушения, повышенную утомляемость. Определяли функцию черепно-мозговых нервов,

показатели координации и статики, изменения в чувствительной и двигательной сферах, пирамидной системе.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 14.0 (SPSS Inc., США). Графическую обработку данных проводили с использованием пакета SigmaPlot версии 9.0 (SPSS Inc., США). Достоверными считали различия при 95% вероятности безошибочного прогноза. Характер распределения признака определяли с помощью F-теста и теста Колмогорова-Смирнова. После оценки вариабельности признака в отношении нормальности распределения для межгрупповых сравнений использовали тест Манна-Уитни или групповой t-тест, для оценки изменений показателей в динамике использовали тест Уилкоксона или парный t-тест.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Программирующий эффект мужских и женских половых гормонов.

Программирующее (детерминирующее) действие половых гормонов необратимо, практически всегда закладывается в память клеток-мишеней, и устойчиво проявляется в жизнедеятельности этих клеток даже после прекращения действия половых гормонов [А.Н. Смирнов, 1991]. В работе оценивали различия между мужскими и женскими моноцитами и макрофагами в способности накапливать холестерин. Установлено, что моноциты не отличаются от макрофагов по исходному содержанию холестерина (р=0,187), но накапливают холестерин значительно лучше, чем макрофаги. Для содержания холестерина после инкубации с ЛПНП, абсолютного прироста холестерина и относительного содержания холестерина показатели достоверности различий между моноцитами и макрофагами составляют р=0,001, р<0,001 и р<0,001, соответственно.

Аналогичная ситуация сохраняется при сравнении моноцитов и макрофагов отдельно у мужчин и женщин. У мужчин показатели достоверности различий между моноцитами и макрофагами (в том же порядке, что и выше) составляют 0,712, 0,067, 0,009 и 0,002. У женщин показатели достоверности различий составляют 0,083,0,005, <0,001 и <0,001.

Моноциты мужчин и женщин не различаются ни по исходному содержанию холестерина (р=0,830), ни по содержанию холестерина после инкубации с ЛПНП (р=0,919), ни по абсолютному приросту холестерина (р=0,556), ни по относительному содержанию холестерина в клетках (р=0,714).

Макрофаги мужчин и женщин не различаются ни по исходному содержанию холестерина (р=0,830), ни по содержанию холестерина после инкубации с ЛНП (р=0,636), ни по абсолютному приросту холестерина (р=0,191). Однако при оценке относительного изменения содержания холестерина в клетке было установлено, что мужские макрофаги лучше накапливают холестерин, чем женские (р=0,022).

Способность клеток накапливать холестерин прямо связана с исходным содержанием в них холестерина. Для макрофагов коэффициент корреляции между исходным уровнем холестерина и абсолютным приростом холестерина составляет 0,641 (р<0,001), при этом у мужчин г=0,722 (р<0,001), а у женщин г=0,436 (р=0.005). Для моноцитов коэффициент корреляции между исходным уровнем холестерина и абсолютным приростом холестерина составляет 0,431 (р<0,001), при этом у мужчин г=0,526 (р=0,001). У женских моноцитов такая взаимосвязь отсутствует: г=0,043 (р=0,825).

Наилучшей оценкой способности клеток накапливать холестерин является относительное изменение содержания холестерина в клетках, т.к. не зависит от исходного содержания холестерина в клетках. Так, коэффициенты корреляции между исходным уровнем внутриклеточного холестерина и его относительным содержанием после инкубации с ЛПНП, составили: для макрофагов г=0,115 (р=0,349), в том числе для мужских макрофагов г=0,168 (г=0,392), для женских макрофагов г=-0,065 (р=0,691). Для моноцитов г=-0,142 (р=0,250), в том числе для мужских моноцитов г=-0,076 (р=0,652), для женских моноцитов г=-0.340 (р=0,071).

Регуляторный эффект половых гормонов. Регуляторное (модулирующее) действие половых гормонов обратимо и реализуется лишь в их присутствии [А.Н. Смирнов, 1991]. В работе оценивали влияние половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, дигидротестостерона), на накопление холестерина в клетках. Были использованы концентрации половых гормонов близкие к физиологическим, в диапазоне от Ю~10 до 10~7 М. Установлено, что эстрадиол обладает способностью подавлять накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских моноцитах. Такой же эффект эстрадиол проявляет в культивируемых макрофагах, выделенных из крови женщин. На макрофагах мужчин не получили достоверных данных о защитном действии эстрадиола (Рис.1).

I 110

| 103

| 90

! "

6 70

60 »

Рис. 1 .Влияние эстрадиола на накопление внутриклеточного холестерина в моноцитах.

Тестостерон в физиологической концентрации не оказывает влияния на внутриклеточное накопление холестерина ни в одной из клеточных моделей. Не отмечается никакого эффекта ни на моноцитах, ни на макрофагах, выделенных из крови мужчин и женщин (Рис.2).

1гМ1

контроль 10-10 10-9 104 10-7

Дигидротестостерон оказывает следующий эффект: он способен подавлять накопление внутриклеточного холестерина в макрофагах, выделенных из крови мужчин и женщин. На моноциты, выделенные из крови мужчин и женщин, дигидротестостерон не оказывает достоверного влияния (Рис.3).

i 110 ..

I

I » ! »-Ё

, ,0 60 • so i -

контроль 10-10 10-9 10-8 10-7

Рис. 2. Влияние тестостерона на накопление внутриклеточного холестерина в моноцитах.

контроль 10-10 104 loe 10-7

Рис. 3. Влияние дигидротестостерона на накопление внутриклеточного холестерина в макрофагах.

Влияние половых гормонов на механизмы внутриклеточного накопления холестерина. При изучении влияния половых гормонов на фагоцитарную активность клеток использовали два подхода; с прединкубацией первичной культуры моноцитов крови человека с добавлением половых гормонов, для того чтобы проявился регуляторный эффект половых гормонов на уровне их взаимодействия с ядерными рецепторами, с последующей индукцией синтеза белков, и без прединкубации.

Установлено, что эстрадиол оказывает самое выраженное влияние на клеточный фагоцитоз. Он достоверно усиливает захват моноцитами латексных шаров по сравнению с контролем (р<0.001), т.е. усиливает клеточный фагоцитоз. Тестостерон и дигидротестостерон также достоверно усиливают фагоцитарную активность клеток, но в меньшей степени, чем эстрадиол. По результатам экспериментов не выявлено различий между половыми гормонами в способности влиять на клеточный фагоцитоз. Вместе с тем, все изученные половые гормоны достоверно усиливали клеточный фагоцитоз в макрофагах. Так эстрадиол и дигидротестостерон достоверно (р<0.001) усиливают

I I I I

фагоцитоз чуть в большей степени (в 1,25 и 1,27 раз, соответственно) по сравнению с контролем. Тестостерон чуть в меньшей степени, но также способен достоверно (р=0.029) усиливать фагоцитоз в макрофагах (в 1,17 раз).

Морфометрия сосудистой стенки аорты, сонной артерии и коронарной артерии у мужчин и женщин. Было проведено сравнение морфологических характеристик магистральных артерий мужчин и женщин. В работе использовались аутопсийные образцы аорты, сонной артерии и коронарной артерии. Основные различия в морфометрических характеристиках мужских и женских сосудов представлены в таблице 1.

Таблица1

Основные морфометрические характеристики сонной и коронарной артерии.

Слои У мужчин, мкм У женщин, мкм Различия между группами, р

Протеогликановый слой сонной артерии 30±3 17±3 0.011

Интимальный слой сонной артерии 38±4 21±5 0.018

Протеогликановый слой коронарной артерии 82±9 34±7 0.002

Интимальный слой коронарной артерии 123±12 58±10 0.002

ТИМ коронарной артерии 327±37 200±14 0.018

В результате было показано, что у мужчин показатели по большинству морфометрических характеристик выше, чем у женщин, но эта тенденция к существенным различиям не по всем показателям достигла порога статистической значимости. В сонной артерии и коронарной артерии, мы получили достоверные различия по протеогликановому и интимальному слоям. По толщине мышечно-эластического и медиального слоев нет достоверных различий между мужскими и женскими сосудами. По ТИМ различия получены в коронарной артерии.

Половые различия показателя толщины интимо-медиального слоя сонных артерий (ТИМ), как показателя естественного течения атеросклероза. На данном этапе работы изучались различия естественного течения атеросклероза у мужчин и женщин, для чего было организовано и проведено кросс-секционное исследование, в котором приняло участие 1268 человек, 846 женщин и 422 мужчин, средний возраст которых составил 62 года. В обследованной группе показатель средней ТИМ был достоверно выше у мужчин (р<0,001), выраженность атеросклеротической бляшки была достоверно выше у женщин (р=0,001). Был проведен корреляционный анализ для того, чтобы определить, с какими факторами риска связан показатель ТИМ.

Наивысшие коэффициенты корреляции ТИМ, как у мужчин, так и у женщин выявляются с возрастом (таблица 2).

Таблица 2

Корреляционная связь ТИМ с возрастом._

Коэффициент корреляции Р

мужчины 0.466 <0,001

женщины 0.551 <0,001

Следовательно, возраст является ключевым фактором, определяющим степень развития атеросклероза в сонных артериях. В связи с этим был проведен анализ распределения ТИМ в различных возрастных группах у мужчин и женщин (Рис.4).

51-60 ли

возрастная группа

да46М1 4Шпа 51-60ЛВГ 61-70 Л)

•оэрастная группа

Рис. 4. Распределение ТИМ в различных возрастных группах у мужчин и женщин.

Показано что с возрастом происходит увеличение показателя ТИМ в обеих группах. Для того, что бы оценить различия в ТИМ во всех возрастных группах, был проведен сравнительный анализ средних величин ТИМ по возрастным группам у мужчин и женщин. В возрастной группе моложе 40 лет, ТИМ больше у мужчин, чем у женщин, но это различие не является достоверным. В возрастных группах старше 40 лет и моложе 70 лет, ТИМ достоверно выше у мужчин, чем у женщин. В возрастной группе старше 70 лет, не отмечается достоверных различий между мужчинами и женщинами по ТИМ.

На рисунке 5 представлено графическое изменение показателя ТИМ у мужчин и женщин в зависимости от возраста. Была измерена средняя теоретическая скорость увеличения ТИМ, у мужчин она составила 7±1 мкм в год, у женщин 9±1 мкм в год. Обращает на себя внимание нелинейная зависимость прогрессирования ТИМ от возраста у мужчин и женщин. Так в мужской группе отмечается умеренное прогрессирование ТИМ в возрастной группе до 50 лет, затем на графике наблюдается резкий изгиб, что свидетельствует о большей скорости прогрессирования ТИМ с возрастом, и к 62 годам скорость увеличения ТИМ с возрастом снижается. В женской группе наблюдаются похожие изменения скорости прогрессирования ТИМ с возрастом, различаются только точки перелома кривой. Так до 58 лет сохраняется умеренное прогрессирования ТИМ, затем так же, как и у мужчин, усиление скорости прогрессирования, и после 70 лет скорость прогрессирования снижается. Таким образом, были определены критические возрастные точки для мужчин и женщин, до и после которых скорость прогрессирования ТИМ различается.

го ЗО 40 60 60 70 во во

Возраст

Рис. 5. Зависимость ТИМ от возраста мужчин и женщин.

Чтобы проверить предположение о неравномерной скорости прогрессирования ТИМ, был проведен регрессионный анализ теоретической скорости изменения ТИМ в год, у мужчин и женщин.

