Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Газообменная функция легких и транспорт кислорода у больных после митральной комиссуротомии

Ь 5 0 8 9 1!

Ч МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. АКАДЕМИКА А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

ЧУЛАКОВА Татьяна Евгеньевна

«ГАЗООБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ И ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ»

14.00.39 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев 1991

Работа шгполнена в -Дивпропотровском ордена Трудового Красного' 5ИШ21Ш медаданск'см! институте. ';'• :•

■Шучга'П р/когюдмель - доктор:мсдггцинс|«гх.'наук,'

профессор Г,В. • :

0;ии,;!-гг;ью.'е оппоненты: доктор медицинских наук, I ' профессор П.И. КОВАЛЕШО

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. КОНОПЛЕВА

'Ведущая организация Институт ревматологии АМН СССР

■ У7 ■ ' (~7 ' " ■ У)

ОДита состоится " ь " / а г> и г - ¿/у 1991 г. с .<" на фссдгиии спздголизнрогаююго сопст/ Д. 088. 013. 02.'при Кр'жском ордена Трудового Красного Знамени медодшском институте плени пкбд,- Л.А.'-Богомольца '/252004-, Киев-4, бульвар Т. Шег-ченко, 17/.

С диссёртпциеП мохно ознскоыится в библиотеке Киевского гедоцшгского инсяпута.

Автореферат разослан и-¿а. ¿Л 1991 г.

УиешЯ секретарь спецпаяивкровашюго совета профессор

П.Н. БОДНАР

! | ОБЩАЯ- ХАРАКТЕРИСТИКА- РАШП1 • '

| Актуальность темы. Ревматические порот сердца 'являются -- одной ч$ ведущих причин первичной инвалидности при сердечно-сосудистой патологии у лиц' трудоспособного возраста /Э.И.Танкжина • с соавт.,1989/. Хирургическое лечение открывает возмояйгасти эффективной помощи этим больным. Количество операций по поводу ревматических пороков сердца постоянно возрастает, причем число мит-•ряльннх комиссуротомий более чем в 2 раза превышает другие виды оперативных вмешательств на клапанах сердца /К.И.Данилова, 1981; Е.Н.Мешалкий с соавт.,1981,1903,1990; Я.А.Бендет с соавт.,1989; Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1990;Ь.^евкоуя-аЪ ва.дд®; М. Тапаг ка et а!» ,1986/.

Нв-смотря на успехи сердечной хирургии последних десятилетий улучшение оперативной техники, совершенствование интраопе-рационной залиты миокарда и искусственного кровообращения, снижение послеоперационной летальности остается, актуальным изучение' и разработка вопросов повышения эффективности реабилитационных мероприятий. По данным ряда авторов после митральной комиссуро-томии в течение первых двух лет возвращается к труду не более 60?6 больных, а. в дальнейшем эта цифра еп;о. снижается, тогда как до операции работоспособными были почти 'ША из них /В.А.Воловой, 1986,1989; Г.В.Дзяк с соавт.,1987; Я.А.Бендет с соавт.,1989/. . Во многом это обусловлено переоценкой роли перенесенной операции. Вместе с тем отдаленные результаты со временем ухудшаются в связи с прогрессировать хронической недостаточности кровообращения на фоне обострений ревматизма, возвратного кардита, нарушения функции миокарда и сердечного' ритма, присоединения пороков других клапанов сердца, а'также митрального рестсноза. Таким., образом, объективизация.гсщашки функционального состояния боль-

.ных после 'митральнойкомиссуротомии определяет тактику медицинской, физической и психологической реабилитации, экспертное заключение о трудоспособности и рациональном трудоустройстве,

- Вышеизложенное определяет интерес к изучение особенностей патогенеза хронической недостаточности кровообращения у этих лиц, разработке методов диагностики ранних её проявлений и поиску оптимальных подходов к лечению. Между тем ведущая роль кровообращения в нарушении обеспечения организма кислородом обуславливает необходимость изучения компенсаторных сдвигов и резервных возможностей всей системы транспорта кислорода в оценке функционального состояния после митральной комиссуротомии, начиная с легких и заканчивая тканями.

До настоящего времени приоритетным направлением было исследование центрального и легочного кровообращения /В.П.Низовцев,1978; В.И.Алекса, 3.В.Гапонова,1986;В.В.Романенко,1987/, функции внешнего дыхания и артериальной оксигенации /Л.А.Батршеева,1975; Б.В. ¡Салиниченко,1еС0; А.А.Маркосян, Ш.А.Ботерашвили,1980; Е.Н.Шишкин с соавт.,1982; В.П.Сильвестров с соавт.,1989/. Однако большой клинической проблемой остается выбор информативных критериев даха-тельной недостаточности у этого контингента больных. Отсутствует также единая точка зрения на характер и патогенез нарушения газообменной функции легких, остаточной.оксигенации и сдвигов кислотно-основного равновесия крови. Практически отсутствуют работы по изучению изменений функциональных свойств красной клетки крови у больных после митральной комиссуротомии, а также роли процессов перекисного окисления лиггодов и антиоксидантной активности мембран в обеспечении кислородотранспортной функции.

Отсутствует системный подход к изучению газообмена, транспорта и утилизации кислорода в клинической оценке функционального

:. Г ■ : . ' ' • :3

•. состояния больных после митральной комиссуротомии. В.ряде работ встречается оценка отдельных компонентов системы транспорта кислорода у больных ревматическими порох{ами сердца /Л.Ф.Шердукалова ''.'о соавт.,1985; Г.Н.Окунева с соавт.,1988; Л.Ф.Шердукалова, В.Л. . Геворкян,1988; М.Н.Грищенко с соавт.,1991/. 1 .

Вопросы динамической взаимосвязи различных компонентов .транспорта кислорода у этого контингента больннх: циркуляторного,л • дыхательного, гемического, тканевого во многом остаются неясными, не-смотря на решающее значение в оценке эффективности хирургического лечения и реабилитационных мероприятий. .

Таким образом, отсутствуют работы комплексного характера, позволяющие получить целостное представление о механизмах нарушения транспорта кислорода у большее после митральной кошссуротомии с различной выраженностью недостаточности кровообращения, ■ что и определяет актуальность исследования. . .

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось выяснение механизмов оксигенации организма и компенсации', гипоксии в отдаленном периоде после митральной комиссуротоши и .. разработка высокоинформативных показателей нарушений системы'

транспорта кислорода для оценки функционального.состояния больных . при анализе з^ективности реабилитационных мероприятий и экспертизе т]~удоспособности. Для решения указанных вопросов были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности легочной вентиляции, газообменной ' функции легких и кислотно-основного равновесия крови у больных после митральной комиссуротомии в зависимости от выраженности хронической недостаточности кровообращения.

2. Изучить особенности кислород-о-транспортной функции крови у больных после, митральной комиссуротомии в зависимости от вира-

женности недостаточности кровообращения,

• 3. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов, системы антшксидантной защиты и их роль в нарушении газообмена, транспорта и утилизации кислорода у больных после, митральной кошосуротомии,

4. Выяснись взаимосвязь различных кошонентов системы транспорта кислорода у больных после митральной комиссуротомии,

Я. Разработать высокоинформативнне показатели диагностики ■ нарушений системы транспорта кислорода и компенсации гипоксии • для оценки функционального состояния больных после митральной кошосуротомии! при анализа эффективности реабилитационных мероприятий и экспертизе трудоспособности,

■ Научная новизна» Впервые провбдена комплексная оцецка различных компонентов систеш транспорта кислорода /циркудаторно-го, дахательного, гемического, тканевого/, позволившая вадснить ' механизмы оксигенации. организма и компенсации гипоксии у больных в отдаленном периоде после митральной комиссуротоыии. .

У 45,5% больных после митральной комиссуротоыии имеет место в процессе обследования гапервантшвдионный сивдроы при отсутствии исходных существенных нарушений щркуляторного и дыхательного кошонентов транспорта кислорода. Такой тип ситуационного реагирования, по-видимому, базируется на низкой функциональной переносимости небольших психоэмоциональных и физических нагтузок и усугубляется при появлении ощущений дискомфорта на фоне развивающейся гипокапнии.

' У остальных 54,555 больных на ранней стадии хронической недостаточности кровообращения скрытая дыхательная недостаточность характеризуется нарушением бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов, неравномерностью вентиляционно-перфузионньгх от- .

! '

О

ношений и увеличением альвеоло-артериальпого градиента кислорода. . Установлена диагностическая значимость этих показателей в определении стадии хронической недостаточности кровообращения-наряду с величиной арторио-альвеолярного градиента углекислоты.

Показано значение активации процессов перекисного окисления липидов в патогенезе нарушений газообменной фикции легких.

Выявлена низкая информативность показателей.тотального сердечного выброса, артериальной оксигенации.и;остаточной оксигенации периферической венозной крови в покое, а также состояния I кислотно-основного равновесия крови в оценке выраженности хронической недостаточности кровообращения у обследованных больных. .

Показано, что в условиях ограниченной артериальной доставки кислорода и.нарастания циркуляториой недостаточности рост потребления кислорода обеспечивается компенсаторным увеличением его утилизации тканями и артерио-венозного различия по кислороду. В дальнейшем при увеличении циркуляторных нарушений /ХШ II Б ст./ увеличение АВР по кислороду не происходит, что, наряду с другими показателями баланса кислорода в организме, свидетельствует о развитии тканевой гипоксии.

. Выявлены качественные и структурные изменения состава липидного бислоя эритроцитарных мембран, состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности уже на ранней стадии хронической недостаточности кровообращения, прогрессирующие с'нарастанием ее выраженности.

Установлено диагностическое значение увеличения содержа- . нйя 2,5-ДФГ в эритроцитах, качественной перестройки в изогемогло-биновом спектре с увеличением фракций /минорных/ гемоглобинов, - сдвига кривой дисссч.-и;\цш-т океигомоглобина вправо как реакции на скрытуя гипоксию по. раить отедш хронической недостаточности '

6 Л •

кровообращения. . , , ■

Теоретическая и практическая значимость работы. Изучены'нарушения системы транспорта кислорода и компенсаторные реакции при гипоксии у больных в отдаленного периоде после митральной комиссуротомии с различной выра-кенностыо хронической ' ■ недостаточности кровообращения. На основании полученных результатов показано, что наиболее информативными показателями нарушения газообменной функции легких у больных после митральной комиссуротомии являются гемоальвеолярдае градиенты кислорода и углекислоты, увеличение которых прогрессирует по мере нарастания хронической недостаточности кровообращешш. При этом диагностическая ценность альвеоло-артериального градиента кислорода особенна высока при скрытой дыхательной недостаточности у больных с начальными прояв-лениет,ш недостаточности кровообращения.

Выявлена высокая информативность показателя прироста напряжения углекислоты в альвеолярную фазу выдоха в диагностике ранних стадий нарушения кровообращения в малой круге.•

Научно обоснованы показания для проведения курса лечения ан-тиоксидантами с целью повышения эффективности медицинской реабилитации после хирургической коррекции порока сердца.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ревматологических, терапевтических и кардиологических отделений Днепропетровской городской больницы IP.II, областного кардиологического диспансера города Днепропетровска,-Днепропетровского института / врачебно-трудовой экспертизы инвалидов, дородной клинической больницы 11ри'днепроьской желеэиоГ, дороги от. Днепропетровск, ревматологических оедглсш:' г.Черкассы, г..1итошра, г.Чоркигова, г. 1Сиро1:ограда, г.Допецка; а так;:;« используются п учеином процес- .

j се на кафедрах внутренних болезней Днепропетровского мединститу-

iта-• ' ¡- ! Апробация работы. Результаты проведенного исследования ;доложены и обсуждены на III съезде кардиологов УССР /г.Черновцы, 1988/, на республиканской научно-практической конкуренции "Бра- . ' чебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов"/г.Минск,IS88/, на республиканской научно-практической конференции "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инва-. лидов"/г, Днепропетровск,1989/, на республиканской.научной конференции "Актуальные проблемы ревматологии" /г.Хмельницкий,1989/, на 49 -ой научно-практической конференции Туркменского медицинско-. го института /г.Ашхабад,1989/. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, методические рекомендации "Диспансеризация больных ревматизмом, оперированных по поводу митральных пороков . сердца", представленные на ВДНХ СССР и УССР /г.Москва,1989; г.Киев, 1989/; получены удостоверения на рационализаторские предложения /№ 55/87; 56/87; 62/87/; дипломы областной* -республиканской и Всесоюзной выставок радиолюбителей-конструкторов ДОСААФ /г.Днепропетровск, 1988; г.Москва, 1989/.

