Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

РОЩИНА Татьяна Викторовна

Гастроэзофагеальная рефлюкспая болезнь у больных бронхиальной астмой.

14.00.43 - пульмонология 14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова

Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Ивашкин В.Т.; доктор медицинских наук, профессор Синопальников А.И.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Клячкин JI.M.,

д.м.н., профессор Никифоров П.А.

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь имени A.B. Вишневского

Защита состоится « ¿?Зу> СЫс^г^/9 ^ 2002 г.

«_» час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02

в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «_» _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета д.м.н. профессор Белков С.А.

р у/а. цоц - 3 О

Актуальность темы. Заболеваемость бронхиальной астмой прогрессивно нарастает. В последние десятилетия увеличилось количество смертельных исходов от бронхиальной астмы, неуклонно возрастает количество фатальных форм бронхиальной обструкции, сохраняется высокая частота тяжелых осложнений со стороны различных систем и органов.

В качестве провоцирующих факторов развития приступов экспираторного удушья описана целая группа факторов триггерного воздействия. Среди которых наибольшее значение имеют контакт с аллергенами, воспаление дыхательных путей, физическая нагрузка. 3 последние годы большое значение придается гастроэзофагеальному эефлюксу (ГЭР) как одному из факторов развития бронхиальной аст-лы (БА).

3 ряде исследований изучалось влияние ГЭР на вентиляционную ;пособность легких, однако полученные результаты противоречивы и 1еоднозначны. Остается неутонченным вопрос о влиянии противоас-матических препаратов на тонус нижнего пищеводного сфинктера, [е разработаны адекватные схемы лечения БА, ассоциированной с га-троэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). ^ль исследования. Изучить особенности клинической картины, ди-гностики и лечения ГЭРБ у больных БА. адачи исследования.

1. Изучить частоту сочетания ГЭРБ и БА в условиях специализированной клиники.

2. Исследовать клинические особенности ГЭРБ у больных БА.

3. Оценить роль основных факторов формирования ГЭРБ ) больных БА.

4. Проанализировать особенность течения ГЭРБ в зависимо сти от формы и тяжести БА.

5. Исследовать морфологическое состояние слизистой обо лочки пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с БА.

6. Разработать общие принципы и дать практические реко мендации в отношении диагностики и лечения ГЭРБ ] больных БА.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное, основан ное на клиническом материале изучение сочетания ГЭРБ и БА. Ис следованы клинические, эндоскопические и морфологические осс бенности ГЭРБ у больных БА. Разработаны практические рекоменда ции по диагностике и лечению пациентов ГЭРБ в сочетании с БА. Практическая значимость работы. В ходе настоящего исследовг ния разработан алгоритм диагностики БА, ассоциированной с ГЭР1 Рекомендованы методические рекомендации и схемы дифференцирс ванного лечения ГЭРБ у больных БА.

Внедрение в практику. Основные положения работы, установле! ные принципы диагностики и лечения, больных БА, ассоциированно с ГЭРБ, нашли практическое применение в клинике пропедевтик внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ир В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2002 г. на научнс конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней I лечебн! го факультета ММА имени И.М.Сеченова. 2

Материалы диссертации доложены на научных конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова, на IX сессии Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов «Пищевод 2000», проводимой в рамках Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 30 октября 1999 года, на XV сессии Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов «На переднем крае современной гастроэнтерологии» 28 октября 2001 года, на Седьмой Российской Гастроэнтерологической Неделе 30 октября 2001 года. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы (166 названий). Диссертация напечатана на 133 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 57 больных, страдающих БА, ассоциированной с ГЭРБ, 18 мужчин и 39 женщин в возрасте от 15 до 70 лет (средний возраст 43,5+4,6 лет). Группы сравнения составили: 1) - 20 пациентов БА, у которых отсутствовала ГЭРБ, 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст 39,3+7,4 лет); 2) - 20 пациентов с ГЭРБ, у которых отсутствовали признаки бронхиальной обструкции: 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 35,2+ 4,2 лет). Достоверных различий между основной группой и группами сравнения не наблюдалось.

В соответствии с МКБ № 10 (1992) и Международным Соглашением ю диагностике, лечению Б А (1995) больные разделены на 2 группы: I) — с БА экзогенной формы -33 пациента; 2) - с БА эндогенной форды - 24 человека.

В зависимости от тяжести обструкции дыхательных путей больные распределены на 3 группы: 1 - с БА легкой тяжести персистирукмце-го течения (в дальнейшем используется термин « БА легкой степени тяжести», 2-е БА средней тяжести персистирующего течения (в дальнейшем используется термин « БА средней тяжести»), 3-е БА тяжелого персистирующего течения (в дальнейшем используется термин « БА тяжелого течения»).

Критериями включения служили: количество дневных и ночных приступов удушья, колебания объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВО, пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также проводимая базисная терапия.

Кроме того, по клиническим, эндоскопическим данным у пациентов выявлена ГЭРБ. В соответствии с международной классификацией (МКБ № 10) все больные распределены на 3 группы: 1 группа - реф-люксная болезнь без эзофагита, 2 - рефлюксная болезнь с катаральным эзофагитом, 3 - рефлюксная болезнь с эрозивно-язвенным эзо-фагитом.

Всем больным проводилось тщательное клиническое обследование включающее помимо стандартных методов диагностики БА и ГЭРБ ряд дополнительных методов обследования. Всем больным прово дился суточный рН-мониторинг с помощью портативного прибор. «Гастроскан -24» («Исток - Система», Россия). Обращалось внима ние на продолжительности общего времени, при котором рН состав ляет менее 4 единиц, увеличение числа рефлюксов продолжительно стью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжи тельного рефлюкса.

Для оценки воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия признаков гастроэзофагеальных рефлюксов, выявления недостаточности кардии проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В исследовании использовался эндоскоп «Олимпус» (Япония). Исследование проводилось повторно с интервалом в 3-4 недели и служило для оценки эффективности проводимой терапии. У 12 пациентов проведена морфологическая верификация диагноза. У 12 больных осуществлялась экспресс - диагностика Н. pylori с помощью быстрого уреазного теста. Нами использовался CLO - тест (Campilobacter - like organism test).

Спирометрия, отражающая вентиляционную способность легких, выполнялась в динамике и служила для оценки эффективности терапии. Проводился качественный анализ кривых «поток - объем» с помощью аппарата Microspiro HI - 601 (Япония).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов медицинской статистики. Для оценки наличия связи номинальных признаков (в таблицах сопряженности) использовался критерий Х2(хи- квадрат). Сравнение средних арифметических показателей проводилось по критерию Стьюдента с расчетом его значимости (р).

Основные результаты исследования.

За период с 1998 по 2000 годы в пульмонологическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и ге-патологии имени В.Х.Василенко ММА им И.М.Сеченова обследовано 136 больных Б А, у 57 из которых выявлена ГЭРБ. Таким образом, частота поражения пищевода у больных БА в условиях специализи-

5

рованного стационара составила 41,9%, что совпадает с литератур-] ными данными (см. рисунок)

данные Клиники пропедевтики внутренних бопезнеО, гастроэнтерологии и гепатопогии ММА им. ИМ. Сеченова,

1998-2000 гг., п=136

В соответствии с МКБ № 10 и Международным соглашением по диагностике, лечению БА (1995) больные основной группы распределены следующим образом: у 33 пациентов (57,9%) выявлена экзогенная БА и у 24 больных (42,1%) - эндогенная БА. Среди пациентов контрольной группы у 11 больных (55%) выявлена экзогенная БА, у 9 больных (45%) - эндогенная БА.

С учетом тяжести течения БА больные основной и контрольной группы разделены следующим образом: в основной группе - пациенты с БА легкой степени тяжести - 2 человека (3,5%); с БА средней тяжести -30 больных (52,6%); с БА тяжелого течения - 25 пациентов (43,9%).

Группу контроля составили 2 больных с Б А легкого течения (10%), 15 пациентов, страдающих БА средней тяжести (75%), 3 больных с БА тяжелого течения (15%). Распределение больных по тяжести течения бронхиальной астмы представлено на рисунке.

-1а основании выявленных эндоскопических изменений пищевода 5ольные распределены на следующие группы: ГЭРБ без эзофагита; с

;атаральным эзофагитом; эрозивно-язвенные формы ГЭРБ. Распреде-:ение больных основной и контрольной группы в зависимости от тепени поражения слизистой оболочки пищевода представлено на исунке.

шестно, что развитию ГЭРБ могут способствовать такие факторы, к курение, избыточная масса тела, ограничение экскурсии диа-

7

фрагмы, прием некоторых лекарственных препаратов, оказывающих ингибирующее влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера. В этом отношении первостепенную роль у больных БА приобретает теофиллин. Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего происходит накопление цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов, задерживается реакция взаимодействия актина и миозина, что приводит к расслаблению бронха.

Мы проанализировали вклад каждого из этих факторов в развитие патологии пищевода у больных БА.

Среди наших обследованных у 40,4% пациентов отмечалось повышение массы тела. Среди них у 17 больных (29,8%) определялось ожирение I степени (индекс (^еЫ = 25-29), у 6 пациентов (10,5%) -ожирение II степени (индекс (2е1е1е1=30-40).

Мы рассмотрели взаимосвязь между основными симптомами ГЭР1 (изжога, отрыжка, ретростернальные боли) и наличием повышеню массы тела и пришли к заключению, что существует зависимость ме жду ожирением и основными клиническими проявлениями ГЭР1 (Х2> 3,84, р<0,05).Оценивая взаимосвязь между основными клиниче скими проявлениями ГЭРБ и приемом теофиллина, мы пришли к еле дующему заключению, что существует взаимосвязь между основны ми клиническими симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка, ретростер нальные боли) и приемом теофиллина (Х2>3,84, р<0,05), в связи в че1 мы рекомендуем ограничить применение этой группы лекарственны препаратов и рассмотреть возможность перевода больных на препг раты, лишенные побочных эффектов на тонус нижнего пищеводног сфинктера, в частности, на бронходилататоры пролрнгированног действия. 8

Прослеживая влияние курения и продолжительности течения заболевания на выраженность клинических симптомов ГЭРБ, мы не выявили достоверной взаимосвязи между проявлениями заболевания (изжога, отрыжка, ретростернальные боли), а также курением и продолжительностью болезни.

Основными факторами патогенеза ГЭРБ считаются недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстая диафрагмы. Наличие недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствует увеличению количества рефлюксов между желудком и пищеводом, что обуславливает основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, боли) у больных. Мы рассмотрели взаимосвязь между наличием недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и клиническими проявлениями ГЭРБ у больных и пришли к выводу, что существует достоверная взаимосвязь между клинической картиной заболевания, морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода и некоторыми показателями спирометрии (жизненная емкость легких - ЖЕЛ и форсированная жизненная емкость легких -ФЖЕЛ) у больных ГЭРБ, ассоциированной с Б А, у которых выявлены недостаточность кардии и ГПОД (р < 0,01).

Известно, что у пациентов с ГЭРБ наблюдается более тяжелое, инва-пидизирующее течение БА, что заставляет уже на ранних этапах забо-тевания прибегать к применению системных глюкокортикостероидов. \нализируя особенности клинических проявлений у больных БА в со-1етании с ГЭРБ, мы обратили внимание, что в группе больных в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще фиксировались ночные приступы экс-шраторного удушья, потребность в бронходилататорах короткого действия в основной группе была достоверно выше (см. рисунок).

Особенности клинических проявлений БА при сочетании с ГЭРБ

БА+ГЭРБ

Р<0,01

Потребность в бронходилататорах короткого действия при БА в сочетании с ГЭРБ

р<0,01

Мы попытались выяснить, существуют ли закономерности между выраженностью клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от тяжести БА.

Как свидетельствуют полученные данные, в группе больных с БА легкой тяжести у 1 пациента ГЭРБ протекала бессимптомно, диагноз был установлен по результатам эндоскопического обследования и подтвержден данными суточного рН-мониторинга, у 1 больного отмечались жалобы на изжогу, появляющуюся после погрешностей в диете. Однако ввиду малочисленности группы (п=2) и невозможностью проведения статистического анализа, в дальнейших расчетах принимались только показатели больных БА средней тяжести и тяжелой БА.

У 5 пациентов из 30 больных средней тяжести БА (16,7%) ГЭРБ протекала без «типичных» симптомов, у 12 (40%) - регистрировалась изжога, у 3 (10%)-отрыжка, у 1 пациента (3,3%) - возникали боли в эпигастральной области, усиливающиеся при наклонах туловища вперед, уменьшающиеся после приема антацидов. В группе больных, страдающих тяжелой БА у 7 пациентов из 25 (28%) ГЭРБ протекала без характерных симптомов, у 17 пациентов (68%) отмечалась изжога, у 12(48%) - отрыжка, у 10 больных (40%) регистрировались рет-10

ростернальные боли. Таким образом, клинические признаки ГЭРБ (изжога, отрыжка, ретростернальные боли) достоверно чаще встречались при тяжелой форме БА, ассоциированной с ГЭРБ (р<0,05).

Мы проанализировали связь между тяжестью течения БА и рентгенологическими изменениями, характерными для ГЭРБ у пациентов с сочетанной патологией (см. рисунок).

Как свидетельствуют полученные данные, в группе больных БА вредней тяжести у 5 человек (16,7%) выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в группе больных тяжелой БА - у 13 пациентов, что составляет 52%. У 8 больных (26,7%), страдающих БА средой тяжести имелась недостаточность кардии. Подобные изменения 5ыявлялись у 19 пациентов (76%) тяжелой БА. Таким образом, в руппе больных тяжелой БА достоверно чаще регистрировались кли-шческие проявления ГЭРБ и чаще выявлялись рентгенологические вменения (X2 >5,99, р <0,05).

Мы проследили, существует ли взаимосвязь между поражением лизистой оболочки пищевода и тяжестью бронхиальной обструкции. 1олученные эндоскопические изменения суммированы на рисунке.

Полученные данные свидетельствуют, что существует достоверная взаимосвязь между поражением слизистой оболочки пищевода и тяжестью течения БА.

В то же время отсутствуют достоверные различия между выраженностью поражения слизистой оболочки пищевода и формой БА (см. рисунок).

Распределение больных по форме БА

I Экзогенная |

БА ое! ГЭРБ

Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки нижней трети пищевода проведена у 12 пациентов ГЭРБ и БА. У всех больных обнаружена картина хронического эзофагита. У 6 пациентов в 12

дистальной трети пищевода обнаружен катаральный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода покрыта дистрофически измененным многослойным плоским эпителием. Под эпителием - густая воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и большого количества полиморфноядерных лейкоцитов. Инфильтрат густой, массивный, располагается в сосочковом слое многослойного плоского эпителия, а также кардиалытыми железами, в отдельных местах вытесняя их. Сосуды всех калибров резко полнокровны, встречаются диапедезные кровоизлияния. При длительном течении в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода воспаление приобретает хронический характер и завершается разрастанием сначала грануляционной, а затем плотной или рыхлой волокнистой соединительной ткани. В период обострения эзофагит может приобретать характер как катарального, так и эрозивно - язвенного. В финале хронический эзофагит становится атрофическим. Слизистая оболочка резко истончается. Эпителий уплощается, под эпителием кардиальные железы становятся единичными или полностью исчезают за счет разрастания соединительной ткани. У 12 пациентов осуществлялась экспресс — диагностика Н.ру1оп с помощью СЬО - теста. У 8 больных (66,7%) тест оказался положительным.

Исследуя показатели суточного рН - мониторинга, мы пришли к заключению, что в группе больных с тяжелой БА преобладало общее число рефлюксов, в том числе продолжительностью более 5 минут (см. рисунок).

Показатёлй 24-х ч. мониторирования • пищеводного рН у больных ГЭРБ+БА в ' зависимости от тяжести астмы

Я '„'«Г В°6щ.<рН<4

Г 16

Ообщ.чисяо рефлюисов

12-[ I СЗчибло рефлюксов>5 мин !

I • -астма средней \ тяжелая астма

Установлено, что существует корреляционная связь между большинством показателей суточной рН-метрии в группе больных БА средней тяжести и тяжелой БА, в связи, с чем следует вывод, что основной задачей терапии данной группы больных является повышение уровня рН в пищеводе в течение всех суток. Эта задача может быть решена только с помощью современных антисекреторных препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы.

Кроме того, при анализе показателей суточного рН-мониторинга, мы обратили внимание на существование связи между эпизодами рефлюкса, зафиксированными на рН-грамме и возникновением симптомов бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, кашель, затрудненное дыхание) у 23 пациентов (40,3%). Подобные явления регистрировались преимущественно в предутренние часы (от 0 до 5 часов утра), и именно в этот момент пациенты прибегали к ингаляциям бронходилататоров с целью уменьшения симптомов БА.

При назначении лечения больным мы руководствовались опытом рациональной терапии ГЭРБ и БА с учетом особенностей каждо-14

го заболевания. Лечение подбиралось индивидуально, что диктовалось высокой степенью разнородности больных БА, обусловленной многообразием этиологических факторов развития заболевания.

Кроме того, учитывалась тяжесть поражения слизистой оболочки пищевода, выраженность могорно-эвакуаторных нарушений, наличие осложнений основного заболевания, эффективность предшествующей терапии, наличие сопутствующей патологии, индивидуальная переносимость лекарственных средств.

В качестве мер этиотропной терапии рассматривались, в частности, элиминация аллергенов и раздражающих агентов из окружающей среды: предметов бытовой химии, промышленных аллергенов; ограничение контакта с домашней и библиотечной пылью; прекращение употребления аллергизирующей пищи, лекарств; прекращение или ослабление действия на пациента инфекционных агентов, в связи, с чем проводилась ориентация пациентов на санацию возможных очагов инфекции; прекращение курения.

Медикаментозная терапия больных строилась с учетом тяжести заболевания, особенностей предшествующей фармакологической коррекции, ее эффективности.

В назначении базисного лечения БА мы руководствовались по-южениями Формулярной системы (Руководство для врачей России), ;озданной в соответствии с рекомендациями Международного Кон-:енсуса по лечению и диагностике БА.

Следует отметить, что все пациенты использовали бронходила-

гаторы короткого действия в качестве препаратов неотложной тера-

1ии. Базисная терапия у большинства больных строилась на приме-

«нии ингаляционных глюкокортикостероидов (38 человек), что было

15

связано с тем, что преобладали больные БА средней тяжести и тяжелой БА. Высока частота использования пролонгированных теофилли-нов — 56,1% пациентов. При наличии у пациентов жалоб на изжогу, отрыжку, явлений абдоминального дискомфорта и при отсутствии воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода в качестве симптоматических средств мы рекомендовали применение антацидных препаратов, прокинетиков.

В случае катарального эзофагита прокинетики назначались для постоянного приема. При выявлении эрозивных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода применялись антисекреторные препараты.

Для оценки эффективности назначенного лечения больным ГЭРБ в сочетании с БА нами использовались 2 основных критерия: субъективный и объективный.

Субъективный критерий предусматривал оценку выраженности и динамику наиболее часто встречающихся симптомов заболевания: изжоги, отрыжки, ретростернальных болей.

Объективным критерием адекватности проводимой терапии явилась оценка состояния слизистой оболочки пищевода по результатам эндоскопического исследования через 3 и 6 недель с момента лечения.

Для лечения больных с сочетанным поражением пищевода и БА назначались следующие препараты: альмагель в суточной дозе 15 мл; цизаприд (координакс), обладающий прямым стимулирующим влиянием на освобождение ацетилхолина в суточной дозе 15 мг; омепра-зол в суточной дозе 40 мг. Среди наших пациентов 12 человек

(21,1%) применяли омепразол, 15 (26,3%)- прокинетики, 59,6% боль-16

ных применяли антациды. 20 пациентам проводилась только проти-воастматическое лечение, антирефлюксные препараты не применялись.

На фоне комбинированной терапии отмечено существенное улучшение самочувствия больных. Спустя 7 дней лечения у подавляющего числа пациентов уменьшилась изжога, отрыжка, ретростер-нальные боли.

Анализ результатов эндоскопического исследования свидетельствует об уменьшении воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода через 3 недели наблюдения у 50% больных, а через 6 недель - у 92% пациентов (см. рисунок).

В качестве другого объективного критерия эффективности лечения рассматривалась суточная потребность в бронходилататорах короткого действия. Обращает на себя внимание уменьшение потребности в бронходилатаорах короткого действия, улучшение показателей вентиляционной способности легких после курса терапии (см. рисунок).

Потребность в бронходилататорах. короткого действия на фойе -" ; . : лечения БА+ГЭРБ

^о лечения ■ 'V после лечения

Показатели спирометрии у больных,* БА+ГЭРБ на Ф<5не печения. ПСВ „'

\ посп£ леч?нип \ до лечения ^ * , ( кгэрГ'.' В Кат озоф» •>аэй»зо«;|«вЁА\5- .V* , '

. • о . I ы

Тем не менее, в группе больных, у которых применялись анти-рефлюксные препараты, показатели оказались достоверно выше. В связи, с чем полученные результаты позволяют рекомендовать современные препараты, ингибиторы протонной помпы в качестве лекарственных средств, восстанавливающих нарушенную двигательную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижающих рефлюкс из желудка в пищевод у больных ГЭРБ, ассоциированной с БА.

Практические рекомендации.

Результаты проведенного исследования подтверждают существование ГЭР как одного из триггерных факторов развития бронхиальной обструкции.

Клинические симптомы ГЭРБ у больных БА во многом сходны с проявлениями ГЭРБ, протекающей «изолированно», без сопутствующей БА. Тем не менее, в 23,3% случаев наблюдается а типичное течение рефлюксной болезни, определяющееся лишь эпизодами приступообразного кашля, экспираторного удушья преимущественно в ночные и предутренние часы. В этом случае, а также при наличии

прогрессирующего течения заболевания, отсутствии эффекта от ба-18

зисной терапии БА следует провести комплексное, целенаправленное обследование для исключения ГЭР как возможного патогенетического фактора.

Основным методом диагностики ГЭРБ у больных БА служит суточная рН - метрия, позволяющая оценить взаимосвязь между эпизодами ГЭР и симптомами бронхиальной обструкции, а также определить эффективность антисекреторных препаратов и режим их дозирования.

Дополнительную помощь в оценке моторно-эвакуаторных нарушений, степени поражения слизистой оболочки пищевода и желудка могут оказать эндоскопический и рентгенологический методы.

При неосложненном течение ГЭРБ у больных БА может быть рекомендовано применение прокинетиков (в случае катарального эзо-})агита) и ингибиторов протонной помпы (в случае эрозивно-язвен-юго эзофагита), являющихся в настоящее время наиболее активными штисекреторными средствами. Комплексное лечение ГЭРБ у боль-шх БА позволяет добиться улучшения течения БА, уменьшения потребности в бронходилататорах короткого действия, повышения по-сазателей вентиляционной функции легких, а в ряде случаев сниже-шя дозы базисных препаратов. Продолжительность терапии должна >ыть не менее 8 недель. После окончания курса лечения пациенты суждаются в длительном поддерживающем применении лекарствен-[ых средств и проведении контрольного эндоскопического исследо-ания 1 раз в 6 месяцев.

Выводы.

1. Недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются основными факторами патогенеза гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой, которые формируют клиническую картину заболевания и эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. Такие факторы, как ожирение, ригидность грудной клетки увеличивают вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с бронхиальной астмой.

2. У 23,3% больных бронхиальной астмой развиваются атипичные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющиеся приступами удушья, кашлем в ночное время суток.

3. У больных тяжелой бронхиальной астмой достоверно чаще наблюдаются более тяжелые формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и более тяжелое течение рефлюксной болезни способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы. Достоверной взаимосвязи между формой бронхиальной астмы и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не выявлено.

4. Показатели суточного рН - мониторинга коррелируют с динамикой клинических симптомов и тяжестью бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: при тяжелом течении бронхиальной астмы общее число рефлюксов и количество рефлюксов, продолжительностью свыше 5 минут достоверно выше.

5. Комбинированное лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (омеп-разолом и координаксом) приводило к достоверному уменьшению потребности в бронходилататорах короткого действия, улучшению вентиляционной способности легких, а в ряде случаев позволяет снизить дозы базисных противоастматических препаратов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Супраэзофагеальные осложнения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни», (соавт. В.Т.Ивашкин). «Болезни пищевода» под ред. И.Т.Ивашкина, А.С.Трухманова; Москва, «Триада-X», 2000; с.116-121.

2. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой», (соавт. Ивашкин В.Т.; Авдеев В.Г.; Кокина Н.И.; Коньков М.Ю.). Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии № 5, том X, 2000. Приложение №11. Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели 23-27 октября 2000 г., Москва, с. 10.

3. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (соавт. Ивашкин В .Т., Шульпекова Ю.О.), Библиотека РМЖ. Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики). Том 2, №2, 2000 г., с.23 -25.

4. «Роль гастроэзофагеального рефлкжса в генезе бронхиальной астмы» (соавт. Ивашкин В.Т., Авдеев В.Г., Коньков М.Ю., Саваровский А.И.), Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии №5, том XI, 2001 г. Приложение № 15. Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели 29 октября - 2 ноября 2001 г., Москва, с. 12.

5. «Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой» (соавт. Ивашкин В.Т., Авдеев В.Г., Коньков М.Ю., Саваровский А.И.), Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии №5, том XI, 2001 г. Приложение № 15. Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели 29 октября - 2 ноября 2001 г., Москва, с. 12.

Актуальность темы.

Патология бронхов и легких, связанная с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), занимает значительное место в структуре болезней внутренних органов.

В настоящее время имеются очевидные доказательства роли ГЭР в возникновении обструктивных болезней легких, в частности бронхиальной астмы (БА), однако до сих пор в этой области остается много спорных и нерешенных вопросов. Продолжают активно обсуждаться механизмы развития и взаимоотношения двух заболеваний, методы диагностики, рациональные схемы лекарственной терапии. Сохраняется споры вокруг вопроса об оценке влияния препаратов, применяющихся для лечения БА, на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обсуждается роль основных патогенетических факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): курение, ожирение, рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких - у больных БА. Остается нерешенным вопрос в отношении влияния ГЭР на показатели вентиляционной способности легких

Необходимость дальнейшего изучения этой проблемы диктуется и имеющимися клиническими наблюдениями о прогрессирующем течении БА у больных с ГЭРБ Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинической картины, диагностики и лечения ГЭРБ, ассоциированной с БА

Ставились следующие задачи: 1)изучить частоту сочетания ГЭРБ и БА в условиях специализированной клиники, 2)исследовать клинические особенности ГЭРБ у больных БА; 3)оценить роль основных патогенетических факторов формирования ГЭРБ у больных БА; ^проанализировать особенности течения Г ЭРБ в зависимости от формы и тяжести БА, 5)оценить результаты основных методов диагностики ГЭРБ у больных БА; 6) исследовать морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с БА; 7)разрабогать общие принципы и дать практические рекомендации в отношении диагностики и медикаментозного лечения ГЭРБ у больных БА.

Научная новизна.

Впервые проведено целенаправленное, основанное на клиническом материале изучение сочетания ГЭРБ и БА.

Исследованы клинические, эндоскопические и морфологические особенности ГЭРБ у больных БА. Разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению пациентов ГЭРБ в сочетании с БА. Практическая значимость работы.

В ходе настоящего исследования разработан алгоритм диагностики БА, ассоциированной с ГЭРБ. Разработаны методические рекомендации и схемы дифференцированного лечения ГЭРБ у больных БА. Внедрение в практику.

Основные положения работы, установленные принципы диагностики и лечения больных БА, ассоциированной с ГЭРБ, нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им И.М.Сеченова.

Апробация диссертации состоялась 20 февраля 2002 года на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета ММА им И.М Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 5 работ Материалы диссертации доложены на научных конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова, на IX сессии Национальной Шко^ы гастроэнтерологов, гепатологов «Пищевод 2000», проводимои в рамках Пятой Российской I асгроэнгеролошческой Недели, 30 октября 1999 года, на XV сессии Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов «На переднем крае современной гастроэнтерологии» 28 октября 2001 года, на Седьмой Российской Г астроэнтерологической Неделе 30 октября 2001 года.

Объем И структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (166 названий) Диссертация напечатана на 127 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

Выводы,

1. Недостаточность кардии и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются основными факторами патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой, которые формируют клиническую картину заболевания и эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. Такие факторы, как ожирение, ригидность грудной клетки увеличивают вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с бронхиальной астмой.

2. У 23,3% больных бронхиальной астмой развиваются атипичные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющиеся приступами удушья, кашлем в ночное время суток.

3. У больных тяжелой бронхиальной астмой достоверно чаще наблюдаются более тяжелые формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и более тяжелое течение рефлюксной болезни способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы. Достоверной взаимосвязи между формой бронхиальной астмы и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не выявлено

4. Показатели суточного рН - мониторинга коррелируют с динамикой клинических симптомов и тяжестью бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при тяжелом течении бронхиальной астмы общее число рефлюксов и количество рефлкжсов, продолжительностью свыше 5 минут достоверно выше.

5. Комбинированное лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (омепразолом и координаксом) приводило к достоверному уменьшению потребности в бронходилататорах короткого действия, улучшению вентиляционной способности легких, а в ряде случаев позволяет снизить дозы базисных противоастматических препаратов.

Практические рекомендации.

Результаты проведенного исследования подтверждают существование ГЭР как одного из триггерных факторов развития бронхиальной обструкции.

Клинические симптомы ГЭРБ у больных БА во многим сходны с проявлениями ГЭРБ, протекающей «изолированно», без сопутствующей БА. Тем не менее, в 23,3% случаев наблюдается атипичное течение рефлюксной болезни, определяющееся лишь эпизодами приступообразного кашля, экспираторного удушья преимущественно в ночные и предутренние часы. В этом случае, а также при наличии прогрессирующего течения заболевания, отсутствии эффекта от базисной терапии БА следует провести комплексное, целенаправленное обследование для исключения ГЭР как возможного патогенетического фактора.

Основным методом диагностики ГЭРБ у больных БА служит суточная рН --метрия, позволяющая оценить взаимосвязь между эпизодами ГЭР и симптомами бронхиальной обструкции, а также определить эффективность антисекреторных препаратов и режим их дозирования.

Дополнительную помощь в оценке моторно-эвакуаторных нарушений, степени поражения слизистой оболочки пищевода и желудка могут оказать эндоскопический и рентгенологический методы.

При неосложненном течение ГЭРБ у больных БА может быть рекомендовано применение прокинетиков (в случае катарапьного эзофагита) и ингибиторов протонной помпы (в случае эрозивно-язвенного эзофагита), являющихся в настоящее время наиболее активными антисекреторными средствами. Комплексное лечение ГЭРБ у больных БА позволяет добиться улучшения течения БА, уменьшения потребности в бронходилататорах короткого действия, повышения показателей вентиляционной функции легких, а в ряде случаев снижения дозы базисных препаратов. Продолжительность терапии должна быть не менее 8 недель. После окончания курса лечения пациенты нуждаются в длительном поддерживающем применении лекарственных средств и проведении контрольного эндоскопического исследования 1 раз в 6 месяцев.