Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Газовоздушные углекислые ванны и ингаляции лизоцима в медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

005050801

УЯНАЕВА МАРИЯ АСКЕРОВНА

ГАЗОВОЗДУШНЫЕ УГЛЕКИСЛЫЕ ВАННЫ И ИНГАЛЯЦИИ ЛИЗОЦИМА В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 МАР 2013

Москва 2013

005050801

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России»

Научный руководитель: Заведующая отделом пульмонологии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Айрапетова Нина Степановна

Официальные оппоненты: Заведующая отделом кардиологии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Руководитель отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, доктор медицинских наук, профессор

Князева Татьяна Александровна

Герасименко Марина Юрьевна

Ведущая организация:

Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 28 » марта 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины, в частности, медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и совершенствование адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов (И.П. Бобровницкий, 2009; Г.Е. Иванова, 2011).

Одной из приоритетных медико-социальных задач в настоящее время является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в связи с чрезвычайно высокой распространенностью данной патологии, серьезными осложнениями, ранней инвалидностью, значительным материальным ущербом (Архипов В.В., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Buist A.S., McBurnie М.А., Vollmer W.M. et al., 2007; GOLD, 2009). В соответствии с принятыми стандартами лечения и клиническими рекомендациями, основу базисной терапии ХОБЛ должны составлять бронходилатирующие и противовоспалительные средства (Шмелев Е.И., 2007; Овча-ренко С.И., 2011; Татарский А.Р., 2011). Вместе с тем, бронхолитические препараты не могут предупредить прогрессирование заболевания, развитие эмфиземы, дыхательной недостаточности, легочного сердца, а надежные и безопасные препараты противовоспалительного действия в пульмонологической клинике отсутствуют. В данном контексте обосновано дополнительное включение в схемы лечения больных ХОБЛ немедикаментозных методов, способных оказать влияние на ключевые патогенетические механизмы заболевания (Разумов А.Н., Айрапетова Н.С., Рассулова М.А., 2010; Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И., 2010).

Экспериментальными и клиническими исследованиями показана целесообразность использования в пульмонологической практике газовоздушных углекислых ванн (ГУВ), при применении которых исключается действие гидростатического давления, предъявляющего повышенные требования к деятельности сердечнососудистой системы. ГУВ оказывают благоприятное влияние на вентиляционную функцию легких, состояние микро- и гемоциркуляции, процессы транспорта и утилизации кислорода в организме, генерацию активных форм кислорода (Жиров В.П., 1983; Айрапетова Н.С., Сорокина Е.И., Першин С.Б. и др., 1989; Аджимамудова И.В., Дворяковский И.В., Ревякина В.А., 2001; Хан М.А., Иванова Л.В., Ревякина В.А., 2003).

Теоретическими предпосылками к применению ингаляций лизоцима служат сведения о противомикробном, противовоспалительном, муколитическом, иммуно-тропном свойствах лизоцима (Царев В.Н., 1981; Федченко Г.Г.,Ю Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., 2002; Машковский М.Д., 2007). Выбор ингаляционного способа доставки препарата продиктован важностью непосредственного воздействия на орган-мишень: увеличение концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях, диффузия его через аэрогематический барьер и длительная рециркуляция в сосудистой сети малого круга кровообращения способствуют повышению эффективности воздействия (Пономаренко Г.Н., Середа В.П., Свистов A.C., 2005; Авдеев С.Н., 2012; Sereda V.P., Svistov A.S., Aksenov, 2004).

Учитывая отсутствие в литературных источниках фактических данных, касающихся влияния комплексного применения газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима на состояние легочной и системной кардиогемодинамики, процессы липидной пероксидации, системного иммунитета, физическую работоспособность и психологический статус больных ХОБЛ, представлялось важным проведение соответствующих исследований для разработки рекомендаций по применению данных технологий в программах медицинской реабилитации, упомянутой категории больных. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Научно обосновать целесообразность комплексного применения газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима в медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования

1. Изучить влияние газовоздушных ванн и ингаляций лизоцима в качестве мо-нофакгоров и в виде лечебного комплекса на клиническое течение хронической об-структивной болезни легких.

2. Выявить особенности действия газовоздушных углекислых ванн, ингаляций лизоцима и их комплекса на активность воспалительного процесса, динамику пере-кисного окисления липидов, показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких.

3. Проанализировать изменения параметров функции внешнего дыхания, легочной и системной кардиогемодинамики, физической работоспособности, психоэмоционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких при изолированном и комплексном применении газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима.

4. Оценить эффективность курсового применения газовоздушных углекислых ванн, ингаляций лизоцима и их комплекса у больных хронической обструктивной болезнью легких по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Получены новые сведения о том, что курсовое назначение ингаляций лизоцима наряду с противовоспалительным и бронходренирующим действием оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние гуморального иммунитета, способствует улучшению проходимости дыхательных путей.

Научно доказано, что применение газовоздушных углекислых ванн у больных ХОБЛ приводит к уменьшению альвеолярной гипоксии, повышению бронхиальной проходимости, вызывает благоприятную перестройку легочной и системной кардио-гемодинамики, улучшение деятельности клеточного звена иммунной системы.

Впервые установлено, что комплексное применение газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима у больных ХОБЛ оказывает взаимодополняющее и потенцирующее действие. Подавление активности воспалительного процесса, липид-ной пероксидации, снижение секреции и повышение дренажа мокроты, коррекция деятельности клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета, улучшение функционирования центральной, периферической и легочной гемодинамики, снижение легочной гипертензии опосредуют генерализованное уменьшение бронхиальной обструкции, альвеолярной гипоксии. Улучшение клинического состояния, уменьшение одышки, повышение физической толерантности и психоэмоциональной адаптации больных служат предикторами улучшения качества их жизни.

