Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гемолитические анемии, осложненные холелитиазом (хирургическое лечение)

На правах рукописи

РГр ОД 2 7 0ЕС 2&02

Данишян Карен Исмаил оглы

Гемолитические анемии, осложненные холелитиазом (хирургическое лечение)

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологическом научном центре Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

академик, доктор медицинских наук А.И. Воробьев доктор медицинских наук С.Р. Караполян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Акимов доктор медицинских наук JI.C. Любимова Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_ 2002 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 001.42.01 при Государственном учреждении Гематологическом научном центре Российской Академии Медицинских Наук по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан «_»__ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук В.Д. Реук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургические методы лечения больных гемолитическими анемиями (ГА), впервые с успехом примененные более 70 лет назад, получили широкое распространение во всем мире.

Вследствие повышенного гемолиза и нарушения билирубинового обмена у больных гемолитическими анемиями холелитиаз является нередким осложнением (от 36% до 60%) [Воробьев А.И. с соавт,, Гроздов Д.М. с соавт., Adekile A.D. с соавт., Perrine R.P. с соавт., Rennels M.B. с соавт.]. Осложнения, вызванные наличием камней желчного пузыря и желчных протоков, являются наиболее частой причиной смерти больных гемолитическими анемиями (Dacie A.D. с соавт.). В связи с этим возникает вопрос о необходимости выполнения сочетанных операций - спленэктомии (СЭ) и холецистэктомии (ХЭ).

Наиболее опасным осложнением гемолитических анемий является холедохолитиаз, встречающийся у 3,6% больных, что чаще, чем у пациентов с собственно желчно-каменной болезнью.

Принято считать, что наличие камней в желчном пузыре является показанием к оперативному лечению [Rutledge R. с соавт.]. Однако желчные камни при гемолитических анемиях иногда не проявляют себя клинически, либо болевой синдром (абдоминальный криз) связан с повышенным гемолизом. Вопрос о необходимости сочетанных спленэктомии и холецистэктомий до конца не решен. Не все считают допустимыми подобные одномоментные вмешательства [Гонджилашвили Г.В.]. Некоторые авторы полагают, что в случае наличия мягких небольших конкрементов холецистэктомию можно не производить, так как после спленэктомии процесс гемолиза купируется, прекращается образование камней, и исчезают симптомы псевдохолелитиаза [Брайцев В.Я.]. Дискутируется вопрос и о целесообразности холецистолитотомии [Дедерер Ю.М., Прудков И.Д. с соавт.]. Поэтому особого внимания заслуживает разработка четких показаний к выполнению подобных операций. Мало изучены вопросы о характере осложнений и частоте летальных

исходов после сочетанных операций, а также пути их профилактики. Лишь в отдельных работах детализируются морфологические изменения в гепатобшшарной системе при гемолитических анемиях, осложненных холелитиазом.

Достаточно широко в мире стали выполняться эндоскопические спленэктомии и холецистэктомии, поэтому большой интерес представляет разработка техники сочетанных операций.

На основании имеющихся в литературе сообщений трудно судить об отдаленных результатах сочетанных операций, так как сроки наблюдения за больными в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве исследований невелики.

Все вышеизложенное позволяет понять актуальность настоящего исследования, в котором мы обобщили результаты оперативного лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, отделения хирургической гематологии Гематологического научного центра РАМН за период с 1974 года по 2001 г.

Цель работы: разработка хирургической тактики лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными образованием желчных камней.

Задачи исследования:

1 Выявить частоту и характер поражения желчных путей у больных гемолитическими анемиями;

2 Оценить состояние печени и желчного пузыря у больных гемолитическими анемиями по данным гистологических исследований;

3 Установить показания к проведению сочетанных операций-спленэктомии и холецистэктомии;

4 Разработать методику выполнения сочетанных лапароскопических операций.

Научная новизна

Установлено, что холелитиаз, обусловленный повышенным гемолизом и нарушением пигментной функции печени, является осложнением

гемолитических анемий в 39,0% случаев и служит показанием к проведению сочетанных спленэкгомии и холецистэктомии.

Доказано, что ранее проведенные спленэктомии у больных гемолитическими анемиями снижают риск возникновения холелитиаза с 39,0% до 12,9%, но не предотвращают его полностью.

Детализированы морфологические изменения в гепатобилиарной системе при гемолитических анемиях, осложненных холелитиазом.

Определены хирургическая тактика лечения, показания и противопоказания к различным видам оперативных вмешательств при гемолитических анемиях, осложненных холелитиазом. Доказана нецелесообразность холецистолитотомии в лечении этой группы больных.

Разработана техника сочетанных лапароскопических спленэктомии и холецистэктомии, показаны преимущества малоинвазивных методик перед традиционными.

Научно-практическая ценность работы

Проведенные исследования позволяют рекомендовать сочетанные операции - спленэктомию и холецистэктомию в качестве методов комплексного лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом. На основании анализа результатов оперативного лечения обоснована их целесообразность и установлены четкие показания и противопоказания к их применению.

Показано, что выполнение сочетанных, а не разделенных во времени, спленэктомии и холецистэктомии, не усугубляет тяжесть хирургического вмешательства и послеоперационного течения.

Внедрены в практику оптимальные методы пред- и послеоперационного ведения больных, при проведении сочетанных операций - спленэктомии и холецистэктомии, что дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений.

Разработана техника лапароскопических сочетанных операций, показано их преимущество перед традиционными, что позволяет расширить показания к их выполнению.

Внедрение в практику

Тактика хирургического лечения больных гемолитическими анемиями разработана в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН с 1988 года, а с 1999 года внедрена эндоскопическая методика выполнения сочетанных вмешательств, которая может быть использована во всех клиниках хирургической гематологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии в Москве 23.02.2001., на заседании Московского городского научного общества терапевтов 28.03.2001.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 45 отечественных и 105 зарубежных источников литературы. В работе - 14 таблиц, 18 фотографий, 7 рисунков. Диссертация выполнена в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии (руководитель д.м.н. С.Р.Караполян) Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук (директор - академик, доктор медицинских наук А.И. Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

С 1974 по 2001 годы в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук было оперировано 228 больных ГА. Предварительное

обследование и лечение этих больных проводилось врачами-гематологами отделений Гематологического научного центра РАМН: поликлинического (руководитель - профессор д.м.н. Л.Г. Ковалева), гематологии и интенсивной терапии (руководитель - профессор, д.м.н. A.B. Пивник), химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (руководитель - профессор, д.м.н. Н.Д. Хорошко).

Холелитиаз был диагностирован у 89 (39%) из 228 пациентов ГА. Данная работа базируется на исследованиях у этой группы больных, из которых 72 (80,9%) страдали наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией (НМГА) и 17 (19,1%)- аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА). Длительность заболевания до момента оперативного вмешательства составила 219 лет. Среди обследованных мужчин - 28, женщин - 61, преобладали женщины в возрасте от 20 до 49 лет (более чем в два раза). Обследован и оперирован с участием автора в период с 1988 по 2001 годы 51 пациент в возрасте от 12 до 72 лет.

Отдаленные результаты спленэктомий (в сроки от 3 до 36 лет) изучены у 23 больных: в условиях стационара у 17, в поликлинических - у 6. Возраст больных (8 мужчин и 15 женщин) к моменту обследования колебался от 26 до 57 лет.

Показанием к выполнению СЭ при НМГА явилось установление диагноза, а при АИГА - неэффективность консервативной терапии и преимущественное разрушение эритроцитов в селезенке, установленное на основании результатов радиоизотопных исследований.

Основные жалобы больных были связаны с анемией и выражались в общей слабости, быстрой утомляемости, головокружении, головных болях. У 59 (66,3%) из 89 пациентов эти ощущения сопровождались периодическими болями в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку и спину. Приступы болей сопровождались подъемами

температуры, усилением желтухи, потемнением мочи и ознобами. У остальных больных клинические проявления холелитиаза не отмечены.

Симптомы болезни впервые проявлялись в разные периоды жизни: у 9 больных - с момента рождения в течение первых трех месяцев жизни, у большинства - значительно позже. В 4 случаях возникновение калькулезного холецистита явилось первым клиническим проявлением заболевания на фоне компенсированного гемолиза.

Семейно-наследственный характер заболевания констатирован у 46 (51,7%) больных.

Одним из главных признаков болезни являлась желтуха, обусловленная не только повышенным гемолизом, но и поражением гепатобилиарной системы. У большинства больных желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер имело интенсивный характер. Лишь у 21 (23,6%) больного преобладала бледность, а истеричность склер оказывалась едва заметной.

Наблюдения показали, что усиление желтушного окрашивания не зависело от степени анемии. Содержание общего и свободного билирубина в сыворотке крови было постоянно повышенным у 72 (80,9%) больных, варьируя в широких пределах - от 21 до 239,5 мкмоль/л. В период ремиссии и в состоянии компенсации гемолиза уровень билирубина у 11 больных снижался до нормальных цифр (3,4-20,5 мкмоль/л).

Анемия наблюдалась у 49 (55,1%) из 89 больных, минимальный уровень гемоглобина составлял 41 г/л. У 40 (44,9%) пациентов при неоднократных исследованиях определялось нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов.

Увеличенное количество ретикулоцитов в крови наблюдалось постоянно у 82% больных, в том числе - у лиц с нормальным количеством гемоглобина и эритроцитов. Число ретикулоцитов значительно варьировало, достигая максимально 213%о.

Проба Кумбса была положительной у 10 из 17 больных АИГА.

У больных с НМГА в мазках крови постоянно обнаруживались микросфероциты, число которых достигало 42-89% (при норме 15,0%). При исследовании периферической крови 71 больного средний диаметр эритроцитов варьировал в пределах 7,8 - 5,9ц.

У большинства больных НМГА имела место спленомегалия. Размеры селезенки колебались в широких пределах: длина достигала 12 см - 32 см. Граница нижнего полюса определялась на 1-18 см ниже края левой реберной дуги. Зависимости размеров селезенки от длительности и интенсивности гемолиза обнаружить не удалось.

О вовлечении печени в патологический процесс свидетельствовали также ее функциональные расстройства, выраженные в той или иной степени у всех больных. Повышение уровня трансаминаз, гипо- и диспротеинемия, со снижением альбуминово-глобулинового коэффициента ниже 1 у 5 (5,6%). Уровень общего белка колебался от 43 до 96 г/л. Снижение содержания общего холестерина крови отмечено у 2 (2,2%) больных, а повышение у 3 (3,3%) больных.

Прежде чем поступить в нашу клинику, все больные получали консервативное лечение. При анемии проводилась заместительная терапия эритроцитарной массой.

При калькулезном холецистите применяли холелитические, желчегонные и гепатозащитные средства, которые оказывали временное симптоматическое действие. Симптомы холелитиаза и развитие серьезных осложнений, несмотря на проводимую терапию, усугублялись по мере удлинения сроков и прогрессирования основного заболевания, что и послужило основанием к включению ХЭ в комплекс лечебных мероприятий.

Методы исследования больных

При обследовании применяли общеклинические и специальные методы исследования. Специальные методы исследования включали:

1. гистологическое исследования желчного пузыря и биоптатов печени;

2. ультразвуковое и рентгеновское исследования желчного пузыря и желчных протоков;

3. определение среднего диаметра и осмотической резистентности эритроцитов;

4. проба Кумбса;

5. изучение продолжительности жизни эритроцитов с помощью метки радиоактивным Cr51 и мест их преимущественной секвестрации эритроцитов.

Также больным проводились общеклинические анализы периферической крови, биохимические исследования функциональных проб печени.

Указанные исследования выполнялись сотрудниками отделений патологической анатомии (руководитель - профессор, д.м.н. Г.А.Франк), рентгенодиагностики (руководитель - д.м.н. JI.H. Готман); в лаборатории иммуногематологии (руководитель академик РАМН Е.А. Зотиков), в радиоизотопной лаборатории (руководитель - профессор, д.м.н. Г.В. Сукясян), в клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. - Л.Ю.Тихонова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ частоты и характера поражений желчных путей

Из 228 больных ГА 139 были подвергнуты только СЭ, у остальных 89 СЭ сочеталась с операциями на желчных пузыре или путях. Таким образом, частота развития холелитиаза при ГА составила 39,0%. Операции проводились либо одномоментно, либо были отсрочены во времени.

Всего было выполнено 99 операции у 89 пациентов. 18 пациентов были подвергнуты СЭ, 10 из них впоследствии в связи с образованием конкрементов в желчном пузыре в различные сроки выполнена ХЭ традиционным либо лапароскопическим методом. Двум больным была выполнена только ХЭ без СЭ. Поводом к отказу от СЭ и проведению изолированной операции на желчном пузыре служило наличие флегмонозно-гнойного холецистита на фоне ремиссии или стабильной компенсации в течении основного заболевания.

Остальным 69 пациентам произведены одномоментные сочетанные операции, из них 7 лапароскопически. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Оперативные вмешательства

Виды оперативных вмешательств Количество больных

Спленэктомия 8

Спленэктомия с последующей холецистэктомией 10

ХЭ 2

Одномоментные сочетанные операции: СЭ+ ХЭ СЭ + холецистолитотомия 65 4

Всего 89

До 1988 года наличие конкрементов в желчных путях подтверждалось только посредством внутривенной и пероралъной холецисто-холангиографии, выполненной 34 больным.

Диагностика холелитиаза с помощью УЗИ желчного пузыря, печени и желчных протоков проведена у 58 (65,2%) больных.

Поводом к выполнению сочетанных СЭ и ХЭ послужило наличие камней и осложнения холелитиаза, указанные в табл. 2.

Таблина 2.

Дооперационные осложнения холелитиаза

Виды осложнений Количество больных п=89

Механическая желтуха, холедохолитиаз 1 (1Д%)

Эмпиема желчного пузыря 2 (2,2%)

Флегмонозный холецистит 3 (3,6%)

Хронический панкреатит 1 (1Д%)

Всего 7 (7,9%)

Так, у 7 больных диагностированы холедохолитиаз, механическая желтуха, эмпиема желчного пузыря, хронический панкреатит, флегмонозный холецистит (таблица 2).

Во время операции у большинства больных были выявлены значительные изменения желчного пузыря (табл. 3).

Таблица 3.

Характер изменений желчного пузыря и протоков у больных холелитиазом

Выявленные изменения Количество больных п=89

Воспаление желчного пузыря - увеличение его размеров, утолщение и гиперемия стенок, спаечный процесс вокруг желчного пузыря 44 (49,4%)

Выраженный хронический спаечный процесс 4 (4,4%)

Дивертикул пузырного протока 2 (2,2%);

Камни общего желчного протока 2 (2,2%);

Инфильтрат 1 (1,1%)

Всего 53 (59,6%)

Для выявления частоты образования конкрементов у пациентов, перенесших СЭ без вмешательства на желчных путях (139 человек) обследовано 23 пациента через 3-36 лет после операции. Желчные конкременты при УЗИ выявлены у 18 (12,9%). 10 больных оперированы в нашей клинике повторно; им произведена ХЭ. Остальные пациенты в клинику не обращались и согласно заочному анкетированию жалоб со стороны гепато-дуоденальной зоны не предъявляли.

Таким образом, частота образования камней у больных, подвергшихся СЭ, снизилась с 39% до 12,9%. Однако риск развития холелитиаза у больных ГА, перенесших СЭ, остается достаточно высоким. Поэтому мнение о прекращении камнеобразования после СЭ, служившее аргументом против

выполнения сочетанных СЭ и ХЭ у больных с ГА, осложненных холелитиазом, представляется ошибочным.

Несмотря на то, что состояние подавляющего большинства больных после СЭ значительно улучшилось, только 2 (8,7%) из обследованных не предъявляли никаких жалоб. Других больных беспокоили слабость, боли в правом подреберье и в эпигастральной области. У 3 (13,1%) пациентов с АИГА выявлялась умеренная анемия, у 4 (17,4%) - незначительный ретикулоцитоз. У 4 (17,4%) больных в течение 3-7 лет после СЭ сохранялась желтуха, у 13 (56,5%) выявлялась гипербилирубинемия, максимально до 55 мкмоль/л, с наличием связанной фракции у 7 (30%) лиц, что намного меньше, чем до хирургического вмешательства. Умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы выявлено у 3 пациентов, а АсАТ и АлАт - у 4. Можно полагать, что выявленные изменения являются не только результатом сохраняющегося незначительного гемолиза, но, главным образом, следствием нарушений в гепатобилиарной системе. Это предположение послужило основанием для детального изучения состояния печени и желчного пузыря, что и явилось одной из задач наших исследований. Они показали, что у подавляющего большинства больных с ГА имеют место значительные изменения в гепатобилиарной системе.

Оценка состояния печени и желчного пузыря у больных ГА

При осмотре и пальпации печени во время операции макроскопические изменения выявлены лишь у 6 (6,7%) из 89 больных. На фоне увеличенной плотной, буроватого цвета печени определялись белесоватые участки и звездчатые пятна.

Гистологическое исследование биоптатов печени выполнено у 44 пациентов. У 8 (18,2%) больных была выявлена картина хронического персистирующего гепатита. Так, найдено сохранение балочной структуры печени с отдельными участками некробиоза клеток, что можно связать как с аноксией, вызванной обструкцией сосудов скоплениями микросфероцитов или клеток Купфера, так и хроническим воспалением желчных протоков. В зонах портальных трактов, которые были расширены и несколько склерозированы,

выявлялась умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В просвете расширенных синусоидных капилляров встречается пеноподобная сеть фибрина, который может способствовать образованию волокон в пространстве Диссе и сужению просвета синусоидных капилляров. В некоторых биоптатах были очагово выражены холестазы.

У большинства пациентов (у 28, т.е. в 63,6% случаев) обнаружена выраженная дистрофия печеночных клеток со значительными нарушениями в структуре ядра и цитоплазмы. По-видимому, локальные очаги некроза гепатоцитов обусловлены обструкцией сосудов, впадающих в синусоидные капилляры, лизирующимися поврежденными клетками или с непосредственным влиянием гипергемолиза на печеночные клетки. Клетки Купфера выглядели набухшими в результате фагоцитоза разрушающихся в печени эритроцитов, иногда встречались скопления эритро-нормобластов.

Еще у 8 пациентов (18,2%) выявлены лишь признаки нарушения обмена железа - от его незначительных отложений до выраженного гемосидероза. Гранулы железа определялись в клетках Купфера, крупных макрофагах портальных трактов и в меньшей степени - в паренхиме печени. Изменения, выявленные при гистологическом исследовании биоптатов печени, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты гистологического исследования биоптатов печени

Морфологическая картина Количество больных п=44

Персистирующий гепатит 8(18,2%)

Дистрофия гепатоцитов 28 (63,6%)

Гемосидероз 8 (18,2%)

Зависимости между степенью выраженности изменений в печени, нарушением ее функциональных проб и тяжестью течения ГА выявить не удалось. Так, у большинства больных с тяжелым течением заболевания

морфологические изменения в печени были выражены незначительно. При глубокой анемии, как правило, фиксировалось внимание лишь на некотором расширении синусоидных капилляров и жировой инфильтрации, выраженной в различной степени. Зависимости морфологических изменений печени от длительности болезни, так же не установлено какой-либо закономерности.

Генез поражения печени у больных ГА является сложным. О том, что определенную роль играет повышенное разрушение эритроцитов, свидетельствуют данные изучения топографии гемолиза при помощи изотопного метода. Они показали, что разрушение эритроцитов у части больных ЛИГА происходит не только в селезенке, но и в печени: из 13 исследованных больных -у 4 (30,8%).

Описанный полиморфизм патологических изменений в паренхиме печени сочетался с поражением желчевыводящей системы. Гистологические исследования желчного пузыря проведены в 71 случае. Результаты этих исследований представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты гистологического исследования желчного пузыря.

Результаты гистологического исследования желчного пузыря Количество больных п=71

Хроническое воспаление 64 (90,1%)

Флегмонозный холецистит 3 (4,2%)

Эмпиема желчного пузыря 2 (2,8%)

Гемосидероз на фоне воспаления 1 (1,4%)

Желчный пузырь без воспалительных изменений 1 (1,4%)

Таким образом, только у 1 больного желчный пузырь был без выраженной патологии.

Большинство извлеченных желчных камней - это коричневые пигментные конкременты. Как правило, они имели маленькие размеры, были жесткие, хрупкие, на разрезе на вид гомогенные, черного цвета. У 6 пациентов

была выполнена электронная микроскопия камней совместно с лабораторией электронной микроскопии МГУ им. М.В. Ломоносова. При этом обнаружена их слоистость, более выраженная к периферии камня. Во всех случаях структура камня была идентичной, что говорит о едином механизме камнеобразования у больных с гипергемолизом. У 10 пациентов, которым была выполнена ХЭ спустя длительное время после предшествующей СЭ, конкременты имели пигментный характер и идентичную струтсгуру.

Значительные изменения паренхимы печени и желчного пузыря, свидетельствующие о глубоких органических изменениях в желчевыводящей системе больных с ГА, обосновывают целесообразность выполнения сочетанных операций - СЭ и ХЭ.

Показания к проведению сочетанных операций Следующий раздел нашей работы был посвящен уточнению показаний и противопоказаний к проведению сочетанных операций.

При этом ставшись следующие задачи: усовершенствовать тактику ведения больных в предоперационном периоде; установить характерные послеоперационные осложнения; разработать технику выполнения лапароскопических операций.

Предоперационная подготовка В литературе вопросы предоперационной подготовки освещены недостаточно и подчас противоречиво. Между тем, правильное проведение дооперационной подготовки является одним из важнейших факторов, обеспечивающих успешное выполнение операции и ее благоприятный исход. До 1988 года в нашей клинике было принято считать, что больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, не нуждаются в проведении специальной предоперационной подготовки. Однако детальное изучение клинико-гематологической картины заболевания и его многочисленных осложнений, а также анализ результатов хирургических вмешательств побудили переменить эту точку зрения. В частности, было сделано заключение, что подготовка больных к операции является непременным звеном и должна проводиться

каждому больному в объеме, соответствующему степени тяжести течения заболевания.

Установлено, что для эффективного снижения частоты послеоперационных осложнений основные предоперационные мероприятия должны включать меры, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией, инфекцией желчных путей, протекающей с интоксикацией и нарушением свертывающей системы крови. В частности, гемотрансфузии показаны больным с НМГА с содержанием гемоглобина ниже 65-70 г/л, а у больных с АИГА - при прогрессировании анемии и отсутствии эффекта глюкокортикоидной терапии. Они рассчитаны только на восполнение дефицита глобулярного объема, а во избежание усиления гемолиза должны проводиться с учетом индивидуального подбора крови по непрямой пробе Кумбса.

Переливания альбумина целесообразно при гипоальбуминемии ниже 30

г/л.

При наличии признаков инфекции желчных путей следует назначать антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины.

При выявленных коагулологических расстройствах необходимо включить в комплекс мероприятий трансфузии свежезамороженной плазмы, викасол.

Больным с АИГА с целью предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности за 2-3 дня до операции следует увеличить дозу преднизолона на 20-30 мг. Больным с НМГА специальная гормональная подготовка в предоперационном периоде не требуется.

Ретроспективный анализ результатов оперативных вмешательств позволил заключить, что рекомендованные нами терапевтические подготовительные мероприятия способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений.

Операционный и послеоперационный периоды

У исследованной группы больных все 99 операций были выполнены под эндотрахеальным наркозом. Использовались 2 основных доступа: лапаротомный

(91) и лапароскопический (8). Методика лапаротомических СЭ и комбинированных хирургических вмешательств, принятая в клинике, описана Д.М. Гроздовым и М.Д. Пациора (1981). Мы коснемся лишь нескольких деталей, которые на наш взгляд, следует иметь в виду при выполнении операции при ГА.

Анализ клинических наблюдений показал, что наилучший доступ и к селезенке и к желчным путям дает верхнесрединная лапаротомия. Другие доступы, использовавшиеся ранее - поперечный разрез, косой дугообразный -более травматичны и не дают адекватного доступа к обоим удаляемым органам.

Продолжительность сочетанных операций составляла от 80 минут до 315 минут. Осложнения во время выполнения этапа СЭ отмечали лишь у двух (2,2%) больных: умеренное кровотечение из хвоста поджелудочной железы, объем кровопотери составил 600 и 900 мл.

Далее были проанализированы послеоперационные осложнения. Так как в конце восьмидесятых годов появились новые, более эффективные антибиотики широкого спектра действия и стала использоваться ультразвуковая диагностика, послеоперационные осложнения мы решили анализировать раздельно в двух группах больных. В первую группу вошли больные, которым было произведено 47 операций в период с 1974 по 1988 гг., а во вторую - пациенты, которым было выполнено 52 операции в 1988-2001 годы. Результаты представлены в табл.6 и 7.

Как видно из представленных данных, в последние годы количество послеоперационных осложнений уменьшилось до 5,8%. Это внедрением профилактической антибиотической терапии, ранней коррекцией коагулологических нарушений введением гепарина и дезагрегантов, совершенствованием оперативной техники. Важным явился тот факт, что ХЭ, произведенные одновременно со СЭ, не способствовали увеличению числа послеоперационных осложнений, которые наблюдались у 15 из 69 больных (21,7%). Этот показатель не превышает число осложнений после изолированных СЭ, которые по данным большинства авторов составляют 22-35%.

Наиболее грозными осложнениями были поддиафрагмальный абсцесс с образованием толстокишечного свища и тромбоз воротной вены, от которых

погибли 2 больных из первой группы. Во второй группе летальных исходов не было.

Диагностика тромбоза вен портальной системы довольно трудна. При несвоевременном распознавании этого осложнения запоздалая антикоагулянтная терапия может быть неэффективна. Поэтому во всех случаях, когда имелись клинические и гематологические признаки гиперкоагуляции, для профилактики тромбоза вен портальной системы назначали антикоагулянтную и дезагрегантную терапию.

Таблица 6.

Послеоперационные осложнения в период с 1974 по 1988 гг.

Вид осложнений Количество больных п=47 Количество летальных исходов

Нагноение послеоперационной раны 3 (6,4%) -

Гиперкоагуляция, парез кишечника 3 (6,4%) -

Поддиафрагмальный абсцесс 2 (4,3%) -

Подпеченочный инфильтрат 1 (2,1%) -

Поддиафрагматьный абсцесс + свищ толстой кишки 1 (2,1%) 1 (2,1%)

Тромбоз воротной вены 1 (2,1%) 1 (2,1%)

Итого 11 (23,4%) 2 (4,3%)

Таблица 7.

Послеоперационные осложнения е период с 1988 по 2001 гг.

Вид осложнений Количество больных п=52 Количество летальных исходов

Нагноение послеоперационной раны 1 (1,9%) -

Эвентерация 1 (1,9%) -

Тромбофлебит вен нижних конечностей 1 (1,9%) -

Итого 3 (5,8%) -

10 больным через 3-36 лет после ранее произведенной СЭ произведена ХЭ в связи с появлением клинических признаков желчнокаменной болезни. Во всех случаях были выявлены выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, спаечный процесс вокруг него. В отличие от одномоментных сочетанных вмешательств у пациентов с длительным анамнезом ГА ХЭ проходили с определенными техническими трудностями. Результаты анализа клинических проявлений холелитиаза в зависимости от давности диагностики ГА представлены в табл.8. Из данных этой таблицы видно, что по мере продолжительности заболевания частота приступов нарастает.

Таблица 8

Распределение частоты приступов обострения калькулезного холецистита в зависимости от продолжительности заболевания.

Сроки болезни Частота приступов

< 1 в год 1-2 в год >2 в год

<3 лет 2 4 -

3-10 лет 1 19 10

>10 лет - 9 14

Учитывая отсутствие признаков воспаления в желчном пузыре, наличие лишь единичных мелких конкрементов, у 4 (4,5%) пациентов мы выполнили СЭ, сочетанные с идеальной холецистолитотомией. Техника холецистолитотомии описана Королевым Б.С. и выполнялась нами типично. В области дна желчного пузыря делали разрез через все его слои длиной до 10 мм, с минимальной травматичностью из желчного пузыря извлекали конкремент и затем дефект в стенке пузыря ушивали однорядным швом с оставлением страховочного дренажа в подпеченочном пространстве. После проведения СЭ и холецистолитотомии у 2 из 4 пациентов впоследствии было диагностировано повторное образование конкрементов в желчном пузыре в сроки от 2 до 4 лет. Высокая вероятность рецидива камнеобразования после СЭ с холецистолитотомией, делает это

вмешательство неоправданным и диктует необходимость удаления желчного пузыря.

Результаты проведенных исследований позволили конкретизировать показания к проведению сочетанных СЭ и ХЭ. Что касается показаний к выполнению спленэктомии при ГА, то они достаточно изучены и не требуют специального обсуждения. В то же время решение вопроса о выполнении сочетанного вмешательства не всегда является простым, особенно при бессимптомном холелитиазе и отсутствии видимых при ультразвуковом исследовании, а зачастую и непосредственно во время СЭ, изменений в желчном пузыре.

Установлено, что наличие конкрементов в желчном пузыре, тем более протекающее с частыми приступами болей, непроходимостью желчных путей, панкреатитом является показанием к одновременным СЭ и ХЭ. Такому вмешательству должны подвергаться и больные, у которых отсутствуют видимые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Это положение подтверждает тот факт, что при гистологическом исследовании желчного пузыря даже у пациентов с бессимптомным течением калькулезного холецистита, обнаружены его воспалительные изменения. Оставление желчного пузыря с камнями может привести к обострению течения калькулезного холецистита, ухудшению функции и усугублению морфологических изменений в гепатобилиарной системе. Кроме того, отмечено, что риск обострения калькулезного холецистита после СЭ у лиц, которым выполнить сочетанную операцию по каким-либо причинам было невозможно, крайне высок.

Таким образом, обоснованием для выполнения сочетанных операций при ГА являются следующие основные факторы:

• большая частота камнеобразования у больных ГА (39%);

• сохраняющийся риск образования камней после СЭ (12,9%);

• глубокие изменения в гепатобилиарной системе;

• отсутствие увеличения числа послеоперационных осложнений после сочетанных СЭ и ХЭ в сравнении с изолированной СЭ.

Тот факт, что у больных с длительным анамнезом существует большой риск развития осложнений холелитиаза, затрудняющего выполнение операции, свидетельствует о целесообразности выполнения ХЭ в возможно более ранние сроки.

Поводом к отказу от СЭ и выполнению только ХЭ может служить наличие флегмонозно-гнойного холецистита при компенсированном гемолизе.

Техника лапароскопических операций

В последние годы стали все чаще использоваться лапароскопические методы оперативных вмешательств. Хотя операции, выполненные лапаротомическим способом, сопровождаются небольшим количеством летальных исходов, они являются достаточно травматичными. Возможность развития тяжелых послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что удаление селезенки в сочетании с ХЭ представляет собой сложное вмешательство. Оно усугубляется также тяжелым исходным состоянием больных. Сочетание СЭ с ХЭ переводит оперативное вмешательство из «чистого» в «условно чистое», что может быть причиной увеличения числа инфекционных осложнений.

В связи с этим нами была разработана техника лапароскопических сочетанных СЭ и ХЭ, примененных в 7 случаях. Вмешательства выполняли на оборудовании фирмы Storz и Autosuture. После наложения карбоксиперитонеума 12 MMHg операционный стол ротировали на 15° вправо с поднятием головного конца. Использовали 4 порта: 2 - 10 мм по средней линии над пупком и в эпигастрии, 1 - 12 мм на уровне пупка по среднеключичной линии слева, 1 - 5 мм на уровне пупка по передне-подмышечной линии слева. С помощью моно- и биполярной коагуляции обрабатывали желудочно-селезеночную связку. Оттесняя селезенку медиально, под визуальным контролем, рассекали брюшину по задней поверхности селезенки. На ножку селезенки после ее препаровки накладывали аппараты Endogia 30 с величиной скобок 2,4 мм, либо проводили препаровку ножки селезенки, выделение ветвей селезеночных артерии и вены, клипирование их с наложением 2 клипс на дистальный и 1 на проксимальный

участки. Далее мобилизовывали верхний полюс, пересекали селезеночно-диафрагмальная связку. После СЭ производили тщательный гемостаз ложа селезенки. Для проведения ХЭ операционный стол ротировали на 15° влево и по средиеключичной линии ниже правой реберной дуги устанавливали порт 5 мм. ХЭ проводили от шейки желчного пузыря. Культи пузырного протока и пузырной артерии клипировали. Гемостаз ложа желчного пузыря осуществляли с помощью электрокоагуляции. Селезенку и желчный пузырь извлекали из расширенной до 6-7 см срединной раны в области пупка. Ложе желчного пузыря и левое поддиафрагмальное пространство дренировали. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 320±57,6 мл. Дренажи извлекали через 12 часов после вмешательства. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 5 суток (3-8). В послеоперационном периоде наркотические анальгетики вводили только в течение первых 24 часов.

После лапароскопических вмешательств осложнений не наблюдали.

Преимущества эндоскопической техники сочетанных операций заключаются в возможности прецизионной препаровки тканей ножки селезенки, отсутствии травмы поджелудочной железы, более благоприятном течении послеоперационного периода. В частности был менее выражен и непродолжителен болевой синдром, отсутствовал послеоперационный парез кишечника. К отрицательным моментам можно отнести лишь невозможность выполнения СЭ при выраженной спленомегалии (>20см).

Хотя наш опыт выполнения операций лапароскопическим методом является небольшим, можно сделать вывод о том, что лапароскопический доступ является более совершенным, чем лапаротомный. Отсутствие осложнений после сочетанных лапароскопических СЭ и ХЭ позволяет рекомендовать этот метод к более широкому использованию.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного обследования 89 больных гемолитическими анемиями показано, что холелитиаз осложняет течение основного заболевания у 39,0% пациентов. Спленэктомия позволяет снизить риск развития холелитиаза у этих больных до 12,9%, но не исключает его полностью, поэтому наличие камней в желчном пузыре является показанием к выполнению сочетанных спленэктомии и холецистэктомии, даже в отсутствие клинической симптоматики и видимых макроскопических изменений.

2. Доказано, что у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, холецистэкгомия, выполненная одновременно со спленэктомией, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, которые наблюдались у 21,7% больных.

3. На основании данных гистологического исследования печени и желчного пузыря установлено, что у всех больных выявлены изменения в гепатобилиарной системе: хронический персистирующий гепатит, гемосидероз, дистрофия гепатоцитов. Хронический холецистит выявлен у 91,0% больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом.

4. Тяжелые осложнения холелитиаза (эмпиема желчного пузыря, флегмонозный холецистит, механическая желтуха, хронический панкреатит) развиваются у 7,8% больных гемолитическими анемиями. Хроническое воспаление желчного пузыря встречается у 53,0% пациентов, хронический перивезикальный спаечный процесс - у 4,8%.

5. Показано, что совершенствование тактики ведения больных до и после операции (профилактическая антибактериальная терапия, рациональное применение глюкокортикоидных гормонов, своевременное назначение антикоагулянтных препаратов) способствовало снижению числа осложнений с 23,4% до 5,8%.

6. Основным преимуществом лапароскопических сочетанных операций у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, является их малая травматичность и благоприятное течение послеоперационного периода.

7. Холецистолитотомия у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, сочетанная со спленэктомией, нецелесообразна, так как не предотвращает развития рецидивов холелитиаза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Данишян К.И., Караполян С.Р., Захаров Г.Н., Гржимоловский A.B. Эндоскопическая холецистэктомия у больной с наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией, перенесшей спленэктомию. Проблемы гематологии и переливания крови. №3, 1999г., стр.44-46.

2. Данишян К.И., Караполян С.Р., Захаров Г.Н. Оправдана ли холецистолитотомия при гемолитических анемиях. Проблемы гематологии и переливания крови. №4, 1999г., стр. 28-32.

3. Данишян К.И., Гржимоловский A.B., Караполян С.Р. Лапароскопические холецистэктомии у больных с сопутствующими заболеваниями системы крови. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2001, 2 стр. 18.

4. Данишян К.И., Гржимоловский A.B., Караполян С.Р., Захаров Г.Н. Первый опыт лапароскопических спленэктомий. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2001, 2: стр. 18.

5. Захаров Г.Н., Готман Л.Н., Данишян К.И., Матвеева Т.И. Эмболизация селезёночной артерии как альтернатива спленэктомии при врождённой микросфероцитарной гемолитической анемии. // В сб. тезисов. III Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов. - М. - 1991. - т. II. - С. 311-312.

6. Захаров Г.Н., Готман Л.Н., Данишян К.И., Гржимоловский A.B. Предоперационная эмболизация селезеночной артерии у больных с

сопутствующей патологией системы крови. Терапевтический архив №7, 61-63. 2001.

7. Топчиашвили З.А., Данишян К.И. Тактика лечения при деструктивных формах острого панкреатита.// Анналы хирургической гепатологии I том. 1996г. Тула. Стр. 182-183.

8. Karen I. Ntanisian, Alexander V. Gijimolovski, German N. Zakharov, Suren R. Karagyulyan."25 years' experience in the treatment of cholelitiasis in cases of haemolytic anemia" Falk Workshop "Hepatobiliary Diseases: Cholestasis and Gallstones" June 9-10, 2000 Cluj-Napoca. Romania.

9. Karen I. Ntanisian, Alexander V. Gijimolovski, Suren R. Karagyulyan, German N. Zakharov. Minimal invasive surgery upon haematology patients with calculous cholecystitis. 6th Meeting of the European Haematology Association. 21-22 June 2001, Frankfurt (Germany).

Хирургические методы лечения больных гемолитическими анемиями (ГА), впервые с успехом примененные более 70 лет назад, получили широкое распространение во всем мире.

Вследствие повышенного гемолиза и нарушения билирубинового обмена у больных гемолитическими анемиями холелитиаз является нередким осложнением (от 36 % до 60 %) [7, 8, 47, 116, 121]. В связи с этим возникает необходимость выполнения сочетанных операций • спленэктомии и холецистэктомии. Осложнения, вызванные наличием камней желчного пузыря и желчных протоков, являются наиболее частой причиной смерти больных ГА (Оше 1979).

Наиболее опасным осложнением гемолитических анемий является холедохолитиаз, встречающийся у 3,6% больных, что чаще, чем у пациентов с собственно желчно-каменной болезнью.

Принято считать, что наличие камней в желчном пузыре является показанием к оперативному лечению [124]. Однако, желчные камни при гемолитических анемиях очень часто не проявляют себя клинически, либо болевой синдром (абдоминальный криз) связан с повышенным гемолизом. В настоящее время вопрос о необходимости сочетанных спленэктомии (СЭ) и холецистэктомии (ХЭ) до конца не решен. Не все считают допустимыми подобные одномоментные вмешательства [12]. Некоторые авторы полагают, что в случае наличия мягких небольших конкрементов холецистэкгомию можно не производить, так как после спленэктомии процесс гемолиза купируется, прекращается образование камней, и исчезают симптомы пс<*вдохолелитиаза [5]. Дискутируется вопрос о целесообразности холецистолиготомии [13, 37]. Поэтому особого внимания заслуживает разработка четких показаний к выполнению подобных операций. Мало изучены причины осложнений и летальных исходов после сочетанных операций, а также пути их профилактики.

Достаточно широко в мире стали выполняться эндоскопические спленэктомии и холецистэктомии, поэтому большой интерес представляет разработка техники сочетанных операций.

На основании имеющихся сообщений трудно судить об отдаленных результатах сочетанных операций, так как сроки наблюдения за больными в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве исследований невелики.

Все вышеизложенное позволяет понять актуальность настоящего исследования, в котором мы обобщили результаты оперативного лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, отделения хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН за период с 1974 по 2001 г.г

Цель работы: разработка хирургической тактики лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными образованием желчных камней

Задачи исследования:

1 Выявить частоту и характер поражения желчных путей у больных гемолитическими анемиями;

2 Оценить состояние печени и желчного пузыря у больных гемолитическими анемиями по данным гистологических исследований;

3 Установить показания к проведению сочетанных операций-спленэктомии и холецистэкгомии;

4 Разработать методику выполнения сочетанных лапароскопических операций.

Научная новизна

Установлено, что холелитиаз, обусловленный повышенным гемолизом и нарушением пигментной функции печени, является осложнением гемолитических анемий в 39,0% случаев и служит показанием к проведению сочетанных спленэктомии и холецистэкгомии.

Доказано, что ранее проведенные спленэктомии у больных гемолитическими анемиями снижают риск возникновения холелитиаза с 39,0% до 12,9%, но не предотвращают его полностью.

Детализированы морфологические изменения в гепатобилиарной системе при гемолитических анемиях, осложненных холелитиазом.

Определены хирургическая тактика лечения, показания и противопоказания к различным видам оперативных вмешательств при гемолитических анемиях, осложненных холелитиазом. Доказана нецелесообразность холецистолитотомии в лечении этой группы больных.

Разработана техника сочетанных лапароскопических спленэктомии и холецистэкгомии. показаны преимущества малоинвазивных методик перед традиционными.

Практическая ценность

Проведенные исследования позволяют рекомендовать сочетанные операции - спленэктомию и холецистэктомию, в качестве методов комплексного лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, обоснована их целесообразность и уточнены показания и противопоказания к их применению.

Показано, что выполнение сочетанных, а не разделенных во времени, спленэктомии и холецистэктомии, не усугубляет тяжесть хирургического вмешательства и послеоперационного течения.

Внедрены в практику оптимальные методы пред- и послеоперационного ведения больных, подвергнутых сочетанным операциям - спленэктомии и холецистэктомии, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Разработана техника лапароскопических сочетанных операций, показано их преимущество перед традиционными, что позволяет расширить показания к их выполнению.

Внедрение в практику

Тактика хирургического лечения больных гемолитическими анемиями разработана и внедрена в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН с 1988 года, а с 1999 года внедрена эндоскопическая методика выполнения сочетанных вмешательств, которая может быть использована во всех клиниках хирургической гематологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Холелитиаз, обусловленный нарушением пигментной функции печени, является осложнением гемолитических анемий и служит показанием к проведению сочетанных спленэктомии и холецистэкгомии.

2. Ранее проведенные спленэктомии у больных гемолитическими анемиями существенно снижают риск возникновения холелитиаза, но не предотвращают его полностью.

3. Выполнение сочетанных, а не раздельных, спленэктомии и холецистэкгомии не усугубляет тяжесть хирургического вмешательства и послеоперационное течение.

4. Выполнение лапароскопических сочетанных спленэктомии и холецистэктомии, ввиду своей малой травматичности, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и расширить показания к выполнению сочетанных вмешательств.

Материалы и основные положения диссертации доложены на конференции рабочей группы Фалька по теме «Гепатобилиарные заболевания: холестаз и желчные камни» в г. Клуа-Напока, Румыния, 9-10 июня 2000г., на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии в Москве 23.02.2001., на заседании Московского городского научного общества терапевтов 28.03.2001.

Диссертация выполнена в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии (руководитель - д.м.н. С.Р.Караполян) Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук (директор академик РАН, профессор А.И.Воробьев).

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного обследования 89 больных гемолитическими анемиями показано, что холелитиаз осложняет течение основного заболевания у 39,0% пациентов. Спленэкгомия позволяет снизить риск развития холелитиаза у этих больных до 12,9%, но не исключает его полностью, поэтому наличие камней в желчном пузыре является показанием к выполнению сочетанных спленэктомии и холецистэктомии, даже в отсутствие клинической симптоматики и видимых макроскопических изменений.

2. Доказано, что у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, холецистэкгомия, выполненная одновременно со спленэктомией, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, которые наблюдались у 21,7% больных.

3. На основании данных гистологического исследования печени и желчного пузыря установлено, что у всех больных выявлены изменения в гепатобилиарной системе: хронический персистируюший гепатит, гемосидероз, дистрофия гепатоцитов. Хронический холецистит выявлен у 91,0% больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом.

4. Тяжелые осложнения холелитиаза (эмпиема желчного пузыря, флегмонозный холецистит, механическая желтуха, хронический панкреатит) развиваются у 7,8% больных гемолитическими анемиями. Хроническое воспаление желчного пузыря встречается у 53,0% пациентов, хронический перивезикальный спаечный процесс - у 4,8%.

5. Показано, что совершенствование тактики ведения больных до и после операции (профилактическая антибактериальная терапия, рациональное применение глюкокортикоидных гормонов, своевременное назначение антикоагулянтных препаратов) способствовало снижению числа осложнений с 23,4% до 5,8%.

6. Основным преимуществом лапароскопических сочетанных операций у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, является их малая травматичность и благоприятное течение послеоперационного периода.

7. Холецистолитотомия у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом, сочетанная со спленэктомией, нецелесообразна, так как не предотвращает развития рецидивов холелитиаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Хирургическое лечение болезней системы крови представляет собой одну из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем современной хирургии и гематологии. СЭ, впервые примененная более 70 лет назад в лечении гемолитических анемий, получила широкое распространение [2, 42]. Частота холелитиаза, осложняющего течение ГА, диктует необходимость выполнения сочетанных операций - СЭ и ХЭ [7, 8, 47, 116, 121]. Особенностью течения желчно-каменной болезни при ГА зачастую является отсутствие клинических проявлений [124]. Ввиду наличия анемии, гормональной терапии в анамнезе, высокой травматичности операций и, как следствие, большого количества послеоперационных осложнений, не все считают допустимым выполнение сочетанных СЭ и ХЭ [5, 12]. Не до конца решен вопрос о целесообразности холецистолитотомии в сочетании со СЭ [13,37].

Девяностые годы внесли существенные коррективы в решение данной проблемы, появилась возможность выполнения сочетанной лапароскопической СЭ и ХЭ, что в сочетании с новейшими достижениями антибактериальной терапии существенно сужает противопоказания к выполнению подобных вмешательств [17,38,41,49,68,75,85,114,122,150].

Целью нашей работы являлась разработка хирургической тактики лечения больных гемолитическими анемиями, осложненными образованием желчных камней.

Для реализации цели диссертационной работы были поставлены следующие задачи:

1 Выявить частоту и характер поражения желчных путей у больных гемолитическими анемиями;

2 Оценить состояние печени и желчного пузыря у больных гемолитическими анемиями по данным гистологических исследований;

3 Установить показания к проведению сочетанных операций -спленэктомии и холецистэктомии;

4 Разработать методику выполнения сочетанных лапароскопических операций.

С 1974 по 2001 годы в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук было оперировано 228 больных ГА.

Холелитиаз был диагностирован у 89 (39%) из 228 пациентов ГА. Данная работа базируется на исследованиях у этой группы больных, из которых 72 (80,9%) страдали НМГА и 17 (19,1%) - АИГА.

Показанием к выполнению СЭ при НМГА явилось установление диагноза, а при АИГА - неэффективность консервативной терапии и преимущественное разрушение эритроцитов в селезенке, установленное на основании результатов радиоизотопных исследований.

Из 228 больных ГА 139 были подвергнуты только СЭ, у остальных 89 СЭ сочеталась с операциями на желчных пузыре или путях. Таким образом, частота развития холелитиаза при ГА составила 39,0%. Сходные данные были получены рядом исследователей [81, 87, 88], однако в литературе встречаются сведения и о более высокой частоте образования желчных камней у больных гемолитическими анемиями [50].

Всего было выполнено 99 операции у 89 пациентов. 18 пациентов были подвергнуты СЭ. В дальнейшем 10 из них в различные сроки была выполнена ХЭ традиционным либо лапароскопическим методом в связи с образованием конкрементов в желчном пузыре. Двум больным была выполнена только ХЭ без СЭ. Поводом к отказу от СЭ и проведению изолированной операции на желчном пузыре служило наличие флегмонозно-гнойного холецистита на фоне ремиссии или стабильной компенсации в течении основного заболевания.

Остальным 69 пациентам произведены одномоментные сочетанные операции, из них 7 лапароскопически.

Поводом к выполнению сочетанных СЭ и ХЭ послужило наличие камней и осложнения холелитиаза.

Среди пациентов, перенесших СЭ без вмешательства на желчных путях (139 человек), при обследовании в различные сроки после операции (от 3 до 36 лет) желчные конкременты при УЗИ были выявлены у 18 (12,9%) больных Из них 10 пациенюв были оперированы в нашей клинике повторно и им произведена ХЭ Таким образом, частота образования камней у больных, подвергшихся СЭ, снизилась с 39,0% до 12,9%.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, риск развития холелитиаза у больных ГА, перенесших СЭ, остается достаточно высоким. Этот факт противоречит утверждению некоторых авторов о том, что после СЭ образования камней не происходит вследствие прекращения гемолиза

18, 103]. Данное предположение долгое время оставалось основным аргументом против выполнения сочетанных СЭ и ХЭ у больных с ГА.

Одной из задач данного исследования явилось изучение состояния гепатобилиарной системы у больных гемолитическими анемиями, осложненными холелитиазом. Хочется отметить, что хотя макроскопические изменения со стороны печени отмечались лишь у 6,7% больных, а нарушения функциональных печеночных показателей (АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ЩФ, тимоловая проба) были выявлены не более чем у 20% пациентов, при микроскопическом исследовании значительные изменения в печени были обнаружены у всех пациентов.

При гистологическом исследовании 44 биоптатов печени в 8 (18,1%) случаях была выявлена картина хронического персистирующего гепатита. Так, найдено сохранение балочной структуры печени с отдельными участками некробиоза клеток, что можно связать как с аноксией, вызванной обструкцией сосудов скоплениями микросфероцитов или клеток Купфера так и хроническим воспалением желчных протоков. В зонах портальных трактов, которые были расширены и несколько склерозированы, выявлялась умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

У большинства пациентов (у 28, т.е. в 63,6% случаев) обнаружена выраженная дистрофия печеночных клеток со значительными нарушениями в структуре ядра и цитоплазмы. По-видимому, локальные очаги некроза гепатоцитов обусловлены обструкцией сосудов, впадающих в синусоидные капилляры, лизирующимися поврежденными клетками или с непосредственным влиянием гипергемолиза на печеночные клетки.

Еще у 8 пациентов (18,1%) выявлены лишь признаки нарушения обмена железа - от его незначительных отложений до выраженного гемосидероза.

Зависимости между степенью выраженности изменений в печени, нарушением ее функциональных проб и тяжестью течения ГА выявить не удалось. Так, у большинства больных с тяжелым течением заболевания морфологические изменения в печени были выражены незначительно. При глубокой анемии, как правило, фиксировалось внимание лишь на некотором расширении синусоидных капилляров и жировой инфильтрации, выраженной в различной степени Зависимости морфологических изменений печени от длительности болезни, так же не установлено какой-либо закономерности.

Генез поражения печени у больных ГА является сложным. О том, что определенную роль играет повышенное разрушение эритроцитов, свидетельствуют данные изучения топографии гемолиза при помощи изотопного метода. Они показали, что разрушение эритроцитов у части больных АИГА происходит не только в селезенке, но и в печени, из 13 исследованных больных -у 4 (30,8%).

Описанный полиморфизм патологических изменений в паренхиме печени сочетался с поражением желчевыводящей системы. Во время операции макроскопические изменения (увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и гиперемия его стенок, спаечный процесс, инфильтрат) были выявлены у 59,6% пациентов. Однако при гистологических исследованиях только у одного пациента желчный пузырь был без выраженной патологии. Во всех остальных случаях были выявлены признаки воспаления (хронический холецистит - 90,1%; флегмонозный холецистит - 4,2%; эмпиема желчного пузыря 2,8%; гемосидероз на фоне воспаления - 1,4%). Наличие признаков воспаления желчного пузыря практически у всех обследованных пациентов, даже при отсутствии клинических проявлений и макроскопических изменений, еще раз подтверждает необходимость выполнения сочетанных спленэкгомии и холецистэкгомии. Считается, что хроническое воспаление стенки желчного пузыря при наличии в нем конкрементов способствует дальнейшему росту камней, в связи с чем на определенном этапе может возникнуть необходимость выполнения холецистэкгомии. А удаление желчного пузыря после перенесенной ранее спленэкгомии сопровождается определенными техническими трудностями и более тяжелым течением послеоперационного периода, что также было показано в проведенном нами исследовании.

Таким образом, выявленные нами значительные изменения паренхимы печени и желчного пузыря у подавляющего большинства прооперированных пациентов, обосновывают целесообразность выполнения сочетанных операций -СЭ и ХЭ у больных гемолитическими анемиями и камнями в желчном пузыре, даже в случае бессимптомно текущего холелитиаза.

В данной работе большое внимание было уделено разработке оптимальной тактики ведения больных до операции и в ближайшие сроки после нее. Эти вопросы в литературе освещены недостаточно и подчас противоречиво. Между тем, правильное проведение дооперационной подготовки является одним из важнейших факторов, обеспечивающих успешное выполнение операции и ее благоприятный исход. До 1988 года в нашей клинике было принято считать, что больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, не нуждаются в проведении специальной предоперационной подготовки. Однако детальное изучение клинико-гематологической картины заболевания и его многочисленных осложнений, а также анализ результатов хирургических вмешательств побудили переменить эту точку зрения. В частности, было сделано заключение, что подготовка больных к операции является непременным звеном и должна проводиться каждому больному в объеме, соответствующему степени тяжести течения заболевания. Установлено, что для эффективного снижения частоты послеоперационных осложнений основные предоперационные мероприятия должны включать меры, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией, инфекцией желчных путей, протекающей с интоксикацией и нарушением свертывающей системы крови.

Ретроспективный анализ результатов оперативных вмешательств позволил заключить, что рекомендованные нами терапевтические подготовительные мероприятия способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений.

У исследованной группы больных все 99 операций были выполнены под эндотрахеальным наркозом. Использовались 2 основных доступа: лапаротомный (91) и лапароскопический (8).

Анализ клинических наблюдений показал, что наилучший доступ и к селезенке и к желчным путям дает верхнесрединная лапаротомия. Другие доступы, использовавшиеся ранее - поперечный разрез, косой дугообразный -более травматичны и не дают адекватного доступа к обоим удаляемым органам. Были проанализированы послеоперационные осложнения. Так как в конце восьмидесятых годов появились новые, более эффективные антибиотики широкого спектра действия и стала использоваться ультразвуковая диагностика, послеоперационные осложнения мы решили анализировать раздельно в двух группах больных. В первую группу вошли больные, которым было произведено 47 операций в период с 1974 по 1988 гг., а во вторую - пациенты, которым было выполнено 52 операции в 1988 - 2001 годы.

Как видно из представленных данных, в последние годы количество послеоперационных осложнений уменьшилось до 5,8%. Это внедрением профилактической антибиотической терапии, ранней коррекцией коагулологических нарушений введением гепарина и дезагрегантов, совершенствованием оперативной техники. Важным явился тот факт, что ХЭ, произведенные одновременно со СЭ, не способствовали увеличению числа послеоперационных осложнений, которые наблюдались у 15 из 69 больных (21,7%). Этот показатель не превышает число осложнений после изолированных СЭ, которые по данным большинства авторов составляют 22-35% [45, 133].

Наиболее грозными осложнениями были поддиафрагмальный абсцесс с образованием толстокишечного свища и тромбоз воротной вены, от которых погибли 2 больных из первой группы. Во второй группе летальных исходов не было.

Диагностика тромбоза вен портальной системы довольно трудна. При несвоевременном распознавании этого осложнения запоздалая антикоагулянтная терапия может быть неэффективна. Поэтому во всех случаях, когда имелись клинические и гематологические признаки гиперкоагуляции, для профилактики тромбоза вен портальной системы назначали антикоагулянт ную и дезагрегантную терапию.

10 больным через 3-36 лет после ранее произведенной СЭ произведена ХЭ в связи с появлением клинических признаков желчнокаменной болезни. Во всех случаях были выявлены выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, спаечный процесс вокруг него. В отличие от одномоментных сочетанных вмешательств у пациентов с длительным анамнезом ГА ХЭ проходили с определенными техническими трудностями.

Учитывая отсутствие признаков воспаления в желчном пузыре, наличие лишь единичных мелких конкрементов, у 4 (4,5%) пациентов мы выполнили СЭ, сочетанные с идеальной холецистолитотомией. Холецистолитотомии выполнялась нами типично. После проведения СЭ и холецистолитотомии у 2 из 4 пациентов впоследствии было диагностировано повторное образование конкрементов в желчном пузыре в сроки от 2 до 4 лет. Высокая вероятность рецидива камнеобразования после СЭ с холецистолитотомией, делает это вмешательство неоправданным и диктует необходимость удаления желчного пузыря.

Результаты проведенных исследований позволили конкретизировать показания к проведению сочетанных СЭ и ХЭ. Что касается показаний к выполнению СЭ при ГА, то они достаточно изучены и не требуют специального обсуждения. В то же время решение вопроса о выполнении сочетанного вмешательства не всегда является простым, особенно при бессимптомном холелитиазе и отсутствии видимых при ультразвуковом исследовании, а зачастую и непосредственно во время СЭ, изменений в желчном пузыре.

Установлено, что наличие конкрементов в желчном пузыре, тем более протекающее с частыми приступами болей, непроходимостью желчных путей, панкреатитом является показанием к одновременным СЭ и ХЭ. Такому вмешательству должны подвергаться и больные, у которых отсутствуют видимые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Это положение подтверждает тот факт, что при гистологическом исследовании желчного пузыря даже у пациентов с бессимптомным течением калькулезного холецистита, обнаружены его воспалительные изменения При сочетанных операциях одномоментно излечивается два заболевания и исключается проведение повторных наркозов. Отказ от ХЭ при ГА, осложненных холелитиазом, может привести к обострению течения калькулезного холецистита, ухудшению функции и усугублению морфологических изменений в гепатобилиарной системе. Кроме того, отмечено, что риск обострения калькулезного холецистита после СЭ у лиц, которым выполнить сочетанную операцию по каким-либо причинам было невозможно, крайне высок. При повторных лапаротомиях от операции к операции утяжеляются условия произведения оперативного вмешательства, и увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений. Кроме того, нельзя не учитывать и психологический фактор, поскольку каждая операция, независимо от ее объема, является тяжелой психической травмой для больного.

Таким образом, обоснованием для выполнения сочетанных операций при ГА являются следующие основные факторы: большая частота камнеобразования у больных ГА (39%); сохраняющийся риск образования камней после СЭ (12,9%); глубокие изменения в гепатобилиарной системе; отсутствие увеличения числа послеоперационных осложнений после сочетанных СЭ и ХЭ в сравнении с изолированной СЭ.

Тот факт, что у больных с длительным анамнезом существует большой риск развития осложнений холелитиаза, затрудняющего выполнение операции, свидетельствует о целесообразности выполнения ХЭ в возможно более ранние сроки. Поводом к отказу от СЭ и выполнению только ХЭ может служить наличие флегмонозно-гнойного холецистита при компенсированном гемолизе

В условиях рыночной экономики все большую роль будет играть экономический фактор - проведение сочетанных операций снижает расходы на одного больного во время его пребывания в стационаре, уменьшается количество дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде

В последние годы стали все чаще использоваться лапароскопические методы оперативных вмешательств Хотя операции, выполненные лапаротомическим способом, сопровождаются небольшим количеством летальных исходов, они являются достаточно травматичными. Возможность развития тяжелых послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что удаление селезенки в сочетании с ХЭ представляет собой сложное вмешательство. Оно усугубляется также тяжелым исходным состоянием больных. Сочетание СЭ с ХЭ переводит операцию из «чистой» в «условно чистую», что может быть причиной увеличения числа инфекционных осложнений.

В связи с этим нами была разработана техника лапароскопических сочетанных СЭ и ХЭ, примененных в 7 случаях. После лапароскопических вмешательств осложнений не наблюдали. Можно отметить хорошую переносимость больными раннего послеоперационного периода (уменьшение болевого синдрома, меньшую потребность в анальгетиках). Средняя длительность пребывания в стационаре после сочетанных лапароскопических операций составила 5 суток (3-8).

Поеимущества эндоскопической техники сочетанных операций заключаются в возможности прецизионной препаровки тканей ножки селезенки, отсутствии травмы поджелудочной железы, более благоприятном течении послеоперационного периода. В частности был менее выражен и непродолжителен болевой синдром, отсутствовал послеоперационный парез кишечника. К отрицательным моментам можно отнес ги лишь невозможность выполнения СЭ при выраженной спленомегалии (>20см)

Хотя наш опыт выполнения операций лапароскопическим методом является небольшим, можно сделать вывод о том, что лапароскопический доступ является более совершенным, чем лапаротомный. Отсутствие осложнений после сочетанных лапароскопических СЭ и ХЭ позволяет рекомендовать этот метод к более широкому использованию.