Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гематологические, биохимические и структурные особенности эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в различные периоды болезни

На правах рукописи

РГБ ОД

Низамова Эндже Илюсовна

¿7 ОПТ ЬЗЗ

Гематологические, биохимические и структурные особенности эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в различные периоды болезни

14.00.29 - гематология и переливание крови 13.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1999 г.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 3 Башкирского государственного медицинского университета и в лаборатории кафедры биоорганической и клинической химии Башкирского государственного медицинского университета

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор P.M. Фазлыева

Член корреспондент АН РБ, доктор медицинских наук, профессор

Член корреспондент АН РБ, доктор медицинских наук, профессор Ф.Х. Камилов

Официальные оппоненты: руководитель отдела стандартизации методов диагностики и терапии заболеваний крови ГНЦ РАМН доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Ковалева Кандидат медицинских наук, доцент А.Ж, Гильманов

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « июня 1999 г. на заседании диссертационного совета К.084.35.03. при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «? V-H ./¿/¿УсЛ 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н., доцент, Д.Х. Калимуллина

* ж

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) по распространенности, уровню заболеваемости занимает ведущее место среди природно очаговых заболеваний в Башкортостане. Этот очаг является самым крупным не только на территории России, но и в мире, и составляет 40-60 % от уровня заболеваемости ГЛПС в нашей стране (Фазлыева P.M. со соавт., 1995).

Широкая распространенность, достаточно высокий уровень летальности (от5, 6 до 15, 5 %) (Загидуллин И.М.), наличие тяжелых осложнений, отсутствие высокоэффективной специфической терапии требуют дальнейшего изучения вопросов патогенеза, клинико-лаборагорной диагностики, разработки количественных критериев верификации степеней тяжести течения болезни и прогнозирования исхода ГЛПС, совершенствования патогенетической терапии.

Один из ведущих синдромом при ГЛПС, определяющий прогноз и исход болезни является геморрагический, клиническим проявлением которого является диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Пусковым моментом развития ДВС-синдрома является гиперагрегабильность эритроцитов (ЭР), их реологические характеристики, которые определяются структурно-метаболическим состоянием самого многочисленного звена гемокоагуляции - клетками красной крови (Белкина М.В., 1997, Баркаган З.С., 1988). Имеющиеся исследования (Мирсаева Г.Х., 1992; Сиротин Б.З., 1994; Давидович И.М., 1996 и др.) были посвящены изучению тромбоцитарного звена гемостаза, в то время ЭР - как объект нарушения гемореологии при ГЛПС изучен явно недостаточно.

Так в работах Давидовича И.М. (1996) изучались агрегационные свойства ЭР, без связи с гематологическими, структурно-метаболическими и функциональными особенностями клеток красной крови, он обнаружил морфологические изменения в этих клетках, снижение деформабильности, а также повышение в крови у больных ГЛПС уровня свободных

эритроцитарных агрегатов. Гиперагрегабилыюсть ЭР при ГЛПС наблюдала также Мирсаева Г.Х. (1992).

Однако не изучались те патобиохимические процессы, происходящие в ЭР при ГЛПС, состояние их плазматической мембраны, метаболический статус этих клеток, степень участия красных клеток крови в реализации ДВС-сшщрома при этом заболевании, то есть те компоненты агрегатного состояния крови, которые в условиях вирусной агрессии и интоксикации могли бы стать причиной нарушения гемореологии. Не исследовались при ГЛПС отдельные параметры агрегации ЭР, патогенетическая связь между биохимическими изменениями в ЭР и состоянием гемореологических показателей , что позволило бы проводить целенаправленную медикаментозную коррекцию у больных.

Тяжелому и осложненному течению ГЛПС способствуют позднее обращение больных за медицинской помощью, несвоевременная госпитализация, ошибки в диагностике, недооценка тяжести состояния больных, приводящая к неадекватной терапии.В то же время оценка степени тяжести течения ГЛПС, как отмечают многие исследователи (Осинцева B.C., 1988; Лещинская Е.В., 1991; Сиротин Б.З., 1994; Авзалетдинова А.Р., 1995 и другие.) не унифицирована, а специфическая диагностика нуждается в дальнейшем усовершенствовании и не может применяться на ранних стадиях заболевания. Наличие нолисиндромности в течении ГЛПС определяет необходимость разработки дополнительных критериев тяжести течения заболевания, возможности прогнозирования осложнений.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена выяснения функциональных и структурно-метаболических изменений эритроцитарного звена гемостаза, роли ЭР в реализации ДВС-синдрома посредством нарушения их реологических характеристик, необходимостью дальнейшей разработки фармакологической коррекции агрегатного состояния клеток красной крови и профилактики ДВС-синдрома при ГЛПС, разработки новых биохимических и лабораторных тестов контроля состояния этих больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить морфо-гематологические и метаболические особенности эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом различной степени тяжести в отдельные периоды болезни и их способность к агрегации при этом заболевании и на основе полученных данных обосновать и предложить методы их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить параметры агрегационной способности эритроцитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

2. Оценить состояние мембраны эритроцитов по показателям осмотической и кислотной резистентности клеток красной крови у больных геморрагической лихорадкой в различные периоды болезни.

3. Проанализировать аденозинтрифосфатазную активность мембран эритроцитов у больных ГЛПС.

4. Исследовать содержание продуктов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

5. Обосновать эффективность применения одновременного использования производных пентоксифиллина (трентала-400) и кливарина общетерапевтических дозах для коррекции изменений реологических свойств крови в комплексной терапии больных ГЛПС.

