Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники, толерантность к глюкозе и некоторые показатели иммунитета у больных с заболеваниями щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукопиои

ГЕОРГАДЗЕ ЕЛЕНА РОМЕОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМУ ГИПОЭДЗ-НАДПСЧЕЧНИКИ, ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ И ЩОТОРЫЕ П01САЗАТЕЛН ИММШ-ТЕТА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ШЕЗЫ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соиокание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

1993

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор П.А.СИЛЫШКИЯ кандидат медицинских нпук. старший научный сотрудник Л.Н.ВШЮЭА

Официальные ошюнентм: доктор медицинских иаук профессор В.Э.ПЭГИН доктор медицинских наук профессор В.И.МАЗУРОЗ доктор медииинских нпук про^еосор 10.А.ЯРОШЕВСКИЛ

Ведуаее учреждение: Эндокринологический науадшя центр РАМ.1.

Защита диссертицик состоится * " X!_ 1993 г.

* часов на заседании специализированного совета Д 07^.16.0*1 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования ИЗ (193015, Санкт-Петербург, уя .Салтыкова-Щедрина, <(1).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1993 I*.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

етараий научный сотрудник А.В.СОБОЛЕВ

Актуальнооть темы. Хелеэн внутренней секреции функционирует в тесной взаимодействии, образуя единую эндокринную оистему, ооу-щеетвлявчую регуляцию и интеграцию функций организма. Заболевание и нарушение функции одной из них в той или иной степени отрижа- -•тся на деятельности других, приводя зачастую, к развитию ооча-танной патологии, требующей использований дополнительных методов диагностики и коррекции. Общеизвестна, хотя до настоящего времени недостаточно изучена, тесная связь между щитовидной хелеэоВ и надпочечниками. В эксперименте гиперпродукция гормонов нитевидной железы приводит к гипертрофии кори надпочечников, • гипотиреоз, вызванный как операцией так и применением фармпрепаратов, сопровождается ее атрофией. Хотя у человека изучение аутопоийного материала подобной связи не вмявнло, так, у больных тиреотоксикозом отмече.чэ <а< увеличение, так и уменьшение размеров надпочечников, а при гипотиреозе наряду о атрофией, отсутствие каких-либо изменений. Клинические наблюдения свидетельствуот о том, что некоторые симптомы наблюдаемые у больных тиреотоксикозом такие как: выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение ди-астолического артериального давления, учащенный стул, гиперпигментация коки, лимфоцитоз связаны с имеюцейся относительной недостаточностью надпочечников. Зажную роль в развитии тиреотоксичеоко-го криза играет недостаточность коры надпочечников.

У больных диффузным токсическим зобом нередко развивается оинд-ром вторичного гиперреиинемического альдостеронизма, увеличивается чувствительность к действии катехоламинов на сердечно-сосудио-тую систему. Взаимоотношение глюкокортикоидов и альдостерона играет важную роль в формировании у излеченннх от тиреотоксикоза пациентов постгиреотоксической артериальной гипертензии.

- ч -

Все эти чрезвычайно важные для клинициста вопросы к сожалению не учитывается при выборе метода лечения, предоперационной подготовке и реабилитации больных пооле операции или консервативной терапии.

Еще мене* изучен вопроо о состоянии функции поджелудочной железы у больных о заболеваниями щитовидной железы, хотя известно, что тиреоидные гормоны занимает особое место среди факторов, оказывающих влияние на реализацию дейотвия иноулина в организме и при гиперпродукции гормонов щитовидной железы происходит повышенно« расходование энергетических субстретов. Хоте у бальных о гк-пер- и гипотиреозом содержание сахара в крови натощак обычно нормальное, но оральный тест на толерантность к глвкозе часто нарушен. Клиницистам известен также "синдром взаимного отягощения", который имеет меото у больных при одновременном наличии у него диффузного токсического зоба и оахарного диабета.

В последние десятилетия внимание эндокринологов привлекает роль иммунной системы в развитии заболеваний щитовидной железы, также как и влияние которое оказывает тиреоидная патология на соотояние иммунологической реактивности индивида.

Выделена группа заболеваний щитовидной железы, которые являются или аутоиммунными по своей природе (аутоиммунный тиреокдит, диффузный токсический зоб и др.) или сопровождаются выраженным вторичным аутоиммунным ответом (подоотрый тиреоидит, нетоксичео-кий зоб, папиллярная карцинома и др.).

Изучение близнецов показало, что около 50$ монозиготных близнецов конкордантны по возникновении тиреотоксикоза, при 5%.среди дизиготных пар. Аутоиммунный тиреоидит значительно чаще ветре-, чается в отдельных.семьях, а антитела к компонентам ткани щитовидной железы обнаруживаются более чем у половины родственников

пациентов без клинических проявлений заболевай««.

Все больнее количество исследователей приходят к выводу, что основным нарушением, ведущим к развитие аутоиммунного поражения щитовидной железы является генетически обусловленное нарушение функции Т-клаток-супрессоров. Разревавщими факторами является условия внеоней среды (стреоо, инфекционные заболевания, лекарственные препараты, травма и др.). которые ведут к дальнейшему ухудшение и без того нарушенной функция Т-оупреесо-ров.

Исследования пооледних лет показали, что регуляция пролиферации м дифференцировки в специфические эффектора двух оэношшх клаоеов иммунокомпетентных клеток, Т- и В-лимфоцнтов, во многом осуществляется в помоцьо растворимых медиаторов, часть из которых продуцируется в организме постоянно, а оекреиия других индуцируется при антигенной отимуляции. Аутоиммунные процессы характеризуется выраженной пролиферацией цитотокеических Т-лимфо-цитов. Высокий уровень пролиферации обеспечивается Т-клвточно ростовым фактором (интерлейкином*2), который может выполнять и аутокриннуо регуляцио размножения цнтотоксичеоких клеток. Цито-токсические лимфоциты, реагируощие специфически на ткани щитовидной железы, вызывает еедезинтеграцио.

Большое клиническое значение имеет определение антител к рецептору для ТТГ для подтвервдения установленного диагноза заболевания. а также может быть важным прогностическим фактором для оценки стабильности ремисоии, прогнозирования возможности возникновения рецидива. Именно комбинированное изучение различных иммунологических нарушений, отвечающее концепции о ДТЗ, как ор-гано-специфическом аутоиммунном заболевании с наличием продукции тиреостинулирующих иммуноглобулинов, генетической предрасположенность!) индивида и нарушением супрсссорной функции лимфоидных

клеток, является перспективным.

