Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дыхательная функция легких у беременных с пороками сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ ЖДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВ А

На правах рукописи

УДК 616-071.8:618.3: 616.12.-007.2:615.-816.2

ПАВЛОВА СВЕТЛАНА СЕРАФИМОВНА

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ У БЕРЕМНИЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор 0.А.ДОЛИНА доктор медицинских наук, профессор А.Д.МАКАЦАРИЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ■В.Н.ВДБУЛЯК

доктор медицинских наук И.В.ПРОНИНА

доктор медицинских наук, профессор И.Б.МАК/ХИН.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится " ¿О 1991 г.

в! часов на заседании Специализированного Совета Д 074.05.09 Московской медицинской академии им,И.М.Сеченова.

Адрес: Москва, Б.Пироговская ул.,д. 2/6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Автореферат разослан " и- о£ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор О.П.Кургузов

:суд.«?с7г?гЖ;

KMi; '-i ! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'■*Ытуалънооть проблемы. Проблема "Пороки сердца и беремен-

ТД-ЭЛ f

■.исснрддзД -сохраня ет свою актуальность до настоящего времени в связи с неуклонным увеличением числа беременных с пороками сердца в том числе перенесших хирургическую коррекцию порока (Л.В.Ванина,1979, Е.П.Затикян,1988,-1- Shime étal ,1987).

Создание специализированной помощи беременным с экстрагени-тальной патологией значительно снизило материнскую смертность в стране. Однако сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин гибели беременных (JI.В.Ванина,1981, М.М.Шехтман, 1987, DE.CarTson , 1988, J.H.Mc Anuîb et al ,1988), поэтому продолжается поиск путей снижения риска родоразрешения больных пороками сердца.

■Проблема снижения материнской смертности и осложнений при родоразрешении тесно связана с изучением гипоксических состояний, патогенетического обоснования их профилактики и лечения. Исследование дыхательной функции легких (ДФЛ) позволяет выявить причины гипоксии и риска беременности у больных пороками сердца, так как ДФЛ является основным механизмом компенсации нарушенной пороком сердца гемодинамики.

В литературе только отдельные работы посвящены вопросу адаптационных изменений ДФЛ при беременности у больных пороками сердца. Причем исследовано одно звено ДФЛ - легочная вентиляция (В.Н. Серов с соавт.,1977, Е.В.Жаров, 1979, А.А.Закревский с соавт.,1986, И.Б.Манухин, 1987 и др.).

Особенности изменения ДФЛ у беременных с пороками сердца и вторичными изменениями легких ставят перед клиницистами трудно разрешимые задачи в том числе во время оказания анестезиологической помощи и выбора параметров искусственной вентиляции легких.

Данные функционального состояния системы внешнего дыхания, по мнение кардиологов, имеет большое значение для оценки тяжести состояния больных пороками сердца (Р.С.Виницкая,1970,1981, Н.М. Мухарлямов, 1978, И.И.Сизков, В.И.Алекса, 1975,G.D Grossman, J.R. Ingram. 1974, H-Matthi(S.I975). Поэтому при прогнозировании исхода беременности, выборе акушерской тактики особое значение приобретает представление о нарушениях внешнего дыхания и гемодинамики малого круга кровообращения у беременных с легочной гипер-тензией и сердечной недостаточностью.

Достижения патофизиологов в области исследования внешнего дыхания у беременных недостаточно использованы в анестезиологической и реаниматологической практике. Так, до настоящего времени при кесаревом сечении искусственная вентиляция легких (ШЭД проводится в режиме гипервентиляции с большими колебаниями средних значений минутного объема вентиляции (MOB) or 8 до 14 л/мин без достаточного научного обоснования пределов умеренной гипервентиляции для беременных и небеременных. Особенности выбора других параметров ИВЛ -часто-ты дыхания, отношения выдоха к вдоху, альвеолярных и капиллярных газов и др.-у соматически здоровых беременных и больных пороками сердца с вторичными нарушениями внешнего дыхания в литературе не обсукдались.

При рассчете MOB, по данным Н.Н.Расстригина (1978,), нет необходимости в коэффициенте поправки на беременность, включая больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Это полоке-ние допустимо,если время "индукция-извлечение" не превышает 3-4 мин. Но у беременных с пороками сердца Н.Н.Панкратова (1974) рекомендует увеличивать интервал "индукция- извлечение" до 15-20 мин и извлечение плода производить после относительной стабилизации гемодинамики. В этом случае параметры ИВЛ матери, обеспечивающие

градиент напряжения двуокиси углерода между матерью и плодом,могут тлеть решающее значение в исходе операции для плода.

Отсутствие точного определения нормы у беременных по всем звеньям дыхательной функции легких и отклоннений от нормы в зависимости от формы порока сердца и степени недостаточности кровобра-щения приводит к произвольному выбору параметров ШЛ во время кесарева сечения. Для условий анестезии наиболее физиологичными являются параметры, приближающиеся к параметрам спонтанного дыхания (В.Л.Кассиль, 1987). Поэтому оптимальный уровень ИВЛ находится в тесной зависимости от нарушений внешнего дыхания.

Наиболее сложным является вопрос родоразрешения беременных с гипоксическим синдромом, обусловленный пороком сердца и вторичными нарушениями дыхания. У беременных с тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера гипоксемия в обычных условиях не устраняется. Предложенный метод родоразрешения беременных с гипоксическим синдромом в условиях гипербарической оксигенации (Л.В.Ванина и соавт.,1981, С.С.Павлова с соавт.,1982, А.Г.Славин, 1986) нуждается в дальнейшем патогенетическом обосновании.

Таким образом, вышесказанное свидетельствует об актуальности темы, о необходимости исследования дыхательной функции легких при оценке степени анестезиолого-операционного риска у беременных с пороками сердца, при оптимизации искусственной вентиляции легких и определении показаний к родоразрешеншо в условиях гипербарической оксигенации, являющейся компонентом интенсивной терапии у тяжелого контингента беременных.

Цель исследования.Многофакторное изучение дыхательной функции легких для патогенетического обоснования выбора компонентов общей анестезии и программ интенсивной терапии у беременных с пороками сердца.

Задачи исследования

1. Изучить и разработать качественные и количественные критерии оценки дыхательной функции легких у соматически здоровых беременных. Рассчитать коэффициенты поправки для основных показателей дыхательной функции легких у здоровых беременных и беременных с пороками сердца.

2. Определить изменения показателей дыхательной функции легких в зависимости от стадии недостаточности кровообращения и степени легочной гипертензии, а также их прогностическую ценность для исхода беременности и выбора способа родоразрешения.

3. Обосновать выбор параметров искусственной вентиляции легких у беременных с пороками сердца с целью обеспечения безопасности анестезии для матери, плода и новорожденного.

4. Изучить и патогенетически обосновать пути поддержания адекватного газообмена во время кесарева сечения в периодах до и пос-сле извлечения плода.

5. Разработать критерии оценки степени анестезиолого-операци-онного риска по показателям дыхательной функции легких и конкретизировать показания к родоразрешению в условиях гипербарической ок-сигенации беременных с пороками сердца.

Научная новизна. Впервые проведено многофакторное изучение неинвазивными методами всех звеньев дыхательной функции легких (ДФЛ) у беременных с высокой степенью риска родов, обусловленной тяжелвм пороком сердца. Дана оценка и патогенетическое обоснование изменений важнейших звеньев ДФЛ - минутного объема дыхания, минутного объема легочного кровотока, вентиляционно-перфузионного отношения, объемно-временной структуры дыхательного цикла - во время беременности у больных приобретенными, врожденными пороками сердца, а также после их хирургической коррекции.

Впервые патогенетически обоснован выбор параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от формы и тяжести порока сердца.

К формуле расчета минутного объема вентиляции предложен коэффициент поправки для беременных с пороками сердца в связи с выявленными изменениями ДФЛ. Адекватный газообмен у матери и плода обеспечивается,если ИМ проводится минутным объемом вентиляции, увеличенным по сравнении с небеременными в I,4 раза для беременных с компенсированными или в I,6 раза для беременных с декомпенсиро-ванными пороками сердца.

Установлены оптимальные уровни напряжения двуокиси углерода и гипервентиляции легких во время кесарева сечения, не превышающие физиологическую норму для беременных.

Разработан новый подход к выбору параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от физиологического состояния беременной и от периода операции кесарева сечения: увеличение вентиляции до и уменьшение после извлечения плода.

Обоснованы показания к родоразрешенив в условиях гипербарической оксигенации у беременных с гипоксическим синдромом, который наиболее часто сопровождает тетраду фалло и синдром Эйзенменгера, поскольку гипоксемия при этих пороках сердца не устраняется в обычных условиях.

Выявлены ранние прогностически важные признаки возможного отека легких у беременных с митральным стенозом по динамике показателей ДФЛ.

Практическая значимость. Разработаны новые критерии оценки степени риска беремрнности и родов у больных пороками сердца на основании состояния ДФЛ и вентиляционно-перфизионного отношения, позволяющие более тщательно определить тяжесть состояния беремен-

вой, степень анестезиолого-операпионного риска.

Выбор параметров искусственной вентшшпии легких у беременны: о пороками сердца рекомендуется проводить на основании исходных данных легочной вентиляции, используя формулу расчета минутного объема вентиляции с внесением поправочных коэффициентов.

Доказана необходимость изменения параметров искусственной ве! тшишии легких в зависимости от этапа операции кесарева сечения -до и после извлечения плода, что позволило избежать вредных эффектов избыточной гипервентиляции у больных пороками сердца.

Установлено, что по показателям ДфЛ можно прогнозировать исход беременности и определить показания к родоразрешению в условиях гипербарической оксигенапии.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Г. Состояние дыхательной функции легких у беременных с порою ми сердца отражает напряжение компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы, позволяет прогнозировать развитие некоторых к] тических состояний, исход беременности и является одним из критер] ев оценки степени анестезиолого-операционного риска.

2. Дыхательная функция легких у больных пороками сердца преп певаег существенные изменения в процессе беременности в родоразре-шеняя. Характер изменений показателей дыхательной функции легких зависит от формы порока сердца, недостаточности кровообращения и легочной гипертензии. Эти изменения долкны учитываться при выборе параметров искусственной вентиляции легких как во время кесарева сечения, так и при других операциях.

3. Адекватный газообмен у матери и плода и рождение детей в удовлетворительном состоянии во время кесарева сечения обеспечива ется проведением искусственной вентиляции легких в параметрах, со ответствуацих перестройке дыхательной функции легких во время бер

менностя: увеличением минутного объема вентиляции в 1,4 раза для беременных с компенсированными пороками сердца и в 1,6 раза - с декомпенсированными пороками сердца, при отношении выдох/вдох равном 1,3, поддержанием напряжения двуокиси углерода в крови матери в пределах 28-32 мм рт.сг.

4. Изменение физиологического состояния больной после извлечения плода и уменьшение ее массы тела определяют необходимость снижения минутного объема вентиляции на этом этапе операции с целью предупреждения вредных эффектов чрезмерной гипервентиляции и гипокапнии на сердечно-сосудистую систему.

5. Родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации показано у беременных с резко выраженными патологическими изменениями дыхательной функции легких-рестриктивными нарушениями вентиляции, низкой диффузной способностью легких, увеличением вентиляпионно-перфу зионного отношения, неустраняемой гипоксемпей в обычных условиях,-и позволяет снизить материнскую летальность при У степени анестезиолого-операционного риска.

Реализация результатов работы. Результаты работы подтверждены и применяется в практической деятельности Перинатального Центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе Городской клинической больницы № 67, Всесоюзного научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка МЗ СССР, НИИ акушерства, педиатрии и гинекологии МССР (г.Кишинев}, на базах кафедры анестезиологии и реанкматологии Донецкого медицинского института, Ивано-франковского клинического родильного дома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии I лечебного факультета и кафедры акушерства и гине-

кологии сан.-гиг. факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, врачей Городской клинической больницы № 67 г. Москвы (28.03.1988, 28.У1.1990 и 27.12.1990), на Ш Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Рига, 1983), на ХУ Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Донецк,I989), на У республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловград, 1988), на 1У Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Одесса, 1989), на Х1У Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишинев, 1983), на Всесоюзной конференции "Гипербарическая оксигенация в акушерстве и неон^гологии". (Свердловск, 1981), на Ш республиканском съезде акушеров-гинекологов Грузии (Тбилиси,1990), на Международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (И.,1989), на Ш Международном симпозиуме по вопросам анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией (Будапешт,1990).

Работа рассмотрена на Всесоюзной проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" при научном совете по хирургии АМН ССС1 31.11.1989 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, получено I авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации.' Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 398 источников в том числе 232 отечественных и 166 зарубежных. Текст иллюстрирован 72 таблицами, 24 графиками и рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В основу работы положены данны исследования дыхательной функции легких у 370 беременных и 30 жен щин детородного возраста вне беременности (контрольная группа).Из

370 беременных, наблюдавшихся в специализированном кардиологическом родильном отделении при ГКБ № 67, 320 страдали различными формами пороков сердца, 50 - были соматически здоровыми и составили 2-ю контрольную группу.

Средний возраст в обеих контрольных и основной группах был одинаковым - 26,6*0,9, 26,6*0,8 ,24,1*0,6 лет соответственно. Средний рост составил по группам 161,2*0,9, 165,3*1,0, 160,1*0,5 см. Средняя масса тела была соответственно равна 58,8*1,6, 70,7*1,1, 63,6*0,9 кг. Т.е. антропометрические данные отличались лишь по массе тела, которая увеличивалась к концу беременности на 12 кг, т.е. на 20£. У беременных с тяжелыми пороками сердца исходная масса тела была меньше, увеличение ее за время беремрнности не превышало 105?.

Распределение беременных по формам порока сердца и способу родоразрешения представлено в таблице I.

Таблица I

Исходы беременности и родов у больных различными пороками сердца

Способ родоразрешения (31Э*

Число ____ больных____

Пороки сердца боль- самопроиз я досрочное

ннх вольные шиты прерывание

роды щипцы сечение беременности

Митральная недо- 38 2(5,35?) 4(10,55?) 29(76,3$) 3(7,85?) статочность

Митральный стеноз 90 12(13,3$) 22(23,3^) 50(55,65?) 3(3,3#) Искусственный

клапан сердца 44 3(6,85?) 17(38,65?) 16(36,45?) 6(13,65?)

Септалвные дефекты, сброс слева 73 30(41.15?) 17(23,35?) 26(35,6#) направо

Синдром Эйзенмен- 30 9(30,ф Ю(33,35?) 4(13,35?) 5(16,75?)

Тетрада фалло _ _ 45_ _12(26х7^)_13(28х9|)_ 15133,3^2 _51.II, 1%1 - Всего_ 32С^ 68(21,3%) 83(25.95?) 140(43,8%) 22(6,95?)

эе — 7 больных умерли неродоразрешенными

- 10 -

Беременные с пороками сердца отличались тякестью состояния в связи с выраженностью недостаточности кровообращения или легочной гипертензии, имеющейся мерцательной аритмией, токсикозом беременности или другими сопутствующими заболеваниями, отягчающими состояние больной. По совокупности сердечно-сосудистых и акушерских показаний у всех 320 беременных не исключалось оперативное родораз-решбние.

„По тяжести состояния обследованные больные относились к значительной и высокой степени риска операции и анестезии. У 12% беременных состояние оценивалось как Шсгепень риска, у 63% - как 1У степень и у 2Ъ% - как У степень риска. Исследования проводили при сроке беременности 26-38 нед.

Исходы беременности и родов были следующими. Родоразрешены и. выписаны из роддома

299 больных . Из них - 293 (91,6$) после родоразрешения были выписаны домой, 6 (1,9$) - переведены в другие стационары на долечивание. Умерли 21 больная (6,6%), в том числе 7 (2,2%) неродоразрешен-ными.

Методы исследования. Все больные были клинически тщательно обследованы. Диагноз порола сердиа был установлен на основании клинических, лабораторных, рентгенологических исследований. Обязательно проводилась электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография Больные врожденными пороками сердца, как правило, были обследованы до беременности в кардиохирургических стационарах с помощью зондирования полостей сердца.

Дыхательная функция легких у всех 400 пациенток была исследована с помощью специальных методов.

При помощи спирографа "Метатест-2" (СССР) или "Экспирограф" фирмы "Годарт" (Голландия) исследовали жизненную емкость легких (ШЕЛ) и ее компоненты; минутный о6ърм дыхания (МОД) и его компо-

ненты - частоту дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО); бронхиаль- i ную проходимость - форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), | тест Тиффно (отношение ФЖЕЛ за I с к'ЖЕЛ); потребление кислорода ! (IlOg), коэффициент использования кислорода (KHOg); максимальную вентиляцию легких (МАЛ), резерв дыхания (РД) и отношение РД/МВЛ.

Диффузионную способность легких определяли для окиси углерода (ДСЛэд ) в условиях устойчивого состояния. Рассчитывали фракцию поглощения окиси углерода (ФПС0). Исследование проводилось на аппарате "Диффузионтест" фирмы "Годарт" (Голландия). Кратковременное вдыхание воздуха, содержащего 0,02-0,04$ окиси углерода, безвредно для матери и плода (В.А.Лопатин, 1984).

С помощью капнографии - использован капнограф фирмы "Датекс" (Финляндия) - определяли содержание двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе, в конце выдоха, что соответствует альвеолярному содержанию СО2, записывали капнограмму. По капнограмме рассчитывали отношение выдоха к вдоху, скорость инспираторного потока (средняя скорость вдоха), неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения. Функциональное мертвое пространство (МП) и минутную альвео-! лярную вентиляцию (ГЛАВ) рассчитывали по уравнению Бора.

Минутный объем легочного кровотока (МОЛК) определяли непрямым методом Фика по двуокиси углерода. Делали допущение; концентрация двуокиси углерода в смешанной венозной крови соответствует концентрации, полученной по плато капнограммы при проведении метода возвратного дыхания. Вентиляционно-перфузионное отношение' получали путем деления МАВ/МОЛК.

Кислотно-основное состояние капиллярной артериализованной крови и крови из вены пуповины определяли с помощью прибора микро-Ас-труп фирмы "Радиомер" (Дания) илиЛУ6-938 (Швецария).Транскутанный мониторинг для кислорода проводили с помощью прибора "ТСМ-2" фирмы

"Радиометр" (Дания). Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Объемы газов приводились к условиям 8ТРД, легодная вентиляция - к условиям НГРЗ • Должные величины основного обмена, минутного объема дыхания, потребления кислорода, жизненной емкости легких рассчитывали с помощью спиромегаболической линейки, прилагаемой к аппарату "Метатест-2". При каждом исследовании получали рассчетным путем 38 параметров.

Все исследования проводили в условиях относительного покоя: через 2 часа после необильного завтрака, после 15-минугной адаптации к условиям исследования, в положении сидя или лежа на боку.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с определением вероятности случайности по критерию Стью-денга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дыхательная функция легких у соматически здоровых беременных Исследование ДфЛ провели у 50 соматически здоровых беременных в Ш триместре беременности и у 30 небеременных женщин детородного возраста. Полученные данные представлены в таблице 2.

Было установлено, что ДфЛ у беременных в Ш триместре существенно отличается от небеременных. Основные изменения направлены на усиление интенсивности газообмена-увеличение потребления кислорода и выведения двуокиси углерода. МОД возрастает по сравнению с небеременными на 38, (р <=0,001) или в пересчете на I кг массы тела с 0,12 л/мин/кг до 0,16 л/мин/кг. Прирост МОД происходит за счет увеличения ДО на Ъ1% (р 0,001) и незначительного учащения ЧД на 1-2 цикла в мин. ЖЕЛ/ДЖЕЛ уменьшается на 9,8$ (р •¿О,001). Увеличение ДО сопровождается увеличением функционального мертвого пространства. Но отношение величины мертвого пространства к ДО у

Таблица 2

Состояние дыхательной функции легких у соматически здоровых небеременных и беременных

Показатель Обозначение Небеременные женщины Здоровые беременные Разность в % Р

МОД,л/мин Ve 7,68*0,20 II, 1*0,17 44,4 ¿0,001

•МОД/ДИОД* 146,3*2,7 202,4*2,4 38,3 ¿0,001

ЧД, ц/мин f 12,7*0,4 13,6*0,3 7,0 ¿0,1

ДО, мл Vr 608,±18,5 836*20,2 37,0 ¿0,001

ЖЕЛ, мл Vc 3140*68,5 3125*66,7 0,5

КЕЛ/ДШ$ - 99,8*2,3 90,9*1,7 9,8 40,06

Тест Тиффно# 82,6*3,8 78,1*3,5 5,8 -

рд/мШ 85,6*2,6 78,3*3,1 8,5 ¿0,1

по2/дпо2% ' - 116,042,2 133,0*1,7 15,3 ¿0,001

ДК VC02/V02 0,85*0,03 0,96*0,02 12,9 ¿0,01

выдох/вдох Tg/Tj 1,58*0,05 1,19*0,02 24,7 ¿0,001

ДО/Tj , л/с Vr/Ti 0,38*0,02 0,41*0,02 7,9 -

KHB.MMHefcAfiCQi/tft 2,01*0,2 2,45*0,1 21,9 ¿0,05

ДСЛ, мл/мин/мм рт.ст. 16,4*0,68 К,3*0,56 17.6

ÄLC0 ¿0,01

ФПсо - 0,53*0,006 0,50*0,018 5,7 ¿0,1

мп, мл V^ 216,3*6,8 244,1*10,4 12,9 ¿0,05

МП/до Vfv/Vr ГЛАВ,л/мин BTPS Va 0,34*0,01 0,28*0,02 17,2 •с-0,05

5,04*0,18 8,05*0,44 59,7 ¿0,01

БТРД . 4,20*0,18 6,71*0,40

МАВ/М0Д2 _ VA/VE 67,4*1,5 72,6*2,1 7,7 ¿0,1

МБЛК, л/шн Qc 4,71*0,25 5,98*0,23 27,0 ¿0,02

МОЛК/ДМОС^ Г . ГЛАВ/МОЛК Vfl/Öc 140,9*5,9 164,7*6,2 16,7 <0,05

0,93*0,038 1,12*0,036 20,4 <0,02

pH 7,410*0,004 7,428*0,006 0,24 <0,025

РкС02. мм рт.ст. 33,8*0,68 30,8*0,48 8,9 <0,002

БЕ, ммоль/л -2,6*0,8 -3,3*0,4 26,9 >0,1

рк02, мм рт.ст. 86,8*0,9 92,1*1,4 6,1 ¿0,01

р,С09, мм рт.ст. к г = Pet С02 32,1*0,9 28,7*0,7' 10,6 ¿0,02

беременных меньше, а отношение минутной альвеолярной вентиляции к МОД существенно не меняется» поэтому эффективность вентиляции не снижается.

