Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Гендерные и социально-поведенческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей

На правах рукописи

ТРУБНИКОВ МАКСИМ НИКОЛАЕВИЧ

ГЕНДЕРНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ

14.00.45 «Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

2 оо(г4

27792^

125''¿I05

2

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны РФ и Московском областном наркологическом диспансере

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ерышев Олег Федорович Доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Ведущая организация:

Национальный научный центр наркологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «22» декабря 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева по адресу: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева.

Автореферат разослан «21» ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность работы определяется динамикой распространения инъекционного наркопотребления и ВИЧ-инфекции в мире и России, тяжелыми социально-экономическими последствиями распространения ВИЧ, низким охватом инъекционных наркопотребителей лечебно-профилактическими мероприятиями наркологической службы и недостаточным знанием тендерных и социально-поведенческих детерминант инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВИЧ.

Существует мнение, что рост употребления наркотиков в целом и инъекционного наркопотребления, в частности, связан с урбанизацией населения, обуславливающей утрату старых и обретение новых социальных связей [Короленко Ц. П., Загоруйко Е.Н., 2002; МсКее М., 2004], развитием международного наркобизнеса [Stimson G.V., 2000], быстрыми социально-экономическими изменениями качества жизни населения [Dehne К. L. & Kobyshcha Yu., 2000; МсКее М„ 2004] и недостатком информации о социально-культурных механизмах, регулирующих применение различных психоактивных веществ [Зинберг Н., 2002; Cunningham J. & Condon J.R., 1996; Reeves MJ. et al., 1997]. По мнению А.Г.Софронова (2004), хотя «к концу XX века отечественные исследователи внесли фундаментальный вклад в развитие мировой научной наркологии», отечественная наркологическая практика, в целом, оказалась неспособна отвечать растущему спросу на ее услуги ни технологически, ни организационно. В научной литературе можно встретить сходные мнения о всей системе здравоохранения России в пост-перестроечный период [Трагаскес Э., Лессоф С., 2003].

Многие исследования причин роста инъекционного наркопотребления в мире и России были сфокусированы на описании индивидуальных особенностей наркопотребителей [Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999; Штакель-берг О.Ю., 1999; Raunsaville B.J. et al., 1982; Blatt S.J., et al., 1984; Weiss R.D., Mirin S.M., 1986], а также тендерных [Рохлина M.JI., Мохначев С.О., 2002], социальных [Atlani L. et al., 2000; Mejia I.E., 2002], поведенческих [Protopopov A.A., Zaporozhets O.L., 1997; Somlai A. M. et al., 2002], финансово-экономических [ДеЖарле Д.С., 1999] и правовых [Butler W.E., 2003] аспектов инъекционного наркопотребления. Те же исследования, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа [Фонд «Возвращение», 1999; Зинберг Н., 2002; Bogdanov S. et al., 2003]. Среди факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией особое значение придают совместному использованию инъекционного инструментария [Des Jaríais D. С. et al., 1997; Bui T.D. et al., 2001; Ostrovski D., 2003] и сексуальным отношениям без использования барьерных средств предохранения (пре-

зервативов) [Halperin D.T., 1999; Atlani L. et al., 2000; Miller M. et al, 2001; Somlai A.M. et al., 2002].

По мнению отечественных и международных экспертов, Россия в настоящее время переживает неконтролируемую эпидемию ВИЧ/СПИДа, основная особенность которой состоит в том, что большинство случаев заболевания вызваны инъекционным употреблением наркотиков на фоне уменьшения численности российского населения [Рюль К. и соавт., 2002; Михайлова Ю.В., 2005]. По опыту ряда стран, достигнув 10% уровня распространённости среди инъекционных наркопотребителей, эпидемия может в течение 4 лет достигнуть в этой группе показателя 40-50% [Des Jaríais D.C. et al., 1997]. Российскими и международными экспертами была разработана компьютерная модель прогнозирования и оценки экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции в России до 2020 года. Согласно "оптимистичному" сценарию, смертность вырастет с 500 человек в месяц в 2005 г. до 21000 в 2020 г., а общая численность ВИЧ-инфицированных увеличится с 1,2 млн. человек в 2005 г. до 5,4 млн. в 2020 [Рюль К. и соавт., 2002].

Все исследователи отмечают различную эффективность программ профилактики ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей [ДеЖарле Д.С., 1999; Лайнс Р. и соавт., 2005; Strathdee S.A. et al., 1997; Drucker E. et al., 1998], а также низкий охват и трудности в установлении контакта с потребителями наркотиков [Кошкина Е.А., 2001, 2005; Des Jaríais D.C. et al., 2001; Ostrovski D., 2003]. При обилии данных о высокой уязвимости инъекционных наркопотребиггелей к ВИЧ-инфекции, об основных причинах распространения ВИЧ в этой популяции, имеется недостаток работ, изучающих индивидуальные и средовые факторы уязвимости наркопотребителей к ВИЧ.

Цель работы. Изучить социально-психологические аспекты инъекционного и сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков и факторы среды, связанные с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией. Для этого были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить тендерные, социально-экономические, поведенческие и психологические характеристики инъекционных наркопотребителей Москвы и Московской области;

2. Определить психологические и ситуационные особенности принятия риска в различных когортах инъекционных наркопотребителей;

3. Оценить частоту использования различных источников шприцев у наркопотребителей;

4. Провести анализ обращаемости инъекционных наркопотребителей в учреждения наркологического профиля и выделить факторы, препятствующие их охвату лечебно-профилактическими мероприятиями.

Научная новизна. На основе изучения обширного материала, включившего 249 человек, описаны характеристики инъекционного и сексуального поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ. Апробирована технология вовлечения инъекционных наркопотребителей в исследовательский процесс через лиц одного с ними круга. Изучены источники шприцев и частота использования каждого из них наркопотребителями. Определены тендерные и социально-поведенческие различия в практике инъекционного наркопотребления и сексуальном поведении, обуславливающие риск ВИЧ-инфицирования наркопотребителей, а также тендерные различия в их обращаемости в учреждения наркологического профиля Выявлены индивидуальные, ситуационные и средовые факторы риска ВИЧ-инфицирования у наркопотребителей, осуществляющих инъекций с разной частотой.

Практическая значимость. Результаты работы позволили представить информацию о социально-поведенческих и психологических характеристиках инъекционных наркопотребителей, имеющих значение для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий наркологической службы в отношении потребителей наркотиков. Разработан и апробирован методический аппарат для мониторинга поведения инъекционных наркопотребителей и эффективности у них профилактических мероприятий. Выработаны предложения по повышению эффективности работы государственных наркологических учреждений в сфере выявления инъекционных наркопотребителей и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции среди них Определены пути взаимодействия государственных и общественных организаций при оказании помощи инъекционным наркопотребителям. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре психиатрии ГИУВ МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВИЧ, наряду с длительностью приема наркотиков имеют значение такие факторы, как пол наркопотребителей, их психологические характеристики, в частности, готовность к принятию поведенческого риска, частота употребления инъекционных наркотиков, состав наиболее значимого социального окружения и рынок наркотиков.

2. Пол наркопотребителей определяет существенные различия в мотивации на прекращение употребления инъекционных наркотиков, обращаемости в лечебно-профилактические учреждения наркологического профиля, участии в религиозных мероприятиях и уязвимости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).

