Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гендерные особенности формирования и прогноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи —

00500/'ГОЛ

Тавлуева Евгения Валерьевна

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 8Т

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ННВ ¿012

Кемерово-2012

005007462

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Паучный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Марков Валентин Алексеевич Костин Владимир Иванович Куимов Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «09» февраля 2012 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_» декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. История изучения атеросклероза и его клинических проявлений основана на исследованиях преимущественно мужского контингента больных. Традиционно считалось, что женщины в значительно меньшей степени подвержены коронарному атеросклерозу, чем мужчины [Куимов А. Д., 2006]. По мнению ряда авторов, этот факт объясняется эстрогенным фоном женщин. Кроме того, неспецифичная симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к трудностям в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [Глезер М.Г., 2011; Dey S., 2009].

Доказанные в настоящее время способы рсперфузии миокарда при развитии инфаркта миокарда (ИМ), в частности, чрескожные коронарные вмешательства (4KB) со стентированием, по мнению многих авторов [Kozieradzka А., 2008; Sjauw К., 2010] реже используются у женщин, чем у мужчин. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о причинах такой «дискриминации». Так, при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) женщинам реже, чем мужчинам, проводится тромболитическая терапия, коронарография (КАГ), аорто-коронарпое шунтирование (АКШ), редко выполняются интервенционные методы лечения [Champney К. Р., 2009; Sjauw К., 2010]. В настоящее время, в период активного внедрения методов интервенционной кардиологии в лечение пациентов с ОКС остается открытым вопрос о сравнительной эффективности используемого подхода у женщин и мужчин как в ближайший, так и в отдаленный периоды наблюдения [Бельков В. В., 2007]. Имеющиеся в настоящее время исследования, касающиеся проблемы рестенозов коронарных артерий (КА), тромбозов стентов и других закономерных осложнений обсуждаются для общей популяции пациентов, и лишь единичные исследования рассматривают данную проблему с позиции тендерных различий [Alberts М. J., 2009].

В литературе активно обсуждается проблема асептического воспаления как одного из факторов риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых

событий, особенно у пациентов с ОКС [Рагино Ю. И., 2009; McCullough Р., 2010; Ridker Р., 2010; Руда М.Я., 2010]. Остается нерешенным вопрос о важности этого фактора у женщин. Вместе с тем известно, что процессы воспаления у женщин выражены в значительно большей степени, чем у мужчин [Аронов Д. М„ 2009; Манак Н. А., 2010].

Роль мультифокального атеросклероза (МФА) в прогнозе больных ИМ активно обсуждается. По данным ряда исследований, у пациентов с МФА чаще встречаются инсульты, тяжёлое поражение коронарного русла, постинфарктный кардиосклероз, застойная хроническая сердечная недостаточности (СН), сахарный диабет (СД), дисфункция почек, дефицит массы тела [Ray К., 2007; Preis S. R., 2009]. Выявление МФА не только предопределяет наличие у больных множества факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, но и является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий [Bold А., 2005; Spencer F. А., 2007]. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости МФА у пациентов с ОКС с позиции тендерных различий, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у женщин и мужчин.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день отсутствует рациональная схема прогнозирования и алгоритма ведения пациентов с ОКС с позиций тендерных различий.

Цель исследования: определить основные факторы, влияющие на течение госпитального и отдаленного периодов инфаркта миокарда с подъемом сегмента SX у мужчин и женщин.

Задачи исследования

1. Оценить различия проявлений основных факторов сердечнососудистого риска у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST различных возрастных групп.

2. Оценить тендерные различия в основных характеристиках инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и особенности ведения догоспитального и госпитального периодов лечения заболевания у мужчин и женщин.

3. Оценить частоту выполнения короиароангиографии, особенности поражения коронарного русла по шкале Syntax и применение реперфузионной терапии у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

4. Проанализировать тендерные различия в частоте выявления мультифокальных форм атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

5. Изучить значимость тендерных различий для оценки прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

6. Определить различия показателей воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

7. Оценить роль сахарного диабета в формировании воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

8. Изучить тендерные различия во взаимосвязи прогноза постинфарктного периода, особенностей воспалительной реакции и функции эндотелия.

Научная новизна

Впервые доказано, что специфичными для женщин, независимо от возраста, являются такие факторы риска, как ожирение и СД, а для мужчин -курение. Только для молодых женщин с ИМ характерно более частое выявление артериальной гипертензии (АГ). Впервые показано, что для женщин характерно более тяжелое течение ИМ в виде проявлений острой СН, а увеличение возраста влечет за собой увеличение тяжести ИМ в большей степени у женщин, чем у мужчин. Однако тяжесть как самого ИМ, так и постинфарктного периода не определяется различиями в проведении

реперфузиоиной терапии - частоте ее использования и временных интервалах. Доказано, .что принадлежность пациента к . женскому полу является независимым фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом течения постинфарктного годового периода.

Впервые показаны тендерные различия в воспалительной реакции и дисфункции эндотелия, формирующихся в подостром периоде ИМ. Увеличение возраста пациентов как для мужчин, так и для женщин ассоциируется с повышением активности воспалительной реакции и дисфункции эндотелия. Выявлены специфичные для пола маркеры воспаления, ассоциированные с увеличением возраста. Так, у пожилых женщин по сравнению с молодыми пациентками характерны более высокие показатели неоптерина, КГ-концсвого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (14Т-ргоВОТ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-12 и снижение уровня ИЛ-10 - основного противовоспалительного ИЛ, в то время как для мужчин - повышение только неоптерина и ЭТ-ргоВ№. Кроме того, увеличение возраста только у женщин ассоциировано со снижением продукции мощного вазодилататора - оксида азота (N0). Впервые доказано, что активность важного маркера прогрессирования атеросклероза - ИЛ-12 наиболее высока у женщин, что объясняет худший прогноз женщин с наличием пограничных, гемодинамически не значимых некоронарных стенозов, по сравнению с мужчинами с такой же степенью поражения некоронарных артерий.

Доказано, что наличие СД как у мужчин, так и у женщин ассоциировано с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами' без СД. Выявленная особенность воспалительной реакции у женщин и мужчин позволяет считать, что СД нивелирует тендерные различия в провоспалительном статусе пациентов с ОКС.

Установлено, что факт наличия СД и возраст 65 лет и старше являются мощными факторами прогрессирования дисфункции эндотелия. Доказано, что

формирование дисфункции эндотелия у женщин осуществляется в большей степени за счет вазодилататорного дефицита, в частности, снижения уровня N0, а у мужчин - через повышение вазоконстрикторных влияний (повышение концентрации эндотелина).

Впервые произведена оценка тяжести коронарного атеросклероза по шкале Syntax с позиции тендерных различий, что продемонстрировало одинаковую тяжесть поражения коронарного русла у женщин и мужчин. У пациентов с ИМ продемонстрированы высокая частота и тендерные особенности МФА.

Практическая значимость

Для женщин с ИМ по сравнению с мужчинами во все возрастные периоды характерна большая выраженность сердечно-сосудистых факторов риска, что должно быть основой для проведения половоспецифичной первичной и вторичной профилактики. Доказано, что основные диагностические критерии ИМ одинаково проявляются как у мужчин, так и у женщин, однако существуют тендерные различия в тяжести клинических проявлений заболевания. Так, у мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением ИМ, однако для женщин характерен больший возрастной прирост тяжести проявлений ИМ в отношении острой и хронической СН. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (HMnST) у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой СН по Killip, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс по Killip. Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.

До сих пор существуют «гендерные подходы» к выбору оптимальной медикаментозной терапии в госпитальном периоде лечения ИМ: женщинам в 1,5 раза реже назначают статины по сравнению с мужчинами. Однако у мужчин и женщин нет различий в основных подходах к реперфузионной терапии, не

выявлено различий и по степени поражения коронарного русла. Вместе с тем, степень поражения КА, оцененная по шкале Syntax, у мужчин с увеличением возраста растет на 20,2%, в то время как у женщин - всего на 4,1%.

Установлено, что как для мужчин, так и для женщин с ИМ характерно мультифокальное поражение с вовлечением в атеросклеротический процесс некоронарных сосудистых бассейнов. Однако среди пациентов с гемодинамически не значимыми стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 50% частота развития комбинированной конечной точки (ККТ) в течение года после ИМ у женщин в два раза выше по сравнению с мужчинами.

Доказано, что «женский пол» является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с HMnST: частота развития KICT, а также госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии (НС) достоверно выше у женщин. Создана балльная шкала для прогнозирования неблагоприятных исходов ИМ в течение одного года наблюдения с включением фактора «женский пол».

Проведенный анализ различий в воспалительной реакции у мужчин и женщин позволяет утверждать, что особенности формирования прогноза после перенесенного ИМ ассоциированы со специфичными для пола проявлениями воспалительного ответа.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ИБС, независимо от возраста, существуют тендерные различия в частоте выявления факторов сердечно-сосудистого риска: специфичными для женщин являются ожирение и сахарный диабет, для мужчин - курение. Только у женщин в возрасте до 65 лет по сравнению с мужчинами чаще выявляются АГ и предшествующая стенокардия.

2. Существуют тендерные различия в тяжести течения ИМ. Пожилые женщины по сравнению с мужчинами имеют большую частоту проявлений высоких классов острой сердечной недостаточности. Кроме того, «женский

пол» является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

3. У больных с ИМ выявление мультифокального атеросклероза на основании тендерных различий позволяет повысить эффективность прогнозирования. Выявление в остром периоде ИМ у женщин стенозов некоронарных сосудистых бассейнов менее 50%, а у мужчин - более 50% позволяет эффективно выделять группы пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных исходов в течение одного года наблюдения.

