Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у молодых: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения

На правах рукописи

рпз од

2 9 ЯНВ 2004

ЮРЧЕНКО Ирина Николаевна

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЪНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У МОЛОДЫХ: КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2003

Работа выполнена на кафедре терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Осадчук Михаил Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кондурцев Валерий Алексеевич доктор медицинских наук профессор Гриценгер Виктор Романович

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_200_ года в_часов на заседании

диссертационного Совета К 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___»_200_ года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Н.О.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Заболеваемость гасгроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) во ?сем мире имеет тенденцию к неуклонному росту не только среди взрослого заселения, но и среди детей и подростков (Степанов ЭА, 1998; Звягин A.A., £001; Gremse D.A, 2003). Распространенность ГЭРБ в популяции взрослого заселения колеблется от 1% в Сенегале до 23 % в Англии и сравнима по час-готе с язвенной и желчнокаменной болезнями. С годами она неуклонно прогрессирует, сопровождается развитием эзофапгга, язв, стриктур, пищевода Варретта и, наконец, аденокарциномы (Ивашкин В.Т., 2002; Рысс Е.С., 2002).

Изучение этиологических, патогенетических и 1шшико-функдиональных эсобенностей ГЭРБ позволяет утверждать, что ее пусковым механизмом явля-гтся слабость нижнего пищеводного сфинктера, вызванная многими внеорган-яыми, органными и местными факторами. Большинство из них относятся к признакам, встречающимся у лиц зрелого возраста (ожирение, малоподвижный образ жизни, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). У больных ГЭРБ молодого возраста слабость нижнего пищеводного сфинктера часто является вторичной и реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции пищевода и желудка.

В последние годы определенное значение в патогенезе ГЭРБ стали придавать Helicobacter pylori, персистирование которого в слизистой оболочке кар-диального Отдела желудка, по данным некоторых авторов, ухудшает течение заболевания (Расе F., Bianchi Porro G., 2000; Leung W.K., Graham D.Y., 2001; Vakil N.B., Go M.F., 2001; Vakil N.. 2003).

Длительный заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод приводит к выраженным патоморфологическим изменениям в данном отделе пищеварительного тракта. При электронно-микроскопическом исследовании слизистой пищевода (Раппопорт С.И., 2000) у пациентов с неэрозивной и эрозивной формами эзофашга выявляются расширенные межклеточные пространства по сравнению со слизистой пищевода у здоровых лиц. В стадии обострения отмечаются дистрофические изменения клеток всех слоев. Воспа-

ление с эрозивно-язвенньши изменениями, фиброз или метаплазия рассматриваются как неоспоримое доказательство повреждения слизистой оболочки пищевода под воздействием длительно забрасываемого рефлюксата. Однако не вызывает сомнений необходимость дальнейшего морфологического анализа состояния слизистой оболочки пищевода в целях наиболее ранней и полной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Цель работы: определить клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых.

Задачи исследования:

1)изучнть этиологические, патогенетические и клинические особенности течения ГЭРБ у лиц молодого возраста для выявления факторов риска возникновения заболевания в данной возрастной группе;

2)на основании данных эндоскопического обследования, топографической эндоскопической, а также зондовой внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии изучить характер и оценить значение моторно-эвакуаторных нарушений, микробной экспансии и кислотно-пептической агрессии в возникновении и течении эндоскопически позитивных форм заболевания - катаральной и эрозивной, у лиц молодого возраста.

3)установитъ роль хронической теликобактерной инфекции пищевода и желудка в возникновении и течении ГЭРБ;

4)изучетъ морфологические особенности катарального и эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ молодого возраста;

5)разработать математическую модель для прогнозирования возникновения и характера течения заболевания у данного контингента.

Научная новизна

Впервые в гастроэнтерологии изучены клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические особенности возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, факторы риска её возникновения. Определено влияние геликобактерной инфекции на процессы клеточной регенерации эпителиоцитов пищевода, течение катарального и эрозивного эзофагита. Впервые доказана возможность контаминации Helicobacter pylori многослойного плоского эпителия пищевода. Расширены сущест-

2

зующие представления о влиянии моторно-эвакуаторных нарушений и патологического кислотообразования на течение и исходы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.

Практическая значимость

Результаты изучения влияния внеорганных, органных и местных факторов аа возникновение и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста позволили выявить её клинические особенности в данной возрастной груше и стали основой для разработки и внедрения в практику здравоохранения рекомендаций, направленных на улучшение профилактики, повышение качества диагностики и лечения больных.

Разработанные модифицированные методики диагностики геликобактер-ной экспансии и оценки кислотообразования позволяют сократить сроки обследования и материальные затраты в постановке окончательного диагноза.

Выявленные особенности клинико-эвдоскопических, функциональных и морфологических показателей у лиц молодого возраста с рефлюксными проявлениями явились основой для создания математической модели, позволяющей прогнозировать возникновение н течение у них данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста характерны определенная клиническая картина и функционально-морфологические нарушения, что позволяет выделить ее в отдельную форму -ГЭРБ молодых.

2. Факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, кроме патологического кислотообразования, являются дефицит массы тела и геликобакгерный гастрит, что требует особых мер в профилактике и лечении пациентов данной возрастной группы.

3.Выявление Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия в дастальном отделе пищевода свидетельствует о важной роли этого микроорганизма в становлении и прогрессировании рефлюксной болезни не менее чем у трети больных.

4.Морфологаческая картина заболевания характеризуется развитием катаральных и эрозивных изменений на плоском эпителии пищевода. Важным морфологическим признаком выступает глубина дистрофических изменений

эпителия пищевода, которая является одним из достоверных отличительных признаков между двумя формами эндоскопически позитивной гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральной и эрозивной.

5. Две разные формы эндоскопически позитивной гасгроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральную и эрозивную, можно рассматривать как последовательные этапы в развитии заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник и поликлиники Самарского военно-медицинского института, Дорожной клинической больницы ст. Самара.

Оценка бактериальной экспансии (выявление патогенности Helicobacter pylori и его сочетание с другой микрофлорой) слизистой оболочки пищевода и желудка, основанная на цитологическом исследовании мазков-отпечатков, используется в клинической практике врачами-цитологами Самарского военно-медицинского института и Дорожной клинической больницы ст. Самара.

В работу эндоскопического отделения клиник Самарского военно-медицинского института внедрены модифицированные методики диагностики геликобактерной инфекции (уреазный тест с биоигатом слизистой оболочки пищевода и желудка), оценки кислотообразующей функции желудка и закис-ления дистального отдела пищевода (трансэндоскопическая хромогастроско-пия с конго-рот).

Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии (усовершенствования врачей), терапии и военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института.

По материалам исследований в центральной и местной печати опубликованы 11 работ, разработаны и внедрены в клиническую практику 2 рационализаторских предложения (удостоверения №352 и №354, Самарский военно-медицинский институт, 2002).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2002, 2003), 4 Россий-

жом научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2003), на V Всероссийском съезде клинических цитологов (Псков, 2003), 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), б Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 58 рисунками. Библиография содержит 336 источников (160 отечественных и 176 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Собственные наблюдения охватывают период с 2000 по 2003 годы. По единой программе обследовано 137 человек, находившихся на стационарном лечении в клиниках Самарского военно-медицинского института. Контингент обследованных составили молодые мужчины в возрасте 18-23 лет.

В работе использовались классификационные критерии, предложенные международной группой по изучению рефлюксной болезни в 1997 году в г.Генвале (Бельгия), где было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы ГЭРБ. Больные с эндоскопически позитивным вариантом течения ГЭРБ были разделены на две группы - с катаральной (39 человек) и эрозивной (75 человек) формами эзофагита (таблица 1). При детализации эрозивных изменений пищевода использовалась Лос-Анжелеская классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ (1994). В группу сравнения вошли 23 практически здоровых добровольца.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по группам с учетом эндоскопических данных

Количество

Эндоскопические признаки обследованных

Нормальная слизистая оболочка пищевода 23

Поверхностный (катаральный) эзофагиг 39

Эрозивный эзофагиг 75

Всего обследовано 137

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнялась панэндоскопами фирмы «Olympus» (Япония), а в ряде случаев, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, она сочеталась с полипозиционным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что у всех обследованных было обычное анатомическое расположение зубчатой линии - на 1,5-2,0 см ниже кольца диафрагмы, а высота её «зубцов» не превышала 0,5 см. Данные эндоскопического исследования свидетельствовали о наличии хронического гастрита у всех обследованных больных. При этом диффузный поверхностный гастрит у лиц молодого возраста является основой формирования ГЭРБ.

Исследование внутрипшцеводного pH и кислотообразующей функции желудка проводилось тремя способами: трансэндоскопической топографической рН-метрией, зондовой рН-метрией трехэлектродным зондом, трансэндоскопической хромогастроскопией с конго-рот.

Определение внутрипшцеводного pH проводилось в ранние утренние часы через 20-30 минут после пробуждения пациента от сна. В группе здоровых pH в нижней трети пищевода составил 5,78±0,54. Для рН-метрии использовался автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система». г.Фрязино). Во время проведения ЭГДС в канал эндоскопа вводился микрозонд, электрод сравнения помещался на руке пациента. Под визуальным контролем определялись положение зонда, интенсивность и зона кислотообразо-вания, а также кислотонейтрализующая функция желудка.

Длительность зондовой рН-метршг составляла 2-3 часа. Исследование проводилось по унифицированной методике, описанной Е.Ю.Линаром (1974). Электроды устанавливались в нижней трети пищевода, в теле желудка и в ан-тральном отделе. Для уточнения роли блуждающего нерва проводили пробу с атропином (подкожно вводился 1 мл 0,1% раствора).

В последние годы методы окраски слизистой оболочки пищевода и желудка приобретают важное значение для оценки функциональных и органических изменений. При этом в ряде случаев они успешно конкурируют с инструментальными методами из-за простоты и доступности. В клиниках Самарского военно-медицинского института в течение 25 лет при проведении ЭГДС используется качественный метод оценки типа хлоргидрии - индикаторная га-строхромоскопия с 0,3% водным раствором конго-рот. Этот метод был предложен Оки<За К. в 1966 году. В исследовании использовалась модифицированная нами методика оценки закисления дистального отдела пищевода и типа хлоргидрии в желудке. Предложенная методика монет быть отнесена к высокочувствительным методам экспресс-диагностики.

Материал для цитологического и гистологического исследования забирался прицельно при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка. Прицельная биопсия в дистальном отделе пищевода проводилась из 2-4 диаметрально противоположных точек, расположенных на 1,0 -1,5 см выше зубчатой линии, и дополнительно из края дефекта при наличии эрозий и язв. Для обзорного гистологического изучения депарафини-рованные серийные срезы толщиной 5-7мкм окрашивали гематоксилин-эозином, оценивали вид эпителия, наличие метаплазии, выраженность десква-мации, глубину дистрофических изменений эпителиального слоя, наличие общих признаков атрофии, вид и степень клеточной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки. Изучение проводилось полуколичественным методом с использованием визуально-аналоговой шкалы. Выявленные изменения расценивались как незначительные, умеренные и выраженные.

При щипковой биопсии слизистой оболочки пищевода во время проведения эзофагогастродуоденоскопии возможности изучения морфологических изменений ограничены - в биоптат, в основном, попадает лишь многослойный

плоский неороговевающий эпителий и только в 35-65% случаев захватывается

7

собственная пластинка слизистой оболочки пищевода (Сакс Ф.Ф., 1987; Богданов И.В., 1999; Осадчук М.А., Юрченко И.Н., Величко В.Н., 2002). В связи с этим нами разработана модифицированная методика цитологического исследования мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка для выявления вида и степени клеточной инфильтрации, обнаружения явлений метаплазии и атрофии эпителия, бактериальной экспансии (в том числе и НР). Выявление НР в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка проводилось в соответствии с рекомендациями, предложенными Л.И.Аруином и В.А.Исаковым (1995). НР в пищеводе выявлен только у больных с НР-ассоциированным гастритом.

Дополнительно в пищеводе нами предложено оценивать адгезию НР на пластах эпителия, что косвенно характеризовало его патогенные свойства (рис. 1). Высокая степень адгезии НР, по-видимому, связана с продукцией генов групп CagA и VacA (Исаков В.А., 2002; Segal Е. et al., 1999). С целью характеристики патогенности, кроме адгезии НР на пластах эпителия пищевода, оценивалась активность специфичной для данной бактерии уреазы, для чего проводили уре-азный тест с биоптатом слизистой оболочки (СО) пищевода и желудка.

□ Катаральный эзофаптт В Эрозивный эзофагиг

НР-гастрит НР в пищеводе Адгезия НР в

пищеводе

Рис. 1. Характер инвазии НР слизистой оболочки пищевода и желудка.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы обработки статистических данных «8ТАТ18Т1КА-5.0» на персональном компьютере. При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показате-

8

лей между различными группами использовали I - критерий Стъюдента, точность построения моделей проверялась по критерию Фишера. Между параметрами оненивались корреляционные связи.

С целью поиска закономерностей динамики изученных показателей был проведен регрессионный анализ полученных данных для трех групп обследованных: 1- здоровые, 2- пациенты с эрозивной формой ГЭРБ, 3- пациенты с катаральной формой ГЭРБ. Первая математическая модель была составлена тля определения наиболее значимых показателей из всех клинических, инструментальных и морфологических параметров (XI - Х51). В дальнейшем была определена целевая функция У по 14 наиболее значимым факторам: XI - изжога, Х2 - отрыжка, ХЗ - длительность заболевания, Х4 - сезонность обострений, Х5 - частота обострений, Х6 - наследственность, Х7 - сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, Х8 - внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Х9 - тип желудочного кислотооб-разования, Х10 - рН в дистальном отделе пищевода, XI1 - экспансия НР слизистой оболочки пищевода, Х12 - длительность эшггелизации эрозий в пищеводе, Х13 - недостаточность кардии, Х14 - глубина дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина ГЭРБ у лиц молодого возраста характеризовалась симптомокомплексом пищеводных и внепшцеводных проявлений. Более полной и яркой она была у лиц с эрозивной формой ГЭРБ.

Примерно половина обследованных больных с различными проявлениями ГЭРБ имели дефицит массы тела, а у каждого пятого больного отмечалось наличие гипотрофии. Лиц с повышенной массой тела среди обследованных выявлено не было. Отсутствие избыточного веса у наблюдавшегося нами контингента больных с ГЭРБ позволяет высказать мнение о наличии существенных патогенетических различий в формировании заболевания в разных возрастных группах. На основании проведенных исследований можно предположить, что развитие слабости нижнего пищеводного сфинктера в одинаковой степени связано с дистрофическими изменениями общего характера, возникающими как при ожирении, так и при дефиците массы тела больного.

У всех больных имел место вегетативный дисбаланс с преобладанием парасимпатической дистотш. Длительность заболевания составляла от 1-3 лет при катаральной форме до 10 и более лет при эрозивной форме заболевания. У каждого пятого был отягощенный наследственный анамнез по заболеванию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Катаральный эзофагит

Изжога при катаральной форме ГЭРБ отмечалась у всех больных, при этом у 74,4% из них возникала после приема пшци. В большинстве случаев она носила рецидивирующий характер. Вместе с тем, у каждого двенадцатого больного изжога регистрировалась постоянно, усиливаясь при физических и психоэмоциональных нагрузках. Следует подчеркнуть, что катаральная форма рсфлюкс-эзофагита в наших наблюдениях характеризовалась отсутствием одинофапш и относительно нечасто встречающейся дисфагией (15,4%).

Второй по частоте жалобой у лиц с катаральными проявлениями в пищеводе была боль в эпигастральной области, которая отмечена нами почти в 80% случаев. Наличие боли в эпигастрии коррелировало с активностью хронического гастрита.

У 8,3% больных молодого возраста с катаральной формой ГЭРБ отмечались боли за грудиной, в основном - в области мечевидного отростка. Отрыжка в меньшей степени нарушала качество жизни больных с катаральной формой ГЭРБ, но при этом встречалась практически у каждого второго. Ее корреляция с недостаточностью кардиального жома и снижением массы тела подчеркивает патогенетическое значение выявленных факторов в формировании заболевания.

Длительность заболевания у большинства лиц молодого возраста с катаральной формой ГЭРБ не превышала 3 лет (87,2%), а манифестация его отмечалась, как правило, в последние 6-8 мес. В связи с этим можно предположить, что у данного контингента изменение социальных условии жизни, тяготы военной службы, значительные психоэмоциональные нагрузки способствуют реализации уже существующих этипатогенетических механизмов ГЭРБ. Полученные результаты исследования позволяют отнести вышеуказанные факторы к общим патогенетическим механизмам, реализующим специфические наследственные и приобретенные признаки.

Быстрое развитие симптомов заболевания, короткий анамнез нивелируют :го сезонность. Так, в наших наблюдениях только у 15-17% больных с ГЭРБ эбострения возникали с частотой от 2 до 5 раз в год, преимущественно в ве-;енне-осенний период.

Среда внепшцеводных проявлений ГЭРБ наиболее часто встречались заболевания полости рта и бронхолегочной системы. В группе с катаральным эзофа-гитом они составляли 28,2%. Рецидивирующие пневмонии у военнослужащих с ГЭРБ встречались в 15,4% случаев. Это дает основание говорить о патогенетической роли гастроэзофагеального рефлюкса в генезе рецидивирующих легочных инфекции у военнослужащих срочной службы, что, по-видимому, требует проведения дополнительных лечебно-профилактических мероприятий.

Кариес, выявленный у всех больных этой группы, нельзя полностью рассматривать как проявление ГЭРБ ни при катаральной, ни при эрозивной формах заболевания. Данная патология имеет социальные корни и зависит не только от сопротивляемости организма, но и от общего уровня жизни и доступности медицинского стоматологического обеспечения. Тем не менее, у 24% больных с катаральной формой ГЭРБ имело место изменение зубной эмали на внутренней поверхности зубов, то есть в местах, характерных для проявлений рефлюксной болезни (Perkins S. et al., 2003).

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера верифицирована нами у каждого второго пациента в этой группе. Важно отметить, что в 15,4% случаев она сочеталась со скользящей хиатальной грыжей, которая характеризовалась смещением сфинктера в грудную полость. При этом выявлявшийся нами кар-диоэзофагеальный пролапс расценивался как начальное проявление (косвенный признак) скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В наших наблюдениях хиатальная грыжа, выявленная при ЭГДС, рентгенологически была подтверждена только у трети больных. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Колганова И.П., 2000; Gupta Y.R. et al., 1996; Johnston B.T. et al., 1996). Это свидетельствует о том, что в верификации хизтальных грыж эзофагогастродуоденоскопия на начальных стадиях их развития является более информативной, чем рентгеноскопический метод. Вместе с тем, следует отмстить, что диагностическая значимость рентгенологического метода в верификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительно возрастает

11

при второй и третьей стадиях заболевания, а развитие фиксации скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рядом авторов рассматривается как признак его третьей стадии.

Недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностировались нами значительно чаще у больных с катаральными изменениями в пищеводе. Выявленные изменения коррелировали с дефицитом массы тела. Это дало основание связывать развитие недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц молодого возраста с дистрофическими изменениями общего характера, возникающими при дефиците массы тела, и считать их основными патогенетическими звеньями развития катаральной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин молодого возраста.

Катаральная форма ГЭРБ характеризовалась среднекислыми цифрами ба-зального рН, отрицательный атропиновый тест выявлен у каждого четвертого больного с данной формой рефлюксных проявлений.

В 66,7% наблюдений причиной гастрита явилась геликобактерная инфекция с умеренной и выраженной степенью обсеменения слизистой антрального отдела желудка. При катаральном эзофагаге НР в пищеводе выявлен в 25,6 % случаев, у 12,8% больных он был плотно фиксирован на пластах эпителия.

Гнстоморфологические исследования у больных с катаральной формой ГЭРБ не выявили признаков метаплазии эпителия пищевода. Эта форма характеризовалась умеренной десквамацией эпителия, отеком, кровоизлияниями, дистрофическими изменениями поверхностного и среднего слоев многослойного плоского неороговевающего эпителия. Лимфогогазмоцитарная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки пищевода при данной форме ГЭРБ определялась в 100% случаев. Следует подчеркнуть, что у лиц с катаральной формой ГЭРБ лейкоцитарная инфильтрация определялась только у каждого четвертого больного.

Данные морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка свидетельствовали о наличии у лиц молодого возраста поверхностного гастрита без поражения желез в 100% случаев. У подавляющего большинства больных определялись 1-я и 2-я степени активности хронического гастрита.

Однако нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-ашечного тракта имеют значение лишь на начальных стадиях формирования "ЭРБ, по мере же прогрессирования болезни в ее патогенезе возрастает роль гругих факторов.

Эрозивный эзофагит

При эрозивной форме ГЭРБ изжога определялась у всех больных. В боль-пинстве случаев (70% наблюдений) она возникала после приема пищи, но у швдого третьего из обследованных она носила постоянный характер и сочеталась с отрыжкой кислым или воздухом. Дисфагия беспокоила абсолютное золынинство (94,4%) лиц с эрозивным эзофагигом.

В отличие от катаральной формы заболевания, при эрозивной форме ГЭРБ \т каждого четвертого больного констатировалась боль за грудиной и в области мечевидного отростка, появление которой было связано с выраженностью эзофагита. В 12% случаев эта локализация боли сочеталась с одинофагией, которая чаше регистрировалась при высоком поражении пищевода,

Боль в эпигастральной области, возникающая после еды (73,3%), при эрозивном эзофапгге, как и при катаральном, была ассоциирована с хроническим гастритом.

Данные анамнеза свидетельствовали о большей длительности заболевания в этой группе. В 17,3% наблюдений она составляла 5-10 лет и более. Частота обострений у трети больных колебалась от 3 до 5 раз в год. В половине случаев обострения чаще возникали в переходные сезонные периоды - весной и осенью.

В этой группе больных среди сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, наряду с хроническим гастритом, довольно часто определялась патология желчевьпзодящей системы и печени (12%). Следует подчеркнуть, что в этих случаях одновременно регистрировался и дуоденогастральный реф-люкс, что, по нашему мнению, является дополнительным патогенетическим фактором в формировании моторно-эвакуаторных нарушений в верхнем этаже пищеварительного тракта. Мы присоединяемся к мнению Bowrey D.J. et al. (2003), Orel. R et al. (2003), которые рассматривают сочетанный кислотно-желчный рефлюкс как наиболее агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищевода и считают его основной причиной нарушения регенерации эпителия пищевода.

Недостаточность кардии и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы были выявлены, соответственно, у 33,3% и 6,7% больных этой группы, что было несколько меньше по сравнению с катаральной формой ГЭРБ; однако это различие не было статистически значимым.

Кариес выявлен у 100% обследованных. У каждого третьего больного определялся кариес с дефектом внутренней поверхности эмали. Частота бронхо-легочной патологии при эрозивных проявлениях в нижней части пищевода составила 18,6%.

Важно отметить, что у каждого пятого пациента боль за грудиной сочеталась с болевыми ощущениями в области сердца. Заслуживает внимания тот факт, что одновременно с болями они испытывали отрыжку кислым. У этих больных нами закономерно выявлялось повышенное кислотообразование, а тщательно проведенное клшгако-инсгрументальное обследование позволило полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы.

Это дает основание считать, что кардиалгии у этого контингента носят функциональный характер и могут рассматриваться как проявление кардиоэзофаге-ального рефлекса в ответ на закисление нижнего отдела пищевода. Такая специфичность болевого синдрома облегчает дифференциальную диагностику и является отличительной особенностью ГЭРБ в данной возрастной группе.

Таким образом, анализ клинической картины заболевания позволяет сделать вывод о некоторых особенностях проявления эрозивной формы ГЭРБ у лиц молодого возраста - полнота и выраженность клинических проявлений, значительная длительность заболевания, частые обострения, различной степени выраженности внеиишеводные проявления заболевания, которые регистрировались нами у каждого второго больного с данной патологией.

При характеристике эндоскопической картины в пищеводе следует отметить, что в 88% случаев степень эрозивного эзофагита была А-В, что соответствует легкой и средней степени тяжести его течения. Степень С, выявленая в 8% наблюдений, характеризовалась распространением эрозивного процесса не только по окружности пищевода, но и вверх, в его грудной отдел. Степень эзофагита Б, когда эрозии занимают более 75% окружности пищевода, была только у одного больного с осложненным течением ГЭРБ.

В груше лиц с эрозивным эзофапшш у 6 больных имели место пищеводные осложнения ГЭРБ (таблица 2).

Таблица 2

Пищеводные осложнения при эрозивной форме ГЭРБ у лиц молодого

возраста

Осложнения ГЭРБ в пищеводе Эрозивный эзофагит

п=75 %

Язва пищевода 3 4,0

Кровотечение из эрозий 2 2,7

Рубцовое сужение пищевода 1 1,3

Всего 6 8,0

Средняя длительность эпителнзации эрозий пищевода в наших наблюдениях составила 15,95 i 10,4 дней, а средняя длительность рубцевания язв пищевода - 36,5+2,5 дней. При этом следует подчеркнуть, что скорость эпителиза-ции эрозий зависела от степени поражения пищевода и наличия осложнений.

В настоящее время при исследовании принято оценивать не только длительность заживления эрозий, но и процент их эютгелизации в группе по неделям лечения. Так, за две недели лечения эпителизация эрозий констатирована более чем у половины больных, а за четыре недели - у большей части обследованных. У остальных 9,8% больных эрозии зажили за 8 недель. В основном это были лица со степенью эзофагига С и с осложненными формами ГЭРБ. По литературным данным ряда мета-исследований, у больных зрелого возраста эпителизация эрозий носит более длительный характер и составляет за две недели лечения 15 -32% , за четыре - 76-82%, за 8 недель - 84-94% (Исаков В. А., 2001; Лапина Т.Л., 2002; Chiba N. et al., 1997).

При опенке желудочного кислотообразования в группе лиц с эрозивным эзофагитом отмечено преобладание гиперхлоргидрии. Можно предположить, что у больных с эрозивной формой ГЭРБ высокая базальная секреция соляной кислоты и пепсина служит патологической основой закисления нижней части пищевода, являясь ведущим патогенетическим фактором в данной группе. При этом первичным механизмом, обусловливающим пшерпродукцию соляной

кислоты и пепсина, по-видимому, выступает повышенная функциональная активность эндокринных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гистамин и гастрин (ОсадчукМ.А., Кулиджанов А.Ю., 2003).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка и проба с мочевиной у больных с эрозивной формой ГЭРБ выявили присутствие HP в 30,7% в пищеводе и в 81% в желудке.

В 18,7% случаев в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки пищевода была отмечена плотная фиксация HP на многослойном плоском эпителии, а у 8% больных степень обсеменения HP слизистой оболочки пищевода была умеренной и выраженной. Таким образом, можно предположить, что у трети больных с ГЭРБ воспалительно-деструктивные изменения в нижней части пищевода непосредственно связаны с геликобактерной экспансией слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Однако в 20% случаев при эрозивной форме заболевания HP в пищеводе и в желудке нами не выявлен. Следовательно, эндоскопически позитивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно разделить на два варианта - ассоциированную с НР-инфекцией и без нее.

При цитологическом и гистологическом исследовании биоптатов дистального отдела пищевода у больных с эрозивной формой ГЭРБ, как и при катаральной форме, был выявлен многослойный плоский неороговевающий эпителий. Но у двух больных с длительностью заболевания более 10 лет были обнаружены микроскопические очаги кишечной метаплазии. Это подтверждает общепринятую точку зрения о том, что для формирования пищевода Барретта при ГЭРБ необходимо длительное время - десятилетия заболевания (Haag S. et al., 2003; Peters J.H., 2003).

Отличительной особенностью морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у лиц с эрозивной формой ГЭРБ явилось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя, что проявлялось отеком, кровоизлияниями и дистрофическими изменениями эпителия (р< 0,05). Нарушение слоистости, выраженная десквамация поверхностных слоев эпителия приводили к истончению эпителиального пласта с развитием эрозий.

Причинами эрозирования, кроме кислотно-пептического, могут являться и другие факторы, в первую очередь - лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота и несгеровдные противовоспалительные средства). Нами отмечено, что в случае сочетания двух этиологических факторов у больных с ГЭРБ (применение НГ1ВП и наличие хеликобактерного гастрита у трех больных с пневмонией) наблюдались самые тяжелые эзофагигы - степень «С». Специфическая клинико-эвдоскопическая картина эрозивной формы ГЭРБ на фоне приема НПВГ1 свидетельствует о возможности формирования ГЭРБ, где в качестве ведущего этиопа-тогенетического фактора выступают эти препарата. Подобная точка зрения высказывается и рядом других авторов (Муравьев Ю.В., Насонов Е.А., 2000).У части пациентов факторами, вызывавшими развитие хронического гастрита, выступали сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением агародуоде-нальной моторики - дискинезии желчевыводящих путей и язвенная болезнь.

Частота встречаемости признаков

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

а

¡1

0 х * 2

1 £

о с с:

X

I

5

СЕ о.

ш

5

х

з-р

2 "

с: *

О 2

Ь£ О.

О

з; ьг ГО ТО

О.

ОС

I— О-

о

О-

а> с

□ Катаральный ззофагит

О Эрозивный эзофагит

Рис.2 Частота встречаемости некоторых клинических и инструментальных показателей при различных формах ГЭРБ

Таким образом, при эрозивной форме ГЭРБ имеют место те же этиопатоге-нетические факторы, что и при катаральной форме (рис.2). Однако ведущим становится патологическое кислотообразование, истощающее компенсаторные

возможности организма. Это приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием эрозивного эзофагига и его осложнений даже в молодом возрасте.

Суммируя вышеизложенное, можно высказать мнение о возможной тесной патогенетической связи во временном аспекте между катаральной и эрозивной формами ГЭРБ. Вероятнее всего, истощение факторов компенсации на фоне продолжающегося действия факторов агрессии приводит к кардинальным изменениям течения воспалительного процесса, сопровождающегося эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки нижней части пищевода и развитием внепигцеводных проявлений.

Результаты регрессионного математического анализа позволили выявить различия между двумя формами эндоскопически позитивной ГЭРБ - катаральной и эрозивной, которые зависели от длительности течения заболевашш, степени функциональных нарушений и выраженности воспалительного процесса, но, в основном, не были статистически значимыми.

Математический анализ подтвердил, что максимальной информативностью при прогнозировании возникновения и прогрессирования ГЭРБ обладают показатели, отражающие функциональные двигательные расстройства пищевода, наличие сопутствующего хронического геликобактерного гастрита, повышенное кислотообразование в желудке с закислением нижнего отдела пищевода при патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе.

Неблагоприятными прогностическими признаками явились длительность заболевания, формирование сезонности и частота обострений более трех раз в год, присоединение внешпдеводных проявлений ГЭРБ и наличие осложнений в пищеводе, контаминация слизистой оболочки пищевода НР, а также дистрофические изменения глубоких слоев слизистой оболочки пищевода. Математическая модель представлена функцией У: У = К + Р1Х1 + (32X2 + РЗХЗ + (34X4 + (35X5 + £6X6 +07X7 + + р8Х8 + Р9Х9 + (310X10 + р11Х11 + р12Х12 + Р13Х13 + р14Х14, где К - константа для каждой формы ГЭРБ, р - коэффициент информативности каждого признака, В - весовой коэффициент каждого признака.

Модель эндоскопически позитивной ГЭРБ у лиц молодого возраста, общая 1ля катаральной и эрозивной формы, близка к математической модели зрозив-яого варианта ГЭРБ. Это объясняется более яркой и полной картиной заболевания с наличием всех клинических признаков и этиопатогенетических звень-гв, характерных для ГЭРБ у лиц молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста являются дефицит массы тела, высокая секреторная активность желудочного сока на фоне патологического кислотообразования и хронический геликобактерный гастрит.

2.Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых характеризуется большой долей внегапцеводных проявлений заболевания. Наличие дисфагии. постоянной изжоги, боли за грудиной и одинофагии позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать эрозивную форму заболевания.

3.При катаральной и эрозивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеют место одни и те же этиопатогенетические факторы. Однако, если при катаральной форме заболевания ведущими являются недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на фоне недостаточности питания, то при эрозивной форме этим фактором становится патологическое кислотообразование, маркером которого является отрицательный атрогашовый тест.

4. Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в молодом возрасте характерна определенная морфологическая картина в пищеводе, проявляющаяся дистрофией плоского эпителия различной степени выраженности при почти полном отсутствии его метаплазии. При этом имеет место высокая степень адгезии Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия, а эрадикационная и антисекреторная терапия в этих случаях сопровождается восстановлением структуры слизистой оболочки пищевода.

5.Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать возникновение и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого

возраста и рассматривать катаральную и эрозивную формы заболевания как

19

последовательные этапы развития патологического процесса в нижней части пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения качества диагностики бактериальной инфекции у лиц с гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью рекомендуем использовать предложенную нами методику оценки бактериатьной экспансии слизистой оболочки пищевода и желудка, основанную на цитолопгческом исследовании мазков-отпечатков биоптатов. Она позволяет оценить патогенность (адгезию) Helicobacter pylori и его сочетание с другой микрофлорой.

2.С целью прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижения затрат не верификацию геликобактерной инфекции и регламентирования антибактериальной терапии целесообразно использовать модифицированные нами методики оценки кислотообразующей функции желудка и закисления дистального отдела пищевода (трансэндоскопическую хромогаст-роскопию с конго-рот) и диагностики геликобактерной инфекции (уреазный тест с биопгатом слизистой оболочки пищевода и желудка).

3.На фоне проведения ангикяслотной терапии больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью следует проводить эрадикацию Helicobacter pylori, что в большинстве случаев приводит к нивелированию основных симптомов заболевашш и исчезновению катаральных и эрозивных проявлений в дис-тальном отделе пищевода.

4.В комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать и то обстоятельство, что скорость эпителизащш эрозий зависит также от выраженности воспалительных изменений в пищеводе и желудке, наличия патологического кислотообразовашш и осложнений.

5.Для оптимизации прогнозирования возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста целесообразно использовать разработанную нами математическую модель, основанную на клн-нико-эвдоскопических, функциональных и морфологических показателях. Необходимо учитывать, что неблагоприятными прогностическими признаками являются длительность заболевания, формирование сезонности и частота обострений более трех раз в год, присоединение внепищеводных проявлений,

вднтаминация слизистой оболочки пищевода Helicobacter pylori, а также дис-грофические изменения глубоких слоев слизистой оболочки пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Усик С.Ф., Осадчук М.А., Юрченко И.Н. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь у лиц молодого возраста: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии /Материалы Восьмой Российской Гаст-роэнте-рологической недели,- Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологш.- 2002.5.-Приложение№17,- С.14.

2.Юрченко И.Н. Осадчук М.А., Детюченко В.П. Влияние функционального состояния желудка и Helicobacter pylori на течение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у лиц молодого возраста /Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели.- Российский журнал Гастроэнтерологии, Ге-патологии, Колопроктологии,- 2002,- №5.-Приложение №17.- С. 15.

3.Осадчук М.А., Юрченко И.Н., Величко В.Н., Гриценко И.И. Особенности морфологической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста /Материалы 4 Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002».- Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2002,- №2-3.-С,94.

4,Юрченко И.Н., Осадчук М.А. Влияние геликобактерной инфекции на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста /Материалы VI Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori».- Российский журнал Гастроэнтерологии. Гепатологии, Колопроктологии.- 2003,- №3.-Приложение №19.-С.72.

5.Осадчук М.А. Юрченко И.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь молодых - особая форма заболевания /Материалы VI Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori».- Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии,- 2003,- №3.-Приложение №19,- С.70.

б.Юрченко И.Н. Золотовипкая О.С., Блинничев С.Н.Особенности течения

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих срочной службы

по материалам клиник СамВМИ /Материалы V Всероссийского съезда клини-

21

ческих цитологов,- Новости клинической цитологии.- 2003.- Том 7.-№1-2,-С.79.

7.Юрченко И.Н. Опыт применения витального красителя конго-рот для оценки кислотообразующей функции желудка /Сборник материалов научно-практической конференции (к 35-летию ГИУВ МО РФ).-Москва, 2003,- С. 143144.

8.Юрченко И.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у военнослужащих срочной службы /Сборник материалов научно-практической конференции (к 35-летию ГИУВ МО РФ).-Москва, 2003.- С.88-89.

9.Юрченко И.Н., Серякова E.H., Шемякина С.З., Фролова Т.Б. Диагностика геликобакгерной инфекции - быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки желудка /Материалы XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара, 2003.-С.285-286.

Ю.Осадчук М.А., Юрченко И.Н., Золотовицкая А.М. Анализ возрастной структуры заболеваний пищевода по результатам эндоскопических исследований /Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической недели.-Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колоироктологии. -2003.- № 5 Приложение № 21 С.-11.

11.Юрченко И.Н. Осадчук М.А., Золотовицкая О. С. Особенности геликобакгерной экспансии слизистой оболочки пищевода и желудка у больных ГЭРБ молодого возраста /Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической неде-ли,- Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Коло-проктологии,- 2003,- № 5,- Приложение № 21.-С.-16.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) по своей частоте, временной нетрудоспособности h наличию осложнений является важной социально-медицинской проблемой современного общества. Данная нозологическая форма экспертами ВОЗ уже отнесена к основной патологии XXI века.

Изучение этиологических, патогенетических и клинико-функциональных особенностей ГЭРБ позволяет утверждать, что ее пусковым механизмом является слабость нижнего пищеводного сфинктера, вызванная многими внеорганными, органными и местными факторами. Большинство из них относятся к признакам, встречающимся у лиц зрелого возраста (ожирение, малоподвижный образ жизни, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). У большинства больных ГЭРБ молодого возраста слабость нижнего пищеводного сфинктера является вторичной и реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции, генез которой связан с нарушением нейро-гуморальной регуляции пищевода и желудка.

Значимой и малоизученной остается проблема взаимоотношения хронического геликобактерного гастрита с микробной экспансией в нижней части пищевода у лиц молодого возраста. Отсутствуют сведения о характере и особенностях течения ГЭРБ в данной возрастной группе после эрадикации Helicobacter pylori (HP). Представляется важным изучение влияния HP на процессы регенерации эпителиоцитов, развитие атрофии и метаплазии слизистой оболочки пищевода у этого контингента больных. Актуальной является и оценка соотношения между функциональными нарушениями пищевода и желудка, кислотно-пептической агрессией и степенью микробной экспансии в верхнем этаже пищеварительного тракта.

В связи с вышеизложенным нам представляется, что изучение клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических проявлений заболевания позволит выявить новые этиопатогенетические факторы возникновения ГЭРБ, определить клинико-эндоскопические и морфологические особенности течения катарального и эрозивного эзофагита, разработать комплекс реабилитационных мероприятий при данной патологии у лиц молодого возраста.

Цель работы: определить клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых

Задачи исследования:

1) изучить этиологические, патогенетические и клинические особенности течения ГЭРБ у лиц молодого возраста для выявления факторов риска возникновения заболевания в данной возрастной группе;

2) на основании данных эндоскопического обследования, топографической эндоскопической, а также зондовой внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии изучить характер и оценить значение моторно-эвакуаторных нарушений, микробной экспансии и кислотно-пептической агрессии в возникновении и течении эндоскопически позитивных форм заболевания - катаральной и эрозивной, у лиц молодого возраста.

3) установить роль хронической геликобактерной инфекции пищевода и желудка в возникновении и течении ГЭРБ;

4) изучить морфологические особенности катарального и эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ молодого возраста;

5) разработать математическую модель для прогнозирования возникновения и течения течения заболевания у данного контингента.

Научная новизна

Впервые в гастроэнтерологиии изучены клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические особенности возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, факторы риска её возникновения. Определено влияние геликобактерной инфекции на процессы клеточной регенерации эпителиоцитов пищевода, течение катарального и эрозивного эзофагита. Впервые доказана возможность контаминации Helicobacter pylori многослойного плоского эпителия пищевода. Расширены существующие представления о влиянии моторноэвакуаторных нарушений и патологического кислотообразования на течение и исходы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.

Практическая значимость

Результаты изучения влияния внеорганных, органных и местных факторов на возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста позволили выявить её клинические особенности в данной возрастной группе и стали основой для разработки и внедрения в практику здравоохранения рекомендаций, направленных на улучшение профилактики, повышение качества диагностики и лечения больных.

Разработанные модифицированные методики диагностики геликобактерной экспансии и оценки кислотообразования позволяют сократить сроки обследования и материальные затраты в постановке окончательного диагноза.

Выявленные особенности клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических показателей у лиц молодого возраста с рефлюксными проявлениями явились основой для создания математической модели, позволяющей прогнозировать возникновение и течение у них данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста характерны определенная клиническая картина и функционально-морфологические нарушения, что позволяет выделить ее в отдельную форму - ГЭРБ молодых.

2. Факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, кроме повышенного патологического кислотообразования, являются дефицит массы тела и геликобактерный гастрит, что требует особых мер в профилактике и лечении пациентов данной возрастной группы.

3. Выявление Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия в дистальном отделе пищевода свидетельствует о важной роли этого микроорганизма в становлении и прогрессировании рефлюксной болезни не менее чем у трети больных.

4. Морфологическая картина заболевания характеризуется развитием катаральных и эрозивных изменений на плоском эпителии пищевода. Важным морфологическим признаком выступает глубина дистрофических изменений эпителия пищевода, которая является одним из достоверных отличительных признаков между двумя формами эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральной и эрозивной.

5. Две разные формы эндоскопически позитивной гастроэзфагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральную и эрозивную, можно рассматривать как последовательные этапы в развитии заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник и поликлиники Самарского военно-медицинского института, Дорожной клинической больницы ст.Самара.

Оценка бактериальной экспансии (выявление патогенности Helicobacter pylori и его сочетание с другой микрофлорой) слизистой оболочки пищевода и желудка, основанная на цитологическом исследовании мазков-отпечатков, используется в клинической практике врачами-цитологами Самарского военно-медицинского института и Дорожной клинической больницы ст.Самара.

В работу эндоскопического отделения клиник Самарского военно-медицинского института внедрены модифицированные методики диагностики геликобактерной инфекции (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки пищевода и желудка), оценки кислотообразующей функции желудка и закисления дистального отдела пищевода (трансэндоскопическая хромогастроскопия с конго-рот).

Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии (усовершенствования врачей), терапии и военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института.

По материалам исследований в центральной и местной печати опубликованы 11 работ, разработаны и внедрены в клиническую практику 2 рационализаторских предложения (удостоверения №352 и №354, Самарский военно-медицинский институт, 2002).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2002, 2003), 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2003), на V Всероссийском съезде клинических цитологов (Псков, 2003), 5 СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), 6 Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 58 рисунками. Библиография содержит 336 источников (160 отечественных и 176 зарубежных).

выводы

1.Факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста являются дефицит массы тела, высокая секреторная активность желудочного сока на фоне патологического кислотообразования и хронический гели-кобактерный гастрит.

2.Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых характеризуется большой долей внепищеводных проявлений заболевания. Наличие дисфагии, постоянной изжоги, боли за грудиной и одинофагии позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать эрозивную форму заболевания.

3.При катаральной и эрозивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеют место одни и те же этиопатогенетические факторы. Однако, если при катаральной форме заболевания ведущими являются недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на фоне недостаточности питания, то при эрозивной форме этим фактором становится патологическое кислотообразование, маркером которого является отрицательный атропиновый тест.

4.Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в молодом возрасте характерна определенная морфологическая картина в пищеводе, проявляющаяся дистрофией плоского эпителия различной степени выраженности при почти полном отсутствии его метаплазии. При этом имеет место высокая степень адгезии Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия, а эрадикационная и антисекреторная терапия в этих случаях сопровождается восстановлением структуры слизистой оболочки пищевода.

5. Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать возникновение и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста и рассматривать катаральную и эрозивную формы заболевания как последовательные этапы развития патологического процесса в нижней части пищевода. f

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики бактериальной инфекции у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендуем использовать предложенную нами методику оценки бактериальной экспансии слизистой оболочки пищевода и желудка, основанную на цитологическом исследовании мазков-отпечатков биоптатов. Она позволяет оценить патогенность (адгезию) Helicobacter pylori и его сочетание с другой микрофлорой.

2. С целью прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижения затрат не верификацию геликобактерной инфекции и регламентирования антибактериальной терапии целесообразно использовать модифицированные нами методики оценки кислотообразующей функции желудка и закисления дистального отдела пищевода (трансэндоскопическуго хромогастроскопию с конго-рот) и диагностики геликобактерной инфекции (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки пищевода и желудка).

3. На фоне проведения антикислотной терапии больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью следует проводить эрадикацию Helicobacter pylori, что в большинстве случаев приводит к нивелированию основных симптомов заболевания и исчезновению катаральных и эрозивных проявлений в дистальном отделе пищевода.

4. В комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать и то обстоятельство, что скорость эпителизации эрозий зависит также от выраженности воспалительных изменений в пищеводе и желудке, наличия патологического кислотообразования и осложнений.

5. Для оптимизации прогнозирования возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста целесообразно использовать разработанную нами математическую модель, основанную на клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических показателях. Необходимо учитывать, что неблагоприятными прогностическими признаками являются длительность заболевания, формирование сезонности и частота обострений более трех раз в год, присоединение внепищеводных проявлений, контаминация слизистой оболочки пищевода Helicobacter pylori, а также глубина дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода.