Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных видах противовоспалительной терапии

0@4еа

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОНТ 7пц)

Москва - 2010

004611839

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава».

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чичасова Наталья Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Ананьева Лидия Петровна

доктор медицинских наук, профессо Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 19 » « ноября » 2010 г в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.018.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (112522, Москва, Каширское шоссе, 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Автореферат разослан о 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Актуальность темы.

Ревматоидный артрит (РА) - широко распространенное системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов, прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани, развитием широкого спектра внесуставных проявлений (E.D. Harris, 1990).

Довольно высокая распространенность РА - 1-1,4% (Л.И. Беневоленская, 1997); прогрессирующий характер болезни, частая потеря трудоспособности в первые годы заболевания, уменьшение продолжительности жизни (D. Scott и соавт., 1987; Т. Pincus и соавт., 1984), определяет актуальность изучения вариантов течения РА и эффективности различных подходов к терапии этого заболева-ния.Функциональная сохранность больных является наиболее важной целью лечения при РА.

Снижение функции опорно-двигательного аппарата, на ранней стадии болезни определяется активностью синовиального воспаления и может быть обратима, но, при сохраняющейся активности синовита и связанного с ним прогрессирования деструкции в суставах, со временем приводит к формированию необратимых анатомических и функциональных нарушений и стойкой инвалидизации больных (Smo-len J., 2006, Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, 1976).

Главная причина инвалидизации больных РА - функциональная недостаточность (ФН) суставов - является и основным критерием тяжести исходов болезни. Методы оценки ограничений, возникающих при выполнении повседневных функций по самообслуживанию («activity of daily living») путем анкетирования (HAQ, SF-36, RAQoL) широко используются в клинической практике. Однако эти методы носят относительно субъективный характер, их значение зависит и от активности РА, что затрудняет оценку функции больного, как исхода болезни. Более объективны количественные методы оценки функции больного под контролем врача: тест Кейтеля, тест Трейхафта. Но и в данном случае общая оценка ФН с помощью объективных методов затруднена, поскольку даже значительные деформации суставов (например, «плавники моржа», «лебединая шея») не всегда приводят к нарушению способности пациента к самообслуживанию и выполне-

нию общественно полезного труда. Так же необходимо отметить, что на качество жизни влияет и психологическое состояние больного. За последние 10 лет были предприняты единичные попытки исследования функциональных исходов РА. Работ, оценивающих функциональный исход РА при длительном контролируемом лечении в условиях проспективного наблюдения с сопоставлением ценности различных методов терапии не проводилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить функциональные исходы РА на этапах длительного проспективного наблюдения через 1-3-5-8 лет болезни при различных способах проведения длительной противовоспалительной терапии.

ЗАДАЧИ

1. Изучить функциональное состояние больных и его связь с параметрами активности и прогрессирования в 1-й год болезни до начала терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) или глюкокортикоидами (ГК).

2. Изучить на этапах проспективного наблюдения функциональное состояние больных РА при различных вариантах контролируемого лечения БПВП с использованием ГК и без них и при контролируемой терапии РА с использованием интенсивных методов лечения (пульс-терапия, плазмаферез).

3. Оценить на этапах проспективного наблюдения взаимосвязь функциональной способности больных с параметрами, отражающими активность и прогрессирование заболевания.

4. Оценить отдаленные функциональные исходы у больных, получавших курсы БПВП без контроля за подавлением активности и прогрессирования РА в сравнении с функциональными исходами больных при контролируемой терапии БПВП и их комбинации с ГК

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые оценены в сравнительном аспекте функциональные исходы больных при многолетнем контролируемом лечении

БПВП и комбинации их с ГК. Показано отсутствие улучшения функционального исхода при использовании ГК.

2. Впервые оценена корреляция функциональной способности больных с разными параметрами прогрессирования: деструктивными изменениями в мелких суставах кистей и стоп, повреждением периартикулярных тканей и формированием стойких деформаций кисти. Показано, что начиная с первого года болезни основным параметром коррелирующим со снижением функциональных способностей больных, является развитие эрозивного артрита.

3. Формирование стойких контрактур пальцев кисти не коррелирует со степенью функциональных возможностей больного ни на ранних стадиях болезни, ни через 8 лет.

4. Впервые при многолетнем проспективном наблюдении и контролируемом лечении больных показано влияние строгого контроля за результатами терапии на улучшение функциональных исходов болезни по сравнению с не контролируемым лечением БПВП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод контролируемого лечения больных РА с ориентацией на степень подавления активности и темпов прогрессирования деструктивного артрита позволяет улучшить функциональный исход через 8 лет РА.

2. Использование ГК не улучшает функциональный исход при РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Для улучшения функциональных исходов больных РА необходим тщательный контроль за динамикой параметров активности и прогрессирования на всех этапах лечения, в том числе и при развитии выраженного эффекта терапии и достижении минимальной активности РА.

2. Развитие эрозивного артрита и его прогрессирование, начиная с дебюта болезни, является основным объективным параметром, коррелирующим с функциональным статусом больного.

3. Использование ГК не сопровождается улучшением функционального состояния больных РА в отдаленные сроки, но сопровождается повышенным риском переломов позвоночника и трубчатых костей даже при использовании противовостеопоре-тической терапии.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

На основании анализа литературы автором составлена программа, разработаны индивидуальные тематические карты для больных, табличный вариант компьютерной базы данных для оценки результатов исследования, конкретизированные методы и методики выполнения работы. В ходе выполнения научной работы ретроспективно проанализированы клинико-лабораторные и инструментальные показатели состояния пациентов. При непосредственном участии автора в курации и диспансерном наблюдении получены и проанализированы эти показатели в динамики. Весь материал обобщен, обработан с использованием методов математической статистики, проанализирован, в том числе в сравнении с данными полученными другими авторами. На основании проделанной работы сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Метод контролируемого лечения РА с количественной оценкой параметров активности и прогрессирования болезни внедрен в практику 5 ревматологического отделения ИР РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации отражены в 5 печатных работах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации представлены на конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008), на Конгрессе ЕИЬАЯ (Париж, 2008), на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедры ревматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории интенсивных методов лечения НИИР РАМН 16 июня 2009г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, посвященных клинической характеристике больных, используемым методам и собственным результатам, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 160 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 100 больных с достоверным по критериям АКР (Американская коллегия ревматологов) (1987 г.) РА. 75 больных, поступившие в клинику на 1-м году болезни, находились под диспансерным наблюдением на кафедре ревматологии ММА им. И.М. Сеченова в сроки до 8-10 лет, всем этим больным была начата в первый год РА терапия БПВП в виде монотерапии (I группа) или в комбинации с ГК (II группа), 25 больных (III группа) находились под наблюдением лаборатории интенсивных методов терапии (руководитель д.м.н., профессор С.К. Соловьев) в течение 1 года на время проведения синхронной контролируемой интенсивной терапии, а далее пациенты в течение последующих 7 лет находились под наблюдением врачей по месту жительства.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных к началу наблюдения

Параметр I Группа (п=38) II Группа (п=37) III Группа (п=25)

Пол: м/ж 5/33 6/31 8/17

Возраст к началу 41,05±12,72 42,73±13,02 42,64±12.96

РА (годы)

Средняя длитель- 7,73±8,74 9,06±8,07 14,6±6,4

ность РА(мес)

Серопозитивные по РФ (абс., % от 36 (94,7%) 28 (74%) 16 (64%)

числа больных

Наличие внесус- 13 (34%) 17(45%) 19(76%)

тавных проявлений (абс, % от

числа больных)

Степень активно-

сти по БА828:

НИЗКАЯ 11 8 0

УМЕРЕННАЯ 23 23 15

ВЫСОКАЯ 4 6 10

Стадия: I 2 5 0

На 26 25 5

II б 11 7 20

ФК I 6 1 1

II 20 20 12

III 12 16 12

Возраст больных варьировал от 19 до 76 лет, более половины больных были в возрасте от 41 до 60 лет. В I, II и III группах преобладали женщины - 86%, 84% и 76% соответственно. Серопозитивны-ми по РФ были большинство больных (95%, 74% и 64%) соответственно.

Несмотря на раннюю стадию болезни у 11% пациентов 1-й группы, у 19% пациентов 2-й группы и у большинства больных III группы выявлялись эрозии в суставах кистей и стоп (максимально 8). В большинстве случаев к началу наблюдения определялся II и III ФК.

Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS28 (Disease Activity Score).

В зависимости от вида базисной терапии все больные были разделены на три группы (табл. 1).

Первую группу® составили 38 больных, получавших только БПВП. У 18 больных первым препаратом был метотрексат, у 10 -плаквенил или делагил, у 4 - сульфасалазин, у 4 - циклофосфан и по одному больному начинали базисную терапию с циклоспорина А и ауропана. Вторую группу (II) составили больные (п=37), получавшие БПВП в сочетании с ГК. Во 2-й группе базисная терапия начиналась с метотрексата у 17 больных, с плаквенила или делагила - у 9 больных, с сульфасалазина - у 6 пациентов, с азатиоприна - у 3 и с циклофос-фана - у 2 больных. Дозы ГК (в пересчете на преднизолон) к началу наблюдения варьировали от 5 до 15 мг, составив в среднем 7,84±8,81 мг в сутки.

Синхронная программная интенсивная терапия осуществлялась в три этапа. В течение первого этапа пациентам проводили 3 сеанса плазмофереза (ПФ) с интервалами между процедурами в 2-3 дня с эксфузией 1800-2000 мл плазмы и синхронным введением 40 мг метотрексата и 250 мг метипреда. Второй этап терапии заключался в проведении аналогичной процедуры ПФ один раз в неделю в течение трех последующих недель. На третьем этапе всем больным в качестве базисного препарата назначали метотрексат в дозе 10-20 мг в/м еженедельно в течение 11 месяцев.

Метод контролируемого лечения РА включал количественную оценку на каждом этапе лечения параметров активности и прогресси-рования РА. Регистрация параметров, отражающих активность РА, проводилась через 1, 3, 6 месяцев до достижения стабильного эффек-

та: течение с низкой активностью и отсутствие рентгенологического прогрессирования, либо достижение полной клинико - лабораторно -рентгенологической ремиссии. При отсутствии более чем 50% улучшения через 6 месяцев, сохранения активности по DAS28>3,2 и появлении больше 2 новых эрозий лечения БПВП или его комбинацией с ГК производилась коррекция терапии: увеличение дозы БПВП (если это возможно), присоединение второго БПВП. Регистрировались количественные параметры суставного синдрома (суставной индекс (СИ), счет боли (СБ), число болезненных суставов (ЧБС), индекс припухлости (ИП), число припухших суставов (ЧПС), продолжительность утренней скованности (в минутах)), функционального состояния опорно-двигательного аппарата (тесты HAQ, Keitel, функциональные изменения по тесту Treuchaft), оценивался функциональный класс (ФК). Каждые 6-12 месяцев производилась оценка параметров, отражающих прогрессирование РА: рентгенография кистей и стоп с количественной оценкой выраженности и динамики эрозивного артрита, бальная оценка структурно-анатомических изменений периар-тикулярных тканей (метод Treuchaft). Прогрессирование деструктивного артрита оценивали по модифицированной A.A. Крель и соавт. [1981] методике Sharp (Sharp J.T., 1971)На всех этапах наблюдения оценивалось наличие и выраженность внесуставных проявлений РА с использованием клинических, лабораторных, морфологических и инструментальных методов. Оценка эффективности терапии проводилась по критериям АКР (1995, 1997). Выраженность эффекта оценивалась по наименьшему проценту улучшения параметров, таким образом, при 70% улучшении степень уменьшения отдельных параметров была не меньше этого уровня.

Оценка переносимости терапии включала клиническое обследование и использование стандартных лабораторных и инструментальных методов.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики, метод ранговой корреляции Спирмена, при сравнении групп - критерий Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса. Достоверность изменений внутри групп определялась при помощи критерия Уилкоксона. Достоверными считались результаты при уровне значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Функциональное состояние больных РА к началу наблюдения Всем больным I и II групп на ранней стадии болезни в 1-й год РА были назначены БПВП или их комбинация с ГК.

К началу исследования все три группы имели сходную выраженность количественно оцененных проявлений РА (таблица 2). Активность по ВАБ28 (таб.3) была выше, хотя и недостоверно, в 3-й группе больных в сравнении с 1-й и 2-й группами (р>0,05).

Таблица 2. Выраженность показателей суставного синдрома, СОЭ и функциональных тестов к начачу наблюдения (МлЗй, медиана)

Показатель 1 группа II группа III группа Р

M±SD медиана M±SD медиана М ±SD медиана

СБ (баллы) 23,86±18,07 23.75 23,57±19,7 19 28,3±18,2 24 Р=0,29

СИ (баллы) 21,65±17 18 18,2±13,1 15 20,1±15,1 16 Р=0,39

ИП (баллы) 15±13,7 12,75 14,16±13,57 15 18,0±11,1 17 Р=0,18

Число БС 18,41±14,63 12 17,52±15,43 12 18,25±10,74 17 Р=0,67

Число ПС 10,96±7,9 10 9,68±7,98 9 14,3±6,4 15 Р=0,24

СОЭ (мм/час) 35,21±13,17 38.5 38,03±12,48 39 48,16±10,46 46 Р=0,56

DAS28 ( М±я) 3,7±1,1 3,99±1,17 4,5±0,9 Р=0,28

Тест Keitel (баллы) 13,23±16,70 5 16,0± 17,74 10 19,55±20,98 17 Р=0,31

Тест Ttreuchaft, функциональные изменения (баллы) 8,56±11,09 3,0 7,33±8,39 3,0 нет данных Р=0,12

Индекс Lee (баллы) 8,41±5,97 5 10,03±6,03 8 10,03±7,78 8 Р=0,78

HAQ (баллы) 1,12±0,65 1,125 1,12±0,62 1,125 1,25±0,74 1,25 Р=0,74

Эрозии 1,21±2,99 0 1,41 ±3,04 0 Нет данных Р=0,97

Функциональная недостаточность больного, оцененная по НАС) была одинаковой у больных в I и II группах 1,12±0,65 и более выражена,

но недостоверно, в группе, далее леченной с использованием интенсивных методов - 1,25±0,74 баллов (р>0,05). Выраженность функциональных нарушений кисти на ранних сроках болезни (до начала терапии), оцененных по тесту ТгеисЬай, была минимально выражена и также не различалась к началу наблюдения в группах больных, получавших БПВП или сочетание БПВП и ГК: соответственно 8,56±11,09 и 7,33±8,39 (р>0,05), медиана в обеих группах составила 3,0 балла (таб.2).

К началу лечения величина НАР достоверно коррелировала с основными клиническими параметрами активности во всех группах (табл. 3), а также с выраженностью эрозивного артрита, тестом Кеке1 (табл.4). Наиболее тесная связь отмечена между величиной НА(2 и ЧВС, выраженностью боли, СИ, тестом Кеке1. Таблица 3. Корреляция индекса НА О с основными параметрами сус-

Показатель I группа II группа III группа

ЧБС Ы=0,29 р<0,05 11=0,34 р<0,05 11=0,36 р<0,05

ЧПС 11=0,66 р<0,001 11=0,75 р<0,001 Ы=0,76 р<0,001

СИ (баллы) Б1=0,45 р<0,001 11=0,53 р<0,001 11=0,43 р<0,001

СБ (баллы) 11=0,35 р<0,001 11=0,51 р<0,001 11=0,45 р<0,001

ИП (баллы) 11=0,28 р<0,05 И=0,33 р<0,05 11=0,61 р<0,05

Таблица 4. Корреляция индекса НА() с параметрами, отра-

Показатель Группа I Группа II Группа III

Число эрозий 11=0,37 р<0,05 11=0,34 р<0,05 Нет данных

Тест Кске1 (баллы) 1^=0,74 р<0,001 Ы=0,75 р<0,001 11=0,55 р<0,001

Тест ТгеисЬай - структурные изменения (баллы) 11=0,26 р>0,05 11=0,24 р>0,05 Нет данных

Тест Т^еисЬай, функциональные изменения К=0,37 р<0,05 11=0,35 р<0,05 Нет данных

Оценка параметров активности у больных РА на этапах проспективного наблюдения при различных способах проведения терапии.

Оценка динамики параметров РА во всех трех группах, проведена в течение первого года и через 8 лет, а в I и II группах еще и через 3 и 5 лет РА.

Выраженность показателей суставного синдрома через 1 год терапии представлена в таблице 5. Как видно из данных таблицы, к первому году терапии клиническое улучшение наблюдалось среди больных I и III групп и проявлялось в достоверном снижении всех анализируемых показателей в III группе и ряда показателей в I группе (р<0,05). При этом, в группе больных получавших интенсивную терапию отмечено наиболее выраженное уменьшение всех показателей (р<0,001), минимальное улучшение при использовании интенсивных методов лечения составило 89%.

Таблица 5. Показатели суставного синдрома через 1 год лечения.

Показатель 1 группа II группа III группа

M±SD медиана % M±SD медиана % M±SD медиана %

СБ (баллы) 17,67±15,09* 14 25 23,06±12,29 24,4 2 2±1,7** 1,5 93

СИ (баллы) 14,41±13,71* 11 33 19,6±12,89 16,5 10 1,5±1,19** 1 93

ИП (баллы) 14,96± 12,25 11 0,03 14,31±7,98 14 0 2±1,18** 1,5 89

ЧБС 11,58±7,95* 11 37 19,21±13,01 15,5 0 2,1±0,7** 2 92

ЧПС 10,1 ±6,91 9 8 10,38±5,89 9,5 0 1,2±0,4** 1 92

Примечание - *- достоверность р<0,05 и-* * - достоверность р <0,001 при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - процент улучшения по сравнению с началом исследования

Выраженность показателей суставного синдрома при продолжении лечения через 3 года и через 5 лет в I и II группах больных, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели суставного синдрома через 3 и 5 лет от начала лечения в I и II группах больных.

Показатель I группа II группа

М±80 медиана медиана

Згода % 5лет % Згода % 5лет %

СБ (баллы) 12,83±12,76* 11 40 14,85±15,9* 9,5 43 19,96±11,9 9 21,5 17 17,55±12,5 18 26

СИ (баллы) 9,08±8,76* 5 52 14,78±14,9* 11,5 39 19,44±14,0 3 19 0 18,74±13,6 18 0

ИП( баллы) 7,75±7,36* 6 37 10,08 ±11,1* 7,25 33 13,51±7,55 11 5 11,77±9,91 10 17

ЧБС 9,1±8,97* 5 51 10,56±9,59* 7 38 18,5± 12,77 17 0 18,48±13,5 15 0

ЧПС 6,1±5,63* 5 17 7,2±7,16* 4,5 34 10,39±5,76 9 0 8,3±5,58 6,5 13

Примечание - *- достоверность (р<0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - процент улучшения по сравнению с началом исследования.

Из данных таблицы видно, что при продолжении лечения в 1-ой и Н-ой группах, происходит достоверное уменьшение выраженности суставного синдрома, только у больных получающих БПВП, тогда как при лечении больных П-ой группы показатели суставного синдрома снижаются недостоверно.

Данные суставного синдрома при длительности лечения 8 лет представлены в таблице 7. Из данных таблицы 7 видно, что через 8 лет от начала лечения наиболее низкие средние показатели суставного синдрома зарегистрированы у больных I группы, у больных II группы к 8 годам достоверно снижается только ИП и уменьшается ЧПС. У больных получавших плазмаферез наиболее хорошие результаты были отмечены только в первый год терапии, пока больные находились под наблюдением сотрудников лаборатории интенсивных

методов лечения НИИР РАМН. Далее при проведении не контролируемой терапии на амбулаторном этапе наблюдения отмечена потеря эффекта терапии.

Таблица 7. Показатели суставного синдрома через 8 лет лечения.

Показатель I группа II группа III группа

М±8Б медиана % М±8Б медиана % М±БО медиана %

СБ (баллы) 16,45±24,56* 8 32 24,5±23,08 18 0 29±25,5 22 0

СИ (баллы) 15,54±15,52* 12 29 21,54±16,19 19 0 20,75±15,9 18 0

ИП (баллы) 11,89±9,7* 13 21 11,38±6,2* 10 20 20,5±14,1 18 0

ЧБС 14,18±14,88* 10,5 23 16,3±16,14 13 0 17,1±13,74 13 6

ЧПС 8,56±6,44* 8 22 7,75±2,7* 7 19 15,8±13,27 12 0

Примечание - *- достоверность (р<0,05') при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - процент улучшения по сравнению с началом исследования.

Динамика комбинированного индекса БА828 на этапах наблюдения отражает изменения простых параметров и представлена на рисунке 1. К первому году терапии клиническое улучшение наблюдалось среди больных I группы, проявлялось в достоверном снижении БА828 на 30% (р<0,05), а во II группе на 10%. При этом, в группе больных получавших интенсивную терапию отмечено наиболее выраженное уменьшение активности на 88% (р<0,001).

Следует отметить, что при оценке параметров активности в фиксированные сроки не всегда удается выявить отчетливую положительную или отрицательную динамику, что определяется различными сроками развития эффекта или обострения у различных больных.

Поэтому мы проанализировали длительность в месяцах поддержания у больных 1-й и П-й групп низкой активности РА по отношению ко всему периоду наблюдения. В 1-й группе больных низкая ак-

тивность РА сохранялась в течение 40-55% времени от длительности наблюдения у 7 пациентов (18%) и в течение 60-95% времени от длительности наблюдения у 20 больных (53%). Во 2- группе преимущественно низкая активность РА в течение менее, чем 40% времени от длительности наблюдения зарегистрирована у 17 пациентов (46%). Средняя длительность низкой активности в I и II группах составила 57,6±16,9 мес. и 38,4= 12,5 мес. соответственно. Следует отметить, что у больных II группы часто (17 больных) регистрировались рецидивирующие инфекции (гнойничковое поражение кожи, пневмонии, в том числе абсцедирующая, панариций, герпетическая инфекция, простудные заболевания), что приводило к вынужденным перерывам в терапии с последующей активацией воспаления.

Средняя длительность терапии БПВП в I группе - 77,61±19,38 месяцев (медиана=79,5 мес.), что составило 83% (медиана 86%) от длительности РА к моменту завершения исследования. Средняя длительность терапии БПВП у больных II группы была 59,31± 19,51 месяц (медиана=51 мес.), что составило 76,2% (медиана=81%) от длительности РА к моменту окончания наблюдения. Рисунок 1. Динамика БАБ28 на этапах наблюдения.

Примечание - *- достоверность р<0,05 и -* * - достоверность р <0,001 при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона.

Как видно из рисунка 1, что при продолжении лечения в 1-ой и И-ой группах, через три года, происходит достоверное уменьшение ОАБ28, только у больных получающих БПВП (на 40%). Через 5 лет при лечении в 1-ой группе отмечается незначительное уменьшение положительной динамики уровня ОА828, что можно объяснить отсутствием стабильного подавления активности РА у всех больных,

при лечении больных П-ой группы показатели ОА828 продолжают недостоверно снижаться. Через 8 лет от начала лечения наиболее низкие показатели активности по сравнению с исходными данными зарегистрированы у больных I группы.

Влияние различной терапии на функциональное состояние больных РА на этапах наблюдения.

Динамика показателей, отражающих функцию больных РА через 1 год наблюдения представлена в таблице 8.

Таблица 8. Показатели функционального состояния больных РА через 1 год от начала лечения.

Показатель I группа II группа III группа

Среднее ±8Б медиана % Среднее медиана % Среднее медиана %

Тест КеИе1 10,63±9,19* 8,5 20 15±14,16 10 8 9,56±0,35* 5 52

Тест ТгеисЬаИ - функциональные изменения (баллы) 9,58±8,25 6 0 11,14±8,47 7 0 Нет данных

НАР 0,824±0,57* 1 27 1,271 ±0,67 1,375 0 0,28±0,14* 0,125 77

Примечание - *- достоверность (р<0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - процент улучшения по сравнению с началом исследования.

Из данных таблицы 8 видно, что функциональное состояние больных достоверно улучшается у больных I и III группы.

Как видно из таблицы 9, через 1 год от начала терапии сохраняется корреляционная связь функциональной недостаточности с прогресси-рованием и активностью болезни. При продолжении лечения через 3 и 5 лет (таблица 10), достоверное снижение НАС) отмечено у больных I группы.

Таблица 9. Корреляция индекса НА() с параметрами, отражающими про-грессирование и активность РА через 1 год от начала лечения.

Показатель про-грессиро-вания Группа I Группа II Группа III Показатель активности Группа I Группа ;- V II \ Группа III

Число эрозий R=0,38 р<0,05 R=0,41 р<0,05 Нет данных СБ (баллы) R=0,51 р<0,05 R=0,37 р<0,05 R=0,4 р<0,05

Тест Кеке1 (баллы) R=0,77 р<0,001 R=0,72 р<0,001 R=0,77 р<0,00 1 СИ (баллы) R=0,56 р<0,05 R=0,45 р<0,05 R=0,68 р<0,00 1

Тест Тгеи-сЬаА структурные изменения (баллы) R=0,23 р>0,05 R=0,027 р>0,05 Нет данных ИП (баллы) R=0,74 р<0,001 R=0,57 р<0,001 R=0,59 р<0,05

Тест ТгеисЬай - функциональные изменения (баллы) R=0,55 Р<0,05 R=0,763 Р<0,001 Нет данных ЧБС R=0,55 р<0,05 R=0,61 р<0,001 R=0,55 р<0,05

ЧПС R=0,58 р<0,05 R=0,64 р<0,001 R=0,55 р<0,05

Таблица 10. Показатели функционального состояния больных РА через 3 и 5 лет от начала лечения.

11оказатсль I группа II группа

Среднее ±SD; медиана ¡ .- , ; Среднее ±SD; медиана t.

Згода % 5лет % Згода % 5лет %

Тест Keitel 10,42±8,19* 22 13,39±9,61 0 16±9,4 1 19,65±13,9 0

10,5 15 14 14

Тест Treuchaft - 11,69±8,8 0 10,57±7,57 0 16,06±10,33 0 15,11±6,31 0

функциональные 9 9,5 15 14,5

изменения (баллы)

HAQ 0,645±0,53* 42 0,746±0,52* 34 1,308±0,65 0 1,292±0,65 0

0,625 0,75 1,125 1,375

Примечание - *- достоверность (р<0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - прог/ент улучшения по сравнению с началом исследования.

Таблица 11. Корреляция индекса HAQ с параметрами, отражающими прогрессировать и активность РА при продолжении лечения через 3 и 5 лет от начала лечения

Параметр про- I группа II группа

грессирования 3 года 5 лет 3 года 5 лет

Число эрозий 11=0,36 1^=0,53 11=0,39 11=0,48

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Тест 11=0,52 И=0,64 Ы=0,68 11=0,71

Кеке1 (баллы) р<0,001 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Тест ТгеисЬай 11=0,31 11=0,07 11=0,28 Я=0,23

структурные изменения (баллы) р=0,079 р=0,74 Р=0,05 р=0,154

Тест ТгеисЬай Ы=0,63 Ы=0,72 Б1=0,61 11=0,78

функциональные изменения (баллы) р<0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,001

Параметр актив-

ности

СБ Ы=0,54 11=0,72 11=0,45 11=0,42

(баллы) р<0,05 р<0,001 р<0,05 р<0,05

СИ (баллы) Ы=0,52 11=0,48 И=0,42 11=0,6

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001

ИП 11=0,61 И=0,57 И=0,41 Ы=0,59

(баллы) р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,001

ЧБС 11=0,51 11=0,52 Ы=0,38 11=0,54

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

ЧПС Ы=0,48 11=0,42 11=0,4 11=0,48

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Как видно из таблицы 11, при продолжении лечения через 3 и 5 лет сохраняется корреляционная связь функциональной недостаточности с прогрессированием и активностью болезни. В первые 5 лет РА степень корреляционной связи индекса НАС) более выражена с параметрами, отражающими боль и припухлость суставов, чем с числом эрозий.

При продолжении лечения через 8 лет (таблица 12) сохраняется достоверное снижение НАР по сравнению с дебютом РА у больных I группы. Видно, что, несмотря на примерно одинаковую степень по-

давления параметров активности, величина НАР при использовании ГК последовательно нарастает, а на фоне изолированной или комбинированной терапии БПВП без ГК сохраняется в среднем примерно на одном уровне (на этапах наблюдения).

Таблица 12. Функциональное состояние больных РА через 8 лет от начала лечения.

Показатель I группа II группа III группа

Среднее ±8Б медиана % Среднее медиана % Среднее медиана %

Тест Кеке1 17,18±12,1 17,5 0 24,73±18,29 22 0 23,4±15,89 21 0

Тест ТгеисЬай -функциональные изменения (баллы) 12,72±5,52 13,5 0 16,14±13,34 14 0 Нет данных

НАР 0,744±0,69* 0,56 34 2,319±0,65 1,375 0 1,89±1,39 2 0

Примечание - *- достоверность (р<0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем по критерию Уилкоксона, % - процент улучшения по сравнению с началом исследования

Видимо на утрату функции среди больных П-й группы оказывает развитие асептических некрозов головок коленных и бедренных костей у 6 человек (16%), переломы трубчатых костей у 7 человек (18%), по сравнению с I группой - асептические некрозы у 3 (8%) пациентов, переломы трубчатых костей - у 2 больных (5%). Таким образом, назначение БПВП в дебюте РА и контроль за эффективностью терапии приводит к сохранению функции опорно-двигательного аппарата в большей степени, по сравнению с неконтролируемом ведением больных после интенсивного лечения и назначением БПВП в сочетании с ГК.

Как видно из таблицы 13, через 8 лет лечения продолжает сохраняется корреляционная связь функциональной недостаточности с прогрессированием и активностью болезни, при этомстепень связи с

деструкцией суставов нарастает и превышает таковую с СИ, ИП, ЧБС и ЧВС

По оценке ФК опорно-двигательного аппарата у больных в дебюте заболевания и через 8 лет от начала терапии во всех трех группах (табл. 14) видно что назначение БПВП в дебюте заболевания и длительное контролируемое лечение позволяет сохранить 1-2 ФК у 74% больных.

Таблица 13. Корреляция индекса НА() с параметрами, отражающими прогресси-рование и активность РА через 8 лет от начала лечения.

Показатель прогрессиро-вания Группа I Группа II Группа III Показатель активности Группа I Группа 11 Групп III

Число эрозий 11=0,63 р<0,05 11=0,59 р<0,05 Нет данных СБ (баллы) 11=0,56 р<0,05 11=0,47 р<0,05 11=0,50 р<о,о;

Тест Ке^е1 (баллы) 1*=0,73 р<0,001 И=0,65 р<0,05 11=0,76 р<0,001 СИ (баллы) 11=0,45 р<0,05 1*=0,38 р<0,05 1*=0,4С р<0,0^

Тест ТгеисЬай - структурные изменения (баллы) Я=-0,09 р>0,05 11=-0,192 р>0,05 Нет данных ИП (баллы) 11=0,45 р<0,05 11=0,31 р<0,05 11=0,38 р<0,05

Тест ТгеисЬай - функциональные изменения (баллы) 11=0,36 р<0,05 Я=0,39 р<0,05 Нет данных ЧБС 11=0,38 р<0,05 И=0,38 р<0,05 Я=0,42 р<о,о;

ЧПС 11=0,34 р<0,05 Ы=0,37 р<0,05 11=0,38 р<0,0£

Таблица 14. ФК у больных РА через 8 лет от начала лечения.

Параметр I Группа (п=23) II Группа (п=21) III Группа

(п=17)

ФК I 8 3 1

II 9 9 6

III 6 9 10

Среди больных III группы лечение БПВП без контроля за эффективностью привело к нарастанию утраты функции больных, так что через 8 лет РА ФК 1-2 отмечен у 7 больных (42%), а в 58% случаев трудоспособность была утрачена. Таким образом, отсутствие контроля за проведением терапии РА ухудшает функциональный исход болезни. Во II груше 1-2 ФК сохранился к концу наблюдения у меньшего числа больных, чем в I группе - у 57% пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Длительное контролируемое лечение РА позволяет улучшить функциональный исход у больных этим заболеванием в сроки до 8 лет и сохранить 1-2 ФК при лечении БПВП у 74% больных, а при комбинации БПВП и ГК у 62% больных.

2. Использование интенсивных методов терапии (пульс-терапия, плазмаферез) позволяет добиться выраженного эффекта с восстановлением функции опорно-двигательного аппарата у больных РА. Отсутствие контроля за терапией после завершения контролируемого интенсивного лечения приводит к активации и прогрессированию заболевания

3. На ранних стадиях болезни величина НАР в большей степени коррелирует с числом припухших суставов и индексом припухлости, чем с уровнем боли в суставах.

4. Снижение функции больных, оцененная по индексу НАС), достоверно связано с выраженностью эрозивного артрита и теста Кеке1 и на ранних, и на поздних стадиях РА.

5. Комбинация ГК и БПВП приводит к увеличению частоты асептических некрозов головок крупных костей (18 %) и развитию переломов костей скелета (16 %), по сравнению с изолированным использованием БПВП (соответственно 8% и 5%).

6. При длительном наблюдении отмечено уменьшение степени корреляции НАР с параметрами, отражающими активность болезни и увеличение корреляции НАР с параметрами, отражающими прогрессирование РА.

7. Развитие структурно-анатомических изменений тканей кисти не влияет на функциональную способность у больных РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Строгий контроль за результатами терапии улучшает функциональный исход РА по сравнению с не контролируемым лечением БПВП.

2. Оценка динамики эрозивного артрита показана на всех этапах РА, так как на ранних и поздних стадиях РА функциональная недостаточность отчетливо коррелирует с эрозивным артритом.

3. Использование комбинации БПВП и ГК требует тщательного контроля за переносимостью терапии и профилактики отдаленных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Владимиров С.А., Чичасова Н.В.Функциональное состояние больных РА при различных видах противовоспалительной терапии. Тезисы V конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Вестник РАМН. 2008,6. Электронное приложение.

2. Владимиров С.А., Елисеев М.С., Раденска-Лоповок С.Г., Барскова В.Г. Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и подагры. Современная ревматология. 2008, 4, 39-41.

3. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Соловьев С.К., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. Функциональные исходы РА при контролируемом лечении базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) с использованием глюкокортикоидов (ГК) и без них и при неконтролируемой терапии РА после интенсивного лечения (пульс-терапия, плазмаферез). Тезисы V Съезда ревматологов России. М. 2009. е.-123.

4. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р. Бремя ревматоидного артрита: медицинские и социальные проблемы. Научно - практическая ревматология. 2009, 1, с. 4-10

5. Н.В. Чичасова, С.А. Владимиров, Г.Р. Имаметдинова, Е.В. Иголкина Е.Л. Насонов. Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных способах противовоспалительной терапии. Научно-практическая ревматология 2010, 2, с.30-36.

ВЛАДИМИРОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать о 7.1 о .1 о Формат 60 х 84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №762

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24