При этой остается мало изученными и характеризуется чрезвычайно противоречивыми данными такие вопросы как роль им*уногене-тическйх факторов в развитии наиболее часто встречаемой патологии щитовидной железы - узлового нетоксического зоба, изменение показателей клеточного или гуморального иммунитета при консервативной терапии или после выполнения операции. В последнее время делается попытки использования имнуноиодулирувцей терапии а лечении заболевания щитовидной железы. Терапия глекокортикоидаыв онп-иает выоокиа титры антитиреоадиых антител, тогда как изолированная тиреоотатичеокая терапия сопровождается ростом титров антител.* Доотигаемые при гдвкокортнкоидноИ терапии одвиги в сиотеме иммунитета веоьма благоприятно оказывается на ликвидации признаков декомпенсации заболевания, способствует более быстрому устранение явлений тиреотоксикоза и улучшению деятельности нервной, оердечно-еосудиотой, пищеварительной и других систем организма, сокращение сроков достижения клинической ремиссии. Но в литературе нет четких рекомендаций - какие группы больных диффузным токсическим зобом нуждается в назначении глекокортикоидов и в каких дозах.

Таким образом понятно, что заболевания щитовидной железы не могут рассматриваться как изолированные заболевания лиль одного органа, но теоно овязаны о возникновением нарушений других желез эндокринной системы и развитием иммунопатологических процессов. Хорошие результаты в лечении их могут быть достигнуты лишь при детальном изучении всех факторов участвувщих в их развитии и проведении многокомпонентной терапии.

Цель работы. Оценить характер, выраженность и взаимовлияние нарушений в функциональном состоянии системы гипофиз-надпочечники.

проб на толерантнооть к глпкозе и иммунной сиотемв при различных заболеваниях цитовидной железы и использовать полученные данные для разработки схем обследования, лечения и првгкоюровеяпя твчепшз заболевания у втоП группы бэльных.

Задачи тслодорання.

1. Изучить функциональное состояние системы гкпсфиз-надпо-чечники, проб на толерантнооть к глокозе и !з«муно-гвнбтичеоких характеристик у больных диффузным токсическим эобса до н поело коноервативного и хирургического лечения.

2. Изучить функциональное состояние системы гкпофиз-надпо-чечники, проб на толерантность к глякозе и отнуно-геиетичеоккх характеристик у больных моно- и полинодоэным нетоксическим зобом.

3. Изучить функциональное состояние системы гкпофиз-надпо-чечники, проб на толерантнооть п глвкозе и кнмуно-ггнетичеоких характеристик у больных аутоиммунным тиреоидитом.

Ц. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники, проб на толерантность к глвкозе и иммуно-ганетичеоких характеристик у больных гипотиреозом.

. 5. На основании полученных данных обосновать и предложить наиболее рациональную тактику лечения при каждом из указанных видов патологии щитовидной железы.

6. Разработать схемы комплексного обследования и многокомпонентной терапии, направленной на достижение коррекции гормонального и иммунного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Диффузный токсичеокиЯ зоб сопровождается выраженным нарушением функции систем: гипофиз-кора надпочечников и иммунной, выраженность которых зависит от длительности заболевания и тяжести тиреотоксикоза.

2. Клиническая картина тиреотоксикоза в значительной степени обусловлена, а ряд симптомов коррелирует в уровнем в крови гормонов надпочечников.

3. Частота возникновения, тяжесть клинических проявлений, рецидивы заболевания ЛТЗ в значительной степени обусловлены имму-ногенетическими характеристиками, включающими наруыение оупрес-еорной функции Ткл., продукции цитокинов, наличие антител к рецептору для тиротропииа и присутствием в Фенотип* индивида антигенов Н1А-В8 и ЛИЗ.

4. Схема обследования больных о поражением щитовидной железы должна включать исследования гормонов надпочечников, поджелудочной «железы и определение иммунного статуса и ИА-фенотипа больного.

5. На нарушение проо па толерантность к глюкозе и секрецию инсулина влияет тяжесть тиреотоксикоза и избыточная масса тела.

Научная новизна и значение работы. Впервые проведено комплексное изучение состояния системы гипофиз-надпочечники, иммунной оиствмы, проб на толерантность к глюкозе у больных • различной патологией китовидной железы в динамике лечения (до 2-х лет).Вы-явлена неоднородность иммунологических изменений при аутоиммунном поражении щитовидной железы - диффузном токсическом зобе, что позволяет считать, что в реализации этого заболевания могут принимать участие различные иммунные механизмы.. Показано, что у части больных иммунологические нарушения могут выявляться лишь при изучении имиунокомпетентных клеток находящихся в ткани щитовидной железы.

Нарушений клеточного и гуморального иммунитета могут сохраняться и усугубляться при проведении антитиреоцдной терапии, что вызывает необходимость использования иммуномодулирующих препаратов.

В работе показано, что нарушение Функции надпочечников зави-оит от тяжеоти тиреотоксикоза и длительности заболевания. По маре нарастания тяжести тиреотоксикоза происходит "истощение" глвко-кортикоидной функции надпочечников. В начале заболевания (до двух лет) активируется глюкокортикоидная функция надпочечников, но по мере нарастания длительности болезни - снижается. У больных о лег-

I

кой степенью тиреотоксикоза повышено содержание в крови альдосте-рона. Повыиено оно и у больных с так називаемым "Т^-токсикозом". А содержание ренина повышается у больных с тяжелым тиреотокоико-зом.

Раздражительность, тремор, потливость, похудание больных ДТЗ коррелировали о повышенным содержанием кортикотропина и кортизо-ла. Высокие цифры артериального давления отмечены у больных с увеличенными уровнями ренина, кортиэола и альдостерона, и понижением содержания кортикотропина.

У больных о узловой трансформацией щитовидной железы нарушен циркадний ритм кортикотропина, который восстанавливается через 1,5-2 г. после хирургического лечения. К этому времени отиечаетоя и некоторое понижение ренина в плазме. Повышение уровней ренина и альдостерона у этой группы больных отмечено с длительностью заболевания 3 года и более. Повышенное содержание этих гормонов коррелировало о артериальной гипертензией и ишемически-метаболическими изменениями оердечной мышцы.

На нарушение проб на толерантность к глюкозе длительность патологии щитовидной железы не влияет, оказывает влияние тяжеоть тиреотоксикоза и избыточная масса тела.

У больных о декомпенсировонным гипотиреозом наблюдается "уплощение" инсулиновых кривых при проведении проб на толерантность к глюкозе, которые выравниваются посте компенсации гипотиреоза.

Практическое значение-роботы. Больным ДТЗ с тиреотокоикозом 1-П степени и коротким анамнезом болезни назначать глюкокортико-идные препараты не нужно. Глюкокортикоидные препараты показаны лишь больным о тяжелой (Ш) степенью тиреотоксикоза, оообенно при длительно текущем заболевании. Радикальный хирургический метод лечения больных диффузным токоическим зобом с тяжелым и длительным тиреотокоикозом способствует более быстрому и полному восстановление глюкокортикоидной функции надпочечников. Отмечается снижение уровня ренина в крови у больных через I год посла хирургического лечения.

