Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:гемохроматозы у детей: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии

На правах рукописи

Полякова Светлана Игоревна

Гемохроматозы у детей: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии

14.01.08. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

4848310

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Потапов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович Журков Вячеслав Серафимович Захарова Ирина Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский Государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 28 июня 2011 г. в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296 г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы Актуальность работы.

Гемохроматозы — генетически детерминированные или приобретенные формы патологии, обусловленные избытком железа в организме. Выделяют первичную и вторичные формы гемохроматоза. Первичный наследственный гемохроматоз I типа, обусловленный генетически детерминированной гиперабсорбцией пищевого железа, с накоплением его в печени, поджелудочной железе, миокарде, коже, эндокринных железах и других тканях (Barton J., 2003, Gasparini 2004, Milman N., 2004). Впервые эта форма патологии, ассоциированная с избытком железа, была описана Trousseau в 1865 г., как «бронзовый диабет» (Deugnier Y. 2000). Вторичные формы гемохроматоза формируется при гемолитических анемиях, гемотрансфузиях, неадекватной ферротерапии и при хронических болезнях печени, особенно на стадии ее цирроза (Anderson R. 2004)

По данным ВОЗ, наследственный гемохроматоз (НГ) - самое частое наследственное заболевание, связанное с первичной перегрузкой железом (Miyajima Н„ 2003, Papanicolaou G., 2004, Huang F 2004, Le Gac, 2004., McKusick V., 2005., Mooris Т., 2005). В 1996 г. Feder J. et al. идентифицировали ген гемохроматоза I типа (HFE), а позже были установлены мутации в генах, ответственных за развитие 1I-1V типов гемохроматозов (Papanikolaou G., 2004, Huang F 2004, Le Gac, 2004., McKusick V., 2005., Miyajima H„ 2003, Mooris Т., 2005).

Частота выявления НГ в США составляет 1,5-3 больных на 1000 населения (Durupt S., 2000, Steinberg К. 2001, loannou G., 2002, Bonkovsky, 2003, Drobnik 2010). В Европе популяционная частота мажорных мутаций НГ достигает 24% (Barton J., 2003, Beutler Е., 2003, Andersen R. 2004, Bhavnani M., 2006, Aranda N., 2010). В России - частота мутации H63D достигает 16%, а среди больных с начальными признаками перегрузки железом повышается до 26% и сопоставима с европейскими данными (Володичева 2003, Михайлова С.В. 2010, Лавров А.В. 2004., Потехина Е., 2005, Аверьянова Н.С., 2010).

Статистики заболеваемости НГ в нашей стране не ведется, и он диагностируется и генетически подтверждается лишь в некоторых крупных центрах РФ (Михайлова С.В.2010, Баранов А.А.,2008; Козырева Н.В. 2008, Кулагина Е.А., 2006, Лавров А.В.,2004, Смирнов О.А., 2001).

Накопление железа проходит несколько этапов: от бессимптомного периода перегрузки железом, характерного для детского возраста; минимальных проявлений (2-3 декада жизни), сформированного гемохроматоза (с 4-й декады жизни) до полиорганной недостаточности (Brissot Р., 2006). Основными причинами смерти не леченных больных НГ I типа являются сердечная (10-33%) и печеночная недостаточность (25-32%), портальная гипертензия (15%) и гепатоцеллюлярная карцинома (23-30%) %) (Neiderau С, 1996, Milman N., 2001, Elmberg М„ 2003, Motola-Kuba D, 2006, Erhardt A., 2006, von Delius S., 2006)]. Смертность от НГ значимо повышается у мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет (Yang Q,1998, Bathum L„ 2001). Кровопускания, начатые даже на стадии полиорганной недостаточности, увеличивает 5-летнюю выживаемость с 33 до 89% (McDonnel S., Milman N.,2001). Лечение на ранних стадиях НГ позволяет увеличить продолжительность жизни до средней в здоровой популяции. Это определяет необходимость ранней диагностики и профилактики перегрузки железом у людей с предрасположенностью к НГ.

Фенотипическими критериями диагностики гемохроматоза является гиперферритинемия и сатурация трансферрина более 42%, уровень ферритина в сыворотке крови выше 200 нг/мл у женщин и более 300 нг/мл у мужчин (Adams L. 2006, Cogswell М. 2003).

Уровень ферритина имеет выраженные возрастные и половые колебания, отражает индивидуальные пищевые пристрастия (Soldin S. 1995, Lockitch G., 1988, Murthy J., 1995). У детей пограничный уровень ферритина, при котором может быть заподозрена перегрузка железом, не определен, а референсные значения ферритина у детей по существу еще не установлены (Lockitch G.1988, Soldin S. 1955, Ghoshal А.,2003).

Ранние клинические проявления НГ полиморфны и неспецифичны. На доклинических этапах единственным лабораторным критерием перегрузки железом является сатурация трансферрина железом более 40% (Brissot Р., 2006).

Отдельного внимания заслуживают больные с хроническими болезнями печени, у которых перегрузка железом ускоряет прогрессирование цирроза, объясняется не только мутациями в гене HFE, но и перераспределением железа в организме с отложением в паренхиме печени при циррозе, портальной гипертензии и после шунтирующих операций (Cotler S., 1998). У детей с болезнями печени подобных исследований не проводилось. Избыток железа утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы, печени (гепатита С, стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, болезни Вильсона, альфа-1-антитриписновой недостаточности), нейро-дегенеративных заболеваний (Adams L. 2006, Dib N.,2006, Franchini M., 2004, Kaito M„ 2007).

«Золотым» стандартом диагностики перегрузки тканей железом является количественное определение его содержания в образцах ткани печени, полученных путем биопсии. У детей до 14 лет печеночный индекс железа не информативен, концентрация железа в биоптатах печени, при которой появляется риск развития цирроза, не установлена (Nuttall К., 2003, Olynyk J., 1994).

Гепатотоксичность свободного железа обусловлена его способностью к редокс-реакциям, которые приводят к образованию свободных радикалов и активации процесса фиброгенеза, что показано у больных с клинически сформированным НГ (Ramm G., 2005., Cooksey R 2004., Reeves H., 2002, Stal P., 1995). У детей на ранних стадиях перегрузки железом проблема гепатотоксичности железа изучена еще недостаточно. Эти вопросы определили цель нашей работы.

Цель исследования: установить закономерности формирования и варианты нарушений обмена железа у детей с различными формами синдрома перегрузки железом для оптимизации диагностики и лечения наследственного гемохроматоза

и вторичной перегрузки железом при патологии печени и других внутренних органов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и варианты нарушений обмена железа у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени и другой соматической патологией.

2. Выявить возрастные особенности обмена железа у детей разного пола

3. Установить референсные значения ферригина и сатурации железа в крови у детей различных возрастных групп с нормальной сатурацией трансферрина.

4. Определить особенности клинических проявлений и варианты течения гемохроматоза у детей

5. На основании анализа семейной отягощенности по железо-ассоциированным заболеваниям и данным молекулярно-генетического исследования мажорных мутаций в гене HFE (С282У, H63D, S65C) у детей с биохимическими признаками перегрузки железом разработать алгоритм диагностики наследственного гемохроматоза у детей

6. Определить структурно-функциональные изменения печени при перегрузке железом у детей

7. Разработать методы диетической и медикаментозной коррекции наследственного гемохроматоза и определить новые критерии оценки их эффективности.

Научная новизна

Впервые комплексно исследована этиологическая структура, распространенность и патогенез синдрома перегрузки железом у детей с соматической патологией, разработаны подходы к профилактике осложнений, ассоциированных с избытком железа путем назначения сидеропенической диеты на доклинической стадии. Установлено, что частота синдрома перегрузки железом сопоставима с частотой железодефицитных состояний. В

генезе ее возникновения ведущую роль играет наследственный гемохроматоз с аутосомно-рецессивным типом наследования, сопровождающийся гиперабсорбцией пищевого железа, а так же гемотрансфузии и заболевания печени на стадии цирроза.

Впервые установлены референсные концентрации ферритина в крови у детей для соответствующего возраста и пола, которые не превышают 100 нг/мл.

Определены патогенетические механизмы формирования цирроза печени при избытке железа, связанные с активацией процессов фиброгенеза в результате угнетения активности матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора. Последнее приводит к чрезмерному разрастанию соединительной ткани в экстрацеллюлярном матриксе.

Впервые доказана гепатогоксичность железа путем прямого количественного исследования железа в ткани печени, содержание которого пропорционально выраженности цирроза.

Впервые установлено, что при болезни Вильсона у детей цирроз печени обусловлен преимущественным накоплением в ее тканях железа, а не только меди.

Доказано, что накопление железа в печени опережает развитие фенотипических признаков перегрузки железом, а при вторичной перегрузке железом при циррозах имеет локальный характер.

Впервые установлено, что ведущим проявлением гемохроматоза у детей является сатурация трансферрина более 40% и хроническая сидеремия, а также гиперферритинемия более двух средневозрастных норм.

Впервые доказано, что частота мажорных мутаций наследственного гемохроматоза достигает 40% у детей с повышенной сатурацией трансферрина железом и в два раза превышает их популяционную частоту, что обусловливает необходимость проведения селективного генетического скрининга наличия мутаций наследственного гемохроматоза при

наследственной отягощенности по железо-ассоциированным заболеваниям и лабораторно установленной перегрузке железом.

Впервые установлено, что использование сидеропенической диеты в течение 1 года у детей с подтвержденным наследственным гемохроматозом улучшает клиническое состояние больных, обеспечивает нормализацию показателей обмена железа и не вызывает железодефицитной анемии.

Практическая значимость

Разработана программа раннего выявления наследственного гемохроматоза у детей и выявлены критерии потенциального риска формирования цирроза печени. Доказано, что фенотипическими критериями перегрузки железом являются: степень насыщения трансферрина железом более 40%, повышение в сыворотке крови содержания ферритина более 100 нг/мл и снижение уровня трансферрина менее 200 мг/дл.

Установлены референсные значения ферритина для девушек до 18 лет не превышают 50 нг/мл, для юношей - 75 нг/мл. При исключении инфекционных заболеваний и других островоспалительных реакций, уровень ферритина выше 100 нг/мл является показанием к исследованию сатурации трансферрина. При наличии высокой сатурации трансферрина и других признаках перегрузки железом у детей следует рекомендовать молекулярно-генетические исследования частых мутаций в гене HFE наследственного гемохроматоза I типа (H63D, C282Y, S65C).

Исследование обмена железа так же показано всем детям с диффузными заболеваниями печени, и особенно при циррозах печени, болезни Вильсона, вирусном гепатите С и неконьюгированной гипербилирубинемии (синдроме Жильбера).

Гемотрансфузии и лечение препаратами железа должны проводиться строго по показаниям и с динамическим контролем сатурации трансферрина, уровней ферритина и трансферрина в сыворотке крови, особенно у детей младшего возраста.

Особое значение необходимо уделить детям в возрасте от 0 до 4 лет, наиболее уязвимых по формированию посттрансфузионной перегрузки железом, и при бесконтрольной терапии препаратами железа. Альтернативным гемотрансфузиям методом стимуляции эритропоэза при перегрузке железом у детей является назначение рекомбинантных эритропоэтинов для утилизации собственного железа.

Количественное исследование железа в биоптатах печени показано детям с заболеваниями печени с диагностической и прогностической целью во всех случаях проведения биопсии.

Дети с синдромом перегрузки железом требуют ежегодного контроля показателей сатурации трансферрина и ферритина, проведения УЗИ и ЭКГ, формирования у них привычки к вегетарианству.

Эффективность молекулярио-генетического исследования НГ может быть повышена при селективном скрининге детей с фенотипической перегрузкой железом.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная программа оценки показателей обмена железа и интерпретация результатов обмена железа, алгоритм диагностики синдрома перегрузки железом включающий молекулярно-генетическое исследование частых мутаций в гене HFE наследственного гемохроматоза используется в практической работе клиник института педиатрии и институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, Тушинской городской клинической больницы, стационарных отделений и консультативной поликлиники Саратовской областной детской клинической больницы и, курсе лекций факультета повышения квалификации педиатров с курсом детской ревматологии ФГТОП I МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры педиатрии РМА ПО.

Данные прижизненного и посмертного исследования биоптатов печени с окраской по Перлсу внедрены в практическую работу и курс лекции кафедры патологической анатомии Московского факультета РГМУ.

Полученные данные по молекулярно-генетической диагностике наследственного гемохроматоза на ранних стадиях используются в практической работе и при чтении лекций на кафедре клинической генетики и факультета послевузовского образования педиатров кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии IМГМУ им. И.М. Сеченова, НЦЗД РАМН.

Апробация диссертации

Юбилейная конференция, посвященная 100-летию клинической больницы СПбГПМА и 80-летию Академии С.-Петербург, 25 мая 2005 г ; Falk Symposium 147-Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies. Birmingham/UK May 6-7, 2005; Научно-практическую конференцию «Абдоминальная патология у детей», 2005 г. Москва; Научно-практическая конференция «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 18-19 2006 г.; XIII Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва. 21-23 марта 2006 года; IX Международный СлавяноБалтийский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-2007" (16-18 мая 2007 года) доклад 17 мая 2007 г.; Annual Symposium of the Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism, 2-5 sept. 2008, Lisboa (Portugal); Международный конгресс Europediatrics -2008, Стамбул (Турция), и Europediatrics - 2009, Москва; XV Российская гастроэнтерологическая неделя 12-14 октября 2009 г.(Москва); II Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» 2009 г. (Москва); Юбилейная конференция посвященная 25-летию кафедры педиатрии УрГМА, г. Екатеринбург, ноябрь 2009; Конгресс «Человек и лекарство» 13 апреля 2010 (Москва); VI Съезда Российского общества медицинских генетиков 16-17 мая 2010 г. (Ростов-на-Дону); Юбилейная конференция МГНЦ «Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности», 2-4 июня 2010 (Санкт-Петербург); IX Конгресс детских инфекционистов, декабрь 2010 (Москва), XV Конгрессе педиатров России с международным

участием, февраль 2011 (Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 238. страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 40 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и библиографии, включающих 16 отечественных и 204 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор, академик РАМН А.А.Баранов). В исследовании участвовали дети, находившиеся в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой (зав. отд., проф. А.С. Потапов), а также больные из других клинических отделений НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Всем этим больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование.

Биохимические исследования, в том числе параметры обмена железа и другие биохимические показатели крови проводились в лаборатории клинической биохимии (зав.- д.м.н., проф. М.И. Баканов).

Молекулярно-генетические исследования осуществлялись в лаборатория мембранологии с генетической группой (зав.- д.м.н., проф. В.Г. Пинелис).

Исследования содержания матриксных металлопротеипаз (ММП-2 и ММП-9) и их тканевого ингибитора ТИМП-1 в сыворотке крови проводилось в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав.-д.м.н., проф. И.Е. Смирнов).

Электрокардиографические исследования и суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ проводили в отделении функциональной диагностики (зав.- д.м.н., проф. О.Ф. Лукина).

Пункционная биопсия печени проводилась в хирургическом отделении (зав.- д.м.н., проф. И.В. Киргизов).

Морфологические исследования биоптатов печени были выполнены на кафедре патологической анатомии Московского факультета РГМУ Росздрава (зав.- д.м.н., проф. Е.Л. Туманова).

Количественное исследование железа в биоптатах печени методом атомно-абсорбционной спектрометрии в биохимической лаборатории НИИ медицины труда (зав.- д.м.н., проф. Л.П. Кузьмина) Предварительную минерализацию сырых биоптатов печени проводили методом сухого озоления. Озоленный остаток охлаждали до комнатной температуры и растворяли в 2 мл 0,2% азотной кислоты. Полученный раствор анализировали на атомноабсорбционном спектрометре фирмы Perkin Elmer A Analyst 800 с электротермической атомизацией в графитовой печи.

Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакета программ Statistica 6.1 и Excell 7.0. Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро-Уилка, проведен непараметрический анализ (критерий Краскелла-Уоллиса при исследовании параметров в более двух независимых групп, и критерий Манна-Уитни). При сравнении зависимых переменных - критерий Вилкоксона и дисперсионный ранговый анализ критерий Кендалла, yv2), пакет анализа «описательная статистика» для средних, при условии нормального (гауссова) распределения данных, анализ ожидаемых частот признаков с определением коэффициента х2, расчет чувствительности и специфичности признаков, анализа морфофункциональных параметров полученных при ультразвуковом исследовании проводился индивидуально с учетом роста и возраста.

Исследованы пять параметров обмена железа, 176 детей обследованы в динамике на фоне сидеропенической терапии.

Дизайн исследования :

Исследование влияния железа на процесс фиброгенеза на основании определения сывороточных маркеров фиброзирования (п=90)

\ Исследование частых Семейный анамнез 41 ребенка с

3 этап мутаций в гене HFE наличием мутаций в гене HFE и

(C282Y, H63D, S65C) у 214 27бдетей без мутаций, но с

детей, перегрузкой железом

Оценка эффекта терапии основного заболевания и сидеропенической диеты на показатели обмена железа

В исследование путем случайного отбора было включено 713 детей, 430 мальчиков и 283 девочки от 2 мес, до 18 лет, госпитализированных в клиники института с 2003-2010 гг. 280 детей, составивших 60% обследованных, с хроническими диффузными заболеваниями печени (ДЗП) и, 35 детей (8%) с гастроэнтерологическими заболеваниями. 60 детей (14%) из отделения психоневрологии, 28 детей (7%) из кардиологического отделения, 25 детей (6%) из других отделений НЦЗД. Основные диагнозы, обследованных детей, отражены в таблицах 1,2.

Количественное исследование железа и меди в биоптатах печени (п=48)

Таблица 1.

Диагнозы 315 детей с хроническими

Болезни печени, %

п=280 (89%) п

Болезнь Вильсона 71 22,5

Аутоиммунный гепатит 43 13,7

Хр. вирус, гепатит С 33 10,5

Гликогеновая болезнь 34 10,8

Цирроз криптогенный 28

Доброкачественная 23 7,3

гипербилирубинемия

Криптогенный гепатит 16 5,1

ЖКБ 10 3,2

Хр. вирус, гепатит В 17 5,4

Другие 5 1,6

Болезни ЖКТ, п=35 (И%) п %

Воспалительные заболевания кишечника 10 3,2

Целиакия 10 3,2

Первич.лифангиоэктазия тонкой кишки 5 1,6

Язвенная болезнь и хр. гастродуоденит 10 3,2

Таблица 2.

Диагнозы 113 детей с хроническими соматическими заболеваниями, у

Центральной нервной системы, п=60 (53%) п %

Эпилепсия 11 9,7

Цефалгия 13 11,5

ДЦП 4 3,5

Рассеянный склероз 18 15,9

Органическое поражение ЦНС 6 5,3

Другие 3 2,6

Тики и логоневроз 5 4,4

Болезни сердца, п=28 (25%) п %

Дилятационная кардиомиопатия 8 7,1

Гипертрофическая кардиомиопатия 4 3,5

Кардит 4 3,5

Аритмия 9 8,0

Артер. гипертензия 3 2,7

Пульмонология и аллергология, п=16 (14%)

Пороки развития бронхолегочной системы 3 2,7

Бронхиальная астма 3 2,7

Аллергический дерматит 10 8,8

Другие, п=9 (9%)

Апостематозный нефрит, парапроктит, семейный полипоз, трахеобронхи-альный свищ, аппендикулярный абсцесс, синусовый гистиоцитоз, талассемия (3 ребенка) 9 7,9

Исследование обмена железа включало общепринятый набор параметров и осуществлялось на аппарате SYNCHRON® СХ-4-Pro:

Ферритип - главный показатель запасов железа в организме, определялся в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом реактивы Randox (Великобритания) при длине волны 700 им.

Трансферрип в сыворотке крови - железотранспортный белок, основное составляющее общей жслезосвязывающей способности сыворотки, определялся иммунотурбидиметрическим методом при спектрофотометрии при длине волны 340 им на том же аппарате. Метод основан на реакции антиген (TRF) -антитело (антисывороточные антитела к трансферрину), реактив SENTINEL СИ, Италия)

Железо сыворотки - принцип основан на извлечении его из трансферрина с помощью уксусной кислоты при рН 4,3, с последующим восстановлением трехвалентного железа гидроксиламином и тиогликолатом до двухвалентного, и определением комплекса с феррозином (FerroZine Iron Reagent).

Общая железосвязывающая способность сыворотки исследовалась с целью расчета сатурации трансферрина. Принцип оценки ОЖССС основан на методе определения оставшегося в фильтрате после связывания белками сыворотки насыщенного раствора железа на аппарате SYNCHRON® СХ-4-Pro System (IBCT kit, BECKMAN (США)) и пропускания его через колонку заполненную порошком алюминия.

Степень насыщения трансферрина железом (СНТЖ, сатурация трансферина (СТ)) расчетный коэффициент = Fe/ОЖССС * 100%

Критериями анемии, в том числе латентной, считаются повышение уровня трасферрина >360 мг/дл, низкий уровень ферритипа <15 нг/мл при латентном дефиците, и <5 нг/мл при явном дефиците, снижение сывороточного железа ниже границ для соответствующего возраста, повышение ОЖССС > 85 мМоль/л, сатурация траенферрина 9-20%, характерна для латентного дефицита железа, менее 9% - для явного дефицита железа. Критерии СПЖ у взрослых

включают: СНТЖ > 42%, снижение трансферрина <200 мг/дл, ОЖССС ниже 45 мкмоль/л, повышение сывороточного железа выше 25 мкМоль/л), гиперферритинемия более 200 нг/мл у женщин, и более 300 нг/мл у мужчин (гиперферритинемия более 1000 нг/мл отражает стадию перегрузки тканей железом и полиорганного поражения (то есть терминальную, необратимую стадию гемохроматоза и является показанием к систематическим кровопусканиям).

Молекулярно-генетическое исследование. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) in real time и секвенирование гена HFE проводилось последовательно: ДНК выделяли из лейкоцитов цельной крови с использованием коммерческого набора (C282Y, Н63С, S65C) ЗАО «СИНТОЛ» (Россия); коммерческого набора «Wizard Genomic DNA Purification Kit», производства «Promega», США в соответствии с протоколом производителя. Амплификацию фрагментов ДНК содержащих аллель H63D проводили методом ПЦР на программируемом термоциклере РТС-200 DNA Engine Cycler производства фирмы Bio-Rad Laboratories, США. Для детекции мутации H63D использовали метод мультиплексной аллельспецифичной ПЦР с праймерами, синтезированными ЗАО «СИНТОЛ» (Россия).

Исследование матриксных металлопротеиназ (ММП-2 и ММП-9) и их тканевого ингибитора ТИМП-1 в сыворотке крови проводилось в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НЦЗД РАМН (зав. лаб., проф. И.Е. Смирнов), иммуноферментным методом с использованием наборов «Quantikine Human/Mouse/Rat ММР-2 (total)» (R&D Systems), «Quantikine Human MMP-9 (total)» (R&D Systems), «Biosource Human TIMP-1 ELISA» (Invitrogen Corporation)».

Результаты исследований и их обсуждение

Распределение детей по четырем показателям обмена железа соответствуют нормальному (Гауссову), и подтверждается критерием Шапиро-Уилка более 0,05 по всем показателям. Определены три основные варианта обмена железа (нормальный -40%, дефицит -13%, и хроническая сидеремия -41%), а также выделен вариант гиперферритинемии при «острой фазе воспаления» -7%. Изолированная сидеремия без отклонений других параметров обмена железа установлена у 24% детей и клинического значения не имела, что подчеркивает необходимость комплексного исследования обмена железа у детей с высоким уровнем сывороточного железа. У 17% детей с сидеремией подтвержден СПЖ.

Для определения референсных значений уровня ферритина выбрана группа из 285 детей (112 девочек и 173 мальчика), с нормальными значениями четырех показателей (железо сыворотки, ОЖССС, СНТЖ, трансферин) (рис.1).

ЖЕЛЕЗО СЫВОРОТКИ Шапиро-Уилка W=,95881, р=,00025

- Ожидаемое нормальное

Верхние границы (х <= граница)

60 50 40 30 20 10 0

СНГЖ (сатурация транссЬ ерина) Шалиро-Уилка W=. 96302. D= 00112

О миоав

ЖДА норма

Верхние границы (х <= граница)

ОЖССС

Шапиро-Уилка W=,97498, р=,00801

--Ожидаемое нормальное

<спж норма ЖДА >

/ 1Щ ; ' л \ \

7 / : , . --

55 50 45 40 35 30 25 20 £15 §10 £ 5

ш п

Ch и

ТРАНСФЕРИН Шапиро-Уилка W=,97180, р=.00275

— Ожидаемое нормальное

спж уггу- норма ЖДА

/ "СТКч ШщЩ К

■у'

■ / \ \ \ \

........-шт i.....з.....Шт^ти^

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Рис Л. Распределение больных по уровню сыворточного железа, ОЖССС, трансферрина, СНТЖ.

Половые различия в уровне ферритина появляются после наступления менархе у 45% девочек к 12-ти летнему возрасту, а после 16 лет в показателях ферритина появляются значимые различия (р<0,05), так как менструальная функция устанавливается у 90% девушек.

Таблица 3.

Динамика показателей обмена железа у 285 обследованных детей 1-18 лет

Возраст п 1-5 лет п=58 6-9 лет п=51 9-12 лет п=51 13-15 лет п=76 16-18 лет п=49

Пол м+д М+д М п=32 Д п=19 м п=55 Д п=21 м п=38 Д п=11

Железо (мкмоль/л) 16,10 ±1,03 15,75 ± 1,36 19,09 ± 1,61 23,30 ±3,06 23,54 ± 1,59 21,28 ±3,31 23,36 ±1,52 15,23 ±2,85

ОЖССС (мкмоль/л) 70,26 ±1,54 68,88 ± 1,78 66,57 ±2,33 79,71 ±3,40 74,45 ± 1,53 69,71 ±2,83 71,73 ± 1,46 75,75 ±3,68

ТРФ (мг/дл) 256,97 ±12,68 252,35 ±11,36 255,85 ±12,05 311,11 ± 25,42 267,63 ± 11,16 241,38 ± 12,7 251,11 ± 11,90 296,25 ±22,9

СНТЖ (%) 23,62 ±1,84 23,43 ±2,10 31,54 ±3,83 33,65 ±6,29 32,16 ± 1,75 32,36 ± 1,98 20,96 ±4,18 28,68 ± 1,98

ФРН (иг/мл) 25,09 ±2,07 40,09 ±4,66 50,55 ±7,23 44,26 ± 10,41 33,88 ±3,17 34,05 ±5,34 54,61 ± 6,07* 28,09 ±8,72

Примечание: * различия между мальчиками и девочками достоверны, р<0,05

Снижение ферритина у детей в возрасте 13-15 лет объясняется интенсивным ростом подростков, наступлением менархе у девушек, пубертатным скачком у юношей в связи с гиперутилизацией железа в период маскулинизации.

Обмен железа у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени и другой соматической патологией

Согласно общепринятым критериям оценки статуса обмена железа дети разделены на три основные группы (табл.6). СНТЖ - оказывается более информативным, чем другие показатели обмена железа как для диагностики СПЖ, так ЖДА. Корреляционный анализ пяти показателей обмена железа,

показал, что СНТЖ тесно коррелирует с сывороточным железом (г=0,96), так как является его производным, а с другими параметрами отмечена слабая отрицательная корреляционная связь: с ОЖССС г=-0,37; с трансферрином г=-0,26. При дифференцированом анализе корреляций Спирмена при анемии и перегрузке железом получены значимые различия: при анемии коэффициент корреляции составляет: железо/трансферрин г=0,94, железо/СНТЖ=0,96, ОЖССС/ферритинин=0,87. При перегрузке железом - железо/СНТЖ г=0,92, ОЖССС/трансферрин 1=0,62, железо/трансферрин г=0,25. Изолированное исследование сывороточного железа малоинформативно, и может служить индикатором перегрузки железом и показанием к комплексному обследованию, а гипертрансферринемия и гипоферритининемия являются характерным признаком анемии (табл.4), а повышенная сатурация трансферрина, снижение содержания трансферрина с повышением ферритина в сыворотке крови свидетельствуют об избытке железа.

Таблица 4.

Показатели обмена железа у 489 детей с его избытком, дефицитом и в норме.

№ Группа Железо, мкмоль/л ОЖССС, мкмоль/л Трансферрин, мг/дл Ферритин, нг/мл СНТЖ, %

1 Норма, п=285 19,3±0,6 71,4±0,7 261,2±4,8 38,8±1,8 28,1±1,1

2 Избыток Fe, п=115 25,3±1,8 69,6±1,9 207,6±10,6 196,6±21,4 37,2±2,5

3 Анемия, п=89 6,9±1,0 88,2±2,6 345,6±15,6 4,1±1,4 8,0±1,2

P 1-2 <0,01 >0,05 <0,001 <0,001 <0,01

Р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Явный и латентный дефицит железа выявлен у 89 детей (18%) . Нормальные показатели «железного статуса» отмечались у 175 обследованных детей, что составило 58%, у 115 детей (24 %) выявлена сидеремия, из них у 63 детей (13%) - фенотипические признаки перегрузки железом. Средний возраст

детей с анемией 7,5±1,1 лет, соотношение мальчиков и девочек 35/54, с нормальными показателями железа 10,3±0,3 лет -173 мальчика и 112 девочек, с избытком железа 10,5±0,8 лет и равным соотношением мальчиков и девочек (58 и 57).

317 детей с диффузными заболеваниями печени и другой гастроэнтерологической патологией были обследованы на предмет выявления СПЖ, которая обнаружена при разных нозологических формах с частотой от О до 56%, в среднем составляя 20% (табл.5).

Таблица 5.

Обмен железа у 317 детей с диффузными заболеваниями печени и ЖКТ

ЖДА Норма СПЖ

п % п % п %

Болезнь Вильсона (п=71) 18 25,3 40 56,3 13 18,3

Синдром Жильбера (п=23) 1 4,3 9 39,1 13 56,5

Аутоиммунный гепатит (п=43) 16 37,2 17 39,5 10 23,3

Гликогеновая болезнь (п=34) 16 47,1 15 44,1 3 8,8

Хр. Вирусный гепатит В (п=17) 1 5,9 16 94,1 0 0

Хр. Вирусный гепатит С (п=33) 24,2 22 66,7 3 8,8

Цирроз (п=25) 14 56,0 6 24,0 5 20,0

Желчно-каменная болезнь (п=10) 1 10 6 60 3 30

Криптогенный гепатит (п=16) 1 6 15 94 0 0

Другие (п=45) 3 6,7 29 64,4 13 28,9

Всего (п=317) 79 24,9 175 55,2 63 19,9

Дети с циррозом печени (п=25) выделены в отдельную группу, так как обмен железа у них характеризовался низкой экспрессией трансферрина, снижением ОЖССС и колебаниями сатурации трансферрина и СНТЖ, которые не возможно отнести ни в группу «СПЖ», ни в «ЖДА». Полученные данные объясняют перегрузку железом у детей с печеночно-клеточной недостаточностью при циррозе печени сниженнием синтеза трансферрина (табл.6). Сатурация трансферрина, является патогномоничным критерием

перегрузки железом на ранней стадии, до появления гиперферритинемии, которая во всех случаях требует исключения острого воспаления

Таблица 6.

Обмен железа у 315 детей с различными вариантами обмена железа (медиана, квартальный размах) при диффузных заболеваниях печени

Перегрузка Железоде-фицитная анемия (п=70) Острая фаза Нормальный Печеночная

Показатели железом воспаления обмен железа недостаточ-

(п=73) (п=30) (п=115) ность (п=25)

1 2 3 4 5

Железо 32,3 7,7 16,9 20,6 20,3

мкМ/л (25,9;40,0) (4,2; 11,3) (12,2;24,1) (16,8;24,5) (9,8;30,5)

Р.,2<0,01 Ри<0,05 р 1,4>0,05 P 1,5<0,05

ОЖССС 68,5 84,4 71,4 74,5 61,1

мкМ/л (60,6; 75,1) (75,2;89,6) (60,9;89,8) (67,9;81,5) (50,1 ;74,6)

Pl,2<0,01 Р1,з>0,05 Р I,4<0,05 Р 1,5<0,05

Трансферрин, 232 316,5 288 277 183

мг/дл (161;292) (267;397) (188;349) (237;315) (150;202)

Pl.2<0,01 Pi,3>0,05 Р ,,4<0,01 Р 1,5<0,05

Ферритин, 90 19 116,5 38 100

нг/мл (48,8;184) (9,5;51) (99; 169) (23;57) (37;146)

Pl,2<0,01 Pi,3>0,05 Р |.4<0,01 р 1;5>0,05

СНТЖ, % 45,2 (41,9;58,5) 8,8 (4,9;13,4) 26,2 (19,3;31,6) 27,2 (22,1;31,9) 26,6 (17,2;55,5)

pIi2<0,001 РР<0,01 P 1,4<0,01 Р 1,5<0,01

Печеночная недостаточность, на фоне цирроза печени, ассоциируется с низкой экспрессией трансферрина, что отражается на снижении ОЖССС и приводит к гиперферритинемии без значимо высокой сатурации трансферрина. Эти данные подтверждают и дополняют представления о характере перегрузки железом и ткани печени, в частности, при циррозе, как о локальном нарушении, обусловленном перераспределением (избыточным депонированием) железа.

Активность матриксных металлолротеиназ и их тканевого ингибитора при перегрузке железом у детей с заболеваниями печени

Исследовано влияние перегрузки железом на процесс фиброгенеза у детей при диффузных заболеваниях печени путем исследования таких сывороточных маркеров фиброгенза, как матриксные металлопротеиназы ММП-2, ММП-9, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1.

Обследовано 90 детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет, в равном соотношении мальчиков и девочек, с различными заболеваниями печени, 14 детей с СГТЖ, 15 детей с ЖДА, 56 детей с нормальным обменом железа, из них цирроз диагностирован у 57 детей, фиброз - у 28 детей.

Активность фиброгенеза при избытке железа обусловлена не только подавлением активности ММП, но и угнетением активности ингибитора, который изменяет баланс ММП с ТИМП. Это доказано статистически значимым снижением активности ММР-9 при диффузных заболеваниях печени у детей и нарушением баланса MMP-9/TIMP при синдроме перегрузки железом по сравнению с детьми с железодефицитом и нормальным железным статусом (табл.7,8). Выявленные изменения в системе матриксных металлопротеиназ при перегрузке железом усугубляют и поддерживают процесс фиброгенеза у детей с диффузными заболеваниями печени.

Таблица 7.

Активность ММП-9 и ММП-2 у детей с фиброзом и циррозом печени в

зависимости от состояния обмена железа

№ ММП-9 ММП-2

Обмен Фиброз Цирроз Фиброз Цирроз

железа п М ± m п М ± m М±т М ± m

1 СПЖ 5 186,0±25,04 9 161,1 ±29,8 269,8±31,2 286,3±18,9

2 ЖДА 5 628,0±135,5 10 192,0±27,2** 280,0±62,9 285,4±22,9

3 Нормальный обмен 18 330,6±51,2 38 227,6±20,9* 284,2±18,9 323,2±15,3

ф-ц * р3 <0,05 ; ** р2<0.01, *р 1_2<0,01; р ,.3<0,О5

Таблица 8.

Отношение матриксных металлопротеиназ (ММП-2 и ММП-9) и их ингибитора ТИМП-1 у детей фиброзом и циррозом печени в зависимости от состояния обмена железа (М ± т)

ММП-9/ТИМП-1 ММП-2/ТИМП-1

Фиброз Цирроз Фиброз Цирроз

1 СПЖ 0,39±0,06* 0,31±0,064 0,58±0,08 0,57±0,05**

2 Анемия 1,42±0,38 0,39±0,06ф ♦ 0,57±0,13 0,58±0,06

3 Нормальный обмен железа 0,65±0,09 0,49±0,05 0,63±0,06 0,70±0,04

*Pi-3<0.05 ; **pi-3<0,05; ♦pi.3<0.05; ♦♦р1.2<0.05

Исследование ММП, TIMP и их отношения может быть использовано для оценки активности фиброзирования печени у детей, угрожаемых по формированию цирроза, а контроль параметров обмена железа показан всем больным с диффузными заболеваниями печени, так как железо является кофактором активного фиброгенеза.

Количественное исследование железа и меди в биоптатах печени

С целью количественного определения железа в биоптатах печени больные были разделены с учетом нозологической формы, стадии заболевания. Как следует из данных таблицы 9, при болезни Вильсона содержание железа и меди в биоптатах значимо (р<0,01) выше, чем при других нозологических формах, при этом у всех больных был морфологически подтвержден цирроз печени.

Уровень железа в биоптатах, который не несет риска формирования цирроза определен при пошаговом анализе и определении коэффициента %2, при котором значения р были наиболее достоверными и при котором риск ложноотрицательного результата был бы минимальным. Железо в сыром биоптате выше 500 мкг/г (верхняя граница нормы принятая у взрослых, которая соответствует 1,5 мг/г сухого биоптата) выявлено у 8 детей с циррозом. У детей с фиброзом печени уровень железа выше 500 мкг/г не определялся.

Максимально высокая достоверность получена при уровне железа в биоптате выше 70 мкг/г, при котором детей с циррозом было 22 из 26 (84,6%), с фиброзом 4 из 22 (18,2%>), х2=18,9 при одной степени свободы, р<0,001.

Эти данные свидетельствуют о значительном влиянии содержания железа на прогрессирование патологического процесса в печени и формирование цирроза, а уровень железа у детей в биоптатах печени выше 70 мкг/г нативной печени можно считать патологическим.

Таблица 9.

Среднее содержание железа и меди в биоптатах печени у 46 детей в

зависимости от нозологической формы (медиана, квартальный размах)

№ Нозологическая форма Железо мкг/г Медь, мкг/г

1 Аутоиммунный 103,6 Ри <0,05 7,8 Р 1,2 <0,01

гепатит (п=5) (19,6;210,1) р 2,4 <0,01 (6,3; 16,9) р 2,3 <0,001

2 Болезнь Вильсона (п=10) 560,7 (115;666) Р 2,5 <0,05 199,2 (58,2;429,1) Р 2,4 <0,001 Р 2,5 <0,01

3 Гликогеновая болезнь (п=4) 40,8 (28,2; 190,5) 87 (40,118) Р 4,5 <0,01

4 Крипт, циррозы и гепатиты, в том числе вирусные, без холестаза (п=19), 60 (26,4;139,3) 7,5 (4,6;9,8)

5 Крипт.циррозы и гепатиты с синдромом холестаза и желтухой (п=10) 52,6 (20,4;356,0) 16,0 (14;22,1)

Данные табл.9 дополняют представление о болезни Вильсона, и объясняют достаточно высокие темпы формирования цирроза, чем при других диффузнных заболеваниях печени, протекающих без аутоиммунного

компонента. Взаимосвязь содержания меди и железа в биоптатах печени подтверждаются значимым коэффициентом корреляции г=0,47 в общей выборке. При этом коэффициент Краскела-Уоллиса был равен 21, что указывает на то, что при фиброзе печени содержание железа в биоптате значимо (р<0,01) ниже, чем у детей с циррозом любой этиологии.

При анализе фенотипических показателей перегрузки железом и исследовании биоптатов печени на разных стадиях склерозирования установлены значимые различия в концентрациях железа и меди в ткани печени, при фиброзе печени медиана железа в биоптатах составляет 31,6 мкг/г [21,3;53,2], тогда как при циррозе печени вследствие болезни Вильсона 560,7 мкг/г [115,0;666,0], а при циррозах другой этиологии 213,0 мкг/г [78,7;356,0] (табл.10).

Таблица 10.

Количественное содержание железа и меди в нативных биоптатах печени у

детей в зависимости от стадии склероза (медиана, квартальный размах).

показатель 1. Цирроз без болезни Вильсона, п=15 2. Болезнь Вильсона, с циррозом, п=13 3. Фиброз печени, п=24 Критерий Манна-Уитни, двустор. точный р

Р 1,2 Р 1,3 I' 2.3

Биогггат печени Железо мкг/г 213,0 (78,7;356,0) 560,7 (115,0;666,0) 31,6 (21,3;53,2) >0,05 <0,001 <0,001

Медь мкг/г 16,9 (7,8;22,1) 112,3 (58,2;383,9) 7,5 (4,6; 12,6) <0,001 >0,05 <0,001

Сыворотка крови Ферритин нг/мл 65 (42; 130) 73 (58;82) 75 (30;100) >0,05

Трансферрин мг/дл 268,0 (224,0; 289,0) 254,0 (243,0; 277,0) 260,5 (198;338)

СНТЖ % 37,8 (17,0;50,7) 23,9 (21,1;26,7) 24,1 (12,5;40,2)

Анализ взаимосвязи содержания железа в биоптате печени с показателями обмена железа выявил определенные закономерности, в частности средние значения железа в биопатате печени имели тенденцию к увеличению по мере увеличения СНТЖ. Так, содержание железа в биоптате выше 70 мкг/г было выявлено у 5 из 16 детей с анемией при СНТЖ менее 19%, у 10 из 20 детей при СНТЖ 20-40%, у 8 из 12 детей при СНТЖ более 42%, соответственно частота высокого содержания железа в биоптате прогрессивно увеличивалась по мере увеличения сатурации трансферрина (г=0,31, 1=0,50, г=0,67). Сравнение первой и третьей подгруппы коэффициент %2=2,1, df=l,0,p=0,14. При сравнении результатов трех подгрупп чувствительность теста (железо в биоптате более 70 мкг/г) составила 0,80.

Морфологическое исследование биоптатов 52 детей (27 детей с уровнем железа выше 70 мкг/г, медиана 143,5 [75,5;2331], и 25 детей с низким уровнем железа в биоптатах медиана 26,4 [10,7;63,9] ) показало, что при перегрузке железом значимо чаще отмечается фиброз портальных трактов у 16 из 27 детей (59%), без перегрузки железом - у 6 из 25 детей (24%) (р<0,05). Токсические влияния перегрузки железом, отражают общие закономерности патогенного влияния железа и проявляются: набуханием купферовских клеток у 30%, в сравнении с 17% без перегрузки железом, мелкозернистая цитоплазма гепатоцитов выявлена у 56%, в сравнении с 33% у детей без пергрузки, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация у 37% при перегрузке, и 25% без перегрузки железом, двуядерные гепатоциты, как признак пролиферации, 33% и 17%, соответственно. Средний индекс гистологической активности в группе с высоким содержанием железа составлял 5,63±1,02 баллов, без перегрузки железом 2,11±0,51 балл (р<0,05). Положительная окраска по Перлсу выявлена лишь у 4 детей с вторичной перегрузкой железом - у 1 ребенка с постртансфузионным гемохроматозом и у трех подростков с циррозом печени после шунтирующих операций, проведенных от 7 до 10 лет назад.

Высокое содержание железа в биоптатах печени у детей с болезнью Вильсона отражает параллелизм в накоплении обоих двухвалентных металлов

и меди, и железа, что патогенетически связано с путями их всасывания через неспецифический рецептор DMT-1. Абсорбция металлов напрямую зависит от их количества в рационе, но до настоящего времени диетические ограничения при болезни Вильсона касались исключительно продуктов, содержащих медь, но не железо. Выявленные закономерности в обмене этих металлов требует пересмотра диетических рекомендаций при болезни Вильсона. Сидеропеническая диета с ограничением гемового железа (красного мяса), должна включать продукты уменьшающие абсорбцию железа, кальций и цинк, конкурирующие с медью и железом за позиции в рецепторе DMT-1, а терапию препаратами железа проводить строго обоснованно. При сопутствующем нарушении обмена меди у детей с холестатическими гепатитами рекомендации могут быть аналогичны рекомендациям при болезни Вильсона.

Молекулярно-генетическое исследование наследственного гемохроматоза

Поиск причины гиперабсобции железа заключался в определения частоты мутаций в гене HFE наследственного гемохроматоза. Молекулярно-генетическое исследование частых мутаций (H63D,C282Y, S65C) в гене HFE проведено у 216 детей с хронической сидеремией. Гомозиготы и копмаунд-гетерозиготы составили I группу больных (15детей, 11 мальчиков и 4 девочки). Во 11 группу вошли дети - гетерозиготы (73 ребенка, из которых 42 мальчика и 31 девочка). 111 контрольную группу составили 50 детей (10 девочек и 40 мальчиков) с сидеремией из 128 детей без мутаций НГ (WT/WT -от англ. «wild type», нет мутации). Комбинация генотипов определила разделение на группы рис.2.

10; 5% 3; 1% 2; 1%

11; 5%

h63d/h63d « c282y/h63d шh63d/s65c □ c282y/wt £1 h63d/wt el s65c/wt

a wt/wt

I группа

II группа

I группа

57; 27%

Рис. 2. Частота генотипов HFE у 216 обследованных детей

Наибольшую клиническую значимость имеет мутация H63D, в отличие от Европейской популяции, где преобладает мутация C282Y (табл. 11).

Таблица 11.

Частота мутантных аллелей в гене HFE у 216 детей с сидеремией

H63D C.282Y S65C

Число аллелей (X ЮЗ) 82 14 7

Частота мутаций у обследованных детей 38% 6,5% 4,4%

Популяционная частота (литературные данные) 15% 3% 3%

С целью определения показаний к молекулярно-генетическому исследованию проведен анализ фенотипических маркеров перегрузки железом в зависимости от числа мутантных аллелей: I гр. - гомозиготы и компаунд-гетерозиготы (2 аллеля), II гр. - гетерозиготные носители (1 аллель), III группа

- нет мутаций в гене HFE. У детей I группы установлены значимо более высокие показатели сывороточного железа и СНТЖ, чем у гетерозигот и детей без мутации (табл. 12).

Таблица 12

Средние значения показателей обмена железа у детей с сидеремией в

зависимости от наличия мутантных аллелей в гене HFE

мальчики I группа И группа Pl-2 111 группа Pi-з/

13-15 лет 2 аллеля п=15 1 аллель п=73 0 аллелей N=50 Р2-3

Железо 23,54±1,59 42,58±3,59 31,21±1,62 <0,05 30,68±1,62 <0,01/

сывор. * * >0,05

ОЖССС 74,45±1,53 68,55±3,68 72,39±2,30 >0,05 70,34±2,89 >0.05/ >0,05

Трансфе 267,6±11,1 229,3±19,6 243,4±10,2 >0,05 209,3±12,4 >0.05/

ррин <0,05

Феррит 33,88*3,17 94,41 ±23,0 102,47±15, >0,05 75,56± 10,95 >0.05/

ин * 86** >0,05

СНТЖ 32,16±1,75 62,31±5Д2 43,02±2,89 ** <0,05 45,14±3,18 <0,01/ >0,05

Примечание *р<0,05 и **р<0,01 в сравнении с референсной группой мальчиков

13-15 лег

Дети с заболеваниями печени и признаками перегрузки, но без мутаций наследственного гемохроматоза имели значимые снижения уровня трансферрина, а сатурацию трансферрина сопоставимую с простыми гетерозиготами.

От трех до пяти фенотипических признаков СПЖ отмечено у 13 из 15 детей 1 группы, что составило 86,7%, что достоверно выше (р<0,01), чем у дегей -гетерозигот (II гр.) 22 из 73 (30,1%), причем 5 признаков не было ни у одного гетерозиготного носителя. Мальчиков с набором признаков больше трех в I группе было 10 из 15 (66,7%) и девочек 3 (20%). Во И группе с набором признаков больше трех было 16 мальчиков (21,9%) и 6 девочек (8,1%). Нормальные показатели обмена железа у гетерозигот зафиксированы у 11 детей (15%), тогда как в 1 группе лишь у 1 девочки. У детей III группы более трех признаков ПЖ выявлено у 26 детей (52%), более 4-х признаков у 8 (16%). Это

является показателем того, что причиной нарушения обмена железа является не только наличие мутаций НГ, но и, по-видимому, функциональное состояние печени. Число детей с низким уровнем трансферрина было пропорционально больше в III группе и составляло 20 человек (40%), что приводит в циркуляции свободного (несвязанного с тарнсферрином) железа и отложению его в тканях, вместо утилизации железа костным мозгом для нужд эритропэза. У 16 из этих детей отмечена непрямая гипербилирубинемия при нормальных показателях красной крови, что позволяет трактовать её, как несовершенный эритропоэз. Вероятнее всего, гипотрансферринемия обусловлена нарушением белково-синтетической функции и ранней (до появления гипоальбуминемии) стадией печеночной недостаточности. У детей I и II групп с мутациями НГ механизм снижения трансферрина при перегрузке железом объясняется механизмом «обратной связи», частота гипотрансферринемии в I группе 64% (у 9 из 14 детей), И группе 20,5% (у 15 из 73 детей).

Единственным значимым критерием наследственного гемохроматоза на доклинической стадии является СНТЖ более 40 % с достоверностью 99,9%. У детей с генетически подтвержденным НГ значимо чаще встречается уровень ферритина более 100 нг/мл.

Для подтверждения гемохроматоза рассчитаны чувствительность и специфичность выявления трех и четырех фенотипических признаков СПЖ. При получении 5 положительных тестов, чувствительность составляет 100%, специфичность 86%, но возникает риск пропустить тех больных, которые полностью не развернули фепотипическую картину перегрузки железом, что характерно именно для детей. В результате стало очевидно, что три положительных теста обладают большей чувствительностью, чем четыре (86 % и 36%), но меньшей специфичностью (67% и 86%), четыре положительных теста дают меньше ложноположительных результатов. Прогностическая ценность положительного результата - вероятность НГ при наличии и трех и четырех положительных фенотипических признаков составляет 33%.

Жалобы и клинические проявления

У всех детей с СПЖ в трех группах отмечались жалобы на утомляемость, генерализованную гиперпигментацию, локальную пигментацию в местах травм, микротравм, ожогов, носовые кровотечения, боли в животе, истеричность склер. Частота перечисленных жалоб и симптомов у детей 1 и II группы статистически не различались, что подтверждает доклинический период гемохроматоза. Носовые кровотечения и болевой абдоминальный синдром значимо чаще встречались у детей с вторичной перегрузкой железом при заболеваниях печени.

Физическое развитие детей с мутациями гемохроматоза характеризовалось как среднее или ниже среднего. Индекс массы тела (ИМТ) в I группе 19,48±0,73 кг/м2, избыточной массы тела не выявлено ни у одного ребенка. Во II группе: в средний ИМТ так же был низким 19,29±0,56 кг/м2, а у 20 из 73 (27,4%) человек ниже 18 кг/м2, при этом у 4 детей (5,5%) отмечалось ожирение II-II1 степени при ИМТ > 33 кг/м2. В III группе ИМТ 20,6±0,6кг/м2, вес и рост значимо (р<0.05) выше чем у детей гетерозигот, при отсутствии значимых различий в возрасте.

Утомляемость и снижение работоспособности отмечено большинством делей и их родителями в обеих группах, достоверно (р<0,05) чаще у детей с подтвержденным НГ.

Внешний вид больных характеризуется «серой» бледностью лица при общей смуглости или серости кожи, периорбитальным цианозом. Дети с НГ хорошо и быстро загорают, загар «держится» в течение всего года. Общая гиперпигментация лучше определяется на закрытых от солнца участках тела, в области паховых, шейных и подмышечных складок и внутри пупка выражена особенно ярко.

Локальная гиперпигментация появляется в местах травм, ссадин, царапин, ожогов, укусов насекомых в виде ободка темного пигмента, отложение меланина с гемосидерином. На местах повреждения кожи образуются белые рубчики с гиперпигментацией по периферии, руки и голени

часто имеют исцарапанный вид, ранки заживают быстро. Вероятно, это обусловлено стимуляцией процессов фиброгенеза в коже под действием свободного железа.

У детей с избытком железа посттравматические синяки, гематомы представляющие собой депо крови - железа, напротив, имеют тенденцию к длительному отцветанию и рассасыванию, это, по-видимому, обусловлено низким уровнем трансферина при его высокой сатурации железом.

Другим симптомом являются носовые кровотечения, они бывают как спонтанными, так и провоцируются травмированием слизистой оболочки носа. Носовые кровотечения обычно беспокоят мальчиков подросткового возраста и часто связаны с умеренным эритроцитозом и гематокритом выше 45%, чаще спонтанные носовые кровотечения возникают ночью или под утро и достаточно быстро купируются самостоятельно при первичной ПЖ, но длительны при витамин К - зависимых коагулопатиях при декомпенсированных циррозах.

Боли в животе носят разлитой характер, без четкой локализации, не имеют связи с приемом пищи. Купируются как самостоятельно, так и приемом спазмолитиков и антацидов. У 5 из 87 детей с мутациями при эндоскопическом исследовании выявлена «немая» язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: у одного ребенка активная язва ДПК, у 3 детей рубцовая деформация луковицы, у одного ребенка - две язвы и в желудке и в двенадцатиперстной кишке. У одного ребенка с гомозиготным НГ при ЭГДС визуализировались множественные афторзные изменения слизистой желудка и тонкой кишки, в последствии подтверждена болезнь Крона наличием гранулем саркоидного типа.

Нарушения моторики толстой кишки в виде функциональных хронических запоров выявлены у 9 детей, копростаз у этих детей отличался резистентностью к консервативной терапии, снижением позывов на дефекацию. У одного гетерозиготного мальчика 9 лет диагностирована мегасигма, осложненная недержанием кала, потребовавший оперативного вмешательства.

Иктеричность склер у детей с мутациями НГ обусловлена высоким процентом детей с недостаточностью УДФ-трансферазы (синдромом Жильбера), гепатитами и циррозами различной этиологии с синдромом холестаза.

Вариабельность симптомов и жалоб определяется не столько наличием мутаций НГ, сколько сопутствующими заболеваниями.

Важно отметить наличие у гетерозиготных носителей мутаций НГ сопутствующих врожденных синдромов и пороков развития, в том числе с поражением соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, болезнь Шеермана-Мау, синдром Кабуки) и кожи (диспластичные невусы, синдром потери пигмента Блоха-Сульцбергера).

Особое внимание заслуживают больные с болезнями, часто протекающими с анемией. Так СПЖ, обусловленный наличием мутаций НГ выявлен у 4 детей с целиакией, у одного ребенка с первичпо-склерозирующим холангитом, у 2 детей - с болезнью Крона и язвенным колитом, у троих с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отсутствие в анамнезе переливаний крови и применения препаратов железа в течение полугода и менее требует исключения первичного HFE-ассоциированного гемохроматоза, так как иных причин кроме гиперабсорбции железа у них не выявлено.

Число больных с заболеваниями ЦНС (эпилепсией, цефалгией, цереброастеническим синдромом), у которых выявлены мутации подтверждающие НГ составляет 5 человек из 14 детей I группы (35,7%) и 2 ребенка-гетерозиготы II группы. Высокая выявляемость НГ у детей психоневрологического отделения является результатом исследования обмена железа у большинства детей, госпитализированных в это отделение, и позволяет утверждать, что исследование обмена железа должно хотя бы однократно проводится детям подросткового возраста.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось путем проведения электрокардиографии в 12 отведениях, и у 13 детей I группы проведено холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Частота брадикардий у детей 1

группы значимо выше, чем у гетерозигот и детей III группы, составляя, 64%, 31 и 28%, соответственно.

По данным ХМ отмечается снижение частоты средне ночной ЧСС (68,8 уд/мин) при норме 75 уд. мин. Нарушение реполяризации в миокарде левого желудочка было установлено у 11 из 14 детей с гемохроматозом (78,5%), что значимо (р<0,05) чаще, чем у гетерозигот (46%) и детей без мутаций (40%). Нарушение синоатриальной проводимости также более выражено у детей 1 группы (р<0,05), число пауз у детей 1 группы колебалось от 1 до 167, диапазон длительности пауз составлял от 0,9 до 1,7". Желудочковые экстрасистолы выявлены у 4 детей (от 3 до 1553/сутки), у одного ребенка по типу бигемешш), наджелудочковые экстрасистолы зафиксированы у 13 детей (от 1 до 3000/сутки). Миграция водителя ритма у 8 детей (57%), из них у троих в правое предсердие, стойкий эктопический ритм отмечался у 3 детей (21%)

На основании этих данных можно сделать вывод о наличии у детей с гомозиготными и компаунд-гетерозиготными мутациями в гене HFE различных нарушений ритма сердца, с частотой значимо более высокой, чем у гетерозигот и детей без мутаций НГ.

Семейный анамнез детей с мутациями наследственного гемохроматоза

Настороженность в отношении НГ должна возникнуть при наличии у кровных родственников железо-ассоциированных заболеваний, к которым относятся циррозы печени, сахарный диабет, нарушения ритма сердца и кардиомионатии, дегенеративные артропатии, меланодермия и дефицитные эндокринопатии, проявляющиеся потерей волос на теле, снижением либидо, импотенцией, ранним климаксом. Прямое воздействие неорганического железа на ДНК клеток стимулирует процесс канцерогенеза, что повышает риск развития онкологических заболеваний у больных НГ. Наследственный анамнез позволяет оценить индивидуальный риск гемохроматоза у пробанда и сибсов с чувствительностью до 81,4% .

Был проведен анализ семейного анамнеза 68 больных двух групп, группа А - 41 ребенок (А1- 9 детей гомозигот и компаунд-гетерозигот и А2 - 32 ребенка-гетерозиготы) и контрольная группа Б - 27 больных с синдромом пергрузки железом, у которых не обнаружено мутаций в гене HFE. Группа Б была прицельно сформирована из больных с аналогичной соматической патологией.

Таблица13.

Число членов семей по поколениям

Поколения кровных (группа А) (группа Б)

родственников НГ (А1) Гетерозиготы (А2)

I Пробанды 9 32 27

сибсы 3 19 15

II Родители: матери 9 31 27

Отцы 9 29 27

тетки и дядья 14 80 47

III Прародители: бабушки 14 54 54

дедушки 14 52 54

двоюродные 22 84 68

IV Прапрародители 15 70 71

членов семей (п) 109 451 390

560

Всего 950

Статистических отличий в показателях железного статуса и наследственной отягощенности у детей с мутациями в гетерозиготном (А2) состоянии и гомозиготном или компаунд-гетерозиготном (А1) обнаружено не было, что позволило объединить группы А1и А2 в группу А (п=41) детей с мутациями НГ. Число кровных родственников по поколениям отражено в табл.13. Частота болезней, ассоциированных с избытком железа, определялась по отношению суммы членов семьи с тем или иным изучаемым параметром к общему числу членов семьи не зависимо от того живы они или нет. Определен процент родителей, считающих себя здоровыми, как у детей с мутациями в гене HFE, так и без мутаций, а в поколении прародителей проанализированы

частоты болезней, симптомов и синдромов, ассоциированных с перегрузкой железом и причины смертей и возраст на момент смерти.

Учитывая высокий процент (-40%) умерших молодыми прародителей (средний возраст смертей 46 лет) по отцовской линии в обеих группах, оценены частоты причин смертей в обеих группах. В результате установлено, что в подгруппах детей с мутациями НГ частота цирроза печени (х2=4,487), онкозаболеваний (%2=7,292) как причины смерти у дедов значимо выше (р<0,01), чем в группе А. В группе Б дедушки чаще умирали от хронической сердечно-сосудистой недостаточности (х2=4,663, р<0,05). От алкогольного цирроза печени умерло трое дедушек группы А и ни одного в группе Б. Известно, что алкоголь потенцирует накопление железа и в сочетании с гетерозиготными мутациями приводит к более быстрому развитию цирроза, что следует учитывать при оценке наследственного анамнеза. Частота смертей в возрасте до 50 лет прародителей обоего пола в группе А значимо выше, чем без мутаций в группе Б ((jf=11,321, df=l; р=0,000.). Различий по частоте причин смерти в результате осложнений сахарного диабета не получено.

Эффективность сидеропснической диеты

Известно, что биодоступность гемового железа из мяса и продуктов животного происхождения достигает 25%, в сравнении с 3% биодоступностью железа растительных продуктов. Сидеропеническая диета включала ограничение красного мяса, продуктов влияющих на абсорбцию железа. С антиоксидантной целью назначался токоферола ацетат. Абсорбция пищевого железа угнетается молочными продуктами, содержащими кальций, черным и зеленым чаем (танином), препаратами цинка. Усиление всасывания железа отмечается при гиперацидности желудочного, кислыми продуктами, сахарами. Рекомендовано не употреблять препараты витамина С, усиливающего адсорбцию железа.

Эффекта от диеты у детей с декомпенсированным циррозом и печеночно-клеточной недостаточностью не получено, за исключением некоторого повышения уровня трансферина, целесообразно вопрос об ограничении

гемового железа рассматривать исходя из показателей гемоглобина. Влияние сидеропенической терапии и диеты на показатели обмена железа у детей с мутациями наследственного гемохроматоза указано в таблице 14.

Результаты сидеропенической диеты в двух группах детей с мутациями НГ показали достоверное снижение СНТЖ (р<0,01) и сывороточного железа (р<0,05) у гомозигот и компаунд-гетерозигот. СНТЖ более 42% сохранялось у двух детей из 13, до начала диеты отмечалось у 11 детей.

Таблица 14.

Динамика показателей обмена железа у детей с мутациями HFE на фоне

сидеропенической диеты

Показатель Гомозиготы и компаунд-гетерозиготы п=13 Гетерозиготы п—61

До лечения После лечения До лечения После лечения

железо 42,58±3,59 32,17±2,98* 31,21 ±1,62 25,99±1,99

ТРФ 229,31±19,63 251,29±28,41 243,47± 10,24 209,09±11,50*

ФРН 94,41 ±23,02 49,92± 17,61 102,47±15,8 113,23±21,91

СНТЖ 62,31 ±5,12 42,03±4,79** 43,02±2,89 39,58±3,95

* р<0,05, **р<0,01

У гетерозигот при несоблюдении диеты или недостаточной строгости ее за год средние показатели трансферина снизились с нормальных 243,47±10,24 мг/дл до нижней границы нормы 209,09±11,50 мг/дл, уровень ферритина остался достаточно высоким и соответствовал двум среднегеометрическим нормам, как и до начала терапии, СНТЖ практически не изменилась. Это свидетельствует о небезопасности носительства гетерозиготных мутаций, в частности у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, что отличает этих детей ог здоровых. Важно отметить, что дефицита железа на фоне ограничений в диете не было выявлено ни у одного ребенка в обеих группах, что подтверждает безопасность ограничения гемового железа в рационе детей с мутациями НГ.

Родители детей-гомозигот и компаунд-гетерозигот прислушивались к рекомендациям, чего нельзя сказать о гетерозиготах. Комплаентность ко второму году составила 60% родителей гетерозигот. В основном это связано с семейными традициями, нежеланием менять уклад и рацион. Это можно объяснить рекомендательным характером врачебных указаний, без жестких ограничений. У детей с печеночно-клеточной недостаточностью при декомпенсированном циррозе желаемого эффекта не получено, что следовало ожидать, дети поставлены в лист ожидания на трансплантацию печени.

ВЫВОДЫ

1. Синдром перегрузки железом выявляется у детей с соматической патологией с частотой 16-20%, что сопоставимо с частотой железодефицитных состояний, однако является недооцененным в клинической практике состоянием.

2. Первичный (наследственный) гемохроматоз I типа подтверждается у 7% детей с синдромом перегрузки железом, а частота гетерозиготных мутаций установлена у 34% детей, что доказывает клиническую значимость носительства мутантного гена у детей с различными формами патологии печени, центральной нервной системы и нарушениями ритма сердца, Выявленная частота гомозиготных мутаций в гене HFE при наличии биохимической (фенотинической) перегрузки железом в десять раз превышает популяционную частоту, гетерозиготных - в два раза. Семейный анамнез детей с доказанными мутациями наследственного гемохроматоза характеризуется высокой смертностью, которая отмечается у 40% родственников детей в возрасте до 50-ти лет от цирроза печени и онкологических заболеваний.

3. Вторичные гемохроматозы диагностируются в среднем у 20% у детей с заболеваниями печени, а также у детей вследствие гемотрансфузий и лечении препаратами железа.

4. Референсные значения ферритина в крови у мальчиков и девочек разных возрастных групп находятся в диапазоне от 20 до 75 нг/мл при сатурации трансферрина от 20 до 40%.

5. Значимыми диагностическими признаками перегрузки железом и формирования гемохроматозов у детей являются повышенное содержание ферритина в крови более 100 нг/мл, сочетающееся с увеличенной более 40% сатурацией трансферрина и снижением уровня трансферрина менее 200 мг/дл,.

6. Клиническая картина первичного и вторичного гемохроматозов у детей неспецифична, характеризуются повышенной утомляемостью, сонливостью, носовыми кровотечениями, локальной или генерализованной гиперпигментацией, нарушениями ритма сердца, увеличением левой доли печени, симптомами хронической интоксикации.

7. При гемохроматозах у детей избыток железа сопровождается существенным уменьшением содержания матриксной металлопротеиназы-9 и дисбалансом их отношений с тканевым ингибитором-1 в крови, что свидетельствует об уменьшении гидролиза коллагена, нарастании процессов фиброзирования в печени и других тканях и является доказательством того, что железо - предиктор активного фиброгенеза.

8. Вторичное накопление железа в печени зависит от стадии развития цирроза, и ассоциировано с низкой экспрессией трансферрина и содержанием железа в нативном биоптате печени выше 300 мкг/г, на доцирротической стадии его содержание не превышает 70 мкг/г нативного биоптата. Наличие гетерозиготной мутации H63D не оказывает в детском возрасте существенного влияния на содержание железа в биоптатах.

9. Накопление железа в печени при болезни Вильсона играет не меньшую роль в прогрессировании цирроза, чем накопление меди, содержание железа биоптатах печени при болезни Вильсона в три раза выше, чем при циррозах другой этиологии и выявляется в высоких концентрациях у 87% обследованных, хотя лабораторные признаки перегрузки железом отмечаются у 18% больных.

10. На ранних доклинических стадиях наследственного гемохроматоза эффективно назначение сидеропенической диеты, которая должна учитывать

количество железа в продуктах питания, его биодоступность и сочетание продуктов, влияющее на абсорбцию железа.

11. Разработанная диета позволяет нормализовать обмен железа в течение 1 года, без риска развития железодефицитного состояния. При отсутствии анемии и гематокрите более 50% проводятся кровопускания, которые у детей требуют адекватной замены удаленного объема крови 10-20% альбумином.

Практические рекомендации

Высокий уровень железа в сыворотке крови требует углубленного исследования обмена железа, за синдромом хронической сидеремии может скрываться синдром перегрузки железом, частота которого достигает 16% у детей с соматическими заболеваниями и у 20% детей с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Облигатным признаком перегрузки железом является сатурация трансферрина железом более 40%, подтверждается уровнем ферритина более 100 нг/мл и снижением трансферрина менее 200 мг/дл. Нормальный уровень ферритина при высокой сатурации трансферрина не исключает доклинической стадии перегрузки железом.

Референсные значения ферритина не превышают 100 нг/мл. Гиперферритинемия при нормальной или низкой сатурации трансферрина исключает синдром перегрузки железом, при уровне ферритина более 500 нг/мл является признаком острой фазы воспаления и гемофагоцитарного синдрома, что требует контрольного исследование обмена железа после нормализации С-реактивного белка и других маркеров острого воспаления.

Первичный синдром перегрузки железом (при отсутствии в анамнезе ферротерапии и гемотрансфузий) является показанием к молекулярно-генетическому исследованию частых мутаций в гене HFE, а затем исключения ювенилыюго и других типов гемохроматоза. Наследственная отягощенность по железо-ассоциированным заболеванием является дополнительным показанием к молекулярно-генетическому исследованию.

Детям с хроническими диффузными заболеваниями печени показано комплексное исследование показателей обмена железа, снижение уровня трансферрина в сыворотке крови ассоциируется с отложением железа в ткани печени и следует считать неблагоприятным прогностическим фактором прогрессирования цирроза. Лечение препаратами железа и гемотрансфузии у детей с заболеваниями печени требуют систематического контроля обмена железа.

Детям с болезнью Вильсона наряду с исследованием обмена меди показано исследование параметров обмена железа и количественное определение железа в биоптатах печени.

При наличии показаний к проведению биопсии печени у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени необходимо проводить количественное исследование железа в образцах ткани.

Первичной профилактикой гиперабсорбции пищевого железа является диета с ограничением гемового железа, что целесообразно учитывать у детей с болезнями печени и начальными признаками перегрузки железом.

Детям с подтвержденным гемохроматозом показана длительная, возможно пожизненная, сидеропеническая диета без ограничения белка, и формирование привычки к вегетарианству.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

]. Полякова С.И., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г. Случай ранней диагностики наследственного гемохроматоза у детей. Материалы IX Росс, гастроэнтерол. недели 20-23 октября//Росс. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003.- Т.ХШ, №5, прил. №21 .-с.118.

2. Полякова С.И., Потапов А.С., Полякова О.А. Наследственный гемохроматоз у детей // Вопр. совр. педиатр. - 2004.- Т.З, № 5.- С. 118-121.

3. Полякова С.И., Дворяковский И.В. Состояние желудочно-кишечного тракта при синдроме перегрузки железом у детей.// Материалы десятой Росс. Гастронедели 25-28 октября 2004. Росс. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.2004. - Т. XIV, №5, прил. №23. - С.115.

4. Полякова С.И., Потапов А.С., Баканов М.И., Торубарова Н.А., Пахомовская H.JL, Гусева И.М. Синдром пергрузки железом в детской

гастроэнтерологии.// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 10-12 февраля 2004 г. -Вопр. совр. педиатр. -2004. - Т.З, Прил.1. - С.337.

5. Полякова С.И., Потапов А.С., Баканов М.И., Чибисов И.В. Скрининг-обследование при подозрении на наследственный гемахроматоз у детей. // Матер. XI Росс. Гастр. недели (Москва, 10-12 октября 2005 г.), Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Прил. № 26, 2005.- Т. 15, № 5,- с. 103

6. Polyakova S.I., Potapov A.S., Bakanov M.I., Chibisov I.V. Iron overload in children with IBD. Falk Symposium 147, Birmingham (UK) 6-7 May 2005. -abs. 54

7. Полякова С.И., Потапов А.С., Баканов М.И., Сенцова Т.Б., Чибисов И.В. Критерии диагностики и принципы терапии хронической сидеремии у детей.// Прил.: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» Педиатр.фармакол. 2006,-т 3,№ 4,- с. 103

8. Полякова С.И., Журкова Н.В., Потапов А.С., Аверьянова Н.С. Гемохроматоз: состояние проблемы // Справочник педиатра. - 2006. - № 12.- С. 18-28.

9. Полякова С.И. Чибисов И.В., Потапов А.С., Сенцова Т.Б., Баканов М.И., Аверьянова Н.С., Журкова Н.В., Пинелис В.Г. Возрастные особенности уровня ферритина - ключ к ранней диагностике гемохроматоза // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. Журнал Клинич. и эксперимент. Гастроэнтерол. 2007- №3. - С. 194.

10. Полякова С.И., Журкова Н.В., Аверьянова Н.С., Кондакова О.Б., Баканов М.И., Сурганова А.А., Потапов А.С. Доклиническая диагностика наследственного гемохроматоза у детей.// Материалы VI конгресса НИИ П и ДХ «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2325 октября 2007. И.: «Оверлей», - С.66

п. Полякова С.И., Журкова Н.В., Аверьянова Н.С., Чибисов И.В., Потапов

A.С., Куприянова О.О., Баканов М.И., Пинелис В.Г., Строкова Т.В. Алгоритм ранней диагностики гемохроматоза // Сборник материалов XI конгресса педиатров России. М.: «Геотар-Медиа».- 2007.- С.546.

12. Полякова С.И., Аверьянова Н.С., Тихомиров Е.Е., Баканов М.И., Пинелис

B.Г., Потапов А.С., Журкова Н.В. Фенотипические и молекулярно-гнетические корреляции доклинического наследственного гемохроматоза у детей // Материа лы XIII Рос. гастроэнт.. недели. Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол,- 2007. - Т. 17, №5.- С.114

13. Полякова С.И., Строкова Т.В., Баканов М.И., Потапов А.С., Сенякович В.М., Аверьянова Н.С., Журкова Н.В. Обмен железа у детей с холестатическими и метаболическими заболеваниями печени // Материалы XII Рос. конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007 г. Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и и колопроктол,- 2007. - Т. XVII, №1- С.54

14. Полякова С.И., Потапов А.С., Сурганова А.А., Аверкина Н.В., Цимбалова Е.Г., Аверьянова Н.В., Тихомиров Е.Е., Журкова Н.В. Парадоксы железа у детей с соматической патологией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. (Приложение № 31 Материалы XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008 г., Москва) 2008.Т. XVIII, №1 -С.82.

15. Полякова С.И., Сенякович В.М., Безрукавникова Л.М. Туманова Е.Л., Потапов А.С., Баканов М.И. Печеночный индекс железа у детей //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. (Приложение № 31 Материалы XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008 г., Москва) 2008,- Т. XVIII, №1 - С.82.

16. Baranov А.А., Polyakova S.I. H63D HFE mutations in Russian children with chronic sideremia. Europediatrics 2008, Istambul // Acta pediatrica. - 2008.-Vol.17, spl.459.- Absr.OP-30.

17. Polyakova S.I., Potapov A.S. Iron overload in children with Wilson's disease. Acta pediatrica, 2008. - Vol.17, spl.459.- Absr. PP-159.

18. Polyakova S.I. HFE genotyping in children with Wilson's disease and iron overload.// Journal of Inherited metabolic disease (annual Symposium of the Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism, Lisboa, Portugal 2-5 sept.2008).- Vol. 31., suppl.l.- P.157.

19. Polyakova S.I., Potapov A.S., Bakanov M.I. Early diagnosis of hemochromatosis in children. Europediatrics 2008, Istambul //Acta pediatrica, 2008.- Vol.17, spl.459.- abstr. PP-160

20. Полякова С.И., Потапов A.C., Баканов М.И. Ферритин: референсные значения у детей // Рос. педиатр, журн. - 2008.- № 2. - С.4-8.

21. Полякова С.И., Журкова Н.В. Первичные гемохроматозы // Рос. педиатр, журн. - 2008,- № 3 - С. 36-42.

22. Строкова Т.В., Полякова С.И. «Детская гепатология» Глава «Наследственный гемохроматоз» /Руководство для врачей. - М.: «Династия», 2009.-576 с.

23. Полякова С.И., Аверьянова Н.С., Журкова Н.В., Потапов А.С., Сурганова А.А., Аверкина Н.В., Цимбалова Е.Г. Роль мутаций HFE в нарушении

обмена железа у детей с болезнями желудочно-кишечного тракта. Материалы XIII конгресс педиатров России, 2009,24. Полякова С.И., Аверьянова Н.С., Потапов А.С., Журкова Н.В., Туманова Е.Л., Баканов М.И., Пинелис В.Г. Гемохроматоз у детей и подростков: трудности диагностики на раннем этапе.//Росс. Гастроэнтерол. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. XV гастроэнтерологическая неделя, 2009.-T.XIX, № 5,-С.124.

25. Асанов А.Ю., Аверьянова Н.С., Журкова Н.В., Полякова С.И., Давыдова О.Н.. Диагностика наследственного гемохроматоза I типа в группе детей с клиническими проявлениями гемосидероза. Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности. К 40-летию медико-генетического центра. Санкт-Петербург. ГУЗ МГЦ: Изд.: «Феникс», 2009. -С.111-112.

26. Polyakova S., Bezrukavnikova L., Averyanova N., Potapov A., Chetkina Т., Bakanov M. Hepatic iron content in children with major mutation of hereditary haemocromatosis. Europediatrics 2-6 June 2009. -R.448.

27. Аверьянова H.C., Давыдова O.H., Журкова H.B., Полякова С.И., Пинелис В.Г., Асанов А.Ю. Молекулярно-генетические аспекты наследственного гемохроматоза у детей./Материалы Съезда генетиков и селекционеров, посвященный 200-летию со дня рождения Ч. Дарвина. (Ростов-на-Дону) V Съезд Вавиловского общества генетиков и селекционеров. Часть 1. Москва, 21-28 июня 2009 г. - С.379.

28. Полякова С.И., Безрукавникова Л.М., Четкина Т.С., Аверьянова Н.С., Сенякович В.М., Туманова ЕЛ., Баканов М.И.. Содержание железа и меди в биоптатах печени у детей с диффузными заболеваниями печени // Вопр. Диагн. в педиатр. - 2009,- Т.2, №6,- С. 11-16.

29. Аверьянова Н. С., Полякова С.И., Журкова Н.В., Кондакова О.Б., Асанов А.Ю. Исследование частых мутаций гена HFE у детей с синдромом перегрузки железом.// Педиатрия. - 2010 - Т.89, №6. - С.56.

30. Полякова С.И., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е., Потапов А.С., Сурков

A.Н., Сенякович В.М., Баканов М.И.. Изменения активности матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов у детей с синдромом перегрузки железом // Рос. педиатр, журн. - 20Ю.-№ 3.- С.22-26.

31. Полякова С.И. Семейный анамнез детей с мутациями наследственного гемохроматоза // Педиатр, фармакол. - 2010,- Т.7, № 3.- С.52-56.

32. Полякова С.И. Нарушение обмена железа у подростков// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010.- Т. 19, № 3,- С.52-53.

33. Аверьянова Н.С., Журкова Н.В., Полякова С.И., Асанов А.Ю., Пинелис

B.Г. Наследственный гемохроматоз у детей - необходимость

молекулярно-генетической диагностики.// Матер-VI Съезда Росс, общества мед. генетиков. Материалы научной конференции «Молекулярные основы наследственной патологии» 16-17 мая 2010. Медицинская генетика, 2010. - стр.3.

34. Полякова С.И., Аверьянова Н.С., Баканов М.И., Потапов А.С., Журкова Н.В., Пинелис В.Г. Биохимические критерии перегрузки железом у детей с мутациями в гене HFE // VI Съезд Росс, общества медиц. генетиков. Матер, научной конф. «Молекулярные основы наследственной патологии» 16-17 мая 2010. «Медиц. Генетика», 2010,- стр. 144.

35. Полякова С.И., Асанов А.Ю., Аверьянова Н.С., Потапов А. С., Тапыев Е.В., Пинелис В.Г. Сочетание альфа-1 антитрипсиновой недостаточности с наследственным гемохроматозом 1-го типа у ребенка 6 лет // Рос. педиатр, журн. - 2011,- № 2. - С.52-53

36. Полякова С.И., Рославцева Е.А., Боровик Т.Э., Пинелис В.Г, Журкова Н.В., Аверьянова Н.С. Эффективность слдеропенической диеты у детей с наследственным гемохроматозом //Материалы XVI Всеросс. Конф. «Гепатология сегодня» 21-23 марта Прил.№37 к журн. Гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2011 - Т. XXI, № 1,- С.185.

37. Полякова С.И., Баканов М.И., Пинелис В.Г, Потапов А.С., Волынец Г.В., Четкина Т.С. Частота и этиология перегрузки железом у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени // Материалы XVI Всеросс. Конф. «Гепатология сегодня» 21 марта 2011 г. Прил. к журн. Гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 2011 - Т. XXI, №1. - С. 186.

Список сокращений

ДЗП - диффузные заболевания печен ЖДА - железодефицитная анемия ИГА - индекс гистологическойактивности ММП - матриксные металлопротеиназы НГ - наследственный гемохроматоз

ОЖССС - общая железо связывающая способность сыворотки ПЖ - перегрузка железом

СНТЖ - степень насыщения трансферрина железом СПЖ - синдром перегрузки железом СТ - сатурация трансферина (синоним СНТЖ) ТИМП - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ ТРФ - трансферрин ФРН - ферритин

ХМ -холетеровское мониторирование

СИНДРОМ ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗОМ

(железо н биоптате печени >70 мкг/1 г нативного биоптата)

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ГЕНЕ HFE

Наличие двух мутантных Гетерозигота

аллелей r гене HFF

НАСЛ 103?

Вторичный - гйлполиз, гемотрайсфузии, ферротерапия, болсжи печени

тягощенный анамнез по железо-ассоциированным заболеваниям, признаки интоксикации, гепатомегалия, гиперпигментация, нарушение ритма сердца, сидеремия и др.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

.....

Снижение трансферта < 200 мг/дд Повышение ферритина >100 нг/мл

Наследственный гемохроматоз Носительство или фактор риска при и печени, <

щщ щ щщ рррщ

1 (риск цирроза >300 ллкг/r железа в нативном биоптате печени) р

Подписано в печать 05 мая 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,80 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №050511352

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНП/КПП 77285729124772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел.740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Гемохроматозы : — генетически детерминированные или приобретенные формы патологии, обусловленные избытком* железа- в организме; Выделяют первичную и вторичные формы, гемохроматоза., Первичный наследственный гемохроматоз I типа, обусловлен генетически детерминированной гиперабсорбцией пищевого железа, с накоплением его; в печени, поджелудочной железе, миокарде, коже, эндокринных железах и других тканях (Barton J., 2000, Gasparini 2004, Milman N., 2004). Впервые эта форма патологии, ассоциированная с избытком железа, была описана Trousseau в 1865 г., как «бронзовый диабет» (Deugnier Y. 2000). Вторичные формы гемохроматоза формируется при гемолитических анемиях, гемотрансфузиях, неадекватной ферротерапии и при хронических болезнях . печени, особенно на стадии ее цирроза (Anderson R. 2004)

По данным ВОЗ, наследственный гемохроматоз (НГ) - самое частое наследственное заболевание, связанное с первичной перегрузкой железом (Miyajima H., 2003, Papanicolaou G., 2004, Huang F 2004, Le Gac, 2004., McKusick V., 2005.). В 1996 г. Feder J. et al. идентифицировали ген гемохроматоза I типа (HFE), а позже, были установлены мутации в генах, ответственных за развитие II-IV типов гемохроматозов (Papanicolaou G., 2004, Huang F 2004, Le Gac, 2004., McKusick Y., 2005., Miyajima H., 2003, Mooris T., 2005, Adams L., 2006).

Частота выявления HT в США составляет 1,5-3 больных на 1000 населения (Steinberg К. 2001, Ioannou G., 2002, Bonkovsky, 2003). В Северной Европе популяционная частота мажорных мутаций НГ достигает 24% (Barton J., 2003, Beutler Е., 2003, Andersen R. 2004, Bhavnani M., -2006, Aranda N., 2010). В России - частота мутации H63D достигает 16%, а среди больных с начальными признаками перегрузки железом повышается до 26% и сопоставима с европейскими данными (Володичева 2003, Михайлова С.В; 2010, Лавров A.B. 2004., Потехина Е., 2005, Аверьянова Н.С., 2010).

Статистики заболеваемости НГ в нашей стране не ведется, и он диагностируется и генетически подтверждается лишь в некоторых регионах, где развита медицинская наука (Михайлова С.В.2010, Баранов А.А.,2008; Козырева Н.В. 2008, Кулагина Е.А., 2006, Лавров A.B.,2004, Смирнов O.A., 2001).

Накопление железа проходит несколько этапов: от бессимптомного периода перегрузки железом, характерного для детского возраста; минимальных проявлений (2-3 декада жизни), сформированного гемохроматоза (с 4-й декады жизни) до полиорганной недостаточности (Brissot Р., 2006). Основными причинами смерти не леченных больных НГ I типа являются сердечная (10-33%) и печеночная недостаточность (25-32%), портальная гипертензия (15%) и гепатоцеллюлярная карцинома (23-30%) %) (Neiderau С, 1996, Milman N., 2001, Elmberg М., 2003, Motola-Kuba D, 2006, Erhardt А., 2006, von Delius S., 2006)]. Смертность от НГ значимо повышается у мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет (Yang Q,1998, Bathum L., 2001). Кровопускания, начатые даже на стадии полиорганной недостаточности, увеличивает 5-летнюю выживаемость с 33 до 89% Лечение на ранних стадиях НГ позволяет увеличить продолжительность жизни до средней в здоровой популяции (McDonnel S., 1999, Milman N., 2001). Это определяет необходимость ранней диагностики и профилактики перегрузки железом у людей с предрасположенностью к НГ.

Фенотипическими критериями диагностики гемохроматоза является гиперферритинемия и сатурация трансферрина более 42%, уровень ферритина в сыворотке крови выше 200 нг/мл у женщин и более 300 нг/мл у мужчин (Adams L. 2006, Cogswell М. 2003).

Уровень ферритина имеет выраженные возрастные и половые колебания, отражает индивидуальные пищевые пристрастия (Soldin S. 1995, Lockitch G., 1988, Murthy J., 1995). У детей пограничный уровень ферритина, при котором может быть заподозрена перегрузка железом, не определен, а б референсные значения ферритина у детей по существу еще не установлены (Lockitch G.1988, Soldin S.1955, Ghoshal А.,2003).

Ранние клинические проявления НГ полиморфны и неспецифичны. На доклинических этапах единственным лабораторным критерием перегрузки железом является сатурация трансферрина железом более 40% (Brissot Р.', 2006).

Отдельного внимания заслуживают больные с хроническими болезнями печени, у которых перегрузка железом ускоряет прогрессирование цирроза и объясняется не только мутациями в гене HFE, но и перераспределением железа в организме с избыточным отложением его в паренхиме печени при циррозе, осложненном портальной гипертензией, а так же после шунтирующих операций (Cotler S., 1998). У детей с болезнями печени подобных исследований не проводилось.

Избыток железа утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы, печени (гепатита С, стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, болезни Вильсона, альфа- 1-антитриписновой недостаточности), нейро-дегенеративных заболеваний (Adams L. 2006, Dib N.,2006, Franchini M., 2004, Kaito M., 2007).

Золотым» стандартом диагностики перегрузки тканей железом является количественное определение его содержания в образцах ткани печени, полученных путем биопсии. У детей до 14 лет печеночный индекс железа не информативен, концентрация железа в биоптатах печени, при которой появляется риск развития цирроза, не установлена (Nuttall К., 2003, OlynykJ., 1994).

Гепатотоксичность свободного железа обусловлена его способностью к редокс-реакциям, которые приводят к образованию свободных радикалов и активации процесса фиброгенеза, что показано у больных с клинически сформированным НГ (Ramm G., 2005., Cooksey R 2004., Reeves H, 2002, Stal P., 1995). У детей на ранних стадиях перегрузки железом проблема гепатотоксичности железа изучена еще недостаточно. Эти вопросы определили цель нашей работы.

Цель исследования: установить закономерности формирования и варианты нарушений обмена железа у детей с различными формами синдрома перегрузки железом для оптимизации диагностики и лечения наследственного гемохроматоза и вторичной перегрузки железом при патологии печени и других внутренних органов. Задачи исследования:

1. Определить распространенность и варианты нарушений обмена железа у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени и другой соматической патологией.

2. Выявить возрастные особенности обмена железа у детей разного пола

3. Установить референсные значения ферритина и сатурации железа в крови у детей различных возрастных групп с нормальной сатурацией трансферрина.

4. Определить особенности клинических проявлений и варианты течения гемохроматоза у детей

5. На основании анализа семейной отягощенности по железо-ассоциированным заболеваниям и данным молекулярно-генетического исследования мажорных мутаций в гене НЕЕ (С282У, НбЗБ, 865С) у детей с биохимическими признаками перегрузки железом разработать алгоритм диагностики наследственного гемохроматоза у детей

6. Определить структурно-функциональные изменения печени при перегрузке железом у детей

7. Разработать методы диетической и медикаментозной коррекции наследственного гемохроматоза и определить новые критерии оценки их эффективности.

выводы

1. Синдром перегрузки железом выявляется у детей с соматической патологией с частотой 16-20%, что сопоставимо с частотой^ железодефицитных состояний, однако является недооцененным, в клинической практике состоянием.

2. Первичный (наследственный) гемохроматоз I типа подтверждается у 7% детей с синдромом- перегрузки железом, а частота гетерозиготных мутаций установлена у 34% детей, что доказывает клиническую значимость носительства мутантного гена у детей с различными формами патологии печени, центральной нервной системы и нарушениями ритма сердца, Выявленная частота гомозиготных мутаций в гене НЕЕ при наличии биохимической (фенотипической) перегрузки железом в десять раз превышает популяционную частоту, гетерозиготных — в два раза. Семейный анамнез детей с доказанными мутациями наследственного гемохроматоза характеризуется высокой' смертностью, которая отмечается у 40% родственников детей в возрасте до 50-ти лет от цирроза печени и онкологических заболеваний.

3. Вторичные гемохроматозы диагностируются в среднем у 20% у детей с заболеваниями печени, а также у детей вследствие гемотрансфузий и лечении препаратами железа.

4. Референсные значения ферритина в крови у мальчиков и девочек разных возрастных групп находятся в диапазоне от 20 до 75 нг/мл при сатурации трансферрина от 20 до 40%.

5. Значимыми диагностическими признаками перегрузки железом и формирования гемохроматозов у детей являются повышенное содержание ферритина в крови более 100 нг/мл, сочетающееся с увеличенной более 40% сатурацией трансферрина и снижением уровня трансферрина менее 200 мг/дл,.

6. Клиническая, картина первичного и вторичного гемохроматозов у детей неспецифична,, характеризуются повышенной утомляемостью,, сонливостью, носовыми кровотечениями, локальной или генерализованной гиперпигментацией, нарушениями' ритма сердца, увеличением* левой доли печени, симптомами хронической интоксикации.

7. При гемохроматозах у детей избыток железа сопровождается-существенным уменьшением содержания' матриксной металлопротеиназы-9 и дисбалансом их отношений с тканевым ингибитором-1 в крови, что свидетельствует об уменьшении гидролиза коллагена, нарастании процессов фиброзирования в печени и других тканях и является доказательством того, что железо - предиктор активного фиброгенеза.

8. Вторичное накопление железа в печени- зависит от стадии развития цирроза, и ассоциировано с низкой экспрессией трансферрина и содержанием железа в нативном биоптате печени выше 300 мкг/г, на доцирротической стадии его содержание не превышает 70 мкг/г нативного биоптата. Наличие гетерозиготной мутации НбЗО- не оказывает в детском возрасте существенного влияния на содержание железа в биоптатах.

9. Накопление железа в печени при болезни Вильсона играет не меньшую роль в прогрессировании цирроза, чем накопление меди, содержание железа биоптатах печени при болезни Вильсона в три раза выше, чем при циррозах другой этиологии и выявляется в высоких концентрациях у 87% обследованных, хотя лабораторные признаки перегрузки железом отмечаются у 18% больных.

10. На ранних доклинических стадиях наследственного гемохроматоза эффективно назначение сидеропенической диеты, которая должна учитывать количество железа в продуктах питания, его биодоступность и сочетание продуктов, влияющее на абсорбцию железа.

11. Разработанная диета позволяет нормализовать обмен железа в течение 1 года, без риска развития железодефицитного состояния. При отсутствии анемии и гематокрите более 50% проводятся кровопускания, которые у детей' требуют адекватной замены удаленного объема крови 10-20% альбумином.

Практические рекомендации

Высокий уровень железа в сыворотке крови требует углубленного исследования обмена железа, за синдромом хронической сидеремии может скрываться-синдром перегрузки железом, частота которого достигает 16% у детей с соматическими заболеваниями и у 20% детей с хроническими диффузными заболеваниями печени.

Облигатным признаком перегрузки железом является сатурация трансферрина железом более 40%, подтверждается уровнем ферритина более 100 нг/мл и снижением трансферрина менее 200 мг/дл. Нормальный уровень ферритина при высокой сатурации трансферрина не исключает доклинической стадии перегрузки железом.

Референсные значения ферритина не превышают 100 нг/мл. Гиперферритинемия при нормальной или низкой сатурации трансферрина исключает синдром перегрузки железом, при уровне ферритина более 500 нг/мл является признаком острой фазы воспаления и гемофагоцитарного синдрома, что требует контрольного исследование обмена железа после нормализации С-реактивного белка и других маркеров острого воспаления.

Первичный синдром перегрузки железом (при отсутствии в анамнезе ферротерапии и гемотрансфузий) является показанием к молекулярно-генетическому исследованию частых мутаций в гене НЕЕ, а затем исключения ювенильного и других типов гемохроматоза. Наследственная отягощенность по железо-ассоциированным заболеванием является дополнительным показанием к молекулярно-генетическому исследованию.

Детям с хроническими диффузными заболеваниями печени показано комплексное исследование показателей обмена железа, снижение уровня трансферрина в сыворотке крови ассоциируется с отложением железа в ткани печени и следует считать неблагоприятным прогностическим фактором

201 прогрессировать цирроза. Лечение препаратами железа и гемотрансфузии у детей с заболеваниями печени требуют систематического контроля обмена железа.

Детям с болезнью Вильсона наряду с исследованием обмена меди показано исследование параметров обмена железа и количественное определение железа в биоптатах печени.

При наличии показаний к проведению биопсии печени у детей с хроническими диффузными заболеваниями печени необходимо проводить количественное исследование железа в образцах ткани.

Первичной профилактикой гиперабсорбции пищевого железа является диета с ограничением гемового железа, что целесообразно учитывать у детей с болезнями печени и начальными признаками перегрузки железом.

Детям с подтвержденным гемохроматозом показана длительная, возможно пожизненная, сидеропеническая диета без ограничения белка, и формирование привычки к вегетарианству.