Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Гастропластические операции в хирургии рака желудка

; ГЗ ОЛ 1 1 НОЯ 1336

На правах рукописи

ДЕМШИН ВЯЧЕСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ

ГАСТРОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14.- оиколоп1я

Автореферат диссертации на соискашк ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск- 1996

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии н Ижевском онкологическом диспансере.

Научные руководители- кандидат медицинских наук

В. М. Напольских, доктор медицинских наук Л. А. Вашакмадае. Официальные оппоненты- профессор,

доктор медицинских наук

A. А. Клпменков, доктор медицинских паук

B. А. Андрианов.

Ведущая организация- Московский Институт диагностики и хирургии МЗ РФ

Защита состоится 19 ноября 1996 года в "_" часов на

заседают дисссртациошюго Совета Д 084.17.01. в Московском научно- исследовательском онкологическом инеппуте имени П. А. Герцена ( 125284, Москва, 2- ой Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ^ '<''<■-> '1996 г.

У

Учеш.ш секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И. Л. МАКСИМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак желудка, на сегодняшний день, rio-прежнему входит в группу самых распространенных форм злокачественных новообразований человека. Он занимает одно из ведущих мест, как в общей структуре опухолей, так и среди причин смертности от злокачественных новообразований. Российская Федерация относится к странам с наивысшими показателями заболеваемости раком желудка. ( А. А. Клименков и соавт. 1988; Е. М. Аксель 1993; JI. А. Вашакмадзе и соавт. 1994). Самым распространенным видом оперативного лечения рака желудка является гастрэктомня. Удельный вес ее достигает 70%. ( А. А. Клименков и соавт. 1991; А. Peracchia et al. 1991; D. Damanakis et al. 1992). В среднем 25%, перенесших гастрэктомию, живут более 5 лет. (В. Н. Герасименко и соавт. 1988; А. И. Саенко и соавт. 1991). И, если для продления жизни хирургический метод исчерпал себя, то в снижении послеоперационной летальности за ним еще остаются достаточные резервы. (А. Ф. Григорьев 1994). Несмотря на значительные усилия хирургов в разработке и совершенствовании методики гастрэктомни, а главное, надежности соединения тканей пищевода и кишечника, эта проблема остается актуальной. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности- до 25% и выше. (С. И. Бабичев 1988; А. Г. Земляной и соавт. 1994; F. Walter und and. 1984). Поиск новых способов формирования пищеводно-кишечного соустья обусловлен неудовлетворенностью существующими, основным недостатком которых является ненадежность. (А. А. Клименков и соавт. 1988; Н. W. Schreiber 1994). К сожалению, на сегодняшний день, ни один из способов формирования пищеводно-кишечного соустья не позволяет исключить несостоятельности швов анастомоза. Не менее сложной и актуальной проблемой в хирургии рака желудка являются отдаленные результаты и качество жизни больных, перенесших гастрэктомию. Справедливо считается, что ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомни определяются методикой пиицеводно- кишечного анастомоза. (А. Г. Гремсен и соавт. 1991). По мнению многих авторов ни одна из

существующих методик инщсводно- к; ■ от развшня рефлюкс-эчофаппа и р>0-;; Петерсон 1962: Л. Л. Вашлк-.виг-о Черноусов и ьоауг. 1!М»). Особое • двенадцатиперстная кишка, k:ik саторнораспшренные искусстве:!; чч кишка в чначнгельиoii сгеисн:, эвакуаториую и фермепипчшпчк) ф>и; Поляков 1985).

Не ¡кмерялп своей акг\г.лы>. пластики, интерес к j.oioj>i,!M i?c-5;1 мнение о нршщшшальноч »мнил.:«.:» внеимо от стадии и локалтацн:! Schreiber ¡994). Гас)роплаешч:. w4u несомненно технически Gojuc с ;<»;: . на их выполнение. Однако vcto.vi-рождение ввиду сочдгчшя i'pi: П1>\ кишечною пищеварения (Г. он. Юшменков 1988, П. В Шслешко 1Уу>

Ихи/х-енное ььнне послужи ¡о основанного на изучении пен;-■']■' ' татов ПКфЧКТОМИИ С применением ■ .

