Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функция эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

КИЦИЕВА АННА АЛЕКСЕЕВНА

ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ УБОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2004 г.

Работа выполнена в Научный руководитель

Ростовском государственном медицинском университете. - доктор медицинских наук,

профессор Кательницкая Людмила Ивановна.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Мареев Вячеслав Юрьевич

доктор медицинский наук,

профессор Елисеева Людмила Николаевна.

институт кардиологии им. АЛ. Мясникова Российского Кардиологического Научно-Практического Комплекса МЗ и социального развития РФ

Ведущая организация

Научно-исследовательский

Защита состоится «

2004г. в

на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г.Ростова-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного

медицинского университета.

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент

Лужецкая И.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Анализ 10-летнего наблюдения за популяцией в России показал изменения в возрастном составе населения, которое стало несколько «старше», так как прирост числа больных осуществляется за счет лиц в возрасте от 60 и более лет. Удельный вес этой возрастной группы в общей когорте больных увеличился с 54 до 65%, а пенсионеров по возрасту с 52 до 70% (Н.Д. Плотникова, 1996).

Сердечно-сосудистые заболевания являлись и являются наиболее частой причиной обращаемости населения старших возрастов за медицинской помощью (И.А. Мотынга, 1985). В структуре общей смертности в 2000 г. 55,3% всех случаев смерти были вызваны болезнями системы кровообращения, из которых 46,9% пришлось на долю ИБС (Г.Г. Арабидзе, 1996; Н.М. Данилов, 2000).

По мнению ряда авторов, начальным этапом, предшествующим появлению атеросклеротического поражения сосудов, считается эндотелиальная дисфункция (П.С. Лагута и соав. 2001; A.M. Zeiher и соав., 1991). Установлено, что по мере прогрессии заболевания образование окиси азота (NO) снижается и тем самым уменьшается ее ингибирующий эффект на синтез мощного вазоконстриктора - эндотелина— 1 (ЭТ-1) (Ю.Н. Беленков, 2001; М.Ю. Ситникова, 2001). В конечном итоге, вазодилатирующий эффект NO может полностью исчезнуть или извратиться. В этом случае наблюдается парадоксальная вазоконстрикция (М.Г. Омельяненко, 2002; G.N. Gibbons, 1997). По мнению Беркович О.А. (2002), именно нарушение функции эндотелия является ключевым моментом в развитии ИБС и, в частности, острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Как считают G. Rinaldi (1989), R. Minor et al. (1990), D. Celermajer (1992), развитие ЭД связано с высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, курением и возрастом. Установлено, что среди лиц без факторов риска атеросклероза прирост дилатации плечевой артерии в ответ на увеличение кровотока снижается у мужчин после 40 лет, а у женщин после 50 лет (D. Celermajer et al., 1993).

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных дисфункции эндотелия у больных ИБС, нами встречено небольшое количество работ, изучавших функцию эндотелия у пациентов пожилого и старческого возраста, и тем более при развитии ОИМ. Это является принципиально важным, так как именно от состояния эндотелия зависит тяжесть инфаркта миокарда, его глубина, развитие осложнений, особенно в остром периоде, и, вероятно, дальнейший прогноз пациента. Представляется актуальным более глубокое изучение патогенетических механизмов ОИМ с точки зрения дисфункции эндотелия. Это особенно злободневно при

БИБЛИОТЕКА J

когда при увеличении количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе, проблемы геронтов стали в ранг приоритетных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - повысить точность прогнозирования течения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста путем изучения состояния сосудодвигательной функции эндотелия.

Задачи исследования:

1. Оцепить особенности клинического течения, показателей липидограммы, С-реактивного белка, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

2. Оценить состояние сосудодвигательной функции эндотелия путем определения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, а так же уровня эндотелина -1 у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

3. Оценить особенности функции эндотелия при разной глубине повреждения (инфаркт миокарда с Q и без Q зубца), в различные периоды развития инфаркта миокарда, а также при наличии осложненного и неосложненного течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

4. Оценить влияние факторов риска ишемической болезни сердца на функцию эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Возраст пациента является одним из некоррегируемых факторов, определяющих характер клинического течения острого инфаркта миокарда.

У пациентов старше 75 лет реже развивается типичная болевая форма (ангинозный вариант) и достоверно чаще встречаются его атипичные варианты развития. У геронтов в сравнении с лицами молодого возраста чаще имеет место осложненное течение острого инфаркта миокарда.

2. С увеличением возраста сцеплено угнетение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой авазодилатации плечевой артерии на фоне утраты чувствительности ее к напряжению сдвига на эндотелий.

Уровень эндотелина-1 у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста достоверно выше, чем у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и у практически здоровых лиц того же возраста.

3. С возрастом происходит снижение концентрации в крови мощного вазоконстриктора эндотелина -1. У больных с острым инфарктом миокарда старше 60 лет уровень эндотелина -1 достоверно ниже, чем у пациентов молодого возраста.

4. Осложненное течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста формируется на фоне угнетения вазодилатирующей функции эндотелия и более высокого уровня эндотелина -1, чем при неосложненном течении.

5. Глубина повреждения, определяющая развитие инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q, зависит от степени дисфункции эндотелия.

6. В процессе рубцевания острого инфаркта миокарда происходит восстановление сосудодвигателыюй функции эндотелия. В подостром периоде инфаркта миокарда имеет место увеличение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации при достоверном снижении уровня эндотелина-1.

В рубцовом периоде инфаркта миокарда показатели сосудодвигательной функции эндотелия достоверно не отличаются от значений таковых, полученных у пациентов с ХИБС стабильного течения.

7. Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой функции у больных с ИБС происходит на фоне увеличения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, величина которой имеет прямую корреляционную связь с уровнем общего холестерина и индексом атерогенности.

8. Сосудодвигательная функция эндотелия у пациентов острым инфарктом миокарда старше 60 лет зависит от стажа курения, общего холестерина, уровня систолического артериального давления, индекса атерогенности и липопротеидов низкой плотности.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение и сопоставление сосудодвигательной функции эндотелия, толщины комплекса интима - медиа (ТИМ) сонной артерии, уровня С— реактивного белка, показателей липидограммы у больных с ОИМ и ХИБС пожилого и старческого возраста.

Разработан способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различных возрастных групп путем определения сосудодвигательной функции эндотелия, отличающийся тем, что у пациентов группы риска дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ-1, равной 18,88 ±2,14 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 4,67± 1,96%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 11,7±0,99%, для пациентов моложе 60 лет и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 9,04± 1,31% для пациентов старше 60 лет, прогнозируют развитие ишемической болезни сердца (получено положительное решение о выдаче патента, 2004).

Выявлено, что дисфункция эндотелия, увеличение ТИМ сонной артерии прогрессируют с возрастом, вне зависимости от клинического течения ИБС. Наименьшие

показатели вазодилатации плечевой артерии (ПА) наблюдаются у пациентов старше 75 лет на фоне увеличенного комплекса ТИМ сонной артерии.

Установлено, что у пациентов с осложненным течением. ОИМ наблюдается наименьший вазодилатирующий ответ плечевой артерии на фоне высокого уровня ЭТ-1. Разработан способ прогнозирования развития осложнений ОИМ у пациентов старше 60 лет путем определения сосудодвигательной функции эндотелия, отличающийся тем, что у пациентов при поступлении в стационар определяют уровень ЭТ-1, и при величине ЭТ-1 равной 10,28 ± 3,15 пкмоль/л, эндотелий -зависимой вазодилатации, равной 3,51 ±1,4%, эндотелий -независимой вазодилатации, равной 6,11± 1,02% для пациентов старше 60 лет, прогнозируют развитие осложнений в остром периоде ИМ, а при значениях ЭТ-1 равному 2,05 ±0,54 пкмоль/л, эндотелий -зависимой вазодилатации равной 7,49± 1,35%, эндотелий -независимой вазодилатации, равной 9,05± 1,03% прогнозируют неосложненное течение ОИМ у больных старше 60 лет (получено положительное решение формальной экспертизы, приоритетная справка, 2004).

Наличие у пожилых и старых больных ОИМ таких факторов риска, как большой стаж курения, длительное воздействие повышенных цифр артериального давления, высокий уровень холестерина и индекса атерогенности, усугубляют дисфункцию эндотелия и -приводят к увеличению в крови уровня ЭТ-1, что еще больше угнетает вазодилатирующую функцию эндотелия.

Практическая значимости

В работе обоснована необходимость применения комплексного обследования больных ОИМ пожилого и старческого возраста, включающего не только клинические симптомы, уровень КФК, сердечные тропонины Т и I, липидограмму, С-реактивиый белок, ТИМ сонной артерии, но и оценку сосудодвигательной функции эндотелия: уровень ЭТ-1 в плазме крови, проба с РГ и НГ, а также математический подсчет чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелий. Это позволит прогнозировать характер течения ОИМ, вероятность развития осложнений, а также определить дальнейшую, патогенетически обоснованную, лечебную тактику ведения больного, направленную на - коррекцию дисфункции эндотелия, профилактику осложнений ОИМ.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Ростовского областного научного общества кардиологов, IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); II Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002); конференции врачей ЮФО «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2003); конгрессе кардиологов стран СИГ (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической

конференции молодых ученых и специалистов ЮФО «Знание молодых - будущее нашей нации» (Ростов-на-Дону, 2003); I съезд врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в центральной печати — 7. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение (2004г.) и подана 1 заявка на получение патента на изобретение (получено положительное решение формальной экспертизы, 2004).

Внедрение результатов в практику. Разработан алгоритм оценки функции эндотелия, включающий ультразвуковое исследование сосудодвигателыюй функции эндотелия с проведением пробы на РГ и НГ, определение уровня ЭТ-1 в плазме крови, измерение ТИМ сонной артерии, липидограмму, анкетирование больных с оценкой факторов риска ИБС. Разработанный способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различного возраста, используется в работе кардиологических отделений БСМП №2, клинической больницы № 1 ГУ ЮОМЦ, а также в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1, №2 и №4 РостГМУ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III, IV,V), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего - 228 источников, из них 100 - отечественных и 128 - иностранных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе городской Больницы Скорой Медицинской Помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

План обследования всех пациентов включал тщательный сбор анамнеза, объективное обследование, ЭКГ, лабораторное обследование (общий анализ крови, биохимические показатели: уровень глюкозы крови, мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, общий белок). Диагноз ОИМ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ «Myocardial Infarction Community Registers» (1976) на основании клинической картины, данных ЭКГ и методов лабораторной диагностики. Пациентам с ОИМ в острую стадию проводили ежедневно ЭКГ, лабораторное обследование в 1-е, 3-5, 7-10 сутки и перед выпиской из стационара.

В исследование вошли 143 пациента, которые были разделены на 5 клинических групп. I группу составили 42 больных с ОИМ в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст

73,63 ± 2,36 года), из них пожилого возраста - 25 (средний возраст 67,32 ± 1,06 года), и старческого - 17 (средний возраст 79,36 ± 1,42 года). II группа состояла из 40 больных с ОИМ моложе 60 лет (средний возраст 45,42 ± 1,16 года). В III группу вошел 31 пациент с хроническим течением ИБС в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст 69,58 ± 0,94 года), из них 21 больной был пожилого возраста, и 10 - старческого. В качестве контрольных групп были взяты 10 практически здоровых в аспекте рассматриваемой патологии пациентов (IV группа) лиц в возрасте старше 60 лет (средний возраст 68,24 ±1,12 года) и 20 молодых практически здоровых лиц моложе 60 лет (средний возраст 42,54 ± 3,25 года) • V группа.

Оценка уровня эндотелина-1 у обследуемых пациентов осуществлялась ферментно-иммунометрическим методом с использованием системы «Human endoihelin-1» фирмы DRG International, Inc (США). У больных с ОИМ взятие образцов крови проводили в остром периоде (1,1±0,4 сут.) ИМ при поступлении больного в стационар, в подостром (11,2±0,2 сут.) и перед выпиской из стационара.

Оценка сосудодвигательной функции эндотелия проводилась по методике, описанной Celermajer D.S. с соав. (1992): в остром периоде (на 3-4 день развития заболевания, после прекращения инфузии НГ), в подостром и перед выпиской из стационара. Исследование эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивалось с помощью теста с реактивной гиперемией (РГ), а эндотелий - незавивсимой вазодилатации с помощью сублингвального приема 0,5 мг нитроглицерина. Изучение сосудодвигательной функции проводилось на ультразвуковом аппарате APL APOGY 800 PLUS (США), оснащенном линейным датчиком 7,0 МГц. Реакцией на усиление кровотока является ЭЗВД, которая рассчитывалась, как разница диаметра плечевой артерии при РГ и в покое, соотнесенная к диаметру в покое, и выраженная в процентах. Реакция на НГ - это проявление ЭНЗВД, которая рассчитывалась аналогичным способом. Нормальной реакцией ПА считалось ее расширение на фоне РГ на 10% и более от исходного уровня, а на прием НГ- более, чем на 19%. Меньшая степень дилатации или вазоконстрикция считалась патологической реакцией.

У обследуемых были рассчитаны исходное напряжение сдвига на эндотелий, напряжение сдвига после реактивной гиперемии, а также унифицированный показатель «К» — «чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига» (О.В. Иванова и соав., 1998).

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) проводили при помощи того же аппарата. Для этого сканировали дистальную часть (10-20 мм) правой общей сонной артерии в продольном сечении. Измерения проводились трижды в различных сердечных

циклах, значения усреднялись. Нормой считали ТИМ менее 1 мм, увеличение ТИМ от 1 до 1,3 мм расценивалось, как утолщение комплекса, а ТИМ >= 1,3 мм считалось критерием бляшки (Ж.Д. Кобалава, 2002).

Показатели липидного спектра оценивались с помощью автоматического анализатора «Холетек»: уровень общего холестерина (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Расчет индекса атерогенности проводили по формуле А.Н. Климова: ИА=(ХС-ЛПВП)/ЛПВП (А.В. Виноградов и соав., 1997), а уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фицжеральда: ЛПНП=ОХС-ЛПВП-(ТТ72,2). Значения представлены в ммоль/л.

Одновременно с изучением ЭТ-1 всем больным, вошедшим в исследование, определялся уровень С-реактивного белка (СРБ), методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием иммунодиффузионных планшет на С-реактивный белок. Данные планшеты предназначены для определения концентрации белка в сыворотке крови от 10 до 193мкг/мл.

В протоколе исследования у наблюдаемых больных из анамнестических данных отражались такие факторы риска как курение, ожирение, нарушение липидного обмена, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в анамнезе.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартного пакета программ Microsoft ExceI-2000, программы для обработки статистических материалов «Биостат». Использовали критерий Стыодента, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Z-критерий, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты представлены в виде М ± m, различия считались достоверными при р<0,05 (С.Гланц, 1999).

Результаты исследования и обсуждения.

У пациентов пожилого и старческого возраста достоверно реже имел место болевой вариант начала ОИМ (р<0,05). Чаше всего в этой подгруппе наблюдался или аритмический (30%) или безболевой ИМ (30%), тогда как ни у одного больного более молодого возраста такого варианта не было выявлено. В группе больных старческого возраста достоверно чаще развивались осложнения в остром периоде ИМ (р<0,05), чем у пациентов пожилого и молодого возраста. Чаще всего имели место ранняя постинфарктная стенокардия и отек легких. Так, у молодых больных ОСИ наблюдалась только у 7,5%, у пожилых - у 12%, а у стариков - у 23,5%, что соответствует литературным данным (P.M. Валеева, 2001).

При изучении анамнеза этих пациентов обнаружена высокая распространенность таких факторов риска ИБС, как артериальная гипертензия (у молодых - в 55%, у геронтов - в 71,4%), избыточная масса тела (у молодых - в 80%, у больных старше 60 лет - в 66%),

висцеральное ожирение (среднее значение ОТ/ОБ составляло 0,95+0,02 и 0,97 ± 0,01, соответственно). Распространенность курения была выше в группе молодых (85%), в то время как у пациентов старше 60 лет она составила лишь 18%. Этот момент является несомненно важным. Более низкая распространенность курения у больных старше 60 лет не исключает влияния этого фактора на развитие ИМ. Многие среди некурящих на момент развития ИМ бросили курить несколько лет назад в связи с предыдущей коронарной катастрофой, заболеваниями легких и по другим причинам. Однако, их стаж курения в прошлом превышал 30-40 лет. Некурящими считались пациенты, которые не курили более одного года. Таких больных оказалось 12 человек.

Проводя оценку биохимического профиля у больных с ОИМ старше 60 лет, нами выявлено, что у больных с ОИМ уровень ОХС достоверно выше, чем в контрольной группе практически здоровых лиц этого возраста (р<0,05). Однако, достоверных различий между значениями показателей липидограммы у больных с ХИБС и у пациентов с ОИМ старше 60 лет, нами не было установлено (р>0,05). Это связано, по всей видимости, с тем, что у пациентов с ХИБС имеют место высокие уровни атерогенных липопротеидов в крови. Изменения в липидограмме у геронтов могут быть вызваны возрастным накоплением ХС в организме человека в результате снижения процессов окисления, биотрансформации и выведения холестерина. При сопоставлении данных липидограмм пациентов молодого возраста с ОИМ с показателями у больных старше 60 лет, достоверных различий не было обнаружено (р>0,05). Очевидно, в остром периоде ИМ это объясняется тем, что в условиях острой циркуляторной и тканевой гипоксии снижается синтез холестерина купферовскими клетками печени. В подостром и рубцовом периоде ИМ уровень холестерина не имеет достоверных отличий от значений его у больных ХИБС пожилого и старческого возраста.

Средний уровень глюкозы натощак у обследуемых старше 60 лет при сравнении со значениями ее у больных молодого возраста с ОИМ не имел достоверных различий (р>0,05).

При изучении сосудодвигательной функции эндотелия (рис. 1) нами обнаружено, что у больных с ОИМ уровень ЭТ-l был равен 7,25+1,54 пкмоль/мл, что было достоверно больше, чем у пациентов с ХИБС -1,91+0,56 пкмоль/мл и в контрольной группе - 1,31+0,16 пкмоль/мл (р<0,05). Таким образом, наши данные совпадают с результатами, полученными другими исследователями (D. Kruger 1997, C.L. Petersen 1998). У молодых больных с ОИМ наблюдалась максимальная концентрация пептида - 22,52+1,39 пкмоль/мл, что было в 3 раза выше, чем у геронтов с ОИМ (р<0,05).

У больных с ОИМ пожилого и старческого возраста отмечено повышение уровня СРБ. Среднее значение СРБ в I группе было достоверно больше (36,3 + 5,3 мкг/мл), чем у

больных с ХИБС (13,87 ± 1,16 мкг/мл; р<0,01). Определение концентрации СРБ (содержание более 10 мкг/мл) было возможно у 28 инфарктных больных, что было достоверно больше, чем у пациентов с ХИБС (12 больных) и в группе здоровых (2 обследуемых) - (р 1-3<О,О5; р 1-4<0,05). Полученные результаты указывают на роль воспалительного компонента в дестабилизации атеросклеротической бляшки, что совпадает с данными, полученными другими исследователями Danesh et э1., 1998; V. Pasceгi et al., 2000). Оценка корреляционной связи между СРБ и ЭТ-1 не выявила зависимости между параметрами. Это позволяет сделать вывод, что высокие уровни СРБ и ЭТ-1 являются независимыми факторами, приводящими к развитию острой коронарной катастрофы.

Изучение исходных УЗИ - характеристик ПА позволило установить, что у обследуемых пациентов старше 60 лет, несмотря на имеющиеся достоверные различия в уровне ЭТ-1, такие параметры как, диаметр ПА и скорость кровотока достоверно между собой не отличались (р>0,05). Однако, у молодых больных с ОИМ, имеющих очень высокие значения ЭТ-1 в крови, установлен исходный вазоспазм ПА, по сравнению с больными старше 60 лет (р<0,05).

Анализ данных ЭЗВД среди пациентов пожилого и старческого возраста показал, что процентное соотношение прироста ПА было достоверно меньше в группе больных с ОИМ (5,28± 1,31%), чем у пациентов с ХИБС (10,49± 1,45%) и в группе практически здоровых лиц (16,21 ±1,82%), (р<0,05). Обнаружено также, что в группе с ХИБС значения этого показателя были достоверно меньше, чем у практически здоровых.

При сопоставлении результатов ЭЗВД в группе больных с ОИМ молодого возраста и в группе геронтов достоверных различий не было выявлено (р>0,05). Однако, у молодых этот показатель был в 1,6 раза меньше в сравнении со значениями его у лиц старше 60 лет.

При проведении пробы с РГ у 10 больных с ИБС была выявлена парадоксальная реакция (рис. 2). У больных с ОИМ старше 60 лет наблюдалась парадоксальная вазоконстрикция у 9 (21,4%) пациентов и в 1 случае поток-зависимая вазодилатация имела практически нулевое значение (2,4%). У пациентов с ХИБС расширение плечевой артерии около «0» ни у кого не наблюдаюсь, а парадоксальная вазоконстрикция была у одного (3,2%) больного. Таким образом, количество пациентов с «извращенной» ответной реакцией ПА достоверно больше было в группе больных с ОИМ пожилого и старческого возраста (р<0,05).

Нормальная ответная реакция плечевой артерии выявлена только у 8 больных старше 60 лет с ОИМ (19%) и у 13 (42%) пациентов с ХИБС. В группе практически здоровых лиц 9 (90%) обследуемых имели вазодилатацию более 10%. При сопоставлении полученных

данных оказалось, что в группе больных с ОИМ количество таких больных было достоверно меньше (р<0,05).

Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий у больных с ОИМ старше 60 лет была равна 0,074 ± 0,04, что в 2,9 раза меньше, чем у пациентов с ХИБС, а в сравнении с практически здоровыми лицами в 4,2 раза меньше. Это свидетельствует о неспособности эндотелия вырабатывать достаточное количество окиси азота и невозможности к адекватному расслаблению сосудов в этой группе больных. Кроме того, нами установлено, что чувствительность артерии к напряжению сдвига в 1,5 раза меньше у пациентов с ХИБС по сравнению с уровнем ее в группе практически здоровых (р<0,05). Таким образом, показатель К изменяется в зависимости от тяжести процесса и имеет наихудшие результаты у больных с ОИМ, а по мере уменьшения тяжести ИМ в процессе рубцевания имеет место положительная динамика.

ЭНЗВД у пациентов с ОИМ составила 7,39 ± 0,81%Полученная величина была достоверно меньше, чем у больных с ХИБС и у практически здоровых лиц старше 60 лет (р<0,05). Большинство пациентов с острым инфарктом миокарда: 41 человек (97,6%) имели недостаточную вазодилатацию плечевой артерии, то есть менее 19%. У больных с ХИБС недостаточная вазодилатация встречалась достоверно реже, чем при ОИМ (р<0,05). В контрольной группе недостаточное расширение сосуда наблюдалось у двух обследуемых, что достоверно меньше, чем у пациентов I (р<0,001) и Ш групп (р < 0,05).

У молодых больных с ОИМ прием нитроглицерина вызвал вазодилатацию ПА в 2,2 раза большую, чем у геронтов (7,39±0,81 и 16,41±4,36 соответственно, р<0,05). Это свидетельствует о сохранности этой функции у больных до 60 лет.

При исследовании в подгруппах, сформированных по возрастному критерию: больные пожилого (n=25) и старческого (n=17) возраста с ОИМ, нами были выявлены достоверные различия в исходном диаметре плечевой артерии (рис. 3). У больных старческого возраста ПА была уже. Это подтверждается выявленной корреляционной связью между диаметром ПА и возрастом больных (г - -0,354; р < 0,05). После проведения пробы РГ у пациентов 75 лет и старше отмечалась достоверно меньшая ЭЗВД по сравнению с аналогичным показателем у больных в возрасте от 60 до 75 лет (р<0,05). ЭНЗВД также отличалась среди лиц пожилого (8,72 ± 1,05%) и старческого (5,23 ± 0,89%) возраста (р<0,05).

Таким образом, при изучении функции эндотелия наиболее неблагоприятные результаты были выявлены у больных с ОИМ. Это совпадает с рядом имеющихся в литературе данных (Е.В. Шляхто 2000; ВА Алмазов 2001, D.S. Celermajer и соав. 1992; Т. Motoyama 1997; T.J. Anderson 2000).

Рис. 1. Параметры сосудодвигательной функции эндотелия у обследуемых пациентов.

Условные обозначения: * - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с ОИМ молодого возраста и старше 60 лет (р<0,05); ** -достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с

ОИМ и ХИБС старше 60 лет (р<0,05);

достоверное отличие между значениями

сравниваемых показателей в группах больных с ХИБС и практически здоровыми старше 60лет(р<0,05).

энзвд

Рис. 2. Типы ответных реакций плечевой артерии при проведении пробы с РГ и 11Г у обследуемых больных пожилого и старческого возраста. Условные обозначения: * - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с ОИМ и ХИБС (р<0,05); •• - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с ХИБС и практически здоровыми (р<0,05); *** - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с ОИМ и практически здоровыми (р<0,05).

ЭТ-1 (пкмоль/л)

Исх диаметр ПА (мм)

Э1ВД(%) ЭНЗВД (У.)

Рис.З. Показатели функции эндотелия у пожилых и старых больных ОНМ.

Условные обозначения: * - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в группах больных с ОИМ пожилого и старческого возраста (р<0,05).

ЭТ-1 (лхмоль/л) ЭЗВД(%) Э10ОД(%) Рис. 4. Динамика показателей сосудодвнгательной функции эндотелия у больных пожилою и старческого возраста в динамике развития OНM. Условные обозначения: * - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей острого и подострого периода ИМ (р<0,05); ** - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей подострого и рубцового периода ИМ (р<0,05); ••• -достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей острого и рубцового периода ИМ (р<0,05).

Рис. 5. Poia корреляционных связей между некоторыми факторами риска ИБС и величины ТИМ сонной артерии у больных OПM

Рис. б. Зависимость сосудодвигателыюй функции эндотелия от некоторых показателей липидограммы у больных ОПМ пожилого и старческого возраста. Условные обозначения: * - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в гр)ппах больных с нормальным и повышенным ОХС (р<0,05). ** - достоверное отличие между значениями сравниваемых показателей в rpуппax больных с нормальным и повышенным холестерином ЛПНП (р<0,05).

ЭТ-1 эзвд

Рис. 7. Роза корреляционных связей некоторых факторов риска ПБС с показателями функции эндотелия у больных с OHM молодого возраста и

старше 60 лет.

Условные обозначения: • - достоверное отличие между значениями силы корреляционной связи в группах больных ОИМ молодого возраста и старше 60 лет (р<0,05).

Рнс.8.Роза корреляционных связей возраста с показателями сосудодвигательной функции эндотелия у больных с OПM старше 60 лет.

Дня того чтобы оценить возрастные влияния на функцию эндотелия сравнили эти параметры у молодых и старых обследуемых в контрольных группах (практически здоровых лиц). Оказалось, что уровень ЭТ-1 в этих группах достоверно не отличался: молодые - 3,06±0,87 пкмоль/мл, геронты -1,31 ±0,16 пкмоль/мл (р>0,05). При проведение пробы с реактивной гиперемией в обеих группах произошло увеличение скорости кровотока. Однако, у молодых оно было в 1,6 раза больше, чем у стариков (р<0,01), а это, в свою очередь свидетельствует о лучшей сосудистой реактивности у молодых и о снижении ответной скорости кровотока по плечевой артерии с возрастом (г= -0,39; р<0,05). ЭЗВД в обеих группах соответствовала норме, но у молодых обследуемых она была на 20,4% больше (р<0,05). Это свидетельствует о негативном влиянии возраста на поток-зависимую вазодилатацию. Подтверждением этому является выявленная отрицательная умеренная корреляционная связь между возрастом и ЭЗВД у геронтов (г= -0,43; р<0,05). Показатели ЭНЗВД также были в пределах нормы, но у практически здоровых старше 60 лет отмечалась тенденция к снижению ЭНЗВД с возрастом (г= -0,39; р<0,05).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ позволяет прийти к заключению, что с возрастом в эндотелии происходит снижение синтеза таких вазоактивных веществ, как ЭТ-1 и, вероятно, окиси азота. Развитие ОИМ у пожилых и старых больных сопровождается подъемом уровня ЭТ-1 в крови. Вероятно, у данных больных порог переносимости повышенной концентрации мощного вазоконстриктора снижен, поэтому незначительное повышение ЭТ-1 у этих пациентов приводит к вазокоистрикции, и как следствие к развитию осложнений в остром периоде ИМ.

Нами установлено, что у больных с осложненным течением ОИМ уровень ЭТ-1 в 5 раз выше (р<0,05). Высокий уровень пептида приводит и к неадекватной поток-зависимой вазодилатации (3,51 ± 1,4% и 7,49*1,35%, соответственно; р<0,05). Данные результаты подтверждаются выявленной отрицательной, умеренной силы, корреляционной связью между ЭТ-1 и ЭЗВД (г= -0,53; р<0,05). При этом, в подгруппе больных неосложненного течения такой зависимости не установлено. Чувствительность ПА к напряжению сдвига при осложненном течении ОИМ имеет отрицательное значение (-0,045±0,06), что очевидно свидетельствует о неспособности эндотелия вырабатывать окись азота под действием стимула в результате чего диаметр сосуда практически не увеличивается (О.В.Иванова, 1997). Такой низкий коэффициент можно объяснить также высоким уровнем ЭТ-1 при низкой чувствительности рецепторов к данному агенту, что подтверждается умеренной обратной корреляционной связью между уровнем вазоконстриктора и показателем «К» (г= -0,38; р<0,05). У пациентов с неосложненным течением, чувствительность ПА достоверно выше (р<0,01), о чем свидетельствует значения «К» в 4 раза большие по сравнению со

значениями «К» при осложненном течении ОИМ. При приеме нитроглицерина вазодилатация ПА у пациентов с осложненным течением была меньше на 32,5%, чем у больных с неосложненным течением ОИМ (р<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие осложнении в остром периоде инфаркта миокарда с одной стороны, связано с более высоким уровнем ЭТ-1 в крови, которое провоцирует угнетение ЭЗВД у таких больных. С другой стороны, отрицательная чувствительность ПЛ к напряжению сдвига и, следовательно, полная утрата регуляции тонуса сосудов, создает у этих больных условия для неадекватного кровоснабжения и развития ряда осложнений. Эти два механизма являются едиными, что подтверждается выявленной корреляционной связью.

Анализ функции эндотелия в зависимости от глубины повреждения показал, что у пациентов с ОИМ концентрация ЭТ-1 достоверно в 3 раза больше, чем у больных с инфарктом без зубца Q (р<0,05). Показатели ЭЗВД в этих подгруппах достоверно не отличалась (р>0,05), хотя ЭЗВД у больных с Q ИМ на 18,8% была меньше, чем при ИМ без Q. Заметим, что из общего количества вазоконстрикции (семи случаев) шесть наблюдались именно при Q -инфаркте. Реакция на прием нитроглицерина была одинакова у больных в этих подгруппах (р>0,05), хотя и была на 21,5% больше у пациентов с ИМ без з>бца Q. «К» значительно и достоверно был выше у пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q - 0,133 ±0,03, а это более чем в 2,3 раза больше, чем у больных с Q ИМ (р<0,05).

При изучении сосудодвигательной функции эндотелия в динамике развития ОИМ (рис. 4) выявлено, что концентрация ЭТ-1 имеет тенденцию к снижению уже в подостром периоде, при этом ее значения уменьшились в 2 раза (р<0,05). Достоверных различий между значениями данного параметра в подостром и рубцовом периодах ОИМ нами не было установлено (р>0,05). ЭЗВД в подостром периоде увеличилась в среднем на 38% и составила 8,53 ± 0,64%, что было достоверно больше, чем в остром периоде (р<0,05). В дальнейшем также происходило восстановление ЭЗВД и в рубцовом периоде она увеличилась еще на 16,7% (р<0,05). В целом полученные данные позволяют говорить о постепенном восстановлении вазодилатирующей функции эндотелия.

В подостром периоде среди 42 больных ИМ только у 4 пациентов сохранилась ответная реакция в виде вазоконстрикции, а у 15 - наблюдалась нормальная вазодилатация ПА, у остальных пациентов расширение артерии было до 10%. По мере уменьшения тяжести процесса восстанавливается и чувствительность ПА к напряжению сдвига. Так, к моменту рубцового периода, чувствительность ПА увеличилась в 2,6 раза по сравнению с острой фазой развития ОИМ (р<0,05). ЭНЗВД постепенно восстанавливалась у больных

ОИМ, и в подостром периоде она составила 12,09±0,99%, а в рубцовом - 13,51 ±0,86% (р>0,05).

При изучении состояния правой общей сонной артерии у пациентов с ОИМ старше 60 лет значения ТИМ колебались от 0,57 до 1,98 мм, что в среднем составляло 1,23 ± 0,05 мм. Это достоверно больше, чем у обследуемых в контрольной группе -1,08 ± 0,06 мм (р<0,05). Нами установлена прямая статистически достоверная корреляционная связь между ТИМ и возрастом больных (г= +0,50; р<0,05), а при сопоставлении данных ТИМ у пожилых и старых больных выявлены достоверные различия (1,14 ± 0,06 мм и 1,32 ± 0,07 мм; р<0,05)

При анализе полученных результатов было установлено, что величина ТИМ зависит от курения (г=+0,63; р<0,05), САД (г= +0,56; р<0,05), ДАД (г= +0,54; р<0,05), ИА (г= +0,42; р<0,05), уровня ОХС (г = +0,37; р<0,05) и ЛПНП (г = +0,37; р<0,05) (рис. 5). Это совпадает с имеющимися в литературе данными (О.В. Ремезова, 1998; А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1999). ЭЗВД имеет отрицательную корреляционную связь от величины ТИМ (г= -0,53; р<0,05). Менее выраженная обратная зависимость выявлена между ЭНЗВД и ТИМ (г= -0,40; р<0,05).

Особенностью обследованных больных с ОИМ старше 60 лет явилась широкая распространенность факторов риска ИБС в этой группе (рис. 5). Изучение воздействия именно этих факторов очень важно у пациентов старше 60 лет, так как к этому возрасту формируется очень длительный стаж их влияния. Таким образом, нами установлено, что при курении происходит повышение уровня ЭТ-1 в крови, подавление вазодилатационного ответа ПА и снижение чувствительности ПА к напряжению сдвига. Аналогичная картина выявлена и при обследовании пациентов с ОИМ до 60 лет: увеличение концентрации ЭТ-1 в крови (г= +0,64; р<0,05) и уменьшение величины ЭЗВД (г= -0,56; р<0,05) у курящих.

Больные с ОИМ, страдающие АГ, имеют выше уровень ЭТ-1 и более низкие значения ЭЗВД ЭНЗВД и «К». Аналогичные результаты получены и у пациентов с повышенным уровнем ОХС и ЛПНП в крови (рис. 6), с избыточной массой тела.

Анализ корреляционных связей подтверждает влияние этих факторов на функцию эндотелия. Доказано, что воздействие фактора зависит не только от его распространенности, но и от его силы (Р.Флетчер и соав., 1998). Розы корреляционных связей у пациентов с ОИМ молодого возраста и старше 60 лет свидетельствуют о негативном влиянии на функцию эндотелия одних и тех же факторов. Однако, говорить о равнозначности всех этих факторов невозможно (рис. 7). На уровень ЭТ-1 в крови у молодых пациентов и геронтов практически одинаково влияют: курение, САД, ОХС, ИА. Уровень холестерина ЛПНП влияет на концентрацию ЭТ-1 как в одной, так и в другой

группе, однако данная взаимосвязь в группе геронтов была умеренной (г = +0,35; р<0,05), а в группе молодых более значимо высокой (г = +0,66; р<0,05). Вазодилатационный ответ ПЛ при РГ зависит в равной степени от курения и ЛПНП. Такие параметры, как уровень ОХС (г = -0,57; р<0,05) и ИА (г = -0,58; р<0,05) оказались более значимы для функции эндотелия у молодых. Повышенные цифры САД вызывают ЭД в обеих группах, но сила взаимосвязи выше у пожилых и старых больных (г = -0,51; р<0,05), чем у молодых (г = -0,34; р<0,05).

Итак, влияние основных факторов риска доказано в обеих группах. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что у молодых, по сравнению с геронтами, ведущим фактором, приводящим к дисфункции эндотелия является дислипопротеидемия, в то время как у пациентов старше 60 лет таким фактором является САД.

При оценке влияния возраста на функцию эндотелия оказалось, что у молодых выявленная зависимость была слабой и недостоверной. Тогда как, у пациентов старше 60 лет выявлен вклад старения в развитие ЭД. Нами установлено, что старение организма приводит к снижению уровня ЭТ-1 (г= -0,34; р<0,05), при уменьшении вазодилатационного ответа ПА на РГ (г= -0,40; р<0,05), что может быть обусловлено неадекватностью чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелий (г = -0,42; р<0,05), с возрастом сцеплено и снижение ЭНЗВД (г - -0,53; р<0,01) (рис. 8).

Итак, на основании полученных нами корреляционных связей выявлено, что к глубоким нарушениям в сосудодвигательной функции эндотелия у лиц пожилого и старческого возраста ведут многие факторы, а длительный стаж их влияния приводит и к увеличению силы их воздействия на эндотелий. Но одним из главных независимых, некоррегируемых факторов, приводящих к атипичному и более тяжелому течению ОИМ, является старение.

ВЫВОДЫ

1. У 43% больных пожилого и старческого возраста инфаркт миокарда имеет атипичное начало, в частности у 12% пожилых и у 88% стариков.

У 76,5% пациентов с инфарктом миокарда старческого возраста и у 36% больных пожилого возраста развиваются осложнения в остром периоде заболевания.

2. Возраст является фактором, приводящим к эндотелиИаной дисфункции в виде подавления как вазодилатирующей функции (снижение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига), так и вазоконстрикторной (уменьшение концентрации эндотелина-1 в крови).

3. Дисфункция эндотелия является пусковым механизмом, приводящим к развитию острого инфаркта миокарда и проявляется в виде повышения в крови эндотелина -1 и резкого угнетения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии.

4. Концентрация эндотелина-1 и уровень С-реактивного белка крови являются двумя независимыми показателями, высокие концентрации которых провоцируют развитие острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

5. Уровень эндотелина -1 в крови, а также значения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии могут быть предикторами осложнений и глубины повреждения при остром инфаркте миокарда. Наибольшее значение эндотелина-1 выявлено у пациентов с осложненным течением острого инфаркта миокарда.

6. По мере рубцевания острого инфаркта миокарда у пациентов старше 60 лет происходит восстановление сосудодвигательной функции эндотелия. В рубцовом периоде показатели, характеризующие сосудодвигательную функцию эндотелия, не имеют достоверных различий от таковых значений у больных с хронической ишемической болезнью сердца стабильного течения.

7. Наибольшее значение толщины интима-медиа сонной артерии установлено у пациентов с ишемической болезнью сердца, и она зависит от возраста, уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, индекса атерогенности, систолического и диастолического артериального давления. При увеличении толщины интима-медиа происходит угнетение сосудодвигательной функции эндотелия.

8. Такие показатели сосудодвигательной функции эндотелия у больных старше 60 лет, как уровень эндотелина-1 в крови, эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая вазодилатация плечевой артерии тесно связаны с курением, артериальной гипертензией, дислипопротеидемией.

Практические рекомендации.

Для оценки тяжести состояния больного ОИМ прогнозирования > осложнений, и определение дальнейшей тактики его ведения всем пациентам в возрасте старше 60 лет необходимо комплексное обследование, включающее ультразвуковую оценку сосудодвигателыюй функции эндотелия в пробе с РГ и на НГ, определение уровня ЭТ-1 в крови, а также изучение состояния толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.

Оценка ведущих факторов риска, определяющих развитие и течение ОИМ в разных возрастных группах, должна быть основой немедикаментозной программы, направленной на профилактику ОИМ у лиц пожилого и старческого возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кициева А.А. Особенности течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого возраста. // Сб. докл. и тез. «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии».-Ростов-на-Дону. - 2002. - С.242.

2. Кициева А.А., Коган Т.Т., Новикова Г.В., Сагакова Г.А., Кательницкая Л.И. Возрастные изменения сосудодвигательной функции эндотелия при ишемической болезни сердца. // Южно-Российский медицинский журнал. - 2003. - № 1. - С. 12-16.

3. Кательницкая Л.И., Кициева А.А., Редькин А.В. и соавт. Взаимосвязь дисфункции эндотелия и осложненного течения острого инфаркта миокарда у геронтологических больных. // Сб. докл. и тез. «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.98-99.

4. Кициева А.А., Кательницкая Л.И., Коган Т.Т. и соавт. Особенности эндотелиалыгай дисфункции у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. // Сб. докл. и тез. «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». - Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 111 -113.

5. Кательницкая Л.И., Кициева А.А., Коган Т.Т. и соавт. Влияние курения на функцию эндотелия у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца. // Сб. докл. и тез. «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». -Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 96-98.

6. Кательницкая Л.И., Джагессар Р.К., Кициева А.А. и соавт. Сравнительная оценка дисфункции эндотелия у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q. // Сб. докл. и тез. «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.95-96.

7. Кициева А.А. Ультразвуковое исследование плечевой и общей сонной артерии у больных с острым инфарктом миокарда // Сб. научных статей «Знания молодых - будущее нации». — Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 15.

8. Кициева А.А., Коган Т.Т., Новикова Г.А. и соавт. Опыт применения периндоприла у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста.- X российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. - М. - 2003. - С.506.

9. Коган Т.Т., Кателышцкая Л.И., Новикова Г.В. и соавт. Толщина комплекса интима-медиа у больных с острым инфарктом миокарда старше 60 лет. // Эхография. - 2003. -T4Jfe2.-C.192.

10. Кателышцкая Л.И., Кициева А.А., Коган Т.Т. и соав Сосудодвигательная функция эндотелия упожилых..// Эхография.-2003.-Т4.,.№2.-С. 191.

11. Кательницкая Л.И., Кициева А.А., Джагессар Рабиндранат. Функция эндотелия у лиц с сердечно-сосудистой патологией в разных возрастных группах. // Российский нац. конгресс кардиологов. «От исследований к стандартам лечения». Тез. докл. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2003.- Т2., №3. -С.145.

12. Кателышцкая Л.И., Кициева АЛ., Коган Т.Т. и соавт. Изучение уровня эндотелина -1 у больных старше 60 лет с острым инфарктом миокарда.// Достижения и проблемы кардиологической реабилитации. Мат. конф. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.45-46.

13. Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., Кициева А.А. Функция эндотелия у лиц с сердечнососудистой патологией пожилого и старческого возраста. // Достижения и проблемы кардиологической реабилитации. Мат. конф. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.50-53.

14. Кательницкая Л.И., Кициева АЛ., ХаишеваЛЛ. Взаимосвязь уровня эндотелнна-1, С-реактивного белка и эндотелий-зависимой вазодилатации у больных ишемической, болезнью сердца. // Сб. тез. Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - Спб. - 2003. - С. 121.

15. Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., Кициева А.А., Джагессар Робиндранат. Особенности функции эндотелия у больных ИБС в разных возрастных группах. // Южно-Российский медицинский журнал. — 2004. - №2. - С. 17-21.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД • артериальное давление

ГХС -гиперхолестеринемия

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИА -индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ -инфаркт миокарда

ИМТ -индекс массы тела

К -чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига

ЛПВП -липопротеиды высокой плотности

ЛПНП -липопротеиды низкой плотности

НГ -нитроглицерин

ОИМ -острый инфаркт миокарда

ОКС -острый коронарный синдром

ОТ/ОБ -соотношение объема талии к объему бедер

ОХС -общий холестерин

ПА -плечевая артерия

ПАД -пульсовое артериальное давление

РГ - реактивная гиперемия

САД -систолическое артериальное давление

СКВ - скорость кровотока в плечевой артерии

СРБ - С- реактивный белок

ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания

ТГ -триглицериды

ТИМ -толщина комплекса интима-медиа

УЗИ -ультразвуковое исследование

ЭД -эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД -эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭНЗВД -эндотелий-независимая вазодилатация

ЭТ-1 -эндотелии -1

ФЭ -функция эндотелия

ХИБС -хроническая ишемическая болезнь сердца

N0 -оксид азота

т -напряжение сдвига на эндотелий

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ N9190. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова. 19, тел. 47-34-88

»111 в *

Актуальность проблемы

В последние годы в России наблюдается неблагоприятная демографическая тенденция, характеризующаяся» сохранением высоких уровней заболеваемости и смертности от ишемической болезни.сердца (ИБС),, сопровождающаяся сокращением средней продолжительности жизни больных (А.М: Вихерт и соав.,1990; Р.Г. Оганов,1994; В.В; Константинов, 1997; A.G. Акопян и соав., 1999; Р.С. Карпов и соав., 1999; В.А. Люсов, 1999; G. Assman, 1998). В 2000 г. в структуре общей смертности 55,3% всех случаев смерти были вызваны болезнями системы кровообращения (в 1995 г. - 52,8%), из которых 46,9% пришлось на долю ИБС (Г.Г. Арабидзе, 1996; Н.М. Данилов, 2000).

Анализ 10-летнего наблюдения за популяцией в России показал изменения в возрастном составе населения. Оно стало несколько «старше», так как прирост числа больных осуществляется за счет лиц в возрасте от 60 и более лет. Удельный вес этой возрастной группы в общей когорте больных увеличился с 54 до 65%, а пенсионеров по возрасту с 52 до 70% (Н.Д. Плотникова, 1996). Сердечно-сосудистые заболевания являлись и являются наиболее частой причиной обращаемости населения старших возрастов за медицинской помощью (И.А. Мотынга, 1985).

По мнению ряда авторов, начальным этапом, предшествующим появлению атеросклеротического поражения сосудов, считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), одним из проявлением которой является нарушение способности артерий расширяться под воздействием продуцируемого эндотелием релаксирующего фактора (П.С. Лагута и соав., 2001; A.M. Zeiher и соав., 1991). Установлено, что по мере прогрессии заболевания образование окиси азота (NO) снижается и тем самым уменьшается ее ингибирующий эффект на синтез мощного вазоконстриктора: эндотелина - 1 (ЭТ-1) (Ю.Н. Беленков, 2001; М.Ю. Ситникова, 2001). В конечном итоге, вазодилатирующий эффект NO может полностью исчезнуть или извратиться. В этом случае наблюдается парадоксальная вазоконстрикция (М.Г. Омельяненко, 2002; G.N. Gibbons, 1997). По мнению О.А. Беркович (2002), именно нарушение функции эндотелия является ключевым моментом в развитии ИБС и, в частности, острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Как считают G. Rinaldi (1989), R. Minor et al: (1990),- D. Celermajer (1992), развитие ЭД связано с высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, курением и возрастом. Установлено, что в мужской популяции среди лиц без факторов риска атеросклероза прирост дилатации плечевой артерии в ответ на увеличение кровотока является относительно стабильным до 40 - летнего возраста, а затем начинает снижаться приблизительно на 0,21% в год, тогда как у женщин функция эндотелия остается стабильной до 50 лет, после чего уменьшается на 0,49% в год (D. Celermajer et al., 1993).

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных дисфункции эндотелия у больных ИБС, нами встречено небольшое количество работ, изучавших функцию эндотелия у пациентов пожилого и старческого возраста, и тем более при развитии ОИМ. Это является принципиально важным, так как именно от состояния эндотелия зависит тяжесть инфаркта миокарда, его глубина, развитие осложнений, особенно в раннем периоде, и, вероятно, дальнейший прогноз пациента.

Представляется актуальным более глубокое изучение патогенетических механизмов ОИМ с точки зрения дисфункции эндотелия. Это особенно злободневно при сложившейся демографической обстановке, когда при увеличении количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе, проблемы гериатрического населения стали в ранг приоритетных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - повысить точность прогнозирования течения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста путем изучения состояния сосудодвигательной функции эндотелия.

Для достижения поставленной цели ставились следующие задачи:

1. Оценить особенности клинического течения, показателей липидограммы, С-реактивного белка, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

2. Оценить состояние сосудодвигательной функции эндотелия путем определения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, а так же уровня эндотелина - 1 у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

3. Оценить особенности функции эндотелия при разной глубине повреждения (инфаркт миокарда с Q и без Q), в различные периоды развития инфаркта миокарда, а также при наличии осложненного и неосложненного течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

4. Оценить влияние факторов риска ишемической болезни сердца на функцию эндотелия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Возраст пациента является одним из некоррегируемых факторов, определяющих характер клинического течения острого инфаркта миокарда. У пациентов старше 75 лет реже развивается типичная болевая форма (ангинозный вариант) и достоверно чаще встречаются его атипичные варианты развития.

У геронтов в сравнении с лицами молодого возраста чаще имеет место осложненное течение острого инфаркта миокарда.

2. С увеличением возраста сцеплено угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии на фоне утраты чувствительности ее к напряжению сдвига на эндотелий.

Уровень эндотелина-1 у больных с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста достоверно выше, чем у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и у практически здоровых лиц того же возраста.

3. С возрастом происходит снижение концентрации в крови мощного вазоконстриктора эндотелина -1. У больных с острым инфарктом миокарда старше 60 лет уровень эндотелина -1 достоверно! ниже, чем у пациентов молодого возраста.

4. Осложненное течение острого > инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста формируется на фоне угнетения вазодилатирующей функции эндотелия и более высокого уровня эндотелина -1, чем при неосложненном течении.

5. Глубина повреждения, определяющая развитие инфаркта миокарда с зубцом

Q и без зубца Q, зависит от степени дисфункции эндотелия.

6. В процессе рубцевания острого инфаркта миокарда происходит восстановление сосудодвигательной функции эндотелия. В подостром периоде инфаркта миокарда имеет место увеличение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации при достоверном снижении уровня эндотелина-1.

В рубцовом периоде инфаркта миокарда показатели сосудодвигательной функции эндотелия достоверно не отличаются от значений таковых, полученных у пациентов с хронической ишемической болезни сердца стабильного течения.

7. Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой функции у больных с ишемической болезнью сердца происходит на фоне увеличения толщины интима-медиа сонных артерий, величина которой имеет прямую корреляционную связь с уровнем общего холестерина и индексом атерогенности.

8. Сосудодвигательная функция эндотелия у пациентов острым инфарктом миокарда старше 60 лет зависит от стажа курения, общего холестерина, уровня систолического артериального давления, индекса атерогенности и липопротеидов низкой плотности.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение и сопоставление сосудодвигательной функции эндотелия, толщины комплекса интима - медиа

ТИМ) сонной артерии, уровня С-реактивного белка, показателей липидограммы у больных с ОИМ и ХИБС пожилого и старческого возраста.

Разработан способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различных возрастных групп путем определения сосудодвигательной функции эндотелия,, отличающийся тем, что у пациентов группы риска дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ-1, равной 18,88 ±2,14 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 4,67±1,96%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 11,7±0,99%, для пациентов моложе 60 лет и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 9,04±1,31%, для пациентов старше 60 лет прогнозируют развитие ишемической болезни сердца (получено положительное решение о выдаче патента, 2004).

Выявлено, что дисфункция эндотелия, увеличение ТРЕМ сонной артерии прогрессируют с возрастом, вне зависимости от клинического течения ИБС. Наименьшие показатели вазодилатации плечевой артерии (ПА) наблюдаются у пациентов старше 75 лет на фоне увеличенного комплекса ТИМ сонной артерии.

Установлено, что у пациентов с осложненным течением ОИМ наблюдается наименьший вазодилатирующий ответ плечевой артерии на фоне высокого уровня ЭТ-1. Разработан способ прогнозирования развития осложнений ОИМ у пациентов старше 60 лет путем определения сосудодвигательной функции эндотелия, отличающийся тем, что у пациентов при поступлении в стационар определяют уровень ЭТ-1, и при величине ЭТ-1 равной 10,28 ± 3,15 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации, равной 3,51 ±1,4%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 6,11+1,02% для пациентов старше 60 лет, прогнозируют развитие осложнений в остром периоде ИМ, а при значениях ЭТ-1 равному 2,05 ±0,54 пкмоль/л, эндотелий-зависимой вазодилатации равной 7,49±1,35%, эндотелий-независимой вазодилатации, равной 9,05±1,03% прогнозируют неосложненное течение

ОИМ у больных старше 60 лет (получено положительное решение формальной экспертизы, приоритетная справка, 2004).

Наличие у пожилых и старых больных ОИМ таких факторов риска, как большой стаж курения, длительное воздействие повышенных цифр артериального давления, высокий уровень, холестерина и индекса атерогенности, усугубляют дисфункцию эндотелия и приводят к увеличению в крови уровня ЭТ-1, что еще больше угнетает вазодилатирующую функцию эндотелия.

Практическая значимость.

В работе обоснована необходимость применения комплексного обследования больных ОИМ пожилого и старческого возраста, включающего не только клинические симптомы, уровень КФК, сердечные тропонины Т и I, липидограмму, С-реактивный белок, ТИМ сонной артерии, но и оценку сосудодвигательной функции эндотелия: уровень ЭТ-1 в плазме крови, проба с РГ и НГ, а также математический подсчет чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелий. Это позволит прогнозировать характер течения ОИМ, вероятность развития осложнений, а также определить дальнейшую, патогенетически обоснованную, лечебную тактику ведения больного, направленную на коррекцию дисфункции эндотелия, профилактику осложнений ОИМ.

Апробация результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Ростовского областного научного общества кардиологов, IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); II Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002); конференции врачей ЮФО «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2003); конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ЮФО «Знание молодых - будущее нашей нации» (Ростов-на-Дону, 2003); I съезд врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в центральной печати - 7. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение (2004г.) и подана 1 заявка на получение патента на изобретение (получено положительное решение формальной экспертизы, 2004).

Внедрение результатов в практику.

Разработан алгоритм оценки функции эндотелия, включающий ультразвуковое исследование сосудодвигательной функции эндотелия с проведением пробы на РГ и НГ, определение уровня ЭТ-1 в плазме крови, измерение ТИМ сонной артерии, липидограмму, анкетирование больных с оценкой факторов риска ИБС. Разработанный способ прогнозирования развития ИБС у пациентов различного возраста, используется в работе кардиологических отделений БСМП №2, клинической больницы № 1 ГУ ЮОМЦ, а также в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1, №2 и №4 РостГМУ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (глава III, IV,V,), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего - 228 источников, из них 100 - отечественных и 128 -иностранных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 16 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У 43% больных пожилого и старческого возраста инфаркт миокарда имеет атипичное начало, в частности, у 12% пожилых и у 88% стариков. У 76,5% пациентов с инфарктом миокарда старческого возраста и у 36% больных пожилого возраста развиваются осложнения в остром периоде заболевания.

2. Возраст является фактором, приводящим к эндотелиальной дисфункции, в виде подавления, как вазодилатирующей функции (снижение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации, чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига), так и вазоконстрикторной (уменьшение концентрации эндотелина-1 в крови).

3. Дисфункция эндотелия является пусковым механизмом, приводящим к развитию острого инфаркта миокарда и проявляется в виде повышения в крови эндотелина -1 и резкого угнетения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии.

4. Концентрация эндотелина-1 и уровень С-реактивного белка крови являются двумя независимыми показателями, высокие концентрации которых провоцируют развитие острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

5. Уровень эндотелина -1 в крови, а также значения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии могут быть предикторами осложнений и глубины повреждения при остром инфаркте миокарда. Наибольшее значение эндотелина-1 выявлено у пациентов с осложненным течением острого инфаркта миокарда.

6. По мере рубцевания острого инфаркта миокарда у пациентов старше 60 лет происходит восстановление сосудодвигательной функции эндотелия. В рубцовом периоде показатели, характеризующие сосудодвигательную функцию эндотелия, не имеют достоверных различий от таковых значений у больных с хронической ишемической болезнью сердца стабильного течения.

7. Наибольшее значение толщины интима-медиа сонной артерии установлено у пациентов с ишемической болезнью сердца, и она зависит от возраста, уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, индекса атерогенности, систолического и диастолического артериального давления. При увеличении толщины интима-медиа происходит угнетение сосудодвигательной функции эндотелия.

8. Такие показатели сосудодвигательной функции эндотелия у больных старше 60 лет, как уровень эндотелина-1 в крови, эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая вазодилатация плечевой артерии тесно связаны с курением, артериальной гипертензией, дислипопротеидемией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки тяжести состояния больного ОИМ, прогнозирования осложнений и определения дальнейшей тактики его ведения всем пациентам в возрасте старше 60 лет необходимо комплексное обследование, включающее ультразвуковую оценку сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с РГ и на НГ, определение уровня ЭТ-1 в крови, а также изучение состояния толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Оценка ведущих факторов риска, определяющих развитие и течение ОИМ в разных возрастных группах, должна быть основой немедикаментозной программы, направленной на профилактику ОИМ и его осложнениями у лиц пожилого и старческого возраста.