Практическая значимость

Новый метод комплексного применения газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима расширяет спектр лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ. Обоснованность и высокая эффективность реабилитационного комплекса позволяет рекомендовать его использование в широкой сети лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Курсовое применение изученных немедикаментозных технологий способствует улучшению клинико-функционального и психоэмоционального состояния пациентов, повышению двигательной их активности, сокращению числа обострений и увеличению продолжительности ремиссии заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Получено разрешение на использование новой медицинской технологии «Комплексное использование газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима в медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких»; регистрационное удостоверение ФС № 2011/051 от 05.04.2011 г. Получен патент на

изобретение № 2464007 «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких»; регистрационный № 2010154530 от 20.10.2012 г. Разработанный метод внедрен в практику работы терапевтического отделения ГКБ № 79, пульмонологического отделения клиники реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦМРиК». Результаты диссертационной работы используются в образовательных программах учебно-методического центра при РНЦМРиК и на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», организованной Департаментом здравоохранения г. Москвы (2009 г.), на секции, посвященной санаторно-курортному лечению больных с бронхолегочными заболеваниями в рамках XVIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2011), на научно-практической конференции для врачей Московской области, организованной кафедрой восстановительной медицины и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2011), на совместной конференции отдела пульмонологии и отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» (ноябрь 2012 г.), на заседании научно-методического совета по проблемам медицинской реабилитации, клинической восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» 24 декабря 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 200 источников отечественных и 89 — зарубежных авторов; иллюстрирована 12 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение газовоздушных углекислых ванн у больных хронической обструктивной болезнью легких вызывает быстрое уменьшение альвеолярной гипоксии, спазма гладкой мускулатуры центральных бронхов и легочных сосудов, стимуляцию венозного оттока из сосудов малого круга кровообращения. В процессе лечения происходит стабилизация позитивных изменений, благоприятная перестройка легочной и системной гемодинамики, улучшение деятельности клеточного звена иммунной системы.

2. Курсовое проведение ингаляций лизоцима способствует реализации противовоспалительного действия, подавлению активности процесса перекисного окисления липидов, уменьшению продукции мокроты, супрессии гуморального иммунитета, улучшению проходимости дыхательных путей.

3. Комплексное применение газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима индуцирует отчетливую деградацию обратимых компонентов бронхиальной обструкции: воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, бронхоспазма, избыточной секреции и улучшению дренажа мокроты, способствует коррекции деятельности клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета, центральной, периферической и регионарной гемодинамики, снижению легочной гипертензии, опосредует генерализованное уменьшение бронхиальной обструкции, альвеолярной гипоксии, приводит к повышению физической толерантности и психологической адаптации пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения проведены на базе терапевтического отделения ГКБ № 79 Департамента здравоохранения г. Москвы. В соответствии с поставленными задачами проведено рандомизированное открытое проспективное клиническое исследование в параллельных группах с использованием адекватного контроля. Под наблюдением находилось 118 больных ХОБЛ (43 женщины и 75 мужчин), средний возраст которых составил 52,7±7,3 года.

Критериями включения больных в исследование служили: установленный диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии; дыхательная недостаточность (ДН) не выше II степени; возрастной диапазон от 36 до 65 лет. Критериями исключения являлись: ХОБЛ легкой, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести; обострение воспалительного процесса; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшать состояние больных, искажать клиническую картину и интерпретацию полученных результатов; отказ пациента от участия в исследовании.

Методы исследования

Для решения поставленных задач больным ХОБЛ наряду с общеклиническими анализами назначали специальные методы исследования.

Динамику интенсивности кашля и продукции мокроты оценивали в баллах. Степень выраженности одышки определяли с помощью шкалы Борга. Для интегральной оценки уровня контроля над заболеванием использовали валидизированный клинический опросник CAT (COPD Assessment Test).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали с помощью пневмотахометрии, проведенной во время форсированного экспираторного маневра и спирографии.

Пневмотахометрию осуществляли на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник H.A., 1973; Кузнецова В.К., 1980) с регистрацией кривой поток-объём форсированного выдоха. При анализе спирограммы оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), индекс Тиффно (ОФВ,/ФЖЕЛ), а также скоростные показатели воздушного потока: пиковую (ПСВ) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей (МОС25, МОС50, МОС75). Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам R. Knudson et al. (1976).

Запись спирограмм проводили на отечественном спирографе СГ-1М; анализировали уровень минутного объема дыхания (МОД) и составляющие его параметры -частоту (ЧД) и глубину (ДО) дыхания. Полученные показатели приводили к условиям BTPS, сравнивали с должными величинами (Агапов Ю.А., 1963) и выражали в процентах. Показатели газообмена (П02, КИ02) приводили к условиям STPD. За норму приняты значения показателей, полученные при исследовании 30 практически здоровых людей в возрасте 28-65 лет на том же аппарате.

Для изучения легочной гемодинамики использовали реопульмонографию (РПГ) по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. Запись РПГ осуществляли на 6-ти канальном электрокардиографе «6-НЕК-З» с реографической приставкой 4-РГ-1. Оценивали период напряжения (Т) и составляющие его фазы асинхронного (АС) и изометрического (ИС) сокращения, фазы быстрого (ФБИ) и медленного (ФМИ) изгнания, максимальную скорость быстрого изгнания (Ум), среднюю скорость медленного изгнания (Vcp), реографический индекс (РИ), систоло-диастолический коэффициент (Ас/Ад).

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной грудной реографии (ТГР) по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря. Запись проводили на 3-х канальном электрокардиографе фирмы «Элкар» с реографической приставкой 4-РГ-2М. Анализировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС). Основным параметром, характеризующим тип гемодинамики, считали СИ. За норму приняты результаты ТГР, полученные у 30 практически здоровых людей в возрасте 35-60 лет на том же аппарате.

Активность воспалительного процесса оценивали на основании клинических проявлений заболевания, характерных изменений показателей морфологической картины периферической крови и биохимических тестов: содержания С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена методом Снайдера и соавт. в модификации Кулишенского В.И., Костюковской A.C.

Уровень перекисного окисления липидов анализировали с помощью определения малонового диальдегида (МДА) в плазме крови методом Доценко В.Л. и др. (1982).

Анализ мокроты осуществляли посредством оценки физических свойств (цвет, вязкость) и данных микроскопического исследования.

Изучение системного иммунитета осуществляли с использованием общепринятых иммунологических тестов. Абсолютное и относительное количество Т- и В- лимфоцитов оценивали методом Jondal et al. (1970), субпопуляционный анализ - методом Moretta et al. (1975). Изучение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглю-тинина - ФГА (Г. Фриммель, 1987). Уровень сывороточных IgG, IgA, IgM определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом М. Digeon et al. (1977).

Оценку неспецифической резистентности организма проводили с помощью изучения содержания лизоцима в сыворотке крови агаровым методом И.А. Каграма-новой (1966).

Определение физической работоспособности, переносимости повседневных физических нагрузок осуществляли с помощью нагрузочного теста с 6-ти минутной ходьбой (6-MWT) в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS statement, 2002). Должные величины пройденного расстояния рассчитывали по специальным формулам с учетом возраста, пола, роста, массы тела пациента.

