Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемодинамические и метаболические эффекты различных вариантов комбинированной общей электроанальгезии при фтизиохирургических операциях

! О О Ь' 9 111

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На праьах рукописи УД К: 616-002.5-089.5:612.13:577.121

МУРлГХЛНОВ ЕРИК ЖУМЛШЕВИЧ

ГЕМОДИНЛМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ ЭЛЕКТРОАНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ФТИЗИОХИРУРГМЧЕСКЙХ ОПЕРАЦИЯХ

(14.00.37- Л Н ЕСТ ЕЗ! IО Л О Г И Я И Р ЕА Н И М АТО Л ОГНЯ)

А В Т О Р Е Ф Е Р А. Т

диссертации на соискание ученой степени/ доктора медицинских наук

М(л:кпа,

19:)?

| - МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР )

!„ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

| : им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК: 616-002.5-089.5:612.13:577.121

МУРАТХАНОВ ЕРИК ЖУМАШЕВИЧ

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ ЭЛЕКТРОАНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ФТИЗИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

(14. 00. 37-Анестезиология и реаниматология)

А ВТО Р ЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1991

1

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства Здравоохранения Казахской ССР.

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор

САЧКОВ В. И.

доктор медицинских наук, профессор ТОГАИБАЕВ А. А. доктор медицинских наук, профессор ДЖУНУСБЕКОВ А. Д.

Официальные оппоненты , доктор медицинских наук, профессор

АВРУЦКИИ М. Я. доктор медицинских наук, профессор БУРОВ Е. Н. ' доктор медицинских наук, профессор

ЦИБУЛЯК В. Н.

Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт

хирургии им. А. В, ВИШНЕВСКОГО.

Защита диссертации состоится « » С'СССЛС^ 1991 г. в / V

часов на заседании Специализированного Совета Д. 0740509 Московской медицинской Академии им. И. М. Сеченова МЗ СССР (г. Москва, ул. Россолимо д. 18). # Р

Автореферат разослан « [ Ъ » _ 1991 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Ученый секретарь Специализированного Совета профессор

КУРГУЗОВ о. п.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^

Актуальность темы

Развитие фтизнохирургии неразрывно связано с достижениями современной анестезиологии и реаниматологии. Благодаря применению современных методов анестезиологического обеспечения, позволивших значительно снизить риск операций, намного расширились и показания к хирургическому методу лечения различных форм туберкулеза легких (Жилин Ю. Н. 1979, Наумов В. Н. 1985).

Вместе с тем длительная интоксикация и лекарственная аллергия, сопутствующие многим хроническим заболеваниям, в том числе и туберкулезу, зачастую приводят к полиорганной функциональной недостаточности с угнетением иммунной реактивности организма вплоть до развития вторичного иммунодефицита (Каминская Г. О. 1979, Албегов Э. А. 1981, 1983, Колесов С. М. 1985, Базархандаев В. Р. с соавт. 1989), что требует соответственно н новых подходов к стратегии и тактике анестезиологического обеспечения Хирургических вмешательств у данной категории больных. Между тем известно, что у тяжелого контингента хирургических больных даже применение современной многокомпонентной сбалансированной фарманестезии может сопровождаться осложнениями в раннем послеоперационном периоде (Дарбннян Т. М. 1969, Беляков В. А. 1980, Зайцев В. Т. с соавт. 1981, Бабо-ян Э. Л. с соавт. 1983), в связи с чем поиск малотоксичных, но достаточно эффективных методов обезболивания остается одной из кардинальных задач современной анестезиологии.

В этом аспекте одним из,.подходов к решению данной проблемы у фтизиохирургнческих больных может быть использование различных вариантов комбинированной электроанальгезии в сочетании с фармсредствами, гак как стимуляция центральной нервной системы различными параметрами электротока, потенцируя действие седативпых, нейролептических и анальгетических средств, уменьшает их потребление и тем самым снижает дополнительную наркотическую интоксикацию (Федотов А. Ю. 1983 , Кацнель-сон Я- М- 1985, Карпенко А. С. 1987). Кроме того электростимуляция (ЭС) по данным многих авторов помимо анальгези-рующего действия оказывает также определенное влияние на систему кровообращения (Шлозников Б. М. 1985, Карпенко А. С. 1987, Сачков В. И. с соавт. 1989).

о

2142

3

Однако до сих пор в литературе нет комплексных исследований, раскрывающих механизмы специфического эффекта центрального электровоздействия, не изучены полностью состояние кровотока в различных органах, его взаимосвязь с общей гемодинамикой и гормонально-метаболическими изменениями. Между тем это особенно важно для детального изучения роли ЭС как компонента общего обезболивания с целыо дальнейшей разработки новых и совершенствования существующих методов комбинированной общей электроанальгезии (КОЭА), для расширения диапазона ее использования применительно к различным областям практической хирургии.

До настоящего времени нет убедительных данных о степени эффективности электростимуляционной анестезин при хирургических вмешательствах и лечении послеоперационного болевого синдрома. Все это послужило, вероятно, одним из сдерживающих факторов на пути широкого внедрения методов КОЭА в торакальную хирургию и, в частности, во фти-зиохирургию.

В связи с этим возникла необходимость в организации целенаправленных всесторонних исследований по изучению анальгетического, гемодинамического, гормонально-метаболического и иммунологического эффектов различных вариантов КОЭА с тем, чтобы установить роль и место ЭС в структуре современной многокомпонентной анестезии.

Цель исследования. Разработка наиболее оптимальных вариантов комбинированной общей электроанальгезии при фтизиохирургических операциях на основе определения роли ЭС, как компонента общего обезболивания.

Для осуществления указанной цели были сформулированы следующие конкретные задачи:

1. Разработать методики центральной и периферической электростимуляционной анальгезии с .использованием субнаркотических параметров тока в сочетании с дополнительной нейровегетативной защитой (ганглионарная блокада, пери-дуральная блокада, электроакупунктурная анальгезия).

2. Изучить гемодинамические и гормонально-метаболические эффекты разработанных вариантов КОЭА.

3. Установить эффективность разработанных вариантов КОЭА по клиническим, функциональным и иммунологическим показателям.

4. Определить показания к применению разработанных

методов центральной и периферической электроанальгезии во время операции и в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Результаты проведенных исследований расширили существующее представление о ЭС и выявили некоторые стороны ее влияния на организм.

Впервые в работе определена закономерность воздействия различных параметров электроимпульсного тока на центральную гемодинамику и органный кровоток. Установлена тесная функциональная взаимосвязь между гемодинамическими и гормонально-метаболическими показателями в зависимости от исходного состояния больных, травматнчности операций и способа электрообезболивания. Выявлено, что низкочастотные токи со средней силой (130—150 Гц с силой 40—50 мА) сопровождаются гипердинамической реакцией кровообращения и не оказывают влияния на органный кровотк, тогда как токи высокой частоты (160 кГц), промодулированные низкой частотой (77, 87, 100 Гц) при амплитуде до 500 мА стабилизируют центральную гемодинамику (ЦГД) и стимулируют органный кровоток. Доказана возможность достижения адекватного обезболивания вариантами 1<ОЭА лишь при дополнительном применении средств нейровегета гивной блокады, что явилось основанием для разработки . новых способов КОЭА (сочетание центральной ЭС с электроакупунктурной анальгезией и нейролептиками, с гаглионарной блокадой без гипотонии и высокой перидуральной анальгезией).

В результате сравнительной оценки вариантов послеоперационной комбинированной электроанальгезии разработан эффективный способ обезболивания путем сочетания центральной ЭС с внутритканевой ЭС.

В доплнение к существующим мнениям о центральном торможении при ЭС механизм действия электротока рассматривается еще с позиции центрального адаптивного его влияния на организм, вызывающего повышение резистентности организма к повреждающим раздражениям.

Впервые установлен центральный механизм стимуляции выделительной функции почек под влиянием электровоздействия, основанный на активации функции гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

Практическая ценность. Важное значение для практической анестезиологии имеют представленные в работе данные, позволившие уточнить роль ЭС в общей структуре многокомпонентной анестезии, как центрального адаптогенного средства, повышающего резистентность организма к операционной

травме, как регулятора общей гемодинамики и стимулятор, органного кровотока.

Новые представления о центральном эффекте ЭС способ ствовали усовершенствованию существующих методов комби нированной общей электроанальгезии для интра- и послеопе рационного обезболивания.

Так были разработаны и предложены для практик наиболее оптимальные варианты электрообезболивания: ком бинированная общая электроанальгезия в сочетания с ганглио парной блокадой без гипотонии (КОЭА + ГББГ), комбиниро ванная общая электроанальгезия в сочетании с электроаку пунктурной анальгезией (КОЭА + ЭАПА), комбинированна? общая электроанальгезия в сочетании с перидуралыюй анальгезией наркотическими анальгетиками (КОЭА + ПАНА) г послеоперационная центральная ЭС в сочетании с внутритканевой ЭС, которые легли в основу изданных нами методических рекомендаций.

Разработана методика ЭС выделительной функции почек у больных с почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде без применения фармакологических диуретических средств, которая может быть использована у больных с лекарственной аллергией, при явлениях шока со снижением выделительной функции почек.

Внедрение результатов в практику. По теме диссертации издано 3 методических рекомендации.

«Методы комбинированной электроапальгезип при фтизно-урологических операциях», г. Алма-Ата (1981).

«Применение различных вариантов общей электроанестезии во фтизиохирургин, г. Алма-Ата (1986).

«Анестезиологическое обеспечение операций по поводу осложненных и распространенных форм туберкулезного спондилита, г. Алма-Ата, 1987).

Внедрены методы полифокалыюй электроапальгезип (удостоверение № 427 от 26.12.89 г.), комбинированной внутритканевой электроапальгезип (удостоверение № 426 от 26.12.89 г.) в Казахском НИИ онкологии и радиологии.

Метод стимуляции диуреза путем центральной электростимуляции без применения фармакологических средств (удостоверение № 39 от 24.5.88) внедрен в Казахском НИИ туберкулеза.

Метод комбинированной электроапальгезип в сочетании с ганглионарной блокадой без гипотонии (удостоверение № 496, 22.5.81 г.) внедрен в Кзыл-Ордннскон городской больнице, в

областных противотуберкулезных диспансерах гг. Кокчетава, Кзыл-Орды, Целинограда, Уральска.

Метод комбинированной электроапальгезни в сочетании с электроакупунктурной анальгезией (удостоверение № 250 от 14.04.83 г.) внедрен в городском родильном доме № 5 г. Алма-Аты.

Метод комбинированной электроанальгезии в сочетании с высокой перидуральной анальгезией (удостоверение Лг» 249 от 14.04.83 г.) внедрен в Центральной дорожной больнице МПС г. Алма-Аты, в Казахском НИИ клинической и экспериментальной хирургии и в областном противотуберкулезном диспансере г. Талгара.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На основании сравнительной оценки различных вариантов КОЭА в условиях клиники установлено, что она без дополнительной нейровегетативной защиты или перидуральной блокады не обеспечивает достаточного обезболивающего эффекта при внутригрудных хирургических вмешательствах.

2. Гемодинамические эффекты электровоздейсгвующего тока находятся в прямой зависимости от его параметров: низкочастотные токи вызывают гипердинамическую, а высокочастотные токи — гиподинамическую или нормодинамическую реакцию кровообращения. Причем регуляция гемодинамики осуществляется опосредованно через нейрогуморальные факторы путем активации тех или иных гормональных систем.

3. Под влиянием транскраниального электровоздействия улучшается периферическое кровообращение и органный кровоток, что сопровождается повышением диуреза.

4. Внутритканевая электростимуляция по сравнению с чрезкожной оказывает более выраженный анальгетическнй эффект и позволяет значительно уменьшить потребление или совсем исключить применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

1. 11-м съезде фтизиатров Казахстана (г. Алма-Ата, 1982).

2. Объединенном Республиканском научно-практическом семинаре фтизиохирургов, бронхологов и анестезиологов Казахстана (г.Джамбул, 1985).

3. Конференции отделения анестезиологии и реанимации Каз. НИИ туберкулеза (г. Алма-Ата, октябрь, 198Г-).

4. У1-й научно-практической конференции анесте <ио.могов и реаниматологов Казахстана (г. Кустаиай, 1986).

3—2142

5. III-м съезде фтизиатров Казахстана (г. Алма-Ата, 1988).

6. Объединенном заседании научно-медицинского общества анестезиологов и реаниматологов Алма-Атинской области и г. Алма-Аты КазССР (г. Алма-Ата, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 статьи, 3 методических рекомендаций, подана заявка на изобретение, внедрены 19 рац. предложений (имеются соответствующие акты).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список использованных источников литературы включает 232 названий отечественных и 110 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами 27 рисунками.

Материал и методы исследования. Выполнение настоящей работы осуществлялось на основании исследования 494 фтп-зиохирургических больных в возрасте от 18 до 61 года, оперированных в клинике Казахского НИИ туберкулеза но поводу различных форм туберкулеза легких с 1979 по 1989 гг. с использованием различных вариантов КОЭА. В зависимости от фармакологических средств и физических факторов, которые использовались в сочетании с электроимпульсным током, больные были разделены на следующие 4 группы: в первой группе (72 больных) ЭС проводилась в сочетании с закисью азота с седуксеном, во второй группе (86 больных) ЭС сочеталась с закисыо азота с седуксеном и дроперидолом на фоне электроакупунктуры, в третьей группе (109 больных) ЭС сочеталась с закисыо азота, с седуксеном и перидуральной анальгезией, в четвертой группе (123 больных) ЭС проводилась на фоне закиси азота, седуксена и ганглионарной блокады без гипотонии.

В качестве контроля служила группа больных, оперированных под HJ1A — 105 больных. При этом 1 группа больных (К0ЭА + Ы20) в зависимости от характеристики параметров примененного тока были разделены на две подгруппы: 1а (42 больных), где центральная ЭС проводилась низкочастотным током и подгруппа 16 (30 больных), где для ЭС использовали токи высокой частоты (Вч).

У 80 больных в раннем послеоперационном периоде в сравнительном аспекте были изучены два способа комбинирован-

ной электростимуляциоппои аплльпмии: чрезкожная ЭС в сочетании с паравертебралыюп чрезкожной ЭС (ЧЭС)—40 больных и чрезкраипальпая ЭС в сочетании с внутритканевой ЭС (ВТЭС)—40 больных. Из общего количества операций 55,3% относились к разряду обширных и травматичных. Сопутствующие заболевания среди оперированных составили 40,7%. вредные привычки — 24 %, в том числе алкоголизм — 22,2% и наркомания — 1,8%.

Исходное состояние больных характеризовалось выраженной эндогенной туберкулезной интоксикацией, при этом 60,9% больных страдали лекарственной аллергией.

Для оценки состояния больных применяли комплекс методов исследования.

Показатели периферической, центральной и органной гемодинамики изучали прямым и расчетным методами.

Функцию г илота л а мо-пшофизарио-иадпочечииковой, ре-нинальдостероновой, калликрспи-кпппновой и тиреоидной систем, а также динамику содержания в крови биогенных аминов адреналина, норадреналина, гпстамииа и серотонина изучали с помощью биохимических и раднонуклидных методов.

Состояние клеточного иммунитета Т и В систем исследовали методом розеткообразования. уровень перекисного окисления липидов, пировиноградной и молочной кислоты в крови — биохимическим методом.

Состояние системы транспорта кислорода определяли путем определения газов крови и гемодинамических показателей, а состояние моноспиаптнчсскон передачи — миографическим методом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При анализе показателей гемодинамики в условиях различных вариантов КОЭА установлены определенные закономерности.

Вводный наркоз во всех группах сопровождался общей депрессией гемодинамики, на фоне чего интубация трахеи вызывала гппертензпвную реакцию кровообращения, обусловленную раздражением рецепторных зон трахеи, что свидетельствовало о недостаточности обезболивания. Более адекватным в этом аспекте явился комбинированный вводный наркоз гексеналом в сочетании с нейтральной ЭС высокоча-

3*

р

стотным импульсным током на фоне ганглионарной блокады без гипотонии (ГББГ). В период основного наркоза динамика АД отчетливо зависела не только от особенностей функционального состояния больных, но и от фармакологических свойств компонентов комбинированной анестезии, их дозировки и особенностей взаимодействия, а также от характеристик подаваемого электротока. Тем не менее даже при учете всех указанных факторов КОЭА, проводимая низкочастотными токами (частота 130—150 Гц), сопровождалась артериальной гипертензией, снижением ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), что сочеталось с повышением (ОПС). В то же время при использовании высокочастотного тока (частота следования 160 кГц), иромодулированного низкой частотой (77 Гц), со стороны периферической (ПГД) и центральной гемодинамики (ЦГД) наблюдались противоположные изменения, заключавшиеся в тенденции к гипотензии или нормо-тензии с увеличением показателей УО, СИ и снижением ОПС, что очевидно связано с меньшим стрессорным эффектом высокочастотного тока на ЦНС, о чем свидетельствуют и данные литературы Limoge. (1975).

При различных вариантах КОЭА с применением низкочастотного тока изменения минутного объема сердца (МОС), УО, СИ, ОПС, давления в легочной артерии (ДЛА), систолической работы левого и правого желудочка (СРЛЖ, СРПЖ) и ОЦК во время анальгезии у большинства больных опытной группы носили однотипный характер, что заключалось в статистически недостоверном (р>0,05) уменьшении МОС, УО и СИ по сравнению с исходной величиной на фоне повышения ОПС, ДЛАср, и СРПЖ, кроме больных У (НЛА) контрольной группы, у которых со стабилизацией основной анестезии показатели УО, МОС и СИ имели тенденцию к повышению. Вместе с тем систолическая' работа обоих желудочков сердца у больных разных групп изменялась неравномерно, что было следствием влияния разнообразных факторов анестезин, включающих различные параметры электровоздействующего тока и применение различных фармакологических компонентов обезболивания.

Введение седуксена в условиях электростимуляции, благодаря его центральному действию, сопровождалось, напротив, сглаживанием сердечно-сосудистых реакций, предотвращались гипердинамические эффекты электротока вследствие подавления выброса катехоламинов, что подтверждается исследованиями и других авторов (Гологорский В. А. с соавт

1988). Величина ОЦК оказалась сниженной у больных всех групп на 2—5% кроме больных IV (КОЭЛ + ГББГ) группы. При этом обнаружена определенная взаимосвязь между показателями СРЛЖ и СРПЖ и значениями УО, ДЛА и АДср, а снижение ОЦК и ОГ1С сопровождалось снижением СИ в результате уменьшения венозного возврата.

На этапах хирургического вмешательства кожный разрез, пневмоторакс, выделение легкого, травматичный этап особенно в травматичные ее моменты, показатели УО, МОС и СИ по отношению как к исходному, так и к уровню наркозного периода у большинства больных оставались сниженными (УО на 4—21%, МОС —на 4—19% и СИ — на 5—30% кроме больных I б (КОЭА + ^О) группы, а данные ОПС, СРЛЖ и СРПЖ, напротив, постепенно возрастали в основном за счет повышения показателей АДср, и ДЛАср. При этом замечено, что стабильность гемодинамики, в период непосредственного хирургического вмешательства зависела только от степени дополнительно проводимой нейровегетативной защиты, что свидетельствовало о недостаточности электрообезболивания.

К концу операции по мере уменьшения операционной агрессии показатели ЦГД имели тенденцию к, восстановлению до исходных данных, но не достигали их, что также указывало на прямую зависимость этих изменений от степени эффективности нейровегетативной защиты. В то же время изменения гемодинамики при (КОЭА + ГББГ) характеризовались более умеренными изменениями, что было следствием симпа-толнтического эффекта пентамппа. Влияние иеридуральиой блокады наркотическими анальгетиками и НЛА на показатели ЦГД оказались менее выраженными, вероятно, за счет меньшей адренолитической активности этих препаратов с одной стороны и симпатомиметнческого действия ЭС — с другой.

Показатели центрального венозного давления (ЦВД) у больных всех групп во время обезболивания повышались на (37—108%, кроме больных 111 (КОЭА + ПАНА) и IV (КОЭА) + ГББГ), что, по-видимому, было обусловлено рядом причин: кардиоваскулярной депрессией при вводном наркозе, повышением внутригрудпого давления с переводом больного на ИВЛ и повышением центрального венозного тонуса вследствие симпатомиметнческого эффекта ЭС.

На этапе хирургического вмешательства в условиях недостаточности нейровегетативной защиты ЦВД продолжало

возрастать 2—3 раза п только применение на этом фоне ганглионарной блокады пли акупупктурной анальгезии при восполненной ОЦК, позволяло нормализовать ЦВД.

Анализ изменений показателей структуры систолы левого желудочка выявил у фтизпохирургическнх больных исходное снижение сократительной функции миокарда, обусловленное хронической туберкулезной и гнойной интоксикацией и гипоксией миокарда.

На фоне обезболивания п хирургического вмешательства наблюдались однонаправленные как качественные, так и количественные нарушения кардподннампки во всех исследуемых группах кроме больых IV (КОЭД + ГББГ) группы, свидетельствующие о прямом угнетающем влиянии на миокард продуктов симпатической активации, что проявлялось в основном повышением периода предпагрузкн (ППИ) до 21%, относительны^,укорочением периода изгнания (ПИ) на 15% и увеличением./до 20%. Применение же препаратов для ней-ровегетативпой блокады позволяло нормализовать показатели фазовой структуры левого желудочка.

При рассмотрении результатов исследований мозгового кровотока, полученных с помощью методов реоэнцефалогра-фии и радиозотогшоп диагностики была установлена определенная положительная корреляция между этими данными (г-0,67). Оба метода исследования указывали на исходное снижение мозгового крове ¡ока у больных туберкулезом легких, причем во время КСЭА мозговой кровоток оставался сниженным, по-видимому, за счет выраженного симпатомиме-тнческого эффекта токов низкой частоты.

В то же время воздействие электротоком высокой частоты оказывало положительное влияние на мозговой кровоток, что свидетельствовало о менее раздражающем центральном эффекте этих параметров тока.

Данные исследования, полученные по ходу обезболивания и операции, показали, что па состояние мозгового кровотока оказывают влияние не только отдельные компоненты анестезии (наркотические анальгетики, анестетики, нейролептики и характер электротока), по и степень адекватности самого обезболивания. Так при КОЭА с ганглионарной или периду-ральпой блокадой и в контрольной группе во время операции показатели мозгового кровотока имели тенденцию к возрастанию относительно исходного уровня, в то время как в остальных группах мозговой кровоток оставался сниженным на 30— 32%, что было статистически достоверно (р^0,05).

По результатам исследования исходные значения локального печеночного кровотока (ЛПК) у больных туберкулезом также оказались ниже на 33,4% по сравнению с таковыми у здоровых. Осуществление вводного наркоза на этом фоне сопровождалось дальнейшим снижением Л ПК па !б—23,7%. Только центральная элеткронсйрости.муляция особенно высокочастотным импульсным током, способствовала восстановлению ЛГ1К. Однако электроанальгезия п НЛА не предупреждали нарушение ЛПК во время операционного стресса. Улучшение ЛПК па этапах хирургического вмешательства наступало только при сочетании КОЭЛ с гапглпопарной или с 11 е р и д у р а .л ь [ 1 о й б л о к а до й.

Наиболее стимулирующий эффект электротока проявился относительно почечного кровотока (ПК).

По данным литературы ПК у больных туберкулезом легких по сравнению с физиологической нормой снижен почти в 3 раза (Каминская Г. О. 1972), что подтверждается и результатами наших исследований. Однако под влиянием центральной ЭС ПК возрастал. Причем наибольшее повышение ПК достигнуто при сочетании ЭС с электроакупунктрпой или перпдуральной анальгезией.

В период хирургического вмешательства ПК повышался в пределах от 34 до 75% тогда как под влиянием НЛА, он, напротив, снижался на 2—4% по сравнению с исходным уровнем.

Поддержание ПК па высоком уровне очевидно связано с активацией лпмбпческой системы и других подкорковых образовании, в том числе гнпоталамо-гппофпзарной системы. При стимуляции последней происходит выброс гормонов этой системы, важным из которых является А1\ТГ. В последние годы установлено, что АКДТ играет в организме роль диуретического гормона.. Под его влиянием усиливается клубочко-вая фильтрация и ПК, причем действие АКТ Г I! большинстве случаев опосредуется через глюкокортикоиды (Берхин Е. Б. 1979). При этом активация решш-альдостеропо/юп системы не происходит, соответственно снижается и каиальцевая ре-абсорбция.

Учитывая тесную взаимосвязь между функциональным состоянием сердечно-сосудистой и нейроэпдокрнннон систем, наряду с изучением гемодинамики была исследована и гормональная активность в качестве одного из критериев адекватности вариантов КОЭА.

Анализ результатов этих исследований показал следуют? динамика содержания катехоламинов (адреналина и норадр налнна) при электровоздействии и НЛА повышается ст тистически недостоверно. Тем не менее сдвиги катехоламиш при НЛА оказались более выраженными, несмотря на мм ный анальгетический эффект фентанила.

При анализе динамики содержания гистамина и серотон на в крови также не установлено каких-либо достоверных и менений и корреляционной связи между выявленными знач ниями на этапах исследований, что свидетельствовало о ми гофакторностн причин, влияющих на динамику гистамина ' серотонина.

При рассмотрении результатов исследований динамш гормонов ГГНС установлено, что содержание АКТГ в крог у больных разных групп в процессе обезболивания и оперг ции изменяется не однотипно. Тем не менее прослеживалас определенная взаимосвязь между величиной АКТГ в кров силой и частотой электровоздействующего тока и дозой вв< димого седуксена. В период стабилизации КОЭА независим от ее вариантов наблюдалась стимуляция продукции АКТ и кортизола, причем наибольшее статистически достовернс повышение содержания АКТГ в крови] наблюдалось пр КОЭА в сочетании с ЭАПА (почти в 2 раза). Хирургически стресс не вызывал дополнительную стимуляцию ГГНС, вв( дение седуксена сглаживало стрессорпый эффект электроток и хирургической травмы.

Выявленное в период обезболивания и операции одпонг правленное повышение содержания кортизола в крови у боль пых опытной группы в пределах от 3,6 до 68% (р<0,01) незг висимо от вариантов проведенной КОЭА также свидетельст вовало о стимулирующем влиянии электровоздействующег тока на высшие вегетативные центры.

Анализ полученных данных позволил при этом установит прямую зависимость между повышением продукции АКТГ кортизолом, адреналином и В-эндорфином и обратную зави симость этих изменений между кортизолом и тиреотропны? гормоном (ТТГ). Вместе с тем выявленная динамика функцш ГГНС в основном не выходила за рамки физиологически: колебаний, что свидетельствовало о сохранении механизм; ауторегуляции гомеостаза.

Изучение ренин-альдостероновоп системы показало, чт> несмотря на однотипные изменения активности ренина плаз мы (АРП), заключающиеся в недостоверном поэтапном по

пышении содержания ренина и плазме, наибольшая активация ее отмечалась у больных контрольной группы.

Вместе с тем, проведенный корреляционный анализ поэтапных изменении АРП выявил, что на степень ее активации существенное влияние оказывали данные исходных волемиче-ских показателей, качество вводного наркоза и транскрани-алыгое электровоздейстпие. Что касается динамики тнреонд-ных гормонов при различных вариантах КОЭА, то их однотипные изменения в сторону поэтапного снижения по ходу обезболивания и операции находились в прямой коррелятивной связи со снижением количества и активности Т-лимфоци-тов в периферической крови, транспорта кислорода (Т02), интенсивности окислительных процессов в тканях и обратной зависимости как уже было указано от содержания в крови кортизола.

мере повышения АКТГ отмечалось снижение показателен ТТГ, что свидетельствовало об антагонистическом характере механизма регуляции этих гормонов, подтверждаемой данными литературы (Теодореску И. Е. 1972, Лишшак К., Эндреци Э., 19П7).

Анализ изменений показателей калликреин-кининовой системы (ККС) в процессе обезболивания и операции выявил рост их содержания в крови от 3 до 41%, свидетельствующий об общей активации системы, тем не менее эта активация оказалась статистически недостоверной, что необходимо, вероятно, расценивать не как ответную реакцию на операционную травму, а как следствие влияния операционной кровопо-терп и связанное с этим фактом усиление потребления ингибиторов калликреипа.

Исследования содержания В-эидорфинов в крови при различных вариантах КОЭА и ИЛА показало, что исходная величина их находится в прямой зависимости от уровня предоперационного психоэмоционального напряжения больных и соответственно качества премедикацнп. Центральная элск-тростимуляиия во всех случаях сопровождалась выбросом В-эндорфииов в кровь в пределах от 100 до 228%. Однако при предварительно проведенной перидуральной или электроаку-пунктурной анальгезии, выброс В-зндорфипов н ответ па центральную электростимуляцию не наблюдался.

Во время хирургического вмешательства степень сниже-. иия содержания В-эидорфинов в крови находилась в примой зависимости не только от интенсивности болевого синдрома, но и от степени предварительной оккупации опиатпых реиеи-

торов головного и спинного мозга морфлпоподобнымн преп ратамп, нейролептиками, а также от уровня ганглионарц блокады.

На основании изучения корреляционной связи между п раметрами кровообращения и показателями гормоналыл систем во время фтизпохнрургических вмешательств под ра личными вариантами КОЭА выяснено, что эндокринная р гуляция адаптационной деятельности организма в этих уел внях осуществляется по принципу обратной связи, прнч< эта взаимосвязь отражает зависимость между исходными и казателями гемодинамики, уровня гормональной активное! способа КОЭА, объема и травматичностн операций. При эте установлено, что центральное электровоздействие наряду фармакологическими средствами играет существенную ро.

в активации функц......ейроэндокринной системы и формир

начни целесообразной адаптации организма больных к уел вням анестезии и хирургического вмешательства.

Таким образом, результаты исследования позволяют у верждать, что центральное электровоздействие сопровожд ется не только адреиотозитивным эффектом, по и стимул руст выброс АКТГ, продукцию кортизола и В-эндорфииа.

При этом симпатомйметический эффект электротока сгл живается с применением седуксена, в то время как сплыл анальгетпческнй эффект фептанпла (0,0008 мг/кг/час) п| НЛА не предотвращает катехоламппемию.

Однако активность: ГГНС и В-эпдорфпнов при электр воздействии по сравнению с исходным уровнем остается ст тистически недостоверно повышенной, в то же время стене: этой активности находится в прямой зависимости от характ ристики тока и травматичностн оперативного вмешательств чем более раздражающий эффект электротока и травмати нес вмешательство, тем сильнее выражена активация ГГНС выброс В-эндорфппов. Это свидетельствует, с одной сторон о сохранении адаптационной функции данной системы, а другой — о необходимости дополнительного применен! средств нейровегетат'иппой защиты во время наиболее тра матичного этана оперативного вмешательства.

Исследованиями установлена также прямая зависимое уровня активации функции ККС как от степени симпатомим тического эффекта электровоздействия, так и от колнчест потребления калликрепна вследствие кровопотери и повыш иия степени эстеразной активности крови. Причем умере

пость обнаруженных изменений свидетельствует об отсутствии существенных нарушен»/} в системе мнкроцнркуляцпп.

Ана.'шз гемодннампческих и гормональных сдвигов выявил тесную функциональную взаимосвязь, существующую между ними. Установлено, что под влиянием центрального электровоздействия происходит первичная стимуляция выброса в кровь биогенных аминов, а активация выброса АРГ1 и альдостеропа является вторичной п происходит как иод влиянием циркулирующих в крови катехолампнов, так н в,ответ па снижение гемодинамики в виде компенсаторно» реакции.

13 то же время при симпатической блокаде в результате применения пептампна или перпдуралыюй анальгезии, регуляция гемодинамики на фоне центрального электровоздей-ствпя осуществляется опосредованно через повышенный выброс в кровь серотонппа пли тироксина. По мере прекращении симпатической блокады регуляция гемодинамики осуществляется не только посредством серотонппа, по и под влиянием повышающихся I! крови катехолампнов и альдостеропа.

Следовательно субнаркотнческпе параметры электротока в качестве компонента общей анестезин во время хирургического вмешательств;!, не только сохраняют, но и активируют центральные механизмы ауторегуляторпых процессов компенсации опосредованно через стимуляцию ГГНС.

Сравнительное изучение изменений некоторых показателей метаболизма приведенных ниже при различных вариантах комбинированной общей электроанальгезии па этапах хирургического вмешательства не выявило значительных сдвигов.

Результаты исследования свидетельствовали о том, что исходные данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) в период обезболивания и операции претерпевали дальнейшие сдвиги в сторону дыхательного алкалоза и к концу операции после экстуб.тцни постепенно изменялись в сторону развития компенсированного метаболического ацидоза с уменьшением средних величин рН, ВЕ н увеличением РС02.

Идентичность изменений показателей КЩС у больных всех групп с тенденцией к нормализации к концу операции независимо от вариантов КОЭА и НЛА свидетельствовала прежде всего об адекватности режима ИВЛ и достаточном уровне микроциркуляции.

Изучение динамики содержания молочной и пировипоград-поп кислот (ЛАК и ПВ!\) в крови показало их поэтапное воз-

рас тайне по ходу обезболивания и хирургического вмешательства независимо от вида и способа обезболивания. Тем не менее относительно наибольшие сдвиги в содержании МК и ПВК по сравнению с исходными данными наблюдались у больных I (К0ЭЛ + К'20) и II (КОЭА + ЭАПА) группы в пределах от 30 до 114%.

При сопоставлении отношений МК/ПВК избыток МК был обнаружен только у больных контрольной (НЛА) группы, однако эти сдвиги были статистически недостоверными и не выходили за пределы физиологических колебаний, что косвенно указывало на отсутствие нарушений со стороны микроциркуляции при разработанных способах обезболивания. Повышение МК и ПВК, вероятно, было обусловлено стимуляцией гликогенолиза за счет симпатомиметического эффекта элек-тровоздействующего тока.

Приведенные результаты исследования позволяют заключить, что применяемые методы КОЭА также как и НЛА не сопровождаются нарушением метаболических процессов и являются предпочтительными, особенно у больных с хронической эндогенной интоксикацией.

Исследование процессов свободно-радикального перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), отражающих динамику клеточного гомеостаза, выявило исходное достоверное (р<0,05) повышение в крови концентрации показателей малонового дпальдегида (МД) и диеновых коныогатов (ДК), обусловленное у больных туберкулезом хронической гипоксией и лекарственной аллергией. Под влиянием различных вариантов КОЭА и контрольной НЛА показатели ПОЛ претерпевали разнонаправленные изменения, заключавшиеся в ускорении пли угнетении процессов в зависимости от вида и с I ю с о б а о б е з б о л н в а н 11 я.

Результаты исследования показали, что наиболее выраженное повышение изучаемых показателен МД и ДК наблюдаются у больных 1 (КОЭА + МгО) и У (НЛА) группы в пределах от 12 до 29% по сравнению с исходным уровнем и напротив снижение их на 8,1 % у больных при сочетании КОЭА с ганглионарной блокадой. Эти данные свидетельствуют о том, что на процессы ПОЛ оказывается комплексное воздействие — как прямое токсическое действие фармпрепаратов па субклеточном уровне, так и опосредованное положительное влияние на эти процессы физических факторов на фоне нейровегетативной стабилизации через улучшение кровообращения и метаболизма.

Таким образом, данные полученные относительно динамики тканевого метаболизма, указывают на их прямую зависимость от различных факторов: степени активации ГГНС, длительности хирургического вмешательства, его травматич-ности и объема нифузионной терапии во время операции. Вместе с тем установлено, что при прочих равных условиях наименьшие сдвиги в клеточном гомеостазе наблюдаются при сочетании электровоздействня со средствами иейровегетатив-ной защиты.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при подборе компонентов КОЭА необходимо наряду с другими факторами учитывать прооксидантные и антноксидантные свойства фармакологических средств, применяемых для комбинаций. В этом аспекте наиболее выгодным в профилактике нарушений ПОЛ оказалось сочетание КОЭА с ганглнонарнон блокадой.

Изучение иммунокомпетентной системы выявило умеренную дечпрессию ее в процессе операции, котрая проявлялась в несущественном снижении абсолютного и процентного содержания Т и В—лимфоцитов в периферической крови, причем выраженность этих изменений варьировала в зависимоеги от вариантов общей элекгроанестезии и свойств фармакологических компонентов.

Результаты исследования свидетельствуют, что наиболее выраженная продолжительная иммунодепрессия имела место у больных, которым хирургические вмешательства выполнены в условиях НЛА и КОЭА в сочетании с закисыо азота, что, вероятно, было связано с отрицательным эффектом операционного стресса вследствие недостаточности обезболивания.

В то же время, как отмечают авторы (Колесов С. М. 1986, Карпенко А. С. 1987) электроток оказывает па иммунную реактивность стимулирующий эффект опосредованно через улучшение кровообращения, ускоряя рециркуляцию мобильного пула лимфоцитов.

Выявленные изменения показывают, что варианты КОЭА в сочетании с ЭАПА или компонентами нейровегетативной защиты угнетают иммунологическую реактивность в меньшей степени, чем НЛА, поэтому они могут быть рекомендованы для анестезиологического обеспечения больных с первичным и вторичным иммунодефицитом.

Исследование состояния кислородо-транспортной функции крови при фтизиохирургическнх операциях под различными

вариантами КОЭА л НЛА позволили установить, что у больных туберкулезом легких еще в дооперационном периоде наблюдаются изменения со стороны кислородного гомеостаза, заключающнея в снижении содержания кислорода в артериальной крови до 80—92% и суммарного транспорта кислорода (Т02) на 8—20% и в повышении процента внутрилегочного сосудистого шунтирования (QS/QT) на 28,7—54,2%, которые были обусловлены вентиляционио-перфузионными нарушениями. Дооперацпонная компенсация кислородного гомеостаза в этом случае осуществлялась за счет повышения потребления кислорода (П02) в пределах от 51 до 186% п повышения производительности сердца в пределах от 14 до 50%) по сравнению с физиологической нормой. Однако, несмотря па повышение кислородного бюджета организма при МВД, кар-дподепрессивное влияние общей анестезии приводило к дальнейшему снижению показателей суммарной Т02 за исключением больных IV (К.ОЭА+ ГББГ) и V(ITJIA) групп, у которых показатели клслородо-транспортной функции крови (КТФ), пачротнв, улучшались за счет сохранения производительности сердца па более высоком уровне.

Хирургические вмешательства сопровождались определенным повышением энергетических потребностей, что приводило. к снижению суммарных показателей Т02, па 6,3—24,8% относительно исходного уровня особенно у больных 1(КОЭА + N20) и II (КОЭА-ЬЭАПА) групп наряду с тенденцией к повышению величины QS/QT на 14,9—57,2%. Компенсаторное возмещение дефицита 02 на данном этапе исследования происходило за счет повышения П02 и увеличения АВР но 02. Основными факторами нарушения кислородного обеспечения у фтнзиохирургических больных являлось повышение внутрилегочного шунта вследствие недостаточности антистрессор-ной защиты. При этом компенсация кислородного режима во время анестезин и хирургического вмешательства происходила посредством включения различных механизмов в зависимости от вида и способа обезболивания. Так, если у больных 1(К0ЭА + М20), II (КОЭА + ЭАПА) и III (КОАЭ +ПАНА) группы основными механизмами компенсации кислородного гомеостаза являлась активация систем эритрона и повышение внутриэритроцитарных механизмов (повышение П02 и увеличение АВР по 02), то у больных IV (КОЭА + ГББГ) и V(HJ1A) группы эта компенсация дополнялась повышением производительности сердечной деятельности. Реализация кислородного бюджета после экстубации происходила полностью

2Ü

за счет активации процесса ПОг и увеличения АВР по 02. Следовательно, исходно низкий уровень Т02 во время хирургического вмешательства под различными вариантами КОЭА и НЛА сопровождается определенным напряжением компенсаторных возможностей организма по обеспечению дефицита 02, что требует дополнительной коррекции Т02 не только путем активации антнноцицептивпой системы, но и осуществлением дополнительной нейровегетативной защиты.

В результате сравнительной оценки двух вариантов послеоперационной комбинированной электростнмуляцнопной анальгезии (ЭСА), проведенными с целыо лечения послеоперационного болевого синдрома установлено, что местно электровоздействне снимает спазм сосудов в области послеоперационной раны, увеличивает кровенаполнение и улучшает кровоток в области послеоперационной раны. Сочетание местной и центральной ЭС позволяло повышать уровень и виу-трпорганной гемодинамики. При этом комбинированные методы ЭС оказывали не только анальгезирующий, по и диуретический эффект вследствие активации ГГНС и выброса диуретического гормона АКТГ, действием которого было обусловлено усиление клубочковой фильтрации и почечного кровотока при одновременном снижении канальцевой реаб-сорбцнп воды под влиянием регулирующего эффекта кортико-стероидов, в том числе ренина и альдостерона (Берхйн Е. Б. 1979). Под влиянием центрального электровоздействия диурез увеличивался в 2—3 раза. Это свойство электровоздействия может найти большое практическое применение у категории больных с исходной функциональной почечной недостаточностью токсико-ннфекционного характера, обусловленное хронической интоксикацией и лекарственной аллергией, а также у больных при травматическом шоке с кровопо-терей, у больных после тяжелых, травматичных операций с неустойчивой гемодинамикой. Вместе с тем метод практически не имеет противопоказаний к использованию.

Результаты исследования состояния синаптической передачи позволяют предположить о наличии тормозпоо эффекта ЭС на передачу сенсорных сигналов в пределах спинного мозга, связанного с обратимым угнетением моносинаптнче-ской передачи в среднем на 21—33,9%.

Сравнительный анализ эффективности обезболивания двух методов комбинированной ЭС свидетельствует о преимуществе метода центрального электровоздействия в сочетании с внутритканевой ЭС, при котором хороший обезболивающий

эффект достигнут в 92% случаев, что позволяло уменьшить расход анальгетиков па 92,7% в сутки.

Таким образом, проведенные исследования дают основание считать методы комбинированного ЭС воздействия эффективным способом лечения послеоперационного болевого синдрома после торакальных операций.

Вместе с тем использование субнаркотических параметров тока в качестве компонента общей анестезии не всегда обеспечивает достаточное обезболивание при фтизисхирургиче-ских вмешательствах и требует применения дополнительной нейровегетативной защиты, на фоне которой наиболее полно происходит реализация положительных гемодинамических и и метаболических эффектов субнаркотических параметров электротока.

Следовательно, центральная электронейростимуляция как компонент общего обезболивания оказывает не столько аналь-гетическое действие, сколько выполняет адаптивную роль центрального характера, которая определяется повышением функциональной деятельности регулирующих отделов ЦНС и активацией антиноцицептивных структур, подавляющих передачу болевых импульсов.

На основании полученных данных и сведений из литературы (Крыжановский Г. Н. 1980), можно полагать, что действие ЭС, аналогично наркотическим анальгетикам, эндогенным опиатам и протшзосудорожным средствам, заключается в создании постоянного очага возбуждения в антиноцицеитив-ной структуре, в основе которого лежит генераторный механизм, вызывающий состояние анальгезии.

Следовательно действие электростимуляции обусловлено не угнетением, а активацией деятельности физиологических систем организма, с повышением резистентности организма к повреждающим стресс-реакциям.

' Как указывают данные литературы, нейрофизиологической основой такой анестезии является центральное торможение ноцицептивных структур по И. М. Сеченову, когда оно опосредовано через стимуляцию антиноцицептивных структур ЦНС.

Вместе с тем не исключается, что центральное торможение может быть вызвано и прямым непосредственным воздействием на ноцицептивные структуры ЦНС.

Итак, из анализа полученных данных можно утверждать, что центральное электровоздействие, по аналогии наркотическим анальгетикам, эндогенным опиатам и атарактикам вы-

зывает опосредованное торможение поцпнептивных структур ЦНС и как компонент общего обезболивания выступает в качестве центрального адантогенного средства.

В свете изложенного подборку фармакологических компонентов сбалансированного обезболивания с применением центральной ЭС представляется целесообразным проводить по типу вызываемого им прямого или опосредованного торможения ноцпцептнвпых структур.

В этом аспекте сочетание электротока с седуксеном пли дроперпдолом и седуксеном вполне отвечает вышеизложенным принципам комбинации и сопровождается соответственно существенным снижением дозы каждого из применяемых средств, что имеет важное практическое значение в уменьшении общетоксического влияния анестезии на организм, особенно фтизиохпрургическнх больных.

Подытоживая результаты наших исследований, можно отметить, что центральная ЭС субнаркотическими параметрами тока, примененная в качестве компонента общей анестезин, позволяет повысить адаптационно-компенсаторные возможности организма посредством активации ауторегуляторных процессов при одновременной стимуляции антиноцицептивных структур ЦНС', сопровождающейся торможением центральных ноцпцептнвпых образований.

Улучшая гемодннамические, метаболические процессы и, стимулируя органный кровоток во время хирургического вмешательства, а также после операции, центральная ЭС в сочетании с местными способами электровоздействия с успехом может использоваться для купирования послеоперационного болевого синдрома, проведения профилактики п лечения послеоперационной функциональной почечной недостаточности.

Вместе с гс.м для достижения полной адекватности обезболивающего эффекта электроанальгезии во время операции необходимо сочетать ее со средствами непровегетатпвнон зашиты.

Таким образом результаты комплексной оценки различных вариантов КОЭА позволили определить роль и место ЭС в структуре современной многокомпонентной анестезин как центрального адаптогена, повышающего резистентность организма к операционной травме и как регулятора общей и органной гемодинамики.

2.J

выводы

1. Транскраниальная ЭС сопровождается адаптогенным эффектом, в основе которого лежит активация антиноцицеп-тивных структур, проявляющаяся выбросом в кровь регуля-торных гормонов и эндогенных оииоидов, вызывающих состояние слабой анальгезии.

2. Способы транскраниальной ЭС, транскраниальной ЭС в сочетании с электроакупунктурной анальгезией без применения дополнительной нейровегетативной защиты не обеспечивают адекватного обезболивания при торакальных фтизиохи-рургических операциях.

3. Трапскраниальная ЭС в зависимости от характеристики электростимулирующего тока оказывает разнонаправленное воздействие на показатели центральной и периферической гемодинамики, что выражается в развитии гипердинамии сердечно-сосудистой системы при воздействии монополярных импульсов прямоугольной формы с частотой следования 130—150 Гц при амплитудном значении тока 40—50 мА, и напротив, при воздействии биполярными импульсами прямоугольной формы с частотой следования 160 кГц, промодули-рованными низкочастотными составляющими с частотой следования серии импульсов 77,78 и 100 Гц с амплитудным значением тока до 500 мА — наблюдается гиподинамическая или нормодинамическая реакция кровообращения.

4. Применение траискраниальной ЭС в сочетании с гап-глионарной или перидуральной блокадой позволяет уменьшить в 3 раза потребление атарактика седуксена и полностью отказаться от применения наркотического анальгетика фен-танила. Дополнительная нейровегетативная защита во время операции в условиях транскраниальной ЭС предотвращает гинердинамические ее реакции в ответ на хирургическую травму.

5. Транскраниальная ЭС токами высокой частоты в сочетании с ЭС анальгезией или со средствами нейровегетативной защиты на этапах хирургического вмешательства в отличие от НЛА сопровождается улучшением мозгового, печеночного и почечного кровотока.

6. Применение разработанных методов КОЭА в сочетании с ганглионарной блокадой без гипотонии и перидуральной анальгезией наркотическими анальгетиками обеспечивает достаточный анальгетический эффект без применения наркотических анальгетиков при торакальных фтизиохирургических

операциях и пе сопровождается существенными метаболическими нарушениями, не оказывает отрицательного влияния на функции жизненно-важных органов и систем, обеспечивает легкую управляемость анестезии и способствует быстрому выведению больных из состояния наркотического сна с восстановлением сознания и самостоятельного адекватного дыхания.

7. Способы транскраппальной ЭС в сочетании с ЭС анальгезией или со средствами нейровегетативной защиты оказывают меньшее угнетающее влияние на иммунорегуляторную систему Т-лимфоцитов периферической крови по сравнению с транскраниальной ЭС и НЛА, что обуславливает быстрое восстановление пммунореактивностп в раннем послеоперационном периоде.

8. Фтизиохирургическпе больные отличаются исходно низкими показателями транспорта кислорода, что обусловлено в большей степени повышением внутрилегочного сосудистого шунтирования.

Хирургические вмешательства в условиях трапскраниаль-ной ЭС сопровождаются значительным напряжением компенсаторных механизмов регулирующих кислородный гомеостаз,-что требует дополнительной коррекции дефицита кислорода путем сочетания транскраниальной ЭС с ганглионарной или перидуральной блокадой.

9. Послеоперационная транскраниальная ЭС высокочастотными биполярными импульсами частотой следования 160 кГц, промодулироваиными низкой частотой 77 Гц в сочетании с внутритканевой ЭС характеризуется более выраженной стабильностью гемодинамики, метаболизма и адекватностью анальгезии, чем при сочетании ее с паравертебральной чрезкожной ЭС. При этом указанные варианты ЭС сопровождаются обратимой блокадой моносинаптической передачи на уровне спинальных нейронов.

10. Транскраниальная ЭС биполярными импульсами с частотой 20—25 кГц постоянно меняющейся длительности в диапазоне 2—50 мсек и силой тока 20—40 мА обладают диуретическим эффектом.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. НЛА тип Г1 в хирургии туберкулеза //Сборник трудов молодых ученых КазНИИТ, 1974, С. 187 — 189 (соавт. А. А. Тогайбаев).

2. Изменение почечной гемодинамики у фтизиоурологических больных во время наркоза и операции //Вопросы диагностики и лечения туберкулеза, 1977, Алма-Ата, С. 133—135 (соавт. А. А. Терликбаев, О. М. Са-дыков, М. А. Баязитов).

3. Изменение центральной гемодинамики у бокьных туберкулезом легких во время операции под мейролептанальгезией //Ж. Проблемы туберкулеза, 1978, А» 12, С 37—40 (соавт. А. А. Терликбаев, В. Н. Жнгалкин, В. К. Ким).

4. Методы комбинированной электроансстезни при фтизиоурологических операциях //Методические рекомендации, Алма-Ата, 1981 (соавт. Т. С. Джолдыбеков, А. А. Терликбаев, В. И. Сачков, А. Т. Тулегенов).

5. Опыт хирургического лечения больных туберкулезом органов .мочеполового тракта в клинике института туберкулеза Каз.ССР //В кн: II съезд фтизиатров Каз.ССР, Алма-Ата, 1982, с. 297—299 (соавт.

A. Т. Тулегенов, В. И. Соколик и др.).

6. Применение комбинированной электроаиестезли при фтнзнохирур-гпческих операциях //В кн.: Вопросы патофизиологии туберкулеза. Выи. XI, Алма-Ата, 1978, С. 62—65. (соавт. В. И. Сачков, А. Т. Тулегенов, Т, С. Джолдыбеков).

7. Анализ 23 трансстернальных трансперпкардиальных окклюзии главного бронха и магистральных сосудов легкого у больных туберкулезом // В кн:Вопросы хирургического лечения в клинике туберкулеза, Алма-Ата, 1979, С. 65—75. (соавт. ц. П. Мухин, Б. Ш. Альбазаров, В. К. Кпм).

8. Актуальные вопросы хирургического лечения больных туберкулезом ночек и мочевыводящнх путей в современных условиях //В кн.: Вопросы хирургического лечения в клинике туберкулеза, Алма-Ата, 1979, С. 141 — 145. (соавт. А. Т. Тулегенов, Г. А. Нигай и др.).

9. Применение комбинированной электроанестсзин во фтнзно.хирур-гии //В кн: Тезисы докладов совместной научной сессии ЦНИИТа и КирНИИТа, Фрунзе, 1980, С. 69—71. (соавт. В. И. Сачков, В. К. Ким и др.).

10.. Комбинированная электроанестезия пмпульсным током в сочетании с перидуралыюй блокадой при фтизиоурологических операциях // В кн: II съезд фтизиатров Каз.ССР, Алма-Ата, 1982, С. 311—313. (соавт.

B. И. Сачков, Т. С. Джолдыбеков, А. Т. Тулегенов).

11. Динамика содержания биогенных аминов в крови у фтизиохпрур-гических больных, оперированных под комбинированной электроанестезией //В кн: 11 сезд фтизиатров Каз.ССР, Алма-Ата, 1982, С. 266—267. (соавт. В. И. Сачков).

12. Сравнительная оценка способов комбинированной электроансстезни при торокальных операциях //В кн: Материалы VI научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Тезисы докладов) Куста-най, 1986, С. 73—75. (авт. Е. Ж. Муратханов).

13. Применение комбинированной электроанестезии в сочетании с электроакупунктурной анальгезией при фгнзиохирургических операциях // В кн: Новое в диагностике и лечении туберкулеза, Алма-Ата, 1986, С. 189— 193. (соавт. А. М. Тулеусарпиов).

14. Применение различных вариантов общей электроанестезии во фтн-знохирургии //Методические рекомендации, Алма-Ата, 1986. (соавт.

А. Д. Джунусбеков. Т. С. Джолдыбеков, С. Ш. Ахметова, Б. X. Алибе-ков).

!5. Влияние общей электроанестезин в сочетании с электроакупунк-турной анальгезией на КЩС и центральную гемодинамику больных при фтизиохирургических операциях //Методы совершенствования профилактики, раннего выявления и леченя туберкулеза — Алма-Ата, [987 (соавт. Б. Р. Казыханова, С. Н. Давлетьярова, В. Г. Короткое), В. Н. Шевченко).

16. Применение комбинированной электроанестезин с ганглионарной блокадой при фтизиохирургических операциях //III съезд фтизиатров Казахстана, Алма-Ата, 1988, С. 250—252 (авт. Е. Ж. Муратханов).

17. Изменения центральной и органной гемодинамики у больных туберкулезом при различных вариантах комбинированной электроанестезии и операции //Депонировано в НПО «Союз» мединформ 15.06.89, № 17953— МРЖ, разд. IV. 1989, Алма-Ата, 1989, № 12,— С. 66. № 3. № 3177 (соавт. Б. X. Алпбеков, В. Н. Шевченко, К. А. Клюдт, Г. К. Лысикова).

18. Изменение гормонального статуса при различных вариантах общей комбинированной электроанестезии и операции, Алма-Ата, 1989, «— 5с //Депонировано в НПО «Союз» мединформ. 15.06.89 № 17952 —МРЖ. разд. IV. 1989, № 12, С. 66 № 3176 (соавт. Г. К. Лысикова, Б. Р. Казыханова, Е. С. Кленина, К. А. Клюдт).

19. Мониторное наблюдение за гемодинамикой при различных вариантах общей комбинированной электроанестезии во фтизиохирургпи //Тезисы докладов на IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва, Одесса, 1989, С. 62—63. (соавт. Б. X. Алпбеков, К. А. Клюдт, Т. С. Джолдыбеков).

20. Динамика гормонального профилья фтизиохирургических больных, оперированных в условиях комбинированной электроанальгезии в сочетании с иглоанальгезией //Тезисы VII республиканской научно-практической конференции анестезиологов /реаниматологов Казахстана. В кн: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Алма-Ата, Чимкент, 1989, С. 49—52. (соавт. А. А. Тогайбаев).

21. Изменение центральной и органной гемодинамики при общей комбинированной электроанестезин и операции //Тезисы VII республиканской научно-практической конференции анестезиологов реаниматологов Казахстана. В кн: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Алма-Ата, Чимкент, 1989. С. 52—55. (соавт. К. А. Клюдт).

22. Гемодинамические к метаболические эффекты комбинированной общей электроанальгезни при фтизиохирургических операциях //Материалы III республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов, Грузия, Тбилиси, 1990, С. 138—141. (Муратханов Е. Ж.).

23. Состояние печеночного кровотока у больных туберкулезом во время электроанестезии и операции на легких //Ж. Проблемы туберкулеза, № 10, 1990, С. 39—41. (соавт. Лысикова Г. К.. Клюдт К. А.).

Сдано в набор 12.03.91. Подписано в печать 28.03.91. Формат 60X84716-Зак. 2142. Тираж 50 экз.

Фабрика книги производственного объединения полиграфических предприятии «К1тап». Государственного комитета Казахской ССР по печати 480124, г. Алма-Ата, пр. Гагарина, 93.