6. На основании полученных данных предложить наиболее информативные исследования эритроцитарного звена гемостаза для оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом и контроля за эффективностью проводимой терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые установлены у больных ГЛПС выраженные изменения структурно-метаболических особенностей эритроцитов в различные периоды заболевания в зависимости от формы ее течения. При ГЛПС снижается осмотическая и кислотная резистентности эритроцитов, наблюдается падение активности натрий, калий - активируемой аденозинтрифосфатазы, кальций активируемой аденозинтрифосфатазы, накопление в эритроцитах продуктов перекисного окисления липидов. Наиболее выраженные изменения установлены в олигоанурическом периоде заболевания и у больных с тяжелой формой.

Клиническое выздоровление больных ГЛПС характеризуется восстановлением осмотической и кислотной резистентностей, однако некоторые показатели метаболизма эритроцитов, в частности активности натрий, калий активируемой аденозинтрифосфатаза, остаются измененными.

Показано, что при ГЛПС нарушаются также и функциональные свойства эритроцитов: снижается содержание концентрация гемоглобина в одном эритроците с одновременным увеличением объема этих клеток.

Выявлено, что изменение структурно-метаболических характеристик оказывает существенное влияние на способность эритроцитов к агрегации. Гипераграгеция эритроцитов при ГЛПС эффективно корректируется при одновременном использовании в общетерапевтических дозах трентала-400 и кливарина на фоне общепринятой комплексной терапии.

Полученные данные дополняют имеющиеся сведения о патогенезе ГЛПС, в частности, о значении при этом заболевании структурных и морфо-метаболических нарушений эритроцитов в формировании ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные подтверждают изменение гематологических,

биохимических и структурных критериев эритроцитов у больных ГЛПС. Это дает возможность использовать их для оценки степени тяжести у больных ГЛПС. Практическая значимость обоснована нами и представлена в рационализаторских предложениях №1982, 1983 от 7 декабря 1998 года.

Предложенный эффективный метод одновременного применения трентала-400 и кливарина в общетерапевтических дозах в комплексном лечении больных с целью направленной коррекции гиперагрегабильность эритроцитов при ГЛПС (рационализаторское предложение № 1987) позволяет улучшить результаты лечения больных с ГЛПС.

Результаты исследований введены в практику лабораторной диагностики городской клинической больницы № 5, республиканской клинической больницы № 3 г8Уфы. Способ коррекции гемореологии при ГЛПС введен в клиническую практику вышеназванных больниц г. Уфы. Основные положения, выносимые на защиту:

1.Суждение, что при ГЛПС важное значение имеют нарушение гемореологии, связанные с повышением способности эритроцитов к агрегации.

2.При ГЛПС в зависимости от формы и периодов течения имеют место изменения осмотической и кислотной резистентностей эритроцитов, активности мембранно-связанных ферментов (натрий, калий активируемой аденозинтрифосфатазы, кальцнй-активируемой аденозинтрифофатазы, магнтй-зависимой аденозинтрифосфатазы), происходит накопление продуктов перекисного окисления липндов в клетках красной крови, что существенно изменяет гемореологии и усугубляет тяжесть течения заболевания.

3. Изменение объема эритроцитов, содержания и концентрации гемоглобина в одном эритроците ухудшает функциональные характеристики клеток красной крови, что также приводит к нарушению реологических свойств крови у больных ГЛПС.

4. Эритроцитарное звено гемостаза, гиперагрегабильность эритроцитов, реологические свойства клеток красной крови в целом эффективно корректируется одновременным применением в общетерапевтических дозах

трентала-400 и кливарина в комплексной терапии больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Метод оценки тяжести состояния больных ГЛПС внедрен в практику терапевтических отделений городской клинической больницы № 5, республиканской клинической больницы № 3 г.Уфы путем определения осмотической резистентности эритроцитов и уровня продуктов перекисного окисления в клетках красной крови при этом заболевании, а также метод' фармакологической коррекции нарушенных звеньев эритроцитарного гемостаза на базе терапевтических отделений вышеназванных больниц г.Уфы. 3 предложения по теме диссертации признаны рационализаторскими с приложениями актов внедрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертации доложены на Республиканской конференции по проблемам краевой патологии (г.Благовещенск, 1996)Международном конгрессе по иммунореабилитации (Элайт, Израиль, 1997), III Международной конференции «Проблемы семьи и здоровья-200» (Халхидики, Греция Пермь,(РФ), 1998) , Международном конгрессе по проблемам Хантавнрусов и ГЛПС (Атланта, США, 1998), на 62 научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ(1997), Республиканской молодежной научной конференции (Уфа, 1998), совместном заседании кафедр внутренних болезней № 3 и биохимии БГМУ (1999).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 219 источников, из них 139 - отечественных и 80 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе приведены результаты комплексного обследования и лечения 130 больных ГЛПС , находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении Благовещенской ЦРБ РБ, терапевтических отделениях городской клинической больницы № 5 и республиканской клинической больницы № 3 г.Уфы. Группу тяжелой формой ГЛПС составили 45(36, 64), средне-тяжелой -

63 (48, 46%) и легкой формой заболевания -22 (16, 9).

В качестве контроля обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 20 от 49 лет.

Для более полного представления о роли нарушенных звеньев эритроцитарного гемостаза при ГЛПС наши исследования проводились в сопоставлении с клиническими данными, результатами исследования клинических анализов периферической крови и мочи, биохимическими анализами сыворотки крови, коагулограммой (протромбиновый индекс-ПТИ, время свертывания крови и другие), инструментальных и функциональных методов.

