Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Гемодинамические критерии в прогнозировании кардиохирургических вмешательств у больных с венозным застоем в малом круге кровообращения

На правах рукописи

БУЗАЕВ ВЯЧЕСЛАВ СТЕПАНОВИЧ

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМ ЗАСТОЕМ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОЬЗ I с»^

Новосибирск - 2007

003061782

Работа выполнена в Центре лндоваскулярпой хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессиональною образования «Башкирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Мироисмко Светлана Павловна

(лаборатория ИБС Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук Приходько Владимир Петрович

(отделение кардиохирургии Государственного учреждения здравоохранения администрации Челябинской области «Государственное медицинское лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения Челябинская областная клиническая больница» (454000 г Челябинск, Медгородок))

доктор медицинских наук Ганюков Владимир Иванович

(отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний Областного государственного учреждения здравоохранения «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер» (630047, г Новосибирск, ул Залесского, 6, корп 8))

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (123182, Москва, ул Щукинская, 1)

Защита состоится 24 октября 2007 года в 10 часов на юседании диссертационного совета Д208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовагельский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высоко гехиолм ичнои медицинской помощи»» (г Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, е-таЛ с1ж@тезШктс1т1с ги)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан "_ ' сентября 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук Ленько Е В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛЖ аневризма левого желудочка

ДДЛА диастолическое давление в легочной артерии

ДЛАср среднее давление в легочной артерии

ДЛПср среднее давление в левом предсредии

ИКДР индекс конечно-диастолического размера

ИКСР индекс конечно-систолического размера

ИРЛП индекс размера левого предсердия

ИРПЖ индекс размера правого желудочка

ИРПП индекс размера правого предсердия

итпспж индекс толщины передней стенки правого желудочка

кдд конечное диастолическое давление

кдо конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер

ксо конечный систолический объем

КСР конечно-систолический размер

ЛАС легочно-артериолярное сопротивление

лг легочная гипертензия

лп левое предсердие

лж левый желудочек

лкд легочно-капиллярное давление

мк митральный клапан

мкк малый круг кровообращения

одн острая дыхательная недостаточность

олс общее легочное сосудистое сопротивление

опс общее периферическое сопротивление сосудов

ПАВБ полная атриовентрикулярная блокада

пж правый желудочек сердца

пмк порок митрального клапана

пп правое предсердие

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

Ср ДЛА среднее давление в легочной артерии

тк трикуспидальный клапан

тпспж толщина передней стенки правого желудочка

УИ ударный индекс

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

хсн хроническая сердечная недостаточность

ар!йх скорость изменения давления в фазу изометрического

напряжения правого желудочка (ЭхоКГ)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания сердца, сопровождающиеся застойной венозной недостаточностью малого круга кровообращения аневризма левого желудочка, митральные пороки сердца, полная атриовентрикулярная блокада сердца, нередко приводят к тяжелой инвалидизации и утрате трудоспособности, что ставит вопросы совершенствования диагностики в ряд проблем, имеющих большое медицинское и социальное значение Как известно, вышеперечисленные заболевания, на определенном этапе своего развития, осложняются легочной гипертензией, являющейся серьезным фактором риска, влияющим как на исход оперативного лечения, так и на выживаемость больных в отдаленном периоде [Л А Бокерия 1996, 2002]

Аневризма левого желудочка значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца [М М Алшибая, 2005, Л А Бокерия, 2002, А М Чернявский, А М Караськов, А В Марченко, С А Хапаев 2003] Пятилетняя выживаемость таких больных по данным В И Урсуленко и соавт [В И Урсуленко, Н Н Пилипенко и соавт, 1999] при исключительно консервативной терапии снижается до 12% Как правило, неблагоприятный прогноз течения заболевания связан с истощением компенсаторных механизмов, прогрессированием сердечной недостаточности, в связи с низкой фракцией выброса левого желудочка Вследствие этого возникают гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения Гемодинамика малого круга кровообращения у данной категории больных изучена недостаточно Несмотря на высказывания многих авторов о роли левого предсердия в развитии легочной гипертензии, у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом практически нет работ по гемодинамике левого предсердия В доступной нам литературе не встретилось исследований, посвященных взаимоотношениям гемодинамических и морфологических нарушений у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

Полная поперечная блокада приводит к сердечной недостаточности и нарушению гемодинамики [М М Бахшиев, 1995, О Л Гордеев, 2002] Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения изучают неинвазивными методами, однако это не может дать полной информации В изученной нами литературе лишь в отдельных работах при оптимизации сердечного ритма учитываются некоторые параметры малого круга кровообращения Целенаправленного исследования малого круга кровообращения у вышеуказанных больных мы не встретили

Пороки митрального клапана со временем приводят к повышению давления в системе легочной артерии и морфологическим изменениями в легочном артериальном русле Систолическое давление в легочной артерии свыше 80% от системного нередко является причиной отказа от хирургического лечения [А Г Дембо, 1961, ГП Нарциссова, 2000] Вместе с тем, реактивность сосудов малого круга кровообращения у больных с пороками сердца при равных гемодинамических условиях остается вариабельной [В Г Странин, 1966, В И Бураковский, В А Бухарин, Л Р Плотникова и соавт ,1971] До настоящего времени самым надежным методом оценки гемодинамических нарушений при легочной гипертензии является зондирование полостей сердца с проведением лекарственных проб [О С Антонов, Ю А Власов, С Л Пинегин, 1972, М М Миррахимов, 1995] Однако, интерпретация получаемых таким образом результатов достаточно сложна, так как препаратов, селективно действующих на сосуды малого круга кровообращения, не существует [С Л Пинегин, С А Резепин, ЕВ Третьяков, 1994] Вместе с тем, увеличилась необходимость определения состояния сосудов малого круга кровообращения, связанная с появлением возможности медикаментозного лечения вторичной легочной гипертензии

Цель исследования:

Определение роли и места рентгенохирургических методов в изучении гемодинамики малого круга кровообращения с венозным застоем у кардиохирургических больных Разработать и внедрить оптимальные критерии в прогнозировании хирургической коррекции в клиническую практику

Задачи исследования:

1 Изучить насосную функцию сердца и ее связь с гемодинамикой малого круга кровоорбащения у больных с постннфарктной аневризмой левого желудочка

2 Определить математически обоснованные критерии выбора метода пластики левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

3 Сравнить степень гемодинамических нарушений со структурными изменениями сосудов малого круга кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка

4 Изучить гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой

5 Определить способ оценки функционального состояния сосудов малого круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертензией, изучить его возможности в определении степени риска хирургического лечения кардиохирургических больных с венозным застоем в малом круге кровообращения

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания

- разработаны математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения позволяющая производить расчеты необходимых параметров,

- дана оценка гемодинамики всех четырех камер сердца у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, позволившая выявить закономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с гемодинамикой малого круга кровообращения, на основе которых разработан и внедрен «способ определения среднего давления в левом предсердии», исключающий транссептальную пункцию левого предсердия,

- определен вклад левого предсердия в механизмы компенсации сердечной недостаточности, и выявлена четкая связь декомпенсации кровообращения в виде легочной гипертензии с декомпенсацией насосной функции левого предсердия,

- выявлена связь между гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка и морфологической перестройкой сосудов малого круга,

— впервые инвазивными методами дана оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных параметрах однокамерной стимуляции, разработаны критерии прогнозирования выбора хирургической тактики на основе левой вентрикулографии при постинфарктных аневризмах левого желудочка, приобретенных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией, с использованием кардиопульмональной пробы

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Большинство исследователей считают основным звеном развития легочной гипертензии нарушение оттока крови из легких за счет первичного нарушения сократимости левого желудочка Это повышает конечное диастолическое давление в левом желудочке, среднее давление в левом предсердии, легочных венах, а также в системе легочных капилляров, артериол и артерий [Ю В Белов и др, 1984, И X Рабкин и др, 1985, А М Чернявский и др 2003], однако авторами не разрабатывались в полном объеме математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения

Работы, посвященные роли левого предсердия в развитии венозного застоя в малом круге кровообращения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, носят разрозненный характер и опираются на размер левого предсердия и косвенных данных давления [М А Иваницкая и соавт, 1976, 1егек е! а1, 1979, йЫка^уа й а1, 1989, Б ТпроэктскБ е1 а1, 1995] Нами изучены показатели гемодинамики малого круга кровообращения с помощью прямого измерения давления во всех четырех камерах сердца, выявлены их взаимосвязи, построены

математические модели, предложен способ оценки объемных показателей и фракции выброса левого предсердия

Существует много способов определения размера заплат при резекции аневризмы левого желудочка [AM Чернявский и др, 2003, L Levinsky, 1978, V Dor, 1984, DA Cooley, 1988] Разработан способ, отличающийся от других визуализацией левого желудочка вентрикулографией, расчеты площади производятся менее трудоемким способом, площадь поверхности левого желудочка определяется на основании данных, полученных при измерении размеров аневризмы, нет необходимости в субъективном определении контура планируемого левого желудочка, на основании полученных расчетов производят выбор метода пластики индивидуально для каждого больного и с высокой точностью

Существуют единичные исследования, посвященные морфологическим изменениям сосудов в малом круге кровообращения [Л Л Капуллер, 1961, СТ Цыганкова, 1962, ХМ Одина, 1965, ИД Есипова, 1967, 1975, 1976), но они незначительны, носят чисто описательный характер и не сопоставляются с данными гемодинамики малого круга кровообращения. В работе представлен дисперсионный анализ гемодинамических нарушений малого круга кровообращения и структурных изменений сосудов легкого, который показал достоверное влияние гемодинамики малого круга кровообращения на структурную перестройку сосудов

Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой изучают неинвазивными методами, однако они не могут дать полной информации [АД Дрогайцев, Е Н Романов, 1981, Е А Камшилова, 1997, А П Плесков, 1998, Р Coumel, 1990] В работе впервые с помощью инвазивных методов представлена оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных параметрах однокамерной стимуляции

Для определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертензией используются различные фармакологические пробы, однако все применяемые препараты

действуют на сосудистое русло обоих кругов кровообращения Этот фактор искажает интерпретацию полученных результатов Нами был усовершенствован способ определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения, в котором этот недостаток исключен путем введения холодного раствора в легочную артерию

Практическая значимость

1 Выявленные закономерности компенсаторных механизмов больных при аневризмах левого желудочка позволяют производить оценку скрытых резервов организма и учитывать риск хирургического вмешательства

2 Разработанные математические модели позволяют избирать тактику хирургического лечения и рассчитывать площадь заплаты в случае необходимости восполнения конечного диастолического объема левого желудочка при его пластике

3 Полученные результаты исследования гемодинамики позволили обосновать выбор метода пластики левого желудочка при аневризмах сердца (Патент на изобретение №2277860 от 20 06 2006)

4 Предложена и внедрена в практику кардиопульмональная проба для оценки реактивности сосудов малого круга кровообращения у больных с ЛГ Показана прогностическая значимость ее при хирургической коррекции пороков сердца, осложненных высокой легочной гипертензией Даны практические рекомендации (Патент на изобретение РФ № 2226981 от 31 07 2002)

5 Предложен способ определения оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца (Патент на изобретение РФ № 2240153 от 07 04 2003)

Степень достоверности результатов проведенных исследований

Достаточный объем 307 наблюдений, использование современных методов обследования, тщательная статистическая обработка свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций Аргументация и степень обоснованности научных положений и рекомендаций удовлетворяют закону достаточного основания

Использованное оборудование, оснащение, аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура внутрисердечные исследования производились на ангиографических установках Integns 3000 и Allura (Голландия), эхокардиография производилась на аппарате HDI 5000 фирмы ATL (Голландия), данные внутрисердечного давления, термодиллюция и ЭКГ регистрировались на катетерной станции Mingogfaf 78 (Германия), Schwarzer CARDIS 3000 (Германия) и Agilent V26C фирмы «Hewlett Packard» (США)

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

При выполнении работы автор лично

- проводил рентгенохирургические исследования у всех обследованных больных,

- провел анализ данных полученных при исследовании и создал базу данных, обсчет материала, построение графиков и таблиц проводился на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ,

- провел научную интерпретацию полученных результатов, сформулировал научные гипотезы,

- разработал математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения,

- исследовал одновременно гемодинамику всех четырех камер сердца у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, что дало возможность выявить закономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с гемодинамикой малого круга кровообращения и разработать способ определения среднего давления в левом предсердии, исключающий транссептальную пункцию левого предсердия,

- усовершенствовал способ диагностического исследования пороков сердца, осложненных легочной гипертензией, включающий разработку и применение новой технологии,

- разработал «Способ прогнозирования конечного диастолического и ударного объемов и выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца» (по данным левой вентрикулографии),

- разработал способ определения оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца,

- опубликовал основные положения, выводы и практические рекомендации

Апробация

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании Республиканского общества хирургов в 1999 и в 2001 году, на заседании Ученого совета Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, 2006 г), Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005 года), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Россия, Москва, 14 мая 2006 года), заседании Межкафедрального совещания хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, июль 2007)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, иллюстрированного 68 рисунками и 42 таблицами, содержит введение, 6 глав, результаты исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 273 отечественных и 188 иностранных источников

Основные положения, выносимые на защиту

1 Постинфарктная аневризма левого желудочка, ухудшая насосную функцию, вызывает повышение давления в левом предсердии, легочной артерии и в конечном итоге приводит к легочной гипертензии

2 Давление в левом предсердии является универсальным показателем снижения насосной функции левого желудочка и нарушения гемодинамики малого

круга кровообращения у больных постинфарктной аневризмой сердца Ударный объем и фракция выброса левого предсердия выполняют защитную роль в возникновении легочной гипертензии

3 Гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения достоверно влияют на структурные изменения сосудов малого круга кровообращения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка

4 Полная атриовентрикулярная блокада сопровождается левожелудочковой недостаточностью, повышением давления в легочной артерии и ростом работы правого желудочка

5 Кардиопульмональная проба позволяет оценить состояние сосудов малого круга кровообращения и выделить группу больных с легочной гипертензией, хирургическое вмешательство у которых вызывает высокую летальность

Методы исследования

В работе подвергнуты анализу данные исследования 307 кардиохирургических больных с застойной венозной недостаточностью малого круга кровообращения Больные были разделены на три группы

• 203 больных с аневризмой левого желудочка, в период 1980- 1986 г г (НИИПК МЗ РСФСР г Новосибирск) и 2003-2005 г г (Республиканский кардиологический диспансер г Уфа)

• 43 пациента, страдающие полной поперечной блокадой сердца (РКД г Уфа)

• 61 больной с митральным пороком сердца (РКД г Уфа)

203 пациента с постинфарктной аневризмой левого желудочка включены в ретроспективное и проспективное исследование Больных подвергали тщательному клиническому обследованию, которое включало опрос и физикальный осмотр Проводились дополнительные исследования По данным эхокардиографии дополнительно определяли фракцию выброса сокращающейся части левого желудочка После неинвазивных диагностических процедур и установки диагноза больным осуществляли рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий и левого желудочка Кроме коронарографии и левой вентрикулографии в

исследование включали зондирование полостей сердца с измерением давления в правых отделах сердца и левом желудочке Производилась ангиопульмонография до фазы левограммы с измерением левого предсердия и его насосной функции В 48 случаях, по обоснованным показаниям, с соблюдением всех юридических формальностей, выполнена транссептальная пункция левого предсердия и регистрация давления (в период 1980-1986 г г) У 40 больных проведен анализ морфологических данных на основании исследований биоптатов легких, взятых на операции

В научную карту при проведении зондирования полостей сердца включены следующие факторы давления в правом предсердии, в правом желудочке, легочной артерии, левом желудочке, аорте, давление заклинивания легочной артерии, давление в левом предсердии

При проведении рентгеноконтрастных исследований фиксировали значения конечного диастолического, систолического, ударного объемов, фракции выброса левых предсердия и желудочка, рассчитанные по методу Симпсона Проводили измерения движения стенки объективными алгоритмами анализа сократительной функции левого желудочка, включенными в программное обеспечение ангиографической установки Phillips Integris 3000 Коронарографию проводили по стандартной методике Для большей объективности каждая из ветвей левой и правой коронарных артерий оценивалась по международной шкале TIMI

В качестве контрольной группы взяты данные результатов исследования больных, не имеющих признаков сердечной недостаточности, и во время исследования у них не было обнаружено патологических изменений Больные были разделены на группы в зависимости от сердечной недостаточности по классификации Н Д Строжеско, В X Василенко

Перед проведением оперативного вмешательства объем резекции аневризмы рассчитывали по разработанному способу Выбор метода пластики осуществляли исходя из расчетов необходимого конечного диастолического объема по А М Чернявскому и собственных расчетов прогнозируемого объема левого

желудочка В случае пластики заплатой площадь заплаты рассчитывали разработанным нами способом

В послеоперационном периоде проводили неинвазивное эхокардиографическое измерение объемов левого желудочка на первые, седьмые и тридцатые сутки после хирургического вмешательства Полученные объемы левого желудочка сравнивали с прогнозируемыми

В исследование включены 43 пациента, оперированных по поводу полной атриовентрикулярной блокады Возраст больных колебался от 62 до 76 лет (69±4,8) Из них мужчин - 17 (39,5%), женщин - 26 (60,5%)

Стадию недостаточности кровообращения оценивали по классификации Н Д Строжеско, В X Василенко В наших исследованиях встретились больные только I, Па, Пб стадии, соответственно они распределены на I, II и III группы Всем больным выполнено зондирование правых отделов сердца и легочной артерии с записью кривых давления и гемодинамических параметров Минутный объем крови определяли методом термодилюции Рассмотрены следующие показатели систолическое, диастолическое, среднее ДЛА, ДЛПср, ОЛС, ЛКД, ОПС, минутный объем кровообращения, УО, сердечный индекс, УИ Для оценки функционального состояния миокарда левого и правого желудочков изучались УРЛЖср, ИУРПЖср, ИУРЛЖср/ИУРПЖср

Больные с поражением митрального клапана (61 пациент) были разделены на три группы по характеру поражения митрального клапана У 59% больных преобладал митральный стеноз, у 27,9% не было четкого преобладания, и недостаточность преобладала в 13,1% случаев Оценка хронической сердечной недостаточности проводилась по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (КУНА) с выделением 4 функциональных классов Пациентов с ФК I в наших исследованиях не было Степень легочной гипертензии определялась по классификации 1Ш КлгкЬп (1970) по соотношению систолических давлений в правом и левом желудочках сердца 0-я стадия - Рпж/Рлж <0,3 отн ед, 1- ая - Рпж/Рлж = 0,3-0,45 отнед, 2-ая - Рпж/Рлж>0,45-0,75 отнед, 3-я - Рпж/Рлж >0,75 отнед Большинство больных имели 2-3 степень ЛГ

Больным проведено общеклиническое исследование Одним из показателей эффективности хирургического лечения явилась динамика хронической сердечной недостаточности Для оценки раннего послеоперационного периода у больных анализировались следующие показатели

• продолжительность респираторной поддержки (в часах), которая оценивалась по времени, прошедшему с момента подключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких после возобновления параллельного искусственного кровообращения до момента самостоятельного дыхания пациента через интубационную трубку,

• продолжительность инотропной поддержки (в часах), которая оценивалась по времени, прошедшему с момента окончания этапа искусственного кровообращения и начала кардиотонической терапии до момента ее прекращения В своей работе за «значимые» мы принимали только терапевтические (3,5-7 мкг/кг/мин) и большие дозы дофамина,

• продолжительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (в часах),

• послеоперационная летальность в госпитальном периоде (%)

Определялись следующие количественные показатели ТПСПЖ, передне-задний размер правого желудочка, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы и размеры ЛЖ, передне-задний размер левого предсердия, ударный объем ЛЖ, фракция выброса ЛЖ и ПЖ по формуле Simpson, степень недостаточности трикуспидального клапана, размер правого предсердия, пиковый диастолический градиент давления на митральном клапане, dp/dt max ПЖ С учетом площади тела каждого пациента определялись индексы каждого линейного и объемного показателя Рассчитывалось давление в легочной артерии При зондировании полостей сердца учитывались следующие показатели систолическое, диастолическое, среднее давление в правом желудочке и правом предсердии, СДЛА, ДЛАср и ДДЛА, ЛКД, ЦВД (использовалось среднее значение давления в правом предсердии), артериальное давление, при выполнении «кардиопульмональной пробы» проводилось поцикловое мониторное наблюдение сердечного выброса

Для оценки функционального состояния сосудов МКК была применена кардиопульмональная проба (холодовая проба, патент на изобретение №2226981) Вводился холодный физиологический раствор с температурой 0-5 градусов по Цельсию, из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела с регистрацией давления в легочной артерии После проведения КПП больные были разделены на три группы по типам реакции сосудистого русла МКК

1 «Нормальная» а) снижение показателей ЛАС после КПП до нормальных величин (100 - 250 дин/с/см"5) до 55,2±5,6% от исходного ОЛС, б) снижение СДЛАср на 25±3,5% от исходного значения

2 «Сниженная» а) снижение показателей ОЛС после КПП до 22,8±4,6% от исходного ОЛС, б) снижение СДЛАср на 9,7±0,6% от исходного значения, в) снижение отношения ОЛС/ОПС на 8,1±0,9% от исходного отношения

3 «Атипичная» а) снижение показателей ОЛС после КПП до 14,4±1,6% от исходного ОЛС, б) снижение СДЛАср на 5,2±0,6% от исходного значения, в) возрастание отношения ОЛС/ОПС по отношению к исходному или отсутствие его изменений

Использовались методы описательной статистики, сравнение зависимых и независимых величин, корреляционный и дисперсионный анализы

Реализация и внедрение результатов исследований

Большинство научных разработок внедрено в лечебный процесс Республиканского кардиологического диспансера и учебный процесс Башкирского медицинского университета

1 Разработанная математическая модель конечного диастолического объема левого желудочка в зависимости от объема резекции аневризмы левого желудочка внедрена в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

2 Разработанная математическая модель конечного диастолического объема левого желудочка в зависимости от площади заплаты при пластике левого желудочка во время резекции аневризмы левого желудочка внедрена в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного

медицинского университета

3 Разработанный способ оценки функции левого предсердия при зондировании полостей сердца у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, основанный на рентгеноконтрастных методах исследований, внедрен в лечебный процесс Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа)

4 Разработанный способ прогнозирования объема левого желудочка при хирургической коррекции хронической аневризмы левого желудочка на основании левой вентрикулографии внедрен в лечебный процесс Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа) (Патент на изобретение №2277860 от 20 06 06)

5 Разработанный способ выбора размеров заплаты для пластики аневризмы левого желудочка основанный на левой вентрикулографии, внедрен в лечебный процесс Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа)

Публикации

Основные научные результаты диссертации достаточно полно опубликованы в научных изданиях По теме диссертации опубликовано 43 научных работы Получено 4 патента на изобретения (№22269981 от 20 апреля 2004 г, №2240153 от 20 ноября 2004 г, №2277860 от 20 июня 2006 г , №2299013 от 20 мая 2007 г)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Насосная функция сердца и гемодинамика малого круга кровообращения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Проведенный анализ данных насосной функции левого желудочка и стадии сердечной недостаточности у больных с постинфарктаой аневризмой левого желудочка представлен в таблице 1

Таблица 1

Показатели насосной функции левого желудочка у больных с аневризмой левого

желудочка и степень сердечной недостаточности

Показатели насосной функции Группы больных Р 1-2 Р 2-3 Р 3-4

1-контр (п=11) II (п=57) III (п=131) IY (п=15)

КДДлж 11,4±2,9 20,0±1 3 23,3±1,0 30,9±2,2 <0,01 >0,05 <0,01

ФИ 0,83±0,01 0,46±0,02 0,44±0,02 0,31±0,06 <0,005 >0,05 >0,01

КДО м2 57,9±3,04 92,9*5,1 99,1±4,2 117,1± <0,005 >0,05 <0,05

КСО/м2 10,2±1,0 53,1±4,7 59,4±4,0 86,5±7,7 <0,005 >0,05 <0,01

УО/м2 48,0±2,3 40,4±1,4 40,7±1,3 37,3±2,1 <0,005 >0,05 >0,05

СИ 3,14±0,13 3,14±0,15 2,9±0,11 2,7±0,2 - >0,05 >0,05

I группа -контрольная, II группа-недостаточность 1 степени, III группа-недостаточность IIa степени, IY группа- недостаточность 116 степени, Pl-2-статисгическая значимость различий между 1 и II группой, Р2-3- статистическая значимость различий между II и III группой

Выявлено достоверное ухудшение показателей насосной функции левого

желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью I стадии по

сравнению с контрольной группой В 1,8 раза снизилась общая фракция изгнания,

на 8 мл уменьшился ударный индекс, в 1,7 раза возросло КДД Это подтверждает

соответствие клинических проявлений с нарушением насосной функции левого

желудочка При сравнении этих же показатели между I и IIa степенью сердечной

недостаточности не выявлено достоверной разницы Что касается различий

показателей между группой с сердечной недостаточностью На и Иб, то фракция

выброса при СН Пб приблизилась к критическим значениям (0,31 ±0,06, КДО с

99,11± до 117,0±8,9 мл/м2, на 7,5 мм рт ст) Различия в этих показателях были

статистически достоверными Эти данные свидетельствовали о начальных признаках декомпенсации

Проведен дисперсионный анализ показателей гемодинамики МКК и стадии сердечной недостаточности (таблица 2)

Таблица 2

Влияние гемодинамики малого круга кровообращения на клинические проявления

сердечной недостаточности

Показатели Показатель силы влияния (т|) Достоверность влияния (Р) Процент влияния

СрДЛП 0,241 18,1 р <0,001 20,1-28,2

СрДЛА 0,294 24,5 р< 0,001 25,6-33,2

ЛАС 0,351 19,5 р <0,001 29,1-41,1

КДДПЖ 0,135 8,4 р <0,001 13,9-13,1

Анализ показал достоверное влияние гемодинамики на клинические проявления сердечной недостаточности с вероятностью > 0,99 по всем рассматриваемым параметрам Наибольшее воздействие, по нашим данным, оказывало легочно-артериолярное сопротивление Для всех обследуемых больных влияние его среди других факторов может составить не менее 29%

Для выявления роли левого предсердия в патогенетическом процессе, связанном с аневризмой левого желудочка, были изучены его гемодинамические и объемные показатели Проведен корреляционный анализ с построением элементрарных математических моделей

Сравнивая конечное диастолическое давление в левом желудочке и среднее давление в левом предсердии, также была получена прямая корреляционная связь между двумя этими показателями (г=0,859) Уравнение зависимости имело вид ДЛПср=0,9-КДДЛЖ-3,5. Это может свидетельствовать только о связи этих показателей Еще более тесная связь обнаружена между КДДЛЖ и систолическим давлением в левом предсердии (г=0,934), удовлетворяющая уравнению СДЛП=1,3-КДДЛЖ-3,8.

Ваимоотношения между фракцией изгнания сохраненного сегмета представлены на рисунке 1

График рассеяния ФВсч к СрДЛП у я 94,8Э34-3>3365*Х+0,0466*Х--0,0002*)С*

45 --—-,---------г—---

о

40

о

35 °

/ ч -о " -

В

& 25

Б

с 20

15 10

6

9 6"-ч.,0 О

\

43 О о

50 6

ФИсс(%)

Рис 1 График рассеяния Взаимодействие фракции изгнания сохраненного сегмента и среднего давления в правом предсердии

Выявлена нелинейная обратная зависимость Отмечено, что давление в левом предсердии начинает подниматься при снижении ФИсс до 50% Это говорит о том, что снижение насосной функции левого желудочка заставляет усиливать работу левого предсердия для обеспечения механизма Франка Старлинга

Сравнивая среднее давление в левом предсердии и среднее давление в легочной артерии, была обнаружена прямая корреляционная зависимость, выражающаяся уравнением ДЛАср=1,36-ДЛПср+3,93 с коэффициентом корреляции 0,93 При повышении давления в левом предсердии давление в легочной артерии возрастает в 1,36 раза, что может свидетельствовать о реакции легочных артериол на подъем давления в левом предсердии

В последнее время усилился интерес к функции правого желудочка при ишемической болезни сердца Безусловно, наличие поражений и нарушения кровоснабжения правого желудочка, а также повышение давления в легочной артерии не могут не сказаться на его состоянии По нашим данным, рост давления в левом предсердии прямо пропорционален конечному диастолическому давлению в правом желудочке по уравнению

ДЛПср=1,9*КДЦПЖ-5,6 (г=0,819). Подобная зависимость может свидетельствовать

о появлении диастолической дисфункции правого желудочка при повышении давления в левом предсердии и левом желудочке

Учитывая связь между КДДЛЖ и ДЛПср, был разработан способ расчета среднего давления в левом предсердии по интегральному диастолическому давлению в левом желудочке. При сравнении истинного давления в левом предсердии и расчетного была получена тесная связь (г= 0,94) и уравнение ДЛПср=ДЛПрасч+1,3.

Полученные элементарные математические модели позволяют производить расчеты, связанные со средним давлением в левом предсердии, то есть при измерении давления в левом желудочке у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, опираясь на расчетное давление в левом предсердии и используя вышеуказанные модели гемодинамических взаимоотношений, можно расчитать необходимые данные гемодинамики МКК, не прибегая к транссептальной пункции левого предсердия и зондированию правых отделов сердца

В доступных нам источниках мы не встретили работ о взаимоотношениях объемных показателей левого предсердия, насосной функции левого предсердия и гемодинамики малого круга кровообращения При проведении трехмерного графического анализа было выявлено, что повышение давления в малом круге кровообращения возникает только при одновременном повышении конечного диастолического давления в левом желудочке и снижении фракции выброса левого предсердия (р<0,05) Перелом кривой отмечен на уровне фракции выброса левого предсердия, приблизительно в 50% Для выявления связи объемных показателей левого предсердия с давлением в легочной артерии была построена модель, включающая данные фракции выброса левого предсердия, давление в легочной артерии и конечное диастолическое давление в левом желудочке Данные представлены на рисунке 2

На графике рассеяния отражено повышение давления в малом круге кровообращения, возникающее только при одновременном повышении конечного диастолического давления в левом желудочке и снижении фракции выброса левого

предсердия. Перелом кривой отмечен ла уровне фракции иыброса левого предсердия приблизительно в 50%,

3D Щм

» и is

Рис. 2. Трехмерные графики рассеяния давления в легочной артерии, фракция выброса левого предсердия, конечное диастолическое давление в левом желудочке.

Таким образом, мы пришли к выводу о протективном значении фракции выброса и ударного объема левого предсердия по отношению к развитию легочной пшертензии.

На основе вышеизложенных результатов нами предложен «Способ прогнозирования объема Левого желудочка при хирургической коррекции хронической аневризмы левого желудочка» (Патент на изобретение Российской Федерации № 2277860 от 26.06.06). Наиболее близким к предлагаемому нами способу по совокупности признаков является способ A.M. Чернявского и соавт. (2003). Авторы разработали способ дооперациоиного моделирования левого желудочка. Суть способа заключается в эхо кардиографической оценке сократительной функции нсаневризматической части левого желудочка, определении оптимального конечного диастолического объема левого желудочка, определении площади выключения аневризмы левого желудочка. Техническим результатом предлагаемого Нами способа является кооперационное определение тактики хирургического лечения, упрощение способа, повышение его объективности.

Форма левого желудочка с аневризмой представляет собой эллипсоид вращения, часть поверхности которого искажена аневризматическим выпячиванием При резекции аневризмы, иссекается само выпячивание, на месте которого остается дефект поверхности При сшивании краев дефекта после иссечения аневризмы хирург стремится к воссозданию формы левого желудочка, близкой к идеальной, т е фигуре, подобной исходному эллипсоиду (до развития инфаркта и возникновения аневризмы) На основании вышеизложенного был разработан математический способ расчета величины заплаты по результатам левой вентрикулографии Для изучения эффективности предложенного метода исследовано 37 больных, подвергшихся аневризмэктомии и обследованных через месяц С целью определения эффективности модели выбора метода пластики левого желудочка проводили сравнение прогнозированного конечного диастолического объема левого желудочка и объема, полученного через 1 месяц после операции Использовали корреляционный метод При анализе получена сильная связь между предсказанным и полученным конечным диастолическим объемом с г=0,77 и р<0,01 Результат прогнозирования считали удовлетворительным, если относительная погрешность прогнозирования находилась от-10% до +20% в связи с тем, что недостаток объема левого желудочка более значим для гемодинамики, чем его избыток В 25 случаях (92,6%) получен удовлетворительный результат прогнозирования

При сравнении морфологических изменений из гемодинамических показателей использовались только данные малого круга кровообращения

Больные были разделены на группы согласно классификации Одиной (1965 г ) Проведенный дисперсионный анализ установил достоверное влияние среднего давления в левом предсердии на патоморфологические изменения в сосудах легких (Р=11,23, р<0,001), доля его может составить наряду с другими факторами не менее 27% Такое же достоверное влияние на патоморфологические изменения оказывает среднее давление в легочной артерии, которое может составить не менее 31% воздействия наряду с другими факторами Данные представлены в таблице 3

Влияние гемодинамики малого круга на морфологические изменения сосудов легких

Показатели гемодинамики Показатели силы ВЛИЯНИЯ Г) Достоверность ВЛИЯНИЯ Процент ВЛИЯНИЯ

ДЛПср 0,391 11,23 27,1-51,1

ДЛАср 0,416 13,6 31,1 -52,7

ЛАС 0,034 Не достоверно

Гемодинамика малого круга кровообращения и функциональное состояние сердца у больных с полной поперечной блокадой

43 пациента с полной атриовентрикулярной блокадой сердца были разделены на группы по степени сердечной недостаточности согласно классификации Стражеско Н Д, Василенко В X, 1935 1 группа - 22 больных с недостаточностью кровообращения 1 ст, II группа - 12 больных с недостаточностью кровообращения Па, III группа - 9 больных с недостаточностью кровообращения Иб При сравнении показателей между первой и второй группой, несмотря на ухудшение показателей, достоверно различались только значения систолического давления в легочной артерии (р<0,05) В 3-ей группе у больных с ПАВБ со ПБ степенью отмечено резкое ухудшение всех гемодинамических показателей Выявлена легочная гипертензия - среднее давление в легочной артерии возросло до 36,2±2,4 мм рт ст, те стало в 1,7 раза выше чем во 2-ой группе (р<0,001) Систолическое давление в легочной артерии составило 57,9±4,4, что на 43,9% выше показателей 2-ой группы (р<0,001) Достоверно увеличилось ЛКД до 21,9 мм рт ст (р<0,001) Данные ОПС этой группы также достоверно выросли в 1,8 раз (р<0,001) Достоверно ухудшились показатели УРПЖ и УРЛЖ (р<0,001) Данные показателей гемодинамики малого круга кровообращения представлены в таблице 4

Показатели гемодинамики у 1,11,и III групп

Показатели Группы больных

1-я (п= 22) 2-я (п=12) 3-я (п=9)

ЧСС, уд/мин 42,1±3,1 39,2±2,1 37,0±1,9

МОК, л/мин 4,6±0,3 4,0±0,3 3,6±0,4

УИ, мл/мг 60,8±4,7 56,1±3,7 51,2±3,3

СИ, л/мин м2 2,5±0,1 2,2±0,1 1,9±0,2

ОПС, дин сек/см"2 1865,1±138,9 2065,7± 123,2 2238,3±157,5

ЛКД, ммрт ст 9,6±0,8 12,4±1,2 21,9±1,4

СДЛАср, мм рт ст 26,9±1,5 32,5±1,3 57,9±4,4

ДДЛАср, мм рт ст 8,9±0,9 11,4±1,3 20,7±1,8

ДЛАср, мм рт ст 18,9±1,8 21,5±1,3 36,2±2,4

ЛАС, дин сек/см° 162,9±13,4 180,9±15,4 324,6±25,4

УРПЖср, г м 25,8±1,8 28,3±1,5 49,5±3,8

ИУРПЖср, г/м2 14,4±0,9 15,6±0,8 26,1±2,3

ОЛС дин сек/см 162,9±13,4 180,9±15,4 324,6±25,4

УРЛЖср, г м 165,7±8,0 136,2±9,6 133,4±12,2

ИУРЛЖср, г/м2 92,4±4,3 75,5±5,8 70,8±5,6

ИУРЛЖ/ИУРПЖ, ед 6,4 4,8 2,7

Нами были рассмотрены взаимоотношения показателей гемодинамики МКК и функциональное состояние сердца Для этого был применен корреляционный анализ При сравнении ударной работы правого желудочка получена прямая зависимость (г=0,73) С ростом давления в легочной артерии возрастало давление в правом желудочке

Иной вид имели взаимоотношения ЛКД и ударной работы левого желудочка Зависимость была нелинейной (рис 3) Из графика видно, падение ударной работы левого желудочка вызывает рост ЛКД (среднего давления в левом предсердии), причем снижение УРЛЖ начинается с 16-18 мм рт ст Это может свидетельствовать о том, что с этих значений начинается декомпенсация

Для того чтобы сравнить изменения работы левого и правого желудочков и связь этих показателей с гемодинамикой малого круга кровообращения с учетом левого предсердия, мы взяли отношение ударной работы левого желудочка к правому (УРЛЖ/УРПЖ в норме 1=6-9 ед) и сравнили изменения ЛКД (левого предсердия) Эта зависимость отражена графически на рис 4 Из графика видно, что

работа левого желудочка при нормальных значениях давления в левом предсердии в основном, превышает работу правого желудочка в 6-8 раз Затем образуется «плато», и I находится на нижней границе нормы до давления 16 мм рт ст В дальнейшем с ростом давления в левом предсердии значение работы правого желудочка возрастает над левым

График рассеяния ЛКДжУРЛС

У = 66,4627+6,1811*х-0,1878'х?

200

0

1В0

100 -"о "**---- О

о а о о -Ч Ч

140 \

"а" 120 о о о _ л —_ ___ р ——. \ О | О

о 100 — * ° !

> 80 X 8 * о о О / ^ :

60 \ о

о

40 20 _ 0 __

2 4 6 в 10 12 14 16 1в 20 22 24 26 23 30

ЛКД (мм рт ст)

Рис 3 График рассеяния Взамодействие ЛКД и УРЛС

24 22 График рассеяния I =28,1622 6,1141 'х+0,6121 *х2-0,0256'х3+0,0004'х4

\ о

20

18

16 - %------

14 - 12 10 \ \ \ \ <>

8 6 4 2 0 О \ \ \ О о о 8 „ о о о о —--_ . » • 0 8 8 \ ' <■ о 0 V ° \ О \ 6 "А-^. о о ]

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

ЛКД (мм рт ст)

Рис 4 График рассеяния Взамодействие ЛКД и I

Рассмотрены показатели центральное венозное давление при различной частоте стимуляции сердца у исследуемой группы больных Данные представлены в таблице 5

Таблица 5

Динамика значения ЦВДср в группах больных с ПАВБ (п=43) при изолированной

желудочковой ЭС

ЦВДср, мм рт ст 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

Исходное значение 4,3±0,3 6,8±0,6 12,4±1,2

При ЭС с частотой 60 имп/мин 3,4±0,2 3,9±0,2 4,7±0,3

При ЭС с частотой 70 имп/мин 3,1±0,2 3,4±0,3 5,1±0,4

При ЭС с частотой 80 имп/мин 3,6±0,3 4,6±0,4 6,2±0,5

Из таблицы видно, что у больных во всех трех группах достоверно ЦВД снижается независимо от частоты стимуляции (р<0,01,).

В 1 группе частота стимуляции мало отражается на показателях ЦВД (р>0,05), поэтому частоту стимуляции рациональнее подбирать индивидуально

Во второй группе больных частота 70 в минуту достоверно (р<0,02) адекватнее, чем стимуляция 80 имп в минуту В третьей группе ЭС 60 имп в минуту предпочтительнее частоты 80 в минуту (р<0,02)

Полученные данные позволили нам предложить способ наиболее адекватного подбора частоты стимуляции, используя данные центрального венозного давления (патент на изобретение №2240153 от 20 ноября 2004 г) На наш взгляд это доступный, простой способ, тем более что экстренным больным практически всегда устанавливается подключичный катетер

Гемодинамика малого круга кровообращения у больных с митральными пороками сердца

Больные с пороками митрального клапана (61 пациент) были разделены на три подгруппы по типу реакции на введение холодного раствора в легочную артерию (кардиопульмональная проба) «нормальную», «сниженную» и

«атипичную» Характеристика показателей гемодинамики и функционального состояния сердца представлена в таблице 6

Таблица 6

Показатели гемодинамики по результатам кардиопульмональной пробы (М+т)

Показатель Реактивность

Нормальная (п=48) Сниженная (п=4) Атипичная (п=9)

ИРПЖ (см/м2) 2,19_±0,35 2,33+0,38 2,42±0,27*

ИТПСПЖ (мм) 3,10+0,24 3,2+0,23 3,42±0,18*

dp/dt ПЖ (мм рт ст / сек) 785,0+48.8 724,2±51,4 625,4±62,3*

Регургитации на ТК(степ) 2,18+0,51 2,26+0,67 2,42±0,54*

КДЦ ПЖ (мм рт ст) 10,3+0,5 12,5+0,6 14,1±0,5*

ИРПП (см/мг) 3,15+0,24 3,23+0,22 3,34±0,28*

ФВ ПЖ (%) 59,7+1,5 59,1±1,89 53,0±1,61*

Примечание * - достоверность различий между группами (р<0,05)

Проведенный анализ выявил большую величину толщины стенки правого желудочка в подгруппе с «атипичной» реактивностью (в среднем на 6,8%, р<0,05) относительно «нормальной» подгруппы У больных с «атипичной» реактивностью линейный размер правого желудочка в среднем на 9,5% больше, чем в подгруппе с «нормальной» (р<0,05), а в подгруппе со «сниженной» реактивностью - на 6,2 % больше, что не достигло критериев достоверности

Отмечено происходящее усиление относительной трикуспидальной регургитации (в среднем 2,42±0,54 ст в подгруппе с «атипичной» реактивностью против 2,18+0,51 ст в «нормальной», р<0,05), что также усугубляет нарушение функции правого желудочка Соответственно усилению регургитации, в «атипичной» подгруппе размер правого предсердия в среднем на 6,3% (р<0,05), а в «сниженной» на 3,9% (р >0,05) больше, чем в «нормальной»

В ходе исследования наблюдалось, что у больных подгруппы с «атипичной» реактивностью достоверно меньше скорость изменения давления в фазе изометрического напряжения (dp/dt шах ПЖ в среднем на 22,5% меньше, чем в «нормальной» подгруппе) Отмечены определенные различия в показателях

сократительной функции правого желудочка (ФВ ПЖ в подгруппе с «атипичной» реактивностью в среднем на 12,6% меньше, чем в «нормальной», р<0,05), что одновременно сопровождается ростом КДД правого желудочка (в среднем на 36,8% больше, р<0,05)

Полученные результаты позволяют считать, что больные с пороками митрального клапана, ЛГ и «атипичной», в меньшей степени со «сниженной», реактивностью МКК являются наиболее тяжелым контингентом больных с выраженными анатомо-функциональными изменениями правых отделов сердца

Выявлена связь между ФК сердечной недостаточности и типом реактивности сосудов МКК по результатам КПП (таблица 6).

Так, если в подгруппе больных с «нормальной» реактивностью сосудов МКК основной контингент составляли пациенты с сердечной недостаточностью II и III степени (16,6% и 75% соответственно), то в подгруппе с «атипичной» реактивностью наблюдались пациенты только с III и IV степенью сердечной недостаточности (44,4% и 55,6% соответственно)

Таблица 7

Распределение больных с ПМК по степени сердечной недостаточности и типом реактивности сосудов МКК (п=61)

Тип реактивности

«Нормальная» (п=48)

«Сниженная» (п=4)

«Атипичная» (п=9)

ФК

II

III

IV

II

III

IV

II

III

IV

Количество больных

36

%

16,6

75

8,4

25

50

25

44,4

55,6

Проведенная КПП выявила, что в группе с «атипичной» реакцией не было больных с ХСН III, в то время как у больных с «нормальным» и «сниженным» типом реакции отмечался вышеуказанный класс ХСН

Одним из важных критериев оценки степени тяжести послеоперационного периода у кардиохирургических больных являются длительность респираторной терапии и инотропной поддержки Выявлено, что продолжительность инотропной поддержки у больных с «атипичной» реакцией была достоверно выше по сравнению с нормальной (р<0,05), но этот же показатель в сравнении с группой со сниженной реакцией был недостоверным Острая сердечная и дыхательная недостаточность в структуре смертности занимала почти половину

Для определения факторов, способствующих неблагополучным исходам операций, был проведен анализ анатомо-функциональных показателей сердца у больных, выписанных из стационара после операции и у пациентов, погибших в ближайшем послеоперационном периоде В группе пациентов с летальными исходами все анализируемые показатели сердца выглядели хуже (таблица 8)

Таблица 8

Некоторые анатомо-функциональные показатели сердца у больных с различными

исходами операций (М+т)

Показатель Исход операций

Выздоровление (п=52) Смерть (п=9)

СДЛА (мм рт ст) 55,0+14,1 76,3+7,8*

ИРПЖ (см/м2) 1,93+0,33 2,21+0,12*

ИТПСПЖ (мм) 3,08+0,19 3,29+0,11*

ФВ ПЖ (%) 49,4+1,27 48,8+1,34

ИКДР ЛЖ(см/м2) 3,28+0,56 3,16+0,44

ФВ ЛЖ (%) 54,4+2,5 55,1+1,8

Примечание *- достоверность различий между группами (р<0,05)

Из 9 умерших больных у шестерых выявлена «атипичная» реакция сосудов (66,7%) У больных с «нормальной» реакцией сосудов летальный исход отмечен у двух пациентов 2 (22,2%) (таблица 9)

Показатели реактивности сосудов МКК у больных с различными исходами операций

ип реактивности

Выздоровление (п=52)

Исход операций

Смерть (п=9)

«Нормальная»

46

«Сниженная»

«Атипичная»

На основании данных анализа летальности и способствовавших ей факторов выделен круг больных с крайне неблагоприятным в прогностическом отношении сочетанием синдромов и диагностических критериев ЛГ III стадии, ХСН ПНУ, «атипичной» рективностью сосудов МКК по результатам проведения КПП В группе операций с летальными исходами подобное сочетание отмечено у 55,6%, тогда как при благоприятном течении послеоперационного периода только у 3,8% На наш взгляд к этой группе должен быть особый подход

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При исследовании насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения у больных с постифарктной аневризмой левого желудочка нами выявлены определенные закономерности Показатели насосной функции левого желудочка и малого круга кровообращения тесно связаны со стадией сердечной недостаточности Снижение насосной функции левого желудочка (КДДЛЖ, ФИ) влечет за собой рост давления в левом предсердии и легочной артерии Давление в легочной артерии начинает расти при снижении фракции изгнания левого предсердия ниже 50% Левое предсердие играет протективную роль в возникновении легочной гипертензии Разработанные элементарные математические модели для расчетов гемодинамических параметров малого круга кровообращения позволят выявить ранние признаки начала декомпенсации кровообращения Дисперсионный анализ выявлил достоверное влияние повышения давления в малом круге кровообращения на структурные изменения сосудов легких

Предложенная нами кардиопульмональная проба адекватно отражает функциональное состояние сосудов малого круга кровообращения и позволяет выработать необходимую тактику хирургического лечения

Полная поперечная блокада вызывает нарушение насосной функции сердца приводит к легочной гипертензии Гемодинамические изменения в малом круге кровообращения тесно связаны со стадией сердечной недостаточности Декомпенсация начинается со снижения насосной функции левого желудочка, которая влечет за собой повышение давления в малом круге кровообращения и рост работы правого желудочка Электрическая стимуляция сердца у больных с ХСН I и Па ст приводит к значительному улучшению гемодинамики малого круга кровообращения У пациентов с ХСН Пб давление в легочой артерии остается повышенным

33

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что снижение насосной функции левого желудочка у больных с останфаркгаой аневризмой левого желудочка проявляется в повышении конечного гастолического давления, которое приводит к прямолинейному росту давления в левом редсердии (1=0,86), легочной артерии (1=0,65)

2 Выявлено, что диастсшическая дисфункция правого желудочка прямолинейно связана повышением давления в левом предсердии (г=0,82)

3 Легочная гипертензия развивается при падении фракции выброса левого предсердия же 50%, о чем свидетельствует корреляционная связь между фракцией выброса и давлением легочной артерии у больных с фракцией выброса меньше 50% (1=0,74)

4 На основе конечно-диастолического и ударного объемов, полученных с помощью ентрикулографии, разработаны и математически обоснованы критерии выбора метода гастики при аневризме левого желудочка. Контрольные исследования через месяц после

операции показали совпадение прогнозируемого и полученного результата в 92,6% случаев

5 Отмечено, что повышение давления в левом предсердии и легочной артерии вызывает структурные изменения сосудов малого круга кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка, что подтверждается дисперсионным анализом (критерий Фишера Р=11,23 и 13,6)

6 Выявлено, что у больных с полной атриовентрикулярной блокадой падение ударной работы левого желудочка, вызывает рост работы правого желудочка и рост давления в малом круге кровообращения, о чем свидетельствует полученная зависимость между легочно-капиллярным давлением и коэффициентом отношения ударной рабопы левого желудочка к правому

7 При приобретенных пороках сердца, осложненных высокой легочной гипертензией выявлены критерии, определяющие функциональное состояние сосудов малого круга кровообращения на основе выполненной «Кардиопульмональной пробью, при этом «нормальная» реактивность сосудов благоприятствует хирургической коррекции пороков сердца, осложненных легочной гипертензией «Атипичная» реактивность — грозный фактор риска оперативного лечения, о чем свидетельствуют полученные данные послеоперационного течения и легальность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Созданные математические модели гемодинамнческих взаимоотношений можно широко использовать при расчетах гемодинамнческих параметров По одному из имеющихся показателей можно рассчитать другой, интересующий показатель

2 У больных с аневризмой левого желудочка, запланированных на хирургическое лечение, целесообразно проводить дооперационные измерения размеров левого желудочка и аневризмы, производить расчеты на основании математических моделей, которые способны помочь в решении сложного вопроса о выборе объема операции, и ее вида при хронических аневризмах левого желудочка

3 Пациентам с полной поперечной блокадой, взятым на оперативное лечение по жизненным показаниям, целесообразно подбирать частоту стимуляции по центральному венозному давлению

4 В комплексе инвазивных исследований при зондировании полостей сердца у больных с пороками сердца и высокой легочной гипертензией, целесообразно использовать «кардиопульмональную пробу» для оценки тяжести состояния, уточнения степени риска развития послеоперационных осложнений

5 Легочная гипертензия 3 ст, ХСН Ш-1У, «атипичная» реактивность сосудов малого круга кровообращения, полученная при проведении «кардиопульмональной пробы», крайне неблагоприятны в прогностическом отношении

ПУБЛИКАЦИИ

Бахтина, И А Дифференциальная диагностика крупноочагового остинфарктного кардиосклероза и застойной кардиомиопатии, осложненных ыраженной недостаточностью кровообращения / И А Бахтина, А М Шургая, В С узаев // Коронарная болезнь сердца сб науч тр / Краснояр мед ин-т -расноярск, 1987 - Вып 2 - С 65-69

Бахтина, И А К вопросу о дифференциальной диагностике гипертрофической ардиомиопатии и хронической ишемической болезни сердца / И А Бахтина, О И станькович, В С Бузаев // Пороки сердца Показания к хирург лечению и езультаты хирург реабилитации сб науч тр / НИИ патологии кровообращения

3 РСФСР, Новосиб науч о-во кардиологов и кардиохирургов, редкол ЕН ешалкин(отв ред)[идр] -Новосибирск, 1988 - С 69-73

Бахтина, И А Сердечная недостаточность у больных с Рубцовыми оражениями миокарда при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях клинико-гемодинамическое сопоставление) / И А Бахтина, А М Шургая, В С узаев // Новые направления в кардиологии Инфаркт миокарда Недостаточность ровообращения тез докл науч -пратич конф врачей Сибири и Дальнего Востока Новокузнецк, 1987 - С 69-71

Ближайшие и отдаленные результаты электрокардиостимуляции /ВС Бузаев, А Нагаев, Р Р Шайхлисламов, Л М Зулкарнеева // Юбилейный сборник научных рудов ГКБ 6 -Уфа, 1995 - С 39-40

Бузаев, В С Аритмии и блокада сердца /ВС Бузаев, В В Плечев, Е М ононов // Избранные лекции по клинической хирургии - Уфа, 1996 - С 25-39

Бузаев, В С Значение оценки вариабельности сердечного ритма и резпищеводной ЭС у больных с нарушениями функции синусового узла /ВС узаев, Л М Каюмова, И А Нагаев // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН -

004 - Т 5, № 11 Тезисы, докладов и сообщений Десятого Всероссийского съезда ердечно-сосудистых хирургов - С 95

7 Бузаев, В С Новые методические подходы к оценке состояния гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом /ВС Бузаев // Новые направления в кардиологии Инфаркт миокарда Недостаточность кровообращения тез докл науч-пратич конф врачей Сибири и Дальнего Востока - Новокузнецк, 1987 - С 20-22

8 Бузаев, В С Оказание экстренной хирургической помощи больным с брадиаритмиями /ВС Бузаев, JIМ Каюмова // Труды ассоциации хирургов РБ -Уфа, 1997 - С 152-153

9 Бузаев, И В Роль левого предсердия в механизмах компенсации у больных с постинфарктным кардиосклерозом /ИВ Бузаев, В В Плечев, В С Бузаев, Р М Галимов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии - 2005 -№ 7 Тезисы Второго Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (Москва) - С. 65

10 Выбор оптимального сердечного ритма при хирургическом лечении полной атриовентрикулярной блокады /ВС Бузаев, В В. Плечев, И А Нагаев, И Ш Сагитов // Здравоохр Башкортостана - 2004 - № 3 Новые технологии в хирургии -С 174

11 Гемодинамическая классификация постинфарктного крупноочагового кардиосклероза / М В Носков, Г П Стрельцова, В С Бузаев, Г А Корепанова // Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике - Новосибирск, 1987 -С 207-211

12 Изучение возможностей пробы с дипиридамолом с расчетом индекса ишемии миокарда для неинвазивной оценки состояния коронарного русла / AM Шургая, И А Захарова, ВС Бузаев//Кардиология - 1987 - С 83-84

13 К вопросу о компенсаторно-приспособительных механизмах миокарда у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом /ВС Бузаев, А М Шургая, В С Нарциссов, О Г Руденко // Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца сб науч трудов —Новосибирск, 1985 -С 128-132

4 Клинико-гемодинамическая оценка состояния миокарда у больных хронической БС и кардиомиопатиями / И А Бахтина, A M Шургая M В Носков, В С Бузаев // ктуальные вопросы кардиологии - Омск, 1986 -С 2-6

5 Клинико-функциональные показатели в дифференциальной диагностике ардиомиопатий и хронической ишемической болезни сердца деп рукопись / A M

ургая, И А Бахтина, В С Бузаев [и др ], редкол журн "Терапевт арх " дата епон-ния 23 05 88 - M , 1988 - 14 с

6 Легочная гипертония у больных постинфарктным крупноочаговым ардиосклерозом / M В Носков, В С Бузаев, А М, Волков [и др ] // Компенсация и аракомпенсация при пороках сердца сб науч тр / МЗ РСФСР Пробл комис по ердечно-сосудистой хирургии [и др ], редкол Е Н. Мешалкин (гл ред ) [и др ] -овосибирск, 1989 - С 62-68

7 Минутный объем кровообращения - маркер ранней оценки адекватной лектрокардиостимуляции больных с сердечной недостаточностью в раннем ослеоперационном периоде / И Ш Сагитов, В В Плечев, В С Бузаев [и др ] // юллетень НЦССХ им Бакулева РАМН - 2002 - Т 3, № И Тезисы докладов и ообщений Восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - С 43

8 Насосная функция левого желудочка и гемодинамика малого круга ровообращения у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом /

M Шургая, В С Бузаев, С А Резепин [и др ] // Актуальные вопросы кардиологии б ст / НИИ кардиологии Том науч центра АМН СССР, редкол Р С Карпов (отв. ед) [и др] -Томск, 1990 -Вып 4 - С 120-124

9 Наш опыт рентгенохирургических вмешательств в лечении болезней сердца и осудов / В В Плечев, Л M Каюмова, В С Бузаев [и др ] // Актуальные вопросы линической хирургии сборник науч трудов / МЗ РФ, Башк гос мед ун-т, Ассоц ирургов РБ - Уфа БГМУ, 2003 -С 155-158

0 Наш опыт хирургического лечения брадиаритмий / В В Плечев, В С Бузаев, И Семенов [и др ] // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН - 2002 - Т 3, № 11

Тезисы докладов и сообщений Восьмого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов -С 109

21 Новый подход в оценке гемодинамики малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца и ишемической болезнью сердца / В В Плечев, В С Бузаев, И И Семенов [и др.] // Здравоох Башкортостана - Уфа, 2002 - № 3 Материалы научно-практической конференции, посвященной Году здоровья и 70-летию БГМУ -С 196-197

22 Новый способ оценки функционального состояния сосудов малого круга кровообращения / И А Нагаев, В .В Плечев, В С Бузаев, И И Семенов // Здравоохр Башкортостана -2004 -№3 Новые технологии в хирургии - С 179-180

23 Носков, М В Гемодинамическая классификация постинфарктного крупноочагового кардиосклероза / М В Носков, Г П Стрельцова, Г А Корепанова // Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике- сб науч Трудов -Новосибирск, 1987 - С 207-211

24 Оптимизация сердечного ритма при хирургическом лечении ПАВБ / И А Нагаев, В В Плечев, В С. Бузаев [и др ] // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН - 2003 - Т 4, № 11 Тезисы, докладов и сообщений Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - С 104

25 Оптимизация сердечного ритма у больных с полной АВ блокадой / В В Плечев, И А Нагаев, В С Бузаев [и др ] // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - М , 2004 - С 93

26 Оптимизация частоты ЭКС у больных с сердечной недостаточностью / И А Нагаев, В В Плечев, В С Бузаев, И Ш Сагитов // Здравоохр Башкортостана - 2004 -№3 Новые технологии в хирургии - С 178-179

27. Опыт пятилетнего наблюдения за больными с ПАВБ после имплантации ЭКС / В В Плечев, И А Нагаев, В С Бузаев [и др ] // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН - 2003 - Т. 4, № 11 Тезисы, докладов и сообщений Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - С 334 28 Опыт хирургического лечения брадиаритмий (по материалам отделения хирургии аритмий и рентгеноконтрастных исследований ГКБ N 6) / В С Бузаев,

Г Гатауллин, В В Плечев [и др ] // Актуальные вопросы скорой медицинской омощи мат науч -практ конф, поев 75-летию Уфим станции скорой мед омощи / МЗ РБ, Башк roc мед ун-т, Уфим станция скорой мед помощи - Уфа, 999 - С 110-111

9 Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной триовентрикулярной блокадой / В В Плечев, И И Семенов-мл, Д В Онегов [и др ] / Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН -2002 -Т 3, №11 Тезисы докладов и ообщений Восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - С 83

0 Останькович, О И Возможности эхокардиографической диагностики степени исфункции левого желудочка у больных постинфарктным крупноочаговым ардиосклерозом / О И Останькович, В С Бузаев // Проблемы кардиохирургии в вязи с динамизмом пороков сердца, тез Респ науч-практич конф (12-14 сент 989 г ) / ред ЕВ Блинова, M В Зверева -Новосибирск, 1989 - С 171-172

1 Останькович, О И Возможности эхокардиографической диагностики степени исфункции левого желудочка у больных постинфарктным крупноочаговым ардиосклерозом / О И Останькович, В С Бузаев // Хирургическая реабилитация ольных пороками сердца в условиях бесперфузионной углубленной ипотермической защиты сб науч тр / НИИ патологии кровообращения МЗ СФСР, Новосиб науч о-во кардиологов и кардиохирургов, редкол Е H ешалкин(гл ред)[идр] —Новосибирск, 1990 - С 116-121

2 Останькович, О И Компенсаторная роль левого предсердия у больных остинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом деп рукопись / О И станькович, В С Бузаев, С А Резепин, редкол журн "Терапевт арх" дата депон-ия 13 04 90 - M , 1990 -20 с

3 Оценка степени легочной гипертензии у больных с постинфарктный рупноочаговым кардиосклерозом при катетеризации левого желудочка / В В лечев, И В Бузаев, В С Бузаев, И А Нагаев // Международный журнал нвервенционной кардиоангиологии — 2005 - № 7 Тезисы Второго Российского ъезда интервенционных кардиоангиологов (Москва) - С 53

34 Оценка степени легочной гипертензии у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом при катетеризации левого желудочка / В В Плечев, И В Бузаев, В С. Бузаев, И А Нагаев // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии — 2005 - № 7 — С 48

35 Плечев, В В Опыт прогнозирования конечного диастолического объема и ударного объема для выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца / В В Плечев, И В Бузаев, В С Бузаев // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2006 -Т 7,№3 -С 47

36. Показания к хирургической реабилитации больных крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом / М В Носков, В С Бузаев, Г П Стрельцова, О.И Останькович // Пороки сердца Показания к хирург лечению и результаты хирург реабилитации сб науч тр / НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, Новосиб науч о-во кардиологов и кардиохирургов, редкол Е Н Мешалкин (отв ред) [и др] -Новосибирск, 1988 -С 77-81 37 Роль диастолического градиента между левым предсердием и левым желудочком в диагностике преобладания стеноза или недостаточности митрального клапана при сочетанном митральном стенозе / О Г Руденко, CJI Пинегин, В С Бузаев, Е В Третьяков II Пороки сердца Показания к хирург лечению и результаты хирург реабилитации сб науч тр / НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, Новосиб науч о-во кардиологов и кардиохирургов, редкол Е Н Мешалкин (отв ред ) [и др ] - Новосибирск, 1988 - С 51-53

38 Роль левого предсердия в компенсации нарушения гемодинамики у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом / ВС. Бузаев, АМ Шургая, Л X Юлдыбаев, С А Резепин // Пороки сердца Показания к хирург лечению и результаты хирург реабилитации сб науч тр / НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, Новосиб науч о-во кардиологов и кардиохирургов, редкол ЕН Мешалкин (отв ред)[идр] -Новосибирск, 1988 - С 77-81

39 Роль левого предсердия в механизме компенсации у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом / В В Плечев, И В Бузаев, В С Бузаев, И А Нагаев//Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН -2003 -Т 4, №11

езисы, докладов и сообщений Десятого Всероссийского съезда сердечно-осудистых хирургов - С 337

0 Роль миокарда левого желудочка в компенсации кровообращения при едостаточности митрального клапана / О Г Руденко, С А Резепин, В С Нарциссов,

С Бузаев // Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца сб науч рудов -Новосибирск, 1985 - С 94-97

1 Функция левого желудочка как показатель эффективной лектрокардиостимуляции / И Ш Сагитов, В В Плечев, В С Бузаев [и др ] // 1атериалы межвузовской студенческой конференции по проблемам здоровья олодежи, посвященной Году здоровья и 70-летию БГМУ / Башкирский гос мед н-т(Уфа) - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2002 - С 205

2 Хирургическая коррекция аритмий сердца / H Г Гатауллин, В С Бузаев, В В лечев [и др ] // Очерки сердечно-сосудистой хирургии / под ред В В Плечева, Р П озленко - Уфа, 2002 -С 138-157

3 Хирургическое лечение брадиаритмий / И А Нагаев, В В Плечев, В С Бузаев и др ] // Актуальные вопросы клинической хирургии сборник науч трудов / МЗ Ф, Башк гос мед ун-т, Ассоц хирургов РБ - Уфа БГМУ, 2003 - С 164-168

Патенты, изобретения

Способ оценки функционального состояния сосудов малого круга ровообращения с помощью кардиопульмональной пробы патент на изобретение оссийской Федерации №2226981 / И А Нагаев, В В Плечев, И И Семенов [и др ] / Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам <Изобретения Полезные модели» -2004 —№11 -С 443

Способ выбора оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с АВБ патент на изобретение Российской Федерации №2240153 /ВВ Плечев, А Нагаев, В С Бузаев [и др ] //Официальный бюллетень федеральной службы по нтеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения олезные модели» -2004 -№32 - С 452

3 Способ прогнозирования конечного диастолического и ударного объемов и выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца патент на изобретение Российской Федерации №2277860 от 20 06 06 / В В Плечев, И В Бузаев, Л X Юлдыбаев [и др ] // Изобретения Полезные модели официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - 2006 - № 17— С. 221

4 Способ оценки функции левого предсердия при зондировании полостей сердца у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом патент на изобретение Российской Федерации Патент №2299013 / В В Плечев, И В Бузаев, В С Бузаев, [и др ]

Бузаев Вячеслав Степанович Гемодинамические критерии в прогнозировании кардиохирургических вмешательств у больных с венозным застоем в малом круге кровообращения

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия 14 00.06 - кардиология Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0827 от 15 05 2001 г Подписано в печать 07 08 2007 г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84 1/16 Уел -печ л Уч -изд л 3,03 Тираж 100 экз Заказ № 689

450000 г Уфа, Верхнеторговая пл 3 000 ТПФ "Итал-Контракт"

Заболевания сердца, сопровождающиеся застойной венозной недостаточностью малого круга кровообращения: аневризма левого желудочка, митральные пороки сердца, полная атриовентрикулярная блокада сердца, нередко приводят к тяжелой инвалидизации и утрате трудоспособности, что ставит вопросы совершенствования диагностики в ряд проблем, имеющих большое медицинское и социальное значение. Как известно, вышеперечисленные заболевания, на определенном этапе своего развития, осложняются легочной гипертензией, являющейся серьезным фактором риска, влияющим как на исход оперативного лечения, так и на выживаемость больных в отдаленном периоде [Л.А. Бокерия 1996, 2002].

Аневризма левого желудочка значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца [М.М. Ал шибая, 2005; JI.A. Бокерия, 2002; A.M. Чернявский, A.M. Караськов, A.B. Марченко, С.А. Хапаев 2003]. Пятилетняя выживаемость таких больных по данным В.И. Урсуленко и соавт. [В.И. Урсуленко, H.H. Пилипенко и соавт., 1999] при исключительно консервативной терапии снижается до 12%. Как правило, неблагоприятный прогноз течения заболевания связан с истощением компенсаторных механизмов, прогрессированием сердечной недостаточности, в связи с низкой фракцией выброса левого желудочка. Вследствие этого возникают гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Гемодинамика малого круга кровообращения у данной категории больных изучена недостаточно. Несмотря на высказывания многих авторов о роли левого предсердия в развитии легочной гипертензии, у больных ностинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом практически нет работ по гемодинамике левого предсердия. В доступной нам литературе не встретилось исследований, посвященных взаимоотношениям гемодинамических и морфологических нарушений у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Полная поперечная блокада приводит к сердечной недостаточности и нарушению гемодинамики [М.М. Бахшиев, 1995; О.Л. Гордеев, 2002]. Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения изучают неинвазивными методами, однако это не может дать полной информации. В изученной нами литературе лишь в отдельных работах при оптимизации сердечного ритма учитываются некоторые параметры малого круга кровообращения. Целенаправленного исследования малого круга кровообращения у вышеуказанных больных мы пе встретили.

Пороки митрального клапана со временем приводят к повышению давления в системе легочной артерии и морфологическим изменениям в легочном артериальном русле. Систолическое давление в легочной артерии свыше 80% от системного нередко является причиной отказа от хирургического лечения [А.Г. Дембо, 1961; Г.П. Парциссова, 2000]. Вместе с тем реактивность сосудов малого круга кровообращения у больных с пороками сердца при равных гемодинамических условиях остается вариабельной [В.Г. Странин, 1966; В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова и соавт., 1971]. До настоящего времени самым надежным методом оценки гемодинамических нарушений при легочной гипертензии является зондирование полостей сердца с проведением лекарственных проб [О.С. Антонов, Ю.А. Власов, С.Л. Пинегин, 1972; М.М. Миррахимов, 1995]. Однако интерпретация получаемых таким образом результатов достаточно сложна, так как препаратов, селективно действующих на сосуды малого круга кровообращения, не существует [С.Л. Пинегин, С.А. Резепин, Е.В. Третьяков, 1994]. Вместе с тем увеличилась необходимость определения состояния сосудов малого круга кровообращения, связанная с появлением возможности медикаментозного лечения вторичной легочной гипертензии.

Цель исследования:

Определение роли и места рентгенохирургнческих методов в изучении гемодинамики малого круга кровообращения с венозным застоем у кардиохирургических больных. Разработать и внедрить оптимальные критерии в прогнозировании хирургической коррекции в клиническую практику.

Задачи исследования: к

1. Изучить насосную функцию сердца и ее связь с гемодинамикой малого круга кровоорбащения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

2. Определить математически обоснованные критерии выбора метода пластики левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

3. Сравнить степень гемодинамических нарушений со структурными изменениями сосудов малого круга кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка.

4. Изучить гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой.

5. Определить способ оценки функционального состояния сосудов малого круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертепзией, изучить его возможности в определении степени риска хирургического лечения кардиохирургических больных с венозным застоем в малом круге кровообращения.

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания:

- разработаны математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения, позволяющие производить расчеты необходимых параметров;

- дана оценка гемодинамики всех четырех камер сердца у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, позволившая выявить закономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с гемодинамикой малого круга кровообращения, на основе которых разработан и внедрен «способ определения среднего давления в левом предсердии», исключающий транссептальную пункцию левого предсердия;

- определен вклад левого предсердия в механизмы компенсации сердечной недостаточности, и выявлена четкая связь декомпенсации кровообращения в виде легочной гипертензии с декомпенсацией насосной функции левого предсердия;

- выявлена связь между гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка и морфологической перестройкой сосудов малого круга;

- впервые инвазивными методами дана оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных параметрах однокамерной стимуляции, разработаны критерии прогнозирования выбора хирургической тактики на основе левой вентрикулографии при постинфарктных аневризмах левого желудочка, приобретенных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией, с использованием кардиопульмональной пробы.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Большинство исследователей считают основным звеном развития легочной гипертензии нарушение оттока крови из легких за счет первичного нарушения сократимости левого желудочка. Это повышает конечное диастолическое давление в левом желудочке, среднее давление в левом предсердии, легочных венах, а также в системе легочных капилляров, артериол и артерии [Ю.В. Белов и др., 1984; И.Х. Рабкин и др, 1985; A.M. Чернявский и др. 2003], однако авторами не разрабатывались в полном объеме математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения.

Работы, посвященные роли левого предсердия в развитии венозного застоя в малом круге кровообращения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, носят разрозненный характер и опираются на размер левого предсердия и косвенные данные давления [М.А. Ивапицкая и соавт., 1976; Jezek et al., 1979; Ishikawa et al., 1989; F. Triposkiadis et al., 1995]. Нами изучены показатели гемодинамики малого круга кровообращения с помощью прямого измерения давления во всех четырех камерах сердца, выявлены их взаимосвязи, построены математические модели, предложен способ оценки объемных показателей и фракции выброса левого предсердия.

Существует много способов определения размера заплат при резекции аневризмы левого желудочка [A.M. Чернявский и др., 2003; L. Levinsky, 1978; V. Dor, 1984; D.A. Cooley, 1988]. Разработан способ, отличающийся от других: визуализацией левого желудочка вентрикулографией, расчеты площади производятся менее трудоемким способом, площадь поверхности левого желудочка определяется на основании данных, полученных при измерении размеров аневризмы, нет необходимости в субъективном определении контура планируемого левого желудочка, на основании полученных расчетов производят выбор метода пластики индивидуально для каждого больного и с высокой точностью.

Существуют единичные исследования, посвященные морфологическим изменениям сосудов в малом круге кровообращения [Л.Л. Капуллер, 1961; С.Т. Цыганкова, 1962; Х.М. Одина, 1965; И.Д. Есипова, 1967, 1975, 1976), но они незначительны, носят чисто описательный характер и не сопоставляются с данными гемодинамики малого круга кровообращения. В работе представлен дисперсионный анализ гемодинамических нарушений малого круга кровообращения и структурных изменений сосудов легкого, который показал достоверное влияние гемодинамики малого круга кровообращения на структурную перестройку сосудов.

Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой изучают неипвазивньши методами, однако они не могут дать полной информации [А.Д. Дрогайцев, E.H. Романов, 1981; Е.А. Камшилова, 1997; А.П. Плесков, 1998; Р. Coumel, 1990]. В работе впервые с помощью инвазивных методов представлена оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных параметрах однокамерной стимуляции.

Для определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертензией используются различные фармакологические пробы, однако все применяемые препараты действуют на сосудистое русло обоих кругов кровообращения. Этот фактор искажает интерпретацию полученных результатов. Нами был усовершенствован способ определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения, в котором этот недостаток исключен путем введения холодного раствора в легочную артерию.

Практическая значимость

1. Выявленные закономерности компенсаторных механизмов больных при аневризмах левого желудочка позволяют производить оценку скрытых резервов организма и учитывать риск хирургического вмешательства.

2. Разработанные математические модели позволяют избирать тактику хирургического лечения и рассчитывать площадь заплаты в случае необходимости восполнения конечного диастолического объема левого желудочка при его пластике.

3. Полученные результаты исследования гемодинамики позволили обосновать выбор метода пластики левого желудочка при аневризмах сердца (Патент на изобретение №2277860 от 20.06.2006).

4. Предложена и внедрена в практику кардиопульмональная проба для оценки реактивности сосудов малого круга кровообращения у больных с ЛГ. Показана прогностическая значимость ее при хирургической коррекции пороков сердца, осложненных высокой легочной гипертензией. Даны практические рекомендации (Патент на изобретение РФ № 2226981 от 31.07.2002).

5. Предложен способ определения оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовептрикулярной блокадой сердца (Патент на изобретение РФ № 2240153 от 07.04.2003).

Степень достоверности результатов проведенных исследований

Достаточный объем 307 наблюдений, использование современных методов обследования, тщательная статистическая обработка свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций. Аргументация и степень обоснованности научных положений и рекомендаций удовлетворяют закону достаточного основания.

Использование оборудование, оснащение, аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: внутрисердечные исследования производились на ангиографических установках Integris 3000 и Allura (Голландия), эхокардиография производилась на аппарате HDI 5000 фирмы ATL (Голландия), данные внутрисердечного давления, термодиллюция и ЭКГ регистрировались на катетерной станции Mingogfaf 78 (Германия), Schwarzer CARDIS 3000 (Германия) и Agilent V26C фирмы «Hewlett Packard» (США).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

При выполнении работы автор лично: проводил рентгенохирургические исследования у всех обследованных больных; провел анализ данных, полученных при исследовании, и создал базу данных, обсчет материала, построение графиков и таблиц проводился на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ; провел научную интерпретацию полученных результатов; сформулировал научные гипотезы; разработал математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения; исследовал одновременно гемодинамику всех четырех камер сердца у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, что дало возможность выявить закономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с гемодинамикой малого круга кровообращения и разработать способ определения среднего давления в левом предсердии, исключающий транссептальную пункцию левого предсердия; усовершенствовал способ диагностического исследования пороков сердца, осложненных легочной гипертензией, включающий разработку и применение новой технологии; разработал «Способ прогнозирования конечного диастолического и ударного объемов и выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца» (по данным левой вентрикулографии); разработал способ определения оптимальной частоты электрокардиоетимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца; опубликовал основные положения, выводы и практические рекомендации.

Апробация

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании Республиканского общества хирургов в 1999 и в 2001 году, на заседании Ученого совета Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, 2006 г), на Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005 года), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Россия, Москва, 14 мая 2006 года), заседании Межкафедрального совещания хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, июль 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, иллюстрированного 68 рисунками и 42 таблицами, содержит введение, 6 глав, результаты исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 273 отечественных и 188 иностранных источников.

190 ВЫВОДЫ

1. Установлено, что снижение насосной функции левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка проявляется в повышении конечного диастолического давления, которое приводит к прямопролинейному росту давления в левом предсердии (г=0,86), легочной артерии (г=0,65).

2. Выявлено, что при постинфарктной аневризме левого желудочка диастолическая дисфункция правого желудочка прямолинейно связана с повышением давления в левом предсердии (г=0,82).

3. Легочная гипертензия при аневризме левого желудочка развивается при падении фракции выброса левого предсердия ниже 50%, о чем свидетельствует корреляционная связь между фракцией выброса и давлением в легочной артерии у больных с фракцией выброса меньше 50% (г=0,74).

4. На основе конечно-диастолического и ударного объмов, полученных с помощью вентрикулографии разработаны и математически обоснованы критерии выбора метода пластики при аневризме левого желудочка. Контрольные исследования через 1 мес. после операции показали совпадение прогнозируемого и полученного результов в 92,6% случаев.

5. Отмечено, что повышение давления в левом предсердии и легочной артерии вызывает структурные изменения сосудов малого круга кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка, что подтверждается диспрсионным анализом (критерий Фишера Р=11,23 и 13,6).

6. Выявлено, что у больных с полной атриовептриксулярной блокадой падение ударной работы левого желудочка вызывает рост работы правого желудочка и рост давления в малом круге кровообращения, о чем свидетельствует полученная зависимость между легочно-капиллярным давлением и коэффициентом отношения ударной работы левого желудочка к правому.

7. При приобретенных пороках сердца, осложненных высокой легочной гипертензией, выявлены критерии, определяющие функциональное состояние соусудов МКК на основе выполненной КПП, при этом «Нормальная» реактивность сосудов МКК благоприятствует хирургической коррекции пороков сердца, осложненных ЛГ. «Атипичная» реактивность - грозный фактор риска оперативного лечения, о чем свидетельстуют полученные данные послеоперационного течения и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Созданные математические модели гемодинамических взаимоотношений можно широко использовать при расчетах гемодинамических параметров. По одному из имеющихся показателей можно рассчитать другой интересующий показатель.

2. У больных с аневризмой левого желудочка, запланированных на хирургическое лечение, целесообразно проводить дооперационные измерения размеров левого желудочка и аневризмы, производить расчеты на основании математических моделей, которые способны помочь в решении сложного вопроса о выборе объема операции и её вида при хронических аневризмах левого желудочка.

3. Пациентам с полной поперечной блокадой, взятым на оперативное лечение по жизненным показаниям, целесообразно подбирать частоту стимуляции по центральному венозному давлению.

4. В комплексе инвазивных исследований при зондировании полостей сердца у больных с пороками сердца и высокой ЛГ целесообразно использовать «холодовую пробу» (кардиопульмональную пробу) для оценки тяжести состояния, уточнения степени риска развития послеоперационных осложнений.

5. Легочная гипертензия 3 ст., ХСН Пб-Ш, «атипичная» реактивность сосудов МКК, полученная при проведении КПП, крайне неблагоприятны в прогностическом отношении. В этих случаях для уточнения возможности оперативного лечения рекомендуется проведение биопсии легочной ткани для определения морфологической стадии ЛГ как окончательного диагностического этапа.