Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения при острой пневмонии у молодых мужчин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОРЯКОВ Андрей Вячеславович

ГЕМОДИНАМИКА БОЛЬШОГО И МАЛОГО КРУГОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У МОЛОДУХ МУЖЧИН

14.00.05. - внутренние <5олезни 14.00.43. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1У92

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте

; НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор иодицинских наук, профессор Н.Д.Татаркина доктор медицинских наук Б.И.Гельцер

СОЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Ляхов кандидат медицинских наук, доцент Н.Ш.Еникеева

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится 1А_ И^'йЛ^-1992 г. в /3 час. на заседании специализированного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском институте - 690600, г.Владивосток, проспект Острякова,

г

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Владивостокского государственного медицинского института

Автореферат разослан ■ М1592 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских каук, догект Г.И Долоиина

Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость проблему ос трнх пневмоний /ОП/, определяется высокой заболеваемостью сре-- ди-лгц трудоспособного, в том числе и молодого возраста, которая по данным статистики составляет в СНГ от 6 до 19&,/Й.П.Замотаев, 1989/. Изменение этиологии и сиглгсоматкки, частый переход в затяжное течение, нерешенные вопроси диагностики и лечения, вызывают неизменный интерес к этому заболевании /С.А.Асаулюк, 1989; Е.В. Гембицкий,1Э84/. Среда причин смерти при ОП одно из основных значений имеет инфекционно-токсическдЕ шок /ИТШ/, своевременная диагностика которого часто затруднена /Б.А.Воинов,'1989; А.П.Голяков, 1989/. Несмотря на особенности клинического течения ОП, различные этиологические варианты заболевания имеют сходные биохимические закономерности, вызываемые воспалительными изменениями в легких. В связи с тем, что реакция организма на воспаление легких является системной /Н.Н.Канаев, 1980/, представляет интерес дальнейшее изучение взаимосвязи происходящих в организме патологических изменений с функциональными нарушениями при ОП на основе их сопоставления.

До конца не изучен механизм развития при ОП сосудистой недостаточности, зачастую 01грэделявдей исход заболевания. В доступной литературе недостаточно отражена динамика изменений гемоциркуля-ции в сопоставлении с функциональной активностью регулирующих гемодинамику систем. В связи с этим значительный интерес представляет комплексное исследование ряда яндокрянно-гумотапьных спсте«. определявших состояние гомоциркуляции и находящихся в тесной функциональной связи мееду. собой. К члелу таких систем откосятся: каяликреин-кининовяя ДКС/, система ингибиторов протошшз, пгм-патико-адрэналовая /САС/ и рошнг.-ангиоте^зкннач систол /РЛС/. Можно предположить, что длсЛункпзя ovujc систем является одчо." из основных причин развития гомоцинамкчес-.их осложнений при Oil. Я? у-

чение состояния этих систем при данном заболевание диктуется также практической необходимостью медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики.

Цель таботн. Определить патогенетическое значение некоторых вазоакгивных экдокркнно-гуморалышх систем в развитии гемодинами-ческих нарушений при ОП у молодых мужчин. Задачи исследование?.

1. Изучить состояние центральной и легочной гемодинамики, регионарного Легочного кровотока у больных ОП с различным клиническим течением.

2. Изучить состояние калликреин-кининовой системы, системы ингибиторов протеиназ и ренин-ангиотензинной системы при ОП, рценить их роль в патогенезе сосудистой недостаточности.-

3. Дать оценку функциональной активности симпатико-адреналовой системы, состоянию натрий-калиевого обмена и их роли в развитии гемодинамичоских нарушений.

4. Изучить влиянле растительного адаптогена элеутерококка на состояние гемодинамики и функциональную активность систем, регулирующих -циркуляторный гомеостаз.

!?аучкая новизна. Впервые проведено комплексное исследование

г'

состояния центральной и легочной гемодинамики, системы ингибиторов протёиназ, каллккре.ин-киникоБой., ренин-ангиотензинной и сич-натико-адрэналоБой систем у Оольных ОП мужчин молодого возраста. Показана динамика изменения функциональной активности этих систем в зависимости от тяжести заболевания. Изучено взаимовлияние перечисленное систом а их роль в развитии гемодинамических сдвигов, в том числе сосудистой недостаточности при ОД. Установлено, что развитие геыодонамических осложнений является следствием дисбаланса э ндо кр и ни о-гуыо иэдьных вазоактивных систем, функциональная активность которых изменяется в диламигл заболевания. Оооспо-

вана необходимость назначения элеутерококка в комплексе лечебных мероприятий при ОП с целью профилактики сосудистой недостаточности,

Практическая ценность работы. Полученные данные о гемодинамической неоднородности артериальной гипотонии и ИТИ при ОП, а также о патобиохимических закономерностях их развития, позволяют обосновать рациональную патогенетическую терапию этих осложнений. Полученные данные позволяют такяе использовать элеутерококк в комплексной терапии больных ОП для снижения риска развития гемодинамя-ческих осложнений.

Основные положения.выдвигаемые на защиту.

1. У больных ОП имеется гемодинамическая неоднородность ИТШ и артериальной гипотонии, развившейся в лихорадочный период и сразу после него.

2. В патогенезе гемодинамических осложнений при ОП ватная роль принадлежит дисбалансу энцокринно-гуморальных вазоактивных систем.

3. Увеличение ингибиторной емкости крови тормозит протеолитическую активацию неактивного ренина калликреином, что влечет за собой снижение активности ранвд-ангиотензшшой системы, определяя еэ роль в развитии сосудистой недостаточности при ОП.

4. При ОП нарушается функциональная акгганость сямпатико-адрекаловой системы, натрий-калиевый обмен, что оказнваэт влиянле на направленность гемодинамлческгос одмгов в больяом и малом кругах к;>о-вообращения.

5. Использование экстракта элеутерококка в комплексе лечш'ия при ОП, является методом профилактики сосудистой недостаточности.

Апробацчя работы, Материалы диссяртагти долоюкн Hf совместной научно-практической конференции Главного госпиталя ¿¡¡гоокоан-ского Литота и ШЛИ "Актуальнее шчрооы терапии" /Г-лятавс-сток, 1 на 2-0'л Гсэсодзном конгрессе по бол'.'гшям . pîvwn jvira<ni." /':>лл'';г;'ск.

1991/, на заседании проблемной комиссии В1МИ "Внутренние болезни" /Владивосток, 1.9Э2/«

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Ооъем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 25 таблиц. Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 325 наименований работ отечественных и 131 -

- иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 136 больных ОП молодых мужчин в возраоте 18-20 лет. На основании критериев тяжести ОП /К.Г.Никулин, 1977/, выделено три группы пациентов: с легким течением - 65 человек /47,85?/, со среднетяжелым

- 54 /39,7/,/, 'с тяжелым течением - 17 /12,555/. Очаговая пневмония была диагностирована у 124 больных /90,1#/, крупозная пневмония -

- у 12 /8,9?/. У 52 пациентов /38,25?/ отмечалась артериальная гипотония - у всех больных-с тяжелым течением ОП и у 35 /64,8%/ со среднетяжелым. Обследовано 11 больных ОЯ, осложнившейся ИТШ, для постановки диагноза которого использовали критерии В.П.Сильвестро-ва, В.Ю.Марциновского /1986/. У 6 пациентов имелась клиническая картина "теплого" шока - теплые кожные покровы, хорошая заполкяе-мость кожных вен, достаточный диурез, у 5 - "холодный" вариант ИТШ

- холодные кожные покровы, симптомы спадения вен, снижение диуреза. Большинство больных поступило в стационар в 1-3 сутки заболевания. У 110 пациентов /81#/ пневмония возникла Епервке, у 18 /13,2!?/ человек в анамнезе выявлен хронический необструктивный бронхит. Диагноз ОП устанавливался на основании клинико-лаборатор-ных и инструментальных данных. Обследование пациентов проводилось в динамике: в лихорадочный период, сразу после снижения температуры тела и в период реконватасценции. Контрольную группу составляли 30 здоровых мужчин того же возраста.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методом тет-раполярной грудной реографиа по Kubloek /1966/ в модификации К).Т. Пушкаря с соавт. /1977/, с использованием рэоплетизмографа Р4-02. В качестве регистрирующего устройства применялся трехканалышй электрокардиограф "3-NSK" /ГДР/. Системное АД измерялось методом Н.С.Короткова. Ударный объем крови /УОК/ находили по формуле A.A. Кедрова /1948/, модифицированной Xubieei с соавт. /1966/. Проводили расчет минутного объема крови /МОК/, ударного /УИ/ и сердечного /СИ/ индексов. Работа левого желудочка /РЛЯ/, мощность сокращения левого желудочка /МСЛЯ/, объемная скорость выброса крови /ОСВ/, расход энергии на передвижение 1л крови в мин. /РЭ/, АД среднее /АДср/, удельное периферическое сопротивление - фактическое и рабочее /УПС и УПСр/, расчитывали по общеизвестным формулам.

Состояние легочной гемодинамики изучали методом правояелудоч-ковой прекардкальной реографил по Ю.Т.Пушкарю /1959/ в модификации I.E.Баяновой и Н.Д.Татаркиной /1982/. Систолическое давление в легочной артерии /СДЛА/, определяли по формуле JI.К,Левиной и А.М.Супрун, выведенной из номограммы Buratin /1967/. Для определения среднего давления в легочной артерии /ДЛАср/ использовали метод Eddlenan /1559/, общее легочное сопротивление /ОЛС/, расчитывали по формуле Wiggers /1954/. Работа правого желудочка /Р1Ш/, центральное венозное давление /ЦВД/, вычислялись по общепринятым формулам. В зависимости от величины СИ выделялся тип кровообращения /И.К.Шхвацабая, 1Э81/.'

Регионарный легочный кровоток изучали методом зональной легочной реографии по З.А.Фринерману /1276/. Анализировались реографи-ческиэ показатели, отражающие состояние артериального притока и вччозкого оттока крови в тгаеЗ, средней и верхней зонах легких. С использованием метода тдадлардиографии /РКГ/. ^асчитавалясь по-

казатели объема циркулирующей крови /ОЦК/, объем крови в легких Д<л/, время полного кругооборота крози в малом /Тмк/ и в большом /Тцк/ круге кровообращения /В. К. Поле ну. о и др., 1Э84/.

О состоянии симпатико-адреналовой системы судили по уровню суточной экскреции с мочой адреналина /А/ и норэдреналина /НА/, кото-ру ю определяли $люорометр.:ческим методом Эйлера и Лишайко в модификации Э.Ш.Маглиной с соавт. /1965/.

Активность ренина плазмы определяли по методу Ю.А.Серзбровской и И.А.Учитель /1970/, с использованием метода криоактивации плазмы по'и.А.Учитель /1982/.

Определение концентрации электролитов крови и мочи производили на пламенном фотометре БИАН-110 с использованием метода внутреннего стандарта.

Определение калликреина /КК/ и прекаялшсрешш /ПКН/ плазмы проводили модифицированным методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской /1984/. Определение альфа-1-ингжЗигора протеиназ /а^-ИЦ/ и аль-фа-2-макроглобулина /a^-ívíT/ проводили унифицированным методом В.Ф.Нартиковой и Т.С.Пасхиной /1979/.

Полуденные результаты обработаны методом вариационной статис-Tjf'.ü с расчетом доверительной вероятности /Ь / по таблица Стыоден-

г

та-Филера и коэффициента коррекции /Z /.

Результаты исследований. У бальных ОП был выявлен ряд функциональных нарушений гемодинамики, степень выраженности которых зависела от тяжести заболевания и aro периода. В лихорадочный период преобладал гипаркинетический тип гемодинамики, который отмечался у (54Í болышх. При этом основные; показатели гемодинамики /СИ, РЖ, УПС/ превышали значения физиологического гиперкинетического типа. Прирост МОК в этот период происходил в основном за счет увеличения ЧСО. Возрастание РЛЖ не сопровождалось адекватным увеличением мощности его сокращений,- что отражало неэкономичный режим функциони-

рования сердца. У 38,2% пациентов отмечена артериальная гипотония /ЛГ/, сопровождающаяся снижением УПС, непропорциональным установившемуся МОК, вследствие неадекватного расширения прекапиллярного русла. Параллельно снижению УПС происходило возрастание ОЦК, имевшее очевидно компенсаторный характер, л ускорение гемоцкркуля-ции в большом круге /укорочение Тпк/, что также свидетельствует о повышенной проходимости прекапиллярного русла и снижении сосудистого тонуса. В лихорадочный период у 70$ больных зарегистрирована легочная гипертензия /ЛГ/, сопровождающаяся повышением СДЛА, ДЛАср, ОЛС, укорочением Тмк. Наибольшей выраженности ЛГ достигала у больных с крупозной и очаговой сливной пневмонией: СДЛА .в контроле -- 23,4+0,5 ш.рт.ст., у больных с легким течением ОП 28,3+1,1, с тяжелым течением - 44,8+1,5 мм.рт.ст. Причиной повышения ДЛАср яви-лост, очевидно, возрастание ОЛС, которое было неадекватным увеличении МОК. Вследствие ухудшения венозного Оттока на фоне, увеличения МОК, происходило повышение кровенаполнения легких, способствовавшее шунтированию крови в основном через легочный инфильтрат, на что указывает ускорение Тмк.

После снижения температуры тела преобладавшим типом центральной гемодинамики был эукинетический /у44& больных/. Гиперкинетический тип кровообращения в основном сохранялся в группе больных с тяжэлшл течением заболевания. Б этот период происходило уреже-ние ЧСС, приводящее к снижению МОК, имелась тенденция к снижению УОК. Проходимость прекапиллярного русла соответствовало уровни циркуляции, за исключением больных с тяасэльм течением ОП, где показатель УПС оставался сниженным. На фэно снижения МОК каявилась ' тенденция к уменьшению РХ-Е, ОЦК, восстанавливалось премч кровообращения в большом круге. Не происходило значительного изменения параметров легочной гемодинамика. На фоне сажана ?!Г£, отмечался подъем ОЛС, наиболее заметный в группе с ткяседнм точением ОП.

Период реконвалесценции характеризовался повышением уровня ге-моциркуляцил - у 43$ пациентов отмечен гиперкинетический тип кровообращения. При этом если в 1-й группе возрастание МОК происходило за счет УОК, то во 2-й и 3-й группах - вследствие увеличения ЧСС. Происходило восстановление таких показателей как МСЛЖ, УПС, уровень которого был адекватен МОК. В этот период нормализовались также и параметры легочной гемодинамики.

Проведенные.исследования показали, что гемодинамические изменения , которыми сопровождалась сосудистая недостаточность при ОП, имели свои особенности в различные периода заболевания. Для более детальной оценки этих механизмов были выделены группы больных с АГ, развившейся в лихорадочный период и сразу после снижения температуры тела. У .пациентов с гипотонией систолическое АД было- ниже 100 мм.рт.ст., а диастолическое - ниже.60 ш.рт.ст., что соответствовало критериям АГ /Е.В.Гембицкий, 1982/.

В лихорадочный период параметры гемодинамики у больных АГ соответствовали гиперкинетическому типу. При этом развитие гипотонии было обусловлено неадекватным снижением периферического сосудистого сопротивления /УПС/УПСр - 0,43+0,05 усл.ед./ на фоне увеличения МОК и ОЦК. Снижение сосудистого тонуса в этот период явилось по-видимому следствием нарушения нейро-гуморальных механизмов его регуляции, а увеличение ОЦК - компенсаторной реакцией, направленной на восполнение внутрисосудистого объема крови. Посла снижения температуры тела, АГ развивалась на фоне гипокинетического типа гемодинамики. Формирование этого типа сопровождалось снижением МОК вследствие урвжения ЧСС и тенденции к снижению УОК. Повышение УПС при этом не соответствовало должным значениям, дум данного уровня циркуляции /УПСДПСр - 0,83+0,04 усл.ед./, что говорило о низком сосудистом тонусе. Характерным для этого варианта АГ было заметное снижение ОЦК и возрастание Тпк, что может быть связано как с ух уд-

шением пропульсивнкх свойств миокарда, так и со снижением уровня венозного возврата крови вследствие падения венозного тонуса. Б условиях повышенной проходимости прекапиллярного русла снижение • ОВД может свидетельствовать о несостоятельности механизмов, регулирующих гемодинамику. Тенденция к брадикардии, неадекватный уровень УПС в этот период можно отнести за счет снижения функциональной активности САС.

Гемодинамические нарушения при "теплом" шоке проявлялись резким подъемом МОК за счет увеличения УОК и тахикардии, неадекватным снижением периферического сосудистого сопротивления, говышанием ОЦК и ускорением Тпк. При "холодном" шоке гемодинамические изменения были несколько иными. Формирование гипокинетического типа кровообращения сопровождалось резким сокращением УОК и повышением УПС, которое было неадекватно уровню МОК /УПС/УПСр - 0,61+0,03 усл.ед./. В патогенезе этого варианта шока важная роль принадлежит снижению венозного возврата крови, что подтверждается изменениями показателей УИ, ЦВД, ОЦК,Ул. Основной причиной снижения венозного возврата крови является ее секвестрация в венулах, являющихся наиболее вместимым резервуаром микроциркуляторпого русла /А.П.Зильбер, 19В4/.

В разгар ОП отмечены выраженные нарушения регионарной легочной гемодинамики, связанные с ухудшением кровенаполнения зоны инфильтрации и нарушением венозного оттока из неэ. Выраженность этих нарушений зависела от объема поражения и была наибольшей при полисегментарном и крупозном воспалении. Изменения гемодинамики в зонах смежных с пораженной, имели ту же направленность, но были менее выражены. В противоположном легком отмечена компенсаторная интенсификация кровообращения. Нарушения легочного кровотока по-видимому носят не только рефлекторный характер, но также связаны с накоплением в крови и легочной ткани физиологически активных веществ, влияющих на гемодинамику в мапом круге. «Горетрованив синдрома ДГ

является результатом содружественных сосудистых реакций, охватывающих все легкое.

• Для изучения роли вазоактизных систем р формирования гемодина-мичоеких сдвигов при ОП, исследовано содержание в крови КН, ПКН, ингибиторов протекназ /а^-ИП и а2"МГ/, а также отдельных форм ренина: активного /АР/, неактивного /НР/ и общего /ОР/, в разгар заболевания, сразу после снижения температуры тела и в период реконва-лесценции. В лихорадочный период отмечена выраженная активация ККС - повышение уровня КН и снижение его предшественника ПКН, Активация ККС является одним из ответов организма на бактериальную агрессию. Самый распространенный'тип активации ККС проявляется снижением уровня предшественников - ПКН и кишшогена /КГ/ и повышением уровня КН и клнинов /О.А.Гомазков, 1982/. Наибольшим, уровень КН был при среднетяжелом и тяжелом течении ОП, когда он превышал контрольный показатель в 2,4 раза. Активность протеиназ, в том числе и КН, контролируется уровнем их шггибиторов. При воспалении инги-биторнкй потенциал крови повышается /Е.П.Шувалова, 1987; А.В.Кубыш-дин, 1988/. В исследуемых группах больных в лихорадочный период имелось возрастание как а^-ИП, так и а2-МГ, причем уровень последнего в 3,4 раза превышал контрольные значения. Таким образом в лиг

хорздочный нериод имеет место преобладание ингибиторного потенциала крова.

Одним из основных активаторов КР является КН Д.А.Кочен, М.У. Рой, 1987/. В контрольной группе уровень АР составлял 39% от уровня ОР. В. лихорадочный период в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП происходило сниг.енаэ уровня АР иа фоне увеличения ОР и возрастания квоты НР. т.е. имело место торможение перехода неактивной форми ренина в активную. Для выяснения роли ингибиторов протеиназ в конверсии КР,"проводился корреляционный анализ межгу отдельными формадш ренина с одной стороны, показателями ККС

и ингибиторами протеиназ с другой /таблица/.

Корреляционная связь между некоторыми показателями ККС, ингибиторами протеиназ и отдельными формами ренина у больных острой пневмонией.

Показатели ККС, ингибиторы про- Формы ренина

АР HP OP

КН, нмоль/мин/мл -0,65х +0,48* +0,46*

ПКН, нмоль/мин/мл +0,54* -0,49* -0,46*

aj-ffll, ИЕ/мл -0,78х +0,68*" +0,58**

а2-МГ, ИЕ/шг -0,82** +0,71** +0,31**

Примечание: звездочками обозначена достоверность корреляции -- одна - Р<0,05; две - Р-^0,01.

Полученные взаимоотношения свидетельствуют о том, что уровень ингйбиторной емкости крови определенным образом связан с торможением перехода HP в активную форму. Инактивация КН избытком ингибиторов является по-видимому основным механизмом этого торможения.

В лихорадочный период отмечены умеренные корреляционные связи между КБ. и показателями центральной гемодинамики, причем корреляция ICH с СИ и УИ была прямой, а с УПС - обратной. Эти взаимоотношения подтверждают известные гемодинамические эффекты кининов: увеличение ЧСС, УОК, МОК, периферическое вазодилятаторное действие. Между уровнем АР и параметрами гемодинамики также отмечена умеренная корреляционная зависимость, которая была прямой с УПС и обратной с СИ и УИ, причем наиболее тесной эта связь была у пациентов с тяжелым течением заболевания.

При сравнении уровня КН в группе больных с АГ и нормотонией, отмочено, что у последних уровень FII был достоверно'ниже, а ПКН

- выше, чем у больных с гипотонией. У больных с АГ более заметным было и преобладание кнгибиторного потенциала крови: : уровень а2--МГ, 'основного ингибитора КН, превышал контроль в 4 раза, а КН - в 2,8 раза. Более высоким у больных с АГ был й уровень ОР, который возрастал за счет PiP, тогда как АР был достоверно ниже чем у больных с нормотонией. Учитывя эти данные можно говорить о том, что в патогенезе АГ в лихорадочный период определенная роль принадлежит как депресссрным гемодинамическим эффектам киников, так и торможе-. нию функциональной активности РАС е результате нарушения протеоли-' тической активации IIP.

Период после снижения температуры тела характеризовался относительным снижением активности ККС, хотя уровень КН у больных с • АГ был достоверно вше, чем у "нормотоников". и превышал показатели контроля в 2,4 раза. Высокой оставалась и ингибиторнад емкость крови - величина а^-Ш была выше контрольных значений е 1,7 раза, а а^-МГ в 3,7 раза; Било отмечено снижение не только уровня АР но и ОР, а повышения HP не происходило, что можно связать с истощением в этот период САС - основного стимулятора синтеза и секреции ренина /вЛиОрехович и др., 1989/. Таким образом, если основными факторами патогенеза сосудистой недостаточности в лихорадочный период мокно считать Баэодилятаторяые эффекты кининов и высокую ингиби-торкую емкость крови, реализующуюся в торможении протеолитической активации HP, то посла снижения температуры тела низкий уровень периферического сосудистого сопротивления был обусловлен также нарушением синтеза и секреции HP в результате гипофункции САС.

Напраалэннссть биохимических изменений при "теплом" шоке имела ту. же тенденцию что и при АГ, развившейся в лихорадочный период, однако изменения эти были более выраженными. Уровень КН превышал контрольные значения в 2,6 раза, a^-4'JI - в 2,2 раза, а2-МГ в 3,3 раза. У больных с шоком наиболее низким был уровень АР - в 2,3 раза

ниже контроля. Корреляционные связи между КН и параметрами гемодинамики были сильными, сильной прямой была также связь АР и УПС /"2 = +0,82 Р< 0,05/, между АР, СИ и УИ корреляция оставалась умеренной обратной. При "холодном" варианте шока активность ККС существенно преобладала над уровнем ингибиторов: КН в 4,2 раза превышал контрольные значения, тогда как значения а^-ИП и а?-МГ достоверно от контроля не отличались. Уровень АР хотя и был выше, чем при "теплом" шоке, но контрольных значений не достигал. Отмечено также повышение уровня ОР и соотношения АР/ОР. Наиболее тесной в этой груше была корреляционная связь между КН и УПС / г = +0,86 Р<0,05. Между КН, СИ и УИ корреляции были обратными сильными. Связь АР и УПС была сильной обратной, а АР, СИ и УИ - прямой умеренной. Таким образом при "теплом" шоке, сопровождающемся высоким сердечным выбросом важная роль в патогенезе, наряду с высокой активностью ККС, принадлежит торможению протеолитической активации НР вследствие высокого ингибиторногс потенциала крови. При "холодном" шоко, .характеризующемся снижением сердечного выброса, воду-щая роль по-видимому принадлежат системному действию кининов.

Период реконвалесценции сопровождайся сохраняющейся умеренной активацией ККС у пациентов после тяжелой ОП. В этой же группе оставался несколько повышенный уровень е^-КП, что могло свидетельствовать о незавершенности процесса саногенеза. Таким образом в патогенезе гемодинамкческих осложнений при ОП важная роль принадлежит таким механизмам, как избыточная активация ККС, торюгэтю г.тл)~ неолитической активации НР и гипофункция РАС.

Дня оценки роли САС в патогенезе гемодинамических нярушеикй, изучен уровень катехоламияуреза при различных клинических формах ОП. Было установлено, что в лихорадочный период заболевания происходит активацич САС, в осковяок за счет ез адрсналового эвена. При тяжелом течении ОП адреналурез превышал кбнтрэлыгые тг&чвнил

в 3 раза, тогда как норадреналурез в 1,8 раза. У больных с АГ, развившейся в лихорадочный период, преобладание активности адренало-вого звена было более выраженным, чем у больных с нормотошей. Про-' обладание бзта-адренергической активности А проявлялось в таких гемодинамических эффектах, как тахикардия и снижение периферического сосудистого сопротивления. Эти изменения были характерны для гиперкинетического типа гемодинамики с неадекватно низким для установившегося МОК сосудистым сопротивлением. Повышению адреналовой активности сопутствовала активация ККС - корреляция между А к КН была сильной прямой, тогда как между НА и КН - умеренной. Взаимосвязь А и ОР была счльной. О влиянии САС на гемодинамику говорили обратные корреляции А, ПА и УПС и прямые между А, НА, СИ и УИ. Таким образом в патогенезе АГ, развившейся в лихорадочный период, наряду с активацией ККС и снижением уровня АР, важная роль принадлежит и доминирующей адреналовой активности САС. Низкий уровень НА в этот период можно связать со снижением АР и следовательно ангио-тензииа П - стимулятора симпатической нервной системы.

После снижения температуры тела, показатели катехоламинуреза у больных с нормотонией превышали контроль. У пациентов с АГ значения А и НА были минимальными /в 1,5 раза ниже контроля/, что может быть связано со снижением функциональной активности САС вследствие повышенного расходования А и НА в фазу интоксикации /В.Н.Васильев, В.СЛугунов,- 1985/. Гемодинамические параметры в этот период у больных с АГ, характеризовались тенденцией к брадшшрдаи, снижением УОК, формированием гипокинетического типа кровообращения. Таким образом ведущим механизмом патогенеза АГ после снижения температуры тела можно считать гипофункцию САС в результате во истощения , способствующую снижению синтеза и секреции НР.

При различных вариантах ИТШ, динамика катехоламинуреза также имела свои особенности. При "теплом" варианте шока преобладание

адреналового звена над симпатическим было наиболее выражено. Соотношение А/НА более чем в 2 раза превышало контроль. Адреналовые аффекты проявлялись повышением УОК, МОК, тахикардией, неадекватным снижением периферического сосудистого сопротивления и АД. При "холодном" варианте шока имело место умеренное повышение медуллярной активности, при резком усилении симпатических влияний - норадрена-линурез в 2 раза превншал контроль. Таким образом если в патогенезе "теплого" шока важное значение, наряду с высокой активностью ККС, принадлежит высокой ингябиторной емкости крови и минимальному уровню АР, а также преобладанию адреналовой активности САС, то при "холодном" шоке основными факторами являются преобладание симпатического звена САС в сочетании с высоким уровнем кининов на фоне низкой ингибиторной емкости крови.

В период реконвалесценции, после перенесенной среднетяжелой и тяжелой ОП в ряде случаев сохранялась умеренная активация САС с преобладанием ее адреналового звена, что отражало мобилизацию защитных сил организма. У 12,3/2 рсконралесцентов имелись признаки гипофункции САС, вследствие истощения функциональных резервов системы, Экскреция катехоламинов у этих лиц была ниже контрольных значений.

С целью изучения роли натрия и калия в регуляции сосудистого тонуса, проводилось изучение обмена этих электролитов между внутри- и внеклеточным пространством в сопоставлении о уровнем ОЦК. Б лихорадочный период заболевания и-лелась внутри- и внеклеточная гипонатриемия, увеличение содержания калия в плазме и снижение его в эритроцитах. Наиболее выраженными эти изменения были у больных с тяжелой ОП. На электролитный баланс влияют такие факторы, как распад клеток в зоне воспаления, усиленный катаболизм белков, повышение проницаемости клеточных мембран /А.П.ЗильСер, 1989/. Среди других факторов, влзявдих на-электролитный обмен, можно отметить

избыточную секрецию АДГ, интоксикацию, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз /Н.И.Лосев, 1981; А.П.Зильбер, 198-1/, Было изучено содержание натрия и калия у больных с. АГ, развившейся в лихорадочный период в сравнении с "нормотониками". Отмечено, что изменения внутри- и внеклеточного содержания натрия и калия у больных с АГ выражены в большей степени. В этой же группе более заметным было снижение натрий- и кали&уреза. Корреляционные связи мевду натрием, калием и катехолашнами были более тесными в группе больных с АГ', что отражало роль электролитов в реактивности стенки сосудов к воздействию катехоламинов.

Дяя изучения влияния растительного адаптогена элеутерококка на гемодинамику в различные периоды заболевания, этот препарат включался в комплексную терапию 18 больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОН /1 группа/. Контролем служили 11 больных ОП, не получавших элеутерококк /2 группа. В лихорадочный период заболевания, характеризовавшийся гиперкинетическим типом гемодинамики, у 7 пациентов 1-й группы и у 5 из 2-й, отмечена АГ, обусловленная снижением периферического сосудистого сопротивления на фоне возросшего МОК. После сншения температуры' тела в 1-й группе преобладающим ти-noui гемодинамики оставался гипоркинатический. Артериальной гипотонии в этой группе не отмечалось. Во 2-й группе после снижения температуры тела преобладал эукинетический тип гемодинамики - происходило снижение ?йЖ, урежшше ЧСС. У 4 пациентов в этой группе отмечена. АГ. Б период реконвалесценции в 1-й группз соотношение ге-модинамических типов приблажалооь к ил распределению в контроле, тогда как во 2-й группе гемодинамика характеризовалась повышением уровня гемоциркуляции. Уровень катехоламинуроза у больных 1-й группы был выше, чем во 2-й, более высоким у больных 1-й группы был a уровень ДР, а также ОР. Таким образом можно говорить о том, что ьлютиа элеутерококка на фуикино надпочочнжив состояло в ае пор-

мализации при реакции напряжения, что проявлялось стимуляцией резервных возможностей САС в триод после снижения температуры тела и в предотвращен« развития сосудистой недостаточности. Стимуляция САС явилась очевидно основной причиной повышения синтеза и секреции ренина. Повышение в этот период и уровня АР, можно связать с повышением активности ККС. При этом вазодияятируюцяе эффекты ки-нинов очевидно компенсировались высокой активностью САС и РАС, что препятствовало развитию сосудистой недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Острая пневмония у молодых мужчин нередко сопровождается гемодинамическими осложнениями, проявляющимися в форме артериальной гипотонии /у 38,2$ пациентов/ и инфекционно-токсического шока /у-6,3$/.

2. Одним из основных патогенетических факторов сосудистой недостаточности у больных острой пневмонией, является дисбаланс в

с истеме протеиназы-ингибиторы, с торможением протеолитической активации неактивного ренина.

3. Важное значение в нарушении циркуляторного гомеостаза при острой пневмонии имеет активация к&мгкреин-киншювой системы, дисфункция симпатико-адреналовой системы, натрий-калиевый дисбаланс.

4. В патогенезе гемодинамических расстройств прл "теплом" варианте инфекционно-токсического тока ведущая роль принадлежит снижению функциональной активиости ренин-ангиотензиняоЯ системы, в то гремя как при "холодном" шоке большое значение имег.т вазотгресеор-кь>в эффекты кшшнэв.

Ь. Механизмы формирования транзиторной легочной гипаргензия при острой пневмонии обусловлены яяк регионарным каруиеняэм легочного кровотока, так и гемодинамлческими влияниями калликмто-хияа-новой и симпатико-адреналовой систем.

6. Использование растнтолыюго аллптогена 'элеутерококка с пер-

вых дней заболевания, снижает риск развития гемодиначических осложнений в результате нормализующего влияния препарата на функциональную активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинной систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапия артериальной гипотонии, развившейся в лихорадочный период и сразу после него, должна быть дифференцированной с учетом геглодинамических особенностей данного осложнения на различных этапах заболевания.

2. Учитывая патобиохимические особенности развития острой сосудистой недостаточности при различных вариантах инфекционно-токси-ческого шока, необходим дифференцированный подход к использованию ингибиторов протеиназ в лечении этого осложнения. Наиболее обоснованным будет Их применение при инфекционно-токсическом шоке с,низким с&рдечным выбросом.

3. В качестве меры профилактики гемодинамических осложнений при острой пневмонии рекомендуется использовать элеутерококк в терапевтических дозах с первых дней заболевания.

4. Рекомендуется использовать данные по диссертации в качестве учебного материала при изучении патогенеза осложнений острой пневмонии на кафедрах внутренних болезней медицинского института.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТИК ДИССЕРТАЦИИ

1. Центральная гемодинамика у больных острой пневмонией в различные периода заболевания // Актуальные вопросы терапии. - Владивосток, 1990. - С. 14-16 ( соавтор Гелыюр Б.И.).

2. Содержание электролитов в крози и моче при острой пневмонии // Актуальные аспекты терапии. - Владивосток, 1991, - С. 70-73 ("соавторы: Гельцер Б.И., Хархурина А.В.,).

3. Катехоламины ппи острой пневмонии // Актуальные аспекты терапии. - Владивосток, 19Э1. - С. 75-77 С соавтор Гельцер Б.И.).

4. Патобиохимичоские механизмы сосудистой недостаточности при

острой пневмонии // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Челябинск, 16-19 сентября, 1991. Сборник резюме. - Челябинск, 1991. - С. 363 ( соавтор Гельцер Б.И.).

5. Роль, изменений в системе протеазы - ингибиторы и соотношение отдельных форм ренина в патогенезе сосудистой недостаточности при острой пневмонии // Российский мед. журнал. - 1992. - №1. - С. 4-6 [соавторы: Гельцер Б.И., Бутовец Г.В.) .