В результате проведенного анализа было продемонстрировано, что у мужчин до 50 лет и у женщин до 62 лет, теоретическая скорость увеличения ТИМ, умеренная, что свидетельствует об умеренном прогрессировании ТИМ. У мужчин в возрасте от 51 года до 62 лет, а также у женщин в возрасте от 58 лет до 70 лет теоретическая скорость увеличения ТИМ, резко возрастает, что свидетельствует о высокой степени прогрессирования ТИМ в обеих половых группах. И наконец, у мужчин старше 62 лет и женщин старше 70 лет, теоретическая скорость увеличения ТИМ заметно снижается (таблица 3). Такое

снижение скорости увеличения ТИМ в старшей группе, как у мужчин, так и у женщин, свидетельствует о существенном замедлении прогрессирования ТИМ.

Таблица 3.

Теоретическая скорость увеличения ТИМ в год у мужчин и женщин.

Возрастная группа Скорость прогрессирования ТИМ, мкм Р

Мужчины до 50 лет 5±2 <0,05

Мужчины от 51 года до 62 11±3 0,001

лет

Мужчины старше 62 лет 3±2 >0,05

Женщины до 58 лет 6±1 <0,001

Женщины от 59 до 70 лет 9±1 <0,05

Женщины старше 70 лет 4±3 <0,05

Для того чтобы оценить реальную скорость прогрессирования ТИМ, было проведено проспективное исследование, направленное на изучение динамики изменений толщины интимо-медиального слоя сонных артерий во времени, у мужчин и женщин. В исследовании приняло участие 309 человек, 220 женщин и 99 мужчин, средний возраст которых составил 63 года. Для оценки изменений толщины ТИМ в динамике, мужчины и женщины были обследованы дважды. Были измерены показатели средней ТИМ и максимальной ТИМ, а также наличие атеросклеротической бляшки, где степень стеноза оценивалась в баллах. В среднем наблюдение длилось 16 месяцев. Скорость прогрессирования показателя ТИМ нормировали на 12 месяцев наблюдения. На данной выборке был также проведен анализ теоретической скорости увеличения ТИМ. В результате было установлено, что данные по теоретической скорости увеличения ТИМ с возрастом на данной выборке полностью сопоставимы с данными, полученными нами ранее на более крупной выборке.

Таблица 4.

Реальная скорость изменения ТИМ.

Медиана, мкм Межквартильный размах, мкм 95% доверительный интервал, мкм

женщины 20 (-15;67) 14-38

мужчины 13 (-30;57) -3-21

Была измерена реальная скорость изменения ТИМ в год у мужчин и женщин. Результаты по реальной скорости изменения ТИМ представлены в таблице 4. Несмотря на то, что у женщин реальная скорость изменения ТИМ была выше, чем у мужчин, эти различия не достигли порога статистической значимости (р=0,103).

Клиническая значимость ультразвуковых показателей естественного течения субклинического атеросклероза в отношении проявления ранней неврологической симптоматики у мужчин и женщин. Было проведено клиническое исследование, в котором приняли участие 225 человек (83 мужчины и 142 женщины) в возрасте от 44 до 75 лет (средний возраст 63,8±7,1), у которых по данным ультразвукового исследования определялись субклинические проявления атеросклероза сонных артерий. В результате исследования было установлено, что как средняя, так и максимальная ТИМ сонных артерий у мужчин была достоверно выше, чем у женщин (р<0,001). Показатели прогностических рисков ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда также были существенно выше у мужчин по сравнению с женщинами (р<0,001). При этом группы не отличались по возрасту, индексу массы тела, частоте курения, гипертонии, сахарного диабета, уровню триглицеридов, по выраженности АСБ и интегральному показателю неврологического статуса (рХ),05).

Был проведен анализ различий отдельных неврологических симптомов у мужчин и женщин. Было установлено, что нет различий в субъективных жалобах; также не выявлено различий в нарушениях чувствительности и сухожильных рефлексах между мужчинами и женщинами. При этом были продемонстрированы различия в рефлексах орального автоматизма и патологических кистевых и стопных знаках. Данные о полученных различиях представлены в таблице 5.

Обращают на себя внимание неоднозначные различия в частоте нарушений орального автоматизма у мужчин и женщин. Так у мужчин чаще выявляется хоботковый рефлекс, а у женщин мандибулярный рефлекс и рефлекс Маринеску-Радовичи. При этом частота выявления патологических кистевых и стопных знаков однозначно выше у мужчин.

У мужчин анализ взаимосвязи интегрального показателя неврологического статуса с традиционными факторами риска сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний выявил отсутствие корреляции с уровнями систолического и диастолического артериального давления, общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и ЛПВП, курением, сахарным диабетом, а также индексом массы тела (р>0,05). Выраженность неврологических симптомов коррелировала с возрастом (г=0,523, р<0,001). Была также выявлена корреляционная зависимость неврологического статуса с прогностическим риском инфаркта миокарда (г=0,356, р=0,001), но не с прогностическим риском ИБС (р=0,10). У женщин интегральный показатель

неврологического статуса коррелировал с возрастом (г=0,235, р=0,005), систолическим АД (г=0,294, р<0,001), индексом массы тела (г=0,185, р=0,027), но не был достоверно связан с диастолическим АД, липидными показателями, а также с показателями прогностических рисков ИБС и инфаркта миокарда (Р>0,05).

У мужчин анализ взаимосвязи интегрального показателя неврологического статуса с прямыми количественными характеристиками каротидного атеросклероза выявил корреляцию со средней и максимальной толщиной интимо-медиального слоя сонных артерий (г=0,291, р =0,008 и г=0,254, р=0,021, соответственно), но не с наличием атеросклеротических бляшек в бассейне сонных артерий (р=0,47).

Таблица 5.

Различия в неврологической симптоматике у мужчин и женщин.