ЦК I:"; РАБ( !'1'Ы. Улу.' жизни оольншх. иерсиссшпх . .. • разрабо;ки и инедрешы ориыь • позволяющей создать ф}ик::м пищеварения,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНi 1.4 1. Разработать новио ' больным после гаегрэкгомип im пищеварения двенадпатпиеропю:' i

этой операции;

: о иш. '.чрнк . Ф. not.

л ol

i.i.K ■ : Ü

•моза не ; арат;.; ; ei

л анась osa. (Ь-

.¡падко v79; Ii. Ф

• ".areaci. :1рнвлс1сасг

Iii opi. t Ком:.

;.;снад1' и; jcpci i tas;

ауарну чоыгпо-

о жсл; ч. (Гм. V

■ n.ic ми оды гаси. -

с.4*и.\ Ol

:с..ешко

:'ЮЙ V

зат: : eiie,KiL

■цни ис>и->>9'). Ii W .!'i)iiKai: . 1 BUC.M ..ш

-чч1пх .. :овш1 .тш •ердор Л. А.

: J and. ■ ''¡.

НЮ; I) В

'¡понял

i i aci; -чени'ч

:,ОДу г

.•оно! а С' ч.-п одш

„ДоПЯНЧП.

.'С О .¡1.

чче; !!!■ н

4M I ¡iL ,:.;aCl.!Kll

..очс'пч ■ 1ч)оч.\.'с Ч'.кмнп 1 -::ч г

р

1 ■

2. Исследовать функциональное состояние больных при применении собственной методики гастропластикн в отдаленном послеоперационном периоде;

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных по новой методике с другими применяемыми методами;

4. Изучить условия медицинской, социальной и трудовой реабилитации больных после гастрэктомии при различных методиках пищеводно-кншечных анастомозов;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые представлены результаты клинического применения собственной оригинальной методики еюногастропластики у больных после гастрэктомии по поводу рака. На основании исследования функциональных результатов гастрэктомии показана возможность повышения эффективности и улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка. Выявлено, что при применении собственной методики еюногастропластики не получено ни одной несостоятельности пищеводно- кишечного анастомоза, ни одного случая рефлюкс- эзофагнта и рубцовой стриктуры анастомоза. Впервые для изучения условий реабилитации и качества жизни больных после гастрэктомии создан клуб больных, перенесших операцию по поводу рака желудка, и доказана эффективность психоэмоционального состояния для трудовой реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Для практического здравоохранения рекомендован метод первичной еюногастропластики, который апробирован на протяжении 3-х лет в клинической практике, отличающийся простотой, воспроизводимостью и высокой эффективностью. Применение данной методики при хирургическом лечении рака желудка позволяет увеличить эффективность оперативного вмешательства, повысить его безопасность и улучшить качество жизни больных после гастрэктомии, избавив их от вторичного рефлкже-эзофагпта, создав резервуар для депонирования пищи и включив нзоперистальтически в процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку.

Создание клуба больных, перенесших оперативное 7>чешательсгпо ; онкологических учреждениях, позволило существенно ускорить процессы медицинской реабилитации (медико-социальный эффект) и вернуть пациентов трудоспособного возраста к труду (экономический эффект).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Положения, изложенные в диссертации, испол;;уются в работе 1-го хирургического отделения Республиканского онкологического диспансера г. Ижевска (акт от 17.03.96г,), включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии (акт от 23.05.96г.) и кур.. онкологии (акт от 22.05.96r.) Ижевской Государственной медицинской академии. В процессе выполнения работы метод зарегистрирован в Российском реестре но изобретениям, получено положительное решение на патент Российской федерации от 7.09.95. на заявку № 93037846/14(037557) о г 23.07.95. Метод зарегистрирован в бюро по рационализации и изобретениям Ижевского Государственного медицинского института (удостоверение на рационализаторское предложение № 6.95 от 7.03,95.).

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Обоснованность применения оригинальной мст< первичной еюногастропласп 1ки;

2. Зависимость сроков и качества медицинской, социальной н трудовой реабилитации от способа формирования пищеводно- кишечного соустья;

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 2-ой научно- практической конференции гастроэнтерологов г. Ижевска 18.05.92., на научно- практической конференции, посвященной 60-летию ИГМИ 23.09.93., на научно- практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ 24.09.93., на заседании Республиканского общества онкологов Удмуртской республики 15.05.94., на заседании проблемной комиссии по хирургии Ижевской Государственной медицинской академии 17.11.94., на заседании ученого совета лечебного факультета ИГМА 6.12.94., на первом Европейском симпозиуме молодых

врачей н студентов- медиков в Греции 17.04.95., на IV съезде онкологов России 12.10.95.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати, 1 за рубежом.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 86 страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, 5 глав, в том числе литературный обзор и четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 13 фотографиями, 9 рисунками, содержит 3 графика и 12 таблиц. Указатель литературы включает 147 источников, из них 74 работы отечественных авторов и 73- иностранных.

1. Формируют петлю из, сложенной вдвое, тощей кишки длиной до 15 :м. одиночными серосерозными швами, предварительно проведя ее через жно в брыжейке поперечно- ободочной кишки. (Рисунки № 1 и 2).

2. Накладывают швы между пищеводом и обеими коленами петли, при ом мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой тощей кишки юшивается в поперечном направлении. Над пищеводом формируется [уфта" из обеих колен петли. (Рисунки № 3 и 4).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Формирование пищеводно- кишечного комплекса по своей методике.

Рисунок № 1.

Рисунок № 2.

Рисунок № 3. Рисунок № 4.

3. На обеих коленах кишечной петли выполняем по Т- образному разрезу, при этом горизонтальное колено формируем в гшщенодно-кишечный анастомоз, а вертикальное- в межкишечный анастомоз. Заканчиваем формирование пищеводно- кишечного комплекса непрерывным швом. (Рисунки № 5 и 6).

Рисунок № 5.

Рисунок № 6.

4. Непрерывный шов продолжаем до культи приводящей кишки, до-лнителыю перитоипзнруя ее. Непрерывность пищеварительного тракта сстанавлнваем последовательным формированием дуоденоеюнального и лоеюнального анастомозов. (Рисунки № 7 и 8).

Основные технические особенности этой методики следующие: Укрытие пищевода в "муфту" из хорошо кровоснабжаемых стенок (ей кишки на расстоянии не менее 5 см. обеспечивает надежность стомоза. Вместе с тем этот прием создает хороший клапанный эффект, пятствуя забросу кишечного содержимого в пищевод. Поперечные изонтальные колена Т-образного разреза обеспечивают хорошее оставление тканей пищевода и тощей кишки, препятствуя штурмовому хождению пищевых масс. Кроме этого разрез обоих колен кишечной 1и препятствует развитию синдрома приводящей петли. Вертикальная гь Т- образного разреза обоих колен кишечной петли, превращенная в яный, до 10 см., межкишечный анастомоз, создает емкий, 1стальтирующий резервуар, вмещающий в себя первоначально до 200 жидкости. Продление разреза до культи приводящей петли приводит к гической ликвидации ее, как таковой, тем самым дополняет меры по Дидактике синдрома приводящей петли.

Рисунок № 7.

Рисунок № 8.

Псритошшаши культи прниодоши: иски; <.»ibo,i • 'ü обеспечивай со надежное!к с одной crop->пы, а с ,jp\i.-i; ь^лколяе пдагь дополни н\4;-.--иые услоичя для норцн-ишого нищи отводящее колено.

Вместе с -¡тли моделирование mj.k к ■"гчиг.ч,: i .-ственного" желудка из длинною отводящего колена игом. и, t.,;nofi 1. пзны- ш коротк.по прнводящио колена o6eenc4imaei з« ч;>«.> ■ шердо.'- нищи в приводят..-;: петле. Длинное оирдяшсс колено ».,;и:е • • гж>- : -щечного комплекса создает уеловгя дтя норшганион» ;..>c.>t> к-ння ' ¡щи в двенадц;: •<-i;epcmyi- кишку, a cavo ;it> ее-'к- • -сское включеши- г

процесс jí;.ine»apeHHf д.- • .ч-.шей wn:" ■ • < шчг.с-í год от резерву api :м\-конструкций. Надежное :. и>Г>сы-п;,. ипкн : .. эпичной еюногаеф ч

пласткуь ойса-ечтм-лс- е;чданис.м бглмш.ю ко.: -.оства пл;:стнчес! г« о материи.^. еос.оящо:о v. ;iei::n i i-mu: >:rv • >s л-.ранением магиотг-: ч,-ного кровоснабжения. нро.1и;.;ш:/н'" • но: рефлюкс-о.юфашга

также предусмотрена конструкцией. Пын«. -•-.• -pi' -ом виде соедшн.-чя, оказывается -заключенным в "муф:. . . к -чщ-.- • >п приводите. и отводящею колен кишечной пеглн. -v. , -»¡о, осутспше i copen¡ . .-е-ких предпосылок к -забросу дуоден» «..':•> .> еодер лого в зону mr:v-водно-кишечного анастомоза и ликв;:.4 :Ц!<ч с.шдр • приводящей norm дополнительно защищает конструкцию ох рефдюкса, а вкуй поперечными разрезами кишечных колен и от Рубцовых стршаур анастомоза. Замыканию пищевода способствует также опережающее движение кишечных газов по направлению к куполу пищеводно-кншечного комплекса и образование газового пузыря, напоминающего газовый пузырь желудка.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГАСТРЭКТОМИЙ.

Материалом для настоящего исследования послужили данные историй болезнен и амбулаторных карт 116 больных раком желудка и другими заболеваниями желудка, которым были выполнены гастрэктомии в 1-ом хирургическом отделении Республиканского онкологического диспансера г. Ижевска с 1989 по 1994 годы. Все больные разделены на две группы. В первую группу вошло 86 пациентов , которым был наложен

ищеводно- кишечный анастомоз типа Цацанидн (75) и Гиляровнч (11). торую группу составили 30 пациентов, которым сформирован пшцеводно-1шечный комплекс по нашей методике. Все больные расценены хирургами, 1К радикально оперированные.

ТАБЛИЦА № 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ПО ПОЛУ.

Количество Первая группа Вторая группа

абс. % абс. %

ужчин 45 52 20 67

знщин 41 48 10 33

:его 86 30

ТАБЛИЦА №2.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ПО ВОЗРАСТУ.

Количество Первая группа Вторая группа

абс. % абс. %

> 39 лет 6 7 3 10

- 49 лет 6 7 3 10

- 59 лет 34 40 15 50

лее 60 лег 40 47 9 30

его 86 30

Как показал анализ сопутствующей патологии пациенты в обеих уппах представляли достаточно тяжелый контингент. У 63,8 % больных рвой группы и у 66,6% больных второй группы выявлены сопутствующие Золевания. В основном, это болезни сердечно- сосудистой системы.

Диагностика рака желудка, помимо клинической картины, ювывалась на комплексе инструментальных и лабораторных методов, тючая в себя рентгенологические методики, фиброгастроскопию с при-гьноп биопсией и морфологическим исследованием бнопсийного мате-

риала. В обеих группах большинство больных оперировано по поводу различной степени дифференцнровки аденокарцином в первой группе- 57%, во второй- 48%. НизкодифференцироЕанный рак соответственно в 20 % и 23 %. Остальные формы рака желудка встретилось в единичных случаях. По локализации процесса больные разделились следующим образом.

ТАБЛИЦА № 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА.

Локализация процесса Первая группа Вторая группа

абс. % абс. %

Дистальная часть. 14 16 5 16

Тело желудка. 45 47 14 46

Субтотальное поражение 15 16 9 24

Поражение регионарных лимфатических узлов в первой группе диагностировано у 36 пациентов, что составило 46,1 %. Во второй группе метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены в 9 (32,1 %) случаях.

По стадиям опухолевого процесса больные в о Г. гр\.:лах распределились примерно одинаково. В первой группе I I еп.дии заболевания выставлены 24 пациентам, чш состав,ию 32%, ь .нороч- 9 (29%). III стадия заболевания выставлена 55 (62%) больным гр\ лы

и 18 (61%) пациентам второй группы. (Классификация Меж,ч_\ народного Противоракового Союза 1989 год). При сравнительном анализе обеих групп больных статистически достоверной разницы (Р> 0,05) по полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени распространенности опухолевого роста, по стадии процесса и по частоте встречаемости макро- и микроскопических форм опухолей не выявлено. Больные в группы распределены методом слепого отбора.

Таким образом, в обеих сравниваемых группах гастрэктомия чаще выполнялась пациентам мужского пола, старше 50- тн лет, которые страдали разнообразной сопутствующей патологией, в основном

.■знями сердечно-сосудистой системы. Опухоль чаще была И- III • i локализовалась в теле желудка или субтотально поражала весь >!, i 'отологически являлась злокачественной опухолью эпителиаль-ного < VC :"дсния

мольным обеих групп проводилась однотипная предопе-v "! подготовка, включающая в себя пнфузню концентрированных с глюкозы, электролнтоп, Волковых кровезаменителей,

минов. При выражением д^фмцше веса инфузионная терапия дополнялась введением растворов аминокислот, жировых эмульсий. Больным с анемией проводилось переливание эритромассы или цельной крови.