В настоящей работе при исследовании гематологических, структурно-метаболических и функциональных особенностей ЭР использованы:

характеристика реологических свойств ЭР по определению параметров агрегации: процент минимальной и максимальной агрегации, вторая волна агрегации, коэффициент дезагрегации (Люсов В. А., 1993); содержание гемоглобина в одном ЭР, концентрация и содержание гемоглобина в одном ЭР, объем ЭР у больных ГЛПС, эти показатели

определялись на гематологическом автоанализаторе «Система 9000» фирма Серонда Диагностик;

определение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих соединений (по Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. 1987);

изучение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ по Василевской Н.Л. 1955), Waugh, 1938 Cohen 1958);

изучение кислотной резистентности эритроцитов (КРЭ, по Гительзон И.И., Терского К.А. 1959);

определение активности транспортных аденозинтрифосфатаз: натрий, калий активируемой аденозинтрифосфатазы (Na+, К+ - АТФаза), кальций - активируемой аденозинтрифосфатазы (Ca" - АТФаза), магний-зависимой аденозинтрифосфатазы (Mg++ - АТФаза); Группе больных (30 человек) в комплексном лечении, включавшем дезоинтоксикационную терапию, вазоактивные препараты, антипиретики, гормоны, гемостатики, проведена корригирующая терапия тренталом-400 (фирма «ХЕХСТ», Германия, в таблетированной форме) и кливарина (фирма «КНОЛЛЬ АГ», Германия, для парентерального введения) в общетерапевтических дозах. Трецтал улучшает деформабильность ЭР, снижает уровень фибриногенов в крови, улучшает гибкость ЭР, тем самым нормализует реологические характеристики клеток красной крови (Мирсаева Г.Х., 1992; Дроздов С.А., 1997 и др.). Кливарин, являясь уникальным пролонгированным антикоагулянтом, включается прежде всего на предварительную фазу свертывания крови, обладает более выраженным и более антитромбогеиным действием, удобен в применении (Балуда Н.В., 1997). Схема введения препаратов: 875 анти Ха ME (1/2 стандартного шприца кливарина подкожно 1 раз в сутки) и одно драже трентала-400 три раза в день (3-6 день болезни в течении первых трех суток стационарного лечения), а далее при отмене кливарина больному предлагался трентал-400 в той же дозе до периода восстановления диуреза под контролем коагулограммы (время свертывания крови, ПТИ) и параметров агрегации эритроцитов.

Статистическая обработка проведена методом вариационного анализа на персональном компьютере Pentium с использованием программы Statistica.

Биохимические методики проведены в научной лаборатории кафедры биоорганической и клинической химии БГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение клинической характеристики ГЛПС и особенностей ее течения выявило преобладание среди больных лиц преимущественно мужчин трудоспособного возраста (94,7% больных в трудоспособном возрасте, из них 77,6% - мужчин), что отражает общую эпидемиологическую особенность этого заболевания, отмечаемую Сиротиным Б.З., 1994; Фазлыевой Р.М со соавт.,1995.

Особенностью течения ГЛПС у обследованных нами больных является большая частота (33%) геморрагического синдрома, проявляющегося кровоизлияниями в конъюнктиву глаз, местах инъекций, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями. Обращает на себя внимание частая выраженность абдоминального, интоксикационного, диспепсического синдромов (соответственно 62, 90, 22 %). Указанную особенность течения ГЛПС в Башкортостане отмечают и другие исследователи (Фазлыева P.M., 1995; Бикмаева А.Р., 1997; Гермаш Е.И., 1998).

Следует подчеркнуть, что у наблюдаемых нами больных течение острой почечной недостаточности было благоприятным, без летальных исходов и не вызывала необходимости применения гемодиализа. Среди обследованных больных не развивались такие описываемые в литературе такие грозные осложнения, как разрывы почек и массивные кровотечения.

Длительность инкубационного периода при легкой форме составила 18,1 ± 2,5 дня, средне-тяжелой - 14,5 ± 2,8 дня, а при тяжелой 8,6 ± 2,5 дня (р < 0,05), т.е. у больных с тяжелым течением заболевания инкубационный период был короче по сравнению с легкой формой. Длительность олигоанурического периода у больных средне-тяжелой формой составила 3,7 ± 1,3, а тяжелой - 5,7

± 1,2 дня (р < 0,05). Продолжительность полиурического периода в зависимости от степени тяжести заболевания составило 5-12 дней. Сроки пребывания в стационаре колебались в зависимости от тяжести течения при легкой - 15,6 ± 0,5, при тяжелой 23,9 ± 2,5 дня.

Таким образом, клиническая картина ГЛПС характеризовалась цикличностью течения заболевания с выраженной в различной степени зависимостью от периода болезни общетоксическим, геморрагическим, почечным и абдоминальным синдромами.

При определении активности транспортных АТФаз (таблица 1) нами было выявлено глубокое угнетение метаболических процессов в ЭР при ГЛПС средне-тяжелого (р < 0,05) и тяжелого течений ГЛПС (р < 0,05). При тяжелой форме заболеваний их активность достигала минимальных величин депрессии, причем максимум этих изменений приходится на олигоанурический период . В полиурическом периоде также наблюдалось сниженная активность этих ферментов Наибольшее изменение коснулись активности натрий, калий-АТФ-азы. Так, при средне-тяжелой форме заболевания в начальный период активность Ка+, К+ - АТФаз снижалось на 13%,в олигоанурический период на 17,5%, полиурический период - 11,7% (р < 0,05). При тяжелой форме это снижение составило в начальный период 14%, олигоанурический - 19%, полиурический - 15% (р < 0,05). Следует отметить, что при тяжелом течении ГЛПС процессы саногенеза не совпадали со восстановлением нормальной активности этих энзимов. Нарушенная работа исследуемых АТФ-аз мембран ЭР приводит к серьезным поломкам ее цитоскелета, что существенно сказывается на деформабильности клеток красной крови (Сторожок С.А., 1997.). При легких формах заболевания, активность транспортных АТФаз находилось в пределах контрольных значений, что отражало компенсированность структурно метаболических изменений, происходящих в мембране эритроцитов.

