Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь некоторые этиопатогенетические, клинические и функционально-морфологические особенности

и I СЕН 1999

На правах рукописи

БОГДАНОВ Игорь Владимирович

ГЛСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: НЕКОТОРЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.Б.Гриневнч.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Горшкш-., доктор медицинских наук, профессор Е.С. Рысс.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 20 " мая 1999 года в ¿О часов на заседании диссертационного совета Д 084.21.01 при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. ИИ. Мечникова.

Автореферат разослан " " апреля 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Р У 5 7-. Ъг О В.В.Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Важность изучения гасгроэзо-фагеапьной рефлкжсной болезни (ГЭРК) обусловлена широкой распространенностью заболевания и значительным преобладанием рефлюксных симптомов в клинической манифестации болезней органов пищеварения (Рмсс Е.С., 1994; Калинин A.B., 1996; DeMeester T.R. с соавт., 1985; FisherR.S. с соавт., 1994). Изжога - кардинальный симптом болезни — встречается у 2040% взрослого населения проммшленно развитых стран (Castcll D.O., 1994; Orlando R.C., 1997), а морфологические признаки в виде рефлюксного поражения пищевода - более чем у 10% лиц, которым проводили эндоскопическое исследование (Specliler S.J., 1992; Jones R.Ii, 1995; Kalinlas P..I., 1996; Orenstein S.R. с соавт., 1996). До настоящего времени остаются фатальными тяжелые осложнения гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни (Tytgat G.N.. 1990). Язвы пищевода с острыми и хроническими кровопотерями различной степени, а также стриктуры наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ и у 15% из нтгх они осложняются перфорацией (Richter J.E., 1994; Galmiche J.Р. с соавт., 1995; Marshall J.В., 1995). Кроме того, пищевод Баррета, обнаруживаемый при эндоскопии у 8-20% больных (Spechler S J., Goyal R.K., 1986) относится к числу наиболее опасных осложнений данного заболевания, поскольку при этом резко (в 30-40 раз) повышается риск развития адеиокарциномы (Старостин Б.Д., 1997; Eisen G.M. с соавт., 1997).

Важным этапом в решении данной проблемы представляется введение понятия «гастроэзофагеальнгый рефлюкс» в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

В го же время патогенетические механизмы заболевания, особенно в их взаимосвязи с воспалительно-дистрофическими и деструктивными изменениями в различных отделах гастродуоденальной слизистой оболочки остаются недостаточно изученными. Настоятельно необходимой является и оценка этой взаимосвязи в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка. Следует признать, что в настоящее время, несмотря на существование множества лечебно-диагностических схем (Шеп-тулин A.A., 1998; Reynolds J.C., 1996), сформировалась насущная потребность в выделении объективных критериев и выработке единых дифференцированных подходов к диагностике и тактике лечения больных гастроэзо-фагеальной рефлкжсной болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести комилек-сиос изучение основных клинических, эндоскопических и функционально-морфологических особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для оптимизации её диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- выявить особенности клинических, и эндоскопических проявлений у больных гастроэзофагеальной рефлкжеиой болезнью в зависимости от степеней тяжести и наличия сопутствующих заболеваний — хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни;

- изучить характер патоморфологических изменений слизистой обо лочки пищевода, тела и антрачьного отдела желудка у больных гастроэзофагеальной рефлкженой болезнью, в том числе при сочетании её с хроническим гастритом, гастродуоденигом и язвенной болезнью с учетом частоты и выраженности обсеменения Helicobacter pylori;

- изучить возможности метода многозональной реоплетизмографии для оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки пищевода и желудка у больных гастроэзофагеальной рефлкженой болезнью;

- выявить основные факторы патогенеза гастроэзофагеальной рефлкженой болезни, в том числе при сопутствующих заболеваниях - хроническом гастрите, гастродуодените и язвенной болезни;

- выработать алгоритм оптимизации диагностического процесса и современных принципов лечения применительно к больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлено, что выраженность клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлкженой болезни сопряжена с различными вариантами воспалнтельно-деструстивных изменений в слизистой оболочке тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом показано, что наибольшая тяжесть поражения терминального отдела пищевода имеет место при язвенной болезни желудка.

Впервые выявлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с язвенной болезнью желудка кислотный компонент забрасываемого рефлкжеата не является ведущим в развитии эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки пищевода, тогда как основное значение следует придавать расстройствам двигательной функции пищевода и желудка, а также забросу дуоденального содержимого в пищевод.

Установлено, что клиническая картина и эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не имеют строго функциональной связи с кислотностью желудочного содержимого. Однако наиболее выраженные степени тяжести укачанных проявлений характерны для больных с сочетанной язвенной болезнью желудка.

