Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гендерные и возрастные аспекты выбора реперфузионной терапии и прогноз при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST

На правах рукописи

005013162

Еремина Ольга Александровна

ТЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 нар Ш

Кемерово - 2012

005013162

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Бичан Николай Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии.

Чумакова Галина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Хабаровск

Защита состоится «_» _ 2012 года в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности, острый инфаркт миокарда (ИМ), является одной из главных причин смертности женского населения. Частота сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается [Терещенко С. Н., 2005]. В связи с этим в последнее время вызывает тревогу повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний именно у женщин [Wexler L., 2009]. Однако значимость основных факторов риска [Mansur А. Р., 2007], особенности клинического течения ИМ [Champney К. Р., 2009], возможности диагностики [Dey S., 2009], эффективность коронаро-активной и реваскуляризационной терапии обсуждаются преимущественно для мужской популяции [Шальнова С. А., 2006; Bello N., 2007].

Существуют половые различия и в смертности при остром ИМ: госпитальная смертность у женщин с ИМ практически в 2 раза превышает таковую мужчин [Ое К., 2007]. В основном разница в смертности связана с возрастом [Платонов Д. Ю., 2004; Gottlieb S., 2009] и с тем, что мужчины и женщины получают различную медицинскую помощь [Hippiseley-Cox J., 2008; Raine R., 2007]. Известно, что у женщин ИБС манифестирует в старшем возрасте, что приводит к появлению так называемого феномена "эйджеизма" -дискриминации по возрасту [Redberg R. F., 2005]. Этот феномен заключается в том, что в некоторых клиниках искусственно выделяют верхний возрастной предел, исключающий какую-либо пользу от проведения прямой и непрямой реваскуляризационной терапии. Однако показано, что тромболитическая терапия (TJIT) у пожилых мужчин и женщин так же эффективно снижает смертность, как и у лиц молодого и среднего возраста [Гринь В. К., 2007; Репин А. И., 2005]. Кроме того, инвазивные процедуры в целом реже проводятся женщинам [Kozieradzka А., 2008; Sjauw К., 2010], что связано с поздними сроками их обращения за медицинской помощью. Неспецифичная симптоматика ИБС также приводит к трудностями в диагностике сердечнососудистых заболеваний у пациентов женского пола [Rathore S. S., 2001]. После коронарографии (КАГ) женщины реже, чем мужчины, направляются на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [Бунин Ю. А., 2008; Schoenberg N. Е., 2006].

В настоящее время, в период активного внедрения методов интервенционной кардиологии в лечение пациентов с острым коронарным синдромом остается открытым вопрос о сравнительной эффективности методов реперфузионной терапии у женщин и мужчин, как в ближайший, так и в отдаленный периоды ИМ [Бельков В. В., 2007].

Цель исследования: оценить тендерные и возрастные различия в подходах к реперфузионной терапии и их влияние на прогноз пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Задачи исследования

1. Оценить частоту проведения коронарографии в первые сутки у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от пола и возраста.

2. Оценить тендерные особенности в выборе различных видов реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

3. Оценить различия в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от пола и возраста.

4. Определить факторы, ограничивающие применение реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

5. Оценить различия в годовом прогнозе у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от пола и возраста.

Научная новизна

Доказано, что основным фактором, ограничивающим использование инвазивного подхода к реперфузии инфарктсвязанной артерии, является возраст пациента, но не принадлежность к женскому полу и связанные с этим фактором сопутствующая патологии и тяжесть заболевания.

Показано, что в возрасте до 70 лет тендерные различия в основных подходах к реперфузионной терапии отсутствуют. В более старшей возрастной группе (70 лет и более) у женщин реже, по сравнению с мужчинами проводится КАГ, как этап проведения реперфузионной терапии, в частности, стентирования коронарных артерий. Однако при известном коронарном русле мужчины и женщины не различаются по частоте проведения стентирующих процедур. Отсутствуют различия и в степени поражения коронарных артерий,

однако темпы прогрессирования атеросклероза по мере увеличения возраста выше у мужчин.

Установлено, что женщины после перенесенного ИМ, по сравнению с мужчинами имеют худший годовой прогноз в отношении риска развития комбинированной конечной точки (ККТ), так как принадлежность пациента к женскому полу является независимым фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом течения постинфарктного годового периода.

Практическая значимость

Фактор принадлежности к женскому полу и старший возраст не должны рассматриваться, как ограничивающие принятие решения о проведении реперфузионной терапии.

Показано, что «женский пол» пациентов с ИМпБТ является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года: частота развития ККТ, а также госпитализации по поводу НС у пациентов в возрасте до 70 лет достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами. В возрастной группе старше 70 лет отсутствуют тендерные различия в риске развития неблагоприятного прогноза.