Степень выраженности психологической дезадаптации оценивали посредством психологического теста САН (Доскин В.А. и др., 1973).

Полученные результаты проанализированы с использованием методов вариационной статистики на основе компьютерной программы STATISTICA. Достоверность различий при оценке параметрических показателей определяли с помощью критерия Стьюдента, достоверность различий клинической эффективности между группами - с помощью критерия X,2 Пирсона (различия считали достоверными при значении Р<0,05). Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.

Методики лечения

Методы физической терапии больным ХОБЛ назначали через 2-3 дня после по-стушгения в клинику и проведения запланированного обследования.

Газовоздушные углекислые ванны (ГУВ) отпускали с помощью установки «Реабокс», объемом 600 л, в конструкции которой предусмотрено дозируемое подведение углекислого газа, автоматическое поддержание заданной температуры и влажности. Температура воздушно-газовой смеси составляла 36°С, концентрация углеки-

слого газа - 52-56 %, влажность - 95%. Ванны назначали ежедневно, с экспозицией 20 - 25 минут, на курс 12 - 15 процедур.

Для проведения небулайзерных ингаляций лизоцима использовали ингаляционный прибор с принадлежностями PARI BOY фирмы PARI GmbH (ФРГ). Предварительно (ex tempore) лиофилизированный порошок лизоцима - 0,05 г - растворяли в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. В камеру небулайзера наливали 4 мл раствора лизоцима и проводили ингаляции в течение 7-10 минут; на курс 12 - 15 ежедневных процедур.

При комплексном применении физических методов сначала назначали газовоздушные углекислые ванны, затем - ингаляционные воздействия.

Наблюдения проведены у 118 больных ХОБЛ, разделённых на 4 группы, идентичные по клинико-функциональной характеристике. Пациенты 1-й группы (30 чел.) получали газовоздушные углекислые ванны; 2-й группы (28 чел.) - ингаляции лизоцима; 3-ей группы (32 чел.) - газовоздушные углекислые ванны в комплексе с ингаляциями лизоцима. Больным 4-й (контрольной) группы (28 чел.) изучаемые методы не назначали. Они получали только ЛФК и симптоматические лекарственные средства (отхаркивающие, бронхолитические препараты, при необходимости - в единичных случаях - противомикробные медикаменты), аналогичные тем, которые назначали пациентам основных групп.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика. Длительность заболевания обследованных больных составила в среднем 12,7±0,8 лет, обострения обычно имели сезонный характер (осень, весна), развивались у 73,7% 2-3 раза в год. Основными факторами риска были курение (61%), воздействие производственных поллютантов (41,5%), охлаждения, перемена температурного режима (11,9%). Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми (33.9%) были очаги хронической инфекции в области верхних дыхательных путей, заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (40,7%), патология сердечно-сосудистой системы (36,4%).

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были кашель (100%), преимущественно приступообразный (79,7%); выделение мокроты слизистого (71,2%) или слизисто-гнойного характера (16,1%), часто (66,9%) вязкой консистенции. Большинство пациентов предъявляли жалобы на одышку (3,93±0,24 балла по шкале Борга) при умеренных (58,5%) или незначительных (41,5%) усилиях. У большинства обследованных отмечены признаки хронической интоксикации в виде слабости, избыточной потливости, быстрой утомляемости; у отдельных пациентов - непостоянный субфебрилитет. Как правило, больные отмечали ухудшение самочувствия, настроения, снижение двигательной активности, появление раздражительности, утомляемости. Пер-

куторно определялся коробочный (61,0%) характер звука, аускультативно - жесткое (58,5%) или ослабленное (34,7%) дыхание, удлинение фазы выдоха (59,3%).

При исследовании сердечно-сосудистой системы у 28,0% лиц выявлено учащение ритма сердца (>80 в 1 минуту), приглушенность тонов - у 70,3%. Артериальное давление у 20,3% больных с артериальной гипертензией не превышало 160/90 мм рт. ст.

У 42 (35,6%) больных наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов, у 29 (24,6%) - палочкоядерных нейгрофилов, у 51 (43,2%) - СОЭ, у 47 (39,8%) - С, у 49 (41,5%) - фибриногена. У 58 (49,1%) пациентов выявлено увеличение уровня малонового диальдегида (МДА до 6,14±0,37мкмоль/л).

При изучении функционального состояния иммунокомпетентной системы, у 69 (63,3%) больных ХОБЛ выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов и у 78 (71,5%) -уменьшение их функциональной активности. У 90 (82,5%) лиц наблюдалось увеличение спонтанной пролиферации лимфоцитов, у 56 (51,4%) пациентов наблюдалось увеличение содержания фракции Тс, у 70 (64,2%) обследованных и увеличение их эффекторной функции в виде повышения уровня да, ^А, 1ёМ; у 61 (56,0%) человека выявлено избыточное содержание ЦИК. Контроль уровня лизоцима в сыворотке крови свидетельствовал об исходном его снижении у 77 (87,2%) больных.

Анализ параметров функции внешнего дыхания пациентов позволил констатировать более выраженное, по сравнению с жизненной емкостью легких, снижение ОФВь индекса Тиффно, а также мгновенных скоростей выдоха на уровне 25, 50,75% ФЖЕЛ, что свидетельствовало о преобладании обструктивных нарушений вентиляции. Увеличение минутного объема дыхания (МОД) свидетельствовало о включении компенсаторных механизмов вентиляции за счет глубины (ДО) и частоты дыхания (ЧД). Несмотря на увеличение поглощения кислорода в 1 минуту (П02), утилизация его тканями была снижена (КИ02).

Исходное состояние легочной кардиогемодинамики у больных ХОБЛ характеризовалось увеличением сопротивления сосудов мелкого и среднего сечения, затруднением венозного оттока. Удлинение периода напряжен™ (увеличение Т за счет АС и ИС) у 67 пациентов (62,6%) позволило судить о наличии у них гипертензии в системе малого круга кровообращения.

По данным ТГР гиперкинетический тип системного кровообращения установлен у 59 (52,7%), гипокинетический - у 34 (30,3%) больных.

При оценке двигательной активности пациентов выявлено уменьшение пройденной дистанции за фиксированный промежуток времени (6 минут), что свидетельствовало о снижении толерантности к физическим нагрузкам.