Объем,и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований,-заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание работы изложено настраницах машинописного текста, иллюстрированного // таблицами и ^ рисунками. Библиографический указатель включает источников / /„^отечественных ; и ^'иностранных/.

Основные положения, которые выносятся на защиту.

I. У больных после митральной комиссуротомии сохраняются и с нарастанием хронической недостаточности кровообращения прогрессиру-

8 .. . ■ : • ют нарушения газообмена, транспорта и утилизации кислорода, степень выраженности, которых объективно отражает их функциональное состояние и эффективность реабилитационных мероприятий. . 2. Для улучшения.диагностики функционального состоядая больных после митральной комиссуротомии при решении вопроса экспертизы трудоспособности необходимо комплексное исследование наряду с цир-. куляторным(других компонентов системы транспорта кислорода: дыха-' тельного, гемичэского, тканевого.

3. Активация процессов перекисного окисления липидов и снижение1 системы антиоксидантной защиты играют существенную ' роль.в нарушении газообмена, транспорта и утилизации кислорода у . больных после митральной комиссуротомии.

.. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БСШЬШХ И МЕТОДЫ ЖУЩОВАНИЯ

Обследовано 142 больных ревматическим митральным пороком /РПС/ в отдаленном периоде /через I год и более/ после митральной комиссуротомии. Исследования проведены в кардиологическом отделе- . нии Днепропетровского НИИ восстановления и экспертизы трудоспособности инвалидов и лаборатории функциональной диагностики кафедры внутренних болезней Р 2 Днепропетровского медицинского института. Возраст больных колебался от 20 до 59 лет. Цужчин было 47, женщин 95. Контрольную группу составили 48 практически эдоровьк лиц, сопоставимых по возрасту'и полу, у которых не выявили сердечнососудистых заболеваний и очагов хронической'инфекции.

Исследования проведены у больных с неактивной фазой ревматизма. Активность ревматического процесса исключали на основании данных комплексного обследования с применением биохимических и иммунологических методов.

В зависимости от стадии хронической недостаточности кровообращения /Ш/ согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василен-

кр /1935/ с учетом рекомендаций Н.М.1фхарлямова /1970/ обследованные были разделены на три группы: 1-32 больных с Ж I стадий; II - 84 ,больных с НК II А стадии; III - 26 больных с Щ II Е-Ш стадии. Группы больных были сопоставимы по давности порока сердца и срокам дооперацйогоюго периода. В I группе давность порока ; сердца составила 15,8 ~ .1,7 года, во II - 17,2 * года, в III -18,9 ± 1,4 года. Дооперационный период составил в I группе 10,5. -1,5 года, во II - 11,4 ± 0,9 года и в III - 11,5 ± 1,2 года. Продолжительность послеоперационного периода была наибольшей в группе больных с НК 11-Б стадии, составляя более 7 лет,.т;гда как в I группе - 4,6 - 1,0 года, а во II - 5,7 * 0,7 года.

Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и биохимические метода. Изучали состояние внутрисордечного и центрального кровообращения, легочной вентиляции и газообменной функции легких, газовый состав и кислотно-основное равновесие /КОР/ артериолизированной капиллярной и периферической венозной крови, функциональные свойства ' красной кровяной клетки /ККК/, процессы перекисного окисления ли-пидов /ПОЛ/ и антиоксидантной активности /АОА/ оритроцитарных мембран, утилизацию кислорода тканями. ■

С целью объективизации выраженности НК изучали показатели внутрисердечного и центрального кровообращения по данным эхокар-диографического исследования на отечествешом эхокардиографе . "Узкар-3" в М-режиме по общепринятой методике /Н.М.%харлямов, Ю.Н.Беленков, 1974; В.В.Зарецкий с соавт.,1979; И.П.Мархасина, М.С. Савичевский, 1987/.

Легочную вентиляцию изучали с помощью автоматизированной 'системы анализа внешнего дыхания " роХша " /Болгария/ с компьютерной обработкой спирографических показателей и кривой "поток-

обгеы". Определяли жизненную емкость легких. /Ш1/, форсированную ШЕЛ /ЗШЕЛ/, объем форсированного выдоха за первую секунду /0ФП|/, максимальную объемную скорость потока при 25, 50, 75% ШЕЛ /MOCgg, , MOC^q и МОСг^ соответственно/, среднюю объемную скорость на участке от 25 до 75$£ Ш /С0С25_?5/ и соотношеш1е'CSBj^iEUli Показатели анализировались в соответствии с методическим! }>екомендш{иями Ленинградского ВНИИ пульмонологии /1988/ в процентном выражении от должных величин и-градации.их значений по Р.<5. Клементу. Газообменную функцию легких изучали.с помощью серийного медицинского радиочастотного масс-спектрометра Ш 6202, позволяющего одновременно регистрировать концентрации респираторных газов - , 0g , Kg и . спектр масс в диапазоне 12-44 а.е.м. Анализ масс-спектрограмм и расчет показателей проводили с учетом рехолюилациИ АЛ.Лсьпаикоиа /1967/, А.П.Голикова /1979/, Дж. Уаста /1988/. Объем вентиляции и частоту дыхания регистрировали с помощью отечественного па^вмота-хографа. По общепринята! формулам расчитывали и оценивали следующие показатели: минутный объем дгааиш /Щ\/, частоту днхания /ЦДЛ парциальное напряжение кислорода и углекислого газа в альвеолярном /РдО^ , P^COg /и смешанном выдыхаемом воздухе /Рц 02 , Pg С02/, скорость нарастания углекислого газа в альвеолярную фазу /дРдСС^Ад/, потребление кислорода /ПО^/, коэффициент использования кислорода /КИС^>/, дыхательный коэффициент /а/, отношение функционального мертвого пространства к общему дыхательному объему/уй /vt /, альвеолярное мертвое пространство /АМП/.

Напряжение кислорода и углекислого газа в крови /Ра^в02 , Ра еС02/ наряду с метаболическими компонентами КОР определяли с помощью цифрового анализатора рН и.газов крови типа 0Р - 215 фирмы « Eadslkis « /Венгрия/. Анализировали альвеоло-артериалышП гра- . диент кислорода /д'Рд СО^/, артерио-альвеолярннй градиент углекисло-

го газа /Р^ СО^/, а также ортерио-венозное различие по кислороду /АВР. позволяющие оценить экстракцию кислорода тканя-ци, Насыщение гемоглобина кислородом /Ив Оп/ и показатель Р^ , характеризую^ насрщение гемоглобина кислородом на 50?$, определи! с помощью номограмш и линейки V. квтгэг1п«Ыш8 ^анспорт кислорода рассчитывали по формуле ТК = СаО^ • СИ * 10 /ш'мип' ■V/ /В.Р. Абдрахманов,1987/.

Количественное определение эритроцитов периферической . кропи и генато-рнтного чи'сла проводили общепринятыми методами. Определение кислородной емкости кропи /ШМ/ проводили рассчет-нда путем по форг/леи^юи /1964/. Уровень общего Нв

определяли общепринят! унифицированным мотодом, свободный гемоглобин - методом Г.В.Дервиз И Н.К.Бялко /1956/, а различные .формы. гемоглобина - Ии А^ и Ш Ар - методом электрофореза на ацотплцоллюлозе /О.В.Троицкая,1977/, фотальпий гемоглобин /Ип^ /методом спсктрофотомстрнн /Е.К.Еадпк,1Ш0/. Определение 2,3-ДФГ • и А'РГ> з эритроцитах проводили на^ерментативннм методом /И.А.Виноградова с соапт., 19(30/.

Структуру »ипидного бнелоя эритроцитаршос мембран изучали в стмптнх от плазмы клетках с помощью осмотического гемолиза с последующей опшвко!': их оболочек - "теней" п рефрижераторной . центрифуге, Определсшо общих лкпидов п мембранах эритроцитов проводили ушфицировшвп».! методом с сулЦюсфориовшвипшовш реактивом /В.Г.Колб, В.С.Кт'шшшков,1902/, а отдельных фракций липидоп, фосфолнпидов, классовнейтральных жиров методом хрома-тогра|"чсского разделешк не тонком слое адсорбента /силикогеля/, закрепленном па пластинах " Я11и£о1 "ЦУ- 254, производства ' ЧС5Р / В.Н.РЬстоицов с с.оплт., 1902; В.Г.Колб, В.С.Катмшшов, ' 1902} 1,,В,Тоияповп,1ГП7/. Колпчсстлеютй анализ хроматограш

12 , ■ ■ ;.■ • .. проводили на денситометре типа БИАН-170.

Дяя оценки процессов перекисного окисления липйдов /ПОЛ/ использовали метод хешшамшшсценции /А.К.Журавлев с соавт.,1984; Л.П.Суханова с соавт.,1989/ с помощью установки ШИ АН УССР, работающей в режиме.счета.фотонов типа ХЛМ I Ц - 01, а' также изучали резистентность к перекисноыу воздействию. по методуО. stocks, СЛ. Dormandу /1971/; уровень гидроперекисей по методу Л.А. Романовой и ЩД. Стальной /1977/} содержание малонового диальде-гида /ВДА/ по методу к- Oagi /1976/ в модификации М.С.Гон-чаренко и А.М.Латыповой /1985/, .

Для характеристики антиоксидантной активности эритроцитов /АОА/ изучали: активность супероксидцисмутазы /СОД/ неферментативным методом Н. Mishilcimi et at^/1972/ в модификации рооааа Haicicar et al. /1984/; активность глютатионпероксидазы /ГЯП/ методом й» OliaeskA , s» Kita /1973/; уровень восстановленного глютатиона методом Е» Beutter et al. /1963/,

Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюден-та и последующим определением уровня достоверности различий на ■ЭВМ ЕС 1022 - 02 с использованием программ solid • Проводили корреляционный анализ.с вычислением коэффициента корреляции и его ошибки. Оценивали также достоверность коэффициента корреляции

РЕЗУЛЬТАТЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУДЦЕШЕ Результаты исследования позволили изучить.все компоненты транспорта кислорода - циркуляторный, дыхательный, гешческий, утилизацию кислорода тканями, а также их взаимоотношения у больных в отдаленном периоде после Ж /табл.1/.

При анализе функции внешнего дыхания в группах больных-

• '. ' 13 ....

• 1 . Таблица I

СОСТОЯНИЕ 'ГАЗООБМЕНА'"И КИСЛОРОДЮЕ !ОЁЕСПЕЧШВ У ЮЛЫИХ ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОЙ' ЮМИССУРОТОШ '

ПОКАЗАТЕЛИ (М*т) ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАН ПЫХ

Понтрольная НХ I стадии ШЛА СТАДИИ НИ 11 Б стадия -Ш

П- 20 П- 32 П* 84 П- 26

% ДИОД . . . 112,0 * 2,54. 151,3 * 10,3^ 157,7 * 12,4 165,0 * 12,72

РдСО^» мм рт.ст. .36,25* 0,38 31,92* 0,6$ 29,54* О.Й 26,95* 0,55'

4,53*. 0,23 6,Ш* О.ьЗ 0,761 0,4о 11,3 * 0,79'

мм рт.ст./с

Ш2, мл/мин 228.« * И,2 299,03* 23, 312,84* 18.2 340,09* 24,29

КИ02, мл 36,8 * 0,80 34,6 * 1,42 31,6 * 1,27. 28,2 * 0,89

ДРаА°°2,мм Ф-ст- 2,135 * 0,212 2,062 * 0,223 3,430 * 0,254 7,544 * 0,439_

Ра02, мы рт. ст. 81,89* 0,915 79,18* 0,556 73,71* 0,552 66,44* 0,746

ДРаЛ02, мм рт.ст. 19,33* 0,581 36,78* 1,542 33,15* 0,965 43,43* 0,74

Р50ист.'мм Рт-"- гб,5 *■ 1.1 28,78* 0,509 27,65* 0,595 28,64* ■ 1,026

Р50ст'.' "" Рт'ст' 25,7 * 1.0 28,23* 0,738 . 26,45* 0,537 27,17* 1,174

2,3 - да, 3,72* 0,18 4.81* 0,21 5,37* ол£ 4,96* 0,22

мкмоль/л '