Положения, выносимые на защиту

1. Существуют возрастные, но не тендерные различия в основных подходах к реперфузионной терапии у пациентов с ИМ. В целом, женщинам реже, чем мужчинам, при поступлении в стационар проводят КАГ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), эти различия определяются возрастным фактором, связанной с ним большей тяжестью ИМ и частотой сопутствующей патологии. В возрастной группе до 70 лет тендерные различия в частоте применения инвазивной стратегии реперфузионной терапии отсутствуют.

2. Женский пол в возрастной группе до 70 лет является независимым фактором риска неблагоприятного течения постинфарктного периода. В возрастной группе 70 лет и более тендерных различий в прогнозе течения постинфарктного периода нет.

Внедрение результатов исследования в практику Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений неотложной кардиологии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» (г. Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV и V Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008-2011), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 192 иностранных источников. Работа содержит 31 таблицу и 27 рисунков.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Общее количество пациентов составило 529 человек: 186 (35,20%) - женщин и 343 (64,80%) - мужчины. Средний возраст больных: 69,42 (от 44 до 92) лет у женщин и 60 (от 32 до 94) лет у мужчин (р=0,00). Все женщины находились в менопаузе.

Дизайн исследования (рис. 1) основан на формировании Регистра острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST, проводимого в Кемеровском кардиологическом диспансере в 2008-2009 годах. Данный регистр основан на дизайне 3-го Европейского регистра острого коронарного синдрома. Включено 529 пациентов. Основным критерием включения был установленный, согласно критериям ВНОК (2007), диагноз HMnST давностью до 24 часов от начала заболевания. Дополнительными критериями включения были следующие: 1) отсутствие психических заболеваний в анамнезе; 2) сопутствующие хронические заболевания в фазе ремиссии; 3) подписание пациентом информированного согласия. Критерием исключения явился HMnST, возникший как осложнение ЧКВ или АКШ. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

Наблюдение за пациентами длилось один год, в течение которого оценивали развитие «конечных точек» (рис. 1). Пациенты приглашались на повторный визит, при невозможности проводился опрос по телефону.

Для оценки тяжести острой СН в остром периоде ИМ использовалась классификация Killip (1967), в последующем - классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Оценивая функциональный класс стенокардии, использовали Канадскую классификацию. Анализируя желудочковые нарушения ритма, учитывали только наличие III и более градаций по классификации Lown.

Ранее имели клинические проявления ИБС 293 (55,38%) пациента, артериальную гипертензию (АГ) - 471 (89%), отягощенную наследственность по сердечно-сосудистой патологии - 88 (16,63%), курили 208 (39,3%) человек, сахарный диабет (СД) 2 типа в анамнезе имели 100 (18,9%), индекс массы тела >25 кг/м2 - 357 (67,48%), дислипидемию в анамнезе - 68 (12,85%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 50 (9,45%), клиренс креатинина <60 мл/мин - 172 (32,51), ранее выполненное ЧКВ - 41 (7,75%),

АКШ - 6 (1,13%) больных. До развития ИМ регулярно принимали на амбулаторном этапе статины 37 (6,99%), аспирин - 84 (15,87%), [3-блокаторы -153 (28,92%) больных. У 248 (46,91%) больных выявлена передняя локализация ИМ, ФВ ЛЖ <40% диагностирована у 114 (21,55%) пациентов. Большинство пациентов - 479 (90,5%) - имели 1-П класс острой СН по КПНр при поступлении. Синусовый ритм регистрировался у 471 (89,03%) больного.

Женщины п=186

п=529

"У"

Оценка госпитального периода лечения

I

Мужчины п=343

II

Годовой этап наблюдения (п=381):

Прогноз

Благоприятный прогноз

Неблагоприятный прогноз

I

этап

II

этап

В 1-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: КФК-МВ, глюкоза, креатинин, гемоглобин, фибриноген; инструментальные методы: ЭКГ, Эхо-КГ, КАГ, ЧКВ, ТЛТ

На 5-10-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: липидограмма, инструментальные методы: ЦДС АНК и БЦА

Год - регистрация «конечных точек» (смерти, ИМ, НС, ОНМК, декомпенсации ХСН) и оценка объема проводимого печения

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Из 343 мужчин и 186 женщин, госпитализированных по поводу острого ИМпБТ, КАГ в госпитальном периоде была выполнена 267 (77,84%) мужчинам и 97 (52,15%) женщинам (р<0,001). Более чем у половины (58,3%) мужчин было проведено ЧКВ, однако, у женщин его провели только 42,86% случаев

(p=0,0009); TJIT использована у 34 (18,21%) и 57 (16,63%) мужчин и женщин, соответственно (р=0,0615). Сочетанной терапии (4KB+TJIT) подверглись 1% женщин и 3,7% мужчин (р=0,9087). Фармакологическая реперфузионная терапия осуществлялась стрептокиназой в дозе 1,5 млн. ед. или тканевым активатором плазминогена (Актилизе) в дозе 100 мг. На стационарном этапе пациентам назначались: аспирин - в 94,70%, ß-блокаторы - в 92,43%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - в 86,20%, статины - в 14,17%, клопидогрель - в 50,47% случаев.