Нарушение психоэмоционального состояния обследованного контингента характеризовалось повышением уровня тревоги, напряженности, фиксации внимания на своих ощущениях, появлением раздражительности, повышенной утомляемости, нарушением сна и подтверждалось снижением параметров психологического теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение».

Верификация диагноза проведена в соответствии с GOLD-2009, Федеральной программой по ХОБЛ (Москва, второй пересмотр от 2004): она базировалась на изучении анамнеза, оценке симптомов заболевания и лабораторно-инструментальных показателей. Согласно принятым критериям, у всех больных установлена хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелого течения (118 чел. - 100,0%). Эмфизема легких выявлена у 74 (62,7%), пневмосклероз очагового характера - у 21 (17,8%), диффузного - у 61 (51,7%) больного, вялотекущий воспалительный процесс - у 63 (53,4%) пациентов. Дыхательная недостаточность I и II степени установлена в 58,5% (69 чел.) и 41,5% (49 пац.) случаев соответственно.

Результаты лечения

После лечения у больных ХОБЛ наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности кашля, в большей степени - у лиц 2-й и, особенно 3-ей групп, получавших ингаляции лизоцима и комплексный метод (табл.1).

Таблица 1

Динамика основных клинических симптомов у больных ХОБЛ под влиянием лечения

Симптомы Группы Кашель (баллы) Выделение мокроты (баллы) Одышка по шкале Борга (баллы) Результаты САТ-теста (баллы)

1гр. до леч. после леч. Р 2,17+0,18 1,64±0,16 <0,05 1,69+0,17 1,22+0,20 >0,05 4,07±0,25 3,16±0,19 <0,01 20,10±1,75 14,74±1,38 <0,02

2 гр. до леч. после леч. Р 2,14±0,17 1,57±0,15 <0,02 1,75±0,18 1,08±0,15 <0,01 3,86±0,24 3,20±0,22 <0,05 19,21+1,54 14,87±1,40 <0,05

Згр. до леч. после леч. Р 2,10+0,19 1,42±0,15 <0,01 1,71±0,19 0,96±0,17 <0,01 3,91±0,25 2,69+0,20 <0,001 19,54±1,77 12,25±1,43 <0,002

4 гр. до леч. после леч. Р 2,09+0,16 1,55+0,19 <0,05 1,74+0,16 1,32+0,17 >0,05 3,89±0,23 3,71±0,21 >0,1 18,93+1,62 17,18+1,56 >0,1

Урежение кашлевых эпизодов у пациентов этих групп сопровождалось, сопоставимым по степени выраженности, снижением продукции и вязкости мокроты, уменьшением содержания в ней лейкоцитов: у больных 2-й (с 20,72±3,39 до 10,35±2,62 в п/зр„ р<0,02) и 3-ей (с 21,61±4,16 до 4,10±2,24 в п/зр, р<0,001) групп. В то же время, обращает на себя внимание отчетливое уменьшение одышки в группах пациентов, получавших газовоздушные углекислые ванны в виде монофактора и в комплексе с ингаляциями лизоцима (1-я и 3-я гр.). Благоприятная динамика основных симптомов заболевания подтверждалась результатами САТ-теста (см. табл.1), которые свидетельствовали об уменьшении влияния заболевания на самочувствие и повседневную жизнь, другими словами - на субъективную оценку функционального состояния организма.

Согласно полученным данным, улучшение клинической симптоматики и данных физикальных методов исследования было опосредовано положительными изменениями функционального состояния основных исполнительных систем организма. Как видно из таблицы 2, наиболее отчетливое противовоспалительное действие и снижение активности ПОЛ выявлено после курсового применения ингаляций лизоцима и, в большей степени, комплексного применения изучаемых факторов (3-я гр.).

Таблица 2

Динамика исходно измененных показателей морфологического состава периферической крови, биохимических тестов и МДА у больных ХОБЛ под влиянием лечения

Показатели Группы

1 гр. до леч. после леч. Р

2 гр. до леч. после леч. Р

3 гр. до леч. после леч. Р

4 гр. до леч. после леч. Р

Лейкоциты (109/л)

п=10 9,92±0,76 8,19±0,70 >0,1

п=10 10,08±0,71 7,83±0,62 <0,05

п=13 10,13±0,68 7,65+0,54 <0,02

п=9 9,86±0,64 9Д7±0,79 >0,1

СОЭ (мм/ч)

п=14 21,62+1,19 18,59±0,91 >0,05

п=12 22,18±1,27 17,26±1,13 <0,02

п=15 21,73+1,32 14,80+1,18 <0,002

п=10 20,86+1,24 17,93+0,97 _>0,05

СРБ (усл.ед)

п=10 1,42+0,21 1,15±0,18 >0,1

п=13 1,45±0,18 0,81+0,17 <0,05

п=13 1,50±0,20 0,63±0,14 <0,01

п=11 1,33±0,19 1,26+0,22 >0,1

Фибриноген (г/л)

п=12 5,82+0,47 4,47±0,39 <0,05

п=12 5,94±0,50 4,32+0,33 <0,05

п=14 5,80±0,49 3,43+0,36 <0,002

п=11 5,79+0,42 5,20+0,44 >0,1

МДА (мкмоль)

п=13 5,83±0,34 5,02+0,26 >0,05

п=16 5,77+0,28 4,84±0,31 <0,05

п=17 6,14+0,37 4,75±0,30 <0,01

п=12 5,90+0,35 5,38±0,33 >0,1

Это проявлялось снижением исходно повышенного количества лейкоцитов, СРБ, фибриногена и малонового диальдегида. Монотерапия углекислыми ваннами (1-я гр.) оказала незначительное влияние на активность воспалительного процесса и пе-рекисного окисления липидов (см. табл. 2).