Нв 02, % 97,4 * 0,3 • 95,16* 0,43 ■ 93,29* 0,52 92,5 * 0,35

Са02, 0« % 20,05* 0,3 • 19,8 * 0,251 17,72* 0,135 16,26* 0,191

Сав02, о« % 5,04* 0,121 5,35* и ,233 7,351* 0,244 7,07* 0,322

АВР02, мм рт.ст. 36,5 * 1,02 35,80* 1,358 42,42 * 1,603 41,48* .2,569

ТК, мл/мин"*1/»2 598,48* 27,08 653,36* 54,59 588,3 *44,08 . 644,62* 43,17

УКГ, % 28,5 * 2,19 . 29,71* 1,02 41,2?.* 1,223 43,09* 1,76

: -достоверность различия с.контрольной группой; :: - достоверность различия с предыдущей группой.

после Ж в зависимости от стада»:НК выявили умеренную гипорвенти-лкшда у iice:r обследоварШх. Регистровая«'.сшжеше НЕШ легкой степсы:, карастсгцев с вырааегалстья НК, '". ,'.'• ; ■ .

В число показателей offcTiyr.rimin.ix мадоодый вентиляции йаи-бсrsb 1!»]ср«ап;Ьн61-! оказалась характеристика последней.трети форсированного 'водого и кривой поток-объем, позволившие внявить пару-. швт бронхиальной проходимости на уровне'• келких, бронхов, уже у ' больше? на ранней. стадии J К и присоедоненио наруаеннй проходимости на ypoc'rw средалх бронхов с нарастанием выракешюсти ПК.

Синдром R!!Tcii'.eimwiU5»t во всех группах обследованных боль-гак, наря/у с увеличением МОД, fiOg, V д,. подтверждался,пшокапшей. yr,c-nii-ictEie llOo свидетельствовало о. повшеннои кислородном запросе организма, усиленном ¡энергетическом обмене дате во' время 'физического покоя. Однако в группах больных с пачалышми стадиями. :Ш уве-,ui4ci3ic 1Юо происходило непропорционально , что свидетельствовано, с одной .сторона, о. Чрезмерной, Зупкциокгльной. гиперфункции onria-

рзш внеинзго'дахшмя^б.Й? большое и ЙК I стадии, а с другой

- * . ■

стороны' о наличии у сстальшк большое отой группы скрытой дыхательной .недостаточности в связи с погашением достоверного более значительного алызеоло-артериэльиого градиента кислорода, требуп-с;ого усиленной 'работы Аппарата внеипого 'дыхания для достижения достаточного уровня оксигснздш крови и подцергмшя равновесия изгду внешним аханием и тканевым метаболии гам. В тоже время отмечали снижение оффектквности .вен1иля1;нн но коо-К-ициенту использования кислорода, который уже в группе .болыск с НК I стадии

.тенденцию к снижению и достоверно прогрсосирущс сшэкаяся от сто;';:;: к стада! Ш* .. ■

Ъшшаш пршт шисаш 1*|феятивнос*! и гснтилнции, в част-цЬраспотгдюсть 1;е;:7:\члциоп;га-п^'<уи;'.0К!вас отиожшк, на- .

росшмв альгеоло-артеркиШюрй гдашгеа кислорода я ьргеро-' альвеолярного' градиента' углекислоты, ояредоляыгих ухудося-о г&:нГг.-мешюй функции леток с создаваыао: пр.здпос!1лки к гкпоксш и нарушению аэробного иетободизма. Обобщение получпшлЕс даинкх позволило прийти к выводу о той, что наиболее ралша: дсатот.ерла л¡л::,-наком кардногенноЯ дахателыюй кедостаздатости является ис;п!пск-:'семия, а увеличение альвеоло-лртериаль{;ого гр^гдскта кг;сдсро;Кч характеризующею: скритую, компенсированную дкхатсльнум недостаточность. Впятили также нарастающее его увеллченге от стадии и стадии . Ш, свидетельствовавшее о прогрессирующем сюгаении'• е^-октав'носга использования кислорода из вдыхаемого возщха на фене усугубления . неравномерности легочной вентиляции, иаруаешя ссотнсвекий иентк-■ -ляции, кровотока, диффузии. Корреляциошзй анализ подтьер/угд т';с-цую зависимость между- скоростью нарастания углекислоту в альг.ео»' ляркую фазу, альвеоло-ертериальнш градиентом кислорода и пщ-ахен-ностьо пшоксемии / ?«= -0,6 и г*=-0,?2» соответствен!», р^0,001/. Особенно значительна разница ыеяду напряженней кислорода в альвеолярном воз,духе и артериалнзировашюй капиллярной крези, дссшгаю-щая 43,<3 - 0,74'мм. рт. ст. в группе больных с Ш II Б с-гадт;, по сравнению с 19,39 - .0,58 мм рт. ст. в контрольной группе.

Но показателя!.! КОР артериализировашюй капиллярно!': и периферической венозной крови у обследовании* больных анализировали активную ее реакцию на нарушение функции внешнего дахашю, обусловившее .скрытую /компенсированную/ и явную гипоксеншо, а 1-ак;«е п:-покапмш. Сметанную гипокапнип отмечали в 87,555 случаев у болипгс с ЛИ I стадии, в 89,284 - у больных с !К II А стадии и в' -

у больных с Ш 11Б-Ш стадии. Первичный ддхателышй алкалоз -с пол-нон и удовлетворительной метаболической компенсацией н вторичной потерей щелочей регпс трфовали у 68,большие с Ш I стедш, у

-* _ к

55,95е/ больных с Ш 1| А стадии и у 38,465$ больных с НКП Б-Ш . стадии. ■ ■ '■."'.. ;

.Сопоставление степэни выраженности'гипервентиляции у-больных с НК I-стадеи и отклонений КОР крови лишь"по газовому компоненту при нормальном альвеоло-артеркальном градиенте кислорода у 45,5/5 больных дало основание рассматривать как ситуационную психо-эмоциональцую реакцию, раэвиваюпгуюся в связи с процедурой . обследования. Вместе с тем'гипокапния вызывает повышение тонуса сосудов, электролитные' Нарушения, изменения нервно-мышечной возбудимости и проявляется разнообразной клинической симптоматикой . /одышка^ боли в грудной клетке, чувство тревоги и т.д./ с-.субъективным! ощущениями дискомфорта 'дыхания различной степени выраженности и снижением либо потерей трудоспособности. .

Пропорционально стадиям НК учащались случаи первичного метаболического'- ацидоза с полной дыхательной компенсацией /18,75%, 33,335-о, 46,66% случаев, соответственно/, что, по-видимому, было обусловлено нарастанием и выраженностью гипоксемии от стадии к стадии ПК.

Таким образом, анализ результатов исследования КОР крови показал, что нормальные значения артериальной оксигенации еще не говорят о благополучии* они лишь косвенно свидетельствуют о том, что организм собственными резервами справляется с "метаболическими 'трудностями".

При анализе газового состава венозной крови особое внимание обращали на уровень напряжения кислорода Р^ с целью уточнения его диагностической значимости как показателя интеграл! но отражающего процессы оксиГенации тканей в организме. Лишь у 17,3% больных с НК I стадии уровень Рв0^ был несколько ниже, чем у здоровых. В группе больных с НК II А стадии регистрировали снижение

Рв°2 I40 30»64 ± № yr.c&t, curvee' однако ш доогтаюрнш-/р^, 0,05/ из-за значительного разОроса индивидуальные колебаний значений показателя во'ьсех-грушах. Вместе с тем, ¿ф-фсггыи^в венозную гипоксешш выявили у болышх стоп группы, У Солы-и; , с Щ IIB стадии частота венозной гипоксешш возрисизла до 70» слу чаед, а ее выраженность-.подтверададась существен№ш раг-личшош • значений показателя по сравнению с группой »дормодс и бояыш с НК I стадии /р «.-0,001; pj-<0,05/. Такая• зшюнбиерная- тправлон-ность. изменений PB0g согласуется с данными исследователей, .011 качающих параллелизм меж.пу выраженностью НК « венозной гопотссешей /М. Д.Черкасская, 1968;- Р.А.Рябов, 1588/. Однако'значительны') разори величины P0Og внутри .каждой группы обследованных, особигло на раы-'них стадиях' хронической НК, затруднял ее использование в качестве диагностического признака s-ой или иной стадии HÍ. Несомненно, сш-•женив PgOjj по мере нарастания артериальной гипоксемии мод-вт 'рассматриваться в числе патогенетических механизмов гипоксемии на основании представлений о формировании порочного круга при высоком уровне, потребления-кислорода в тканях, что. приводит-к снижении показателя PgOjj, а это в свою очередь в- условиях выраженного в той или иной степени нарушения окспгенации крови в легких препятствует полной ее артериализацни. Следует отметить также, что нормальное либо далее повышенное значение. показателя Рв02 не является признаком удовлетворительной оксигенации тканей у больных с lili, что.обусловлено состоянием периферического кровообращения и степенью выраженности шунтирования кровотока по артериовепогнопу анастомозу. Полученные результаты свидетельствуют о малой информативности этого показателя в клинической практике у болыкс

после Ш. •

' Несомненный интерес представляло изучение возможного ьбагск

' . . 18 ного ПЛИЯ1ПЯ нарушения. ■ газообменной функции легких, артериальной гипоксгадаи/и активации'ПОЛ. Данные; о том, 'что процессы ПОЛ, изменяя ¡у.ооголипщцмп состав и структуру клеточных мембран, в результате юс активации тзут нарушать функцию легких, содержатся в .ряде иссле-довачий* Полученный коэффициент корреляции мелщулР/^О^у наиболее чувсгоитольиш индикатором дыхательной недостаточности, и Р Og составил - 0,72-/ре0,001/, Б топе время содержание малонового.диаль-допща /1ДЧА/, одного из конечиих продуктой ПОЛ.и высокоинформатйв-ногб показателя'его активности, в Плазме крови обследованных боль-гагг. находилось в прямой'зависимости от увеличения дР^О^ А* =0,76; р<;0,001/. 5'ют факт, дает основание полагать, что.продукты ПОЛ принимают участие в патогенезе нарушений проницаемости легочных мембран для кислорода. Подученные результаты подтверждают предположение о непосредственном участии продуктов ПОЛ в.патогенезе дыхательной недостаточности /Л.П.Голиков с соавт.,1989/. Данное положение приобретало особое значение в трактовке причин развития скрытой дыхательной недостаточности у больных с НК X стадии, когда отсутство-, ваяя трэд'ну: о иные объективнее клшмко-ииструментальше данные НК.

На следующ-з.м этапе компенсаторную функцию обеспечения кислородного бюдаста организма в условиях нарушенного режима'оксигенации к рог и в легких принимал на себя гешческий компонент транспорта .кис* лорода. Гипоксемия являлась, по~шдт.»ому, ведунам фактором в изнене-. нйк красных кровяншс клеток /ШС/. Уяхз на раш:ей стадии-Ш у 59,Я W болышх етш место суш,ественше изменения функционального состоя-

нш ИИ, связанше с изменением' внешнего и внутреннего монослоев лист"

ноструктурн их мгбран /увеличением молярного индекса ^, активацией процессов образования гидроперекисей, малонового"альдегида,■снижении ем перекксной резистентности' оритроцятарннх мембран при'существен ком.ослаблении антиокоидантной активности СОД и .глутатиоиовой про-тивоне рекмсной .' ..'■-.■'

■ . 19

системы/, изменением .иЗог-ёмо^юбинозого спектра с увеличением уровня 'кшорных" гемоглобинов /Ш А2 Нв* /,[тютшшви содер-^ жаиш лигандов окцигенации - 2,3-Д5Г, АТВ, что свндетельстьОвЕло о структурной дезорганизации КИК и напряжет«! кислородотранспорг-; ной функции. Эти изменения нарастали по мере прогрессироьашя НК с формированием синдрома "эритроцитопатии" с истощением компенсаторных механизмов и снижением функциональной активности эритроцитов в транспорте кислорода у больных с вцра«енной Ш./Рлс'Л/.

. Кошлексный анализ показал, что чем значительнее гипоксия, тем:больше эритроцитоз и содержание свободного Гемоглобина. Следует однако отметить, что у большинства обследовании большее. несмотря На отчетливую перестройку спектра изогемоглоо'инов в сторону увеличения Нв Ag и НвР , насыщение общего гецоглобина кислородом падает по мере нарастания НС. Если у больных с Ш I • стадии показатель Нв С., составил 95,16 - 0,43:; , то у больных с НК II А и II Б стадий он был достоверно ниже / 93,29 - 0,525; и 92,5 - 0,8556 , соответственно/. Зависимость между Pa0g и иасыцо-шем гемоглобина кислородом /Нв Og/ выражается кривой диссоциации оксигемоглобина / КДО /. Состояние Щ10 отражает величина . %Э ст парциальн06 напряжение кислорода,, при котором с ним связаны 5Й5 гемоглобина,.когда рН 7,4 , а температура 37° С; Уке у больных с НК I стадии в 73,9% случаев регистрировали нерёз-кс^ыраженннГ), однако достоверный сдвиг ВДО вправо /Р&0 СТ^-2В,2И~ * 0,74 мм рт. ст.,. р-¿0,001/. Лишь в 17,случаев в отой группе обследованных КДО располагалось в пределах нормальных значений

Рр;п ав 6,7>Л случаев несколько смещалось плево. ПоскоАсу о и с т •

стандартизация этого показателя устраняла влияние температуры, рН, углекислоты., то полагали, .что отклонения Р50 ст.от "°PÎCJIblillx bC~ ЛИ'ШИ' обусловлены 'изменении«, т^нутрнэритроциторш« .факторов -

л

1ФТХ + С5"я)/ЗТС

СФТЭА +0ТЫ/1Ш + ОЗШ \

I. Показатели ПОЛ.АОА'-к структурно-качественного состава липвдов'эритроцйтарных' мембран, в зависимости от стадии хронической .недостаточности 'кровообращения :(в П- У ЛИЧ контрольной группы 7Щ-. у. больных с ХНЕ I стадия

Ч- у больных сХНК

' т л

Г"!1

А стэдии

]- у больных с ХНК-ГГ.Б стадии-

увеличением содержания 2,3-Я9Г.в еритрсццтфс и наличием': "минорных" гемоглобинов. .-• ". .

В группах ¿Зольных с Ш II А стада! н ЦК II Б стадии регао -риррвали смещение 1Щ0 влево, при одновременном досторерном повше-, нии концентрации 2,3 - Д$Г ч АИ. Поршешю' содержания 2,3 - Д5Р И АТФ но приводило к увеличению отдачи кислорода тканям, что могло быть'связано со снижением проницаемости эритроци'тарных нем- -;бран для кислорода в связи с их повреждением. Отмечалась качественная перестройка в изогемоглобиновом спектре с увеличением фракций "мтюрныхнгемоглобшгсв /Пв'А^ , Нв £ /. Руцоотнеш^п перестройку спектра изо'гемоглобинов можно йшш расценивать как .компенсаторную реакцию зритрона на ухуддоние условий оксигснации крови в легких и развиваюзуюса гипоксемию. .и'„.( •. ^.. Детальный анализ состойаш кислородотранспортной функции крови, проведённый у больных РШТС в отдаленном перюде после' !.'К, раскрыл некоторые стороны сложных процессов компенсации нарушений внешнего дахания, препятствующих повреждению тканевого дшса-ния, ,

Одной из конечных целей оценки кислородного обеспечения организма является получение информации об объеме его потребления всем организмом. Однако показатель ГК^ может бить информативным лишь в комплексном анализе при сопоставлении его с показателем, характеризуя»?™ общий транспорт кислорода /ТК/ и с показателем утилизации кислорода тнанями /УКТ/. Достоверны!! рост П02 у больных от стадии к стадии НК не сопровождался увеличением Р, 'величина которого, бьша подвержена выраженным индивидуальнш колебаниям вгутр! каждой из групп. В тоже время, если у больных с Ш I стадии рост ПО^ обеспечивался увеличением доставки кислорода тканям,- то у большое с НК II А и II Б стадий значительно .

возрастала УКТ в:связи соснижением насосной функции сердца,.' нарушением газообменной функции легких к повькешплж энергозатрата!,щ на кислородное .обеспечение организма. Таким образом, -изучете система транспорта кислорода в отдаленном послеопера- . циокном периоде показало, что при прогрессировали» степени • выраженности НК развиваются нарушений равномерности вентиля-ционно-перфузионннхотношений, гемоальвеолярных градиентов ;« кислорода и углекислоты'и выраженность'артериальной гипоксемии. Установлена корреляционная зависимойть'активаций'ПОЛ и; нарушо-' : ний системы транспорта кислорода. Выявлена низкая информативность определяемое в состоянии покоя показателей тотального ' сердечного выброса, артериальной оксигенации и остаточной ок-сигенации периферической венозной крови, а также.сдвигов КОР крови в оценке■тяжести'хронической НК у этого контингента . болышх. . '■'.-'.

'■■.. В Ы ВОД Ы . .'.. '"..

1.формация о скрытой дыхательной недостаточности у

больных после митральной комиссуротомш с различной выражен -

• ' . . .

ностью хронической недостаточности кровообращения может-быть получена только при комплексной одновременной оценке показателей внешнего дыхания /компьютерная спирография с регистрацией кривой объем-поток, масс-спектрография с синхронной записью . окси- и капнограмм/, газового состава и кислотно-основного равновесия крови.

2. У 45,55» больных после митральной номиссуротомии без днхательной недостаточности отмечается гипервентиляционный синдром функционального характера. Такой тип ситуационного реагирования снижает функциональные возможности. аппарата внешнего дыхания в обеспечении эмоциональных и физически:: нагрузок

■...'> - • . ■ 23 . .'■'.■•.: ■ ;. ■ ' . в результате изменения исходно.фона газообмена, -а также' и еуб'ь-ективньк'. опущений дискомфорта на фоне 'развившейся гпнок?пнии. ( ' .' . 3. Скрытая дыхательная недостаточность у большх после митральной комиссуротоши на ранней стадии хронической недостаточ-• ности кровообращения проявляется в нарушениях бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов, неравномерности'вецтиляцпошга-, перфузионных отношений'и увеличении артерио-альвеолярного градсеп-. та кислорода. ' ' ,

4. Показатели.тотального сердечного выброса, легочной вен, тиляции, артериальной оксигенацш? и остаточной оксигенахцш' периферической .венозной крови, тсЛотно-сснотого.'равновесия крови в попову больных после митральной комиссуротоши не имеют самостоятельного диагностического значения в оцешсе выраженности хронической недостаточности кровообращеш1Я. в окспертизе трудоспособности^ ■р :. .• 5. В условиях ограниченной артериальной доставки кислорода при нарастании цирнуляторной и дыхательной недостаточности у больных после митральной комиссуротоши с выраженной недостаточ- ' ностью кровообращения увеличение потребления кислорода обеспечивается 'увеличением утилизации кислорода тканями и артерио-венозной разницы-по кислороду.

6. У больных после ЫК уже на ранней стадии НК имела место структурная дезорганизация эритроцитов со снижением их функциональной активности в транспорте кислорода и формированием синдрома "эритроцитопатшг".

7. Наличие положительной корреляционной-связи повышения . содержания ЦРА и'альвеоло-артериалыюго градиента кислорода у больных после Ш свидетельствует о непосредственном участии активации ПОЛ в патогенезе дихательной недостаточности у итого контингента большое, что аргументирует .целесообразность вкличешш. антнокеидап-ТОП Я . ПЯТОГО! ГОТКЧССКу» терапию' ДЛЯ- повышения эффективности моди-ЦШЮКОь рег.оглпт^ЦИИ.- ' '

практические шющдации

1. Для оценки еффективности реабилитационных мероприятий и повышения качества .экспертизы трудоспособности-у больных после иитральноП кошссуротомии необходимо комплексное динамическое исследование наряду-.с цкркуляторным /показатели внутрисердечного и системного кровообращения/ и других компонентов системы транспорта кислорода: дыхательного /легочной вентиляции и газообменной функции легких/, гешгаеского /кислородотранспортной.функции крови/ тканевого /утилизации.кислорода тканями, артериове^озного различия ПО кислороду/. ' ; ..;.

2. Для выявления ранней стадии недостаточности кровообра-иения и количественной её оценки у больных после митральной комис-суротомни целесообразно использовать данные об изменениях альвео-ло-артериального.градиента кислорода и показатель прироста напряжения углекислоты в альвеолярную фазу выдоха /по данным масс-спектрографдаи/, Диагностическое значение имеют увеличение альвео-ло-артериального градиента кислорода более 20 мм рт.ст.,'а вели-чиш npipcoia углекислоты в альвеолярную фазу выдоха более 5 ми рт.ст./с. . ■ ■■■.■"■.■■"'■' - ? .

3. У больных после митральной комиссуротоюга патогенетически обоснованным является проведение курса лечения антиокси-. дангаш с целью повшешя. эффективности медицинской реабилитации.

СПИСОК ОАУКППСОВАННШС РЛБОТ ПО ТЕ!»1Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Диспансеризация больных после ^згрургнческоГ коррекции приобретенных пороков сердца // Тезисы докладов III съезда кардиологов УССР. - Черновцы,1988. - С. 37-38 /Соавторы Т.А.Хома-звк, И.К.Яковенко, А.М'.Суходольский, О.В.йщенко/..

2. Проблемы функционального контроля физического состояния е. экспертизе трудоспособности больных после хирургической-.

коррекции пр'тобретенннх пороков сердца // В 1;м. : Врачебно—грудо-ззая окспсртпза и реабилитация инвалидов, - Шпак, 1900. - С. 79 -./Соавторы Т.Л.Хоназш, Б.И.Сапшп:/.

3. Значение-изучения'Лутадш дыхания у больных приобретенным! порюкаш сердца л экспертизе- трудоспособности после хирургической коррекции Ц Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов".' - Днепропетровск, 1989..- С. 91-92 /Соавтор« Г.В.Дзяк,' Т.А.Хомазюк/. '

4. Диспансеризация больных ревматизмом, оперированных по поводу Митралышх пороков сердца //Методические рекомендации. -Днепропетровск,I900.-IC с. /Соавторы Г.В.Дояк, Т.А.Хомазюк и др./.

5. Принципы /цюпансеризации больных ревматическими порока-№i сердца //Тезисы докладов Республиканской научно-практической ноп-.юрмадии "Актуальные проблега ревматологии". - Хмельницкий, 1909. - С. 26-29 /Соавторы Г.В.Дзнк, И.К.Яковенко, Т.Л.Хомазюк,

С.В.Логинов и др./.

С, Динамическое наблюдение больных в амбулаторных условиях, после хирургической коррекции приобретенных пороков сердара // Труксн доклрдЬя 4V иоуч'но-лраятичесной конференции зуршонского мсддцптского института. - Ашхабад, КО?, - С. 1ГМ-1П6 /Соавторы Г. В./'зле, Т.Л.Хсыазпг, Н.а.^-овенко, Л.М.Суходольский И др./.

АВТОРЕФЕРАТ

отвсттсиньй за нзкше п. н. ьвднлр.

СЛ«10 В НАЬОР 09.07.91. ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 09.07.91. Ф0ЖАТ 60x84/16. ЬЖАГА ГАЗЕТНАЯ. ПЕЧАТЬ ПЛОСКАЯ. УСЛ. ПЕЧ. Л. 1,39. УСЛ. КР, ОТТ. 1,39. ТИРАЖ 100. т. К 'МО. ЗЛКЛЗНОЕ. БЕСПЛАТНО.

городская тинографич, згоого, г. Днепропетровск, ул. Серова, 7.