ТАБЛИЦА № 4.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ В ОБЕИХ ГРУППАХ.

Вид Первая Вторая

гру ппа группа

операции. абс. j абс. %

Простая гастрэктомия. ¿í' 67 16 53

Комбинированные гастрэктомии:

- с спленэктомией; 12 14 6 20

- с резекцией поперечно- ободочной

кишки; 3 3 1 3

- с резекцией печени; 3 3 1 3

Спленопанкреатогастрэктомия. 8 10 4 13

Расширенная комбинированная 2 2 2 7

гастрэктомия.

Всего: 86 30

В первой группе пашентои выполнено 5 лимфаденэктомий со

.л1ыо радикальности Р-2 и 5- со степенью радикальности Р-3, что соопетегеенно составило по 5," Во второй же группе пациентов лимфаденэкюмня со степенью рс ;;:\;'.тьности Р-2 выполнена у 8 (26,6 %) нацистов, а со степенью радикальности Р-3- у 13 (63,6%). Таким образом,

несмотря на сложный контингент и распространенность опухолевого процесса, во второй группе больных оперативное пособие отличалось большим объемом и радикальностью. У всех больных обеих групп изучены непосредственные результаты операции.

График зависимости несостоятельности швов, осложнений и летальности от вида анастомоза.

39 30 29 20

%

11 10 9 0

1 группа 2 группа

График № 1.

Ведущим осложнением в ближайшем послеоперационном периоде у больных первой группы явилась несостоятельность пищеводно-кншечного анастомоза. Она диагностирована в 9 (10,1%) случаях, и во всех явилась причиной смерти пациента. Во второй группе несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза не выявлено. Причиной одного летального исхода (3,4%) во второй группе явился гнойный холецистит с развитием перитонита, и несмотря на холецистэктомию, смерть больного наступила в течении первого часа после релапоротомии. Вторым по значимости осложнением у больных первой группы явился местный ограниченный перитонит в виде абсцессов брюшной полости, которые диагностированы в 8 (9,1%) случаях. Во второй группе это осложнение диагностировано в 2 (6,6%) наблюдениях. Во второй группе, среди всех послеоперационных осложнений, следует отметить острую спаечную тонкокишечную непроходимость, которая диагностирована в 2 (6,6%) случаях. В первой группе этого осложнения зафиксировано не было. Остальные послеоперационные осложнения в обеих группах встретились в единичных случаях и

с-. 4t>:* • w>iitcvTi...4:)!i> повлиял) на сравнительную v т,-..юристку нсслс-;х ;р\пп. Общие пссла»1:сран*! >rinv.c осло5г»е»"П' г нерпой группе \ ¡•¡¡кс!;р< "аны у 26 <30.1 - -; Ло-тьны\. но второй гр} ,.к- у i.>/r\i). Разница •.¡:v-'c аложнений и легальности сг.ттстнчески ;:<.еюг.ерна (Р< 0.05). 'I лккм op азом ivлг/елелле ссссп'с.чной меюдиги первичной ■ .••>!:. 1-.1--»(.с>плаео!!:и ь. подлили с.ппиь иослесг.-'-. :шейную летальность, .»I.. '.пл:л> количеешо чослсоГч-'-ниочных cu..-:vn.ч':!:; н избегать лесс .то I. -лыю'ГГ!! 1цг„">1 ннщеводно-мппечного ак >м«?>и

• ¡а разных сроьмч иен. ¡с ..¡срации щчЛ'сде.к-. обследование Г'л: iii1 с цель' ;п\-имтя |>} л:л'"лк:лы1ых ре\лыаю,н применения pa j.iH'i:■::" способов <J'op>:::p' • -■ .■шлеводно-кч!;".'1 нь ; о аиасюмоча. ' ндзле»''.« рег.лыллы лроелелсел!.: :< с,ч>кч от 3 мспнс", до четырех лег. \кл рл ."м длч in ' 'лгелнии поел\л;;"л!1 дани:-'* i;-v з f i болечнп и " . лай'."-них карт Р • uanucinos'. ч-.шрмм были ими«,. . :тл raoip>г.то-! I; -'-'pypi плоском огдс'лч!!:1' .^публика:, лс л ■ »логического и.- ра города И;::евска с • .;,:а но 1У:и год. Обследование

. л • 111 приводнюсь с ¡члпти!,!,-. -диамического : л'л ено;югпчс-кого о:, да •чдоскопнчееког. чет • : годов .определения состава

: ■ ¡>е. ' ' ескон крови, биом,• дч. ,>•• плодов » 'ччл л"л;я содержания ел; .лрщюмепт'челлл: ,с,о;. и л.ллроло! : .есл : - метода. Кроме ••*.>. с ..сктшшая ол-лгл самочек : хя пациеннл). ¡¡осле iаетрэктомии, ироп шодилась при помошн aixei лролалня, которое было направлено на выяснение восстановления пнщеваре..:л-: у оперированных больных. По результатам анкетирования получены следующие результаты.

ТАБЛИЦА № 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГАСТРЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ.

Результат Первая группа Вторая группа

лечения абс. % абс. %

Отличный 9 17,30 8 27,58

Хороший 33 63,46 17 58,63

Удовлетворительный 10 19,24 4 13,79

Неудовлетворительный - -

ВСЕГО: 52 29

Объективная оценка функциональных результатов гастрэкгомии проведена у 106 пациентов, из них 77 пациентов первой группы и 29-второй. 6 больных осмотрены в сроки более 4 лет, 15- от 3 лет до 4 лет, 42-от 1 года до 3 лет, 26- от 6 месяцев до 1 года, 17- от 3 до 6 месяцев. Зависимость развития органических постгастрэкто.мическпх синдромов от вида формирования пищеводно-кишечного анастомоза представлена в таблице № 6.

ТАБЛИЦА № 6.

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ОТ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО- КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА.

Вид осложнения Первая группа Вторая группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Рефлюкс- эзофагит. 15 19,48 - - 15 14,15

Стойкий анастомознт. 14 18,18 14 13,2

Рубцовая стриктура анастомоза. 14 18,18 - - 14 13,2

Органических проявлений постгастрэктомических синдромов среди пациентов второй группы не выявлено, тогда как в первой общее количество этих синдромов достигает 43 (55,4%) наблюдений. Для выявления зависимости воспалительных реакций в зоне анастомоза от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза 27 больным из первой группы и 22- из второй проведено гистологическое исследование тканей зоны анастомоза при эндоскопическом контроле в сроки от 1 года до 3 лет. В первой группе воспалительная инфильтрация гистологически верифицирована у 23 (85,19 %) пациентов, во второй группе- у 4 (18,18 %).

Та1'1" I образом, применение собственной методики первичной еюпегастропластики позволило избежать Рубцовых стриктур пнщеводно-кпшечного анастомоза и вторичного рефлюкс- эзофагита.

Изучение моторики кишечника проводили при помощи методики динамического рентгенологического исследования через 15 минут, через 30 минут, через 120 минут после приема бария. (С. И. Кадырова 1975). У большинства больных второй 1руппы депонирование контраста достигало по :г; •смени от 30 до 120 минут, тогда как, практически у всех больных первой фуппы депонирования бария не происходило, а наоборот имел место симптом быстрого рассеивания бариевой взвеси.

ТАБЛИЦА № 7.

ВРЕМЯ ДЕПОНИРОВАНИЯ КОНТРАСТНОЙ МАССЫ

В ПИЩЕВОДНО- КИШЕЧНОМ КОМПЛЕКСЕ.

Время депонирования (мин.)

Г'р; :;па 15 30 120

больных абс. % абс. % абс. %

11ср :■.:'. ч 8 10,4 1 1,3 - -

Иго; ! 1 3,4 11 37,9 17 58,6

Кроме этих данных, при проведении рентгенологического , ;;.;эля через сутки, ни у одного больного из первой группы мы не выявили присутствия даже следов бария в начальных отделах ободочной кишки. В единичных случаях следы бария выявлены в дистальных отделах сигмовидной кишки и в ректосигмоидном переходе. В подавляющем же большинстве случаев барий локализовался в прямой кишке, или не опг" гпялся вообще. Во рю;' ;л группе у большинства больных- 87,7 %, барий был отмечен в слепой, восходящей и поперечно- ободочной кишках. И лишь у незначительной части больных большая часть бария, выпитого накануне, находилась в сигчопцдной кишке.

