Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональный мониторинг и хирургическая тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ХАЛИМОВ Эдуард Вагизович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность 14.00.27. — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ижевск —2007

003159187

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор СТРЕЛКОВ

Николай Сергеевич: доктор медицинских наук, профессор СИГАЛ

Золтан Мойшевич

Официальные оппоненты:

доктор, медицинских наук, профессор

доктор, медицинских наук, профессор доктор, медицинских наук, профессор

ОЛЕЙНИКОВ Павел Николаевич ПЛЕЧЕВ

Владимир Вячеславович ПРИВАЛОВ Валерий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М, Сеченова Росздрава» (г.Москва)

2007 г. в

Защита диссертации состоится

на заседании Диссертационного Совета Д 208.0Ъб.02 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан «_»_200Т г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Нигматуллин Р.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в структуре болезней органов пищеварения стабильно занимает одно из первых мест, оставаясь на высоком уровне (А.А Гринберг, 2000, Н А Майстренко, 2000; М И. Кузин, 2001; Ю М. Панцирев, 2003, В.И Оноп-риев, 2004, Н Н Крылов, А.Ф Черноусов, 2007) Тяжесть течения язвенной болезни (ЯБ) характеризуется высокой степенью социальной обусловленности (В М. Лобанков, 2004).

Консервативная терапия является основным методом лечения не осложненных форм ЯБДПК (С И. Пиманов, 2000; В Т Ивашкин, 2003, MAsaka et al., 2003) Прерывистые курсы медикаментозной терапии сопряжены с риском рецидива язвы у 15-26% больных в течение первого месяца и у 36% больных в течение первого года медикаментозной терапии (Н А Яицкий, 2002; П.В Гуляев, 2005). Прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще манифестируется в более выраженной форме с риском развития острых осложнений (А.А Куль-чиев, 1994; В А. Кузнецов, 1995, В.П Петров, 1995; М И Кузин, 2001, Н А Майстренко, 2003, G Treiberg, 1996, G Hasselgren, 1998)

Хроническое течение ЯБДПК ведет к формированию органических осложнений Осложненные формы ЯБ приобрели характер «эпидемии». По жизненным показаниям оперируются не менее 20% больных (В М Лобанков, 2004)

В настоящее время наметилась тенденция к уменьшению количества плановых оперативных вмешательств по поводу ЯБ и, как следствие этого, увеличение в 2 раза числа экстренных операций при перфоративной язве и в 3 раза - при гастродуоденальных кровотечениях. (Ю М Панцирев, 2003, Г.А Булгаков, 2003; В К. Гостищев, 2005; В Е. Назаров, 2003, А Е Борисов, 2006) Количество умерших по поводу острых осложнений ЯБ в период с 1990 по 1999 г г. возросло на 12,7% (Н Н Крылов, 1999)

Хирургическая тактика при осложнениях ЯБДПК предполагает использование всего арсенала оперативных вмешательств - паллиативных операций, органосохраняющих операций и резекций желудка Каждый из методов может быть показан с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей течения ЯБДПК Современные хирургические технологии с использованием видеолапароскопической аппаратуры позволяют выполнять миниинвазивные оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе радиоволновую и фармакологическую ва-годеструкцию (Л.В Поташов 1999; В.П Сажин, 1997, Д Н Греков, 2003, ВМ Тимирбулатов, 2003, P.P. Фаязов 2003; Р А Лихтер, 2005; J Mouiel, 1993, J М Weerts et al, 1994).

Хирургическое лечение не всегда устраняет этиопатогенез ульцерогене-за, его выполнение всегда сопряжено с риском развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, вплоть до летальных исходов, а также рецидива язвы и развития неспецифических состояний, связанных с хирургическим вмешательством на желудке и ДПК (Г V Taylor et aZ, 1988, J G. Periston, 1992, J M Wilkinson, 1994). Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от ЯВ и ее осложнений от 20 до 60% пациентов в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском (А.А Курыгин, С.И. Перегудов, 1999, В В Горбань, 2004; А И. Жданов, 2005; А А. Алешковский, 2006, L S НатЬу, 1993, М Huguier et al 1994; PH.Jr Jordan,1998). У 10-30% больных, перенесших ваготомию, возникает новое патологическое состояние, именуемое постваготомическим синдромом с различными клиническими проявлениями (В А Зуев 1993, Г.А Булгаков, 1999, С У. Джумабаев, А М Мехманов, 1999, А.Б. Горпи-нич, 2005; С В Коновалов, 2005) Рецидив ЯБДПК возникает у 9-30 % больных, перенесших ваготомию (В А. Зуев 1993, Н М Кузин, А.В Егоров 1994; ЯицкийН.А ссоавт , 2002, G Heberer, 1987) Резекция желудка может приводить к развитию как функциональных - в 20-40% случаях, так и органических - в 0,5-10% случаях пострезекционных синдромов (Н Н. Крылов 1996, П.В. Зубеев, 1997, В В. Проничев, 1998; Г.А. Булгаков, 1999, Н.Н.Лебедев, 2001, А Ф Черноусов, 2001; К.Н Мовчан, 2005).

В настоящее время высказывается мнение, что традиционные принципиальные положения о хирургических вмешательствах на органах гастро-дуоденопанкреатобилиарного комплекса при осложнениях ЯБДПК не соответствуют современным научным данным о его физиологии и патологии, а также современным успехам медикаментозной терапии ЯБ, однако по мнению А Ф. Черноусова (2006), проблемы подходов хирургического лечения ЯБ во многом дискутабельны.

Проблема улучшения результатов хирургического лечения ЯБДПК до настоящего времени остается предметом научных поисков и дискуссий Предлагаются различные тактические подходы к решению проблемы осложнений хирургического лечения ЯБДПК Интраоперационные исследования характера кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК немногочисленны (А С Макаров, 1987; А.Г Хасанов, 1997, Т Т. Сабиров, 2000; Б Б Капустин, 2000), а исследования с использованием интраоперационного трансиллюминационного гемомоторо-динамического мониторинга (ТГМ) для предупреждения осложнений хирургического лечения ЯБДПК единичны

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением ЯБДПК путем интраоперационных меропри-

ятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики

Задачи исследования

1. Изучить локальный кровоток и моторику в язве, в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ, определить их значимость в патогенезе осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Установить характер связи между показателями кровотока, моторики, кислотопродукции, неспецифической защиты и обсеменения Helicobacter pylory (HP) в желудке и луковице ДПК у больных с осложненным течением ЯБДПК

2. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники при паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий

3. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при органосохра-няющих операциях с различными вариантами ваготомий Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий.

4 Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при резекциях желудка по Бильрот-I (Б-1) и по Ру Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий.

5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни (КЖ) у пациентов после паллиативных, паллиативно-реконструктивных органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий, резекций желудка по Б-I и по Ру с учетом выполнения интраоперационных мероприятий

Научная новизна. Впервые методом ТГМ определены показатели локального кровотока и моторики в зоне язвы, в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК Показана роль нарушений кровотока и моторики в развитии осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Впервые определен характер связи между показателями функционального состояния - кровотоком, моторикой, кислотопро-дукцией, неспецифической защитой и степенью обсеменения HP в желудке и в луковице ДПК.

Впервые интраоперационные исследования локального кровотока и моторики методом ТГМ явились основой для разработки и научного обоснования мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами

ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-1 и резекции желудка по Ру, в том числе дифференцированной хирургической тактике, направленных на улучшение результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК

Определены особенности гемодинамики и моторики в пищеводе, желудке и ДПК в раннем послеоперационном периоде после различных вариантов ваготомий Впервые методом ТГМ показаны возможности доклинической диагностики и оценки эффективности терапии ранних послеоперационных осложнений. Впервые проведена диагностика хронического пострезекционного анастомозита методом ТГМ.

Практическая значимость На основании дооперационного исследования локального кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ определена роль нарушений локального кровотока и моторики в патогенезе осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК. Установленный характер связи между показателями локальной гемодинамики и моторики, протективными свойствами желудочной слизи, кислотопродукцией и обсемененностью НР вносит дополнительные сведения о патогенезе язвообразования.

Изучение показателей локального кровотока и моторики пищевода, желудка и ДПК методом ТГМ позволили разработать и научно обосновать инт-раоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-1 и резекции желудка по Ру, в том числе дифференцированной хирургической тактике при осложнениях ЯБДПК Мониторинг показателей локального кровотока и моторики в раннем послеоперационном периоде позволил выявить доклинические признаки ранних послеоперационных осложнений, провести своевременную коррекцию нарушений, оценить эффективность лечебных мероприятий, что позволило избежать тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде Выполнение предложенных мероприятий позволило снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения и повысить К5К оперированных больных

Дальнейшее изучение показателей функционального состояния гастро-дуоденопанкреатобилиарного комплекса могут явиться основой для разработки дифференцированной хирургической тактики осложненных форм ЯБДПК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели функционального состояния абдоминального отдела пищевода, различных отделов желудка и ДПК при ЯБДПК взаимосвязаны и

взаимообусловлены. Нарушения локального кровотока и моторики, выявленные при ТГМ, лежат в основе патогенеза язвы ДПК, функциональных и органических осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Характер этих нарушений имеет специфичность при различных осложнениях и сопутствующих заболеваниях ЯБДПК, что позволяет использовать показатели кровотока и моторики, определенные ТГМ, для диагностики различных нарушений и патологических состояний при ЯБДПК, разработки патогенетической терапии этих нарушений и интраоперационных мероприятий для улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК

2 Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-1 и резекции желудка по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений

3 Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-1 и резекции желудка по Ру позволили улучшить результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысить качество жизни оперированных пациентов.

Апробация работы Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской Республики в 1998, 2000, 2004, 2005 г.г., межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г , Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения профессора Н И. Напалкова, Ростов-на-Дону, 1998 г , научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л И. Кутявина, Ижевск, 1998 г ; межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии», Ижевск, 1999 г., IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г , межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В В Сумина, Ижевск, 2000 г., III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001 г., XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г ; Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С И. Ворончихина, Ижевск, 2002 г ; Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г , III Всероссийской конференции с международным участием «Акту-

альные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участим «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск, 2004 г , XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Сочи, 2004 г., V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г., Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Ижевск, 2006 г.

Внедрение в практику Результаты исследования используются в работе хирургического отделения № 1 МУЗ «МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ГКБ № 2 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Общий объем работы — 326 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 93 таблицах, 51 пульсомоторограмме и рисунке, сопровождающих текст Библиографический указатель включает 248 отечественных и 149 зарубежных источников

Публикации. По теме диссертации опубликованы 66 печатных работ, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие, 4 информационных писем Получено 6 патентов на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение, 2 рационализаторских предложения

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных, методы исследования и виды оперативного лечения при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» на базе хирургического отделения № 1 МУЗ «МСЧ «Ижмаш» За период с 1998 по 2005 г г проведено обследование и оперировано 334 больных с осложненным течением ЯБДПК Мужчин было 287 (85,9% ), женщин - 47 (14,1%). Возраст варьировал от 16 до 79 лет, средний возраст для мужчин и женщин, соответственно, составил -

42,5±6,7 и 49,7±4,2 года Группу практически здоровых составили добровольцы в количестве 20 человек, лица мужского пола

Экстренная госпитализация была у 241 (72,2%) больных, плановая - у 93 (27,8%) Показаниями для экстренной госпитализации явились, перфорация язвы — у 132 (54,8% ), язвенное кровотечение - у 82 (34% ), деком-пенсированный стеноз — у 27 (11,2%) больных Перфорация язвы у 52 (39,4%) больных была осложнена перитонитом, в том числе локальным серозным - у 17 (32,7%), локальным серозно-фибринозным - у 8 (15,4 %), разлитым серозно-фибринозным — у 21 (40,4%), разлитым гнойным — у 6 (11,5%). По степени кровопотери язвенное кровотечение было легкой степени - у 23 (28,1%), средней степени - у 45 (54,8%), тяжелой степени - у 14 (17,1%) (А.И. Горбашко, 1974)

Показаниями для плановой госпитализации были- прогрессирование стеноза (после хирургического лечения или без такового) — у 21 (22,6%), гигантская язва и большая язва, в том числе с пенетрацией, угрозой кровотечения и перфорации (при глубине язвы 4 мм иболее) - у 17 (20,4% ), каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 1,5-2 месяцев — у 30 (30%), хроническая язва - 25 (26,9%), в том числе с частыми обострениями (более 3 раз в год) на фоне регулярного противореци-дивного лечения - у 19 (20,4%) и язвенным кровотечением и / или перфорацией в анамнезе у социально неблагополучного группы - у 6 (6,5% ) больных Стеноз пилоробульбарного отдела различной степени был выявлен у 186 (55,7% ) больных, в том числе формирующийся — у 39 (20,9% ), компенсированный — у 39 (20,9%), субкомпенсированный — у 81 (43,6%), декомпенси-рованный - у 27 (14,6%) больных (М Ю. Панцырев, А.А Гринберг, 1979).

Пенетрация язвы ДПК в сочетании с другими осложнениями была у 105 (31,4%) больных. У 69 (65,7%) пациентов пенетрирующие язвы были кал-лезными.

Размеры язвы оценивались как малые — у 49 (14,6%), средние - у 136 (40,7%), большие - у 97 (29,1%), гигантские - у 52 (15,6%), (С И. Пима-нов, 2000).

У всех пациентов локализация язвы была луковичной, из них на передней стенке - у 144 (43,1% ), на задней стенке - у 93 (27,8% ); по малой кривизне луковицы ДПК - у 39 (11,7% ); по большой кривизне луковицы ДПК — у 14 (4,2%) больных (Я С Циммерман, 2000) У 44 (13,6%) больных язва гигантских и больших размеров распространялась одновременно на несколько анатомических отделов луковицы ДПК. У 27 (8,1%) больных были «зеркальные» язвы, расположенные в луковице ДПК.

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) был у 117 (35,1% ) больных, из них у 103 (30,8%) — сопровождался эзофагитами различной степени тяжести

(Лос-Анджелеская классификация, 1994), в том числе эзофагитом Л - у 18 (17,5%), эзофагитом В- у 35 (33,9%), эзофагитом С - у 39 (37,9%), эзофагитом £> - у 11 (10,7% ) больных.

У 55 (16,7% ) больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе I степени - у 41 (74,5%), II степени — у 10 (18,2%), III степени - у 4 (7,3% ) больных (С И Пиманов, 2000)

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) выявили у 129 (38,6%) больных, в том числе I степени - у 56 (43,4%), II степени - у 38 (29,5%), III степени - у 35 (27,1%) больных (Б.И Пеев, 1981) .

У 195 (58,4 % ) больных ЯБДПК сочеталась с хроническим активным гастритом, хронический активный дуоденит был у всех 334 больных. Для определения типа гастрита была использована «Сиднейская система» классификации (1990). Тип гастрита у плановых больных был определен по гистологическим различиям в биопсийном материале пилороантрального отдела желудка, а также с учетом характера кровотока и моторики в отделах пищевода, желудка и ДПК при ТГМ («Способ диагностики типов хронического гастрита» Рационализаторское предложение № 02 03 Выдано ИГМА 06.03.2003) У 126 (64,6% ) больных мы определили гастрит типа В, гастрит типа С - у 50 (25,6% ), гастрит типа А - у 19 (9,8%) больных.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее ЯБДПК мы обнаружили у 106 (31,7% ), в том числе обусловленное ар-терио-мезентериальной компрессией - у 11 (26,8%) больных

Обследование больных в до-, интра- и послеоперационном периоде включало лабораторные и инструментальные исследования- фиброгастродуоде-носкопию (ФГДС), биопсию слизистой ДПК с гистологическим исследованием биоптата, контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Моторно-эвакуаторная функция желудка была оценена при рентгеноконтрастном исследовании с использованием взвеси сульфата бария Нормальным считали время опорожнения желудка от 1 до 2,5 часов. О нарушении эвакуаторной функции желудка судили если-

■ время полного опорожнения желудка менее 1 часа - ускоренный тип эвакуации,

■ время полного опорожнения желудка от 2,5 до 4 часов — умеренно замедленный тип эвакуации;

1 полное опорожнение желудка от 4 до 8 часов - замедленный тип эвакуации,

■ наличие бария в желудке более 8 часов — гастростаз

Наличие и степень обсеменения НР были определены уреазным тестом Кислотопродуцирующую функцию определяли при непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак - базальная продукция кислоты (ВПК)

и после парентерального введения стимуляторов - максимальная продукция кислоты (МПК) Протективные свойства желудочной слизи оценили по содержанию сиаловых кислот в желудочной слизи, полученной при аспирации первой порции желудочного сока при проведении фракционного желудочного исследования или при ФГДС. Исследование проводили с использованием набора химических реактивов «Сиалотест-80»

Кислотность желудочного сока, содержание сиаловых кислот в желудочной слизи и обсемененность НР были определены 93 плановым больным Среднестатистические показатели кислотности составили ВПК - 6,1±1,1 мэкв/ч, МПК — 30,8±2,4 мэкв/ч, содержание сиаловых кислот в желудочной слизи - 0,27±0,9 ммоль/л. Частота инфицирования НР в антральном отделе желудке и в луковице ДПК (вне язвенного инфильтрата) была, соответственно, в 95,7% (89 больных) и в 77,4% (72 больных).

Специальным методом исследования был ТГМ по 3 М. Сигалу(1981,1985, 2000), который проводили до операции, во время операции, в раннем послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде Метод ТГМ основан на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности, обусловленных пульсовым кровотоком и перистальтической активностью полых органов Измерения уровней оптической плотности органов и тканей регистрировали с помощью фотодатчиков и светодиодов. В качестве устройства графической регистрации использовали электрокардиографы типа «ЭЛКАР-6» или ЭК1Т-03М с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ На пульсомоторограмме (ПМГ) дифференцировали моторные и пульсовые волны в исследованных отделах Высчитывали амплитуду пульсовых осцилляции (АПО) в миллиметрах, амплитуду моторной волны (АМВ) в миллиметрах и период моторной волны (ПМВ) в секундах ТГМ во время операции осуществлялся с помощью фиксации регистрирующего устройства путем наложения его к исследуемому участку. В пред- и послеоперационном периоде ТГМ проводили одновременно с ФГДС Для проведения ТГМ в раннем послеоперационном периоде во время операции перед зашиванием лапаротомной раны в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогаст-ральный зонд В один из просветов зонда была вмонтирована капсула с детекторными элементами и экранированным проводом, который соединяли с регистрирующим устройством Внутри капсулы была герметично вмонтирована сверхминиатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД. Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого из желудка

Все 334 больные с осложнениями ЯБДПК были оперированы Экстренных оперативных вмешательств было полнено 193 (57,8%), плановых опе-

раций - 141 (42,2% ). Паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций выполнено 85 (25,4%), органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий - 171 (51,2%), резекций желудка - 78 (23,4%).

Пациенты были распределены на группы. Группу наблюдения составили 161 (48,2 %) больных с учетом выполнения им всех интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики на основе интраоперационного определения показателей локального кровотока и моторики методом ТГМ. Группу сравнения составили 173 (51,8 %) больных, которым выбор вида оперативного вмешательства был определен с учетом клинической ситуации, а выполнение оперативных вмешательств было проведено согласно стандартным протоколам.

Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции представлено в табл. 1.

Операций на кардии всего выполнено 179 (52,4%), составив в группах наблюдения и сравнения, соответственно, 84 (46,9%) и 95 (53,1%). Дополнительно 106 (31,7%) больным, в том числе в группе наблюдения -51 (48,1%) и в группе сравнения - 55 (51,9%) были выполнены операции для устранения ХНДП.

В послеоперационном периоде степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений оценивали по клинической классификации А А. Курыгина (1992). Степень тяжести демпинг-синдрома и постваготомической диареи были оценены по А.Ф. Черноусову (1996) Диагностика постгастрорезекци-онных анастомозитов проведена по клинико-эндосколической классификации (Б.Б Капустин, 2000).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненных

i

форм ЯБДПК проведена в интервале от 1 до 7 лет после операции по классификации ЮМ Панцирева (1987) При клиническом обследовании оценивали частоту и тяжесть заболеваний желудка и ДПК согласно МКБ-10, которые указывали на неэффективность оперативного лечения, являлись специфическими или неспецифическими осложнениями вследствие хирургического вмешательства на желудке и ДПК Диагностику хронического пострезекционного анастомозита проводили при ФГДС и ТГМ «Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита» (патент РФ на изобретение № 2230484)

КЖ оперированных пациентов было определено с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (I Wiklund, 1998), который используется для оценки КЖ больных желудочно-кишечными заболеваниями Изменение КЖ оценено по суммарному баллу до операции и через 1-7 лет после операции у пациентов группы наблюдения и группы сравнения.

Таблица 1 Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции

X. Виды ^операций Группа наблюдения (п-161) Группа сравнения (п-173)

Показания к операциям ^ч Пал- ли- атив- ные п-37 Органо-сохраняю-щие п-79 Резекционные п-45 Всего п-161 Пал- ли- атив- ные п-48 Органо-сохраняю-щие п—92 Резекционные п=33 Всего п-173

Перфорация язвы 26 31 4 61 33 34 4 71

Кровотечение 11 14 4 29 15 12 5 32

Декомпенсиро-ванный стеноз - 6 13 19 - 1 7 8

Прогрессиро-вание стеноза - 9 - 9 - 12 - 12

Хроническая язва с частыми (более 3 раз в год) обострениями 9 9 10 10

Состоявшееся кровотечение при наличии такового в анамнезе 4 5 9 8 4 12

Хроническая язва с кровотечением и (или) перфорацией в анамнезе у социально неблагополучной группы 2 2 4 4

Каллезные и пенетрируюгцие язвы, не поддающиеся консервативной терапии в течение 1,5- 2 мес 2 11 13 8 9 17

Гигантская язва с пенетрацией или гигантская язва с угрозой перфорации и (или) кровотечению 2 8 10 3 4 7

Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютера с использованием прикладных статистических программ SPSS for Windous, Excel-97, «Биостат». При статистической обработке использованы методы параметрической и непараметрической статистики При отсутствии нормального распределения количественных показателей в малых выборках были определены тенденции исследованных показателей При статистической обработке были вычислены следующие значения, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (т), среднеквад-

ратичное отклонение (а), амплитуда ряда, критерий Стыодента, в том числе парный критерий Стьюдента (¿), критерий Манна Уитни (Г), критерий Уилкоксона (Ж). Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95% и более (р<0,05) при ¿>2 Для определения зависимости количественных и качественных признаков проведен корреляционный анализ Связь признана положительной, прямой при г>0,3; отрицательной, обратной - при г<-0,3 Связь признана слабой при 0,3<г<0,5, умеренной -при 0,5< г<0,7, сильной - при г>0,7 Результаты собственных исследований

Для правильной оценки функционального состояния пищевода, желудка и ДПК при ЯБДПК необходимо изучение функционального состояния у практически здоровых пациентов Показатели локального кровотока и моторики у практически здоровых представлены в табл.2.

Таблица 2 Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у практически здоровых (п=20)

Отделы пищевода, желудка и ДПК Показатель

АПО (мм) АМВ (мм) Х1МВ (сек)

М±т с-М+с М±т а-М+с М±т ст-М+о

Абдоминальный отдел пищевода 7,9±0,03 7,7-8,1 30,5±0,09 28,95-32,05 8,5±0,04 7,6-9,4

Субкарди-альный отдел желудка 5,28±0,02 5,17-5,39 23,04±0,07 22,14-23,95 13,6±0,05 12,5-14,7

Большая кривизна желудка 7,03 ±0,03 6,73-7,33 28,02±0,08 26,82-29,22 10,7±0,04 9,4-12,0

Малая кривизна желудка 5,82±0,02 5,67-5,97 25Д2±0,07 24,32-25,92 12,9±0,05 12,1-12,9

Пилоро-антраль-ный отдел желудка 6,26±0,03 6,06-6,46 26,83±0,08 26,13-27,53 10,5±0,05 9,85-11,5

Луковица ДПК 7,9±0,03 7,55-8,25 27,01±0,08 25,71 28,31 8,2±0,04 7,3-9,1

У практически здоровых имеется неравномерная локальная гемодинамика и моторика в пищеводе, различных отделах желудка и ДПК. Наибольшие показатели гемодинамики обнаружены в абдоминальном отделе пищевода, по большой кривизне желудка и в луковице ДПК, а наименьшие - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (р<0,05) Моторика в абдоминальном отделе пищевода и по большой кривизне желудка также была выше, чем в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка

(р<0,05). Снижение АМВ удлиняет ПМВ (г>0,3) во всех отделах, то есть слабые перистальтические волны более продолжительные по времени

Содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у практически здоровых составило 0,84±0,04 ммоль/л, а показатели кислотности желудочного сока - ВПК 4,8±0,4 и МПК 23,5±1,3 мэкв/час.

До операции 34 больным с хронической язвой ДПК было проведено исследование локального кровотока и моторики в различных зонах язвенного поражения (табл.3).

Таблица 3 Показатели ГМД в зонах хронической язвы ДПК и смежном участке (п=34)

Зоны ДПК, пораженные язвенным процессом Показатель

АПО (мм) АМВ (мм) ПМВ (сек)

Язва 2,5±0,01* - -

Периульцерозная зона 3,25±0,01* 6Д±0,03* 15,5±0,05

Участок, свободный от язвенной инфильтрации 4,7±0,02 14,93±0,05 13,6±0,05

* - наличие достоверной разницы (р<0,05) со снижением показателя при сравнении с соответствующим на участке, свободном от язвенной инфильтрации

В зоне язвы была обнаружена редукция интрамуральной гемодинамики и моторики, причем в зоне язвы показатели гемодинамики были низкими, а показатели моторики не регистрировались, что указывало на снижение жизнеспособности тканей с риском перфорации. В периульцерозной зоне показатели гемодинамики были выше (р<0,05), а показатели моторики регистрировались, на участке, визуально свободном от язвенного поражения, регистрируемые показатели были выше, чем соответствующие в периульцерозной зоне, но ниже, чем соответствующие у практически здоровых в луковице ДПК (р<0,05).

У больных ЯБДПК имелись различия показателей кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК: низкие показатели кровотока были зарегистрированы в пилороантральном отделе желудка, а минимальные - в луковице ДПК Снижение показателей кровотока в зонах патологического поражения сопровождалось повышением соответствующих показателей в проксимальных отделах желудка, что свидетельствовало о «перераспределении кровотока» из луковицы ДПК и пшгороантрального отдела в проксимальные отделы желудка (табл 4).

У больных ЯБДПК зависимости между показателями моторики и кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК имели различия: так в пищеводе при повышении показателей гемодинамики мы наблюдали снижение мото-

рики (г<-0,3), а в желудке и в ДПК повышение кровотока усиливало моторику (г>0,3) На наш взгляд, перераспределение кровотока и изменение моторной функции в пищеводе и желудке в сторону снижения моторики в пищеводе и увеличения ее в проксимальных отделах желудка создают условия для развития функциональной недостаточности физиологической кардии, ГЭР с последующим эзофагитом. Усиление моторной активности в желудке и снижение ее в луковице ДПК при дуоденальной язве способствуют быстрой эвакуации кислого желудочного содержимого в ишемизированную луковицу ДПК с последующей замедленной эвакуацией из нее, что создает условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки ДПК и развития ДГР.

Таблица 4 Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК (п=20)

Отделы пищевода, желудка и ДПК Показатель

АЛО (мм) АМВ (мм) ПМВ (сек)

Абдоминальный отдел пищевода 8,0±0,03 23,9±0,07 10,0±0,05

Субкардиальный отдел желудка 6,87±0,03 26,85±0,08 8,2±0,04

Большая кривизна желудка 7,94±0,03 30,76±0,09 10,7±0,05

Малая кривизна желудка 6,99±0,03 28,05±0,08 9,4±0,04

Пилороантральный отдел желудка 5,25±0,02* 20,65±0,07* 9Д±0,04

Участок луковицы ДПК, визуально свободный от язвенной инфильтрация 4,0±0,02* 14,93±0,06* 15,6±о,06*

* - наличие достоверной разницы (р<0,05) со снижением показателей при сравнении с соответствующими в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка

Характер связи между показателями гемодинамики, моторики в пило-роантральном отделе желудка и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (г<-0,3) Наименьшие показатели кровотока и моторики в пилороантральном отделе желудка и луковице ДПК были обнаружены у пациентов с умеренной и значительной степенью инфицирования, а при отсутствии инфицирования соответствующие показатели были выше При выраженном инфицировании НР, чем ниже показатели ГМД в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК, тем они выше в теле и в проксимальном отделе желудка

Выявлена зависимость между показателями локальной гемодинамики, моторики и кислотности при повышенной кислотности желудочного сока повышается моторика и кровоток в проксимальных отделах желудка - в

субкардиальном отделе и по малой кривизне и снижается моторика и кровоток в дистальном — пилороантральном отделе. При нормальной кислотности показатели ГМД в отделах желудка, выполняющих кислотопродуциру-ющую функцию (субкардиальный отдел и малая кривизна желудка), были приближены к аналогичным у практически здоровых Кислотность желудочного сока и степень инфицирования находятся в прямой зивисимости (г>0,03).

При ЯБДПК мы наблюдали угнетение местных факторов защиты за счет снижения содержания сиаловых кислот в желудочной слизи, что могло способствовать персистенции НР в слизистой оболочке желудка Характер связи между содержанием сиаловых кислот в желудочной слизи и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (г<-0,3) минимальное содержание сиаловых кислот мы наблюдали при значительном инфицирование НР, при отсутствии инфицирования НР, содержание сиаловых кислот было максимальным

При плановых вмешательствах 16 больным предоперационная антисекреторная терапия (омезом по 1 капсуле 2 раза в день) и антигеликобактер-ная терапия (амоксициллином 1000 мг 2 раза в день) была дополнена препаратами, улучшающими микроциркуляцию (раствором реополиглюкина 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в сутки) и нормализующими тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта (церукалом (метоклопрамидом) по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки). Для сравнения 12 больным с хронической язвой предоперационная подготовка включала только антисекреторную и антигеликобактерную терапию. Эффективность лечебных мероприятий была оценена на 5-6-е сутки от начала терапии У пациентов, получавших противоязвенную терапию и медикаментозную коррекцию кровотока и моторики в луковице ДПК мы наблюдали повышение показателей кровотока, а в отделах желудка, где показатели кровотока были отности-ельно высокими - снизились (р<0,05) Одновременно произошло изменения моторики, показатели моторики в желудке снизились, а в луковице ДПК и в абдоминальном отделе пищевода - повысились (р<0,05), что, как мы полагаем, обеспечивало более равномерный пассаж содержимого из желудка в ДПК, снижало симптомы ГЭР и ДГР. Своевременная эвакуация из ДПК, по-видимому, снижала кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК. Одновременно на фоне лечения улучшились протективные свойства желудочной слизи за счет повышения уровня сиаловых кислот, также наблюдалось снижение кислотности и степени инфицирования НР (р<0,05). При эндоскопическом контроле эффект от проводимой терапии проявлялся уменьшением признаков острого воспаления непосредственно в зоне язвы, в окружающих язву тканях и в слизистой стенки желудка и ДПК, что, как мы полагаем, улучшало условия для выполнения операции на соответствующих органах, а в послеоперационном периоде - создавало условия для бы-

строй регенерации оперированных тканей, тем самым, снижало риск ранних послеоперационных осложнений

При субкомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны после проведения предоперационной антисекреторной, антигеликобактерной терапии, коррекции микроциркуляции и моторики наблюдалось увеличение показателей гемодинамики и моторики в луковице ДПК, пилоробульбарной зоне и по малой кривизне желудка (р<0,05), что указывало на относительную обратимость ишемических и моторных нарушений Улучшение кровотока и моторики было основанием для выполнения органосохраняющих операций При де-компенсированном стенозе пилоробульбарной зоны улучшения показателей кровотока и моторики после аналогичной предоперационной терапии мы не наблюдали (р>0,05), что указывало на глубокие ишемические и моторные нарушения, связанные с развитием рубцово-соединительной ткани в пилоробуль-барном отделе ДПК и в шшороантральном отделе желудка, явившиеся одним из относительных показаний для выполнения резекции желудка Выполнение органосохраняющих операций в этой ситуации сопряжено с высоким риском ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде В случае их выполнения, мы считаем, что дополнение дренирующими желудок операциями, является необходимым

Хирургическая тактика и при осложнениях ЯБДПК и течение раннего послеоперационного периода

Паллиативные и паллиативно-реконструктивные операции были выполнены экстренно в связи с острыми осложнениями ЯБДПК (табл 5).

У 40 (67,8%) больных паллиативные операции были произведены на фоне перитонита, в том числе у 20 (34%) - на фоне разлитого перитонита. Шесть (23% ) больных оперированы на фоне тяжелой кровопотери, 13 (50%) - на фоне средней кровопотери

Таблица 5 Виды паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯБДПК

Вид операции Группа наблюдения (п-37) Группа сравнения (п=48)

Абсолют число % Абсолют число %

Зятпивание перфоративной язвы 13 35,1 20 41,7

Прошивание кровоточащего сосуда в язве 5 13,5 7 14,6

Иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой 3 8,1 5 10,4

Иссечение перфоративной язвы с дуоденопластикой 10 27,1 8 16,7

Иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой 2 5,4 4 8,3

Иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой 4 10,8 4 8,3

При паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях мероприятия по совершенствованию оперативной техники включали

■ определение «хирургической границы» для иссечения язвы в пределах необратимо измененных тканей и избежания излишнего иссечения жизнеспособных тканей (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта») Хирургической границей являлись участки тканей с АПО 3 мм и более, что соответствовало расстоянию 0,5-0,7 см (0,6±0,1 см) от края кратера хронической язвы или перфоративного отверстия (рис 1).

■ выполнение пилоро-, дуоденопластики осуществляли однорядными се-росерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ «Способ наложения кишечных швов» №2180531).

■ при зашиваниеи перфоративной язвы использовали участок большого сальника с наилучшим кровотоком - с АПО 3 мм и более (рис.2), а его фиксацию производили П-образными серозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2230502 «Способ хирургического лечения прободных гастро-дуоденальных язв»).

В группе сравнения иссечение осложненной язвы ДПК осуществляли без определения хирургической границы предложенным методом Выполнение дуодено-, пилоропластики и зашивание дуоденотомической раны осуществляли двухрядными узловыми швами. Зашивание перфоративной язвы осуществляли по способу Оппеля-Поликарпова.

Проведение ТГМ на 3, 7-8-е и 14-16-е сутки после операции 21 (56,8%) больному группы наблюдения, на 7-8-е и 14-16-е сутки 20 (41,7%) больным группы сравнения показало, что соблюдение предложенных интраопераци-онных мероприятий обеспечило более высокие темпы восстановление показателей кровотока и моторики в оперированных тканях После иссечения язвы с определением хирургической границы и дуоденопластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8-е и 14-16-е сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и дуоденопластики и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (р<0,05).

Рис 1 ПМГ в зоне «хирургической границы» с АПО 3 мм

й гра- Рис 2 Участок сальника с наилучшим кровотоком

После иссечения язвы в пределах хирургической границы и пилоропла-стики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8-е сутки были зафиксированы более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики, на участке пилоробульбарного отдела ДПК и пилороантрального отдела желудка, свободных от язвенной инфильтрации, а на 14-16-е сутки сохранялись более высокие показатели в линии шва иссечения язвы и пилоропластики (р<0,05). После зашивания перфоративной язвы с имплантацией участка большого сальника с наилучшим кровотоком на 7-8-е сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока в зоне зашитой язвы и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации, на 14-16-е сутки - на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (р<0,05)

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило заживление зашитой язвы в более короткие сроки, с меньшей деформации пилоробульбарного отдела и заживлением швов после дуодено- или пилоропластики с минимальными признаками воспаления. При ФГДС на 7-8-е сутки после зашивания язвы в группе наблюдения размеры язвы уменьшились в среднем в 2 раза, а воспалительные явления в луковице ДПК были невыраженными; незначительная деформация в луковицы ДПК была отмечена у 3 из 13 больных. В группе сравнения размеры язвы уменьшились в среднем не более, чем в 1,5 раза, при этом у большинства сохранялись выраженные воспалительные явления в луковице ДПК. У 6 из 20 больных была отмечена деформация луковицы ДПК, в том числе у 2 - со значительной деформацией пилоруса; на 14-16-е сутки сохранялись преимущества у пациентов группы наблюдения за счет более быстрого заживления язвы

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде сопровождалось отсутствием несостоятельности швов, летальности от послеоперационных осложнений, снижением частоты и тяжести моторно-эвакуаторных нарушений Выполнение пилоропластики двухрядными узловыми швами у 2 (4,1%) пациентов группы сравнения стало причиной несостоятельности швов, в том числе у 1 - с летальным исходом Моторно-эвакуаторные нарушения желудка легкой степени развились у 1 (2,7%) пациента группы наблюдения, у 4 (8,3%) - группы сравнения, в том числе, у 2 - средней степени тяжести Нарушения эвакуации рентгеноконтрастной массы из желудка мы наблюдали после иссечения язвы с дуодено- или пилоропластикой• замедленная эвакуация была у 8 (47,1%) пациентов группы сравнения и у 3 (15,8%) - группы наблюдения Дуодено-гастральный рефлюкс I и II степени был у 3 (8,6% ) пациентов группы наблюдения и у 6 (13%) - группы сравнения, в том числе у 2 больных — III степени.

На 14-16-е сутки после операции снижение кислотности желудочного сока и степени обсемененности ЛГР у пациентов обеих групп достигалось проведением антисекреторной и антигеликобактерной терапии с первых суток после операции Содержание еиаловых кислот в желудочной слизи у всех пациентов оставалось низким и не зависело от технических особенностей выполнения операций (р>0,05).

Различные виды органосохраняющих операций с ваготомией выполнены 171 (51,2%), из них экстренных - 91 (53,2%), плановых - 80 (46,8%) операций

У 14 (8,2%) больных органосохраняющие операции с ваготомией были проведены на фоне перитонита, в том числе у 7 (4,1%) - на фоне разлитого перитонита. У 7 (4,1%) больных операция была проведена на фоне тяжелой кровопотери, у 14 (8,2%) - на фоне средней кровопотери Различные виды ва-готомий без дополнительных вмешательств на желудке и ДПК были выполнены планово 26 (15,2%) больным при отсутствии пилоробульбарного стеноза и острых осложнений при локализации язвы на задней стенке луковицы ДПК Виды органосохраняющих операций с ваготомией представлены в табл 6

Таблица 6 Виды органосохраняющих операций с ваготомией

Вид операции Группа наблюдения (п=79) Группа сравнения (п=92)

Абсолют число % Абсолют число %

СТВ о дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК 12 15,2 14 15,2

СПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 19 24 25 27,1

РСПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 17 21,5 24 26

КЖВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых 31 39,2 29 31,5

При предоперационном обследовании плановых больных были выявлены осложнения и сопутствующие заболевания, требующие хирургической коррекции пилоробульбарный стеноз различной степени тяжести - у 50 (29,2%) больных, ХНДП - у 55 (32,2%), в том числе у 11 (20%) - ХНДП была обусловлена артерио-мезентериальной компрессией ДПК, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 47 (27,5%) больных

При органосохраняющих операциях с ваготомией интраоперационные мероприятия включали диагностический этап, при котором определяли:

■ показания к выполнению ваготомии с дренирующей желудок операции или к резекции желудка при суб- и декомпенсированном стенозе (па-

тент РФ № 2261043 «Способ интраоперадионного прогнозирования эффективности ваготомии»). Для этого производили пульсомоторографию пило-роантрального отдела желудка до и после электростимуляци переднего и заднего стволов вагуса (рис.3, 4). Отсутствие повышения АМВ в пилороант-ральном отделе желудка на 5 мм в ответ на электростимуляцию у больных с суб- и декомпенсированным стенозом явилось противопоказанием к выполнению ваготомии. Этим больным мы выполняли резекцию желудка с удалением пилороантрального отдела. При увеличении АМВ в пилороантральном отделе до 10 мм при суб- и декомпенисированном стенозе выполнение орга-носохраняющей операции было возможным, но с обязательным дополнением дренирующей желудок операцией

Рис. 3. ПМГ пилороантрального отдела Рис 4 ПМГ пилороантрального отдела желудка до электростимуляции стволов желудка после электростимуляции вагуса

При отсутствии суб- и декомпенсированного пилоробульбарного стеноза, до выполнения ваготомии осуществляли интраоперационное определение показаний для выполнения дренирующей операции. Для этого осуществляли пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка При АМВ 10 мм и менее производили электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего, приступали к повторной пульсомоторографии При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка более 10 мм, считали, что выполнение дренирующей желудок операции было необходимым

■ показания к выбору способа корригирующей антирефлюксной операции на физиологической кардии при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (положительное решение о выдачи патента РФ № 2005114123 «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»). Для этого производили электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего приступали к пульсомоторографии в области абдоминального отдела пищевода (рис. 5) и тела желудка (рис. 6). При значении разницы показателей АМВ в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода на 10 мм и более и при разнице показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и в теле желудка на 5 сек и более, судили о недостаточности физиологической кардии, что, как мы полагаем, требовало выполнения корригирующей операции на физиологической кардии.

Рис 5 ПМГ абдоминального отдела пи- Рис в. ПМГ тела желудка после электро-щевода после электростимуляции ство- стимуляции стволов вагуса лов вагуса

После диагностического этапа больным группы наблюдения до выполнения ваготомии производили иссечение язвы с определением хирургической границы; дуодено-, пилоропластику и ушивание дуоденотомической раны выполняли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами, а зашивание язвы - с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком П-образными серозномышечноподслизистыми швами

Технический этап при органосохраняющих операциях с ваготомией включал:

■ при выполнении комбинированной желудочной ваготомии (КЖВ) при индивидуальной анатомической особенности, когда количество терминальных веточек переднего нерва Латерже было менее 3, отказывались от КЖВ, в пользу селективной проксимальной ваготомии (СПВ) или расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ), поскольку в раннем послеоперационном периоде иннервация антрального отдела желудка будет резко нарушена и вероятность развития постваготомических моторно-эвакуаторных нарушений резко возрастет;

■ денервацию и деваскуляризацию пищевода производили на высоту 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода Интраоперационные исследования показали, что при мобилизации на высоту 5 см сохраняется наиболее оптимальный кровоток в абдоминальном отделе пищевода и в суб-кардиальном отделе желудка, поскольку показатели кровотока в этих областях были выше, чем соответствующие при мобилизации абдоминального отдела пищевода на протяжении более 5 см (р<0,05),

■ после вариантов СПВ выявляли «скрытое» повреждение нерва Латерже, требующее обязательного выполнения дренирующей желудок операции (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии») Для этого производили пульсомоторографию пи-лороантрального отдела желудка до и: после электростимуляци переднего и (или) заднего стволов вагуса. При отсутствии увеличения АМВ пилороант-рального отдела желудка до 10 мм после электростимуляции судили об инт-раоперационном повреждении нерва Латерже (рис 7,8).

После выполнения ваготомии при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при недостаточности физиологичес-

кой кардии, выявленной интраоперационно у пациентов группы наблюдения ваготомию дополняли фундопликацией по Ниссену-Черноусову с соблюдением предложенного нами технического момента

■ при формировании фундопликационной манжеты нить узлового шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами (патент РФ № 2198601 «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей) и дополнительно фиксировали фундопликационную манжету к стенке пищевода отдельными однорядными серозномышечными швами по всей окружности пищевода.

Рис 7. ПМГ пилороантрального отдела желудка после ваготомии до электростимуляции стволов вагуса

Рис 8 ПМГ пилороантрального отдела желудка после электростимуляции стволов вагуса - повышение АМВ на 10 мм

При отсутствии недостаточности физиологической кардии всем больным группы наблюдения выполняли неполную фундопликацию по типу передне-боковой эзофагокрурофундошшкации.

В группе сравнения зашивание перфоративной язвы осуществляли по способу Оппеля—Поликарпова, иссечение язвы производили без определения хирургической границы, выполнение дуодено-, пилоропластики и ушивания дуоденотомической раны выполняли двухрядными узловыми швами, а интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии и определение показаний для выполнения дренирующей операции методом ТГМ не проводили. При сопутствующих скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пациентам группы сравнения ваготомия была дополнена фундопликацией по Ниссену согласно стандартному протоколу, при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли неполную фундопликацию без интраоперационного учета наличия или отсутствия функциональной недостаточности физиологической кардии предложенным нами методом.

Для устранения ХНДП после органосохраняющей операции с ваготоми-ей выполняли операцию Стронга по методике Ю.А Нестеренко (1990). При ХНДП, обусловленной артерио-мезентериальной компрессией выполняли операцию Стронга и дуоденоэнтеростомию с наложением анастомоза на короткой петле в косопоперечном направлении шириной не менее 3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами

Для оценки восстановления кровотока и моторики с первых суток проводили мониторинг показателей гемодинамики и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в отделах желудка и в луковице ДПК с последующим их определением на 7-8-е и на 25-27-е сутки после операции У всех больных независимо от вида ваготомии в первые сутки моторика в оперированном желудке и ДПК не регистрировалась, а показатели кровотока были низкими Последующие различия в показателях кровотока и моторики были обусловлены техническими особенностями выполнения каждого из варианта ваготомий

После стволовой ваготомии (СТВ) на 2-3-е сутки мы наблюдали наименее выраженное снижение показателей кровотока во всех отделах желудка по сравнению с таковыми после других вариантов ваготомий (р<0,05) На фоне относительно сохраненного кровотока в желудке, наблюдали снижение показателей кровотока в луковице ДПК, которые были наименьшими по сравнению с аналогичными после других вариантов ваготомий (р<0,05) Показатели моторики во всех отделах желудка были низкими, а минимальные показатели были зарегистрированы по малой кривизне, в пи-лороантральном отделе желудка и в луковице ДПК (р<0,05).

После РСПВ на 2-3-е сутки мы наблюдали наиболее значительное снижение показателей гемодинамики в отделах желудка, однако в луковице ДПК показатели кровотока, напротив, были выше, чем аналогичные после других вариантов ваготомий (р<0,05) При исследовании показателей моторики мы наблюдали раннюю высокую активность моторной функции в дис-тальном отделе желудка и в луковице ДПК

После СПВ снижение показателей кровотока было отмечено в деваску-ляризированных отделах - в абдоминальном отделе пищевода, в субкарди-альном и по малой кривизне желудка, представляющих «зону ишемического риска», которые были приближены к таковым в аналогичных отделах после РСПВ (р>0,05) В дистальных отделах желудка и в луковице ДПК снижение показателей кровотока было менее значимым, чем после РСПВ (р>0,05)

После РСПВ и СПВ в связи с высоким риском ранних послеоперационных ишемических и моторных нарушений в желудке и ДПК больным группы наблюдения с первых суток послеоперационная терапия была дополнена реопо-лиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раза в сутки) и церукалом (ме-токлопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне которых происходило улучшение кровотока и моторики, что сопровождалось увеличением АПО в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка, увеличением АМВ в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе и по малой кривизне и укорочением ПМВ в абдоминальном отделе пищевода, в пилороантральном отделе и в луковице ДПК (р<0,05)

После КЖВ нарушения кровотока и моторики были минимальными- показатели кровотока в субкардиальном отделе и по малой кривизне, представляющих зону «ишемического риска», после СПВ и РСПВ были выше (р<0,05), а моторика в желудке и в луковице ДПК регистрировалась уже к концу первых суток. В луковице ДПК показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах СПВ (р<0,05).

На 7-8-е сутки различия в восстановлении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка и ДПК после различных вариантов ваготомий по-прежнему сохранялись Минимальные показатели кровотока в желудке мы наблюдали у больных после РСПВ и СПВ, а максимальные — после КЖВ. Равномерное и быстрое восстановление показателей моторики в желудке мы наблюдали после КЖВ, замедленное - после СТВ При всех вариантах ваготомий наибольшие показатели АМВ мы зафиксировали в пилороант-ральном отделе, наименьшие — в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (р<0,05) В луковице ДПК после СПВ, КЖВ и РСПВ показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах ваготомий (р<0,05). Наиболее высокие показатели кровотока и моторики в луковице ДПК были выявлены у больных после РСПВ, а наиболее низкие — после СТВ. Сохранение адекватного кровотока и моторики в луковице ДПК при сниженной кислотности желудочного сока создавали благоприятные условия для рубцевания язвы, которое мы наблюдали в среднем на 16-18-е сутки после РСПВ, на 20-22-е сутки после СПВ и КЖВ и позднее, на 22-27-е сутки после СТВ.

Мы полагаем, что выраженность нарушений кровотока и моторики после различных вариантов ваготомии определяет риск ранних ишемических и моторио-эвакуаторных нарушений, условия для рубцевания язвы и заживления послеоперационного шва Особенности кровотока и моторики в различных отделах желудка и ДПК в зависимости от вида ваготомии необходимо учитывать при выполнении дополнительных оперативных вмешательств на этих отделах.

На 25-27-е сутки после ваготомии наблюдалось восстановление кровотока и моторики в оперированных отделах, что нивелировало относительные преимущества и недостатки каждого из вариантов ваготомий

Выполнение интраоперационных мероприятий позволило снизить частоту и тяжесть постваготомических нарушений, улучшить моторно-эвакуа-торную функцию гастродуоденального тракта и избежать летальности от ранних послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 69 (40,4%) пациентов, из них у 11 (13,9% ) - группы наблюдения и 58 (63% ) - группы сравнения наблюдались какие-либо осложнения У 4 (5,1% ) больных группы наблюдения и у 13 (14,3%) - группы сравнения наблюдалось

сочетание двух или трех постваготомических осложнений или патологических состояний одновременно У 1 (1,1 % ) больного группы сравнения в раннем послеоперационном периоде после РСПВ развился ишемический некроз стенки желудка по малой и большой кривизне с летальным исходом Наиболее частым постваготомическим осложнением был гастростаз, который развился у 6 (7,6 % ) больных группы наблюдения и у 29 (31,5%) больных группы сравнения. Тяжелый гастростаз развился у 3 (3,3 %) больных группы сравнения, из них двоим больным потребовалась повторная операция с резекцией желудка по Ру После СТВ мы наблюдали наиболее высокую частоту гастростаза - у 8 (30,8%) больных, в том числе у 2 - гастростаз был тяжелым. После РСПВ гастростаз был у 11 (26,2%) больных, в том числе у 1 пациента - тяжелой степени. Реже у 7 (12,1%) и у 9 (17,7%) больных мы наблюдали гастростаз после КЖВ и СПВ, соответственно Частота гастростаза в раннем послеоперационном периоде, по-нашему мнению, определялась техническими особенностями денервации и деваскуляризации при каждом из вариантов ваготомий.

ТГМ в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы наблюдения позволил выявить доклинические проявления гастростаза в виде снижения показателей гемодинамики и моторики в желудке на 2-3-е сутки после операции (р<0,05), при том, что клинические симптомы гастростаза появились позднее - на 4-5-е сутки. При низких показателях ГМД послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне постоянной декомпрессии желудка через назогастральный зонд Об эффективности проводимых лечебных мероприятий судили по повышению АПО, АМВ и укорочению ПМВ (р<0,05). Эффект от проводимой терапии после СПВ и КЖВ наступал в среднем на 3-5-е сутки после начала лечебных мероприятий, позднее, в среднем на 6-7-е сутки -после СТВ и РСПВ

Постваготомическая диарея наблюдалась у 19 (11,1%) больных после ваготомий с дренирующей операцией. Частота и тяжесть диареи превосходили у пациентов группы сравнения, которую мы наблюдали у 14 (15,2%) больных, в том числе у 6 (6,5%) - средней степени тяжести. В группе наблюдения постваготомическая диарея в раннем послеоперационном периоде была у 5 (6,3%) больных, в том числе у 1 пациента (1,3%) - средней степени тяжести Лечение постваготомической диареи было консервативным

Дисфагия наблюдалась у 11 (6,4%) больных, из них у 2 (2,5%) - группы наблюдения и у 9 (9,8%) - группы сравнения. В группе наблюдения оба случая дисфагии были после неполной фундопликации при мобилизации пи-

щевода на расстоянии 5 см В группе сравнения в 6 случаях из 9, дисфагия развилась после неполной фундопликадии, при мобилизации пищевода на расстоянии более 5 см и в 3 случаях - после фундопликации по Ниссену. У всех больных постваготомическая дисфагия носила функциональный характер и через 2-3 недели купировалась самостоятельно без специального лечения

Постваготомический функциональный демпинг-синдром мы наблюдали у 9 (5,3%) больных, в том числе у 2 (2,5%) - группы наблюдения легкой степени и у 7 (7,6%) - группы сравнения преимущественно средней степени Частота постваготомического демпинг-синдрома не зависела от варианта ваготомии, однако у всех больных с демпинг-синдромом ваготомия была дополнена пилоропластикой.

ДГР был у 9 (5,3%) пациентов, из них в группе наблюдения - у 3 (3,8% ) -I степени, в группе сравнения - у 6 (6,5%) пациентов, в том числе у 4 (4,3%)

- II степени.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде на 25-27-е сутки было проведено рентгеноконтрастное исследование 85 больным без постваготомических осложнений. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило сохранить нормальную моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства -52 (93%) пациентов группы наблюдения В группе сравнения частота мо-торно-эвакуаторных нарушений значительно преобладала таковую в группе наблюдения - в 41,4% и в 7,1%, соответственно, а нормальный тип эвакуации был лишь у 17 (58,6%) пациентов.

У больных с сопутствующей ХНДП, устранение которой было достигнуто операцией Стронга с дуоденоэнтеростомией или без таковой, при рентге-ноконтрастном исследовании было отмечено улучшение эвакуаторной функции желудка и ДПК и отсутствие признаков органической патологии

У пациентов группы наблюдения содержание сиаловых кислот в желудочной слизи было выше, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05), но ниже, чем у практически здоровых Показатели кислотности у пациентов обеих групп были низкими, а частота и степень обсеменения НР не имели статистической разницы независимо от варианта ваготомии и технических особенностей ее выполнения (р>0,05), что достигалось проведением антигеликобактерной терапии в послеоперационном периоде всем больным

Резекций желудка было выполнено 78 (23,4%), из них трубчатая резекция желудка по Б-1 выполнена 27 (8,1%) больным, резекция желудка по Ру

- 51 (15,3%) больному. Большинство резекций было выполнено планово -61 (78,2% ), из них резекций по Б-1 в трубчатой модификации - 19 (31,1% ), резекций желудка по Ру - 42 (68,9 % ) Экстренные операции были выполнены 17 (21,8%) больным, из них резекций по Б-1 в трубчатой модификации

- 8 (47%), резекций по Ру - 9 (53%). Резекцию желудка мы выполняли только при длительно текущем язвенном процессе с частыми обострениями, с формированием выраженных органических и функциональных нарушений, в том числе после перенесенных ранее органосохраняющих операций, при гигантских, каллезных и пентрирующих язвах с угрозой перфорации и кровотечения, не поддающихся консервативной терапии, а также при отсутствии показаний для выполнения ваготомии при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии») Данные состояния сопровождались высокими показателями кислотности и высокой обсемененностью НР при низкой эффективности антисекреторной и антигеликобактерной терапии

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции желудка представлено в табл.7

Таблица 7 Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции желудка

Вид резекции желудка Группа наблюдения (п=45) Группа сравнения (п=33)

Абсолют число % Абсолют число %

Трубчатая резекция желудка по Бильрот-1 14 31,1 13 39,4

Резекция желудка по Ру 31 68,9 20 60,6

Основным условием выбора между трубчатой резекцией желудка по Б-1 и по Ру являлось наличие или отсутствие ХНДП, а также характер мотор-но-эвакуаторных нарушений пилороантрального отдела желудка и ДПК. Выполнение резекции желудка по Б-1 в трубчатой модификации считали возможным при отсутствии ХНДП Основным условием для выполнения резекции желудка по Ру, напротив, было наличие ХНДП, не обусловленное артериомезентериальной компрессией, с нарушением моторной функции антрального отдела желудка и ДПК.

Резекцию желудка по Б-1 в трубчатой модификации пациентам обеих групп выполняли по методике В.В. Сумина (1997). У пациентов группы наблюдения дополнительно были соблюдены мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики

■ в анастомозируемой дистальной части культи желудка и проксимальной части ДПК выявляли участки с наиболее сохраненным кровотоком — с показателем АПО 2,5мм и более Формирование анастомоза осуществляли на участке с показателем АПО 2,5 мм и более (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта») (рис 9)

« Л » я формированиегастродуоденально-

' ' го анастомоза (ГДА) осуществляли од-

; ^ . « норядными пилоромоделирующими

1 ..*>лай< ' * > серосерозномышечноподслизистыми

Рас 9 ПМГ анастомозируемого участка швами (патент РФ «Способ наложения

культи желудка с АПО не менее 2,5 мм кишечных швов» №2180531).

Мониторинг показателей кровотока и моторики у больных группы наблюдения, начатый с 1-х суток после операции выявил зону «ишемического риска» - линию шва ГДА и дистальную часть культи желудка, где показатели были минимальными. Отсутствие увеличения показателей кровотока и моторики в течение первых 3-х суток после операции явилось доклиническим признаком ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в оперированных отделах желудка и ДПК. Свое временно начатая консервативная терапия этих нарушений и динамический контроль эффективности лечебных мероприятий методом ТГМ позволили избежать развития ранних послеоперационных осложнений.

На 7-8-е сутки мы наблюдали восстановление кровотока и моторики в культе желудка и в ДПК, однако по линии шва ГДА показатели кровотока и моторики были ниже, чем в культе желудка и ДПК (р<0,05). Равномерное и стабильное восстановление кровотока и моторики в культе желудка сопровождалось отсутствием ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов группы наблюдения, а низкие показатели ГМД в шовной полосе ГДА сопровождались развитием катаральных и катарально-эрозивных форм анастомозитов у 6 (42,9%) больных У пациентов группы сравнения в аналогичные сроки показатели кровотока и моторики в дистальном отделе культи желудка и в области ГДА были ниже (р<0,05), что клинически сопровождалось развитием инфильтративных, инфильтративно-эрозивных и деструктивных форм анастомозитов у 10 (76,9% ) оперированных больных, несостоятельностью швов ГДА у 1 (7,7%) пациента и ишемическим некрозом дистальной части культи желудка еще у 1 (7,7%) пациента.

Анастомозит, выявленный при ФГДС, сопровождался изменением показателей кровотока и моторики в культе желудка и ДПК. При анастомозите в области ГДА показатели кровотока были низкими, приближаясь к показателям необратимой ишемии Моторика в области ГДА также была нарушенной за счет снижения АМВ и увеличения ПМВ В отделах, непосредственно прилежащих к ГДА - в дистальном отделе культи желудка и в начальном отделе культи ДПК также регистрировались низкие показатели гемомото-родинамики, по сравнению с соответствующими при отсутствии анастомо-зита, что указывало на распространение воспалительного процесса с линии анастомоза на непосредственно прилежащие отделы культи желудка и ДПК (рис 10-15).

Рис 10 ПМГдистального отдела желудка на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите

Рис 12 ПМГ линии шва ГДА на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите

.. I - : ' ,] \

Рис 14 ПМГ ДПК (на 1 см ниже линии анастомоза) на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите

Рис 11 ПМГдистального отдела желудка на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита

? I „

Рис. 13 ПМГ линии шва ГДА на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозите

Рис 15 ПМГ ДПК (на 1 см ниже линии анастомоза) на 7-8-е сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита

На 20-21-е сутки у пациентов группы наблюдения при дальнейшем улучшении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка, различий показателей гемодинамики и моторики в исследованных отделах не наблюдалось. У пациентов группы сравнения восстановление показателей гемодинамики и моторики было замедленным и неравномерным, при этом показатели гемодинамики и моторики были ниже, чем соответствующие у пациентов группы наблюдения. Наименьшие показатели регистрировались по линии шва ГДА, что клинически и эндоскопически сопровождалось признаками анастомозита, частота и выраженность которого преобладали у пациентов группы сравнения. Анастомозит и его форма определяли сопутствующие моторно-эвакуаторные расстройства - нарушение функции кардии, гастростаз, ДГР и демпинг-синдром На 20-21-е сутки неосложненные формы анастомозитов сохранялись у 2 (14,3% ) пациентов группы наблюдения, у 7 (53,8%) пациентов группы сравнения, в том числе у 6 (46,1%) - с мотор-но-эвакуаторными нарушениями.

Резекцию желудка по Ру выполняли по методике В П. Петрова (1998), в объеме не менее 2/3 желудка с удалением всей малой кривизны Итраопера-ционные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики включали

■ при формировании культи ДПК и культи тонкой кишки применяли «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (патент РФ на изобретение № 2198601) После мобилизации начального отдела ДПК с язвой, определяли зону стыка контралатеральных интрамуральных сосудов Отступя от этой зоны на 0,5 см дистальнее, накладывали на кишку сшивающий аппарат УО-40. После этого накладывали зажим на проксимальную отсекаемую часть ДПК, между аппаратными швами и зажимом пересекали ДПК. Дополнительно перитонизировали аппаратные швы кисетным или двумя полукисетными швами, при этом нить кисетного шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами. Аналогичным способом формировали тонкокишечную культю (рис 16,17). При отсутствии возможности наложения аппаратного шва, формирование культи ДПК осуществляли открытым способом Пересечение ДПК ниже язвы производили также по линии ниже стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5 см. Культю ушивали обвивным непрерывным швом через все слои стенки ДПК Пе-ритонизацию культи осуществляли кисетными или полукисетными швами с проведением нити шва над видимыми интрамуральными сосудами

■ при формировании Ру петли, тонкую кишку пересекали на расстоянии 15-20 см от дуодено-еюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов и с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки осуществляли на участке протяженностью 3,5-4 см - достаточном для формирования отводящей Ру-петли, гастроэнтероанаста-моза (ГЭА) и приводящего энтероэнтероанастомоза, избегая при этом ске-летизацию отводящей кишки

Рис 16 Наложение аппаратного шва, от- Рис 17 Проведение нити кисетного шва ступя от зоны стыка контралатеральных над видимыми интрамуральными сосу-интрамуральных сосудов на 0,5 - 0,7 см дами

Интраоперационный ТГМ тонкой кишки на расстоянии 5-15 см, 15-20 см и 20-35 см от дуодено-еюнального угла, выявил, что наилучшие показатели гемодинамики и моторики тонкой кишки были на расстоянии 15-20 см от дуодено-еюнального угла Мы считаем, что пересекать тонкую кишку для формирования Ру петли следует на участке с наилучшим кровотоком (рис. 18-20).

Рис 18 ПМГ тонкой кишки на расстоянии 5-15 см от дуодено-еюнального угла

Рис 19 ПМГ тонкой кишки на расстоянии 15-20 см от дуодено-еюнального угла

Рис 20 ПМГ тонкой кишки на расстоянии 20-35 см от дуодено-еюнального угла

При интраоперационном ТГМ мы определили, что показатели гемодинамики и моторики сформированной Ру петли зависят от количества пересеченных сосудов брыжейки При пересечении более 2 прямых сосудов - 1 сосудистой аркады и 2 или 4 прямых сосудов резко угнетается кровоток и моторика в сформированной Ру петле, что может повлечь в послеоперационном периоде несостоятельность швов и перфорацию отводящей тонкокишечной Ру петли на фоне выраженной ишемии в тканях Сохранение адекватного кровотока и моторики в участке тонкой кишки, сформированной Ру петли достигается при минимальном количестве пересеченных сосудов брыжейки - 2 прямых сосудов (рис 21-23).

Рис 21. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 2 прямых сосудов брыжейки

Рис 22 ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов брыжейки

Рис 23 ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 4 прямых сосудов брыжейки

■ межкишечный энтероэнтероанастомоз формировали по типу «конец в бок» на расстоянии 40-45 см от ГЭА однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ на изобретение № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»),

■ ГЭА формировали по типу «конец в бок» диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см; анастомоз формировали однорядными пилоромоделирующими сероеерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»). Выполнение интраоперационных мероприятий позволило избежать несостоятельности швов ГЭА и культи ДПК, перфорацию Ру петли и послеоперационную летальность, частота которых при отсутствии выполнения интраоперационных мероприятий составила 15% (3 пациента), в том числе с одним летальным исходом

В раннем послеоперационном периоде у5(16,1%) пациентов группы наблюдения и у 12 (60%) - группы сравнения наблюдались одно или несколько осложнений одновременно. Клинически значимым ранним послеоперационным осложнением был Ру стаз синдром, частота которого в группе сравнения достигала 40% (у 8 больных), в том числе легкой степени - у 4 (20%) больных, средней степени - у 3 (15%), тяжелой степени - у 1 (5%) больного; в группе наблюдения - у 1 (3,2% ) больного - легкой степени.

Развитие Ру стаз синдрома сопровождалось выраженным снижением кровотока и нарушением моторики в культе желудка и в отводящей Ру петле1 на расстоянии 5-10 см в отводящей тонкокишечной петле показатели моторики были снижены; на расстоянии и 15-25 см от ГЭА моторные волны не регистрировались; на расстоянии 25-40 см - наблюдалась усиленная моторика, которая проявлялась увеличением АПО и укорочением ПМВ (р<0,05) (рис. 24-29).

Рис. 24 ПМГ культи желудка при Ру Рис 25 ПМГ культи желудка при отсут-стаз синдроме ствии Ру стаз синдрома

~яг _ . . „ , :

- ? ^ У Ьй _ * £ * ,, | £

' 1 * " , * . ' ? — « * - -.:.= * ^ 1 у~

Рис. 26 ПМГ отводящей тонкокишеч- рис 27 ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 5 - 10 см при ной петли на расстоянии 5 - 10 см при Ру стаз синдроме отсутствииРустаз синдрома

Рис. 28 ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 15 - 25 см при Ру стаз синдроме

Рис 29 ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 15 - 25 см при отсутствии Ру стаз синдрома

Во всех случаях Ру стаз синдром сочетался с анастомозитами, при этом тяжесть Ру стаз синдрома коррелировала с выраженностью анастомозита На 7-8-е сутки эндоскопические признаки неосложненных форм анастомо-зитов были у 15 (48,4%) пациентов группы наблюдения и у 17 (85%) - группы сравнения с субклиническими проявлениям, в том числе у 2 (10,5%) пациентов - деструктивные формы, сопровождающиеся гастростазом. Развитие анастомозита (при отсутствии Ру стаз синдрома) также сопровождалось снижением показателей ГМД в культе желудка и в области ГЭА, где таковые были минимальными (р<0,05) (рис. 30, 31).

Рис. 30 ПМГ в линии ГЭА на 7-8-е сутки при анастомозите

Рис 31 ПМГ в линии ГЭА на 7-8-е сутки при отсутствии анастомозита

На 20-21-е сутки при формировании ГЭА двухрядными узловыми швами эндоскопические признаки анастомозита сохранялись у 10 (50%) пациентов, при формировании ГЭА однорядными швами - лишь у 5 (16,1%) пациентов. Частота и тяжесть ранних пострезекционных осложнений - Ру-стаз синдром, анастомозит, сопровождающиеся сопутствующими моторно-эва-куаторными нарушениями, определяли более высокую частоту моторно-эва-куторных нарушений культи желудка у пациентов группы сравнения

На 20-21-е сутки после резекций желудка протективные свойства желудочной слизи и кислотность желудочного сока у всех пациентов были низкими, независимо от хирургической тактики (р>0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения

В отдаленном послеоперационном периоде после паллиативных и дал-лиативно-реконструктивных операций у 50 (70,4% ) пациентов имелись клинические симптомы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта, из них почти у каждого второго - 34 (47,8% ) таковые симптомы были практически постоянными Пациенты, перенесшие паллиативные операции имели низкий комплайенс: более 80 % оперированных больных реко-

мендации врача по предупреждению рецидивов язвы выполняли частично, нерегулярно или не выполняли вообще, что, как мы полагаем, явилось одним из факторов, определяющим высокую частоту рецидивов язвы у 20 (28,2% ) оперированных пациентов были рецидивы язвы ДПК, из них почти у каждого пятого пациента группы наблюдения (7 больных - 22,6% ) и у каждого третьего - группы сравнения (13 больных - 32,5%). За период наблюдения 8 (11,3%) пациентов были повторно оперированы в связи с рецидивами язвы и острыми осложнениями, из них пациенты группы сравнения были оперированы в 2 раза чаще У всех пациентов с рецидивами язвы наблюдалось несколько сопутствующих патологических состояний одновременно, как результат хронического рецидивирующего течения язвы ДПК с развитием органических и функциональных осложнений. Частота и тяжесть заболеваний превышали у пациентов группы сравнения (табл. 8)

Таблица 8. Частота заболеваний* после паллиативных операций в отдаленном периоде

Группа наблюдения Группа сравнения

Заболевания (п-31) (п- 40)

Абсолют % Абсолют %

число число

Язва ДПК хроническая (К 26 7), 7 22,6 13 32,5

острая язва (К 26 3)

Пенетрация язвы 1 3,2 5 12,5

Гастрит (К29 3, К29 4, К 29 5) 18 58,0 32 80

Дуоденит (К 29 8) 15 48,4 25 62,5

Гастроэзофагеальный рефлюкс 12 38,7 19 47,5

(К 21 0,К 21,9)

Эзофагит (К 20) 10 32,3 17 42,5

ДГР (К 31) 6 19,4 15 37,5

-1 степень 3 5

- IX степень 3 5

- III степень - 5

Пилоробульбарный стеноз 10 32,3 24 60

(К 31 5) 3 5

- формирующийся 5 10

- компенсированный 2 8

- субкомпенсированный - 1

- декомпенсированный

Скользящая грыжа пищеводного 4 12,9 7 17,5

отверстия диафрагмы (К 44)

Хроническая дуоденальная 4 12,9 6 15

непроходимость (К 31 5)

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Лишь у 13 (41,9%) пациентов группы наблюдения и у 8 (20%) пациентов группы сравнения при обследовании заболеваний пищеводно-желудоч-но-дуоденального тракта не было выявлено

Результаты хирургического лечения в группе наблюдения превосходили таковые в группе сравнения за счет увеличения доли выздоровевших, соответственно, 64,5% (20 пациентов) и 42,5% (17 пациентов), что обусловило улучшение К5К у пациентов группы наблюдения более значительно, чем у пациентов группы сравнения, соответственно, на 39,5% и 30,9% (р<0,05).

Кислотность желудочного сока у выздоровевших пациентов была на безопасном в плане язвообразования уровне за счет регулярного приема ими антисекреторных препаратов, однако высокая частота обсемененности НР и сниженные протективные свойства желудочной слизи представляли риск рецидива язвы.

Соблюдение технических мероприятий по совершенствованию оперативной техники при выполнении паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯВДПК в том числе, в условиях перитонита и кровопотери снижает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений органического и функционального характера Паллиативные операции не ликвидируют этиопатогенетические механизмы ЯВ, а потому проведение регулярного противорецидивного лечения является обязательным условием в отдаленном послеоперационном периоде

Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией с позиции эти-опатогенеза язвенной болезни является наиболее оправданной хирургической тактикой. Несмотря на преимущества этих операций, риск рецидива язвы и постваготомических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде существует Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило снизить рецидив язвы, частоту и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний, вследствие хирургического вмешательства Рецидив язвы в группе наблюдения был ниже - у 2 (3,1%) пациентов против 4 (6,9%) пациентов в группе сравнения Рецидив язвы возникал преимущественно после экстренных операций, когда хирургическая тактика определялась на операционном столе и зависела, прежде всего, от степени тяжести больного Он не имел четкой зависимости от варианта ваготомии и выполнения дренирующей желудок операции Рецидив язвы сопровождался развитием органических или функциональных нарушений-пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭР, ДГР, ХНДП и воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК в виде эзофагитов, гастритов и дуоденитов Частота и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний органического и функционального характера превышали у пациентов группы сравнения (табл 9).

Таблица 9 Частота заболеваний* после органосохраняющих операций с ваготомией в отдаленном периоде

Заболевания Группа наблюдения (п=65) Группа сравнения (п=58)

Абсолют число % Абсолют число %

Язва ДПК хроническая (К 26 7) и острая язва (К 26 3) 2 3,1 4 6,9

Пенетрация язвы 2 3,4

Гастрит (К 29 3,К294,К295) 8 12,3 15 25,9

Дуоденит (К 29.8) 5 7,7 11 18,9

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21 0,К 21,9) 6 9,2 14 24,1

Эзофагит (К 20) 4 6,2 9 15,5

ДГР (К 31) 5 7,7 11 18,9

Пилоробульбарный стеноз (К 31 5) - формирующийся - компенсированный - субкомпенсированный - декомпенсированный 3 1 1 1 4,6 8 3 1 3 1 13,8

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К 44) X 1,5 4 6,9

Хроническая дуоденальная непроходимость (К 31 5) 1 1,7

Постваготомическая диарея (К 591) 1 1,5 2 3,4

Демпинг-синдром (К 911) - легкая степень - средняя степень 2 2 3,1 5 3 2 8,6

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

У пациентов с рецидивом язвы показатели кислотности желудочного сока были низкими, что указывало на адекватность ваготомии. Состояние гилох-лоргидрии у них сопровождалось снижением протективных свойств желудочной слизи и значительной или высокой степенью обсемененности НР, что, вероятно, было причиной воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, способствующих рецидиву язвы.

Выполнение интраоперадионных мероприятий улучшило моторно-эва-куаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 17 (89,5%) оперированных пациентов группы наблюдения при условии отсутствия у них рецидива язвы и постваготомических осложнений. У пациентов группы сравнения рентгенологические признаки моторно-эвакуаторных нарушений были у 12 (32%) оперированных при отсутствии рецидива язвы и постваготомических осложнений

Рецидив язвы, развитие функциональных и органических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде определяли результаты хирургического лечения и КЖ у оперированных пациентов. Выполнение органосох-раняющих операций с соблюдением интраоперационных мероприятий позволили избежать плохих результатов, увеличить долю выздоровевших пациентов с 74,1% (43 пациента) до 89,2% (58 пациентов) и повысить КЖ с 53,2 до 69%.

В отдаленном периоде показатели кислотности и протективные свойства желудочной слизи у выздоровевших пациентов были снижены, а степень об-семененности НР оставалась высокой, что представляло высокий риск развития гастритов, ассоциированных с НР, с последующим риском рецидива язвы.

В отдаленном послеоперационном периоде трубчатая резекция желудка по Б-1 с формированием конце-концевого гастро-дуоденального анастомоза однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК участков с оптимальным кровотоком позволили избежать клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства на этих областях

При обследовании заболевания пищеводно-желудочно-дуоденального тракта были выявлены у 2 (18% ) больных группы наблюдения в виде легкого ДГР с отсутствием клинических симптомов и у 5 (50% ) больных группы сравнения с преобладанием клинических проявлений рефлюксиого синдрома При эндоскопическом исследовании было обнаружено, что у всех пациентов ДГР сопровождался признаками хронического анастомозита, подтвержденного методом ТГМ («Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита», патент РФ на изобретение № 2230484) Хронический анастомозит стал причиной функциональных нарушений: ДГР, демпинг-синдрома, ГЭР с последующими органическими нарушениями- деформацией и стенозом выходного отдела культи желудка, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, гастритом культи желудка и хронической язвы культи желудка, частота которых преобладала в группе сравнения (табл.10).

Таблица 10. Частота заболеваний* в отдаленном периоде после трубчатой резекции желудка по Б-1

Заболевания Группа наблюдения (п=11) Группа сравнения (п=10)

Абсолют число % Абсолют число %

Хроническая язва культи желудка (К 25) - - 1 10

Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации - 1 10

Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка - - 2 20

Хронический анастомозит без нарушения эвакуаторной функции культи желудка 1 9,1 2 20

Гастрит культи желудка (К 29 3) - дистальный - диффузный 2 2 18,2 4 2 2 40

Гастроззофагеальньго рефлюкс (К 21 0,К 21 9) 2 18,2 4 40

Эзофагит (К 20) 2 18,2 4 40

Дуодено-гастральный рефлюкс (К 31). 2 18,2 4 40

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К 44) - - 1 10

Демпинг-синдром (К 91 1). - легкая степень - средняя степень 1 1 9Д 2 1 1 20

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Использование однорядных пилоромоделируюгцих серосерозномышеч-ноподелизистых швов при формировании гастро-дуоденального соустья позволило обеспечить ритмичный, нормальный или умеренно замедленный, «порционный» тип эвакуации из культи желудка у всех оперированных пациентов.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при трубчатой резекции желудка по Б-1 в отдаленном послеоперационном периоде позволило добиться выздоровления всех пациентов и повысить КЖ на 63,7%. При отсутствии выполнения комплекса интраоперационных мероприятий выздоровление было лишь у 60 % пациентов, а улучшение КЖ произошло на 51,7%

Соблюдение технических условий при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту и тяжесть специфических пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства. Сочетание нескольких патологических состояний одновременно было выявлено у 5 (22,7% ) оперированных в группе наблюдения и у 7 (43,8% ) — в группе сравнения (табл 11)

Резекция желудка в неадекватном объеме с частичным сохранением кис-лотопродуцирующей зоны с вагусной иннервацией культи желудка стали причиной развития пептической язвы отводящей тонкокишечной Ру петли в

сочетании с хроническим анастомозитом с нарушением эвакуаторной функции культи желудка, с железистым полипом в области ГЭА у 1 пациента в группе сравнения

Высокая частота анастомозитов в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым формирование ГЭА осуществлялось двухрядными узловыми швами, была сопряжена с хроническими анастомозитами в отдаленном послеоперационном периоде Хронический анастомозит явился фоном для развития пептической язвы ГЭА, осложненной кровотечением с летальным исходом у 1 больного Деструктивный анастомозит в раннем послеоперационном периоде с последующими рубцово-дегенеративными процессами в области анастомоза стал причиной стеноза выходного отдела культи желудка, который сочетался со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, диффузным гастритом культи желудка с функциональными нарушениями — ДЭГР и ГЭР

Таблица 11 Частота заболеваний* после резекции желудка по Ру в отдаленном

периоде

Заболевания Группа наблюдения (11=22) Группа сравнения (п=16)

Абсолют число % Абсолют число %

Язва культи желудка (К 25) 1 4,5 - -

Пептическая язва отводящей петли тощей кишки (К 28) - - 1 6,3

Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации - — 1 6,3

Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка 1 4,5 3 18,8

Хронический анастомозит без нарушения эвакуаторной функции культи желудка - - 2 12,5

Гастрит культи желудка (К 29 3) - дистальный - диффузный 3 1 2 13,6 7 1 6 43,8

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21 0, К 21 9) 4 18,2 7 43,8

Эзофагит (К 20) 3 13,6 5 31,3

Демпинг-синдром (К 91 1) — легкая степень - средняя степень 1 1 4,5 1 1 6,3

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К 44) — - 1 -

Дуоденоэнтерогастральный рефлюкс (К31) — I степень — Пстепень — Ш степень 1 1 4,5 3 1 2 18,8

Железистые полипы (дистального отдела культи желудка, гастроэнтероанастомоза) 2 9,1 3 18,8

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Моторно-эвакуаторные нарушения - ДЭГР и ГЭР, как правило, сочетались с анастомозитами. Развитие ДЭГР было связано с формированием короткой (менее 30 см) отводящей Ру петли.

Формирование ГЭА однорядными пилоромоделирующими серосерозно-мышечноподслизистыми швами позволило снизить частоту хронического анастомозита до единичного случая в отдаленном периоде, а единичные случаи функциональных нарушений - ДЭГР, ГЭР и демпинг синдрома были легкими и не имели клинических проявлений. Единичный случай язвы культи желудка с железистым полипом на фоне диффузного гастрита культи желудка, ГЭР и эзофагита у 1 больного группы наблюдения был связан с химическим повреждением слизистой культи желудка алкоголем и алкогольными денатуратами и не являлся пострезекционным осложнением

У подавляющего большинства 20 (91%) пациентов группы наблюдения функционирование гастродуоденального анастомоза с однонаправленным «порционным» пассажем содержимого из культи желудка в ДПК определяло отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений. В группе сравнения отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из культи желудка было лишь у 9 (56,3%) пациентов

Выполнение мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило достичь выздоровления у 20 (90,9%) пациентов и повысить качество жизни на 68%. Выполнение резекции желудка по Ру, без учета этих мероприятий, обеспечило выздоровление 11 (68,8%) пациентов и повысило КЖ на 45 %.

Резекции желудка надежно предотвращают язвообразование, что подтверждается низкими показателями кислотности и обсемененности НР с высокими протективными свойствами желудочной слизи в отдаленном послеоперационном периоде у всех выздоровевших пациентов независимо от вида резекции

ВЫВОДЫ

1 Изменения локального кровотока и моторики при осложнениях ЯВДПК и сопутствующих заболеваниях, выявленные методом ТГМ имеют специфический характер, что позволяет использовать ТГМ для диагностики этих состояний в до- интра- и послеоперационном периоде, в том числе, для доклинической диагностики ранних послеоперационных осложнений и разработка патогенетической терапии этих нарушений. Чувствительность ТГМ позволило использовать его как оригинальный метод для разработки и обоснования интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики, в том числе для дифференцированной хирургической тактики при осложнениях ЯБДПК

2. Иссечение язвы в пределах хирургической границы, зашивание пер-форативной язвы с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком, выполнение пилоро- и дуоденопластики, однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами позволили снизить частоту ранних послеоперационных осложнений за счет отсутствия несостоятельности швов и летальности. Улучшение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК было достигнуто за счет отсутствия гастростаза, снижения частоты замедленной эвакуации с 47 до 16%, ДГР с 13 до 8% и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 53% пациентов.

3 Интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии и функционального состояния физиологической кардии с использованием ТГМ, позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений гастростаза - с 32 до 8%, демпинг-синдрома - с 8 до 3%, дисфагии - с 10 до 3%, диареи с 15 до 6%, а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и ДПК за счет снижения частоты замедленной и ускоренной эвакуации с 28 до 5% и с 14 до 2% , соответственно, ДГР — с 7 до 4% и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 93 % пациентов.

4. Резекция желудка по Б-1 с формированием конце-концевого гастро-дуоденального анастомоза однорядными серосерозяомышечноподслизисты-ми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК участков с оптимальным кровотоком позволила избежать ишемического некроза дистальной части культи желудка, несостоятельности гастро-дуо-денального анастомоза, снизить анастомозиты с моторно-эвакуаторными нарушениями - с 54 до 14%. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов подтверждено снижением частоты замедленной эвакуации с 46 до 7%, ДГР - с 23 до 7% и обеспечением ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в ДПК у 93% пациентов

5. Формирование кишечных культей, Ру-петли с оптимальным кровотоком, гастроэятероанастомоза и энтероэнтероанастомоза с использованием однорядных ееросерозномышечноподслизистых швов при резекции желудка по Ру позволили избежать несостоятельности швов, перфорации Ру петли, снизить частоту Ру стаз синдрома с 40 до 3%, анастомозитов - с 50 до 16% Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов достигнуто снижением ДЭГР - с 10 до 3%, частоты замедленной эвакуации с 48 до 15% и обеспечения ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в Ру петлю у 81% пациентов

6 Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при радикальных органосохраняющих операциях в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту рецидива язвы с 7 до 3%, постваготоми-ческих осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирурги-

ческого вмешательства с 2 до 11%, соответственно увеличить долю выздоровевших пациентов с 74 до 89% и повысить качество жизни с 53 до 69%

7 Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при резекции желудка по Б-1 и по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило избежать рецидива язвы, снизить частоту клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства, добиться выздоровления всех пациентов и повысить качество жизни с 52 до 64% после резекции желудка по Б-1, увеличить долю выздоровевших пациентов с 69 до 91% и повысить качество жизни с 45 до 68% после резекции желудка по Ру

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Иссечение язвы ДПК необходимо проводить в пределах «хирургической границы», каковой является участок ДПК с показателем АПО 3 мм и более. При отсутствии интраоперационного ТГМ - на расстоянии 0,5-0,7 см от видимого края язвы или перфорационного отверстия Зашивание перфо-ративной язвы необходимо выполнять с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком, где АПО 3 мм и более Формирование пилоро- или дуоденопластики необходимо выполнять однорядными серосе-розномышечноподслизистыми швами

2. При ЯБДПК, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом необходимо проводить интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии для выявления необратимых функциональные изменения в пи-лороантральном отделе желудка, являющихся показанием для резецирующих желудок операций, при отсутствии таковых - необходимо ваготомию дополнить дренирующей желудок операцией с использованием однорядных серосерозномышечноподслизистых швов.

Мобилизацию пищевода при ваготомии необходимо выполнять на расстоянии 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода.

При индивидуальном анатомическом строении тг.иа^ив, когда количество терминальных веточек переднего нерва Латерже менее 3, целесообразно отказаться от КЯСВ в пользу СПВ или РСПВ.

После выполнения вариантов СПВ необходимо интраоперационно выявлять «скрытое» повреждение нерва Латерже. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка до 10 мм в ответ на электростимуляцию стволов вагуса, свидетельствующее об интраопера-ционном повреждении нерва Латерже, необходимо ваготомию дополнять дренирующей желудок операцией. При выполнении СТВ необходимо выполнять дренирующую желудок операцию вне зависимости от интраоперационных диагностических показаний.

3 При ваготомии (при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) необходимо интраоперационное выявление недостаточности физиологической кардии При разнице показателей АМВ в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и при разнице показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более после электростимуляции стволов вагуса, свидетельствующее о недостаточности физиологической кардии, необходимо дополнять корригирующей операцией на физиологической кардии — фундопликацию по Ниссену—Черноусову При формировании фундопликационной манжеты необходимо накладывать швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией к стенке пищевода отдельными серозномышечными узловыми швами

При отсутствии недостаточности физиологической кардии необходимо выполнять передне-боковую эзофагокрурофундопликацию

4 При хирургическом лечении осложненных форм ЯБДПК необходимо устранять сопутствующие органические и функциональные нарушения

При сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнять антирефлюксную операцию на физиологической кардии - фундопликацию по Ниссену-Черноусову с формированием фундопликационной манжеты, накладывая швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией к стенке пищевода отдельными серозномышечными узловыми швами

5 Показанием для трубчатой резекции желудка по Б-1 являются осложненные формы ЯБДПК при отсутствии ХНДП и моторно-эвакуаторных нарушений в ДПК Показанием для резекции желудка по Ру являются осложненные формы ЯБДПК с нарушением моторной функции антрального отдела желудка и ДПК при наличии ХНДП, не обусловленной артериоме-зентериальной компрессией

6 Формирование конце-концевого гастро-дуоденального анастомоза при резекцияи желудка по Б-1 необходимо выполнять однорядными серосероз-номышечяоподслизистыми швами с выявлением в анастомизируемых отделах культи желудка и ДПК участков с сохраненным кровотоком - с показателем АПО 2,5 мм и более.

7. Резекцию желудка по Ру необходимо выполнять в объеме не менее 2/3 с удалением всей малой кривизны. Формирование кишечных культей необходимо выполнять с пересечением кишки дистальнее зоны стыка коктрала-теральных интрамуральных сосудов на 0,5-0,8 см, накладывая швы над видимыми интрамуральными сосудами.

При формировании Ру петли необходимо тонкую кишку пересекать на расстоянии 15-20 см от дуодено-еюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов, с максимальным сохранением артериальных брыжеечных ар-

кад. Мобилизацию тощей кишки необходимо осуществлять на участке протяженностью 3,5-4 см.

Формирование межкишечного энтероэнтероанастомоза необходимо по типу «конец в бок» на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Формирование гастроэнтероанастомоза необходимо по типу «конец в бок», диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Халимов, Э В Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита: информ. письмо/ 9.В Халимов, И И. Кутявин - Ижевск, 1994. 16 с.

2 РСПВ в неотложной хирургии дуоденальных язв / ЭВ Халимов и Эр. // Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные тенденции развития гастроэнтерологии»- материалы конф.- Ижевск,1998.-С. 145-147.

3. Халимов, 9 В Транслюминисцентная пульсомоторография и внутри-просветная сфигмоплатизмография в профилактике несостоятельност и культи двенадцатиперстной кишки при экстренной резекции желудка по Ру / 9 В Халимов, [ЛИ. Кутявш\, С Л. Тарасов // Всероссийская научная конференция, 7-8 окт 1998. [посвящ 130-летию со дня рождения профессора Н И Напалкова: тез ].-Ростов-на-Дону, 1998 - С. 78-79.

4 Халимов, 9 В Хирургическая тактика при осложненных дуоденальных язвах у лиц молодого возраста / 9 В Халимов, \П И Кутявин\ С Л Тарасов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы детской хирургии и пограничных областей»: мат. конф.- Ижевск, 1998 -С 76-77

5 Способ ушивания ДПК при резекциях желудка Ц ЭВ Халимов и др I/ Сборник научно-практических работ, [посвящ. памяти заслуженного работника здравоохранения Удмуртской Республики, доктора мед наук, проф. Л.И. Кутявина]. -Ижевск,1998.- С 41-42.

6 Халимов, 9 В. Заболеваемость и лечение язвенной болезни желудка / 9.В Халимов, В П. Пушкарев, Л С. Никоненко // Региональные проблемы здоровья населения. Ижевск, 1998 - С.86-87

7. Халимов, 9.В. Резекция желудка с анастомозом по Ру как первичная операция в лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э&. Халимов, С Л Тарасов, В П Пушкарев // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии - Ижевск, 1999.- С. 46-48.

8. Послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы при резекции желудка / Э.В Халимов, Б Б Капустин, Л С Никоненко и др. 11IX Всероссийский съезд хирургов (2000 г., Волгоград) материалы съезда -С 119-120

9. Профилактика моторно-эвакуаторных и ишемических нарушений в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка / Э В Халимов, 3 М Сигал, Л.С Никоненко и др // Актуальные аспекты госпитальной хирургии: сб. науч статей и тез. докл. межрегион конф : [посвящ. 80-летию заслуженного деятеля науки УР, доктора мед наук, проф В.В Сумина] - Ижевск, 2000.- С. 27-28

10 Резекция желудка по Ру на длинной петле как профилактика послеоперационного рефлюкс-гастрита / ЭВ Халимов, 3 М. Сигал, Л С Никоненко и др // Там же - С 36-37.

11. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, ВА Ворончихин, Л.С Никоненко и др //Актуальные вопросы хирургии, сб трудов-[посвящ 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА] — Ижевск, 2001.-С 192-196.

12. Резекция желудка по Ру / Э В. Халимов, В А Ворончихин, Л.С. Никоненко и др // Труды ИГМА.- Т XXXIX.- Ижевск, 2001 - С.121-122

13. Халимов, Э В. Новый способ хирургического лечения язвенной болезни желудка I типа / Э В Халимов, 3 М. Сигал, В Т. Морякова.- Ижевск: изд-во Удмуртского университета.- 2001.- 183 с

14. Халимов, ЭВ Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг у больных язвенной болезнью желудка / Э.В. Халимов // Вятский медицинский вестник - Киров, 2002,- №3 - С 22-26.

