Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Гемодинамические, клинические аспекты мотивационной и эмоциональной сферы при параноидной шизофрении

2 1 ^ : ; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

• СПИРИНА Ирина Дмитриевна

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОТИВАЦИОННОЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ ПРИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

14. СО. 03 — Кардиология 14. СО. 18 — Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степей» доктора медицинских наук,

Харьков—1992 год

Работа выполнена на кафедре цоихиатрии и медицинской психологии Днепропетровского медицинского института.

Официальные оппоненты: дсштор медицинских наук, профессор Н.Е.Бачэрико»

доктор ьвдпциноких наук, профессор Г.Д.Гор<1

доктор цедкцияскпх на.х, процессор Л.П.Хишнко

Ведущее учрэядение: карьковокий научно-посладоватольокий шотитут невБологил и поихватрш им. в. П. Протопопова

Защита диссертации состоится 1992 г.

час, на заседании специализированного совета Д 088.23.0i

при Харьковской медицинской институте /310С22, г.Харьков, пр. Левша, 4/. •

С диссертацией можно ознакомиться в Оа&шохекв Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан * " . 1992

Ученый секре тарь специализированного совета . кандидат медицинских наук.

Л.И.Овчаренко

■J y il J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРНЖ-СА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении ьаогих дасятилотц* внимание психиатров ооращзно на изученга состояния сердечнососудистой. системы при иизо^рэшш /клэбельсбэрг, реаягояод, 1922; Гишхяровскии Б.А., 1925; Краснушюш В.К., 1937; Ромасен-ко В.А. , 1962; Ф On nez 1933/. С помощью аасхруш&таяьнга:, рентгенологических, патолого-ааатомкчэскях всследований у больных шизофренией выявлены узость аорты, "капельное сарда", капельная гипогладия. >3тп особенности сзрзочно-еосулдсмй. системы данными авторами рассматривались как результат нздоразэдткя, врсвденног аеподноцзнности.

На основании клинических наЛеданкй /Корсаков с-С., 1894; . Осипов В.П., 190?; СА/& 1950/ констатировано у ¡зизофрениаà налипла цианоза коночное»*, иэстнцв асфякспа кистой, стоп, отеки, раснэниваеыю как Яягра.газомоторов". CML 1956 откачают изганоаиэ сосудистой раактивности. Тенденция к спазму сосудов у больных пизс^онийй ст:.:э~эка при капилляроскопии Дгланская P.M., 1936/, когда час» Ешишяраэ запуск»-ваэт вплоть до ее яолаого исчззясвонзь Друкз авторы трактуэт эти изменения как состояню ареактгшносгя /Лсдютга Л.С., 1963/.

Функциональное состояли) серзд чно-сосуднстоь системы прз инзо^ракиа оижсшш жсгими авторами яа основаняи доказателен частоты пульса, артериального давления, îсоуса пэрл^эрзтэ сялх сосудов, данных электрокардиографии /Езбвр, 1910; Глазов В.А., 1938; РаскЕН, Рэввлд, Бард, 1944; Окиан, 1950; 'Поящук И.А., 1958; Шостакович В.В., Саара Ю.Ы., 1962; Тнркольгауб Ю.А., 1962; БлохинаВ.П., 19S7/. Работами проведанных авторов устаааз-лоно наличкэ %уикцисаальных отклояенш. в деятельности сердечно-сосудисто*. системы в зависимости от характера психопатологических расстройств и дазностн иизофрзнического процесса.

Комплексное исояедозание гемодинамика при сизофрэнии 'позволило выявить достоворнга коррелятивятв связи кззду основна- . ьш гемодинашгзэскима показателями /пульс, артериальное давление, шшуташ объем крови, периферической сопротивление/ характерец психопатологических расстройств, интенсивностью эмоционального напряжения /Блохкна В.П., 1978/. Данные аспект нсследо-

ваник позволяет рассмаграаать фушедаонаиьнш отклонения в действительности серцачно-сосудисток систеш у больных шизофреаи-т eii как ледикатор, косвенно, но объективно отраиащии психичас-кое и эмоциональное состояние (Зольных шизофренией.

На основании приведенных литературных данных, собственных паблодениь ввдно, что гедадинамическиа показатели в комплексном исследовании психопатологических расстройств при шизофрении ишат диагностикескуа значимость.

Таким образом, совершенствование диагностики шизофрении в шааа объективизации психопатологических, эмоциональных расстройств представляет актуальную научную и практическую задачу. Слошюсть решения данных задач определится многими оосто-ятельстваыи, среди которых основное кзсто занимает многообразие и своеобразна клшшчзскнх форы шизофрении, патоморузоза за счет учащения яозологических факторов, нейтрального оформления многих расстройств, в частности, за счет псахопатоподобных состояли^ /Кондратьев S.B., 1^85; Надааров P.A., 1988; Иостакович Б.Б., 1988/.

Поэтому дааи фундаментальные работы, выпачненные несколько десяишэтщх тому назад., грейуат определенных дополнение, творческого подхода к их оцвнке.

В последнее десятилетие наиболее перспективный католический подходом в совершенствовании диагностика шизофрении, ее ' прогноза, профилактики обдественно опасных деяние читается системны^ подход /Кондратьев ¿.В., 1387; Блохина В.Д., 198Э/. При этой, несмотря на постоянное утсчнеьиа, дополнение банка систеыообразуящих признаков, в том числе клинико-динамических, их информационная градация не проводилась. Только в единичных псследоз^шгс определена, в гатематкческом выражении, инцорла-, тивность гаыодуимаче ских показателей как ванные фактор психопатологических расстрокста при параноидно^ шизофрения с учетом динамики шизо^рензческого процесса /Блохина В.П., 1968/. Еоэто-му исследование состояния сердечно-сосудистой системы по основным гекодинаыическкм показателям при параноидной шизофрении, с црлью объективизапда Аюмшацаонной и эшщюнадьно* а)еры, определяющим поведение данного контингента ¿сшьнкх, вплоть до об-щзственно опасного, представляется значимым как в теоретическом

так и в практика асом плане.

В системном авааа&шнщии. психопатологических расстройств не изучался гешдннашгаскил аспект мохявацкогшо«. и эмоциональное ссуеры при параноидно!. пизощэе нии с тенденцие!; к прогрзднэн-тному течений, тогда как весьма существенным язляэтсз уточнение ^акторов, определяюдах общественно опасное поведение данного контингента (Зольных.

Теоретические аспекты проблемы взаимосвязи мэвду биологическими факторами в гекззе общественно опасных деяник психически больных освевднн в работах ряда авторов /КорбиковО.В., 1949; ЛунцД.Р., 1978; Морозов Г.В., 1979, 1937; Печерникова Т.П., 1984, 1988; Шостакович Б.В., 1987; Кондратьев Ф.В., 1987, 1988; Дончэв П., 1987/.

Среди больных вшзофрэниэЬ, совершающих тяжхсз общественно опасные деяния, большинство составляют лица с шогаготней давно-стьо шизофренического процесса, протекающего прогредсэнтно' /Мальцева M.U., 1970; Боброва И.Н., 1970, 1984; Махонько А.Р., 1975, 1988; Морозов Г.В., 1978; Котов В.П., Василевский И.Н., 1980; Шостакович Б.В., 1984; Блохина В.П., 1990, 1991;'Лисица Г.И., Спирина И.Д., Кетков Д.Ф., Свдедьнвзсова И.Н., Вишневская Н.Г., 1991/.

Клиническая картина данного ксясгагента /Зачькнх подлость» укладывается в рамки параноидной прогредкентной иизофрэнан, ояисаняо* рядом автороз /Амбруиова А.Г., 1960; Елгазина I.M., 1964; Шахматов Н.Ф., 1980; Жариков Н.У., 1983; Титанов A.C., 1988; Бачериков U.E., 1989/.

Однако, механизм общественно опасных деяний при дааиоя Форме шизофрении остается недостаточно изучении в асааато соотношения биологических и социальных дотариалаа? з форгдвроза-ш структуры общественно опасного псведанкя а соверзэлннх тяжких преступление. Агрессивные %ормы поведения псвхвчоски больных, в частности больных шизо^рениви, Кондратьев й.В., 1987, 1988 рассматривает в аспекте концепция -"личность - свдцрсы -ситуация", где мотивация поведения определяется, правде всего, психояогическо~ позицией бояьного.

Данная концепция, разработанная а саете современной ncz-хологии - "личность - деятельность", раскрывает оба?э зшсоно-

мерности не адекватного попадания психически больных; тогда как повседневная клиническая и судебно-пснхиатрическая практика свидетельствует о том, что психологическая позиция бального при наличии бредовых ш галлщи.чаторно-бредовых переживаний шоднозначна. Поэтому актуальный остается вопрос изучения значимости биологических и социальных детерминант в выборе больным мотивов, плана, средств соьерааешх тяажих общественно опасных даяний.

Пеихологича ски*. аспект исследования общественно опасного поведения психически больные /Дончэв П., 1987/ раскрывает воз-шшости дедарейдировать шханнзм общественно опасных двши£ с учетом: соотношения психических, социальных факторов, психологической устойчивости при удовлетворении актуализированной потребности в мотивация ОЩ.

Общеизвестно, что варианты неадекватного поведения больных шзофронаэь с бредоэвии или гадящкааторао-бредовьйш переживаниями яшвх различия, когда агрессия яаяпатся единственный выбором с цэльа собственной "занята"; другш больные выбираат варианты поведения без агрессии, ища "зениту" в лицэ других • лед и т.д. В связи с этим актуальный является изучение психсшо-гичэ скol структуры личности в преыорбэде, в динамике шизофрени-ческоро процесса, поиски компонентов, формирующих при прогреди-еащой параноидной цщзод^реиид ыотивандонную медаль поведения в виде убийства или аутоагрэссии.В работах последних лет /Блохина В.П., Явсипд Г.И., Свделышкова И.П., Спирвна И.Д., 1991/ изложены (^акторы риска общественно опасных деяний при параноидной проградшнтиок шизофрении. Однако, как в работе данных авторов, так и в публикациях других иссладователей /Боброва И.Н., 1975, 1988; Вальков А.Ф., 1978 ; Табаков Л.И., 1978;, Гульдан'В.В., 1978, 1988; Кудрявцзв H.A., 1981; Шшерман K-Ji., 1983; Ильинский И.Н., 1988; лотов В.П., 1988; Кондратьев •¿.В., 19S8; Маль-дава М.Ы., 1988; Соколов A.C.., 1988/ остается недостаточно изученным генез общественно опасных деянии при данной ^орые шизофрении с целью их. профилактики. Рассматривая проблему диагностики параноидно^ шизофрении, в частности мотивапдонно!. и эмоциональной о;еры в аспекте наиболее ш^орматйвньх гемодилакичес-кшс показателен, следует признать первоочередность и очовадну-о

приоритетность научного анализа, направленного на разработку концепции оценки диагностически значимой информации.

Исходя из этого в основное направленности настоящего исследования выбран системный, подход, целевая установка, определены задачи исследования.

Паль исследования. Целью исследования является изучение штивациошюа. и эмоциональной сферы на основании объективных гемодияамических показателей, разработка диагностических критериев, определяющих формирование мотивации обдествэнно опасного поведения при параноидной шизофрении, путем системного анализа изучаемых биологических и социальных признаков.

Задачи исследования, В качестве основных были поставлены следующие задачи:

- структурно-динамическое исследование психопатологической симптоматики при следующих вариантах:

а/ бояьнш шизофренией без дотиЕации_общественно опасного поведения;

б/ бо&ьнне шизо^рониэь. с мотивацией обдастБэнно опасного поведения;

- на основании показателе й гемодига^тз объективизировать состояние мотивационной и эмоциональной сбвра при яаршоэдкой

пизофрении;

- поиски клшшго-психологкче ских (¿еноменоэ, эатрудняащях диагностику мотивационной и эмоциональной сгора на ранних этапах развития шизофренического процесса;

- систематизация диагностически значимых психопатологических, гемодинамическзх, психологических признаков, спрвделя»!зяг формирование котивации общественно опасного доведения}

- уточнение соотношения биологических и социальны детерминант в структуре тяжких общественно опасна деяний, совершенных. больными параноидной шизофренией;

■ - разработка объективных прогностических критериев обвдст-венно опасного поведения при параноидной ишзс^рзниа с цельа профилактики общественно опасных деяний, организации адекватных 4орм пг;Ш1атрической помощи данное контингенту болышх.

Натчнап новизна -работа. Работа представляет новое направление- в исследованиях по совершенствованию диагностики мотнва-

ционноц и эмоциональной сфера при парановдкой шизофрении на основании объективных гемодинаыичэских показателей, косвенно ох- •. ражаощих психоэмоциональное состояние.

1. На основании системного подхода проведен диадеренциро-ванный анализ клшико-псяхояогических феноменов, определяюсь ¡^рлироаание мотивации общественно опасного поведений- Выявлена зависимость степениинформативности гемодинамичзских показателей, косвенно отразающих психоэмоциональное состояние.

2. На основании системного подхода проведен дийеренциро-вандый анализ шшшыо-психааогических Зоною нов, определяющих формирование мотивации общественно опасного поведения.

3. выявлена зависимость степени информативности 'Гемодинаш-чэских, психологических данннх от характера психопатологических расстройств, интенсивности их эмоциональной окраски.

4. Определены личностно-едаптациониш парамзтрн в зависимости от психологической структуры личности, изменений в ыотиваци-онноа п эмоциональной сфэро, обуаиовлешшэ врогредиентшш течением шизофренического процзсса. :

5. Проанализирована психологическая позиция /Позиция своего "Я."/ больного а динамика 'шизофренического процесса в мотивация обще стеснио опасного деяния, его тяжести, направленности,'форм поведения больного после содеянного.

6. Создан бшж клшшко-психопатодогических, гемодинашчос-ких, цсихологиче с..их признаков, характеризующих мотивационную п эмоциональную с&еру-а'динамике шизо^решгеэского процесса, опреде-ляддах формирование мотивации общественно опасного деяния.

7. Разработанные дийеренцаально-диш'ностическив критерии штивационной и эмоццон&тьной с$еры систематизированы, проанализирована их взаимосвязь, взаимообусловленность при формировании • мотивации общественно опасного поведения, что дополняет совредаи-ные представления о патогенезе оизофронии.

Объективные достоверные значимые диагностические критерии, характеризующие ыотивационнув и эмоциональную сферу, позволяют дифференцированно проводить лечение данного контингента больных с целью профилактики общественно опасного поведения, предупреждения общественно оаасных деяний.

Проведенное исследование раскрывав г своеобразие параноидной шиз оо рении с тенденцией к безремиссионному течэнио.

Практическая значимость работы и внедтрига результатов. Проведенное исследование показало, что при первичнок госпитализации оольнис шизофренией с галдюцинаторно-брздовоЬ шщ бредовой симптоматикой должна быть проведена диагностика юти-вационнок, эмоциональной с^еры, с учетом гешдинэюлесг.их показателей /частоты пульса, ¡.инутнсго объема крови, шри^еричаско-го сопротивления, электрокардиографии/ для построения реабилитационной програмзд предупреждения формирования агрессивних тенденций и совершения тпкких общественно опасных деяний.

Выявленная совокупность диагностически зяачнъш признаков, обусловливающих котявациа обтаствекно опасного поведения у больных параноидно^ ш-зоарэнле:., внедренная в врактосу принудительного лечения Республиканской психиатричэског бокьншш со строим на&шдэтэи, позволила снизать нроцзнт псвгорнкх общзстзэн-но опасных деяние на 12

Внедрошэ диагностикескд значимы признаков, ^ораируздвх мотиващго обзрстшнно опасного поведения у большое парсшоэдпо^ пизоданпе*, з Дрзпрошэтрозсксм городской пс1гг.о~еЕролсгиЧ'Эскс": диспансера способстиовпяо разнэ II' дкпгкосэтго л ароЗгшастикэ ча-чашюто триода яшзоЗйзеядчзсксго пресса, у-зкзошм иактост-ва общественно опасная: деяний на 10 ;>.

.Анообатшя тботь'. Основнш псдгсеани работы далссэнн на заседании Днепропетрозского областного обпрсгза аавропагологоз и психиатров /март 1891 - алрэль 1392 гг./, на кок^врзядаа в Республиканском психиатрической йодьада со строгил вабдвдешгш /декабрь 1991 г./, в г.Запорожье на Рзспублгаг-ясксл конференция по актуальны? вопросам псахиагрза /сэигябрь 199.1 г./, издана рекотавдаапи по прадупреэдотя» обг.эстзз.':по сгшеятк доетн& пр* параноидной- шизофрении с гевдепциэЗ к бззрсжсс20няс1?у тэтэнка /199а, г./, работа дслсшна на врачоблой. кояфарэпда шишгазро-логаческого диспансера /май 1992 г./.

Основнш полсагения. которт •

1. Установлены хорролятивяыа связи гоаду гомедпвамичзсяи-щ показателями, состоянием мотквацвопиоЁ и эисгдональной сдв-ры при параноидной оазаданна о. агрэссЕвш&я текдеицшэгз.

2. Выявлены структурно-динамические особенности патологии в мотивада.онной и эмоциональной сфере, определены диагностически значимые признаки в геназа ОСД при параноидной шизофрении.

ПубяикАпцд. По материалам диссертации опубликовано 15 статей. 1 методические рекомеадации.

Структура и объем диссертации,, работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения исследования, 'выводов, указателя литературы и материалов о внедрении. Работа иэлсаена на 238 стр. машинописного текста, содержит рисунков и таблиц, в указателе литературы включено 203 источников, из них 143 отечественных, 63 зарубежных.

' ССЩЕКШИЕ РАБОТЫ

Исследование проведено в республиканской, психиатрической больнице со строгим наблюдением на 302 больных, лицах мужского пола, находящихся на принудительном лечении в связи с совершенными тяхкими общественно опасными деяниями /убийства, нанесение тяшшх телесных повреждений/. •

В качестве контрольной группы аналогичные исследования проведаны на 1к0 больных, лицах мужского пат, впервые госпитализированных в Днепропетровску» психиатрическую больницу в связи. с неадекватными формами поведения.

Таким образом, настоящее исследование проведено на 422 больных, клиническая картина которых полностью укладывается а параноидную форму шизофрении. '

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования больные распределены аа две группы:

1 группа - основная, больные, совершившие тяжквэ общественно опасные деяния, находятся на принудительном лечении в Республиканской психиатрической больнице;

П группа - контрольная, состоящая из контингента больных, поступивших на лечение в Днепропетровскую областную психиатрическую больницу на общих основаниях.

Характеристика по шшшко-социадьш м критериям приводится в таблице 1 и иллюстрируется рис. 1.

Как видно из таблицы, в основной группе большинство соста-

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ. (ОгьрП А -основная группа, ОгарП В -контро.,»ная группа)

Рис. 1

влдат (Зольные в возрасте от 30 лех и старше /2&7 человек/, в возрасте от 20 до 30 лет в мэньшем количестве /35 человек/. В контрольной груше преобладает лица в возрасте от 15 до 40 лет /100 человек/, в меньшем количестве лица в возрасте от 40 до 65 лет /20 человек/.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы больных В о з р а с т, л е т

15-20 20-30 30-40 40-60 50-65

Основная группа Контрольная группа 2 22 33 37 116 41 90 13 61 7

Распределение больных по образованию представлено в таблице 2 и ишшстр!фуется рис. 2.

Таблица 2

Распределение бачьньх по образованию

„,„_ незакон- средне-неэакон- выс-Группк больных ченное техни- ченное шее ___________среднее . ческое высшее__

Основная группа 9 43 222 11 3 14 Контрольная группа -_____- __ 79 2Э____5____;__7__

Данные, приведенные в таблице, позволяют констатировать, что большинство составляют больные с незаконченным средний! и средним образованием, незаконченное высаее и высшее образойа-нш в шньшем количестве в обеих группах.

По уроша социально-трудовой адаптации данные приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по социальному полаганиа и социально-трудовой адаптации

Группы больных .РаЗо-му- Ца_в_а_л_я_£_н . ™ Р*- не ин-_____________яке кащие__Щ___П___1 ботают__валзды

Основная гр. - - 10 258 2 - 32 Контрольная го. 30__3S__г___- ■ г_____4______г___

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ОБРАЗОВАННО (Graph А -основная группа. Graph В -контрольная группа)

t -начальное образование; 2 -незаконченное среднее; 3 -среднее; 4 -среднетехническое; 3 -незаконченное высшее; б -высшее образование.'

Рис. 2

Как ввдно из таблицы 3, бшшныэ основной группы находятся на низком уровне социально-трудовой адаптации по сравнений с контрольной группой /270 человек/, больные основной группы яшшдтся инвалидами по психическому заболеванию, не имеют инвалидности 32 чел., в контрольной группе 116 человек работают, не работают 4 чел..

Анализ бсихьных то давности психического заболевания представлен в таблице 4 и иллюстрируется рис. 3.

Таблица 4

Распределение больных по давности шизофренического процесса

Группы больных до 5 лет 5-10 лет 10-15 лет 15-20 лет 20-25 лет 25 и более лет

Основная группа . 64 13Q 94 66 42 22 14

Из приведенной таблицы видно, что лишь 64 человека основной. группы с давностью от 1 года до 5 лет, тогда как давность заболевания от 5 и более лет имеет место у 238 больных. В контрольной группе о давностью от 1 года до 5 лет 120 человек. •

Характеристика личностных особенностей исследуемого контингента, проведена на основании данных субъективного и объективного анамнеза, где акцент сделан ыа изучении характерологических особенностей. Характер рассмотрен как совокупность индивидуальных психических свойств - особенности интеллекта,эмо-ционально-яолевой с$еры, которые обусловливают поведение и деятельность человека /Шостакович В.В., Блохина В.П. Шдична пс1холог1я. - Ки1в: Вица школа, 1970/.

В основу описания черт характера полоааны характеристики, ■данные Б.М.Тепловым, который вкделяет следующие черты:

1/ общие - инициативность, рассудительность, легкомыслие; 2/ особенности отношения к самому себе - скромность, самомнение;

3/ отношение к другим лсд км - товарищество, доброта, милосердие, замкнутость, злость;

• 4/ отношение к.труду - трудолюбие, ленность. В этом аспекте характерологические черты исследуемого кон-

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ДАВНОСТИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА (Graph А -основная группа, (3raph В -контрольная группа»

годи

Рис. 3

тингента представлены в таблице 5 и иллюстрируются рис. 4.

Таблица 5

Распределение больных по характерологическим чертам

Общие__К себе Отношение к людям К труду

А . л s uQ

й 1 ^ ь S м- ^ i S

Я О I . О <D lomo. £ .я ó о

£Й S g 3 2 S ¿ « ™ ю о S I о

«О Й 5 5 „5 5 Ü.HOO lood и

ll liggl S § § s

В! 4 O

Основная 99 41 162 52 250 8 12 32 6в 184 73 220 Контрольная 37 68 15 82 38 5 30 16 63 6 90 30

Приведенные данные показывают, что в' основной группе в общих чертах преобладают инициативность и легкомыслие /231 чел./; в меньшем количестве рассудительность /41 чел./; в особенностях отношения к самому себе преобладав! черты самомнения /250 чел./, в меньшем количестве скромность /52 чел./; в отношении к другим людям превалируют черты злости, замзснутости /250 чел./, в меньшем количестве товарищество, доброта, милосердие /52 чел./; в отношении к труду превалируют черты леннос^и /220 чел./.

В контрольной группе в общих чертах превалирует рассудительность и легкомыслие /83 чел./, в меньшем количестве инициативность /37 чел./; в отношении к себе преобладают скромность /82 чел./ и в меньшем количестве самомнение /38 чел./; в отношении к другим лодям преобладают черты доброты, замкнутости /102 чел./,в меньшем количестве милосердие и товарищество /21 чел./; в отношении к труду большинство черт трудолюбия /90 человек/, в меньшем - ленность /30 чел./.

Детальное изучение биографических данных обследуемого контингента показывает, что эмоциональные реакции на те или иные жизненные ситуации /личные, сеыэьнке, бытовые, служебные/ таш различия, >о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице 6 и иллюстрируемые рис. 5.

На основании приведенных данных, в основной группе исследуемого контингента видно, что преобладает количество бальнья с неадекватно типом эмоционального реаэтпоганкя /255 чал./, в меньшем количестве больные с нерешительностью, трусостью /28 чел./, с адекватный цоткама реагирования тая. 8 человек.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЕОЛЬН!« ПО ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИМ ЧЕРТАМ (СгарП А -основная группа, (ЗгарИ В -контрольная группа)

162

1р!

: 9?

: £3 ЙЯ

1 1 7? «щг Р

: Ы'Ъг* № Ш 15

: о, к<- Ьчч (/,//,и-.

.Ш1Ш

1 г г

Обшие черти

1 -инициативность;

2 -рассугительносты

3 -легкомыслие;

Т

53 Е"

ои-

1 ^

г.''

I \>

-л

■ 'Л я

ЕЗС'ай 0 £3ьгяп й

Отношение к севе

4 -скромность; 3 -самомнение;

1.5

в -товарищество! 7 -доброта! в -милосердие! 9 -эашинутосты 10-злость;

Ф

11-трудолюбив :

12-л«имость.

Рис. 4

Í6

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВАРИАНТАМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИИ НА ТЕ ИЛИ ИНЫЕ СИТУАЦИИ

(Graph А -основная группа, Graph В -контрольная группа)

сорны реагирования

Адекватные формы реагироэания: t -адекватные реакции.

Неадекватные формы реагирования: 2 -ситуационная агрессия; 3 -а»»ектианый тип реакции; 4 -нерешительногть; 5 -робость; б -трусость.

Рис. 5

Таблица 6

Распределение больных по вариантам эмоциональных реакций на те иди иные ситуации

¿декват- Цвалекватнце формы реагирования

Группы больных нвз £ор-т реакций • сихуаци- аффект, нереши- ро- труси. аг- тип тель- бость с ость рассия реакций ность

Основная 8 137 128 12 11 5

Контрольная 12 - 45 31 29 3

В контрольной группе заслуживает внимания тот факт, что адекватнш формы реагирования имеют место лишь у 12 больных, из неадекватных форм реагирования преобладает аффективный тип реагирования, на решительность, робость /105 чел./, поведение в ввде трусости шэет место у 3 человек.

По дашш кяинико-ссихопатологического метода исследования установлено, что ведущими в клинической картине являются , расстройства в сфере мшления в виде: паралогичности, резонерства, аутастического, символического, с бредовой интерпретацией окружающего, галлюцинаторные расстройства.

Степень выракенности расстройств сферы мшления в виде бредовых идей отношения, преследования, физического воздействия, отравления имеет различия соответственно динамики' заболевания.

Распределение больных по психопатологическим синдромам представлено в таблице 7 и имюстрируется рис. 6.

Таблица 7

Распределение бальных по психопатологическим синдромам

Группы больных Количество больных Парано-яньнкй син—; дрои Параноидный синдром Гашшцкна-торно-ла-раноидный синдром Пара- френный синдром

Основная Контрольная 302, 123 64 77 174 13 64 30 —

Из приведенных данных видно, что в основной группе исследуемых составляют больные с параноидны» синдромом /174 чз-

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМ СИНДРОМАМ (Graph А -основная группа, ОгарП D -контрольная группа)

200

150 -

100

50

174

V///A

Ш

ЕдЗ Graph В EZZ3Graph Я

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ СИНДРОМЫ

t -параноялькый синдром;

2 -параноидный синдром:

3 -галлюцинаторно-параноидный синдром.

Рис. в

довела/, с гаплюцинаторно-параноадным сивдромом 64 чел., в меньшем количестве бальных с паранояльным синдромом /64 человека/.

В контрольной группе распределение больных по синдромам свидетельствует о преобладании в клинической картине парано-яльного сивдрома /77 чел./, в меньшем количестве больных с гаялюцинаторно-паранлдным синдромом /30 чел./, незначительное количество больных о параноидным синдромом /13 человек/.

Обобщая общую характеристику исследуемого контингента больных, можно прийти к заключению о том, что по характеру психопатологической, продуктивной симптоматики как в основной, так и в контрольной группе преобладают больнда с бредовой симптоматикой /по основной груше 72 %, в контрольной 75 > в меньшем количестве с гашшцинаторцо-бредовш синдромом /В основной группа 21 % наблюдении, в контрольной - 25 % случаев/.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования дифференцированный анализ проведен по каждой из групп в главе "Материалы собственных •исследований".

В основу работы наложен системный подход в соответствии с .целью и задачами исследования. В соответствии с соврошнным уровнем клинической медицины, разрешающей вопросы соотношения общего и единичного, необходимого и случайного, социального и биологического исследования проводились комплексно, с учетом динамики шизофренического процесса.

Основньм в настоящем исследовании яалявтся клинический метод, с помощью которого анализировались даянш субъективного и объективного анамнеза жизни, социальное положение, пре-морбддныэ черты личности. Анамнез болезни учитывал начало шизофренического процесса /острое, постепенное/, характер и содержание бредовых или гадлюцинаторно-бредовых симптомов, варианты расстройств в эмоциональной сфере, мотивы совершенных общественно опасных деяний, их направленность, формы поведения после содеянного.

Существенными для диагностики клшшко- психопатологической картины использовались данные наблюдения за поведением больных, результаты интервью с больным в плане уточнения пси-

халогической оценки бальным своего состояния. При скндромало-гической диагностике изучались диссимулятивнда тенденции больных. Значимость этого ^е нош на возросла в связи с применением психофармакотерашш, которая открша душевно больньм больше . возможности для утаивания бредовых ила галлюцинаторно-бредовых переливаний.

Общэизвестно, что нераспознанная диссимуляция является одно& из причин несвоевременной госпитализации, превдеврешн-ноЬ выписки больных, что таит в себе вероятность повторной госпитализации, возможность общественно опасного поведения, деяния.

Своевременное выявление диссимулятивных тенденций сопряжено с радом трудностей методического характера: отсутствие классификации наиболее общих, клинических проявлений диссиму-ляции, с одной стороны; с другой - недостаточно разработанными объективными критериями.

Мотивы, побуждающие больных диссимулировать, разнообразны. Это - стремление скрыть свои бредовш переживания с целью добиться признания их здоровила, осознания факта препятствия, каким является психиатрический стационар, для реализации "своего плана" поведения в среде обитания больного /родители, семья, соседи, сотрудники, случайные лоди/.

Для объективизации диссимулятивных тенденций изучаемого контингента больных, использована систематика вариантов дисси-муляции, разработанная кафедрой психиатрии Днепропетровского медицинского института /Блохина В.П., 1979/.

Психоэмоциональное состоянда больных, его психологическая позиция /позиция своего "Я"/ квалифицировались в соответствии с такими вариантами:

1. Аутиетическая форма диссимуляция - ото тенденция ограничить себя в контактах,-появляющаяся, как правило, на начальных этапах заболевания, когда народу с остро перояива-емш чувством наступающей психической изшненности рождается опасение, что окружающие могут.заметить эту иэмзненность, и больные стараются на людях вести себя подчеркнуто правильно, следят за собок, чтолы не выделяться из окружающих.

2. Тотальная - полное отрицание психических нарушений.

Именно к данной форда относится, прежде всего, указанная выше необходимость ограничения диссимуляции от других состояний, таких как недоступность больного, обусловленная самой бредово^ подозрительностью по отношению к окружающим его. лицам.

3. Парциальная - отрицание каких-либо, только невыгодных для больного, психопатологических симптомов, при отсутствии к тенденции к утаиванию других. При этом больные могут сообщать малозначащие детали, не говоря об основном, или же

в самом обобщенном виде высказывать бредовую идею, не раскрывая ее подробностей, не давая сведений об остальных болезненных переживаниях. Таким образом, эта разновидность дисси-муляции мскет выступать, в самых разнообразных проявлениях в зависимости от степени и характера скрываемой симптоматики.

4. Диссимуляция путем отнесения психопатологических переживании к прошлому с уверением об отсутствии каких-либо признаков болезни в настоящее время. Подобию случаи требуют ограничения от ремиссии, при которой имеет место исчезновение бредово! симптоматики,, а не ее утаивание.

5. Диссимуляция психопатояогических переживаний с испсль-.зованшм "психологически понятных объяснений'; больные при этом пытаются представить собственные переживания и поступки как нормальные, давая им соответствующую мотивировку, которая мскет показаться, на первьь. взгляд, до известной степени убедительной,. особенно ори тонком бреде паранояльного характера, касавдгося обаденных отнсшеяис. Иногда положение осложняется еще тем, что бсаьные относят эти события к прошлому, что создает дополнительно видимость критической оцзнки своего состояния.

6. Диссимуляция путам "экранирования", "зашторивания" душевного расстрокства другими, не свойственными данному заболевании симптомами, чанр всего неврологического или соматического характера.

7. Диссимуляция путем своеобразной "симуляции психоза" - больные при этом пытаются лрздставить имеющуюся у них психопатологическую симптоматику ретроспективно как симуляцию психического расстройства с определенной дальа; себя же счя-

тают психически здоровши лицами.

Приведенный варианты диссимуляции не стабильны, они могут шнять свое проявление на протяжении болезни. Динамика . может быть обусловлена различными причинами - наступлением ремиссии, расширением кругозора в области психических заболевании в процессе пребывания в стационаре и общении с другими больньми и так далее.

Многочисленные варианты диссимуляции, как правило, проявляются в ввде активно^ и пассивной форд поведения.

Пассивныэ формы поведения диссимудянтов выражается, как . правило, годда отрицанием психопатологических переживаний тотального или частичного характера и не сопровождаются какими-либо попытками рассеять подозрений врача о наличии бреда. В беседа такие больню отличаются формальным контактом, на задаваемые вопросы отвечают короткими, лаконичными фразами, но одновременно с этим остаются напряженными .во всем внешнем облике, в манере держаться, в мимике, в выражении глаз чувствуется настороженность, тревашов ожидание провокации.

Активные формы диссимуляции характеризуются прямо противоположным поведенном. Такие бальные, не высказывая продуктивной. психопатологической симптоматики, порок опережая вопросы врача, прибегают к различным вариантам активной психологическое защиты.

С целью объективизации продуктивной психопатологической симптоматики /бредовых, галлкшднаторно-бредовых симптомов/ изучалось состояние сердечно-сосудистой системы по показателям частоты пульса, величине артериального давления по Корот-кову П.С., по данным электрокардиографического штсда.

Наряду с этими исследованиями определялись некоторые ге-модинамическив показатели: минутнчЁ объем крови, периферическое сопротивление /по формуле Старра/.

Данные пульсового и минимального давления, определяем!» звуковым методом П.С.Короткова, а также возраст исследуемого позволяют подучить представление о систолическом объеш крови /Старр, 1954//дит. ИЛ-Лихницкой/.

Согласно формуле старра

СО - 100 0,5 ОД - 0,6 ДД - 0,6 в

МСК - СО X чп

где СО - систолический объем в миллилитрах;

ПД - пульсовое давление в ш ртутного столба} ДД - диастолическое давление в ш рт. ст.;

В - возраст в годах;

МОК - минутный объем крови в миллилитрах; ЧП - частота пульса в минуту. Получению данные о минутном объеме крови используются для определения величины периферического сопротивления по формуле Хикэма:

ПС » Ш' 1333 • 60

МОК ;

где ОДД - среднее динамическое давление, равное

СЖ - ® ♦ Ж 3

Показатели о поверхности тела /ПТ/, дсшсном среднем давлении /ЦСД/, доланом мшутнсм объеме крови /ДМОКЛ должном периферическом сопротивлении ДПС/ получены по формуле и расчетам, пошазеннш в руководство И.Ыпхницкоь /1962/.

Клинической практикой и на основании собственных наблюдение выявлена взаимосвязь мевду интенсивностью эмоциональных переживании и диссимулятианыма тенденциями при наличии в клиническое картине бредовых или галлвцинаторао-бредовых сшлтомоз.

Поэтому о далью объективизации, диагностических критериев психоэмоционального состояния больных парановдно£ шизо^рзкшй использовались психологические методики.

Методика Дж. Те1лора - характеризует уровень личностной ■ тревожности. Показатели в шкале, состияще£ из 50 ответов, ранжируются следующим образом:

от 0 до 6 баллов - малая трев'<жность; от 6 до 22- баллов - средняя тревожность; от 20 и вше - высокая тревожность.

Личностный с-просник А£зенка - позволяет оценлть три пока-

заталя: акстравврсви, интрошрсна, вейротизма - устойчивости и установочного поведения ДЭНИ/.

Оценивая моэ яачество считается вкразеннил, если по шкало экстраверсии, иатроверсии, нейротизш дано 8 положительных ответов и крайне выраасоннш, если палозитэльных ответов ц. О выраженной лживости можно судить при 7 соотвзхствующих ответах п. краШе выраженной при 10.

Среди комплекса проведенных исследований наиболее информативными, объективно характеризующими психопатологическое я эмоциональное состоялпэ больных, оказались гзмсдаш&шгзэскЕз показателя. Их автоматизированная обработка мэтодаья вариаца-оннои отатистики а документирование результатов исследований осуществлено с помощью прикладных матенатпчзских прогршм, реализованных на ПЭВМ 1ВМ-РС/АТ-286 /СО"А - стандарт./.

Определялись следующие величины: п

у £

- среднее арнфдатичэское ~ -

- погрешность среднего И ^ * £

- нор.ированное отклонэнгэ при Р к 0,05 / /

- среднее квадратичэское откдопэпио /&! -

Г1

- коэ11фгцсэнт вариации — /Т7/ -/00%

П-1

Значимость различий средних значений, получэшш: по двум независимым выборкам, неравного объема, оярэдзлялась с использованием . -кратеряя Стьвдента дая случая шязеэстнш: а но--одшаковых дисперсий.

Вычисление -критерия осуществлялось по фориуло:

Ь -

где - стандартная сшибка разпостп срэдаих, равная:

\г

Число стзпенэй свободы: Ь - I

¡ъЧърт ьГрьГ^

Для заданного уровня значимости /<>С т 0,05/ и числа степеней свободы находилось критическое значение £ - критерия •Ы . Делался вывод: если Ь гГ , то выборочные средние

значения значимо различаются на уровне значимости 0,05 /вероятность шибки Р < 0,05/. В противном случае различие статистически незначимо.

Дифференцированный анализ результатов проведенных исследований с помощью изложенных мзтодов представлен в главе "Материалы исследования".

Состояние ыотивационной и эмоциональной сферы при параноидной шизофрении изучалось в направлении поиска факторов, обусловливающих формирование мотивации общественно опасного деяния.

Поэтому основным контингентом исследуемых больных явились лица, совершившие общественно опасные деяния /убийство, попытка убийства, нанесение тяжких телесных повреждений/ по бредовой мотивации или под влиянием "императивного галлюциноза" /основная группа/.

С аналогичное клинической картиной в ваде бредовой или-галлюцшагорно-бредовой симптоматики исследованы больню, впервые госпитализированные в психиатрический стационар /контрольная группа больных/.

Таким образом, исследование проведено на однотипном по психоиатологическок симптоматике контингента больны, лед мужского пола в количестве 422 человек.

Анализ результатов исследования с помощью клинико-лсихо-логического метода ¿оказывает, что развитие шизофренического процесса как у больные основной группы, так и в контрольной, характеризуется постепенным началом, исподволь.

Структура психопатологического синдрома с момента заболевания характеризуется наличием: паранояльного' синдрома у больных основной группы, что составляет 15 % случаев, в контрольной группа 76 % наблюдений; параноидного синдрома в 57,6 % наблюдений основной группы; данный синдром отсутствует у 4 больных контрольной группы; галлюцинаторно-бредовый синдром представлен в основной группа в 27,5 % случаев, в контрольной группа - 24,2 % наблюдений.

Следовательно, клиническая картина бальных основной группы отличается от контрольной наличием в 79 % наблюдений параноидного и галлшцинаторно-бредового синдромов.

При сравнении данные по длительности забонэваяия ясно, что в основное группе заболевание от 5 до ¿6 и более лет, в контрольной группе от 1 года до 5 лет.

Сравнительна анализ данные о динамике бредовой или галдю-цинаюрно-бредовой симптоматики показывает ее стабильность в основной группе, несмотря на большую давность заболевания. В контральнок ав группе бальных отмечена тенденция к ев стабилизации, несмотря на интенсивно проводимую терапию.

Таким образом, психопатологическая симптоыатшса в обеих группах стабильна, динамика процесса отражается лишь в вариабельности степени эмоциональной окраекк бредовых зди галлвцп- " наторно-брэдовых симптомов. В основной группа больных этот показатель динамики шизофренического процесса представлен в 100 % случаев, что свидетельствует о прогрвдгэнтно. твкуцщ психическом заболевании. В этой же группе нет больных, психоэмоциональное состояние которых место кзадиалцерозать как "всхода оэм или "дефектно?".

Результаты исследования эмоциональной сферы с пгавдю хиинако-псшеопатологического метода позволили выявить различия психопатологических расстройств.

Так, в основное груше в 100 % лайяадвяин отыэчана патология в вэдз жестокости /41 аффективной возбудимости /32,4 %/, бедности эмоционального реагировав? /15,6 %/, эмоциональной амоивалентности /11,2 Я/.

У бальных контрольной группы патология эмоциональны* расстройств впражена в виде адекватных фор! реагирования До %/, неадекватнкэ формы емэвт ж сто в 90 % аайвгжзяаа.

Сравнительны* аяализ првведешпзс дэашзс о вариантах патологии эмоциональной сферы показ кьаят болов груби расстро^с-;.»а ее у больных основное группы, которая харздтарязувтея дояьлоь, ■ давностью шизофренического процесса. Утяжэлзнпэ расстройств з эмоциональной «¿осе при тенденции забогэвания к проградЕэигао-иу течению сяэдует квалвфиодроаать• как -¿актор риска ойвзствен-но опасного поведения дачного конгласевта бодьнве.

С целью объективизации психоэмоционального состошия изучаемого контингента больных были. исследованы гемодшамиче скш . показатели: частота пульса, артериальное давление, минутный объем крови, периферическое сопротивление.

Расчет полученных данных по формуле Старра позволил констатировать в 100 % наблюдений основной к контрольной групп наличие колебании гемодинамичесдих показателе & в зависимости от интенсивности эмоционального напряжения, обусловленного содержанием бредовой или галдюцинаторно-бредовой симптоматики.

Результаты данного исследования по изучаемым группам представлены в таблице 8.

Приведение данные об основных гекодинамичаских показателях сввдетэльствуют об адекватной реакции со сторона сердечнососудистой системы, которая косвенно, но объективно характеризует эмоциональное состояние больных при бредовой и гашшцша-торно-бредовок симптоматике.

Интенсивность эмоционального напряжения отражена в изучаемых показателях гемодинамики в виде тахикардии, повмпения да-астоличэ ского давления по отношению к систолическому, увеличения минутного объема крови, тенденции к снигенкю периферического сопротивления.

Таким образом, показатели гемодинамики с высокой степенью информативности отражают психоэмоциональное состояние больных и. могут служить объективным диагностическим критерием при параноидной форме шизофрении.

Другим информативным методой, характеризующим наличие эмоциональное напряженности при бредовых и галлюцинаторно-бре-довцх симптомах у изучаемого контингента больных, является электрокардиограмма.

В 100 наблюдений основной и контрольной групп выявлено ■ наличие синусовой тахикардии, аритмии, высокие Т в грудных отведениях.

Следовательно, исследование реакции сердечно-сосудистой системы при диагностике психоэмоционального состояния больных шизофренией объективизирует результаты клинического метода.

Высокая информативность геыодинашческих показателей выявлена при диссимуляции как в основной, так и в контрольной

Таблипа 76

Средние и разности средних величин основных гемоданамических показателей больных параноидной шизофренией

Статистические

Основная группа

характеристики ШльсГ^М ш туг, ст. ^ Г-Ш? ПС Коли- льо, Ад'1 уд./мин щ дд мл дин. честао_ уд./шн. щГ

больных

Контрольная группа ;

ш рт.стТ1ЖжТ ПСКоли- {

да ш ден. ч9ство} больн. |

Среднее значение 92,5 132,5 86,3

Погрешность среднего

4,1 3.0 " 4,8

6015 1203 40 22

го

'XI

Средне е квадра-тичеокое•отклонение 36,2 26,5 42,8 353,2 194,3 302

Коэфоиииант вариации ' 39Д 20,0 49,6

Разность средних по группам 9

7,5 6,3

5,9 16,2 328,5 -52

Вероятность нулевой

гипотезы 0,05 0,05 0,05 0,01 0,01

83,5 125 80 5686*5 1255

6,5 5 10 102,5 23

42 27.7 55,3 567,0 127,2 120

50 22,1 69,2 10,0 10,7

группах исследуемого контингента «Зольных: в контрольной группа при аутистическом и парциальном вариантах отмечается тахикардия /Р я 80 - 92 уд./мин./, повышние диастодического давления по отношении к систолическому /ДД а 130/80 ш рт. ст./, увеличение минутного объема крови ДЮК » 5789 мл/, тенденция к снижению периферического сопротивления.

В основной грулхе больных при тотальном варианте диссимуляции гемсдинамические показатели в средних величинах адекватно отражают интенсивность эмоциональною напряжения, характерного для данного варианта диссимуляции:. Частота пульса находится в диапазоне 82 - 106 уд./мин., систолическое давление -125 - 140 мм рт. ст., диастоличаское - в диапазоне 80 - 100 мм рт. ст., минутный объем крови - 5560 - 6324 ш, периферическое сопротивление - 1280 - 1204 дин.

При парциальном варианте диссимуляции частота пульса находится в диапазоне 80 -98 уд./шн. , систолическое давление -120 - 125 мм рт. ст., диастоличэсков - 75 - 85 мм рт. ст., минутный объем крови - 5470 - 5876 т, периферическое сопротивление - 1290 - 1100 Дин. . '

При аутистиче ском варианте диссимуляции частота пульса находится в диапазоне 78 - 92 уд./мин., систолическое давление - 120 - 130'мм рт. ст., диастсшическое - 75 - 85 мм рт. ст., минутный объем'крови - 5460 - 5862 ми, периферическое сопротивление - 130Э - 1253 дин.

Таким образом, диапазон колебаний основных ге медиками чес-ких показателей в средних величинах варьирует в зависимости от ' вариантов диссимуляции. Максимальные показатели состояния гемодинамики представлены у больных с тотальным вариантом диссимуляции, ниже при парциальном и аутистиче ском. вариантах.

Преобладание вариантов диссимуляции для каждого психопатологического синдрома приведено в таблица 9.

Диагностически значимым признаком, характеризующим состояние мотивационной и эмоциональной сферы у исследуемого контингента больных, является уровень тревожности, исследованный с помощью методики Дж. Тейлора.

сравнительный анализ результатов данного исследования двух групп показывает, что у больных лонтродыюк группы преоб-

ладаэт средний уровень тревожности М »17 бая./, тогда как у больных основной группы преобладает высокий уровень тревожности М » 23 - бал./.

Таблица 9

Сводная таблица по вариантам диссимуляции

Психопатологический ___Ва2катаы^иссш^ляцш_____

синдром 1 аутисти- П тоталь- Ш парпд-

___________ чэский__ный альннй

Паранокльный Ю,9 23,3 68,8 Параноидный 9,8 72,4 17,8 Галлюцинаторно-бредовнй 10,9 12,6 76,6-Контрсяьная группа________70„_______7,5______22^5_

Распределение больных по уровням тревожности для каждого психопатологического синдрома приведено в таблица 10.

Таблица 10

Сводная таблица результатов тестирования по методу Дя. Тейюра /% от общего числа подгруппы/

Психопатологиче ски* синдром--ШШ^ШШт™---

_________малая , средняя__высокая.

Паранояяьны-. 4,7 21,9 73,4

Параноидный 0 21,3 78,7

Галлюцинаторно-бредовнй 7,8 23,4 68,8

Контрольная группа_____й__68 ,3__31,7_

■ С учетом характера и тяжести совершенных ОСЦ основнш кон, тиигентом исследуемых больных, где з мотивации ОСЦ, в основном, представлена "защита своего "Я", проведен сравнительный анализ-проыороидной структуры личности с помощью штоджси АЬзенка.

При этом выделены три варианта: с некротизиом, экстравар-тированыши и штровертированнш! радикалами.

Два первых типологических варианта отмечались чадэ третьего.

Распределение больных по типологическим вариантам для каждого психопатологического синдрома приведено в таблиде 11»

Приведенная гемодинамическая,.психопатологическая, психологическая характеристика бальных основной и контрольной групп

дозволяет прийти к заключению, что общими признаками дая каждой из них являются: теш развития шизофренического процесса, наличие продуктивно! психопатологической сиштоматти в виде бредовых или гаддюцинаторно-бредовых симптомов, с тенденцией больных к диссимуляции их, о.адекватными .степени эмоционального напряжения реакциями со стороны сердечно-сосудисто! системы.

Таблица 11

Сводная таблица результатов тестирования по А£зенку /% от обпрго числа больных подгрупп/

Зкстравер- Интровер- Лживость Непотизм

Психопатологический сия сия _ ■ ■ ■

синдром

вы- кр.

jm. --

вы- кр; вы- кр. ви>; паж, выр.

вы- кр. „ДИРг

Паранояльнш.

Параноидный

раддюцинаторно-бредовыи

Контрольная ШШ_;_

28,1 4,7 23,4

21,3 ' 1,2 20,1

• 7,8 3,1 4,7

30,9 16,7 '14.2

17,2 в,3 10,9

2,9 2,3 0,6

Й.в 4.7 14,1

54,1 1Р.8 43.3

4,7 50

1,6 3,1 7,8 42,2

23 ' 43,1

1,7 21,3 2,9 40,2

10.9 62,5

0 10,9 12,5 50

0 18 ~

Я 0 ■ 6.3 6.7

Рассматривая феяомэя диссимуляции как личностао-еащитяую психологическую реакцию /своего "Я"/ яа возникашре психическое заболевание, проведан сравнительный анализ особенностей -преморбидных черт личности основного контингента исследуемых больных. '

Так, в мотивации совершенных тяжких ООД значимыми оказались ситуационно-агрчссивная форма реаифования в премородда, аффек-хивнье формы реагирования на те или иню ситуации.

С такими чертами по бредовой мотивации иди под влиянием -императивного ташшцииоза совершены более тя&диа деяния /убийг ства совершили 72 % больных, попытку убийства - 12,4 % больных, тяккие телесныз повреждения нанесли 15,6 % больных/.

Психологически аспект исследования личности больных шизофренией издавна привлек вннманр психиатров.

Корсаков С.С., 1901, рассматривал личность бальных шизофренией как совокупность душевных свойств и качеств человека. Л этом, аспекте понимания личности больных шизофреню21 Коче-

нов М.М., Николаева B.B., 1978, отмечают, что "...трудно представить себе, что характерные для больных шизофренией, аутизм, равнодушие к судьбам близких лоде^, затрудненность в общении с окружающими порождаются непосредственно патологией мозга".

С данной оценкой личностных особенностей больных шизофренией вполне можно согласиться, о чем свидетельствуют вше описанные личностнвз особенности исследуемого контингента больных. Так как основной контингент исследуемых больных составляют лица, совершившие тяжкие ОСИ против личности, проведен анализ мотивов OQi в аспекте современных данных психологической науки.

В психологическом понимании мотив реализуется системой действий, направленных на осознанные цели.

Результаты комплексного исследования мотивации тяжких общественно опасных деяний, совершенных больными основной группы /302 чел./, позволили констатировать, что патологическая мотивация в вида "защиты своего "Я" имела место у большинства больных /78 %/ как при параноидной, так и пра галллцинаторко-брэдовой симптоматике.

Как показали результаты проведенных исследований, выбор " цели, средств, направленность 0Щ, поведение больных после содеянного свидетельствуют о сохранности самоконтроля больных. Данное полсхениэ позволжт согласиться с гяшшем vö ^.¿/-ГА^ ¡J4 г cu/гх Т. ( 1953, что .нахлшуванй психотический хаос, обусловливающие нолопоо, опасное поведен1®, не лишает бальных самоконтроля".

Дифференцированный анализ мотивов ОЭД по подгруппам /1, 2, 3/ показывает, что пошре. прогрэдиентности шизофренического процесса, ого безреыиссионнон течении психологический компонента ввде "защиты своего' "Я" является доминирующим в форми-' ровании психопатологической мотивации ООД.

Поэтому нельзя согласиться с утвзрзденпзц некоторых авторов /Банщиков В.М., Амбрумова А.Г., 1962/ о том, что при шизофреническом процессе изшнение личности в виде "качества личности" является "новш "Я". Ибо основная детерминанта, обусловившая ООД у больных основной группы, формируется из ряда компонентов; своеобразие преморбвдных чеот личности, дис симуляция бредовых и галлюцинаторно-бредовых переживание, сопговаадающихся

колебаниями гемодинамики, субъективно ощущаемыми больными.

Таким образом, результаты проведенного комплексного исследования в поисках факторов, обусловливающих формирование мотивации общественно опасных деяний, больных параноидной шизофренией, позволили выявить совокупность наиболее информативных психологических, психопатологических, гемодиаамичэских признаков., значимых :.i (формировании данной мотивации.

Концептуальной основой определения информативности полученных признаков, значимых для дифференциальной диагностики мотивационноЁ и эмоциональной с (¿ары при параноидной шизофрении, явилось распределение их в аспекте терминологии, предложенной рядом авторов /Кондратьев Ф.В.. 1965, 1973; Пеляпас B.C., 1987; Белов В.П., 1987/:

- признаки, являющиеся информативно "нейтральными" /часто встречающиеся при различных нозологических состояниях/;

- признаки, явдязщшся "настораживающими" ели "сигнальными" а плане определенного заболевания;

-признаки, являющиеся "акселэрантннми" по отношению к ■ основной клинической картине, то есть "опережающими" ее;

- признаки, -являощеэся "спорными".

Градация признаков, . обусловивших формирование мотивации общественно опасных деянии, у больных основной группы, представлена следующие образом: в значительном количестве наблюдений признаки "настораживающие" или "сигнальные", к которым относятся:

1/ наличие в клинической картине бредовых идеи отношения, преследования, отравления, ревности, "императивного галлюциноза" ;

'¿J переход паранояльного /первоначального/ сивдрома в параноидный;

3/ патология в эмоциональной сфере в ввде ситуационно-ег-рессивяых и аффективных форы реагирования, эмоциональной амбивалентности, жестокости;

4/ негативное отношение к лечению;

5/ гемсдинамичаскш показатели в виде тахикардии, повше-ния диастоличе.ского давления по отношению к систолическому.

увеличенного минутного объема крови, тенденции к шиканию периферического сопротивления;

6/ измзвдния на электрокардиограмма в виде синусовой тахикардии, аритмии, высоких Т в грудных отведениях;

7/ прогрессирующе снижение личностно .-адаптивных возможностей в социально-трудовом аспекте.

" Акселе рантные" или "опережающие" признаки:

1/ психологическая позиция больного /своего "Я"/ на появившуюся бредовую или галлюцинаторно-бредов}» симптоматику, ее содержание;

2/ наличие диссимуляции в виде тотального /при параноидном синдрома/, парциального и аутистичаского вариантов..

Анализируя в аспехсте приведенной тормшологии информативности тех или иных изученных признаков у больных контрольной группы, махно констатировать наличие следующих:

"настораживающих":

1/ наличие бредовых идей отнсаения, преследования, отравления, рзвностл, вербальных галлюцзнаций истинного'характера;

2/ негативное отнесение к лечению;

■ з/ гемедшамичэскт показатели в веде. тахикардии, увеличэ-ния ггнутного объот крови, увзлитания диастолд веского давления по отно-'лонию к систолическому, тенденции к снижению периферического сопротивления;

4/ на электрокардиограмме - синусоаая тахикардия, высокие Т в грудных отведениях.

"Аксолерзлтнуэ", "ошрезащиэ" признаки:

1/ психологическая позиция больного /своего "Я"/ на развившееся психическое заболевание;

2/ диссимуляция бредовых или галлюцинаторно-бредовых расстройств в виде аутистичзского, парциального, тотального' вариантов.

Сравнивая приведенные информативны* признаки по основной и. контрольной группам, обращаэт ешошьз то, что в каздой из них представлена группа признаков "настораживающих" и "опережающих".

Данное обстоятельство позволяет прийти к заключению об . идентичности диагностических признаков, характеризующих моти-

вационную и эмоциональную «¿еру больных основной г контрольной груш.

Обращает внимание наличие определенной закономерности -по мэре утяжеления клинической картины шизофренического про-, весса, при его безремиссионном течении увеличивается .количество "настораживающих" признаков, что следует рассматривать как. формирование патологической мотивации.

Выявлению достоверно значимые геыодинамачаские, психопатологические, психологические признаки, характеризующие состояние мотивационной сферы больных шизофренией, следует квалифицировать как объективные критерии, способствующие совершенствованию диагностики, организации адекватных форм лечения, профилактика общественно опасных деяний при параноидной форглз шизофрении.

ВЫВОДЫ

-1. В результате комплексного исследования ыохивационяой и эмоциональной сферы больных параноидной шизофренией разработана састешо-инфорлатавдая градация массива гемодинамичвсках, психопатологических, психологических, личностно-едаптациошшх признаков, совершенствующих диагностику данного психоза* рекомендации по предупреждению формирования патологической мотивации общественно опасных деяний, совершаема дайнш контингентом больных.

Клшико-логиче ский анализ позволил подразделить диагностические признака на две группы: "настораюшащиа" или " сигналь -ныз" и "акселерантные" или ^опережающие". Определена значимость гемодлнаыических показателей в структуре психоэмоциональных • расстройств, тенденции оольных к диссимулядаи их.

Уточнены и дополнены кояхрптивнке основы патогенеза параноидной шизофрении.

2. Выявлены структуры о-динамик с.киэ особенности патологии а мотивационной'сфере, определяющие формирование мотивации общественно опасньх деяний при параноидной шизофрении.

2.1. При давности заболевания до 5 лет и более, при постепенном развитии бредово^ и галлюцанаторао-бредовой симпто-

иагики, констатирована ее стабильность, резистентность к терапии, тенденция к прогредаантному, безрзмиссионному течению, и сопутствующим снижением личностно-адаптильных возмсвностей в трудовом д социальном плане.

2.2. По шро дрогрэссирования шизофренического процесса появляются более грубые расстройства в эмоциональной сфере в виде жестокости, аффективной возбудимости, эмоциональной амбивалентности, которые следует квалифицировать как фактор риска в формировании мотивации тяжек общественно опасных деяний, совершаемых больными параноидной шизофренией, протекающей без-ремиссионно.

3. Достоверно значимую информативность гемодинамических показателе* сяадует квалифицировать как критерий, объективно характеризующий интенсивность эмоционального напряжения больных. параноидно^ шизофренией. Показатели гемодинамики адекватны интенсивности аффективного напряжения в зависимости от содержания бредовой ила гашшцпнаторно-бредовой симптоматики и вариантов дне симуляции ее /Р< О.ОГЧ/. Максимальные отклонения величин от нормы выявлены при параноидном,синдрома с большой давностью шизофренического процесса.

<1. Диагностически значимыми признаками, характеризующим состоят мотшационной и эмоциональной сферы, являются показатели аиектрокардиограмм в вида синусовой тахикардии, аритмии, высоких Т в грудные отведениях.

Вариабельность данных функциональных 'показателей находится в зависимости от интенсивности эмоционального напряжения, обусловленного содержанием бредовой или галлюцинаторно-бредо-вок симптоматики, диссимулируемой больными, несмотря на длительность шизофренического процесса.

5. Психологическая позиция больного в виде "защиты своего "Я" при бредово^ или галлюцкнаторю-бредовой симптоматике с момента развития психоза обретает диагностике скуп значимость как феномзн, характеризующий состояние мотивациоиной сферы при параноидной шизофрении, и включает ряд компонентов:

1/ диссимуляция возникшей психопатологической симптоматики;

2/ изменение шхличностньд отношении с негативам,щ пара-

доксаиьными формами поведения преимущественно по отношению к близкий;

3/ психология прешрбвдной структуры личности.

5.1. В формировании naxaaora^CKOii мотивации /по бредовым мотивам или под влиянием "императивного галлюциноза"/ доминирующим является мотив "защиты своего "Я" как в выборе цвли,средств, направленности, так а формах поведения после содеянного.

6. Диффервщдаршашщй анализ диагностических признаков, характеризующих психоэмоциональное состояние изучаемого контингента больных, выявил их однотипность в изучаемых группах, но с различной представленностью в зависимости от давности шизофренического процесса.

6.1. Бри давности аарановдной шизофрении до 5 лет диагностически значиыщи являются признаки "настораживающие" или "сигнальные": постепенное начало шизофренического процесса, стабильность бредовой или галдюцинаторно-брэдовой симптоматики, несмотря на интенсивную терапию, негативное отношение к лечению, гемодинамике сказ показатели в виде тахикардии, повдаенпя диас-толичэскрго давления по отношению к систолическому, увеличения минутного объема крови, тенденции к снижению периферического сопротивления.

"Адселарантные" до отношению к основной клинической картине./"one рехнющие" ее/ признака: психологическая позиция больного /своего "Я"/на проявлявшуюся бредовую или галдадинаюрно-бредовую симптоматику; диссимуляция развившейся психопатологической симптоматики в виде аутистичаского, парциального, в меньшем количестве случаев тотального вариантов.

6.2. По мэре прогредиентности шизофренического процесса увеличивается количество "настораживающих", "сигнальных" признаков, значимых в формировании мотивации общественно опасного поведения.

"Настораживающие" признаки: наличие в клинической картина бредовых идей отношния, преследования, отравления, ревности, императивных галлюцинаций; переход паранояаьного синдрома в параноидный; патология в эмоциональной с£ере в ввдэ ситуационно-агрессивных, аффективных форм реагирования, жестокости, эмоциональное амбивалентности; негативное отношение к лечению; гемо-

динамические показатели в виде тахикардии, повышения диастсли-ческого давления по отношению к систолическому,., увеличения минутного объома крови, тенденции к снижению периферического сопротивления; прогрессирующее снихенго личностно-адаптпвних. способностей .в трудовом и социальном плане. Уволпченш количества "настораживающих'' признаков следует квалифицировать как диагностически и прогностически значимая критерий-, позволяющий' предупредить формирование мотивации общественно опасного поведения и деяния.

6.3. Прогностически значимыми в плане профилактики ОСД . при параноидной шизофрении являются "экселераятнвд" по отношению к основной клинической картине /"опережающие" ее/ признаки: психологическая позиция больного /своего "Я"/ на появившуюся бредовую или галлюцинаторно-брёдовую симптоматику, диссиму-1 ляция развившееся психопатологической симптоматики в виде ау-тистического, парциального, тотального вариантов, утяжеление ее вариантов при формировании параноидного синдрома, по меро прогрессировандя шизофренического процесса.

7. Результаты исследования свидетельствуют, о возможности ранной диагностики состояния мотивациояноа со.еры при параноидной шизофрении, организации аяоюзатикх видов лечения, предуп-ревдения формирования мотивации общественно опасного поведения, тяжких деяний при параноидной шизофрении.

ПРАКТШЕСКИВ РЕКШЕЩЩШ

1. Рекот/зндуем учитывать гемодинамическиз показатели /частоту пульса, артериальное дааление, минутный объем крови, периферическое сопротивление/ при первично!; диагностике синдрома вогето-сосудисто£ дистонип, с учетом эффективности режимных

и лечебных мероприятий с целью своевременного выявления больных шизофренией на донозологичэском этапе.

2. С уч'етом диссимулятивных твнде;тци£ больных параноидной, формой шизофрении психоэмоциональное состояние рекомендуем объективизировать гекодинакнчэсними показателями, адекватно отра-жающимл интенсивность эмоционального напряжения по бредовым, ш г'аишциааторно- бредовым переживаниям, с далью выбора адек-

ватных видов терапии и организации лечения данному контингенту больных.

3. При диагностике параноидной шизофрении рекомендуем ис -следовать психологическую структуру личности с целью прогнозирования вероятности формирования агрессивных тенденций при развитии шизофренического процесса.

4. С еэлью предупреждения антисоциального общественно опасного поведения больнцх шизофренией рекомендуем учитывать феномен диссимуляции в виде тотального и парциального вариантов, которые находятся в коррелятивной связи с показателями гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ШУБЛдаВАНННХ ПО ЦМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соотношение субъективного и объективного в структуре параноидного синдрома при шизофрении //ШК, J& 8, 1988.

2. Объективные критерии эмоционального состояния при параноидной шизофрении //ШЧ, ИЗ, 1988.

3. Объективные критерии диссимулятивных тенденций и их значимость в клинической и судебной психиатрической практике //Профилактика общественно опасных действий психически больных: Тез. Всесоюз. конф. - Калуга, 1988. /В соавг./.

4. Соотношение результатов самооценки и гемодинамикаскях показателей при параноидной шизофрении //Ш£, Л И, 1988.

5. Объективные' критерии диссиыудятквных тенденций больных параноидной шизофренией //МЖ, Л'.6, 1989.

"6. Психологический аспект диссимуляции при шизофрении //5-я обл. науч.-яракт.конф. по регион. комплэксно-«@левой програддф "Здоровье". -Днепропетровск, 19В9.

7. Психологическая позиция бальных параноидной шизофренией /АЖ, & 7, 1989.

8. Давность иизофрениче.ского процесса как фактор риска общественно опасного поведения/ЛИ, В 11, 1989.

9. Психологическая позиция больных параноидной шизофренией с антисоциальными формата поведения 7/1Ш, И 8, 1989.

10« Дифференцированный период и организация принудительно-

го лечения больных параноидной ашофрэшнзй //Лжгуальяыэ вопроси по психиатрии, я новрачогпа'.Метобластнал копф. и г.Запорсзго. -1990.

И. Ютнкко-сопдальпая харшстарзстпка обпрствонно опасных даяний п их профилактика при параноидной прогрэдгаптпоа шзо-фрошга /Д".огодпчзскпэ рокомзздаадп. -Днепропетровск, 1991.

12. Пснхояогячоская рошсцяя больных паршющпой ипзо$ронп-ок после соворсэшш ООД: Тез. докл. рэспублпшшскоа шкалы порз-дового опыта. -Дпопропотровск, 1991.

13. Структура общественно опасного деяния прп гаядяцша-торпо-яарановдиом варианте пшзофроппп /ДП>Н. -Доп. й 222/76 от 12/13-02.

14. Возможности социальной трудовой вдшгаагяп прп параноидной проградиэяхной иизофрзниа /Д5РЗ. -Два. й 222/77 от 12/Ш-92.

15. Дпагностпчаскпэ критерии омоциональной сфэры при пара-новдиоа иазофрэншг 1вз. дока. - Доявдс. 1992.

по-, што^иалам дне сэрташет даевш .ед? А'дгттш» ,р§<591я»

1992 г. Заказ Й 278 Объем 2.75 п.л. Тираж 115 экз. ffopaar 60x84 1Дб. Ротапринт ДЭЛ. Набережная В.И. Ленина ,18»