Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемоспленоперфузия в комплексном лечении тяжелообожженных (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РАСПУТИН

Павел Геннадьевич

ГЕМОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛ ООБОЖЖЕННЫХ

(клинико-экспернментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Пермь — 1992

Работа выполнена в Кировском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови МЗ Российской Федерации.

Научные руководители: Засл. деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. А. Журавлев, доктор медицинских наук Г. Я. Левин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. Ф. Малахов, доктор медицинских наук, профессор .В. С. Зауголышков.

Ведущая организация — С.-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе МЗ Российской Федерации.

Защита состоится « » июня 1992 г. в часов на

заседании специализированного совета при Пермском государственном медицинском институте.

Адрес: 614000, Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « г г» мая 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Жуков.

W-tlUmíA!

Г * ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

,ff .'Актуальность темы. По данным ВОЗ ожоги занимают i-i^-..,третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, -дрг-.эданример, в Японии — второе, уступая лишь транспортной травме (O'Ya, 1976). Кроме того, массовые термические поражения являются одним из ведущих разделов нового направления медицинской науки — медицины катастроф (Малахов С. Ф. с соавт., 1990; Becker W. 1990).

В недавнем прошлом основной причиной смерти тяжело-обожженных был шок. В настоящее время, благодаря разработке и внедрению в практику оптимальных схем терапии ожогового шока, летальность от него не превышает 20—25%. В то же время существенно возросла частота инфекционных осложнений, в первую очередь сепсиса, которые являются причиной смерти в 55—65°Ь случаев (Вихрпев Б. С., 1986).

В связи с тем, что эффективность антнбпотпко- п иммунотерапии, как основных способов лечения и профилактики септических осложнений ожоговой болезни, невелика (Вихрпев Б. С.. 1986; Рудовский В., 1980; Burleson D. G. et al., 198S; Waymack J. P. et al., 1989), широкое распространение в комбустпологни за последние годы получили экстракорпоральные методы детоксикации (Журавлев В. А. с соавт., 1985; Лопаткпн Л. А., Лопухин 10. М., 1989).Это обусловлено тем, что элиминация из организма больного микробов и эндотоксинов способствует оптимизации иммунного статуса и, как следствие этого, снижению числа инфекционных осложнений. Однако при плазмаферезе, гемосорбции и т. п. удаляются из крови и жизненно важные вещества, травмируются форменные элементы (Маочук А. И. с соавт., 1989).

В 1985 г. предложен принципиально новый способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении сепсиса — перфузия крови больного через кссногсппую (свиную) селезенку (Шумаков В. И. и Цьшин А. Б. с соавт.). По мнению авторов, лечебный эффект гемоспленоперфузии (ГСП) связан с дсток-сицирующей и иммуномодулирующей способностью ксено-селезенки. Опыт применения ГСП в лечении ряда заболеваний как хирургического, так и нехирургического профиля (Гринев М. В. с соавт., 1986, 1988; Новикова Р. И. с соавт., 1989; Поздеев Н. М., 1989) показал высокую клиническую эффективность метода.

Имеются предварительные данные об использовании также и перфузата ксеноселезенки в лечении хирургического сепсиса (Цыпнн А. Б. с соавт., 1990).

Появились первые единичные сообщения об успешном применении ГСП при ожоговой болезни (Повстяной Н. Е. с соавт., 1990; Матчип Е. П. с соавт., 1990; Яругскии Е. Е. с

соавт., 19Э2). Однако многие стороны этой проблемы остаются недостаточно выясненными. Отсутствуют сведения об использовании перфузата ксеноселезенки при ожоговой болезни. Не изучен вопрос о возможности применения ГСП в медицине катастроф.

Все вышеперечисленное обусловливает важность и актуальность данной работы.

Цель исследования. Клпнико-лабораторное обоснование целесообразности использования ГСП в комплексном лече-лии ожоговой болезни.

Задачи. 1. Провести клиническую оценку эффективности применения ГСП у тяжелообожженных.

2. Изучить влияние ГСП на цитологический состав крови, показатели токсемии, клеточный и гуморальный иммунитет.

3. Исследовать воздействие ГСП на уровень полиаминов крови и мочи, гранулоциты костного мозга.

4. Определить целесообразность использования ГСП в медицине катастроф.

5. Изучить влияние перфузата ксеноселезенки на белковый состав крови, метаболическую активность лейкоцитов и уровень эндотоксемии в остром периоде ожоговой болезни в эксперименте.

Научная новизна. Проведена оценка эффективности метода ГСП у тяжелообожженных.

Установлено стимулирующее влияние ГСП на уровень полиаминов крови и мочи ожоговых больных.

Выявлено различие в ультраструктурных изменениях гра-нулоцитов костного мозга обожженных в зависимости от исхода болезни.

Доказана перспективность использования ГСП в комплексном лечении пострадавших с комбинированной травмой на этапе специализированной медицинской помощи в условиях массового поступления.

Выявлено стимулирующее воздействие перфузата ксеноселезенки па белковый состав и метаболическую активность клеток крови, а также установлена способность перфузата снижать уровень эндотоксемии в эксперименте.

Практическая значимость. 1. Установлена необходимость контроля за уровнем титра гетероантител реципиента (больного) к эритроцитам донора (свиньи) при проведении повторных ГСП.

2. Разработан способ лечения септических осложнений ожоговой болезни с помощью сочетанного применения огра-

ниченного числа ГСП (не более 2-х) и внутривенного введения донорского иммуноглобулина человеческого нормального, лишенный отрицательных свойств многократных ГСП.

3. Предложен ряд модификаций метода ГСП, позволяющий усовершенствовать технику перфузии через ксеноселе-зенку и расширяющий возможности метода при лечении тяжелообожженных.

4. Рекомендован к внедрению в клиническую практику модифицированный индекс Milano в качестве показателя тяжести эндогенной интоксикации.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение метода ГСП в период токсемии и септпкоток-семнп в комплексном лечении тяжелообожженных снижает тяжесть эндогенной интоксикации, стимулирует клеточный н гуморальный иммунитет, нормализует уровень полиаминов, что способствует снижению летальности тяжелообожженных.

Метод ГСП может быть с успехом использован в лечении пострадавших с комбинированной травмой в условиях массового поступления.

Введение перфузата ксеноселезенки в остром периоде ожоговой болезни способствует уменьшению гипопротеине-мии, повышению метаболической активности лейкоцитов и снижению уровня эндотоксемии у экспериментальных животных.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены па итоговой научной сессии Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1989), второй и третьей конференциях молодых ученых (Киров, 1990, 1992), заседании Кировского областного научного общества травматологов-ортопедов (Киров, 1990), Всероссийской конференции с международным участием по актуальным вопросам медицины катастроф (Уфа, 1990), VII зональной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Архангельск, 1990), VI Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Н. Новгород, 1991), III Всесоюзном съезде гематологов-трансфузиологов (Киров, 1991).

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ. Подана заявка на предполагаемое изобретение № 4946408/14. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение в практику. Предложенный способ ГСП внедрен в практику работы Кировской областной травматологической больницы, Республиканского ожогового центра г. Уфы,.

5

межобластного ожогового центра НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе г. С.-Петербурга, Республиканского ожогового центра г. Н. Новгорода.

Структура и объем работ. Диссертация изложена на /«ГбГ страницах машинописного текста, из них /IV текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, соответственно клинических и экспериментальных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 200 источников, из них — 123 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В клиническом разделе работы представлены результаты лечения 150-ти тяжело-обожженных и пострадавших с комбинированной травмой, наблюдавшихся в 1987—1991 г. г. в ожоговых центрах г. Кирова, Уфы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода. Из этого количества пациентов 53 составили основную группу,й комплексном лечении которых применялся метод гемосплено-перфузии, 97 — аналогичную по тяжести поражения группу сравнения, в которой больным проводилась традиционная терапия.

Среди наблюдавшихся нами пациентов в группе сравнения было 59 (61%) мужчин и 38 (39%) женщин в возрасте от 8 лет до 71 года, в основной — 38 (71,7%) мужчин и 15 (28,3%) женщин. Возраст больных колебался от 8 до 76 лет.

Все пациенты разделены по индексу тяжести поражения (ИТП) на две группы: 1-я группа — тяжелые больные — с ИТП от 60 до 110 ед., 2-я группа — крайне тяжелые пациенты — с ИТП свыше 110 ед.

Общее число ГСП, выполненных больным основной группы, составило 95 процедур, из них 23 пациентам ксеноперфу-зия проведена однократно, 19 больным — дважды, 10 больным выполнено по 3 ГСП и одному — 4 процедуры.

По стадиям ожоговой болезни: в шоке произведена 1 ГСП, в период,острой ожоговой токсемии — 56, в 1 фазу септикотоксемии — 36 перфузий, во вторую фазу — 2 ГСП.

Эффективность проводимого лечения оценивалась с помощью клинических, лабораторных, биохимических, иммунологических и электронно-микроскопических исследований.

Об уровне эндогенной интоксикации судили по величине .лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа (1950) и содержанию среднемолекулярных пептидов (СМИ)

<

сыворотки крови по H. Габриелям (1981). При оценке иммунного статуса больных фагоцитарную активность нейтро-филов (ФАН) определяли по методике Потаповой с соавт. (1977), Т-лимфоциты — по Jondall M, (1972), В.-лимфо-циты — по Bianco С. (1970), иммуноглобулины классов А„ М, С — по Mancini G. (1965), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — методом осаждения полиэтиленглико-лем с молекулярным весом 6000 на спектрофотометре СФ-10 по Н. А. Гриневичу с соавт. (1980), титр гетероаитител — методом агглютинации в солевой среде на плоскости (Умнова М. А. с соавт., 1979), компоненты комплемента (Cl, Clq, С2, СЗ, С4, СБ, В, Д) по М. В. Вавиловой с соавт. (1984) с помощью реагентов, выпускаемых в Кировском НИИ гематологии и переливания крови. Свободные полнамины крови определяли по Л. Д. Ворончихиной с соавт. (1985), связанные полиамины мочи — по Л. Д. Ворончихиной с соавт. (1983). При исследовании ультраструктуры гранулоцнтов пунктата костного мозга, кроме общепринятых методов электронной микроскопии, проводили изучение содержания и локализации в ультраструктуре клеток пероксидазы по Кар-ноЕскому-Грехему и кислой фосфатазы по Эриксону-Трумпу в описании Гаера (1974).

Экспериментальные исследования проводились на базе отдела гемосорбцин, баро- и интенсивной терапии НИИ травматологии и ортопедии (г. Н. Новгород), руководитель — д. м. п. Г. Я. Левин.

С целью изучения биологической активности перфузата ксеноселезенки проведены опыты на 72 белых беспородных крысах обоего пола, массой тела 250—300 г, которым контактным способом наносился ожог площадью 20—25% поверхности тела, глубиной ШБ — IV степени. Сразу после нанесения термической травмы, а также на 2-е и 3-й сутки после ожога впутрибрюшинно животным вводили физиологический раствор в объеме 2 мл (контроль) и перфузат ксеноселезенки в тон же дозировке (опыт). Во всех опытах использовали один и тот же перфузат. Для изучения индуцированной хеми,-люмнпесценцин (ИХЛ), цитохимических показателей лимфоцитов, уровня общего белка, белковых фракций, концентрации церулоплазмпна и токсичности сыворотки кровь исследовалась до ожога, на 3-й и на 5-е сутки после травмы. Взятие крови осуществляли из подъязычной вены.

ИХЛ определяли на хемилюминометре по методу Е. О. Смалиговец с соавт. (1989), белок сыворотки крови — с помощью рефрактометра, белковые фракции — методом хроматографии на бумаге, содержание церулоплазмина — по способу Ravin H. в модификации Т. И. Мжельской с соавт. (1989). Токсичность сыворотки крови определяли методом биотестирования на мышах с дактиномицином по П. Н. Кисе-

леву с соавт. (1981). В лимфоцитах с помощью цитохимических реакций определяли активность сукцинатдегидрогеназы по Р. П. Нарциссову (1969).

Статистическую обработку данных проводили методом непрямых разностей с использованием константной формулы (Е. В. Монцевичуте-Эрингене (1964), а также разностным" методом (И. А. Ойвин, 1965).

В основном процедура ГСП и получение перфузата проводились по стандартным методикам. Кроме того, у ряда больных применялся разработанный нами маятниковый способ выполнения ГСП через одну вену в тех случаях, когда катетеризацию второй вены произвести не удавалось вследствие обширных ожогов (рац. предложение № 1781).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинических исследований

Основными показаниями для проведения ГСП являлись наличие у больных выраженной интоксикации и развитие инфекционных осложнений, прежде всего сепсиса. Диагноз последнего выставлялся на основании клинической картины — высокой температуры тела, зачастую гектического характера, ознобов, тахикардии, одышки, нагноения ран по типу влажного некроза, а также положительных результатов бактериологического исследования крови больных.

Сроки проведения первой ГСП колебались от 3-го — 6-го дня до 1 —1,5 мес. с момента ожога в зависимости от тяжести состояния, нарастания эндотоксикоза и развития инфекционных осложнении, а также времени поступления в клинику. При необходимости процедуру повторяли через 2—7 дней. Показанием для повторных ГСП являлись либо отсутствие эффекта от однократной процедуры, либо кратковременность последнего на фоне отсутствия положительной динамики лабораторных тестов.

Как показали проведенные исследования, отчетливый клинический эффект у большинства пациентов был получен уже на следующие сутки после перфузии ксеноселезенки. Он проявлялся в улучшении общего состояния, снижения температуры тела до субфебрильных цифр, уменьшении тахикардии, снятии психомоторного возбуждения у больных с интоксикационным психозом, купировании признаков пареза кишечника. В дальнейшем наблюдалось ускорение очищения ран от гнойного отделяемого. Проведение при необходимости второй процедуры способствовало дальнейшему улучшению состояния обожженных.

Большинству больных с тяжелыми ожогами (ИТП — 60 — 110 ед.) для достижения стойкого положительного эффекта

было достаточно одного—двух сеансов ГСП. В то же время у некоторых пациентов с крайне тяжелой термической травмой (ИТП — свыше 110 ед.) улучшение после сеанса было временным и даже повторение процедуры не дало длительного эффекта. Таким больным требовалось многократное осуществление ГСП ввиду тяжести эндотоксемии. Однако, как показали наши исследования, проведение больше двух процедур одному больному, а также выполнение 2-й ГСП позднее, чем через 3—4 дня после 1-й, способствует развитию иммунологического конфликта, проявляющегося в нарастании титра гетероантител больного к эритроцитам свиньи до разведения 1:1024, 1:2048 при исходных значениях 1:32, 1:64. Это является причиной развития «сосудистой блокады» (Жидков К. П. с соавт., 1986), выражающейся в отеке селезенки вследствие депонирования перфузируемой крови. Клинически сенсибилизация проявлялась ознобами, возникавшими уже к 30—40-й минуте сеанса.

С целью снижения риска иммунологического конфликта и повышения эффективности иммунокорригнрующего действия ГСП нами проводилось не более 2-х перфузии в интервале-2—4 дня с последующим назначением внутривенного курса донорского иммуноглобулина человеческого нормального в суточной дозе от 50 до 100 мл в течение 5—8 дней (заявка па предполагаемое изобретение № 4946408/14). Как показал наш опыт, введение донорского иммуноглобулина на фоне предшествующей ГСП значительно усиливает эффект последней. \

Наши наблюдения показали, что у 12 пациентов после проведения одно- и даже двукратной биогемоперфузии клинического эффекта получено не было. Из этого числа больных 9 человек впоследствии умерло. У троих выживших пациентов выполнение ГСП совпадало в один день с перевязками, при которых проводилась пекрэктомия па обширных площадях. сопровождавшаяся кровопотерей.

Таким образом, наш опыт применения ГСП свидетельствует о нецелесообразности осуществления в один день перевязок и перфузии ксеноселезенкп.

Среди лиц, в комплексном лечении которых был использован метод ГСП, следует особо выделить группу пострадавших при взрыве газопровода в Башкирии в июне 1989 г.

Под нашим наблюдением находилось восемь больных, из которых четверо относились к категории тяжелых, и четверо — к категории крайне тяжелых пациентов. Всего было проведено 17 ГСП — от 2-х до 4-х на одного больного. Из этого числа лиц у троих пациентов имело место тяжелое течение ожоговой болезни с клинической картиной сепсиса при поверхностных ожогах 25—35% поверхности тела. Данные атипичные проявления болезни характерны для пострадавших в аварии, что связано с сочетанием ожогов кожи с тер-

9

мохпыпчослимп поражениями дыхательных путей, баротравмой, механическими повреждениями (Малахов С. Ф. с соавт., 1990). Из восьми пациентов, в комплексном лечении которых был использован метод ГСП, трое тяжелых и двое крайне тяжелых больных выздоровели.

Как показал наш опыт работы в больничных учреждениях г. Уфы, для проведения ГСП в условиях массового поступления пораженных на этапе специализированной медицинской помощи необходимо создать бригаду (по возможности несколько), состоящую из врача, владеющего методикой, и

1—2 медицинских сестер с обеспечением транспортом, соответствующим помещением и оборудованием.

Наряду с клинической проводилась и лабораторная оценка эффективности ГСП.

При изучении показателей периферической крови у больных обеих групп была выявлена анемия. Анализ гемограммы показал, что проведение биогемоперфузии существенно не влияет па показатели красной крови.

До проведения ГСП у больных обеих групп наблюдался умеренный лейкоцитоз: в 1-й группе — 12,7±1,12х10э/л, во

2-й — 12,5±0,95х109/л. Выполнение ксеноперфузии не оказывало существенного влияния на количество лейкоцитов, за исключением кратковременного подъема (в 1,5—2 раза) через 1 час после очередной процедуры.

Исходное состояние пула лимфоцитов характеризовалось абсолютной и относительной лимфопенией у больных обеих групп, которая купировалась под влиянием ГСП. К 3—5 суткам после курса перфузий отмечено достоверное увеличение как абсолютного, так и относительного числа лимфоцитов в обеих группах.

При анализе воздействия перфузии ксеноселезенки на популяции лимфоцитов установлено, что уровень Т-клеток при проведении ГСП существенно не менялся: в 1-й группе на 7—9 сутки он составлял 56,2±3,82% при исходных значениях 47,5+3,3% (Р>0,05). Во 2-й группе на 7—9 сутки содержание Т-лимфоцитов составляло соответственно 46,2+2,97% при исходных данных 41,7+3,29% (Р>0,05). В то же время уже на следующие сутки после 2-й ксеноперфузии имело место достоверное увеличение В-клеток по сравнению с исходными показателями в 1-й группе — с 24,9+2,63% до 33,7±2,4% (Р<0,05), во 2-й — с 22,1 ±2,73% до 32,3+3,96% (Р<0,05). На 3—5 сутки после курса ГСП в обеих группах сохранялась достоверность различия по сравнению с исходными данными. На 7—9 сутки в 1-й группе показатели оставались достоверно выше исходных, а во 2-й отмечено их некоторое снижение, однако с четкой тенденцией к достоверности различия с исходными значениями.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов до 1-й пср-

фузии составляло: ^А в 1-й группе — 1,5+0,17 г/л, во 2-й группе—1,7+0,19 г/л; ^ в 1-й группе—7,0±0,72 г/л, во 2-й-5,5+0,61 г/л; 1дМ — 1,4+0,18 г/л и 1,2+0,17 г/л соответственно. Исследование концентрации ^ А в динамике после курса ГСП не выявило статистически значимых различий по сравнению с исходными данными в обеих группах. В то же время отмечена достоверность различия в содержании фракций й и ¿4 во все сроки наблюдения после проведения курса ГСП в той и другой группе. На 7—9 сутки уровень в 1-й группе составил 9,2+0,8 г/л (Р<0,05), во" 2-й группе — 7,9±0,9 г/л (Р<0,05) соответственно, 1 о-Д1 — в 1-й группе— 2,1+0,2 г/л (Р<0,05), во 2-й — 1,7±0,16 г/л (Р<0,05).

В настоящее время установлено, что лимфоидная ткань селезенки состоит преимущественно из клеток В-ряда и является основным органом продукции антител в ходе иммунного ответа (РаЬз! И., 1984). Поэтому можно предположить воздействие биологически активных веществ селезенки (БАВС) преимущественно на В-звено иммунитета, что подтверждается увеличением после ГСП как В-лимфоцитов, так и иммуноглобулинов.

При изучении влияния ксеноперфузии на показатели содержания ЦИК в плазме крови больных отмечено достоверное его снижение после очередной процедуры по сравнению с исходными значениями, составившими в 1-й группе 0,151+0,255 ед.. а по 2-й — 0,115+0,018 ед. На 3—5 сутки после курса ГСП в 1-й группе уровень ЦИК снижался до 0,094+0,0079 ед. (Р<0,05), во 2-й группе — соответственно до 0,075+0,0075 ед. (Р<0,05). Высокое содержание ЦИК свидетельствует о неблагоприятном течении ожоговой болезни (Пашутип С. Б. с соавт., 1984), поэтому их снижение на фоне клинического улучшения можно расценивать, как положительный эффект ГСП.

При оценке влияния биогемоперфузии на активность системы комплемента установлено, что в группе тяжелых больных сразу после очередной процедуры имеется недостоверное изменение всех фракций комплемента, и лишь на 7—9 сутки после позторной ГСП отмечается достоверное, по сравнению с исходными данными, повышение отдельных компонентов и общей комплементарной активности. Последняя возросла с 4,0±0,24 до 4,8+0,29 1 д2х (Р<0,05). Полученные результаты можно объяснить тем, что у больных этой группы отмечалось как бы «равновесие» между потреблением комплемента него синтезом, что свидетельствует о до некоторой степени скомпенсированной функции печени, а также об опсопизирующем действии.БАВС.'Во 2-й группе наблюдается снижение содержания всех компонентов через сутки после очередной ГСП, причем после 2-го сеанса снижение большинства компонентов и общей комплементарной активности статистически

Изменения показателей фагоцитарной активности нейтрофи-лов и фагоцитарного индекса после гемоспленоперфузии у Обожженных»

Группа больных Показатель Стат. п-ль Исходные данные На следующие сутки после 1-й ГСП

1-я ФАН, (%) М±т п Р 53+5,7 10 76+8,2 10 <0,05

группа ФИ, (ед.) М+т п Р 8,2+0,8 10 10,4+0,87 10 >0,05

2-я ФАН, (%) М+т п Р 42+5,4 13 62+8,8 8 >0,05

группа ФИ, (ед) М+т п Р 7,8+0,55 13 9,6+0,8 8 >0,05

р — статистическая достоверность изменения показателей по сравнению с исходными данными.

До 2-й ГСП На следующие сутки после 2-й ГСП На 3—5 сутки после курса ГСП На 7—9 сутки после курса ГСП

74+6,5 78+9,6 82+12,8 74+5,9

8 8 7 7

<0,05 <0,05 <0,05 <0,05

10,2+1,55 11+0,84 10,6+0,69 10,8+0,86

8 8 7 7

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05

63+3,3 65+7,5 68+7,9 59±6,7

6 8 6 6

<0,05 <0,05 <0,05 >0,05

9,8+0,79 10,2+0,95 9,9+0,72 9,6±0,82

6 8 6 6

<0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Влияние гемоспленоперфузии на уровень полиаминов крови (в нмоль/мл) и мочи (в мкмоль/ммоль креатинина) обожженных.

Пока-тель Стат. п-ль До ГСП

Кровь Спермин Сперми-дин СП/СПД Общ. уров.

1-я М±ш 12,1 + 1,27 16,3+1,23 1,35 29+2,36

п 14 14 14

группа Р

2-я М+т 10,2+1,03 13,9+1,68 1,36 25,3+2,51

п 14 14 14

группа Р

Моча Спермин Сперми- ДИИ Путресцин Общ. уров.

1-я М+т 1,4±0,21 3,5+0,69 2,5+0,39 8,2+1,21

п 13 13 13 13

группа Р

2-я М±т 1,5±0,22 2,1+0,28 3+0,34 6,6+0,91

п 11 11 11 11

группа Р 1

Р — статистическая достоверность изменений показателей по сравнению с исходными данными.

На следующие сутки после ГСП

Спермин Сперми-днн СП/СПД Общ. уров.

14,4±0,76 20,5+ 1,55 1,42 37,6±2,81

16 16 16

>0,05 <0,05 <0,05

13,1 + 1,47 18 >0,05 19,4±2,25 18 >0,05 1,48 35,3±3,89 18 <0,05

Спермин Сперми- дин Путресцин Общ. уров. Индекс Milano

2,9±0,47 5+0,68 4,7+0,83 12,8 ±1,63 1+0,12

12 12 12 12

<0,01 >0,05 <0,05 <0,05

2,6+0,31 10 <0,05 4,2±1Д2 10 >0,05 4±0,41 10 >0,05 10,9+1,74 10 <0,05 1,3±0,18

значимо по сравнению с исходными данными. Последняя снизилась с 3,9+0,27 до 2,6+0,35 (Р<0,05).

Таким образом, во 2-й группе больных функциональная активность системы комплемента значительно снижается на следующие сутки после очередной перфузии, по-видимому, из-за усиленного его потребления под влиянием БАВС. Вследствие того, что белковосинтезирующая функция печени снижена, восстановление уровня комплемента происходит медленно, недостоверно повышаясь по сравнению с исходными цифрами к 7—9 суткам после курса ГСП.

Анализ изменений фагоцитарного звена неспецифической резистентности при проведении биогемоперфузии показал стимулирующее действие последней на ФАН в обеих группах (табл. 1). Стимуляция фагоцитоза после ГСП обусловлена, по-видимому, как непосредственным воздействием БАВС па нейтрофилы, так н опосредованным — за счет активации системы комплемента по классическому и альтернативному пути.

У всех больных до ГСП отмечалась выраженная эндогенная интоксикация, которая, наряду с клиническими проявлениями, характеризовалась высокими значениями ЛИИ и концентрации СМП, определяемых при длине волны 254 нм.

Исходные показатели ЛИИ составляли: в 1-й группе — 6,5+1,13, во 2-й — 7,0+1,2. Через 1 час после очередной перфузии имело место резкое (в 1,5—2 раза) увеличение индекса с последующим снижением через сутки. В динамике (3—5 сутки после курса ГСП) сохранялось статистически значимое по сравнению с исходными данными снижение ЛИИ: в 1-й группе — до 2,8+0,46 (Р<0,05), во 2-й — до 4,0+0,75 (Р<0,05).

Оценка уровня СМП плазмы крови до ГСП и на следующие сутки в разные сроки перфузии проведена у 16 больных. Через 1 час после операции имела место отчетливая тенденция к повышению уровня СМП с 0,382+0,0282 до 0,468+0,0410 усл. ед. На следующие сутки после перфузии ксеноселезенки содержание СМП составило 0,300+0,0248 усл. ед. (Р<0,05 ио сравнению с исходным значением).

Начальное увеличение ЛИИ и уровня СМП можно объяснить улучшением периферического кровообращения после операции, его децентрализацией и, как следствие этого, выбросом в центральный кровоток СМП и лейкоцитов депонированной крови. Снижение ЛИИ и концентрации СМП на следующие сутки после ксеноперфузии свидетельствует об активации других систем защиты организма — системы моно-нуклеарных фагоцитов, белков-ингибиторов токсических оли-гопептидов, лимфоцитов и т. п., которые обеспечивают элиминацию СМП.

Имеются предварительные сообщения о положительном

влиянии ГСП на белковый обмен (Цыпип А. Б. с соавт., 1987). В этой связи нами изучено воздействие ГСП на уровень полиаминов крови и мочи, так как известно, что полиамины непосредственно оказывают стимулирующее действие на синтез белка и являются показателями биосинтетических процессов в организме (Rüssel D. H., 1977). Анализ влияния ксеноперфузии на общий уровень полиаминов крови показал достоверное увеличение его через сутки в обеих группах. При этом также возросло соотношение спермидин/ спермин, которое является достоверным показателем интенсивности анаболических процессов (Raine A. et al., 1975). Изучение экскреции полиаминов с мочой выявило достоверное увеличение уровня последних в той и другой группе (табл. 2).

С целыо определения метаболической активности организма тяжелообожженных и тяжести эндотоксемии нами

S2/P2

предложено соотношение Milano - -/D— , где предлага-

о\> Г]

ется концентрация спермидина до (Si) и через сутки (S2) после операции расценивать как катаболическую активность клеток организма, а концентрации путресцина до (Р,) и после (Р2) перфузии — отражающими анаболическую активность клеток организма обожженного. Соответственно, отношение спермидин/путресцин обратно пропорционально интенсивности биосинтетических процессов в организме больного. Поэтому логично допустить, что при использовании формулы Milano при успешном лечении в нашем случае это соотношение должно быть ниже 1,25, а при неэффективном — выше.

В первой группе содержание путресцина выросло достоверно и в большей степени, чем содержание спермидина. Соответственно, индекс Milano у больных этой группы был меньше 1,25. У пациентов 2-й группы уровень спермидина повысился больше, чем уровень путресцина, соответственно, данный показатель был выше 1,25 (табл. 2).

Таким образом, по соотношению Milano в нашей модификации можно судить о степени эндотоксемии при ожоговой болезни. Другими словами, чем оно ниже, тем ниже уровень эндогенной интоксикации и наоборот.

Анализ ультраструктуры гранулоцитов костного мозга показал, что использование ГСП в комплексном лечении у больных с благоприятным исходом способствовало уменьшению содержания пероксидазы в первичных гранулах, отмечалось изменение плотности матрикса митохондрий: от обычного или плотного оп становился просветленным. У пациентов с неблагоприятным исходом после ГСП имело место усиление вакуолизации гранулоцитов, наблюдалась выраженная деструкция специфических гранул.

Таким образом, в результате применения ксеноспленопер-фузии в комплексном лечении тяжелообожженных улучшаются показатели иммунитета, снижается уровень эндотоксе-мии, стимулируются анаболические процессы, что и приводит к выраженному клиническому улучшению. Все это обусловливает снижение летальности в группе тяжелых больных на 8,3% — с 31,4 до 23,1%, в группе крайне тяжелых пациентов на 10,9% — с 73,9 до 63%.

Экспериментальные исследования

В связи с тем, что до настоящего времени официального разрешения фармкомитета Российской Федерации на применение перфузата ксеноселезенкн в качестве лечебного препарата не получено, нами проведены экспериментальные исследования с целью изучения возможных механизмов действия БАВС.

Функциональную активность нейтрофплов, обусловленную генерацией клетками свободных радикалов, определяли с помощью люминесцентного метода при инкубации клеток с-микроорганизмами.

Интенсивность ИХЛ гранулоцитов по данным регистрации количества импульсов за 30 мин. инкубации клеток с микроорганизмами в расчете на 1 мкл цельной крови у ин-тактных крыс составляла 2863+343. В контроле данный показатель на 2-е сутки после ожога увеличился до 11650+2962 (Р<0,01 по сравнению с интактными животными), на 4-е сутки составил 11133+5342 (Р>0,05). В опыте на 2-е сутки после термической' травмы интенсивность ИХЛ составила 8213+2796 (Р>0,05), на 4-е сутки — 5925+1953 (Р>0,05).

Содержание нептрофилов в 1 мкл крови у крыс контрольной группы через 2 суток после ожога увеличивается в 2,1 раза по сравнению с интактными животными — с 2,17+0,74x1071 мкл крови до 4,53+1,47х103/1 мкл. В опыте это повышение крайне незначительно — до 2,76+0,51х103/мкл.

Таким образом, у крыс, леченных перфузатом ксеноселезенкн, установлена способность при меньшем, по сравнению с контролем, числе фагоцитирующих клеток инактивпровать микроорганизмы в стандартном объеме крови.

Число лимфоцитов у интактных животных составляло 7,52+0,81%. У нелеченных крыс оно прогрессивно снижалось, и к 4-м суткам после травмы было 4,90+0,89%, причем при определении достоверности различия разностным методом снижение концентрации лимфоцитов и на 2-е, и на 4-е сутки после ожога было статистически значимым (Р<0,05 и Р<0,01 соответственно). У крыс, леченных перфузатом, число лимфоцитов па 4-е сутки после термической травмы снизилось лишь до 5,62+0,86%, при этом при подсчете достовер-

ностп разностным методом уменьшение количества лимфоцитов ни на 2-е, ни на 4-е сутки после ожога не было статистически значимым (Р>0,5 и Р>0,2 соответственно).

Наряду с количественными изменениями лимфоцитов, с целью исследования метаболизма последних п влияния на него ксеноперфузата была изучена динамика сукцинатдегид-рогеназы данного пула клеток. В контрольной группе процент положи-Гельно реагирующих клеток достоверно снизился с до 64±6,6% (Р<0,01 по сравнению с интактными крысами). В то же время в опыте этот процент снизился недостоверно с 83±4,5 до 75±5,6 (Р>0,05), что связано, по-видимому, с опсонизирующим действием биологически активных веществ ксеноперфузата.

При изучении вводимого перфузата ксеноселезенки на белковый спектр крови, нами установлены следующие данные.

Через 2 суток после нанесения термической травмы в контроле уровень общего белка снизился с 83,6±3,7 г/л до 64,5±2,0 (Р<0,001), в то время, как введение перфузата предотвращало столь значительное падение содержания белка — наблюдалось его снижение до 72,2±1,0 (Р<0,01).

Содержание альбуминов снизилось примерно в тех же пропорциях: у обожженных крыс без лечения — с 31,9±1,7 г/л до 20,4±1,4 г/л; у обожженных крыс, леченных перфузатом ксеноселезенки, — до 25,0±1,5 г/л.

Суммарная фракция глобулинов не подверглась достоверным колебаниям при исследовании после ожога. В то же время установлено статистически значимое увеличение ссг— фракции у крыс контрольной группы на 2-е сутки после травмы по сравнению с интактными крысами с 9,9±0,6 г/л до 11,9±0,5 (Р<0,05), в то время как у животных опытной группы этот показатель вырос недостоверно — до 11,3±1,0 (Р>0,2), что свидетельствует о меньшей активности белков острой фазы при введении перфузата.

Исследование динамики концентрации церулоплазмина, как одного из важнейших антиоксидантов в организме, показало, что при определении достоверности различия разностным методом, у нелеченных обожженных крыс содержание данного белка в крови снизилось достоверно во все сроки исследования (Р<0,05), в то время, как при введении перфузата у обожженных животных это снижение было недостоверным как через 2, так и через 4 суток после ожога (Р>0,05), что свидетельствует об антиоксидантном эффекте БАВС.

Как показали наши исследования, детоксицирующип эффект ГСП во многом обусловлен не сорбцией, а влиянием БАВС: введение перфузата ксеноселезенки в 2 раза снижало

уровень эндотоксемии у крыс — гибель мышей при биотестировании с дактиномицином уменьшалась с 40 до 20%.

ВЫВОДЫ

1. Обоснована целесообразность применения метода ГСП в комплексной терапии тяжелообожженных с целыо деток-сикации и биостимуляции.

2. Экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки способствует оптимизации иммунного статуса и снижению показателей токсемии у ожоговых больных, что обусловливает снижение летальности у данной категории пациентов.

3. Метод ГСП оказывает стимулирующее воздействие на содержание полиаминов крови и мочи, что способствует более быстрому восстановлению репаративных процессов.

4. Установлены различия в ультраструктурных изменениях гранулоцнтов костного мозга обожженных в зависимости от исхода болезни.

5. Доказана эффективность использования метода ГСП при массовом поступлении пострадавших с ожогами и комбинированной травмой.

6. Введение перфузата ксеноселезенки в остром периоде ожоговой болезни способствует улучшению белковоеннтези-рующей функции печени, увеличению функциональной активности нейтрофнлов и лимфоцитов и снижению выраженности эндотоксемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо снижения риска иммунологического конфликта следует проводить ограниченное число ГСП (не более 2-х) в интервале 2—4 дня, а титр гетероантител к эритроцитам донора (свиньи) не должен превышать 1:128.

2. При недостаточном эффекте ГСП ее целесообразно сочетать с внутривенным введением донорского иммуноглобулина человеческого нормального для потенцирования лечебного воздействия ГСП.

3. Для достижения отчетливого клинического эффекта нецелесообразно проводить сеанс ГСП в один день с перевязками, сопровождающимися массивной некрэктомией, хирургическими вмешательствами и т. д.

4. С целью максимальной эффективности использования метода ГСП в условиях массового поступления пострадавших с комбинированной травмой следует создать специализиро-

ванную бригаду для проведения данной операции, снабженной необходимым оборудованием и транспортом.

5. В качестве показателя тяжести эндогенной интоксикации, помимо общепринятых методик, рекомендуется определять модифицированный индекс Milano.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. А. Журавлев, П. Г. Распутин, А. Б. Цыпин, Н. В. Рябов, Н. В. Манжаров, А. Г. Кардовский. Использование ксеногенной селезенки в комплексном лечении тяжелообож-женных // Медицина катастроф. Тез. докл. междунар. конф. М., 1990. — С. 283.

2. П. Г. Распутин, Н. М. Поздеев, А. Г. Кардовский, В. П. Макин. Экстракорпоральное подключение селезенки свиньи как метод детоксикации тяжелообожженных // Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера. Тез. докл. VII зональной научно-практ. конф. молодых ученых-меднков. Архангельск, 1990. — С. 135—137.

3. П. Г. Распутин, В. А. Журавлев, А. Б. Цыпин, Н. В. Рябов, Н. В. Манжаров, А. Г. Кардовский. Экстракорпоральное подключение селезенки свиньи в комплексном лечении тяжелообожженных // III Всесоюзный съезд гематологов-трансфузиологов. — Киров, 1991. — Т. 2 С. 491—492.

4. П. Г. Распутин, Н. В. Манжаров, А. Г. Кардовский, Г. Я. Левин, Г. А. Зайцева, В. И. Шардаков, В. М. Новоса-дов. Клинико-морфологическая оценка гемоспленоперфузии как метода экстракорпоральной иммунокоррекции в комплексном лечении тяжелообожженных больных // Каз. мед. журнал, № 5, 1991. — С. 365—368.

5. П. Г. Распутин, А. Г. Кардовский, В. Т. Демьянова, М. Е. Ковтунова. Гемоспленоперфузия в комплексном лечении тяжелообожженных // Интенсивное лечение 'тяжелообожженных. Тез. докл. междунар. конф. М., 1992. — С. 139—140.

Заказ 1565192