Неврологический симптом Мужчины, п=83(%) Женщины, п=143(%) Различия между группами, р

Хоботковый рефлекс 44,6 30,1 0,008

Мандибулярный рефлекс 19,3 33,1 0,006

Маринеску-Радовичи 13,3 27,3 0,015

Россолимо пр.н. 14,5 4,2 0,006

Россолимо л.н. 13,3 3,5 0,006

Якобсона-Ласка пр. 24,1 5,6 <0,001

Якобсона-Ласка л. 24,1 4,9 <0,001

Пуссепа пр. 22,9 1,4 <0,001

Пуссепа л. 21,7 1,4 <0,001

Поза Ромберга 42,2 60,8 0,015

У женщин интегральный показатель неврологического статуса коррелировал с возрастом (г=0,235, р=0,005), систолическим АД (г=0,294, р<0,001), индексом массы тела (г=0,185, р=0,027), но не был достоверно связан с диастолическим АД, липидными показателями, а также с показателями прогностических рисков ИБС и инфаркта миокарда (р>0,05).

У мужчин анализ взаимосвязи интегрального показателя неврологического статуса с прямыми количественными характеристиками каротидного атеросклероза выявил корреляцию со средней и максимальной толщиной интимо-медиального слоя сонных артерий (г=0,291, р=0,008 и г=0,254, р=0,021, соответственно), но не с наличием атеросклеротических бляшек в бассейне сонных артерий (р=0,47).

У женщин интегральный показатель неврологического статуса коррелировал со всеми использованными количественными характеристиками

атеросклероза (r=0,251, р=0,003; r=0,261, р=0,002 и г=0,316, р<0,001, соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенной работы было установлено, что нет различий между женскими и мужскими клетками, как моноцитами, так и макрофагами, по исходному содержанию в них холестерина. Также не выявлены различия по абсолютному приросту холестерина и по относительному изменению содержания холестерина в мужских и женских моноцитах и макрофагах. При этом моноциты, как женские, так и мужские, обладают более высокой способностью накапливать холестерин, чем макрофаги. Способность клеток накапливать холестерин прямо связана с его исходным содержанием, поскольку клетки, с исходно повышенным содержанием холестерина, обладают более высокой способностью к накоплению избыточного холестерина. Наилучшей оценкой способности накапливать холестерин является относительное изменение содержания его в клетках, поскольку не зависит от исходного содержания холестерина. В отечественных и зарубежных исследованиях, направленных на изучение процессов внутриклеточного накопления холестерина, ранее не изучалась способность клеток накапливать холестерин в зависимости от половой принадлежности донора.

Было установлено, что существует регуляторный эффект у половых гормонов (эстрадиола, тестостерона и дигидротестостерона). Эстрадиол обладает способностью подавлять накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских моноцитах, в женских макрофагах, при этом не оказывает никакого влияния на накопление холестерина в мужских макрофагах. Тестостерон не оказывает влияния на накопление внутриклеточного холестерина в клетках. Дигидротестостерон обладает способностью подавлять накопление холестерина только в макрофагах женщин и мужчин, на моноциты, не оказывая никакого влияния. Следовательно, способность половых гормонов влиять на накопления холестерина зависит от типа использованных клеток и, в какой-то степени, от пола донора. Раннее регуляторное действие половых гормонов в отношении липидных показателей крови продемонстрировал Stevenson [Stevenson et al., 1995]. Taskinen показала регулирующее действие половых гормонов на процессы окисление липидов и на пролиферацию гладкомышечных клеток [Taskinen et al., 1996].

В данной работе было установлено, что половые гормоны оказывают влияние на клеточную активность, непосредственно усиливая фагоцитарную активность клеток. Тем не менее, фагоцитарная активность клетки не является механизмом, за счет которого половые гормоны, в частности, эстрадиол, влияют на подавление способности клетки накапливать холестерин.

При изучении морфологических характеристик магистральных артерий, было продемонстрировано, что у мужчин показатели морфометрических характеристик выше, чем у женщин, но эта тенденция к существенным различиям не по всем показателям достигла порога статистической значимости. В сонной артерии и коронарной артерии, мы получили достоверные различия по протеогликановому и интимальному слоям. По ТИМ различия получены в коронарной артерии, в аорте и сонной артерии достоверных различий не выявлено. Стоит отметить, что основным слагаемым в комплексе ТИМ является медиальный слой, а процессы атерогенеза в основном протекают в интимальном слое, вероятно с этим связано отсутствие достоверных различий в морфометрических характеристиках мужских и женских сосудов.

В результате проведенного кросс-секционного исследования по изучению различий показателя толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин, было выявлено, что показатель средней ТИМ был достоверно выше у мужчин, а выраженность атеросклеротической бляшки была достоверно выше у женщин. В ряде зарубежных клинических исследований было продемонстрировано, что ТИМ у мужчин в любом возрасте выше, чем у женщин, что полностью согласуется с полученными нами данными [Heiss et al., 1991; Held et al., 2001; Sun et al., 2002]. Наивысший коэффициент корреляции ТИМ, как у мужчин, так и у женщин выявляется с возрастом, следовательно, возраст является ключевым фактором, определяющим степень развития атеросклероза в сонных артериях. В возрастной группе моложе 40 лет, ТИМ больше у мужчин, чем у женщин, но это различие не является достоверным. В возрастных группах старше 40 лет и моложе 70 лет, ТИМ достоверно выше у мужчин, чем у женщин. В возрастной группе старше 70 лет, не отмечается достоверных различий между мужчинами и женщинами по ТИМ.

Таким образом, атеросклероз у мужчин протекает опережающими темпами, развиваясь в возрасте от 40 до 70 лет. Эти данные можно сопоставить с данными Anna Kablak-Ziembika с соавторами, которые в результате своего исследования установили, что у пациентов старше 65 лет половые различия в увеличении ТИМ не были достоверными. Более того, было показано, что половые различия в показателе ТИМ исчезают полностью у пациентов, перенесших инсульт или инфаркт. Объяснением этого факта может быть ускорение атеросклеротических процессов в постменопаузальный период у женщин [Lassila et al., 1997; Sutton-Tyrrel et al., 1998], и к определенному возрасту, женщины перестают отличаться от мужчин, несмотря на то, что все атеросклеротические процессы начинаются у женщин позже. Были определены критические возрастные точки для мужчин и женщин, до и после которых скорость прогрессирования ТИМ различается, а также установлены возрастные периоды, с различной скоростью прогрессирования ТИМ. Была рассчитана теоретическая скорость увеличения ТИМ в этих возрастных периодах у мужчин и женщин. Так, у мужчин критический возраст с максимальной скоростью

прогрессирования ТИМ начинается в 50 лет и продолжается до 62 лет, у женщин с 58 лет и до 70 лет. Стоит отметить, что как у мужчин, так и у женщин критический период продолжается 12 лет, только у женщин он начинается на 8 лет позже. Объяснение этому факту опять же может быть наступление менопаузы у женщин. Известно, что средний возраст наступление менопаузы у женщин в России составляет 51 года, а прогрессирование атеросклероза мы можем наблюдать через 5-7 лет после наступления менопаузы, когда все активные гормональные процессы в женском организме затихают, в период так называемой поздней менопаузы, которая у женщин начинается в среднем в 5658 лет.

В результате проведенного проспективного исследования, направленного на изучение динамики изменений толщины интимо-медиального слоя сонных артерий во времени, у мужчин и женщин, было выявлено, что реальная скорость изменения ТИМ у женщин была выше(20 мкм в год), чем у мужчин(13 мкм в год). В исследованиях, направленных на изучение регрессии атеросклероза у пациентов, принимающих липидснижающие препараты, проводилась оценка прогрессирования показателя ТИМ. Так в исследовании METEOR в группе плацебо скорость прогрессирования составила 13 мкм в год, что полностью соответствует нашим данным о реальной скорости прогрессировании у мужчин [Crouse et al., 2007]. В другом исследовании под названием JUPITER также была продемонстрирована скорость прогрессирования ТИМ в группе плацебо. За 4 года скорость прогрессирования ТИМ составила 80 мкм, что опять же соответствует полученным нами данным о скорости прогрессирования ТИМ у женщин [Ridker et al., 2008].

Реальная скорость изменения ТИМ не соответствует рассчитанной теоретической скорости изменения ТИМ, так как и у мужчин и у женщин реальная скорость изменения ТИМ выше теоретически рассчитанной. Этому факту может быть следующее объяснение: с возрастом риск развития ССЗ возрастает и увеличивается смертность; те же, кто пережил критический возраст, скорее всего, имели относительно здоровые сосуды и, соответственно, меньшую скорость прогрессирования ТИМ. Те, кто не пережил критический возраст, имели значительно более высокую скорость прогрессирования ТИМ. Таким образом, полученные нами данные о теоретической скорости, особенно в возрастной группе, старше 70 лет, свидетельствуют о скорости прогрессирование атеросклероза у пациентов с низкими рисками, поэтому рассчитанная нами теоретическая скорость прогрессирования ТИМ ниже реальной.

В исследовании клинической значимости ультразвуковых показателей естественного течения субклинического атеросклероза в отношении проявления ранней неврологической симптоматики у мужчин и женщин, впервые выявлена корреляционная зависимость между прямыми показателями атеросклероза и изменениями в неврологическом статусе.

Наибольшей информативностью среди количественных показателей атеросклероза, как у мужчин, так и у женщин в отношении наличия ранних неврологических нарушений обладают средняя и максимальная ТИМ сонных артерий. По данным настоящего исследования наличие АСБ в бассейне сонных артерий и степень их выраженности обладает информативностью у женщин, но не у мужчин. Возможно, последнее связано с относительно небольшим размером мужской выборки в данном исследовании. В результате этой работы мы пришли к выводу, что ультразвуковой показатель ТИМ, как показатель естественного течения субклинического атеросклероза, обладает высокой клинической значимостью в отношении проявления ранней неврологической симптоматики у мужчин и в большей степени у женщин. Такое заключение можно считать особенно важным, учитывая тот факт, что с каждым годом процент женщин, умирающих от инсульта, увеличивается. Так в США в 2004 году 61% инсультов случился именно у женщин [Rosamond et al., 2007].

ВЫВОДЫ

1. Половые гормоны не обладают явным программирующим эффектом на моноциты и макрофаги, поскольку женские и мужские клетки не различаются по исходному содержанию внутриклеточного холестерина, а также по способности накапливать холестерин. При этом имеется выраженный регуляторный эффект на моноциты и макрофаги, поскольку эстрадиол и дигидротестостерон подавляют накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских клетках.

2. Половые гормоны оказывают влияние на клеточную активность, непосредственно усиливая фагоцитарную активность клеток. При этом фагоцитарная активность клетки не является механизмом, опосредующим способность половых гормонов влиять на процесс внутриклеточного накопления холестерина.

3. Морфометрически определяемые тендерные различия артериальной стенки обусловлены преимущественно изменениями протеогликанового слоя, который является основой для развития начальный атеросклеротических поражений.

4. В возрасте от 40 до 70 лет ТИМ (толщина интимы медии) у мужчин больше чем у женщин, а после 70 лет, эти различия нивелируются из-за ускорения прогрессирования атеросклероза у женщин, начиная с 58 летнего возраста.

5. Атеросклероз прогрессирует с неравномерной скоростью, как у мужчин, так и у женщин; имеются возрастные периоды с разной скоростью прогрессирования. У женщин период наиболее активного прогрессирования атеросклероза начинается на 8 лет позже, чем у мужчин, и связан с наступлением периода поздней менопаузы.