Для изучения зависимости функциональных постгастрэктомичес-кнх синдромов от вида анастомоза проведено исследование периферической крови, кала, веса болы>; которые, вкупе с анкетированием, дали

|и

возможность выявить зависимость развития функциональных постгастр-эктомических синдромов от вида формирования иищеводно-кншечного соустья. Результаты этих исследований представлены в таблице № 8.

ТАБЛИЦА № 8.

ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ОТ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО- КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА.

Вид функциональных нарушений. Первая группа Вторая группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Агастральная анемия 24 31,16 - - 24 22,64

Агастральная астения 7 9,09 - - 7 6,06

Демпинг-синдром 5 6,49 1 4,45 6 5,66

Гипопротеинемический синдром 8 10,39 - - 8 7,55

Диспепсические расстройства 31 40,26 1 4,45 32 30,19

Прогрессирующее похудание 14 18,18 1 4,45 15 14,15

Разница между группами по регистрации постгастрэктомических синдромов статистически достоверна (Р< 0,05). При капрологическом обследовании 18 пациентов первой группы, только в одном 1 (5,5 %) случае в кале пациента обнаружены жирные кислоты в большом количестве. Непереваримой клетчатки выявлено не было. Из 17 пациентов первой группы, подвергнутых капрологическому исследованию, ни у одного не было выявлено капрологической картины, близкой к нормальному функциональному состоянию системы пищеварения. Изучена динамика веса пациентов, перенесших гастрэктомию. Прибавка к послеоперационному весу у больных второй группы выявлена в 16 (55,17 %), в первой группе этих больных было 7 (9,09 %). Стабильный, без прибавки к послеоперационному, вес у больных первой группы выявлен в

56 (72,73 %) случаях, у больных второй группы- в 12 (41,38 %). Кроме этих данных получены сведения о прогрессирующем похудании больных после гаетрэктомни в обеих группах. В первой группе этих больных встретилось 14. что составило 18.18%. во второй группе это был один человек (3,54 %).

Для изучения зависимости социальной и трудовой реабилитации от психоэмоционального состояния оперированных больных в Республиканском онкологическом диспансере города Ижевска в 1991 году создан клуб больных, перенесших гастрэктомшо. Сама по себе идея создания клубов больных не нова. Известны клубы больных сахарным диабетом, раком молочной железы. Но создание клуба больных, перенесших гастрэктомию в литературе не описана. Создание клуба, первоначально, преследовало две цели. Первая- возможность более пристального наблюдения процессов реабилитации больных раком желудка, посте гаетрэктомни, на отдаленных сроках после оперативного лечения, и " пможность понимания глубинных компенсаторных механизмов человека, при систематическом обследовании и лечении. Вторая- создание условий для больных, в которых бы они не чувствовали себя одинокими. Из дополнительных консультации, заседания клуба превратились в встречи хороших друзей. Серьезное внимание уделяем факту восстановления трудоспособности больных. Всегда приветствуем работу по дому и на приусадебном участке. Отрадным считаем тот факт, что трое больных с сформированным пищеводно- кишечным комплексом, по нашей методике, вернулись на прежнюю работу.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенный способ первичной еюногастропластики с включением п процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, показанный при любой гаетрэктомни, не увеличивая послеоперационную летальность и не ухудшая непосредственные результаты операции, создает функционально более выгодные условия пищеварения.

2. Применение собственной методики первичной еюногастропластики позволило избежать наиболее грозного осложнения, коим является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза и снизить, по

сравнению с контрольной группой, послеоперационную летальность с 10,4 до 3,3 %.

3. Использование собственной методики еюногастропластики позволило исключить в отдаленном послеоперационном периоде реф-люкс-эзофагнт и рубцовые стриктуры пищеводно-кишечного анастомоза. В контрольной группе рефлюкс-эзофагит диагностирован в 19% наблюдений, а рубцовые стриктуры- в 18%.

4. Функциональные результаты применения гастропластических операций значительно отличаются от таковых в контрольной группе. В контрольной группе гипопротеинемический синдром диагностирован в 10,4%, агастральная анемия- в 31,2%, а агастральная астения- в 9,09% случаев, тогда как в опытной группе этих осложнений не было выявлено.

5. Создание системы медицинской и психоэмоциональной реабилитации в клубе больных, перенесших гастрэктомию, и использование метода первичной еюногастропластики позволило улучшить качество жизни пациентов и ускорить их трудовую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оригинальный метод первичной еюногастропластики является методом выбора при формировании пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.

2. Во избежание послеоперационных осложнений при формировании пищеводно-кишечного комплекса методом, разработанным в Республиканском онкологическом диспансере г. Ижевска, необходимо придерживаться описанных технических приемов.

3. При оценке функциональных результатов применения метода еюногастропластики следует учитывать наличие или отсутствие рефлюкс-эзофагита, рубцовых стриктур анастомоза, состояние кроветворной системы, состояние белкового обмена, время депонирования контрастной массы и состояние моторики кишечника.

4. Для уменьшения времени, повышения эффективности и качества послеоперационной реабилитации необходимо создание клубов онкологических больных, в том числе и больных, перенесших гастрэктомию.

СПИСОд ПЕЧАТНЫХ РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАТтЫЧ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты лечения '.шах раком желудка без инвазии его срочной оболочки. "Очрсмснные тенденции развития глароэн-.■роло1 ин". Тезисы докладов 2- oii научно- прлктчч .-кой конференции.

.; жепск 1992 г.стр. 134. (соши. Никольских В. М.)

2. 5- тн летние irroiк .vimpiuii пака пищевода в Удмур1скои •си>блике. 'Материалы нау"-;о-ирак1ическ<П' конференции иосаящениой t-чачю ИГМИ". Ижевск. !&:•.*> i . cip. 117- П9. Koaiu. Напольских В. М.,

фп к''со <. . Г., Селиверена; 4 Ф)

1С проблеме выбор .i i; •;•• днгкипгечньп >% .;.■ людчожс v. дочпыч •..с" ¡очоа в хирургии j> ;;., ед\дка. "С'оврсмеичмг «опросы судебной !!!1Ы" Br.if!. IV. Мосдпа- Ижевск. 1993 г. cip. 212- 215. kvani. .'.!•!•. _кк:ч В М., Примунп- •■(.' ' i

О способе еюногасгропластiikij после nvrp оемпн по погод} рака ,с;д аи.ные аспекты судебной медицины", № 3. 1993 г, ар. К."-

;. ;о. .ил. Напольских В. C\v: repesos А Ф.)

.i К проблеме модели?»«» .г,ил "искусственного" желудка ípanc-l'.ui .'om гонкой кишки íinií (..cíoжгомни. Тс sue;- докладов няучно-/д. • ■ •••еской копференци.. • о.:. - ученых !• д-диеднон дегшо : л;¡1. Ижевск, 1993 г. стр. i.s.

К вопросу о паси-.. ; -;(•« косима рцч „•¡ч.-.тоииых синдромон .. с ; jcíj- к:омни :ю i;-. •••. n.rat Трудь* Ii-M.'v.toro медицинского • 1 < '.'а", том XX.XIÍ!. • ' :.с . • . 5 ; стр. П1- (солэт. Панодьскил

д в< д-ч-су i проф;'..::;<. доагае.. а аа:ддонных синдромов ., i.icip xjoMiii! но поводу рака, "i "фоблсмы со^г.-.'сшюй онкологии". •: • • да. :лдо:) IV съезда - иго-" •• -в. ' -стоп- на- До:.; 1995 г. cip. 45- 47.

Чапо ч.ских о. М.)

Пачад и дс^ддеп11 научно.1. деятель:' дул курса онкологии. ,....! г'епча 'i перепет; ы '; ада-соп государа вепчон медицинской

академии", Ижевск 1995 год, стр. 134- 137. ( соавт. Напольскнх В. М., Дудипа Т. Б., Батов С. В.)

9. The meaning of the esofhagealintestinal anastomosis method during postoperative the reabilitation of patients enduring gastrectomy ot cancer of the stomac. "1- st European medical students' symposium". Athens, Greece, 1995.- S. 40. (соавт. Trefilova A.)

10. "Способ еюиогастропластики". Удостоверение на рационализаторское предложение № 6. 95 от 7.03.95. Выдано БРИЗ ИГМИ.

11. "Способ еюиогастропластики". Положительное решение на выдач\ патента Российской федерации от 7.09.95. на заявку № 93037846/ 14 (037557).