Отмечено также, что МОЛН по отношение к должному минутному объему сердца, рассчитанному по H.H.Савицкому (1963), увеличивается на 16,?% (р-i0,05) по сравнению с небеременными. Т.е.МОЛК воз-: растает в меньшей степени, чем вентиляция. Это приводит к тому,что отношение вентиляция/кровоток у беременных больше,чем у небеременных и составляет в среднем 1,12*0,04 (p¿.0,05).

Вследствие такого изменения соотношения вентиляции и кровотока создаются предпосылки для повышения элиминации двуокиси углерода и физиологической гипокапнии беременных.

Претерпевает изменения и объемно-временная структура дыхательного цикла. При незначительном укорочении продолжительности да хагельного пикла относительно увеличивается инспираторная фаза, в результате чего отношение выдоха к вдоху уменьшается с 1,58 до 1,19 у беременных (р ^ 0,001). При увеличенном ДО усредненная скорость инспираторного потока (средняя скорость вдоха) возрастает незначительно и таким образом не влияет отрицательно на скорость альвеолярной диффузии.

ДСЛ в целом возрастает на 17,(p^O.Ol) благодаря увеличению поверхности диффузии и минутного объема дыхания. Но диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану (на основании уменьшения фракции поглощения окиси углерода) имеет тенденцию к снижению вследствие утолщения мембраны и увеличения интерстициальной жидкости (увеличение расстояния диффузии).

Происходящая перестройка ДФЛ во время беременности способствует изменению газового состава крови матери, направленному на обеспечение адекватного градиента газов между матерью и плодом. pH кро-

ви матери смещается вправо, но остается в физиологических пределах нормы, рСО уменьшается, создавая компенсированный респираторный алкалоз, дефицит оснований имеет лишь, тенденцию к возрастанию. Напряжение кислорода в крови незначительно увеличивается.

Таким образом, изменения ДФЛ направлены на обеспечение облегченной диффузии газов мевду материнским организмом и плодом.

Дыхательная функция легких у беременных с недостаточностью митрального клапана (МН)

Исследование ДФЛ проведено у 38 беременных с недостаточностью митрпльного клапана. Выявлены умеренные изменения, зависящие от стадии недостаточности кровообращения. МОД у них увеличен при недостаточности кровообращения I стадии (НК I) на 13,3$, при НК П -на 14,1$ (р ^ 0,01}. Причем ДО ниже,чем у здоровых беременных на 12,7 и 22,4$ (р^.0,05), а ЧД возрастает до 16,8 и 17,6 п/мин.ЖЕЛ меньше здоровых беременных на 13 и 30$ в зависимости от НК.

В то же время легочный газообмен, объемно-временная структура дыхательного никла, неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений, альвеолярная вентиляция, ее отношение к минутному объему дыхания соответствуют здоровых беременным.

ДСЛ имеет тенденцию к снижению. Лишь при НК ПБ в среднем составила 16,5-1,7 мл/мин/мм рт.ст. (р^0,1). При достаточных компенсаторных возможностях, отсутствии интерегипиального отека и отсутствии нарушений физико-химических свойств крови ДСЛ остается в пределах физиологической нормы даже при выраженной недостаточности кровообращения.

Было установлено, что при недостаточности кровообращения наиболее отчетливо меняется МОЛК, его отношение к должному и вентиля-ционно-перфизионное отношение. Увеличиваясь на 10,8$ по сравнению со здоровыми беременными при НК I, отношение МОЛК к долкному минут-

ному объему сердца при НКП снижается на 17,4$ (р^:0,05), а венти-ляционно-перфузионное отношение увеличивается до 1,43 (р^0,05).

Такие изменения ДфЛ отражаются на кислотно-основном состоянии и газах крови. При нарастании НК и нарушении ДФЛ напряжение как двуокиси углерода, так и кислорода снижается.При НК П рС02 равно 27,3±0,5, р02 -84,7^2,4 мм рт.ст., что достоверно ниже нормы для беременных.

Таким образом, установлено, что большинство параметров ДФЛ изменяются лишь при выраженной недостаточности кровообращения,сопровождающейся снижением МОЛК. Увеличение вентиляционно-перфузнойного отношения при уменьшенном ниже нормы МОЛК указывает на недостаточность кровообращения П ст.

На основании отклонения показателей ДФЛ от физиологической нормы для беременных можно судить о стадии недостаточности кровообращения, степени риска операций я анестезии, выбирать соответствующие параметры ИВЛ.

Дыхательная функция легких у беременных с митральным стенозом

Исследование ДфЛ проведено у. 90 беременных с митральным с зом, 18 из них (20$) во врел:я беременности произведена митральная комиссуротомяя. Изменения ДФЛ зависели от выраженности легочной гипертензии (ЛГ). При отсутствии ЛГ показатели ДФЛ соответствовали физиологической норме для беременных. Различие изменений ДФЛ при ЛГ I или П степени было небольшим. ДО был уменьшен на 5,7 и 10,6$ по сравнению со здоровыми, а частота дыхания на 22$ (р^О,01) больше и в среднем достигала 16,6*0,8 ц/мин.

Отмечена наибольшая зависимость показателя МОД/ДМОД от степени ЛГ. Так при ЛГ I этот показатель превышал норму для беременных на 7,9$- (р^0,05), при ЛГ П - на 12,9$ (р <¿0,01), а при ЛГ П-Ш -на 35$ (р -¿0,00и.

- 17 -

ЖЕЛ, ЖЕЛ/ДЖЕЛ и параметры механики дыхания при ЛГ I оставались в пределах норда для беременных, но были резко снижены при ЛГ П-Ш.

Параметры легочного газообмена соответствовали энергетическим потребностям беременных и не зависели от ЛГ.

Продолжительность вдоха и выдоха при увеличенной частоте дыхания укорачивались, но отношение выдох/вдох в среднем колебалось в пределах 1,20-1,26. Средняя скорость вдоха била увеличена лишь при ЛГ П-Ш. Одновременно ' .: отмечалось увеличение неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и достоверное снижение диффузионной способности легких на 20, по сравнению с нормой для беременных. , - Наблюдалось снижение эффективности вентиляции (увеличение отношения мертвого пространства к ДО на 14-28$), т.е. происходит увеличение вентиляции мертвого пространства и отношение минутной альвеолярной вентиляции к МОД уменьшено.

Установлено, что МОЛК достоверно снижен лишь при ЛГ Ш. Одновременно наблюдалось увеличение вентиляционно-перфузионного отношения, достигающего в среднем 1,56±0,14 (р •¿0,01), превышающего норму для беременных на 39$ и величину у беременных с ЛГ 1,П на 30$ (р <0,05). Подобные тяжелые нарушения ДФЛ у больных ЛГ П-Ш приводили к снижению РО2 до 79,7±1,6 (р^0,01), развитию гипоксии,увеличению артерио-альвеолярной разности по двуокиси углерода. Тяжелые нарушения ДФЛ явились причиной возникновения гипотрофии плода.При наличии ЛГ гипотрофия плода наблюдалась в 24,5-3,0$, тяжелая асфиксия новорожденных отмечалась в 13,8*2,5$.

У 20,0*9,4$ беременных с митральным стенозом и ЛГ развился предотек или отек легких во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде. Из них ЛГ I была у 6, ЛГ П - у 8, ЛГ П-Ш - у 4 больных.

Установлено, что изменения ДФЛ у беременных, предрасположенных к отеку легких, имеют специфические особенности. ДО меньше нормы на 24,6% в на 16-2$ меньше,чем у других беременных с различной степенью легочной гипертензии. Частота дыхания составила '20,5*2,0, т.е. значительно больше,чем в других подгруппах (Р 0,01) Одновременно отмечено значительное уменьшение ЖЕЛ, а отношение ЖЕД/ДЖЕЛ составило 61,1$. Выявлены также признаки обструктивных нарушений дыхания - увеличение продолжительности выдоха и отношения выдох/вдох до 1,38±0,07. Качественный анализ спирограмм показал наличие признаков обструкции мелких дыхательных путей. У беременных перенесших отек легких, коэффициент неравномерности венгилядионно-перфузионных отношений был наибольшим. Остальные показатели соответствовали ЛГ П.

Данные состояния ДФЛ, полученные неинвазивными методами,можно использовать для уточнения степени ЛГ, прогнозирония отека легких, эффективности проводимого лечения, когда рентгенологические и ряд других исследований невозможны или непоказаны беременным.

Таким образом, было установлено, что для ЛГ I у беременных с митральным стенозом характерно незначительное снижение ЕЕЛ на 10$. МОД составляет 220$ ДМОД. Остальные параметры находятся в пределах нижней границы нормы для беременных. Лишь у отдельна беременных с ЛГ I наблодается снижение диффузионной способности легких и более выражена неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Для ЛГ П характерно снижение до 70$ ЖЕЛ/ДЖЕЛ, увеличение МОД до 230% ДМОД за счет учащенного дыхания на 20% по сравнению со здоровыми беременными, уменьшенные значения ДО, МВД и РД/МВЛ на 10-20$. Другие показатели имеют лишь тенденцию к ухудшению, МОЛК сохраняется в пределах нормы для беременных. Дня более выраженной степени ЛГ П-Ш характерны следующие функциональные признаки: уменьшенная ЖЕЛ

и КЕЛ/ДЖЕЛ на 70% и более, значительное увеличение МОД/ДМОД, составляющее более 24($. Для беременных с ЛГ Ш характерно снижение МОЛК и увеличение вентиляционно-перфизионного отношения до 1,56, т.е. на 30-40$ по сравнению с менее выраженной степенью ЛГ. Изменения объемно-временной структуры дыхательного цикла связаны только с учащением дыхания.

Прогностическими признаками предотека или отека легких могут служить следующие: учащение дыхания более 18 ц/мин, уменьшение ДО и ЖЕЛ, появление признаков бронхиальной обструкции, таких как уменьшение теста Тиффно, увеличение отношения выдоха к вдоху по сравнению со здоровыми беременными, спирографические признаки дисфункции мплкях дыхательных путей, а также снижение диффузионной способности легких в динамике.

Изменение дыхательной функции легких у беременных, подвергшихся митральной комссуротомии во время беременности.

Из 90 беременных с митральным стенозом я ЛГ митральная комис-(Щ1

суротокияТпроизведена 18 больным, угрожаемым по отеку легких (20$). Операция была произведена во второй половине беременности при сроке беременности 2о-32 недели. Результат операции по клиническим признакам оценен как хороший и удовлетворительный.

ДФЛ исследована незадолго перед операцией, повторное исследование проводилось через 8-4 недели после комиссуротомии. Исход беременности был следующим: 16 больных были благополучно родоразрешены и выписаны домой. I больная погибла во время операции митральной комиссуротомии, I- после родоразрешения.

Результаты исследования ДФЛ до и после митральной комиссуротомии приведены в таблице 3.

После митральной комиссуротомии было выявлено незначительное увеличение легочного кровотока (р^О,I) и нормализация минутного

Таблица 3

Изменение дыхательной функции легких в результате митральной комиссуротомии, произведенной во время беременности

Показатель До'МКЕ После мкг Разность Р

Частота дыхания 16,1*0,6 15,1*0,7 та -

Дыхательный объем 718*30,9 715*30,2 - -

МОД л/мин. BTPS

Мин.объем дыхания 11,7*0,3 10,9*0,2 7 <0,05 +

МОД/ДМОДЯ 219>9-4,7 202,2*5,7 8 <0,05 +

1ЕЛ мл 2421*82,5 1892*98,6 22 <0,001 -

ЖЕД/ДКЕЛ % 71,4*2,3 55,1*3,1 23 <0,001 -

Ш>2 мл/мин. STPÍ 270,4*9,9 269,6*11,8 - -

по2/дпо2 % 130,6*4,3 128,3*5,5 -

кио2 МВЛ л/мин 27,7*1,3 29,5*1,9 6 -

44,1*3,7 36,2*1,8 18 <0,1 -

РД/1ВД2 - 73,1*2,5 70,8*1,5 3

Тест Тиффно 83,0*4,0 89,3*2,5 7 -

ДСЛ мл/мин/мм рт.ст. 19,8*1,4 17,8*0,9 10 - .

ФПСО 0,46*0,02 0,45*0,01 - -

Tic 2,0*0,13 1,93*0,1 4 -

V 2,16*0,13 2,33*0,15 7 -

Tj/T i 1,11*0,02 1,22*0,03 10 <0,01 -

ДО/Т/ л/о 0,43*0,01 0,43*0,02 - -

ВС02 мл/мин. 260,0*9,4 238,3*11,2 8 -

всо2/по2 0,93*0,04 0,87*0,04 7 -

МП мл 228,8-15,0 274,3*8,7 20 <0,05 -

мп/до 0,31*0,04 0,36*0,03 13 - -

MAB л/мин ЭТРД 6,68*0,5 5,91*0,4 II - -

ш/ыом 69,8*3,7 66,7*3,1 4 - -

МОЛК л/мин 5,04±0,2 5,56*0,3 10 +

М0ЛБ/ДМ0($ 148,3*8,8 158,8*10,6 7 +

1,33*0,09 1,17*0,05 12 +

арАС02 мм рт.ст. 3,2-0,3 3,0*0,2 - -

t Ас 1.2340,07 1,35*0,09 10 —

2,59*0,2 2,22*0,3 13 +

pH 7,453*0,008 7,436*0,007 0,22 <0,1 +

рдС02 мм рт.ст. 28,8*0,8 32,2*0,9 II <0,05 -

рк02 мм рт.ст. 90,7*0,7 85,2*2,1 7 <0,05 -

+ - положительный результат "-" отрицательный результат

объема дыхания (р^-0,05). Однако ЖЕЛ существенно уменьшилась (р ¿-0.001), объем функционального мертвого пространства увеличился, поэтому минутная альвеолярная вентиляция имела тенденцию к уменьшению. В результате происходят отрицательные сдвиги газового состава крови - уменьшение напряжения кислорода и увеличение напряжения двуокиси углерода по сравнению с исходными данными, что является дополнительным фактором риска гипоксии плода. Таким образом, с помощью более объективного расширенного исследования легоч-но.: пе.чтиля'ии и легочного кровотока подтверждена целесообразность п;:о.-.е:.Р!:::я митра-ысой комассуротомии на ранних сроках беременности с иосл°душрй днхательног. реабилитацией. На поздних - показана баллонная дилагапия митрального стеноза.

Дыхательная функция легких у беременных с искусственными митральными клапанам сердца (ИМКС)

Исследование ДФЛ провели у 44 беременных с искусственными клапанами сердца: у 35 беременных было произведено митральное протезирование, у 5 - многоклапанное, включая митральное, у 4 -аортальное протезирование в сроках от нескольких месяцев до 15 лег до наступления беременности. 40 больных были благополучно родоразрешенн и ьиписани и.з роддома (2 из них переведены в другие стационары на до-лечива;ше]. Умгрли 4 больные: 3 - вследствие тромбоза искусственного .митрального клапана, I- вследствие множественных тромбоэмболии.

Было установлено, что изменения ДфЛ у беременных, перенесших операцию протезирования митрального клапана, зависят от стадии недостаточности кровообращения и в основном соответствуют изменениям у беременных с недостаточностью митрального клапана. У всех больных были признака недостаточности кровообращения: у 24 - I стадии, у 20 - П стадии. При недостаточности кровообращения I стадии имели место нерезковыраженные рестрикгивные нарушения вентиляции. ДЕЛ и

ДО уменьшены на 15$ и 9$ (р ^ 0,05) по сравнению со здоровыми беременными. Отмечено снижение эффективности вентиляции вследствие увеличения вентиляции мертвого пространства (его отношения к ДО) на 12$ (р^0,05). Остальные параметры находились в пределах нормы для беременных.

При недостаточности кровообращения П стадии наблвдались более выраженные изменения: чрезмерная гипервентиляция (М0Д/ДМ0Д$ равен в среднем 23В,9±4,6$) осуществлялась за счет учащения дыхания на 33% (р ¿0,001) при уменьшенном ДО на 21$ (р 0,001) по сравнению с нормой для беременных. ШЕЛ уменьшена на 30$. Отношение выдох/ вдох увеличено до 1,43*0,1 (р^0,05) по сравнению со здоровыш, но оно меньше небеременных. Отмечено также еще большее увеличение.вентиляции мертвого пространства и снижение эффективности вентиляции, а также увеличение неравномерности венгилянионно-перфузионных отношений и снижение диффузионной способности легких (р/:0,05). Возможно, что выраженные нарушения дыхания связаны с регионарными легочными изменениями и послеоперационными осложнениями у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Одновременно выявлено снижение минутного объема легочного кровотока на 20$ по сравнению со здоровыми беременными и с больными с недостаточностью кровообращения П стада (р ^ 0,01) .Венгиляционно-перфузнойное отношение незначительно увеличено.

Подобные изменения способствовали более низкому напряжению кислорода в крови (86,6*1,0 мм рт.ст.,р¿О.ОБ). У отдельных больных; была выявлена гипоксемия.

Обнаруженные нарушения ДФ1 являлись причиной более частых пре-вдевременных родов и рождения детей с низкой массой тела (16$ а 19,1% соответственно).

Было также отмечено, что1наименее выраженный сдвиг парамет-

ров ДФЛ наблодался у беременных, перенесших операцию за 1-4 года до наступления беременности. Клиническими наблюдениями подтверждено, что наиболее оптимальный срок для наступления беременности -2-0Й-4-Й год после операции.

Исследования ДФЛ у 4 беременных, перенесших аортальное протезирование, показало, что изменения ДФЛ соответствуют физиологическим, так как поражение аортального клапана не влияет на легочную гемодинамику, и соответственно не возникают вторичные легочные изменения.

Таким образом, было установлено, что у беременных, перенесших протезирование митрального клапана, имеются нарушения дыхательной функции легких, зависящие от стадии недостаточности кровообращения, от срока давности произведенной операции и повышающие риск перинатальных осложнений.

Дыхательная функция легких у беременных с дефектами перегородок сердца (СД)

Было обследовано 73 беременных с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо. Из них у 13 был открытый артериальный проток, у 22 - дефект межпредсердной перегородки, у 17 -дефект межжелудочковой перегородки. У 21 больной в различном возрасте до беременности была произведена коррекция порока сердца. Признаков легочной гипертензии не было выявлено у 10 больных с некоррегированными и у 21 с коррегироввнными пороками сердца. У 29 беременных установлены умеренно выраженные признаки легочной гипертензии, у 13 - значительно выраженная легочная гипертензия, но сохранялся сброс крови слева направо.

На состояние ДфЛ у больных пороками сердца со сбросом крови слева направо оказывает влияние увеличение кровотока по малому кругу кровообращения и развивающаяся легочная гипертензия. Выявле-

- 24 -

ны закономерные изменения ДфЛ.

Увеличенный по сравнению с несовременными ДО не достигает нормы для беременных на 17,7-25,1% в зависимости от ЛГ, а частота дыхания на 16,2-51,5$ больше в том числе у больных, перенесших хирургическую коррекцию порока. М0Д/ДМ0Д$ при ЛГ. О и после коррекции порока соответствует норме у беременных, при ЛГ I превышает норму для беременных на 10,5$ (р^0,01), при ЛГ П - на 19,4$ (р ¿0,001} .ЖЕЛ и резерв дыхания умеренно снижены у всех больных в равной степени. Легочный газообмен существенно не отличается от здоровых беременных.

Продолжительность фаз дыхательного цикла меняется в зависимости от частоты дыхания, но отношение выдоха к вдоху, усредненная скорость вдоха не отличаются от нормы для беременных.

Имеющаяся лёгочная гипертензия приводит к более выраженной неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений (р ^0,01).хотя коэффициент неравномерности в среднем не выходит за рамки нормальных значений.

Диффузионная способность лёгких снижена лишь у беременных с ЛГ П (р^0,01) ,так как выраженная прекапиллярная лёгочная гипертензия приводит к существенному морфологическому изменению альвео-локапиллярной мембраны, нарушающему условия диффузии. Низкие значения её подтверждают высокую степень лёгочной гипертензии, возможность перемещающейся гипоксемии.