6. Ультразвуковые характеристики каротидного атеросклероза обладают высокой клинической значимостью в отношении проявлений ранней неврологической симптоматики у мужчин и женщин. Существует корреляционная зависимость между прямыми показателями атеросклероза и показателей неврологического статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грачев А.Н., Карагодин В.П., Мясоедова В.А., Кириченко Т.В., Рудимов E.H., Орехова Е.А., Хренов М.О., Авхачева Н.В., Мубаракшина Э.К., Кжышковская Ю.Г., Орехов А.Н. Выделение моноцитов из крови человека для изучения влияния факторов внешней среды на иммунитет. // Бюллетень Московского общества испытателей природы,- 2009.-Т114,-№3.-С.291-296.

2. Кириченко Т.В., Мясоедова В.А., Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Собенин И.А. Роль диффузного интимо-медиального утолщения сонных артерий в ранней диагностике цереброваскулярной патологии. // Практическая неврология и нейрореабилитация.-2009.-№4.-С.З-6.

3. Мясоедова В.А. Профилактика атеросклероза у женщин в постменопаузе с помощью препарата Каринат на основе фитоэстрогенов. / В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб, 2008, С.54.

4. Мясоедова В.А., Андрианова И.В., Рудимов Е.Г., Собенин И.А. Изучение программирующего эффекта половых гормонов на клеточной модели накопления холестерина. / В кн.: Фундаментальные науки и практика. Сборник научных работ с материалами трудов 2-ой международной телеконференции. Томск, 2010, Т.1, №2, С.52-53.

5. Никитина H.A., Собенин И.А., Мясоедова В.А., Коренная В.В., Мельниченко A.A., Халилов Э.М., Орехов А.Н. Антиатеросклеротический эффект флавоноидов винограда в моделе ех vivo. // Бюл. эксп. биол. и мед.- 2006.-Т141.-№6,- С.712-715.

6. Павлова К.Н., Мясоедова В.А., Анисимова ЕС, Мёленкамп С., Бауэр М., Эрбель Р., Собенин И.А. Долговременная динамика изменений способности сыворотки крови человека вызывать накопление холестерина в клеточной тест-системе. // В кн.: Фундаментальные науки и практика. Сборник научных работ с материалами трудов 2-ой международной телеконференции. Томск, 2010, Т.1, №2, С.54-56.

7. Собенин И.А., Мясоедова В.А., Кириченко Т.В., Чупракова О.В., Кожевникова Ю.А., Ковалевская Л.О., Орехов А.Н., Балдассаре Д., Тремоли Е. Возможная роль экологических факторов в формировании предрасположенности к развитию атеросклероза в московской

популяции.// Бюллетень Московского общества испытателей природы,-2009.-Т114.-№3.-С.302-315

8. Собенин И.А., Мясоедова В.А., Кириченко Т.В., Чупракова О.В., Сурнин С.А., Павлова К.Н., Рудимов Е.Г. Толщина интимо-медиального слоя сонных артерий как фенотипический маркер ишемической болезни сердца. // В кн.: Фундаментальные науки и практика. Сборник научных работ с материалами трудов 2-ой международной телеконференции. Томск, 2010, Т.1, №2, С.60-62.

9. Andrianova I.V., Myasoedova V.A., Orekhova Е.А., Orekhov A.N. The thickness of proteoglycan-rich arterial sublayer is increased in men: A morphological background for the development of diffuse intimal thickening. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2008 Scientific Sessions, April 16-18, 2008. Abstracts, P.62.

10.Gorchakova T.V., Myasoedova V.A., Sobenin I.A., Orekhov A.N. The reduction of serum atherogenicity by natural anti-inflammatory drug. // XIV International Symposium on Atherosclerosis, Rome, Italy, June 18-22, 2006. Atherosclerosis.-2006.-V.7(3).-P.230-231.

11.Korennaya V.V., Myasoedova V.A., Nikitina N.A., Sobenin I.A., Orekhov A.N. Bioflavonoid-rich botanicals reduce blood serum atherogenicity in perimenopausal women. // XIV International Symposium on Atherosclerosis, Rome, Italy, June 18-22,2006. Atherosclerosis.-2006.-V.7(3).-P.444.

12.Nikitina N., Korennaya V., Myasoedova V., Khalilov E., Sobenin I., Orekhov A. Antiatherogenic effects of phytoestrogens in postmenopausal women. // 75th Congress of the European Atherosclerosis Society, Prague, Czech Republic, April 23-26,2005. Atherosclerosis- 2005.-V.6(l).-P:115-116.

13.Orekhov A.N., Myasoedova V.A. Reduction of intracellular cholesterol accumulation caused by sex hormones.// Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2010 Scientific Sessions, April 8-10.2010, Abstracts, p. 57.

14.Sobenin I.A., Myasoedova V.A., Orekhov A.N. Antiatherogenic action of isoflavonoid-rich botanicals: an implementation for atherosclerosis prevention in postmenopausal women.// XVI International Symposium on Drugs Affecting Lipid Metabolism, New York, USA, October 4-7, 2007. J Clin Lipidol.- 2007.-V.l(5).-P.491.

15.Sobenin I.A., Myasoedova V.A., Orekhov A.N. Human blood serum-induced intracellular cholesterol accumulation: the relationship to atherosclerosis development. // XVI International Symposium on Drugs Affecting Lipid Metabolism, New York, USA, October 4-7, 2007. J. Clin. Lipidol.-2007.-V.l(5).-P.491.

Mysoedova Veronika Alexandrovna Gender differences in the development of subclinical atherosclerosis in patients with early signs of cerebrovascular insufficiency

The aim of this study was to investigate gender-related cellular-molecular and clinical differences in the development of atherosclerosis, which could be related to hormone regulation in atherogenesis. Programming and regulatory effects of sex hormones were studied. The comparative study of the ability of male and female monocytes and macrophages to accumulate cholesterol from atherogenic LDL was performed; the ability of estradiol, testosterone and dihydrotestosterone to affect the processes of intracellular cholesterol accumulation was also studied. It was shown that sex hormones do not provide evident programming effect on the monocytes and macrophages, as male and female cells are characterized by similar levels of intracellular cholesterol, and accumulate cholesterol in a similar manner. On the other hand, sex hormones have a pronounced regulatory effect on monocytes and macrophages, as estradiol and dihydrotestosterone suppress the accumulation of intracellular cholesterol both in male and female cells. To investigate the mechanism of regulatory effects of sex hormones, their ability to affect the phagocytic activity of cells was studied. It was shown that sex hormones directly stimulate phagocytic activity of cells; therefore, an inhibition of phagocytosis cannot be regarded as the mechanism mediating inhibitory effects of sex hormones on intracellular accumulation of cholesterol. Morphometric studies have been performed, which helped to identify gender differences in the arterial wall; the increased thickness of proteoglycan-rich intimal sublayer in men proved to be a morphological basis for the gender-related differences in the development of early atherosclerotic lesions. Gender-related differences in the natural history of asymptomatic carotid atherosclerosis were studied. For this purpose, a cross-sectional study of intima-medial thickness (IMT) of the carotid arteries in men and women in different age groups was performed, as well a prospective study of the dynamics of carotid IMT changes. It was shown that at the ages 40-70 years IMT is higher in men than in women, but at age after 70 such difference disappears due to acceleration of atherosclerosis progression in women, which starts after 58. It was shown that atherosclerosis progresses at uneven rate, both in men and women, and there are age periods characterized with different rate of IMT progression. In women, the most active progression of atherosclerosis starts 8 years later than in men, and is associated with the onset of late menopausal period. Clinical significance of ultrasound parameters of the natural history of subclinical atherosclerosis was studied in relation to early neurologic symptoms characteristic for the insufficiency of cerebral blood flow. A correlation between direct indices of atherosclerosis and indicators of neurological status was revealed. It was demonstrated that ultrasonic characteristics of carotid atherosclerosis have a high clinical impact on early manifestations of neurologic symptoms both in men and women.

Формат 60x90/16. Заказ 968. Тираж 120 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность исследования.

Атеросклероз на сегодняшний день является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины, и его клинические проявления, такие как инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [20]. Атеросклероз - это заболевание, которое характеризуется развитием дегенеративных изменений в стенках крупных артерий с последующей окклюзией просвета сосудов и ограничением кровоснабжения жизненно важных органов, таких, как сердце, головной мозг, почки. Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений. Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеротических поражений сосудов приближается к 100% [26, 86,122].

Атеросклероз человека определенно ассоциирован с полом. Так, у мужчин атеросклероз возникает достаточно рано: уже в 30-летнем возрасте у каждого третьего имеются атеросклеротические поражения крупных артерий, а к 50 годам распространенность атеросклероза достигает 100%. Напротив, женщины молодого и зрелого возраста при сохраненной эндокринной функции не имеют признаков атеросклеротических поражений; при наступлении менопаузы риск развития атеросклероза резко возрастает. Считают, что ключевую роль в антиатеросклеротической защите играют женские половые гормоны, прежде всего, эстрогены. Существовало эпидемиологически обоснованное представление, что применение женских половых гормонов в период угасания эндокринной активности яичников способно предотвращать развитие атеросклероза у женщин. В проспективных клинических исследованиях было установлено, что применение заместительной гормональной терапии способствует замедлению прогрессирования атеросклероза на его ранних доклинических стадиях. Однако результаты последних крупнейших зарубежных исследований (WHI - "Women Health Initiative" и HERS - "Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study") показали, что заместительная гормональная терапия не снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, а в некоторых группах женщин даже повышает его [62,129]. Подобный диссонанс обусловлен рядом причин. В аспекте фундаментальных исследований недостаточно изучен механизм атеропротективного действия эстрогенов, в частности, влияние гормонов на ключевые проявления атерогенеза на молекулярно-клеточном уровне - липоидоз, пролиферативную и синтетическую активность, а также на атерогенные свойства липопротеидов низкой плотности. Мало изучены морфологические различия интимы артерий мужчин и женщин. В аспекте изучения динамики развития субклинического атеросклероза, в настоящее время активно проводится большое количество клинических исследований с использованием такого суррогатного маркера, как толщина интимо-медиального слоя. Но при этом не изучена сравнительная динамика прогрессирования атеросклероза в зависимости от пола, а существующие данные о различной выраженности атеросклеротических поражений у мужчин и женщин основаны на одномоментных эпидемиологических и патологоанатомических исследованиях. Наконец, не изучена связь между выраженностью ранних поражений и клиническими проявлениями атеросклероза, в частности, с симптомами хронической недостаточности мозгового кровообращения. А также разница в выраженности ранних клинических проявлениях атеросклероза у мужчин и женщин.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение молекулярно-клеточных и клинико-неврологических различий в развитии атеросклероза у мужчин и женщин, связанных с гормональной регуляцией процессов атерогенеза.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить программирующий эффект половых гормонов, для чего провести сравнительное исследование способности мужских и женских моноцитов и макрофагов накапливать холестерин под воздействием атерогенных ЛПНП.

2. Изучить регуляторный эффект мужских и женских половых гормонов, для чего провести исследование способности эстрадиола, тестостерона и дигидротестостерона непосредственно влиять на накопление холнстерина в культивируемых клетках, индуцированное атерогенными ЛПНП.

3. Изучить влияние половых гормонов на механизм внутриклеточного накопления холестерина, для чего исследовать способность половых гормонов влиять на клеточный фагоцитоз.

4. Изучить состояние сосудистой стенки на морфологических препаратах от мужчин и женщин.

5. Изучить половые различия естественного течения бессимптомного атеросклероза в сонных артериях, для чего: провести кросс-секционное исследование толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин в различных возрастных группах;

- провести проспективное изучение динамики изменений толщины интимо-медиального слоя сонных артерий у мужчин и женщин.

6. Изучить клиническую значимость ультразвуковых показателей естественного течения субклинического атеросклероза в отношении проявлений ранней неврологической симптоматики недостаточности мозгового кровообращения у мужчин и женщин.

Научная новизна работы.

Впервые был оценен программирующий эффект влияния половых гормонов на процессы накопления холестерина в культивируемых моноцитах и макрофагах. Был оценен регуляторный эффект половых гормонов на процессы накопления холестерина в культивируемых моноцитах и макрофагах на модели накопления холестерина, индуцированного ЛПНП. Было изучено влияние половых гормонов на фагоцитарную активность клеток. Было установлено, что скорость увеличения ТИМ в сосудистой стенке связана с возрастом нелинейным образом, и при этом существуют возрастные периоды у мужчин и у женщин, в которых скорость развития атеросклероза не одинакова. Максимальная скорость прогрессирования атеросклероза у мужчин отмечается в возрасте от 50 до 62 лет, а у женщин - от 58 до 70 лет. При этом впервые было установлено, что в период максимально высокой скорости изменения ТИМ, последняя значительно выше у женщин, чем у мужчин. Впервые была выявлена корреляционная зависимость между прямыми показателями атеросклероза и изменениями в неврологическом статусе.

Теоретическая значимость работы

Изучено влияние половых гормонов на процессы внутриклеточного накопления холестерина. Показано, что эстрадиол и дигидротестостерон подавляют накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских клетках. Изучена взаимосвязь морфометрических характеристик артериальной стенки на аутопсийном материале мужчин и женщин и прижизненных характеристик сосудистой стенки с использованием ультразвука высокого разрешения. Проведено углубленное изучение тендерных различий в выраженности атеросклероза и скорости его прогрессирования. Выявлена взаимосвязь с ранними атеросклеротическими поражениями сосудистой стенки и слабо выраженной неврологической симптоматикой.

Практическая значимость работы.

Благодаря использованию ультразвуковой диагностики каротидного атеросклероза, были определены возрастные интервалы у мужчин и женщин, в которых усиливается прогрессирование атеросклероза. Следовательно, меры по активной профилактике атеросклероза должны предприниматься именно в эти периоды. В работе получено обоснование использования ультразвуковой диагностики атеросклероза сонных артерий в доклиническую фазу для идентификации пациентов с высоким риском развития клинических проявлений атеросклероза, в частности хронического и острого нарушения мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Половые гормоны оказывают регуляторное, но не программирующее действие на процессы накопления внутриклеточного холестерина в культивируемых моноцитах и макрофагах.

2. Скорость увеличения ТИМ нелинейно связана с возрастом: существуют возрастные периоды с меньшей или большей активностью атеросклеротического процесса, которые у мужчин и женщин не совпадают.

3. У женщин в возрасте старше 58 лет скорость прогрессирования ТИМ становится выше, чем у мужчин, что объясняет нивелирование различий в выраженности атеросклеротических поражений у мужчин и женщин старше 70 лет.

4. ТИМ общих сонных артерий является информативным фенотипическим маркером ранней неврологической симптоматики нарушения мозгового кровообращения.

6. выводы

1. Половые гормоны не обладают явным программирующим эффектом на моноциты и макрофаги, поскольку женские и мужские клетки не различаются по исходному содержанию внутриклеточного холестерина, а также по способности накапливать холестерин. При этом имеется выраженный регуляторный эффект на моноциты и макрофаги, поскольку эстрадиол и дигидротестостерон подавляют накопление внутриклеточного холестерина в мужских и женских клетках.

2. Половые гормоны оказывают влияние на клеточную активность, непосредственно усиливая фагоцитарную активность клеток. При этом фагоцитарная активность клетки не является механизмом, опосредующим способность половых гормонов влиять на процесс внутриклеточного накопления холестерина.

3. Морфометрически определяемые тендерные различия артериальной стенки обусловлены преимущественно изменениями протеогликанового слоя, который является основой для развития начальный атеросклеротических поражений.

4. В возрасте от 40 до 70 лет ТИМ (толщина интимы медии) у мужчин больше чем у женщин, а после 70 лет, эти различия нивелируются из-за ускорения прогрессирования атеросклероза у женщин, начиная с 58 летнего возраста.

5. Атеросклероз прогрессирует с неравномерной скоростью, как у мужчин, так и у женщин; имеются возрастные периоды с разной скоростью прогрессирования. У женщин период наиболее активного прогрессирования атеросклероза начинается на 8 лет позже, чем у мужчин, и связан с наступлением периода поздней менопаузы.

6. Ультразвуковые характеристики каротидного атеросклероза обладают высокой клинической значимостью в отношении проявлений ранней неврологической симптоматики у мужчин и женщин. Существует корреляционная зависимость между прямыми показателями атеросклероза и показателей неврологического статуса.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее оптимальный период для активной профилактики атеросклероза у мужчин является возраст от 50 до 62 лет, у женщин от 58 до 70 лет, поскольку в эти периоды наблюдается наибольшая скорость развития атеросклеротического поражения.

2. Необходимо широкое использование неинвазивного метода ультразвуковой диагностики сонных артерий для идентификации лиц с высокой предрасположенностью к атеросклерозу для своевременной профилактики острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

3. Даже при выявлении минимальной неврологической симптоматики, необходима активная профилактика атеросклероза, поскольку по данным УЗИ сонных артерий при минимальной неврологической симптоматике уже имеются патологические изменения в сосудистой стенке.

4. При проведении УЗИ диагностики сонных артерий у пациентов с минимальной неврологической симптоматикой нарушений мозгового кровообращения следует учитывать, что наибольшей информативностью обладает показатель средней и максимальной ТИМ сонных артерий у мужчин и у женщин, а у женщин также наличие и степень выраженности АСБ в бассейне сонных артерий.