Динамический анализ показателей иммунограммы позволяет говорить, что оптимальное влияние на состояние иммунокомпетентной системы оказал комплексный метод (3-я гр.). Выявлено повышение количественного содержания тимоцитов (с 32,0±2,41 до 43,4±2,52%, р<0,01) и их функциональной активности, которая проявлялась ростом бласттрансформации лимфоцитов, стимулированной ФГА (с 27739±3532 до 41462±2764 имп/мин, р<0,01). Уменьшение выраженности спонтанной пролиферации лимфоцитов (с 3375±476 до 1268±393 имп/мин, р<0,002) можно объясншъ уменьшением антигенной нагрузки, связанной со снижением воспалительного процесса. Увеличение сниженного до лечения уровня Тх (с 14,7±1,49 до 21,0±1,28%, р<0,01) и снижение избыточного содержания Тс (с 24,8±1,31 до 18,3±1,53%, р<0,01) обусловили повышение иммунорегуляторного индекса (с 1,07±0,06 до 1,41±0,06, р<0,001). Благоприятные изменения гуморальных факторов иммунитета заключались в снижении стартово высокого уровня В-лимфоцитов (с 35,3±1,44 до 27,6±1,47%, р<0,002), ДО (с 14,69±0,41 до 13,30±0,32 г/л, р<0,02), 1ёЛ (с2,91±0,15 до 1,87±0,17 г/л, р<0,001), 1яМ (с 2,71±0,12 до 2,07±0,16 г/л, р<0,01), ЦИК (с 0,180±0,011 до 0,109±0,014 усл. ед„ р<0,002). Улучшение иммунологической реактивности сочеталось с повышением неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствовало повышение исходно сниженной концентрации лизоцима в сыворотке крови (с 0,91±0,112 до 1,46±0,138 мкг/л, р<0,01).

Согласно результатам исследования, газовоздушные углекислые ванны основное действие оказали на состояние клеточного звена иммунной системы. Повышение общего числа тимоцитов (р<0,02), обусловленного однонаправленным изменением Тх (р<0,02), сочеталось со снижением повышенного уровня Тс (р<0,01), улучшением субпопуляционного соотношения Т-лимфоцитов (р<0,002) и увеличением митоген-стимулированной пролиферативной способности тимусзависимых лимфоцитов (р<0,02).

Ингаляции лизоцима (2-я гр.), напротив, преимущественное влияние оказали на факторы гуморального иммунитета. Об этом свидетельствовало отчетливое уменьшение стартово высокой концентрации костномозговых лимфоцитов (р<0,02) и их функциональной активности в виде снижения избыточного содержания иммуноглобулинов классов й (р<0,02), А (р<0,01), М (р<0,01), а также уменьшение ЦИК (р<0,01). Вместе с тем, у пациентов 2-й группы наблюдалось повышение уровня лизоцима

(р<0,02). У лиц контрольной (4-й) группы прослеживалась статистически недостоверная динамика отдельных иммунологических тестов.

Реабилитационные воздействия оказали позитивное влияние на состояние кар-диоваскулярной системы больных ХОБЛ, в частности, на регионарное легочное кровообращение. Под влиянием однократной ГУВ отмечено укорочение длительности ФМИ (с 0,153±0,009 до 0,125±0,009 отн. ед., р<0,05), повышение Уср. (с 0,36±0,035 до 0,47±0,033 Ом/с, р<0,05) и увеличение Ас/Ад (с 1,1б±0,059 до 1,32±0,047 отн. ед., р<0,05), что свидетельствует об уменьшении сопротивления легочных сосудов мелкого и среднего сечения, улучшении венозного оттока. Курсовое применение ГУВ (1-я гр.) обусловило более отчетливое снижение легочно-артериолярного сопротивления и венозного застоя (таблица 3), что привело к снижению давления в бассейне легочной артерии (укорочение Т, р<0,05) и улучшению сократительной функции миокарда правого желудочка (увеличение ФБИ, Ум, укорочение Т, р<0,05).

Однократные процедуры ингаляций лизоцима не оказали заметного влияния на состояние регионарной легочной гемодинамики (р>0,1). Регулярное применение ингаляционной терапии инициировало тенденцию к улучшению гемодинамических параметров (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Изменение показателей легочной кардиогемодинамики у больных ХОБЛ под влиянием лечения

Показатели Группы ФБИ (отн. ед.) 0,071 ±0,0027 Ум (Ом/с) 2,37±0,068 ФМИ (отн. ед.) 0Д02±0,003б Уср (Ом/с) 0,62+0,023 Ас/Ад (отн. ед.) 1,59±0,036

lip. до леч. после леч. Р 0,049+0,0027 0,057+0,0023 <0,05 1,92+0,096 2,21±0,089 <0,05 0,153±0,009 0,129±0,007 <0,05 0,36±0,035 0,49±0,028 <0,01 1,16±0,059 1,36+0,053 <0,02

2 гр. до леч. после леч. Р 0,048+0,0028 0,056+0,0024 <0,05 1,94±0,103 2,39±0,086 >0,05 0,151+0,007 0,131+0,007 <0,05 0,35±0,040 0,46±0,032 <0,05 1,20±0,054 1,34±0,054 0,05<Р<0,1

3 гр. до леч. после леч. Р 0,048+0,0030 0,058±0,0025 <0,02 1,89±0,112 2,25±0,090 <0,02 0,151±0,009 0,118±0,008 <0,01 0,37±0,042 0,55±0,034 <0,002 1,17±0,061 1,45±0,052 <0,001

4 гр. до леч. после леч. Р 0,051+0,0026 0,055±0,0026 >0,5 2,02+0,105 2,11+0,107 >0,05 0,154±0,006 0,135±0,008 >0,05 0,35±0,038 0,44±0,033 >0,05 1,19±0,060 1,24+0,051 >0,5

После применения комплексной технологии (3-я гр.) выраженное снижение сопротивления и спазма легочных сосудов, стимуляция венозного оттока из малого круга кровообращения привели к отчетливому снижению легочной гипертензии (уменьшение Т - с 0,143±0,0056 до 0,124±0,0040 с, р<0,01 за счет составляющих его фаз: АС - с 0,074±0,0020 до 0,069±0,0013 с, р<0,05 и ИС - с 0,069±0,0040 до 0,057±0,0031 с, р<0,05), повышением сократительной функции миокарда и объемной скорости кровотока в легких (увеличение РИ - с 1,93±0,111 до 2,38±0,105 отн. ед., р<0,01).

У больных 4-й (контрольной) группы наблюдалась тенденция к уменьшению сосудистого сопротивления в системе легочной артерии (р>0,05).

Благоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики у больных 1-й и 3-й групп, получавших ГУВ в виде монотерапии и в комплексе с ингаляциями лизоцима, наблюдались при различных исходных вариантах системного кровообращения, однако степень их выраженности была выше у лиц 3-ей группы. При гиперкинетическом типе отмечено снижение избыточной пропульсивной способности сердца (снижение УИ - с 69,27±2,20 до 58,94±2,36 мл/м2, р<0,01, уменьшение СИ - с 4,88±0,24 до 3,67±0,19 л/мин/м2, р<0,001) и увеличение исходно сниженного периферического сосудистого сопротивления (повышение УПС - с 21,33±1,28 до 27,84±1,76 усл. ед., р<0,01). При гипокинетическом типе наблюдалась противоположная динамика: выраженное уменьшение исходно высокого периферического сопротивления (снижение УПС - с 61,76±3,16 до 40,12±3,51 усл. ед., р<0,002) сопровождалось повышением сократительной способности миокарда (увеличение УИ - с 30,92±3,81 до 45,36±4,17 мл/м2, р<0,05, рост СИ - с 1,87±0,24 до 2,95±0,20 л/мин/м2, р<0,002). Следует отметить, что, независимо от исходного типа гемодинамических взаимоотношений, у больных 1-й и 3-ей групп происходило урежение сердечных сокращений (р<0,05-0,02 соответственно). У пациентов 2-й группы, получавших ингаляции лизоцима, отмечена тенденция к урежению сердечного ритма при гиперкинетическом варианте гемодинамики (0,05<р<0,1) и склонность к снижению периферического сопротивления сосудов - при гипокинетическом ее типе (0,05<р<0,1). В контрольной группе изменений показателей ТГР не зарегистрировано (р>0,1).

Реабилитационные методы способствовали улучшению функционального состояния органов дыхания. Под влиянием однократных процедур ГУВ отмечено увеличение исходно сниженного значения МОС50 (с 52,6±2,26 до 58,0±2,41%, р<0,05), уменьшение повышенных уровней ЧД (с 17,8±0,68 до 16,2±0,31 в 1 минуту, р<0,05) и П02 (с 133,7±3,86 до 125,3%, р<0,05), увеличение КИ02 (с 28,7±1,37 до 32,1±0,93 мл, р<0,05), что свидетельствует о снижении спазма бронхов среднего сечения и улучшении эффективности вентиляции. Курсовое проведение ГУВ (1-я гр.) оказало более значимое благоприятное влияние на состояние респираторной системы (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ под влиянием лечения

Показатели Группы ОФВ1 (%) МОС25(%) МОС5о(%) МОС75(%) по2(%) КИ02 (мл)

1гр. до леч. после леч. Р 65,2±2,36 71,3+2,19 >0,05 64,8±2,28 72,0±2,10 <0,05 52,6+2,12 59,7+2,37 <0,05 43,2+1,93 46,7+2,26 >0,5 133,7±3,86 121,9+3,14 <0,02 28,7+1,37 33,5+1,14 <0,01

2 гр. до леч. после леч. Р 68,3±2,48 69,9±2,27 >0,5 66,3+2,51 73,9±2,33 <0,05 53,4±2,34 60,8±2,42 <0,05 45,1±2,32 51,4±2,19 >0,05 132,1±3,94 133,6±3,81 >0,1 29,1±1,34 28.9+1,29 >0,1

3 гр. до леч. после леч. Р 67,4±2,53 7б,0±2,35 <0,02 68,1±2,49 75,9±2,18 <0,02 53,5±2,19 62,4±2,40 <0,01 43,8±2,28 54,1+2,15 <0,05 132,4±4,06 118,2+3,77 <0,01 28,5±1,31 34,7± 1,25 <0,001

4 гр. до леч. после леч. Р 69,0±2,29 70,б±2,41 >0,5 66,7+2,35 68,9±2,50 >0,05 55,7±2,41 56,5±2,27 >0,5 44,0+2,30 44,7+2,24 >0,5 133,8±3,62 133,1±3,27 >0,5 28,8+1,28 29,3±1,21 >0,5

Р - достоверность различий в сравнении с исходными величинами

Уменьшение обструкции бронхов крупного и среднего калибра (р<0,05) сочеталось с отчетливым снижением поглощения кислорода и уменьшением альвеолярной гипоксии (р<0,02 - р<0,01), что привело к уменьшению повышенного до лечения минутного объема дыхания (р<0,02), преимущественно за счет его урежения (р<0,05).

Однократные ингаляционные воздействия лизоцима не оказали существенного влияния на параметры ФВД (р>0,1). После курсового применения ингаляционных воздействий (3-я гр.) выявлено увеличение скорости воздушного потока в крупных, средних (р<0,05) и мелких (0,05<р<0,1) бронхах, тенденция к повышению жизненной емкости легких (0,05<р<0,1).

Под влиянием курсового применения комплексной реабилитационной технологии у больных 3-ей группы (таблица 4) выявлено улучшение проходимости респираторного тракта (повышение ОФВь индекса Тиффно), на уровне крупных (МОС25), средних (МОС50) и мелких (МОС75) бронхов, повышение ЖЕЛ (с 70,7±2,75 до 78,9±2,38%, р<0,05), что сочеталось с выраженным улучшением газообменной функции легких (снижение П02; увеличение КИ02). Благоприятные изменения функциональных параметров привели к уменьшению компенсаторно увеличенного МОД (с 163,9±5,58 до 142,7±5,49%, р<0,01) за счет снижения повышенных значений частоты (с 18,0±0,71 до 15,8±0,56, р<0,02) и глубины (с 135,3±4,42 до 124,1±3,40%, р<0,05) дыхания.

В контрольной - 4-й - группе изменения ФВД характеризовались тенденцией к улучшению проходимости крупных бронхов (0,05<р<0,1).

После лечения наблюдалось повышение физической толерантности больных ХОБЛ, причем наиболее высокий прирост пройденного расстояния за фиксированный промежуток времени зарегистрирован у лиц 3-ей группы, получавших комплексный метод (с 398,3±15,7 до 503,7±17,6 м, р<0,001). Увеличение дистанции ходьбы, а соответственно, физической выносливости, в 1-й группе больных, получавших ГУВ, было заметно выше (р<0,01), чем у пациентов 2-й группы после ингаляционных воздействий (р<0,05). Медикаментозное лечение оказало незначительное влияние на двигательную активность больных (р<0,05).

