Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемодинамика и функция почек при осложненных формах мочекаменной болезни в процессе хирургического лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАДИ

\

УДК 612.13 + 616.61 + 616.62 - 003.7 На правах рукописи

Ерзнкян Эдуард Левонович

ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЖД.00.15 Хирургия 14.00.40. Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на\тс

Ереван - 1996

Работа выполнялась на кафедре хирургических болезней N2 ЕрГМУ (курс урологии) и урологической клинике РМЦ

"Армения"

Научный руководитель: заведующий курсом урологии при кафедре хирургии N 2 ЕрГМУ к.м.н. доцент Ю.Г. Зограбян

Официальные оппоненты: Доктор мед. наук, профессор Агаджанян И.Г. доктор мед наук, профессор Казарян Г.А. Ведущая организация: НИИ онкологии и рентгенологии им Б.А. Фанарджяна МЗ РА

Зашита диссертации состоится " 4 " 1996г. __ *

в /^Гпгт" на заседании Специализированного Совета 027 Ереванского Государственного Медицинского Университета им. Мхитара Гераци 375025 ул. Корюна N2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ

Автореферат разослан 4

Ученый секретарь Специализированного Совета канд. мед. наук, доцент Кургинян P.M.

4U3UUSlIbh sirbPUTlbSilMS-Btrir

щтааи.<щ1<пь©-31гъ ъшиигигпмд-зц-ь

ЬРЬЧЦЪЬ UTuWÔ-UT <ЬРЦЗПЬ иъ^иъ ^bSUWLr Pd-сииицъ <ципиицриъ

Ohnmqpji fipmijniGgni[ ПЬО-к 612.13 + 616.61 + 616.62 - 003.7

ьраъизиъ tl-nhUT^- Lb<-in"bh

<bimab-bu№uu\r Ь^ЬР№ШГЪЬРЬ ъпкъивмгъ иьаиеигцзъъ ^ь^тлпьг^зиъ риг^шзис ЭЬ^ЬРЬ d-иииъцк ^pupnbd-uuuir РПЬСМЛГЬ еъмх&епмг

сКк 00.15 - *-L}ipiupnictnipjinG (14.00.40 - U]iquipuiGnipjniG)

иьаитьр

РОДшЦиШ qJiinnipjniGGbpli pbl|ûuiônifi uiinhGuilununipjniû

ЬРЬМДЪ - 1996

U»2|uuiimuGg[i Ijuiinuipijiuá Ь bpliuiGji ITjujipuip ¿bpuigni. uiGi[uiG •nbinmljmG Рс^^ш^шй ¿,uiifuiiuuipuiG|i рф1! 2 iJJipiupnLclnLpjuiG mifp{inGnnf (nupn^ntj[imj[i IjnLpu) li «ILpifbGfiui» ДРЦ-fi ni.pn|ntjfiuijfi ljl[iGfiliiujni.if

4*JiinmljmG цЬЦш^шр p-^4 2 ijjipiupnLcfrni-p-jiuG iuifp|inD[i nvpn]nc|Jiuij|i t|m_pu|i i[uipji¿ p<h (jfiui. p-bljGmànL, rjngbGm Зпц.Я". SnfipuipjuiG

<4m2»nnGmljmG pGiji}ij}iifmJunuGbpV

Pd". ffjîui. r^nljinnp, щрпф. ILr^ui^uiGjuiG b.'b.

Pth tyfirn. rjnljinnp, щрпф. T.mc^mpjmG Я>.Ц..

Uauu^uiiniup IjuiqiFuiljbpujnLpjnLG ¿,uijujuuiuiG[i ¿uiGpuiujbinnLpjnLG ILanr^^mujmfinLpjmG Gm juuipuipnLpjuiG nunriLg guipuiGriLpjuiG b. nbGuK^bCmprnGnLpjiuG tjfiinuifibwumnmuil^uiG IjbGinpnG:

ILwbGui JununbpjmGg ljuipb|ji t öuiGnpuiGui^ GmiTm[umpmG|i (jpuiijuipuiGnnf :

ILuibGuijununLpjmß uiu^uiupuGnLpjnLGp LjljujjuiGiu 027 ifuiuGuiqfimuigiluià [unpGpijji GJiumfiG:

¿uiugbG bpLuiG - 375025. Mnpjni-Gji ф. 2 ITJuJipmp ¿bpuignL uiDijuiG flbinuiljuiG Pd^lpuljuiG ¿uiifui^uuipuiG

« -4 »

ILinbGujj\>nuni_pjni.G[i uii|iupl|i|ui¿r fcv

« 4 >>¿L/J^¿¿ffbv.

lTuiuGiucj.Jiinuig i|uià [unpfiprj[i ({.jimuiljuiG giupinni_rjuip

p<J\ cj[im. pbl|GuièriL,rjngbGin fklT. MnLpq|iGjUiG

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность_проблемы. Несмотря на значительный

прогресс медицинской науки, урологии и нефрологии в частности, в последние десятилетия в связи с урбанизацией общества практически во всех странах мира отмечается рост почечных заболеваний, в частности мочекаменной болезни (P.C. Walch, A.B. Petik, Т.А. Stamey, E.D. Voghen. 1992; H.A. Лопаткин, Э.К. Ясенко, ' 1994). Проблема лечения мочекаменной болезни, занимающей второе место по частоте в реестре почечных заболеваний, усложняется наличием таких часто встречающихся осложнений, как хронический пиелонефрит или гидронефротическая трансформация.

Армянские урологи И.Г. Агаджанян, A.C. Баблоян, Ю.Г. Зограбян, А.М. Багдасарян и другие внесли достойный вклад в изучение вопросов этиологии , патогенеза и в лечение различных заболеваний почек.

Многочисленными исследованиями показано, что наряду с другими этиопатологическими факторами в развитии почечной патологии большая роль принадлежит гемодинамическим расстройствам в почке, которым, как правило, 4 предшествуют уродинамические нарушения (A.B. Люлько, 1982; П.И. Кропинов, H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко, 1994 и др.)

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику новых методов функциональной диагаостики заболеваний почки, значительные успехи в области консервативного лечения и пластической хирургии радикальным методом остается нефрэктомия.

Исследованию гемодинамики у больных с осложненными формами мочекаменной болезни посвяшено значительное количество работ (Ю.А. Пытель, 1973; А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский, 1977; H.A. Лопаткин, Ю.Я. Глейзер, Е.Б. Мазо, 1977; Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1983; Г.А. Зубовский, Е.В. Иванов, 1989;А.В. Гордеев, С.Н. Савицкий, В.В. Сура, Ю.М. Малышев, 1990; H.H. Владимиров, А.Ф. Дорснков, И.И. Пашкин, А.Ю. Фомин, 1990; H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко, 1994; и др.), многие вопросы состояния общей и почечной гемодинамики при нарушении функции почек, его зависимости от тяжести патологии остаются дискутабельными и недостаточно изученными.Практически не изучены взаимосвязи нарушений обшей и почечной гемодинамики, функций у больных с единственной почкой после нефрэктомии.

Предложенное комплексное клинико-инструментальное исследование функционального состояния почек, обшей и органной гемодинамики позволяет оценить степень тяжести гемодинамических расстройств, способствующих развитию заболевания, выявить обшие закономерности в развитии патологического процесса в почках, выработать тактику коррегируюшего лечения и осуществлять объективный динамический контроль за эффективностью проводимого лечения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы было повышение эффективности хирургического лечения при помощи коррекции нарушенной гемодинамики на основании изучения степени и характера нарушений обшей и почечной гемодинамики,

состояния функции почек, их взаимозависимостей при различных течениях заболевания, виде осложнений. Для реализации указанной цели были поставлены следующие задани:

1. Исследовать основные параметры центральной и почечной гемодинамики, функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией;

2. Исследование состояния центральной и почечной гемодинамики у больных с единственной почкой (после нефрэктомии); в зависимости от сроков выявления патологического процесса.

3. Определить общие закономерности в изменении параметров центральной и почечной гемодинамики, функционального состояния пораженной и "здоровой" контрлатеральной почек у больных пшертензионным синдромом до и после нефроэкгомии, выявить взаимосвязи и корреляционные зависимости между изученными параметрами;

4. ■ Изучить динамику изменения некоторых биохимических показателей крови и мочи в процессе хирургического лечения осложненных форм мочекаменной болезни и сопоставить их с результатами исследований центральной и почечной гемодинамик;

5. Изучить влияние терапевтической коррекции нарушенной центральной и почечной гемодинамики на эффективность хирургического лечения указанного заболевания.

Научная нотгена работы: впервые проведены комплексные исследования общей и почечной гемодинамики радионуклидными методами, определены степень и характер нарушения центральной и почечной гемодинамики у больных с осложненными формами мочекаменной болезни, функциональное состояние пораженной и контрлатеральной "здоровой" почек.

Показаны закономерности нарушения центральной и почечной гемодинамики в зависимости от стадии основного, заболевания и вида осложнения. На основании математической обработки получены частные корреляционные коэффициенты взаимодействий . и взаимозависимостей между основными параметрами центральной и почечной гемодинамики и их зависимость от вида расстройств почек (как поврежденной, так и контрлатеральной "здоровой"). Впервые показана статистически достоверная корреляция между функциональным состоянием почек и состоянием коагулирующей системы крови, а также активностью воспалительного процесса в почках. Установлено, что наиболее информативным критерием степени нарушения гемодинамики при осложненных формах мочекаменной болезни, являются величины зависимости общего почечного плазмотока от сопротивления почечных сосудов и величины периферического сопротивления.

На основании изучения степени и характера изменений основных параметров центральной и почечной гемодинамики у больных с осложненными формами мочекаменной болезни выделены три типа гемодинамики: эукинетический, гиперкинетический и гипокинетический. У больных с наиболее

выраженными гемодинамическими расстройствами

(гипокинетический тип) послеоперационный период проходил менее гладко, отмечались послеоперационные осложнения и решщивы заболевания в значительно большей степени , чем при эукинетическом типе гемодинамики.

Практическая ценность работы

Результаты исследования расширяют существующее представление о роли нарушения центральной и почечной гемодинамики в сложнейших патогенетических механизмах развития мочекаменной болезни, ее осложненных форм.

Систематизация больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом и

гидронефротической трансформацией, по типам нарушения центральной и почечной гемодинамики позволяет: а) более объективно судить о тяжести заболевания; б) дает возможность прогнозирования исхода хирургического лечения, возможности возникновения послеоперационного осложнения и рецидива заболевания.

Показано, что дооперационное терапевтическое корригирование нарушенной гемодинамики у больных с осложненной формой мочекаменной болезни, в значительной степени снижает количество послеоперационных осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Кроме того, изучение центральной и почечной гемодинамики у больных с единственной, после' нефрэкгомии почкой является объективным методом для наиболее раннего установления патологического поражения и постоянного контроля за состоянием кровоснабжения и функции почки .

Внедрение. Практические_ рекомендации, исходящие из результатов научной работы апробированы и внедрены на базе урологической клиники РМЦ "Армения" республиканского диагностического центра АО "Диагностика".

Публикация_результатов исследования По материалам

диссертации опубликовано 9 статей и 2 рационализаторских предложения, выданных РМЦ "Армения" МЗ РА.

Аттробаттия_работы. Материалы диссертации

докладывались и обсуждались на конференциях урологов Армении 1994, 1995, 1996 гг., на совместном заседании хирургов и урологов РМЦ "Армения" в мае 1995 г и совместной конференции кафедр хирургии, терапии, уронефрологической клиники и лаборатории биохимии рентген-изотопной диагностики республиканского диагностического центра 28 июня 1996 года.

Структура и объем лиссертаиии.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 121... страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы включает 140 источников, из них 96 на русском языке и 44 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования выполнены у 296 больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом и пшронефротической трансформацией почек,

находившихся на лечении в урологической клинике РМЦ "Армения" (директор д.м.н. проф. Г.Г.Григорян) за последние 15 лет. Больные были распределены в 3 основные клинические группы. I клиническую группу составили 142 больных с односторонней мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом. Во II клиническую группу вошли 44 больных с односторонней мочекаменной болезнью, осложненной гидронефротической трансформацией. III клиническую группу представили ПО больных с осложненными формами мочекаменной болезни с единственной почкой после нефрэктомии (рис. 1).

□ I. ян

Рис. 1 Распределение обследованных больных по клиническим группам

Возраст больных колебался от 18 до 75 лет и в среднем составлял 50,6±1,6 лет.

В свою очередь контингент больных I клинической группы по тяжести заболевания был разбит на 6 подгрупп: 1-1 подгруппу составили 40 больных, у которых основной патологический процесс сопровождался фазой активного воспаления хронического пионефрига; 1-2 — 16 человек с фазой латентного воспаления хронического пиелонефрита; 1-3 — 12 человек, у которых хронический пиелонефрит был в фазе ремиссии; 1-4 — составляли 30 больных с фазой активного воспаления хронического пиелонефрита , а другая почка также была поражена в 1-5 и 1-6 подгруппы вошли соответственно 30 и 20 человек, с выраженной артериальной гипертензией. Но у больных 1-5 подгруппы хронический пиелонефрит был в фазе активного воспаления и функция контралатеральной почки была в пределах нормы, тогда как у больных 1-6 подгруппы функциональная активность контрлатеральной почки была нарушена.

Контрольными величинами изучаемых параметров служили результаты исследований, проведенных у 20 практически здоровых людей (волонтеров).

Больные II клинической группы с мочекаменной болезнью, осложненной гидронефротической трансформацией, были подразделены на 2 подгруппы. II-1 подгруппу составили 28 больных артериальной гипертонией, с практически нормальной функцией контрлатеральной почки; II-2 подгруппу составили 16 человек с измененной функцией второй почки.

В III клиническую группу вошли оперированные больные по поводу мочекаменной болезни, осложненной хроническим

пиелонефритом — 88 человек и больные МКБ, осложненной гидронефротической трансформацией — 22 человека.

При проведении исследований были применены следующие методики: 1) рентгенографические: обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография и ангиография почек; 2) ультразвуковые исследования; 3) системное кровообращения определяли

радиокардиографическим методом с использованием радиоциркулографа "Гамма" (Венгрия) и аппарата КПРЛИ-3 (Россия); 4) функция почек и их гемодинамика изучались методом радионуклидной ренографии и динамической сцинтиграфии на гамма-камере ВМ-3100 (Венгрия); 5) бактериологические исследования крови и мочи; 6) общеклинические исследования крови и мочи; 7) биохимические анализы мочи и крови (определение содержания белка, мочевины, креатинина, р1г электролитов); 8) состояние свертывающей системы крови определяли общепринятыми унифицированными методами.

Статистически! и корреляционный анализ полученных результатов проведен с использованием критериев параметрической и непараметрической статистики на вычислительной машине ПК ПС/АТ-286. Для оценки достоверности сдвигов изучаемых параметров был использован ^критерий по Стьюденту. (М.Б. Славин, 1989)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное исслелование обнгей и органной гемодинамики, функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией

Дана характеристика исследованных больных на основе изучения анамнестических и объективных клинико-диагностических данных. Результаты математической обработки характеристик больных по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию сопутствующих заболеваний приведены в соответствующих таблицах и графиках. Так в табл.1 приведены результаты общего анализа мочи, величины диуреза, проведенных в трех клинических группах больных.

Таблица 1 Показатели общего англиза мочи и диуреза у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией

Показатели в % к числу больных данной группы Клинические группы I II III

Лейкошпурия 57,7 28,4 54,5

в том числе выраженная 45,0 15,2 29,1

Эритрошггурия 53,5 27,2 58,2

в том числе выраженная 21,2 13,6 30,9

Бактериурия, >10" мкр/мл 28,2 18,2 25,6

Протеинурия 90,0 65,0 69,1

в том числе выраженная 70,0 45,0 50,9

Соли 36,6 20,4 32,7

Кристаллы моч. к-ты 49,3 27,3 61,8

Лейкоциты + эритроциты 43,7 13,6 45,4

Лейкоциты + белок 52,1 13,6 45,4

Лейкоциты + эритроциты + белок 40,8 43,6

Лейкоциты + бактерии + белок 12,7 4,5 10,9

Лейкоциты + соли 23,9 2,3 23,6

Лейкоциты + белок + ;оли 18,3 11,4 20,0

Пейкошлы + кр. моч. •с-ты 38,0 0,82±0,04 32,7

вреднее количество 5елка, о/оо 0,94±0,05 783,3±52,1 1,3+0,05

Средний суточный шурез, мл. 878,1±49,1 1,017+0,7 1004,0±37,55

>гносительная тлотность мочи 1,018+0,6 1,017+0,7 1,015±0,25

Как указывалось выше, после изучения анамнестических, клинико-лабораторных данных, больные были распределены на 3 группы, которые в свою очередь были распределены на однородные подгруппы в зависимости от тяжести течения заболевания, так и выявленных гемодинамических особенностей. Такое распределение позволило дифференцировать результаты исследования, провести сравнительный и корреляционный анализ, что выявило общие и характерные закономерности в сдвигах изучаемых параметров.

Исследование центральной гемодинамики больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом

Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики при помощи радиокардиографических методов исследования позволила определить комплекс важнейших гемодинамических показателей, характеризующих состояние циркуляторного аппарата, в сопоставлении с динамикой изменения таких важных клинических показателей, как АД систолическое, АД диастолическое, пульсовое давление (ПД), среднее динамическое давление (СДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), показатель кардиогемодинамики, отражающий потребность миокарда в кислороде (ПМ02).

Анализ полученных данных показал ряд достоверных отклонений исследуемых параметров как от нормативов и контрольных величин, так и между различными подгруппами.

Показано, что с развитием патологического процесса фазой активности сопутствующего хронического пиелонефрита основные параметры центральной гемодинамики претерпевают изменения; отмечалось статистически достоверное уменьшение ударного, минутного объема сердца с одновременным увеличением ОПС на 30-40%.

При поражении контрлатеральной "здоровой' почки у больных 1-4 и 1-6 подгрупп сдвиги в изучаемых параметрах центральной гемодинамики были более выраженными.

При выделении типов центральной гемодинамики по величине сердечного индекса (СИ) установлено, что реакция гемодинамики' у больных с мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, оказалась неоднотипной и каждая фаза имеет свои кардиогемо динамические особенности. У больных 1-1 подгруппы с активной фазой хронического пиелонефрита определялись близкие к норме значения СИ, УО с незначительным повышением общего периферического сопротивления (ОПС). Выявленные сдвига характерны для эукинетического типа системной гемодинамики с фазовым синдромом гиподинамии. При данной патологии у больных в фазе латентного течения пиелонефрита (1-2 подгруппы) также был выявлен эукинетический тип гемодинамики, но с фазовым синдромом п ш е р дин амии миокарда. С выявлением в патологическом процессе контрлатеральной почки у больных I-4 и 1-6 подгрупп, или при развитии выраженной артериальной гапертензии (1-5 подгруппа) имело место еще большее понижение СИ, МОС со значительным повышением ОПС, что

характерно для гипокинетического типа системной гемодинамики с фазовым синдромом гиподинамии.

Опенка функционального состояния почек и почечной гемодинамики у больны* мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом

- Оценка степени и характера структурных нарушений в почках проводилась по результатам рентгенографии, сонографии, динамической сцинтиграфии с использованием. РФП, меченым технецием Тс", ДТПА и радионуклидной ренографии с 1ш-гипураном показала, что у больных 1-1, 1-2, I-3 и 1-5 подгрупп изображение контрлатеральной почки практически совпадало со сцинографической картиной здоровой почки. У больных 1-4 и 1-6 подгрупп наряду с увеличением контрлатеральной почки у части больных визуализировались также и диффузные накопления РФП, проявлялось снижение степени включения изотопа в отдельные участки почки.

Для уточнений и верификации диагноза основного заболевания результаты динамической сцинтиграфии уточнялись при рентгенологических и ультра-звуковых исследованиях.

Как видно из табл.2 у всех больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, отмечалось значительное нарушение гемодинамики и функции пораженной почки. Степень изменения скорости накопления радиоизотопа в почках зависела от тяжести патологического изменения и снижалась с углублением патологического процесса.

Таблица 2. Показатели функциональной активности почек и параметры почечной гемодинамики у больных мочекаменной болезнью, осложненной пиелонефритом (М±ш)

Показатели Контрольная группа Подгруппы

м 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6

Тшах, мин П 3,4*0,1 3,9±0, 3,2*0, 3,6=0. 4,0±0,4 4,2*0,4 4.5=0,5

И 3,5*0,1 3.7±0, 2,8*0,2 3,3*0, 3,8*0, 3,9*0, 4,0*0,2

Г,л, мин П 7,2=0,2 14,8*0,7 11,3*2,4 13,1*1,4 16,2*0,8" 19,3*1,3' 21,8=1,5"

И 7,з±о,: 7,3*0, 7,5*0, 7,9*0, 8,1±0, 7,9*1, 8,7=1,

СХ.Ф, мл/мин П 21,2*1,0 25,7*1,1 29,1*3,1 20,3*1,0 16,7*0,8' 15,2*0,8'

И 62,0=2.1 51,7*1,7 56,9*1,9 59,3*7,2 49,2*2,5 41,6*2,1 36,5*1,9

С 120,0=2.9 72,9=2,1 81.6=3,1 90.6=9, 69,5*2,7 58,3=2,2 51,7=2,1

ЭПП, мл/мин П 171,6=5,7 179,8*6,7 186,7*14, 162,4*6,1 132,0*5,1' 122.0=4.6"

И 320.0=10,7 348,7*15, 374,5=18,5 381,7*20,1 328,7*16,4 277,8*14,1' 253.5=12,8"

С 638,0±15.1 520,3=16.5 554,3=19,9 569,1*43, 491,1*17.5 409.8*15,0" 375.5=13.6'

ПП, мл/мин П 192,8=16,4 206.5*18.7 221,6*7,3 182,7*12,3 148,7*13,3 137,2=13,0'

И 382.0*10,9 400,4*15, 431,2*18, 422,7*16. 377,9*16,6 319,4*14,2" 290,4=14,2"

С 758,0*15,4 593,2*16,6 636,7*20,1 649,1*36,7 560,6*17,7 468,1*15,2" 427,2=13,8"

ОПС, ДИН.С.СМ"' 5637,0=247 7299,8*328,7 6525,0*350,7 6303.1*245,4 7687,9*358,5 12052,5*556,2 14266,8=735,9

ФФ, Я 18,8*0,6 14,2*0,7 14,9*0,8 15,4*1,1 14,1*0,7 14,2*0,9 13.8*1,0

КК, мл/мин 118,0*2.2 70.3*3.5 73,6*4,9 84,7*9,3 62,2*4,2 65,3*4,6 44,5*3,0"

ВФП, % 98,0*2.0 58,6=2,9 61,3*3,1 70,1=6, 51,8*2,1 54,4*3,0 37,1*4.0'

П — пораженная; И — интаюная почка; С — суммарная функция обеих почек; * — различия статистически достоверные по сравнению с контрольной группой; ^ — по сравнению с подгруппами 1-1 - 1-3; 2 — по сравнению с подгруппами 1-4; 0 — по сравнению с подгруппой 1-5.

Время максимального накопления изотопа Ттах у больных 1-1 подгруппы по сравнению с контрольными данными возрастало на 14,7% (р>0,05); у больных 1-2 подгруппы снижалось на 6,0%; у больных 1-3 подгруппы повышалось на 5,9%; 1-4 - на 17,6% (р=0,05); 1-5 - на 23,5% (р<0,05) и 1-6 -на 32,3% (р<0,01).

Время экскреции радиоизотопа из пораженной почки у исследуемых больных возрастало в большей степени. Так у больных 1-1, 1-2, 1-3 подгрупп время полувыведения I131-пшурана из почки было повышено соответственно на 105,5%, 56,5% и 40,3% (р<0,05). наиболее выраженное снижение экскреторной функции пораженной почки было у больных, у которых патологический процесс затронул и вторую, контрлатеральную почку. У больных 1-4 и 1-6 подгрупп время экскреции 1/2 накопленного изотопа было повышено на 125,0 и 202,8% соответственно (р<0,001).

Скорость клубочковой фильтрации пораженной почки с 62,03±2,0 мл/мин (в норме) у больных 1-1 подгруппы с активной фазой хронического пиелонефрита было снижено до 21,2±1,0 мл/мин, т.е. на 65,8% (р<0,05). с углублением патологического процесса скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижалась еше больше; у больных 1-4 и 1-6 подгрупп она была ниже нормы на 73,6 и 75,5% (р<0,001).

Заслуживает внимания тот факт, что СКФ статистически достоверно снижается не только в пораженной, но и в "здоровой" контрлатеральной почке: в 1-4 и 1-6 подгруппах на 20,7 и 41,1% (р<0,01 и р,0,001).

Исследование почечного плазмотока (ПП) показало, что :

при мочекаменной болезни. осложненной хроническим I

i

пиелонефритом, они снижаются в среднем от 46,4 до 61,9% в |

пораженной почке. При этом ПП контрлатеральной почки j

статистически достоверно снижаются только при ее поражении j

i

(на 16,4 и 24.0% у больных 1-4 и 1-6 подгрупп). ]

i

При этом общее почечное сопротивление с 5637,2±247,0 j

дин.с.см'3 (в норме) повышается у больных 1-1— 1-3 в среднем ?

на 20%, а у больных 1-4 и 1-6 подгрупп с поврежденной второй почкой достигает значений 12052,3-556.4 и 14266±735,3 дин.с.см-5, т.е. на 113,8 и 153,1% соответственно (р<0,001).

Функциональная активность и параметры почечной гемодинамики были измерены отдельно для каждой почки, а затем рассчитаны их суммарные значения.

Наблюдаемые изменения изучаемых параметров, по всей видимости, можно объяснить как зависимостью состояния почечной гемодинамики от фаз активности воспалительного процесса хрошгческого пиелонефрита, так и от сдвигов в центральной и периферической гемодинамики. Так у больных с эукинетическим типом центральной гемодинамики (подгруппы 1-1, 1-2) статистически достоверных отклонений в значениях ЭПП. ПП и СПС не наблюдалось, у больных с гипокинетическим _ типом центральной гемодинамики (подгруппы 1-4. 1-5, 1-6) и с гиперкинетическим циркуляторным синдромом (подгруппа 1-3) отличие этих параметров было статистически достоверным.

При проведении корреляционного анализа была выявлена заметная, статистически значимая связь ме:кду О ПС и

суммарным почечкьсм плазмотоком. Отсутствие прямой линейной зависимости между ОПС и ПП при наличии сильной корреляции между ними, по всей видимости, отражает тот факт, что наблюдаемые нарушения общего почечного плазмотока являются следствием как гипоперфузии почек, связанной со сдвигом в центральной и периферической гемодинамике, так и структурных изменений в самих почках при развитии патологического процесса. Об этом свидетельствуют результаты корреляционного анализа между значениями общего почечного плазмотока, общего сопротивления почечных сосудов от величины общего периферического сопротивления.

О теснейшей взаимосвязи и взаимообусловленности между центральной а периферической геодинамикой и ге.мо л шашкой и функцией почек при лючекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, свидетельствует табл.3, в которой приведены коэффициенты корреляции между параметрами указанных систем.

Таблица 3 Значения коэффициентов корреляции (г) между параметрами почечной гемодинамики и показателями центральной и периферической гемодинамики у больных I группы (ме:кду подгт>\ттами)

N Показа- 1 2 3 4 5 6 7

п/п тель

ь СПС - -4.95 х +0.33 -0.33 -0.964 -0.98Л -0.32

ПМО: - -0.94 х -0.33 , -0.994 -0.971 -0,57

3. ОПС хо.з -0.394 -0.79

-1. кк - — - ■ -0.5:'' -<3.34 -0.5

5- СКФ - - - - -0.& -0.56

6. эпп - - — - -0.45

х — достоверное значение г (р<0,005).

Как видно из табл.3, с нарастанием тяжести патологического процесса возрастают коэффициенты корреляции между параметрами почечной и центральной гемодинамики. Наиболее информативной является зависимость сопротивления почечных сосудов от величины общего периферического сопротивления.

Проведенный анализ результатов биохимических исследований показал, что сдвиги в содержании изучаемых ингредиентов в крови и моче также зависят от тяжести патологии и коррелируют со степенью гемодинамических нарушений и функциональным состоянием почек.

О функциональном состоянии почек судили также по клиренсу креатинина (КК), фильтрационной способности (ФФ), которые у исследуемых больных были снижены от 40.4% у больных 1.1 подгруппы до 62.3% у больных подгруппы 1.6.

У исследованных больных были выявлены корреляционные зависимости содержания основных компонентов свертывающей системы крови, содержания белка в моче, степенью активности воспалительного процесса в почках, от состояния функции почек (от уровня креатинина в крови).

Исследование r.nr.-mtruvrg обшей и почечном гемогшнамики у больных мочекаменной болечнъю. осложненной гидронефротической трансформацией почки

Во вторую клиническая группу вошли больные мочекаменной болезнью, осложненной гидронефротической трансформацией пораженной почки, была разделена на две подгруппы. Подгруппу (II.1) составили больные с гидронефротической трансформацией почки с артериальной шпертензией, и нормальной функцией другой почки, а во-вторую (II.2) — с симптоматически повышенным артериальным давлением и с измененной функцией второй почки. У всех больных II клинической группы была диагностирована шдронефротическая трансформация II и III степени, у 14.3% в подгруппе II. 1 и у 12.5% во II.2 подгруппах — инфицированная. Всем больным II. 1 и 75.0% больным II.2 подгруппы была проведена нефрэкгомия пораженной почки.

Данные экскреторной урографии показали, что у больных II клинической группы наряду с значительными ренгеноморфологическими изменениями чашечно-лоханочной системы, отмечалось угнетение выделения почкой рентгеноконтрастного вещества. По данным радионуклидной ренографии экскреторная фаза пораженной почки была резко замедленной — до 16-20 минут, а у некоторых больных функция почки отсутствовала.

Результаты комплексного обследования обшей и органной гемодинамики показали, что параметры МОС, СИ у больных этих подгрупп практически не отличались и имели несколько сниженное, близкое к норме значение, мало отличались от 20

уровня контрольной группы. Одновременно определялось достоверное повышение общего периферического сопротивления на 20.2%, а у больных 11.2 подгруппы снижение на 12% (ниже нормы). При выделении типов центральной гемодинамики по величине сердечного индекса оказалось, что реакции гемодинамики у больных мочекаменной болезнью, осложненной гидронефротической трансформацией, однотипны. Сдвиги величин МОС, СИ, УО и ОПС в 11.1 подгруппе были близки к норме П.2 подгруппы, только во второй подгруппе величина ОПС была заметно повышена. В обоих подгруппах определен эукинетический тип системной гемодинамики с фазовым синдромом гиподинамии.

Скорость клубочковой фильтрации пораженной почки у больных II. 1 подгруппы была снижена на 67,4%, у больных 11.2 подгруппы — на 74,4%. Эффективность почечного плазмотока была снижена на 60,9 и 63,0%, почечный плазмоток (ПП) -на60,3 и 63,3%. Среднее почечное сопротивление (СПП) у больных II. 1 подгруппы при этом было повышено на 31.1%, тогда как у больных 11.2 с артериальной пшертензии оно было повышено на 79,0%. О нарушении функции почки свидетельствовало повышенное содержание мочевины и креатинина в крови на 13.3%. в П.1 подгруппе, и на 71,1% — больных 11.2 подгруппе. Содержание креатинина в крови было выше нормальных величин на 63,3% и 56,7%. При снижении клиренса креатинина на 30,0 и 43,0% соответственно, (см. таблицу 4)

Как и у больных I клинической группы с мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, при

осложнении гидронефротической трансформацией изменения изученных параметром центральной и почечной гемодинамики, функции пораженной почки не только взаимосвязаны, но они также оказывают взаимное влияние друг на друга, о чем свидетельствуют рассчитанные частные коэффициенты корреляции.

Однако, число статистически коррелированных связей при мочекаменной болезни, осложненной гидронефротической трансформацией было значительно меньше и они определялись между другими параметрами, чем при осложнении хроническим пиелонефритом. Полученный широкий спектр достоверных корреляционных зависимостей разного вида еше раз подтвердил, что выявленные при односторонней мочекаменной болезни определенные сдвиги в системной и почечной геодинамике, взаимосвязаны и зависят от тяжести патологического процесса.

Таблица 4 Показатели функционального состояния почек у больных с мочекаменной болезнью, осложненной гидронефротической трансформацией._

Показатели Контрольная 1руппа Под 2,1 группы 2,2

ОПС, Д1Ш.С..СМ 1137,2±51,5 1256,0±70,7 1546,4±119,1М

СКФ, мл/мин П 2б,4±0,9 22,0±1,1*.

И 62,0±2,1 68,4±2,6' 59,2±3,0"

С 120,0±2,9 94,8±2,7' 81,2±3,21-

ЭПП, ц/мин П 125,3±6,3 118,3±5,9

И 320,0±10,7 326,3±16,3 309,3±15,6

С 638,0±15,1 451,6+17,5' 427,6±16,7'

ПП, мл/мин П 151,7±6,4 140,3±6,0

И 382,0±10,9 394,7±16,5 368,5±15,9

С 758,0±15.4 546,4±17,7' 508,8±17,(Г

СПС.днн.с.см " 5637,0-247 | 7388+400.9' l0088.jibS7.r~

ФФ, % 13.8+0.6 | 21,0+1.0' 19,0+0,9

Мочевина, ммоль/л 4,5+0,2 :,1+о.З 7,7+0,Ь""

Креатиннн, ммоль/л 0,06+0,002 I о,98+0,002' 0,044+0,002'

КК, мл/мин 118,1+2,2 1 82.7±1,7' 67,4+1,5'"

ВФП, % 98,0+2,0 | 68,9+1,7' 56,6+1.5'-

Здесь: 1 — различия статистически достоверные по сравнению с контрольной группой (р<0.05-0,01); 2 — по сравнению с подгруппой 11.1 (р<0.05-0,01).

СОСТОЯНИЕ ОБЩЕЙ И ОРГАННОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ.

Оттенка состояния системной и почечной гемодинамики в тинамтпее хирурптческого лечения

Комплексное обследование больных с мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией (больных I и II клинических групп) была проведена на 7-10 день после нефрэктомии. а у части больных через 6 месяцев после операции. Из больных I клинической группы было прооперировано 88 человек (62.0%) в том числе: из 1.1 подгруппы - 30 человек, из 1.2 - 16. 1.3 - 2.4, из 1.4 - 20 и из 1.6 подгруппы оперировано 8 больных. Во второй клинической группе нефрэктомия была произведена всем больным II.2 подгруппы.

Комплексное обследование больных после нефрэктомии показало, что на "-10 сутки после операции у больных I и II клинической групп реакция центральной и периферической гемодинамики на проверенное хирургическое вмешательство

была неоднозначной. Так у больных 1.1,1.4 и II. 1 определялось МОС и УО в среднем на 9,5% и 14,0% при уменьшении общего периферического сопротивления в среднем на 12,2%. У больных 11.2 подгруппы наблюдалось уменьшение МОС и УО на 5.8 и 18,2 %% соответственно без изменения величин ОПС. У больных 1.2, 1.3, и в особенности 1.5и 1.6 сдвигов в исследуемых параметрах на 7-10 сутки после операции практически не отмечались.

Однако, можно констатировать, что в ближайшие сроки после нефрэкгомии у больных с осложненными формами мочекаменной болезни, вне зависимости от вида осложнения, в процессе лечения наступают сложная перестройка ауторегуляшш кровообращения, проявляющаяся постоянно меняюиамися взаимоотношениями между показателями гемодинамического статуса на системном и регионарных уровнях.

Через шесть месяцев после проведенного хирургического вмешательства, комплексное обследование, проведенное у ранге обследованных больных подавляющего большинства больных с артериальной пшертензии определялось достоверное снижение артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. и более, что по критериям ВОЗ (1989г) является одним из признаков полного выздоровления. Об этом свидетельствовало и то. что при сшгпсграфических изображениях оставшейся почки и УЗ исследованиях очаговых изменений, характерных для наличия конкрементов большинства больных не было выявлено. Отсутствие з осадке мочи истинной бектериурии. лейкоцитарных циллиндров. а также белка и эритроцитов

свидетельствовало о полном выздоровлении, хотя необходимо отметить, что критерии выздоровления от пиелонефрита пока полностью еще не выработаны.

Таблица 5 Показатели гемодинамики и функции единственной "здоровой" почки через шесть месяцев после проведенной операции (М±ш)

Показатели Группа "А" Группа "В" В целом

ОПС, дин с см° 1478,7±87,7* 1250,7±72,4' 1363,0±64,9

СКФ, мл/мин 102,7±3,7 107,3±3,6 105,1±3,3

ЭПП, мл/мин 412,3±14,7 418,4±13,9 ■ 415,5±10,1-

ПП, мл/мин 515,0+15,1 525,7+14,3 520,7±10,б

СПС, дин.с. см_:1 8754,7±509,3 8259,8±478,3 8494,2±348,1

ФФ, % 24,9±1,3 25,6±1,2 25,3±1,1

Креатинин, ммоль/л 0,101±0,003 0,094±0,003 0,097±0,002

Мочевина, ммоль/л 6,5±0,3 7,3±0,3 6,9+0,2

КК, мл/мин 71,9±1,6 80,6±1,8 76,5±1,2

Здесь: I — различия статистически достоверные между группой "В" и "А";

2 — по сравнению с нормой (р<0,05-0,01).

Результаты исследования состояния системной и почечной гемодинамики у большинства больных определялись как близкие. к норме и уровню контрольной группы (лица с здоровыми двумя почками), у больных с осложненными формами мочекаменной болезнью были неоднотипны. Так у части больных (18 человек, группа "А") определялись статистически достоверное уменьшение МОС и СИ с повышением ОПС относительно нормы (П<0,05) и близкое к ней значение УО и СДД, что характерно для

гиподинамического варианта. У этих же больных отмечалась более выраженная тенденция к увеличению величины сопротивления почечных сосудов, т.е выявленная корреляционная прямая зависимость между изменениями ОПС и СПС у больных в дооперационном периоде определялась также у части больных через шесть месяцев после проведения операции. У остальных больных (20 человек), обозначенных группой "В", МОС и другие показатели центральной и периферической гемодинамики имели значение характерные для нормокинетического состояния. Как видно из таблицы 5, у больных обоих групп была отмечена гиперфункция почки, вследствие повышения нагрузки на единственную почку.

В группу "А" вошли в основном больные из подгрупп 1.1, 1.5, т.е. больные с различными гаподинамическими вариантами системной гемодинамики. Группу "В" составили больные с пшеркинетическим типом из подгруппы 1.2, 1.3, (10 человек) и эукинетическим: часть больных из подгруппы 1.1 (6 человек) и подгруппы II. 1 (4 человека). Уровень показателей, характеризующий состояние системной и органной гемодинамики у больных группы "В" в дальнейшем использовался, как уровень близкий к контрольной группе для лиц с единственной "здоровой" почкой.

Комплексное исследование больных с патологическим -процессом единственной почки в различные сроки после нефрэкгомии

Третью группу обследованных больных составили 110 человек с единственной почкой после нефрэкгомии,

проведенной по поводу осложненных форм мочекаменной болезни.

У всех этих больных после операции было выявлено наличие тех или иных патологических процессов в оставшейся почке. Хотя у подавляющего большинства (68,0%) в анамнезе на момент проведения хирургического вмешательства было отмечено о нормально функционирующей "здоровой"," контрлатеральной почке. . ..

В первую подгруппу III.1 вошли 24 больных, у которых, развитие патологического процесса было выявлено через 1-3 года после проведенной нефрэктомии. У 64,7% больных был выявлен хронический пиелонефрит, а также нефролитиаз,. осложненный хроническим пиелонефитром. Вторую, (III-2) подгруппу составили 26 больных с началом заболевания от 3 до 5 лет после операции. У 46,1% больных был выявлен хронический пиелонефрит, у 30.8% пиелонефрит сопровождался мочекаменной болезнью,, у 15,3% больных этой подгруппы была выявлена гидронефротическая трансформация, хроническая почечная недостаточность определялась у 38,5%. В третью подгруппу (III-3) вошли 20 больных с возникновением ' патологического процесса через 5-10 лет после нефрэктомий. Число больных с нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом было одинаковым, по 50%. Хроническая почечная недостаточность диагностировалось у 40% от числа больных III.3 подгруппы. Четвертую подгруппу (III-4) составили больные у которых анамнез заболевания был более 10 лет.

У больных с единственной почкой, пораженной патологическим процессом, в различные сроки после нефрэкгомии определялись неадекватные состояния системой и органной гемодинамики. Так у больных 3-1 подгруппы, наряду с уменьшением МОС и СИ, наблюдалось статистически достоверное, по сравнению с нормой увеличение ОПС. При этом снижение тонуса сосудов артериальной системы (уменьшение УО) поддерживалось компенсаторной тахикардией, что также проявлялось в увеличении интенсивности потребления кислорода миокардом (ПМ02) (как и у большинства больных других подгрупп).

При исследовании состояния почечной гемодинамики было выявлено достоверные изменения всех определяемых параметров, (кроме показателей радионуклидной ренографии Ттах и Т1/2 из-за гиперфункции почки) по сравнению группы "В", взятой, как отмечалось выше, в качестве контрольной. Наиболее выраженными изменениями были: уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 67.2% (Р=0.05) и увеличение сопротивления почечных сосудов на 45.7% (Р=0.05).

У больных подгруппы (Ш-2) статистически достоверное увеличение МОС и СИ сопровождалось некоторым снижением ОПС, что характерно для эукинетического типа системной гемодинамики с фазовым синдромом гипердинамики миокарда.

Таблица 6. Показатели гемодинамики и функции почки у больных подгруппы 3.1-3.4 после нефрэктомиии (М+m)._

Показатели Подгруппы

III- 1 III - 2 III - 3 III • 4

ОПС-лин с см J 162906:79.6й Ю26.2±50.1в шго.з^э.г" I565.2±76.5ä

СКФ, мл/мин 64.2±2.6ав 87.4±3.4В 70.1i3.1Aä 57.0±1.8АВ

ЭПП, мл/мин 338.7+13.8Л' 403.1 ±15.8 347.5=15.4ла 300.7=9.5ла

ПП, мл/хин 408.9±14аз 490.5+16.2 417.6=|.5.7Л* 357.7±9.7А'

ФФ, % 18.941.1** 21.7±1.2а 20.1=1.1АВ 18.9+1.0лВ

СПС, дин.с.с.ч3 12039.8=825.4ла 8843.2+606.3 1 П06.3=768.3Л' 12785.6+876.6ла

Креатнннн, ммоль/л 0.18110.006' 0.128±0.002в 0.139=0.004' 0.18+0.004"

Мочевина, ммоль/л 7.3±0.2а 8.9±0.3ла 8.8±0.3ЛВ 12.9+0.3л*

КК, мл/мин 36.2±0.7ла 65.2+ КЗ"4* 52111.2" 37.2+0.6*"

Отн. плот, мочи 1.016±0.2 1.016±0.2 1.016=0.3 1.013±0.1

Здесь: А- различия статистически достоверные по сравнению с группами "А"; В- по сравнению с группой "В" (р< 0.05-0.01).

Изменения в функциональной активности почки у больных этой группы были наименее выраженные, как по сравнению с другими группами, так и в контрольной "В". Определялось лишь статистически достоверное уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 22.5%.

У больных Ш-З и Ш-4 подгрупп изменения в системой и почечной гемодинамики были однотипны и наиболее выраженными, - гипокинетического типа с синдромом гиподинамии миокарда. СКФ у них было снижено в среднем на от 53 до 88, 5%, СПС - от 35.6 до 54.8%, ЭПП - от 20 до 39.1% по сравнению с группой "В" (см. таблицу 6.).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при осложненных формах мочекаменной болезни сохраняется способность к компенсаторной гиперфункции единственной почки после нефрэкгомии. Причем эта способность зависит от многих факторов; от степени нарушенной гемодинамики, от возраста больных и длительности анамнеза и т.д. Компенсаторные функции наиболее выражены у больных

молодого возраста, с фазовым синдромом гипердинамии миокарда, в то время как у больных старшего и пожилого возраста, с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, они заметно или практически отсутствуют.

Анализ результатов комплексного клинико-лабораторных, инструментальных исследований центральной и почечной гемодинамики у больных с осложненными формами мочекаменной болезни в процессе хирургического лечения показал статистически достоверную зависимость частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания от степени и характера нарушения основных параметров исследуемых систем в исходе. У больных с эукинетическим типом центральной гемодинамики послеоперационный процесс проходит гладко, количество возникающих после операционных осложнений и рецидивов заболевания было значительно меньше чем у больных с гипокинетическим типом.

Удаление пораженной почки с предоперационной терапевтической коррекцией гемодинамики способствовало нормализации параметров не только центральной но и почечной гемодинамики и к улучшению функционального состояния оставшейся почки. У большинства больных через 6 месяцев после нефрэкгомии отмечался переход гипокинетического типа системного кровообращения в эукинетический.

У 30,0% больных компенсация нарушенного общего и периферического кровоснабжения не наблюдалась, что по-видимому, было связано с необратимостью патологических процессов, артериосклерозом, сопутствующими заболеваниями,

генетической обусловленностью, возрастом и другими факторами.

Терапевтическая коррекция нарушенной гемодинамики способствовал более гладкому послеоперационному течению, значительному снижению послеоперационных осложнений. Пребывание больных в стационаре значительно сокращалось до 8-10 дней. Функция и кровоснабжение оставшейся после нефрэктомии почки почти соответствовали нормальным величинам, не считая определенной гиперфункцией, связанной с повышением нагрузки.

В группе больных без предоперационной коррекции гемодинамики послеоперационный период проходил с осложнениями, отмечался большой процент рецидива заболевания, срок пребывания больного в стационаре увеличивался до 25-30 дней.

Анализ проведенных исследований показал, что исследование центральной и органной гемодинамики у больных с осложненными формами мочекаменной болезнью, выявление степени нарушения взаимосвязи характеризуют тяжесть патологических процессов, может служит прогностическим критерием возникновение поражений в единственной почке в отдаленные сроки после нефрэктомии. Предоперационная терапевтическая коррекция нарушенной центральной и почечной гемодинамики у больных с осложненной формой мочекаменной болезнью в значительной степени снижает возможность поражения оставшейся почки и сокращает пребывание больного в стационаре.

Выводы

1. У больных односторонним нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом или шдронефротической трансформацией определяется взаимосвязанные статистически достоверные изменения в центральной и почечной гемодинамике, зависящий от: а) степени активности воспалительного процесса в пораженной почке: б) функционального состяния пораженной, * а также контрлатеральной почки.

2. У больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией, в активной фазе воспалительного процесса отмечается гипокинетический тип центральной гемодинамики. Выявлено снижение ударного и минутного объема сердца, сердечного индекса и значительно повышено потребление миокардом 02 на фоне повышенного периферического сопротивления.

3. У больных осложненных форм мочекаменной болезни, значительно нарушаются кровоснабжение и функциональное состояние почек, как пораженной, так и контрлатеральной, что выражается в замедлении секреторной и экскреторной фаз, в снижении скорости клубочковой фильтрации, эффективности почечного плазмотока при значительном повышешш сопротивления почечных сосудов. Определяется достоверная связь между почечной гемодинамикой и уменьшением функционирующего объема паренхимы почек.

4. Степени нарушения центральной гемодинамики, кровоснабжения почек и их функционального состояния

статистически достоверно зависят друг от друга и от тяжести патологии. Установлены корреляционные связи состояния свертывающей системы крови, содержания белка в моче и активности воспалительного процесса с содержанием креатинина в крови.

5. Выявленная корреляционная зависимость общего почечного плазмотока от периферического сопротивления является наиболее информативным критерием степени нарушения кровоснабжения и функции почек у больных с осложненными формами мочекаменной болезни.

6. Хирургическое лечение односторонней мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом или шдронефротической трансформацией, в значительной степени улучшает центральную и почечную гемодинамику, функцию оставшейся почки. У большинства больных птокинетический тип системной гемодинамики переходит в эукинетический. Сохранение гипокинетического типа гемодинамики после хирургического лечения является неблагоприятным фактором, повышающим количество послеоперационных осложнений и способствующим раннему развитию патологических сдвигов в оставшейся почке.

7. Консервативная терапия нарушенной центральной и почечной . гемодинамики значительно улучшает послеоперационное течение, а в отдельные сроки снижает возможность поражения оставшейся почки.

8. Параметры центральной и почечной гемодинамики у больных осложненных форм мочекаменной болезни

являются прогностическим критерием течения

-*» ->

Л

послеоперационного периода и основным объективным доклиническим показателем функционального состояния оставшейся после нефрэктомии почки, оценка которых позволяет провести при необходимости соответствующую корригирующую терапию.

>

Практические рекомендации

1. У больных с осложненными формами мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией, определение характера и степени нарушения системной и почечной гемодинамики позволяет провести объективную оценку состояния больного и выбор лечебной тактики в предоперационном периоде.

2. При хирургическом лечении больных с осложненными формами мочекаменной болезни необходимо проводить предоперационную коррекцию гемодинамики для сокращения количества послеоперационных осложнений и пребывания больного в стационаре.

3. Для повышения эффективности хирургического лечения осложненных форм мочекаменной болезни необходимо производить послеоперационное исследование гемодинамики для своевременной профилактики возможных осложнений в оставшейся почке.

Список научных трудов

1. Состояние центральной гемодинамики у больных с единственной почкой после нефрэктомии = "Современные аспекш реконструктивной хирургии" 1995, 3 стр., Ерзнкян ЭЛ., Зограбян Ю.Г., Элбакян Г.М.

2. Почечная и центральная гемодинамика у больных мочекаменной болезнью, осложненной пиелонефритом в оставшейся почке после нефрэктомии = Актуальные вопросы кл. мед. (сборн. научн. трудов, поев. 25-лет. РМЦ "Армения" 1995 2 стр. Ерзнкян ЭЛ.

3. Исследование почечной гемодинамики у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом = тот-же — 3 стр. — Ерзнкян ЭЛ. Зограбян Ю.Г.)

4. Оценка состояния системной и органной гемодинамики у больных нефролитиазом, осложненной хроническим пиелонефритом = там же, 3 ст. Ерзнкян ЭЛ. Зограбян Ю.Г.

5. Радиозотопное исследование обшей и почечной гемодинамики у больных с гипертонической болезнью до и после лечения = там же = 2 ст. ЕрзнкянЭЛ., Зограбян Ю.Г.

6. Спонтанный разрыв почки (одно кл. набл)= там же = Зограбян Ю.Г., Арутюнян Е.Г., Ерзнкян ЭЛ.

7. Ренографическая оценка функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью = Сборник трудов. Выпуск II, книга вторая = Ер. 1979 2 ст. Басмаджян Н.М. Ерзнкян ЭЛ.

8. Дифференциальная диагностика различных форм системной гипертонии методом радиозотопной диагностики = сборник

трудов. Выпуск II, книга 1. Ер. 1979 3 ст. Надирова Н.Т., Басмаджян Н.М., Багдасарян A.C. Ерзнкян. ЭЛ.

9. Радиоизотопное изучение общей и почечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения. = Сб. трудов. Вып. II, кн I Ер. 1979, 3 ст. Басмаджян Н.М., Багдасарян A.C. Ерзнкян. ЭЛ.

10. Метод проверки и нормализации гемодинамики почек для профилактики после нефрэкгомии = Рац. предлож. N30, РМЦ "Армения" 1996 Ерзнкян ЭЛ., Зограбян Ю.Г., Зограбян А.Ю.

11. Методика регулировки центральной гемодинамики во избежание осложнений оставшейся почки. Рац. предл. N31, РМЦ "Армения" 1996 Ерзнкян ЭЛ., Зограбян Ю.Г., Ширикчян A.A.

tirpLuipij. UinGJi bpqGlyuiG ДЬгГ nrj.|iGuiif]alpiiG Ii bpJilpmfGbpJi фш-GIjgJuuG ifJic^uipuipuijJiG fiJii[uiGipiLp-juiG puiprpuguià áLbpji chuifuiGuilj i|jipuipni-(hulpuG pnudifuiG pGpuig|)ni.if

UaTi]mi]inuf

2Guijujà pd2lllutttIlnnLPJtu^ ^bà mamjpGpmgJiß ifJiG¿li uijuop rjbaliu u|uipt{i|uià ¿fcG fibifuirj}iGunf[ilpiij|i (uiuGcjujpnLif Gbpfi pGnLjpß if{i({uuj)uipuij}iG H{ii|iuGr}m.pjnLGGbp{i pmprjiuguii ülibpfi chuiFiuGuilj: 'Huipt^uiè ¿b [lGrjfiuiGnLp Ii bpfiljuiifuij|iG fibifnrjjiGmifJilj [umGijuipnuf Gbpfi i{infuljuiujuiljgi|uiànLp-jni.GQ, ljui[ui[uià pnppnpmjJiG ujpngbuji ¿riuGpntpjiuG uiuuifiGuiGji L uifumuifiuipifuiG |unpnLpjuiG fibui: UnLjG u^juuiimuGpnLif инГфпф^ш^ bG Gui|uuii||ipuifiuimuil|uiG ljnifuj|b|>u RbifnrjJiGmifJilj fibmuiqninm-pjni.GQbp[i ini|jm[GbpQ, rjpuiGg фп|и11Ш1цш1{д1|ш&П1_р_]т_С[1 bp[ilpuifGbpJi фпиС1{д|тСш[ i||i6uilj|i li l|bGuuip|iii[iuil|mG pGGm.pjni.GGbpJi mprjjnuGgGbp[i fibui:

U^JvuimiuGpnuif GbpljuijuigiJuià t ifjiquipuipuajJiG fifiiJuiGrjriLpjuiG puipijuiguiír áLbpni[ fiJii[mGrjGbpJi uiijjm^GbpJi i|bpjnLànLpjuiG mpqjntGpGbpQ, npnGp uinuig|inGuip pnLchfuiG bG bi|b[ «U.pifbG[iiu» fíuiGpuiujbmtuljiuG pd^lpuljiuG ljbGinpnG{i nLpn^ncj.jim^mG puichuGifnuGpnuP, i|bp2[iG 15 uiuipfiGbpJi [lGpuigpnuf:

2,bimuqnmnLpjni_GGbpp l|muimpi|b^ bG jiG¿u]bu

tf[iG¿i||ipuifiuiinnLpjni.Gp, uijGujbu b^ uiGiTJi^uiujbu i[[ipiufiuiumLpjnLG[ig Hbuin li bini[|ipuifiiuuiuiljuiG 2P2LUGnL,J>:l Ю fiJiij'uG'lGbp bGpmpl|i|m¿ СЬфрЬ^тилГ^ш^, GbimutjnmiJb[ bG 15 muip|i cfuiiiuiGuiljujfiujuiiJuiànLif :

llbGinpnGiuljiuG fibirnqJiGujifJilpuG fibmuiqnuii[bi t

Lujr][inl{uipq[in(fpu^|ilj ifbpñr]Gbpni| upuiji рпи|Ьш1|ш[! àmi|m|^[i, ириф impiJuièuijJîG àun|m|Ji, upinmj|iG fiGrjbpuJi, upinmifljuiGJi Ljnqiffig ppi{uiàG[i [[mGifuiG uiumJi6uiG|i, uipjuiG ujiuinn^jilj, rj[imuinn[}ilj L iffi^jiG iG2nuiTGbp¡ig, mpjmG 2P2ul^u,nnLPJlu'' [îGrjfiuiGnLp rjJiifuiqpnLpjni.G[ig, ruijpimfuiumj[iG qJiifmrjpnupjnLGJig b^Gb^ni[: Прп24ш^ k bpJiljuiiTuijJiG jpjrnG RnupQ, Gpm ^bljwfii|nLpjnLQ[i: b[Gb[ni| mju pnjnpfig iuijinGmpbpi|mir t IjbGmpnGuilpiiG fibifnr}|iGmif]ilpiij|i iJimJinJunLpjmD 2 JiifGuiljuiG inbumlj fcni.lj[iGbin[ilj li fi[iujnlj]iGbui[ilj, l|ui|ui|mà ifuuimpuiGuiljuiG ujpngbuji funpntpjmG fibin: bpJil¡mifGbp[i фт-й^д^пСш^ [JiSuiljQ пРп24ш^ ^ pGqfiuiGnLp l]|JiG[iljn-|Ujpnpuiwnp Li ,mrj}in}ic[ninnu|mjJiG nbGn(jpu^|iuij|i Ii rjJiGmifJilj ugJiûmfiqpu^Jiiujli 'bpnr[Gbpni|:

Si{jm[ m2juminmGpnnf i|bp|ni_èi|mà bG fibnmljui pmprjnupjnLGGbpp '(iG¿ b bimJfipmfiminuilpuG 2P2"iDnnT, СЬфрЫ^тГ fiujjfig fibrnn: 41uipqi|m¿> , np mjG R JiijuiGrjGbpQ, npnGp if¡iG¿i||ipuifiujuinLpjnLG[i uimugb^ bG bif nrj|iGuiiffil|mG l(mpq.mi[npnq pnudnuif, bmi||ipuifiminuilluiG 2P2"iGq G 1|шдрЬ^ fimpp, mnmGg pmprjnLpjnLGGbpJi, umuigJinGuipnuf iTGmgb[ bG ;.5-3 uiGcjuiif pJi¿, [лиЦ fibnuilpii pmprjnLpjni-GGbpQ ljpfimmi|b[ bG 45-48%-i| fiuiifbifuiinuiír GpmGg Bbui, npnGp uijuuj[iu|i pm-dnuf ¿bG ишшдЬ^:

¿buimqninml^mG ui2}umwuiGp|ig b^Gb^m| umui2uipl|ijb^ t 8 qpiufiuiGcfnLif L 3 qnpàGuiljuiG |unpfini.pr}Gbp: Sujmqpijmà bG 8 nqi|uiàGbp Li 2 nmg[inGm[|iqminnpmljmG mnmguipljnLpjnLGGbp, npnGp bn bG rjpi|b|^ «LLpiTbGfiui» nLpn^nqJiuilpiiG prndGntif:

Eduard Erznkian THE HEMODYNAMICS AND KIDNEY FUNCTION IN THE UROLITHIASIS COMPLICATED FORMS AT THE SURGICAL

TREATMENT Summary

At the complicated forms of urolithiasis the relationships between the disease intensity, hemodinamics and kidney functions have been investigated.

The results of the treatment of 296 patients with the complicated forms of urolithiasis (who have been inpatients at the urological clinic of Republic Medical Centre "Armenia'' in the last 15 years) are represented in this dissertation work.

The patients examinations have been performed before and after operative treatment and at more postpone periods.

The 110 patients have been investigated during the 15 years after operative treatment.

The central hemodynamics has been investigated radiocardiographically by the cardiac minute volume, cardiac percussion volume, cardiac index, diastolic and systolic pressure, the total peripherical vessels resistance measurements, such as the oxygen uptake by myocard determination.

The kidney plasma current, its effectiveness, the renal vessels resistance have been investigated by the radioisotopic renography and the dynamic scintigraphy.

Two kinds of the central hemodinamics disturbances are established: eukynetic and hypokynetic.

The analysis of the obtained data shows, that the postoperative period, of the patients with preoperative hemodynamics treatment 40

înt off smoothly, without complications. The period of these itients stationary stay is shorten twice or three times. The postpone implications are decreased at the 45-48%.

We advance 8 conclusions and 3 practic recommendations