Таблица 1.

Динамика показателей активности транспортных аденозинтрифосфатаз у больных ГЛПС (М ± т) нмоль/мин на 1 мл ЭР__

Форма болезни Период Натрий, калий активируема я аденозинтри-фосфатаза Кальций активируем ая аденозинтр ифосфатаза Магний -зависимая аденозинтри-фосфатаза

Контроль (п=20) 15,8 ±0,1 38,59 ±0,2 17,62 ±0,1

Легкая форма (п=6) 15,03 ±0,1 38,07 ±0,1 17,47 ±0,1

Средне-тяжелая форма (п=13) Началь ный 13,8 ± 0,1* 35,45 ± 0,2* 15,19 ± 0,1*

Олигоа нуричес кий 13,03 ±0,1* 35,16 ±0,2* 15,03 ±0,1*

Полиур ический 13,9 ±0,1* 36,63 ±0,1* 16,47 ±0,1*

Тяжелая форма (п=10) Началь ный 13,6 ±0,1* 35,03 ±0,1* 15,04 ±0,1*

Олигоа нуричес кий 12,83 ±0,2* 33,38 ± 0,1* 14,47 ±0,1*

Полиур ический 13,47 ±0,1* 35,92 ±0,1* 15,43 ±0,1*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Ингибиция транспорта ионов натрия и калия через мембрану ЭР возможно связано с развитием дефицита АТФ в ЭР.

Подобные изменения касаются и активности кальций -АТФ-азы,у которой минимум энзиматической активности выявляется в олигоанурическом периоде при тяжелом течении заболевания. Активность калышй-АТФ-азы при легкой форме ГЛПС снизилось на 3%, при средне-тяжелой форме это снижение составило в начальный период 8%, олигоанурический - 9%, полиурический - 5% (р < 0,05). При тяжелом течении снижение активности этого фермента составило соответственно 9, 14, 13% по сравнению с контролем (р < 0,05, табл.1).Идентичные изменения касались и активности магний-зависимой АТФ-азы, которая является ответственной за процессы

энергообеспечения в процессах гликолиза ЭР. Нарушение активности транспортных АТФ-аз существенно сказывается на состоянии мембран ЭР клеток красной крови в целом. Изменение концентрации основных ионов в ЭР отражается на состоянии белкового цитоскелета, упругие свойства ЭР, его деформабильность, снижая их способность к продвижению в микроциркуляторном русле (Сторожок А.В.,1997) и увеличения способности к образованию сладжа красной крови. Сладж ЭР способствует развитию стаза в сосудах микроциркуляторного русла и может явиться пусковым моментом в развитии ДВС-синдрома. Нами выявлена обратная корреляционная зависимость между активностью изучаемых АТФ-аз и показателем агрегации ЭР (г=-0,75).

Исходя из этих данных, можно полагать, что при ГЛПС нарушается механизм активного транспорта ионов кальция из ЭР во внешнюю среду, что приводит к повышению концентрации свободных ионов кальция в этих клетках. Увеличение концентрации этих ионов в ЭР имеет существенное значение снижению деформабильности этих клеток (Ьагяеп К., 1981).

Определение АТФазной активности ЭР у больных может иметь также и прогностическое значение таких грозных осложнений, как ДВС - синдром и ОПН. При тяжелых формах ГЛПС было отмечено, что снижение активности этих энзимов как бы заранее предопределяет крайне неблагоприятное течение патологического процесса и требует интенсивной патогенетической и превентивной терапии.

Другим патохимическим механизмом снижения активности АТФаз в мембранах ЭР при ГЛПС является усиление ПОЛ в этих клетках, что проявляется увеличением концентрации ТБК - позитивных соединений. При средне-тяжелом и тяжелом течениях болезни максимальные значения продуктов ПОЛ в ЭР выявлено в олигоанурическом периоде. Так, при средне-тяжелой форме, в начальный период болезни повышение уровня продуктов ПОЛ в ЭР составил 19%, в олигоанурический период 29%, в полиурический период 12% (р < 0,05). При тяжелом течении болезни повышение уровня ТБК - реагирующих соединений составило 23, 52, 50% (р < 0,05, табл.2).

Активация процессов ПОЛ и сниженная активность транспортных АТФаз тесно связано между собой: Интенсификация ПОЛ в биомемранах ЭР меняет характер взаимодействий между молекулами фософолипидов в ЭР и способствует нарушению трансмембранного транспорта ионов в этих клетках, что отражается на активности АТФ-азных систем (Steck Т., 1974).

Таблица 2.