Таблица 5

Динамика показателей психологического теста САН у больных ХОБЛ под влиянием лечения

Группа Самочувствие 5,4+0,17 (баллы) Активность 5,0±0,14 (баллы) Настроение 5,1±0,15 (баллы)

до лечения после лечения До лечения после лечения До Лечения После лечения

1 группа Р 3,90+0,24 4,60±0,19 3,80±0,19 4,45+0,19 3,85±0,20 4,45±0,18

<0,05 <0,02 <0,05

2 группа Р 3,85±0,23 4,50+0,20 3,75±0,16 4,10±0,21 3,75±0,19 4,25 ±0,17

<0,05 >0,5 >0,05

3 группа Р 3,95+0,21 5,00±0,21 3,70+0,22 4,65+0,18 3,80+0,23 4,75±0,17

<0,001 <0,001 <0,001

4 группа Р 3,90±0,22 4,45±0,20 3,75±0,20 4,15+0,15 3,70±0,19 4,05±0,16

>0,05 >0,5 >0,5

Р - достоверность различий в сравнении с исходными величинами

Как представлено в таблице 5, лечебно-реабилитационные мероприятия обусловили улучшение психологической адаптации пациентов. Высокодостоверные результаты дифференцированной самооценки, зарегистрированные при применении комплексного метода, подтверждают его преимущество. Позитивная динамика параметров теста САН после применения ГУВ была выражена больше (р<0,02), по сравнению с таковой после ингаляционных воздействий (р<0,05-0,05<р<0,1). В контрольной группе положительные изменения изучаемых показателей оказались незначительными (р>0,1 -0,05<р<0,1).

Клиническая эффективность при применении ГУВ и ингаляций лизоцима (группы сравнения) составляла 73,3% и 71,4% соответственно. Комплексное применение реабилитационных методов обусловило достоверно более высокие непосредственные результаты лечения - 90,6% (р<0,05), что убедительно демонстрирует его приоритет. Благоприятная динамика клинического состояния больных контрольной группы отмечена в 46,4 % случаев.

По данным катамнеза среднее число обострений заболевания в течение последующего года, уменьшилось у больных, получавших ГУВ, - в 1,5 раза (с 2,90 до 1,94), ингаляции лизоцима - в 1,3 раза (с 2,74 до 2,10), комплексный метод - в 2,9 раза (с 3,29 до 1,12); у лиц контрольной группы удлинения сроков ремиссии не наблюдалось. Положительные клинические результаты прослеживались в течение 6 месяцев у 23,1% больных 1-й, 16,7% - 2-й и 51,8% - 3-ей групп; через год улучшение сохранялось только у 18,5% больных 3-ей группы. В контрольной группе клиническое улучшение сохранялось у подавляющего числа лиц (70,8%) на протяжении 3-х месяцев. Приведенные данные позволяют говорить о более стойкой ремиссии после курсового применения комплексной технологии, включающей газовоздушные углекислые ванны и ингаляции лизоцима.

Таким образом установлено, что комплексный метод, включающий газовоздушные углекислые ванны и ингаляции лизоцима оказывает выраженное противовоспалительное и иммунокорригирующее действие, способствует подавлению секреции мокроты, улучшению мукоцилиарного транспорта, опосредует генерализованное снижение бронхиальной обструкции, повышение жизненной емкости легких, улучшение газообменной функции легких, подавление избыточного функционирования компенсаторных механизмов вентиляции. Наряду с этим, отмечено выраженное улучшение параметров легочной и системной кардиогемодинамики, сопровождающееся отчетливым снижением легочной гипертензии, интенсификацией регионарного кровообращения, повышением сократительной способности правых и левых отделов сердца, повышением физической толерантности и психоэмоциональной адаптации. Перечисленные процессы служат предикторами эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный лечебно-реабилитационный метод, включающий газовоздушные ванны и ингаляции лизоцима, оказывает положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести и обладает более выраженной терапевтической эффективностью (90,6%) по сравнению с газовоздушными ваннами (73,3%) и ингаляциями лизо-

цима (71,4%), примененных в виде монотерапии. Значительное улучшение наблюдается при использовании комплексной технологии в 5,6 раза чаще, чем при применении газовоздушных углекислых ванн в качестве монофактора. В контрольной группе клиническое улучшение выявлено у 46,4% больных.

2. Курсовое применение комплексной технологии приводит к наиболее отчетливому регрессу воспалительного процесса за счет, по всей вероятности, более значительного и глубокого проникновения лизоцима в дыхательные пути, индуцированного бронхолитическим действием газовоздушных углекислых ванн, что подтверждается уменьшением значения комплексного показателя под влиянием лечения у больных 1-3 групп в 1,07; 1,34 и 1,5 раз соответственно. Достоверное уменьшение уровня малонового диальдегида у больных основных групп, находится в соответствии с динамикой воспаления и служит подтверждением его регресса.

3. Ингаляции лизоцима преимущественное влияние оказывают на факторы гуморального иммунитета в виде снижения избыточного содержания костномозговых лимфоцитов, иммуноглобулинов классов в, А, М, циркулирующих иммунных комплексов, индуцируют уменьшение уровня сенсибилизированных лимфоцитов. Газовоздушные углекислые ванны, в большей мере, способствуют увеличению исходно сниженной концентрации тимусзависимых лимфоцитов, улучшению их субпопуля-ционного состава и повышению пролиферативной способности. Курсовое применение комплексного метода сопровождается активацией клеточного и супрессией гуморального звена системного иммунитета приводит к выраженному повышению неспецифической резистентности организма.

4. Газовоздушные углекислые ванны способствуют быстрому уменьшению альвеолярной гипоксии, снятию спазма крупных и средних бронхов (укорочение длительности ФМИ, повышение Уср. и увеличение Ас/Ад (с 1,16±0,059 до 1,32±0,047 отн. ед., р<0,05)), уреженшо частоты дыхания, обусловленных рефлекторным и непосредственным действием на систему гемостаза и рецепторный аппарат бронхов углекислоты. Ингаляционные воздействия лизоцима реализуют улучшение проходимости дыхательных путей за счет противовоспалительного и муколитического действия. Курсовое использование комплекса газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима приводит к оптимизации лечебного действия в виде генерализованного снижения бронхиальной обструкции (на 49,3%), повышения жизненной емкости легких (на 8,2%), улучшения газообменной функции легких (на 7,9 мл), подавления избыточного функционирования компенсаторных механизмов вентиляции (на 21,2%).

5. Выраженное улучшение параметров легочной и системной гемодинамики при применении комплексной технологии сопровождается отчетливым снижением легочной пгаертензии (на 86,7%), интенсификацией регионарного кровообращения

(на 123,3%), повышением сократительной способности правых и левых отделов сердца. Монотерапия газовоздушными углекислыми ваннами инициируют уменьшение спазма легочных сосудов, улучшение венозного оттока, умеренное Снижение давления в легочной артерии, повышение ударного выброса правого желудочка. При гиперкинетическом типе системной гемодинамики бальнеофактор преимущественное действие оказывает на центральный компонент регуляции - миокард, при гипокинетическом - на периферическое звено, что приводит к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу и облегчению работы сердца. Ингаляционные воздействия лизоцима способствуют уменьшению сосудистого сопротивления и венозного застоя в малом круге кровообращения, коррелируемого инволюцией воспаления.

6. Комплексное применение газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима приводит к более значимому, по сравнению с монофакторами, повышению физической толерантности (на 126,5%), улучшению психологической адаптации и качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. Это, в значительной степени, определяется улучшением вентиляционной и газообменной функции легких, легочной и системной гемодинамики, сократительной функции миокарда.

7. Сохранение положительных клинических результатов прослеживаются в течение 6 месяцев у 23,1% больных 1-й, 16,7% - 2-й и 51,8% - 3-й группы. В группе контроля сохранение полученных результатов наблюдалось у 70,8% лиц до 3-х месяцев. По данным катамнеза, частота обострений сокращается у больных 1-3-ей групп, получавших газовоздушные углекислые ванны, ингаляции лизоцима и комплексный метод, в 1,5; 1,3 и 2,9 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение лечебного комплекса: газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима- показано больным хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения, в фазе полной и неполной ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности 1- II ст.

З.Основанием для выбора у больных ХОБЛ в качестве лечебного метода газовоздушных углекислых ванн служит ухудшение вентиляционной и газообменной функции легких, нарушения легочной, центральной и периферической кардиоге-модинамики.

4.Ингаляции лизоцима показаны больным при бронхиальной обструкции, обусловленной, в основном, нарушениями секреторной функции слизистых желез, мукоцилиарного транспорта и персистирующим воспалительным процессом в дыхательных путях.

2.Комплексный метод, включающий газовоздушные углекислые ванны и ингаляции лизоцима, показан больным с наличием генерализованной бронхиальной обструкции, обусловленной воспалительной инфильтрацией слизистой бронхов, гиперсекрецией слизи, бронхоспазмом, нарушением системной и регионарной гемодинамики, формированием легочной гипертензии, дисфункцией системного иммунитета.

5.Применение изучаемых физических методов не целесообразно больным ХОБЛ с выраженными структурными изменениями в бронхолегочной системе: эмфиземой легких, диффузным пневмосклерозом, необратимой бронхиальной обструкцией, обусловленных процессами ремоделирования.

6.Нецелесообразно назначение газовоздушных углекислых ванн в качестве монотерапии у больных при наличии торпидного персистирующего воспаления, при обострении воспалительного процесса.

Методика проведения газовоздушных углекислых ванн. Газовоздушные углекислые ванны (ГУВ) отпускают в установке «Реабокс», объемом 600 л, в конструкции которой предусмотрено дозируемое подведение углекислого газа, автоматическое поддержание заданной температуры и влажности. Температура воздушно-газовой смеси составляет 36°С, концентрация углекислого газа - 52-56 %, влажность - 95%. Ванны назначают ежедневно, с экспозицией 20 - 25 минут, на курс 12 - 15 процедур.

Методика проведения ингаляций лизоцима Для проведения небулайзерных ингаляций лизоцима используют ингаляционный прибор с принадлежностями PARI BOY фирмы PARI GmbH (ФРГ). Предварительно (ex tempore) лиофилизированный порошок лизоцима - 0,05 г - растворяют в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. ,В камеру небулайзера наливают 4 мл раствора лизоцима и проводят ингаляции в течение 7-10 минут; на курс 12-15 ежедневных процедур.

При комплексном применении методов, сначала назначают газовоздушные углекислые ванны, затем ингаляции лизоцима.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение физических методов у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких (соавт. Д.Б. Утешев, Н.С. Айрапетова) // Ж. Мед. совет. -2008,-№7.-С. 78

2. Комплексное применение методов физической терапии у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (соавт. Д.Б. Утешев, Н.С. Айрапетова) // В кн: Акт. вопросы респираторной медицины. Тезисы докладов научно-практ. конф. -М. - ООО «Геос». - 2009. - С. 27.

3. Методы физической терапии у больных с хронической обструктивной патологией бронхов (соавт. Д.Б. Утешев, Н.С. Айрапетова) // В кн.: Совр. Тенденции и перспективы развития курортного дела в Росс. Федер. / Матер, международ, конгресса «Здравница-2010». - М. - 2010. - С. 159.

4. Изменения функционального состояния кардиореспираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексного воздействия газовоздушными углекислыми ваннами и ингаляциями лизоцима (соавт. Н.С. Айрапетова, Д.Б. Утешев, О.В. Куликова, Л.Д. Госн, Н.В. Никода, И.В. Ксено-фонтова) // 7-й международ, конгресс «Восстановит, медицина и реабилитация 2010» / Матер, конгресса. - М. - 2010. - С. 16-17.

5. Комплексное использование газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима в медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт. Н.С. Айрапетова, М.А. Рассулова, Л.Д. Госн, И.В. Ксенофонто-ва, О.В. Куликова, Н.В. Никода, О.В. Нитченко) // Мед технология - Регистрац. удо-стовер. ФС № 2011/051 от 05.04.2011 г. - 17 с.

6. Патент на изобретение № 2464007 «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких» (соавт.: М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, В.А. Линок, Н.В. Никода, И.В. Ксенофонтова, И.В. Антонович) // Заявка на изобретение № 2011132594. Приоритет изобретения от 03.08.2011 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.2012 г.

7. Газовоздушные углекислые ванны и ингаляции лизоцима в медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт.: Айрапетова Н.С., Першин С.Б.) // Вестник восстановительной медицины. - 2012. - № 6. - С. 34-38.

8. Пути реализации лечебного действия газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима при комплексном их применении у больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт.: Айрапетова Н.С., Першин С.Б.) // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - № 2. - С. 1217.

9. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения газовоздушных углекислых ванн и ингаляционных воздействий лизоцима у больных хронической обструкгивной болезнью легких (соавт.: Н.С. Айрапетова, H.A. Деревнина)//Лечебное дело,-2013.-№ 1.-С. 14-19.

10. Применение газовоздушных углекислых ванн в комплексе с ингаляциями лизоцима в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт.: Н.С. Айрапетова, С.Б. Першин) // Физиотерапевт. - 2013. -№1,-С. 61-70.

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru