Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии язвенно-некротического стоматита

воронежский пхзудагстлешшп 1щщп1ский институт ш.н.н.бурденко

На правах рукописи , уда: 616.3I-0c2.44-o85.382.0152

ЕЛЬКОМ Наталья Львовна

таосорвдид н плламАФЕРЕЗ в интенсивной

ТЕРАПИИ ЯЗВИШО-НИ^ТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА

I4.0Q.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронвя - 1993

РАБОТА БШШЕНА В ВОГОНЕКСКСЫ ГОСШНЛВЕШКМ ЫЩЦИЙСКОМ йяяише и1.н.н.втдико

шшыв товодапиш:

•доктор мадяцийпт '• наук, врофвсоорЛ. в.Косоногое • доктор медвдщеж лау*, професоор M.a.IVöhh

! адЩШЬШСШШЕШУ: .

дохюр шджциясхах ваук ~ '

Ведущее учрвадмшв |{оцтраяьюф веагчжМом^ватедьокий Шъфоттахщтх;,удМхва :

Оацвт 2BCoeprat(BB сооюитоя ^ 1993г.

в ^ту .ъайь аа ядоадяйии с К. 064.62.01 сш вороаадоком ; инояиу» aiùHj^^tj^Mà îfcjee»^

ул .Студенческая, 10) ív

. С диооертацввй можно оааахоим$ся а ÖMflлиоував Воронеясаого Гос^даротавнно^ывд^

Автореферат разослан .".-W1 1Э93г.

"*• ... ( . . <. * . i' •

Ученый секретарь . .

спещшлизированиого совета * , г ^

кандидат медицинских наук - А.Ф.НЕРЕТИНА

ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения широко распространенного заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) — язвенно-некротического стоматита (ЯШ), продолжает оставаться актуальной (Боровский Е.В. о соавт.,1984; Овруцкий Г.Д. с соавт.,1990; о/ГоЩ*?.?., 1984; Ä/f^ 1988).

Традиционные метода терапии не всегда эффективны, при осложнении заболевания сепсисом возмояны лоталыше исхода (Ганджа И.М, с соавт.,1978; Калаыкарян A.A. о соавт.,1980; Овруцкий Г.Д. с соавт.,1991; J^^196?; 1971;

С husten им).

Выбор методов лечения зачастую лимитируется лекарственной непереносимостью или полиаллергией, народно выявляегдгх у больных Ш1С (Максиыенко П.Т. о соавт.,1980; Банченко Г.В. с соавт., 1988; Никитин В.А. а соавт.,1990; JÜtZUZ-fSfЛS?^ 1980; ¿jMÜMÜfni&ejat. 1983).

Альтернативными в лечении заболеваний, протекалцих с явлениями эвдотокоикоза, на ф)не различных иммунологических нарушений, являются метода эфферентной терапии ОТ), среди которых наибольшее распространение получили гемосорбция (ТС)и плазма-фэрез (ПА) (Головахова Л.М. с соавт.,1984; Лопухин Ю.М.,1985; Лопаткин H.A. с соавт.,1969; Батыров Д.Ш.,1989; 1985).

С помощью методов ЭТ достигнуты положительные результаты лечения тяжелых заболеваний кожного покрова (атолический спад-ром, псориаз и др.), нередко сопровоядащихся язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки полости рта, стоматита Сеттона, синдромах Лайелла, Стивенеа-Даонсона и др. (Лопухин Ю.Ц. С соавт.,1980; Бананов H.H. с ооадт.,1982; Матушевская E.D., 1987; Хапий Х.Х. с сопьт.,1987).

Методы эИ»рентной терапии оказшшсь вфЗзективными и в тех случаях, когда возможности иной терапии были полностью исчерпаны (Бондарев В.И. с соавт.,1986; Мамичев В.И. с соавт.,1987; Мавраев etat. , 1985; OÜb&lrtfd.,

1988).

Установлено, что под влиянием методов ЭТ не только устраняются симптомы местных проявлений заболевания и интоксикации, но и нормализуются нарушенные показатоли гомеоотаза, отражая дос-. тигнутуга оптимизацию деятельности, жизненноважных органов и систем органл::«а (Шалимов A.A.,с соавт.,1980; Литвинов A.C.,1986).

Нормализующее воздействие методов ЭТ на систему иммунитета позволяет в постперфузионном периоде существенно расширить объем необходимой фармакологической терапии, одновременно бнизить дозировки гормональных препаратов без угрозы развития тяжелых аллергических реакций или генерализации заболевания в виде cön- , оиса (Прибшюва H.H., 1985; Гончарова Е.И.,1978; Лаврентьев Б.Л., 1988; , 1985). "

Однако методы Э'Г в лечении больных о тяжелыми формами ЯШ, в том числе и рефрактерных к'общепринятым методам лечения* используются крайне огр&шгченно (Баженов H.H. о соавтГ,1982; Губин U.A. о соавт.,1982; Шарыпов В.И.,1986). Их применение' сдерживается несовершенством' организационных мероприятий,отсутствием четко определенных показаний и методов оценки эффективности. е' '. ' . -Т ■

Разработка критериев, определяющих показания к применению методов ЭТ в программе интенсивного лечения, возможна только на основе глубокого, всестороннего/комплексного изучения юшничво-. ких проявлений заболевания и ооновных показателей гомеоотаза, • . отражающих соотояние важнейших систем жизнеобеспечения, ^нкцио-цаяьную активность органов и систем физиологической детокоикации

з

и защиты (Лопаткин H.A. с соавт. ,1989).

В то же время особенности общих и местных проявлений тяжелых форм ЯШ, .обусловленных не только обширным поражением СОПР, но и кожи, или сочотаншм поражением слизистых оболочек, кожи и внутренних органов в виде синдрома Лайелла, нередко осложняющихся сепсисом, изучены недостаточно (Юлдашов У.И. с соавт. ,1978; АТЛкЖгЫРХ С £t 1979).

У больных ЯНС выявлены изменения отдельных показателей клеточного, биохимического состава крови, иммунитета (Башкиров Б.В. с соавт,,1984; Юнисходяаев Э. с соавт.,1989; Фигнер М.Г. с соавт., 1990; (Ьы&гтШ £tfatjС980). Однако комплексных исследований, отражающих системную гомеостатическую реакцию оргшшзма в связи о заболеванием, еще не проводилось.

Установление системных изменений в сфере гсмеоотатическнх реакций позволило бы объективизировать тяжесть заболевания, степень интоксикации,' определить компенсаторные возможности защитно-приспособительных механизмов организма в связи с заболеванием.

Комплексный подход к оценке клшшко-дабораторных проявлений заболевания явился бы основой для разработки критериев, определяющих показания и сравнительную эффективность гемосорб-Пии п плазмафереаа в" программа лечения больных с тяжелыми фордами стоматитов. ,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения тяжелых форы ЯНС на основа; использования методов гемссорбции а плазмафереза.

ЗАДАЧИ ИСОЩДОВА1ШЯ;

I. Изучить общие закономерности, особенности клинических проявлений, состоя1ше важнейших показателей штаб одического п иммунологического компонентов гомегагаза у больных с тяхшшш

формами ЯНС,

2. Установить у больных ЯНС наиболее информативные клинико-лабораторныэ показатели, отражающие степень интоксикации, тяжесть заболевания и состояние систем жизнеобеспечения.

3. Разработать показания и дать сравнительную оценку эффективности методов гемосорбции и плазмазереза в программе комплексного лечения больных с тяжелыми формами ЯНС.

4. Дать практические рекомендации по организации, проведению комплексного обследования и лечения больных с тяжелыми формами ЯНС, с использованием методов эфферентной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Использован принцип комплексного подхода к оценке клинико-дабораторных проявлений заболевания.

Установлен системный характер изменений показателей метаболизма и иммунитета, отражакщий у больных ЯНС компенсированное, суб- и декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения.

Впервые изучена и дала сравнительная оценка влияния гемосорбции и гслазмафереза на динамику клинических проявлений заболевания, состояния обменных процессов и иммунитета у больных ЯНС.

Показана высокая^клиническая эффективность гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных о тяжелыми-формами ЯНС, в том числе осложненных сепсисом и рефрактерных к традиционным методам лечения. !>■,..*

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧШОСТЬ РАБОТЫ. Изучены общие закономерности и особенности клинических й лабораторных проявлений ЯНС, что предопределило целесообразность выдаления неооложнэнной и осложненной сепсисом форы заболевания, основные критерии дифференциально:!! диагностика которых отражены в ваде специальной таблицы.

Разработан комалеко клинических данных ^.лабораторных кри-' тернов, определяющих показания к использовании й "фхенку.'еффек-.•¡тжноога Методов эфферентной терапии - ГС и ПА в комплексном

лечении больных о тяжелыми формами ЯШ.

Результата исследований позволила обосновать практические рекомендации по организации и реализации программ диагностики и лечения больных с тяяелнми формами ЯЕС о использованном методов о?ферентной терапии 1С и ПА.

ЛОЩЕНИЯ ВЫНОСИМ: НА ЗАЩИТУ:

1. Тяжелые формы ЯНС проявляются обширностью поражения COUP о возможным одновременным распространением процесса на другие слизистые оболочки и кожу, на фоне неспецифической гомеопатической реакции организма. Эта реакция носит системный характер

и проявляется изменениями:

- в сфере обменных процессов (в виде диспротеияеизл, гнпзр-фврыентемии, нарастании концентрации СелхоЕих метаболитов, при одновременном повышении коагулирующего потенциала крови; • - в системе иммунитета (развитие иммунодефицитнш: состояний различной стэпени на фоне дисиммуноглобулинемги, при вопрастанки . , уровня Е, ЦЖ н снижение концентрации Tj-- лимфоцитов. 4

2. Различия клинических проявлений заболевания, состояния и динамики изменений показателей гомеоотаза предопределяют цэлесообразнооть ввделения неосложненной и осложненной сепсисом форм ЯШ.

- 3. Рефрактерность к традиционным методам терапии или . .. невозможность ее реализации в связи с лекарственной непереноси-: моотью и полиаллергйей, угроза или факт развития сепсиса, явля-' Л.втоя основанием для включения в программу лечения методов эффб-"" рентной терапии - ПЗ и ПА,

. ' . 4. Лабораторными критериями, определящими показания к использованию гемосорбции я ппазнафареза является существенное, г увеличение показателей интоксикации - ЛИИ, МСМ, паранецийного теста и иммунитета - увеличение уровня ЦИК, Р^клаоса Е, сшо»-

иио уровня Т у - лимфоцитов.

5. Необходим дифференцированный подход к выбору метода

ЭТ - П) и ПА с учетом особенностей механизма их действия, клинических проявлений заболевания, исходного состояния и динамики показателей метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза.

6. Для контроля за эффективностью комплексного лечения, вкличаяцего методы IX) и ПА, наряду с клиническими данными следует включать результат лабораторных исследований, отраяавдио степень интоксикации, состояние основных обменных процессов п иммунитета.

7. йлмунокоррригирующий эффект методов ЭТ, наиболее отчетливо выраюшшй после использования ПА, позволяет реализовать программу комплексного лечения без угрозы возникновения тяжелых аллергических реакций*

БНЕЩРЕНИЗ В ПРАКТИКУ. Разработанный штедшш комплексного лечения о использованием методов эфферентной терапки - ГС н ПА, а также, специальные диагностические прогроои с выполнением . ■ комплекса биохимических и «ймуетлогичоских исследований больных ЯНС, внедрены в практику работы отделений хирургической стоматологии № I и гравитационной хирургии крови Воронежской областной .

КЛИЮИвСКОЙ бОШОЩН«..'; •'*;. ' ' ' .; • Л •''•'• ¿:

Результаты-исследовании используются в курсо-лекций ипрак— тических занятий йа кафедре ономатологии фшультёта усовершенст- , вованил врачей, терапевтической стоматологии^ аяеотезиологии;п • реаниматологии Ыронедского Государотвошгого.' мздвддаского инстс—.. тута. Материалы йссяодбвания '.отреимм: ¿{«дат С'£

циях Тешеорбция £ лечении ста5атолсгиадских1'31Йаяован11й',.^Г

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.- Оснойныо пояозония' работа .докладывались . и обсуждались кй саездаанях Воронехского 1шучного ебщэотгй г '

отоматологоа (1991-1992г,г.), заседании проблемной комиссии "Основные стоматологические заболевания" ВИЛИ (Воронеж, 1992). Работа апробщювана на совместном заседании кафедр анестезиология н реаниматологии, стоматологии ФУВ, терапевтической и хирургической стоматологии Воронежского Государственного медицинского института (Воронеж, 1993г.).

ПУБЛИКАЦИИ, По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, одни методические рекомендации, одно рационализаторской предложение.

объем и структура диссертации

Работа изложена на 164 отращгцах машгаоппсного текста, цтилоотрировала 29 таблицами л 3 риоуккр-ми, Состоит из введения, обзора литература, 3 глав собственник исследований, заключения, • выводов, практических рекомендаций ц указателя литературы, содержащего ч349 источников (264 отечественных и 8§ зарубекшх авторов). ^

содержание работы

материал и методы исследования

Проведено обследование 65 больных в возрасте от 18 до 65 лет с тяжелым течением язвенно-некротического стоматита с использованием комплекса клинических лабораторных, биохимических и иммунологических методов исследования.

.Большинство - 37 больных (56,9£) бшш в возраоте от 16 до 44 лет, 15 (23,1%) - 45-59 лет и старше 60 лет - 13 человек (20,0$). Мужчин, было 33 (51,($), женщин - 32 человека (49,0$).

В соответствии с характером, распространенностью процесса,

тяжестью состояния больных, бшш выделены две фо^ыы эаболева-

»

тй: неосложненная н осложненная сепсисом.

Неослоянанная форма ЯНС была установлена у 50 больных (77,, у 12 - из этого Числа больных ЯНС развился на фоне пиодермии с локализацией в области лицевой части головы а шеи.

; У" 15 больных (23,($) ЯНС ' развился на фоне сепсиса, причем у 8 (53,3£) из этого числа больных ЯК? одновременно сопровож- . дался различными ОДахедоза когного покрова. Соновыз заболэвалля внутренних органов в их различные сочетания бшш выявлены у. 46 (71,Щ из.65 больных. Непереносимость отдельных.лекарственных препаратов, шаговых продуктов шш полиаллергия бшт установлены у 50 больных (77,<#).Д ^ . '

• . Все больные. обследовали в условиях стационара по комплексной программа. Наряду с обчепршштш'юшнэтесюш обследованием, шдачагцим. анализ валов, данных анамнеза, общего статуса, ыбет-шос изменениях рутинных показателей гомеостаза (частота пульоа, яшсеикя, величина артериального давления, клето^шй состав кро- - ) ви)/ проводились целенаправленные исследования, .обманных процессов л ■ псукпмта..Выбор методов п обьем ЕоежеДо^анкя опредёлапись

задачами работы в целях объективизации тяжести заболевания, ' оценки степени интоксикации, состояния систем жизнеобеспечения, результатов лечения, вклкналцего методы ЭТ, их доступностью и воспроизводимостью в повседневной клинической практике.

Исследования проводились в соответствующих лабораториях (клинической, биохимической, иммунологической, экспресс-диагностики, радиоизотопной, функциональной диагностики и эндоскопических исследований) Воронежской областной клинической больницы. Использованы стандартные методы исследования (В.В.Меньшиков, 1987., Габриэлян с ооавт.,1981; 1965; OfrU&f,

1973; Q/Me/Ute, 1974; 1977; и др.).

Состояние метаболического гомеостаза определяли по показателям белкового спектра крови, электролитного и кислотно-щелочного. • баланса крови, систем гемокоагуляции.

Иммунный статус оценивали по содержанию общего количества лимфоцитов, Т, В и 0 - лимфоцитов, Т - лимфоцитов хелперов .. (Т^п ), супрессоров (Ту ), иммуноглобулинов класса М, Ц ) А а Е, уровня ЦИК, активности комплемента, процента фагоцитоза и числа Райта.

Исследования проводили комплексно,'■ в динамико заболевания и лечения: в 1-2 сутки после госпитализации в период вира-т ленных клинических проявлений заболевания; на следуицие сутки после первого сеанса ЭТ; после второго сеанса ЭТ; перед выпиской Сольного из стационара.

Во время сеансов ГС и ПА, на ооношых этапах их проведения (в ороднем с интервалом в 15-30 мин.) определяли« експреос-Показатели состояния гомеостаза (уровень IIa, Ht. , частота пульса и величина АД), Воего лабораторное пболодорениа взиялшю опраде-ление 64 показателей гомосвтаза я <5ак> выполнено 2144 зсоладова-

1шя. ■ ;

Для уточнений диагноза фоновых заболеваний, конкретизации отдольшлс компонентов программы лечения у 23 больных (35,9$) провадэко дополнительное обследование, включающее фиброгастро-скотго (ФГС), ультразвуковую индикацию (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной яелезы, сканнирование печени.

Результаты исследования обработали на ЭВМ. Различия сравниваемых средних величин определяли по критерию Стьвдента и считали достоверными при 0,05.

Программа лечения была стандартизированной и вкяотала комплекс местных мероприятий и общего лечения, а также методы афферентной терапии - гемосорбцгаэ и плазма$ерез.

Местное лечение больных с ЯНС ко отличалось1 от общепринято*

го.

У больных о полиаллергией местное лечение заключалось в систематической обработке полости рта 5%-тпл раотвором амино-капроковой.кислоты и аппликационной' сорбции (сорбенты марки

скн-м). " , (

Общее лечение заключалось в использовании антибактериальны;. средств (антибиотики,-- сульфаниламиды, мотронвдазол - при .отсутствии противопоказаний), активной детоксикации организма с использованием традицпонншс катодов инфузионной терашш. Проводилась метаболнзврувдая терапия с. использованием инфузион-но-трансфуаионшх ерзд. комшшкеного а направленного действия; .'белковых препаратов''крови,.,зквилибрированных наборов шяшокис- ; , лот, глэкокортикоидов, кошще^&; витаминов^' анаболических стероидов, ингибиторов протеолиза. Осуществлялась селективная каднокоррокция с введением препаратов июдуномодулирущэго г; о .(тамаляя, декаряс) ;ц'заместительного (антистафилококковый гацт.Ь ма-глобулйн, лейкоцитарная взвесь.и др.) действия. Всем больны:;' проводЕДроь лзчэниэ в связи с -выявленными зйболоЕШШяда внут-

ренних органов (в соответствии с заключением врачеИ-консультан--тов общего профиля). Гормональные препараты (преднизолон, мети-пред) применены у 27 больных (41,5$).

У всех больных в связи с рефрактерностыо к проводимому лечению использовали методы эфферентной торапии: гемосорбцшо у 33 (51,0%) и плазмаферез у 32 болышх (49,С?).

Гемосорбцшо проводили с использованием аппарата УАГ-01, сорбентов марки СКН-М. Объем перфузии составлял 1,5-2,0 ОЦК при скорости 120-150 мд/мин. Всего у 33 больных проведено 45 сеансов гемосорбции: у 22 больных по одному, у 1Г - по два сеанса и одной больной было выполнено три сеанса гемосорбции.

Плазмаферез проводили прерывистым методом. Аппаратура для • ПА включала аппарат УАГ-01, рефрижераторную центрифугу K-70Q, плазмоэкстрактор, Для забора крови попользовали пластикатнпе контейнеры "Гемакон-ЗОО", "Гемакон-500". При суммарной экс^уэии до I литра плазмы при исходном уровне белка не менее 65,0 г/л плазмозамещения белковыми препаратами не проводили. У 1.2 больных плазмозамещение осуществлялось инфузией 5-10$ раствора альбумину (3-4 ш/кг масоы тола). Иопольэуемая методика позволяла В среднем за 1,5 часа удалить до I литра плазмы о минимальной ей далюцией и гепаринизацией (150 мг/кг).

Всего у 32 больных проведено 58 сеансов плазмаТчрозп: у II по одному, у 17 - по два, у 3 - по три й одному больному ош;и проведено 4 сеанса плазмафореза.

результаты исследования и их ошукднник

Клиничеокая картина и состоянии гомеостаза у больных язшшно-некротичеоким стоматитом

Особенности и существенные различил клинических принвшшЯ ЯНС предопределили необходимость наделении неослсулегшсй И осложненной сепсисом <!орм знйолаишшп.

У 50 больных с неосложненной формой ЯНС в клинической картине преобладали жалобы местного характера: нерезкие, нарастающие по своей интенсивности боли в области пораженных участков слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при активных движениях челюсти, разговоре, приеме пищи, глотании. Характерным было слюнотечение, резкий неприятный запах изо рта. Прием пищи из-за болей часто был невозможен, что предопределило вынужденное голодание в течение 2-4 суток до госпитализации. Жалобы общего характера - на слабость, головную боль, чувство жара, неустойчивое, чаще подавленное настроение, пассивность, иногда повышенную раздражительность, расстройство сна и бодрствования, выраженные в различной степени, имелись у всех больных.

При осложнении заболевания сепсисом, в клинической карткне заболевания отчетливо преобладали жалобы общего характера, а местные жалобы как бы отступали на второй план по море прогрес-сирования заболевания. Они фактически растворялись в массе' общих налоб.

У 57 (87,75?) больных признаки заболевания-с поражением СОПР появились после приема различных лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, гшосенсшЗялизируицие средства и др.).

Продолжительность заболевания до госпитализации была различной я колебалась в пределах от I до 8 суток. У большинства - 36, больных - она била от двух до трех суток, у 16 - 4-5 суток и.у 13 - 6 и более суток.

как правило, перше признаки заболевания проявлялись в вида

недомогания, умеренного (до 38°С) или значительного (более 38°С)

повышения температур^ тела, появления головной боли, иногда.

(

болей в !дшцах. У большинства дольных изменения в полости рта появлялись в течеЕха пэрвше зрех суток с момента возникновения лихорадочной реакции. Прл нсстриенги -общее состояние у 23 боль-*

ных расценено как удовлетворительное, у 40 - средней тяжести и у 2 - как крайне тяжелое.

Тяжесть состояния определялась степенью выраженности симптомов интоксикации, обширностью поражения СОПР и кожи, глубиной и направленностью нарушений показателей гомеостаза, функциональным состоянием жизненноважных функций органов и систем организма.

Местные проявления характеризовались большим разнообразием в зависимости от локализации, объема и распространенности пора-гения слизистой оболочки полости рта, других слизистых оболочек я кожи.

У больных с ЯНС определилось наличие множественных зрозивно-язвенных поверхностей, покрытых грязно-серым налетом с локализацией в облао'ти десен, дна полости рта, щек, мягкого и твердого неба, языка, глотки. Характерным был внешний вид больных: с полу-■открытым ртом, наклоненной вперед и вниз головой. При осмотре полости рта - слизистые оболочки губ, щек были отечными, язык несколько увеличен в своих размерах, по его краям определялиЬь отпечатки зубов. Полость рта была заполнена густой, вязкой, о резким зловонным запахом слюной. После туалета полости рта, частичного удаления фибринозного налета, обнажались кровоточащиь язвенные поверхности различных размеров, в основном неправильной формы. У большинства язвы распространились до подслизистого слон. Язвы в области мягкого неба, небных дужек, боковых и задней - отанок глотки были более поверхностными, чаще - овальной формы,

покрыты фибринозным и некротическим налетом. • • •. У больных сепоисом изменения со стороны СОПР характеризовались обширностью и большей глубиной поражения. Нередко ишактнад слизистая оболочка полости рта практически не определялась. У 12 больных поражение СОПР возникло на фоне или сопроьоздолось одновременным развитием пиодермии с поимущественной локализацией в

области лицевой части головы.

У 4 больных заболевание развивалось в виде синдрома Лайелла с одновременным поражением слизистой оболочки полости ига, нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта, кожи, внутренних органов.

Изменения со стороны СОПР бшш типичными в виде многочисленных пузырей, заполненных прозрачным или красноватого цвета оодер-яимым. Процесс распространялся на слизистую оболочку губ, щек, дна полости рта, глотку. На мягком небе и языке пузыри были мелкие. .

На месте вскрытия пузырей обнажалась эрозивно-язвенная поверхность, слегка кровоточащая, покрытая грязно-Серым налетом. На слизистой оболочке губ, углов рта определяюсь рыхлке, сероватого цвета корочки. При попытках удалить фрагменты вскрывшихся пузырей смещалась и видимо здоровая слизистая оболочка. ...

При эндоскопическом исследовании в период стабилизации про- ,' цэсса и реконвалесценции слизистая оболочка пищевода и желудка . представилась отечной, рыхлой, полнокровной. На отдельных участках определялись неправильной формы эрозировалзыэ поверхности. При ректороманоскопии обнаружены типичные изменения слизистой . оболочки прямой и сигмовидной кишок.

Поражение кожного покрова у всех больных было значительным .■•■ и сравнительно одинаковым по протяженности. Изменения со стороны ' кожи характеризовались наличием множественных, радличных по раз- : керш.) (от 0,5x1,0 до 4,0x8,Осм) пузырей, преимущественно локализовавшихся по передне-боковой поверхности живота, на нижних ' конечностях. Пузыри тонкостенные, заполненные жидким прозрачным . содержимым. Пузыри нередко самопроизвольно вскрывались, обнажая различных размеров ерозивно-язвенную поверхность. Щга вторичном инфицировании эрозивно-язвенные поверхности были, покрыта хрязно-

серого цвета налетели грануляции била вялыми, сероватого цвета, легко кровоточащие. У всех болышх с синдромом ЛаНелла с>"л вит; лен положительный симптом Никольского.

Проведошше исследования позволяли установить у больных ЯНС существенные отклонения показателей ¡щеточного, биохимического состава крови и знавшие та, Основные показатели гомоостаэа, имеющие достовернне различия (р £ 0,05) с аналогичными показате лями_здоровых лвдей, приведен:! в табл1ще

Из представлениях данных следует, что развитие ЯНС сопровождается неснецнфической гомеостатической реакцией организма, проявляющейся диспротеянилзей, гипзраврментемцвй, компенсированным мэтаболичоскйМ !пндрс: ••• гиперкоагуляцией, вторичной кммл ) логической недостаточностью (дефицит общего количества лнмТоци-тов составил 33,4.3) с увели'.зние.м концентрации класса Е на 200,0/.

Анализ клшгаческик п лйборатошшс проявлений ЯНС показал, что на рашптх стациях развития 'заболевания диффоретшальнаА диагностика неослокненной и осложненной фора ЗПЮ представляет значктелышо трудности.

Огргшпчешшо возможности клинической н лабораторной диагностики в амбулатории;: условиях подтворядаптоп тем, что ни у одного из болькц:: е осложненной формой ЯШ диагноз сепсиса ив был установлен до госпитализации.

Исходя из этого, нам!: била разработана сненипш-ннл т«тш>;.-для дк:1гТ!орэнциш№нок циагиос-гшт ноослоьзюнчоП и се ЧОЧНЧЖЫ) фор'.! ШВ (табЛЯЦО

Таблица I

Основные показатели гомеостаза у больных язвенно-

некротическим стоматитом (ГП + т)

Показатели Здоровые лвди (контроль) Больные

I. Гемоглобин, г/л 122,0+6,7 116,0+2,8*

2. СОЭ, (.и/час 7,0+0,9 29,0+2,0 *

3. Общий белок сыворотки крови, г/л 76,0+0,9 60,0+3,0*

* « Мочевина, ммоль/л 5,0+1,0 5,9+1,2*

5. Креатшшн, ммоль/л _ 0,06+0,01 , 0,08+0,02* ,

6. Общая ЛДГ, мг/ш 85,5+4,5 105,0+2,0*

п 1. р к 7,38+0,02 7,33+0,6

8. рС02, мм.рт.ст. 5,42^0,2 6,0+0,3*

9. БЕ, шоль/л -1,5+0,1 -3,3+0,3*

10. Гематокрит, л/л Фибриноген, г/л 0,45+0,02 0,49+0,01"

II. 3,4+0,61 5,6+1,2*

12. Фибриноген В, усл.ед. 1,06+0,06 1,8+0,3*

13. ЛИИ, уол.ед. 0,8+0,1 2,8+0,3"

14. Уровень МСМ, усл.ед. 0,18+0,01 0,30+0,02*

15. Обшееаколичество лимфоцитов х 10 /л 1,0+0,2 1,2+0,02 *'

16. Т-дямфоциты х 1,2+0,3 0,65+0,01*

17. В-лимфовдгга х Ю9/л 0,4+0,02 0,25+0,02*

18. Тун - лимфоциты, % 62,0+5,0 53,0+4,0"

19. Ту - лимфоциты, % 18,0+3,0 12,0+3,0*

20. Е, мкмоль/л 6,0+0,6 18,0+3,0^

21, 1Ш опт.ед. 62,0+4,0 145,0+7,0"

■V. фагоцитоз, % ^ 82,0+1,0 64,0+4,0*'

Таблица 2

ОСНОВНЫЕ КШШИКО-ЛАБОРЛТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ФОРМ ЯЗВЕННО-НЕКРОЩЕСКОИ СТОМАТИТА

№ Показатели Фосма янс

m неослгаяенная ослокнешгая

I 2 з • 4

I, Характер жалоб

преобладают местное преобладают жалобы .талобы (наличие язв общего характера в полости рта,боли, (нарастаидая слабость, усиливакщиеся цри ознобы,потливость, приеме пищи,разговоре)боли в суставах,гриппах,стойкая головная боль)

2. Те*я1Ы развития заболевания,соответствие проявления общего инфекционного синдрома изменениям в полости рта

3, Дзшш анамнеза

проявления интоксикации развиваются соответственно нарастанию объема поражения слизистой оболочки полости рта

у большинства больных в анамнезе аллергические реакции (чаще на отдельные лекарственные препарата)

общие явления всегда пре обладают,симптомы интоксикации носят прогрессирующий характер, без признаков стабилизации

у большинства бсшышх полиаллергия (медикаментозная,шреддд в сочетании о шпце-вой),в анамнезе могут иметь место тяжелые

4. Оценка тяяасти состояния

5. Цвет конного покрова

6.- Контактность, ориентация в окружающей обстановке, психические расстройства

чаще еродаэй тяяести

до

ного аллергического шока

тяжелое или крайне тяяелое

чап;а обычной окраски, чаще бледный,можв'.? может быть бледный быть с желтушнш,.

39ЮТ1СТЫМ 0ТТ6НК0М.

Могут быть высыпания типа пехий или эритем

могут быть нарушены, преобладают пассивность, быстрая эмоциональная иотощаемость. Возможны нарушения сознания в виде бреда и кош

сохранены,психика п® нарушена,возможны повышенная раздражительность ,лабильность настроения,повышенная утомляемость

1П

7. Температура тела

0.. Состояние системы кровообращения

8.1. Жалобы на боли в области сердца

В.2. Частота пульса

0,3. Артериальное давлегаю

8.4» Исгл-зненгы ЭКГ

как правило,субфеб-ркяьная

не характерны

увеличение на 10-2СЙ по сравнению с контрольным уровнем

тенденция к уморенному повышении

проооладают возрастные изменения,тахикардия

кет

0.5. Клинические Признаки недостаточности кровообращения (расширение гоа-ниц сердца,оте--кк конечностей, увеличение почо-нк, одышка прл незначительно!.' физической нагрузке)

9, Состояние скоче-ш внешнего дыхания:

&.1. Ь'ачобы на чувст- не характерны, во нехватки воз- (чдд в предала

духа,одышку, калель,боли а грудной клетг

18-22 в 1»)

гипертермия,характерен тактический тип температурной кривой

могут быт

увеличение на 15-30й>. Возможно развитие пароксизмальной таи;-кардии, нарушения ритма

первоначальное повышенно характеризует- ■ ся неустойчивостью.

ВОЗМОКНа ГИЙОТОНЛ';

характерны прпзпшх • Д1Й'х\тузН0Й Г1ШОКСШ1 миокарда

!:.ощгг бтъ

кашель,боли в грудной клетке, одшик'.. выраженные и то?; ют иной сюпеш.. имеется почти исеГ)';; (ЧПД более 25 в I»';-В терминальной стадии наблюдаются и^-тологичесшю рнтмн дыхания

И=

9.2. Наличие цианоза, не характерны-акроцианоза

9.3. Физикальные изменения

9.4. Рентгенологические изменения

10. Боли в правом подреберье,увеличение размеров печени

не характерны

возможны изменения возрастного характера

могут быть при наличии заболевания печени з анамнезе

II.. Спленомегалия на характерна

12. Боли в проекции почек,сни-

. жэние диуреза (повышение концентрации • мочи.появление в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, . слизи и др.)

13. Местные изменения

изменения показателей общего анализа мочи могут быть,но они не носят стойкий характер,болей, как правило,нет

как правило,ограничиваются слизистой оболочкой полости рта

14. Состояние го-меостаза

14.1.Наличие анемии лэ характерно

цианоз носогубного треугольника тлеется почти всегда;акро— цианоз преимущественно в терминальной стадии заболевания

характерны хрипы, может определяться шум трения плевры

имеются почти всегда - от усиления бронхо-сосудистого рисунка до признаков деструкции легочной ткани

имеются.Как правило, могут носить нарастающий характер,сопровождаться появлением ' желтушности склер, зудом кожи

может быть ■1

болевой сиццром возможен,изменения со стороны общего анализа мочи носят стойкий характер,могут нарастать с переходом в анурию в терминальной стадии сепсиса ,

чаще характерно генерализованное пораже- ' ние слизистых осоло-, чек,возможно одновременное распространение процесса на ксис-ный покров.развитие синдрома Лайелла

выраженная в той или иной степени имеется вс егда,характерно . нарастание анемии

[4.2. Изменения показателей обменных процессов

14,3. Система гемо-коагуляции

14,4. Изменения показателей имцуни-тета

15. Посевы крови на стерильность

16. Динамика заболеваний и показателей гомео-стаза в процессе лечения

диспротеинемия за счет снижения альбуминов и увеличения глобулиновых фракций при нормальном уровне содержания общего белка сыворотки крови,отклонения показателей содержания белковых метаболитов - чаще в пределах физиологических колебаний с некоторой тенденцией к повышению

незначительная или умеренная гиперкоагуляция

чаще иммунодефицит I степени (содержание общего числа лимфоцитов снижено на 25-35;? от контрольного уровня) преимущественно за счет Т-димфоцитов. Характерна диет глобулинемия за счет снижения класса А и умеренного (на 25-ЗЦ?) повышения 2й-класса Е 0

микрофлора не высеивается

характерна сравнительно быстрая (25 суток) стабилизация процесса с последующей положительной динамикой

диспротеинемия с характерным снижением содержания общего белка сыворотки крови,отчетливое нарастание концентрации белковых метаболитов, гиперферментемия, возможны патологические декомпенси-рованные отклонения показателей рН,газового ,электролитного состава крови

как правило изменения,характерные для 1-П фазы ДВС -сицдрома

иммунодефицит 1-Ш . степени »возможно' снижение содержания '•' лимфоцитов до критического уровня (200-300 в I мкл), -характерно снижение уровня Ту -лимфо-"—тов,высокий уровень'

о^-Е, значительное снижение фагоцитоза

микрофлора }1з крови высеивается в 70-Що наблвдений

характерна нарастающая интоксикация, увеличение зон поражения слизистых оболочек и коки,нарушение показателей гомеостаза;стабилизация процесса с медленной положительной динамикой на фоне интенсивного лечения и использованием методов эфферентной ■ терапии

Как видно из представленной таблицы, ■ различная интенсивность проявлений отдельных гишшпеских признаков и показателей гомеостаза, исключает ориентацию только па отделыио из них. В дифференциальной диаг -ос тике форм ЯКС не обходила комплексная и динамическая оценка всех показателей, отражающих активность и состояние защитно-приспосЪбителышх и патологических реакций. Для осложненной формы ЯНС является характерным не только предельное напряжение компенсаторных механизмов организма, но и истощение отдельных из них, что никогда не найлвдаотся у больных с неослояненной формой ЯНС.

Использование разработанной нами специальной дифференциальной диагностической таблицы обеспечило раннюю (1-2 суток с момента госпитализации) диагностику сепсиса у всех больных. ">

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ 1ШШАФЕРЕЗА- И ГЕМОСОРЕЦИИ В

¥л?шшх1ж лзленю! язвшю-некротического стоматита ;

Провежевшэ тяоявязшш пэзмяляя разработать ютяитоеике и лабораторнаэ ярлтерзи, «зярэдееяягщив даказания в использовании }}_ методов эфферентной терния - пяаздафереза и гемосорбдии в программе комплексного лечения тяжелых форм стоматитов» ,.

1ШШЧ2ШЕ ПОКАЗАНИЯ: .

1. Тяжелое течение ЯНО с угрозой гедарадазациз процесса ' или развитие сепсиса. "

2. Тяжелое точечно ЯНС на фоне полиаллергии, наличие в ., анамнезе генерализованных аллергических реакций, ЛАШ или'угроза.'

ОГО ВОЗНИКНОВЭ1ШЯ. . '■

3. Тяхелое течение ЯКС, рефрактерное к традиционным методам' лечения.

4. Наличие синдрома Лайеляа.

Лабораторные показатели:

1. Высокий уровень (более 1?0 усл.ед.) ЦИК.

2. Повышенное содержание ^¿Ц- класса Е.

3. Увеличение ЛИИ до 3-5 усл.ед., содержания НСМ до 0,3 усл.ед. и уменьшение выживаемости парамеций на 20,0-30,0^ от контрольного уровня.

Учитывая особенности механизмов действия ПА и И3, перфу-зионных и постперфузионных изменений гомеостаза, к выбору ПА и ГО подходили дифференцированно.

У больных с преобладанием в клинической картине симптомов интоксикации, уровне общего белка сыворотки крови до 50 г/л, отсутствии полиаллергии и возможности проведения заместительной белковой терапии, отдавали предпочтение методу гемосорбции.

У больных с выраженным аллергическим компонентом, бурным • развитием заболевания (чаще синдром Лайелла), на фоне значительного уровня Щ- Е, ЦИК и сравнительно высокого содержания общего белка сыворотки крови, использовали метод штэмафбреаа1

Положительная динамика жалоб (снижение интенсивности головных болей, чувства жара, разбитости), появлялась уже .через 15-20 минут от начала гомосорбции. После сеанса ГС, как правило, наступал глубокий сон. После пробуждения все больные отмечали значительное улучшение общего самочувствия, снижение чувства усталости. # -

Динамика изменений со стороны очагов поражения СОПР была типичной и проявлялась тенденцией к очищению язвенно-некротических поверхностей и началом активной эпителизации к 5-7 суткам . после ГС.

I Из 26 больных о неослмшенной формой ЯНС для достижения 1 ртойкого клинического эффекта у 18 оказалось достаточным проведение одного сеанса ГС, у 8 - двух сеансов.

Из 7 больных сепсисом, у 4-пропедет'е одного сеанса ГС вызвало перелои в течении заболевания,с последующей положительной клинической динамикой и стойкое выздоровление. У 3 болышх сепоисом детоксицируюдий эффект 1С бил временным. Эффект повторных сеансов у двух больных бил выражен более стабильно и сопровождался не только сравнительно быстрым исчезновением симптомов интоксикации, но и отчетливой положительной динамикой мест-1шх проявлений заболевания. У одной больной с септикопиемичес-кой формой сепсиса и синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) проведение трех сеансов ГС на а-онэ комплексного лечения, оказалось неэффективным.

Результаты исследований изменешй показателей гомеостаза под влиянием гемосорбции представлены в таблице 3. -

Как видно из приведенных данных, гемосорбция сопровождается умеренным' снижением концентрации Нв, общего белка енворотки крови (на 5,7%), уменьшением показателей ЛШ, уровня МСМ, фибриногена, выраженным (на 18,4%) снижением концентрации ЦИК и значительным уменьшением уровня Щ. Е (на 14,3%). Изменения, возникшие после второго сеанса ГС носили ту кэ направленность, но били выражены несколько в.меньшей степени. Перед выпиской из стационара показатели гомеостаза в значительной степени ■ улучшились, но'полной их нормализации достигнуть не удалось.

В процессе выполнения ПА состояние болышх существенно не менялось. На следущие сутки после ПА все больные отмечали улучшение общего состояния, появление положительных эмоциональных реакций,, тенденция к-акт'лвнссти. У II больных о неойложнеп-ной формой ЯйС наметившаяся положительная динамика жалоб после первого сеанса ПА приобрела устойчивый характер. Местные изменения характеризовались постепенным отторжолием негшанеспособшсс участков пораженной СОПР и активной эпитедизации к 7-12 .суткам ;

Таблица 3

Влияние геыосорбции на основнцэ показатели гомеостаза у больных ЯШ (01 + Ш)

Показатели Здоровые лвди Ло 1С После I сеанса После П сеанса Перед

(контроль) ГО ТС выпиской

Гемоглобин, г/л ОбщсС белок снво- ' ротки крови,г/л ЛИЯ, усл.ед. Уровень МСМ,усл.ед. Фибриноген,г/л

Фибриноген "В", усл.ед.

Общее количество^/

лимфоцитов х 10 ' Т-лимфоциты х Ю9'л В-лимфоцитн х Ю9^ ЦИК, усл.ед.

класса Е Фацитоз,

122,0+6,7

76,0+0,9 0,8+0,1 0,18+0,01 3,4+0,61

1.0Б+0,06

1,8+0.2 1.?~с,з

0,4+0,02 62,5+4,0 6,0+0,6 82,5+1,0

116,0+2,8** 111,0+7,0* 114,0+5,0 119,0+3,0

60.Q+3.0 ** 56,6+3,0 * 61,0+2,0 64,0+7,0 ( #

2,8+0,3 2,0+0,1 * I,&+Ô.02 * 1,2+0,4 # ш

0,30+0,02«* 0,22+0,02* 0,20+0,05* 0,19+0,2

5,6+1,2 * * 5,0+1,0 * 4,3+0,3 * 4,0+1,0 * »

1,8+0,3 «* 1,2+0,3 • 1,0+0,4 * 0,8+0,06 * s

1,2+0,02 ** 1,6+0,3 » 1,6+0,2 * 1,5+0,2 * *

0,65+0,01 ** 0,9+0,2 * 1,1+0,2 * 1,1+0,2

0,35+0,02 *» 0,4+0,01 * 0,4+0,02 * 0,4+0,02

147,5+5,0 ** 120,0+3,0 * 116,0+3,0* ■ 87,0+2,0 * *

14,0+3,0 ** 12,0+0,6 * з,о+о7г * -

64,0+4,0 •* 72,0+1,0 * 76,5+7,0 * 84,0+2,0

ПРИМЕЧАНИЕ: Различия считали достовврпши (р ^ 0,05) при сравнении с показателями: * - в разгар заболевания

* * - с показателями у здоровых лвдей

йосле ПА. У 13 больных эффект ПА был временным. К 2-3 суткам после первого сеанса вновь стала повышать температура тела, усилилась головная боль, стала нарастать слабость, усилились боли в полости рта. В этой связи бшга прозедены повторные сеансы ПА, о достижением регрессии очагов пораяэния и стойки клгап-ческим выздоровлением к 18-20 суткам после ПА.

7 8 больных с осложненной сепсисом формой ЯНС клинический эффект одного сеанса ПА был выражен отчетливо, но как правило, носил непродолжительный характер. Сниженио симптомов интоксикации в виде стабилизации температуры тела на субфебрилыгом уровне, без гектических размахов, исчезновение ознобов, проливных потов -было характерным для состояния больных в течение первых двух суток после ПА. В это же время больные отмечали повшение физической активности, аппетита, улучшение сна, настроения.

Однако, у всех больных сепсисом к концу вторых, началу третьих суток после первого сеанса ПА, кратковременный период улучшения п стабилизации сменится ухудшением: температура тела повысилась до 39°с и выше, суточный размах температуры у б больных превысил 2°С, наблвдались проливные поты, выраженный озноб, что и послужило основанием для проведения повторных сеансов плазмафвреза. У 6 больных после проведепия второго сеанса плазма-фореза удалось достигнуть стабилизации процесса, с последующим купированием местных и общих проявлений заболевания.■У одного больного стойкий клинический эффект был достигнут после третьего и у одного - четвертого сеанса плазмафероза. Плазмаферез оказывал существенное влияние на динамику изменений основных показателей гойзостаза. Данныо, приведенные в таблице 4 отражают отчетливый детокепцирущий (стамила ЛИИ на 2&,7%, уровня ЮЛ па .. 18,В%) и гшунокорреглрующий эфйеят (увеличение общего, количества лимфоцитов (на 18,2,1), 'их Т- л В-популяций, снигение на 42,4%.

Влияние плаэмафереза на основные показатели гомеоетвза у больных ЯНС

Таблица 4

(Л1+т->

Показатели

Здоровые люди До ПА (контроль)

После I сеанса ПА

После П сеанса ПА

Перед выпиской

Гемоглобин, г/л 122.0+6,7

Общий белок сыворотки крови, г/л 76,0+0,9

1Ш, усл.ед. 0,8+0,1

Уровень МЯЛ,усл.ед. 0,18+0,01

Фибриноген, г/л 3,4+0,61

Фибриноген "В"усл.

ед. 1,06+0,06 Общее колэтествоо/. лимфоцитов X 1Г,Э'Л

Т-ДЛЦ$0Щ1ТЫ, % В-лпыфодаты, % ЦИК, усл.ед.

класса Е Фагоготтоз, %

1,8+0,2 1,2+0.3 0,4+0,02 62,0+4,0 6,0+0,6 •52,0+4,0

115,0+2,8**

59,0^9,0 ** 3,0+0,2 ** 0,32+0,01**' 8,6+1,0 **

3,8+0,8 * *

1,1+0,2 0;7±0;1 * * 0,2+0,02 * & 15070+3,0* 1,1 12,0+3; 0 * * 64,0+9,0 * *

110,0+7,0 102,0+5,0* ' 116,0+3,0

52,0+3,0 * 50,0+2,0 * 65,0+7,0* й

2,2+0,4 ф 2,0+0,4 и 1,8+0,6 * *

0,26+0,05 * 0,22+0,03" 0,19+0,7" "

7,0+2,0 а 5,6+1,0 * 4,0+0,6 * *

3,0+0,5 # 2,6+0,5 * 1,6+0,3 **

1,3+0,4 1,4+0,2 * 1,5+0,2 * *

0,9+0,2 * 1,0+0,3 * 1,1+0,4 **

0,3+0,01 0,3+0,01 * 0,з70,01* *

86,5+3,0 53,0+4,0 * 46,0+4,0® *

5,0+1,0 3,0+2,0 в 3,0+1,0 **

72,0+4,0 * 76,0+1,0 * 81,0+2,0

ПРИМЕЧАНИЕ: Различия считали достоверными (р 0,05) при сравнении с показателями: * - в разгар заболевания

* * - с показателями у здоровых ладей

ЦИК и па 50,3^ Е) пяазмафереза.

Ко времени выписки болыпхх из стационара отмечалось существенное улучшение исследуемых показателей гомеостаза.

Анализ результатов прамешгал ТС и ПА показал их срзвпи-тельно одпнаковнй дектоксицирущлй эффект (судя по клиническим, данным и величина.! лабораторных показатолой интоксикации - ЛИИ, • МСМ я парамецпйюго теста). В то по время стгкеннэ содержания общего белка сыворотки крови было наиболее выражено после плазма-ферэза (соответственно па 11,9 после ПА и 5,7 после 1С).

ИмфнокорригирущиЗ эффект ГС я ПА имел одяотипную направленность, но интенсивность снижения содержания ЦИК и Щ- класса Е посла ПА dwiа существенно больше, чем после ГС.

Ослсжнопяя, всзникащие при ГС (21,2%) встрочались более часто и их диапазон бил шире (сгостанио артериального давления, озноби, гпгортерглш, "спекание" угля в колонке л др.), чем при ПА (6,2£). Лоташгооть прл использовании 1С составила 3при использовании ПА лоталышх исходов не било. Применение мотодов эфферентной терапии - 1С н ПА обеспечило стойкие результат« лечения у 93,5$ больше: с тяголши формами язвэшга-иокротичсско-го стоматита. ' ;,■ i ,

' . . . ВЫВОДЫ;

.. I, Тяжелые форма стоматитов проявляются диф|узшдл поражени-

• - j

ом, язвенно-нокротпческим процессом слизистой оболочки полости рта, прогрэссирувдой интоксикацией и кесшцифэтескши изменешгя-ми показателей гомеостаза компенсированного, суб- я докомполеп-роганного характера. >! X • ■ ■

2. Различия клиничоекпх проявлений заболевания,, показателей гомзоотаза, отражащих состоять сиотем жизнеобеспечения, предопределяют необходимость выделения по осложненной, и^.осложнешюй •

севсисш форы язвенно-некротического стоматита.

3. Тгшелая неослокнепная форла язвенно-некротичоского стоматита характеризуется обширностью пораюшш слизистой оболочки полости рта, глубокой интоксикацией, кс:.гтекснровашшы и субком-пансировшпшм отклонениями гомеостаза.

4. Осложненная сепсисом форма язвешга-некротичос'хого стоматита проявляется не только диффузным поражением слизистой оболочка полости рта, но п пар¿дхо, колзшии проявлениями заболевания, прогрессируицей интоксикацией и расстройствами гоиеостаза суб-шга декоыпансированного характера.

5. При рефрактернзсти к традиционным методам лечения, наличии лекарственной пепореносшостп, полиаллергии с характерными изменениями показателей иммунитета (высокий уровень ЦИК, ишуно-глобулзшов класса "Е", снижение концентрации Ту -лимфоцитов) в програыму лечения следует включить методы эфферентной терапии геиосорбцию и плазмаферез.

6. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходим дифференцированный подход к выбору метода ЭТ - геыо-сирбцпи или плазмафереза. Критерии выбора определяются особенностями механизма их действия! клзнических проявлений заболевания, состояния и динамики кзменет! г эказателей гомеостаза.

I

7., Гемосорбция и шазмаферез обеспечивают орашштельно одинаковый детоксицарунций вффект, что находит свое отражение в изменении клинической картины заболевания и лабораторных показателях степени интоксикации (снижение уровня ЛИИ, содержания ПСЫ и увеличением продолжительности выживаемости парамеций).

В. Иммунокорригирущее воздействие гемооорбции и плазма-форе аа проявляется изменениями показателей иммунитета (снижение уровня иммуноглобулинов класса Е, ЦИК, повышением концентрации . Т^ - лт^оцитов, возрастанием общего количества цирку лирущих

'лимфоцитов, активизацией показателей фагоцитоза), которые наиболее значительно выражены под влиянием плазмафереза.

9. Плазмаферез и гемосорбция не являются ::онкурирувдими методами лечения. Дифференцированный подход к выбору метода ЭТ позволяет максимально использовать преимущества каждого из них и повысить эф|1ективность лечения ЯШ в целом.

10. Достигнутые под влиянием геносорбции и плазмафереза направленные изменения показателей иммунитета (снижение уровня

¿^.класса Е, ЦИК) позволили реализовать необходимое комплексное многокомпонентное лечение без возникновения тяжелых аллергических осложнений,

11. Применение гомосорбции и плазмафереза обеспечило высокие результаты лечения язвенно-некротических стоматитов, в том числе и при осложнении заболевания сепсисом, на фоне полиаллергии, когда традиционные методы лечения не только не эффективны, но и небезопасны.

. практические рекомендации

1. Рекомендуется выделение неослолненной и осложненной сепсисом форм язвенно-некротического стоматита, как факторов, определяющих тактику, выбор методов и средств лечения.

2. Для объективизации тяжести заболевания, наряду о общеклиническим обследованием- необходимо проведение специальных лабораторных исследований состояния важнейших обменных процессов и иммунитета. ).

3. В программу интенсивного лечениг.тяжелых форм ЯНС, рефрактерных к традиционным методам лечения, развившимся на фоне лекарственной непереносимости или полиаллергии, следует1включать методы ЭТ - гемосорбцшо и плазмафереэ* '

4. В выборе метода 5Т следует учитывать особенности меха-

1ШЗМ0В их действия, ишничоских проявлений заболевания, состоя-

шш и дошамшш изменений показателей гомеостаза. *

5. При достигнутой в постперфузиошюы периоде коррекции показателей иммунитета, комплексная лекарственная терапия может быть проведена в необходимом объеме, без угрозы тяжелых осложнений.

6. Методы афферентной терапии - ГС и ПА могут быть использовали для активной профилактики и эффективного лечения сепсиса, развившегося на фоне тякелчх форм язвенно-некротического стоматита.

7. Обследование и лечение болышх с тяжелыми формами язвенно-некротического стоматита с использованием методов афферентной терапии следует проводить в специализированных стоматологических стационарах на базе многопрофильных лечебных учреждений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы эфферентной терапии в. лечении тяжелых форм стоматитов "Внедрение в стоматологическую практику достижений науки": методические материалы - Воронеж, 1990 - С.24-25.

2. Результаты и перспективы лазерной, терапии хроничеоких хейлитов. Сборник тезисов научно-практической конференции "Низкоинтенсивное излучение в медицинской практике" - Хабаровск, 1990 - С.15-17 (о соавт.А.А.Кунин, С.Н.Цдетсова, О.В.Харин).

3. Новые методы детоксикации и иммунокоррекцни в лечении стоматологических заболеваний. Труды съезда стоматологов респ. Грузия. - Тбилиси, 1991 - С.117-121 (с соавт.Н,А.1^бин, Б.В.Лободов).

4. Методы эфферентной терапии в лечении отоматологичвских 8 аб олеваний.." Актуальные проблемы медицины": Юбилейный сборник научных трудов ВШИ им.Н.Н.Дурценко - Вороне*, 1993 - принята н печати (с ооаЬт.Б.В.Лунев, Б.В.Лободов). ■

5. Гамосорбция в лечении стоматологических заболеваний: Методические рекомендации - Воронёж, 1990 - 18 о. (о ооавт. Е.М.Зугаковым, В.О.МоиоеенкоЬ

6. Споооб лечения язвепно-некротичеоких поражений слизио-той оболочки полости. рта./1Рационализаторское предложение № 1344 • от 23* 03« 1992, ВШИ/. ,