Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое и прогностическое значение реактивности мозговых сосудов при цереброваскулярных заболеваниях у жителей низко- и высокогорья

- 5 я 1 '} а Ч

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

На правах рукописи

ТУРГУМБАЕВ Джамалбек Джумадилович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕАКТИВНОСТИ

МОЗГОВЫХ СОСУДОВ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЖИТЕЛЕЙ НИЗКО-И ВЫСОКОГОРЬЯ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1992

ПО С::

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

российской федерации

Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

На правах рукописи

тургумбаев домалбек дхтмалилобич

диагностическое и прогностическое значение реактивности мозговых сосудов при нереброваскулярных заболеваниях У хителеи низко - и высокогорья

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учейой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1ЭЭ2

Работа выполнена в Кыргызском Государственном медицинском институте.

Научный руководитель: академик АН Республики Кыргызстан, доктор медицинских наук, профессор Мурзалиев А.М.

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, Фейгин В.Л.

доктор медицинских наук, профессор, Кайшбаев С.К.

Ведущая организация - Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита•состоится " " v-y^^dy^/ 1992 года в часов на заседании специализированного ученого совета (К-084,52.04) при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского ордена Трудового- Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан 1992 года.

Ученный секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Донских Т.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность райот. Актуальной проблемой современной неврологии является изучение цереброваскулярной патологии и разработка лечебно-профилактических мероприятий с учетом особенностей их патогенеза.

В течение последних, десятилетий отмечается неуклонный рост частоты сосудистых заболеваний головного мозга, которые в настоящее время являются одной из ведущих причин смертности населения- Перспективы востановления трудоспособности больных после инсульта в отличие от лиц, перенесших ' инфаркт миокарда, весьма проблематичны: если после инфаркта миокарда возвращаются к трудовой деятельности более 80 % больных, то после инсульта приступают к работе около 20-25 % больных.

Эта проблема получила освещение в ряде фундаментальных руководств, монографий и сборников научных работ в нашей стране и за рубежом (Е.В. Шмидт, 1971; 1985; Н.В. Верещагин, 1974, 1989, Е.И.Гусев, 1978,1990; СЛС.Кайшбаев,1982,1991; Г.А. Акимов, 1983, Е.Г. Дубенко, 1984, 1989; В.Л. Фейгин, 1984, 1992; Н.М. Маджидов, В.Д. Трошин, 1985; Нах^егаЪ., 1983; 1.Р.*МЕпап1, 1984).

Несмотря на большой объем накопленного материала по сосудистой патологии мозга, принципы диагностики, профилактики и лечения периодически пересматриваются в соответствии с новыми ' возможностями и уточненными теоретическими представлениями.

Одной из основных задач клинической медицины является определение уровня адаптивности организма, устойчивости его гомеос-таза (Н.П. Бехтерева, 1988). Изменения уровня мозгового кровотока ниже или выше оптимальных пределов сопровождаются ухудшением динамического взаимодействия с внешней йредой, ослаблением про-' цессов ауторегуляции мозга и развитием патологических признаков цёреброваскулярной недостаточности (В.Д.Трошин, Л.П.Шубина, 1988; М.Ф. Шуба с соавт., 1991; м.Агоовтаг., 1983). Исследование состояния адаптивной регуляции требует привлечения современных методов, от которых во многом зависит развитие клинической неврологии (Е.В. Шмидт, 1977). Поэтому важным направлением профилактической работы является создание оптимальных, обладающих высокой информативностью, безвредных и -экономически доступных способов диагностики доинсультных проявлений цереброваскулярной патологии.

Особенно часто сосудистые поражения головного мозга сочетаются с поражениями других органов мишеней: реноваскулярной и т.д., что отягощает течение процесса ( Л.Г.Ерохвна с соавт., 1974; Е.И. Гусев, 1980; В.Я. Неретин, 1986; G.Bone etal., 1984; M.S. Komrad etal., 1984). Расстройства мозгового кровообращения и системной гемодинамики при сосудистых заболеваниях головного мозга тесно взаимодействуют и зависят друг от друга. Взаимосвязь между общими и органными нарушениями кровообращения и влияние обратных связей диктует необходимость интегративного подхода к изучению данной проблемы. Несомненно, что углубленное и расширенное представление о взаимоотношении мозговой и системной гемодинамики в норме и при различных формах НВЗ имеет важное значение при проведении профилактических и лечебных мероприятий, а также б прогнозировании течения заболеваний (С.М. Виничук, 1984, 1987, 1991; Н.Б. Маньковский с соавт., 1984, 1988; Ч.Т. Токтомушев с соавт., 1989 В.Н. Дороговцев, 1989 ). Дифференцированный подход с учетом разных типов системной гемодинамики при ЦВЗ позволяет глубже раскрыть механизмы компенсации системной и органной, гемодинамики в частности мозговой и выработать критерии диагностики различных форм цереброваскулярной патологии."

В настоящее время мнение большинства авторов сводится к тому, что абсолютные значения мозгового кровотока в состоянии покоя далеко не всегда могут служить диагностическим и прогностическим критерием при ЦВЗ (D.E. Москаленко с соавт., 1982, 1986; В.А. Хилько с соавт., 1983, 1989; Б.В. Гайдар, 1983, 1989; А.Р. Шахнович с соавт., 1984, 1989; Г.Б. Вайнштейн с соавт.,1986, 1989 G.Ctiftion., A.Hulletal., 1991). Наиболее информативными в этом аспекте являются показатели реактивности мозговых сосудов -способность сосудов реагировать на изменяющиеся условия функционирования системы мозгового кровообращения.

В свете вышеуказанного представлялось актуальным исследование особенностей мозговой гемодинамики с точки зрения ее реактив-_ ности во взаимосвязи с системной гемодинамикой в особых природных условиях высокогорья, где по данным Ч.Т. Токтомушева (1989) суммарная распространенность ЦВЗ составляет (43,2 %) превышающая таковую в популяции жителей низкогорья (33,1 %).

Цель работ. Изучить особенности мозговой гемодинамики во взаимозвязи с системной, выявить дизадаптивные изменения реактив-

ности мозговых сосудов у здоровых и у больных ЦВЗ в условиях низко - и высокогорья.

Задачи исследования.

1. Определить особенности мозговой и системной гемодинамики у здоровых жителей низко - и высокогорья по данным показателей тетраполярной реографии.

2. Выявить особенности мозговой и системной гемодинамики при различных формах ЦВЗ у жителей низкогорья.

3. Выявить особенности мозговой и системной гемодинамики при различных формах ИВЗ у кителей высокогорья.

4. Разработать диагностические критерии. ЦВЗ в низко- и высокогорье по значению показателей реактивности мозговых сосудов.

5. Оценить прогностическую ценность показателей реактивности мозговых сосудов при ЦВЗ у жителей низко - и высокогорья.

Научная новизна. Получены новые данные о состоянии мозгового и системного кровообращения у здоровых и при различных формах ЦВЗ: начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга ШПНКМ), преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПИЩ, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и мозгового инсульта (МИ) у кителей различных высотных поясов.

Впервые разработаны и внедрены в практику здравоохранения критерий диагностики и прогнозирования различных форм ЦВЗ по значению показателя реактивности в низко- и высокогорье, что позволяет клиницистам оказать дифференцированную помощь с учетом гемо-динамических особенностей на различных этапах реабилитации больных.

Практическая значимость.

На основании комплексного обследования (системного и органного) у практически здоровых лиц и у больных с ШШКМ, ПНМК, 13 и NM углублены представления о роли гемодинамического фактора в развитии ЦВЗ. На основании полученных данных разработаны критерии диагностики различных форм сосудистой патологии головного мозга, что позволяет добиться повышения эффективности лечения больных, снижения частоты инвалидизаши в особых природных условиях и дает довольно высокий терапевтический и экономический эффект. С изучением реактивности мозговых сосудов при различных типах кровообращения не только углубились и расширились научные основы лечебных мероприятий, но и выявлены новые диагностические тесты в клинической ангионеврологии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты клинико-инструментальаого обследования больных НПНКМ, ПНМК, ДЭ и МИ, а также критерии функциональной диагностики этих больных внедрены в практику работы инсультного отделения ГКБ СМП и в неврологических отделениях НИИ курортологии и восстановительного лечения МЗ Республики Кыргызстан.

Публишуш: По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работ: Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ЦНИЛ Кыргызского медицинского института с участием сотрудников кафедры нервных болезней и НИИ курортологии и восстановительного лечения, основные положения диссертации доложена на заседаниях научного общества невропатологов .. (1988, 1990, 1991), на VI Научно-практической конференции врачей Краснознаменного Среднеазиатского военного округа (Алма-Ата, 1983), на VI Ростовской областной научно-практической школе-семинаре (Ростов-на-Дону, 1990) на VIII съезде неврапатологов, психиатров и наркологов Украинской ССР (Харьков, 1990), на I съезде физиологов Средйей Азии и Казахстана (Душанбе; 1991), на I съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), на I и I итоговой конференции молодых ученных КГЫИ ' (Бишкек, 1991, 1992).

Структура и объел диссертации, Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключению, выводов, указателя литературы. Материал диссертации изложен на страницах машинописного

текста, включая таблиц и рисунков. Указатель литературы ' содержит работы 184 отечественных и 128 иностранных авторов. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 0БСЛВЩ11ЫХ БОЛЬНЫХ И ЖШОМШ И ССЛЕАРВАНШ

Проведено комплексное клинико-параклиническое обследование больных ЦВЗ неорганизованной популяции при сплошном обследовании постоянных жителей (аборигенов) высокогорья Памира (п.Мургаб и окрестных сел, 3200 - 4200м) в возросте от 30 до 59 лет. В низко-горье обследование проведено также среди неорганизованного населения (г.Бишкек и окрестных сел 7б0-900м), выборах по праграмме "Эпидемия атеросклероза и ИБС" и больных находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении для госпитализации

больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в город-'

ской клинической больнице СМП, такого же возраста. В качестве группы сравнения обследовали здоровых жителей низкогорья и высокогорья сопоставимого возраста, которые не предъявляли калоб и при клинико-инструментальном обследовании не обнаруживали признаков каких-либо сосудистых заболеваний.

В соответствии с классификацией сосудистых заболеваний головного и спиного мозга, разработанной под руководством Е.В. Шмидта (1971,1985), в зависимости от характера и тяжести клинических проявлений, темпа развития их и стойкости симптомов, были выделены следующие 4 формы нарушения мозгового кровообращения: НПНКМ, ПНМК, ДЭ, МИ. Распределение больных с различные формами UB3 по полу, возрасту и местности проживания представлены в таблицах * I и Ji 2.

Программа клинического обследования Еключала тщательное изучение анамнеза, .оценку факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и мозгового инсульта, как в низкогорье, так и в высокогорье. Так как больные с ЦВЗ страдали одновременно несколькими заболеваниями, детально анализировали соматический статус. В частности, принимали во внимание наличие ишег/ичес]:ой болезни сердца, приступов стенокардии, недостаточности кровообращения, нарушение ритма и проводимости сердца, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Наличие первичной высокогорной легочной артериальной гипертензии, хронического высокогорного легочного серца и гипертрофии правого желудочка сердца и т.д. Обращали внимание на состояние периферических сосудов и магистральных сосудов головы, набухание шейных вен, отеки и пастозность лица и нижних конечностей.

.Поскольку работа выполнялась в условиях научно-практической' экспедиции, мозговую гемодинамику изучали с помощью тетраполярной реоэнцефалографии (РЭГ). Преимуществом РЭГ является возможность длительной и повторной регистрации без всякого ущерба для больного. РЭГ дает раннее не выявленные патологии сосудов головного мозга, когда еще изменения носят субклинический характер. Кроме .того, свойственна сравнительная простота, широкая доступность, достаточная надежность и высокая информативность. Говоря об высокой информативности, здесь уместно перечислить ряд работ, показавших, что результаты исследования мозгового кровообращения методом РЭГ, изотопной ангиографии (Х.Х. Яруллин. 1967; 1983; В.Е. Гречко с соавт., 1934) радионуклиднкй метод по

Таблица I

Распределение Сольных по формам ПВЗ, по полу и по возрасту в низкогорье

Возраст, Пол Формы ЦВЗ Контрольная

лет М Ж шшкм шшк дэ МИ группа

30 - 39 119 53 51 27 26 26 42 ■

40 - 49 98 79 48 34 29 27 39

50 - 59 ИЗ 95 43 52 44 35 34

Всего 330 227 142 ИЗ 99 88 115

Таблица 2

Распределение больных по формам ПВЗ, по полу и по возрасту в высокогорье

Возраст, Пол Форм ы . ЦВЗ Контрольная

лет М Ж ШШКМ пнмк ДЭ ' МИ группа

30 - 39 97 83 53 47 27 II 42

40 - 49 91 70 44 36 34 II 31

50 - 59 84 57 32 28 38 16 27

Всего 272 210 129 III 99 43 100

клиренсу внутривенно вводимого инертного газа ХЕ133 (С.М. Вини-чук с соавт., 1984) и с помощью ангиогамммасцинтсграфии (В.И. Францев с соавт,, 1984) у больных с ЦВЗ в основном совпадает. РЭГ записывали с цомощью реоплетизмографа РПГ-2-02 на электро -кардиографе 6 - НЭК.

Анализ РЭГ проводился по 19 количественным показателям,отра-кавдим величину пульсового притока крови, тонус и эластичность сосудистой стенки, дистонические изменения и затрудненияя венозного оттока. С применением функциональных проб, включающих суб-лингвальный прием 1/4 таблетки нитроглицерина, а также антиорто-статическое положение с наклоном головы на 15-20° оценивали реактивность мозговых сосудов как интегральный показатель адаптивной

возможности данной системы по 6 наиболее информативным количественным показателям РЭГ, отражающим величину кровенаполнения, тонуса сосудов мозга, I) отношение величины амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала (РГИ, в Омах) , 2) отношение длительности восходящей часта волны к длительности всей волны (а/Т,в %),3) дикротический индекс (ДКИ.в %), 4) диастолический индекс (ДСИ, в X) , 5) общий объем мозгового кровотока (ООМК в мл/мин) и 6) мозговая Фракция (МФ) минутного объема кровообращения (в %), которые определялись по методу, разработанному Н.Р. Палеевым и соавт., (1980) и защищеным авторским свидетельством Jí 950312 1982 г. Оценка реактивности мозговых сосудов проводился с помощью показателя реактивности, характеризующимся деятельность рассматриваемой системы в состоянии покоя к их значению на фоне возмущающего воздействия. Для объективной оценки реактивности мозговых сосудов нами предложено усовершенствовать прибор реоплетизмограф РПГ2-02 коммутирующим устройством, собранным на двух переключателях Б2-К, который в виде от-делного блока подключается к входной колодке реоплетизмографа (рац. предложение M 34 от декабря 1987 года).

Системную гемодинамику исследовали с помощью тетраголярной грудной реографии по методике Kubichek (1966) в модификации Ю.Т. Пушкаря и др. (1977). Обработка полученных данных выполнялись на ЭВМ EC-I040 в вычислительном центре Института математики JH Республики Кыргызстан.

РЕЗУЛЬТАТЫ KCCÁEAOBAHM И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У обследованных здоровых кителей низко- и высокогорья выявлен широкий разброс между максимальными и-* минимальными значениями ряда параметров системной и мозговой гемодинамики. Так, значение УОС в группе здоровых жителей низкогорья варьировал от 32,2 мл/с до 132,9 мл/с,РГИ от 0,105 Ом до 0,152 Ом,а в высокогорье УОС колебался ОТ 38,5 мл/с до 134,9 мл/с и РГИ от 0,108 Ом до 0.1Б2 Ott. За гемодинамическу» норму принимали значения, ее отклоняющиеся от средне статического показателя более чем на ± .1,5 (A.A. Михайлов, 1973; Э.И. Кананадзе, и др, 1984). Поэтому, в зависимости от величины СИ, всех обследуемых -разделили на 3 группы: СИ -3,2 + 4,5 л/мин/м2 для лиц от 30 до 45 лет и 2,8 - 4,2 л/мин/м1 после 45 лет принимались за эукинетический тип, при гиперкинетическом типе величины СИ были выше, при гипокинетическом ниже.

что согласуется с наблюдениями А.И. Мартынова (1981), В.А. Люсова (1931) и др.Следовательно, у здоровых жителей выявляется типовая гетерогенность в гемодинамике, которая соответствует разным вариантам. Выявляются различия в зависимости от возраста частоты регистрации различных типов системной гемодинамики. В возрасте 30 - 39 лет в низкогорье часто регистрируется эукинетический тип (45,2%) и гиперкинетический тип (33,4%), меньше всего- гипокинетический (21,4%). В высокогорье в этом возрасте часто выявлется гипокинетический тип (45,2%), меньше эукинетический (35,7%) и еще меньше гиперкинетический (19,1%) тип кровообращения. Во. второй возрастной группе (40 - 49 лет) в низкогорье несколько увеличивается количество лиц с эукинетическим типом (46,1%) и гипокинетическим типом (23,1%), уменьшается количество лиц с гиперкинетическш типом (30,8) кровообращения. В высокогорье увеличивается количество лиц с гиперкинетическш типом (25,8%) и уменьшается количество лиц с эукинетическим типом ( 29,0% ), количество лиц с гипокинетическим типам такое же, как и в первой группе (45,2%). В более старшем возрасте (50-59 лет) в низкогорье эукинетический уменьшается (38,2%) и увеличивается лица с гипокинетическими ( 29,4% ) и гиперкинетическими типами (32,4% ). В Еысокогорье значительно увеличивается количество лиц с эукинетическим типом (40,7%) и гиперкин&тическим (33,4%), уменьшается, количество лиц с гипокинетическим типом (25,9%). Эти изменения параметров системной гемодинамики у здоровых жителей в низкогорье и высокогорье мы оценивали как "адаптивные" изменения , обусловленные условиями среды проживания.

При анализе состояния мозгового кровоснабжения у здоровых жителей как в низкогорье, так и в высокогорье выявляется что МФ минутного обьема кровообращения при гиперкинетическом типе системной гемодинамики (СИ -5,07+0,35 л/мин/м2 в низкогорье и 4,8+0,38 л/мин/м2 в высокогорье ) соответствует в низкогорье

14,5% и в Еысокогорье -17,4 % ,<г= + 0,68 ) гипокинетическом типе

( СИ - 3,28 л/мин/ м* и 3,08 + 0,49 л/мин/м2 соответственно) соответствует - 14,9 ± 1,7 X и 18,3 ±2,1 % соответственно (г=+ 0,69 ), при гипокинетическом типе (СИ -2,1 ± 0,13 л/мин/м2 и 1,83 + 0,28 л/мин/м2) соответствует 15,4 ± 1,3 % и 20,4 + 1,9 X ( г =+ 0,69 ). ~

На основании этих данных полагается, что гиперкинетическому типу системной гемодинамики соответствует наименьшее кровенапол-

нение (гиповолемический тип мозговой гемодинамики ); гипокинетическому - наибольшее кровенаполнение ( гиперволемический тип мозговой гемодинамики ), а эукинетическому типу - нормоволемический тип мозговой гемодинамики. Диссоциации типов системной и мозговой гемодинамики у здоровых жителей ни в низкогорье, ни в высокогорье не встречалось.

У здоровых зителей определяется значительное отклонение показателей реактивности мозговых сосудов на возмещающие факторы более выраженные при проведении фармакологической пробы и менее выраженные при проведении функциональных ■ проб физической природы. Колебания показателей реактивности неоднородны у жителей различной высоты и зависят от формы сосудистой дисгемии. В то же время, примерно одинаково в различных возрастных группах и типах кровообращения. Поэтому, для стандартизации оценки реакции сосудов в ответ на функциональные нагрузки принято применять среднее арифметическое значение реакции трех типов в возрасте 30 - 59 лет. Для нормореактивности колебание этого показателя должна находится в пределах от 10 % до 20 % в низкогорье и от 15% до 25 % в высокогорье. Если больше 20 % от средний арифметической в низкогорье и 25 % в высокогорье, мы оценивали колебание реактивности как гиперреактивное, а если меньше 10 % в низкогорье и 15 % в высокогорье - гипореактивное, отсутствие реакции -ареактивность, появление инверсированной реакции- инверсированная реактивность. Однако используемое чаще всего выраг:ение реакции в процентах, неизбежно приводит к необходимости пояснительного текста с указанием направленности изменения реакции по отношению к фоновому уровню и зачастую к возможности произвольной трактовки описываемой реакции. Этого недостатка лишен принцип обозначения-реакции и ее направленности с помощью показателя реактивности, получаемым путем определения соотношения уровня кровотока под влиянием функциональной нагрузки к фоновому уровню, (см.табл.й 3 и №4). Подобный анализ выявил у здоровых жителей низко - и высокогорья соотношение характерное для нормореактивности.

' Обращают на себя внимание различия субъективных ощущений при НПНКМ в низко- и высокогорье. В таблице * 5 отражена частота основных клинических симптомов, составлявших НПНКМ. Субъективные нарушения значительно больше и чаще встречаются у больных с НПНКМ в высокогорье, чем в низкогорье. Это, по всей вероятности обусловлено более грубыми застойно -циркуляторными дизадаптацион-

Таблица 3

Показатели реактивности мозговых сосудов па нитроглицериновую пробу у здоровых и у больных ДВЗ в низко- п высокогорье

Формы 1даЗ:1.1сст-:_._._;__

:ность : РП1 : //г : ДО1 : ДОИ : 00:,С

Нх' 3,2£и,6хх 3,2-0,6хХ 3,7-0,7ХХ о,5^0,7хх 3,1*0,6ХХ 3,8±0,7

шнш ■ Бх 3,4±0,9хХ 3,3±0,8 ¿¡.8^0, о,С±0,9хх 3,5±0,ЭХХ 3,2±0,7Хх

шш Н 5,2±1,0ХХ 5,6-1,Iх 5,1-1,0хх 5,6-1,1хх 4,4^0,9

В 5,4—1. Зхх 5,4±1,3ХХ ' 5,2±1.3ХХ 5,1-1,3 5,4±1,3ХХ 4,8±1,2

Н 1,6±0,3ХХ 1,5-0,Зхх 1,7-0,Зхх 1,3±0.3ХХ 1.6±0.3ХХ 1,8±1,4ХХ

дэ В 2Д±0,5ХХ 2,3±0,6ХУ- 2,8-0,7хх 2,4±0,6ХХ 2,4-0,6ХХ г.г^о.б**

Е З.в^О.Э**- 3,2±0,6ХХ £.-9±0.6хх 2,7-0,5ХХ 3,5-0,7ХХ 3,9-0,8

В 4,0±1,0ХХ ' 3,6-0,9ХХ 3,9±1,0Х 3,5±0,9ХХ 3,8±1,0ХХ 4,2±1,1

Н 4,3±0,9ХХ 4,3-0,9ХХ 4,6^0,9ХХ 4,6±0,9ХХ 4,1±0,8ХХ 4,0±0,8ХХ

Здоровые В 4,4-1,1хх 4,3^1,1хх 4,9±1,2ХХ 4.9±1,2ХХ 4,5±1,1хх 4,2-1,0хх

ПИШЧАНИЕ: Нх - жители низкогорья .

Вх - жители высокогорья

хх - достоверность различий по сравнению с фоновыми данными

Таблица 4

Показатели реактивности мозговых сосудов на антиортостаз у здоровых и у больных ЦВЗ в низко- и высокогорье

Формы ЦВЗ: Мест- Показатели

ность : РГИ : У /У : да : ДСП : ООМК ; МФ

НПШ Нх 2,3*0,5 2,3*0,5 2,7-0,5ХХ 2,8-0,5х* 2,3*0,5 3,1*0,6

В* 2,7-0,7 3,0*0,7 3,6-0,9 3,5-0,9 2,6*0,7ХХ 2,7*0,7ХХ

ПНЖ н 4,5*0,9ХХ 4.4-0,9х* 4,5*0,9ХХ 4,1*0,8 4,4*0,3ХХ 3,6*0,7

в 5,4*1,2ХХ 4,6*1,2ХХ 4,9-1,2 4,6*1,2ХХ 5,4*1,3ХХ 3,8*0,9

н 1,2*0,2ХХ 1,2*0,2ХХ 1,2*0,2ХХ 1Д*0,2ХХ 1,3*0,3ХХ 1,8±0,4ХХ

дэ в 1,6*0,4ХХ 1,9*0,5ХХ 2д*и.5хх 2,1-0,5ХХ ' 1,6*0,4ХХ 1,9*0, б3™

и 2,7*0,5 2,4^0,5 2,0±0.5ХХ 3,0*0,0 3,4*0,6

ш в 3,2*0,8 3,0*0,7 3,4-0,0 3,8-0,9 3,5*0,9 3,5*0,9

н 2,4±0,5ХХ 2,6*0,5ХХ 3,9*0,8ХХ 3,6*0,7ХХ 3,0*0,6ХХ 3,1*0, б30'

Здоровье в 3,0*0,7ХХ 3,4*0,8ХХ 4,5*1" Дхх 3,8*0,9ХХ 3.3*0,8ХХ 3,3±0,8ХХ

Щлисчалие : IIх 3х XX - хштели шзкогорья - жителя ь^'соногэрья - л.ооуояср..ость различий по сревле. .чланит

шжя нарушениями мозгового кровообращения в горных условиях.

Таблица 5

Частота основных клинических симптомов у больных с НПНКМ

Место К-во СИМПТОМЫ

обе. -

- гол.боль гсл.кр. шум в гол.сн. пам. сн.раб-ти нар.сна

вання абс. % абс.% абс. % абс. % абс. % абс.%

Низк-е 142 ИЗ 79,6 91 64,1 63 44,4 76 53,5 85 59,8 37 ?6,1

Выс-е 129 120 93,0 83 64,3 82 63,6 69 53,5 83 64,3 72 55,8

В этой форме ЦВЗ у низкогорцев с возрас.том отмечается снижение частоты регистрации эукинетического и гиперкинетического типов и увеличение гипокинетического типа системной гемодинамики. У высокогорцев с возрастом отмечается снижение частота выявления гипокинетического типа и увеличение эукшетического и гиперкинетического типов 1фовообращения. Такие гемодинамические реакции у низкогорцев и высокогорцев указывают, что НПНКМ формируется главным образом в условиях повышения сосудистого сопротивлении т.е. в низкогорье на фоне эукикетического (43,7%) и гипокинетического типов (31,0%), в высокогорье на фоне гиперкинетического и эукинетического (соответственно 42,6" и 33,4%).

Оценка реактивности мозговых сосудов при НПНКМ указывает на снижение значения показателей реактивности, сравнительно с контрольной группой, как у больных низкогорцев, так и у больных-высокогорцев соответственно гемоданамическим показателям. Инверсированная реактивность и ареактивность мозговых сосудов ни б одном случае у больных НПНКМ не наблюдались, т.е. мы можем констатировать, что при этой форме ЦВЗ сохраняются значительные потенциальные возможности органного кровообращения.

При изучении больных с ПНМК выявлено преобладание локализации патологического процесса в вертебро-базилярной системе у низкогорцев и преобладение в каротидной артериальной системе у высокогорцев (табл. * 6).

Клиническая . картина .ПНМК в высокогорье в отличие от низкогорцев, при локализации процесса во внутренней сонной артерии часто протекает (7С,1 % случаев) с выраженными общемозговыми (по типу отека мозга) менингеальными проявлениями и

наблюдается грубая недостаточность в виде гемишкгаи с наличием потологических рефлексов. При,проведении соответствующей терапии.

Таблица А 6 Частота поражения внутримозговых сосудов при ПНМК в низко- и высокогорье.

Местность проживанием Наротидная Вертебро - базилярная

абс. к-во| % абс. к-во ОТ V

Низкогорье 47 41,6 66 58,4

Высокогорье 58 52,2 53 47,8

регресс симптомов начинался сразу и длился до 12 часов,т.е. отмечается хорошее восстановление функций нарушенных органов б ранние сроки лечения. При нарушения мозгового кровообращения в системе вертебро-базилярнсй артерии з высокогорье также характеризуется клинически своеобразным течением. Заболевание развивалось внезапно, без особых причин. Больные внезапно теряли сознание наблюдались выраженные стволовые нарушения, вплоть до остановки дыхания, часто имели место выраженные бульбарные и зрительные рассстройства. Наблюдалась нарушение функции затылочных долей полушарий мозга: анопсия, Фстопсия, зрительные галюшх-нашш и т.п. Наблюдалось гиперрефлексия более выраженная в нижних конечностях. В этих наблюдениях можно помогать, что ПН,К з ьксокогорьэ протекает по типу острой гипертонической энцефалопатии. После соответствующей терапии восстановление очзговоа симптоматики, как правило, наступает в первые часы.

Исследование системной гемодинамики показал,что ПКМК часто развивается при эукинетическом типе кровообращения. В низко-горье выявлено у 43 (42,52) из ИЗ больных и в высокогорье у 54 (48,7%) из И больных. Эти данные предпологают различие их влияния в формировании мозговой дисгемии, что необходимо • учитывать при коррекции лечения.

Реактивность мозговых сосудов при ПКМК как в низкогорье, так и в высокогорье имеет наибольшее значение, соответствующее гиперреактивности и наблюдалась инверсированная реактивность 13,3 % - у кителей низкогорья и 15,3 % - в высокогорье. Наличие инверсированной реактивности у этих больных указывает на не сов-

сем благоприятный исход в плане перехода к МИ. Б частности, у больных инверсированной реактивностью 69,7 % у жителей низко-горья и 73,3 % у жителей высокогорья наблюдалось повторное ухудшение состояния с переходом в МИ. В то время, у больных гипер-реактивностью.повторное ухудшение и переход в МИ наблюдалось лвдь у 3,1 % больных в низкогорье и 3,2 % в высокогорье. Эти данные в сочетании изменений однонаправленности системной гемодинамики у этих больных, свидетельствуют нарушении центральной регуляции мозгового кровообращения.

Семиотика © в определенной степени зависит от характера основного сосудистого заболевания и преимущественной локализации застойно-гшоксических нарушений в головном мозге. Для высокогор-цев были характерны тупые диффузные головные боли, •которые больше беспокоили в ночное время .и в утренние часы. Раннее изменение ритма сна и бодрствования сочетающихся с общей слабостью, адинамией, быстрой истощаемостью, патологической утомляемостью. Сны сопровождались кошмарными сновидениями, отмечается психосенсорные нарушения типа зрительных и слуховых галлюцинаций. В неврологическом статусе определяется вялость зрачковых реакций, снижение коныонктивальных, глоточных рефлексов, снижение слуха. Оживление сухожильных и ' периостальных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны, преимущественно в нижних конечностях. Наиболее выраженная очаговоорганическая симптоматика обнаруживается преимущественно • с псевдотуморозвым течением ДЭ. По нашил данным ДЭ в высокогорье характеризуется сочетаниями своеобразных жалоб и объективной симптоматикой который формирует особую картину заболевания.ДЭ в низкогорье чаще встречается при гипокинетическом варианте, у 49 (49,5») из 99 больных выявлен тогда как в высокогорье у 49 (49,5%) также из 99 больных выявлен гиперкинетический тип кровообращения. Поэтому, данный случай доказывает, что гемодинамические нарушения зависят от среды проживания (местности).

Отмечалась торпидная реакция мозговых сосудов нал фукциональные пробы (гипореактивность). Указывавдая на снижение компенсаторных возможностей системы мозгового кровообращения, что. менее надежно для поддержания достаточного уровня кровоснабакния при различных гемодинамических ситуациях.

-При МИ в высокогорье, в отличие от "равнинных" наблюдается растянутое по времени формирование неврологической симптоматики с

присоединением общемозговых, менингеальных и очаговых неврологических дефектов,т.е. _ имеет прогрессирующее течение в первые сутки. Отмечается большая частота изолированных чувствительных и двигательных выпадений по гемитипу (23,2%), часто без нарушения высших мозговых фукций (83,2%). В этой группе больных частичное или полное воссстановление нарушенных функций наблюдалось у 30 (69,8%) больных за период стационарного лечения, у 3 (6,9%) без перемен и у 10 (23,3%) отмечался летальный исход. В то время в низкогорье, восстановление нарушенных функций наблюдалась у (53,4 %), у 17 (19,3 %) без перемен и у 24 (27,3 %) наблюдался летальный исход. Эти данные указывают сохранности проходимости мозговых сосудов, что подверждается сведениями о низкой распрастраненности атеросклероза в высокогорных регионах и значительной развитии путей коллатерального кровообро-щения, как механизма адаптации к гипоксии.

Анализ системной гемодинамики показал, что МИ в низкогорье часто развивается на фоне гиперкинетического (39,8%) и гипокинетического- (36,3%) типов кровообращения. В высокогорье на фоне эукинетического (46,555) и гиперкинетического (34,9%) типов кровообращения. В то же время, следует помнить что в низкогорье с возрастом отмечается переход гиперкинетического типа в эу- и гипокинетический тип, а в высокогорье, наоборот, с гипокинетического в эу- и гиперкинетический. Поэтому, в хайдом конкретном случае, при назначении терапии необходим индивидуальный подход с учетом гемодинамических особенностей.

По значению показателей реактивности у большинства больных выявлена гиперреактивность и инверсированная реактивность (гиперреактивность в низкогорье 38 (43,22) и в высокогорье - 13 (41,9%) и инверсированная реактивность 22 (25%)и 13 (30,2!S) соответственно). В то время, гипореактивность в низкогорье - 19 (21,6%), в высокогорье - 4 (9,3%); ареактивность в низкогорье - 7 (7,5%), в высокогорье - 5 (11,6%); нормореактивность всего лишь в низкогорье -2 (2,3%), в высокогорье -3 (7,0%).

Наблюдение в динамике показывает, что у больных МИ с гиперреактивностью у 7 (18,4%) в низкогорье и у 2 (11,1%) в высокогорье, инверсированной реактивностью соответственно 9 (40,9%) и 6 (46,2%), гипореактивностью соответственно 8 (42,1%) а 2 (50%) и ареактивностью во всех случаях наблюдалсяя летальный исход. Тогда как у больных с нормореактивностью неблагоприятный

исход ни б одном олучае не наблюдался.

Представленные выше материал^ показывают, что в настоящее время методологические возможности диагностики ЦВЗ существенно расширяются. В настоящей работе изучена информативность и значимость показателя реактивности мозговых сосудов как способ оценки адаптивных возможностей системы мозгового кровообращения при воздействии возмущающих факторов на различных стадиях формирования цереброваскулярной патологии. В то же время, реактивность мозговых сосудов при ЦВЗ не является строго специфическим показателям, а.является одним из проявлений регуляторных сосудистых нарушений и имеет диагностическое и прогностическое значение.

В Ы В О А

1. Выявлено, что в популяции кителей средне -высокогорья сохроня-ются основные взаимоотношения системной и мозговой гемодинамики, установленные у кителей низкогорья.

Увеличение с возрастом.доли лиц с эукинетическим ( 40,7% ) и гиперкинетическим { 33,4 % ) типами системной гемодинамики в по-пуляциижителей высокогорья обусловлены средой проживания и носят адаптивный характер. • .

2. В обследованной популяции установлено, что МФ минутного обьема кровообращения при гиперкинетическом типе системной гемодинамики ( СИ- 5,07 + 0,35 л/мин/м* в низкогорье и 4,8 + 0,38 л/мин/м1 в высокогорье ) соответствует в низкогорье -14,5% и в высокогорье - 17,4%, гипокинетическом типе ( СИ -3,28 и 3,08 ± 0,49 л/мин/м1 соответственно ) соответствует - 14,9 ±1,7 и 18,3 + 2,1 % соответственно при гипокинетическом типе' (СИ-2,1 + 0,13 и 1,83 + 0,28 л/мин/м2) соответствует 15,4 + 1,3 и 20,4 + 1,9%.

На основании этих данных полагается, что гиперкинетическому типу системной гемодинамики соответствует наименьшее кровенаполнение ( гиповолемический тиип мозговой гемодинамики ); гипокинетическому - наибольшее кровенаполнение ( гиперволемичес -кий тип мозгорэй гемодинамики ); а эукинетическому типу - нормо-волемический тип мозговой гемодинамики. Нарушение этих взаимоотношений при ЦВЗ являются диагностическим признаком клинической тяжести заболевания.

3. Наиболее информативными диагностическими и прогностическими показателями реактивности мозговых сосудов при ЦВЗ по

тетраполярной РЭГ являются: РГИ, а/Т,ДКИ, ДСИ, ООМК, и МФ минутного ' объема. Значение „этих показателей коррелирует^ с прогнозом заболеваниия и отражают функциональную подвижность регуляторных механизмов мозгового кровообращения.

4. Реактивность мсзгоеых сосудов больных ЦВЗ на функциональные нагрузки ( нитроглицериновая и антииортостатическая проба ) проявляется гипер - гипореактивностыо, инверсированной реактивностью и отсутствием реакции.

При МИ у большинства больных выявляется гиперреактивность ( 43,2% в низкогорье и 41,9% в высокогорье ) и инверсированная реактивность ( 2556 и 30,25 соответственно ). Меньше выявляется гипореактивность (21,655 и 9,335 ), ареакйавность (7,9% и 11,6% ) и нормореактивность ( 2,3% и 7% ).

Наблюдение в динамике этих больных показывает, что во всех случаях ареактивностыо.гипореактивностью 42,1% в низкогорье и 50% в высокогорье, инверсированной реактивностью 40,9% и 46,2% соответственно, гиперреактивностью 13,4% и 11,1% наблюдался летальный-исход. В то время у больных нормореактивность» неблагоприятный исход ни в одном случае не наблюдался.

Доинсультных формах: НПНКМ и ПНМК чаще встречается гиперреактивность (56,4% и 82,1% соответственно ), в то время как при ДЭ гипореактивность составляет 91,4%.

5. Одновременное функциональное исследование системной и мозговой гемодинамики позволяет дифференцировать характер церебральных гемодинамических расстройств и выбору патогенетически обоснованной терапии.

Практические рекомендации

1. На основании проведенных исследований можно полагать, что у больных ЦВЗ в популяциях жителей низко - и высокогорья наблюдаются различия, в структуре типов системной гемодинамики. Комплексное функциональное • обследование системной и церебральной гемодинамики позволяет уточнить характер гемсдинамических расстройств и патогенетически обосновать лечение.

Используемая методика является неинвазивной, широкодоступной можно применять в амбулаторных, стационарных и в условиях "стационар на дому", не требует дорогостоящего оборудования.

2. Оценка показателя реактивности мозговых сосудов с помощью тетраполярной РЭГ при ЦВЗ в низко-'высокогорья более информативна б плане диагноза и прогноза, чем знание абсолютного значения количественных показателей в состоянии покоя.

3. Лечебное и прафилактическое мероприятие ЦВЗ должны проводиться с учетом показателей системной, мозговой гемодинамики и реактивности мозговых сосудов.

.Список paöm, опубликованных по теле диссертации

1. Токтомушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д, Шеймович E.H. Влияние локализации процесса (уровня поражения) на характер гемодинамических сдвигов ь условиях низкогорья ь остром периоде мозгового инсульта у больных гипертонической болезнью. // Труда сотрудников ВДИЛ.-Фрунзе, 1938.-С.155-160.

2 Токтомушев Ч.Т.Тургумбаев Д.Д.Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга у жителей высокогорья. //VI Научно- практическая конфференция врачей 1 краснознаменного среднеазиатского военного округа. Тез. докл.- Алма-Ата, 1983.- С. 284-287. ' •

3. Токтомушев Ч.Т. Тургумбаев Д.Д. Клинические и патогенетические -особенности нарушений мозгового кровообращения в высокогорье. У/Тез. докл. Пленума Правления Всесоюзного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР.- Фрунзе, 1989. - С. 182-186.

4. Тургумбаев Д.Д, Бебинов Е.М. Географическая оценка реактивности мозговых сосудов при ЦВЗ у популяции горцев. //Там же. - С. I88-191.

5. Абдурасулов К.Д., Токтомушев Я.Т., Тургумбаев Д.Д. и др. Взаимосвязь выраженности гипертрофии правого желудочка сердца и течения ЦВЗ у горцев.

//Первичная и вторичная профилактика, диагностика и леченшк основных болезней системы кровообращения. Зрунзе, 1989.- С. 3-9.

6. Токтомушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д. Реактивность мозговых сосудов, у жителей низко- и высокогорья // Механизм адаптации животных и растений к экстремальным фактором среды. Тез.докл.б-й Ростовской научно-практической школы- семинара. Ростов-на-Дону.. Т.2.- С 50-51.

Т. Тургумбаев Д.Д, Кожура С.Н.,Токтомушев Ч.Т., Состояние гемо-васкулярной регуляции у кратковременно адаптирующихся к условиям высокогорья. // Там же. - С. 49-50.

8. Токтомушев Ч.Т..Тургумбаев Д.Д, Кожура С.Н., и др. Нарушение венозного кровообращения в головном мозге при гипертрофии правого желудочка сердца у жителей высокогорья. //Кровообращенияе а условиях высокогорной и экспериментальной гипокции. Тез.докл.IV Всесоюзного симпозиума, часть II.- Душанбе, - С 242.

9. Токтомушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д, Хохлов В.А., Коммутирующее устройство для снятия тетраполярной РЭГ. //Изобретения и рационализаторские предложения в системе Минздрава Кирг. ССР за 1987-1390 гг. - -5рунзе, 1990. - С. ИЗ.

10. Мурзалиев A.M..Токтсмушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д. Экологические аспекты нарушения мозгового кровообращения в высокогорье. // VB съезд неврапатологов, психиатров, наркологов Украинской ССР. Тез.докл., част I. - Харкив, 1990 С. ИЗ.

11. Токтомушев Ч.Т..Тургумбаев Д.Д. Диагностическое значение показателей реактивности мозговых сосудов при ЦВЗ у горцев. // Там же, - С.141.

12. Токтомушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д. Прогностическое значение показателей реактивности мозговых сосудов при ЦВЗ у жителей низко- и высокогорья. //I съезд физиологов средней Азии и Казахстана. Материалы, часть I, - Душанбе, 1991. - С.127.

13. Токтомушев Ч.Т., Тургумбаев Д.Д. Дизадаптационные состояния в высокогорье. // Пароксизмальные состояния в неврологии. Материалы.- Киев, 1991. - С. 108.

14. Тургумбаев Д.Д, Токтомушев Ч.Т. Особенности мозговой гемодинамики при гипертонической болезни. // Вопросы кардиологии.Т.1., Тез.докл.I съезда кардиологов Казахстана.-Алма-Ата, 1991.- С 174.

15. Токтомушев Ч.Т. Тургумбаев Д.Д. Реоэнцефалографические характеристики дисциркуляторной энцефалопатии при гипертрофии правого желудочка сердца "в высокогорье "//Там же. ТЛ - С.107.