Величина мертвого пространства соответствует норме для беременных. Но ее отношение к уменьшенному ДО достоверно больше нормы (р-^0,05) у всех больных этой группы независимо от выраженности лёгочной гипертензии и хирургической коррекции, а отношение МАВ/ М0Д$ достоверно ниже. Это свидетельствует о снижении эффективности вентиляции и увеличении вентиляции мёртвого пространства.

- 25 -

При исследовании минутного объема лёгочного кровотока выявлена следуоцая закономерность. Лёгочный кровоток у беременных без ЛГ увеличен в среднем на 19,(р^0,05), альвеолярная вентиляция уменьшена на 18,3^ (р^О,05; по сравнению с нормой. В результате таких отклонений вентиляционно-перфузионное отношение равно 0,76* 0,04, т.е. на 32,]$ меньше здоровых беременных. При ЛГ I оно увеличивается до 0,93*0,04, а у перенесших хирургическую коррекцию порока сердца и при ЛГ П соответствует норме для беременных (1,13* 0,08). Выявленная нормализация вентиляпионно-перфузнойного отношения у беременных со сбросом крови слева направо позволяет предполагать выравнивание давлений в полостях сердца, уменьшение сброса крови слева направо, возможность возникновения перемежающегося сброса крови и гипоксемии при физической нагрузке.

Кислотно-основное состояние крови, напряжение двуокиси углерода находились в пределах нормы для беременных - компенсированный оыхательный алкалоз. Напряжение же кислорода в крови имело тенден-дию к снижению при высокой легочной гипертензии.

Таким образом, нарушения ДФЛ выражены при высокой легочной 'ипертензии - увеличение неравномерности вентиляиионно-перфузион-1ых отношений, снижение диффузионной способности легких. Эти нару-шния являются причиной ухудшения транспорта кислорода и хронической гипоксии плода. По величине вентиляционно-перфузионного огно-[ения можно судить об уменьшении сброса крови слева направо,о воз-южности обратного сброса.

Дыхательная функция легких у беременных с синдромом Эйзенменгера (СЭ)

Под наблюдением находилось 30 беременных с синдромом Эйзенмен-ера. Эти больные представляют крайнюю степень тяжести и наиболее ысокую степень риска беременности, родов и операций. Материнская

летальность среди обследованных составила 33, и являлась минимальной по сравнению с данными других исследователей.

У беременных с синдромом Эйзенменгера сброс крови справа налево вследствие высокой легочной гипертензии сопровождается глубокими нарушениями ДФЛ. Исход беременности и родов во многом определяется состоянием ДФЛ. Проведен сравнительный анализ показателей ДФЛ среди беременных с благоприятным и неблагоприятным исходом беременности.

Параметры лёгочной вентиляции у больных с благоприятным исходом аналогичны данным у больных со сбросом крови слева направо и с высокой лёгочной гипертензией. В то же время отмечено, что у больных, умерших в родах или после родоразрешения при явлениях нарастающей гипоксемии; легочная вентиляция была максимально увеличена, отношение МОД/ДМОД достигало 284±7,2$ и превышало этот показатель у больных с благоприятным исходом на 2С$ (р ¿-0,01). Был увеличен и ДО и частота дыхания по сравнению со здоровыми беременными.

У всех беременных с синдромом Эйзенменгера отмечалось лишь умеренное снижение НЕЛ и резерва дыхания, признаков бронхиальной обструкции не было выявлено. Исключение составили 2 больше, страдающие с детства астмоидным бронхитом.

Газообмен в лёгких - потребление кислорода, выведение двуокиси углерода, дыхательный коэффициент - соответствуют нормальным показателям для беременных, однако обеспечивается это ценой значительного снижения эффективности вентиляции - коэффициент использования кислорода уменьшен на 20$.

Существенного изменения объемно-временной структуры дыхательного цикла и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений по сравнению с нормой для беременных мы не выявили за исключением 2 больных с сопутствующими лёгочными заболеваниями.

- 27 -

Общая диффузионная способность лёгких была незначительно уменьшена по сравнению со здоровыми. Однако сниженная фракция поглощения окиси углерода (р ^ 0,001} свидетельствовала о значительном ухудшении условий диффузии через альвеолокапиллярную мембрану у всех больных, что усугубляло гипоксемию.

Объем мертвого пространства и его отношение к дыхательному объему не увеличились. Альвеолярная вентиляция возрастала, особенно в группе умерших женщин, а ее часть в минутном объеме дыхания сохранялась на уровне нормы для беременных. Минутный объем лёгочного кровотока в среднем для всей группы уменьшен на 15,3$ (р 0,05), а венгиляционно-перфузионное отношение увеличено и составило 1,4* О,I (р ¿. 0,05). Анализ зависимости исхода беременности от показателей МОЛК и вентиляшонно-перфузионного отношения показал, чем меньше МОЛК и больше вентиляционно-перфузионное отношение, тем вероятнее неблагоприятный исход беременности. Из числа больных,имевших более низкие значения вентиляпионно-перфузионного отношения ( ^ 1,4), материнская летальность составила 15,1$. Среди больных, у которых вентиляционно-перфузионное отношение превнсило 1,5, умерли в родах или послеродовом периоде от кардиореспираторной недостаточности 64$ больных.

Учитывая значительное снижение МОЛК у беременных с синдромом Эйзенменгера, к ИВЛ у них надо прибегать в крайних ситуациях, в условиях контролируемой гемодинамики и газов крови. Гипоксемия у наблюдавшихся больных была разной степени выраженности, р0£ колебалось в пределах от 33 до 72 мм рг.ст. В группе с благоприятным исходом беременности р0£ в среднем равно 68,1*2,4 мм рг.ст., а в группе умерших - 56,6*2,9 мм рт.сг. (р^О,025).

Каслотно-основное состояние у большинства беременных опенива-лоаь как компенсированный или субкомпенсированннй респираторный ал-

калоз. В 13$ имел место смешанный (респираторный и метаболический; алкалоз г более тяжёлая форма расстройства метаболизма, вызванная электролитными нарушениями, гормональными сдвигами, сердечной недостаточностью, клеточным аиидозом.

Альвеолярная и артериальная гипокапния более выражены среди умерших (рл0,05), причем у них артериалько-алызеолярный градиент по двуокиси углерода в среднем составил 5,7 мм рт.ст., что подтверждало наличие значительного внутрисердечного шунтирования крови.

Таким образом, исследование ДФЛ у беременных с синдромом Эй-зенменгера позволяет дать более тщательную опенку состояния больных и прогнозировать исход беременности и родов. Если нЮД/^^ОД превыше! 240$, вентилялионно- перфузионное отношение более 1,5, а напряжение кислорода в крови менее 60 mai рт.ст., исход беременности будет неблагоприятным для больной.

Дыхательная функция лёгких у беременных с тетрадой фалло (ТФ)

Было обследовано 45 беременных с тетрадой фалло. Из них у 66$ были произведены различные корригирующие операции на сердде: 15-(34$; - перенесли радикальную коррекцию тетрады фалло, 23-м (5C$J -была произведена паллиативная операция - создание анастомоза между артериальной системой и легочной артерией. 3 больные перенесли вальвулотомию по Броку с недостаточным положительным эффектом. 4-м больным в корригирующей операции было отказано. Практически 7 больным не была произведена операция по увеличению легочного кровотока (16$). Погибли 2 больные после . преждевременных родов,

перенесшие операцию йортолегочного шунтировэния по Кули* Состояние ДФЛ зависело от способа коррекции тетрады фалло.

Показатели лёгочной вентиляции у беременных, перенесших радикальную коррекцию тетрады фалло, соответствовали норме за исключением несколько уменьшенного ДО (на 11%, р/0,0IJ. У беременных с

некорригированным пороком ЧД> ДО» МОД соответствуют норме при беременности, однако М0Д/ДМ0Д$ превышает этот показатель у.здоровых на 13$ (р ¿0,05).

Выраженная гипервентиляция наблюдалась у беременных, перенесших операции наложения межсосудистых анастомозов. Отношение МОД/ ДМ0Д$£ достигало 246,1*8,6$, т.е. было на 22$ больше нормы (р¿0,001}, причем значительно увеличенной была частота дыхания (на 23$, р^ 0,01). Среди них наиболее выраженные нарушения лёгочной вентиляции были у беременных, перенесших операцию по Кули: при уменьшенном ДО частота дыхания и МОД/ДМОД были увеличены, отмечалась резко выраженная гиперволемия малого круга кровообращения и лёгочная ги-пертензия. КЕД и резерв дыхания были уменьшены в равной степени у всех больных тетрадой Фалло, независимо от коррекции порока. Признаков обструктивных нарушений дыхания не было выявлено. Интенсивность газообмена ( nOg/JUIOg) снижена у беременных с сохраняющейся гипоксемией (неоперированные или после наложения межсосудис-гого анастомоза), эффективность вентиляции у них достоверно уменьшена (р ¿ 0,001). Анализ объемно-временной структуры дыхательного цикла выявил несколько увеличенное отношение выдоха к вдоху, у беременных, перенесших операции наложения межсосудистых анастомозов, равное 1,32* 0,06, но' оно было меньше показателя у небеременных. У этих же больных была больше выражена неравномерность вентиляцион-но-перфузионных отношений. У больных с кава-пульмональным или аор-то-пульмональным анастомозом и увеличенным легочным кровотоком возможно существуют чрезмерно перфузируемые участки лёгких, где возникает гипокапническая бронхоконстрикция и выражена неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений.

Диффузионная способность лёгких у всех беременных с тетрадой Фалло существенно не страдала. Величина ыВртвого пространства, ее

отношение к ДО, отношение альвеолярной вентиляции к минутному объему дыхания не отличались от нормы при беременности. Выявлено уменьшение минутной альвеолярной вентиляции у беременных, перенесших радикальную коррекцию порока сердца. В то же время у них был уменьшен минутный объем лёгочного кровотока и его отношение к доли, ному минутному объему сердца на 15$ (р ¿. 0,025;. При этом вентиля-шонно-перфузионное отношение оставалось в пределах нормы. Сниженный минутный объем легочного кровотока может стать причиной тяжелых осложнений при физической нагрузке в родах. У беременных с паллиативной коррекцией (наложение межсосудистых анастомозов) минутный объем легочного кровотока увеличен на (р ¿-0,001) по сравнению с нормой, а венгиляционно-перфузионное отношение уменьшено. Т.е. у большинства беременных после паллиативной коррекции тетрады фалло им^-ла место выраженная гиперволемия малого круга кровообращения и легочная гипертензия, приводящая к неблагоприятному исходу беременности.

При некоррегированной тетраде Фалло выявлен недокровоток по малому кругу кровообращения на 2% (р 0,025), а вентилкиионно-перфузионное отношение было больше нормы на 50,8$ (1,69*0,05). В таких условиях транспорт кислорода был недостаточным, поэтому частота осложнений беременности, родов и перинатальных осложнений выше, чем в других группах: преждевременные роды, гипотрофия плода, незрелость имели место в каждом случае.

Анализ газов крови свидетельствовал о выраженной гипоксемии при некоррегированных пороках или после паллиативной операции в равной степени (61,1 и 61,2 мм рт.ст.).Напряжение кислорода в крови беременных после радикальной коррекции остается ниже здоровых беременных на 6,8$ (85,8*2,2 мм рт.сг.). Кислотно-основное состояние и напряжение двуокиси углерода в крови находились в физиологичес-

ких пределах. Капиллярно-альвеолярная разность по двуокиси углерода у беременных после паллиативной коррекции и неоперированных была значительно увеличена, составляла 5,1 и 5,7 мм рт.ст., что свидетельствовало о большом сбросе крови справа налево.

Несмотря на определенные изменения ДФЛ, исход беременности и родов у больных тетрадой фалло в условиях специализированного стационара был благоприятным кроме больных, перенесших операцию по КУли с вторичным развитием легочной гипертензии.

Обоснование выбора параметров искусственной вентиляции легких у беременных с пороками сердца

Результаты исследования ДФЛ у соматически здоровых беременных и беременных с пороками сердца позволили нам дать обоснование выбора параметров искусственной вентиляции лёгких у них во время операций. Проведенные исследования показали, что ДФЛ претерпевает во время беременности существенные изменения в том числе тех параметров, которыми обеспечивается адекватная ИВЛ во время операций и мероприятий по интенсивной терапии. Возникает необходимость дифференцированного подхода к выбору параметров ИВЛ в зависимости от тех изменений, которые происходят во время берем°нности на фоне легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

Индивидуальные колебания показателей лёгочной вентиляции у всех беременных, включая беременных с пороками сердца, очень велики. Частота дыхания колебалась от 8 до 32 ц/мин., ДО - в пределах 450-1100 мл, МОД - 8,8-13,9 л/мин, а колебания МОД/ДМОДЙ различались в 1,3 раза. Средние данные параметров ДфЛ, имеющих отношение к легочной вентиляции, приведены в таблице 4.

Учитывая ограниченные пределы детородного возраста, небольшие колебания роста среди обследованных, мэжно МОД рассчитывать по массе тела, Тогда МОД у небеременных по нашим данным в среднем равен 0,12-0,13 л/мин/кг, у беременных в том числе с компенсированными

Таблица 4

Легочная вентиляция у беременных с пороками сердца

Группы беременных ЧД ц/мин до™ МОД л/мин мод/даодя VTÍ ДО/Т^-л/с

Небеременные 12,7*0,4 608*18,5 7,68¿0,2 146,3*2,7 1,58*0,05 0,38*0,02

Здоровые беременные 13,6*0,3 836*20,2 11,1*0,2 203,4*2,4 1,19*0,02 0,41*0,02

Митральная недостаточное ть,НК1 16,8*0,6 729*37,0 12,1*0,5 229,4*9,2 1,32*0,07 0,42*0,03

Митральная недостаточность, НКП 17,6*0,7 648*29,7 11,4*0,5 231,0*8,1 1,30*0,13 0,41*0,03

Митральный стеноз, ЛП 13,7*0,9 788*22,1 11,3*0,3 218,3*6,1 1,20*0,04 0,41*0,01

Митральный стеноз, ЛШ 16,6*0,8 747*29,0 11,8*0,3 1 : 228,2 *6,4 1,28*0,05 0,45*0,01

Митральный стеноз и ЛГ П-Ш 16,5*1,4 785*25,6 13,5*0,7 273,3*9,8 1,26*0,08 0,47*0,01

Искусственный митральный клапан сердца,НК1 14,6*0,5 761*27,6 10,5*0,2 206,6*5,7 1,38*0,1 0,40*0,03

« Р) НКП 18,1*0,8 663*25,0 12,1*0,3 218,9*4,6 1,43*0,1 0,44*0,02

ф о Септальные дефекты,ЛП 17,2*0,5 694*17,2 11,7*0,3 222,6*5,1 1,25*0,03 0,40*0,01

а и Септальные дефекты,ЛГП 20,6*1,0 621*25,9 12,4*0,3 241,6*6,0 1,25*0,05 0,43*0,017

о & ы Корригированные септаль-ные дефекты '15,9*0,6 688*15,3 10,7*0,2 203,2*6,1 1,25*0,04 0,40*0,008

Синдром Эйзенменгера 17,1*0,7 705*26,0 12,9*0,4 245,5*8,3 1,21*0,03 0,43*0,01

Некорригированная тетрада Фалло 13,9*1,2 860*33,1 11,9*0,8 228,6*8,7 1,22*0,05 0,42*0,03

Радикальная коррекция тетрады Фалло 14,9*0,3 688*43,4 10,3*0,6 195,7*14,9 1,26*0,03 0,37*0,02

Паллиативные коррекции тетрады Фалло 16,7*0,8 826*43,1 12,5-0,7 246,1*8,6 1,32*0,06 0,45*0,02

пороками сердца - 0,16 л/мин/кг, а у беременных с декомпенсирован-ными пороками сердца или высокой легочной гипертензией -0,18 л/мин/ кг.

Отношение выдоха к вдоху у беременных уменьшено по сравнению с небеременными на 25$, колеблется по группам в небольших пределах и не превышает 1,3 (за исключением беременных с искусственными клапа-ми сердца).

В связи с изменениями легочной вентиляции во время беременности предложили ввести коэффициент поправки на беременность в формулу рассчета минутного объема вентиляции, предложенную Т.М.Дарбиня-ном (1976).Исходили из того, что МОД беременных составляет 202$ МОД, т.е. в 1,4 больше небеременных той же массы тела. Это значение будет достигнуто, если в формулу Т.М.Дарбиняна ввести коэффициент , равный 1,4, преобразованная формула будет выглядеть следующим образом: М0В^ер= üf^xl, 4+1, где MOB - минутный объем вентиляции, М-масса тела в кг,MOB выражается л/мин. Полученный таким рассчетом MOB соответствует 0,16 л/мин/кг.

Дыхательный объем можно рассчитать путем деления рассчитанного MOB на частоту дыхания больной в положении лета на спине или на боку. У беременных с декомпенсированными пороками сердца и высокой легочной гипертензией МОД/ДИОД^ равно 220-240$ и более, поправочный коэффициент у них больше и составляет 1,6. При. этом MOB соответствует 0,18 л/мин/кг.

Мы провели исследования во время кесарева сечения в трех группах беременных, с различной величиной MOB. 1-ю группу составили 18 беременных, у которых MOB был равен 235$ ДОЮД, 2-ю группу - 18 беременных, у которых MOB бнл равен 170$ ДОЮД. Беременным 3-й группы MOB рассчитывался по предложенной формуле, т.е. в среднем составлял 200$ Д!Л0Д. Исследовался газовый состав и кислотно-основное состояние артериализованной крови матери и крови из вены пуповины (кровь, поступающая'К плоду).

Проведен анализ зависимости состояния новорожденного от параметров ИВЛ при кесаревом сечении, при котором время "индукция-извлечение" в среднем равно 15,9^0,6 мин. Выявлена зависимость газового состава крови в вене пуповины(до первого вдоха) и состояния новорожденного от величины MOB. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Если ИВЛ проводилось с MOB, равным 200$ ДОЮД или рассчитанным по предложенной формуле, то состояние новорожденных приближалось к состоянию при самопроизвольных родах, кислотно-основное состояние и газы крови также соответствовали этим показателям при спонтанных родах. Лишь 12-и$ новорожденных это? группы потребовались мероприятия

по интенсивной терапии.

Если MOB составлял 235% ДМОД (чрезмерная гипервентиляция для

беременных), то у 38$ новорожденных возникла необходимость в восстановительных мероприятиях. При MOB, равном 170^ ДМОД (гиповентиляция для беременных), такие мероприятия проводились у 28$ новорожденных. Напряжение двуокиси углерода в крови матери поддерживалось в пределах физиологической гипокапнии для беременных в'пределах 28-32 мм рт

ст., если MOB составлял 200% ДООД.

Было установлено (табл.4), что у беременных отношение выдоха к

вдоху уменьшено до 1,13-1,32. Эта величина является наиболее физиоло гичной. В то же время переключение во время ИВЛ этого параметра с 1,3 на 2,0 не приводило к существенному изменению газового состава крови матери. Полученные данные необходимо использовать при любых от рациях у беременных, т.к."следует выбирать наиболее физиологичные параметры искусственного дыхания, т.е. наиболее приближающиеся к параметрам спонтанного дыхания" (В.Л.Кассиль, 1987).

Выбор параметров ИМ после извлечения плода

Вопрос о необходимости изменений параметров ИВЛ после извлечения плода имеет особо важное значение у больных пороками сердца. Сохранение чрезмерной гипервентиляции может повлечь к тяжелым гемо-

Таблица 5

Показатели газового состава крови, КОС в период извлечения плода в зависимости от величины МОВ

Показатели исследования

МШ ,/ 'ДЩ ''

а!

я! рС09

СО О) с.

ММ.рг.СТ.

Показа-МОВ.рассчит. MOB, рассчит.МОВ.рассч. гели по способу Фе-по способу по предлаг. стат. дермессера Ланцева способу анал. (/7=18) (/7=18) (/? =26)

М* Р

М* Р

235*12 24,6*1,8

170*9 pI-2 0,05

35,9*1,9 pI-2 -=-0,05

202*8

pI-3 <0,05 р2-3 <=0,05 29^3*1,7 pI-3 <0,05 р2-3 <0,05

г

со =3 W Ч О) а> д

т са § я (=ts «оп око

ÖBB

рС02 Lft 32,7*2,8 43,4*2,7 36.1*1,5

Р - рГ-20,05 р2-3< 0,05

Р02 24,1*2,1 32,0*2,2 30,2*2,2

Р - pI-2^0,05 pI-3 с 0,05

pH М* 7,34*0,03 7,30*0,06 7,31*0,04

ВЕ' M¿ -3,0*1,6 -6,8*1,5 -6,5*1,7

На 1-й мин. М* 6,7*0,3 6,7*0,2 7,7*0,2

Р pI-3^0,01

p2-3 -í0,001

На 5-й млн. 7,7*0,2 8,0*0,09 8,5*0,1

р pI-3 <0,05

I I

Ы со о « а,а о

и о око,

к я

И О-а!

аз к ш м tu ДйЧ

ок

р2-3 <0,001

динамическим нарушениям и сдвигу венгяляционно-перфузионного отношения.

После извлечения плода была обнаружена следующая динамика газов крови.У 10$ оперированных наблодалось повышение транскутайного напряжения кислорода на 10-20 мм рт.ст., у 15$ - значительное снижение на 20 и более мм рт.ст. У остальных оперированных колебания чрезкожного р02 в ближайшее время после извлечения плода были незначительными.

Конечно-экспираторное напряжение С02 после извлечения плода

начинало снижаться, увеличивалась аргериально-альвеолярная разность по двуокиси углерода до 4-6 мм рт.ст. Эти изменения газов свидетельствовали о снижении минутного объема лёгочного кровотока, увеличении шунтирования крови.

По нашим наблюдениям после извлечения плода происходят характерные для родильниш изменения вентиляционно-перфузионного отношения: уменьшение минутного объема дыхания и минутного объема лёгочного кровотока. Это приводит к необходимости изменения параметров ИВ! с целью восстановления физиологического отношения вентиляция/кровоток.

После извлечения плода минутный объем вентиляции должен быть уменьшен с учетом изменения физиологического состояния и уменьшения массы тела родильницы в среднем на 5 кг (масса тела плода + I л околоплодных вод). Таким образом после извлечения плода MOB = '(М-б)-^- I л/мин. Учет этих особенностей позволяет избежать нежелательные осложнения чрезмерной гипервентиляции в процессе анестезии (гипокапния, спазм сосудов, замедленное пробуждение и др.).

Если после извлечения плода ИВЛ проводилось с исходнышпара-метрами, то конечно-экспираторное содержание двуокиси углерода снижалось с 4,2$*0,01 до 3,4/2*0,03. Уменьшение MOB по формуле обеспечивало сохранение конечно-экспираторного содержания GOg на физиологическом уровне. Более значительное снижение содержания COg в конце выдоха свидетельствовало об уменьшении минутного объема легочного кровотока вследствие различных причин (гиповолемия, кровопотеря, микроэмболии).

Показания к родоразрешению в .условиях гипербарической оксигенации

Нарастающие потребности в кислороде в процессе родов превышают компенсаторные возможности кардиореспираторной системы у больных с исходным гипоксическим синдромом, который наиболее выражен у бе-

ременных с синдромом Эйзенменгера и тетрадой фалло. Материнская летальность среди больных с гипоксемией и гипоксическим синдромом составила 2С$. Из 60 та!шх большх умгрно 12. 10 (из 12) больных страдали синдромом Эйзенменгера, летальность бреди них 'составила 33,3±8,6$. , ' . :

Наши исследования показали, что у беременных с низким сердечным выбросом и большим шунтом справа налево оксигенотерапия о по- ' ь мощью носового катетера в нормобарических условиях малоэффективна. ..." Напряжение кислорода в крови матери возрастало на 10-15 мм рт.ст. и не достигало физиологических значений даже при высоких концентрациях О2 во вдыхаемой газовой смгси (Ри02 - 290-300 мм рт.ст.).

Показаниями к родоразрешению в условиях гипербарической окси-генации являлись выраженные нарушения дыхательной функции легких, тяжелая гипоксемия (Р^ менее 60 мм'рт.ст.), неустраняемая путем щ/Г'аляши высоких концентраций кислорода.

Родоразрешение в условиях ГБО способствовало снижению материнской летальности у больных синдромом Эйзенменгера. В группе беременных, родоразрешенных в нормобарических условиях материнская летальность составила 45,5^15$, родоразрешенных в условиях ГБО -26,3±Ю,:$. При этом беременные, родоразрешенные в условиях ГБО, отличались более тяжелым состоянием. По сравнению с группой беременных, родоразрешенных в нормобарических условиях, у них были резко снижены диффузионная способность легких (14,0±0,3 мл/мин/ мм рт.ст.;, напряжение кислорода в крови (58,4^2,0 мм рт.ст.), минутный объем лёгочного кровотока (4,8* 0,6 л/мин) и значительно увеличено венгиляпионно-перфузионное отношение (1,52-0,4).

Исход беременности у больных с синдромом Эйзенменгера,родоразрешенных в условиях ГБО, оказался более благополучным, чем у родоразрешенных в обычных условиях. В родах отмечались более фи-

зиологичные изменения газового состава крови и кислотно-основного состояния крови.

Таблица 6

. Изменения газового состава и кислотно-основного состояния крови у рожениц с синдромом Эйзенменгера в нормобарических условиях и условиях ГБО

Периферич.Исходные дан- родоразрешениеРодоразреше-

венозная ные Вер. 34 в нормобар.усло ние в услови р? о кровь нед. - виях.ингаляц.Оо виях ГБО

_I_2_* 3_

р^ 7,30*0,003 7,27*0,001 7,37*0,01 -0,001

рвС02 34,2±0,3 33,1*0,3 35,9*1,0 - 0,01

ВЕз -8,1*0,2 -11,4*0,3 -3,0*0,4 -0,001

рв02_20,3*1,4 21,1*0,9_100,1*9,6 с0,001

Состояние детей, рожденных в условиях ГБО, также было более благополучным: оценка по шкале Апгар в среднем была равна 8,4*0,2 балла. В то же время у рожденных в обычных условиях оценка по шкале Апгар в среднем равна 5,6±0,3 балла, чаще имели место клинические и биохимические признаки .асфиксии новорожденного.

„■„Таким образом, нарушения дыхательной функции легких у беременных с пороками сердца * . являются одним из факторов; увеличивающих риск беременности и родов, усугубляющих гипок-,самию $ гипоксию беременной, способствующих ухудшению перинатальных показателей.

К нарушениям дыхательной функции легких приводят лёгочная ги-пертензия, резко выраженная сердечная недостаточность, изменения лёгочного кровотока. Основными параметрами, определяющими состояние дыхательной', функции лёгких у беременных с пороками сердца ^являются МОД,! М0Д/ДШД#, отношение выдох/вдох, диффузионная способность легких, вентиляционно-перфузионное отношение.

Своевремрнное выявление ухудшения показателей дыхательной функции лёгких может быть использовано для диагностики прадотека

- 39 -

лёгких, микроэмболий и других осложнений.

Исследование дыхательной' функции лёгких позволило определить наиболее адекватные параметры искусственной вентиляции легких для беременных, в том числе с пороками сердца, во время кесарева сечения до и после извлечения плода, а также определить показания к родоразрешению в условиях гипербарическрй оксигенации.

Изучение дыхательной функции легких у беременных с пороками сердца дает объективную оценку состояния кардиореспираторной системы, позволяет прогнозировать исход беременности и выработать адекватную акушерскую тактику ведения беременности и родов.

ВЫВОДЫ

1. Исследование дыхательно!'! функции лёгких с помощью неинва-зивных методов у больных тяжелыми пороками сердца позволило выявить во время беременности функциональные изменения кардиореспираторной системы, оценить степень риска беременности и оперативного родоразрешения, разработать новый подход к искусственной вентиляции лёгких во время кесарева сечения, и интенсивной терапии.

2. В Ш триместре физиологически протекающей беременности выявлены следующие изменения показателей дыхательной функции легких по сравнению с небеременными: увеличение минутного объема дыхания в 1,4 раза за счет увеличения дыхательного объема, уменьшение отношения выдох/вдох до 1,19^0,02, увеличение диффузионной способности лёгких на 15-20®', увеличение минутного объема лёгочного кровотока на 17% и соответственно вентиляционно-пер^узионного отношения на 20%.

3. В крови и альвеолярном газе беременных установлена физиологическая гипокапния с напряжением двуокиси углерода в пределах 28-32 мм рт.ст. Изменений механики дыхания, жизненной емкости легких, резерва дыхания, неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений у здоровых беременных не выявлено.

4. Нарушения дыхательной функции лёгких у беременных с пороками сердца зависят от степени лёгочной гипертензии и при выраженной легочной гипертензии характеризуются по сравнению со здоровыми бере менньвди увеличением минутного объема дыхания за счет частоты, умен! шением жизненной ёмкости лёгких и резерва дыхания, снижением диффузионной способности лёгких, уменьшением минутного объема лёгочного кровотока, возрастанием вентиляционно-перфузионного отношения, гипо капнией, снижением напряжения кислорода. Наиболее тяжелые нарушения ДФЛ отмечаются при митральном стенозе с ЛГ П-Ш и при синдроме Эйзен-менгера.

5. Среди беременных, перенесших корригирующие операции на сер,1 це, наиболее тяжелые нарушения ДФЛ и в связи с этим высокий риск родов, анестезии и операций отмечен после протезирования митрального клапана сердца и после наложения аорто-легочного анастомоза по Кули

при тетраде Фалло.

6. Появление у беременных с пороками сердца признаков бронхиальной обструкции, увеличения вентиляционно-перфузионного отношения, снижения диффузионной способности лёгких и напряжения кислорода свидетельствует о нарастании лёгочной гипертензии, опасности развития

отека легких и неблагоприятного исхода беременности.

Анестезиолого-операционный риск у беременных возрастает, если

порок сердца сопровождается значительными рестриктивнши нарушениями

вентиляции, а отношение вентиляция/кровоток превышает 1,5.

7. Искусственная вентиляция легких у беременных обеспечивает

адекватный газообмен у матери и плода при минутном объеме вентиляции, составляющем 200% должного для беременных с компенсированными пороками сердца и 220-240% - с декомпенсированными пороками сердца

при отношении выдох/вдох -1,3.

8. Во время кесарева сечения после извлечения плода необходимо уменьшить минутный объем вентиляции в связи с изменением гемодинамики и газообмена вследствие физиологической перестройки,обусловленной родоразрешением и потерей масса тела родильница.

9. Родоразрешение в условиях гипербарическон оксигенации показано при резко выраженных нарушениях дыхательной функции легких -гипервентиляции,рестриктивных нарушениях вентиляции, низкой диффузионной способности, лёгких, увеличения венгиляпионно-перфузионного отношения, что наиболее часто наблюдается при синдроме Эйзенменге-ра и при тетраде фалло. С помощью гипербарической оксигенации корригируется гипоксемия и увеличивается вероятность благоприятного исхода родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЭДИ

1. Для оценки степени риска беременности и родоразрешения у беременных с пороками бердца необходимо исследовать дыхательную функцию легких^основнйе следующие показатели: лёгочную вентиляцию, лёгочный кровоток и вентиляционно-перфузионное отношение. Это исследование можно проводить с помощью спирографии и капнографии, включая непрямой метод фика с использованием возвратного дыхания для определения минутного объема кровотока.

2. При минутном объеме дыхания в пределах нормальных значений для беременных - 190-210$ должного (0,16 л/мин/кг) и минутном объеме лёгочного кровотока также в пределах нормы для беременных (0,08— 0,09 л/мин/кг) вентиляпионно-перфузионное отношение не превышает 1,2 и риск продолжения беременности небольшой.

Если минутный объем дыхания беременной с пороком сердца превышает пределы физиологической гипервентиляции и составляет 220-240$ должного (0,18 л/мин/кг), : минутный объем лёгочного кровотока ниже 0,08 л/мин/кг, а вентиляционно-перфузионное отношение - в пределах 1,2-1,4, необходимо специальное лечение больной и возможно условное продолжение беременности.

Если минутный объем дыхания превышает 250$ должного (более 0,18 л/мин/кг), минутный объем лёгочного кровотока ниже 0,08 л/мин/ кг, а вентиляционно-перфузионное отношение выше 1,5 .сопровождаемые гипоксемией, продолжение беременности противопоказано, а при от-

казе больной от прерывания беременности, родоразрешение рекомендуется только в условиях гипербарической оксигенации.

3. Искусственную вентиляцию лёгких во вре;.:я операций у беременных с компенсированными пороками сердца рекомендуется проводить в соответствии с физиологической перестройкой параметров внешнего дыхания во время беременности. Для этого минутный объем вентиляции рассчитывается по преобразованной формуле Т.М.Дарбиняна: М0В= xl,4+1 л/мин, где М- масса тела беременной, 1,4-коэффи-циент поправки для беременных. В этом случае MOB соответствует 0,16 л/мин/кг. У беременных с декомпенсированными пороками сердца и при высокой степени лёгочной гипертензии рекомендуется MOB рассчитывать по формуле: MOB =M-IxI,6+l, где 1,6 - коэффициент поправки для беременных с декомпенсированными пороками сердца, что соответствует 0,18 л/мин/кг.

Дыхательный объём рекомендуется рассчитывать путем деления MOB на частоту дыхания в положении беременной на операционном столе.

4. Для предупреждения чрезмерной гипокапнии после извлечения плода искусственную вентиляцию лёгких рекомендуется проводить по формуле Т.М.Дарбиняна, т.е. исключить коэффициент поправки для беременных .учесть уменьшение массы тела родильницы. После извлечения плода минутный объем вентиляпии рассчитывается по формуле: MOB = (M-5J-I +1 л/мин, что соответствует 0,12-0,13 л/мин/кг.

5. У беременных с пороками сердна, сопровождающимися снижением минутного объема лёгочного кровотока и увеличением вентиляцион-но-перфузнойного отношения рекомендуется избегать чрезмерной гипер-вентиляпии лёгких и поддерживать напряжение двуокиси углерода в кро ви в пределах 28-32 мм рг.ст.. Превышение уровня гипервентиляции более физиологических пределов приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию острой гипоксии плода.

6. Для беременных с пороками сердца характерны рестриктивные нарушения вентиляции. Появление признаков обструктивных нарушений вентиляции, нарастание гипервентиляции и вентиляционно-перфузионно-го отношения свидетельствует о предотеке легких или эмболии мелких сосудов в системе лёгочной артерии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медикаментозное и хирургическое лечение отёка лёгких у беременных с пороками сердца./В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. Вып.2.-Алма-Ата,1975.-С.67-68 (В соавт. с P.A. Зеликович, В.И. Верхозиной, Н.Н.Панкратовой)

2. Анестезиологическая тактика в родах у больных пороками сердца. //Акушерство и гинекология.-1977.- № I.-С.30-33. (В соавт. с Л.В.Ваниной и Н.Н.Панкратовой).

3. Использование аппарата "Диффузионтест" при опенке состояния дыхательной функции лёгких беременных с пороками сердца.(В кнаНо-вая техника в медицинской практике. Межотраслевая медико-техническая конференция I ШИ.-М.,I978.-C.102-104.(В соавт.с Н.В.Аз-линой).

4. Внешнее дыхание при сердечной недостаточности у беременных/ В кн.:Этиология, патогенез и лечение сердечной недостаточности.-Оренбург,I978.-C.41-43.(В соавт.,с Л.В.Ваниной).

5. Диффузионная способность лёгких в оценке тякести состояния беременных с пороками сердца./Тез.докл. Ш Белорусского съезда акушеров-гинекологов .-Минск, 1979. -С .56-58.

6. Особенности обезболивания операции кесарева сечения у больных пороками сердца./Объединенный пленум Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов.Свердловск,23-25 мая 1979 г.-М.,1979.-С.148-150. (В соавт. с Н.Н.Панкратовой).

7. Применение гипербарической оксигенапии при родоразрешении больных с врожденными и приобретенными пороками сердца.(В кя:Гипербари-

ческая оксигенация. Сб.научн.трудов.-М.,1980.-С.I07-II0. (В соавт.с Л.В.Ваниной , С.Н.Ефуни).

8. Внешнее дыхание у беременных с врожденными пороками сердца и лёгочной гипертонией. (В кн.:Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность.-Горький,I980.-C.3S-39.(В соавт.с Л.М. Смирновой и А.Г.Славиным).

9. Резервы сердечно-сосудистой системы у беременных./В кн.:Научно-

технический прогресс и гигиеническая наука.-М.,1980.-С.189-194.

(В соавг.с Л.В.Ваниной, И.Л.Кореневской.Л.М.Смирновой и др.).

10. Применение гипербарической оксигенаши при родоразрешении больных с врождёнными и приобретенными заболеваниями сердца.//Вестник Академии медицинских наук CCCP.-I98I.- № 1о.-С.67-71. (В соавт. с Б.В.Петровским, Л.В.Ваниной, С.Н.Ефуни и др.).

11. Основные принципы родоразрешения больных с гипокеическим синдромом в условиях гипербарической оксигенации.//Акушерство и гинекология.-1981.-й 10.-с.20-22. (В.соавт.с Л.В.Ваниной,А.Л. Бейлиным, А.Г.Славиным).

12. Внешнее дыхание и особенности ИВЛ у беременных с пороками сердца ./Тез.докл. П Всерос.съезда анестезиологов и реаниматологов.-Красноярск, 1981.- C.2II-2I2.

13. Родоразрешенйе беременных с заболеваниями, сопровождающимися хронической гипоксией, в условиях ГБО./В кн.:Гипербарическая оксигенация в акушерстве и неонтология.-М.,I98I.-C.28-34.-(B соавт. с Л.В.Ваниной, А.Л.Бейлиным,А.Г.Славиным и H.H.Панкратовой) .

14. Значение исследования внешнего дыхания для определения показаний к родоразрешению в условиях гипербарической оксигенации.// Анестезиология и реаниматология.-1982.- 1$ I.-C.7-9 (В соавт. с А.Г.Славиным и Н.А.Ольховской).

15. Беременность у больных с искусственным водителем ритма сердца

//Акушерство и гинекология.-1982.- № 5.-С.31-34. (В соавт.. с

Л.М.Смирновой и П.А.Глуховой).

16. Родоразрешенйе и гинекологические операции под защитой гипербарической оксигенации./Тез.докл. Х1У Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. -Кишинев.-М.,1983.- С.420-421. (В соавт. с Л.В.Ваниной, А.Л.Бейлиным, Л.М.Смирновой и др.)

17. Особенности внешнего дыхания и искусственной вентиляции легких у здоровых беременных и больных пороками сердца./Тез.докл.Ш Всес.съезда анестезиологов-реаниматологов.-г.Рига.-й.,1983-C.I2I-I22.(B соавг.с Л.М.Смирновой, H.H.Панкратовой,H.A.Ольховской).

18. функциональная оценка сердечно-легочной системы у беременных после хирургической коррекции тетрады фалло.//Советская медицина.-1987,- Я 12.-С.19-23. (В соавт.,с Л.М.Смирновой и Е.П.Зати-кян.).

19. Значение определения функционального состояния легких у беременных с искусственными клапанами сердца.//Вопроси охраны материнства и детства.-1987.- Л 7.-C.3ü-69.(B соавт. с Л.М.Смирновой)

20. Задачи специализированного диспансерного наблюдения беременных с оперированным сердцем./Тез.докл.71 съезда акуиеров-гинекологов РСФСР.-Новосибирск,1987.-С.37-39.-(В соавт. с Л.М.Смирновой, Е.П.Затикян)•

21. Оптимизация искусственной вентиляции лёгких при операциях у соматически здоровых беременных и больных пороками сердца./Тез.докл. У республ.съезда анестезиологов-реаниматологов УССР.-Ворошиловград, I988.-C.289-290/-

22. Дыхательная недостаточность у беременных, некоторые пути коррекции при родоразрешении./Тез.докл.Ш Всерос.съезда анестезиологов-реаниматологов РСФСР.-М.,1988.-С.147-149/.

23. Анестезиологическое пособие в родах у больных пороками сердца. /Сб.научн.трудов "Беремзнносгь и сердечно-сосудистая патология" под ред.заел.деятеля науки РСФСР, проф.Л.В.Ваниной.-М.,1988.-С.89-96.

24. Диффузионная способность лёгких у беременных с пороками сердца. //Советская медицина.-1989.- Л 3.-С.88-92.

25. Актуальные вопросы искусственной вентиляции лёгких у беременных с пороками сердла./Тез.докл.1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов.Одесса.-М.,1989.-С.666-668/.

26. Мониторное наблюдение за состояни^газообмена в лёгких матери во время кесарева сечения, проводимого в условиях ИВЛ./Тез.доцл.1У Всесоюзн.съезда анестезиологов и реаниматологов.Одесса.-М.,1989.-С.68-70.(В соавт.,с Н.Н.Панкратовой, В.Л.Тюковым, Е.В.Бабановой, Т.Н.Григорьевой).

27. Обеспечение адекватности ИВЛ у беременных во время операций и интенсивной терапии./Тез.докл.ХУ Всес.съезда акушеров-гинекологов .Донецк.-М.,1989.-С.612-613/.

28. Обеспечение адекватного газообмена *i плода при абдоминальном родоразрешении в условиях эндотрахеального наркоза // Акушерство и гинекология.-1989.- М II.-C.55-58. (В соавт. с В.Л.Тюковым, H.H. Панкратовой, Е.В.Бабановой;.

29. Применение субнаркотических доз калипсола в сочетании с местной анестезией по А.В.Вишневскому в акушерстве и гинекологии.//Мед. реферативный журнал.-1990--р.10.- Л 2.-публ. I« 284 .(В соавт. с В.Л.Тюковым, С.Г.Еелицкой, С.М.Куяном).

30. Клиническое значение оценки и контроля за дыхательной функцией . легких в течение гестаиионного периода больных пороками сердца-// Ш Республ.съезд акуш.-гинек.Грузии.-ТбИЛИси.-1990.-С.Ю2-ЮЗ.(В соавт. с Н.Н.Панкратовой, Н.Е.Кретовой, А.А.Смирновой)'.- " .'

31. Способ анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении. A.C. Ji I5I9708.CCCP //Открытия и изобретения. 1989.- Л 41 .(Соавт. В.Л.Тюков. H.H.Панкратова).