Показано, что частота встречаемости эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки нижней трети пищевода связана с интенсивностью обсеменения Helicobacter pylori данного участка.

Впервые методом многозональной реоплегизмографии изучена электропроводность слизистой оболочки пищевода у здоровых и больных гаст-роэзофагештьной рефлюксной болезнью в целях диагностики рефлюксного поражения слизистой оболочки дисталыюго отдела пищевода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ"

1. Гастроэзофагеагтьная рефлкженая болезнь - это заболевание, возникающее вследствие патологического заброса желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод. Клиническая картина заболевания отличается по-лиморфностью симптоматики, зависит от тяжести течения и сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерным является наличие как пищеводных, так и внепищеводных проявлений, а в ряде случаев заболевание протекает бессимптомно.

2. Ранними гистоморфологнческими критериями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кроме дискератоза и базалъноклеточной гиперплазии, являются нарушение горизонтальной и вертикальной дифференцнровки клеток многослойного плоского эпителия.

3. Различил в электропроводности слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеачьной рефлюксной болезнью зависят от характера её патоморфологического состояния. Многозональная интраэзофагеальная рео-плетизмография может служить объективным критерием оценки морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (состояния эпителиальной выстилки, характера клеточного инфильтрата стромы, глубины атрофи-ческих изменений).

4. Ведущим фактором в развитии и прогресснровании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является нарушение двигательной функции пищевода и желудка.

ij.SB Г

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Определено значение клинических, эндоскопических и функционально-морфологических критериев диагностики гастроэзофагеальной рефлюке-ной болезни с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии.

Выявлены особенности оценки функционального состояния пищевода и желудка методом многозональной реоплетизмографии в целях определения степени тяжести гастроззофагеаттьной рефлтоксной болезни.

Предложен комплексный метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающий в себя эзофагогастродуоденофиброско-пию, суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование, многозональную реоплетизмографию с проведением функциональной кислотной пробы, а также гистологическое исследование биоптагов слизистой оболочки пищевода и желудка с определением Helicobacter pylori.

РЕАЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, терапевтических отделений больницы ПО «Кировский завод» (МСЧ-7), а также 1 Военно-морского клинического госпиталя и 442 окружного военного клинического госпиталя. Материалы диссертации используются в учебном процессе подготовки слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение.

Материалы диссертации представлены на юбилейной научной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (1998), на научно-практической конференции «Современная фармакотерапия болезней органов пищеварения» (1998), 1 Российской научно-практической конференции терапевтов (1998), СевероЗападной региональной гастроэнтерологической научно-практической конференции (1999).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников, из которых 129 - иностранных авторов, приложений. Работа включает 26 рисунков (в том числе 8 микрофотографий) и 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 116 человек. Из них - 105 больных гастроэзофагеальной рсфлюксной болезнью, проходивших обследование и лечение в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, в терапевтических отделениях больницы ПО "Кировский завод" (МСЧ-7) и 1-го Военно-морского клинического госпиталя за период 1996-1999 г г. Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц Все обследованные были в возрасте от 19 лет до 61 года, соотношение мужчин и женщин составило 108 к 8.

Для решения задач исследования использован целенаправленный отбор больных по наличию характерных жалоб и, как наиболее важному критерию ГЭРБ - результатам эндоскопического исследования пищевода Среди них выделено 3 группы. В первую группу вошли 67 человек с наличием эндоскопических проявлений поражения слизистой оболочки нижней трети пищевода, а также желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенного генеза (хронический гастрит, гастродуоденит). Вторую группу составили 26 больных с сопутствующей неосложненной язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В третью группу вошли 12 человек с неосложненной язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в желудке. Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц.

В соответствии с выделенными категориями больных в работе проведена детализация жалоб и их синдромологическая систематизация, оценена длительность анамнеза заболевания, а также проведено объективное обследование пациентов.

В условиях клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализ крови и мочи, кодограмма, анализ кала на яйца глистов и простейших; биохимические исследования крови.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (совместно кандидатом медицинских наук Б.Х.Самедовым) выполняли по общепринятой методике. При этом оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции слизистой оболочки нижней трети пищевода, а также наличие эрозивно-язвенных изменений и/или осложнений, таких как стеноз, кровотечения и пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода). Особое внимание уделяли функциональному состоянию кардии и привратника, проявлениям гастроэзофагеального и дуоде-ногастрального рефлюксов, признакам наличия и выраженности грыжи пи-

г*

щеводного отверстия диафрагмы Оценку степени выраженности рефлюкс-эзофагита определяли в соответствии с классификацией по Savarv-Miller (1977), согласно которой 0 стадии соответствует интактиая слизистая оболочка пищевода, 1 стадии - отек и эритема слизистой оболочки, II стадии -поверхностные линейные эрозии, III стадии - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее, IV - выраженное повреждение слизистой оболочки пищевода (эрозивно-язвенные изменения) или осложнения, включая стриктуру и укорочения пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета, аденокарциному пищевода.

Во время ЭГДС у всех больных и здоровых лиц осуществлена биопсия слизистой оболочки из следующих отделов:

1) для гистологического исследования - из нижней трети пищевода, средней трети тела и антрального отдела желудка по большой кривизне;

2) для диагностики Helicobacter pylori (HP.) - из нижней трети пищевода и из антрального отдела желудка.

Наличие Helicobacter pylori определяли уреазным и бактериоскопиче-еким методами. Степень обсеменения Н.Р. слизистой оболочки желудка оценивали уреазньш тестом по скорости появления розовой окраски реактива (Awind A S. с соавт., 1988).

Бактериоскопически наличие Н.Р. определяли в биоптатах нижней трети пищевода после окраски гематоксилин-эозином и мазках-отпечатках биоптатов антрального отдела желудка после окраски по Граму. Выделяли 3 степени обсеменения слизистой оболочки (Аруин Л.И. с соавт., 1988):

Кислотообразующая функция желудка определялась методом тран-сэндосконической топографической рН-метрии (Лея Ю.Я., 1996). Исследование проводилось автономным индикатором кислотности желудка "ЭЛТЕС-903"(г.Винница). Во время проведения ЭГДС в канал эндоскопа вводился микрозонд, электрод сравнения помещался в руке пациента. Под визуальным контролем определялись положение зонда, интенсивность и зона кислотообразования.

При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка оценивали их топографию, угол Гиса, состояние слизистой оболочки, наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и её выраженность, фиксировали обратный ток контрастного вещества из желудка в пищевод.

Длительное (суточное) рН-мониторирование использовали как метод, позволяющий более точно судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. Исследование проводилось компьютерной системой «Гаст-роскан-24», имеющей в своем составе носимый автономный ацидогастро-

метр (ШИН «Исток-Система» г. Фрязино Московской обл.). Обследуемому утром, натощак трансназалыю вводился трехзлектролный зонд под контролем показателей рН таким образом, что нижний электрод находился в полости желудка, средний - в области нижнего пищеводного сфинктера, а верхний - п средней трети пищевода Электрод сравнения помещался на груди пациента.

В течение суток обследуемый самостоятельно с клавиатуры ацидога-строметра выставлял временные метки, которые разделялись на точечные и интервальные. Отмечались: положение тела, приемы пищи и лекарств, курение, сон, а также ощущения изжоги, боли, голода, тошноты. Запись результатов измерений и меток в память данных происходила каждые 20 секунд Обработка полученных данных производилась на ПЭВМ типа IBM Pentium 75. Связь жалоб с возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса оценивали по индексу симптома:

Индекс симптома =(чнсло симптомов, связанных с рсфлгоксами/общее число симгттомов)х100%

Наличие связи жалоб с рефлтокезми считали доказанной при значении индекса симптома от 75 до 100%.

Для оценки секреторной и двигательной функции пищевода и желудка всем пациентам проводилась многозональная реоплетизмография (совместно с кандидатом медицинских наук О.А.Саблиным).

Исследование проводилось на реогастротрафе Р1Т9-01 (г. Санкт-Петербург, АООТ завод "Радиоприбор") с компьютерной обработкой данных на ПЭВМ типа IBM Pentium 75 по следующей методике, Обследуемому утром, натощак, под местной анестезией слизистой оболочки глотки 10% раствором лидокаина, в полость пищевода (примерно на 30-35 см от края резцов в зависимости от роста пациента) вводился многозональный зонд. Проводилась регистрация импеданса (комплексного электрического сопротивления) слизистой оболочки пищевода в автоматическом режиме, последовательно на двух частотах электрического тока 10 и 200 Гц.

В ходе исследования был разработан способ диагностики Г'ЭРБ, основанный на выявлении нарушений вторичной перистальтики пищевода у данных больных (Саблин О.А. с соавт., 1998). Пациентам проводилась фоновая реотрафия пищевода в ручном режиме на частоте 10 Гц для оценки его двигательной активности. Регулярность и амплитуда сокращений оценивалась по количеству и высоте зубцов реограммы. Затем в нижнюю треть пищевода вводили 5 мл 0 1 н раствора хлористоводородной кислоты и вновь проводили интрапищеводную реографию. Было установлено, что у здоровых

í S.ÍSS-

лиц на фоне введения хлористоводородной кислоты происходило учащение и усиление моторики пищевода, проявлявшееся учащением и увеличением амплитуды зубцов реограммы. Напротив, у пациентов с гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью этих изменений не происходило, либо они были менее выражены.

Далее зонд продвигался в полость желудка и измерялся импеданс слизистой оболочки в нижней трети пищевода и 8 зонах желудка на частотах электрического тока 10 и 200 Гц способом, указанным выше.

При изучении двигательной функции желудка исследование проводилось в ручном режиме на частоте 10 Гц Регистрировался импеданс слизистой оболочки в средней трети антрального отдела желудка в течение 15 минут. Результаты исследования двигательной функции желудка выводились в виде характерной кривой на монитор компьютера. При этом полученные данные о моторной функции желудка соотносили с фазами межпищеварительного мигрирующего двигательного комплекса (ММДК) (Code C.F. с соавт., 1975). В 1 фазу (двигательного покоя) наблюдали относительно ровную линию без признаков регулярной двигательной активности с максимальной амплитудой волн не более 15 Ом. Для 11 фазы ММДК характерны регулярные средне-амплитудные (15-30 Ом) волны с частотой 1 в минуту. При 111 фазе ММДК наблюдали высоко-амплитудные (более 30 Ом) ритмичные волны с частотой 2,5-3,5 в минуту (Houghton L.A. с соавт., 1988).

Ультразвуковое исследование печени и билиарной системы проводили с использованием диагностического аппарата «Aloka SSD-630 (Япония), работающего в режиме реального времени в оттенках серой шкалы.

Морфологический анализ слизистой оболочки пищевода и желудка осуществлен совместно с доктором медицинских наук В.Б.Гриневичем и кандидатом медицинских паук В.И.Коваленко. Для последующих клинических и функционально-морфологических сопоставлений в процессе исследования осуществлена более подробная морфологическая оценка структурных элементов слизистой оболочки пищевода и желудка.

Математико-статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере типа IBM Pentium с использованием программы Microsoft Excel 7.0 для Windows-98. При статистической обработке данных топографической рН-метрии единицы рН переводились в показатели кислотности по формуле [K+]=10 p!i.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проведенный в целях диагностики заболевания, подтвердил наличие важных особенностей диснептического и болевого синдромов.

Ведущей жалобой п клинической картине у больных ГЭРБ была изжога, выявляемая в 77,6-83,3% случаев. При этом провоцирующими факторами её возникновения у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были курение и алкоголизация, тогда как при сопутствующей язвенной болезнью желудка - прием жирной, жареной или острой пищи. Диспеп-тический синдром чаше проявлялся отрыжкой горьким, в то же время отрыжка кислым и воздухом была более характерна для больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим гастритом, гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, Обложенность языка выявляется у 98,1% всех больных ГЭРБ. При этом для пациентов с сопутствую!цмм хроническим гастритом, гастродуоденитом более характерна обложенность белым налетом, а у больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка - желтым и коричневым налетом.

Длительность анамнеза заболевания различалась в обследованных группах. Непродолжительный анамнез (до 1 года) чаще встречался у больных ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в то время как в других группах преобладали пациенты с длительным (более 3 лег) анамнезом.

Боль при ГЭРБ примерно с одинаковой частотой встречалась во всех обследованных группах. При этом болевой синдром, характерный для реф-люксного поражения пищевода, отмечался чаще у больных ГЭРБ с хроническим гастритом, гастродуоденитом. У пациентов же с сопутствующей язвенной болезнью в клинической картине преобладала боль в верхней половине живота с иррадиацией в правое и левое подреберья.

. Подобная клиническая картина ГЭРБ не противоречит работам других авторов (Василенко В.Х. с соавт.,1971; Галимов О.В. с соавт., 1991; Калинин A.B. с соавт., 1996).

Выявлено, что интенсивность клинических проявлений ГЭРБ (выраженность изжоги, дисфагии, одинофагии, регургитации, ощущения повышенного количества жидкости во рту) прямо связана (р<0,05) с длительностью течения заболевания и количеством обострений, что также подтверждается данными других авторов.

При оценке экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ, таких как хронический кашель, ларингит, кариес, ощущение повышенного количества жид-

кости во рту, значимых различий между группами обследуемых выявлено не было.

Четверо больных - 3,8% случаев (по два человека из групп больных ГЭРБ с хроническим гастритом, гастродуоденнтом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) не предъявляли никаких жалоб. Явления реф-люкс-эзофагита были выявлены случайно при диагностической эзофагогаст-родуоденоскопии.

Эндоскопически выявленные диффузные поверхностные воспалительные изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода, а также линейные эрозии были характерны для пациентов с хроническим гастритом, гастродуоденнтом и больных ГЭРБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Напротив, у больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка преобладали среднетяжелые и тяжелые формы рефлюкс-эзофагита. Признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдались при эндоскопическом исследовании у 30,8-61,2% больных ГЭРБ Выраженная массивная грыжа при этом чаще (р<0,05) встречалась у больных ГЭРБ с хроническим гастритом, гастродуоденитом.

Helicobacter pylori в нижней трети пищевода выявлялся практически с одинаковой частотой во всех группах больных ГЭРБ (19,2-38,8%) и не обнаруживался у здоровых лиц. Частота обнаружения H P. в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных ГЭРБ с хроническим гастритом, га-стродуоденитом была выше, чем у здоровых лиц и у больных ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью желудка, но значительно ниже (р<0,05), чем у больных ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Значимой связи между эндоскопическими проявлениями рефлюкс-эзофагита 1-2 степени и частотой обсемененности Н.Р. слизистой оболочки нижней трети пищевода и антрального отдела желудка обнаружено не было. Так, например, в группе больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки частота выявления Н.Р. в этих отделах составила соответственно 47,1% и 96,2-100%, тогда как эндоскопическая картина реф-лкженого поражения пищевода была наименее тяжелой среди всех обследованных групп. Однако при эрозивно-язвенном поражении терминального отдела пищевода была обнаружена достоверная связь (г=0,62, р<0,05) с выраженностью обсемененности Н.Р. нижней трети пищевода. Тем не менее, вопрос о том, колонизирует ли Helicobacter pylori слизистую оболочку пищевода или он обнаруживается вследствие заброса рефлюксата, требует дальнейшего изучения.

и

При рентгенологическом исследовании достоверных различий между обследованными группами выявлено не было, однако были обнаружены общие признаки, характерные для всех больных ГЭРБ. Ими явились утолщение продольных складок слизистой оболочки и нарушение перистальтической активности пищевода. Необходимо отметить, что обнаружена прямая зависимость между результатами эндоскопического и рентгенологического исследований для выявления скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ее выраженности (р<0,001), что позволяет расценивать данные методики как взаимодополняющие и повышающие точность диагностики.

При оценке состояния секреторной функции желудка методом тран-сэндоскошгческой топографической рН-метрии у больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаружена повышенная пристеночная кислотность во всех отделах желудка по сравнению с пациентами других обследованных групп.

Напротив, у больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью желудка в области угла желудка определялось существенное повышение показателей pH. Все это согласуется с данными ряда авторов (Ковалив Ю.М. с соавт., 1989; Лея Ю.Я., 1996; Фирсова Л.Д., 1986).

Оценка двигательной функции пищевода методом многозональной ре-оплетизмографии у больных ГЭРБ позволила выявить чаще (р<0,05), чем у здоровых субъектов редкие регулярные сокращения с небольшой амплитудой. Функциональная проба, моделирующая заброс кислого содержимого желудка в пищевод, была отрицательной в 80,4 - 91,3% случаев во всех группах больных ГЭРБ по сравнению со здоровыми людьми. Полученные данные подтверждают концепцию о развитии гастроэзофагеалыюй реф-люксной болезни в результате нарушения двигательной функции пищевода, причем в основном за счет нарушений вторичной перистальтики.

Известно, что гастроэзофагеальная моторно-эвакуаторная дискоорди-нация может быть взаимосвязана с нарушением функций гепатобилиарной системы (Климов П.К., 1971,1976; Илинич В.К. с соавт., 1989; Ильченко A.A. с соавт., I998). В результате исследования были обнаружены изменения в состоянии гепатобилиарной системы у больных гастроэзофагеальной реф-люксиой болезнью. Гак, по данным ультразвукового исследования у 30,5% пациентов выявлены признаки умеренной тотальной гепатомегални без изменений биохимических показателей крови, у 27.6% - признаки дискинезии желчевыводящих путей и у 13,3% - признаки хронического холецистита.

Важные данные, не согласующиеся с результатами работ других исследователей (I.M. Modlin, G.Sachs, 1998), получены при анализе результатов

суточного рН-мониторирования. Несмотря на то, что длительный внутрипн-щеводный рН-мониторинг признан «золотым стандартом» в диагностике га-строэзофагеальной рефлюксной болезни, в ходе исследования были выявлены некоторые ограничения этого метода. Так, у больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью желудка, при эндоскопическом исследовании в 58,3% случаев были выявлены тяжелые и среднстяжелые формы рефлюкс-эзофагита, однако патологический гастроэзофагеальный рефлюкс при этом обнаруживался лишь у трети больных. Следовательно, обнаружение патологического "кислого" рефлюкса и его продолжительность не всегда являются показателями тяжести повреждения слизистой оболочки иищевода.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки нижней трети иищевода обнаружено, что во всех группах больных ГЭРБ преобладала картина гипертрофического эзофагита с явлениями гипер- и паракератоза, а также базальноклеточной гиперплазии. Метапластических изменений многослойного плоского эпителия в процессе исследования обнаружить не удалось.

Нарушение стратификации (горизонтальной дифференцировки) клеток многослойного плоского эпителия было характерно для больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим гастритом, гастродуоденитом. Вертикальная изоморфность была нарушена во всех обследованных группах примерно одинаково (27,3 — 48,7%). Эти нарушения были наиболее ранними и выявлялись у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью легких степеней тяжести при отсутствии других морфологических изменений слизистой оболочки пишевода.

Микроэрозирование было более характерно для больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка. В этой же группе больных чаще выявлялись атрофические изменения дистальных пищеводных желез. Эти изменения сопровождались интенсивной лимфоцитарной инфильтрацией стромы слизистой оболочки нижней трети пищевода, причем частота выявления крупных лимфоидных инфильтратов и фолликулов также была выше у больных с язвенной болезнью желудка. Очевидно, что данный факт требует дальнейшего изучения. Ней профильная и эозинофильная инфильтрация стромы во всех группах была примерно одинаковой, а выраженность её -умеренной. Признаки нарушения микроциркуляции в виде расширения капилляров и венул, стаза и диапедеза эритроцитов выявлялись чаще у больных ГЭРБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, наименее выраженные морфологические изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода наблюдаются у больных с со-

путствуюшей язвенном болезнью двенадцатиперстной кишки, а наиболее выраженные, с признаками хронизании процесса - у пациентов с язвенной болезнью желудка.

Оценивая результаты исследований можно отмстить, что существует разноуровневая система доказуемости единства состояния эпителия дис-тального отдела пищевода, паренхимы его слизистой, а также клинико-функциональных показателей организма.

При опенке слизистой оболочки тела желудка выявлено, что у больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью желудка чаще наблюдались и были более выраженными дистрофические изменения поверхностно-ямочного эпителия, чем у больных с сопутствующим хроническим гастритом, гастродуоденитом Это сопровождалось более интенсивной нейтро-фильной и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией стромы слизистой оболочки тела желудка. Учитывая данные топографической рН-метрин можно предположить, что эти изменения связаны с нарушением дуоденогастроэзо-фагеальной моторики и возможным воздействием дуоденального содержимого.

Обнаружено, что гиперплазия ямочного эпителия в теле желудка более характерна для ГЭРБ в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, вероятно, как проявление адаптационно-компенсаторной реакции в условиях повышенной кислотной продукции.

Пилорическая метаплазия фундальных желез и перестройка эпителия по кишечному типу отмечалась в 14,3 - 16,7% в группах больных язвенной болезнью. Так как данные признаки часто ;;пГ;:;;о;;;!;отс;) при продолжительном рефлюксе дуоденального содержимого (Успенский В.М., Гриневич В.Б., 1980), вероятно, что у больных ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью имеются нарушения гастродуоденальной моторики. На это же указывает и зияние привратника, выявляемое чаще (р<0,05) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по сравнению с пациентами с сопутствующим хроническим гастритам, гастродуоденитом.

Для ГЭРБ с сопутствующей язвенной болезнью желудка характерна выраженная дистрофия и гиперплазия поверх постно-ямочного эпителия ан-тральной слизистой оболочки, а также атрофия пнлорических желез.

Существует точка зрения, что результаты многозональной реоплетиз-мографни косвенно отражают характер и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка (Гончар Н.В. с созвт., 1995, 1996; Рябчук Ф.Н. с соавт., 1995; Саблии O.A., 1997). Для исследования подобной

связи в пищеводе был проведен статистический анализ указанных показателей.

Обнаружена умеренная связь (г=0,6-0,7,р<0,05) электропроводности слизистой оболочки пищевода (преимущественно на частоте 10Гц электрического тока) и выраженности нарушений вертикальной изоморфности, расширения герминативной зоны эпителия, микроэрозирования, расширения сосудов микроциркуляторного русла, стаза эритроцитов, явлений гемоснде-роза, а также обсемененности Н.Р. слизистой оболочки пищевода.

Удельное сопротивление слизистой оболочки обратно коррелировало (г=-0,6-(-0,8),р<0,05) с нарушением стратификации, кератинизацией и дис-трофизацией эпителия, пролиферацией гладкомышечных клеток.

Таким образом, импеданс слизистой оболочки пищевода связан преимущественно с выраженностью расширения герминативной зоны и явлениями нарушения микроциркуляции, поверхностного микроэрозирования и обсемененностъю Helicobacter pylori данного отдела. Важно, что наиболее информативными являются исследования, проведенные при частоте электрического тока 10 Гд.

Большое внимание было уделено сравнению результатов морфологического исследования слизистой оболочки пищевода. Так, амплитуда волн рсо граф и чес ко й кривой прямо коррелировала (г=0,6, р<0,05) со степенью дистрофизации многослойного плоского эпителия, и обратно (г=-0,5, р<0,05) с выраженностью дистрофии дистальных пищеводных желез. Следовательно, удельное сопротивление может быть обусловлено состоянием слизепро-дукции глубоких дистальных желез пищевода, играющей решающую роль в протекции слизистой оболочки пищевода. Нарушение вертикальной изоморфности и степень обсемененности Н.Р. были прямо связаны (г=0,37, р<0,05) с отсутствием реакции на пробу с введением 0,1 Н. раствора хлористоводородной кислоты.

Кислотность желудочного содержимого прямо коррелировала (г=0,48, р<0,05) с выраженностью кератоза, и обратно со степенью микроэрозирования эпителия. Эти данные еще раз подтверждают, что кислотный фактор не является определяющим в развитии среднетяжелых и тяжелых форм ГЭРБ.

Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса было прямо связано (г=0,4-0,5, р<0,05) с явлениями нейтрофильно-эозинофильной инфильтрации и признаками фиброза. Горизонтальная составляющая общего времени с рН<4 в течение суток коррелировала (г=0,3-0,4, р<0,05) с выраженностью дистрофии дистальных желез, отеком стромы и наличием лимфоидных фолликулов.

Получены данные о связи веса пациента с выраженностью недостаточности кардим и наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (г-0,3-0,4; р<0,05), выявленных при эндоскопическом исследовании, что отличается от данных других исследователей (Ьипс1е11 Ь.Я., 1994), в которых подобная связь отрицается.

Признаки обострения воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода и фиброз базальной мембраны были связаны (г=0,51, р<0,05) с расстройством сна, выявленным в результате расспроса больных ГЭРБ. Также получены достоверные данные о связи длительности заболевания и количества обострений в год с пролиферацией гладкомышечных клеток, расши- • рением герминативной зоны, отеком и дистрофией дистальных желез(г=0,4-0,5; р<0,05), и интенсивностью таких клинических проявлений, как изжога, регургитация, гиперсаливация (г=0,3-0,б; р<0,05).

Выявлена прямая высокая связь (г=0,72; р<0,05) между началом заболевания с какой-либо жалобы и наличием этой жалобы в качестве ведущей в клинической картине заболевания. Эти данные представляются чрезвычайно важными, так как указывают на непрерывно прогрессирующий характер течения заболевания.

Особую важность, как представляется, имеет факт нагпгчия прямой связи между недостаточностью кардии, тяжестью рефлюкс-эзофагита, ней-трофилыю-эозинофильной инфильтрацией стромы слизистой оболочки пищевода (г=0,3-0,38, р<0,05) и сопутствующей патологией гепатобилиарной системы (дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом).

В целом, полученные результаты подтверждают концепцию поли-морфности и гетерогенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также неоднородности клинических проявлений в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Метод многозональной реоплетизмографии, косвенно оценивая состояния слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной области, является высокоинформативнмм и универсальным способом диагностики патологии всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Следуег подчеркнуть, что применение данного метода для исследования двигательной активности пищевода и желудка, хотя и является достаточно эффективным, тем не менее представляет интерес и для дальнейшего изучения.

Безусловно, обнаруженные существенные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в дальнейшем могут ложиться в основу индивидуализированных и дифференцированных подходов к терапии данного заболевания.

В заключение необходимо отметить, что при проведении данной работы мы стремились вскрыть малоизученные клинические, функциональные и морфологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно с учетом характера патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты собственных исследовашш в сочетании с данными литературы позволили нам предложить схему патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рис.1), а также алгоритм оптимизации диагностики и современных принципов терапии больных ГЭРБ (рис. 2).

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в зависимости ог эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита и наличия сопутствующих заболеваний, отличается полнморфностью симптоматики, включающей пищеводные (83,3% случаев) и внепищеводные (47%) проявления, а также бессимптомные формы (3,8%). Наиболее тяжелые повреждения слизистой оболочки нижней трети пищевода характерны дня больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей язвенной болезнью желудка.

2. Морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя, наряду с общеизвестными критериями, также нарушения горизонтальной и вертикальной дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия пищевода в сочетании с его выраженным мик-розрозированием. На ранних, стадиях эти изменения сопровождаются ней-трофильно-эозинофнльной, а при прогрессировании заболевания - лимфоци-тарной инфильтрацией стромы слизистой оболочки пищевода, пролиферацией гладкомышечных клеток и расширением герминативной зоны, а также признаками нарушения микроциркуляции.

3. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода ассоциирована с характером сопутствующих воспалительно-деструктивных изменений г.ыходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Существует прямая связь (р<0,05) между выраженностью эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода и обнаружением Helicobacter pylori в этом отделе.

4. Комплексное электрическое сопротивление в терминальном отделе пищевода, определяемое методом интраэзофагеальной реоплетизмографии, сопряжено (р<0,05) с морфологическим состоянием эпителиальной выстилки, характером клеточного инфильтрата стромы, глубиной атрофических из-

мснений слизистой оболочки и может быть объективным критерием её оценки.

5. Ведущим фактором в патогенезе гастроэзофагеальной рефлгоксной болезнью является дискоординация двигательной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка кислотный компонент забрасываемого рефлюксата не является значимым в развитии эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки нижней трети пищевода.

6. Алгоритм диагностики гастроэзофагеальной рефлгоксной болезни должен основываться на комплексном и последовательном анализе клинических проявлений заболевания, данных эндоскопического, морфологического и рентгенологического видов исследования, результатах суточного рН-мониторирования и внутрипищеводной реонлетизмографии, оценке эффективное™ проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике гастроэзофагеальной рефлкженой болезни рекомендуется использовать комплексную методику, включающую в себя эзофагога-стродуоденофнброскопию, суточное интраэзофагеальное рН-мониторирова-ние, многозональную реоплетизмографию. В случае выявления эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагига или осложнений течения заболевания необходимо гистологическое исследование биоитатов слизистой оболочки пищевода и желудка с выявлением обссмененности Helicobacter pylori.

2. Наиболее информативным для оценки морфологического состояния слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеагтыюй рефлкженой болезнью является проведение многозональной интраэзофагеальной реопле-тизмографии на частоте электрического тока 10 Гц.

3. Разработанный алгоритм оценки клинико-функционального состояния пищевода целесообразно использовать в целях исследования фармакоте-рапевтической эффективности антацидных, секретолитических и прокинети-ческих препаратов для лечения больных гастроэзофагеальной рефлкженой болезнью.

4. Полученные результаты могут быть использованы при преподавании г астроэнтерологии на терапевтических и хирургических кафедрах медицинских ВУЗов и в системе последипломного образования терапевтов, хирургов и специалистов-гастроэнтерологов.

Рис. 1. Основные факторы патогенеза гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни

Рис.2. Алгоритм оптимизации диагностики и современных принципов лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлтоксной болезни// Современная фармакотерапия болезней органов пищеварения: Сб. матер, на-учно-практич. конференции,- СПб.'.ВмедА, 1998 - С.19-21 (соавтор. Саблин O.A.).

2. Влияние мотилиума и координакса на моторику пищевода// Сборник тезисов докладов 1 Российской научно-практической конференции терапевтов." СПб.:Нордмед-Издат, 1998,- С.26 (соавторы: Ткаченко Е.И., Гриневич

B.Б., Саблин O.A.).

3. Желудок и рефлкжсы, диагностика и пути фармакологической коррекции// Новые аптечные технологии. Новые лекарственные средства. Сб. тезисов докладов параллельной программы Ш Международной специализированной выставки «Аптека Санкт-Петербурга-98».-М.:ГЕОС,1998- С.18-19 (соавтор: Саблин O.A.).

4. Влияние препарата «Координакс» на моторную функцию пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998,- T.8,N5.- С.9 (соавтор. Саблин O.A.).

5. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии -1998 - Т.8,N5.-С.9-10 (соавтор: Саблин O.A.).

6. Вариант схемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сопутствующем рефлюкс-эзофагите// Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998,- Т.8,N5.-С.8 (соавторы: Гриневич В.Б., Самедов Б.Х., Иноземцев С.А.).

7. Метод оценки вторичной перистальтики пищевода// Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии-1998.- Т.8,N5-

C.8-9 (соавтор: Саблин O.A.).

8. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Современная фармакотерапия болезней органов пищеварения: материалы Северо-Западной региональной гастроэнтерологической научно-практической конференции.-СПб.,1998.-С.19-21 (соавтор: Саблин O.A.).

9. Двигательная активность пищевода в норме и патологии. Исследование влияния прокинетических препаратов// Сборник тезисов докладов юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной

200 летию Военно-медицинской академии,- СПб.:ВмедА, 1998,- C.2I-22 (соавтор: Саблин O.A.).

10.Эффективность гастросидина в лечении гастроэзофагеальной реф-люкеной болезни// Сборник тезисов докладов юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200 летию Военно-медицинской академии,- СПб.'.ВмедА, 1998,- С.22 (соавторы: Саблин O.A., Самедов Б.Х.).

11 .Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Воен.-мед. акад.- СПб., 1998.- Вып.29,-С.9 (соавторы: Гриневич В.Б., Саблин O.A., Булатов Д.Н., Кузнецов И.Н.).

Подписано к печати 13.0е!.9«. Формат 60 х84 Vu__

Типография ВМедА

Заказ

Объем//(п. л.