Динамика показателей перекисного окисления липидов уровня ТБК -реагирующих соединений (МДА) у больных ГЛПС (М ± ш),нмоль/мл ЭР._

Форма болезни Период Продукты ПОЛ

Контроль (п=20) 2,03 ±0.1

Легкая форма (п=6) 2,05 ±0,1*

Среднетяжелая форма (п=19) Начальный 2,41 ±0,1*

Олигоанурический 2,60 ±0,1*

Полиурический 2,27 ± 0,2*

Тяжелая форма (п=12) Начальный 2,5 ±0,1*

Олигоанурический 3,09 ±0,1*

Полиурический 3,07 ±0,1*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Активация ПОЛ в мембранах ЭР приводит к изменению величины поверхностного сжатия и критического натяжения (Сторожок С.А., 1995), что изменяет реологическую функцию клеток красной крови. ЭР - важное звено в связи между ПОЛ и гемокоагуляцией, которое реализуется за счет изменения состояния липидного бислоя мембран и повышения проагрегантной активности этих клеток (Ральченко И.В., 1998). При активации процессов ПОЛ происходит транслокация фосфолипидов мембран ЭР, что приводит к ускорению тромбиногинеза, а увеличение уровня свободных ионов кальция внутри этих клеток блокирует ферментную систему, контролирующую асимметрию липидов мембраны (Roberts А., 1997).

Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией продуктов ПОЛ и параметрами агрегации ЭР (г=0,76), а также показателями активности транспортных АТФаз (г=0,74) у больных ГЛПС.

Структурно-функциональная перестройка биомембран ЭР свидетельствует об изменении их проницаемости, оцениваемой нами по показателям ОРЭ и КРЭ. При оценке ОРЭ у лиц с легкой формы отчетливого

сдвига кривой по сравнению с контролем не наблюдалось, а величина среднеклеточной хрупкости (СКХ) ЭР не отличалась от нормы. При средне-тяжелых и тяжелых формах ГЛПС СКХ ЭР повышалась по мере увеличения степени тяжести болезни, что свидетельствовало о нарастающем снижении ОРЭ (табл.3)

Таблица 3.

Показатели среднеклеточной хрупкости эритроцитов у больных ГЛПС (М ± Ш!__

Форма болезни Период СКХ ЭР(%ЫаС1)

Контроль (п=20) 0,43 ± 0,3

Легкая форма (п=6) 0,44 ±0,1*

Средне-тяжелая форма (п=13) Начальный 0,45 ±0,1*

Олигоанурический 0,58 ±0,1*

Полиурический 0,45 ± 0,2*

Тяжелая форма (п=11) Начальный 0,52± 0,1 *

Олигоанурический 0,69 ±0,1*

Полиурический 0,55 ±0,1*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

При средне-тяжелой форме этот показатель превышал контрольное в начальный период на 5%, в олигоанурический 34%, полиурический 5% (р < 0,95). При тяжелой форме рост СКХ ЭР составил по периодам 21%, 60% и 28% соответственно (р < 0,05). Максимальный уровень СКХ ЭР наблюдался в олигоанурический период, на который приходится максимум повреждений клеточной мембраны ЭР.

Таблица 4.

Динамика показателей кислотной резистентности эритроцитов у больных ГЛПС (М ± ш).(мин)._

Форма болезни Показатели кислотной резистентности эритроцитов

Время начала гемолиза Время окончания гемолиза Пик кислотной эритрограммы Продолжит елыюсть гемолиза Среднее время гемолиза

Контроль (п=20) 1,7 ±0,09 6,98 ±0,2 4,82 ±0,1 7,62 ± 0,32 4,34 ±0,2

1 0,19* 7,48 ±0,43* 4,36± 0,23*

Средне-тяжелая форма 1,91 ±0,1* 7,47± 0,1 * 4,15 ±0,11* 6,91 ±0,14* 4,69± 0,6*

Тяжелая форма 2,00 ±0,1* 7,98± 0,1* 3,74± 0,18* 6,51 ±0,41* 4,98± 0,4*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Контуры кислотной эритрограммы у лиц легкой формы совпадал с контрольной, у лиц со средне-тяжелой и тяжелой формах ГЛПС нами выявлен сдвиг кислотной эритрограммы влево, что свидетельствует о критическом

ъ

понижении стойкости мембраны и действию водородных ионов (р < 0,05). Углубленное исследования КРЭ показали, что у больных с тяжелой и средне-тяжелой формой ГЛПС наблюдалась смещение пика эритрограммы влево, укорочение ширины основания и сокращение времени продолжительности кислотного гемолиза по сравнению с контролем (р < 0,05). Важно, что: КРЭ определяет в основном состояние фосфолипидного бислоя мембран ЭР, а ОРЭ- цитоскелета этих клеток следовательно при ГЛПС средне-тяжелой и тяжелой форм характеризуется перестройкой как липидиого, так и белковых компонентов мембран. Нарушается слаженная работа транспортных АТФ-аз (ЯиЫгага Т., 1991). Нами выявлены обратные корреляционные связи между показателями КРЭ и ОРЭ и уровнем продуктов ПОЛ (г=-0,74) и активностью транспортных АТФаз (г=-0,78).

С самого начала заболевания у больных выявлены функциональные сдвиги со стороны красной крови (таблица 5). Они состояли в увеличении уровня общего гемоглобина в крови, уменьшения содержания концентрации

гемоглобина в одном эритроците, увеличении гематокритной величины и объема эритроцитов. Увеличение общего гемоглобина в крови в первые дни болезни и олигоануричеекий период являегся результатом сгущения крови в связи с интенсивной плазморреей в ткани, вследствие повышенной проницаемости сосудов, неукротимой рвоты. Наиболее выраженные изменения содержания общего гемоглобина происходили в начальный и олигоануричеекий периоды при тяжелой форме болезни

Таблица 5.