3. Несмотря на выраженную мотивацию к избеганию риска, проявляющуюся в меньшем количестве сексуальных партнеров, вследствие относительной финансовой необеспеченности и достоверно более редком использовании барьерных средств предохранения, женщины более уязвимы к ВИЧ и другим ИППП

4. Рынок наркотиков для лиц с эпизодическим наркопотреблением выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на XIV Международной конференции по СПИДу в Барселоне 7-12 июля 2002; в докладе на 4 Европейской конференции по методам и результатам социально-поведенческих исследований в области СПИДа в Вильнюсе 19-21 сентября 2002; в выступлении на конференции "Взаимодействие государственных и общественных организаций в реализации национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИД в Московской области" в Мытищинском районе Московской области 29 ноября 2002; на 2й Международной научно-практической конференции "Проблема инфекции в клинической медицине" в Санкт-Петербурге 5-6 декабря 2002; на совещании с участием представителей кафедр психиатрии, философии, военной токсикологии и медицинской защиты Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 7 октября 2005 и на заседании проблемной комиссии по вопросам зависимости Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева 10 ноября 2005. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в международных научных изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, из которых 132 страницы основного текста и 18 страниц - список литературы, приложение к диссертации занимает 18 страниц. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы (222 наименования, из них 140 на иностранных языках) и приложения. Числовой материал исследования представлен в 50 таблицах. Приложение к диссертации содержит опросник, использованный для сбора информации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено одномоментное социально-эпидемиологическое [Ларсон Ч., 2002] исследование 249 активных потребителей инъекционных наркотиков, проживающих в Москве и Московской области, употреблявших инъекционные наркотики на протяжении не менее 12 месяцев и не менее 10 раз в течение жизни и имевших такой опыт в течение 30 дней, предшествовавших интервью. Около половины респондентов мужчин и четверти женщин, в момент опроса находились в состоянии наркотического опьянения легкой степени, тем не менее, позволявшим им адекватно отвечать на вопросы.

Для сбора информации использован метод стандартизованного интервью [Татарова Г.Г., 1999], для чего применялся опросник, специально разработанный на основе методических рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по эпидемиологическим исследованиям в области употребления наркотиков [WHO, 2000] и руководства Family Health International по повторным исследованиям поведения лиц в сообществах, уязвимых к ВИЧ [FHI, 2000]. Для оценки психологической готовности наркопотребителей к риску в опросник был включен стандартизованный тест Шуберта на готовность к риску [Райгородский Д.Я., 1998].

Опросник имеет три раздела (паспортную часть, социально-поведенческий и психологический разделы) и включает 206 вопросов. Его структура предусматривает возможность проверки информации, получаемой через повторный опрос о поведении наркопотребителей, связанном с риском инфицирования ВИЧ.

Выборку формировали методом «снежного кома», когда каждого последующего респондента находили через уже опрошенного наркопотребителя [Goodman L.A., 1961]. Стандартизованные интервью проводили с января по апрель 2002 года.

Внутреннюю валидность (достоверность) исследования [Ларсон Ч., 2002] обеспечивалась через следующие факторы:

1. Обеспечение первичного доступа. Три волонтера московской общественной организации «Возвращение к жизни» приняли участие в сборе информации и обеспечили первые контакты исследователя с московскими наркопотребителями. Три других волонтера включились в процесс сбора данных после того, как сами были опрошены.

2. Условия проведения интервью должны были отвечать требованиям максимального удобства для респондентов, неформального характера ведения разговора и возможности продолжать интервью без перерыва в течение 1.5-2.0 часов.

3. «Правило > 6 контактов» Каждого респондента просили представить контакты не менее шести, но не более десяти других наркопотребителей. При этом мы опирались на данные исследования Killworth P.D. & Вег-

nard H.R. (1978/79) о том, что любого, сколь угодно изолированного, человека можно привлечь к исследованию через шестую волну "цепного" формирования выборки, начатой с произвольно выбранного субъекта, даже в третьей по численности населен ля стране в мире - США.

4. Влияние исследователя на формирование выборки. Исследователь активно влиял на формирование выборки, стремясь охватить не менее 1 промилле от всех зарегистрированных случаев инъекционной наркомании в Москве (150 тысяч человек) [Сельцовский А.П., 2002] и Московской области (6,5 тысяч человек) [МОНД1, 2002].

5. Использование методов поощрения. При сборе информации использовали материальные (продукты питания, информационные материалы об инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП) и с кровью, стерильные шприцы) и нематериальные (через пропаганду социально ответственного поведения наркопотребителей) средства [Heckatorn D.D., 1996].

6. Сохранение данных, их обработка и анализ. Данные из опросников сохраняли в базе данных Access. Проводили стратификацию выборки по полу и частоте инъекций (группы с частотой инъекций не чаще одного раза в неделю и от 4 раз в неделю и чаще). Уровень встречаемости таких зависимых переменных, как совместное использование инъекционного оборудования, частота применения презервативов, частота использования источников шприцев, обращаемость в наркологические диспансеры и частота тестирования на ВИЧ, психологическая и ситуационная готовность наркопотребителей к принятию риска, условия инициации инъекционного наркопотребления, определяли с помощью статистического пакета SPSS 10. Для проверки силы ассоциации применялась четырехпольная таблица, а сопоставление двух выборок по частоте встречаемости признаков (эффектов) проводили с помощью критерия углового преобразования Фишера (<р*) [Сидоренко Е.В., 2001].

1 МОНД - Московский областной наркологический диспансер

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборку составили 249 респондентов (167 мужчин и 82 женщины). Средний возраст мужчин составил 24,6 ± 5,3 лет с разбросом значений от 15 до 45 лет. Средний возраст женщин составил 24,2 ± 4,2 лет с разбросом значений от 16 до 40 лет. Выборка включила примерно одинаковое соотношение женатых мужчин и женщин (10,2 и 9,8 % соответственно), а также тех, кто на момент опроса определил свои отношения, как «сожительство» (37,1 и 40,2 % соответственно).

Мужчины и женщины были примерно одинаково представлены в группах, употребляющих наркотики 1-2, 5-6 и 9 и более лет; женщины доминировали в группе с опытом инъекций 3-4 года (р<0,001), а мужчины - соответственно, в группе с опытом инъекций 7-8 лет (р=0,05).

В выборке мужчины достоверно преобладали среди производящих инъекции каждый день (<р*=3,54, р<0,001) и 2-3 раза в день (<р*=2,26, р<0,012). Категорию наркопотребителей с частотой инъекций 2-3 раза в неделю преимущественно составили женщины (<р*=1,68, р=0,046). В группе наркопотребителей с частотой инъекций 1 раз в неделю и реже мужчины и женщины были представлены примерно одинаково.

Среди опрошенных около половины мужчин и женщин на момент проведения опроса не учились и не работали. Доля работающих мужчин на момент опроса была достоверно выше по сравнению с таковой среди женщин (41,9 % и 29,3 % соответственно, р=0,025). Соотношение тех, кто одновременно учился и работал, было, напротив, в 3 раза выше среди женщин, чем мужчин (15,9 % и 4,8 % соответственно, р<0,002).

В нашей выборке доходы женщин в целом были меньше доходов мужчин. Около 12,7% опрошенных женщин зарабатывали менее 3000 рублей в месяц, тогда как только 2,4% мужчин указали такой же доход в месяц (р<0,002). Около 38% женщин по сравнению с 52% мужчин имели месячный доход в диапазоне от 6000 до 15000 рублей (р=0,018). Эти данные отвечают представлению о поло-ролевых стереотипах поведения, сложившихся в обществе в результате неравного доступа к ресурсам мужчин и женщин.

Доли мужчин, которые указали, что не верят в Бога и никогда не посещали религиозные церемонии, были соответственно почти в три (12,0% против 35,4%, р<0,001) и два (10,8% против 24,4%, р=0,002) раза меньше таковых среди опрошенных женщин. Эти данные демонстрируют тендерные различия в базовом доверии к институту церкви и священнослужителям и позволяют предположить различную эффективность взаимодействия последних с наркологической службой по вовлечению наркопотребителей мужчин и женщин в лечебно-реабилитационные мероприятия.

Среди источников шприцев аптечная сеть использовалась наиболее широко: около 99,1% наркопотребителей указали, что покупают шприцы в

аптеках; 42,7% обращались за шприцами к другим наркопотребителям, 40,1% - к наркодилерам и 22,8% - к друзьям; другие пять источников шприцев (проект обмена шприцев AHO «Возвращение к жизни», сексуальные партнеры, наркологические диспансеры, другие лечебно-профилактические учреждения, родственники) по отдельности были использованы менее, чем одним из десяти наркопотребителей. 4,7% наркопотребителей указали, что они воруют шприцы.

66,4% наркопотребителей указали, что для покрытия своих потребностей они используют два и более источников шприцев, из которых 27,6 % использовали два источника шприцев, 22,4% - три источника, 10,3% - четыре источника и 6,0% наркопотребителей использовали пять источников шприцев.

Примерно 80,3% наркопотребителей подтвердили, что шприцы не были доступны для них всякий pari, когда они нуждались в них, и 82,7 % опрошенных лиц указали, что покупка шприцев сопряжена с риском физического досмотра, задержания правоохранительными органами и последующих проблем.