15 Халимов, Э В Ультразвуковой органный мониторинг при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, О Л Сурни-на // Материалы Третьей международной научно—практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 29-31 марта 2002 г. Москва. - М,2002 - С 454

16. Халимов, Э В Функциональный мониторинг при органосберегающей операции на желудке / ЭВ Халимов, ЗМ Сигал // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» 4-6 сентября 2002 г., Геленджик - С 260-261.

17. Халимов, Э В. К вопросу о роли геликобактерной инфекции в уль-церогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, Т В Шемякина, В Л. Шешегов // Материалы республиканской научно—практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов сб. науч трудов: [посвящ 100-летию со дня рождения проф И С Во-рончихина]. -Ижевск, 2002.- С 26-29

18. К вопросу о постваготомических осложнениях / Э В Халимов, ЕЛ, Ельцова, А.Ю Лямин и др // Актуальные аспекты госпитальной хирургии Выпуск 3.: сб науч. статей и тез. докл науч -практ. конф [посвящ. 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА] -Ижевск, 2002.-С 95-103

19. Халимов, Э В К вопросу о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Т ХЬ - Ижевск, 2002 -С.98-102.

20. Способ наложения кишечных швов / Э В Халимов и др // Изобретения Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам ФИПС - М , 2002 - № 8.- С 137.

21. Халимов, Э В Функциональный трансиллюминационный гемо-мото-родинамический мониторинг в профилактике Ру стаз синдрома / Э В Халимов, ЗМ Сигал //Вестник интенсивной терапии.- М., 2002 -№5.-С 47-49

22. Способ профилактики несостоятельности кишечных культей / Э В Халимов и др. // Изобретения. Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам ФИПС. - М., 2003,- № 5 - С. 284-285

23 Халимов, Э В Особенности выполнения первичной резекции по Ру / Э В Халимов, В Б Капустин, С Э Большаков // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» 25-26 сентября 2003г - Саратов, 2003 -С 223-224

24 Халимов, Э В Интраоперационное предупреждение функциональных постваготомических осложнений / Э В Халимов, 3 М Сигал Ц Там же -С 280-281.

25 Халимов, Э В Функциональное состояние желудка при хроническом гастрите / Э В Халимов, 3 М Сигал, О В Сурнина // Труды Ижевской государственной медицинской академии, сб. науч статей - Т ХЫ - Ижевск Экспертиза, 2003 -С 296

26 Халимов, Э В Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией / Э В Халимов, 3 М Сигал, Ф Г. Бабушкин // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины- сб. науч трудов -Пермь,2003 - С 347-352.

27 Халимов, Э В Моторно-эвакуаторные нарушения при различных типах язвенной болезни желудка / Э В Халимов, 3 М Сигал, О В Сурнина II Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» Ноябрь, 2003 г СПб С 246-249.

28 Халимов, Э В Нарушения гемодинамики и моторики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, 3 М Сигал //Казанский медицинский журнал.-2003. - Т ЬХХХ1У - №4 - С 251-254

29 Халимов, Э В Ультразвуковой и трансиллюминационный гемомо-тородинамический мониторинг у больных язвенной болезнью желудка / Э В. Халимов, 3 М Сигал, О В Сурнина // Российский ультразвуковой журнал .«Эхография» -М , 2003 -Т 4 - №3 -С 330.

30 Халимов, Э В Ваготомия в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В Халимов, 3 М Сигал, Б В Капустин //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- М., 2003 -Х°2 -С.64-67.

31 Халимов, Э В Биоэлектрическая активность и эвакуаторная функция культи желудка в ранние сроки после различных способов резекции желудка и вариантов формирования анастомоза / Э В Халимов, В В Капустин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - М , 2003.- № 4.-С. 85-86

32 Халимов, Э В Гемомотородинамические нарушения при различных типах хронического гастрита / Э В Халимов, 3 М Сигал // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- М., 2003.-№5 - С 13-17.

33. Халимов, Э В Билиодигестивные свищи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / ЭВ Халимов, К В Малых, АЮ. Лямин. //Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии: сб науч работ региональной науч -практ конф [посвящ памяти проф М Ф Муравьева] - Ижевск Экспертиза, 2004 - С 120-122.

34 Применение перфторана в лечении острых постгастрорезекционных анастомозитов / Э В Халимов, В Б Капустин, Е.П Кузнецов и др // Перфто-руглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тезисы докл Российской науч. конф., сентябрь 2004 г СПб, 2004 - С. 47-48.

35 Халимов, Э.В. К вопросу о гемомотородинамических нарушениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, Б Б Капустин, Д В. Зайцев //VI Республиканская научно-практическая конференция (сент 2004 г ) «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» сб. науч трудов.-Ижевск, 2004.-С 78-79

36. Изоволемическая гемодиллюция в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, Т С Баранова, О В Швецов и др // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием (28-29 сент 2004, Ижевск) «Эфферентная, им-мунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике сб. тез докл.- Ижевск, 2004.- С 157-159.

37 Халимов, Э В. Локальный кровоток и моторика в желудке и двенадцатиперстной кишке / Э В Халимов, 3 М. Сигал, О В Сурнина // Там же.-С. 159-160

38. Халимов, Э В Интрамуральная гемодинамика желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после ваготомии / Э В. Халимов, Б Б Капустин // Материалы 19-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (3-5 нояб 2004 г Сочи).-Сочи, 2004.-С. 190-191

39. Локальная гемодинамика кишечных швов в эксперименте и клинике / Э В. Халимов, Б.Б Капустин, З.М Сигал и др. // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов—гастроэнтерологов. «Физиология и патология заболеваний пищевода» (3—5 нояб. 2004 г. Сочи ) - С 73-74

40. Халимов, Э В Функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией по Ниссену-Черноусову / Э В. Халимов, Б Б Капустин, Д В Зайцев // Там же.- С. 199-200

41. Халимов, Э В. Способ диагностики хронического гастрита /ЭВ Халимов, З.М Сигал, О В Сурнина // Изобретения. Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. -М„ 2004.- № 14 - С. 26.

42 Халимов, Э В Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: уч.- метод пособие / Э В Халимов, Б Б Капустин. — Ижевск: Экспертиза, 2004.— 23 с. - 100 экз.

43. Халимов, Э В Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита / Э В Халимов, Б Б. Капустин, С Э Большаков // Изобретения полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС - М , 2004 -№ 17. -С.351.

44 Халимов, 9 В Способ хирургического лечения прободных гастроду-оденальных язв / Э В Халимов, 3 М. Сигал, Ф Г Бабушкин // Изобретения. Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам ФИПС. - М., 2004 - № 17 - С 357 - 358.

45 Халимов, Э В. Профилактика Ру стаз синдрома при резекции желудка информ. письмо / Э В Халимов, В.Б Капустин,— Ижевск: Экспертиза, 2004. -10 с.

46 Однорядный кишечный шов в абдоминальной хирургии, информ. письмо / Э В Халимов идр — Ижевск Экспертиза, 2004 -13 с.

47. Халимов, Э В К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях. / ЭВ Халимов, Б Б Капустин // Вестник хирургии им ИИ Грекова - Санкт-Петербург, Эскулан, 2004.-Т 163 -№1. -С 98-101

48. Холимое, Э В Регионарная гемомотородинамика желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Э В Халимов, Б Б Капустин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- Санкт-Петербург СП Минимакс, 2004,- Т 3. -№1(9) - С. 27-31.

49 Халимов, Э В Улучшение результатов резекции желудка по Ру / Э В Халимов, Б В. Капустин // Вятский медицинский вестник - Киров, 2004 - Xsl- С. 9-11

50 Халимов, 9 В Функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Э В Халимов, Б Б Капустин // Там же -С 33-37.

51. Критерии и мониторинг жизнеспособности желудка и двенадцатиперстной кишки I Э В Халимов и др. // Доклады Академии Наук. - М., РАН - 2005,- Т.400.— Xsl - С 132-135

52. Халимов, Э В. Региональный кровоток и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В Халимов, Н С Стрелков, Д.В Зайцев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция- СПб, 2005 - №1(13). - С. 141-142

53 Халимов, Э В Влияние изоволемическоЙ гемодилюции на локальную гемодинамику резецированного желудка у больных с язвенной болезнью желудка / ЭВ Халимов, НС Стрелков,Б Б Капустин //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- М , 2005.- № 3. - С. 44-46.

54. Халимов, Э В Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта / Э В Халимов, 3 М Сигал II Изобретения Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС - М., 2005.- Хг 9.- С.915

55 Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии I ЭВ Халимов и dp Ц Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС.- М , 2005.- X» 27 - С.273.

56 Интраоперационные мероприятия по предупреждению Ру стаз синдрома / Э В Халимов и dp // Сборник материалов конференции «К 90-ле-тиюВ.С Чудновой» - Ижевск, 2005 - С 128- 131.

57. Функциональное обоснование применения комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненной дуоденальной язвой / Э В Халимов и dp II Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005».- М , 2005.- С. 180 - 182.

58. Халимов, Э В Ваготомия и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э В Халимов, Н.С Стрелков, Д.В Зайцев // Труды Ижевской государственной медицинской академии - Т XLIII -Ижевск Экспертиза, 2005 - С 91-93

59 К вопросу о результатах хирургического лечения перфоративной пи-лоробульбарной язвы / Э В Халимов и др. // Актуальные вопросы хирургии сб науч.-практ. работ - Ижевск, 2005 - С 56-58

60 Халимов, Э В К вопросу о хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Э В Халимов, Н С Стрелков, Д В Зайцев // Научные труды Международного хирургического конгресса, РнД , 2005.-С 211-212.

61 Халимов, Э В Эндоскопическая пульсомоторография в диагностике осложнений операций на желудке / Э В Халимов, Б В Капустин, К В Сысоев //Там же.-С. 211-212.

62.Халимов, Э В Интраоперационное определение эффективности ваго-томии I Э В Халимов, Д В Зайцев // V Съезд Научного общества гастроэнтерологов России: тезисы, 3-6 февраля 2005 г. - М., 2005 - С 590-591.

63 Трубчатая резекция желудка как реконструктивная операция при постгастрорезекционных синдромах / Э В Халимов и др // Вестник хирургической гастроэнтерологии - М. Видар, 2006 - № 1 - С 37

64.Халимов, Э В Протективные свойства желудочной слизи при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв / Э В Халимов, ДВ. Зайцев // Там же.- С 37.

65 Клиническое наблюдение декомпенсированного пилоробульбарного стеноза / Э.В Халимов идр // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сб. науч —практ. статей.- Ижевск, 2006.-С 102-104

66 Халимов, Э.В Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве- информ. письмо / Э В. Халимов, Н С Стрелков, Д В. Зайцев - Ижевск- Экспертиза, 2006 -12 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Капустин В В 1 Жижин Ф С), Сысоев С В , Халимов Э В Способ наложения кишечных швов. Патент РФ на изобретение № 2180531 от 20 03.2002

2 Халимов Э В, Сигал 3 М, Бабушкин Ф Г. «Способ хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией» Рационализаторское предложение № 01.03 Выдан ИГМА 06 03 2003.

3 Халимов Э В, Сигал 3 М, Сурнина О В «Способ диагностики типов хронического гастрита» Рационализаторское предложение № 02 03 Выдан ИГМА 06 03 2003

4 Халимов Э В , Сигал 3 М, Корепанова М В , Капустин Б Б , Гусев В К. Способ профилактики несостоятельности кишечных культей Патент РФ на изобретение № 2198601 от 20.02.2003

5 Халимов Э В , Капустин Б Б , Большаков С Э Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита Патент РФ на изобретение №2230484 от 20 06.2004

6 Халимов Э В , Сигал 3 М , Бабушкин Ф Г Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв. Патент РФ на изобретение № 2230502 от 20 07.2004.

7 Халимов Э В , Сигал 3 М , Капустин Б,Б , Зайцев Д В., СлепенковАВ Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии Патент РФ на изобретение № 2261043 от 27 09 2005

8 Сигал 3 М , Халимов Э В , Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта. Патент РФ на изобретение № 2248746 от 27 03 2005

9 Халимов Э В , Стрелков Н С , Капустин В Б , Зайцев Д В Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123 от 17 04 2006.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМВ амплитуда моторной волны

АПО амплитуда пульсовых оешгляций

Б-1 Бильрот-1

ВПК базальная продукция кислоты

ГДА гастро-дуоденальный анастомоз

ГМД гемомотородинамика

ГЭА гастроэнтероанастамоз

ГЭР гастро-эзофагеальный рефлюкс

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ДЭГР дуоденоэнтерогастральный рефлюкс

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКА желудочно-кишечный анастомоз

SxJJx качество жизни

VWD JVv/tvß комбинированная желудочная ваготомия

мпк максимальная продукция кислоты

HP Helicobacter pylory,

пмв период моторной волны

пмг пульсомоторограмма

РСПВ расширенная селективная проксимальная ваготомия

спв селективная проксимальная ваготомия

СТВ стволовая ваготомия

тгм трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

хндп хроническое нарушение дуоденальной проходимости

ЯБ язвенная болезнь

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ХАЛИМОВ Эдуард Вагизович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 03.09.2007. Формат 64x80/16 Гарнитура 8скоо1ВоокС Уч.-изд. л. 3,01. Тираж 100 Зак.№ 1407

Отпечатано в типографии Удмуртского государственного университета 426034, ул.Университетская,!, корп 4