Динамика функционального статуса гемоглобина и морфологического состояния эритроцитов у больных ГЛПС (М ± т)_

Форма болезни Период Показатели

НЬ г/л МСН % МСНС % МСУ pg

Контроль (п=20) 126 ±0,45 26,3 ± 0,23 31,5 ± 0,1 81 ±0,1

Легкая форма (п=6) 129± 0,45* 26,2 ±0,1* 311,2 ±0,1* 81 ±0,28

Средне-тяжелая форма (п=13) Начальный 154± 0,25* 25,9 ±0,1* 30,7 ±0,1* 82 ± 0,9*

Олигоанури ческий 163± 0,46* 25,3 ±0,1* 30,1 ±0,1* 86 ± 0,1*

Полиуричес кий 156 ±0,1* 25,5 ±0,1* 30,5 ±0,1* 85 ±0,1*

Тяжелая форма (п=10) Начальный 183± 0,24* 26,3 ±0,1* 29,8 ±0,1* 87 ±0,1*

Олигоанури ческий 187± 0,27* 24,2 ±0,1* 29,6 ±0,1* 90 ±0,1*

Полиуричес кий 165, ±0,2* 25,2 ±0,1* 2,98 ±0,1* 89 ± 0,2*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Отмеченная сниженная активность транспортных АТФаз мембран ЭР, несомненно сказывается на перераспределении основных ионов., приводящее к накоплению жидкости внутри эритроцита, отеку стромы клетки, увеличению его объема. Объем ЭР увеличивался на 6- 9% от контрольных значений (р < 0,05), что особенно было выражено в олигоануричеекий период и отражалось на содержании и концентрации гемоглобина в одном эритроците у больных ГЛПС (Меньшиков В.Р., 1987).

Оценив структурно метаболический и морфологические статусы ЭР в условиях вирусной агрессии при ГЛПС, нами определены и собственно

реологические параметры, а именно показатели их агрегационной способности. При легкой форме ГЛПС агрегация ЭР мало отличалась от контрольной группы (р < 0,05). При средне-тяжелой форме определялись четкие сдвиги в агрегабельности эритроцитов, что проявлялось повышением процента минимальной агрегации на 110% и максимальной агрегации на 20% по сравнению с нормой (р < 0,05), вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился на 55% (р < 0,05). Аналогичное изменение параметров агрегации ЭР выявлялись при тяжелой форме: повышение процента минимальной на 130%, максимальной на 28% по сравнению с нормой, (р < 0,05). Вторая волна агрегации не регистрировалась и при этой форме тяжести а коэффициеот дезагрегации уменьшился на 56% по сравнению с контролем (р < 0,05, табл.6).

Таблица 6.

Параметры агрегационной способности эритроцитов больных ГЛПС до и после фармакологической коррекции (М ± ш) в %._

Форма болезни Параметры агрсгабсльности эритроцитов больных ГЛПС при поступлении в стационар Параметры агрегабельности эритроцитов после фармакологической коррекции

Уо мин. 1грегац. % макс, агрегац Вторая волна агрегац. Коэф дезаг регац % мин. агрегац. % макс, агрег ац. Вторая волна агрегац. Коэф дезагре гац.

Контроль (п=20) 5,75± 0,1 35,18± 0,1 38,4 ±0,23 30,9 ± 3,04 5,75± 0,1 35,18 ± 3,1 38,4 ± 0,23 80,9 ± 0,1

Легкая форма (П=6) 5,79 ±0,1* 35,271=0,1* 37,20 ±0,1* 50,8 ± 3,1*

Средне-тяжелая форма (п=13) 14,24±0,1* }2,23± 3,11* 36,72 ± 3,1* 5,7±0,04* 35,2 ± 3,2* 34,5 ± 0,07* 80,8 ± 0,08*

Тяжелая форма (п=Л) 15,56± 0,1* 45,19 ± 3,72* 36,06 ± 3,24* 5,3± 0,2* 35,2 ± 3,7* 311,5 ± 0,01* 79,7 ± 0,9*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Большое количество агрегированных ЭР в крови больных средне-тяжелой и тяжелой форм по сравнению с контролем легкой формой заболевания, а также отсутствие у этих больных второй волны агрегации дает основание предполагать, что эритроцитарное звено гемостаза при ГЛПС обладает определенной лабильностью. Гиперагригабельность ЭР при этих формах болезни сопровождается крайне низким коэффициентом дезагрегации,

из чего следует, что реологические свойства этих клеток катастрофически ухудшается.

Учитывая важность участия эритроцитарного звена г ;мостаза в реализации геморрагического синдрома и ДВС при ГЛПС нами были предприняты исследования по определению эффективности одновременного использования треннтала-400 и кливарина в общетерапевтических дозах в комплексной патогенетической терапии больных со средне-тяжелой и тяжелой форм болезни. Контроль за проводимой терапией анализировался нами по реологическим показателям ЭР и коагулограммы (время свертывания крови, ПТИ). После курса проведенной терапии был получен выраженный клинический и терапевтический эффекты, который выражался в регистрации второй волны агрегации (р < 0,05), увеличении коэффициента дезагрегации (р

< 0,05).

При проведении одновременного лечения тренталом-400 и кливарином больных ГЛПС тяжелой и средне-тяжелой форм в комплексной терапии нами анализировались две группы больных, I группа п=30 - лица подвергшиеся коррекции и группа II п-30 - не принимавшие участия в коррекции.