В настоящем исследовании коронарное русло было оценено по шкале SYNTAX у 62 женщин и 174 мужчин. Средний возраст мужчин составил 56,2 ± 9,5, женщин - 62,4 ± 6,6 лет (р=0,001). При анализе показателей мужчин и женщин каждая группа была рассмотрена в целом и в последующем разделена в зависимости от возраста (до 65 и 66 лет и более).

Госпитальная летальность составила 10,96% (п=58); причиной смерти явились рецидивы ИМ (п=37), нарушения ритма (п=21) и декомпенсация СН (п=11). Средний койко-день пребывания в стационаре составил в целом 15 (12; 20). Признаки СН в стационаре отмечены у большинства больных - 326 (61,62%) случаев. ОНМК в стационаре развилось у одного пациента (0,18%). У 12 (2,26%) больных течение ИМ осложнилось развитием кровотечения. Рецидив острого ИМ произошел в 25 (4,72%) случаях. При выписке из стационара качество медикаментозной терапии, рекомендованной пациентам на амбулаторном этапе, соответствовало рекомендациям ВНОК (2007).

Через год после перенесенного ИМ получена информация о 381 (80,89%) пациенте (без учета умерших на госпитальном этапе): 125 женщинах и 256 мужчинах. Развитие повторных ИМ и инсультов выявлено у 61 (16,01%) и 8 (2,09%) пациентов соответственно. Повторно госпитализировались по поводу прогрессирования хронической СН 13 (3,41%) пациентов, по поводу НС - 61 (16,01%) больной, смертельный исход в течение года зарегистрирован у 33 (8,66%) пациентов.

Различия между мужчинами и женщинами в медикаментозной терапии на амбулаторном этапе отсутствовали: в равном числе случаев пациенты принимали аспирин и ß-блокаторы - по 68,11%, иАПФ - в 60,49%, статины - в 52,86% случаев.

Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела -отношения массы тела (кг) к росту (м2) (кг/м2), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений.

Инструментальные методы исследования. Проводились электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях («Megacart-400», Siemens), эхокардиография («Sonos 2500», Hewlett Packard), цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). КАГ и 4KB выполнялись в первые сутки госпитализации на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins. Определение тяжести поражения коронарных артерий осуществлялось по шкале Syntax: умеренное поражение (<22 баллов), тяжелое (22-32 балла), и крайне тяжелое (>32 баллов).

Лабораторные методы Активность общей креатинфосфокиназы (КФК) и сердечная фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) оценивалась спектрофотометрическим методом. Уровень глюкозы в сыворотке крови определялся глюкозооксидазным методом. Концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности в негемолизированной плазме крови определяли соответственно холестеринэстеразным, колориметрическим и методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»). Количественное определение фибриногена проводилось по методу Клаусса. Креатинин плазмы крови исследовался путем колориметрии по Jaffe после абсорбции. КК рассчитывался по формуле Кокрофта-Гаулта.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США) и SPSS 13.0. Применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Использованы следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова - с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона у* с поправкой

Йетса - для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса - для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену - для выявления связи между изучаемыми величинами. Для выявления независимых предикторов развития неблагоприятных исходов выбран прямой пошаговый алгоритм регрессионного анализа выживаемости по Коксу. В последующем рассчитывались х2 и значение площади под ЛОС-кривой (С-статистика), определяющее диагностическую ценность исследуемых методов. Диагностически значимой считали величину этого показателя, превышающую 0,70 (ОЬшап Е.М., 2000). Расчет медианы и интерквартильпого размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использован для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05. Модель логистической регрессии была выбрана для расчета одномерных взаимоотношений между непроведением реперфузии и ее предикторами. Для проведения анализа использовался прямой пошаговый метод включения переменных в модель. Факторы, включенные в модель, отбирались на основании результатов одномерной статистики, для проведения логистической регрессии использовались переменные, показавшие по результатам проведенного анализа наличие корреляции или ее тенденции с непроведением реперфузии (р<0,10).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У женщин и мужчин выявлена 10-летняя разница возраста развития ИМ: средний возраст развития ИМ у женщин составил 69,42 (63; 77) лет, у мужчин -60 (51; 69) лет, р=0,00. У женщин достоверно чаще выявлялась почечная дисфункция - в 97 (52,15%) случаях, предшествовавшая инфаркту миокарда стенокардия - в 135 (72,58%), АГ - в 178 (95,69%), СД - в 63 (33,87%), хроническая СН в анамнезе - в 23 (12,36%) случаях, у мужчин - наличие язвенной болезни в анамнезе - в 62 (18,07%), курение - в 193 (55,26%) случаях. Различий в наличии постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), хронических заболеваний легких, гиперхолестеринемии, отягощенной наследственности по ИБС, числе проведенных в анамнезе реваскуляризирующих процедур, ОНМК, проявлений периферического атеросклероза между мужчинами и женщинами не было.

Женщины и мужчины имели одинаковый временной интервал «боль-госпитализация»: 302 (66; 340) и 289 (65; 315) минут, соответственно, р=0,50. Временной интервал «дверь-баллон» для женщин и мужчин, подвергшихся 4KB, также не различался: 63,93 (25; 90) и 47,24 (20; 62,52) минуты, соответственно (р=0,13).

Установлено, что клиническое состояние женщин с ИМ характеризовалось большей тяжестью по сравнению с мужчинами. Так, в остром периоде ИМ проявления сердечной недостаточности Killip I регистрировались у 119 (63,96%) женщин и 271 (79%) мужчины (р=0,0002), Killip И: у 45 (24,13%) и 44 (12,82%) пациентов, соответственно (р=0,0008). Кроме того, в возрасте до 70 лет у пациентов женского пола с консервативной тактикой ведения частота выявления класса тяжести III была достоверно выше, чем у женщин с инвазивной тактикой лечения ИМ. У мужчин эти различия не достигли достоверности.

Таким образом, тяжесть ИМ в возрастной группе до 70 лет является одним из «препятствий» для выбора наиболее эффективного инвазивного метода реперфузии миокарда. Учитывая, что по другим характеристикам ИМ -характеру болевого синдрома, локализации ИМ, площади некроза (КФК, КФК-МВ) нарушениям ритма, систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), госпитальной летальности, тяжести течения ИМ по Killip III-IV - тендерные различия отсутствовали. Данный факт можно объяснить более длительным течением у женщин сопутствующих заболеваний (АГ и СД).

Учитывая большую коморбидность женщин, они закономерно чаще, по сравнению с мужчинами до госпитализации на амбулаторном этапе принимали медикаментозную терапию: нитраты в 15,12% и 5,93% случаев, соответственно, р=0,00), диуретики (13,31% и 4%, соответственно, р=0,00), блокаторы кальциевых каналов (21% и 3,05%, соответственно, р=0,00), ß-блокаторы (42,50% и 18,34%, соответственно, р=0,00), иАПФ (42,52% и 22,21%, соответственно, р=0,00). В связи с более выраженной острой СН у женщин, им чаще, чем мужчинам, на стационарном этапе назначались диуретики (51,97% и 34,92% случаев, соответственно, р=0,00) и нитраты (55,43% и 40,81%, соответственно, р=0,004). Однако, женщинам достоверно реже, по сравнению с мужчинами назначались статины (16,26% и 25,13% случаев, соответственно), р=0,04. Среди пациентов, получавших терапию клопидогрелем в стационаре,

мужчины составили 58,51%, женщины - 37,63%, р=0,00. Женщины характеризовались большей частотой назначения при выписке нитратов и диуретиков, по сравнению с мужчинами. Рекомендации других групп препаратов (аспирина, иАПФ, р-блокаторов) при выписке как у мужчин, так и у женщин соответствовали рекомендациям ВНОК (2007). Клопидогрель рекомендовался лишь тем пациентам, кто подвергся реваскуляризации миокарда в период госпитализации.

Инвазивные методы лечения пациентов старше 70 лет вне зависимости от пола не применялись из-за предполагаемого высокого риска осложнений. Из 529 пациентов в возрасте до 70 лет госпитализировано 359. Из 271 мужчины и 88 женщин КАГ в госпитальном периоде была выполнена 249 (91,82%) мужчинам и 81 (91%) женщине (р=0,58). С увеличением возраста количество КАГ, выполненных женщинам, уменьшается, у мужчин этот показатель остается стабильным во всех возрастных группах (рис. 2).

92 87,5

П

□ мужчины 61-70 лет

Рисунок 2 - Частота проведения КАГ у мужчин и женщин в различных возрастных группах

Среди пациентов до 70 лет с известными результатами КАГ ЧКВ подверглись 176 (64,9%) мужчин и 61 (69,3%) женщина (р=0,26). При анализе по возрастным группам установлено, что частота ЧКВ достоверно не различалась у женщин и мужчин. С увеличением возраста число случаев инвазивного лечения снижается одинаково у мужчин и женщин. Различий в частоте проведения ТЛТ у мужчин и женщин в возрасте до 70 лет также не было выявлено: выполнено 24 (27,27%) процедуры у женщин и 50 (18,45%) процедур у мужчин (р=0,10). При анализе по возрастным группам различий в

проведении TJIT также не было выявлено. Сочетанной терапии (ЧКВ+ТЛТ) подверглись 1% женщин и 3,7% мужчин (р=0,90).

Таким образом, женщины и мужчины в возрасте до 70 лет в равной степени подвергались КАГ и реваскуляризирующим процедурам. Основными факторами, ограничивающими применение инвазивных методик у женщин, явились возраст и, связанная с ним, коморбидность в старшей возрастной группе.

Однососудистое поражение было выявлено у 20 (32%) женщин и 58 (33,31%) мужчин (р=0,93). Поражение двух сосудов наблюдалось у 15 (24%) женщин и 37 (21,20%) мужчин (р=0,84); поражение трех сосудов - в 27 (44%) и 79 (45,56%) случаях, соответственно (р=0,94). Также не было выявлено достоверных различий в диаметре инфарктзависимого сосуда. Так, размер целевого сосуда у мужчин составил 3,11±0,43мм, у женщин - 2,98±0,31мм (р=0,08). Установлено, что тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax, у женщин и мужчин с HMnST не различалась. Средний балл по шкале Syntax как для мужчин, так и для женщин соответствовал умеренной степени тяжести поражения венечных артерий во всех возрастных группах. С увеличением возраста у мужчин количество баллов по шкале Syntax достоверно увеличивалось: 13,42 - в возрастной группе до 65 лет и 16,81 - в группе 65 лет и старше (р=0,04), в то время как у женщин с увеличением возраста данный показатель существенно не менялся: 14,90 - в возрастной группе до 65 лет и 15,52 - в группе 65 лет и старше (р=0,42).

Таким образом, у мужчин и женщин одинаковых возрастных групп не выявлено различий в тяжести поражения коронарных артерий. Вместе с тем, существующие тендерные различия атеросклероза коронарных артерий свидетельствуют о разных темпах прогрессирования поражения коронарных артерий у мужчин и женщин. Кроме того, у женщин наблюдается корреляция тяжести поражения коронарного русла с уровнем АД и курением.

Для выявления факторов, ассоциированных с непроведением реперфузионной терапии в целом для всех пациентов независимо от возраста (529 пациентов), был проведен одномерный анализ (табл. 1). Установлено, что женщины в возрасте старше 75 лет, имеющие ПИКС, анамнез стенокардии, хронической СН, ОНМК, госпитализированные с атипичной клиникой острого

коронарного синдрома (слабостью, одышкой, синкопальным состоянием) имели меньше шансов получить реперфузию.

Таблица 1 - Реперфузионная терапия в подгруппах пациентов

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Женщины против мужчин 1,69 1,13-2,54 0,01

Более 74 лет против менее 75 лет 15,98 8,46-30,18 <0,001

Инфаркт миокарда в анамнезе 3,29 2,12-5,11 <0,001

Стенокардия в анамнезе 2,98 1,96-4,52 <0,001

Хроническая СН в анамнезе 4,43 2,07-9,49 <0,001

ОНМК в анамнезе 2,69 1,39-5,22 0,002

Язвенная болезнь в анамнезе 0,48 0,26-0,89 0,02

Курение против некурения 0,39 0,26-0,60 <0,001

Класс СН КлШр 11-1У портив КПМр I 3,23 2,06-5,06 <0,001

ФВ <45% 2,85 1,88-4,32 <0,001

Атипичное начало против болевого начала 3,84 1,63-9,06 0,001

Более 12 часов от начала заболевания 3,87 1,99-7,56 <0,001

Установлено, что отношение шансов непроведения реперфузии было значимым для пациентов старше 75 лет, поступивших более чем через 12 часов от начала заболевания и имеющих ИМ в анамнезе (табл. 2). Женский пол как фактор риска не вошел в данную конечную модель. Качество модели проверено с использованием С-статистики, которая составляет 0,92, 95% доверительный интервал 0,88-0,95, р<0,001.

Таблица 2 - Многофакторные корреляты непроведения реперфузионной

терапии

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Возраст старше 75 лет 47,97 19,47-118,21 <0,001

Более 12 часов от начала заболевания 4,29 1,52-12,13 0,006

Инфаркт миокарда в анамнезе 2,68 1,11-6,48 0,03

Учитывая возрастные ограничения в использовании реперфузионной терапии в клинике у пациентов старшей возрастной группы, в дальнейшем были оценены факторы, влияющие на решение о проведении реперфузионной терапии среди пациентов моложе 70 лет. Данный подход позволил не принимать в расчет известные опасения клиницистов о неблагоприятном соотношении риска/пользы от проведения ЧКВ в этой группе пациентов.

По результатам проведенного однофакторного анализа были выделены факторы для включения в логистическую регрессию (табл. 3). По результатам логистической регрессии выявлены факторы, влияющие на решение не проводить реперфузионную терапию пациентам с ИМ у пациентов моложе 70 лет (табл. 4). Важно подчеркнуть, что в возрасте до 70 лет принадлежность пациента к женскому полу также не являлась решающим фактором для принятия решения о проведении реперфузионной терапии. Качество модели проверено с использованием С-статистики, которая составляет 0,82, 95% доверительный интервал - 0,69-0,95, р<0,001.

Таблица 3 - Реперфузионная терапия у пациентов моложе 70 лет

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Женщины против мужчин 1,14 0,60-2,15 0,69

Инфаркт миокарда в анамнезе 4,40 2,41-8,04 <0,001

Стенокардия в анамнезе 2,01 1,14-3,56 0,02

Хроническая СН в анамнезе 5,58 2,14-14,59 <0,001

ОНМК в анамнезе 2,72 1,15-6,47 0,02

Признаки экстракоронарного атеросклероза 2,29 0,89-5,84 0,08

Язвенная болезнь в анамнезе 0,32 0,11-0,94 0,03

Класс СН КПНр П-1У против КПНр I 2,66 1,37-5,16 0,003

ФВ <45% 3,16 1,75-5,70 <0,001

Более 12 часов от начала заболевания 4,49 1,92-10,44 <0,001

Таким образом, и после исключения из анализа группы пожилых людей оказалось, что независимыми предикторами непроведения реперфузионной терапии у пациентов с ИМ остаются те же факторы, выявленные при анализе независимо от возраста (более 12 часов от начала заболевания до поступления в стационар и перенесенный ранее ИМ), однако добавился еще один фактор -высокий (более КННр 1) класс острой СИ, что может свидетельствовать о «нежелании» проводить более агрессивное лечение более «тяжелых» пациентов. Следовательно, принятие решения о проведении реперфузионной терапии в остром периоде ИМ определяется прежде всего не полом пациента, а тяжестью течения заболевания. Поскольку возраст пациента и принадлежность к женскому полу ассоциируются с большей тяжестью заболевания, эти факторы являются ограничивающими в реальной клинической практике для принятия решения о проведении реперфузионной терапии ИМ.

Таблица 4 - Многофакторные корреляты непроведения реперфузионной терапии среди пациентов моложе 70 лет

Показатели ОШ 95% ДИ Р

Более 12 часов от момента заболевания 5,27 1,94-14,29 0,001

Инфаркт миокарда в анамнезе 5,26 2,35-11,76 <0,001

КННр И-1У 3,06 1,21-7,78 0,02

Исход заболевания через 12 месяцев наблюдения определен у 381 (80,89%) пациента: 125 (32,80%) женщин и 256 (67,20%) мужчин. У женщин и мужчин не было выявлено различий в развитии повторных ИМ в течение года после индексного события. Как у женщин, так и у мужчин с одинаковой частотой регистрировались повторные госпитализации по поводу декомпенсации СН, ОНМК, НС и количество летальных исходов. Однако, при оценке ККТ оказалось, что в целом у женщин неблагоприятные события развивались достоверно чаще. Так, ККТ у женщин составила 42,40% (53 случая), в то время как у мужчин - только 27,34% (70 случаев), р=0,0014.

Установлено, что женщины в возрасте до 70 лет достоверно чаще в течение года, по сравнению с мужчинами, госпитализировались по поводу НС: в 27,42% и 10,73% случаев, соответственно, р=0,0018 (табл. 5). Это привело и к более высоким показателям ККТ у женщин в возрасте до 70 лет, по сравнению с мужчинами того же возраста. Выявлено, что и у мужчин, и у женщин с увеличением возраста растет число неблагоприятных событий.

Анализ клинико-анамнестических данных пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом тендерных различий не выявил. Как женщины, так и мужчины в группе неблагоприятного прогноза имеют более отягощенный клинико-анамнестический статус и более тяжелое течение ИМ, по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом. Однако достоверные различия были выявлены только в группе мужчин. Так, у мужчин в группе неблагоприятного прогноза КАГ выполнялась на 22,49%, а ЧКВ - на 31,57% реже, чем в группе мужчин с благоприятным прогнозом (р<0,05).

Таблица 5 — Конечные точки у женщин и мужчин с ИМпБТ через 1 год от начала наблюдения в зависимости

от возраста

Конечные точки Женщины, п (%) Мужчины, п (%) Р

Вся группа п=125 (1) <70, лет п=62 (2) >70, лет п=63 (3) Вся группа п=256 (4) <70, лет п=205 (5) >70, лет п=70 (6)

Комбинированные конечные точки 53 (42,40) 27 (43,55) 26 (41,27) 70 (27,34) 44 (21,46) 26 (50,98) ,.4=0,0014* 2.5=0,0007* 5.6=0,0000*

Нестабильная стенокардия 25 (20) 17 (27,42) 8 (12,7) 36 (14,06) 22(10,73) 14 (20,0) 2.5=0,0018*

Повторный ИМ 26 (20,80) 8 (12,9) 18 (28,57) 35 (13,67) 22 (10,73) 13 (18,57) 2.з=0,0256* 5-6=0,0711*

Декомпенсация ХСН 5(4) 3 (4,84)** 2(3,17)** 8 (3,12) 5 (2,44)** 3 (4,29)** >0,05

ОНМК 4 (3,20)** 0(0) 4 (6,35)** 4(1,56)** 2 (0,98)** 2 (3,86)** >0,05

Количество сердечнососудистых смертей 13 (10,40) 2 (3,25)** 11 (17,46) 20 (7,81) 9 (4,39) 11 (15,71) 5.6=0,0008*

Примечание: ** - учитывая п<5, значение р рассчитывалось с помощь точного критерия Фишера, * - р<0,05

При сравнении медикаментозной терапии, принимаемой пациентами после выписки из стационара, тендерных различий выявлено не было. Однако, как женщины, так и мужчины с неблагоприятным прогнозом характеризовались более низкой приверженностью к лечению, чем пациенты с благоприятным прогнозом.

С целью определения независимых предикторов неблагоприятного исхода проведен логистический регрессионный анализ с пошаговым отбором. В анализ были включены следующие параметры: возраст, пол, ИМТ, класс острой СН по Killip, наличие в анамнезе ПИКС, стенокардии, курения, СД, АГ, ОНМК, застойной ХСН, определяемые при поступлении в клинику клиренса креатинина, уровни гликемии, гемоглобина, показатели липидограммы, активность КФК-МВ, систолического и диастолического АД, ЧСС, ФВ ЛЖ, наличие мультифокального атеросклероза, локализация изменений на ЭКГ, жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, факт проведения успешного 4KB с реперфузией симптомзависимой артерии, ТЛТ, время от начала ангинозных болей до реваскуляризации миокарда, регулярный в течение года приём аспирина, иАПФ, p-блокаторов, статинов. При проведении анализа было установлено, что женский пол сам по себе является фактором неблагоприятного прогноза в течение года у пациентов с ИМ (табл. 6). Значение х2 полученной модели составило 88,6 при р<0,0001, а площади под ROC-кривой - 0,78 (0,73; 0,83), что превышает показатель шкал PAMI, CADILLAC, GRACE и TIMI. Данная модель оказалась наиболее оптимальной.

Таблица 6 — Переменные в уравнении регрессии (модель KemScore-1)

Факторы риска Коэффициент В Статистика Вальда Р ОШ (95 % ДИ)

Возраст (60-74 года или >75 лет) 0,5 6,4 0,011 1,7 (1,1; 2,5)

Женский пол 1,0 12,6 0,001 2,8 (1,6; 5,0)

Застойная ХСН 2,2 8,2 0,004 9,4 (2,0; 43,3)

ФВ ЛЖ <40 % 1,0 7,3 0,007 2,7 (1,3;5,6)

Мультифокальный атеросклероз (стенозы >30%) 0,8 7,4 0,006 2,2(1,3;3,9)

Проведение реперфузии -0,4 3,6 0,047 1,3 (1,05;1,5)

Константа -6,3 28,2 0,002

Таким образом, включение пола в модель оценки риска неблагоприятного исхода можно считать целесообразным.

ВЫВОДЫ

1. В первые сутки инфаркта миокарда коронарография выполнена в целом 77,84% мужчин и только 52,15% женщин (р<0,001). Основным фактором, ограничивающим использование инвазивной процедуры у женщин, является возраст. Однако в возрасте до 70 лет нет различий в частоте проведения коронарографии у мужчин и женщин. При поступлении в стационар она выполнялась 91,82% мужчин и 91% женщин (р=0,58).

2. Более чем у половины (58,3%) мужчин было проведено чрескожное коронарное вмешательство, однако его провели только 42,86% женщин (р=0,0009). Среди пациентов до 70 лет с известными результатами коронарографии нет различий в частоте проведения инвазивного лечения: 64,9% мужчин и 69,3% женщин. Тромболитическая терапия в равной степени использована у мужчин и женщин вне зависимости от возраста. Женщины и мужчины, поступающие в стационар по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, имеют одинаковое время от начала болевого синдрома до поступления в стационар. Временной интервал «дверь-баллон» для женщин и мужчин, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, также не различается.

3. У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST отсутствуют тендерные различия в частоте одно-, двух- и трехсосудистого поражений коронарных артерий. Отсутствуют различия и по степени тяжести поражения коронарного русла, оцененного по шкале SYNTAX. Средний балл по шкале SYNTAX у мужчин составил 14,14±7,99; у женщин - 15,16±7,09 (р=0,15). При этом диаметр целевого сосуда, подвергнутого стентированию, у мужчин и женщин не различается.

4. Основными факторами, ограничивающими применение реперфузионной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в реальной клинической практике, являются возраст пациента (более 70 лет) и тяжесть заболевания, оцениваемая фактом перенесенного ранее инфарктом миокарда и классом Killip более I.

5. Существуют тендерные различия в частоте развития неблагоприятного исхода заболевания в течение года после инфаркта миокарда: в возрасте до 70 лет неблагоприятный прогноз развивается у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. В возрасте более 70 лет тендерные различия в прогнозе течения постинфарктного периода отсутствуют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В каждом лечебном учреждении, оказывающем лечебно-профилактическую помощь пациентам с ИМ необходимо проводить анализ причин, ограничивающих использование в остром периоде заболевания эффективных способов реперфузии миокарда (4KB и TJIT).

2. Принадлежность пациентов с ИМ к женскому полу должна рассматриваться как фактор, повышающий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года после развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Тендерные особенности применения реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / О. Л. Барбараш, О. А. Васильева (О. А. Еремина), Е. В. Тавлуева и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №8. - С. 12-16.

2. Тендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, М. А. Синьков, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №1. - С. 59-64.

Материалы конференций

3. Тендерные особенности пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Е. В. Тавлуева, А. А. Азаров, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Проблемы женского здоровья. - 2008. - Т. 3, №4. - С. 72-73.

4. Прогнозирование отдаленных результатов у больных острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств / О. Л. Барбараш, А. А. Азаров, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Вестн. Кузбасс, науч. центра. - 2009. Актуальные вопросы здравоохранения: материалы седьмой гор. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 97.

5. Тендерные особенности пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Е. В. Тавлуева, А. А. Азаров, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Вестн. Кузбасс, науч. центра - 2009. Актуальные вопросы здравоохранения. Вып. №9. Современные подходы к профилактике,

диагностике, лечению цереброваскулярных болезней. - Кемерово, 2009. - С. 136-137.

6. Ведение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от тендерных различий. / О. JI. Барбараш, А. А. Азаров, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Материалы всерос. науч.-практ. конф. Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы. -Кемерово, 2009. - С. 68-69.

7. Тендерные особенности реперфузионной терапии при инфаркте миокарда / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш, О. А. Васильева (О. А. Еремина) и др. // Материалы XV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2009. - С. 306.

8. Тендерные различия индекса Кетле в зависимости от степени поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX у больных с инфарктом миокарда / Е. В. Тавлуева, О. А. Васильева (О. А. Еремина), М. А. Синьков и др. // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 359.

9. Тендерные особенности ведения пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Васильева (О. А. Еремина), Е. В. Тавлуева, С. А. Помешкина и др. // Сибирский мед. журн. - 2010. - Т.25, №2. - С.85-86.

10. Тендерные различия факторов риска и клинико-анамнестических характеристик у пациентов с острым коронарным синдромом. /О. А. Еремина, Е. В. Тавлуева, С. А. Помешкина и др. // Кардиология на перекрестке наук : тез. докл. междунар. конгр.; V Междунар. симпоз. по ультразвуку; актуальные вопросы кардиологии : XVII ежегод. науч.-практ. конф. - Тюмень, 2011. - С. 133-134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АНК - артерии нижних конечностей

БЦА - брахиоцефальные артерии

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

HMnST - инфаркт миокарда с подъёмом сегмента 8Т

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАТ - коронароангиография

ККТ - комбинированная конченая точка

ЛЖ - левый желудочек

НС - нестабильная стенокардия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

пике - постинфарктный кардиосклероз

сд - сахарный диабет

сн - сердечная недостаточность

тлт - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

4KB - чрескожное коронарное вмешательство