Доля судимых мужчин была выше таковой среди женщин более чем в два раза: два из трех наркопотребителей мужчин (60,5%) против 25,6% женщин (р<0,001) были судимы. Вполне возможно, что это объясняет ограниченный масштаб и тендерные различия в использовании аптек - только 33,5% наркопотребителей мужчин и 45,1% женщин (р<0.01) использовали аптеки в качестве единственного источника шприцев.

У мужчин и женщин героин был наиболее часто употребляемым наркотиком, причем доля потребите лей героина среди мужчин была более чем в полтора раза выше таковой среди женщин (75,5% против 45,1%, р<0,001). За ним следовал «винт» (кустарно приготовленный стимулятор на основе препарата эфедрин), который употребляли 34,1% мужчин и 45,1% женщин (р=0,046) и метадон (5,4% мужчин против 8,5% женщин, р>0,1). Четвертым по распространенности наркотиком у мужчин был экстракт опиумного мака самостоятельного приготовления, который употребляли 3.6% мужчин против 1,2 % у женщин (р>0,1), а у женщин - амфетамины, которые употребляли 4,9% женщин против 1,2% у мужчин (р=0,046).

Возможно, такое распределение ответов характеризует рынок наркотиков в период проведения интервью, в котором безусловным лидером является героин, и значительную долю занимают наркотики самостоятельного приготовления («винт» и экстракт опиумного мака), а также то, что в структуре потребляемых женщинами наркотиков, стимуляторы занимают большую долю по сравнению с таковой у мужчин. Мы также считаем, что причины обнаруженных различий следует рассматривать в связи с данными об участии в сексуальных контактах на коммерческой основе.

Женщины демонстрировали низкую психологическую готовность к принятию риска (по тесту Шуберта) по сравнению с мужчинами. Было обнаружено, что женщины преобладали среди лиц с «очень низкой» (р=0,052) и «средне-низкой» (р<0,001) готовностью к риску. Напротив, мужчины доминировали в когортах со «средне-высокой» (р<0,001), «высокой» (р<0,001) и «очень высокой» (р<0,023) готовностью к риску. Эти данные помогают объяснить тендерные различия в принятии поведенческого риска с помощью следующего вопроса, моделирующего нехватку шприцев: «В квартире находитесь Вы, Ваш друг и незнакомая девушка/молодой человек. У Вас есть наркотик на три дозы и один шприц. Что Вы будете делать?».

Женщины достоверно чаще предпочитали первыми использовать стерильный шприц (р<0,005), в то время как мужчины доминировали среди тех, кто указал на дезинфекцию имеющегося шприца (р<0,034). Используя парадигму принятия и разделения поведенческого риска, можно сказать, что женщины предпочитали совсем не принимать риск, тогда как мужчины были готовы принять риск, разделив его с теми, кто предоставил информацию о способах обработки шприцев. Женщины также были более склонны контролировать безопасность условий осуществления инъекций: доля женщин, предпочитающих употреблять наркотики только в компании, была почти в два раза выше таковой у мужчин (38,9% против 22,2%, р<0,004).

Исходя из предположения, возникшего при проведении опросов, о том, что причины инициации употребления инъекционных наркотиков, связаны с принятием решения о продолжении их употребления и в будущем, анализировался спектр условий инициации употребления инъекционного наркотика. Спектр ответов мужчин был шире «женского»: исключительно «мужскими» условиями инициации инъекций стали «уменьшение доступности наркотиков и невозможность получения ожидаемого психофизиологического эффекта при не инъекционном способе употребления» (7,8%), «замещение зависимости от алкоголя» (3,6%), «стремление к самоутверждению среди других» (4,8%), «фатальная неизбежность, как отсутствие выбора» (3,0%), пребывание в тюрьме (4,8%) и участие в боевых действиях (1,8%).

Доступность наркотиков была названа важным фактором инициации инъекционного употребления наркотиков примерно 20% мужчин и 7% женщин. Эти данные косвенно свидетельствуют о важности стратегии «снижения поставок», в предупреждения распространения употребления наркотиков, и представляются важными для формирования государственной политики в этой области.

Женщины преобладали среди тех, кто в перспективе определенно хотел прекратить употреблять инъекционные наркотики (р=0,036) и тех, кто не был уверен в этом (р<0,019). Соответственно, в группе не намереваю-

щихся прекратить употребление инъекционных наркотиков доминировали мужчины (80,2% против 63,0%, р<0,001). Вместе с данными о том, что в три раза больше женщин по сравнению с мужчинами одновременно учились и работали, по нашему мнению, свидетельствует о выраженном стремлении женщин изменить свой социальный статус и образ жизни через получение высшего образования.

В своем социальном окружении женщины в 2,5 раза чаще отмечали наличие «нескольких» потребителей героина (р<0,003), тогда как мужчины почти в 2 раза чаще женщин указывали, что таких друзей было «большинство» (р<0,001).

Женщины доминировали в когортах тех, кто указал на наличие в своем окружении «нескольких» (р<0,001), «половину» (р<0,001) или «большинство» (р<0,001) лиц, которые совершенно не употребляют психоактивные вещества, в т.ч. алкоголь и табак. Не исключено, что более высокая распространенность поведения, не связанного с употреблением наркотиков, в социальном окружении женщин в перспективе действительно увеличивает вероятность принятия ими решения о прекращении употребления наркотиков.

Распространенность такого опыта, как употребление алкоголя в количестве, приводящем к наступлению тяжелой степени интоксикации, по крайней мере, раз в неделю была выше в окружении женщин, чем мужчин (18,5% против 6,6%, р<0,002), что, при принятии решения о прекращении инъекционного наркопотребления, может создать риск развития злоупотребления алкоголем.

Около 80% опрошенных наркопотребителей мужчин и 75% женщин никогда не обращались за наркологической помощью, и только каждый пятый мужчина и каждая четвертая женщина ранее участвовали в программах лечения зависимости. Доля тех, кто во время интервью находился на каком-либо этапе лечения зависимости, не превысила 3% (все они были представлены мужчинами). Мы предполагаем, что 20—25% наркопотребителей, получивших наркологическую помощь, на основе собственного опыта создавали искаженное представление о возможностях наркологической помощи.

Из обратившихся за наркологической помощью подавляющее большинство женщин (86,4%) последний раз получали лечение от 1 до 3 лет назад и примерно каждая десятая - более 5 лет назад. У мужчин - почти каждый пятый проходил лечение в течение последнего года, и каждый третий - от 4 до 5 лет назад. Из получивших лечение большинство женщин (81,8%) имели в анамнезе не более двух программ, тогда как среди мужчин это сделали 66,4% (р=0,04). Примерно каждый десятый мужчина имел в своем анамнезе более 5 лечебных программ, тогда как ни одна опрошенная женщина не обращалась за помощью столько раз (р<0,001). Из указавших получение наркологической помощи, для 75,9% такая помощь

была ограничена детоксикацией и однократной консультацией психолога, в связи с чем можно предположить, что обращаемость не была связана со стремлением прекратить наркопотребление.

Принимая во внимание тендерные различия в готовности прекратить употребление наркотиков, нельзя исключить, что мужчин удовлетворяла возможность продолжения интенсивного употребления инъекционных наркотиков при доступности детоксикации. Можно допустить, что стремление к избеганию риска формировало мотивацию на прекращение употребления наркотиков у женщин, но относительная финансовая уязвимость и недоверие к возможностям наркологической службы ограничивала их повторную обращаемость.

Для уточнения причин распространенного нежелания прекращать употребление инъекционных наркотиков респондентов спрашивали о том, что следует сделать для предупреждения распространения употребления инъекционных наркотиков. Примерно 12,2% женщин и 15,6% мужчин (р>0,1) совершенно исключили возможность прекращения наркопотребления. Семь вариантов ответов допускали такую возможность, хотя подходы к решению этой задачи принципиально различались.

Три варианта ответов имели отношение к необходимости изменения законодательства, регулирующего оборот наркотиков, причем два варианта предлагали либерализацию и один вариант - ужесточение законодательства. Предложения по либерализации законодательства были наиболее распространенными. «Легализовать» употребление марихуаны предложили 30,5% женщин и 21,6% мужчин (р>0,1) и 11,0% женщин и 16,2% мужчин (р>0,1) предложили «легализацию» употребления всех наркотиков. За ужесточение законодательства, регулирующего оборот наркотиков, высказались 7,3% женщин и 9,6% мужчин (р>0,1).

В сфере предоставления услуг и информации ответы разделились на те, которые предлагали максимальное сокрытие информации о наркотиках и уменьшение их доступности (9,8% женщин и 4,2% мужчин, р<0,048) и предложение по хирургическому разрушению структур головного мозга, ответственных за развитие зависимости (0,0% женщин и 3,6% мужчин, р<0,001) и улучшение предоставления информации о последствиях употребления наркотиков и обеспечение максимально широкой доступности социально приемлемых форм времяпрепровождения для молодежи (12,2% женщин и 10,2% мужчин) вместе с близким к этому предложением по пропаганде занятия спортом. Это предложение поддержали 3,7% женщин и 1,8% мужчин.

Отмечено два варианта ответов, которые основывались на убеждении, что прекращение употребления наркотиков произойдет в результате принятия самими наркопотребителями решения о прекращении наркопотребления после переживания синдрома отмены (7,3% женщин и 4,2% мужчин) или без такового (2,4% женщин и 4,8% мужчин). Как и следовало

ожидать, в этой сфере отмечена широта предложений наркопотребителей (10 вариантов), а также превалирование либеральных путей над репрессивными, и вариантов, основанных на необходимости предоставления соответствующей информации и услуг, которые преобладали бы над предложениями о запретительных мерах. Два варианта ответов обращают внимание на важность наличия активного желания наркопотребителей прекратить наркопотребление.

При оценке степени риска полового пути передачи ВИЧ среди инъекционных наркопотребителей, мы исходили из предположения, что риск есть величина интегральная, для определения которой необходимо не только выявить фактор, но и проанализировать условия, в которых фактор может быть реализован. Для этого изучалась частота сексуальных контактов с различными партнерами и частота использования презервативов за 30 дней, предшествовавших интервью.

Мужчины признали наличие случайных партнеров в 73,1%, в то время как среди женщин таких было только 25,9%. Около 73,7% мужчин и 45,7% женщин подтвердили наличие сексуальных связей с коммерческими сексуальными партнерами. Группа наркопотребителей, указавшая наличие более 20 сексуальных партнеров за год, на 80% состояла из женщин (р<0,01б), которых, с большой вероятностью можно отнести к тем, кто предоставляет сексуальные ус нуги за деньги. Таким образом, женщины достоверно чаще вступали в сексуальные отношения с коммерческими, чем со случайными партнерами (ф*=2,65, р<0,003), что, возможно, обусловлено относительной финансовой зависимостью женщин.

И мужчины, и женщины были не склонны использовать презервативы при контактах с постоянными партнерами (в обеих группах доли тех, кто сообщил о постоянном использовании презервативов, не превысили 10%). В отношениях со случайными партнерами мужчины использовали презервативы более чем в 5 раз чаще по сравнению с женщинами (45,5% против 8,6%, р<0,001). В отношениях с коммерческими партнерами мужчины достоверно реже использовали презервативы, чем женщины (22,2% против 48,1%, р<0,001). Доля женщин, которые указали на постоянное использование презервативов с коммерческими партнерами, была выше доли женщин, использующих презервативы со случайными партнерами, более чем в 5 раз (ф*=5,97, р<0,001).

Эти данные в целом соответствуют тендерным особенностям в принятии риска [Райгородский Д.Я., 1998]. Можно предположить, что, несмотря на базовую мотивацию женщин, направленную на избегание риска, относительная финансовая уязвимость последних и низкая частота использования презервативов способствовали их более высокой уязвимости к ВИЧ и другим ИППП.

Эффективность обеих стратегий оценивалась по распространенности ИППП в обеих когортах, к которым женщины оказались более уязвимы. Наличие симптомов сифилиса в течение жизни подтвердили в три раза

больше женщин, чем мужчин (22,0% и 7,2%, р<0,001). Наличие выделений из половых органов в течение жизни также чаще отмечалось женщинами, хотя различие не было статистически достоверным (62,2% и 51,5%, р=0,055). Заболеваемость различными ИППП в обеих группах была на уровне 6-10%. »

Исходя из тезиса, что низкая частота употребления наркотика допускает интеграцию наркопотребителей в обществе [Зинберг Н., 2002] и имеет непосредственное отношение к исходам наркопотребления, оценивался риск ВИЧ-инфшшрования в группах наркопотребителей, различающихся по частоте проведения инъекций. Для этого сравнивали группы наркопотребителей с частотой инъекций не чаще одного раза в неделю (группа с эпизодическим употреблением инъекционных наркотиков, N=62) и тех, кто употреблял наркотики от 4 раз в неделю и чаще (группа с систематическим употреблением инъекционных наркотиков, N=81). Наркопотребители с частотой инъекций наркотиков 2-3 раза в неделю не были включены в анализ для выявления более выраженных различий между сравниваемыми группами.

Молодой возраст наркопотребителей коррелировал с большой вероятностью «попадания» в когорту с высокой частотой инъекций (доля 15-20 летних в группе с эпизодическим наркопотреблением была в 3 раза меньше по сравнению с их долей в контрольной группе (6,5% против 19,8%, <р*=2,38, р<0,008).

В группе с эпизодическим наркопотреблением достоверно реже употребляли стимуляторы кокаин (р<0,01) и амфетамины (р<0,029), а также экстракт опиумного мака домашнего приготовления (р<0,003). Отсутствие достоверных различий в распространенности употребления «винта», прояснили сами респонденты, которые указали, что незадолго до интервью в их районе появился «винт» в шприцах за 150 рублей. В литературе есть указания, что наркопотребители могут добавлять кровь для «очищения» наркотиков, полученных химическим путем [Shah S.M. et al., 1996].

В результате выявленного отсутствия различий между группами с различной частотой инъекций, можно предположить, что наркорынок, через предложение наркотиков кустарного изготовления готовых к употреблению в шприцах, создает условия для большей уязвимости эпизодических наркопотребителей к ВИЧ-инфекции. Большая уязвимость эпизодических наркопотребителей к наркорынку усиливается и тем, что они достоверно реже использовали аптеки по сравнению с систематическими потребителями наркотиков (90,3% против 97,5%, р<0,031).

Вероятность применения уже использованных шприцев в группе с эпизодическим наркопотреблением была троекратно выше по сравнению с таковой в группе с систематическим употреблением наркотиков (11,3% и 3,7%, Ф*=1,77, р=0,038). Эти данные следует анализировать в свете знания о том, что бывшие в употреблении шприцы могут быть собственными (т.е. использованными только одним наркопотребителем) и заимствованными у других.

Таблица сравнения наркопотребителей, различающихся по частоте инъекций

"——-Переменные Наркопотребление ' ------ Эпизодическое N=62 Систематическое N=81 Ф* Р

1 2 3 4 5

ПОЛ

Мужской 37 (59,7%) 66(81,5%) 2.89 <0.001

Женский 25 (40,3%) 15 (18,5%) 2 89 <0.001

ВОЗРАСТ

15-20 лет 4 (6,5%) 16(19,8%) 2.382 <0 008

21-25 27 (43,6%) 33 (40,7%) 0.34 >0.10

26-30 22 (35,5%) 22 (27,6%) 101 >010

31-35 9 (14,5%) 10 (12,4%) 0.36 >0.10

>35 лет 0 (0,0%) 0 (0,0%)

УРОВЕНЬ ДОХОДОВ В МЕСЯЦ (РУБЛИ)

<3.000 7(11,3%) 2 (2,4%) 2169 <0.016

3 001-6.000 19(30,7%^ 25 (30,9%) 0.03 >010

6 001-15 000 24 (38,7%) 42(51,9%) 2169 <0.016

>15.000 12(19,3%) 12(14,8%) 0.71 >0.10

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ (СТАЖ) ИНЪЕКЦИЙ

1-2 года 3 (4,8%) 4 (4,9%) 0.024 >0.10

3-4 года 21 (33,9%) 31 (38,3%) 0.55 >0.10

5-6 лет 26(41,9%) 21 (25,9%) 2.015 <0.022

7-8 лет 8 (12,9%) 10(12,4%) 0.089 >0.10

9-10 лет 2 (3,2%) 9(11,1%) 1 89 0.029

>10 лет 2 (3,2%) 5 (6,2%) 0.85 >0.10

УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ НАРКОТИКИ

ГЕРОИН 33 (53,2%) 52 (64,2%) 1.33 0.092

ВИНТ 28 (45,2%) 30(37,0%) 0.99 >0.10

ЧЕРНЫЙ 0 (0,0%) 4 (4,9%) 2.64 <0.003

УПОТРЕБЛЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ НАРКОТИКОВ 8 (12,9%) 10 (12,4%) 0 09 >0.10

УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ

Индивидуально 15 (24,2%) 18(22,2%) 0.28 >010

В компании 17 (27,4%) 22 (27,2%) 0.03 >010

и так, итак 30 (48,4%) 41 (50,6%) 0 26 >010

ПРОХОДИЛИ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ 23(37,1%) 52 (64,2%) 325 <0001

из них добровольно 12(52,2%) 24(46,2%) 071 >010

ИСПОЛЬЗОВАЛИ УЖЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ШПРИЦЫ 7(11,3%) 3 (3,7%) 1.77 0.038

ОДАЛЖИВАЛИ ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ШПРИЦЫ ДРУГИМ 3 (4,8%) 7 (8,7%) 0.93 >0.10

1 2 3 4 5

ПОКУПАЛИ НЕИЗВЕСТНО КЕМ НАПОЛНЕННЫЕ ШПРИЦЫ 9 (14,5%) 11 (13,6%) 015 >010

ПОКУПАТЬ ШПРИЦЫ В АПТЕКАХ ОПАСНО 54 (87,1%) 66 (81,5%) 0.92 >010

Когда они нужны, шприцев обычно не бывает под рукой 45(72,6%) 70(86,4%) 2.05 0 02

ИСТОЧНИКИ ШПРИЦЕВ:

Аптеки 56(90,3%) 79(97,5%) 1.87 <0.031

мед. учреждения (иска, наркологические диспансеры) 0(0,0%) 3(3,7%) 2.29 0.011

наркологические диспансеры 0(0,0%) 3 (3,7%) 2.29 0.011

секс партнеры 2 (3,2%) 1 (1,2%) 0.83 >0.10

Друзья 14 (22,6%) 15 (18,5%) 0.60 >0.10

другие наркопотребители 22 (35,5%) 39 (48,2%) 1.53 0.063

Дилеры 24 (38,7%) 30(37,0%) 0.21 >0.10

Воруют 3 (4,8%) 2 (2,5%) 0.74 >0.10

СУБЪЕКТИВНАЯ ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ ОИППП

плохо осведомлен 1 (1,6%) 3 (3,7%) 0.79 >0.10

Более или менее осведомлен 34(54,8%) 54 (66,7%) 1 446 0.074

хорошо осведомлен 27 (43,6%) 24 (29,6%) 1.724 0.043

СУБЪЕКТИВНАЯ ЗАЩИЩЕННОСТЬ ОТИППП

скорее не защищен/а 3 (4,8%) 6 (7,4%) 0.65 >010

более или менее защищен 30 (48,4%) 53 (65,4%) 2 05 0.02

скорее защищен/а 27 (43,6%) 20 (24,7%) 2.382 <0.008

совершенно защищен 2 (3,2%) 2 (2,5%) 0 25 >010

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИППП В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ 43 (69,4%) 52 (64,2%) 0.65 >0.10

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИППП ЗА ПОСЛЕДНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ 7(11,3%) 2 (2,5%) 2.18 <0.015

Поскольку выявлена почти двукратно меньшая распространенность передачи использованных шприцев другим потребителям в группе с эпизодическим наркопотреблением (4,8% против 8,7%, р>0,10), возможно, что наркопотребители исследуемой группы повторно использовали собственные шприцы. Это предположение косвенно подтверждается данными об источниках шприцев: их количество в группе с эпизодическим наркопотреблением было меньше на 25% (шесть против восьми) по сравнению с группой с систематическим употреблением наркотиков. Первые совсем не использовали лечебные учреждения и реже обращались за шприцами к другим наркопотребителям (35,5% и 48,2% соответственно, <р*=1,52, р>0,05). У наркопотребителей с эпизодическим употреблением наркотиков

достоверно реже возникали ситуации, когда стерильного шприца не было под рукой (72,6% и 86,4%, ср*=2,05, р=0,02).

Анализ ответов, характеризующих поведение в ситуации нехватки шприцев, позволяет предположить, что группа с эпизодическим наркопотреблением не склонна рисковать и чаще будет стремиться первым/ой сделать инъекцию имеющимся шприцем (р=0,019), кипятить (р=0,015) или дезинфицировать шприц после каждого укола (р<0,001). Группа лиц с систематическим наркопотреблением доминировала среди тех, кто собирался воспользоваться имеющимся шприцем без какой-либо обработки в очередности, определяемой серологическим статусом наркопотребителей (р=0,034).

Распространенность симптомов ИППП в обеих группах была примерно одинаковой от 64% до 69% (р>0,10), однако заболеваемость была достоверно выше в группе с эпизодическим употреблением наркотиков (11,3% против 2,5%, у*=2,18, р<0,015). Приведенные данные следует рассматривать с учетом распространенного в литературе мнения о том, что часть людей может стремиться скрыть факт заболевания и, возможно, реальная распространенность будет даже выше описанной.

Обнаружены различия в уровне субъективной осведомленности об ИППП и субъективной защищенности от них между наркопотребителями, различающимися по частоте инъекций. В группе с эпизодическим наркопотреблением доля тех, кто оценил собственную осведомленность на уровне «хорошо осведомлен» была достоверно выше таковой в группе с систематическим наркопотреблением (43,6% против 29,6%, у*=1,724, р=0,043). Похожим образом, доля оценивших свою защищенность от ИППП как «скорее защищен», в группе с эпизодическим наркопотреблением была почти в два раза выше таковой в группе с частым наркопотреблением (43,6% против 24,7%, у*=2,382, р<0,008).

Приведенные данные демонстрируют то, насколько широка целевая аудитория для образовательных профилактических программ, а также определяют возможности и ограничения таких программ. Нельзя исключить, что фрагментарное информирование может приводить к увеличении уязвимости субъекта: недостаточно информированные индивидуумы, обретая субъективное чувство защищенности, теряют контроль за условиями, в которых происходит рискованное поведение. Это предположение подтверждается более высоким уровнем заболеваемости ИППП в группе с эпизодическим наркопотреблением.

Йыявлено, что употребление героина среди значимого социального окружения лиц, эпизодически употребляющих наркотики, было достоверно менее распространено, чем в социальном окружении лиц, систематически употребляющих наркотики. Доля наркопотребителей, указавших, что в их окружении всего несколько человек употребляют героин, была достоверно выше в группе с эпизодическим наркопотреблением (15,7% против

0,0%, (р*=4,87, р<0,001). Напротив, респондентов из группы с более высокой частотой инъекций оказалось достоверно больше среди тех, кто указал, что в их окружении большинство является потребителями героина (72,9% против 29,7%, у*=5,35, р<0,001).

73,4% респондентов в группе с эпизодическим наркопотреблением против 42,0% в группе с систематическим употреблением наркотиков (р<0,001) указали, что в их окружении нет лиц, которые совсем не употребляют психоактивные вещества, включая алкоголь и табак. Доля тех, кто указал на наличие нескольких таких знакомых в группе с эпизодическим употреблением наркотиков оказалась достоверно меньше (23,4% против 58,0%, у*=4,31,р<0,001).

Осуществлен сравнительный анализ условий, в которых произошла инициация инъекционного наркопотребления. В группе с эпизодическим наркопотреблением ведущей причиной было стремление к обретению нового опыта (32,8%), группе с систематическим наркопотреблением - следование интересам друзей (28,4%). В стремлении к обретению нового опыта присутствует фактор активности и самостоятельности субъектов при принятии решения, в то время как в ответе «следование интересам друзей», такой фактор отсутствует, и ответственность за событие возлагается на окружение.

При сравнительном анализе мнений о том, как можно было бы предупредить распространение употребления инъекционных наркотиков наиболее распространенными ответами оказались «легализация» марихуаны, который дали 35,9% респондентов в группе с эпизодическим и 8,6% в группе с систематическим наркопотреблением (<р*=4,13, р<0,001), и «легализация» всех наркотиков, который дали 4,7% в группе с низкой против 21,0% в группе с высокой частотой инъекций (<р*=3,08, р<0,001).

Употребление героина было менее распространено в окружении наркопотребителей с эпизодическим наркопотреблением, и самостоятельность принятого решения об инициации инъекционного наркопотребления, возможно, свидетельствуют в пользу лучшего прогноза в группе с эпизодическим употреблением наркотиков. Не исключено, что группа наркопотребителей с эпизодическим употреблением наркотиков, указывая на важность декриминализации употребления марихуаны, через увеличение ее доли на рынке наркотиков предполагает заместить с ее помощью «тяжелые» наркотики, в то время, как мнение о «легализации» употребления всех наркотиков, более распространенный в группе с систематическим наркопотреблением, скорее, свидетельствует о более высоком уровне толерантности и меньшей заинтересованности в изменении модели наркопотребления.

Наркопотребители с эпизодическим употреблением наркотиков достоверно реже проходили тестирование на ВИЧ в течение жизни (37,1% против 64,2%, <р*=3,25, р<0,001).

Вместе с данными о том, что примерно половина опрошенных в обеих группах (52,2% и 46,2% соответственно) указали на недобровольный характер их тестирования на ВИЧ, можно утверждать, что такие различия были обусловлены комбинацией более высокого уровня субъективной защищенности и низкой готовностью к принятию риска, который в этом случае выражался в возможности узнать потенциально опасную информацию о себе.

Тот факт, что около половины опрошенных из числа тестированных на ВИЧ, указали на недобровольный характер процедуры, возможно, свидетельствует о том, что они не получили до- и послетестового консультирования, способного помочь индивидуумам адаптироваться к жизнеугро-жающей информации и дать им сведения о методах предупреждении ВИЧ.

Исходя из рекомендаций ВОЗ о добровольном консультировании и тестировании [WHO, 1999], логично предположить, что, как профилактическое мероприятие, такое тестирование было низкоэффективным. Возможно, оно было даже вредным, поскольку при положительном результате создавало угрозу психологическому статусу субъекта, а при отрицательном - могло укрепить в возможности продолжения рискованного поведения.

Мы считаем, что рынок наркотиков выступал наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ для наркопотребителей с эпизодическим наркопотреблением, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становилось изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражавшееся в более частом возникновении ситуаций отсутствия стерильных шприцев при проведении инъекций и более частом участии в приеме/передаче использованных шприцев с другими наркопотребителями.

' 21 ВЫВОДЫ

1. Характер наркопотребления у женщин носит менее злокачественный характер. Они чаще употребляют наркотики эпизодически и стремятся делать это с использованием стерильных шприцев. Женщины были более мотивированы на прекращение употребления наркотиков.

2. Социальные характеристики потребительниц наркотиков отличались более благоприятными свойствами по сравнению с таковыми у мужчин. В социальном окружении женщин было меньше лиц, употребляющих наркотики и больше тех, кто не употреблял никаких психоактивных веществ. В три раза больше женщин по сравнению с мужчинами одновременно учились и работали.

3. В отличии от мужчин, женщины по своей базовой мотивации несклонны принимать поведенческий риск. Однако, относительная финансовая необеспеченность женщин и низкая частота использования барьерных средств предохранения, несмотря на достоверно более низкое число сексуальных партнеров, способствуют их более высокой уязвимости к ВИЧ и другим ИППП.

4. Для лиц с эпизодическим наркопотреблением рынок наркотиков выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребигелей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

5. Для большинства инъекционных наркопотребителей доступ к стерильным шприцам через аптечную сеть ограничен страхом задержания милицией и последующих проблем. Потребность в шприцах наркопотребигели стремятся компенсировать через источники сомнительного происхождения.

6. Низкая обращаемость наркопотребигелей за наркологической помощью свидетельствует об их распространенном недоверии к возможностям учреждений этого профиля. Распространенное недобровольное тестирование на ВИЧ в этой популяции снижает доверие к лечебным учреждениям и не способствует получению обратной связи от реципиентов наркологических услуг.

7. Необходимо усилить работу наркологической службы в плане расширения профессиональных контактов с наркопотребителями с целью восстановления доверия к наркологической службе, за которым может последовать вовлечение наркопотребителей в программы реабилитации. Для этого следует расширить спектр услуг для этой категории населения, в том числе за счет обмена использованных шприцев на стерильные.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности профилактики ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей в Швейцарской Конфедерации и Женеве // Наркология, 2002,- №10. - с. 27-31. (соавт.: Литвинцев C.B., Барков Д.А., Хабнер Ф., Ходакевич JI.H., Благово Д.В.).

2. Проблемы и перспективы развития программ профилактики ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей в Московской области // Материалы 2й Международной конференции по проблемам инфекции в клинической медицине. - СПб, BMA им. С.М. Кирова, 56 декабря 2002. - с. 36-37. (соавт.: Барков Д.А., Благово Д.В.).

3. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей Москвы и Московской области (Результаты поведенческого исследования) // Материалы 2й Международной конференции по проблемам инфекции в клинической медицине. СПб, BMA им. С.М. Кирова, 5-6 декабря 2002. - с. 362-363. (соавт.: Барков ДА.).

4. Социально-демографические и поведенческие особенности инъекционных наркопотребителей в некоторых районах Москвы и Московской области // Материалы 2й Международной конференции по проблемам инфекции в клинической медицине. СПб, BMA им. С.М. Кирова, 5-6 декабря 2002. - с. 361-362. (соавт.: Барков Д.А.).

5. К вопросу о приоритетности и путях охвата инъекционных наркопотребителей услугами государственных поставщиков // Материалы 2й Международной конференции по проблемам инфекции в клинической медицине. СПб, BMA им. С.М. Кирова, 5-6 декабря 2002. - с. 360-361.

6. Социально-психологические аспекты инъекционного наркопотребления в Москве и Московской области: Дипломная работа.- М., МГУ им. М.В. Ломоносова, 2004.- 67 с.

7. Access to injecting drug users in Moscow city for social and behavioural research. Abstract No. WePeG7034 // Proceedings of the XIV International AIDS Conference, E.arcelona, 2002. - Vol. 1. - p. 336. (соавт.: Barkov D.A., Blagovo D.V.).

8. Unsafe Sex and Drug Use as Risk Factors of HIV Infection among High School Students in Moscow city. Abstract No. MoPeC3479 // Proceedings of the XIV International AIDS Conference. Barcelona, Spain, 7-12 July

2002. - Vol. 1. - p. 130. (соавт.: Savchenko T. N.. Dontsov A. I., Kotov L. N.. Bodrova V.V.).

9. Multisectoral coopération in psychosocial research among IDUs in Moscow // Proceedings of the 4 European Conference on die methods and results of social and behavioural research on AIDS "European Approach Towards AIDS: Research, Policy, Prevention and Care", Vilnius, 2002. -p. 55. (соавт.: Bijl M., Khachatrian A., Barkov D.A., Savchenko T.N., Vassanov А.У., Bodrova V.V., Blagovo D.V.).

10. Gender differences in behavioral risk taking among IDUs in Moscow. Abstract No. 685 // Proceedings of the 14 International Harm Reduction Conference, Chiang Mai, Thailand, 6-10 April 2003. - p. 271.

11. True believers and oppositionists in the reduction of harm in Russia. Abstract No. 686 // Proceedings of the 14 International Harm Reduction Conference, Chiang Mai, Thailand, 6-10 April 2003. - p. 272.

12. Sources of injecting equipment for drug users in Moscow, Russia. // International Journal of Drug Policy, 2003. - Vol. 14. - p. 453-455. (соавт.: Khodakevich L.N., Barkov D.A., Blagovo D.V.).

13. Various social environment of injecting drug users in taking the risk of HIV. Proceedings of the XVI International AIDS Conference in Toronto, Canada, 13-18 August 2006. (подготовлена к печати).

Отпечатано в типографии Федерального государственного образовательного учреждения «Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному

медицинскому и фармацевтическому образованию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2. Тел./факс- (095) 963-83-10, 963-8303

Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4

27792

Как и в других случаях, от недостаточного и потому дурно используемого знания есть лишь одна защита - знание более полное.