4. Сохраняющаяся после острого периода ИМ активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечнососудистых событий. Существуют тендерные различия в проявления воспалительной реакции и гуморальных коррелятах дисфункции эндотелия.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки сердечно-сосудистых факторов риска, риска развития неблагоприятных исходов у пациентов в течение года после перенесенного ИМпЗТ с позиции возраста и пола внедрены в работу инфарктного отделения, отделения неотложной кардиологии МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», отделение анестезиологии и реанимации НИИ КПССЗ СО РАМН, отделение неотложной кардиологии МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, в научную деятельность НИИ КПССЗ СО РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV и V Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решешто> (Москва, 2008-2011), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово,

2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), «Acute Cardiac Саге» (Copenhagen, 2010), «Heart failure» (Berlin, 2010), XVTII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), «EuroPrevent» (Geneva, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 434 источника, из них 347 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 21 рисунком.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 9 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для представления научных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора наук, монография.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором. Оценка показателей провоспапителыюго статуса и эидотелиапьной дисфункции осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, которым автор выражает искреннюю благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Протокол открытого проспективного исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Критерии включения: наличие HMnST, начало симптомов не более чем за 24 часа до госпитализации, отсутствие психических заболеваний в анамнезе, сопутствующие хронические заболевания в фазе ремиссии, подписанное пациентом информированное согласие. Критерии исключения: наличие клинически значимой сопутствующей патологии (хронической или острой почечной, печеночной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, надпочечников); HMnST, возникшей как осложнение ЧКВ или операции АКШ.

В исследование включено 545 пациентов, из них 529 человек с диагнозом HMnST и 16 здоровых лиц для оценки референтных значений биологических маркеров. Наблюдение за пациентами составило один год, в течение которого оценивали развитие «конечных точек» (рис. 1).

Для оценки тяжести острой СН в остром периоде ИМ использовалась классификация Killip (1967), в последующем - классификация Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Оценивая функциональный класс стенокардии, использовали Канадскую классификацию. Анализируя желудочковые нарушения ритма, учитывали только наличие III и более градаций по классификации Lown. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

I этап

1 этап

В 1-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: КФК-МВ, тропонин, глюкоза, креатинин, гемоглобин, фибриноген; инструментальные методы обследования: ЭКГ, Эхо-КГ, КАГ, ЧКВ

На 5 - 10-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: липидограмма, инструментальные методы обследования: НДС АНК и БЦА

На 10 - 14-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: СРБ, ИЛ-1а, -6, -8, 10, -12, ФНО-а, оксид азота, эндотелин-1, неоптерин, С040Ь, МТ-ргоВКР

II этап

Год - наличие «конечных точек» (смерть, ИМ, НС, ОНМК, декомпенсация ХСН) и оценка объема проводимого лечения

Рисунок! - Дизайн исследования

В течение 2008 года в МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» функционировал электронный регистр ОКС с подъёмом сегмента ST. За основу протокола регистра, схемы регистрации и регистрационной карты были взяты документы регистра ОКС, проводимого Европейским обществом кардиологов (Euro Heart Survey) [Steg F.G., 2008]. Общее количество пациентов составило 529 человек: 186 (35,20%) - женщин и 343 (64,80%) - мужчины. Средний возраст больных: 69,42 (от 44 до 92) лет у женщин и 60 (от 32 до 94) лет у мужчин (р=0,00). Все женщины находились в менопаузе.

Имели клинические проявления ИБС ранее 293 (55,38%) пациента, АГ -471 (89%), отягощенную наследственность по сердечно-сосудистой патологии -88 (16,63%), курили - 208 (39,3%), СД 2 типа в анамнезе - 100 (18,9%), индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 - 357 (67,48%), дислипидемию в анамнезе - 68 (12,85%), инсульт - 50 (9,45%), клиренс креатинина (КК) <60 мл/мин - 172 (32,51), ранее выполненное 4KB - 41 (7,75%), АКШ - 6 (1,13%) больных. При этом до развития ИМ регулярно принимали на амбулаторном этапе статины 37 (6,99%), аспирин - 84 (15,87%), ß-блокаторы - 153 (28,92%) больных. У 248 (46,91%) больных выявлена передняя локализация ИМ, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (JDK) <40% диагностирована у 114 (21,55%) пациентов. Большинство пациентов - 479 (90,5%) имели I-II класс острой СН по Killip при поступлении. Синусовый ритм регистрировался у 471 (89,03%) больного.

При поступлении в стационар КАГ была проведена у 330 (91,6%) больных, 4KB - у 237 (65,8%) пациентов. Сочетанной терапии (ЧКВ+тромболизис) подверглись 1% женщин и 3,70% мужчин (р=0,90). Инвазивные методы лечения пациентам старше 70 лет вне зависимости от пола не проводились из-за высокого риска осложнений. В группу пациентов до 70 лет вошли 360 человек: 89 (24,81%) женщин и 271 (75,21%) мужчина. Фармакологическая реперфузионная терапия осуществлялась стрептокиназой в дозе 1,5 млн. ед. или тканевым активатором плазминогена (Актилизе) в дозе 100 мг, выполнено 34 (18,21%) процедуры у женщин и 57 (16,63%) процедур у мужчин (р=0,06). На стационарном этапе пациентам назначались: аспирин в

94,70%, р-блокаторы - в 92,43%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - в 86,20%, статины - в 14,17%, клопидогрель - в 50,47% случаев.

Для оценки клинической и прогностической значимости маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции выделена подгруппа пациентов, состоящая из 167 (74,80%) мужчин и 56 (25,20%) женщин. Критериями включения явились: проведенная КАГ и атеротромботический генез ИМ. Забор крови осуществлялся на 10-14-е сутки от момента развития ИМ. Было включено 223 больных острым ИМпЗТ. Средний возраст женщин составил 61,80 (57; 68) года, мужчин - 57,15 (51; 63) года (р=0,00).

Госпитальная летальность составила 10,96% (п=58); причиной смерти явились рецидивы ИМ (п=37), нарушения ритма (п=21) и декомпенсация СН (п=11). Средний койко-день пребывания в стационаре составил в целом 15 (12; 20). Признаки СН в стационаре отмечены у большинства больных - 326 (61,62%) случаев. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в стационаре развилось у одного пациента (0,18%). У 12 (2,26%) больных течение ИМ осложнилось развитием кровотечения. Рецидив острого ИМ произошел в 25 (4,72%) случаях. При выписке из стационара качество медикаментозной терапии, рекомендованной пациентам на амбулаторном этапе, соответствовало рекомендациям ВНОК (2007).

Через год после перенесенного ИМ получена информация о 381 (80,89%) пациенте (без учета умерших на госпитальном этапе): 125 - женщин и 256 -мужчин. Конечные точки: статус пациента (жив/умер), повторный ИМ, ОНМК, повторные госпитализации по поводу НС, повторные госпитализации по поводу прогрессировать хронической СН, ККТ представлены в таблице 1.

Не выявлено различий между мужчинами и женщинами в медикаментозной терапии на амбулаторном этапе: в равном числе случаев пациенты принимали аспирин и р-блокаторы по 68,11%, иАПФ - в 60,49%, статины - в 52,86% случаев. '

Таблица 1 - Конечные точки в течение года наблюдения

Конечные точки Количество больных

п=381 100%

Повторные ИМ 61 16,01

ОНМК 8 2,09

Нестабильная стенокардия 61 16,01

Декомпенсация СН 13 3,41

Смерть 33 8,66

Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет ИМТ - отношения массы тела (кг) к росту (м2) (кг/м2), измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.

Инструментальные методы исследования ЭКГ в 12 отведениях («Megacart-400» Siemens), эхокардиография [«Sonos 2500» (Hewlett Packard)], цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (АНК) (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, 2007, Нидерланды). КАГ и 4KB выполнялись в первые сутки госпитализации на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins. Определение тяжести поражения КА осуществлялось по шкале Syntax: умеренное поражение (<22 баллов), тяжелое (22-32 балла), и крайне тяжелое (>32 баллов).

Лабораторные методы Активность общей креатипфосфокиназы (КФК) и сердечная фракция креатипфосфокиназы (КФК-МВ) оценивалась спектрбфотометрическим методом. Уровень глюкозы в сыворотке, крови определялся глюкозооксидазным методом. Концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротсидов высокой плотности в негемолизированной плазме крови определяли соответственно холестеринэстеразным, колориметрическим и методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин

ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»), Количественное определение фибриногена проводилось по методу Клаусса. Креатинин плазмы крови исследовался путем колориметрии по Jaffe после абсорбции. КК рассчитывался по формуле Кокрофта-Гаулта. Интенсивность воспалительной реакции оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ. Уровень цитокинов оценивался количественным методом твердофазного иммуноферментиого анализа (ИФА) наборами - ИЛ-1а, -6, -8, -10, -12 и фактор некроза опухоли (ФНО-а) (BIOSOURCE, Бельгия). Концентрацию С-реактивного , белка (СРБ) и CD40L определяли ИФА с использованием тест-систем ВСМ Diagnostics Biomerica (США). Концентрацию неоптерина определяли ИФА с использованием тест-набора IBL (Hamburg), NT-proBNP - с использованием специализированной тест-системы фирмы BIOMEDICA GRUPPE, эндотелии (ЭТ) - ИФА с использованием диагностического набора «Biomedica ENDOTELIN». Метаболиты N0 оценивали количественным методом твердофазного ИФА, набором «Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA» США.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). Применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Использованы следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использованы с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона f с поправкой Иетса использован для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использованы для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Сгшрмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с

использованием модели пропорционального риска Кокса, а также бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использованы для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, значение площади под которой (С-статистика) использовано для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и иитерквартильного размаха (Me, 25-й и 75-й процентили) использован для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05. '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика факторов риска ишемической болезни сердца у женщин и мужчин с инфарктом миокарда

Установлено, что у женщин и мужчин существует 10-летняя разница возраста развития ИМ: средний возраст развития ИМ у женщин составил 69,42 (63; 77) лет, у мужчин - 60 (51; 69) лет, р~0,00. Мужчины и женщины характеризовались специфичными для пола факторами риска. Для женщин характерным фактором риска, независимо от возраста, являлось ожирение 147 (79,03%), для мужчин - курение 193 (56,26%). Кроме того, женщины независимо от возраста характеризовались более частым выявлением в анамнезе СД 2 типа (у 33,87% женщин и 10,78% мужчин, р=0,00).

При анализе клинико-анамнестических характеристик по возрастным группам установлено, что женщины в возрасте до 65 лет (п=59) характеризовались достоверно более частым наличием в анамнезе АГ, по сравнению с мужчинами (п=229) того же возраста (94,91% и 82,53%, соответственно, р=0,01). Развитию ИМ у женщин в возрасте до 65 лет чаще предшествовала ранее диагностированная ИБС - 64,4%, по сравнению с мужчинами того же возраста - 36,68% (р=0,00).

Таким образом, анализируемые клинико-анамнестические особенности характеризовали женщин с ИМ как исходно более тяжелую группу пациентов, по сравнению с мужчинами, особенно в возрасте до 65 лет.

Сравнительная характеристика клинических аспектов течения

инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у женщин и мужчин

Установлено, что клиническое состояние женщин с ИМ характеризовалось большей тяжестью по сравнению с мужчинами. Так, если острая СН по ЮШр 1 в возрасте 65 лет и старше чаще регистрировалась у мужчин (п=114) (в 62,28% - у мужчин, в 54,35% - у женщин, р=0,00), то II класс острой СН по КННр в этом же возрасте - у женщин (п=127) (в 21,93% - у мужчин, в 30,77% - у женщин, р=0,001). Учитывая, что по другим характеристикам ИМ [характеру болевого синдрома, локализации ИМ, площади некроза (КФК, КФК-МВ) нарушениям ритма, систолической дисфункции ЛЖ, госпитальной летальности, тяжести течения ИМ по КННр III-IV] тендерные различия отсутствовали, данный факт можно объяснить более длительным течением у женщин сопутствующих заболеваний (АГ и СД).

Как у женщин, так и у мужчин увеличение возраста ассоциировалось с более тяжелым течением ИМ. Однако для женщин характерен более выраженный прирост «тяжести» ИМ с увеличением возраста. Так, у женщин в возрасте 65 лет и старше ИМ осложнялся фибрилляцией предсердий в 14,17%, в то время как у пациенток в возрасте до 65 лет - в 3,38%, (р=0,02). У мужчин же эти цифры были равны 14,03% и 7,87%, соответственно, р=0,00. Показатель ФВ ЛЖ <40% у женщин регистрировался чаще в старшей возрастной группе - в 28,34% случаев, в то время как у пациенток в возрасте до 65 лет - в 10,16%, р=0,00; у мужчин - соответственно в 29,82% и 15,72%, р=0,00. Госпитальная летальность была выше в старшей возрастной группе и у женщин, и у мужчин (17,32% и 19,29%, соответственно, р=0,05), по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет (5,08% и 4,80%, соответственно, р=0,85).

Женщины и мужчины имели одинаковый временной интервал «боль-госпитализация»: 302 (66; 340) и 289 (65; 315) минут, соответственно, р=0,50. Временной интервал «дверь-баллон» для женщин и мужчин, подвергшихся ЧКВ, также не различался: 63,93 (25; 90) и 47,24 (20; 62,52) минуты, соответственно (р=0,13).

Таким образом, женщины имели более тяжелый клинический статус при развитии ИМпБТ, по сравнению с мужчинами.

Учитывая большую коморбидность женщин, они закономерно чаще, по сравнению с мужчинами до госпитализации на амбулаторном этапе принимали медикаментозную терапию: нитраты (15,12% и 5,93%, соответственно, р=0,00), диуретики (13,31% и 4%, соответственно, р=0,00), блокаторы кальциевых каналов (21% и 3,05%, соответственно, р=0,00), р-блокаторы (42,50% и 18,34%, соответственно, р=0,00), иАПФ (42,52% и 22,21%, соответственно, р=0,00).

В связи с более выраженной острой СН у женщин, им чаще, чем мужчинам, на стационарном этапе назначались диуретики (51,97% и 34,92%, соответственно, р=0,00) и нитраты (55,43% и 40,81%, соответственно, р=0,004). Однако, женщинам достоверно реже по сравнению с мужчинами назначались статины (16,26% и 25,13%, соответственно), р=0,04. Среди пациентов, получавших терапию клопидогрелем в стационаре, мужчины составили 58,51%, женщины - 37,63%, р=0,00. В связи с более тяжелым течением ИМ в возрасте 65 лет и старше как женщины, так и мужчины получали чаще на стационарном этапе диуретики, по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет (р=0,00).

Женщины характеризовались большей частотой назначения при выписке нитратов и диуретиков по сравнению с мужчинами. Как женщинам, так и мужчинам в возрасте 65 лет и старше на амбулаторный этап достоверно чаще рекомендовались нитраты и диуретики по сравнению с пациентами до 65 лет. Рекомендации других групп препаратов (аспирина, иАПФ, р-блокаторов) при выписке как у мужчин, так и у женщин соответствовали рекомендациям ВНОК (2007). Клопидогрель рекомендовался лишь тем пациентам, кто подвергся реваскуляризации миокарда в период госпитализации.

Таким образом, женщины с ИМ получают на стационарном этапе неполный комплекс лечебных процедур (назначение статинов и клопидогреля) в сравнении с мужчинами.

Тендерные особенности применения реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8'!'

Установлено, у пациентов с ИМ в возрасте до 70 лет в экстренном порядке КАГ была выполнена 81 (91%) женщине и 249 (91,82%) мужчинам, р=0,24. Соотношение числа женщин и мужчин, которым удалось выполнить реваскуляризацию миокарда, достоверно не различалось. ЧКВ с имплантацией стента без лекарственного покрытия было проведено 61 (75,30%) женщине и 176 (64,92%) мужчинам, р=0,37. Среди женщин КАГ достоверно чаще подвергались пациентки в возрасте до 65 лет по сравнению со старшей

возрастной группой (рис. 2).

%

■ мужчины '> женщины

Рисунок 2 — Частота проведения КАГ у мужчин и женщин с ИМпвТ в зависимости от возраста

Такое ограничение в использовании КАГ у женщин в возрасте 65 лет и старше, вероятно, обусловлено их более тяжелым клинико-анамнестическим статусом и, в связи с этим, наличием абсолютных или относительных противопоказаний к выполнению контрастного исследования.

<65 > 65 , лет

Однако особенности поражения коронарного русла у женщин в старшей возрастной группе, а именно наличие многососудистых протяженных поражений и трудности в идентификации инфарктзависимой КА в целом не явились препятствием к выполнению ЧКВ. Данная процедура была выполнена 79,14% женщин в возрасте 65 лет и старше, что идентично группе мужчин в данной возрастной группе — 64,11%, р=0,09 (рис. 3).

%

90 1

<65 > 65 , лет

Рисунок 3 — Частота проведения ЧКВ у мужчин и женщин с ИМпЭТ в зависимости от возраста

Тромболитической терапии подверглись 18,21% женщин и 16,63% мужчин, р=0,96.

Таким образом, женщины и мужчины в возрасте до 70 лет в равной степени подвергались КАГ и реваскуляризирующим процедурам. Основными факторами, ограничивающими применение инвазивных методик у женщин, явились возраст и связанная с ним коморбидность в старшей возрастной группе.

Тендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией

по шкале Syntax

Установлено, что тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax у женщин и мужчин с HMnST, не различалась. Средний балл по шкале Syntax как для мужчин, так и для женщин соответствовал умеренной степени тяжести поражения венечных артерий во всех возрастных группах (рис. 4). С увеличением возраста у мужчин количество баллов по шкале Syntax достоверно увеличивалось (р=0,04), в то время как у женщин с увеличением возраста данный показатель существенно не менялся (р=0,42).

■ мужчины женщины

> 65, лег

Рисунок 4 — Показатели по шкале Syntax у женщин и мужчин с HMnST в зависимости от возраста

Таким образом, не выявлено различий в тяжести поражения КА у мужчин и женщин одинаковых возрастных групп. Вместе с тем, существующие тендерные различия атеросклероза КА свидетельствуют о разных темпах прогрессирования поражения КА у мужчин и женщин.

Частота выявления и выраженность мультифокального атеросклероза у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом

сегмента 8Т

В настоящей работе термин «мультифокальный атеросклероз» у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента 8Т определял наличие любого поражения [утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) или стенозов любой степени] экстракраниальных артерий или АНК. Дизайн исследования предполагал создание следующих групп сравнения: в первую группу вошли пациенты только с поражением КА, во вторую — с сопутствующим коронарному атеросклерозом, наличием увеличенной толщины КИМ >1 мм или стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30%, в третью - со стенозами от 30 до 50%, в четвёртую - 50% и более.

В настоящем исследовании продемонстрирована высокая частота выявления МФА как у женщин (95,51%), так и у мужчин (94,60%), р=0,91. При этом 42,90% женщин и 49,61% мужчин (р=0,19) характеризовались начальными проявлениями поражения магистральных артерий внекардиалыюй локализации

или утолщением КИМ сонных артерий (рис. 5).

%

рр более 50% ■ 30-49% Идо 30% " без МФА

Рисунок 5-Распространенность МФА у женщин и мужчин с ИМпБТ в зависимости от степени выраженности некоронарного атеросклероза

женщины мужчины

Степень выраженности МФА как у мужчин, так и у женщин достоверно повышалась с увеличением возраста. Частота поражения некоронарных сосудистых бассейнов у женщин в группе со стенозами >50% в возрасте до 65 лет составила 9 (17,64%), в возрасте 65 лет и старше - 37 (44,04%), р=0,00, у мужчин - 39 (19,11%) и 40 (47,61%), соответственно, р=0,00.

Частота выявления поражения двух и трех бассейнов зависела от степени стенозов. Так, в группе пациентов с любой степенью стенозов некоронарных артерий частота поражения двух и трех сосудистых бассейнов не различалась у женщин (42,21% и 53,40%, соответственно, р=0,45) и у мужчин (44% и 48,83%, соответственно, р=0,77). В то же время в группе со стенозами пекоронарных артерий 50% и более частота поражения двух и трех сосудистых бассейнов у женщин составила 30,31% и 3,70%, соответственно (р=0,00) и у мужчин -22,56% и 4,82%, соответственно (р=0,00). Тендерных различий в частоте атеросклеротического поражения двух и трех сосудистых бассейнов выявлено не было.

Таким образом, у женщин и мужчин МФА встречался с одинаковой частотой. Как у женщин, так и у мужчин в равной степени выявлялись поражения двух и трех сосудистых бассейнов, а увеличение возраста ассоциировалось с повышением процента стенозов некоронариых сосудистых бассейнов.

Установлено, что независимо от степени выраженности стенозов некоронарных артерий женщины с проявлениями МФА по сравнению с мужчинами оказались старше (р<0,01), у них чаще в анамнезе выявлялись СД (р<0,01) и почечная дисфункция (р<0,01). В то же время женщины с изолированным поражением КА и со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30% по сравнению с мужчинами характеризовались более частым наличием в анамнезе АГ (р=0,04 и р=0,02, соответственно). С увеличением степени стенозов некоронарных артерий данное различие у женщин и мужчин нивелировалось.

Мужчины с МФА подвергались КАГ достоверно чаще, чем женщины с МФА, независимо от степени стеноза в некоронарных сосудистых бассейнах (табл. 2). Однако процент выполнения ЧКВ у мужчин и женщин с проявлениями МФА, подвергшихся КАГ, был одинаков. ЧКВ достоверно чаще выполнялись у мужчин с минимальными проявлениями МФА по сравнению с мужчинами со стенозами >50% в некоронарных артериях. Частота выполнения ЧКВ у женщин с МФА не зависела от степени стеноза в некоронарных сосудистых бассейнах.

Степень выраженности МФА как у женщин, так и мужчин достоверно коррелировала с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ (г=-0,17, р=0,04 и г=-0,19, р=0,00, соответственно) и с наличием мпогососудистого поражения КА (г=0,22, р=0,04 и г=0,18, р=0,004, соответственно).

Таким образом, сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов выявляется у большинства пациентов - как мужчин, так и женщин, и предопределяет более тяжёлый клинический статус. Однако тяжесть клинического статуса женщин с МФА превосходит таковой у мужчин.

У наиболее тяжелой категории пациентов с МФА (женщин с любым поражением некоронарных сосудистых бассейнов и мужчин со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов >50%) ограничена возможность использования высокоэффективных методов лечения ОКС, что предполагает особую ценность выявления данной патологии при оценке как ближайшего, так и отдалённого прогноза ИМ.

Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у

больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента вТ с позиции тендерных различий

Установлено, что на 10-14-е сутки ИМ у женщин концентрация в крови основных провоспалительных маркеров выше, чем у мужчин.

Таблица 2 - Частота проведения КАГ и ЧКВ у женщин и мужчин с ИМпБТ в зависимости от степени

стенозов некоронарных артерий

Факторы риска Степень поражения магистральных артерий Р

КИМ<1мм, нет стенозов КИМ>1мм, стенозы <30% Стенозы 30-49% Стенозы >50%

1 2 3 4 5 6 7 8

Пол жен. п—6 муж. п=16 жен. п=58 муж. п=143 жен. п=25 муж. п=50 жен. п=46 муж. п=79

КАГ, п (%) 5 (83,33) 15 (93,75) 35 (63,73) 124 (86,71) 17 (68) 46 (92) 21 (45,64) 54 (68,32) 3-4=0,00 5-6=0,00 7-8=0,01

ЧКВ, п (%) 4 (66,66) 13 (81,25) 25 (43,10) 91 (63,63) 12 (48) 32 (64) 15 (32,60) 33 (41,77) 2-8=0,001 4-8=0,001 6-8=0,01

Возраст в группе КАГ, лет, Ме (25; 75) 58 (55; 62) 43,66 (39; 49) 67,20 (58; 76) 56,96 . (50; 63) 66,48 (60; 73) 58,91 (52; 66) 71,90 . (67; 78) 64,82 (57; 72) ж-м<0,01

В целом концентрация ИЛ-12 у женщин (п=56) достоверно превышала уровень данного маркера у мужчин (п=167) [144,71 (109,51; 191,82) пг/мл и 94,06 (63,59; 112,93) пг/мл, соответственно], р=0,00. Установлено, что у женщин в возрасте >65 лет (п=21) имел место более высокий уровень ИЛ-6 (р=0,03) и ИЛ-12 (р=0,03), а в возрасте до 65 лет (п=35) - ИЛ-12 (р=0,01), чем у мужчин соответствующих возрастных групп (п=43 и п=133).

Анализ концентраций в плазме крови ЫТ-ргоВМ5 и неоптерина при ИМ показал, что их уровень прямо пропорционален возрасту пациента. Как у мужчин, так и у женщин в старшей возрастной группе концентрация ТЧТ-ргоВОТ (р=0,00 и р=0,04, соответственно) и неоптерина (р=0,007 и р=0,01, соответственно) превышала соответствующий показатель молодых пациентов. Вместе с тем концентрация противовоспалительного ИЛ-10 у женщин в возрасте 65 лет и старше оказалась меньше по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет [1,34 (1,06; 1,94) пг/мл и 2,32 (1,41; 3,15) пг/мл, р=0,02]. Концентрация других маркеров воспаления (СРБ, зСВ40Ь, ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНОа) менялась разнонаправлено и не имела достоверной зависимости от пола или возраста.

Выяснилось, что активность процессов воспаления, оцененная к концу госпитального периода, определялась площадью пораженного миокарда и тяжестью СН, оцененной по классу КННр. Так, у женщин выявлена корреляционная связь между пиковым значением КФК-МВ, с одной стороны, и концентрацией ИЛ-6 (г=0,31, р=0,03), с другой. Кроме того, у мужчин имела место прямая корреляционная связь между классом острой СН по ЮШр, с одной стороны, и концентрацией ИЛ-6 (г=0,02; р=0,007) и неоптерина (1=0,22; р=0,01), с другой.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что активность воспалительного процесса определяется полом, возрастом и классом тяжести ИМ. С увеличением возраста растет концентрация провоспалительных факторов как у мужчин, так и у женщин, в то же время у женщин уменьшается уровень противовоспалительных факторов.

Дисфункция эндотелия - самый ранний этап в развитии атеросклероза. Дисфункция эндотелия проявляется, прежде всего, нарушением эндотелийзависимой вазодилатации, за которую «несет ответственность» N0. У пациентов с ИМ уровень стабильных метаболитов N0 у женщин был выше, чем у мужчин [40,51 (20,58; 59,94) ито1/1 и 22,86 (10,34; 45,81) Шю1/1, соответственно (р=0,01)]. При анализе по возрастным группам выяснено, что уровень стабильных метаболитов N0 был выше у молодых женщин по сравнению с мужчинами соответствующего возраста [41,51 (22,10; 59,39) ишо1/1 и 21,73 (10,56; 45,32) ито1/1, соответственно р=0,02]. В то же время у пациентов в возрасте 65 лет и старше достоверных различий в изучаемом показателе у женщин и мужчин выявлено не было [29,50 (18,41; 61,33) ито1/1 и 23,45 (10,51; 45,82) ито1/1, соответственно (р=0,40)]. Уровень ЭТ-1, важного вазоконстриктора, не продемонстрировал тендерных и возрастных различий у пациентов с ИМпБТ.

Нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на заболеваемость ИМ, течение раннего и отдаленного постинфарктного периодов. В связи с этим была оценена роль СД 2 типа в формировании воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у пациентов с ИМпБТ в зависимости от пола. Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют утверждать, что оцениваемые на 10-14-е сутки маркеры воспаления (ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНОа, СРБ, неоптерин, йСЭ40Ь, Ж-ргоВМР) имели одинаковую концентрацию у женщин и мужчин с СД. В то же время у пациентов без СД - женщин и мужчин существовали различия в провоспалительном статусе. Так, у женщин в группе без СД уровень ИЛ-12 оказался выше по сравнению с мужчинами без СД [155,34 (112,30; 202,81) пг/мл и 90,45 (59,21; 111,03) пг/мл, соответственно, р=0,00]. Проведенный анализ также показал, что наличие СД у женщин ассоциировалось с повышенным уровнем ИЛ-1 а по сравнению с женщинами без СД [1,16 (1,06; 1,35) пг/мл и 0,91 (0,66; 1,14) пг/мл, соответственно, р=0,04].

Таким образом, наличие СД ассоциируется у женщин с более высокой активностью воспалительного ответа. Выявленная особенность воспалительной реакции у женщин и мужчин позволяет предположить, что СД нивелирует тендерные различия в провоспалителыюм статусе пациентов с ОКС.

Аналогичные результаты получены и при анализе маркеров эндотелиальной дисфункции. Уровень свободных метаболитов N0 у женщин и мужчин в группе с СД достоверно не различался [49,37 (20,50; 57,61) ито1/1 и 33,65 (0,01; 59,30) ИтоШ, соответственно, р=0,49]. В то же время в группе пациентов без СД уровень метаболитов N0 у женщин был в два раза выше, чем у мужчин [48,17 (22,16; 59,91) ито1/1 и 23,49 (11,40; 45,57) ито1/1, соответственно, р=0,01].

При анализе различий в концентрации ЭТ-1 было установлено, что она достоверно выше у женщин с СД по сравнению с женщинами без СД [2,93 (0,37; 5,52) фмоль/мл и 1,53 (0,13; 1,88) фмоль/мл, соответственно, р=0,01]. У мужчин концентрации ЭТ-1 также оказалась достоверно выше в группе с СД по сравнению с мужчинами без СД [3,11 (1,28; 9,88) фмоль/мл и 2,12 {0,33; 3,88) фмоль/мл, р=0,02]. Кроме того, были выявлены тендерные различия концентрации ЭТ-1 в группе пациентов с СД. Уровень этого мощного вазоконстриктора оказался выше у мужчин с СД, чем у женщин с СД (р=0,007).

Негативное влияние гипергликемии на функции эндотелия сосудов (вазоконстрикториые и вазодилататорные) у пациентов с ОКС демонстрирует коэффициент Ж)/ЭТ-1, который у женщин с СД оказался в 1,9 раза ниже, а у мужчин с СД - на 54,33% ниже, чем у пациентов без СД соответствующего пола (р=0,00). Данный факт является отражением дефицита вазодилататорного потенциала и повышения роли вазоконстрикторных влияний у женщин с СД в большей степени, чем у мужчин с СД (рис. 6).

Рисунок 6 - Коэффициент N0/31-1 у женщин и мужчин с ИМпЗТ на 10-14-е дни заболевания в зависимости от наличия СД

Таким образом, можно предполагать, что в основе патогенеза нарушения эндотелиальной функции у пациентов с ОКС лежит преимущественно снижение возодилататорных влияний на сосуды и повышение вазоконстрикторной реакции. Наиболее ярко эта закономерность проявляется у пациентов с СД.

Достоверных различий в концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции у женщин и мужчин в зависимости от. прогноза выявлено не было. Исследована связь средних концентраций изучаемых факторов воспаления с годовым прогнозом. В группах как с благоприятным, так и неблагоприятным прогнозом у женщин по сравнению с мужчинами выявлены достоверно более высокие концентрации ИЛ-12. Кроме того уровень ИЛ-12 оказался в 1,4 раза выше у женщин с неблагоприятным, чем благоприятным прогнозом (табл. 3).

Таким образом, активность воспалительного ответа, сохраняющаяся после перенесенного ИМ, является не только маркером тяжести перенесенного ИМ, но и критерием неблагоприятного прогноза. Среди всех анализируемых показателей воспаления наибольшей диагностической ценностью в определении группы женщин высокого риска выявления тяжелого коронарного

и МФА, а также последующих осложнений обладает ИЛ-12, однако этот маркер не показал своей значимости у мужчин.

Таб лица 3 — Концентрация ИЛ-12 (пг/мл) у женщин и мужчин с ИМпЭТ на 10-14-е дни заболевания в зависимости от прогноза и возраста, Ме (25%; 75%)

Прогноз Женщины Мужчины Р

<65, лет (1) >65, лет (2) <65, лет (3) >65, лет (4)

130,14 127,57 90,77 ~ 77,88

Благоприятный (87,54; (92,10; (57,52; (62,24; >0,05

163,60) 142) 108,65) 97,85)

п=12 п=11 п=95 п=15

146,76 209,70 129,23 120,02

Неблагоприятный (123,40; (128; (99; (90,04;

>0,05

191,80) 272,80) 180,80) 150)

п=13 п=7 п=19 п=13

Р 0,30 0,07 0,18 0,08

У мужчин оценка уровней медиаторов воспаления выявила важную роль в развитии сосудистых осложнений неоптерина и МТ-ргоВЫР. В группе неблагоприятного прогноза уровень неоптерина оказался в 1,6 раза выше, чем у мужчин с благоприятным прогнозом [16,54 (9,51; 17,82) нмоль/л и 9,55 (6,50; 10,21) нмоль/л, соответственно, р=0,001]. Уровень ЫТ-ргоВИР также оказался выше у мужчин с неблагоприятным прогнозом по сравнению с мужчинами с благоприятным прогнозом (рис. 7). Однако эти маркеры не имели приведсЕгных выше различий у женщин.

женщины мужчины

благоприятный ■ неблагоприятный прогноз

Рисунок 7 - Показатели ргоВЫР у женщин и мужчин с ИМпвТ на 1014-е дни заболевания в зависимости от прогноза

I

Таким образом, неоптерин и ЭТ-ргоВОТ являются более чувствительными маркерами неблагоприятного исхода у мужчин и могут быть полезными для оценки у них риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Изучение тендерных различий для оценки прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента £Т

Неблагоприятный прогноз определяли в случае развития у пациента в течение года повторного ИМ, ОНМК, повторных госпитализаций по поводу НС или прогрессирования СН, внезапной смерти.

Выяснилось, что у женщин ККТ регистрировалась чаще по сравнению с | мужчинами в общей группе (42,40% и 27,34%, соответственно, р=0,001) и в возрасте до 65 лет (40,42% и 20,11%, соответственно, р=0,00) (табл. 4). Сравнительный анализ конечных точек показал, что женщины в возрасте до 65 лет чаще госпитализировались по поводу НС по сравнению с мужчинами данной возрастной группы (в 29,78% и 11,73% случаев, соответственно, р=0,001).

Таблица 4 — Конечные точки у жешцин и мужчин с ИМпЗТ через 1 год от начала наблюдения в зависимости

от возраста

Женщины, п (%) Мужчины, п (%)

Конечные точки Вся группа <65, лет >65, лет Вся группа <65, лет >65, лет Р

п=125 (1) п=47 (2) п=78 (3) п=256 (4) п=179(5) п=77 (6)

ККТ 53 (42, 40) 19 (40,42) 34 (43,58) 70 (27,34) 36(20,11) 34(44,15) 1.4=0,001 2-5=0,00 5-6=0,00

Нестабильная стенокардия 25 (20) 14 (29,78) 11 (14,10) 36(14,06) 21 (11,73) 15(19,48) 2-5=0,001

Повторный ИМ 26 (20,80) 5 (10,63) 21 (26,92) 35 (13,67) 17 (9,49) 18 (23,37) 2-3=0,03 5-6=0,002

Декомпенсация хронической СН 5(4) 2(4,25) 3 (3,84) 8 (3,12) 4(2,23) 4 (5,19) >0,05

ОНМК 4 (3,20) 0(0) 4 (5,12) 4 (1,56) 1 (0,55) 3 (3,89) >0,05

Количество сердечнососудистых смертей 13 (10,40) 2 (4,25) 11 (14,10) 20 (7,81) 7 (3,91) 13 (16,88) 5-6=0,00

Кроме того у мужчин в возрасте 65 лет и старше чаще регистрировались ККТ, повторные ИМ, летальность, чем у мужчин в возрасте до 65 лет. Женщины старшей возрастной группы характеризовались только более частым развитием повторных ИМ по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет.

Анализ клшшко-анамнестических данных пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом тендерных различий не выявил. Как женщины, так и мужчины с неблагоприятным прогнозом характеризовались более тяжелым клшшко-анамнестическим статусом и течением индексного события по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом. Данный факт, по всей видимости, и определил меньшее число КАГ и ЧКВ в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом. Однако достоверные различия были выявлены только в группе мужчин.

Так, у мужчин с благоприятным прогнозом процент пациентов, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, оказался значительно больше (91% и 68,7%, соответственно) по сравнению с группой мужчин с неблагоприятным исходом (68,5% и 37,1%, соответственно, р<0,01). При сравнении медикаментозной терапии, принимаемой пациентами после выписки из стационара, тендерных различий выявлено не было. Однако, как женщины, так и мужчины с неблагоприятным прогнозом характеризовались меньшей комплаентностью, чем пациенты с благоприятным прогнозом.

Анализ результатов годового наблюдения за пациентами с МФА позволил прийти к выводу о том, что неблагоприятные события регистрировались достоверно чаще в группе женщин со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 50%, чем у мужчин аналогичной группы. При увеличении степени НКА тендерные различия в частоте неблагоприятных событий нивелируются (рис. 8).

%

■ неблагоприятный й благоприятный мужчины

Рисунок 8 - Прогноз в течение одного года после перенесенного ИМпвТ у женщин и мужчин в зависимости от степени выраженности некоронарного атеросклероза

С целыо определения независимых предикторов неблагоприятного исхода проведен логистический регрессионный анализ с пошаговым отбором (табл. 5). В анализ были включены следующие параметры: возраст, пол, ИМТ, класс острой СП по КлШр, наличие в анамнезе ПИКС, стенокардии, курения, СД, АГ, ОНМК, хронической СН, определяемые при поступлении в клинику КК по формуле Кокрофта-Гаулта, уровни гликемии, гемоглобина, показатели липидограммы, активность КФК-МВ, систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ФВ ЛЖ, МФА.

Таблица 5 — Переменные в уравнении регрессии (модель KemScore-1)

Факторы риска Коэффициент В Статистика Вальда Р ОШ (95 % ДИ)

Возраст более 65 лет 0,5 6,4 0,011 1,7 (1,1; 2,5)

Женский пол 1,0 12,6 0,001 2,8(1,6; 5,0)

Застойная ХСН 2,2 8,2 0,004 9,4 (2,0; 43,3)

ФВ ЛЖ <40 % 1,0 7,3 0,007 2,7 (1,3;5,6)

МФА (стенозы >50%) 0,8 7,4 0,006 2,2(1,3;3,9)

Проведение реперфузии -0,4 3,6 0,047 1,3 (1,05;1,5)

Константа -6,3 28,2 0,002

Также были включены в анализ локализация изменений на ЭКГ, жизнеугрожающие нарушений ритма и проводимости, факт проведения успешного 4KB, тромболитическая терапия, временные интервалы «боль-госпитализация» и «дверь-баллон», регулярный в течение года приём аспирина, (3-блокаторов, иАПФ, статинов. В качестве факторов, ассоциированных с риском отдалённых осложнений ИМ, идентифицированы следующие показатели: наличие в анамнезе хронической СН, женский иол, наличие систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%), возраст старше 65 лет, отсутствие экстренной реперфузии миокарда, наличие МФА (табл. 5).

Значение jj полученной модели составило 88,6 при р<0,0001, а площади под ROC-кривой - 0,78 (0,73; 0,83), что превышает соответствующий показатель шкал PAMI, CADILLAC, GRACE и TIMI (рис. 9).

о.о-р 0,0

— РАМ

— CADILLAC

— Опорная линия

модель ■'' GRACE

—mn

_Собственная

Источник кривой

0,2

0,6

0,В

1 ■ Специфичность

Рисунок 9 — Характеристические ROC-кривые собственной модели, PAMI, CADILLAC, GRACE, TIMI для определения риска неблагоприятных исходов в течение года после перенесенного ИМ.

Для собственной же модели (KemScore-1) разработана балльная оценка риска, представленная в таблице 6.

Итак, в предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода впервые включен пол пациента с позиции прогностической значимости. В настоящей работе у пациентов с HMnST показана крайне высокая частота МФА, определяющего тяжесть госпитального периода заболевания и повышающего риск неблагоприятного прогноза. У женщин именно стенозы до 50% в некоронарных сосудистых бассейнах ассоциировались с большей частотой неблагоприятных событий в течение года, что по-видимому

свидетельствует о нестабильности атеросклеротических бляшек малого размера и выраженной воспалительной реакции в них.

Таблица 6 — Балльная оценка факторов риска

Факторы риска Балл

Нет реперфузии 2

ТЛТ 1

Женский пол 2

Возраст >75лет 3

Возраст 65 - 74 года 1

Наличие застойной ХСН 2

ФВ ЛЖ <40 % 2

МФА (стенозы >50%) 2

В качестве наиболее вероятного механизма реализации неблагоприятного прогноза при небольших стенозах, особенно у женщин, может выступать персистирующее субклиническое воспаление, которое способно оказывать системный эффект и индуцировать активность воспаления в сосудистых областях, расположенных на удалении от нестабильной бляшки, что в конечном результате и приводит к повышенному риску развития атеротромботических осложнений не только в коронарном русле, но и во внекардиальных артериальных бассейнах.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ во всех возрастных группах частота выявления ожирения и сахарного диабета 2 типа достоверно выше, чем у мужчин. У мужчин преобладающим фактором риска является курение. Только в возрасте до 65 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляется артериальная гипертензия и развитию инфаркта миокарда предшествует наличие стенокардии.

2. У мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда. Однако для женщин характерен больший прирост тяжести. Частота выявления низкой фракции выброса (менее 40%) у пожилых женщин в 2,7 раз больше, чем у молодых; у мужчин - только в 1,8 раз. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой сердечной недостаточности по Killip, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс. Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.

3. Отсутствуют различия в основных принципах оказания медицинской помощи женщинам и мужчинам с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе лечения заболевания. Достоверно более частое назначение женщинам, по сравнению с мужчинами на амбулаторном догоспитальном этапе нитратов (в 3 раза), диуретиков (в 3,2 раза), блокаторов кальциевых каналов - (в 4,2 раза), p-блокаторов (в 2 раза), иАПФ (в 1,9 раза) определяется их большей коморбидностью. Однако на госпитальном этапе женщинам в 1,5 раза реже назначают статины, чем мужчинам.

4. Мужчинам и женщинам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство и тромболизис) и коронароангиография выполнялись с одинаковой частотой, независимо от возраста. Тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax, у женщин и мужчин не различается. Однако степень поражения коронарных артерий у мужчин с увеличением возраста увеличивается на 20,2%, в то время как у женщин - всего на 4,1%.

5. Отсутствуют тендерные различия в мультифокальных проявлениях атеросклероза. Частота мультифокальных форм атеросклероза выявляется в большинстве случаев как у женщин, так и у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, независимо от возраста, У пожилых женщин частота

выявления некоронарных стенозов >50% в 2,5 раза, у мужчин - в 2,4 раза выше по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет.

6. Прогноз течения постинфарктного периода у женщин хуже, чем у мужчин. Комбинированная конечная точка в течение одного года после инфаркта миокарда у женщин развивается в 1,5 раза чаще по сравнению с мужчинами как в целом, так и в возрасте до 65 лет. Женщины в возрасте до 65 лет . достоверно чаще в течение года по сравнению с мужчинами госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии. Среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30% частота развития комбинированной конечной точки у женщин в 2 раза выше, а среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов 30-49% - в 2,3 раза выше, чем у мужчин. При проведении регрессионного анализа доказано, что женский пол является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ.

7. Увеличение возраста пациента как у мужчин, так и у женщин с инфарктом миокарда ассоциируется с повышением активности неспецифического воспаления. У женщин в возрасте 65 лет и старше на 10-14-е дни инфаркта миокарда выявляются более высокие значения провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-12), неоптерина и ЫТ-ргоВМР и более низкая концентрация противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше выявлены более высокие значения только неоптерина и МТ-ргоВЫР по сравнению с мужчинами в возрасте до 65 лет. При анализе тендерных различий установлено, что у женщин в возрасте до 65 лет конце1гграция ИЛ-12 достоверно выше по сравнению с мужчинами данной возрастной группы. Концентрация бСВ40Ь и СРБ у пациентов с ИМ не зависит от пола и возраста пациентов.

8. У женщин с инфарктом миокарда на 10-14-е дни заболевания имеет место более высокая концентрация стабильных метаболитов вазодилататора -

N0 (в 1,8 раз), по сравнению с мужчинами соответствующего возраста. Тендерных различий в концентрации вазоконстриктора ЭТ выявлено не было.

9. У пациентов с сахарным диабетом отсутствуют тендерные различия в основных характеристиках воспалительных процессов. Однако у мужчин с сахарным диабетом по сравнению с женщинами на 36,78% выше концентрации эндотелина. Как мужчины, так женщины с сахарным диабетом отличаются от пациентов без нарушений углеводного обмена более высокой концентрацией ИЛ-12, ИЛ-1а, эндотелина и низкой - стабильных метаболитов N0.

10. Неблагоприятный прогноз у женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ассоциируется с повышением на 10-14-е сутки заболевания концентрации ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и 1ЧТ-ргоВЫР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков мультифокалыюго атеросклероза путем исследования артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий методом цветного дуплексного сканирования. Критериями тяжести и неблагоприятного прогноза в течение одного года после инфаркта миокарда могут выступать у женщин стенозы со степенью от 30% до 50%, у мужчин -более 50%.

2. В комплексной оценке прогноза больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т необходимо выделить женский пол как фактор высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после заболевания.

3. Для более точной стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда целесообразна комплексная оценка провоспалителыюго статуса на 10-14-е сутки от начала заболевания с определением у женщин уровня ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и ЫТ-ргоВЫР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Роль CD-40 Лиганда / О. JI. Барбараш, А. В. Осокина, Е. В. Тавлуева и др. // Медицина в Кузбассе, - 2010. -№2.-С. 11-16.

2. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / JI.C.Барбараш,

A.А.Азаров; Е.В.Тавлуева и др. //Интервенционная кардиология-2010,-№22. -С. 11-17.

3. Роль CD-40 лиганда в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом / О. JI. Барбараш, А. В. Осокина, Е. В. Тавлуева и др.// Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9, №3. - С. 25-30.

4. Тендерные особенности применения реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / O.JI. Барбараш, О. А. Васильева, Е.В. Тавлуева и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -

2010.-№8,-С. 12-16.

5. Тендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, М. А. Синьков, О. А. Васильева и др. //Патология кровообращения и кардиохирургия,- 2011. -№1. - С.59-64.

6. Тендерные различия маркеров воспаления у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е.В. Тавлуева, О.

B.Груздева, В. В. Кашталап и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. -№2.-С. 21-26.

7. Лебедева, Н. Б. Тендерные различия влияния коронарного поведения типа А на течение инфаркта миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. 10. Ардашова, Е. В. Тавлуева //Профилактическая и клин. медицина.-2011. -Т.Щ39), №2. - С. 253-256.

8. Определение окислительно-модифицированных липопротеинов и антител к ним при осложненном течении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / О. В. Груздева, О. Л. Барбараш, Е, В. Тавлуева и др. // Клин, лабораторная диагностика.-2011. -№7.-С. 14-17.

9. Тендерные и возрастные особенности регуляции эндотелиальной функции у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом типа 2 / Е. В. Тавлуева М. В. Зыков, О. В. Груздева и др. // Сибирский медицинский журн. -

2011.-Т. 26, № 3 (1). - С. 38-43.

Монографии

10. Сердце женщины / Н. А. Барбараш, О. Л. Барбараш, Е. В. Тавлуева и др. - Кемерово : Кузбассвузиздат, 2009. - 207с.

Статьи в рецензируемых журналах

11. Факторы, определяющие прогноз у женщин ишемической болезнью сердца / О. Л. Барбараш, Е. В. Тавлуева, Е. Ю. Якушева и др. // Пробл. женского здоровья - 2007. -Т. 2, №2. - С. 57-64.

Материалы конференций

12. Характер поражения коронарного русла и эффективность чрескожных иивазивных вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева и др. // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - М.,2007. - С. 194.

13. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / A.A. Азаров, Е.В. Тавлуева, Н.Г. Никанороваи др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2008. -Т. 1, №7.-C.76.

14. Тендерные особенности воспалительных реакций у пациентов с острым коронарным синдромом / О.Л. Барбараш, С.А. Берне, Е.В. Тавлуеваи др. // II Всероссийский съезд «Проблемы женского здоровья и пути их решения»: материалы съезда. - М., 2008. - С. 8-9.

15. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / A.A. Азаров, Е.В. Тавлуева, Т.Ю. Сергеева и др. // Международный журнал интервенционной кардиологии.-2008. - №14. -С.12.

16. Влияние ранней инвазивной тактики лечения пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом типа 2 на ближайшие и отдаленные результаты / A.A. Азаров, М.А. Синьков, Е.В. Тавлуева и др. // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» с международным участием: тез докл -Новосибирк,2008. - С.110.

17. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / А. А. Азаров, С. А. Евтушенко, Е. В. Тавлуеваи др. // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - М., 2008. - С.187.

18. Особенности ведения пациентов женского пола с острым коронарным синдромом/ Л. С. Барбараш,А. А. Азаров, Е. В. Тавлуеваи др.// Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - М., 2008. - С. 206.

19. Тендерные особенности пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, А. А. Азаров, О. А.Васильеваи др. // Вестн.Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2009 - С 136-137.

20. Прогнозирование отдаленных результатов у больных острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств / О. Л.

Барбараш, А. А. Азаров, Е. В, Тавлуева и др. // Вестн.Кузбасского научного центра - Кемерово, 2009. - С. 97.

21. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. / А. А. Азаров, С. А. Евтушенко, Е. В. Тавлуева и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы».- Кемерово, 2009. - С. 20-21.

22. Ведение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от тендерных различий. / О. JI. Барбараш, А.А.Азаров, Е.В. Тавлуеваи др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы».- Кемерово,2009 - С. 68-69.

23. Развитие высокоспециализированной кардиологической помощи в МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» / Е. В.Тавлуева, В. Ю. Херасков, Г. В. Моисеенков и др. //Материалы городской научно-практической конференции, посвященной юбилею «Скорой помощи». - Кемерово, 2009. - С. 2.

. 24. Тавлуева, Е.В.Гендерные различия маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е.В.Тавлуева, E.H. Усольцева, О.Л. Барбараш // Пробл. женского здоровья. - 2009.-Т.4,№4.-С.102.

25. Тендерные особенности реперфузиониой терапии при инфаркте миокарда / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш, O.A. Васильеваи др. //Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.,2009. - С.306.

26. Тавлуева, Е.В.Влияние маркеров воспаления на прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от тендерных различий / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш // Вести, Кузбасского научного центра- 2010. -№11. - С.156-157.

27. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия неоптерина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, Е. Н. Усольцева, О. Л. Барбараш // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб., 2010. - С.229.

28. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия факторов эндотелиальной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - СПб., 2010. - С.229-230.

29. Tavlueva,E. Neopterin in patients with ST-elevation myocardial infarction / E. Tavlueva, O. Barbarash, L. Barbrash//Eur. Heart J. - 2010. - Vol.12. - Supplements. Acute Cardiac Care 2010, 4th Official Congress of the Working Group on Acute Cardiac Care. - P. 110-111.

30. Impact of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) on prognosis of myocardial infarction / E. Tavlueva, O. Barbarash, E. Usoltscvaet al. // Heart failure. - 2010.-P. 210.

31. Тавлуева, E. В. Тендерные различия эндотелина Л у больных с острым коронарным синдромом с . подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа / Е.В. Тавлуева, О.Л. Барбараш / Материлы V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 226.

32. Тавлуева, Е. В. Тендерные особенности уровня эндотелина 1 у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа / Е.В. Тавлуева, О.Л. Барбараш // Материалы ШВсероссийской конференции «Неотложная кардиология». -М., 2010. - С. 18.

33. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2010. - С.252.

34. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия натрийуретического пептида у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е.В.Тавлуева, E.H. Усольцева, О.Л. Барбараш // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М.,2010. - С. 322.

35. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия факторов воспаления у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш // Сибирский'медицинский журн. - 2010. - Т.25, №2. - С.130.

36. Тавлуева, Е. В. Медиаторы системного воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и с сахарным диабетом 2-го типа / Е.В.Тавлуева, E.H. Усольцева, О.Л. Барбараш //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С.268-269.

37. Тендерные различия индекса Кетле в зависимости от степени поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX у больных с инфарктом миокарда / Е.В.Тавлуева, O.A. Васильева, М.А. Сииькови др. // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М, 2010 -С.359.

38. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия маркеров воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 вида ST / Е.В.Тавлуева, О.Л. Барбараш // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С.345-346.

39. Тавлуева, Е. В. Тендерные отличия маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, Е. Н. Усольцева,

О. Л. Барбараш // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - М., 2010. - С. 55.

40. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия натрийуретического пептида у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЯТ и мультифокальным атеросклерозом / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы V конгресса «Сердечная'недостаточность 2010». ~М., 2010. - С. 36.

41. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия неоптерина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЯТ и наличием мулътифокалыюго атеросклероза / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы ПМеждуиародного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 310.

42. Тавлуева, Е. В. Тендерные различия факторов сердечнососудистого риска мультифокального атеросклероза у пациентов в инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Профилактическая и клип, медицина. - 2011. - Т.П(39), №2. - С. 379-380.

43. Тавлуева, Е. В. Поражения некоронарных сосудистых бассейнов у больных острым коронарным синдромом с позиции тендерных отличий / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2011.-С.170-171.

44. Тавлуева, Е. В. Тендерные особенности поражения некоронарных сосудистых бассейнов у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. — М.,2011. - С. 301.

45. Тавлуева, Е. В. Частота поражения некоронарных сосудистых бассейнов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ с зависимости от тендерных особенностей / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011», «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - М.,2011. - С. 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония КФК-МВ - сердечная фракция

АКШ - аорто-коронарное

шунтирование АНК - артерии нижних

конечностей иАПФ - ингибитор ангиотензин-

превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь

ЛЖ

креатинфосфокиназы левый желудочек

МФА

— мультифокальпый

НС

атеросклероз - нестабильная

стенокардия

ОКС

- острый коронарный

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпЭТ - инфаркт миокарда с

подъемом сегмента вТ ИМТ - индекс массы тела ИФА - иммулофермснтный анализ

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

КИМ - комплекс интима-медиа КК - клиренс креатшлша

ККТ - комбинированная

конечная точка КФК - креатинфосфокиназа

ОНМК - острое нарушепие мозгового кровообращения СД - сахарный диабет

СН - сердечная

недостаточность СРБ - С-реактивный белок

ФВ — фракция выброса

ФИО - фактор некроза

опухоли ЧКВ - чрескожное

коронарное вмешательство ЭКГ -электрокардиограмма

ЭТ - эндотелии

N0 -оксид азота

NT-proBNP - N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

Подписано в печать 2.12.2011. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,79. Тираж 100 экз. Заказ № 438

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факе 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru

Актуальность темы. История изучения атеросклероза и его клинических проявлений основана на исследовании преимущественно мужского контингента больных. Традиционно считалось, что женщины в значительно меньшей степени подвержены коронарному атеросклерозу, чем мужчины [40]. По мнению ряда авторов, этот факт объясняется эстрогенным фоном женщин. Кроме того, неспецифичная симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к трудностям в диагностике сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у женщин [40, 199].

В ряде фармакологических исследований, проведенных в последнее время, женщины составляют всего лишь 20-25% от общего числа включенных пациентов [60, 238, 278].

Еще до недавнего времени женщины подвергались «дискриминации» в отношении как медикаментозного, так и хирургического методов лечения. Так, при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) женщинам реже, чем мужчинам, проводились тромболитическая терапия (ТЛТ), коронарография (КАГ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), крайне редко выполнялись интервенционные методы лечения [80].

Так, в отделении острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера за период 2001-2002 г. г. из 552 мужчин и 366 женщин, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), экстренная КАГ и чрескожное вмешательство (ЧКВ) не были проведены ни одной из женщин, а через год КАГ была выполнена 6 (1,6%) женщинам и 99 (19,3%) мужчинам, р<0,001. В то же время в данной группе больных АКШ в постинфарктном периоде было проведено лишь одной женщине [75].

В настоящее время, в период активного внедрения методов интервенционной кардиологии в лечение пациентов с ОКС остается открытым вопрос о сравнительной эффективности используемого подхода у женщин и мужчин как в ближайший, так и в отдаленный период наблюдения

380]. Имеющиеся в настоящее время исследования, касающиеся проблемы рестенозов коронарных артерий (КА), тромбозов стентов и других закономерных осложнений, обсуждаются для общей популяции пациентов, и лишь единичные исследования рассматривают данную проблему с позиции тендерных различий [368].

Вместе с тем известно, что женщины являются носителями уникальных факторов сердечно-сосудистого риска (к ним, в частности, относится менопауза) [260]. Кроме того, доказано, что ряд факторов риска (ФР) более опасен для женщин, чем для мужчин: сахарный диабет (СД), гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ожирение, сидячий образ жизни [161]. Так, СД повышает риск ИБС у мужчин в 2-4 раза, а у женщин - в 6-7 раз [402]. При наличии ИБС у женщин высокий уровень холестерина (ХС) ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в большей степени, чем у мужчин, особенно в пожилом возрасте [224]. А снижение массы тела относительно нормы сокращает риск ИБС у женщины на 9,9 лет, у мужчин - на 5,9 лет, соответственно [217]. Однако приведенные выше факты обсуждаются в литературе с позиции естественного течения ИБС или вопросов первичной профилактики заболевания. В то же время до настоящего времени не оценивалось влияние приведенных ФР с позиции тендерных различий на прогноз больных после ОКС

В литературе активно обсуждается проблема асептического воспаления в качестве одной из ведущих в развитии неблагоприятных сердечнососудистых событий, особенно у пациентов с ОКС [59, 266]. Остается нерешенным вопрос о важности этого фактора у женщин. Вместе с тем известно, что процессы воспаления у женщин выражены в значительно большей степени, чем у мужчин [173].

Роль мультифокального атеросклероза (МФА) в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время. По данным ряда научных работ, у пациентов с МФА чаще встречаются инсульты, тяжёлое поражение коронарного русла, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), застойная хроническая сердечная недостаточности (ХСН), СД, дисфункция почек, дефицит массы тела [415]. Выявление МФА не только предопределяет наличие у больных множества ФР развития сердечно-сосудистых осложнений, но и является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий [110, 411]. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости МФА у пациентов с ОКС с позиции тендерных различий, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у женщин и мужчин.

Особую драматичность течение ИБС приобретает при развитии инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т (ИМпБТ), что заставляет современных кардиологов мира искать новые возможности как первичной, так и вторичной его профилактики [325, 413]. Данный подход предполагает, в первую очередь, создание новых способов прогнозирования осложнений ИМ. Однако эти способы несовершенны, что подтверждает перспективность поиска новых, универсальных, с высокой чувствительностью и специфичностью прогностических маркёров [97, 289].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день отсутствует рациональная схема прогнозирования и алгоритма ведения пациентов с ОКС с позиций тендерных различий.

Цель исследования: определить основные факторы, влияющие на течение госпитального и отдаленного периодов инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у мужчин и женщин.

Задачи исследования.

1. Оценить различия проявлений основных факторов сердечнососудистого риска у мужчин и женщин с инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т различных возрастных групп.

2. Оценить тендерные различия основных характеристиках инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ и особенности ведения догоспитального и госпитального периодов лечения заболевания у мужчин и женщин.

3. Оценить частоту выполнения коронароангиографии, особенности поражения коронарного русла по шкале Syntax и применение реперфузионной терапии у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

4. Проанализировать тендерные различия в частоте выявления мультифокальных форм атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

5. Изучить значимость тендерных различий для оценки прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

6. Определить различия показателей воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

7. Оценить роль сахарного диабета в формировании воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

8. Изучить тендерные различия во взаимосвязи прогноза постинфарктного периода, особенностей воспалительной реакции и функции эндотелия.

Научная новизна

Впервые доказано, что специфичными для женщин, независимо от возраста, являются такие ФР, как ожирение и СД, а для мужчин - курение. Только для молодых женщин с ИМ характерно более частое выявление артериальной гипертензии (АГ). Впервые показано, что для женщин характерно более тяжелое течение ИМ в виде проявлений острой сердечной недостаточности (СН), а увеличение возраста влечет за собой увеличение тяжести ИМ у женщин в большей степени, чем у мужчин. Однако тяжесть - как самого ИМ; так и постинфарктного периода не определяется различиями в проведении реперфузионной терапии - частоте ее использования и временных интервалах. Убедительно доказано, что принадлежность пациента к женскому полу является независимым фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом течения постинфарктного годового периода.

Впервые показаны тендерные различия в воспалительной реакции и дисфункции эндотелия, формирующихся в подостром периоде ИМ. Показано, что с увеличением возраста пациентов как для мужчин, так и для женщин характерно повышение активности воспалительной реакции и дисфункции эндотелия. Однако выявлены специфичные для пола маркеры воспаления, ассоциированные с увеличением возраста. Так, у пожилых женщин, по сравнению с молодыми пациентками показан прирост таких показателей, как неоптерин, Ы-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (ТЧТ-ргоВМР), интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-12 и снижение уровня ИЛ-10 - основного противовоспалительного ИЛ, в то время как для мужчин - повышение только неоптерина и 1ЧТ-ргоВ№\ Кроме того, увеличение возраста у женщин ассоциируется со снижением уровня мощного вазодилататора - оксида азота (N0). Впервые доказано, что активность важного маркера прогрессирования атеросклероза - ИЛ-12 наиболее высока у женщин, что объясняет и худший прогноз женщин с пограничными, гемодинамически незначимыми некоронарными стенозами, по сравнению с мужчинами с такой же степенью поражения некоронарных артерий.

Доказано, что наличие СД ассоциировано как у мужчин, так и у женщин с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами без сахарного диабета. Выявленная особенность воспалительной реакции у женщин и мужчин позволяет предположить, что СД нивелирует тендерные различия в провоспалительном статусе пациентов сОКС

Выявлено, что факт наличия СД и возраст 65 лет и старше являются мощными факторами прогрессирования дисфункции эндотелия. Доказано, что формирование дисфункции эндотелия у женщин осуществляется в большей степени за счет дефицита вазодилататоров, в частности, снижения уровня NO, а у мужчин - через повышение вазоконстрикторных влияний [повышение концентрации эндотелина (ЭТ)].

Впервые произведена оценка тяжести коронарного атеросклероза по шкале Syntax с позиции тендерных различий, что продемонстрировало одинаковую тяжесть поражения коронарного русла у женщин и мужчин. Продемонстрирована высокая частота и особенности МФА с позиции тендерных различий.

Практическая значимость

Для женщин с ИМ, по сравнению с мужчинами во все возрастные периоды характерна большая выраженность сердечно-сосудистых ФР, что должно быть основой для проведения половоспецифичной первичной и вторичной профилактики. Доказано, что основные диагностические критерии ИМ одинаково проявляются как у мужчин, так и у женщин, однако существуют тендерные различия в тяжести клинических проявлений заболевания. Так, у мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением ИМ, однако для женщин характерен больший прирост тяжести проявлений ИМ в отношении острой СН, XGH и фибрилляции желудочков. Течение HMnST у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой СН по Killip, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс по Killip. Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции, по сравнению с мужчинами того же возраста.

До сих пор существуют «гендерные подходы» к выбору оптимальной медикаментозной терапии в госпитальном периоде лечения ИМ: женщинам в 1,5 раза реже назначают статины, по сравнению с мужчинами. Однако нет

• -^йЙгчйЗМЙ^С-,/ . . . < •••'raaaeSsa^SKi.tf^»'-.- • - -• " •-Г . ••• . различий в основных подходах к реперфузионной терапии у мужчин и женщин, не выявлено различий и по степени поражения коронарного русла у мужчин и женщин. Вместе с тем, степень поражения коронарных артерий (КА) у мужчин с увеличением возраста растет на 20,2%, в то время как у женщин - всего на 4,1%.

Выявлено, что как для мужчин, так и для женщин с ИМ характерно мультифокальное поражение с вовлечением в атеросклеротический процесс некоронарных сосудистых бассейнов. Однако среди пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 49% частота развития комбинированной конечной точки (ККТ) в течение года после ИМ у женщин в два раза выше по сравнению с мужчинами.

Доказано, что «женский пол» является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с ИМпЭТ: частота развития ККТ, а также госпитализации по поводу нестабильной стенокардии (НС) достоверно выше у женщин. Создана балльная шкала для прогнозирования неблагоприятных исходов ИМ в течение одного года наблюдения-с -включением-фактора «женский -пол». Проведенный анализ различий в воспалительной реакции у мужчин и женщин позволяет утверждать, что особенности формирования прогноза после перенесенного ИМ ассоциированы со специфичными для пола проявлениями воспалительного ответа.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ИБС, независимо от возраста, существуют тендерные различия в частоте выявления факторов сердечно-сосудистого риска: специфичными для женщин являются ожирение и сахарный диабет, для мужчин - курение. Только у женщин в возрасте до 65 лет по сравнению с мужчинами чаще выявляются АГ и предшествующая стенокардия.

2. Существуют тендерные различия в тяжести течения ИМ. Пожилые женщины по сравнению с мужчинами имеют большую частоту проявлений высоких классов острой сердечной недостаточности. Кроме того, «женский пол» является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т.

3. У больных с ИМ выявление мультифокального атеросклероза на основании тендерных различий позволяет повысить эффективность прогнозирования. Выявление в остром периоде ИМ у женщин стенозов некоронарных сосудистых бассейнов менее 50%, а у мужчин - более 50% позволяет эффективно выделять группы пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных исходов в течение одного года наблюдения.

4. Сохраняющаяся после острого периода ИМ активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечнососудистых событий. Существуют тендерные различия в проявления воспалительной реакции и гуморальных коррелятах дисфункции эндотелия.

Апробация материалов диссертации

Апробация состоялась 29 июня 2011 года на научно-практической конференции УРАМН «НИИ КПССЗ СО РАМН», сотрудников кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии с клинической иммунологией, профпатологией и эндокринологией, госпитальной терапии с клинической фармакологией ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», сотрудников отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV и V Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008-2011), XV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра

Кемерово, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), «Acute Cardiac Саге» (Copenhagen, 2010), «Heart failure» (Berlin, 2010), XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), «EuroPrevent» (Geneva, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 9 статей в журналах рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора наук и 1 монография.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. У женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т во всех возрастных группах частота выявления ожирения и сахарного диабета 2 типа достоверно выше, чем у мужчин. У мужчин преобладающим фактором риска является курение. Только в возрасте до 65 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляется артериальная гипертензия и развитию инфаркта миокарда предшествует наличие стенокардии.

2. У мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда. Однако для женщин характерен больший прирост тяжести. Частота выявления низкой фракции выброса (менее 40%) у пожилых женщин в 2,7 раз больше, чем у молодых; у мужчин - только в 1,8 раз. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой сердечной недостаточности по КлШр, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс" Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.

3. Отсутствуют различия в основных принципах оказания медицинской помощи женщинам и мужчинам с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе лечения заболевания. Достоверно более частое назначение женщинам, по сравнению с мужчинами на амбулаторном догоспитальном этапе нитратов (в 3 раза), диуретиков (в 3,2 раза), блокаторов кальциевых каналов - (в 4,2 раза), Р-блокаторов (в 2 раза), иАПФ (в 1,9 раза) определяется их большей коморбидностью. Однако на госпитальном этапе женщинам в 1,5 раза реже назначают статины, чем мужчинам.

4. Мужчинам и женщинам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство и тромболизис) и коронароангиография выполнялись с одинаковой частотой, независимо от возраста. Тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax, у женщин и мужчин не различается. Однако степень поражения коронарных артерий у мужчин с увеличением возраста увеличивается на 20,2%, в то время как у женщин -всего на 4,1%.

5. Отсутствуют тендерные различия в мультифокальных проявлениях атеросклероза. Частота мультифокальных форм атеросклероза выявляется в большинстве случаев как у женщин, так и у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, независимо от возраста. У пожилых женщин частота выявления некоронарных стенозов >50% в 2,5 раза, у мужчин - в 2,4 раза выше по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет.

6. Прогноз течения постинфарктного периода у женщин хуже, чем у мужчин. Комбинированная конечная точка в течение одного года после инфаркта~миокарда~у~женщин развивается в 1,5" раза- чаще по" сравнению^ мужчинами как в целом, так и в возрасте до 65 лет. Женщины в возрасте до 65 лет достоверно чаще в течение года по сравнению с мужчинами госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии. Среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30% частота развития комбинированной конечной точки у женщин в 2 раза выше, а среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов 30-49% - в 2,3 раза выше, чем у мужчин. При проведении регрессионного анализа доказано, что женский пол является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

7. Увеличение возраста пациента как у мужчин, так и у женщин с инфарктом миокарда ассоциируется с повышением активности неспецифического воспаления. У женщин в возрасте 65 лет и старше на 1014-е дни инфаркта миокарда выявляются более высокие значения провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-12), неоптерина и ОТ-ргоВКР и более низкая концентрация противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше выявлены более высокие значения только неоптерина и 1ЧТ-ргоВКР по сравнению с мужчинами в возрасте до 65 лет. При анализе тендерных различий установлено, что у женщин в возрасте до 65 лет концентрация ИЛ-12 достоверно выше по сравнению с мужчинами данной возрастной группы. Концентрация зС040Ь и СРБ у пациентов с ИМ не зависит от пола и возраста пациентов.

8. У женщин с инфарктом миокарда на 10-14-е дни заболевания имеет место более высокая концентрация стабильных метаболитов вазодилататора - N0 (в 1,8 раз), по сравнению с мужчинами соответствующего возраста. Тендерных различий в концентрации вазоконстриктора ЭТ выявлено не было.

9. У пациентов с сахарным диабетом отсутствуют тендерные различия в основныххарактеристиках воспалительных~процессов. Однако" у мужчин с сахарным диабетом по сравнению с женщинами на 36,78% выше концентрации эндотелина. Как мужчины, так женщины с сахарным диабетом отличаются от пациентов без нарушений углеводного обмена более высокой концентрацией ИЛ-12, ИЛ-1а, эндотелина и низкой - стабильных метаболитов N0.

10. Неблагоприятный прогноз у женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т ассоциируется с повышением на 10-14-е сутки заболевания концентрации ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и ЫТ-ргоВМР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИМ на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков МФА путем исследования АНК и экстракраниальных артерий методом цветного дуплексного сканирования. Критериями тяжести и неблагоприятного прогноза в течение одного года после ИМ могут выступать у женщин стенозы со степенью до 50%, у мужчин - более 50%.

2. В комплексной оценке прогноза больных ИМп8Т необходимо выделить женский пол как фактор высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после заболевания.

3. Для более точной стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных ИМ целесообразна комплексная оценка провоспалительного статуса на 10-14-е сутки от начала заболевания с определением у женщин уровня ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и ЫТ-ргоВ№\