Проведенная коррекция выявил положительные лабораторные сдвиги и практически 100% нормализацию таких показателей как процент максимальной и минимальной агрегации, коэффициент дезагрегации (р < 0,05) у больных I группы. Отсутствующая на фоне общепринятого лечения вторая волна агрегации и регистрирующаяся после коррекции I группе показала, что анти агрегатная функция ЭР на фоне применения этих препаратов восстанавливается, и клетка красной крови приобретают дополнительный запас эластичности и гибкости. При анализе коагулограммы при поступлении больных I и II группы в стационар (3-6 сутки заболевания) со средне-тяжелой формой заболевания время свертывания крови равнялось 4,3 ± 1,2 мин. (укорочение р < 0,05), а в I группе после проведенного курса кливарина 6,4 ± 1,3 мин (нормализация р < 0,05), против 4,8 ± 1,2 мин II группе (укорочение р

< 0,05). У лиц тяжелой формой ГЛПС этот показатель коагулограммы в день

госпитализации у больных I и II группы равнялся 4,1 ± 1,1 мин, а спустя 3 суток стационарного лечения в I группе составил 7,2 ± 1,2 мин (нормализация), против 4,5 ± 1,1 мин II группе (укорочение). Анализ ПТИ при средне-тяжелой форме заболевания I и II группе при поступлении в стационар равнялся 108 ± 1,4 % (увеличение Р < 0,05), а рпустя 3 суток пребывание в больнице составил в I группе 100 ± 1,3% (нормализация против 103 ± 1,4% (увеличение Р < 0,05).При тяжелой форме ГЛПС ПТИ I и II группы при поступлении в стационар был равен 109 ± 1,2% (увеличение Р < 0,05), спустя 3 суток в I группе 95 ± 1,5% (нормализация) против 104 ± 1,1% (увеличение) во II группе. Следовательно, следует предполагать, что кливарин нормализует противосвертывающие звенья гемостаза, разрывает порочный патологический круг микротромбооразования, уменьшает и купирует проявления и интенсивность внутрисосудистого свертывания крови. У всех больных принимавших терапию вышеназванной комбинацией препаратов на фоне комплексной патогенетической терапии, отмечался выраженный клинический эффект. Так, геморрагическая сыпь исчезала на 2 сутки от начала коррекции у 5 больных I группы против 6 больных во II группе. Лишь у 2 больных I группе рецидивировал носовое кровотечение против 4 во второй группе. Креатинин в I группе на 7 день госпитализации составлял 296 ± 0,1 мкмоль/л против 261 ± 0,2 мкмоль/л во II группе (р < 0,05). Длительность лихорадки в I группе составила 6,5 ± 2,1 дня против 7,5 ± 0,3 во II группе. Средняя продолжительность лечения в первой группе составили 20 ± 1,2 дня (р < 0,05), а во II группе 23 ± 1,4 дня (р < 0,05).

Таким образом, одновременное применение трентала-400 и кливарина в общетерапевтических дозах улучшает реологические показатели эритроцитарного звена гемостаза, подавляет активность сладжа этих клеток, снижает активность гиперкоагуляции, и может служить своего рода как средство профилактики ДВС - синдрома в комплексной терапии больных ГЛПС.

Как известно, от своевременно обоснованной оценки тяжести состояния во многом зависит характер лечебных мероприятий, сроки

стационарного и амбулаторного лечения, возможность прогноза исхода болезни. В этой связи весьма актуальным для нашего региона является поиск и внедрение в клиническую практику биохимических методов контроля за состоянием больных ГЛПС. В качестве таких методов нами предложено исследование ОРЭ, а также концентрации МДА и других продуктов ПОЛ в эритроцитах у больных ГЛПС различной степени тяжести. Выше названные методы оказались информативными для оценки степени тяжести больных ГЛПС, они четко разграничивали динамику заболевания по периодам и степеням тяжести. Причем максимум патологических изменений в этих способах приходится на олигоанурический период болезни при тяжелой форме ГЛПС. Эти способы доступны для любой клинической лаборатории, легко выполнимы , на требуют к исполнению громоздкого оборудования, дорогих реактивов. Возможность использования биохимических тестов для количественной верификации степени тяжести у больных со средне-тяжелой и тяжелой формами болезни создает предпосылки для прогнозирования как дальнейшего течения патологических процессов, так и возможных осложнений.

Так высокие значения ТБК - позитивных соединений (МДА) в эритроцитах больных ГЛПС предопределяли крайне тяжелое течение ДВС синдрома, что вполне согласуется с литературными данными (Ральченко И.В., 1998; Вакулин A.A., 1998), и что в действительности наблюдалось нами в группе исследованных больных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что при геморрагической лихорадке с почечным синдромом нарушается агрегационная способность эритроцитов при средне-тяжелой и тяжелой формах болезни. Это подтверждено увеличением максимальной и минимальной агрегации эритроцитов, отсутствием второй волны агрегации, уменьшением коэффициента дезагрегации (так процент минимальной агрегации увеличился соответственно на 110 и 120% при средне-тяжелой и

тяжелой формах болезни, процент максимальной агрегации на 20-28% соответственно, снижение коэффициента дезагрегации на 55-56%).

2. В мембранах эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при средне-тяжелой и тяжелой формах болезни активируется перекисные окисление липндов с увеличением уровня ТБК -позитивных соединений. Так, у больных с тяжелой формой в начальном периоде его рост составил 23% в олигоанурический период 52%, в полиурический период 50% по сравнению с контролем. При средне-тяжелой форме болезни концентрация ТБК - позитивных соединений в эритроцитах накапливалась в меньшей степени, а при легкой форме его повышение наблюдалось лишь кратковременно и нормализовывалось в процессе лечения во 2 - 3 день госпитализации.

3. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом наблюдается угнетение аденозинтрифосфатазной активности (натрий, калий - активируемой аденозинтрифосфатазы, кальций-активируемой аденозинтрифосфатазы активируемой, магний-зависимой аденозинтрифосфатазы), наиболее выраженное в олигоанурическом периоде при тяжелой форме болезни. Так, в начальный период заболевания снижение активности этих энзимов составило 13, 8, 14% соответственно; в олигоанурический период на 17, 9, 15% соответственно; в полиурический период на 12, 5, 7% при этой форме болезни.

4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом средне-тяжелой и тяжелой форм сопровождается снижением осмотической и кислотной резистентности эритроцитов, особенно выраженные в олигоанурический период. Так, при легкой форме увеличение индекса среднеклеточной хрупкости эритроцитов составил 2%, в начальном периоде при средне-тяжелой и тяжелых формах 5 и 21% соответственно, в олигоанурический период 34 и 60% соответсвенно, в полиурический период 5 и 28% соответственно. При анализе показателей кислотной эритрограммы выявлено достоверное увеличение таких показателей, как время начала гемолиза и его окончание соответсвенно на 12 и 7% а при тяжелой форме на 18 и 7% по сравнению с контролем.

5. У больных геморрагической лихорадкой почечным синдромом уменьшается концентрация и содержание гемоглобина в одном эритроците, а объем этих клеток увеличивался по периодам при средне-тяжелой форме болезни в начальный период на 1% в олигоанурический на 6%, в полиуричсский на 5%. У больных с тяжелой формой увеличение составило в начальный период 6%, в олигоанурический период 9%, в полиурический 8% по сравнению с контролем.

6. Одновременное назначение трентала-400 и кливарина в общетерапевтических дозах в комплексном лечении геморрагической лихорадкой почечным синдромом в первые сутки поступления больных в стационар (3-6 сутки заболевания) способствует положительной клинической динамике стиханию проявлений ДВС-синдрома, уменьшению интоксикации, тяжести и продолжительности острой почечной недостаточности, укорочению сроков госпитализации. Это позволяет рекомендовать указанную терапию для лечения больных геморрагической лихорадкой почечным синдромом средне-тяжелой и тяжелой формах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований агрегацйонной способности эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой почечным синдромом и ряда показателей структурно-метаболических характеристик клеток красной крови позволяет предложить следующие рекомендации:

1. Включать в общепринятую комплексную терапию средне-тяжелой и тяжелой геморрагической лихорадкой почечным синдромом препараты антиагрегантного действия и антикоагулянты. Одновременное применение трентала-400 в дозе 1200 мг в сутки и кливарина в дозе 875 Ха МЕ в парентеральной форме, начиная с 3 - 6 дня болезни в течении 3 дней под контролем коагулограммы и параметров агрегации эритроцитов и продолжение коррекции вышеназванной дозой трентала-400 до периода восстановления диуреза улучшает реологические свойства клеток красной

крови, восстанавливает нарушенные звенья гемостаза, является действенной профилактикой ДВС - синдрома, оказывает выраженный терапевтический эффект и может быть использован в комплектной патогенетической терапии этого заболевания.

2. Такие методы, как осмотическая резистентность эритроцитов, определение уровня ТБК - реагирующих соединений в клетках красной крови могут быть использованы как дополнительный лабораторный тест для объективизации оценки тяжести состояния больных ГЛПС. Предложенные методы отличаются доступностью и не требуют дорогостоящего оборудования и реактивов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Низамова Э.И., Ибрагимова Л.А., Мурасов Д.Г., Крикунова В.А. Результаты определения агрегационной способности эритроцитов у больных ГЛПС // Сб.иауч.тр. Республиканской молодежной научной конференции. Уфа, 1998. - с.72

2. Низамова Э.И., Ибрагимова Л.А., Щепанский В.О., Ахметов Р.Х. Результаты определения транспортных аденозинтрифосфатаз мембран эритроцитов больных ГЛПС. // Сб.иауч.тр. Республиканской молодежной конференции. - Уфа, 1998. - с.72-73

3. Давлетов Э.Г., Фазлыева P.M., Низамова Э.И., Ибрагимова Л.А., Щепанский В.О., Габдрафикова Р.Д., Макарова В.А. Значение определения малонового диальдегида в эритроцитах больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом как показателя стабильности биомембран и нарушения энергетического обмена клетки. В.сб. Современные проблемы физиологии и медицины. Уфа, 1997. - с.67-60.

4. Ибрагимова Л.А., Фазлыева P.M., Давлетов Э.Г., Низамова Э.И., Щепанский В.О. Клинико-диагностическое значение определения осмотической и кислотной резистентности эритроцитов у больных

геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. // Здравоохранение Башкортостана. = Уфа, 1997. - №1-2. - с.30-34.

5. Ибрагимова Л.А., Исмагилова P.M., Фазлыева P.M., Давлетов Э.Г., Амирова Г.Ф., Низамова Э.И. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и агрегационной способности эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. // II Международная конференция «Проблемы здоровья семьи - 2000». -Пермь, Халхидики, Греция, 1998. - с.35-36.

6. Алексеева Л.П., Низамова Э.И., Ибрагимова Л.А., Исмагилова P.M. О динамике некоторых лабораторных показателей крови у больных ГЛПС. // Сб.научн.тр. 62 - научный конференции студентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 1997.-c.75.

7. lbraghimova L.A., Makeeva G.K., Makarova V.A., Nizamova E.I., Membrane index resistance of erythrocytes in patients having hémorragie fever with renal sindrom. // Internation journal on immunoreabilitation. - 1997. - №4. - p. 162.