Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гемодинамические нарушения в сосудах глаза и орбиты у больных с травмой органа зрения

На правах рукописи

Никоненко Максим Александрович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОСУДАХ ГЛАЗА И ОРБИТЫ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I»

Челябинск - 2005 г.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук Ведущая организация:

Кирилличев Александр Иванович

Коротких Сергей Александрович

Марачева Наталья Михайловна

ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Уфа)

Защита состоится 22 декабря 2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.019.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан 21 ноября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного ссаета, доктор медицинских наук,

профессор А. И. Кузин

2006-4 ггтзз

гвцг^

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Повреждения органа зрения являются основной причиной слепоты и инвалидности по зрению составив 22,8 % в структуре первичной инвалидности, причем 53 % из них - контузии. (Разумовский М.И. с соавт., 1990; Либман Е.С., 1994; Травкин

A.Г. с соавт., 1996; Гундорова P.A. с соавт., 1990, 1996; Волюв

B.В. с соавт., 1999; Южаков A.M., 2000).

По данным P.A. Гундороюй травма глаза в 80 % случаев о сл о жн яется гемо фтал ьмо м.

Изучению клиники различных видов травм посвящено большое количество научных исследований. Изучен механизм контузионного повреждения оболочек глаза (JI.K. Мэшетова, 1985; P.A. Гундорова с соавт., 1986; И.В. Валькова, 1988). Описано состояние офтальмотонуса в постюнтузионном периоде (S. Duke-Elder, 1972, Г.Е. Венгер с соавт., 1993; Е.К. Бенделик, J1.K. Мэшетова с соавт., 1999). Однако, велики трудности прогностической оценки тяжести травмы глаза. Существующие в этом разделе тесты, такие как ориентация на остроту зрения (Sternberg Р. et. al, 1984), на реакцию зрачка (Sobaci G., 2000), световая полосчатая проба (Сосновский В.В., 1990) и пороги электро чувствительно ста (Черныш В.Ф., 1982) оправдывают себя не всегда, так как не учитывают биологическую реакцию организма в ответ на излившуюся в полость глаза кровь. А главное, не принимают во внимание значение реаетивности в формировании тяжести течения процесса. Ведь гемофтальм это не просто кровоизлияние в стекловидное тело, но и динамический процесс, определяемый факторами взаимодействия крови с тканями глаза(Рапис Е.Г.).

Изменение кровотока в орбитальных сосудах играет важную роль в патогенезе глазных заболеваний, т.к. на уровне микроцир^ляции, обеспечивается транскапиллярный обмен (Кацнельсон Л.А., 1980). Это подтверждено многими исследованиями по применению ультразвуковой допплерографии в офтальмологии (Lieb W.E., Flaharty P.M., 1992; Кинзерский А.Ю., Курицына O.A., 2001; Харлап С.И., Шершнев В.В., 19972003).

В связи с этим, цель настоящего исследования заключалась в совершенствовании диагностики изменений гемодинамики в

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА

сосудах орбиты при травмах глаза на основе комплексного

ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1.Определить наиболее информативные допплерографические показатели изменений гемодинамики в сосудах орбиты при травмах глаз.

2.Сопоставить клиническую эффективность лечения с динамикой показателей изменений фовотока и определить объективные критерии оценки результатов лечения травматического гемофтальма.

3.Разработать алгоритм допплерографического обследования в зависимости от хар актер а травмы органа зрения.

Научная новизна

• Впервые проведена комплексная оценка состояния гемодинамики в сосудах орбиты у больных с разным типом травмы глаза.

• Впервые изучены особенности механизмов ауторегуляции кровообращения в бассейне глазничной артерии при травме глаза в различные патоморфологические стадии развития гемофтальма.

• Установлена зависимость изменения гемодинамики от тяжести травмы.

• Доказано, что снижение скоростных показателей гемодинамики в сосудах орбиты наблюдается у всех пациентов с травматическим гемофтальмом и находится в прямой зависимости от его объема.

• Доказана высокая информативность допплерографии в комплексном УЗ-исследовании для прогностической оценке тяжести травмы глаза.

• Выявлены высокоинформативные диагностические критерии, свидетельствующие о важной роли нарушения орбитального кровообращения в патогенезе посттравматического гемофтальма.

• Впервые установлены неблагоприятные факторы прогноза восстановления зрительных функций при лечении травматического гемофтальма.

• Разработан алгоритм допплерографического обследования в

зависимости от характер а травмы органа зрения.

Практическая значимость

Представленные в работе особенности изменения гемодинамики в сосудах орбиты у больных с травмой глаза осложнившейся гемофтальмом имеют большое практическое значение в прогностической оценке - тяжести течения травматического гемофтальма в ранние сроки после травмы.

Рекомендовано широкое использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты, позволяющего определить состояние оболочек глазного яблока, наличие и объем гемофтальма, а так же состояние реактивности сосудистой стенки в диагностике клинически разных видов травм.

Представленные количественные характеристики

ультразвуковой допплерографии сосудов орбиты при разных видах травм органа зрения позволяют объективно оценивать резул ьтаты л еч ения.

Основные положения выносимые на защиту

1.Травма глаза, осложнившаяся гемофтальмом характеризуется стойким снижением показателей ЛСК в ЦАС и ЗКЦА при контузии; в ГА, ЦАС и ЗКЦА при проникающем ранении.

2.Снижение сосудистой реактивности (снижение Утах, Утес! в ГА и снижение Угат в ЦАС и ЗКЦА на 2-3 сутки на фоне повышения М) является прогностически неблагоприятным признаком в плане восстановления зрительных функций при рассасывании гемофтальма.

3.Использование допплерографии сосудов орбиты повышает информативность комплексного ультразвуковой метода в прогностической оценке тяжести травмы глаза.

4.Разработанный алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностический процесс офтальмологических отделений № 1 и № 2 ГУЗ Областная клиническая больница г. Оренбург, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Ocho вн ые пол о жен и я р аботы б ьш и пред ставл ен ы на засед ани ях Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества (Оренбург, 2002-2005гг.), на зональной научно-практической конференции офтальмологов "Актуальные вопросы офтальмологии" г. Бугуруслан, 2003 г.. на конференции Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества г. Медногорск, 2004 г.; на совместном заседании кафедр глазных болезней и неврологии ГОУ ВПО Оренбургская госудфственная медицинская академия. Работа обсуждена на заседании кафедры глазных болезней ГОУ ДПО УГМАДО Ро сзд р ава (г. Чел яби н ск).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 5 фотографиями, 16 таблицами, 36 графиками. Библиографический список содержит 219 работ, из которых 69 отечественных и 150 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов 768 допплерографических исследований. Основное количество составили пациенты с травмой глаза (61,5 %). Из 452 больных с травмами органа зрения, обратившихся в Областную клиническую больницу г. Оренбурга за период с 1999 по 2003 г. под нашим наблюдением находилось 64 человека (64 глаза) с последствиями травм органа зрения, которым произведено комплексное офтальмологическое инструментальное и ультразвуковое обследование. Больные с внутриглазными инородными телами не включались в исследование.

Группу контроля составили 20 здоровых добровольцев (40 глаз) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 39 ± 3,2), 10 мужчин и 10 женщин без каких-либо заболеваний органа зрения и сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от характера полученной травмы пациенты

были разделены наЗ группы:

I группа: больные без помутнений оптических сред глаза после контузии глазного яблока- 8 чел. (12,5 %);

II группа: больные с гемофтальмом после контузии глазного яблока-22 чел. (34,4 %);

III группа: больные с гемофтальмом после передних проникающих ранений (до 8 мм. от лимба) без внедрения инородных тел - 34чел.(53,1 %).

Возраст пациентов варьировал от 19 до 69 лет (средний юзраст 36,6 ± 1,46 лет), из них женщин - 11 (17,2%), мужчин - 53 (82,8%).

Обследование больных с посттравматической патологией глаза включало сбор анамнеза, визометрию, биомикроскопию, статическую компьютерную периметрию, офтальмоскопию, тонометрию, а также консультации невролога, нейрохирурга, оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга по показаниям.

При офтальмоскопии больных с гемофтальмом (группа II и III) степень распространенности кровоизлияния в стекловидное тело оценивалась с помощью индекса гемофтальма (Johnson et. al., 1989), определяемого на основе обратной офтальмоскопии по четырем квадрантам в баллах отО до 3:

0 - кровь и ее остатки не определяются, видны все элементы сетчатки;

1 - незначительное кровоизлияние или его остатки, сетчатка видна в тумане;

2 - слабый розовый рефлекс, детали сетчатки видны в густом тумане;

3 - розовый рефлекс отсутствует, офтальмоскопия невозможна.

Результаты осмотра в баллах по каждому квадранту

складывали и получали ИГ.

В каящой группе ультразвуковое исследование проводилось при поступлении (обращении) больных, т.е. до начала лечения, в ходе лечения (на 2 и 7 сутки) и через 1 месяц после выписки, соответственно срокам течения патоморфологических периодов гемофтальма по классификации Е.Г. Рапис (1984) с фоторегистрацией сканограмм.

КомплексноеультразЕуыэвое исследование включало: обзорное сканирование глаза и орбиты в режиме серой шкалы (В-метод), оценку гемодинамики в наиболее значимых сосудах глаза и

орбиты с помощью цветового допплеровского картирования с использованием импульсно-волновой допплерографии.

Ультразвуковые исследования выполнялись на многоцелевой диагностической системе Flex Scan T57S "System-Five" (Япония), поверхностным транспальпебральным методом с использованием многочастотного датчика "Superficial", работающего в диапазоне частотот4 до 8 МГц с базовой рабочей частотой 7,5 МГц.

Аппарат позволяет производить В и М - методы ультразвукового исследования в режиме кинетической и квантитативной эхографии с возможностью дозированного ослабления мощности зондирующего импульса от 60 до 0 дБ с градацией в 2 дБ. При допплерографических исследованиях устанавливалось минимальное значение фильтра (50 Гц). Мощность излучаемого УЗ не более 0,08 Вт/см2.

Сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациента лежа на спине, через закрытое вемо. Применялся обычный контактный гель.

Сосудистые стволы определяли в режимах серой шкалы (двухмерный В-режим) и ЦДК, а их гемодинамические параметры - с помощью анализа спектра допплеровского сдвига частот. Гемодинамические характеристики определяли в ГА с носовой стороны от зрительного нерва после его пересечения, в ЦАС - на расстоянии от 1 до 10 мм. от места ее выхода на поверхность диска зрительного нерва, вЗКЦА- нарасстоянии 1 -3 мм. от заднего полюса глазного яблока в непосредственной близости от ствола зрительного нерва. Угол наклона между направлением ультразвукового луча и направлением потока крови не превышал 30 градусов.

Исследовались показатели гемодинамики в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях в различные патоморфологические периоды травматического гемофтальма.

Оценивались:

- максимальная систолическая скорость (Ушах), в см/с;

- минимальнаядаистолическая скорость (Vmin), в см/с;

- усредненная по времени скорость кровотока (Vmed), в см/с;

- индекс цир кул игорного переферического сопротивления Пурсело (RI=Vmax-Vmin/Vmax);

- пульсационный индекс Гослинга (PI= Vmax-Vmin/Vmed);

- си столо-диастолическое отношение Стюарта (S/D= Vmax/Vmin).

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной и медиш-биологичесюй статистики с вычислением величины математического ожидания (М), стандартной ошибки среднего арифметического (m), достоверности различий средних значений между двумя независимыми группами (параметрический критерий достоверности Стьюдента (t) при нормальном распределении). Достоверными считали различия начиная с 5 % уровня значимости (р < 0,05); 0,05 < р < ОД - расценивалось как тенденция к изменению; при р > 0,1 различия считали недостоверными. Определялась нормальность распределения выборки. При сравнении групп с малым объемом выборки, а также при неравном п при анализе порядковых данных или отклонении от нормального распределения данных применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При сравнении данных до и после лечения использовался Т-критерий Уилюкеона для попарно связанных выборок. Статистическая связь между результатом лечения и параметрами гемодинамики выявлялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена для качественных и порадювых признаков. Статистическую обработку проводили с помощью пакетов прикладных программ "Statistica for Windows V.6.0" (Stat Soft Inc.) и "Microsoft Excel' 2000".

Результаты собственных исследований

Нами проанализированы результаты 768 допплерографических исследований из которых 648 (84,4%) составили исследования травмированных глаз у пациентов в юзрасте от 19 до 69 лет (средний возраст составил 36,6 ± 1,46 лет), из них женщин - 11 (17,2 %), мужчин - 53 (82,8 %).

Все пациенты были обследованы клинически. Исходная острота зрения пациентов I группы составляла 0,76 ± 0,13. Данные исходной остроты зрения пациентов II и III групп представлены в таблице (табл.1).

Таблица 1

Визометрия больных с гемофтальмом

Острота зрения II группа III группа Всего %

светоощущение 14 31 45 803

0,01-0,05 5 2 7 12,5

0,06-0,1 2 1 3 5,4

больше 0,1 1 - 1 1,8

Средняя острота зрения ю II группе равнялась 0,08 ±0,06; в III группе - светоощущению.

Данные офтальмоскопического обследования с вычислением ИГ представлены в таблице (табл. 2).

Таблица 2

Значения ИГ у больных II и III групп

ИГ II группа III группа Всего %

11-12 14 31 45 803

9-10 5 2 7 12,5

7-8 2 1 3 5,4

5-6 1 - 1

Средний исходный ИГ ю II группе составил 10,36 ± 1,4 балла, в III группе -11,15 ± 1,76 балла.

Кроме того, всем пациентам выполнялось комплексное ультразвуковое исследование: в серошкальном B-режиме и допплерографическое исследование сосудов орбиты в период до начала лечения, в ходе лечения (на 2 и 5 сутки) и через 1 месяц после выписки, соответственно срокам течения патоморфологических периодовгемофтальма(рис. 1,2).

Предварительно нами были исследованы показатели гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у 20 здоровых добровольцев (40 глаз) в юзрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 39 ± 3,2), 10 мужчин и 10 женщин, без сосудистой патологии и заболеваний глаз, составивших группу контроля, которыебьши приняты как нормальные (табл.3).

Таблица3

Показатели гемодинамики в контрольной группе(п =40)

Исследуемые сосуды Показатели гемодинамики (М± т)

Показатели ЛСК см/с Индексы кроютока

Ушах ^тег! V * тш ею Р1 И

ГА 35,5±4,41 19,4±1,49 10£±2/)0 329±0,16 127±О06 О£9±О02

ЦАС 12Д±098 6,7 ±0,42 43±0£1 1 08±О/)8 0£0±0£1

ЗКЦА 13Р±1,7 9,13±0,44 423±1,1 328±0,19 1 р5±0,15 О£9±О01

Рис. 1 (1 сут.) Рис.2 (1 мес.)

При качественной оценке допплерограмм исследуемых сосудов установлено, что в ГА регистрируется двухфазный поток (определяется выраженная инцизура) (рис. 3), а в ЦАС и ЗКЦА монофазный, который характерен для артерий с относительно низким периферическим сопротивлением (рис. 4). Для спектра допплеровского сдвига частот кровотока в этих сосудах характерно значительное спектральное расширение и узкое "чистое" спектральное окно над базальной линией. Это вероятно связано с тем, что исследуемые сосуды имеют небольшой диаметр и в контрольный объем попадают все двияущиеся частицы, как с высокими, так и с низкими скоростями (пристеночный слой).

Рис.3

Рис.4

(центральная артерия сетчатки)

(глазничная артерия)

Изменения ЛСК в ГА у лиц I группы были немногочисленны и незначительны, хотя отмечалось увеличение И на короткий срок. У всех больных к концу первого месяца отметалось восстановление гемодинамических параметровдо нормы.

Изменения параметров кровотока в ЦАС и ЗКЦА при контузионной травме без гемофтальма в основном были однотипными и х ар актер изо вались достоверным снижением Утах у же н а 1 - 2 сутки.

Для пациентов II группы были характерны следующие особенности показателей кровотока в ГА: наблюдалось снижение Утах (достоверно с контрольной группой и более значительное, чем у лиц I группы) с медленной динамикой показателей. Так же отмечалось снижение Утес! аналогично описанным изменениям Утах.

Характерна динамика И вданном случае. При незначительных колебаниях он оставался повышенным на всех сроках наблюдения даже при прогрессивном увеличении линейных скоростей, что находится в прямой зависимости с наличием крови в стекловидном теле и ее динамическим распадом (рис. 5).

В ЦАС так же отмечено достоверное снижение Ушах и Утес! определяемое уже к концу 2 суток и переходящее в стабильное плато. Динамика Утю в обоих случаях была незначительной. Что касается Ю, то в ЦАС после стабильного повышения в

остром периоде его показатели возвращались к норме уже к юнцу 1 месяца (рис. 6).

t 24чам 24 48час. 2 9сут. 1мн.

ш

ш

ж~

О 24ша 24-48ИС. 2-»tJI.

Рис.5

Рис.6

Что, по нашему мнению, можно объяснить дюяко. В первом случае с частичным гемофтальмом (19,7 % из лиц II и III групп) при полном рассасывании излившейся крови и восстановлении проницаемости сосудистой стенки гемодинамическое сопротивление падало, что подтверждалось допплеграфически. А так как ЦАС является самостоятельной концевой ветвью ГА, крою снабжающей такие же концевые ветви артерий сетчатки, поэто^ изменения сопротивления (фовотоку в данной сосудистой структуре более уловимы. Во втором случае с тотальным гемофтальмом (25 % среди лиц с гемофтальмом), при неполном его рассасывании, первичное повышение RI носит характер приспособительной компенсаторной реакции и свидетельствует о том, что эти механизмы на этом этапе еще срабатывают. Дальнейшее снижение индексов указывает на истощение защитных механизмов В ЗКЦА на фоне сниженной Vmax обращает на себя внимание существенное снижение Vmed и Vmin (рис. 7). Характерно отсутствие существенной динамики этих показателей в течение срока наблюдения в отличие от Vmax, что свидетельствует о значительном нарушении хориоидального кровообращения так как из этих артерий и образуются сосуды собственно сосудистой оболочки.

В клинической группе больных с передними проникающими ранениями (до 8мм.) осложнившимися гемофтальмом (группа!!!)

изменения гемодинамики в ГА характеризовались достоверным снижением Утах и Утес! в сравнении с контрольной группой. Эти изменения достигали максимума к концу перюй недели после операции (хирургическое лечение получали 100 % больных этой группы). М оставался стабильно высокий на всех сроках наблюдши я (рис. 8).

О 24па 24 4!чк. 2 tcfr 1т.

в 24чяа 24 4Sчае. 2 9cjт.

Рис.7

Рис. 8

В ЦАС снижение этих показателей отмечено резко уже на2 - 3 день. Данный факт можно объяснить истощением защитных приспособительных механизмов сосудистых реакций при нарастании сидеротического токсикоза и действии продуктов гемолиза, перераспределением потоков крови при воспалительном процессе в тканях орбиты после перенесенной операции (послеоперационный тенонит) и снижением перфузионного давления вследствие изменения условий гидродинамики, что согласуется с данными литературы (рис. 9).

Наиболее интересными представляются зарегистрированные нами изменения показателей гемодинамики вЗКЦАу пациентов III группы. Имеет место резное значительное снижение показателей JICK (Ушах, Vmed и Vmin). Так же параллельно наблюдалось нарастание значений RI, PI и S/D, что свидетельствует о значительном увеличении сосудистого сопротивления в бассейне ЗКЦА и серьезных нарушениях гемодинамики в хориокапиллярных слоях сосудистой оболочки сосудистую сеть, которой и формируют эти артерии. Это ведет к стойкому снижению уровня тканевого обмена в этой зоне (рис. 10).

Рис. 9

Рис. 10

Таким образом, полученные данные объясняют васкулярные стороны патогенеза возникающих в последствии дистрофических изменений в структуре глазного дна (макулодистрофии, ложная стафилома, некоторые виды витреоретинальных дистрофий) у больных с травмой глаза. Данные функционального обследования подтверждают эти изменения (рис. 11,12).

Острота зрения у пациентов I группы увеличилась в среднем с 0,76 ± 0,13 до 0,91 ± 0,06. Во II группе - с 0.08 ± 0,06 до 0,5 ± 0,22. ВIII группе - отсветоощущениядо 0,27 ± 1,23.

Динамика остроты зрения и ИГ у пациентов с гемофтальмом

у пациента в II группы

у пациенте в III группы

о,®

М5| 0.Г

0,з5|

0,3]

ож

0.4S : 0.4 '

0,35 :

0,3 0,25

Ы! »,15'5

"" jr

ж

I Vis МИГ

■ Vis миг

Рис. 11

Рис.12

ИГ уменьшился во II группе с 1036 ± 1,4 до ± баллов, в III группе - с 11,15 ± 1,76 до ± баллов.

При сравнении гемодинамических показателей в исследуемых сосудах по группам пациентов было выявлено, что Vmax существенно отличаются только в ГА и в ЗКЦА у пациентов III группы.

Различия Vmed так же наблюдались в ГА и у пациентов III группынавсех исследуемых сосудах.

Значения индексов крою тока у пациентов III группы стабильно превышали аналогичные показатели пациентов II группы, которые в свою очередьбыли выше,чему пациентов1 группы.

Обсуждение

Проведенные исследования и расчеты свидетельствуют о высокой чувствительности и высокой информативности метода. При помощи УЗДГ можно оценить состояние оболочек глазного яблока, идентифицировать сосуд в исследуемой зоне путем одновременной визуализации и регистрации спектра кровотока, а так же дать качественную и количественную характеристик гемодинамики при регистрации допплеровсшго спектра сдвига частот.

Анализ показателей регионарной гемодинамики выявил изменения при травмах глаз сопровождающихся гемофтальмом. Было установлено статистически достоверное снижение Vmax, Vmed в глазничной фтерии, центральной артерии сетчатки, в сравнении, как с группой контузий без гемофтальма (р < 0,03), так и с группой контроля (р < 0,03) и снижение Vmin в ЦАС и ЗКЦА при проникающих ранениях, в сравнении с группой контроля (р < 0,01). Дэстоверность различий подтверждалась двумя статистическими критериями.

В тоже время, помимо изменения скоростных показателей кровотока в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки, у больных с травмой глаза происходят нарушения вазомоторной ауторегуляции, которые выражаются в преобладании вазоконстрикторных реакций сосудов собственно сосудистой оболочки глазного яблока, что ведет к увеличению периферического сопротивления (увеличение индекса циркуляторного сопротивления RI - Пурсело в ЦАС и ЗКЦА),

а также в уменьшении резервов вазодилатации (увеличение пульсационного индекса Р1 - Гослинга) в сравнении с группой контроля (р < 0,01). Эти изменения указывают на снижение кровотока в ЗКЦА, и свидетельствуют о значимом нарушении хориоидального кровообращения в патогенезе

посттравматического гемофтальма.

Описанные изменения соответствуют третьему пато морфологическому периоду гемофтальма

(то кси ко аллергическая реакция) и коррелируют с развитием реактивного отека тканей орбиты.

Установлено, что снижение сосудистой реактивности может служить прогностически неблагоприятным признаком в плане восстановления зрительных функций при рассасывании гемофтальма, что позволяет своевременно коррегировать консервативноелечение пациентов с травмой глаза.

Ультразвуковая допплерография является неинвазивным, легко повторяемым исследованием, практически не имеет противопоказаний и может применяться у пациентов с непрозрачными оптическими средами. Оценка показателей, расчет коэффициентов позволяет отслеживать динамику и эффективность лечения не только по субъективным качественным признакам, но и по количественным результатам, что значительно объективизирует контроль над ходом лечения, а так же позволяет проводить скрининговый осмотр пациентов.

Выводы

1.При контузионной травме без гемофтальма наиболее информативными являются показатели изменения гемодинамики в ЦАС и ЗКЦА выражающиеся в снижении ЛСК и увеличении оосудистого сопротивления на 1- 2 сутки после травмы.

2. При контузии осложнившейся гемофтальмом показательными являются стабильное снижение Ушах, Утес! в ГА и ЦАС, а так же снижение Утт в ЦАС и ЗКЦА с тенденцией к медленному восстановлению показателей.

3. При контузии осложнившейся гемофтальмом наблюдается увеличение значений индексов периферического сосудистого сопротивления с ранних сроков после полученной травмы со снижением к концу 1 месяца за счет истощения

компенсаторных защитных механизмов.

4Лроникающее ранение с гемофтальмом характеризуется снижением Ушах и Утес! в ЦАС на 2-3 день, в ГА на 7 сутки и снижением всех скоростных показателей вЗКЦА.

5.Установлена высокая прогностическая информативность допплерографического исследования - выявление снижения сосудистой реактивности (снижение Ушах, Утес! в ГА и снижение Утт в ЦАС и ЗКЦА на 2-3 сутки на фоне повышения И), что является неблагоприятным признаком в плане восстановления зрительных функций при рассасывании гемофтальма.

6.Восстановление показателей ЛСК и индексов периферического сопротивления являются объективными критериями эффективности лечения пациентов с травматическим гемофтальмом.

АЛГОРИТМ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГЛАЗ

Проникающее рдиение

Ш^-к'/г'."^ ^ 1 1

'ЯМУ'* ....., .н>, *Ч- | /- .Л |

„* упих; ^«Г- ^, ' ✓' ЩШ'МШ^Т^^ Г« ..¿т А/>1V ГА-Ута*;Утей ЦАС-Утей; Ут1п

1 | 1

" "г-т&Г'У 5 I ! ___....,.„...„.___,..,..„,.„ ......„...1 !

■Шщ

1

Щ^щщттттщ^ Штк, 1

Инднвцауальные изменения консервативного лечения + хир. лечение

Показатели нормальной гемодинамики в сосудах орбиты

Исследуемые сосуды Показатели гемодинамики (М± т)

Показатели ЛСК см/с Индексы кроютока

V * шах 8Ю Р1 Ш

ГА 35,5 ±4,41 19Д±1,49 ЮЗ±20О ЗД9±0,16 1Д7±О06 О£9±О02

ЦАС 12,1 ±0^8 6,7 ±0,42 4$±0$1 2^2±021 108±О08 0£0±0/)1

ЗКЦА 13 £±1,7 9,13 ±0,44 423±1,1 ЗД8±0,19 1 Д5±0,15

Практические рекомендации

Представленные в работе особенности изменения гемодинамики в сосудах орбиты у больных с травмой глаза осложнившейся гемофтальмом могут быть использованы в прогностической оценке тяжести течения травматического гемофтальмавранниесроки послетравмы.

Представленные количественные показатели нормальной гемодинамики сосудов глаза и орбиты мотут быть использованы в диагностике клинически разных видов травм врачами ультразвуковой диагностики, офтальмологами, неврологами.

Использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты позволяет определить состояние оболочек глазного яблока, наличие и объем гемофтальма, а так же состояние реактивности сосудистой стенки в диагностике клинически разных видов травм.

Разработанный алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения позволяет объективно оценивать результаты лечения.

Список научных трудов по теме диссертации

1.Никоненко М.А. Эффективность триплексного сканирования в диагностике глазного ишемического синдрома / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев, Т.А. Балтаева // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. мат. научно-практической конференции Оренбургского отделения общества офтальмологов России,- Бугу руслан, 2003.- С. 115-119.

2.Никоненко М.А. Оценка экстраокулярной гемодинамики при посттравматических изменениях заднего отдела глаза / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев // Лечение посттравматической патологии заднего отрезка глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов: Сб. мат. научно-практической конференции отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - Москва, 2004. - С. 124126.

3.Никоненко М.А. Алгоритм допплерографического обследования при травме глаз // Актуальные вопросы

офтальмологии: Сб. мат. научно-практической конференции Оренбургского отделения общества офтальмологов России. -0рск,2005.- С. 85-88.

4.Никоненко М.А. Особенности нарушения гемодинамики у больных с посттравматическим гемофтальмом / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев // Офтальмологический журнал Казахстана. - 2005 сдано в набор.

Список сокращений JICK - линейная скорость кровотока ГА - глазничная артерия ЦАС - центральная артерия сетчатки ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии УЗИ - ультразву ко вое исследование УЗ ДГ - ультр аз Боковая допплфография Vmax - максимальная систолическая скорость Vmin - минимальнаядаистолическая скорость Vmed - усредненная по Бремени скорость кровотока S/D - систоло-диастоличесюе отношение PI - пул ьсационный индекс Гослинга RI - индекс циркуляторного переферического со про ти вл ен и я Пу р село

На правах рукописи

Никоненко Максим Александрович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОСУДАХ ГЛАЗА И ОРБИТЫ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005 г.

Отпечатано в издательстве ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. Общий отдел. Лицензия № 021239 от 22.08.97. Подписано в печать 18.11.05. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага дня офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

124 97 9

РНБ Русский фонд

2006-4 29925

Актуальность проблемы

Начиная с 1990 года, в России повреждения органа зрения являются основной причиной слепоты и инвалидности по зрению, составив 22,8 % в структуре первичной инвалидности, причем 53 % из них - контузии. Интенсивный показатель инвалидности вследствие травм глаза продолжает возрастать, что свидетельствует об утяжелении глазной травмы и объясняет высокую социальную значимость этой проблемы [8, 19].

Травмы глазного яблока являются наиболее частой причиной возникновения интравитреальных кровоизлияний наряду с гипертонической болезнью и диабетом. По данным ряда авторов в 80 % случаев травма глаза осложняется гемофтальмом [45, 46, 61].

Изучению клиники различных видов травм посвящено большое количество научных исследований. Разработаны различные дополняющие друг друга классификации контузионной травмы (Поляк Б.Л., 1953; Петропавловская Г.А., 1975), по тяжести прободных ранений (Лебехов П.И., 1974), по сочетанности и комбинированности (Волков В.В., Шиляев В.Г., 1976), по социальной обусловленности (Волков В В., Старков Г.Л., 1980), по осложняющим травму факторам (Гундорова P.A., Южаков A.M., 1986), при гемофтальме (Волков В.В. с соавт., 1986), при катастрофах и чрезвычайных ситуациях (Гундорова P.A. с соавт., 1986) [7, 8, 33, 51].

Изучен механизм контузионного повреждения оболочек глаза. Описана клиника повреждений оболочек глаза при тупой травме, состояние офтальмотонуса в постконтузионном периоде [8, 9, 19, 23, 38, 106]. Изучен патогенез деструктивных, воспалительных, репаративных процессов при контузии глаза [8,19].

УЗИ является одним из преимущественных диагностических методов в распознавании и оценке внутриглазных кровоизлияний [10, 23, 24, 27, 35, 36, 56, 62-69,91-99, 145, 158].

Однако, велики трудности прогностической оценки тяжести травмы глаза. Существующие в этом разделе тесты, такие как ориентация на остроту зрения, на реакцию зрачка, световая полосчатая проба Сосновского и пороги электрочувствительности оправдывают себя не всегда, так как не учитывают биологическую реакцию организма в ответ на излившуюся кровь в полость глаза. А главное, не принимают во внимание значение реактивности в формировании тяжести течения процесса. Необходимо учитывать, что гемофтальм это не просто кровоизлияние в стекловидное тело, но и динамический процесс, определяемый факторами взаимодействия крови с тканями глаза [45, 119, 140, 213].

Изменение кровотока в орбитальных сосудах играет важную роль в патогенезе глазных заболеваний, поскольку на уровне микроциркуляции, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни гомеостаз [18, 19]. Это подтверждено многими исследованиями по применению ультразвуковой допплерографии в диагностике различной глазной патологии [14, 20-22, 24, 27, 28, 40, 47-49, 53, 55, 58, 59, 62-69, 75, 114, 115, 124, 125, 138, 146, 151-157, 160, 163, 168, 177, 196, 200, 208-210].

Остается не изученной роль изменений гемодинамики глаза и орбиты в развитии посттравматического гемофтальма.

Цель и задачи исследования

Цель работы - совершенствование диагностики изменений гемодинамики в сосудах орбиты при травмах глаза на основе комплексного ультразвукового исследования.

Для достижения цели поставлены следующие задачи: 1. Определить наиболее информативные допплерографические показатели изменений гемодинамики в сосудах орбиты при травмах глаз.

2. Сопоставить клиническую эффективность лечения с динамикой показателей изменений кровотока и определить объективные критерии оценки результатов лечения травматического гемофтальма.

3. Разработать алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения.

Научная новизна работы

• Впервые проведена комплексная оценка состояния гемодинамики в сосудах орбиты у больных с разным типом травмы глаза.

• Впервые изучены особенности механизмов ауторегуляции кровообращения в бассейне глазничной артерии при травме глаза в различные патоморфологические стадии развития гемофтальма.

• Установлена зависимость изменения гемодинамики от тяжести травмы.

• Доказано, что снижение скоростных показателей гемодинамики в сосудах орбиты наблюдается у всех пациентов с травматическим гемофтальмом и находится в прямой зависимости от его объема.

• Доказана высокая информативность допплерографии в комплексном УЗ-исследовании для прогностической оценки тяжести травмы глаза.

• Выявлены высокоинформативные диагностические критерии, свидетельствующие о важной роли нарушения орбитального кровообращения в патогенезе посттравматического гемофтальма.

• Впервые установлены неблагоприятные факторы прогноза восстановления зрительных функций при лечении травматического гемофтальма.

• Разработан алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения.

Практическая значимость работы

Представленные в работе особенности изменения гемодинамики в сосудах орбиты у больных с травмой глаза, осложнившейся гемофтальмом, имеют большое практическое значение в прогностической оценке тяжести течения травматического гемофтальма в ранние сроки после травмы.

Рекомендовано широкое использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты, позволяющего определить состояние оболочек глазного яблока, наличие и объем гемофтальма, а так же состояние реактивности сосудистой стенки в диагностике клинически разных видов травм.

Представленные количественные характеристики ультразвуковой допплерографии сосудов орбиты при разных видах травм органа зрения позволяют объективно оценивать результаты лечения.

Основные положения.выносимые на защиту

1. Травма глаза, осложнившаяся гемофтальмом, характеризуется стойким снижением показателей ЛСК в ЦАС и ЗКЦА при контузии; в ГА, ЦАС и ЗКЦА при проникающем ранении.

2. Снижение сосудистой реактивности (снижение Ушах, Утес! в ГА и снижение Утт в ЦАС и ЗКЦА на 2-3 сутки на фоне повышения III) является прогностически неблагоприятным признаком в плане восстановления зрительных функций при рассасывании гемофтальма.

3. Использование допплерографии сосудов орбиты повышает информативность комплексного ультразвуковой метода в прогностической оценке тяжести травмы глаза.

4. Разработанный алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на заседаниях Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества (г. Оренбург, 2002-2005гг.), на зональной научно-практической конференции офтальмологов "Актуальные вопросы офтальмологии" г. Бугуруслан, 2003 г. на конференции Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества г. Медногорск, 2004 г.; на совместном заседании кафедр глазных болезней и неврологии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия. Работа обсуждена на заседании кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск).

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. При контузионной травме без гемофтальма наиболее информативными являются показатели изменения гемодинамики в ЦАС и ЗКЦА, выражающиеся в снижении ЛСК и увеличении сосудистого сопротивления на 1- 2 сутки после травмы.

2. При контузии, осложнившейся гемофтальмом, показательными являются стабильное снижение Ушах, Утес! в ГА и ЦАС, а так же снижение Уттпп в ЦАС и ЗКЦА с тенденцией к медленному восстановлению показателей.

3. При контузии, осложнившейся гемофтальмом, наблюдается увеличение значений индексов периферического сосудистого сопротивления с ранних сроков после полученной травмы со снижением к концу 1 месяца за счет истощения компенсаторных защитных механизмов.

4. Проникающее ранение с гемофтальмом характеризуется снижением Ушах и Утес! в ЦАС на 2-3 день, в ГА на 7 сутки и снижением всех скоростных показателей в ЗКЦА.

5. Установлена высокая прогностическая информативность допплерографического исследования - выявление снижения сосудистой реактивности (снижение Ушах, Утес! в ГА и снижение Утт в ЦАС и ЗКЦА на 2-3 сутки на фоне повышения И), что является неблагоприятным признаком в плане восстановления зрительных функций при рассасывании гемофтальма.

6. Восстановление показателей ЛСК и индексов периферического сопротивления являются объективными критериями эффективности лечения пациентов с травматическим гемофтальмом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные в работе особенности изменения гемодинамики в сосудах орбиты у больных с травмой глаза, осложнившейся гемофтальмом, могут быть использованы в прогностической оценке тяжести течения травматического гемофтальма в ранние сроки после травмы.

2. Представленные количественные показатели нормальной гемодинамики сосудов глаза и орбиты могут быть использованы в диагностике клинически разных видов травм врачами ультразвуковой диагностики, офтальмологами, неврологами.

3. Использование ультразвукового сканирования глаза и орбиты позволяет определить состояние оболочек глазного яблока, наличие и объем гемофтальма, а так же состояние реактивности сосудистой стенки в диагностике клинически разных видов травм.

4. Разработанный алгоритм допплерографического обследования в зависимости от характера травмы органа зрения позволяет объективно оценивать результаты лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никоненко М.А. Эффективность триплексного сканирования в диагностике глазного ишемического синдрома / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев, Т.А. Балтаева // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. мат. научно-практической конференции Оренбургского отделения общества офтальмологов России. - Бугуруслан, 2003. - С. 115-119.

2. Никоненко М.А. Оценка экстраокулярной гемодинамики при посттравматических изменениях заднего отдела глаза / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев // Лечение посттравматической патологии заднего отрезка глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов: Сб. мат. научно-практической конференции отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - Москва, 2004. - С. 124-1

3. Никоненко М.А. Алгоритм допплерографического обследования при травме глаз // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. мат. научно-практической конференции Оренбургского отделения общества офтальмологов России. - Орск, 2005. - С. 85-88.

4. Никоненко М.А. Особенности нарушения гемодинамики у больных с посттравматическим гемофтальмом / М.А. Никоненко, А.И. Кирилличев // Офтальмологический журнал Казахстана. - 2005 сдано в набор.