Количество нарушенных проб на толерантность к глюкозе у больных ДТЗ в процентном отношении больше среди лиц, леченных консервативно, чем среди таковых, подвергнутых хирургическому лечению.

При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы обследование больных должно включать иммунологическое типирование, определение тиреостимулирующих иммуноглобулинов и субпопуляций ликвидных клеток. Полученные данные должны отать основой для планирования вида лечения (консервативный иди хирургический), а так*« вероятности развития гипотиреоза или рецидива заболевания. У больных ДТЗ риск рецидива болезни высок при сочетании понижения соотношения меаду субпопуляциями Т-хелперов и Т-оупрессоров, наличия в фенотипе НЬА-В8 и НЬА-^ВЗ, наличия антител к рецепторам тиротропина.

Антитела к рецептору тиротропина были выявлены у 75% больных диффузным токсическим зобом до начала лечения, после антитиреоид-ной терапии процент выявленных антител снижался до 292, а после хирургического лечения - до 15%, что совпадает о большей частотой возникновения рецидива заболевания у больных после консервативного лечения.

Терапия тиреоотатшеокими препаратами нормализует соотношение

- II -

между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров.

У больных аутоиммунным тиреоидитом наиболее часто выявляется фенотип Н1А-2>85.

Внедрение в практику, результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесо Тбилисского медицинского университета, в центральной научной исследовательской лаборатории при ТГМУ, а также в практическую деятельность республиканского отделения эндокринной хирургии г.Тбилиси, расположенного на базе 4-ой городской больницы.

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации были доложены на IX Республиканской научно-практической конференции эндокринологов (1990 г., Таллин), на Ш Всесоюзной съезде эндокринологов (1989 г., Ташкент), на Республиканской конференции молодых медиков Грузии (1992, 1993 г.г., Тбилиси).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на Ц ^ страницах машинописного текота, включая 75 таблиц и 3 рисунка, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 306 работ, в том числе 90 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Нами были обследованы 208 больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), 10 - полинодозным токсическим зобом (ПТЗ), 13 - аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), 72 - мононодозным эутиреоиднын зобом (МЭЗ), 6') -полинодозным эутиреоидным зобом (ПЭЗ) и 20 практически здоровых лиц. Диагнозы заболеваний аитовидной железы были поставлены в специализированных эндокринологических стационарах. Кроме общепринятых клинических и биохимических исследований, проводились эхоскопия, определение захвата тканью щитовидной железы и ее сканирование.

Содержание в крови ТСГ, ТГГ, Т3. Т^. кортикотропина, корти-зола, альдостерона, инсулина, активность ренина плазмы - проводилось радиоиммунологическим методом. В моче за сутки определяли ококрвцию 17-КС. 17-ОКС, адреналина и нородреналина.

Проводилась проба на толерантность к глюкозе (ПТГ) и преднизо-лон-глюкозная проба (ППТГ).

Количество Т-лим$оцитов определяли путем образования спонтанных розеток о эритроцитами барана (Е-РОК), количество В-лимфоци-тов определяли в реакции комплементзевисжого розеткообразования (ЕАС-РОК), Т-хелперы и Т-супрессоры определяли о помощью наборов ОКТ-*» и ОКТ-8. Концентрацию Зу А, И и & в сыворотке крови определяли методом иммунодиМ>узии в агаре по Манчини. Проводилось им-муногенетическое типироваиие по антигенам Н1А-А,В,С,$К, исследование показателей тиреостимулируших иммуноглобулинов радиорецептор-ным методом, для оценки функциональной активности лимфоцитов использовали реакцию бласттранс^ориации с $ГА. Кроне этого определяли ФГА-индуцированную продукцию интерлеПкина-2 (11Л-2) лим1>эцитаии периферии и из щитовидной железы. Результаты оценивались по включению Н-тимидина и сравнивались с действием стандарта - рекомби-нантным ИЕ-2.

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ.

У 46 больных диффузным токсическим зобом и 10 - о полинодозным токсическим зобом были изучены глюкокортикоидная и мннералокортико-идная функции надпочечников. Анализ полученных донных показал, что тяжесть тиреотоксикоза влияет па функциональную активность надпочечников. Уровень кортизола в крови был достоверно повышен у больных ДТЗ и ГГГЗ с легкой (I ст.) степенью тиреотоксикоза, приближался к норме при средней (П ст.) тяжести тиреотоксикоза, достоверно

снижался у больных ДТЗ и ПТЗ о тяжелой (И ст.) отепенью тиреотоксикоза (таблица № I). У больных ДТЗ и ПТЗ со средней тяжеотьо тиреотоксикоза отмечено дооговерное повышение кортикотропина в 21 час. Повышено и содержание альдостерона в крови у больных ДТЗ и ПТЗ с легкой степенью тиреотоксикоза, а у больных ДТЗ и ПТЗ о тяжелой степенью тиреотоксикоза повышена активность ренина плазмы (таблица № I).

Таблица # I. Содержание кортикотропина, кортизола, ренина

и альдостерона в крови у больных ДТЗ и ПТЗ

Показа- Степень тиреотокоикоза

тели I [I в

I. Кортикотро-пин (пколь/л) 9 час. 9,24+2,7 17,16+6,7 5,23*2,3

12 час. 13,86+6,6 6,36^3,4 10,1+ 4,4

2Г чао. 4,12*1,12 9Д7±2,8*** б,27£2,4

2. Кортизол (нмоль/л) 9 час. 972,0+72,5* 499,81121,2 344,1*83,75й*

' 12 чао. 1251,0495,в* 671,51146,4 290,6+59,6**

21 чао. Ц67,0±Я.6,0 384,0+146,6 14Г,0±28#71«1

3. Ренин (пг/мл) 4,7*0,34 7,3+5,3 8,4*1,87**

4. Алвдоотерон (пмоль/л} 9,0+1,8** 6,2*1,4 3.642,1

Достоверность по отношении к здоровым лицам * - Р-^0,001; км - ?< 0,001} *хм - Р<0,05.

Таким образом, наглядно прооложивается "истощение" Функциональной активности коры надпочечников по мере нарастания тяжести тиреотоксикоза. У больных ДТЗ и ПТЗ о тяжелой степенью тиреотоксикоза,

усиливается метаболизм кортиэола, у них повышено содержание 17-ОКС в суточной моче - 25,2+2.3 мкмоль/сут. (р-0,01). Содержание Уа. к К а крови, 17-КС в суточной моче у больных ДТЗ и 17ГЗ в пределах нормы.

Глвкокортикоидная и минералокортикоидная функции надпочечников больных ДТЗ и ГГГЗ не зависели от возраста больных.

Изучение связи клинических снмтомов тиреотоксикоза о нарушением содержания гормонов в крови показало, что высокие цифры артериального давления (>150/80 мм.рт.ст.) отмечены у больных с вы-ооким содержанием в крови в 9 час. утре кортиэола - 942,0+87,1 нмоль/л (р <-0,001), ренина - 9,8*?,8 пг/мл (Р-0,01), альдоетеро-на - 12,7312,94 пмоль/л (Р^ 0,001) и низким уровнем кортнкотропи-на - 3,4810,84 пмоль/л (Р«^0,01); потеря массы тала более 5 кг (наблюдалась у 30% пациентов) отмечена у больных о низким уровнем кортиэола в 9 час. - 249,0+16,3 нмоль/л (Р<0,001); выраженный тремор, раздражительность, потливость наблодалиеь у'болышх с высоким ' содержанием кортикотропииа в 21 час. - 11,3113,19 пмоль/л (Р<С,01) и кортиэола в 12 чао .дня - 972,0+169,0 нмоль/л (Р<0,05). Установить какой-либо зависимости степени тахикардии, ишемичеоки-метабо-личеоких нарушений миокарда от содержания кортикотропина, кортиэола, ренина и альдостерона не удалось.

При делении больных ДТЗ и ПТЗ на группы в зависимости от преобладания в крови трийодтиронина или тирокоина, было отмечено, что у больных о, так называемым, "триЯодтирониновым-токсикоэом" повышено содержание альдостерона - 10,3812,34 пмоль/л (Р<0,01). Это согласуется о полученными нами данными положительной корреляции между трийодтиронином и альдоотероном (I » 3,95, Р-^0,001). Влияет на функциональное соотояние коры надпочечников у больных диффузным и полинодозним токсическим зобом и длительность заболевания. У

больных с анамнезом болезни меньше гола понижены уровни хортико-тропина в 9 чао. и 21 чае.- 2,754.1,44 пмоль/л (Р-£0,01) и 0,441 0,36 пмоль/л (р.с0,05), а содержание кортиэола повышено в 9 час.-12 чао.- 21 чае.- 1086,012,16,4 нколь/л <Р-=0,01); 1325,0+ЭСЛб нмоль/л (Р--0.01); 612,5+78,5 нмоль/л (Р<0,01). 1 этих больных также повышен уровень ренина - 11,4+3,4 пг/мл (Р<0,01). 1 больных о анамнезом заболевания более одного года, но менее двух лет, содержание кортикотропина, ренина и альдоотерона нормально», уровень кортиэола остается высоким в 9 чао. и 12 чао.- 915,0+127, 4 нмоль/л (Р<0,05) и Г2С8,0+2Г9,7 нмоль/л (Р<0,01). 1 болеющих больше дв/х лет, но менее трех, содержание вышеперечиоленных гормонов в пределах нормы. А у больных с анамнезом болезнн более трех лет достоверно снижены уровни кортиэола в 9 час. и в 12 час,-289,5+54,2 нмоль/л (Р-0,01), 296,6+76,4 нмоль/л (Р^0,05). Т.о. на начальном этапе заболевания отмечена функция кори надпочечников, а по мере нарастания длительности болезни онижение ее функциональной активности.

Через 1,5-2 месяца после достижения эутиреоза у больных ДТЗ к ПТЗ (медикаментозным или хирургическим путем) было изучено содержание глококортикоидных и минералокортикоидннх гормонов. Поол» достижения эутиреоза медикаментозным способом у больных ДТЭ и ПТЗ доотоверно был повышен уровень кортикотропина в 21 час.- б,16*1,4 пмоль/л (Р<0,01). Содержание ренина, альдоотерона, кортиэола,Уа- и К в крови, 17-КС и 17-ОКС было в пределах нормы.

Шестнадцать больных ДТЗ и ПТЗ были обследованы через 1,0-1,5 года после достижения эутиреоза хирургическим путем. У этих больных достоверно был понижен уровень ренина крови - 0,8±0,2 пг/к! (Р < 0,001). Остальные все вышеперечисленные показатели были в пределах нормы.

Изучение функционального состояния мозгового олоя надпочечников, а именно экокреции адреналина и норадреналино в суточной моче у больных ДТЗ и 1ПЗ до и после лечения, каких-либо достоверных изменений не выявило.

Проведение проб на толерантность к глюкозе у больных ДТЗ и ПТЗ выявило влияние степени тяжести тиреотоксикоза на процент нарушения этих проб (таблица № 2). Чаотота норушенных проб у больных ДТЗ и ПТЗ до лечения выле, чем в общей популяции.

Таблица * 2. . Процент нормальных, пограничных и диабетичеоких проб

у больных диффузным и полинодозным токсическими зобами ♦

а динамике лечения

Больные Тип ГПТ Тип ППГГ

ДТЗ и ПТЗ нормальные пограничные диабетические нормальные погоа-ничные диабетические

До лечения 57,868,02 зо- - 38,6% Ы 52.5т 59,1% Ш7~ ъ 1В.&

Через 6 мес. 6к, 566,1% 27,830,7* fcfe VI, I-57,6Í 27,8-; 35,6% 5,5^ 6,8¡o

Через 1,5-2 года после достижения эутиреоза 66,775,02 МН VOCO 2 60,9-66.lt 26.6-36,9Í 6,1%

Характерно, что после достижения эутиреозв терапевтическим путем процент нарушенных проб на толерантность к глвжозе айве, чем таковой после хирургического лечения. Вероятно, хирургическое лечение из-за евоей радикальности, способствует более быстрому вое-етановленив нарушенного метаболизма.

Наши данные лишний раз подтверждает, что одно из ведущих меот в нарушении проб на толерантность к глюкозе занимает избыток массы тела. По мере нарастания избытка массы тела частота диабетичео-

ких 1ТГГ вырастает от 2,21> до 8,3*, а ППТГ - от 2,5* до 31,7%.

У всех групп болышх ДТЗ до лечения натощак била выявлена гн-перинсулинемия: при нормальной ШТ - 9,3^0,20 мкЦ/мл (Р-- 0,001), при пограничной ПТГ - 13,0+1,87 мхИ/мл (Р<0,01), при диабетической ПТГ - 22,0*7,8"» мкЩ/мл (Р- 0,01). У больных о диабетическим типом ГПТ гиперичсулинемия наблюдалась и через 2 часа от начала пробы - 24,5+6,21 мкЩ/мл (Р-0,01). При проведении ППТГ ги~ перинсулинемия была отмечена через 2 часа посла начала пробы у больных ДТЗ о пограничном типом проб - 21,316,02 мкЕД/мл (Р* 0,01) н диабетическим типом проб - 30,6+8,24 мкЦ/мл (Р- 0,001), у поо-леднеЯ группы больных содержание инсулина било повышено и натощак -28, 44*5,86 мкЕД/мл СР<0,001).

7 больных ГГГЗ до лечения гиперинсулинення натощак имела место при диабетическом типе ПТГ а ГОТТГ (12,81!,80 их£Д/мл Р-- 0,001 и 13,812,09 ыкЕД/мл Р<0,001 соответственно). 7 больных ПГЗ е диабетическим типом ППТГ высокий уровень кноулкна в «рови отмечен и через 2 часа от начала пробы - I5.8il.53 нх!Ц/>и (Р-^0,001).

Гилеринсулинемия натощак отмечена у больных ДТЗ и ПГЗ о избыточной массой тела независимо от типа проб ПТГ и ППГГ, причем она сохраняется и по достижении эутиреоза у этих больных. Влияет на ги-перинсулинечию и тяжесть тиреотоксикоза, у больных со ередней и тяжелой степенью повышено содержание иноулина в крови и натощак и через 2 часа от начала пробы. Именно у этих групп болышх ДТЗ и ПГЗ наблюдались все диабетические пробы'ПТГ и ПГТГГ.

Содержание Т и 3 лим^оидних клеток и иммуноглобулинов классов А, й и И у хирургических больных ДТЗ и ПГЗ изучали до операции и после нее в сроки до 2-х лет.

Отмечено снижение общего содержания Т-лим^оцитов (больные ДТЗ 602,2*33,1 х ТО7 и больные ГГГЗ - 703,0*39,1 X ГО7, Р^ 0,001) и В-

лю^аиитов (больные ДТЗ - 257,3*13,6 х Ю7, Р- 0,001 а больные ПТЗ - 308,3i?6.I х I07, Р<-0,01). При этом снижение общего количестве Т-лимфоимтов как у больнык ДТЗ так м ПТЗ было в основном

•7

за очет хелпериой субпопуляцми (у больных ДТЗ - 381,7*12,7 х 10 , Р- О.ООГ, у больных ПТЗ - 405,Qt34,0 х I07, Р- 0,01), еоотноше-нае Т-*мпери/Т-оупрвосоры (ДТЗ - 1,56 а ПТЗ - 1,45) было ниже, чей у здоровых лиц.

Через 1-1,5 месяца после операции выявленные изменения клеточного иммунитета сохранялись.

Через 1,5-2 года поол« оперативного виеаательства оо-

дзрканме Т- а В-лкмфоцито» у больных е ГГГЗ возврапалооь к норме, у больных ДТЗ оно повивалось по еравненив е дооперационными денными, но оотавелоеь ниже, чем а контроле. При этом наблвдалеоь иориализецкя еубпепуляциН Т-хелперов а Т-оупревсоров с приближением ах соотношения к величинам контрольной группы.

Результаты азучеихя продукииа аммуиоглобуяанов были следув-цамм. Содоржанае Ж до операции было в пределах нормы (таб-лаца * 3). Через 1,5 меояца после оубтотальной резекции отмечено некоторое его понижение, через 1,5-2 года уровень его возвращалоя к нормальным значениям.

Уровни 3<j А и била онижены до операции, это снижение

сохранялось и через 1,5-2 месяца после операции, ото снижение сохранялось для Зу А а через 1,5 года после операции, когда содержание возвращалооь к норме (таблица № 3).

При изучении содержания оубпопуляции Т-лимфоцитов у больных о ДТЗ в периферической крови и ткани щитовидной железы выявлено, что индекс соотношения Т-хелперов/Т-супресооров в щитовидной железе ниже 1,0 определяется почти в 2 раза чаще, чем таковой в периферической крови. Индеко стимуляции лимфоцитов периферической крови был снижен у б больных, у 3-х в пределах нормы и у 2-х повышен (табли-

Таблица К 3.

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных диффузным к полинодззныы токсическими зобами в динамике лечения

Показатели И м м у К 0 г Л 0 б у л к н ы (мг/мл)

$ ОКИ следования Больные ДТЗ ('. - 21) Больные ПГЗ О1 • 17)

А И ^ А И г-V?

I. Здоровые лице - 20 1,52+0,05 1,08+0,07 8.8440,79

2. До лечения 1,05+0,07* 1.0810,11 5.5210.48* 1,15(10,07я 1,13+0.1 6.0610,31***

3. Через 1,01,5 месяца после лечения 0,99+0,1* 0,6+0,18*** 6,0+0,54** 0,99+0.08* 1,0510,21 6,0*0, 41***

4. Через 1,52 года после лечения 1,28+0,ОТ*5* 1,0610,13 7.1^+0,93 1,2810,07** 1,06+0.08 7.52+0.6

Р2-4 <0.02 >0,1 ^0,1 >0.1 >0,1 ^0,05

* - Р по отношению к здоровой группе < 0,001; «х - Р по отношении к здоровой груше -с 0,01; «кх - У по отношению к здоровой группе с 0,02.

ца > О. в индекс стимуляции лимфоцитов щитовидной железы снижен у 10 пациентов к у одного он был в пределах нормы. Нет корреляция между икдекоои стимуляции лимфоцггов периферической крови и щитовидной железы (таблица К 1).

Таблица М 4.

Индексы отимуляцим лимфоцитов, выделенных из крови я щитовидной железы больных ДТЭ

Больной Индекс стимуляции в РБГ о ФГА

Мояокуклеарн крови Мононуклеары из щитовидной железы

I. •.в 1.5

2. 2.5 2.5

3. 10,0 1.0

4. 6,0 2.0

5. 1.8 1.0

б. 4.5 3.5

7. 14.8 2.0

в. 2,1 1.9

9. 1.0 1.3

10. 6,0 1.0

II. 2,6 6.0

И ¿ м 4.73 ¿4,3 2.0 ± 1.5

Контроль * 100 5.0 ± 1,0 -

Изучение продукции интерлейккна-2 мононуклеарами периферической крови и щитовидной железы, индуцированной ФГА, позволило разделить больных о ДТЗ на две группы: оо сниженной и повышенной продукцией интерлеГ.кина-2. У 3-х пациентов была повышена продукция ИЛ-2 мононуклеарами периферической крови, у. 6 - снижена. При исоле-

довании выработки Ш-2 лимфоцитами яитовидной железы снижение к повышение ее отмечалооь одинаково часто (у 4 человек каждой группы). При этом вновь не отмечено какой-либо корреляции между данными, полученными у отдельных больных в каждой из групп (таблица » 5).

Таблица )* 5.

Индуцированная ФГА продукция ИЛ-2 лимфоцитами, выделенными из крови и цитовндной железы больных о ДТЗ

Продукты ИЛ-2 (Ц/106 клетки)

Больной -

п«П Мононуклеары крови Ионэкуклеары щитовидной

железы

I. 2,86 16,8

2. 3,66 8,92

3. 6,10 3,32

4. 10,7 4,05

5. 4,50 1,38

б. 7,60 7,12

7. 9,20 7,ео

8. 8,87 22,4 ' '

9. 2,87 18,2

10. 15,9 4.5

II. и.м 16,0

И ± и 9,27*4.08 10,0*7,1

Контроль

1-100 7,82+1,3 т

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о неоднородно* характере иммунологических изменений при ДТЗ.

Полученные нами результаты иммунологического типирования пациентов о ДТЗ свидетельствуют о положительной ассоциации между наличием у индивида Н1А-ВЭ и Н1А-£Ю и повышенной опасностью возникновения у него диффузного токсического зоба. Сравнение клинических

и иммунологических характеристик больных ДТЗ о антигенами Н1А-В8 и £КЗ, и пациентов без указанных антигенов, выявило, что заболевание при наличии указанных антигенов выявляется в более молодом возрасте (разница между группами составляла около 3,5 лет) (таблица * б).

Таблица * 6.

Сравнительные клинические и иммунологические характеристики ДТЗ при наличии у больных Н1А-58 и $КЗ или их отсутствии

Характеристики заболевания

При наличии антигенов

Н1А-В8

п=62

НЬА-№ п-31

Возраст,в котором выявлено заболевание (лет)

Стадия КнеГ" ткрео- кРинная

токси- виецеропа-

коза тическая

Длительность консервативной терапии (лет)

Функциональная активность остатка щито-видиой железы

25,7+7" 14,6%

25,

Ь. 2+1.9

24,9+2,1* 71,«е 28.2% 3,8±2,3*

При их отсутствии п - 115

29, 4+1,8 75, 24, В% 1?, 4+3,6"

Эутиреоз 83, 4* 61,9* 84,6%

Гипотиреоз 10, V 9,1% 12,6%

Рецидив тиреотоксикоза 6, 2%* 8,4$* г,в%*

Очаговая лимфоидная инфильтрация ткани железы 29,8%* 32.бЛ* 68,

Антитела к тирео-глобулину 40,3* 42, б£ 45,61

* статистически достоверные различия (Р<0,05).

Больные с ДТЗ с наличием Н1А-В8 и отличались большей 'склонностью к возникновению рецидива тиреотоксикоза при проведении консервативной терапии. В послеоперационном периоде склон-

кость к развитие рецидива тиреотоксикоза у больных, нмесщих HIA-38 к 2R3. также значительно suae, чем при их отсутствии. У этих больных чаще развивается аутоиммунная офтальмопатия.

Нами были изучены иигкбирувцые антитела к рецептору ГТГ (TBII) у 76 пациентов о IT3, из них 30 не получалм антитиреоид-ные препараты, у 57 была проведена тиреосгатическая терапия мер-козолилом, и 56 из них были обследованы в послеоперационном периоде. Антитела к рецептору тиреотропина выявлены у 1Ъ% больных о ДТЗ до лечения. [loose антитиреоцдноЯ терапии эти антитела выявлялись у 29% больных, а через I год пооле оперативного вмешательства антитела к рецептору для тирэтропина выявлялись в 19,6%, при этом в 45,6% возник рецидив тиреотоксикоза, т.е. определение антител к рецептору ТТГ может явитьоя вакным критерием для прогнозирования вероятности в^зннкновення рецидива.

Функция системы гипофиз-надпочечники была изучена у 39 больных о МОЗ и 42 больных о ПОЗ. У пациентов о МЭЗ и ГШ до лечения повышено содержание кортикотропина в 21 час. (МЭЗ - 9,40+2,24 пмоль/л (Р <0,01); ПЭЗ - 7,77i2,33 пиоль/л (Р-еО.05). У больных МЭЗ был снижен уровень кортизола в крови а 9 чао утра - 434,0+ 32,6 нмоль/л (Р<0,01), а у больных 1133 наблпдалооь доотоверное повышение уровней ренина (15.2*4,58 пг/мл (Р<0,01) и альдооте-рона (Т2,34*3,6 пмоль/л (Р<0,01). Остальные показатели системы гипо1>из-надпочечники (I7-KC, I7-0KC, адреналин и норадреналин в моче за сутки) были в пределах нормы. Деление больных МЭЗ и ПЗЗ на возрастные группы показало, что у больных ПЭЗ в возрасте от 20 до 40 лет были выявлены вышеуказанные нарушения в содержании ренина и альдостерона, у больных ПЭЗ от 4Г до 58 лет уровни этих гормонов были в пределах нормы. У больных МЭЗ и ПЭЗ в группе моложе 21 года повышено содержание кортизола в крови в 12 чпс. и

- гь -

21 чао (1203,5^260,7 нмоль/л и 773,01193,6 нмоль/л (Р-:0,01) соответственно, т.е. нарушен циркадный ритм кортизола в крови. Это нарушение сочеталооь с пониженным уровнем кортикотропина в 9 чао (4, 4*1,5 пмоль/л, Р<0,05) у этих больных. В возрмтной группе 21-30 лет повышенным уровень кортизола бы* в 21 чао (373,0143,6 нмоль/л, Р<0,05), т.е. сохраняется нарушение его циркадного ритма. У больных МЭЗ и ПЭЗ в возрастной группе «т 31 до 40 лет выявлено повышенное содержание кортикотропина в 21 час. (13,49+3,7 пмоль/л, ?< 0,01). которое отмечено также у пациентов в возрасте '|1-50 лет (14,23+5,1 пмоль/л, Р<0,01). Но у последней группы больных отмечен низкий уровень кортизола в 9 чао. утра (280,3+92,4 нмоль/л. Р<0,01). Таким образом, проведенное нами исследование выявило у больных о №33 и ПЭЗ изменение циркадного ритма функциональной активяооти коры надпочечников по мере нарастания нх возраста. Мы затрудняемся обьяонить в чем это связано, необходимо продолжение работы в этом направлении. Возможно, это овязано и о длительностью болезни, так как у больных моложе 30 лет срок течения заболевания короче. А выявленные нарушения циркадного ритма кортизола и понижение уровня кортикотропина утром отмечены в основном у больных е длительность!) заболевания от I года до 3-х лет. У больных МЭЗ и ПЭЗ с длительностью болезни 3-5 лет и более было понижено содержание кортизола в утренние часы и повышен уровень кортикотропина в 21 час, а при длительности болезни более 3-х лет бняо отмечено и повышение уровней ренина и альдостерона. Нужно отметить, что енамнез заболевания 3 года и более в основном был у больных старше 30 лет. Следовательно, можно сделать вывод, что при большой длительности болезни "истощается" глюкокортикоидная Функция, но активируется минервлокортикоидная Функция коры надпочечников. Дальнейший онолиэ данных позволил выявить, что повышение уров-

ня ренина и альдостерона наблюдался у больных с высокими цифрими артериального давления - --150/60 мм.рт.ст. (ренин - 17.2*4,8 пг/мл Р.0.01 и альдостерэн - II,6112,85 пмоль/л Р- 0,05) и о июечически-метаболическимм изменениями миокарда (ренин- 6,711,1 пг/мл Р.с 0,01, альдостерон - II,23*1, пмоль/л Р- 0,001). Зоэ-можно изменения систеии ренин-альдостерон связаны не с длительностью заболевания, а о наличием артериальной гипертензии и ИБС.

Через 1,5-2 года после хирургического лечения у больных МЭЗ и ПЭЗ содержание в крови кортикотропима, кортизола и альдостеро-М® было в пределах нормы, а уровень ренина, как и у больных о ДГЗ * КГЭ» ниже нормы - 0,8*0,24 пг/м* (Р~ 0,01).

У. больных МЭЗ л ПЭЗ процент виявляемости нарушенных проб на толерантность к глюкозе до хирургического лечения виде (до лечения пограничных ПТГ - ?6,4^,-37,диабетических ПТГ - 2,вХ~6,3%; после лечения пограничных 1ГГГ - II,6^—25,5^ ы диабетичеоких ГИТ -2,3^-3,9%; до лечения пограничных ППТГ - 37, 2-38,3^, диабетических П1ТТГ - 5Х, после хирургического лечения: пограничных ПТГГ -16,7-34,1$, диабетических ПЛТГ - 4,1/0.

Гмперинсулинения натощак отмечена у некоторых больных МЭЗ и ПЭЗ при ПТГ пограничного типа, после хирургического лечения содержание инсулина у них натощак нормализуется. Все диабетические ПТГ и ПЛТГ были у пациентов в МЭЗ и ДЭЗ е избыточной массой тела, процент пограничного типа проб у таких больных тоже был высоким -62.7% ПТГ и 65.ЗИ ПТГГ.

Изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета у 24 больных мэнонодозныи зутиреоиднь* зобом и 21 больного полино-дозным эутиреоидным зобом выявило: у больных ПЭЗ до лечения снижен уровень Эц С в сыворотке крови - 6,0110,44 мг/мл (Р 0,01), а у больных МЭЗ снижены уровни 3^6 - 6,3610,52 мг/мл (Р- 0,01)

и .')<| А - 0,9710,05 мг/мл (Р-^ 0,001), в так« отмечен дефицит В-лимфоцитов - 272,2+39.9 х Ю7 (Р<0,001). Нарушения в клеточном иммунитете у этих групп больных однонаправлены: снижено количество Т-лим1ючито» (ЛЭЗ - 628.7+35.3 х Ю7 - Р< 0,001 и МЭЗ - 656.0* 31,5 х Ю7 - Р*- 0,001) в основном за счет Т-хелперов (1133 -418.6+ 1ч, 5 ж Ю7 - ?< 0.001 и МЭЗ - 400, 4*52,5 х Ю7 - Р- 0,001). Через 1.5-Я месяца после операция характер нарушений гуморального и клеточного иммунитета у этих больных сохраняется. Через 1,5-2 года после оперативного лечения показатели гуморального и клеточного иммунитета больных ПЭЗ были в пределах нормы, а у пациентов МЭЗ сохранялся дефицит общих Т-лкмфоцитов (750.5*68,9 х Ю7 - Р<-0,02) ■ сниженный уровень Л^С (7.08*0.29 мг/кл - Р«-. 0.05), хотя оба этих показателя былв висе таковых до операция.

Иммуногенетическое типировение 30 больных узловыми нетоксическими зобам* по антигенам Н1А А,В,С и не выявило статиети- , юокк значимой зависимости между наличием у больного какого-либо определенного антигена Н1Л «ли их оочетвикЯ с развитием у него узлового нетоксического аобе.

Система гкпофяз-иадпочечникн ж проба на толерантность к глпко-зе были изучены у 13 женщин о аутоиммунным тиреоидктом, но из-за "разброса" данных и малого количества материала сделать каких-л* -бо выводов не представляется возможным. Данная патология остается предметом нашего дальнейшего изучения.

Изучение генетических маркеров у больных е аутоиммунным тирео-идитом выявило положительную ассоциацию о Н1А- ¿>^5 (Риск возникновения заболевания составляет 2,7).

Т больных с постоперационным декомпенсированныи гипотиреозом выявлены пониженные уровни кортикогрэтсина и кортизэла в 9 ч.утра (5,79+0,33 пмоль/л - Р-'О.О! и 436.0+62.6 нмоль/л Р<0,05), кото-

рые нормализуется после достижения компенсации гипотиреоза. Содержание активности ренина плазмы и альдостерона у этих пациентов достоверных изменения не имело.

У больных е декомпенсированным поотоперационтз« гипотиреозом отмечено "уплощение" инсудиновых кривых при проаеденин 1ТГГ и ППТГ, которые выравнивается после компенсации гипотиреоза.

В Ы 3 О А Ы

1. У больных диффузным и полкнодозныа токсическим зобом о тиреотоксикозом I и П степени повиавн уровень кортизола а крови а утренние часы (9-Г2 час.), э тиреотоксикозом 3 отепени - понижен его уровень и в утренние и в вечерние часы (9-12-21 час.), что моано связать с ускоренна его метаболизма а иотоцением функциональных резервов коры надпочечников.

2. У больных диффузный и поланодозния токоическюш зобеми а высоким артериальным давлением утром повышено э кров» содержоние кортизола, ренина я альдостерона я снижен уровень кортикотропина.

3. 7 больных о гиф$узним и полинодозным токсическими зобами

с "трийодтирониновым-токсикозом" повизено содержание альдостерона крови.

Ц. 7 больных с диффузным и полинодозним токсическими эобеми имеет место повышенная частота нарушенных проб на толерантность к гдокозе и гипергликемия натощак, которая нарастает по мере нарастания тяжети тиреотоксикоза и/или избытка масс» тела.

5. Нормализация пробы на толерантность к глвкозе и преднизолом-гликоэной пробы у больных токсическими зобами наступает чаще после хирургического лечения, чем при длительной консервативной терапии.

6. У больных с диффузным и полинодозним токсическими зобами

при активном тиреотоксикозе снижено содержание иммуноглобулинов А и С в сыворотке крови. Уровни этих иммуноглобулинов повывают-оя через 1,5-2 года после достижения эутиреоза, причем G нпрхмиз/етоя, а Зу А остается несколько ниже нормы.

7. У больных о диЭДузиш и полинодозным токсическими зобами при активном тиреотоксикозе снижено содержание В- и Т-лимфоцитов в крови, в основном за счет Т-хелперов. Через 1,5-2 года после достижения эутиреоза эти показатели нормализуется.

6. Опасность возникновения диффузного токсического зоба возрастает многократно при сочетании у индивида HLA В6 и JR3 в фенотипе, нарушении соотношения Т-хелперм/Т-супрессоры и наличии антител к рецептору для тиротропина, а частоте развития аутоиммунного тиреоидитв - при наличии в фенотипе Н1А&Ц5.

9. Иммунные механизмы реализации развития диффузного токсического зоба различны, о чем свидетельствует неоднородность изменений уровня пролиферации лимфоцитов щитовидной железы в реакция бласттрансформации о ФГА и продукция интерлейкина-2.

10. У больных е полинодозным эутиреоядным зобом с длительностью ^онезни более 3-х лет и высокими цифрами артериального давления (>150/80 мм рт.ст.), а также ишемически-метаболическими изменениями миокарда повышено содержание ренина и альдостерона в крови.

11. У больных с моно- и полинодозными эутиреоидными зобами до лечения в крови снижено содержание и Зд А, имеется дефицит В- и Т-лиифо»итов, за счет Т-хелперов, причем все эти показатели нормализуются к двум годам после оперативного лечения.

12. У больных с декомпенсированным постоперационным гипотиреозом выявлено понижение содержания в крови утром кортикотропина

и кортизола, а тпкже "уплощение" инсулиновых кривых. После компенсации гипотиреоза происходит нормализация отих показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 9 охему обследования больного о токсическими зобами или гипотиреозом должны бить вхлочены тести, поэводяс-ние оценить функции системы гипофиз-недпэчечники и поджелудочной железы.

2. Больные тококчесхими зобами в тиреотоксикозом 1-П степени и коротккм анамнезом болезни не нуждается в лечении глвкокорти-коиднымн препаратами. Они показаны лишь при тяжелом тиреотоксикозе и длительно текучем заболевании.

3. Нецелесообразно длительное коноервативное лечение больных диффузным токсическим зобом, так как хирургическое вмеаательство позволяет не только уотранить тиреотоксикоз, но и нормализовать Функции надпочечников и толерантность к глюкозе в более короткие сроки.

4. При аутоиммунных габолевяниях яитовидной железы обследование больного должно включать иммуногенетическое типирование, определение тиреэстимулируютих иммуноглобулинов, продукции интер-лейкина-2 и субпопуляций лим|оидных клеток. Полученные данные должны учитываться для выбора способа лечения (терапевтический или хирургический) и прогнозирования течения заболевания.

5. Для более быстрого восстановления иммунологической реактивности у больных ДТЗ с тяжелым тиреотоксикозом и у больных ЛИТ показано включение иммуномодулирувшей терапии в комплексное лечение.

6. Учитывая сложность обследования и необходимость высокоспециализированного лечения, желательна организация крупных эндокринологических центров для лечения больных * заболеваниями щитовидной железы.

СПИСОК РАЬОГ, ОЛУШКОЭШ!« ПО ГЕКЕ ДКССЕРТАЦЯН

1. Возможности у*ьтр«я>укового исследования щитовидной железы. //Геч.док*.3-его Всесоюзного съезда эндокринологов. Тавкент, Г'рч.-С.591-59? (соавт.В.А.Чачибая, В.Г.Поцхвераввилв).

2. Иммуног?нетические факторы в возникновении и развитии узловой трансформации «итопндной вслезы//Сакартвелое Саиедицино Моамбэ,- 1993.- § 3,- С.«6-49 (еоавт.1.Н.Бубнова, А.Н.Бубнов, М.П.Ломидэе, В.А.Чачибая).

3. Показатели меточного и гуморального иммунитета у больных о диффузным токсическим зобом //Сакартвелоо Самедииино Моамбэ.-1943.- » 4.- С.4?-43 (соавт. В.А.Чачибая, М.А.Гогебпявили. М.П.Ломидэе).

4. Минервлокортикоидная функция коры надпочечников у больных«« гипертиреоэом //Сакартвелоо Самедииино Моамбэ,- 1993.- * 4.-е.4Г (соавт. Р.Г.Кванчахадэе).

5. Нарушения углеводного обмена у больных е диМузным и полмно-дозным токсическими зобами я динамике лечения //Москва,ГЦНМИ.-» Д.-23492 от 26 иоля 1993. (соавт. П.А.Сильницкий, М.П.Ломидэе, В.А.Чачибая).

6. Глвкокортикоидная функция у больных диффузным м полип од озным токсическими зобами //Москва, ГШШ.- * Д.-23494 от 26 июля 1993. (соавт.П.А.Сильницкий. Р.Г.Кванчахадэе, В.А.Чачибая).

7. Углеводный обмен у больных с узловыми эутиреокдными зобами в динамике лечения /Д(осква, ГШШ.~ * Д.- 23493 от 26 июля 1993. (соавт. П.А.Сильницкий, М.П.Ломидэе, В.А.Чачибая).

8. Глюкокортикокдная функция у больных с узловыми эутиреоидны-

мн зобами /Москва, ГЦШ.- * Д.- 23495 от 26 июля 1993 (соавт. П.А.Сильницкий, Р.Г.Кяанчахадзе, В.А.Чачибая).

9. )ЬмунныЯ отатуе у Сольны* в аутоиммунным тиреоидитом //Са-квртвелое Самединино Моамбэ.- 1993.- • 5.- C.W-48 (соавт. Д.Н.Бубнов, Д.Н.Бубнова, М.П.Домидзе. В.А.Чачибая).

10. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных • узловыми и миолоуэловими зобами //Сакартвелоо Самедииино Моамбэ,- Г993.- » 5.- С.49-50 (соавт. I.H.Бубнова, А.Н.Бубнов, М.П.Ломнлэе, В. А.Чачибая).

11. Содержание катехоламинов у больных * эаболеванклми цитовид-»10« «елезы //Сакартвелоо Самедицино Иацнэ.- 1993,- • 6.-

С.39-40 (соавт. Р.Г.Кввмчахадзе).

Г2. Определение Т-якмфоиитов-супресооров у больных о диЗДуэнш н полииодозным токсическими зобами /Л<ацнэ АН ГР. Серия биологии.- 1993.- В б,- С.23-25 (сеавт. Д.Н.Бубнова, А.Н.Бубнов, В.А.Чпчмбая, М.П.Домидэе).

13. Стимуляция пролиферации и индуцирования >ГА, продукция ин-терлеЯкина-? // Акт.пробя.совр.мед. Тбилиси.- 1993.- С.137 (ооаот. А.Н.Бубнов, Х.Н.Бубнова, К.Л.Ломидэе, В.А.Чачибая).

Г4. Углеводны« обмен у больных гипотиреозом //Акт.пробл.совр. мед. Тбилием.- 1993.- С.26 (соавт.П.А.СильиицииЯ, Н.В.Воро-хобина, М.П.Домидзе. К.Г.Бочоривеили).