Станислав Лем Польский врач, писатель и философ

Род. 12.9.1921

Актуальность работы определяется динамикой распространения инъекционного наркопотребления и ВИЧ-инфекции в мире и России, тяжелыми социально-экономическими последствиями распространения ВИЧ, низким охватом инъекционных наркопотребителей лечебно-профилактическими мероприятиями наркологической службы и недостаточным знанием тендерных и социально-поведенческих детерминант инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВРИ.

Существует мнение, что рост употребления наркотиков в целом и инъекционного наркопотребления, в частности, связан с урбанизацией населения, обуславливающей утрату старых и обретение новых социальных связей [Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2002; МсКее М., 2004], развитием международного наркобизнеса [Stimson G.V., 2000], быстрыми социально-экономическими изменениями качества жизни населения [Dehne K.L. & Kobyshcha Yu., 2000; МсКее М., 2004] и недостатком информации о социально-культурных механизмах, регулирующих применение различных психоактивных веществ [Зинберг Н., 2002; Cunningham J. & Condon J.R., 1996; Reeves M.J. et al., 1997].

Многие исследования причин роста инъекционного наркопотребления в мире и России были сфокусированы на описании индивидуальных особенностей наркопотребителей [Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999; Штакельберг О.Ю., 1999; Raunsaville B.J. et al., 1982; Blatt S.J., et al., 1984; Weiss R.D., Mirin S.M., 1986], а также тендерных [Рохлина М.Л., Мохначев С.О., 2002], социальных [Atlani L. et al., 2000; Mejia I.E., 2002], поведенческих [Protopopov A. A., Zaporozhets O.L., 1997; Somlai A.M. et al., 2002], финансовоэкономических [ДеЖарле Д.С., 1999] и правовых [Butler W.E., 2003] аспектов инъекционного наркопотребления. Те же исследования, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа [Фонд «Возвращение», 1999; ЗинбергН., 2002; Bogdanov S. et al., 2003].

По мнению отечественных и международных экспертов, Россия в настоящее время переживает неконтролируемую эпидемию ВИЧ/СПИДа, основная особенность которой состоит в том, что большинство случаев заболевания вызваны инъекционным употреблением наркотиков на фоне уменьшения численности российского населения [Рюль К. и соавт., 2002; Михайлова Ю.В., 2005].

Среди факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией особое значение придают совместному использованию инъекционного инструментария [Des Jarlais D. С. et al., 1997; Bui T.D. et al., 2001; Ostrovski D., 2003] и сексуальным отношениям без использования барьерных средств предохранения (презервативов) [Halperin D.T., 1999; Atlani L. et al., 2000; Miller M. et al, 2001; Somlai A.M. et al., 2002]. При обилии данных о высокой уязвимости инъекционных наркопотребителей к ВИЧ-инфекции, об основных причинах распространения ВИЧ в этой популяции, имеется недостаток работ, изучающих индивидуальные и средовые факторы уязвимости наркопотребителей к ВИЧ. Цель работы

Изучить социально-психологические аспекты инъекционного и сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков и факторы среды, связанные с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией. Для этого были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить тендерные, социально-экономические, поведенческие и психологические характеристики инъекционных наркопотребителей Москвы и Московской области;

2. Определить психологические и ситуационные особенности принятия риска в различных когортах инъекционных наркопотребителей;

3. Оценить частоту использования различных источников шприцев у наркопотребителей;

4. Провести анализ обращаемости инъекционных наркопотребителей в учреждения наркологического профиля и выделить факторы, препятствующие их охвату лечебно-профилактическими мероприятиями.

Научная новизна

На основе изучения обширного материала, включившего 249 человек, описаны характеристики инъекционного и сексуального поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ. Апробирована технология вовлечения инъекционных наркопотребителей в исследовательский процесс через лиц одного с ними круга. Изучены источники шприцев и частота использования каждого из них наркопотребителями. Определены тендерные и социально-поведенческие различия в практике инъекционного наркопотребления и сексуальном поведении, обуславливающие риск ВИЧ-инфицирования наркопотребителей, а также тендерные различия в их обращаемости в учреждения наркологического профиля. Выявлены индивидуальные, ситуационные и средовые факторы риска ВИЧ-инфицирования у наркопотребителей, осуществляющих инъекции с разной частотой. Практическая значимость

Результаты работы позволили представить информацию о социально-поведенческих и психологических характеристиках инъекционных наркопотребителей, имеющих значение для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий наркологической службы в отношении потребителей наркотиков. Разработан и апробирован методический аппарат для мониторинга поведения инъекционных наркопотребителей и эффективности у них профилактических мероприятий. Выработаны предложения по повышению эффективности работы государственных наркологических учреждений в сфере выявления инъекционных наркопотребителей и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции среди них. Определены пути взаимодействия государственных и общественных организаций при оказании помощи инъекционным наркопотребителям. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре психиатрии ГИУВ МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии инъекционного наркопотребления, связанного с риском инфицирования ВИЧ, наряду с длительностью приема наркотиков имеют значение такие факторы, как пол наркопотребителей, их психологические характеристики, в частности, готовность к принятию поведенческого риска, частота употребления инъекционных наркотиков, состав наиболее значимого социального окружения и рынок наркотиков.

2. Пол наркопотребителей определяет существенные различия в мотивации на прекращение употребления инъекционных наркотиков, обращаемости в лечебно-профилактические учреждения наркологического профиля, участии в религиозных мероприятиях и уязвимости к инфекциям, передаваемым половым путем.

3. Несмотря на выраженную мотивацию к избеганию риска, проявляющуюся в меньшем количестве сексуальных партнеров, вследствие относительной финансовой необеспеченности и достоверно более редком использовании барьерных средств предохранения, женщины более уязвимы к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем.

4. Рынок наркотиков для лиц с эпизодическим наркопотреблением выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на XIV Международной конференции по СПИДу в Барселоне 7-12 июля 2002; в докладе на 4 Европейской конференции по методам и результатам социально-поведенческих исследований в области СПИДа в Вильнюсе 19-21 сентября 2002; в выступлении на конференции "Взаимодействие государственных и общественных организаций в реализации национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИД в Московской области" в Мытищинском районе Московской области 29 ноября 2002; на 2й Международной научно-практической конференции "Проблема инфекции в клинической медицине" в Санкт-Петербурге 5-6 декабря 2002; на совещании с участием представителей кафедр психиатрии, философии, военной токсикологии и медицинской защиты Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 7 октября 2005 и на заседании проблемной комиссии по вопросам зависимости Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева 10 ноября 2005. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 8 в международных научных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, из которых 132 страницы основного текста и 18 страниц - список литературы, приложение к диссертации занимает 18 страниц. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (222 наименования, из них 140 на иностранных языках) и приложения. Числовой материал исследования представлен в 50 таблицах. Приложение к диссертации содержит опросник, использованный для сбора информации.

5. Выводы

1. Характер наркопотребления у женщин носит менее злокачественный характер. Они чаще употребляют наркотики эпизодически и стремятся делать это с использованием стерильных шприцев. Женщины были более мотивированы на прекращение употребления наркотиков.

2. Социальные характеристики потребительниц наркотиков отличались более благоприятными свойствами по сравнению с таковыми у мужчин. В социальном окружении женщин было меньше лиц, употребляющих наркотики и больше тех, кто не употреблял никаких психоактивных веществ. В три раза больше женщин по сравнению с мужчинами одновременно учились и работали.

3. В отличии от мужчин, женщины по своей базовой мотивации несклонны принимать поведенческий риск. Однако, относительная финансовая необеспеченность женщин и низкая частота использования барьерных средств предохранения, несмотря на достоверно более низкое число сексуальных партнеров, способствуют их более высокой уязвимости к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем.

4. Для лиц с эпизодическим наркопотреблением рынок наркотиков выступает наиболее серьезным фактором риска инфицирования ВИЧ, в то время как для наркопотребителей с высокой частотой инъекций ключевым фактором риска заражения ВИЧ становится изменение поведения, обусловленное ростом толерантности и выражающееся в пренебрежении к здоровью, в частности, более частым обращением за шприцами к сомнительным источникам.

5. Для большинства инъекционных наркопотребителей доступ к стерильным шприцам через аптечную сеть ограничен страхом задержания милицией и последующих проблем. Потребность в шприцах наркопотребители стремятся компенсировать через источники сомнительного происхождения.

6. Низкая обращаемость наркопотребителей за наркологической помощью свидетельствует об их распространенном недоверии к возможностям учреждений этого профиля. Распространенное недобровольное тестирование на ВИЧ в этой популяции снижает доверие к лечебным учреждениям и не способствует получению обратной связи от реципиентов наркологических услуг.

7. Необходимо усилить работу наркологической службы в плане расширения профессиональных контактов с наркопотребителями , с целью восстановления доверия к наркологической службе, за которым может последовать вовлечение наркопотребителей в программы реабилитации. Для этого следует расширить спектр услуг для этой категории населения, в том числе за счет обмена использованных шприцев на стерильные.

4. Заключение

Интенсивность развития международного наркобизнеса в значительной степени определяется спросом на наркотические вещества. По оценкам Программы ООН по международному контролю над наркотиками (ЮНДКП), в 1998-2000 годах ежегодно около 185 миллионов человек в мире употребляли наркотики, из которых около 147 миллионов являлись потребителями каннабиса, 33 миллионов - амфетаминов, 13 миллионов - кокаина, 7 миллионов - экстази и 13 миллионов - опиатов, из которых около 9 миллионов составили потребители героина. Эти оценки не являются суммарными, поскольку значительная часть потребителей употребляет несколько наркотиков на протяжении отчётного периода [Global Illicit Drug Trends, 2002].

Сегодня в мире наиболее известны два географических региона, занимающихся незаконным производством опиума и его производных. Это "Золотой треугольник" в Юго-Восточной Азии, охватывающий холмистые районы между Таиландом, Лаосом и Бирмой, и в Юго-Западной Азии "Золотой полумесяц" - в горах между Пакистаном, Афганистаном и Ираном. По оценкам, сделанным в середине 1980-х, эти районы производили около 150 тонн чистого героина в год. Чтобы оценить масштаб такого производства в тот период следует указать, что объём потребляемого героина в год в Европе составлял около 20 тонн, а для наполнения наркорынка всей Северной Америки было достаточно 10 тонн наркотика [Drugs and British Society, 1987 с. 42]. В 1991 году объём произведённых в "Золотом треугольнике" производных опиума оценивался почти в 3Л мировой продукции опиума [Stimson GV, 1994]. Согласно данным ЮНДКП, в 1999 году производство героина в мире возросло на треть по сравнению с 1998 годом и составило 560 тонн [Global Illicit Drug Trends, 2000]. Благодаря введению официального запрета на культивирование опиумного мака в Афганистане в 2001 году, глобальное производство опиума снизилось на 2/3 по сравнению с 2000 годом, однако ненадолго и уже через два года объем производимых наркотиков превысил показатели 1999 года [Global Illicit Drug Trends, 2002].

Столь высокая прибыльность торговли наркотиками в отсутствии всесторонней государственной информационной стратегии, которая бы полноценно охватывала весь комплекс последствий распространения употребления наркотиков, формирует благоприятную почву для недоверия к многочисленным заявлениям об успехах борьбы с наркотиками. Кроме прибыльности наркобизнеса, важными социальными факторами роста наркопотребления по нашему мнению выступают фактор бедности и продолжающаяся урбанизация населения России.

Согласно данным Всероссийской переписи населения 2002 года на территории России проживают более 160 национальностей и этнических групп [Перепись населения, 2002], длительное совместное проживание которых способствовало формированию новых относительно близких культурных стереотипов. В XIX-XX веках этому способствовало особое положение русского языка, как механизма распространения политического влияния России на сопредельные государства и средства повседневного общения населения. Следует также отметить, что в условиях низкой плотности населения и слабой развитости коммуникационной инфраструктуры историко-культурное развитие Российских народов проходило в относительной изоляции от устойчивого влияния других культур.

Особое значение на формирование культуры оказывала бедность значительной части населения, которая, по мнению историков медицины, существовала на всем протяжении истории государства [Васильев К.Г. и Сегал А.Е., 1960].

Бедность населения нам представляется фактором риска в эпидемическом распространении моделей поведения, сопровождаемых утратой контроля за своим здоровьем, и повышением уязвимости к другим неблагоприятным социальным факторам. Огромная смертность в России в XIX веке от эпидемических болезней, привлекала к себе внимание передовых отечественных врачей. Так, 8 января 1886 года при Медицинском Совете Министерства внутренних дел была создана Комиссия по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности в России. Председателем Комиссии был назначен С.П. Боткин, поэтому в историю русской медицины она вошла под именем «Боткинской комиссии». Комиссия ставила целью разработать проект мероприятий по улучшению санитарного состояния страны и снижению заболеваемости и смертности. В результате почти трех лет работы Комиссией был собран обширный материал, демонстрирующий социально-экономическую природу причин неблагоприятной эпидемической ситуации. Собираемый Комиссией материал регулярно публиковался в журнале «Международная клиника» за 1886 и 1887 год. Комиссией был предложен ряд научно-обоснованных мер, введение которых не состоялось вследствие многочисленных административных барьеров и политической отсталости лиц, от которых зависело принятие решений [Васильев К.Г. и Сегал А.Е., 1960, с. 222].

Быстрые политико-экономические изменения в середине 1990-х годов в частности выразились в продолжении урбанизации населения, увеличении его внутри- и межстрановой миграции, а также разрушении государственной системы предоставления услуг в различных областях экономики, в т.ч. в социальной сфере. Они также способствовали существенному качественному и количественному изменению спроса на рынке рабочей силы: многие профессии, подготовка по которым продолжалась «по инерции» в рамках государственного планирования, оказались невостребованными рынком труда.

Продолжающаяся урбанизация населения способствовала росту спроса на трудоустройство в крупных городах, что в условиях неразвитого рынка предложений снижало шансы большинства соискателей. Длительная неспособность к профессиональной реализации взрослого населения страны, которая бы сопровождалась адекватным уровнем материальной компенсации, на индивидуальном уровне вызывала стресс-реакцию, которая при превышении индивидуального порога переносимости, приводила к социальной и физической дезадаптации. Изменения в субъективном восприятии себя и мира, проявляющиеся через изменение соотнесенности себя с элементами культуры общины или популяции, сопровождались разрывом семейных связей и связей между поколениями: молодой части населения, возможно, в силу продолжающегося индивидуального развития было легче измениться в быстро изменяющихся условиях, чем их родителям.

Интересно проследить насколько интенсивно происходил рост населения городов в начале XX века, поскольку это имеет значение для пояснения нашего тезиса об урбанизации, как факторе риска в утрате контроля над употреблением психоактивных веществ. Так, в городах Европейской части России в 1863 году насчитывалось 6 миллионов человек, а в 1907 - уже 12 миллионов, общий рост населения в стране за это время составил 53%, при этом сельское население увеличилось на 48%, а городское - на 97% [Васильев К.Г. и Сегал А.Е., 1960, с. 214]. В последующие годы (с 1926 года по 2002) городское население России увеличилось в 4 раза и сегодня каждый пятый житель страны проживает в 13 городах с населением более 1 миллиона человек [Перепись населения, 2002]. Мы считаем, что процесс урбанизации в России не завершен и сегодня. В этом положении мы полемизируем с мнением, опубликованным на интернет странице www.perepis2002.ru Федеральной службы статистики (www.gks.ru). Это мнение основано на том факте, что доля городского населения в 2002 году не изменилась с 1989 года, составив 73%. Мы считаем, что отсутствие изменения показателя доли городского населения определяется не тем, что процесс урбанизации в России завершен (многие факторы, как, например, «маятниковая» сезонная и дневная миграция населения между крупными городами и окружающими сельскими населенными пунктами свидетельствуют об этом и способны искажать данные), но тем, что в период, с 1989 по 2002 год увеличилась смертность населения.

Это подтверждается и данными Федеральной службы статистики: «По сравнению с 1989 г. численность населения уменьшилась на 1.8 млн. человек, в том числе в городских поселениях на 1,6 млн. человек, в сельской местности -на 0,2 млн. человек» [там же].

За последние годы количество стран, в которых отмечается инъекционное употребление наркотиков, возросло с 80 в 1992 году до 134 в 1999. Динамику распространения инъекционного наркопотребления в мире за последние годы иллюстрируют данные таблицы 48: