Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональные и метаболические нарушения головного мозга при остром разлитом перитоните и пути их коррекции (Клинико-экспериментальное исследование)

ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р Г Б од На правах рукописи

1 з

(V; У»: I

САФАЕВ Баходир Барноевич

УДК 616.831—008.9—06:616.381—002

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ—1996

Работа выполнена во Втором Ташкентском государственном медицинском институте.

Научный р у к о в о д и т с л ь: доктор медицинских наук А. Л. АСРЛРОВ

Официальные оппоненты: доктор медицпнекнх паук, профессор Л. Т. НАЖМИДДИНОВ, доктор медицинских наук, профессор Л. Е. АТАЛИЕВ.

Ведущее учреждение: Научный Центр хирургии Минздрава РУ,

Защита состоится «.¿I .» . . . . 1996 г. в . . .

часов на заседании Специализированного совета Д.087.09.01 во Втором Ташкентском государственном медицинском институте (700109, г. Ташкент, улица Фаробн, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Второгс Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «. . .»........ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

А. А. АСРАРОЕ

01ХЦЯ Х'.рлКТЕГ1СТШ4 FJlBOT '

Актуальность проблемы. Несмотря на решение ряда вопросов зтио-лчш. патогенеза и диагностики острого разлитого перитонита (ОРП), пределения основных направлений 1соррекцш важнейших нарушений го-еостава. совершенствования оперативной техники, летальность при. аииой патологии остается достаточной высокой. достигая от 20 до 67. (В.Я.Белый, 1ДО7; И.А.Ерюхин, 1988; Ш.И.Каримов. 1991; Л.Л.Лсра-ов, 19D5; H.G.I3e(jer. 1933; H.Crowford. 1935) и не имеет тенденцию : снижению. Превде всего это связано с развитием у данного юэнтин-'ента больных высисой интоксикации и сочетаниях нарушений деятель-гости различных органов и систем, выделенных в синдром "лолиорган-юй недостаточности" • (ПОИ) (В.М.Гологорсшш. 19С6; В.С.Савельев. 1987; R.Mc.Menamy. 1981; C.J.Carrlco. 1905). Анализ литературных залних последних лет пасазывает. что расстройствам деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мечевнделителыгай систем, печени, желудочно-кишечного траста уделяется внимание исследователей, то расстройства деятельности центральной нервной системы (ЦНС) остались вне поля зрения как экспериментаторов, так и клиницистов.

По мнению ряда авторов (Л.М.Карякин, 1970; Ю.М.Гальперин, 1980; J.Powel-Tuck, 1981; G.Macavero. 19В1) cTpyicrypiro-фу шпnrai 1аль-вне наруиенил любого органа связаны, в первую очередь, с нарушением метаболических процессов данного органа. Одна» на сегоднякшш день нет определенной ясности о происходив;« нгрушешшх метаболтескнх процессов головного мозга в динамике развития перитонита и при его лечении, и этих дачных в литература последних лет пег. Большой интерес для клшпщистов лрсдсталляот таае сведения о взаимосвязи неяду и»рупенкя»ч! метаболизма головного мозга и уровнен питоксга??-даи, а тагае о влиянии ряда лечебггых воздействий на коррегздш этих ¡юрупенни. Изучение этих вопросов позволило бы внести существенны;! склад в совершенствование комплексного лечения этой тяяЗлой категории Оольпых.

Хотя к настоящему времени предложено значительное число методов врофаяагсгикн развития ШН пpii ОРП, тем не попев это вопрос остаётся одной ив ватта проблем в реабилитации данного ¡контингента больных. Савдй малоизученной стороной этого вопроса является проблема наруаеяий функции ННС, зависимость сё от методов санации бргрэ-иой полости и кишечншеа. а также его медикаментозная коррекция. Изучение этого вопроса позволило бы внести существенный вилад в

коррекцию функциональных н метаболических расстройств головно шага. вибрато оптшааьные режимы лечения, те-),! самым осуществи профилактику ПОН и улучшить результаты лечения. Следовательно, р иение вышеуказанных вопросов могло бы оказать деятельное воздей твие на реабилитацию больных ОРЛ.

В связи с этим определена цсяь данного исследования - улучши результат ы лечения больных острым разлитым перитонитом путём изу. нш функциональных и метаболических нарушений головного мозга г разлитом перитоните и их коррекции.

Для достижения поставленной цели были определены следута задачи:

1. Определить место фушсционалъных и метаболичеашх наруие! головного мозга в генеае развития острого разлитого перитонита.

2. Выявить. характер нарушений метаболизма в головном мозг< их взаимосвязь с интоксикацией при экспериментальном перитоните.

3. Оценить влияние энтерального диализа 11а эндогешгую интою каши и нарушения метаболизма головного мозга у Сольных • остр! разлитого перитонита.

•1. Разработать пути коррекции метаболических и функционала нарушений головного мозга в профилактике развития лшшоргашюй 1 достаточности У бошшх острым разлитым перитонитом.

ншнш шмт, '

Впервые с помощью ангиохимнческого метода изучены измене метаболизма головного мозга при остром разлитом перитоните в экс риыенте и в клинике. ' .

Впервые определена корреляция меаду выраженностью эндоген интоксикации, глубиной метаболических нарушений головного мозга остром разлитом перитоните и функциональными нарушениями головн мозга.

Впервые экспериментально и клинически выявлена этапность с вития мотаболичес1шх нарушений головного мовга при остром раали перитоните.

Впервые при остром разлитом перитоните определены наиболее рактерные признаки и количественные критерии по данным ангиш ческой диагностики, ■ характеризующие как степень метаболических рушений головного мозга, так и тяжесть патологического процесс его прогноз.

. Рое работами основные подходы к 1соррекции метаболически* н:

тений головного мозга при остром разлитом перитоните, включающие летоксмкащаэ с помощью энтералъного диализа и фармаютлогическую активизацию метаболизма головного мозга.

присвшшя даягость

Показала высокая информативность и безопасность алгиохимичес-кого метода путём определения метаболитов в артсриалыюй и венозной крови (ив внутренней 'Яремной пени) в'определении степени функциональных и метаболических иарупенкй головного мозга при остром разлитом перитоните.

Разработан способ алгиохимнчесюй диагностики для изучения ме-' таболизма головного мозга у мелких экспершеитальпш ливотнщ (рационализаторское предложение 1J 137 и 11 133 от 19.0.1.1933 г.).

Иисазало, что метаболические нарупс-ния головного мозга при остром разлитом перитоните характеризуют как тякость патолоппсско-го процесса, таге и его прогноз.

По данным алгиохкмического метода выявлены наиболее характерные метаболические изменения при остром разлитой перитоните и определены диагностические и прогностические критерии.

Доказана высокая эффективность' энтеральшго диализа при с-стром .разлитом перитоните не толыго как метода детокешеацин, по и для коррекции метаболических нарушений головного мозга.

Показано, что наиболее эффективны1« комплексом в icopperjuni метаболических нарушений галопного мозга у Сольных острим разлитым пернтоиитом япляс-тся ко:.¡бшгация литерального диализа л фармакологических препаратов, улучшающих метаболии! головного мозга.

ПОЛОМКИ?!,КГ, 10С1ГSffi Я'. 2;Г"ГГУ: .

3. Определпкадмн факторами в развитии нарушений центральной нервной системы при остром разлитом перитоните являются гысокал интоксикация и хшэвднные е:о нарушения метаболичесшя процессов головного мозга, при этем между всеми этики процессами и тяяеетьи основного патологического процесса существует тесная взаимосвязь. В этой связи диагностика метаболических нарушений головного мозга и их коррекция являются перспективным направлением icsk л изучении патогенеза полиоргашгой недостаточности при разлитом перитоните, так и в лечении отого тяжелого заболевания.

2. Наиболее зффою'ивиой в определении изменений метаболизма головного мозга при остром разлитом перитоните ¡сак в клинике, так и в эксперименте, является ангиохимическая диагностика, заключающаяся

- ь -

в определении артерио-г.снозиой разницы метаболитов в артериальной 1Фоби и б венозной крови из внутренней яремной вс-ни. Преимуществами метода являются: а) высо!сая достоверность; 0) безопасность;•в) возможность динамического мониторинга изменений метаболизма головного мозга; г) использование рутинных методов биохимической диагностики, без необходимости использования каких-либо специальных и дорогостоящих методик.

3. Одним из эффективных подходов к коррекции нарушений центральной нервной системы при остром разлитом перитоните является де-токсигацня и форыа1сологическап стимуляция метаболизма головного мозга Фармакологическими препаратами, В качестве метода детоксика-шш при этом наиболее эффективным и безопасным является эитеральный диализ, проводимый в изобарическим режиме раствором Рингора в объеме 4-6 литров.

' Внедрение результатов работы в практику. Основные принципы диагностики и лечения больных 0П1, разработанные в данном исследовании, внедрс-ны в практическую работу хирургической ¡слиникн Второго ТашГосШ и Республиканского Пентра гнойной хирургии.

Апробация работы, основные материалы диссертации доложены на: итоговой научно-практической конференции учёных-медшюв Второго ТашРосМИ (Ташкент, 1093): республиканской конференции с меддународ-ным участием "Раны и ралсвал инфекция" (Андижан, 1985).

Публикации. По теме диссертации опублшеованы 5 научных работ, ь том числе 2 - в центральной печати, а такке 2 рационализаторских предложения.

Обг£м и струшу па диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практически рекомендаций. Работа »шжстриро-вана 28 таблицами н 31 рнсушсами. Список литературы лклочает 246 источников, в.том числе 167 отечественных и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРШИЯ РАГОТУ

Материал исследования, типическая часть. В работе анализируются результаты обследования и лечения 92 больных ОРЛ различной этиологии в токсической и терминальной стадиях (по Б.Д.Савчуку. 1979), поступивших в хирургическую кднпшеу Второго ТашТосШ за период 1991-1995 тг. Вырадасы благодарность заведующему кафедрой

нервных болезней, профессору М.М.Асадуллаеву за оказанное содействие в работо.

Среди Сольных отмечено явное преобладание мужчин (71.77.), причём большинство поступивших больных находилось в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до РО лет. Больные с хроническими заболеваниями центральной нервной системы, во избежание искажения результатов исследования, в работу не включались. Наиболее частыми причинами ОНИ били: прободение гастродуодепальиых язв - 26 (28,22) случаев, острый деструктивный аппендицит - 22"(24.0), травматические повреждения акт - 12 (13,ОХ), острая кишечная непроходимость - 11 (11,9%) случаев.

В соответствии с задачами исследования все больные были условно разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 35 больных, которым лечение проводилось по приведенной выше стандартной схеме. У этих больных ь поолеоперациошюм периоде, ¡сромс- интенсивной, детоксика-цонной, инФузионной терапии, проводились перитонеальный диализ, активная де1сомпрессия желудо'ию-книечного тракта, катетеризация верхней брыдеечной артерии под контролем рентгаютелевидения с последующи проведением длительной непрерывной регионарной внутриартери-альной инфузин в объйме 1-1,6 л в сутш! в течение 3-7 дней (реологические. девинтоксикацконнне, энергетичеасие, антибактериальные препараты).

Активный перитонеальный диализ проводился после обезболивания наркотическшн аналгетиками или под перидуралыюй 'анестезией в проточно-фракционном режиме, - фракциями по 1200-1600 мл с экспоэицяей по 15-30 мин., в объёме 4-6 литров солового раствора типа Рингера с добавлением антисептических и антибактериальных препаратов на 1 сеанс, гга 3-4 сеанса в сутки, в течение Ц-7 суток. Перитонеальный диализ осуществлялся под бактериологическим контролем, включавшем бактериологический посев в аэробных и анаэробных условиях, а тагосе экспресс-бактериоскопию. По результатам визуального контроля очищения диализата, улучшения клшшческих, микробиологических м клини-ко-лабораторных показателей определялись сроки проведения перитоне-ального диализа.

Активная декомпрессия осуществлялась подключением одного из просветов энтерального зонда к активной аспирации, по мере снижения объёма выделяемого химуса переходили к пассивной деюэмпрсссин. По мере восстановления перистальтики и переваривающей функции дерехо-

- б -

дшш к антеральному, а затем к пероральному питанию.

2-ю группу составили 30 Сольных, вторым на фоне указанного комплекса ежедневно б течение першх 2-4 суток после операции проводили энтералышй диализ 4,5-Б л раствора Рлигера с добавлением IX раствора глютамшювой кислоты в изобарическом реаиме со скоростью 1Ь-2Ь мл/мин.

3-ю группу составили 27 Сольных, которым помимо указанных выше стандартных мероприятий, проводился эитеральный диализ согласно приведенной схеме и парентерально вводились препараты, улучшающие метаболизм головного мозга, в частности, церебролизин в стандартных терапевтичесши дозировках.

Материал исследования, экспериментальная часть. Экспериментальные исследования проводились на базе ЩШ Второго ТашГосШ. Морфологическая часть исследования выполнялась в Республиканском патологоанатомическом центре под руководством кандидата медицинских наук И.Т.Умирова. Эксперименты выполнены на 100 лабораторных крысах одного пола (самцы) и возраста (3,5 ыес.), весом 240-300 г, в Б сериях, по 20 крыс на каждую серию:

1 серия - здоровые 1фысы (контроль)

2 серия - 1 сутки острого разлитого перитонита

3 серия - 2. сутки острого разлитого перитонита

4 серия - 3 сутки острого разлитого перитонита

Ь серия - 5-6 сутки ОРП и на выживание.

Использована экспериментальная модель перитонита, предложенная Н.М.Вакдыковой (1966), сущность которой заключается на первом этапе - воспроизведении очага гнойной деструкции на бедре крысы лутбы подкожного введения 107» раствора хлористого кальция, а па втором отапо, через 24.часа, внутриоршвдшыы введением О,Б ш 1% аутокало-вой взвеси. Эта методика позволила получить модель острого разлитого перитонита с летальным исходом па 4-6 сутки, что соответствует характеру течения патологического процесса в клшпке. У крыс развивались местные и общие признаки - вынужденное положение, учащённое дыханио, напряжение ыдац-гсивота, рвотой, частым жидким стулом, сухостью вокруг носа и языка, отсутствием аппетита и адинамией. На аутопсии ъ брюшной паяости обнаруживали калово-гнойный экссудат, гиперемию и тусклость висцеральной и париетальной бршшш, дряблук увеличенную печень и селезйтсу.

Для контроля за состоянием метаболических процессов головной

мозга осуществляли забор артс-рналыюй и венозной крови из внутренней яремной вены. Артериальную кровь получали из левого желудочка сердца (рад. предложения N 137 от 1992 г., выданные 2-м ТагаГосШ) следующим образом. Под общим обезболиванием у крыс проводился разрез кожи с уровня 2-го межреберья по средней грудшшой линии до уровня 6-7 ребра, который продолжался далее перпендикулярно этой линии разреза до левой средней подмышечной линии. Кожный лоскут после препаровки отодвигали в сторожу. В 5-м межреберье, где просматривался сердечный толчок, проводили вкол иглы шприца в левый желудочек сердца, подтягивали поршень шприца производили забор ¡фо-ви. Поступление в кпрпц алой артериальной ¡фови слукил дополнительным контролем правильности вшюлненил манипуляции. За 5 »¡шут до выполнения манипуляции 1фыс обезболивали внутримышечным введением гсалипсола из расчёта 0.2 г на 100 г веса.

Далее пупктирогали виутреяюз» яремную вену (рац. продлсскелие И 138 от 1992 г., выданное 2-м ТаиГосК!). Для этого разрез по средней грудшшой линии продолжали на 1 си вычге ключицы, затем продолжали его перпендикулярно вправо или влево до передней подмышечной линии с уровня 2-го межреберья. Прямо Над шючицей выделяли внутреннюю яремную вену, лод углом проводили инъекционную игл у через верхний край дельтовидной мызпн и пункт1фовали внутреннюю яремную вену. Дополнительным контролем правильности манипуляции служило поступление в кприц темной венозной крови. С пробами далее крови проводили биохимические тесты с определение!.) артериовенозной разницы метаболитов. После забора лроб крови )ф«с з "»бивали и'осуществляли забор' иалн головного ¡«зга для патоморФалопгасских исследовали,!.

Методы исследования. Для клинической оценки фушеционааьнего состояния центральной нервной системы мы выбрали классификация, продлегсенлуи В. Я.Белым (1987), согласно ¡сотсрой выделяются следующие 1фитерии: - отсутствие ¡ттмояаа признаков; умеренное зозбуз-дсш!е; заторможенность или эйфория; иктокешезциошшй делирий; 1ш-токешеациошшй делирий с психозом; коматозное. состоянио. Преимуществами згой классификации является ей простота и удобство пользования, отсутствие необходимости в специальных или -слойных методиках обследования.

Для изучения метаболизма головного мозга у больных осуществляли катетеризацию верхней брыжеечной артерии по методу Сельдипгера через бедренную артерия, а тага» катетеризацию внутронней яремной

- в -

neuu по методу Бои lancier (1976), с последующ^ ежесуточным забором из катетеров проб артериальной и венозной крови. Артериовенозную разницу определяли по формуле:

Сиона 1 _

АВ2 - -* 1001, где

С&рторип

АШ. - норм1фовалная в процентах артериошюзная разница;

Свопа - концентрация метаболита в венозной крови;

Сдргорня - концентрация метаболита в артериальной jcpobu.

Азотистый обмеи изучали по следующим тестам: на общий белок -

Онуротогшй метод на биохимическом анализаторе ГР-901 (Яинлпндия); на мочевину - набором "Био-Латест" (Чехословащш) ; па креатинин -по методу Яффе и Лоппера на анализаторе ГР-901 (Сшшяндия) или "Аврора" (Швеци;<). Лкпвдный обмен изучался по тестам: на холестерин -методом Илькка на биохимическом анализаторе ГР-DOl; о-липопротегщы - турбод1мотрпчес1п1м методом. Содерглние глюкозы в itpouH определялось ферментативным и ожидазнш метода»,ш. Степень эндогенной пп-тошнищии оценивали no обч,£>ыу (уроыьо) средиеыолскулпр:шх пептидов (СОД) с помощью спектрометрии на дл!ше волны 210 им.

Математическая обработка полученных результатов проводилась метод,™« вариационной статистики, достоверность различий, определялась с помогаю критерия Стьюдента. Расчёты проводились на компьютере типа IBM FC АТ/485 в программной среде электронных таблиц "Quattro Рго 0.1м фнрцц "Borland" с использованием встроенных фушашй вариационной статист-си. Различия считались достоверпши при значении Р<0.05.

РЕПУ.1ЬТАТ11 MCG-'iFJiOLUHi!,'!

Проведенные исследования метаболизма исани гоаовного мозга с использованной ангшхимнчоского метода в контрольной группе (табл. 1) показали следуюцге. Изменения метаболизма носили фоновый характер, и проявлялись ухо с ыоиеета поступления бальных. При атом ха-paicTop э'льч изменений у шжш' :: умерших больных С:и ¡ш;*:г-1ы;:,!. у вькцшш Оолышх до операции и в 1-е сутки посла операции прс-обла-. дали анаболические процессы, ¡югда иезюторые основные метаболиты -глэкога. обций белок, лилады, поглоздлись т»ганьк> галсшвого мозга. Па 2-3-й сутки происходило иашгшьное иаяряЕеиие иетаболшесклх нарупепий и переход его в катабсдаческую фазу. Последняя характеризовалась провишеикеы венозного уровня метаболитов над артериальным

за счёт деструктивных процессов, в том числе клеточных мембран. В дальнейшем метаболизм снова возвращался к анаболическому типу. У умерших больных метаболизм головного мозга с егшых первых часов пребывания в клинике носил катаболичеасий характер, в дальнейшем эти явления нарастали. Имелась чёткая взаимосвязь между клиничеоси-ми проявлениями функциональных нарушений ЦНС, уровнем интоксикации и нарушениями метаболизма тглни головного мозга.

Данные факты имеют важные следствия для клинической праютиси. Во-первых,' использование 'ангиохго.шчоского метода даёт возможность ранней диагностики тяжести патологического процесса и раннего прогноза дальнейшего течения заболевания фактически у.те с гомента поступления (точнее, с момопта катетеризации сосудов). Применение показателя АВ% оказалось удобным из тех соображений, что он является относительным, поэтому с его помощью можно сравнивать метаболически активность головного мозга по отношению к разным метаболитам. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в ранние сроки наиболее информативны для диагностики и прогноза показатели холестерина, бета-липоиротеидоя, глюкозы и сроднеыолекуллрных пептидов.

Во-вторых, анпюхимичеслая диагностика дабт возможность динамического мониторинга органного'метаболизма, а тлкхе влияния на него различных лечебных воздействий и сравнительной их оценки. В частности, метаболический мониторинг головного мозга у выживших больных ОРП критический период в изменениях метаболизма отмечался на 3 и на 5-7 сутки, что хорошо согласуется с опытом клинической практики у данной категории' больных, а у умерших больных с самого начала изменения метаболизма носили катаболическнй характер и в динамике не претерпевали особых изменений.

Для выяснения характера нарушений,метаболизма головного мозга в динамике развития перитонита был проведен анализ экспериментальных данных (табл. 2). который показал следувдее.

Нормальная картина (в ютнтролэ) характеризовалась аиаболичес-ким типом метаболизма ткали головного мозга по отношения к основным энергетическим и пластическим материалам - глюкоее, липидам (холестерину, бета-липопротеидам). общему белку, преимущественно анаболическим •• к средпемодекулярным пептидам, элиминирующим и синтетическим по отношению к мочевине.

В реактивной фазе перитонита в ответ на интоксикацию, метаболические изменения во вебм организме, гилоюию, повышение потреб-

Динамика показателя артерио-венозной разницы (АВ%) табл. 1 у выживших больных контрольной (1-й) группы (М+ш)

ОСМ, Общий Холес- Моче- Креа- Глюко- Бета- 1

ед. белок, терин, вина тинин за липопр.

г/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л г/л |

ВЫЖИВШИЕ При поступлении

ABZ 112.3 89.3 83.8 97.8 100.0 67.4 98.1

Р<0.05 ±8.3 ±8.2 ±5.9 ±6.0 ±11.1 ±и.б ±6.6

X .X

1 CV гтки

ABZ 110.8 89.1 85.7 97.9 100.0 66.7 96.2

Р<0.05 ±10.3 ±6.5 ±9.5 ±5.8 ±17.6 ±11.1 ±9.0

X

3 сутки

ABZ 62. г 107.0 145.7 67.1 57.1 157.1 266.7

Р<0.05 ±7.66 ±11.9 ±9.04 ±5.8 ±11.3 ±36.4 ±32.4

X X X X X

5 сутки

ABZ 92.3 104.4 112.5 100.0 108.3 100.0 104.3

Р<0.05 ±0.1 ±8.9 ±8.8 ±7.7 ±29.7 ±28.3 ±6.5

7 С' гаки

дат 104. Б 100.0 S7.5 111.1 118.2 87.5 95.2

Р<0.05 ±10.2 ±9.8 ±6.3 ±9.5 ±23.2 ±19.8 ±8.4

При выписке

\ABZ 112.3 91.0 83.3 107.0 33.3 76.6 91.7

|Р<0.05 ±11.4 ±5.8 ±5.9 ±5.9 ±13.7 ±8.9 ±5.2

X X X

УМЕРШИЕ ■ При поступлении

\АВ% 77.7 97.5 140.0 98.0 100.0 116.7 162.5

Р<0.05 ■ ±7.3 ±8.3 ±6.0 ±6.2 ±14.3- ±4.9 ±11.9

X X X X

/5BZ 1 сутки

74.6 97.5 116,7 ■ 88.9 100.0 114.7 161.9

Р<0.05 ±8.5 ±8.8 ±7.6 ±8.2 ±12.5 ±3.8 ±9.7

X X X X

3 С! гтки

ABZ 81.0 Í22.5 120.0 .86.0 . 80.0 123.1 177.5

Р<0.05 ±10.8 .±13.6 ±5.7 ±0.0 ±15.8 ±7.8 ±10.7

X X X

. 5 с 'ТКИ

i ABZ 78.7 117.9 150.0 105.3 81.8 158.3 166.7

|Р<0.05 ±3.6 ±11.6 ±7.5 ±10.7 ±46.8 ±9.5 ±11.7

X X X X X

I 7 с ГТКИ , 216.7

84.1 118.4 175.0 98.5 '76.9 158.7

|Р<0.05 ±4.6 ±10.9 ±11.9 ±3.8 1 ±15.4 ±11.1 ±14,4

х X х . X X .

ABZ Перед смертью

86.0 129.6 171.4 106.4 80.0 153.0 214.0

Р<0.05 ±5.8 ±8.5 ±9.1 ±8.5 ±6.4 ±10.1 ±8.2

X X ' X X X X

Примечание; х -достоверное отличие артериовенозной разницы от нулевого значения (по показателю АВ% - от 100Х)

Табл. 2

Динамика биохимических показателей у экспериментальных животных

Сосуд ОСМ, общий Холес- Моче- Глюко- • Бета-

ед. белок. терин. вина за липопр.

г/л ммоль/д ммоль/л ммоль/л г/я

Артерия 0,111 67.43 Контрой 1.93 5.23 6.16 25.9

+0.003 +1.508 +0.446 +0.624 +0.34 +0.775

Вена . 0,120 60,29 . 1.14 6.24 5.66 19.87

+0.007 +1.72 +0.151 +0.805 +0.476 +2.891

АБХ 103,1 69.4 59.1 119.3 91.9 76.7

+6. ее +2.40 +17.25 +13.77 +6.72 +a.i? j

1 сутки 5.68 14.8

Артерия 0.260 52.8 1.3 5.38

+0.010 +2.157 +0.158 +0.553 +0.386 +1.40? J

Вена 0.27Б 50.2 0.9В 6.15 3.73 12.1

+0.СЮ +2.58? +0.133 +0.734 +0.382 +1.331

АБХ 105.8 95.1 75.4 114.3 65.7 81.8

+3.8 +4.51 +11.23 V ГЛ/ПЧ . +12.08 +6.85 +9.26

Артерия 0.380 46.8 С> Uy ii 1.08 ш 12.46 3.96 10.22

+0.015 +1.001 +0.188 +1.708 +0.468 +0.177

Вена 0.350 52.3 1.1 11.18 5.55 11.56

+0.01? +1.113 +0.216 +1i568 +0.436 +1.36

Ш 92.1 114.2 101.9 89.7 140.2 113.1

+4.24 +3.40 +18.76 +13.16 +11.43 +9.49

з сутки 11.45

Артерия 0.410 52,09 1.3 7.72 4.03

+0.0i9 +2.201 +0.115 +0.076 +0.277 +0.844

Вена 0.370 58.27 ' 1.55 8.28 1.88 13.1Б

+0.021 +2.65 +0.173 +0.201 +0.15 +0.992

Ш 90.2 111.9 119.2 '107.3 43.7 114.8

+4.88 +4.76 +11.32 +1.07 +5.53 +8.04.

Выживаемость 8

п 10 10 10 10

Артерия10.430 4В. В 1.22 4.7 3.87 16.38

±0.020 ±1.05 ±0.132 ±0.389 ±0,152 ±1.322

Еэна 0.380 56.2 1.52 4.1 4.85 18.88

*0.022 ±5.23 ±0.11? ±0.Й85 ±о.зза ±1.060

АВХ 88.4 ISO.6 124.6 87.2 125.3 11Б.З

+4.89 +8.09 +10.22 +7.25 +6.78 +7.34

Динамика показателя артерио-венозной разницы (ЛВ%) Табл. 3 у выживших больных 2-й группы (М+т)

Сосуд ОСЫ, Общий Холес- Моче- Креа- Глюко- Бета-

ед. белок, терин, вина тинин за липопр.

г/л мыоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л г/л

ВЫЖИВШИЕ При поступлении

АВХ 108.5 98.6 97.9 102.1 157.1 71.3 90.6

Р<0.05 ±9.96 ±10.12 ±13.58 ±20.10 ±22.59 ±6.90 ±6.33

X X

1 С1 'ТКИ

АВХ 114.3 97. С 100.0 ' 100.0 142.9 66.7 ■90.9

Р<0.05 ±13.6 ±10.4 ±15.0 ±10.7 ±31.9 ±6.6 ±7.7

X

3 сутки

АВХ 75.0 127.5 180.0 54.8 75.0 157.1 200.0

Р<0.05 ±9.5 ±13.1 ±15.3 ±12.3 ±18.6 ±8.7 ±12.8

X X X X X К

5 сутки

АВХ 100.0 100.0 87.5 114.1 150.0 85.7 92.5

Р<0.05 ±9.74 ±11.90 ±7.60 ±9.64 ±15.81 ±10.7Л ±11.32

X

7 сутки

АВХ 118.8 87.5 85.7 125.0 110.0 76.7 82.7

Р<0.05 ±9.83 ±9.88 ±5.89 ±9.27 ±15.81 ±8.19 ±7.93

X X X X

Перед выпиской

АВХ 108.6 92.2 71.7 131.9 122.2 73.7 75.9

Р<0.05 ±22.59 ±7.89 ±4.74 ±10.09 ±24.85 ±7.60 ±7.10

X X у X

УМЕРШИЕ При поступлении

АВХ 77.4 95.3 62.0 98,9 128.6 98.0 110.6

Р<0.05 ±6.79 ±8.22 ±8.57 ±7°. 23 ±22.59 ±10.7^ ±10.09

X X

1 С\ /ТКИ

АВХ . 76.8 95.3 80.0 ' 96.0 128.6 100.0 155.6

Р<0.05 ±6.22 ±8.22 ±7.07. ±6.74 ±36.42 ±8.15 ±6.45

X X X

3 С5 'ТКИ

АВХ 72.4 157.1 166.7 ■88.0 90.0 125.0 193.0

Р<0.05 ±5.86 ±24.55 ±6.35 ±5.50 ±28.21 ±8.75 ±13.48

X X X X X

б сутки

АВХ 75.0 143.6 162,5 95.4 66.7 111.1 217.1

Р<0.05 ±5.79 ±12.16 ±18.46 ±5.57 ±37.19 ±0.35 ±15.12

X X X X

7 сутки

АВХ 88.8 125.2 133,3 04,0 71.4 109.8 207.9

Р<0.05 ±6.04 ±9.32 ±23.90 ±6.44 1 ±31.94 ±61.79 ±7.65 1

X X X

Перед смертью

АВХ 88.0 113.8 139.8 91.7 73.3 108.5 181.4

Р<0,05 ±8. 4Э ±6.84 ±15.51 ±6.92 ±35.90 ±6.94 ±8.45

X X

Примечание: х достоверное отличие артериовенозной разницы от нулевого значения (по показателю АВХ - от 1002)

Динамика показателя артерио-венозной разници (АВ%) Табл. 4 у выживших больных 3-й группы (М+ш)

Сосуд осм. Общий Холес- Моче- Креа- Глюко- Бета-

ед. белок, терин, вина тинин за липопр.

г/л ммоль/л ммоль/л шлот.ъ /л ммоль/л г/л

ВЫЖИВШИЕ При поступлении

ABZ 108.3 . 97.7 100.0 103.4 125.0 93.4 88.5

Р<0.05 ±12.58 ±8.44 ±4.52 ±7. 91 ±12.50 ±2.08 ±6.08

X X

1 сутки

ABZ 107.9 97.7 87.5 102.2 Л ПП О IflK, . fj 87.5 88.0

|Р<0.05 ±7.67 ±9.37 ±8.87 ±10.06 ±32. 39' ±6.37 +5.10

X

3 сутки

¡ABZ 104.3 100.0 &Э.0 114.3 128.6 81.3 96.2

|Р<0.05 ±0.28 ±12.01 ±6.32 ±19.06 ±31.94 ±6.25 ±6.80

X X

i 5 сутки

¡ABZ 114.8 81.6 83. о 156.3 * ло О 1 «СО • «-•' 70.0 86.5

Р< 0.05 ±9.44 ±8.41 ±8.33 X ±11.27 ±17.57 ±8.25 ±5.77

V X X

7 сутки

ABZ 128.6 О Q О иО. л» 75.0 I 69.2 84.0

Р<0.05 ±14.29 X ±8.68 ±11.15 X ±4.65 X. ±20.33 ±6.80 X ±6.32 X

При выписке

' ABZ 136.3 СП о 73.3 135.9 125.0 6S.C¡ 79.6

Р<0.05 ±20.45 +2.23 +5. 27 +4.С9 ±19.76 ±5.41 ±5.56

X X X *

УМЕИПИЕ При поступлении

ABZ S2.9 97.6 оо.о 95.7 142.9 122.1 166.7

Р<0.05 ±6.73 ±4.53 ±9.50 ±8.00 ±93.13 ±7.50 ±15.80

X X X

ABZ 1 сутют

71.4 97.6 100.0 QS.0 142.9 128.6 167.4

R0.05 ±6.07 ±8.42 ±6.67 ±0.15 •га: ±31.94 ±8.14 ±12. 97 X

X 3 су X

ABZ 68.9 105.1 15-7.1 88.9 90.0 160.0 ' 200.0

Р<0.05 ±5.67 ±4.05 ±10.40 ±9.15 ±21.63 ±10.77 ±15.04

X X х X

5 сутки

ASZ t о 107.9 171.4 84.9 75.0 200.0 231.0

|р<0.05 \ ±5.42 ±10.02 ±11.70 ±7.05 ±10.63 ±13.46 ±16.12

I x X X X

АКТ . 7 сутш1

74.0 115.9 165.7 88.9 69.2 157.7 216.7

Р<0.05 ±7.95 ±8.09 ±8.04 ±7.04 ±17.20 ±13.39 ±13.25

X x x x

TÜ.P 11S.3 Перед смертью

109.0 92.5 57.1 148.2 229.3

|р<0.05 ±9.17 x ±8.48 X ±21.55 ±12.08 ±11.29 x ±10.73 x ±9.29 x

Примечание: х - достоверное отличие артериовекозной разницы от нулевого значения (по показатели АВ% - от 100%)

ностей в энергетических и пластических материалах анаболический тип метаболизма по отношению к энергетическим веществам (глюкозе) усиливается, по отношению к пластическим субстратам (белка).), липидам) метаболичоская. активность головного мозга снижалась, а по отношению к тетссичсским продуктам начинал более четко обозначаться элиминирующий характер органного метаболизма. Данные процессы во многом носили компенсаторный характер и были направлены на сохранение органного гомсостаза. Морфологические изменения головного мозга в этой стадии были незначительными.

В токсичеасой стадии происходили принципиальные изменения метаболической активности, в связи с чем эта стадий может считаться критическим переходом. Начинали превалировать катаболические процессы, в первую очередь я отношении энергетических субстратов (глю-1юзы) и бадков, в меньшей степени в отношении липидоя, являющихся важным пластическим материалом ткани головного мозга. Появлялись признгиш отбка головного мозга icai: по ангиохимическим данным (показатель АВ% по мочевине, крезтиннну ниже 10ОХ). так и по морфологической глртипо. Эндогенная интоксикация достигла такого уровня, что с этого момента ткань головного мозга начинала функционировать л режиме компенсаторной элиминации toicchhob, хотя эти процессы и не были рез1со вырадены.

В терминальной стадии к катаболизму субстратов из внутршме-точных депо как по ачгиохнмичесшч, так и по морфологичс-mw данным, на Фоне нарастания явлений отСла и интоксикации присоединялись процессы деструкции неточных элементов, в первую очередь, клеточных мембран. ¡1а это указывал. в частности, выраженный катабоингоес-кий тип органного метаболизм? icak по общему белку, так и по липидам, являющихся основным строительным материалом клеточных мембран. В ваверда'эдей, предагоналмюй стадии, степень выраженности у|сазан-них процессов нарастала н переходила в декомпилированную фагу.

Каждая стадия хараютсризовалась определенной картиной орг&чио-го метаболизма головного мозга г. целом, из чего следует ряд выводов. Во-первых, Titanb головного ыопга очень чутко реагирует на процессы гипоксии и интоксикации, развивающиеся при перитоните с самого начала заболевания. Во-вторых, из анализа »слшшчеклгого материалi видно, что имеется четкая корреляция меяду выраженностью метаболи-чсс1снх изменений в пани головного мозга и нарушениям!} деятельност! ЦНС. В-третьих, выявленные фактц имеют большое диагностическое ана-

иение, так как позволяют ч&псо определять стадию патологического процесса. В четвертых, наиболее точным и удобным методом для мониторинга указанных нарушений является ангиохимичеасий метод, основанный на регистрации уровня метаболитов в артериальной и ьонозной крови из яремной вены, а также относительной артериовенозной разницы по каждому метаболиту. И. наконец, в-пятых, выявленный характер иаругаений позволяет проводить разработку эффективных методов нрофи-лактики и лечения нарушений ЦНС при OHL В частности,' из полученных данных следует, что, в первую очередь, необходимо проводить деток-си!сацию, а тазске активизировать анаболические процессы в т»саии головного мозга.

Анализ результатов алгисхишчшсих и клинических исследований во 2-й группе больных, которым в комплекс лечения бил В|слюч0н аморальный диализ, показал, что у выживших больных по сравнению с выжившими больными контрольной группы, начиная с 3-х суток, было отмечено более быстрое восстановление метаболических процессов в ткани головного мозга. В наибольшей степени эти отличия были выражены на 5-е сутки, когда во 2-й группе пронзооша нормализация всех типов обмена и головном мозге.' К 5-7 суткам у этих больных практтески была лшевидирована интоксикация,' которая в контрольной группе сохранялась и по истечении 7 суток. У умерших больных 2-й группы к 5-м суиси тагае были отмечены некоторые положительные сдвиги в характере органного метаболизма и некоторое снижение уровня интоксикации, однако полной нормализации к этому cpoicy добиться не удалось, что и явилось, по-видимому, одной из причин летального исхода.'

Со снижением уровня интоксикации и улучшением метаболических процессов в головном мозге коррелировали клинические проявления, максимум который был отмечен на 3-Б сутдш, а тяжесть их была меньше, чем в контрольной группе. В то до время, сохранение метаболических нарушений головного мозга у умерших больных на фоне мощной перитопеальной и эитеральиой детассикации указывает на то, что необходимы дополнительные мероприятия по их лечению и предупреждению.

Одним из таких мероприятий стало включение в комплексное лечение препаратов, улучшающих метаболизм головного мозга, ß частности, цс-робролизина в терапевтических дозировках. Это позволило с первых же дней после операции добиться изменения характера метаболических процессов и головном мозге: уже к 3-м суткам послеоперационного периода нивелировались основные метаболические нарушения и явления

скрытого отека головного мозга, изменился характер метаболизма в виде перехода к преимущественно анаболическому типу. Яотя данные изменения отмечены лишь у выживших больных, а у умерших существенных изменений метаболизма головного мозга по сравнении со второй группой достичь но удалось, зато б делом в данной группе удалось уменьшить функциональные нарушения головного мозга и добиться снижения летальности.

Положительные результаты в данной группе указывают также на перспективности выбранного направления исследований, направленных на улучшение результатов лечения больных ОРП. Вероятно, разработка новых эффективных методов коррекции нарушений метаболических процессов головного мозга позволит добиться ещё более- существенного прогресса.

Сравнительный анализ клинических проявлений функциональных нарушений головного мозга и летальности в указанных 3-х группах выявил значительное снижение числа тяжёлых форм токсической энцефалопатии при проведении энтеродиализа, и, в особенности, при комбинации его с церебральными метаболиками. Летальность в контрольно! группе составила £5,7%, во второй - IX),ОХ, в третьей - 18,Б%; числс осложнений со стороны ЦПС составило, 50,ОХ, 43,Si, 40,72, а тяжелы) осложнений со стороны ЦНС - 48,G£,'23,2ü и 11.17., соответственно.

виволи

1. Несмотря на ликвидацию источника при остром разлитом перитоните, в послеолерациошюм периоде сохраняется tucoican интоксикация. сопровождающаяся глубошши функциональными и .метаболическим! нарушениями головного мозга.

2. Наиболее точным и удобным для практического применения является аигиохимический метод оценки изменений метаболизма головное мозга, включающий ¡сатетериаащго артерии' и внутренней яремной пены i последута£им динамическим контролем метаболитов иэ этих сосудисты бассейнов а определением веноаио-артериальной разницы. .

3. Проведенные экспериментальные исследования выявили пряму корроллций между выраженностью интоксикации, -степенью нарушения ме таболических процессов головного мозга и нарушениями её функции itfVTopuí. особенно выражены к 3-5 суткам острого разлитого перитоии та.

4. По мере щюгрессирования острого разлитого .перитонита изме полил метаболизма головного мозга приобретают фазовый характер: н

фоне отрицательной вено-артериальной разницы по среднемолокулярным пептидам вено-артериаиънат разница по общему белку, глюкозе, бета- липопротеидам, холестерину становится положительной, что является отражением катаболических процессов и нарушения целостности клеточных мембран в исани головного мозга. По мере регресса перитонита наблюдается обратная картина метлболичеасих процессов.

5. Выявленный Феномен фазовых нарушений метаболизма головного мозга у больних острым разлитым перитонитом позволяет проводить объективный количественный динамический мониторинг функционального состояния головного мозга, проводить рашшй прогноз (в 1-2-е супси послеоперационного периода) дальнейшего течения патологического процесса, оценивать влияние различных лечебных мероприятий на метаболическую деятельность и функциональное состояние головного мозга.

6. Эффастившд.» методом сшгеепия уровня эндогенной иитокспглцнн и корращии-указанных иаруиений метаболизма головного мозга при остром разлитом перитоните является зптерашшй диализ, проведение которого позволяет не только уменьшить степень метлболичеасих нарушений, но и в ряде случаев предотвратить неблагоприятный характер изменений метаболизма. . .

7. Комплассноо лечение острого разлитого перитонита, включающего энторальный диализ и введение препаратов, ' стимулирующих метаболизм головного мозга, является наиболее действенным сродством предупреждения и коррекции функциональных I) метаболических поруганий головного мозга и позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕХаДЗИл'ЛИ ■

1. Для зжперименталмюй оценки изменений метаболизма головного мозга целесообразно применять лигтохимичеасий метод ло предлагаемым методам, позволяющим получить артериальную кровь из левого желудочка и крог,ь из бассейна внутренней яремной вены.

2. Для своевременной оценки нарушений метаболизма и фушашо-лальиых нарушений головного мозга, а таюке раннего прогнозирования дальнейшего течения патологического процесса у больных острым раз-литич перитонитом необходимо проводить динамичесша'! мониторинг метаболитов из артерии и внутренней яремной вены.

3 . Для устранения интошнеацни и профилактики метаболически и функциональных нарушений головного мозга эффективно включение в комплексное лечение с первых суток энтералыгого диалйза в изобари-

ческом режиме раствором Рингера в объймо 4-6 литров со скоростью 2С мл/мин и введение фармаглвогических препаратов, стимулирующих метаболические процессы головного моэга.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕЩ ДИССЕРТАЦИИ:

3. Диншика изменений обмена веществ в головном мозге при экс норименташюм перитоните. Хирургия, 1993. N 3. с. 88-92 (в соав торстве).

2. Применение водорастворимых маоей в лечении послеоперациог пых перитонитов. Мат. 1-й научно-лракт. конф. "Актуальные вопрос медицины". Ташкент, 1993, с. 30-31 (в соавторство).

3. Методика изучения метаболизма головного мозга у лаборато! нщ )фыо. - Tau t~q, с. 141-143 (в соавторстве).

4. Методика изучения локальных защитных механизмов органов эксперименте. Сб. изучи, тр. "Актуальные вопросы иммунологии и а лергологии". Таакент, 1993, с. 8-10 (в соавторстве).

Б. Влияние леритонеашюго диализа на структуру йиэнонно ва пых органов при перитоните. Медицинашй курная Узбекистана. 1994, 2. с. 60 (в соавторстве).

Рационалиэатораше преддоядшт:

1. Способ диагностик! функционального состояния i^SC при nej тоните. N 107 от 03.11.1992, выданное во Втором ТааГосШ.

2. Способ забора артериальной крови у лабораторных крие. !5 от 19.04.1002. выданное во Втором ТааГосШ.

3. Способ вабора кропи, оттекающей от головного мозга. 1) от 19.04.1932, выданное во Второе ТаоГосШ.

Сокращения, использопашше в автореферате:

ABS - показатель артериовенозной разницы (в X)

ОРИ - острый разлитой перитонит

ОШ - объём "средних молекул" (среднемолекулярных пептид*

ТОН - полиорганная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

. ... - Т9 - .

УТКИР ТАР^ШЧН ПЕРПТ01ШТДА. БОИ МИЯ1ШГ ФУНКЦИОНАЛ ■ ВА МЕТАЫШК БУЗУЛИШЛАРИ ВА УНИ ДАВ0ЛА1'! ЙУЛЛАРИ.

Сафаев Ба^одир Барноевич

Тошкент 1996

Уткир тар^ялган перитонит билан хасталанган беморларда кзр-ро^лик амалибтидан кейинги я^ин даврда, щори дараяали интоксикация ва бои ьшянинг функционал *амда метеболик бузилиялари окибатида, бош мия етшшвчилиги юзага келади.

" 1'азкур ¡¡ада, Ушбу касаллж билан хасталанган II ТооДавТО нинг госпитал ;харро:;лик клиникасида 1991-1995 йидлар ичида даво-ланган 92 та бешр ва 100 та экспериментал ^айвонда, ушбу жарабн ургачилди. Шу глрабшш ургании давомида, беморлардаги кжрри да-рагали интоксикациями бартараф зтиш учун - знтеродиадиз, '/»азда бои 1.С1ЛНИНГ модда олмашинувини тугри йулга солш учун - Оош мия мётабодившши яхсиловчи дорилар куллаш ор^али, ушбу беморларда учрайдиган бош ния етишмовчилигини' олдини олувчи уолублар ишлаб чга^илди.

Натюяада, боп тя функционал ^олатини тезро^ тиклашга, асо-ратлар сонияи (37%) ва улим миедорини (18.5Х) камайтиришга зри-галди.

- го -

FUNCTIONAL AND METABOLIC DISORDERS DF THE BRAIN IN ACUTE GENERALIZED PERITONITIS (AGP) AND. WA*S OF THEIR CORRECTION

Safsev Bakhodir Bamaevioh

Tashkent 1095

Observed severe intoxication as well as metabolio disorders of the brain in patients with AGP contribute to the development of cerebral insufficiency.

The development of this process in B2 patients with AGP admitted to the Hospital Surgery Clinio of the 2-nd Tashkent Medical Institute in 1991-1995 yrs end results of experimental investigation of 100 rats are analyzed in this work.

Аз a result of this study the complex of medical measures directed at decreasing intoxication (enterodialysis) and correction of oerebral disorders using sane metabolism correcting agents was designed, whioh allowed to prevent the development of cerebral insuffioienoy in this group of patients.

Thorcforo, improvement of functional condition of the bruin contributed to decreasing the rate of complications by ЗГС and lethality by 18.57..

Подписано в печать— O^f ' S/6 2-

Формат бумаги 60х84'/ц. Бумаг» типографская К» I. Печать «РОТАПРИНТ». Объем Тираж ¿£5 Заказ

Типография издательства «Фан» АН РУа.

700)70. Ташкент, акад. X. Абдул.иева, 79.